PDF ( 26 ) - DergiPark

Transkript

S. B. ANKARA
EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ
TIP DERGİSİ
MEDICAL JOURNAL OF ANKARA TRAINING AND RESEARCH HOSPITAL
Orijinal Araştırma
 TİROİD İNCE İĞNE ASPİRASYON BİYOPSİSİ İLE BELİRLENEN BENİGN TİROİD
PATOLOJİLERİNDE RENKLİ DOPPLER ULTRASONOGRAFİ DEĞERLENDİRMESİ VE
TİROİD ARTERLERİN AKIM PARAMETRELERİ
OMENTİN TİP 2 DİABETİK HASTALARDA BİR ATEROSKLEROTİK MARKER OLARAK
KULLANILABİLİR Mİ ?
Derleme
MALİGN MELANOMA; AYIRICI TANISI ve TEDAVİ YAKLAŞIMLARI
BRONŞEKTAZİ: TARİHÇESİ VE ETYOLOJİK NEDENLERİ
DUKTAL KARSİNOMA İN SİTU’DA MAMOGRAFİNİN KULLANIMI
Olgu Sunumu
VAJENE DOĞMUŞ MYOMU OLAN VİRJİN HASTADA ANTERİOR TRANSVAJİNAL İNSİZYONLA
YAPILAN ABDOMİNAL MYOMEKTOMİ
ELASTOFİBROMA DORSİ: NADİR GÖRÜLEN SUBSKAPULAR KİTLEDE KLİNİK DENEYİMİMİZ
CİLT / Volume: 43
Sayı / Number: 1
Yıl /Year: 2010 ISSN: 1304 - 6187
S.B. ANKARA EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ TIP DERGİSİ
BAŞ EDİTÖR / EDITOR-IN-CHIEF
Prof. Dr. Ali Pekcan DEMİRÖZ
EDİTÖR/EDITOR
Prof. Dr. Nevres Hürriyet AYDOĞAN
Ankara Eğitim ve Araştırma Hastanesi Tıp Dergisi ilk sayısını 1966’da yayınlamıştır. Uzun bir geçmi-
EDİTÖR YARDIMCILARI / ASSOCIATE EDITORS
Op. Dr. Adnan HASANOĞLU
Doç. Dr. Cankon GERMİYANOĞLU
şe dayanan tıp dergimizi her geçen gün daha da geliştirmeyi amaçlayıp, dergimizi her yıl 3 sayı olarak ya-
YAYIN KURULU / PUBLICATION COMMITTEE
Uz. Dr. Çiğdem ATAMAN HATİPOĞLU
Doç. Dr. Cemal BULUT
lirleyen güncel konuları yayınlamakta, ulusal ve uluslar arası tüm tıp camiasına ulaşmayı hedeflemekteyiz.
Yayın Adı
S.B. Ankara Eğitim ve Araştırma Hastanesi Tıp Dergisi
Yayın Türü
Yaygın Süreli Yayın
Yayın Şekli
4 Aylık Türkçe - İngilizce
yınlamaktayız. Tıbbın her dalı ile ilgili olabilecek retrospektif, prospektif veya deneysel araştırma, derleme,
olgu sunumu, editöryal yorum/tartışma, editöre mektup, tıbbi kitap değerlendirmeleri ve tıp gündemini be-
Dergimizde değerli çalışmaları, bunları literatüre kazandıran çalışmacıların deneyimlerini ve bu bilgileri değerlendiren meslektaşlarımızın katkılarıyla ortaya çıkan makaleleri bulacaksınız.
Elinizdeki sayının çıkışında gerek yayın gönderen arkadaşlarımıza, gerekse yayınların bilimsel kontrolünü yapan danışman hocalarımıza ve derginin hazırlanmasında emeği geçen tüm meslektaşlarımıza teşekkür ederim
Yeni sayılarda buluşmak üzere…
Yayın Sahibi
S.B. Ankara Eğitim ve Araştırma Hastanesi Adına
Prof. Dr. Ali Pekcan DEMİRÖZ
Yazı İşleri Müdürü
Uz. Dr. Çiğdem ATAMAN HATİPOĞLU
Yayın Sekreterya
Belma NEZİR
S.B. Ankara Eğitim ve Araştırma Hastanesi Başhekimliği
Tel: 0 (312) 595 30 99
www.ankarahastanesi.com
[email protected]
Dizgi / Baskı
DNT Ortadoğu Yayıncılık A.Ş.
Bayındır 2 Sok. No: 63/12 Kocatepe-ANKARA
Tel: 0 (312) 418 40 77 & Faks: 0 (312) 418 40 67
www.ortadoguyayincilik.com.tr
CİLT/43 - Sayı / 1 - Yıl / 2010 tarihli S.B. Ankara Eğitim ve Araştırma Hastanesi Tıp Dergisi Aralık 2010 tarihinde basılmıştır.
S.B. Ankara Eğitim ve Araştırma Hastanesi Tıp Dergisi’nde yayınlanan yazılar, resim, şekil ve tablolar editörün izni olmadan kısmen veya tamamen çoğaltılamaz. Bilimsel amaçlarla kaynak gösterilmek şartı ile özetleme ve alıntı yapılabilir.
Prof. Dr. Nevres Hürriyet AYDOĞAN
Editör
E
D
İ
T
Ö
R
D
E
N
İÇİNDEKİLER / INDEX
DANIŞMA KURULU / EDITORIAL BOARD
Mehmet Akif ACAR
Yaşar ACAR
Gökhan ADANALI
Engin ADIN
Öztuğ ADSAN
Fikri AK
Ayhan AKBULUT
İbrahim AKER
Esra Gül AKINCI
Ali AKKUŞ
Fuat AKPINAR
Davut AKTAŞ
Aynur AKYOL
Süleyman ALICI
Ömer ANLAR
Gürcan ASLAN
Mithat Kerim ASLAN
Biray AŞIK
Cemal ATALAY
Doğan ATLIHAN
Ayşe Filiz AVŞAR
Metin AYDIN
Barlas AYDOĞAN
Nevres H. AYDOĞAN
Tuğrul AYDOĞAN
Derya BALBAY
Bülent BALTACI
Pınar BARMAN
Hülya BAŞAR
Murat BAĞBEK
Mehmet Akif BAYER
Ünal BAYIZ
Nurcan BAYKAM
Fahri BAYRAM
Olcay BELENLİ
Merih BERBEROĞLU
Ethem BEŞKONAKLIOĞLU
Nüvit BİLGİLİ
İpek Z. BIÇAKCIOĞLU
Hürrem BODUR
Pınar BORMAN
İlknur BOSTANCI
Sevinç BOSTANOĞLU
Engin BOZKURT
Ayhan BÖLÜK
Ayşe BURCU
N. Şennur BÜYÜKAŞIK
Süleyman BÜYÜKBERBER
İzzet CAN
Sıdıka Ayşegül CEYHAN
Özlem COŞKUN
Faruk COŞKUN
Bekir ÇAKIR
Ali Turgay ÇAVUŞOĞLU
Nadir Turgut ÇAVUŞOĞLU
Muzaffer ÇAYDERE
H. Rahmet ÇAYLAN
Bilge ÇELEBİOĞLU
Ayşegül ÇELİKBAŞ
Serdar ÇELİKKANAT
Meltem ÇETİN
Recep ÇETİN
Mustafa Aydın ÇEVİK
Yıldız DALLAR
Nuri DANIŞMAN
Berrin DEMİRBAŞ
Münir DEMİRCİ
Arif Hakan DEMİREL
Yavuz DEMİREL
Ahmet DEMİROK
Ali Pekcan DEMİRÖZ
Orhan DENİZ
Hüseyin DERE
Beyazıt DİKMEN
Osman Nuri DİLEK
Gülçin DİLMEN
Uğur DİLMEN
Veysel Ercan DİNÇEL
S. Lütfi DİNÇEL
Metin DOĞAN
Ömer DÖNDERİCİ
Sunay DUMAN
Murat DURANAY
Zafer AYDINECEMİŞ
Hatice Meral EKŞİOĞLU
Levent ELBEYLİ
Mustafa Levent EMİR
Serkan ENÖN
Hatice Rana ERDEM
Esra ERDEMLİ
F. Şebnem ERDİNÇ
Bülent ERDOĞAN
Yusuf ERGÜN
Demokan EROL
Günay T. ERTEM
Erdal ESKİOĞLU
Özlem EVREN
Hakan GENÇ
Cankon GERMİYANOĞLU
Celil GÖÇER
Ali Bülent GÖKMEN
Sait GÖNEN
Beyhan GÖNÜLAL
Canan GÖRDAL
Ülker GÜL
Osman GÜLER
Cavidan GÜLERMAN
Solmaz GÜNAL
Emel GÜNGÖR
Canan GÜRDAL
Gül GÜRSOY
Bahattin GÜZEL
Bahattin GÜZEL
Canan HASANOĞLU
Selçuk HAZİNEDAROĞLU
Baki HEKİMOĞLU
Mehmet İLERİ
Sevil Özgen İLHAN
Atilla İLHAN
İsmet İNAN
Levent Ertuğrul İNAN
Ömer İPEK
Mehmet İŞLER
Mahmut KAÇAR
Orhan KANBAK
Aydan KANSU
Çetin KAYMAK
Sefa KAPICIOĞLU
Bğra KAPTANOĞLU
Erkan KAPTANOĞLU
Ayhan KARABULUT
Aynur KARAGÖZ
Halil KARAGÖZ
Ayşe Esra KARAKOÇ
Nurettin KARAOĞLAN
Remzi KASIM
Sadi KAYA
Sefa KAYA
Mansur KAYATAŞ
Önder KAYAGİL
Celal KILIÇ
Bülten KILIÇOĞLU
Sami KINIKLI
Metin KIR
Pakize KIRDEMİR
Kemal KISMET
Ahmet KIZILAY
Kenan KOCABEY
İnci M. KOÇAK
Uğur KOÇER
Salih Süha KOPARAN
Meliha KORKMAZ
Pınar KOŞAR
Uğur KOŞAR
Benal KUNAK
Nihal KUNDAKÇI
Sezer KULAÇOĞLU
İbrahim KÖKÇAM
Ali MEMİŞ
Ahmet METİN
Muzaffer Metin TAŞ
Öner ODABAŞ
Behiç ORAL
Adnan ÖNAL
Ateş ÖNAL
Semih ÖNCEL
Ali Ulvi ÖNGÖREN
Firdevs ÖRNEK
EDİTÖRDEN
Rahmi ÖRS
Cemal ÖZCAN
Müge ÖZCAN
Ali ÖZDEK
Reşat ÖZERCAN
Ayşegül ÖZKÖK
Hakan ÖZSOY
Orhan ÖZTURAN
Ahmet ÖZTÜRK
Can ÖZTÜRK
M. Faik ÖZVEREN
Ayşenur PAÇ
Mustafa PAÇ
Ethem Erdal SAMİM
Meryem SARAÇOĞLU
Nedim SAVACI
Serpil SAVAŞ
Semih Yaşar SAYGIN
Mehmet Behçet SEPİCİ
Rüştü SERTER
Gülcan SUCAK
Erol ŞENER
Enver ŞİMŞEK
Şaban ŞİMŞEK
Apdullah Yalçın TABAK
Ömer T. AKKAYA
İrfan TAŞTEPE
Mehmet A. TAŞYARAN
Vedide TAVLI
Ali Teoman TELLİOĞLU
Selim TEMEL
Ahmet TEMİZHAN
Ahmet TERZİOĞLU
Yaşar Savaş TEZEL
Ülkü TIRAŞ
Nihat TOSUN
Tuğba TUNÇ
Cemal TUNCER
Bahattin TUNÇ
Ahmet Tuncay TURGUT
N. Serdar UĞRAŞ
Hatice UĞURLU
Onur URAL
Asuman UYSALEL
Serap ÜÇLER
Adnan ÜNAL
A. Ekrem ÜNAL
Hüseyin ÜSTÜN
Gülin VURAL
Hatice YAĞMURDUR
İbrahim LEKELER
Oğuz YENİDÜNYA
M. Arzu YETKİN
Zekiye YILDIRIM
Doğan YÜCEL
Cabir YÜKSEL
Orijinal Araştırma (Original Article)
TİROİD İNCE İĞNE ASPİRASYON BİYOPSİSİ İLE BELİRLENEN BENİGN TİROİD
PATOLOJİLERİNDE RENKLİ DOPPLER ULTRASONOGRAFİ DEĞERLENDİRMESİ VE
TİROİD ARTERLERİN AKIM PARAMETRELERİ..................................................................................................1
Havva AKMAZ ÜNLÜ, Işıl TUNÇBİLEK, Uğur KOŞAR, Pınar KOŞAR, Mustafa AKMAZ
OMENTİN TİP 2 DİABETİK HASTALARDA
BİR ATEROSKLEROTİK MARKER OLARAK KULLANILABİLİR Mİ ?..............................................................8
Nazlı GÜLSOY KIRNAP, Gül GÜRSOY, Yaşar ACAR, Onur EŞBAH, Berrin DEMİRBAŞ, Sanem AKÇAGÖZ,
Abidin ÖZTÜRK
Derleme (Rewiev)
MALİGN MELANOMA; AYIRICI TANISI ve TEDAVİ YAKLAŞIMLARI..........................................................16
G. Selçuk ÖZBALCI, A.Ekrem ÜNAL
BRONŞEKTAZİ: TARİHÇESİ VE ETYOLOJİK NEDENLERİ...........................................................................25
Sezgin KARASU, Arif Osman TOKAT
DUKTAL KARSİNOMA İN SİTU’DA MAMOGRAFİNİN KULLANIMI............................................................32
G. Selçuk ÖZBALCI, Aysu B. ÖZBALCI, Ebru DÜŞÜNCELİ ATMAN
Vaka Sunumu (Case Report)
VAJENE DOĞMUŞ MYOMU OLAN VİRJİN HASTADA ANTERİOR TRANSVAJİNAL
İNSİZYONLA YAPILAN ABDOMİNAL MYOMEKTOMİ......................................................................................36
Şule ÖZEL, Hüseyin AYDOĞMUŞ, Yusuf ERGÜN
ELASTOFİBROMA DORSİ: NADİR GÖRÜLEN
SUBSKAPULAR KİTLEDE KLİNİK DENEYİMİMİZ....................................................................................... 39
Sezgin KARASU,Arif Osman TOKAT, Hüseyin ÇAKMAK, Murat ÖZKAN
Dergi Yazım Kuralları (Instruction)
CİLT / Volume: 43
Sayı / Number: 1
Yıl /Year: 2010 ISSN: 1304 - 6187
TİROİD İNCE İĞNE ASPİRASYON BİYOPSİSİ İLE BELİRLENEN BENİGN TİROİD PATOLOJİLERİNDE RENKLİ
DOPPLER ULTRASONOGRAFİ DEĞERLENDİRMESİ VE TİROİD ARTERLERİN AKIM PARAMETRELERİ
TİROİD İNCE İĞNE ASPİRASYON BİYOPSİSİ İLE BELİRLENEN BENİGN
TİROİD PATOLOJİLERİNDE RENKLİ DOPPLER ULTRASONOGRAFİ
DEĞERLENDİRMESİ VE TİROİD ARTERLERİN AKIM PARAMETRELERİ
THE EVALUATION OF BENIGN THYROID PATHOLOGIES DETERMINED BY THYROID FINE
NEEDLE ASPIRATION BIOPSY WITH COLOR DOPPLER ULTRASONOGRAPHY AND THYROID ARTERY FLOW PARAMETERS
Havva AKMAZ ÜNLÜ*, Işıl TUNÇBİLEK**, Uğur KOŞAR**, Pınar KOŞAR**, Mustafa AKMAZ***
*Radyodiyagnostik Uzmanı, Ankara Çocuk Hematoloji-Onkoloji Eğ. ve Araş. Hast., ANKARA
** Sağlık Bakanlığı Ankara Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Radyoloji Kliniği, ANKARA
***Başbakanlık Hazine Müsteşarlığı Strateji Geliştirme Başkanlığı, ANKARA
Özet
Tiroid ultrasonografide belirlenen diffüz veya nodüler patolojiler nedeniyle ince iğne aspirasyon biyopsisi istemiyle Ankara Eğitim ve Araştırma Hastanesi Radyoloji Kliniği’ne Aralık 2003-Haziran 2004 tarihleri arasında
refere edilen olgular çalışma kapsamına alındı. Olgulara ince iğne aspirasyon biyopsisi yapılmadan önce B- mod
ultrasonografi, renkli Doppler ultrasonografi ve Power Doppler Ultrasonografi incelemeleri yapıldı. İnce iğne
aspirasyon biyopsisi sonucu benign patoloji olarak bildirilen, tiroid fonksiyonları yönünden ötiroid olan 30 olgu
ve kontrol grubunu oluşturan tiroid patolojisi bulunmayan 30 olgu olmak üzere toplam 60 olgu çalışma kapsamına alınarak prospektif olarak değerlendirildi.
Erkeklerde toplam tiroid hacmi, kadınlara ve tüm kontrol grubuna göre yüksek bulunmuştur. Kontrol grubunun
sağ lobu ile sol lobu ve hasta grubunun sağ lobu ile sol lobu arasında hacim bakımından istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık saptanmamıştır.
Benign tiroid patolojilerinden nodüler lezyonların Doppler Ultrasonografi ile kanlanma paternleri değerlendirilmiş, en çok evre II kanlanma paterni yani periferal perinodüler kanlanma gözlenmiştir.
Her iki tarafta Süperior Tiroid Arter ve İnferior tiroid arter Pik Sistolik Hız değerlerinin ve debilerinin hasta grubunda kontrol grubuna göre istatistiksel olarak anlamlı derecede yüksek olduğu anlaşılmıştır (p<0,01). Hasta ve
kontrol grubu arasında her iki tarafta Süperior Tiroid Arter çapları ve rezistivite indeksi değerleri açısından istatistiksel olarak anlamlı bir fark bulunmamıştır.
Sonuç olarak benign nodüler lezyonlarda hacim, Pik Sistolik Hız ve debi değerleri artmakta, çap ve rezistivite indeksi değerleri anlamlı farklılık göstermemektedir. Nodüler lezyonu olan grup ile tiroiditli grup arasında Pik Sistolik Hız, debi ve rezistivite indeksi değerleri açısından istatistiksel olarak anlamlı bir fark bulunmamıştır. Tiroid
hacmi arttıkça o taraf Süperior Tiroid Arter çap ve debisinin arttığı, fakat İnferior Tiroid Arter değerleri ile hacim arasında istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki saptanmadığı görülmüştür. Nodül yerleşimi ile o taraf damar
çapları arasında anlamlı bir ilişki saptanmamıştır.
Anahtar Kelime: Renkli -Power Doppler US; benign tiroid patolojileri; Süperior tiroid arter
Summary
The cases who were referred to the department of Radiology in Ankara Training and Reserarch Hospital between
December 2003 and June 2004 with the request of fine needle aspiration biopsy because of a thyroid pathology were
included in the study. Before fine needle aspiration biopsy procedure was performed on the cases, B-mode Ultrasonography, color Doppler Ultrasonography and power Doppler Ultrasonography investigations were performed.
Thirty euthyroid patients having fine needle aspiration biopsy -confirmed benign pathology and thirty cases of control
group having no thyroid pathology (60 patients in total) were included in the study and evaluated prospectively.
1
S.B Ankara Eğitim ve Araştırma Hastanesi Tıp Dergisi 2010; 43 (1) :1-7
The total thyroid volume in men was found to be greater than in women and than the whole control group respectively. There was no statistically significant difference between the volumes of right lobe and left lobe of the
control group and right lobe and left lobe of the patient group. The vascularization patterns of nodular lesions
were evaluated by Doppler Ultrasonography, and mostly level II pattern consistent with peripheral perinodular
vascularization was observed.
We found that Peak Systolic Velocity values in superior and inferior thyroid arteries and the flow rates were
statistically higher in the patient group than in the control group ( p<0,01), bilaterally. A statistically significant
difference was not found in terms of Superior Thyroid Artery diameters and Resistivity Index values on both sides
between the patient and the control groups.
The thyroid volume, Peak Systolic Velocity and flow rate values increased in benign nodular lesions, whereas
superior thyroid artery diameter and Resistivity Index values do not show statistically significant difference.
There was not a difference between the group with nodular lesions and the group with thyroiditis in terms of Peak
Systolic Velocity, flow rate and Resistivity Index values. As the thyroid volume increases, Superior Thyroid Artery
diameter and flow rate also increase but it was observed that there was no statistically significant difference
between the Inferior Thyroid Artery parameters and the thyroid volume. There was also no difference between
nodule localisation and vessel diameters of the same side.
Key Words: Color - Power Doppler US; benign thyroid pathologies; Superior thyroid artery
Giriş
Son 15 yılda yüksek frekanslı B-mod Ultrasonografi
(US) ve renkli ve power Doppler US boyun bölgesinde
ve özellikle tiroid, paratiroidler ve lenf nodlarının incelenmesinde en önemli ve en çok kullanılan görüntüleme
modaliteleri haline gelmiştir (1).
Tiroid bezi vücudun en iyi kanlanan organlarından birisi olduğu için Doppler US incelemesi bazı tiroid hastalıklarında yararlı tanısal bilgiler sağlayabilmektedir (2).
Tiroid kanlanmasının değiştiği bazı hastalıkların patofizyolojilerini kavramak için normal referans parametre tanımlamalarına ihtiyaç vardır. Az sayıda çalışmada süperior, inferior ve intraparankimal tiroid arterlerin Doppler
parametrelerinin objektif normal referans aralık değerleri rapor edilmiştir (3).
Tiroid glandının en sık görülen patolojisi tiroid hiperplazisidir (4). Adenomlar nodüler tiroid hastalıklarının yalnızca %5-10’unu oluşturmakta, yetişkin kadınlarda 7 kat
daha sık görülmektedir. Adenomların çoğunda hiç tiroid fonksiyon bozukluğu olmazken, %10’undan daha az
bir kısmında hiperfonksiyona (otonomi gelişmesi) bağlı tirotoksikoz gelişebilmektedir. Adenomların çoğu soliter lezyonlardır, fakat multinodüler guatr zemininde de
adenom gelişebilmektedir (2,4). Benign nodüler adenom
gerçek bir tiroid neoplazmıdır, komşu dokuların basıya
uğraması ve fibröz kapsül oluşumu ile karakterizedir (2).
Çeşitli tiroid hastalıkları fokal tutulum yerine diffüz tutulum ile karakterizedir. Bu genellikle tiroid bezinin
yaygın genişlemesi (guatr) ile sonuçlanmakta, palpe
edilebilen nodül bulunmamaktadır. Akut süpüratif tiroidit, subakut granülomatöz tiroidit, kronik otoimmun
lenfositik (Hashimoto) tiroidit, ağrısız (sessiz) tiroidit
kronik, Graves’ Hastalığı, Riedel’in invazif fibröz tiroiditi bu hastalıklar arasında sayılabilir (2).
Tiroidin diffüz hastalıklarının ve nodüllerinin değerlendirilmesinde birinci ve en önemli tanısal işlem ince
iğne aspirasyon biyopsisi (İİAB)’dir. Bu işlemin duyarlılığı %90–95, özgüllüğü %76–95 ve doğruluğu %95
düzeyindedir (5,7). Gharib ve Goellner, İİAB uygulanmış olgulardan oluşan yedi büyük serinin sonuçlarının
incelenmesi ile İİAB’nin yanlış negatif ortalama oranını %5,2, yanlış pozitif ortalama oranını %2,9 olarak
bulmuş, olguların %5-20’sinde yetersiz materyal bildirmişlerdir (8). En deneyimli ellerde dahi bu oran ancak %5’lere kadar düşmektedir (5).
Gereç ve Yöntem
Tiroid patolojisi nedeniyle İnce İğne Aspirasyon Biyopsisi (İİAB) yapılması istemiyle Ankara Eğitim ve
Araştırma Hastanesi Radyoloji Kliniği’ne refere edilen
olgular çalışma kapsamına alındı. Olgulara İİAB yapılmadan önce B- mod US, Renkli Doppler ultrasonografi (RDUS) ve Power Doppler US incelemeleri yapıldı.
İİAB sonucu benign patoloji gösteren, tiroid fonksiyonları yönünden ötiroid olan 30 hasta ve tiroid patolojisi
bulunmayan 30 kontrol grubu olmak üzere toplam 60
olgu çalışma kapsamına alındı ve prospektif bir çalışma
AKMAZ ÜNLÜ ve Ark.
2
yapıldı. Sonografik inceleme RDUS cihazı (Shimadzu
2200, Japan) ve 5-10 MHz’lik lineer prob ile yapıldı.
İnceleme tüm hastalar için günün yaklaşık aynı saatinde, supin pozisyonda, boyun ekstansiyon konumuna getirilerek gerçekleştirildi. Önce B-mod US ile aksiyel ve longitudinal planlarda, tiroid sağ ve sol lobları ile istmus boyutları ölçüldü. Tiroid parankiminin eko
yapısı, homojen veya heterojen oluşu, varsa nodül/nodüllerin yerleşimi, boyutları ve eko yapıları değerlendirildi. Tiroid boyut ölçümünden elde edilen sonuçlar tiroid hacminin hesaplanmasında kullanıldı. Bu hesaplama, elipsoid hacim hesap yöntemi ile “genişlik x kalınlık x 0.52’’ formülü kullanılarak yapıldı (8,9). Hesaplama her lob için ayrı ayrı yapıldı ve her iki lobun hacimleri toplanarak toplam hacim bulundu.
Daha sonra renk modunda spektral incelemede uygun
Doppler açısı ayarlanarak Süperior Tiroid Arter (STA),
İnferior Tiroid Arter (İTA) Pik Sistolik Hızları (PSH),
Rezistivite İndeksleri (Rİ), çapları ve debileri her bir
lob için ayrı ayrı değerlendirildi. STA akımının ölçümleri tiroid üst polünde proksimal anterior kesimden yapıldı. İTA akımının ölçümleri arterin tiroid bezi alt polünü çaprazladığı yerde, ana karotis arterin hemen medialinden yapıldı. Tüm ölçümlerde 30–60 derece arasında açı ayarlaması yapıldı.
Nodülü bulunan olgularda nodül yerleşimi, boyutları,
eko yapısı, RDUS akım paterni belirlendi. Buna göre
evreler 0’dan 4’e şu şekilde tanımlanmıştır (10):
Daha sonra, aspire edilen materyal ince yayma yapılarak, açık havada kurutma tekniği ile kurutuldu, Giemsa
ile boyandıktan sonra deneyimli bir sitopatolog tarafından sitolojik incelemeye alındı. Sitolojik inceleme sonucu yetersiz materyal gelen olgularda tekrar İİAB yapıldı, sonuçlar tekrar değerlendirildi.
İstatistiksel analiz; SPSS for Windows 10.0 ve MS
Office XP Excel programları kullanılarak Pearson Kikare testi, Student T-test, Pearson Product Moment Korelasyon (PPMC) yöntemleri yardımı ile yapıldı.
Bulgular
İİAB sonucu benign olan ve tiroid fonksiyon testleri
ötiroid olan, 28 kadın (%93), 2 erkek (%7) 30 olgunun yaşları 22–70 arasında değişmekte olup, ortalama
yaş 45,8 olarak hesaplandı. Tiroid bezi ile ilişkili şikayeti ve sonografik olarak parankimal patolojisi olmayan sağlıklı bireylerin oluşturduğu kontrol grubunda,
15’i kadın (%50), 15’i erkek (%50) 30 olgunun yaşları
8–42 arasında değişmekte olup ortalama yaş 27,8 olarak hesaplandı.
Hastaların %57’sinde nodüler hiperplazi görüldü. Nodüler hiperplazi, nodül sayısı sağda fazla bulunan hastalarda %40 oranındayken, nodül sayısı solda fazla bulunanlarda ise %79 düzeyinde saptandı. Hastalarda
ince iğne aspirasyon biyopsisi sonuçlarına göre dağılım aşağıda Grafik 1’de gösterilmektedir.
Buna göre, 30 kişilik hasta grubunda incelenen benign
patolojiler içerisinde en büyük oranda nodüler hiperplazi (% 57) izlenmiştir. Bunun ardından sıralanan diğer
benign patolojiler ise şöyledir; regresif değişiklikler (%
10), Hashimoto tiroiditi (%10), kolloidal nodül (% 7),
lenfositik tiroidit (% 7), Graves hastalığı (% 3), folliküler adenom (% 3), Hurthle hücreli adenom (% 3).
Tiroid bezinde nodülü olan hastalarda gözlemlenen nodüllerin kanlanma paternlerinin derecelendirmesi şöyledir; evre 0, 1, 2, 3 ve 4 sırasıyla, %11,5 (3 hasta),, %0,
%50 (13 hasta), %31 (8 hasta) ve %7,5 (2 hasta). Çalışma grubumuzda en sık evre 2 (periferal) kanlanma paterni bulunmuş, evre 1 kanlanma paternine ise rastlanılmamıştır (Grafik 2).
Şekil 1-B- İİAB sonucu nodüler hiperplazi, regressif
değişiklikler bulunan olguda Power Doppler US’de perinodüler akım var, intranodüler akım yok (Evre 2)
Grafik 2- Hasta grubunda nodül kanlanma evrelerinin dağılımı
Evre 0: Akım yok
Evre 1: minimal internal akım var
Evre 2: Periferal (perinodüler) akım var
Evre 3: Perinodüler ve internal akım var
Evre 4: İleri derecede internal akım var.
Olgularımızdan örnekler Şekil 1 ve 2’de gösterilmektedir.
Evre 0: Akım yok,
Evre 1: Minimal internal akım var, perinodüler (periferal halka şeklinde) akım yok,
Şekil 2-A- Nodüler hiperplazi olgusunda sağ inferior tiroid
arter akım deseni ve pik sistolik hızı,
Evre 2: Perinodüler (periferal halka şeklinde) akım
var, internal akım minimal veya yok,
Evre 3: Perinodüler akım ve hafif-orta derecede internal akım var,
Evre 4: İleri derecede internal akım var, perinodüler
akım var veya yok.
İİAB, US eşliğinde 20 Gauge (20G) enjektör iğnesi
ile en az 2 kez yapıldı. Multipl nodülü olan hastalarda RDUS paterninde akım evresi yüksek olan, sonografik görünümü malignite yönünden daha şüpheli görülen nodüllerden de biyopsiler alındı. Biyopsi materyali
10 ml’lik plastik şırınga ile manuel olarak aspire edildi.
3
Grafik1- Hastalarda İİAB Histopatolojik Değerlendirme
Sonuçlarının Dağılımı
Şekil 1-A- İİAB sonucu nodüler hiperplazi, regressif
değişiklikler bulunan olguda Renkli Doppler,
Şekil 2-B- Nodüler hiperplazi olgusunda sol superior tiroid
arter akım deseni, çap ve debisi,
4
Tablo 3- Kontrol grubunda PSH, çap, debi ve Rİ parametrelerinin ortalama değerleri ve standart sapmaları
Şekil 2-C-D- Nodüler hiperplazi olgusunda Nodülde
yalnızca intranodüler akım paterni (Evre 4 )
Hasta ve kontrol gruplarında RDUS ile incelenen parametreler sırasıyla tablo 1,2,3 ve 4’de gösterilmektedir.
Tablo 1- Hasta grubunda PSH, çap, debi, Rİ verileri
Kadın
Parametre
O ± SS
PSV (cm/s)
STA
Sağ
32.12 ±11.24
Sol
32.12 ± 11.24
ITA
Sağ
38.56 ± 10.46
Sol
33.17 ± 10.69
Çap (mm)
STA Sağ
2.22 ± 0.40
Sol
2.16 ± 0.50
ITA
Sağ
2.38 ± 0.60
Sol
2.22 ± 0.41
Debi (ml/dk) STA Sağ
53.88 ± 39.94
Sol
50.39 ± 50.75
ITA
Sağ
70.63 ± 41.77
Sol
49.21 ± 29.67
RI
STA Sağ
0.60 ± 0.10
Sol
0.63 ± 0.14
ITA
Sağ
0.59 ± 0.09
Sol
0.60 ± 0.08
Erkek
O ± SS
29.00 ± 14.14
21.00 ± 2.83
35.50 ± 0.71
35.50 ± 4.95
2.10 ±
1.95 ±
2.45 ±
2.45 ±
0.28
0.07
0.07
0.07
34.00 ± 18.38
25.00 ± 4.24
57.00 ± 4.24
61.00 ± 21.21
0.66 ± 0.09
0.53 ± 0.13
0.63 ± 0.06
2.45 ± 0.07
Tüm hastalar
O ± SS
31.89±11.19
29.70 ±13.66
38.78 ±10.81
33.00±11.02
2.21 ± 0.39
2.14 ± 0.49
2.38 ± 0.58
2.24 ± 0.40
52.46 ± 38.94
48.70 ± 49.39
69.69 ± 40.41
50.00 ± 29.06
0.60 ± 0.10
0.62 ± 0.14
0.59 ± 0.08
0.60 ± 0.08
O: Ortalama SS: Standart Sapma
Tablo 2- Hasta grubunun hacim bilgileri
Hacim (cm³)
Sağ Lob
Sol Lob
Sol
Toplam
Kadın
O ± SS
10.8 ± 6.50
32.12 ±11.24
32.12 ±11.24
21.8 ± 14.34
Erkek
O ± SS
11.5 ± 0.99
12.2 ± 3.39
12.2 ± 3.39
23.7 ± 2.40
5
Tüm hasta grubu
O ± SS
10.9±6.27
11.9 ± 7.43
11.9 ± 7.43
21.9 ± 13.85
Parametre
PSV (cm/s)
STA
Sağ
Sol
ITA
Sağ
Sol
Çap (mm)
STA Sağ
Sol
ITA
Sağ
Sol
Debi (ml/dk)
STA Sağ
Sol
ITA
Sağ
Sol
RI STA
Sağ
Sol
ITA
Sağ
Sol
Kadın
O ± SS
22.60 ± 8.00
21.47 ± 5.50
29.60 ± 8.44
25.20 ± 5.48
2.03 ± 0.24
2.09 ± 0.32
2.21 ± 0.40
2.15 ± 0.39
Erkek
O ± SS
Tüm hasta grubu
O ± SS 26.60 ± 10.03
29.60 ± 18.65
29.40 ± 9.58
27.13 ± 10.62
24.60 ±9.14
25.53 ±14.13
29.50 ± 8.87
26.17 ± 8.36
2.29 ± 0.47
2.19 ± 0.47
2.39 ± 0.30
2.29 ± 0.35
2.16 ± 0.39
2.14 ± 0.40
2.30 ± 0.36
2.22 ± 0.37
29.80 ± 17.17 46.67 ± 52.72 38.23 ± 39.47
29.00 ± 15.18 44.13 ± 51.00 36.57 ± 37.77
43.60 ± 28.44 47.67 ± 23.98 45.63 ± 25.93
34.20 ± 20.79 41.27 ± 35.99 37.73 ± 29.10
0.62 ± 0.06
0.61 ± 0.09
0.65 ± 0.08
0.64 ± 0.07
0.60 ± 0.08
0.58 ± 0.09
0.64 ± 0.11
0.64 ± 0.06
0.61 ± 0.07
0.59 ± 0.09
0.65 ± 0.09
0.64 ± 0.06
Tablo 4- Kontrol grubunun hacim bilgileri
Hacim (cm³)
Kadın
O ± SS Erkek
O ± SS
Tüm hasta grubu
O ± SS
Sağ Lob
Sol Lob
6.2 ± 1.86
6.4 ± 2.16
8.5 ± 2.34
8.1 ± 2.72
7.4 ± 2.37
7.2 ± 2.56
Toplam
12.6 ± 3.61
16.6 ± 4.76
14.6 ± 4.60
Her iki tarafta STA ve İTA debilerinin ve PSH değerlerinin, hasta grubunda kontrol grubuna göre istatistiksel olarak anlamlı derecede yüksek olduğu saptanmıştır
(p<0,01).Hasta ve kontrol grubu arasında, her iki tarafta STA-İTA çapları ve Rİ değerleri açısından istatistiksel olarak anlamlı bir fark bulunmamıştır.
Nodüler lezyonu olan grup ile tiroiditli grup arasında
STA-İTA PSH, debi, çap ve Rİ değerleri açısından istatistiksel olarak anlamlı bir fark bulunmamıştır. Nodüler lezyonu olan grupta sağ İTA çap değerleri, tiroiditli
gruptaki sağ İTA çap değerlerine göre istatistiksel olarak anlamlı bir biçimde yüksek bulunmuştur (p<0,03).
Buna karşılık, bu iki grup arasında sol İTA çapları açısından istatistiksel olarak anlamlı bir fark bulunmamıştır. Hasta grubunda sağ lob, sol lob hacmi ve toplam
hacim kontrol grubuna göre istatistiksel olarak anlamlı derecede yüksek bulunmuştur (p<0,01). Her iki lob
hacmi kendi içinde karşılaştırıldığında hem hasta, hem
de kontrol grubunda bu açıdan istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık saptanmamıştır.
Nodülü ağırlıklı olarak sağda bulunan hastalarda, sağdaki STA-İTA PSH ve debi değerleri soldakilere göre
istatistiksel olarak anlamlı derecede yüksek bulunmuştur (p<0,01). Benzer şekilde nodülü ağırlıklı olarak solda bulunan hastalarda, sol STA PSH ve debi değerleri sağdakilere göre istatistiksel olarak anlamlı derecede yüksek bulunmuş (p<0,01), İTA PSH değerleri arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark bulunmamıştır
(p>0,05).Yani, STA debi ve PSH’si, nodül sayısı arttıkça artış göstermekteydi
Hasta grubunda, sağ ve sol lobda hacim artışı ile STA
çap ve debileri arasında istatistiksel olarak anlamlı bir
istatistiksel olarak herhangi bir ilişki saptanmamıştır.
Tartışma
Tiroid incelemesinde radyolojik tanı yöntemleri ile tiroid bezinin büyüklüğü, çevre dokular ile ilişkisi, parankim yapısı, biyolojik aktivitesi ve fonksiyonları
hakkında bilgi edinilmesi amaçlanmaktadır. Bu bilgiler ise, hastaya uygulanacak tedavi şeklini ve süresini
belirlemede etkili olmaktadır. Tek bir tanı yönteminin
tüm bu istenen verileri sağlaması mümkün olmamaktadır. Bu nedenle, çoğunlukla hastanın klinik semptomlarına göre tanı yöntemlerinin iki veya üçü birlikte kullanılabilmektedir (11).
Invivo tiroid volümünün ölçümünde güncel bir teknik
olarak US’nin kullanıldığı çalışmalarda, tiroid volümü, erkeklerde kadınlardan daha fazla olarak saptanmıştır (12). Bizim çalışmamızda da benzer şekilde toplam tiroid hacmi tüm kontrol grubunda ortalama 14,6
cm3, erkeklerde ortalama 16,6 cm3, kadınlarda ortalama 12,6 cm3 olarak bulunmuştur.
Tiroid arterlerinin ortalama çapları 1–2 mm arasında değişmektedir. Normalde major tiroid arterlerdeki
PSH 20–40 cm/sn’ye ulaşırken, intraparankimal arterlerde PSH 15–30 cm/sn arasında değişmektedir. Bu değerler yüzeysel organlardaki damarlar içindeki en yüksek sistolik hız değerleri olarak değerlendirilmektedir
(2,4). Macedo, Chamnas ve arkadaşlarının yaptığı bir
çalışmada STA PSH değeri 25.84±8.76cm/sn, İTA PSH
değeri 21.50±7.72 cm/sn olarak belirlenmiş, STA’nın
PSH değeri İTA’ya göre istatistiksel olarak anlamlı derecede yüksek bulunmuştur (p< 0.001) (3). Bizim çalışmamızda kontrol grubunda ortalama arter çapları 2,1–
2,3 mm, ortalama PSH değerleri 25–29 cm/sn olarak
bulunmuştur. Bu veriler, literatürdeki verilerle uyum-
lu olarak değerlendirilmiştir. Hasta grubunda ise ortalama arter çapları 2,1-2,4 mm, PSH değerleri 29-38 cm/
sn arasında değişmektedir. Ayrıca çalışmamızda her iki
tarafta STA-İTA PSH değerlerinin ve debilerinin, hasta
grubunda kontrol grubuna göre istatistiksel olarak anlamlı derecede yüksek olduğu saptanmıştır (p<0,01).
Sağ lob genelde soldan daha vasküler olup, boyutta diffüz artış olduğunda daha çok büyümektedir (13). Ancak bizim çalışmamızda kontrol grubunun sağ lobu ile
sol lobu, hasta grubunun sağ lobu ile sol lobu arasında
hacim bakımından istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık saptanmamıştır.
Nodüler hiperplazide pik sistolik hızlar (PSH) 15–40
cm/sn, diyastolik hızlar 5–20 cm/sn civarındadır (4).
Çalışmamızda ise, ortalama PSH 21–39 cm/sn arasında tespit edilmiş ve böylece literatür verileri ile uyumlu
sonuçlar elde edilmiştir. Ayrıca çalışmamızda her iki tarafta STA ve İTA PSH değerlerinin ve debilerinin, hasta
grubunda kontrol grubuna göre istatistiksel olarak anlamlı derecede yüksek olduğu saptanmıştır (p<0,01).
Literatürde Brezilya’da yapılan bir çalışmada yaşlı hastalarda daha yüksek PSH değerlerinin olduğu belirlenmiş, bu durum şu şekilde açıklanmıştır:1) Daha düşük
komplians ve/veya damardaki aterosklerotik darlıkla birlikte yüksek kan basıncı düzeyleri, tiroid arterlerde sistolik kan akımını artırabilir; 2) Daha büyük tiroid
volümü ek arteryel kanlanma ve kan akım hızında yükselmeyi gerektirmekte; 3)Nodül ve hiperplazi prevalansı yüksekliği tiroide daha fazla kan akımına neden olabilir(3). Nodüler hiperplazide STA ve İTA’daki PSH ve
debi artışı bu şekilde açıklanabilir.
Hasta grubunda sağ lobda hacim artışı ile sağ STA ve
İTA’daki PSH değerleri arasında istatistiksel olarak anlamlı herhangi bir korelasyon bulunmadığı (PPMC
r<0,40) saptanmıştır. Buna karşılık, sol lobda hacim artışı ile sol STA PSH değerleri arasında istatistiksel olarak anlamlı bir pozitif korelasyon bulunduğu (PPMC
r>0,60), ancak, sol İTA PSH değerleri arasında istatistiksel olarak herhangi bir ilişki bulunmadığı dikkati çekmiştir. Solda nodüler hiperplazi %79, sağda %40 oranında görülmüş, sol STA PSH değerindeki artışın buna
bağlı olabileceği düşünülmüştür. Literatürde bu konuda
çalışmamız kapsamında yapılan analizleri karşılaştırabileceğimiz herhangi bir çalışmaya rastlanılmamıştır. Bu
nedenle, yapılan bazı çalışmalar göz önünde bulundurularak, tiroiditlerde ITA, nodüler lezyonlarda STA parametrelerinin daha fazla etkilendiği gibi varsayımlar söz
konusu olmuştur. Daha ileride yapılacak çalışmaların bu
konuya açıklık getireceği düşünülmektedir.
6
Giammanco ve arkadaşlarının yaptıkları bir başka çalışmada nodülün RDUS paterninin tip I,II veya IV olmasının benignite yönünden yüksek prediktif değere
sahip olduğu, buna karşılık, tip III paterne sahip nodüllerin daha dikkatli inceleme gerektirdiği, çünkü benign
ve malign lezyonların her ikisinin de bu gruba girebileceği sonucuna varılmıştır (14). Bizim çalışmamızda
ise, hastalarda gözlemlenen nodül evresi 0, I, II, III ve
IV sırasıyla, %11,5, %0, %50, %31 ve %7,5 olarak saptanmış, en çok evre II ve evre III nodüle rastlanmıştır.
Bu sonuçlar değerlendirildiğinde, tiroid bezinin benign
nodüler lezyonlarında bez hacmi, STA ve İTA’da PSH
ve debi değerleri artmakta, çap ve Rİ değerleri anlamlı
farklılık göstermemektedir. Nodüler lezyonu olan grup
ile tiroiditli grup arasında PSH, debi ve Rİ değerleri
açısından istatistiksel olarak anlamlı bir fark bulunmamıştır. Tiroid hacmi arttıkça o taraf STA çap ve debisinin arttığı, fakat İTA değerleri ile tiroid hacmi arasında
istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki saptanmadığı görülmüştür. Bu çalışmamızdaki referans değerlerin tiroid
kanlanmasının değiştiği hastalıkların fizyopatolojisinin
anlaşılmasında yardımcı olabileceğini düşünüyoruz.
Popülasyon üzerinde benzer çalışmalar yapılmasının
yararlı olacağı düşünülmektedir.
Teşekkür
Bu çalışmadaki katkılarından dolayı Uzm.Dr. Süleyman Ersin Ünlü ve Dr.Kazım Kara’ya teşekkürlerimizi sunarız.
Kaynaklar
1. Solbrati L, Osti V, Cova L, Tonolini M.Ultrasound of thyroid,
parathyroid glands and neck lymph nodes. Eur Radiol 2001; 11:
2411-24.
2. Aggarwal SK, Jayaram G, Kakar A, Goel GD, Prakash R, Pant
CS: Fine needle aspiration cytologic diagnosis of solitary cold thyroid nodule. Comparison with ultrasonography, radionuclide perfusion study and xeroradiography. Acta Cytologica 1989; 33: 41-7
3. Macedo TAA, Chamnas MC, et all. Referance values for Doppler
Ultrasound parameters of thyroid in a healthy iodine-non-deficient
population. British Journal of Radiology 2007; 80,625-30.
4. Prakash R, Lakshmipathi N, Narayanan RV, Behari V, Chopra
MK: Computer aided radionuclide angiography for diagnosis of
thyroid function. Indian J Med Res 1987; 85: 64-71
5. Caruso G, Attard M, Caronia A et all Color Doppler measurement
of the bloood flow in the inferior thyroid artery in patient with autoimmun thyroid disease. Eur J Radiol 2000 Oct; 36:5-10
6. Gharib H, Goellner JR. Fine-needle aspiration of thyroid. Endocr
Pract 1995; 1:410-7
7. Gharib H, Goellner JR. Fine-needle aspiration of the thyroid: an
appraisal. Ann Intern Med 1993; 118:282-9
8. Hegedüs L: Thyroid Ultrasound. Endocrinol Melab Clin N Am
2001;30:339-60.
9. Tessler FN, Tublin ME. Thyroid sonography: current aplications
and future directions. IJR 1999; 173:437-43
10. Mary C. Frates, Carol B. Benson, Peter M. Doubilet, Edmund S.
Cibas, Ellen Marqusee,: Can Color Doppler Sonography Aid in the
Prediction of Malignancy of Thyroid Nodules. American Institute
of Ultrasound in Medicine. J Ultrasound Med 2003; 22:127-31
11. Dun-Bing C, Ang Yuan C, Jen Yu K; Differentiation of benign
and malignant cervical lymph nodes with color doppler sonography.
AJR 1994; 162: 965
12. Hegedüs L, Perrild H, Poulsen LR, Andersen JR, Holm B, Schohr P, Jensen G, Hansen JM: The determination of thyroid volume
by ultrasound and its relationship to body weight, age and sex in
normal subjects. J Clin Endocrinol Metab 1983; 56:260-3
13. Sharma R, Mondal A, Sahoo M, Kakar A, Shankar LR, khanna
CM, Chopra MK, Soni NL: Role of radionuclide perfusion study
in cold solitary thyroid nodul efor diagnosis of malignancy: a complimentary diagnostic modality to fine needle aspiration cytology. J
Assoc Physicians India 1999; 47: 488-91
14. Giammanco M, Di Gesu G, Massenti MF, Di Trapani B, Vetri G.
Role of color flow Doppler sonography in pre-operative diagnostics
of the thyroid pathology. Minerva Endocrinol. 2002 Mar; 27:1-10
YAZIŞMA ADRESİ
Dr. Havva AKMAZ ÜNLÜ
Sağlık Bakanlığı Ankara Eğitim ve Araştırma Hastanesi
Radyoloji Kliniği, ANKARA
Tel: 595 30 00
E-mail: [email protected]
OMENTİN TİP 2 DİABETİK HASTALARDA BİR ATEROSKLEROTİK
MARKER OLARAK KULLANILABİLİR Mİ ?
CAN OMENTIN BE USED AS AN ATHEROSCLEROTIC MARKER IN TYPE 2 DIABETIC
PATIENTS?
Nazlı GÜLSOY KIRNAP, Gül GÜRSOY, Yaşar ACAR, Onur EŞBAH, Berrin DEMİRBAŞ, Sanem AKÇAGÖZ,
Abidin ÖZTÜRK
Sağlık Bakanlığı Ankara Eğitim ve Araştırma Hastanesi III. İç Hastalıkları Kliniği, ANKARA
Özet
Amaç: Adipöz doku, enerji deposu olarak görev yapmasının yanı sıra karbonhidrat ve lipid metabolizmasında
yaygın etkileri olan adipokin adı verilen sitokinleri salgılar. Ateroskleroz, obezite ve insulin rezistansı patogenezinde inflamasyonun ve adipokinlerin yeri halen araştırılmaktadır. Obez, insülin rezistan ve diabetik insanların
serumlarında yeni tanınan bir adipokin olan omentin seviyelerinin düştüğü gösterilmiştir. Çalışmamızda yeni tesbit tip 2 diyabetik kadınlarda omentin ve aterosklerotik risk faktörleri olarak kabul edilen C-reaktif protein, homosistein ve ürik asit arasındaki ilişkiyi araştırdık.
Yöntem ve Metodlar: 80 yeni tesbit tip 2 diyabetik kadın hasta ve 40 yaşları uyumlu kontrol kadınlar çalışmaya alındı. Her iki grubun omentin seviyeleri, vücut kitle indeksleri, vücut yağ yüzdeleri, kan şekeri, insülin değerleri, insülin rezistans indeksi, C-reaktif protein, homosistein ve ürik asit değerleri kıyaslandı. Hasta ve kontrol
gruplar insülin rezistans indeksi ve vücut kitle endekslerine göre tekrar sınıflandırılıp karşılaştırmlar yapıldı ve
tüm parametreler arasında korelasyon incelendi.
Bulgular: Diyabetik grupta omentin seviyeleri kontrollerden istatistiksel olarak düşük bulunurken C-reaktif protein, homosistein düzeyleri yüksek, ürik asit düzeyleri farksız bulundu. Diyabetik ve kontrol kişileri insülin rezitans indeksi ≥ 2,7 and < 2,7 olarak ayırdığımızda, omentin seviyeleri gerek diyabetik ve gerekse kontrol insülin rezistansı mevcut kişilerde düşük, C-reaktif protein, homosistein, ürik asit seviyeleri farksız bulundu. Hasta
ve kontrol kişiler vücut kitle indeksine göre gruplandığında diyabetik hastalarda yinr omentin seviyeleri düşük,
C-reaktif protein, homosistein, ürik asit seviyeleri farksız bulundu. Korelasyon analizi yapıldığında; omentin ile
bu parametreler arasında korelasyon saptayamadık.
Sonuç: Sonuç olarak diyabetik, obez ve insülin rezistansı olan kişilerde omentin seviyelerinde düşüklük olduğunu ama kardiovasküler risk faktörü olarak öne sürülen C-reaktif protein, homosistein ve ürik asit ile omentin seviyeleri arasında bir bağlantı olmadığını gösterdik. Bu bulgular bize omentinin obezite, diyabetes mellitus, insülin rezistansı açısından önemli bir belirteç olabileceğini ama aterosklerotik bir marker olarak kullanılma ihtimalinin az olduğunu düşündürmektedir.
Anahtar Kelime: Omentin; Tip 2 diyabetes mellitus; insülin rezistansı; ateroskleroz; C- reaktif protein; homosistein; ürik asit.
Summary
Aim: As well as its role in energy storage, adipose tissue produces cytokines termed adipokines who have widespread effects on carbohydrate and lipid metabolism. The role of inflammation and adipokines in the pathogenesis of atherosclerosis, obesity and insulin resistance has still been investigated. A recently recognized adipokine;
omentin was shown to be decreased in obese, insulin resistant and diabetic patients. In our study, we examined the
7
S.B Ankara Eğitim ve Araştırma Hastanesi Tıp Dergisi 2010; 43 (1) :8 -15
8
relation of omentin with newly accepted risk factors of atherosclerosis such as C-reactive protein, homocystein
and uric acid.
Patients and methods: The study included 80 newly diagnosed female type 2 diabetic patients and 40 age
matched female control subjects. We compared omentin, body mass index, body fat, blood glucose, insulin, insulin
resistance index, C-reactive protein, homocystein and uric acid levels in all the females. Then patient and control
groups were classified as their insulin resistance index and body mass index and comparisons were again made,
and we also performed correlation anaysis among all parameters.
Results: Diabetic group had significantly lower plasma omentin levels, higher C-reactive protein, homocystein
but similar uric acid levels. When we grouped our diabetic and control subjects as homeostasis model assessment insulin resistance index ≥ 2,7 and < 2,7, we found that both diabetic patient and control groups who were
insulin resistant, had significantly lower omentin levels, but similar C-reactive protein, homocystein and uric acid
levels. Then we grouped our patients and controls according to their body mass index and found that the patients’
omentin levels were lower than the controls but patient and control females had similar C-reactive protein, homocystein and uric acid levels. When we made correlation analaysis among all parameters, we could not find any
correlations between omentin and other parameters.
Conclusion: In conclusion, we showed that omentin levels were low in diabetic, obese and insulin resistant
people, but there was not a relation between omentin and probable atherosclerostic markers such as C- reactive
protein, homocystein and uric acid levels, These findings let us think that omentin, besides being used an useful
marker of obesity, diabetes mellitus and insulin resistance, may not be used as an atherosclerotic marker.
Key words: Omentin; Tip2 diabetes mellitus; insulin resistance; aterosclerosis; C- reactive protein; homo-
cystein; uric acid.
Giriş
Yapılan çalışmalar, adipoz dokunun lipidler için sadece basit bir depolanma yeri olmadığını aynı zamanda
enerji homeostazisin kontrolünde yer alan endokrin,
metabolik ve inflamatuar proçeslerin düzenlenmesinde
anahtar rol oynayan önemli bir doku olduğunu ortaya
çıkarmıştır (1,2). Adipositlerin dolaşıma çeşitli biyoaktif proteinleri sekrete ettiği gösterilmiştir (3-5). Adipositokinler olarak isimlendirilen bu sekretuar proteinler
arasında tümör nekroz faktör alfa, plazminojen aktivatör inhibitör tip 1, osteopontin, leptin, adipsin, adiponektin, rezistin, visfatin ve yakın zamanlarda tanımlanan omentin bulunmaktadır (6,7) .
2003 yılında bulunan omentin en fazla yağ dokusunda,
az oranda da bağırsak, akciğer, kalp, böbrek ve kas dokusunda üretilir. Adipositlerde glukoz alımını arttırdığı
gösterilmiştir fakat entrensek insülinomimetik etkileri
tartışmalıdır ( 6,7).
Diyabetes mellitus ve obezite kardiovasküler risk faktörleridir. Obezite ve insülin rezistansının ateroskleroz
ile ilişkileri, adipöz dokudan kaynaklanan inflamatuar sitokinlerin son yıllarda yoğun olarak araştırılmasına neden olmuştur (8,9). Zayıf kişilerin obezlere oran9
la daha yüksek omentin seviyelerine sahip olduğu gösterilmiştir (7,10). Ayrıca tip 1 ve tip 2 diyabetik hastaların omentin seviyeleri de düşük bulunmuştur (6,11).
Kardiovasküler olaylarda C-reaktif protein (hsCRP)
inflamatuar aktivitenin derecelendirmesinde önemli bir belirteç ve risk değerlendirilmesinde değerli bir
araç olarak kabul edilmektedir (12,13). Birçok çalışmada yüksek homosistein düzeylerinin de kardiovasküler hastalıklar için güçlü bir risk faktörü olduğu gösterilmiştir (14,15). Ayrıca serum ürik asit ile ateroskleroz ilişkisi kesin aydınlatılmamış olmakla birlikte
asemptomatik hastalarda bile ürik asit yüksekliğinin
koroner ateroskleroz riskini yükselttiği belirtilmiş hatta her 1mg/dl serum ürik asit seviyesindeki artışın %15
koroner ateroskleroz riskini arttırdığı iddaa edilmiştir
(16,17).
Bu çalışmada omentin seviyelerinin obezite ve glukoz metabolizması ile ilgili metabolik olaylar ve komorbiditelerde prediktif değeri olabileceğini göz önünde bulundurarak yeni tesbit edilmiş tip 2 diyabetik kadın hastalarda omentin seviyeleri ile ateresklerozun
risk faktörlerinden olduğu düşünülen bazı parametreler
arasında ilişki olup olmadığını araştırmayı planladık.
Materyal ve Metod
Çalışma Şubat ve Haziran 2009 tarihleri arasında Sağlık Bakanlığı Ankara Eğitim ve Araştırma Hastanesi
III. Dahiliye polikliniğine başvuran 80 yeni tanı Tip 2
diyabetes mellituslu (Tip 2 DM) kadın hasta ve 40 sağlıklı kadın ile gerçekleştirilmiştir.
Erkek bireyler, bilinen kronik hastalığı nedeniyle son
bir ay içerisinde (antihipertansif, antihiperlipidemik,
koroner arter hastalık tedavisi gibi) ilaç kullanımı hikayesi olanlar, bilinen endokrinolojik bir nedenle takip
edilen veya tedavi alanlar (Cushing hastalığı, hipotiroidi, polikistik over sendromu gibi) ve yapılan laboratuvar değerlendirmede karaciğer veya böbrek fonksiyonlarında yetmezlik olanlar çalışma dışı bırakıldı.
Çalışmaya dahil edilen olguların fizik muayeneleri yapıldı. ‘Tanita Body compositon analyzer’ (model TBF300) ile ölçümleri yapılarak vücut kitle indeksi (VKİ)
ve vücut yağ yüzdesi saptandı. Son 30 dakika içinde sigara ve kafein içeren herhangi bir yiyecek veya içecek
almamaları ve en az 5 dakika dinlenmiş olmaları sağlandı. Tüm hastalardan en az 8-10 saatlik açlığı takiben
08:00-09:00 arasında açlık kan şekeri (AKŞ), ürik asit,
insülin, homosistein, ‘high’ sensitif C- reaktif protein
(hs-CRP) ölçümü için kan örneği alındı. Standart bir
öğün alımından 2 saat sonra tokluk kan şekeri(TKŞ) ölçümü yapıldı. Sabah açlıkta alınan kanda omentin düzeyi dışındaki tüm testler aynı gün içerisinde Merkez
Biyokimya Laboratuvarında yapıldı.
Glukoz serumda Roche/Hitachi moleküler PP otoanalizatöründe enzimokalorimetrik metodla spektrofotometrik olarak ölçüldü. İnsülin DRG Diagnostics (DRG
Instruments GmbH, Germany) ELİSA kitleri ile ölçüldü.
İnsülin direnci indeksi olan homeostazis model assessment insülin rezistans indeks (HOMA-IR) ise; açlık
serum insülin (mikro ünit/ml) × açlık plazma glukoz
(mmol/l) / 22,5 formülüne göre hesaplandı. Homosistein, Agilend 1100 cihazıyla HPLC yöntemi kullanılarak HsCRP, Beckman-Culter cihazı ile immünnefolometrik yöntemle, ürik asit ise kalorimetrik yöntem kullanılarak ölçüldü.
Omentin için alınan 10 cc kan tüpte pıhtılaşmaya bırakıldıktan sonra santrifüj edilerek elde edilen serum iki
ayrı tüpe alındı ve -75 derecede çalışılmak üzere saklandı. Omentin serum seviyeleri, USCNLIFE (Çin) marka kit, Elisa yöntemi ile belirlendi. Tüm hastalar imzalı onam formu verdiler. Çalışma için Etik Kurul onayı
alındı.
İstatistiksel Analiz
İstatistiksel incelemeler için SPSS 10.1 istatistik programı kullanıldı. Hastalar ve kontrol grubunun kıyaslanması için parametrik Student’s t testi (homojen dağılım gösteren veriler için), non parametrik Mann Whitney U testi (homojen dağılım göstermeyen veriler için)
kullanıldı. Değişkenler arası ilişki Pearson Korelasyon
analizi ile değerlendirildi. Anlamlılık için p< 0,05 değeri kabul edildi.
Bulgular
Çalışma 80 yeni tanı Tip 2 DM’li hasta ve 40 sağlıklı
kontrol grubu ile gerçekleştirildi. Olguların demografik
ve laboratuvar verileri tablo 1’de sunulmuştur.
Tip 2 DM’li hastalar normal kontrol grubu ile karşılaştırıldığında, VKİ, AKŞ, TKŞ, HOMA-IR, Aİ, hsCRP,
homosistein seviyeleri kontrol grubuna göre anlamlı yüksekti (sırasıyla p<0,01, p<0,01, p<0,01, p<0,001,
p<0,005, p<0,05, p<0,05) (Tablo 1). Tip 2 DM olan ve
kontrol olguların yaşları, vücut yağ yüzdeleri ve ürik
asit seviyeleri arasında istatistiksel fark yoktu (p>0,05).
Tip2 DM olan hastaların serum omentin seviyeleri
kontrol grubuna göre anlamlı düşüktü (p<0,001).
Hasta ve kontrol grubunda bulunan olgular HOMA-IR
düzeylerine göre, HOMA-IR<2,7 ve HOMA-IR≥2,7
şeklinde iki gruba ayrıldığında olguların demografik ve
laboratuvar verileri Tablo 2 ve 3’ de sunulmuştur.
HOMA-IR<2,7 ve HOMA-IR≥2,7 olan tip 2 diyabetik
hastaların yaşları, AKŞ, TKŞ, Aİ, vücut yağ yüzdeleri,
hsCRP, homosistein, ve ürik asit düzeyleri benzer bulunurken (p>0,05), HOMA-IR≥2,7 olan hasta grubunda VKİ anlamlı yüksek (p>0,01), omentin düzeyleri anlamlı düşük bulunmuştur (p<0,009) (Tablo 2).
HOMA-IR<2,7 ve HOMA-IR≥2,7 olan sağlıklı kontrol grubu olguların yaşları, VKİ, vücut yağ oranı, AKŞ,
TKŞ, Aİ, hsCRP, homosistein, ürik asit düzeyleri benzerdi (p>0,05) (Tablo 3). HOMA-IR≥2,7 olan kontrol
grubu olgularında, serum omentin düzeyleri anlamlı
düşüktü (p<0,05) (Tablo 3).
Daha sonra çalışmaya dahil edilen tüm olgular VKİ’lerine göre normal kilolu (VKİ<25), toplu
(25≤VKİ<30) ve obez (VKİ≥30) olmak üzere alt gruplara ayırarak benzer VKİ’ ne sahip Tip 2 DM’li hasta ve
sağlıklı kontrol grubu verileri arasında fark olup olmadığını incelemeyi amaçladık. Tip 2 DM hasta ve kontrol grubunun VKİ’ne göre karşılaştırmalı verileri Tablo
4,5,6’da sunulmuştur.
KIRNAP ve Ark.
10
Tablo 1- Olguların demografik ve laboratuvar verileri
T2DM ( n=80)
Yaş (yıl)
52,8 ± 10,7
VKİ (kg/m2 )
30,5 ± 4,8
Yağ yüzdesi (%)
33,1 ± 9,6
AKŞ (mg/dl)
199,5 ± 80,7
TKŞ (mg/dl)
297,9 ± 100,1
HOMA-IR
7,8 ± 6,0 Aİ (µÜ/ml)
16,0 ± 11,0
hsCRP (mg/dl)
6,2 ± 9,2
Homosistein (mmol/ml) 13,2 ± 7,3
Ürik asit (mg/dl)
4,8 ± 1,2
Omentin (ng/ml)
307,9 ± 153,1
Kontrol
( n=40)
54,7 ± 8,2
24,1 ± 5,7
30,3 ± 8,9
88,0 ± 16,2
111,2 ± 17,1
2,2 ± 1,8
10,4 ± 8,2
1,0 ± 4,6
9,1 ± 6,0
4,5 ± 1,3
461,0 ± 153,2
P
İA
< 0,01
İA
< 0,01
< 0,01
< 0,001
< 0,005
< 0,05
< 0,02
İA
< 0,001
Tablo 2- HOMA-IR değerlerine göre T2DM olgularının demografik ve laboratuvar verileri
Yaş (yıl)
VKİ (kg/m2 )
Yağ yüzdesi (%)
AKŞ (mg/dl)
TKŞ (mg/dl)
Aİ (µÜ/ml)
hsCRP (mg/dl)
Homosistein (mmol/ml)
Ürik asit (mg/dl)
Omentin (ng/ml)
HOMA-IR<2,7
( n=11)
53,2 ± 11,6
27,3 ± 3,3
29,9 ± 7,2
170,9 ± 82,4
272,9 ± 105,0
6,5 ± 3,3
8,9 ± 2,2
14,0 ± 2,5
4,5 ± 1,2
419,1 ± 174,9
HOMA-IR≥2,7
( n=69) 52,7 ± 10,6
31,6 ± 4,8
33,6 ± 9,9
190,1 ± 80,1
301,9 ± 99,5
17,5 ± 1,1
8,1 ± 2,5
13,1 ± 17,2
4,8 ± 1,3
290,1 ± 142,9
P
İA
<0,01
İA
İA
İA
İA
İA
İA
İA
<0,009
Tablo 3- HOMA-IR değerlerine göre kontrol olguların demografik ve laboratuvar verileri
HOMA-IR<2,7 HOMA-IR≥2,7
( n=31)
( n=9) Yaş (yıl)
54,9 ± 9,1
54,2 ± 4,0
VKİ (kg/m2 )
28,2 ± 3,9 28,7 ± 4,8
Yağ yüzdesi (%)
30,1 ± 9,0
30,8 ± 8,9
AKŞ (mg/dl)
86,3 ± 17,3
93,8 ± 10,1
TKŞ (mg/dl)
110,3 ± 17,9
114,3 ± 14,4
Aİ (µÜ/ml)
7,0 ± 2,7
9,1 ± 1,1
hsCRP (mg/dl)
2,6 ± 2,2
1,1 ± 1,5
9,1 ± 3,2
Ürik asit(mg/dl)
4,4 ± 1,5
4,7 ± 0,8
Omentin (ng/ml)
479,1 ± 97,1
398,7 ± 137,0
P
İA
İA
İA
İA
İA
İA
İA
İA
İA
<0,05
VKİ<25 olan Tip2 DM ve kontrol grubu olguların karşılaştırılmasında; yaş, VKİ,vücut yağ oranı, hsCRP, homosistein, ürik asit düzeyleri gruplar arası benzer iken AKŞ, TKŞ,
HOMA-IR, Aİ hasta grubunda anlamlı yüksek, omentin seviyeleri düşük bulundu (sırasıyla p<0,001, p<0,002,
p<0,008, p<0,001, p<0,01) (Tablo 4)
25≤VKİ<30 olan Tip 2 DM ve kontrol grubu olguların
11
karşılaştırılmasında; yaş, VKİ, vücut yağ oranı, Aİ, hsCRP,
homosistein, ürik asit düzeyleri gruplar arası benzer, AKŞ,
TKŞ, HOMA-IR, hasta grubunda anlamlı yüksek, omentin seviyeleri düşüktü (sırasıyla p<0,001, p<0,001, p<0,03,
p<0,07) (Tablo 5)
VKİ≥30 olan Tip 2 DM ve kontrol grubu olguların karşılaştırılmasında; yaş, VKİ, vücut yağ oranı, hsCRP,
homosistein, ürik asit düzeyleri gruplar arası benzer
iken, AKŞ, TKŞ, Aİ, HOMA-IR, düzeyleri hasta grubunda anlamlı yüksek, omentin seviyeleri anlamlı düşüktü (sırasıyla p<0,01, p<0,001, p<0,001, p<0,03,
p<0,006) (Tablo 6)
Daha sonra tüm hasta ve kontrol vakaları birleştirilerek
korelasyon analizi yapıldı (Tablo 7). Tabloda sadece istatsitiksel olarak anlamlı pozitif veya negatif korelasyonlar belirtilmiştir.
Tablo 4- VKİ<25 olan Tip 2 DM ve kontrol grubu olguların
demografik ve laboratuvar verileri
TİP2 DM
( n=7)
Kontrol
( n=14)
Yaş (yıl)
53,0 ± 12,2
54,5 ± 9,6
VKİ (kg/m2 )
23,2 ± 1,7 23,2 ± 1,3
Yağ yüzdesi (%)
23,8 ± 4,3
23,6 ± 6,0
AKŞ (mg/dl)
114,3 ± 63,7
85,2 ± 9,1
TKŞ (mg/dl)
210,3 ± 85,1
111,9 ± 18,7
Aİ (µÜ/ml)
8,1 ± 2,9
8,1 ± 1,1
HOMA-IR
4,5 ± 2,3
1,6 ± 0,2
hsCRP (mg/dl)
4,7 ± 0,2
2,1 ± 1,5
10,9 ± 3,9
Ürik asit (mg/dl)
4,2 ± 1,4
4,0 ± 10,8
Omentin (ng/ml)
317, 1 ± 97,5
513,4 ± 109,9
P
İA
İA
İA
<0,001
<0,002
<0,001
<0,008
İA
İA
İA
<0,01
Tablo 5- 25≤VKİ<30 olan Tip 2 DM ve kontrol grubu
olguların demografik ve laboratuvar verileri
Yaş (yıl)
VKİ (kg/m2 )
Yağ yüzdesi (%)
AKŞ (mg/dl)
TKŞ (mg/dl)
Aİ (µÜ/ml)
HOMA-IR
hsCRP (mg/dl)
TİP2 DM
( n=35)
Kontrol
( n=14)
52,8 ± 10,3
56,3 ± 6,3
29,1 ± 1,3 28,9 ± 1,3
29,3 ± 7,8
28,5 ± 5,9
195,6 ± 83,2
95,5 ± 8,0
305,3 ± 46,9
111,5 ± 14,6
13,1 ± 6,8
12,5 ± 4,1
6,3 ± 1,3
2,9 ± 0,3
5,0 ± 0,4
4,1 ± 1,5
Homosistein (mmol/ml)
14,1± 3,3
Ürik asit (mg/dl)
4,4 ± 1,0
Omentin (ng/ml)
310, 4 ± 97,4
1 0,5 ± 3,0
4,6 ± 1,3
430,0 ± 94,8
P
İA
İA
İA
<0,001
<0,001
İA
<0,03
İA
İA
İA
<0,07
Tablo 6- VKİ≥30 olan Tip 2 DM ve kontrol grubu olguların
demografik ve laboratuvar verileri
TİP2 DM
(n=38)
Yaş (yıl)
52,8 ± 11,0
VKİ (kg/m2 )
34,2 ± 4,2 Yağ yüzdesi (%)
38,3 ± 9,1
AKŞ (mg/dl)
199,0 ± 80,4
TKŞ (mg/dl)
289,0 ± 45,6
Aİ (µÜ/ml)
20,3 ± 13,3
HOMA-IR
9,8 ± 3,4
hsCRP (mg/dl)
11,2 ± 0,4
Ürik asit (mg/dl)
5,2 ± 1,3
Omentin (ng/ml)
300,7 ± 97,9
Kontrol
( n=12)
P
53,1 ± 8,6
35,3 ± 4,7
40,3 ± 4,9
82,5 ± 25,3
110,2 ± 19,2
10,5 ± 4,0
2,1 ± 0,9
11,3 ± 1,9
9,9 ± 4,7
5,0 ± 1,3
436,1 ± 90,8
İA
İA
İA
<0,001
<0,001
<0,001
<0,001
İA
İA
İA
<0,006
Yapılan korelasyon analizinde omentinin yaş ile pozitif,
AKŞ, TKŞ, VKİ, Aİ ve HOMA-IR ile negatif korelasyonu
gösterilmesine rağmen hsCRP, homosistein ve ürik asit ile
herhangi bir korelasyonu saptanmadı. hsCRP’nin AKŞ,
TKŞ, Aİ ile, homosisteinin yaş, ürik asit ile, ürik asitin
AKŞ, Aİ ile pozitif korele olduğu bulundu.
Tartışma
1947’de Vague tarafından android ve jineoid obezite
kavramları ortaya atıldıktan sonra obezitenin homojen
bir olay olmadığı ve adipöz doku dağılımının lipid ve
glukoz metabolizması ile obezite arasındaki kompleks
ilişkilerin ortaya konmasında önemli olduğu ortaya çıkmıştır (18). Birçok araştırmada vücudun üst bölümündeki aşırı yağ dokusunun artmış mortalite ve diyabet, hiperlipemi, hipertansiyon, koroner, serebral ve periferik
damarlara ait aterosklerozda risk faktörü olduğu gösterilmiştir (19,20). Omentin subkutan adipöz dokudan 150
kat daha fazla visseral adipöz dokuda eksprese edildiği
gösterilmiş olan yeni bir proteindir ( 21).
Zayıf kişilerin plazma omentin düzeylerinin obezlere göre daha yüksek saptanmasının yanında obezitede
omentin gen ekspresyonunun da azaldığı gösterilmiştir
(6,7,10). Gerek tip 1 ve gerekse tip 2 diyabetes mellitusta da omentin seviyeleri düşük saptanmıştır (6,11).
Tablo 7- Tüm olguların korelasyon analizi
n:120
Yaş Yaş
VKİ
VYO
1
VKİ
AKŞ
TKŞ Aİ
HOMA-IR
hsCRP
p<0,007
Homos. Ürik a
P<0,04
r=-0,246
r=0,188
1
VYO
AKŞ
p<0,00
r=0,315
Omentin
P<0,04
r=0,260
P<0,02
p<0,017
r=0,279
r=-0,217
1
p<0,007
1
p<0,00
P<0,024
p<0,00
r=0,862
r=0,206
r=-0,443
TKŞ
p<0,00 1
P<0,002
p<0,00
r=0,862
r=0,278
r=-0,246
Aİ
P<0,00 p<0,022
1
r=0,315 r=-0,210
P<0,001
p<0,005
p<0,00
r=-0,217
r=0,303
r=0,25
r=-0,378
HOMA
p<0,017
-IR
r=-0,217 1
1
hsCRP
p<0,024 p<0,002 p<0,001
r=0,206 r=0,278 r=0,303
p<0,00
r=-0,485
1
Homos. P<0,04
r=-0,379
p<0,017
1
p<0,001
r=0,188
r=0,287
Ürik a
p<0,02 p<0,015
p<0,05
P<0,001
1
r=0,279 r=0,223
r=0,254
r=0,287
1
Omentin p<0,04 P<0,017
p<0,00 p<0,00 p<0,00 p<0,00
r=-0,443 r=-0,379 r=-0,378 r=-0,485
r=0,260 r=-0,217
1
VKİ: Vücut kitle indeksi, VYO: Vücut yağ oranı, AKŞ: Açlık kan şekeri, TKŞ: Tokluk kan şekeri, Aİ: Açlık insülin, HOMAIR: Homeostasis model assessment insulin resistans indeksi, Homos.: homosistein, hsCRP: C- reaktif protein.
KIRNAP ve Ark.
12
Aterosklerozis erken çocukluk döneminde vasküler intimada başlayan inflamatuar bir hastalıktır. Aterosklerozis, yaş, aile hikayesi, etnisite, cinsiyet gibi değiştirilemez risk faktörlerinin yanında sigara içimi, hipertansiyon, hiperlipemi, diyabet, obezite, sedanter yaşam,
mental stres gibi değiştirilebilir risk faktörlerine sahiptir. Son zamanlarda yeni risk faktörlerinden söz edilmektedir (22). Birçok prospektif çalışmada sağlıklı kişilerde bile normal limitler içinde de olsa hafif hsCRP
yüksekliklerinin inme, miyokard enfarktüsü ve periferik arteryel hastalık risklerini arttırdığı gösterilmiştir
(12,13,23). JUPITER çalışmasında hiperlipidemisi olmayan ama hsCRP yüksekliği saptanan sağlıklı kişilerde hsCRP düşürüldüğünde major kardiovasküler olaylarda azalma gösterilmiştir (24,25).
30 yıl önce ilk defa Mc Cully tarafından ortaya atılan
homosistein ve aterosklerozis ilişkisi birçok çalışmada
gösterilmiştir, artık hiperhomosisteinemi aterosklerotik vasküler hastalık açısından bağımsız bir risk faktörü olarak kabul edilmekte, yüksekliğinin kardiovasküler hastalık riskini en az iki kat arttırdığı belirtilmektedir (14,15,26). Yüksek homosistein konsantrasyonunun, düşük dansiteli lipoprotein oksidasyonunu arttırması, endotelden nitrik oksit salınımını bozacak şekilde
endotelyal düz kas büyümesini stimüle etmesi ve endotel fonksiyonlarını etkilemesi, ayrıca tromboza yol açması üzerinde durulmaktadır (14).
Serum ürat seviyeleri ve aterosklerozis ilişkisi çelişkilidir. Non-semptomatik kardiovasküler hastalığı olanlarda bile iskemik inme, karotik ve koroner aterosklerozis etyopatogenezinde ürik asit yüksekliğinden bahsedenler olmasına rağmen (16,17), kesinlikle bir ilişki
olmadığından söz eden yazarlar da vardır (27). Bu çalışmamızda, ateroskleroz insülin rezistansı, obezite ve
diyabetes mellitus kompleks ilişki demetini göz önünde bulundurarak, bahsi geçen muhtemel aterosklerotik
risk faktörleri ile yağ dokusundan, özellikle insülin rezistansı açısında önemli bir rolü olduğu düşünülen visseral yağ dokusundan salınan omentin arasında bir bağlantı olup olmadığını araştırmaya çalıştık.
Literatürle uyumlu olarak diyabetik hastalarımızda düşük omentin seviyelerine rastladık. Bu hastalarda hsCRP, homosistein seviyelerini yüksek, ürik
asit seviyelerini benzer bulduk. Bu bulgular bize diyabetik hastalarda hsCRP ve homosisteinin ürik asitten
daha belirgin bir aterosklerotik belirteç olduğunu düşündürdü. Yaptığımız gruplandırmalarda insülin rezistansı olan diyabetik hasta ve kontrol kadınlarda omen13
tin seviyeler düşük olmasına rağmen hsCRP, homosistein ve ürik asit seviyeleri farklı çıkmadı. Kişilerin diyabetik olmalarının bu aterosklerotik belirteç sayılabilecek parametrelerin, yükselmesini etkilediğini, fakat
diyabette insulin rezistansı şiddetinin artmasının omentin seviyelerini düşürmesine rağmen bu parametreler
açısından ek bir zarar eklemediğini düşündürdü. Ayrıca, normal olan kadınlarda da insulin rezistansı varlığı
bu parametreleri arttırmamıştı. Aynı sonuç obezite açısından yaptığımız sınıflamada da karşımıza çıktı, her
üç VKİ aralığında omentin diyabetik kadınlarda düşük
iken sözü dilen muhtemel ateroskleroz risk faktörlerinde fark saptanmadı. Dikkate değer bir nokta da VKİ
arttıkça omentin düzeylerinin azalması idi; en düşük
omentin seviyelerine VKİ≥30 olan hastalarda rastlandı. Bu sonuç, obezitede omentin seviyelerindeki azalmayı gösteren literatür çalışmaları ile uyumlu idi. Ayrıca korelasyon analizinde omentin ile C-reaktif protein,
homosistein ve ürik asit arasında korelasyon gösterilemedi, sadece omentin ile AKŞ, TKŞ, VKİ ve HOMAIR arasında negatif korelasyon vardı. Diyabetik hastalarda sonuç olarak omentin ile hsCRP, homosistein ve
ürik asit arasında bir ilişki olmadığını düşündük.
Asyalılarda özellikle Hintlilerde, zayıf olmalarına rağmen hem kardiovasküler hastalık, hem de diabet riskinin diğer popülasyonlardan yüksek olduğu belirtilmektedir (28). Dallas’ta yaşayan Asya Hintlilerin total
vücut yağına göre eşleştirilen Dallaslı beyaz ırktan kişilerden çok daha yüksek oranda insülin direncine sahip oldukları gösterilmiş, bu kişilerin çok daha yüksek
miktarda visseral yağa sahip oldukları şeklinde yorumlanmıştır (29). Vücutları zayıf olan ancak insülin direncinin bulunduğu Güney Asyalılardaki bulgular da metabolik olarak obez normal ağırlıklı kişiler kavramını
desteklemektedir (30). Çin ve Kore populasyonları da
dahil olmak üzere diğer Asya populasyonlarında da insülin direnci açısından total yağın değil de yağın dağılımının önemli olduğu üzerinde durulmaktadır (31,32).
Yine de yağın dağılımına ek olarak fonksiyonel yapısının da insülin direnci üzerinde etkili olması muhtemeldir, belki de bu noktada adipokinler önem kazanmaktadır. Çalışmamızda VKİ≥30 olan obez Tip2DM ve kontrol grubun karşılaştırılmasında, olguların VKİ’leri ve
vücut yağ oranları benzer iken, insülin rezistansı belirteci olan HOMA-IR hasta grubunda yüksek, kontrol
grubunda ise düşük bulundu. Yine VKİ<25 olan olgular Tip 2 DM olan ve normal kontrol grubun karşılaştırılmasında VKİ’leri ve vücut yağ oranları istatistik-
sel olarak farksız iken, insülin rezistansı belirteci olan
HOMA-IR hasta grubunda kontrol grubunda göre yüksekti. Metabolik olarak obez normal kilolu ve metabolik olarak normal obez bireylerin mevcut olabileceği destekleyen çalışmamız sonucunda ayrıca metabolik olarak obezite tanımlamasına HOMA-IR ile birlikte
plazma omentin seviyelerinin düşüklüğünün de destekleyici faktör olarak değerlendirilmesi mümkün olabilir
mi diye düşünmekteyiz.
Vakalarımızı seçerken, omentin spesifik olarak yağ dokusundan salgılandığından ve kadın hastalarda yağ dokusu miktarı fazla olduğundan homojen grup yaratmak
niyetiyle erkek hastaları almadık. Ateroskleroza maruziyet açısından daha şanssız olan erkek hastaları çalışmamız kapsasaydı belki aterosklerotik risk faktörlerini araştırdığımız bu çalışmada farklı sonuç almamız
mümkün olabilirdi. Ayrıca, herhangi bir ilacın yaptığımız tetkiklere interferansını ortadan kaldırmak amacıyla tedavi almamış yeni tesbit diyabetik hastaları çalışmamıza dahil ettik. Diyabet süresi arttıkça bu aterosklerotik risk faktörlerinin artma olasılığı da yapmış olduğumuz çalışmanın başka bir olumsuzluğu da olabilir. Bu nedenle daha uzun süredir hasta olan ve değişik ilaç seçeneklerini kullanan, ayrıca cinsiyetleri farklı olan diyabetik hastalarda çalışmamızı tekrarlamayı
planladık.
Sonuç olarak diyabetes mellitusun, insülin rezistansının
ve obezitenin omentin üzerine azaltıcı etkisi olduğunu
ortaya koyduk. Omentinin, aterosklerotik risk faktörü
oldukları konusunda fikir birliği olan hsCRP, homosistein ve ürik asit ile ilgisini gösteremedik. Bu nedenle de
omentinin bir aterosklerotik risk faktörü olarak kullanılmasının zor olduğu fikrindeyiz. Daha çok sayıda vakanın dahil olduğu non homojen gruplarla çalışmalara
ihtiyaç duyulmaktadır.
Kaynaklar
1. Hotamişlıgil GS, Shargil NS, Spielman BM. Adipose expression
of tumor necrosis factor- α. Direct role in obesity linked insulin
resistance. Science 1993; 259:87-91
2. Grundy SM. Metabolic syndrome: a multiplex cardiovascular
risk Factor. J Clin Endocrinol Metab 2007; 92:399- 404.
3. Bakhai A. Adipokines-targeting a root of cardiometabolic risk.
Advertise with Oxford Journals QJM 2008; 101:767-76
4. Chung CP, Long AG, Solus JF, Rho YT, Oeser A, Raggi P. Adipocytokines in systemic lupus erythematosus: relationship to inflammation, insulin resistance at coronary atherosclerosis. Lupus
2009;18:799- 806.
5. Gualillo O, Gonzales JR, Lago F. The emerging role of adipokines as mediators of cardiovascular function: physiological and
clinical perspectives Trends Cardiovasc Med 2007; 17:275-83
6. Cai RC, Wei L, DI JZ, Yu HY, Bao YQ, Jia WP. Expression of
omentin in adipose tissues in obese and type 2 diabetic patients
Zhonghua Yi Xue Za Zhi 2009;89:381-4
7. Tan BK, Adya R, Farhatullah S, Lewandowski KC, O’Hare P,
Lehnert H, Randeva HS. Omentin-1, a novel adipokine, is decreased in overweight insulin-resistant women with polycystic
ovary syndrome: ex vivo and in vivo regulation of omentin-1 by
insulin and glucose Diabetes 2008;57:801-8
8. Lawlor DA, Lean M, satar N. Obesity and cardiovascular disease
BMJ 2006;333:1060- 3.
9. Despres JP, Lemieux I. Abdominal obesity and metabolic syndrome. Nature 2006; 444: 881-7.
10. Souza Batista CM, Yang RZ, Lee MJ, Glynn NM, Yu DZ, Pray
J, Ndubuizu K, Patil S, Schwartz A, Kligman E, Fried SK, Gong
DW, Shuldiner AR, Pollin TI, McLenithan JC. Omentin plasma
levels and gene expression are decreased in obesity. Diabetes 2007
Jun; 56:1655-61.
11. Tan BK, Pua S, Syed F , Lewandowski KC, O’Hare JP, Rendeva
HS. Decreased plasma omentin-1 levels in type 1 diabetes mellitus.
Diabetic medicine 2008;25:1254-5.
12. Fichtschere S, Rosenberger G, Walter DH, Breuer S, Dimmeler
S, Zeiher AM. Elevated C- reactive protein levels and impaired endothelial vasreactivity in patients with coronary arter disease. Circulation 2000;102:1000-6.
13. Çelik T,Sağdıç A, Çandır M, C-reactive Protein: A New Marker
To Determine Cardiovascular Risk Turkiye Klinikleri J Med Sci
2006;26:165-9
14. Tsai, W. C., Li, Y. H., Tsai, L. M., Chao, T. H., Lin, L. J., Chen,
T. Y. Correlation of homocysteine levels with the extent of coronary
atherosclerosis in patients with low cardiovascular risk profiles.
American Journal of Cardiology 2000; 85:49-85
15. Lubomirova M, Tzoncheva A, Petrova J, Kiperova B. Homocystein and carotid atherosclerosis in chronic renal failure. Hippokratia. 2007 Oct–Dec; 11:205–9
16. Pacifico L, Cantisani V, Anania C, Bonaiuto E, Martino F, Pascone R, Chiesa C. Serum uric acid and its association with metabolic syndrome and carotid atherosclerosis in obese children. Eur J
Endocrinol 2009;160: 45-52.
17. Seet RC, Kasiman K, Gruber J, Tang SY, Wong MC, Chang
HM, Chan YH, Halliwell B, Chen CP.Is uric acid protective or
deleterious in acute ischemic stroke? A prospective cohort study.
Atherosclerosis 2010; 209:215-9.
18. Vague J. La differéntiation sexuelle facteur determinant des
KIRNAP ve Ark.
14
formes de l’obésité. Presse Méd 1947; 55:339-40.
19. Wajchenberg BL. Subcutaneous and visceral adipose tissue: their
relation to the metabolic syndrome. Endocr Rev 2000; 21:697-738.
20. Bouchard C, Deprés JP, Mauriége PO. Genetic and nongenetic
determinants of regional fat distribution. Endocr Rev 1993; 14:72-93.
21. Yang RZ, Lee MJ, Hu H, Pray J, Wu HB, Hansen BC, Shuldiner
AR, Fried SK, McLenithan JC, Gong DW. Identification of omentin
as a novel depot-specific adipokine in human adipose tissue: possible role in modulating insulin action. Am J Physiol Endocrinol
Metab 2006; 290: E1253-E61
26. Guthikonda S, Haynes WG. Homocysteine: role and implications in atherosclerosis. Curr Atheroscl Rep 2006; 8:100-6
27. Kirilmaz B, Asgun F, Alioglu E, Ercan E, Tengiz I, Turk U, Saygi S, Ozerkan F. High inflammatory activity related to the number
of metabolic syndrome components. J Clin Hypertens 2010;12:
136-44.
28. Abate N, Chandalia M. Ethnicity and Type 2 diabetes: focus on Asian Indians. Journal of Diabetes and its Complications
2001;15:320– 7.
22. Tokgözoğlu L. Ateroskleroz Patogenezi. Hyperlipidemi ve Ateroskleroz Dergisi. Tokgözoğlu L (ed). Argos İletişim Hizmetleri,
İstanbul 2002. s. 22-7.
29. Chandalia M, Abate N, Garg A, Stray-Gundersen J,Grundy SM.
Relationship between generalized and upper body obesity to insulin
resistance in Asian Indian men. Journal of Clinical Endocrinology
and Metabolism 1999; 84:2329–35.
23. Rifai N, Ridker PM. Proposed cardiovascular risk assessment
algorithm using high sensitive C- reactive protein and lipid screening. Clin Chem 2001; 47 :28-30.
30. Ruderman N, Chisholm D, Pi-Sunyer X, Schneider S. The
metabolically obese, normal-weight individual revisited. Diabetes
1998; 47:699–713.
24. Ridker PM, Danielson E, Fonseca FA, Genest J, Gotto AM
Jr, Kastelein JJ, Koenig W, Libby P, Lorenzatti AJ, MacFayden
JG, Nordestgaard BG, Shephard J, Willerson JT, Glynn RJ ; JUPITER Study Group. Rosuvastatin to prevent vascular events in
men and women with elevated C-Reactive protein. N Engl J Med
2008;359:2195-2207
31. Lee WY, Park JS, Noh SY, Rhee EJ, Kim SW, Zimmet PZ.
Prevalence of the metabolic syndrome among 40,698 Korean metropolitan subjects. Diabetes Research and Clinical Practice 2004;
65:143–9.
25. Ridker PM, MacFayden JG, Fonseca FA, Genest J, Gotto AM
Jr, Koenig W, Libby P, Lorenzatti AJ, Nordestgaard BG, Shephard
J, Willerson JT, Glynn RJ; JUPITER Study Group. Number needed
to treat with rosuvastatin to prevent cardiovascular events and
death among men and women with low density lipoprotein cholesterol and elevated high sensitivity C-Reactive protein: justification
fort he use of statins in prevention: an intervention trial evaluating
rosuvastatin (JUPITER). Circ Cardiovasc Qual Outcomes 2009;
2:616-23.
32. Tan CE, Ma S, Wai D, Chew SK, Tai ES. Can we apply the
National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel
definition of the metabolic syndrome to Asians? Diabetes Care
2004;27:1182–6.
YAZIŞMA ADRESİ
Dr. Gül GÜRSOY
III. İç Hastalıkları Kliniği, ANKARA
Tel:595 33 63
E-mail: gulgursoyyener@yahoo. Com
MALİGN MELANOMA; AYIRICI TANISI ve TEDAVİ YAKLAŞIMLARI
MALİGNANT MELANOMA; DIFFERANTIAL DIAGNOSIS and TREATMENT MODALITIES
G. Selçuk ÖZBALCI *, A. Ekrem ÜNAL**
* Ankara Eğitim Araştırma Hastanesi 4. Genel Cerrahi Kliniği, ANKARA
** Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Cerrahi Onkoloji B.D., ANKARA
Özet
Malign melanomlar, deri ve mukozaların pigment hücrelerinden kaynaklanan melanositik tümörlerdir. İnsidansı tüm dünyada giderek artmaktadır. Malign melanom tüm cilt kanserleri arasında sadece %4-7’lik görülme sıklığına sahiptir. Fakat en yüksek mortalite oranına sahip deri kanseridir. En çok deride ve gözde retinada ortaya çıkarlar. Bilinenin aksine, tedaviye pek çok organ kanserinden daha iyi cevap veren bir tümördür. Ancak tedavi başarısında, erken tanı konulan hasta oranının artması önemlidir. Ayırıcı tanıda bazı melanoma öncüleri, benign ve malign bazı cilt lezyonları ile beyaz ırkta çok sayıda bulunan nevüsler dikkate alınmalıdır. Tedavide; cerrahi eksizyon, bölgesel lenf nodu diseksiyonu, izole hipertermik ekstremite perfüzyonu ve radyoterapiden yararlanılabilir. Toplumun bu konuda bilinçlendirilmesi ve tarama programları hastalığın erken tanınmasında önemli rol oynayacaktır.
Anahtar Kelime: Malign melanoma; ayırıcı tanı; tedavi yaklaşımları
Summary
Malignant melanomas are melanocytic tumors originating from the pigment cells of skin and mucosa. There has
been an increase in the prevalance of malignant melanoma all around of the world. Malignant melanoma accounts for only 4-7% of all skin cancers but it has the highest mortality rate. It is most commonly seen on skin
and retina. Contrary to common belief, it responds well to treatment than many other cancers. Important factor
for the success of treatment is early diagnosis. In differantial diagnosis, some melanoma precursors, other benign
and malignant skin lesions and common nevi that are seen in white population should be kept in mind. Surgical
excision, regional lymph node dissection, isolated hyperthemic extremity perfusion and radiotherapy are used
for treatment. Education of population and screening programs will play key roles in the early diagnosis of the
disease.
Key Words: Malignant melanoma; differantial diagnosis; treatment modalities
Giriş
Malign melanomalar (MM), crista neuralis kökenli, pigment hücresi melanositlerin tümörleridir.
(Resim 1) Vücutta nerede melanosit varsa orada
MM ortaya çıkabilir. En çok deride ve gözde retinada ortaya çıkarlar. Fakat gastrointestinal sistem,
15
karaciğer, meninksler ve hatta özefagusta primer MM
görülebilmektedir. MM’lar son yıllara kadar hem halk
hem de tıp mensupları arasında nadir görülen ve hızla
ilerleyen, tedavisi imkansız, ölümle sonuçlanan bir
hastalık olarak bilinirdi. Halbuki tedaviye pek çok organ kanserinden daha iyi cevap veren bir tümördür (1).
16
1- Genetik,
2- Nevüsler,
3- Güneş ışınları.
Bunların dışında eski melanoma hikayesi, açık ten rengine sahip olma, atipik mole ve melanoma sendromu
(AMS), kronik irritasyon ve tekrarlayan travma da diğer risk faktörleri olarak sayılabilir (8).
Marghoob A.A. ve arkadaşları ABD’de bazal hücreli
ve yassı hücreli karsinom hikayesi olan ancak kendilerinde ya da ailelerinde MM öyküsü olmayan 290 hasta üzerinde yaptıkları bir çalışmada ortalama 109 aylık
(3-17 yıl) bir takip sonunda 10 hastada MM geliştiğini göstermişlerdir. Bu da bu iki hastalığın da MM için
önemli bir risk faktörü olduğunu göstermektedir (9).
Klinik Bulgular
Resim 1- Malign Melanoma
Sıklık ve Epidemiyoloji
MM insidansı ABD’de diğer kanserlere oranla daha
hızlı bir artış göstermektedir. Sıklığı 1973’de 100.000’de
5,7 iken, 1994’de 100.000’de 12,5 olmuştur. Aynı periyotta MM’dan ölüm oranı da 100.000’de 1,6’dan
2,22’ye çıkmıştır (2). MM 25-29 yaş arası Amerikan
kadınlarında en yaygın, 30-34 yaş arası Amerikan kadınlarında ise 2. en sık kanserdir (3). MM tüm cilt kanserlerinin sadece %4-7’sinin sebebi olarak gösterilmesine rağmen (4) cilt kanserine bağlı ölümlerin hemen hemen %80’iyle ilişkilidir (4-5). Tümör kalınlığı ve prognoz arasında direkt lineer bir ilişki olduğu gösterilmiştir; kalınlığı 0,75 mm’den daha az olan lezyonlar %100
sürvi prognozuna sahiptir ve 7 mm’den kalın lezyonların ise %50’den az sürvi oranı vardır. Erken tanı bu nedenle sürviyi artırmada olağanüstü bir fırsat sağlamaktadır (6).
Etyoloji ve Risk Faktörleri
MM beyaz ırkın hastalığıdır. Siyah derili yerli halklarda ve hastalığın sıkça görüldüğü ülkelerdeki siyah derililerde az görülür. Yaşın ilerlemesiyle MM sıklığı artar.
Çocuklarda az görülür. Çocuklardaki melanositik nevüsler genellikle benigndir. Sıklık püberteyle cins farkı
olmaksızın artmaya başlar ve 40 yaşında doruğa ulaşır.
Kadın erkek farkı anlamlı değildir. Erkeklerde yerleşim
yeri gövde, sıklıkla da sırt bölgesi olmasına karşın, kadınlarda alt ekstremitedir (2,7). Epidemiyolojik ve demografik veriler etyoloji açısından sorumlu tutulabilecek 3 önemli grup faktörü düşündürmektedir.
17
a- Renk : Önceki lezyon ne renkte olursa olsun (kırmızı, siyah, mavi, kahverengi veya beyaz) alacalı hal alması.
b-Büyüklük:Lezyon çapının artması, özellikle 0,6
mm’den büyük olması.
c-Biçim:Kenarları düzgün olan lezyonun düzensizleşmesi.
d- Yüzey : Lezyon yüzeyinde kabuklanma, renksiz sıvı
sızıntısı, ülserleşme ve kabarıklık değişikliği.
e- Çevre Derisinde Değişiklik : Eritem, renkli yeni lezyon oluşması.
f- His Değişikliği : Ağrı ve kaşınma gibi.
g- Yükseklik: Leke görünüşündeki bir lezyonun birden
yükseklik kazanması.
h- Kıvam Değişikliği : Özellikle yumuşama.
Pigmentli bir lezyonda herhangi bir değişiklik biyopsi
endikasyonudur (1).
Klinik bulgular, değerlendirmede önemli olan değişikliklerin ilk harflerinden oluşan ABCD dizisiyle özetlenmiştir (11).
A (Asymmetry) : Asimetri
B (Border Irregularity) : Kenar düzensizliği
C (Color variegation) : Renk farklılığı
D (Diameter):Nevüs çapının 6 mm’den fazla olması.
Klinikopatolojik Değerlendirme
Klinik ve histopatolojik olarak MM’lar 4 gruba ayrılırlar:
1-Yüzeyel Yayılan MM : MM’un en sık izlenen tipidir. (%70) Erkeklerde en sık sırtın üst kısmı, kadınlarda ise yine sırtın üst kısmıyla alt ekstremitelerde iz-
lenirler. Bunlar daha önceki bir pigmentli lezyondan,
displastik veya junctional nevüs, köken alırlar. Genelde 1-5 yıllık bir süre içerisinde oluşurlar. Önceleri kahverengi bir lezyonda renk koyulaşması başlar ve kenarları düzensizleşerek radial gelişme işareti olarak dantel
manzarası alır. Lezyon büyüktür ve ortalarında renksiz alanlar, regresyon bölgeleri ortaya çıkar. Deri yüzeyinde düz lezyonlar olmasına karşılık zamanla üzerinde nodüller gelişir ve bu da vertikal gelişme fazına geçildiğinin belirtisidir (1,12).
2.-Nodüler MM:İkinci en sık izlenen MM tipidir.
(%15-30) Erkeklerde daha sıktır. Renkleri koyu parlaktır ve 1-2 cm çapında yarım küre biçimindedirler. Bazen lezyon kenarları daha koyu görülebilir ve hemanjiomu andırabilir. Lezyonun kenarları düzgündür, bu da
radial gelişme fazının olmadığının kanıtıdır. Histolojik
tetkikinde epidermis ve dermiste malign melanositler
bol mitozla görülürler. Vertikal invazyon ön plandadır.
Tümör hücreleri çevresinde lenfosit infiltrasyonu belirgindir (1,13).
3-Lentigo MM: MM’ların %4-15’lik kısmını oluştururlar. Tipik olarak açık tenli yaşlı insanlarda baş, boyun ve kolları tutarlar. Güneş ışığı önemli bir etkendir.
İnsutu lezyonu lentigo maligna (Hutchinson çili), melanoma gelişmeden 5-20 yıl öncesinde mevcuttur (14).
4-Akral Lentijinöz MM : En az izlenen MM tipidir.
(%2-8) Vücudun güneş almayan bölgelerinde, el ayası, ayak tabanı ve tırnak yatağında (subungal) izlenir.
Subungal melanomada tırnak yatağında longitüdinal
pigmentasyon, proksimal ve lateral tırnak kenarlarında pigmentasyon (Hutchinson bulgusu) izlenir. Zencilerde sıktır (1,15).
%70-87, merkezi sinir sistemi %36-54, kemik %2349, gastrointestinal sistem %26-58, böbreküstü bezleri %36-54, pankreas %38-53, böbrekler %35-58, kalp
%40-45 (1,13).
Evrelendirme: MM’larda klinik evrelendirmeye göre;
Evre I: yerel hastalık, Evre II: bölgesel lenf nodları tutulmuştur, Evre III: Uzak metastazlar vardır. Bölgesel
ve uzak metastazlar iyi birer prognoz belirleyicisidirler.
Fakat Clark ve Breslow’un vertikal gelişme fazını yansıtan bulgularının daha iyi prognostik belirleyici oldukları anlaşıldıktan sonra TNM histopatolojik evrelendirme sistemi kullanılmaktadır (1).
Clark vertikal gelişme fazında tümörün ulaştığı deri
katmanlarına göre 5 düzey saptamıştır (5-16):
Level I: Atipik melanositler epidermisde sınırlıdır, dermise invazyon yoktur.
Level II: Papiller dermise invazyon vardır.
Level III: Lezyon papiller- retiküler dermis sınırındadır.
Level IV: Retiküler dermis invazyonu vardır.
Level V: Tümör derialtı dokuya ulaşmıştır.
Breslow’a göre ise MM 4 kategoriye ayrılır:
I- 0,75 mm’den az kalınlık.
II- 0,76 mm- 1,5 mm arası kalınlık.
III- 1,5 mm- 4 mm arası kalınlık.
IV- 4 mm’den fazla kalınlık. (Resim 2)
Yayılım ve Evrelendirme
Yerel Yayılma : MM’lar horizantal ve vertikal olarak yayılırlar. Vertikal yayılma kötü prognoz işaretidir.
MM’ların mikroskopik evrelendirilmesinde yerel yayılma tipi ve derinlik en önemli tek kriterdir. (1)
Bölgesel Metastaz : Lenf nodu metastazları MM’daki
en önemli prognostik faktörlerdir. Lenf nodu metastazı olmayanlarda %73, 1-3 nodül pozitif olanlarda %55,
4 ve daha çok nodülü pozitif olanlarda %26 sağkalım
oranı vardır (1,5).
Uzak Metastaz : Otopsi bulgularına göre organların
tutulma sıklıkları şöyledir: Deri %50-75, akciğerler
Resim 2- Clark ve Breslow’a göre evrelendirme
ÖZBALCI ve Ark.
18
Yapılacak cerrahi eksizyonun genişliği genellikle kalınlığı 1,0 mm’den az olanlar ve kalınlığı 1 ile 4 mm
arasındakiler olmak üzere iki farklı şekilde uygulanır
(6,10). Melanomayı Breslow kalınlığının son derece
doğru prognostik değeri açısından olduğu kadar klinik
evreleme açısından da tartışmak gerekir. 1988’de American Joint Cancer Committee (AJCC) ve Union Internationale Contrele Cancer (UICC) aşağıdaki tabloda gösterilen evreleme sınıflandırmasını geliştirdi (6).
(Tablo)
Tablo 1- AJCC ve UICC Evre Sınıflaması
EVRE KRİTER
IA
IB
IIA
IIB
III
IV
Primer melanoma < 0.75 mm kalınlığında veya Clark seviye II
(Primer T-1); nodal veya sistemik metastaz yok (N-0 M-0)
0.76 ile 1.5 mm arası kalınlıkta primer melanoma veya Clark seviye III
(Primer T-2); N-0, M-0
1.51 mm ile 4.0 mm arasında primer melanoma veya Clark seviye IV
4.0 mm kalınlığında primer melanoma veya Clark seviye V
Bölgesel lenf nodu veya in-transit metastaz
(herhangi primer T, N-1, veya N-2, ancak sistemik metastatik
hastalığa dair delil yok, M-0)
Sistemik metastaz delili (herhangi primer T herhangi N, M-1)
Ayırıcı Tanı
Ayırıcı tanıda bazı melanoma öncülerinden, benign ve
malign bazı cilt lezyonları ile beyaz ırkta çok sayıda
bulunan nevüslerden bahsedeceğiz.
İntradermal Nevüs: Cildin normal anatomisinin dışında, kabarık, solgun papüllerdir. Çoğu saç follikülü
içermez ama doğumda varolan lezyonların çoğu saçlı deridedir. Sıklıkla yetişkinlerde karşımıza çıkarlar
(17). Nevüs hücreleri (melanositler) oval nükleusludur.
Sitoplazmalarında melanin pigmenti bulunur. Etraflarında lenfosit infiltrasyonu yoktur. Ancak travma veya
başka bir nedenle ülsere olur veya iltihaplanırsa reaksiyon olarak görülebilir. İntradermal nevüsten hemen hemen asla MM oluşmamaktadır (1).
Junctional Nevüs : Solgun görünümden koyu kahverengiye kadar değişik renklerde olabilirler. Düz, maküler, keskin sınırlı ve genellikle yuvarlak, 4 mm’den küçük lezyonlardır. Genelde 2. dekatta görülürler (18).
Lezyon küçük ve iyi sınırlıdır fakat yuvalar yapmazlar.
Bazen küçük hücre toplulukları yuva yapabilirler. Bu
lezyonlardan MM gelişebilir (1).
Compound Nevüs : Hem junctional hem intradermal
19
elemanlar içeren küçük, iyi sınırlı, farklı renklerde, kabarık lezyonlardır. Sıklıkla saçlı deride karşımıza çıkarlar (19). Bu lezyonda klinik olarak önemli olan hücrelerin tümüyle sınırlandırılmış olmaları, bir yuva içinde
bulunmaları ve hücrelerin malign olmadıklarıdır. Fakat
yapısında bir kısım da junctional nevüs elemanı bulunduğundan MM gelişmesi söz konusudur (1).
Halo Nevüs : Pigmente nevüslerin etrafında depigmente deri sınırı olmasıyla karakterizedir. İnsidansı %1’in
altındadır. Daha çok adölesanda ve gövdede görülürler.
Histolojilerinde lenfosit ağırlıklı iltihabi infiltrasyon
göze çarpar ve iltihap hücreleri nevüs hücreleri arasına
kadar yayılmışlardır. Bu bulgular MM’da lenfosit infiltrasyonu görülmesiyla karışabilirse de halo nevüsde
malign hücre yoktur ve melanositler epidermis üst katlarında bulunmazlar. (1,20).
Kıllı Dev Nevüs : Doğumsal olan bu nevüsler, üzerlerinde MM gelişebildiğinden önemlidirler. Bunlar büyük, oldukça yumuşak ve bazen de kıllıdırlar. Histolojilerinde compound nevüs karakterindedirler. Bazen kıl
kökü ve ter bezleri arasında da melanositler görülebilir
ve daha seyrek olarak da nöroid yapılara rastlanabilir.
Bu nevüslerden MM junctional kısımdan gelişebileceği
gibi, dermisin derin katlarındaki melanositlerden de gelişebilir. Ayrıca çocuklarda ciddi kozmetik ve psikolojik problemlere de neden olabilirler. Bu yüzden hayatın
ilk yıllarında küretaj önerilen bir tedavi şeklidir (1,21).
Spitz Nevüs : Benign juvenil melanoma olarak da bilinir. Çocuklarda görülür. İnsidansı %1-10 arası tahmin edilmektedir. Lezyon düz yüzeyli, kubbe biçimli, simetrik, çoğunlukla koyu kırmızı veya pembe ve 6
mm’den küçük çaplıdır. Nadiren ülserasyon ve kaşıntı
olabilir. Metastatik potansiyeli yoktur. Tam olarak eksize edilmezlerse %4-5 nüks olabilir (22).
Mavi Nevüs : Klasik olarak mavi renkli ve 5 mm’den
küçük çaplıdırlar. Mavi nevüs daha çok ekstremite ve
baş-boyunda yerleşir Melanositler içinde bol pigment
vardır ve etrafları kollajen liflerle sarılmıştır. Bu yüzden siyah veya kahverengi değil de mavi görünürler
(1,23).
Lentigo : Lentigo, pigmente maküler cilt lezyonlarını tanımlayan genel bir terimdir. Bu lezyonlar keskin,
sivri kenarlı, düz ve hemen hemen yuvarlaktırlar. Lentigo simpleks kahverengi- siyah renkli, junctional nevüse benzeyen, çocuklukta sık karşımıza çıkan ve güneş ışığıyla fazla ilişkisi olmayan bir lezyondur. Solar
lentigo ise orta yaşlarda sıktır. Güneş ışığıyla ilişkisi ispatlanmıştır (1,19).
Seboreik Keratoz : Lokalize, benign, hiperplastik, hiperpigmente, melanomayı taklit eden lezyonlardır. Hiperpigmentasyon melanositlerdeki hiperplaziyle ilişkilidir (24).
Pyojenik Granülom : Cilt ya da müköz membranların
kazanılmış bir lezyonudur. Genellikle tek, kırmızı, ağrısız, çoğunlukla ellerde veya yüzde karşımıza çıkan,
çocuklarda ve kadınlarda daha sık rastladığımız benign
nodül veya papüllerdir (25).
Hemanjiom : En sık erken çocukluk çağında görülen, sıklıkla deri ve mukozal yüzeylerden kaynaklanan lezyonlardır. Makroskobik incelemede birkaç milimetreden santimetrelerce çapa kadar değişen boyutlarda, parlak, kırmızı-mavi lezyonlar olarak görülürler
(26,27).
Benign Longitüdinal Melanoşi : Tırnakta kahverengi veya siyah longitüdinal çizgilerle karakterizedir. Subungal melanomada görülen tırnak yatağındaki pigmentasyonla karışır (28).
Pigmentli Deri Tümörleri : Bazal hücreli ve yassı
hücreli kanserler, deri tümörlerinin çok büyük bir kısmını oluştururlar, Genelde cildi açık renk olan kişilerde
ve 40 yaşından sonra oluşma eğilimindedirler. Güneşe
maruz kalan bölgelerde daha sık görülürler. MM’dan
ayırım için biyopsi gerekebilir(5).
Melanoma Prekürsörleri
Displastik nevüs, lentigo maligna ve melanoma in situ,
malign transformasyon potansiyeli olan atipik melanositler içeren lezyonlardır. Displastik nevüste şekil
ve renk bakımından çok geniş bir dağılım söz konusu
olup, düzensiz sınırlara sahip ve aynı lezyon içerisinde kahverengi ve pembenin değişik tonlarını barındıran
bir yelpazeye sahiptir (29). Lentigo maligna atipik melanositlerin atipik epidermiste yuvalanmadan prolifere
olması şeklinde tanımlanır. Melanom en sık olarak melanoma in situ’den de novo olarak köken alır (5).
Tedavi Yaklaşımları
Tanı ve tedavi seçenekleri, onkolojinin az alanında bu
kadar iyi belirtilmiş prognostik göstergeler ile net bir
korelasyon gösterir. Yeni teknoloji lenfatik yayılım paternlerini netleştirmiş ve bekçi nodun tanımlanması ile
bölgesel nodların tedavisinde terapötik bir kesinlik sağ-
lanmıştır. Lokal eksizyon, sınırlar, nod diseksiyonu ve
adjuvan tedavi yapılması konusundaki kararlar primer
lezyonun doğru bir şekilde tanımlanması ile başlar (6).
Eksizyon Sınırları
Eksizyon genişliğinin sınırı geçen asrın başlarında
Handley’in önerisiyle tümörün 5 cm uzağından geçen deri kesisiyle belirlenmişti. 1970’lere kadar da 3-5
cm’lik eksizyon sınırı standart olarak kabul edildi. Bu
eksizyon şekli genellikle kapatmak için deri greftleri gerektiren defektlere yol açtı. Bu durum tüm cerrahi uygulamalar içinde ortadan kaldırılması en güç uygulamalardan biri olmuştur. Bu sadece gereksiz değil, aynı zamanda da yanlıştır (1,30). Landthaler ve
arkadaşları,ortalama 50 yaşlarındaki 635 hasta üzerinde yaptıkları ve 1989’da yayınlanan çalışma sonucunda
1 cm’lik ve 3 cm’lik eksizyon sınırlarıyla tedavi edilen hastaların 5 yıllık hastalıksız yaşam ve 5 yıllık sağkalım oranları arasında anlamlı fark olmadığını göstermişlerdir (31). 4 mm’den kalın lezyonlarda %20 lokal
nüks riski vardır. Bu yüzden 3 cm’lik cerrahi sınır tavsiye edilir. Lentigo maligna ise bu durumun istisnasıdır.
Çünkü nüks riski düşük olduğundan 1 cm’lik sınır yeterli olmaktadır (5).
Bölgesel Lenf Nodları
Bölgesel lenf nodlarına metastaz çok öncelerden beri
melanomanın patofizyolojisinin bir parçası olarak görülmüştür. Klinik olarak adenopati olmayan hastalarda
5 yıllık sürvi %80’den fazla olup, klinik veya mikroskopik nodal tutulum olanlarda %33-50’ye düşer. Tek
bir nodun, 1-3 nodun ve 4’den fazla nodun tutulumunun olup olmamasına göre, pozitif nodların sayısı ve
tümörün nodların kapsülünün dışına yayılıp yayılmaması prognostik açıdan önemlidir (6).
Bölgesel lenf nodları’nın tedavisi konusunda 10’dan
fazla major melanoma merkezinin raporları mevcuttur.
Bölgesel lenf nodları palpabl ise alınmaları terapötik,
palpabl değiller ise alınmaları elektif olarak adlandırılır. Önemli yeni gözlemler bu ayrımları daha belirsiz ve
daha önemsiz yapmaktadır. Bu yeni gözlemler arasında lenf nodu haritalanması için lenfosintigrafi ve bekçi
lenf nodu’nun durumunu belirlemenin önemli bir yeri
vardır (6,32).
ÖZBALCI ve Ark.
20
Lenfatik Haritalandırma
Preoperatif olarak gövde, baş ve boyun yerleşimli lezyonlarda lenfosintigrafi yapılarak lenfatik drenaj yerleri saptanabilir. Lenfosintigrafide TC99m ile işaretlenmiş insan serum albümini tümör dokusu etrafına intradermal olarak enjekte edilip, daha sonra sintigrafik görüntüler alınır ve drenaj yolları saptanır (33). (Resim 3)
hem boyayı hem de 99mTc’u tuttuğu gözlenmiştir. 8
hastada tümör pozitif BLN olduğunu tespit etmişler, 2
hastada ise yalancı negatif sonuç bulmuşlardır (36).
Elektif Bölgesel Lenf Nodu Diseksiyonu (ELND)
ELND; klinik olarak lenf nodları pozitif değilken yapılan lenf nodu diseksiyonudur. Yani burada BLN palpabl değildir. Tümör kalınlığı ELND’ye karar vermek için tek önemli faktördür (5) Balch ve arkadaşlarının 1,0-4,0 mm arası tümörü olan 740 hasta üzerinde yaptıkları çalışma; 1,0-2,0 mm arası tümörü olan,
tümör ülserasyonu olmayan ve ≤60 yaş olan hastalarda ELND’nin 5 yıllık sürvi oranını iyileştirdiğini göstermiştir (37).
İzole Hipertermik Ekstremite Perfüzyonu
Bir kemoterapötik ajanla ekstremitenin hipertermik
bölgesel perfüzyonu, bir ekstremitede lokal rekürrens
olmuş ya da in-transit (lenfatiklerin lokal tutulumu)
ve eksizyonu mümkün olmayan lezyonlarda seçilecek tedavidir. (Resim 4) Melphelan tercih edilen ajan-
U/m2/gün 4 hafta, daha sonra 48 hafta boyunca 10 milyon U/m2 haftada 3 gün kullanılır. Lokal rekürrensi,
nodal, in-transit ve satellit metastazı olanlarda endikedir (10,38,39).
Radyoterapi
MM’ nın radyoterapiye göreceli olarak dirençli bir tümör olduğu söylenmektedir. Ancak bugün hem primer tümörlerde, hem de rejyonel ve uzak metastazlarda radyoterapi kullanılmaktadır (5). Baş-boyun yerleşimli, primer tümörü 1,5 mm’den kalın ve palpabl lenf
nodları olan yüksek riskli hastalarda 24-30 Gy radyasyon uygulamasının lokal kontrol oranlarının yüksek olduğu, uzun süre hastalıksız yaşam sağladığı ve tedavi morbiditesinin minimal olduğu bilinmektedir (40).
Bunların dışında beyin metastazları, kemik metastazları ve spinal kord basılarının tedavisinde palyatif radyoterapiye zaman zaman %50’lere varan cevaplar alındığı görülmüştür (41).
Kemoterapi
MM’da kemoterapi, melanoma hücrelerinin gösterdiği
dirençten dolayı bir çok hastada inefektiftir (42).
Cerrahi
Resim 3- Lenfatik drenaj bölgeleri
Bekçi Lenf Nodu (Sentinel Ganglion): Bekçi nod kavramı, melanomanın tedavisinde lenf nodlarının yerini
büyük ölçüde netleştirdi. Bölgesel havuzdaki BLN’nun
intraoperatif tanınması ve biyopsisi tüm bölgesel nodal
havuzun doğru olarak evrelendirilmesini mümkün kılar. BLN’de melanomanın yokluğu direkt olarak bölgedeki diğer nodlarda da melanomanın yokluğunu yansıtır (6).
Ameliyattan 1-4 saat önce 0,5-1 mL teknesyum 99mTc
sülfür kolloid tümör çevresine intradermal olarak enjekte edilir. El gama probu ile rejyonel lenf bezi bölgesinde radyoaktivite gösteren BLN aranır. Cerrahi öncesinde 1-3 mL isosülfan blue tümör çevresine enjekte
edilerek de BLN aranır. Boya ve sintigrafik yöntem beraber kullanıldığında BLN bulma oranının %90’ların
üzerine çıktığına dair yayınlar vardır (34,35).
Jansen ve arkadaşları baş ve boyun lokalizasyonlu kutanöz melanoması olan 30 hasta üzerinde ortalama 23
aylık bir çalışma yapmışlar ve BLN tespiti için mavi
boya ve gama probe kullanmışlardır. Hastaların 27’sinde (%90) BLN bulmuşlardır. %53 hastada BLN’nun
21
Resim 4- İzole hipertermik ekstremite perfüzyonu için
hazırlanmış femoral arter ve ven. (A.Ü.T.F. Cerrahi Onkoloji
B.D. arşivinden, izinle)
dır, ancak cisplatin ve mitomycine kombinasyonu da
sıkça kullanılmaktadır (1). Bölgesel perfüzyon tedavisinin amacı, sistemik toksik etkiler minumum tutulurken kullanılan kemoterapötik ajan dozunu arttırarak
tümör yanıtını maksimize etmeye çalışmaktır. Uygulaması zor ve komplikasyonları olan bir yöntem olmasına karşın sadece melphalan kullanımı ile bile %50 cevap alınmaktadır. Melphalan dozu üst ekstremite için
13 mg/L, alt ekstremite için 10 mg/L olarak uygulanmaktadır. Ekstremiteye giden perfüzyon sıvısına TNFalfa ve gama interferon eklenmesi ile %90-100’ler ulaşan yanıt alınabilmektedir. İnterferon alfa 2b 20 milyon
Hastalarda uzak metastaz geliştiğinde cerrahi tedavi
endike olabilir. Beyin, barsak veya derideki semptomatik soliter lezyonlar mümkünse çıkartılmalıdırlar. Bu
yolla kür sağlanması oldukça nadir olsa da hastalarda
sağlanan palyasyon düzeyi yüksek olabilir ve asemptomatik yaşam uzamış olur. Soliter abdominal visseral
metastazlarda ve akciğerde soliter lezyonlarda cerrahi
ile kür sağlanabilir (10).
İmmünoterapi
Kötü Prognostik Faktörler
İleri yaş (>65), erkek cinsiyet, baş, boyun ve trunkal
melanoma, >4 mm lezyonlar, <1 mm lezyonlarda ileri
Clark evresi, ülserasyon, vasküler invazyon, mitotik hızın yüksek olması , mikrosatellit lezyon varlığı, regresyon, tümör infiltre eden lenfositlerin bulunmaması kötü
prognostik faktörler olarak sıralanabilirler (1,5).
Takip
1-2. yıllarda her 3 ayda bir, 3-5 yıllarda 6 ayda bir ve
daha sonra yıllık kontroller yapılır.Her vizitte mevcut
şikayetler dinlenir, fizik muayene yapılır, akciğer filmi
ve LDH seviyelerine bakılır.Anormal bir bulgu varlığında daha ileri tetkikler istenir (1).
Özet
MM erken teşhis edilmediği zaman öldürücü olan bir
hastalıktır.
Güneş ışınları önlenebilir bir risk faktörüdür, güneş
ışınlarının zararlı etkilerini güneş koruyucuların önlediği tartışmalıdır.
MM için yüksek risk grubundaki insanların bronzlaşma merkezlerinden de uzak durmasında fayda vardır.
Karakter değiştiren her nevüsün eksize edilmesi gereklidir.
Toplumun bu konuda bilinçlendirilmesi ve tarama
programları hastalığın erken tanınmasında önemli rol
oynayacaktır.
Kaynaklar
1-Ünal A.: ‘Malign Melanomalar’, Klinik Cerrahi Onkoloji, Ünal A.
Türkiye Klinikleri Yayınevi;1997.s.322-35
2-Dennis LK: Analysis of the melanoma epidemic, both apparent
and real: Arch Dermatol.1999;135(3):275-80.
Son yıllarda geliştirilen bazı aşılar MM tedavisinde
kullanılmaktadır (43). Özellikle allovectin-7, metastatik MM hastalarında lokal ve sistemik cevap üzerinde
olumlu etkiler gösteren güvenilir bir immünoterapötik
ajandır (44).
3-Carlton C. Barnett, Jr., Jeffrey J. Sussman, Jeffrey E. Gershenwald:
‘Melanoma’, The MD Anderson Surgical Oncology.3. ed Houston,
Texas;2003.p. 41-78.
Prognoz
5-Robert G. Anderson: Skin Tümörs II: Melanoma, SRPS Volume
10, Number 3, Part 2. 2004;1-47.
MM’larda erken tanı konulan hasta oranının artması
sağkalım oranlarının da yükselmesini sağlamıştır. Sağkalım evre I’de %97, Evre II’de %74, Evre III’de %41
ve Evre IV’de %10 olarak bildirilmektedir. Prognozu
etkileyen en önemli faktör nükslerdir (1).
4-Renee A. Desmond, Seng-jaw Soong: ‘Epidemiology of Malignant Melanoma’ North Am.83 Malignant Melanoma, Part I.2003; 1-31.
6-Thomas J. Krizek, C. Wayne Cruse: ‘Melanom’, Current Surgical Therapy, John L. Cameron. 6. edition,1006-1010, Avrupa Tıp
Kitapçılık
7-Roth ME, Grant-Kels JM: Importanat melanocytic lesions in child-
ÖZBALCI ve Ark.
22
8-Davis NC: William Norris, MD: A pioneer in the study of melanoma. Med J Aust1980;1:52.
9- Marghoob, Slade J, Salopek TG, Kopf AW, Bart RS, Rigel DS.
Basal cell and squamous cell carsinomas are important risk factors
for cutaneous malignant melanoma. Cancer Supplement.1995; 75:
707-14.
10-David M. Young, Stephen J. Mathes ‘Deri ve deri altı doku’,
Prıncıples of surgery, Schwartz. .McGraw-Hill, 7. ed,2004.p.526-544
11-Andersen WK, Silvers DN: Melanoma? It can’t be melanoma!
A subset of melanomas that defies clinical recognition.JAMA 266:
3463-5, 1991
İnvest.2001;107(6): 665-6.
27-Edalı N: ‘Kan Damarı Hastalıkları’. Basic Pathology, Kumar V,
Cotran R, Robbins S. WB Saunders Company, 5.ed. 1994.p.277304
28-Baran R, Haneke E: Longitudinal melanonchia. Dermatol Surg.
2001;27:580-4.
30-Essner R: ‘Surgical treatment of malignant melanoma’, North
Am Part I, 2003;83:109-56.
31-Landthaler M, Braun-Falco O, Leitl A, Konz B, Hölzel D. Excisionalbiopsy as the first therapeutic procedure versus primary wide
excision of malignant melanoma. Cancer.1989; 64:1612-6.
13-Elizabeth Zettersten et al: ‘Prognostic factors ın prımary cutaneous melanoma’ North Am.83 Malignant Melanoma. Part
I,.2003;61-75.
32-Reintgen DS, Cruse CW, Glass F, Fenske N.: In support of sentinal node biopsy as a standart of care for patients with malignant
melanoma. Dermatol Surg.2000; 26: 1070-2.
14- Farshad A, Burg G, Panizzon R, Dummer R. A retrospective
study of 150 patients with lentigo maligna and lentigo maligna
melanoma and the efficacy of radiotherpy using Grenz or soft xrays. Br J Dermatol. 2002;146:1042-6
33-Leong SPL: ‘Selective sentinal lymphadenectomy for malignant
melanoma’ North Am Part I.2003;83:157-85.
34-Belhocine T, Piérard GE, Gielen JL et al. Gamma-probe-directed lymphatic mapping and sentinal lympadenectomy in primary
cutaneous melanoma. Dermatology . 2002;204: 355-61.
16-Karakousis CP: ‘Malign Melanom’, Temel Cerrahi, Sayek İ,
Güneş Kitabevi;1996.s.545-51
35-Morton DL, Wen DR, Wong JH et al: Technical details of intraoperative lymphatic mapping for early stage melanoma. Arch
Surg.1992;127:392-399.
17-Disorders of pigmentation and melanocytes, Dermatopathology,
Cornell Univercity Medical collage, 1996
36- Jansen L, Koops HS, Nieweg OE et al. Sentinal node biopsy for
melanoma in the head and neck region. Head&Neck.2000; 22: 27-33.
18-Eng AM.: Solitary small active junctional nevi in juvenile patients. Arc of Dermatol. 1983;119: 1-94.
37- Balch CM, Soong SJ, Bartolucci AA, et al.Efficacy of an elective regional lymph node dissection of 1 to 4 mm thick melanomas
for patients 60 years of age and younger. Ann Surg.1996; 224(3):
263-6.
19-Herbert P. Goodheart: Melanocytic nevi. Dermatology
Rounds.1998; 1: 799-805.
20-Goodheart HP: Clinical varıants of melanocytic nevi. Dermatology Rounds.1999; 2: 11-5.
21-De Raeve LE, De Coninck AL, Dierickx PR, Roseeuw DI. Neonatal curettage of giant congenital melanocytic nevi. Arch Dermatol. 1996 ;132:20-2.
22- Thakore J, Guerriere-Kovach PM, Brodell RT. Spitz nevus or
malignant melanoma? Postgrad Med, Vol:112, No:31, 2002;115-8.
23-Connelly J, Smith JL jret al: Malignant blue nevus. Cancer.1991;67(10):2653-57.
24-Jimbow K et al: Biology of melanocytes. In:Freedberg IM, Fitzpatrick TB eds. Fitzpatrick’s Dermatology in General Medicine. 4.
editionNew York: Mc Graw-Hill.199.p.261-89.
25-Mooney M, Janniger C: Pyogenic Granuloma. Cutis.1995;55:
133-6.
26-Marchuk
23
DA:
Pathogenesis
of
hemangioma.
J
Clin.
44-Bedikian AY, Del Vecchio M. Allovectin-7 therapy in metastatic
melanoma. Expert Opin Biol Ther.2010:8;839-44.
YAZIŞMA ADRESİ
Uz. Dr. G. Selçuk ÖZBALCI.
4.Genel Cerrahi Kliniği, ANKARA
Tel:595 34 49
29- Greene MH, Clark WH Jr, Tucker MA, et al: Acquired precursors of cutaneous malignant melanoma: The familial dysplastic
nevus syndrome. N Eng J Med.1985; 312: 91-7.
12-Lowney JK, Lairmore TC,Eberlein TJ. ‘Soft tissue and skin
tumors’ The Washington Manual of surgery. . Lippincott 2. ed,
1999.p. 451-9
15-Susan M. Swetter :’Dermatological perspectives of malignant
melanoma’ North Am. 83. Malignant Melanoma, Part I.2003; 77-95.
43-Hersey P. Immunotherapy of melanoma. Asia Pac J Clin Oncol.
2010;6:2-8.
38-Lienard D, Ewalenko P, Delmotte JJ, Renard N, Lejeune FJ.
High dose recombinant tumor necrosis factor alpha in combination
with interferon gamma and melphalan in isolation perfusion of the
limbs for melanoma and sarcoma: J Clin Oncol 1992:10;52-60
39-Alexander MM, Albertus N, Johannes HW, Timo LM. ‘The role
of isolated limb perfusion for melanoma confined to the extremities’, North Am.2003; 83: 371-4.
40- Ang KK, Byers RM, Peters LJ et al: Regional radiotheraphy as
adjuvant treatment for head and neck malignant melanoma. Arch
Otolaryngol Head Neck Surg.1990;116:169-72.
41-Rate WR, Solin LJ, Turrisi AT. Palliative radiotherapy for metastatic malignant melanoma: Brain metastases, bone metastases and spinal
cord compression. Int J Radiat Oncol Biol Phys.1988;15:859-64.
42- Bajetta E, Del Vecchio M, Bernard-Marty C et al.Metastatic
melanoma: Chemotherphy. Semin Oncol.2002; 29:427-44.
ÖZBALCI ve Ark.
24
BRONŞEKTAZİ: TARİHÇESİ VE ETYOLOJİK NEDENLERİ
BRONCHIECTHASIS: HISTORY AND ETIOLOGY
Sezgin KARASU, Arif Osman TOKAT
Sağlık Bakanlığı Ankara Eğitim ve Araştırma Hastanesi Göğüs Cerrahisi Kliniği, ANKARA
Özet
Bronşektazi; bronş ve bronşiyollerin geri dönüşsüz anormal hava yolu dilatasyonuna neden olan kronik nekrotizan enfeksiyonudur. Temel sağlık hizmetlerinin yeterli kalite ve yaygınlıkta olmaması bronşektazi görülme sıklığını artırmaktadır. 1800’lü yıllardan beri bilinmekte olan bir hastalıktır. Etyolojisinde başta enfeksiyon hastalıkları olmakla birlikte pek çok konjenital ve kazanılmış etken rol oynamaktadır. Bu yazıda bronşektazinin tarihsel süreci ve etyolojik faktörlerin hatırlatılması amaçlanmaktadır.
Anahtar Kelime: Bronşektazi; akciğer enfeksiyonları.
Summary
Bronchiectasis is irreversibl abnormal airway dilatation of bronchi and bronchioles due to chronical necrotizan
infections. Inadequate quality of general health facilities are increased frequency of the bronchiectasis. It is
known since 18th century. At the etiology as well as firstly infection disease, many acquired and congenital factor
plays active role. In this paper aimed that reminding the historical process and etiologic factors of bronchiectasis.
Key Words:Bronchiectasis, lung infections.z
Bronşektazi; antimikrobiyal kemoterapi, immünizasyon ve temel sağlık hizmetlerinin yeterince gelişmemesi nedeniyle, ülkemizde tıpkı kist hidatik ve tüberküloz gibi hala önemli bir sağlık sorunu olarak karşımıza çıkmaktadır.
Temel sağlık hizmetlerinin yeterli kalite ve yaygınlıkta olmaması bronşektazi görülme sıklığını artırmaktadır. Örneğin, kızamık ve boğmaca gibi pnömoniye yol
açarak bronşektaziye zemin hazırlayan faktörler immünizasyonla tama yakın önlenebilir. Ayrıca etyolojisinde
önemli yeri olan tüberküloz gerek immünizasyon, gerekse yaygın tarama ve antimikrobiyal kemoterapi yöntemleri ile bronşektazi gelişmeden engellenebilir.
Tarihçe
Bronşektazi; bronş ve bronşiyollerin geriye dönüşsüz
25
anormal hava yolu dilatasyonuna neden olan kronik
nekrotizan enfeksiyonudur (6-10).
Rene Laennec 1819’da 3,5 yaşında bir kız çocuğunda
bronşektaziyi tanımlamıştır (1,6,11). Aynı yazar 1826
yılında Traite de L’ascultation Mediate isimli kitabında bronş mukozası, kaslar ve kıkırdaklarda tahrip edici değişiklikler ve bronş duvarının fibröz kalınlaşması ile çok iyi bilinen; silendirik, sakküler ve kaviter değişiklikleri kesin olarak ortaya koymuştur. 1829’da
ise, bronşiyal sekresyon retansiyonunun şart olduğunu, buna bağlı olarak bronş duvarlarında ve dallarında zayıflık ve dilatasyon olması gerektiğini bildirmiştir (11,12).
Andral, 1832 yılında Laennec’i teyid etti ve bronşektazi oluşumunda boğmacayı izleyen kronik öksürüğün
rolünü vurguladı (11).
Hasse 1846 yılında ilk olarak “bronşektazi” terimini
kullandı. Gravitz 1880’de, konjenital bronş genişlemeleri üzerine araştırmalar yaptı. Heller 1890‘da atelektaziye bağlı olarak gelişen bronşektazideki patolojik değişiklikleri kesin olarak tanımlamıştır (11).
Jackson 1907 yılında, bronkoskopi esnasında bizmut
subkarbonat pudrası püskürterek bronşları görünür hale
getirmiştir (11).
Sicard ve Forestier 1922 yılında, lipiodol isimli iyotlu
kontrast maddeyi trakeobronşiyal ağaca vererek, Yüksek Rezolusyonlu Bilgisayarlı Tomografi’nin (YRBT)
kullanıma girmesi ve yaygınlaşmasına kadar bronşektazi tanısında en önemli unsur olan bronkografinin temelini oluşturmuşlardır (11).
Kartagener 1933’de; situs inversus totalis, kronik pansinüzit, ve bronşektaziden ibaret olan, kendi adıyla anılan sendromu tarif etmiştir (11,13).
Akciğer rezeksiyonu; tüberküloz, bronşektazi ve neoplazik olgularda 19. yüzyılın ikinci yarısında ara sıra
başvurulan bir yöntem olarak kullanılmıştır. Önceleri torakotomi; anestezi problemi, infeksiyonların kontrol altına alınamaması ve rezeksiyon tekniğinin bilinçsiz oluşu nedeniyle denenmiş ve terkedilmiştir. İlk kez
Krause 1898’de bronşektazi nedeniyle parsiyel akciğer
rezeksiyonu yapmış, ardından 1901 yılında Heidenhain
ilk başarılı lobektomiyi yapmıştır. Ayrıca ilk kez bistüri
ve koter kullanmıştır. 1904’de Riedinger, 1907’de Lenhartz yine rezeksiyonu başarıyla uygulamışlardır (11).
Evarts Graham, 1923’de yakma pnömonektomi yöntemini uygulamış, fakat komplikasyonlarının fazlalığı
nedeniyle bu yöntem terkedilmiştir (11). Harold Brunn
, 1929’da tek seansta lobektomiyi tanımlamıştır. Yazar
5 bronşektazi ve 1 maligniteden oluşan 6 olguya lobektomi uygulamış ve 1 ölüm bildirmiştir (11).
Bu katkılardan sonra, Nissen ve Churchill 1931 yılında rezeksiyon tekniğinde adeta bir çığır açmışlardır.
Bu tarihe kadar yapılan rezeksiyonlarda, hiler yapılar
bir defada enblok bağlanıyor ve operasyon mortalitesi %50’ler civarında seyrediyordu. 1931’de Nissen ve
Churchill hiler yapıları tek tek diseke ederek bağlanma tekniğini göstermişler ve bu tarihten sonra operatif mortalite %4-5’lere düşmüştür (7,11). Ayrıca bu uygulamayla ampiyem ve bronkoplevral fistül gibi komplikasyonların oranları da çok düşmüş olup akciğer rezeksiyonunu güvenle yapılabilir duruma gelmiştir (11).
Churchill, 1949’da lobların yapısından daha ileri giderek segmentlerin bronkovasküler yapısınıda ortaya
koymuş ve başarılı bir lingulektomi rezeksiyonu uygu-
lamıştır (11).
Bronşektazinin tarihsel seyri, günümüze yansıtılacak
olursa üç döneme ayrılabilir:
Birinci dönem; kötü kokulu, bol pürülan balgamın çıkarıldığı, bu yüzden hastaların toplumdan izole edildiği, antibiyotik öncesi dönemdir. Adolesan ve genç erişkinlerde gözlenir. Ortalama yaşam süresi 30-40 yıldır.
Bu dönem 1935’lere kadar sürmüştür. Bu döneme kadar
göğüs cerrahlarının temel girişimlerinden biri pürülan
birikintiyi drene etmekti. Sülfonamidlerin 1935’te bulunmasına kadar sınırlı vaka serileri bildirilmiş ve mortalite oranları yüksek seyretmiştir (11).
İkinci dönem ise, antibiyotiklerin akciğer enfeksiyonlarının tedavisinde yoğun olarak kullanıma girmeleri
ile bronşektazi insidansının azaldığı dönemdir. Bu dönem göğüs cerrahisinin bronşektazi tedavisine en geniş
şekilde katkıda bulunduğu dönemdir (11).
Üçüncü dönem ise, tıptaki büyük gelişmelere paralel
olarak; genetik bozukluklar, immün yetmezlikler ve
kistik fibrozis gibi hastalıkların bronşektazi ile birlikteliğinin izlendiği ve cerrahi tedavi endikasyonlarının daraldığı dönemdir (6).
Bu tarihsel aşamalar günümüzdeki toplumsal düzeye
yansıtılacak olunursa; birinci dönem gelişmemiş ya da
az gelişmiş toplumlarda, ikinci dönem gelişmekte olan
toplumlarda, üçüncü dönem ise gelişmiş toplumlarda
izlenmektedir.
1930’lu yıllarda bronşektazinin başlaması ile ölüm arasındaki geçen süre 10 yıl olarak bildirilmekteydi. Hastaların büyük kısmı 40 yaşından önce ölüyordu (1,2,11).
Günümüzde ise hastaların cerrahi ve medikal tedaviyle
konforlu yaşam süreleri çok uzamıştır (2,6,8,14). Kuvvetli antimikrobik ajanlar ve gelişmiş sağlık teknolojisi sayesinde opere edilmeyen hastaların prognozu da
eskiye nazaran daha iyidir (10,13,14). Son yıllarda yapılan araştırmalarda cerrahi mortalite %1-8.3 ve cerrahi morbidite %14-53 arasında değişmektedir. Yirminci yüzyılın başlarında bu oran %50’lerin üzerinde idi.
Çalışmalarda cerrahi sonrası takipte asemptomatik olan
yada semptomları gerileyen hasta sayıları %78-97 olarak bildirilmiştir. Seçilmiş vakalarda cerrahi tedavi son
derece başarılıdır (1,2,7,14-16).
Etiyoloji
Bronşektazi tek bir hastalık değil, değişik nedenler sonucunda ortaya çıkan bronş ve bronşiollerdeki kalıcı genişlemeyle ortaya çıkan kronik nekrotizan bir enfeksiyondur
(6,7,14).
KARASU ve Ark.
26
Bronşektaziye zemin hazırlayan etkenleri konjenital ve
kazanılmış etkenler olarak iki gruba ayırabiliriz (6,15).
Bronşektaziye Zemin Hazırlayan Faktörler:
A- Konjenital Faktörler :
1- Williams-Camp-Bel Sendromu
2- Mounier-Kuhn Sendromu
3- Young Sendromu
4- Selektif IgA, IgM ve IgG Yetmezlikleri
5- Primer Hipogamaglobulinemi
6- Kompleman Eksiklikleri
7- B Lenfosit Yetmezlikleri
8- Yellow-Nail Sendromu
9- Kistik Fibrozis
10- Kartagener Sendromu
11- Alfa-1-Antitripsin Eksikliği
12- Konjenital Bronşiyal Kartilaj Defekti
13- Bronkopulmoner Sekestrasyon
B- Kazanılmış Faktörler :
1- Enfeksiyonlar
2- Bronşiyal Obstrüksiyon
a-İnterensek Nedenler: Yabancı cisim, neoplazm, sekresyon tıkacı
b- Ekstrensek Nedenler: Dev lenf nodu.
3- Orta Lob Sendromu
4- Tüberküloz
5- Edinsel Hipogamaglobulinemi
6- Diğer Nedenler: Akciğer transplantasyonu sonrası
ve aspirasyon ya da inhalasyon yoluyla bazı ajanların
alınması.
A) Konjenital Faktörler :
Bronşektazinin konjenital olabileceği ölü doğanlarda
veya canlı doğan ancak kısa süre sonra ölen bebeklerde yapılan otopsiler sonrasında tarif edilmiştir. Trakeobronşial ağacın gelişiminin duraklaması sonrası geliştiği düşünülmekte olup sıklıkla konjenital defektlerle birliktedir (5,6,16-18).
Mounier-Kuhn Sendromu; 1932 yılında tanımlanmış ve
trakeobronşiomegali olarakta bilinir. Trakea ve büyük
bronşların düz kas ve elastik dokularında primer atrofi olup, normalde 20 mm altında olan trakea çapı 30 mm
üzerindedir. Ehler-Danlos sendromu ile birlikteliği bildirilmiştir (19-21).
Kartagener Sendromu; situs inversus totalis, kronik pan27
sinüzit ve bronşektazi triadı olarak 1933’de Kartagener
tarafından tanımlanmıştır. Silier diskinezi ve buna bağlı
olarak mukosilier transportta yavaşlama mevcuttur. Otozomal ressesif olarak geçen hastalıkta yapılan elektron
mikroskopik çalışmalarda silia hareketini sağlayan tübüllerde ve dynein kollarında defekt saptanmıştır. Genelde sperm motilitesinde de problem vardır ve seminal
sıvı analiziyle anlaşılır. %50 kadarında situs inversusa
rastlanılır (13,19-21).
Kistik Fibrozis; otozomal ressesif geçişli olup, 7. kromozomun kısa kolunda defekt vardır. Multisistemik bir
hastalıktır. Çoğu çocukluk çağında semptom verse de
%3 olgunun tanısı erişkin yaşta konulur. Tedavideki gelişmelerle artık çocukluk çağı hastalığı olarak görülmemelidir. Endobronşial mukus viskozitesinin artması ve
tekrarlayan enfeksiyonlara bağlı bronşektazi gelişir. Kesin tanısı için terde klorür tayini yapılır. Erişkinlerde 60
mEq/l üzerindeki değerler tanı koydurucudur (19-23).
Son yıllarda yapılan çalışmalarda, Kuzey Amerika ve
Avrupa’daki beyaz populasyonda bronşektazinin en sık
sebebi kistik fibrozistir (1,20).
Young Sendromu; bronşektazi, sinüzit ve azospermi
vardır. Silier disknezi ile kistik fibrozis arası bir sendromdur. Ultrastriktürel bozukluğun olmayışı ile immotil
silia sendromundan, ter testinin normal olması ile kistik
fibrozisten ayrılır. Mukosilier klirens bozuktur. Spermatozoidler yapısal olarak normaldir, fakat epididim tıkalı
olduğu için infertilite vardır (19-21,24).
Williams - Camp - Bell Sendromu; 1960 yılında tanımlanmıştır. Bronş kıkırdaklarında eksikliğe bağlı olarak bronşektazi gelişimi ile karakterize olup, bronkomalazi olarakta adlandırılır. Bronkografik bulgu olarak,
ikinci sıradan sekizinci sıraya kadar olan bronşlarda inspirasyonda dilatasyon ve ekspiryumda tama yakın kollaps izlenir. Bu olgularda gerçek bronşektazinin doğum
sırasında mı olduğu yoksa yaşamın erken dönemlerinde
mi geliştiği tam olarak anlaşılamamıştır (19-21).
Alfa 1 Antitripsin Eksikliği; serum proteaz inhibitörü olan alfa 1 antitripsinin ciddi eksikliğinin seyrinde
bronşektazi gelişebilir. Bronşektazi daha çok amfizematöz loblarda oluşmaktadır. İnfeksiyon ve inflamasyon sırasında, akciğerleri proteaz inhibitör kapasitesi
korur. Bu koruyucu mekanizmanın eksikliğinde parankim ve hava yolları hasarlanır. Bu mekanizma ile bronşektazi geliştiği düşünülmektedir. Ancak alfa-1 antitripsin eksikliği ile bronşektazi arasındaki ilişki halen
tam olarak anlaşılamamıştır (19,25,26).
Yellow Nail Sendromu; 1964 yılında tanımlanmış
olup lenfatik sistemde hipoplazi vardır. Alt ekstremitelerde lenf ödem, tekrarlayan pnömoni ve plevral efüzyonlar, tırnakların sarıya boyanması, bronşektazi ve sinüzit görülebilir (19-21).
B) Kazanılmış Faktörler:
Bronşektazi gelişiminde etkili en önemli etiyolojik
faktör, çocukluk çağında geçirilen pnömonilerdir. Viral
enfeksiyonlar, bronşial obstrüksiyon ve tüberküloz diğer major etiyolojik faktörlerdir (10,18,29,30).
Bronkopulmoner Sekestrasyon; akciğer dokusu içinde normal akciğere komşu ve kanını sistemik dolaşımdan alan trakeobronşial sistemle ilişkisi olmayan ayrı
bir akciğer segmentidir. Ekstra ve intrapulmoner tipleri vardır. Bu sekestre segmentte sık pnömoniler olur ve
ilerleyen zamanlarda bronşektazi gelişebilir. Kesin tanı
için anjiografi gerekir (15,19,21,27).
1- Enfeksiyonlar:
Viral, bakteriyel ve fungal enfeksiyonlar bronşektazi etiyolojisinde önemli rol oynarlar. Akut enfeksiyonlar; bronş duvarı enflamasyonu, bazende boğmacada
olduğu gibi nekrotizan bronşiolite yol açarlar. Bronş
duvarlarının destek dokusunun tahrip olması sonucu, bronşların gevşek bir boru haline gelmeleri, artmış
mukus sekresyonunun atılımında zorluk yaratır. Atılamayıp koyulaşan mukus küçük hava yollarında tıkanmaya ve bronşektazi sürecinin hızlanmasına yol açar
(9,16,19,20).
İmmün Yetmezlik Sendromları; mukosiliyer transport ve öksürük gibi mekanik savunma mekanizmalarının yanı sıra humoral ve hücresel immün mekanizmalar
da akciğerin savunma sistemleri arasında yer alır. Konjenital veya kazanılmış immün yetmezliği olan hastalarda bronşektazi ve diğer kronik veya tekrarlayan sinopulmoner enfeksiyonlar sıktır. Bronşektazi hücresel
immün yetmezliklerden çok humoral immün yetmezlik
tablolarına eşlik eder.
X-linked agamaglobulinemide pnömokok, streptokok
ve H.influenza gibi invaziv piyojenik bakterilerle tekrarlayan enfeksiyonlar sıktır. Bu olgularda en sık görülen enfeksiyonlar; sinüzit, pnömoni, otit, bakteriyemi, menenjit ve fronkülozisdir. Tekrarlayan pulmoner
enfeksiyon atakları iyi tedavi edilmezse, sıklıkla bronşektazi gelişimine yol açar. Eksik olan gammaglobulinin yerine konulması gerekir. Bazen total IgG düzeyleri normal olduğu halde, IgG2’nin eksikliğinin bronşektaziye yol açabileceği, bu nedenle alt grup çalışması yapılması gerektiği bildirilmiştir. Herhangi bir yaşta
‘common variable immün yetmezlik’ tablosu ortaya çıkan olgularda da benzer şekilde kronik akciğer enfeksiyonları ve bronşektazi gelişebilir. Selektif IgA yetmezliği olan hastalarda da tekrarlayan sinopulmoner enfeksiyonlar sıktır.
Nötrofillerin oksijen bağımlı mikrobisidal aktivitesinde
defekt olan kronik granülomatöz hastalıklarda da pnömoni ve akciğer absesi gibi tekrarlayan enfeksiyonlar
görülebilir. Bunun sonucunda akciğer fibrozisi ve bronşektazi oluşabilir. Ancak bu olgularda bronşektazi beklenenden daha seyrektir (15,19,20).
B lenfosit yetmezliği, kompleman eksikliği, konjenital bronkokartilaj eksiklikleri sonrasında da bronşektazi gelişebilmektedir (19,20,28).
Aşıların ve antibiyotiklerin olmadığı dönemlerde; kızamık ve boğmaca bronşektazinin en sık etiyolojik nedenleri idi. Bronşektazi primer etkenden veya bunlara eklenen sekonder bakteriyel enfeksiyonlardan dolayı meydana gelmektedir. Adenovirus, influenza, HSV,
HIV’de bronşektazi gelişiminde etkili diğer viral nedenlerdir (9,16,19,20).
Günümüzde bronşektazi gelişiminde sık tekrarlayan
akciğer enfeksiyonları, en önemli yeri teşkil etmektedir. Klebsiella pneumoniae, staphylococcus aureus,
pseudomonas aeruginosa ve anaerobların neden olduğu nekrotizan pnömonilerden sonra bronşektazi gelişebilmektedir. Streptococcus Pneumoniae, Haemophilus
İnfluenza çocuklarda pnömoniye yol açmalarına rağmen bronşektazi gelişiminde rol oynamazlar. Mycoplasma Pneumoniae nadiren bronşektazi gelişiminde rol
oynar (9,16,19,20,28).
Bronşektaziye yol açan enfeksiyonlar şunlardır:
Kızamık; özellikle 1970’lere kadar bronşektazili çocukların %14’ünde etken neden idi. Kızamık sonrası
gelişen pnömoni, yaygın peribronşiyal inflamasyon ve
bronşiyal, bronşioler epitelde proliferasyon sonucunda
akut bronş hasarı ile bronşektazi gelişiminden sorumlu
olabilmektedir (15,19,20).
Boğmaca; komplikasyonu olarak gelişen sekonder
bakteriyel pnömoniler sonrası bronşektazi gelişir. Ancak boğmacanın kendisi de nekrotizan bronşit yapar.
Boğmaca seyri sırasında koyu kıvamlı mukus ve debris, periferik küçük atelektazik alanlara neden olur. Bu
da bronşektazi gelişimine katkıda bulunur (15,19,20).
KARASU ve Ark.
28
Adenoviruslar; çocuklarda gelişen solunum sistemi
enfeksiyonlarının %5’inden sorumludurlar. Bazı serotipleri (Tip 1,3,4,7 ve 21) daha virülandır. Yapılan araştırmalarda Adenovirüs tip7 pnömonilerin %25’ten fazlasında bronşektazi geliştiği bildirilmiştir (15,19,20).
Bakteriyel Pulmoner Enfeksiyonlar; bronşektazi genelde, staphylococcus aureus, klebsiella pneumonia ve
pseudomonas aeruginosa gibi etkenlerin yaptığı nekrotizan pnömoniler sonrasında gelişir. Streptococcus
pneumoniae’ye bağlı gelişen pnömoniler sonrası gelişen lober pnömonilerde doku yıkımı ve skar gelişimine, dolayısıyla komplikasyon olarak bronşektaziye pek
rastlanmaz. Ancak bronşektazili hastaların solunum
yolunda kolonize olabilir. Haemophilus influenza tip
B, bebeklerde invaziv pnömonilere yol açar, ama bronşektazi gelişiminde rol oynamaz. Diğer yandan bronşektazili hastalarda solunum yollarında sıkça kolonize olur ve hava yollarında kronik progresif enfeksiyona
yol açar (15,19,20).
Mikotik Enfeksiyonlar; Bronşektaziye yol açtığı en
iyi bilinen primer pulmoner mikotik enfeksiyon histoplazmozistir. Hiler lenfadenopati, bronş obstrüksiyonu
ve sekonder bakteriyel enfeksiyonlar yoluyla bronşektaziye neden olur (19,20,27).
Allerjik Bronkopulmoner Aspergillozis (ABPA) vakalarında da; Aspergillus Fumigatus’a karşı oluşan antikorların, antijen-antikor kompleksleri yaparak bronş
duvarında harabiyete yol açmaları, bronşektaziye neden olmaktadır. Bronkospazm vardır. Bronkospazmdan IgE aracılı Tip I hipersensitivite reaksiyonu sorumludur. Bronşektazi genelde proksimal yerleşimlidir
(19,20,27,28).
Trypanasoma cruzi enfestasyonu sonrasında da bronşektazi gelişebilmektedir (15,19,27).
2-Bronşiyal Obstrüksiyon:
Bronşların intrensek ya da ekstrensek obstrüksiyonları atelektazi gelişimine, bu da sık tekrarlayan bakteriyel enfeksiyonlara ve sonuçta bronşektaziye yol açar
(1,2,6).
Yabancı cisim aspirasyonları, benign ya da malign tümörler ve mukus tıkaçları en önemli intrensek obstrüksiyon nedenleridir. Bu nedenle son yıllardaki yayınlarda bronşektazi tanısı alan her hastaya bronkoskopi yapılması önerilmektedir (1,2,14,31,32).
Ekstrensek obstrüksiyonun en spesifik örneği orta lob
sendromudur. Esasında tüberküloz için tarif edilen ancak nonspesifik enfeksiyonlar ve endobronşial tümörlere bağlı da görülebilen bu sendrom; lenf nodlarından
bir yaka ile çevrili olan orta lob bronşunun bu nodların
29
basısına bağlı olarak obstrüksiyonunun yol açtığı atelektazi ve bronşektaziyi tanımlar. Orta lob bronşunun
intermedier bronştan keskin açı ile ayrılmasıda drenajını zorlaştırmakta ve tekrarlayan enfeksiyonlar sonucu
bronşektaziye zemin hazırlamaktadır. Orta lobun kollateral ventilasyonunun zayıf olması da atelektazinin
inatçı ve drenajın zor olmasına yol açar. Nitekim inkomplet fissürlü hastalarda atelektaziye nadir rastlanmaktadır (5,6,8,10,33).
3-Tüberküloz:
Ülkemizde halen ciddi bir sorun olan tüberküloz bronşektazi gelişiminde önemli bir yer teşkil etmektedir
(7,34,35). Tüberküloz birkaç yolla bronşektazi gelişimine yol açmaktadır (19,20,34,35):
1- Özellikle üst loblar tutulduğunda bronş duvarında
belirgin kazeifikasyon nekrozu oluşabilir. Bazı olgularda bu tüberküloz bronşitin ilerlemesi sonucunda bronşektazi gelişebilir.
2- Tüberkülozla tutulan büyük bronşların skarlaşması
bronşta daralmaya neden olabilir. Bronşiyal obstrüksiyona sekonder enfeksiyonlar bronşektazi gelişimine
zemin hazırlar.
3- Tüberküloz hiler lenfadenopatinin bronşlara basısına bağlı obstrüksiyon, özellikle orta lobda bronşektaziye neden olur.
4- Üst loblardaki bronşektazik keselerin bir kısmı, iyileşen veya iyileşmiş tüberküloz kavitelerinin parankimal fibrozisine bağlı olabilir.
4-Kazanılmış immün yetmezlikler:
Edinsel ve genelde erişkin yaşta başlayan immunglobulin yetmezliklerinde bronşektazi gelişebilmektedir.
Viral bir etkenin rol oynadığı düşünülüyor. Akciğer
transplantasyonu sonrasıda bronşektazi gelişebilmektedir (15,19,20,28).
5-Diğer nedenler :
Aspirasyon ya da inhalasyonla alınan bazı ajanlara bağlı bronşektaziler gelişebilmektedir. Mide içeriği aspirasyonu, kükürtdioksit, azotdioksit ve amonyak inhalasyonları sonrasında bronşektazi görülebilmektedir.
Eroin bağımlılarında sıklığının arttığı görülmektedir
(19,20,27,35).
Bazı sistemik hastalıkların seyrinde bronşektazi gelişebilmektedir:
Romatoid Artrit, Sjögren Sendromu, Ankilozan Spondilit, SLE, Marfan Sendromu, Ülseratif Kolit, Crohn
Hastalığı, Sarkoidozis bunlardan en önemli olanlarıdır
(19,28,36).
Bronşektazi sıklığı, gelişiminde rol oynayan faktörlere
karşı kullanılan tıbbi tedavi yöntemleri ve temel sağlık
hizmetlerinin gün geçtikçe daha yaygın ve etkili uygulanmasından dolayı azalmaktadır (1,18 ).
Bronşektazinin; etiyolojik faktörleri ülkelerin gelişme
düzeyinin adeta bir aynasıdır. Gelişmiş ülkelerde son
derece nadir görülen tüberküloz, ülkemizde halen ciddiyetini korumaktadır. Tüberkülozun ülkemiz için hala
önemli bir morbitite ve mortalite faktörü olması üzücü olması yanında çok düşündürücüdür. Kızamık ve
boğmaca gibi pasif immünizasyonla önlenebilen hastalıklar da ülkemizde büyük oranlarda, komplike olarak
bronşektaziye gitmektedir. Oysa oldukça basit işlemler olan aşı uygulamaları, bu hastalıkları ortadan kaldırabileceği gibi, komplikasyonlarını da tümüyle yok
edecektir. Yine gelişmiş ülkelerde tamamen yok edilen
kist hidatik ve buna bağlı gelişen bronşektazi, maalesef
ülkemizde görülmeye devam etmektedir. Temel sağlık
hizmetleri topluma ne kadar yaygın ve kaliteli verilirse, bronşektazi ve bu nitelikteki hastalıklar o oranda ülkemizde azaltılacaktır.
Kaynaklar
1. Agasthian T, Deschamps C, Trastek VF, et al. Surgical management of bronchiectasis. Ann Thorac Surg 1996;62:976- 80
2. Kutlay H, Cangır AK, Enön S. et al. Surgical treatment in bronchiectasis : analysis of 166 patients. Eur J Cardio-thorac Surg
2002;21:634- 37
3. Yenel F, Sözer K, Erk M. Akciğer Hastalıkları. Kral Matbaası,
İstanbul, 1987;135
4. Baue Arthur E, Glenn’s Thoracic and Cardiovascular Surgery.
Fifth Edition, Prentice-Hall İnc. Connecticut. 1991; Vol. 1:241
5. Sanderson JM, Kennedy MCS, Johnson MF, et al. Bronchiectasis: Results of surgical and conservative management. a review of
393 cases. Thorax 1974;29:407-16
6. Trigt VP. Lung infections and diffuse interstitial lung disease.
Surgery of the Chest. In: Sabiston DC ed. Philadelphia: W.B. Saunders Company, 1990:615-670
7. Miller JI. Bacterial infections of the lungs and bronchial compressive disorders. General Thoracic Surgery. In: Shields TW
eds. Fifth Edition. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins,
2000;1039-52
10. Barker AF, Bardana EJ. Bronchiectasis: Update of an orphan
disease. Am Rev Respir Dis 1988;137:969- 78
11. Ochsner A. The development of pulmonary surgery with
special emphasis on carcinoma and bronchiectasis. Am J Surg
1978;135:732- 46
12. Balcı K. Göğüs Hastalıkları. II. Baskı. Konya: Atlas Kitabevi,
1991;123
13. Tkebuchava T, Niederhauser U, Weder W, et al. Kartagener’s
syndrome: Clinical presantation and cardiosurgical aspects. Ann
Thorac Surg 1996;62:1474-9
14. Fujimoto T, Hillejan L, Stamatis G. Current strategy for surgical
management of bronchiectasis. Ann Thorac Surg 2001;72:1711-15
15. Özdemir Ö. Bronşektazi. Solunum Sistemi ve Hastalıkları.
Numanoğlu N ed. Ankara: Antıp AŞ, 1997:421-31
16. Akkaynak S, Akyol T, Enacar N, Menemenli N, Öğer O. Göğüs
Hastalıkları. II. Baskı. Ankara: Özgün Matbaacılık, 1976;8-20
17. İçöz V. Cerrahi. Cilt 2. Ankara: Ankara Üniversitesi Basımevi,
1988;1347
18. Lewiston Norman J. Bronchiectasis in childhood. Ped Clin of
North Ame 1984; 31(4):865-78
19. Swartz MN. Bronchiectasis. In : Fishman AP et al, eds. Pulmonary Diseases and Disorders. New York: Mc Graw-Hill Comp,
1998;2045-57
20. Fraser RG, Pare JAP. Synopsis of Diseases of the Chest. Philadelphia: WB Saunders Company, 1985,558
21. Güler ZM, Kılıç İ. Bronşektazi ve birlikte görülen sistemik patolojiler. Solunum Hastalıkları 1993; 4(1):117-26
22. Puechal X, Fajac I, Bienvenu T, et al. Increased frequency of
cystic fibrozis F508 mutation in bronchiectasis associated with
rheumatoid arthritis. Eur Respir J 1999;13:1281-87
23. Davis PB, Drumm M, Konstan MW. Cystic Fibrozis. Am J
Respir Crit Care Med 1996;154:1229-56
24. Friedman KJ, Teichtahl H, De Krester DM, et al. Screening
Young Seyndrome Patients for CFTR Mutations. Am J Respir Crit
Care Med 1995;152:1353-57
25. Cuvelier A, Muir JF, Hellot MF, et al. Distribution of Alpfa-1 Antitrypsin Alleles in Patients With Bronchiectasis. Chest
2000;117:415-19
26. Colp C, Pappas J, Moran D, et al. Variants of Alpfa-1 Antitrypsin in Puerto Rican Children with Astma. Chest 1993;103:812-6
8. Doğan R, Alp M, Kaya S, et al. Surgical treatment of bronchiectasis: a collective review of 487 cases. J Thorac Car¬diovasc
Surg 1989;37:183-6
27. Küçükusta AR. Bronşektazi. Göğüs Hastalıkları. Erk M ed.
İstanbul: İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Yayınları.
2001; 1.cilt: 429- 50
9. Respiratory system. Robbins Pathologic Basic of Disease. İn:
Cotran RS, Kumar V, Robbins SL, eds. Philadelphia: W.B. Saunders Company, 1989;755-810
28. Kalyoncu AF. Hava Yolu Hastalıkları. Solunum Hastalıkları.
Barış Yİ ed . Ankara: Atlas Kitapçılık. 1998;121-126
TOKAT ve Ark.
30
29. Prieto D, Bernardo J, Matos MJ, et al. Surgery for bronchiectasis. Eur J Cardiothorac Surg 2001;20:19-24
30. Ashour M, Al-Kattan K, Rafay MA, et al. Current surgical therapy for bronchiectasis. World J Surg 1999;23:1096-1104
31. Kürklü EU, Williams MA, Roux BT. Bronchiectasis consequent
upon foreign body retention. Thorax 1973;28:601-2
32. Breatnach E, Weeks J. Unusial intrapulmonary tumor. A rare
cause of bronchiectasis. Chest 1990; 97(1):197-8
33. Bertolsen S, Strewe CE, Aasted A, et al. Isolated middle lobe
atelestasis; Etiology, pathogenesis and treatment of the so-called
middle lobe syndrome. Thorax 1980;35:449-153
34. Vidinel İlhan. Akciğer Hastalıkları. 3. Baskı. İzmir: Ege Üniversitesi Basımevi, 1987;147-53
35. Ece T. Bronşektazi. Akciğer Hastalıkları. Arseven O ed.
İstanbul: İstanbul Tıp Fakültesi Temel ve Klinik Bilimler Ders
Kitapları, 2002;159-68
DUKTAL KARSİNOMA İN SİTU’DA MAMOGRAFİNİN KULLANIMI
36. Cohen M, Sahn AS. Bronchiectasis in Systemic Diseases. Chest
1999;116:1063-74
USE OF MAMMOGRAPHY IN DUCTAL CARCINOMA IN SITU
YAZIŞMA ADRESİ
Uz. Dr. Arif Osman TOKAT
Sağlık Bakanlığı Ankara Eğitim Ve Araştırma Hastanesi
Göğüs Cerrahisi Kliniği, ANKARA
Tel: 0 (312) 595 33 81
G. Selçuk ÖZBALCI*, Aysu B. ÖZBALCI**, Ebru DÜŞÜNCELİ ATMAN***
* Sağlık Bakanlığı Ankara Eğitim Araştırma Hastanesi 4. Genel Cerrahi Kliniği, ANKARA
** Sağlık Bakanlığı Ankara Dışkapı Yıldırım Beyazıt Eğitim Araştırma Hastanesi Radyoloji Kliniği, ANKARA
***Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Radyoloji A.D., ANKARA
Özet
Duktal karsinoma in situ (DCIS), malign transformasyona uğrayan duktus epitel hücrelerinin, bazal membranda
sınırlı kalarak çoğalmalarına verilen isimdir. Son dekadda mamografinin tarama amaçlı kullanılması, DCIS’ın
en sık mamografik mikrokalsifikasyonlar şeklinde izlenmesine neden olmuştur. Bu derlemede DCIS’da mamografi kullanımının tanı ve tedavi planındaki rolü gözden geçirildi.
Anahtar Kelime: Duktal karsinoma in situ, Mamografi
Summary
Ductal carcinoma in situ (DCIS) of the breast is the malignant proliferation of ductal epithelial cells that is confined by a basement membrane. In the last decades with the use of mammography as a screening modality DCIS
mostly presented as microcalcifications. In this review, role of mammography in diagnosis and treatment plan of
DCIS was discussed.
Key Words: Ductal carcinoma in situ, Mammography
Giriş
Duktal karsinoma in situ (DCIS), memenin duktal epitelyal hücrelerinin invazyon olmaksızın bazal membranda sınırlı malign proliferasyonudur. DCIS son yirmi
yılda giderek artan ve giderek daha iyi anlaşılan, fakat
gerek patolojik yapısı, gerekse klinik tabloları, doğal
gidişi ve tedavi yöntemleri açısından üzerinde duruldukça farklı düşüncelerin çoğaldığı izlenimi veren bir
hastalık olarak karşımıza çıkmaktadır (1,2).
Pandya ve arkadaşlarının çalışmasında; 1969-1985 yılları arasında tanı almış DCIS hastalarının klinik ve histolojik karakteristikleri, 1986-1990 arasında tanı almış
hastalarla karşılaştırılmıştır. İki zaman aralığındaki çalışmalarda palpable kitle tespit edilen DCIS vakalarının
oranı %81’den %20’ye gerilemiştir (3). Yani geçmişte
DCIS’ın en önemli bulgusu palpe edilebilen kitleyken,
bugün en önemli ortaya çıkma şekli, tarama amaçlı yapılan mamografilerdeki anormalliklerdir.
31
Tedavide, mastektomi her ne kadar etkili bir seçenek
olsa da hastaların çoğunda gereksizdir. Küçük invaziv tümörlerde bile MKC’nin tercih edildiği günümüzde DCIS için mastektomiyi savunmak güçtür. DCIS’da
yapılan MKC primer tümörün temiz sınırlarla çıkarılmasını ve radyoterapiyi içerir (4). Aksiller diseksiyon
ve kemoterapi endike değildir.
Mamografi
Mamografi DCIS tanısında en önemli yöntem olarak
karşımıza çıkmaktadır. Tarama mamografisinin henüz
yaygın olmadığı dönemlerde DCIS tüm meme kanserlerinin %5 kadarını oluştururken bugün bu oran
%20’lere ulaşmıştır.Tarama mamografisi taraftarları, DCIS’ın belirlenmesi ve tedavisi tartışmalarında,
DCIS’ların %25-50’sinin invaziv kansere dönüştüğüne
işaret etmişler ve DCIS tedavisinde sadece lumpektomi
veya radyasyonla beraber lumpektomi uygulanmasının
giderek artan kullanımını bildirmişlerdir (5).
32
DUKTAL KARSİNOMA İN SİTU’DA MAMOGRAFİNİN KULLANIMI
Mamografinin yaygınlaşmasıyla birlikte DCIS daha iyi
anlaşılabilir bir hastalık olmuştur (Tablo 1).
Tablo 1- DCIS zamanla daha anlaşılabilir bir lezyon olmuştur.
1985’ten önce
1985’ten sonra
Sıklık
Tanı
Klasifikasyon
Tedavi
Rekonstriksiyon
Nadir
Palpable kitle
Morfolojik
Mastektomi
Nadir/geç
Sık
Mamografide mikrokalsifikasyonlar
Biyo-histolojik
Meme koruyucu cerrahi
Sık/operasyonla birlikte
Geçmişte DCIS’ın en önemli bulgusu palpe edilebilen
kitleyken, bugün en önemli ortaya çıkma şekli, genellikle küme oluşturan mikrokalsifikasyonlardan oluşan
mamografik anormalliktir. (DCIS vakalarının %75’inde
mikrokalsifikasyon bulunur.) Son yıllarda DCIS hastalarının büyük çoğunluğu non-palpable lezyonlarla, mamografi ile tanı alırken diğerleri memede ağrı, palpable
kitle, meme başından akıntı, meme başında değişiklik,
meme başının paget hastalığı veya benign fibrokistik
hastalık nedeniyle biyopsi yapılırken rastlantısal olarak
tanı almışlardır (2,6,7).
DCIS lezyonları morfolojik olarak iki gruba ayrılır (8,9):
-Komedo
-Non-komedo (Papiller, Mikropapiller, Solid, Kribriform)
Bu ayırım komedo DCIS hücrelerinin sitolojik olarak
daha malign görünüme sahip olması ve invaziv karsinomanın diğer alt tiplere oranla komedo alt tipiyle
daha fazla oranda ilişkili olmasına dayanarak yapılmıştır. Morfolojik yapının baz alındığı DCIS lezyonlarının
sınıflama sistemindeki en büyük problem, daha geniş
boyutta olanların birden fazla şekilde ortaya çıkmasıdır (1). Lenington ve arkadaşları 76 non-komedo tipte
%30, 42 komedo tipte lezyonda ise %42 oranında miks
histolojik patern saptamışlardır (10).
Komedokarsinoma; çaplarının daha büyük ve nükleer
derecelerinin daha yüksek olduğu, çok odaklılığın daha
sık rastlanıldığı, mikroinvazyonun daha yüksek oranda
görüldüğü, non-komedolara göre daha yoğun mikrodamar densitesine sahip DCIS türüdür. Lezyon diğer duktal kanserlerdeki gibi kanalda sınırlı ya da değişik derecelerde invazyon göstermiş olabilir. Lezyon karşımıza palpable kitle ile çıkabilir ya da sadece mamografik görüntüden ibaret olabilir. Genellikle geniş intraduktal büyüme ile karakterizedir. Daha fazla duktus tutulumu, olasılıkla daha geniş bir invazyon alanı demektir. Eğer duktuslara sınırlı ise iyi bir prognaza sahiptir. Fakat diğer invaziv duktal kanserler gibi seyrederse metastatik ve ölümcül olabilir. DCIS’ın yeni klasifikasyonları hücrelerin sitolojik özellikleri ve yapısal dü33
zenlerine göre derecelendirilip yapılandırılmıştır. Nekrozla birlikte olan lezyonlar genellikle kötü diferansiye
DCIS ile ilgilidir (2,11).
Yüksek dereceli komedokarsinom karakteristik olarak
lezyona eşlik eden nekrotik hücresel debris içerisinde
aşırı miktarda kalsifikasyon üretir (Resim 1-2). Sıklıkla
duktusları dolduran ve memede geniş alanlara yayılan
sayısız kalsiyum depolanmaları vardır. Kalsifikasyonlar heterojendir; çok çeşitli düzensiz şekil ve boyutta
olabilirler. DCIS’ın bu formu duktuslardan köken alma
ve yayılma eğiliminde olduğu için, kalsifikasyonların
genel görünümü karakteristik olarak duktuslar boyuncadır yani lineer kalsifikasyonlar şeklinde karşımıza çıkarlar. Komedo elemanları invaziv olan veya olmayan
herhangi bir duktal kansere eşlik edebilir ve bu nedenle karakteristik kalsifikasyonlar tümöral kitle ile birlikte de görülebilir.
İyi diferansiye DCIS lezyonları daha küçük ve daha
üniform hücreleri kapsama eğilimindedirler. Ductus
ve lobülleri yapmak için disorganize kribriform alanlar
oluşturma çabasındadırlar. Kötü diferansiye DCIS’lar
tarafından üretilen kalsififikasyonların, iyi diferansiye
olanlar tarafından üretilenlerden ayırımı kanıtlanmıştır.
Şüphesiz klasik olarak, lineer dallanan kalsifikasyonlar
genellikle komedo-nekrozlara işaret ederken, daha granüler görünüm ve kümeli yayılım sıklıkla iyi diferansiye kribriform ve mikropapiller DCIS’ı düşündürür. Ancak çoğu DCIS lezyonları sadece tek tipten oluşmaz,
aynı lezyon içinde çok sayıda form mevcuttur ve kategorize edilmeleri zordur (11,12).
Triangular şekilli ya da köşeli konturlu meme başına
doğru uzanım gösteren iki tip mikrokalsifikasyon kümesinin gruplanması bunların duktus içindeki lokalizasyonunu belirler. Sayı ve polimorfizm (Lanyi klasifikasyonu) anlamlı malignansi bulgularıdır (13). Lineer patern, boyut çeşitliliği ve duktal oryantasyon
%88 oranında malignansi ile uyumluluğu gösterir (14).
Daha önceden de belirtildiği gibi, granüler kalsifikasyonlar genellikle non-komedo DCIS’da görülürken, lineer kalsifikasyonlar komedo DCIS’la beraberdir. Kalsifikasyon olmadan anormal mamogram ya da dominant olarak noktasal tarzda kalsifikasyon, nekrozsuz
DCIS’da nekrozluya göre daha sık görülür. Ancak sadece radyolojik görünüme göre histolojik tanıyı koymak güvenilir değildir (15).
Kalsifikasyon kümelerinin boyutuna bakılarak tümörün büyüklüğü tahmin edilemez. Özellikle de kalsifikasyonların tümörün bir parçasında bulunduğu kribriform ve papiller DCIS’da bu durum geçerlidir. Komedo tip DCIS için kalsifikasyonların yayılımı ile histolojik boyut arasında daha sıkı bir ilişki vardır. Tanımlanamayan kalsifikasyonların uzun zaman stabilite göstermesi benign olma işareti değildir fakat bunlarda invazyon daha az görülür. Lev-Taoff ve arkadaşları 105 vakalık serilerinin 8-63 aylık takiplerinde stabil olan 26
kalsifikasyon küme grubunun sadece 3 tanesinde invaziv karsinom geliştiğini göstermişlerdir (15,16).
Diğer Mamografik Bulgular
Mikrokalsifikasyonlara ilave olarak, DCIS’ın nodüler
opasite, yapısal distorsiyon, artmış dansite gibi başka
mamografik bulguları da vardır. Ancak bunlar mikrokalsifikasyonlar kadar belirleyici değildir. Kanlı değişimle beraber dilate duktusların varlığı da DCIS’a işaret eder (15).
Mikrokal Sifikasyon Kümelerini Değerlendirmek
İçin Hangi Mamografik Teknikler Kullanılabilir?
Resim 1-2: Yüksek dereceli DCIS oldukça hızlı ilerler. İlk
resimde, 55 yaşında aile hikayesi (+) hastanın sağ memesine ait CC mamografide kalsifikasyonlar görülmekte. Diğer
resimde ise eksizyon sonrası elde edilen spesimen radyografisinde, mikrokalsifikasyonların sayı ve boyutlarının
arttığı, irregüler şekilli ve kümeli hale geldiği izleniyor.
(A.Ü.T.F. Radyoloji A.D. arşivinden, izinle)
Kalsifikasyon kümelerini karakterize etmek için standart mamografik projeksiyonlar yeterli değildir. Daha
iyi değerlendirmek için CC ve lateral projeksiyonlar ve
spot harita görünümleri olmalıdır. Buna göre:
-Kontrastı artırıp çözümü zor bulguların değerlendirilmesi
-Kalsifikasyonların şekil, sayı ve boyutlarını karakterize etmek
-Daha uzak kalsifikasyon kümelerinin boyutlarını değerlendirmek
-Mikrokistik hastalıkların tanısını sağlamak ve gereksiz cerrahiden kaçınmak
-Çok yüzlü kalsifikasyonların (mikrokalsifikasyonların
%3’ü) ve benign proçeslerde görülen kristaloid yapıların
tanımlanmasını sağlamak mümkün olabilmektedir (15).
Preoperatif Değerlendirme Ve Yönetimde Mamografinin Yeri:
Son yıllarda stereotaksik örnekleme çok popüler olmuştur. Başlangıçta materyaller genellikle yetersiz olmaktaydı
ve özellikle mikrokalsifikasyon kümeleri için yanlış negatif sonuçlara sıklıkla rastlanmaktaydı. Core biyopsi, Parker ve arkadaşları tarafından 1990’da ilk olarak tanımlandığından beri anlamlı olarak gelişmiştir. Bugün özellikle
mikrokalsifikasyon kümelerinden en az 5 kez geçerek geniş doku iğneleri (14 G) kullanılıyor. Bu sayede %90’lara
varan doğruluk oranları sağlanıyor (15,17).
Mamografi biyopsi için rehberlik yapar. Ayrıca tedavi
planlaması açısından önemlidir. Günümüzde lumpektomi DCIS tedavisi için giderek tercih edilen bir seçenektir. MKC düşünülen hastalarda preoperatif lokalizasyon
tel ya da nadiren boya kullanılarak çeşitli stereotaksik tekniklerle çoğu zaman mamografi eşliğinde yapılır (Resim
3- 4). Cerrahi materyalin mamografik değerlendirilmesi
kompresyon ve magnifikasyon kullanılarak yapılmalıdır.
Radyolog çıkarılan cerrahi materyali preoperatif mamogram ile karşılaştırıp, konfirme etmelidir. Materyalin kenarlarında kalsifikasyon varsa ek rezeksiyon gerekebilir.
Materyal üzerindeki kalsifikasyonlar patoloğa yardımcı
olmak için lokalize edilebilir ve materyal fikse edildikten
sonra yeni radyografileri de çekilebilir (5,15).
Sonuç
DCIS tanısında mamografi en önemli görüntüleme
yöntemidir. DCIS’ın mamografik görünümü, lezyonun duktal sistem içindeki lokalizasyonu, morfolojik
alttipi, kalsifikasyonların miktarı ve dağılımı gibi bir
çok durumla ilişkilidir. Ancak küme oluşturan bütün
kalsifikasyonlar, özellikle de heterojen, düzensiz şekil
ve boyutta olan, lineer dallanma gösteren ve yeni gelişen mikrokalsifikasyonlar, neoplazik gelişim açısından
uyarıcı olmalıdır.
-Dokuların süperpozisyonunu önlemek için fokal
meme kompresyonu yapmak
ÖZBALCI ve Ark.
34
10.Lennigton WJ,Jensen RA et al. DCIS of the breast. Heterogeneity of individual lesions. Cancer 1994;73:118-24
VAJENE DOĞMUŞ MYOMU OLAN VİRJİN HASTADA ANTERİOR TRANS
VAJİNAL İNSİZYONLA YAPILAN ABDOMİNAL MYOMEKTOMİ
11.Kopans DB. Breast Imaging.Lippincott-Raven. 2. Edition 569-615
12.Holland R, Hendricks JHCL. Microcalcifications associated
with DCIS: Semin Diagn Pathol1994;11:181-92
13.Lanyi M. Microcalcifications of the breast. A blessing or a curse?
DiagnosImag Clin Med 1985;54:126-45.
14.De Lafontan B, Daures JP, Salicru B et al. Isolated clusteredmicrocalcifications : diagnostic value of mammography - Series of
400 cases withsurgical verification. Radiology 1994;190:479-83.
Resim 3-4: Mamografi eşliğinde tel ile işaretlenmiş DCIS’a
ait lezyon . Mediolateral oblik spot büyütmede telin yanında
7 mm’lik küme yapmış mikrokalsifikasyon görüntüsü.
(A.Ü.T.F. Radyoloji A.D. arşivinden, izinle)
Kaynaklar
1.Faina Nakhlis, Monica Morrow. Ductal Carcinoma In Sıtu. Surg Clin
N Am. 2003;83:821-39
2.Bozfakıoğlu Y. Memenin in situ kanserleri. İÜ Genel Cerrahi. Editör:
Prof. Dr. G. Kalaycı. Nobel Tıp Kitabevi, 2002,s:590-3
3.Pandya S, Mackarem G. Lee AKC et al.DCIS:The impact of
screening on clinical presentation and pathological features. Breast
J 1998;4:146-51
4.Kirby I. Bland. Meme. Schwartz,Principles of Surgery. Çeviri editörü:
ProfçDr.E Geçim, 2004;s:545-610
15.E Netter, Ph Troufléau et J Stinès. DCIS of the breast:Role of
imaging.Journal de Radiologie, 1998;79:6518
16.Lev-Toaff AS, Feig SA, Saitas VL, Finkel GC, Schwartz
GF. Stability ofmalignant breast microcalcifications. Radiology1994;192:153-6
17.Liberman L, Dershaw DD, Rosen PP, Deutch BM, Abramson
AF, Hann LE. Stereotaxic14 gauge breast biopsy :how many core
biopsy specimens are needed.Radiology1994;192:793-5
YAZIŞMA ADRESİ
Uz. Dr. G. Selçuk ÖZBALCI
Sağlık Bakanlığı Ankara Eğitim Ve Araştırma Hastanesi
4. Genel Cerrahi Kliniği, ANKARA
Tel:0 (312) 595 34 49
5.Stephen A Current status of screning mammography, Obstetrics and
Gynecology Clin of N Am, No:1,2002;29:123-36
6.Kopans DB, Moore RH et al. The pozitive predictive value of mammographically initiated breast biopsy: there is no abrupt change at age
50 years. Radiology. 1996;200:357-60
7.Jemal A. et al. Cancer statistics. CA Cancer J Clin.2003;53:5-7
8.Rosen PP, Oberman H. Tumors of mammary gland.
Washington(DC):Armed Forces Institute of Pathology;1993
9.Page DL,Anderson TJ. Diagnostic histopathology of the breast.
Edinburg: Churchill Livingstone;1987
35
ABDOMINAL MYOMEKTOMY PERFORMED BY ANTERIOR TRANSVAGINAL INCISION IN
VIRIGO PATIENT WHO HAD PROLAPSED PEDUNCULATED MYOMA
Şule ÖZEL, Hüseyin AYDOĞMUŞ, Yusuf ERGÜN
Sağlık Bakanlığı Ankara Eğitim ve Araştırma Hastanesi Kadın Doğum Kliniği, Ankara-TÜRKİYE
Özet
Vajene prolabe olmuş pedinküllü submuköz myomların vajinal yoldan uzaklaştırılması, minimal morbiditesi
olan kısa ve basit bir işlem olmakla beraber, vajinal yaklaşımı kabul etmeyen virjin hastalarda uygulanabilirliği
yoktur. Trans servikal insizyonla çıkarılamayacak kadar büyük vajene doğmuş pedinküllü myomu olan virjin
hastalarda üreter trasesi izlendikten sonra anterior transvajinal kesi ile yapılan myomektomi alternatif bir
seçenek olabilir. 35 yaşında virjin hasta derin anemi ve vajinal kanama ile başvurdu. Yapılan incelemelerde
himeni intakt olan hastada korpustan köken alan vajeni dolduran 11x11 cm solid görünümde kitle tespit edildi
.Vajinal yaklaşımı kabul etmeyen virjin hastaya abdominal transvajinal insizyonla myomektomi yapıldı.
Anahtar Kelime: Pedinküllü myom; Transvajinal kesi; Virjin
Summary
Although vaginal removal of prolapsed pedunculated myomas is a short and simple procedure with minimal
morbidity,its procedure is not applicable in virigo patients who refuse vaginal approach. After ureteral visualization, abdominal myomectomy performed by transvaginal incision in virigo patients with huge pedunculated myomas which can’t be removed with trans cervical incision can be an alternative procedure. A 35 years
old virigo patient was admitted with deep anemia and vaginal bleeding. In examinations an11x11cm mass in
solid nature was identified in this patient.Abdominal myomectomy performed by abdominal trans vaginal incision was applied to the patient who refused vaginal approach.
Key Words:Pedunculated myom;Transvaginal incision;Virigo
Giriş
Virjin hastalarda himenin korunmasına karşı hastaların
aşırı hassasiyeti, hekimlerin vajinal müdahale şanslarını sınırlamaktadır. Uterin kaviteden kaynaklanarak vajeni dolduran myomu olan ve vajinal yaklaşımı kabul
etmeyen virjin hastada abdominal -anterior transvajinal yaklaşımla yapılan bir myomektomi rapor edilmiştir.
Myomlar çok büyük çaplara ulaşabilir. Bazı durumlarda umblikus sınırına kadar uzanan bir kitle oluşturacak
kadar büyürler. Bazen uterin kaviteden gelişen myomlar, servikal kanalı geçerek vajene doğru uzanırlar. Vajinal myomektomi vajene prolabe olmuş submuköz
myomların tedavisinde alternatif bir seçenek olabilir
(1). Yapılan literatür taramasında virjin hastalarda, vajene prolabe olmuş pedinküllü myomların eksizyonu
konusunda tanımlanmış herhangi bir abdominal yaklaşım bulunmadığı için, bu olgunun yönetimindeki deneyimlerimizi paylaşmak amacıyla yayınlanması düşünülmüştür.
Olgu Sunumu
35 yaşında virjin hasta düzensiz vajinal kanama şikayeti ile başvurdu. Yapılan eksternal genital muayenede himen intakt ve aktif vajinal kanama mevcuttu. Yapılan rektal muayenede vajeni dolduran kitle tespit edildi. Abdominal sonografide uterus korpustan köken alan
36
VAJENE DOĞMUŞ MYOMU OLAN VİRJİN HASTADA ANTERİOR TRANS
VAJİNAL İNSİZYONLA YAPILAN ABDOMİNAL MYOMEKTOMİ
servikal kanalı dilate eden (servikal kanal 2 cm ) vajene uzanan 11x11cm boyutlarında, solid görünümde kitle tespit edildi. Hastanın Hb değeri 4,5 g/ dL olması sebebiyle preoperatif eritrosit süspansiyonu transfüzyonu
yapıldı. Transfüzyon ve medikal tedaviye rağmen aktif
vajinal kanaması devam eden hastaya vajinal yaklaşımla myomektomi ve sonrası himen tamiri önerildi. Hastanın vajinal yaklaşımı kabul etmemesi üzerine, abdominal yaklaşımla transservikal myomektomi yapılması
planlandı .
Pfanenstiel kesi ile batına girildi, gözlemde uterus normal boyutlarda idi. Kitle vajende palpe edildi. Serviksin
boyutları dikkate alındığında kitlenin serviksten çıkarılması mümkün olmadığı için, ligamentum latum yaprakları diseke edilerek üreter trasesi izlendikten ve mesane
kesi alanından uzaklaştırıldıktan sonra,ön vajen 1 /3 üst
Şekil 3: Çıkarılan 11 x 11 cm kitlenin görünümü
yan tarafa yapılan transvajinal insizyonla vajene girildi
ve kitle izlendi (Şekil-1). Penslerle tutulan kitlenin burma hareketi ile uterus ile bağlantısı koparıldı. Korpus ön
duvardaki myom pedinkülü vajinal kesiden uterusa sokulan keskin küret ile koparıldı. Vajendeki insizyon tek
tek sutüre edildi (Şekil- 2), (Şekil-3). Hasta postoperatif
2. günde erken komplikasyon olmaksızın taburcu oldu.
Tartışma
Şekil 1: Kesi alanından çıkarılmadan önce kitlenin görünümü
Şekil 2: Kitle çıkarıldıktan sonra anteriyor transvajinal kesinin görünümü
37
Uterin myomlar en sık rastlanan benign uterin tümörlerdendir. Genellikle fizik muayene ile tanı koyulur. Uterus içindeki yerleşimlerine göre subseroz, intramural,
submuköz olabildikleri gibi servikste, broad ligamentte veya bir pedinkül üzerinde yerleşebilirler (2). Uterin
myomların %5 i submukozal ve % 1.3-2.5’i pedinküllüdür. (3,4) Submukozal yerleşimli myomlar uterin kavitede pedinküllü iseler uterus kontraksiyonları ile endoservikal kanaldan dışarı atılabilirler. Çok büyük saplı
myomlar bile yavaş yavaş belirgin dilate olmuş bir serviksten atılabilir (5).
Klinik bulgular hipermenore ve/veya karın ağrısıdır.
Çok büyük olanlarda konstipasyon, rektal tenesmus ve
üriner retansiyon gelişebilir.
Uterin myomların tedavisi gonadotropin releasing hormon (GnRh), progesterone, cerrahi tedavi (myomektomi
veya histerektomi), uterin arter embolizasyonu, yüksek
frekanslı USG, laser, kriyoterapi ve termoablasyondur
(6). Jinekologlar cerrahi yaklaşımı planlarken pedinküllü submuköz myomların sıra dışı bulunuşlarının farkında olmalıdır (7). Vajene prolabe olmuş pedinküllü submuköz myomların vajinal yoldan uzaklaştırılması minimal morbiditesi olan kısa, basit ve definitif bir işlemdir
(1). Vajene doğmuş myomlar infekte veya nekrotik ise
vajinal histerektomi tercih edilmelidir (8).
Literatürde virjin hastalarda, üriner retansiyon ve torsiyon gibi çeşitli komplikasyonlara neden olmuş çok sayıda myom olgusu ve tedavi seçenekleri bulunmasına
rağmen vajene prolabe olan myomların, himeni koruyucu bir yöntemle tedavisine ilişkin veri bulunmamaktadır.(9,10) Son yıllarda laparoskopik operasyon tekniklerinin gelişimi sonucunda, laparoskopik myomektomi yapılan hastalarda eksize edilen büyük myomların
kolpotomi yoluyla vücuttan uzaklaştırılması yöntemi
sıklıkla kullanılmaktadır. Bu şekilde, ağırlıkları 28-998
gr arasında değişen tek ya da multiple myomların kolpotomi yoluyla çıkarıldığı bildirilmiştir.(11-13) Biz de
benzer şekilde, transservikal yoldan çıkarılamayacak
kadar büyük olan pedinküllü myomu anterior kolpotomi yaparak abdominal kaviteye oradan da vücut dışına aldık. Bu yöntemin kullanılmasındaki amaç, transvajinal yoldan cerrahi yapılmasını kabul etmeyen virjin
hastada uterusun korunmasıydı.
Vajinal müdehaleyi kabul etmeyen, abdominal transservikal kesi ile çıkarılamayacak kadar büyük vajene doğmuş myomu olan virjin hastalarda uygun cerrahi proflaksi sonrası abdominal yaklaşımla üreter trasesinin izlenmesi ve mesanenin insizyon alanından reddedilmesinin ardından vajenin üst kısmına yapılan kesi
ile myomun abdominal yolla çıkarılması alternatif bir
yaklaşım olabilir. Ancak bu tekniği kullanırken üreterlerin disseke edilerek yaralanmanın önlenmesi ve
vezikouterin aralıkta bulunan venöz yapıların korunması son derece önemlidir.
Kaynaklar
1. Zachalka N, Lurie S, Sagiv R, Glezerman M. Vaginal removal of
prolapsed pedunculated submucous myoma.Arch Gynecol Obstet
.2005Jan;271:11-3.
2.Berek J.Genel Gynecology. Berek J, editör. Novak‘s Gynecology
(Türkçe). 13. Baskı. Ankara: Nobel yayınevi;2004.s.351-869
3.BrooksGG,StageAH. The surgical management of prolapsed
pedunculated submucous leiomyomas.Surg Gynecol Obstet
1975;141:397-8.
4.Ben-Baruch G,Schiff E,MenasheY.İmmediate and late outcome
of vaginal myomectomy for prolapsed pedunculated submucous
myoma.Obstet Gynecol 1988;72:858-61
5. Rock J,Jones H.Uterin Leiomyom ve myomektomi.Rock J,Jones
H,editörler.Te Linde’ s operative Gynecology (Türkçe).9.Baskı.
İzmir:Güleç yayınevi;2005.s.694-730
6.Montiel-Jarquin
Aj,Garcia-Ramirez
UN,Morales-Castillo
YC,Bobadilla-Valenzuela R,Mendoza –GarciaAV,Lopez-Hernandez A..Large uterine Leiomyoma in a young patient. Rev Med Inst
Mex Sequro Soc,2008;46;677-80
7.Usta I, Hobeika E, Nassar A. A tale of 2 pedunculated myomas.
Am.Journal of Obst.and Gynecology. 2005;193:1753-5
8.Ayhan A, Durukan T, Günalp S, Gürgan T, Önderoğlu L, Hakan
Yaralı ve ark. Uterin korpusun benign hastalıkları. Ayhan A, Durukan T, Günalp S, Gürgan T, Önderoğlu L, Hakan Yaralı ve ark, editörler. Temel Kadın Hast. ve Doğum bilgisi. 2. baskı. Ankara:Öncü
yayınevi;2008.s.963-73.
9. Derbent A, Turhan NÖ. Acute urinary retantion caused by a large
impacted leiomyoma.Arch Gynecol Obstet 2009; 280:1045-7.
10. Tsai YJ, Yeat SK, Jeng CJ, Chen SC. Torsion of a uterine leiomyoma. Taiwanese J Obstet Gynecol 2006; 45:333-5.
11. Goldfarb HA, Fanarjian NJ. Laparoscopic-assisted vaginal myomectomy: Acase report and literature review. JSLS 2001; 5:81-5.
12. Nezhat C, Nezhat F, Bess O, Nezhat C, Mashiach R. Laparoscopically assisted myomectomy: a report of a new technique in 57
cases. Int J Fertil. 1994;39:39-44.
13. Pelosi III M, Pelosi M. Laparoscopic-assisted transvaginal
myomectomy. J Am Assoc Gynecol Laparosc. 1997;4:241-6.
YAZIŞMA ADRESİ
Op. Dr. Şule ÖZEL
Kadın Doğum Kliniği, ANKARA
e-mail:[email protected]
ÖZEL ve Ark. 38
ELASTOFİBROMA DORSİ: NADİR GÖRÜLEN SUBSKAPULAR
KİTLEDE KLİNİK DENEYİMİMİZ
ELASTOFİBROMA DORSİ: NADİR GÖRÜLEN SUBSKAPULAR KİTLEDE
KLİNİK DENEYİMİMİZ
ELASTOFIBROMA DORSI: AT RARELY SEEN SUBSCAPULAR MASS OUR
CLINICAL EXPERIENCE
Sezgin KARASU, Arif Osman TOKAT, Hüseyin ÇAKMAK, Murat ÖZKAN
Sağlık Bakanlığı Ankara Eğitim ve Araştırma Hastanesi Göğüs Cerrahisi Kliniği, ANKARA
Özet
Amaç: Elastofibroma dorsi nadir görülen ve yavaş ilerleyen bir yumuşak doku tümörüdür. Bu araştırmada sey-
rek görülen bir toraks duvarı tümörü olan Elastofibroma Dorsi ile ilgili klinik deneyimimizin aktarılması amaçlanmıştır.
Gereç ve Yöntemler: 2005-2009 yılları arasında S.B. Ankara Eğitim ve Araştırma Hastanesi ve S.B. Ankara
Onkoloji Eğitim ve Araştırma hastanesinde göğüs cerrahisi kliniklerince opere edilen 4 hastada incelenmiştir.
Bulgular: Olgularda en belirgin semptom sırtta ve omuzda ağrı idi. Tüm Elastofibroma lezyonları subskapular
bölgede yerleşmişti. Tüm olguların öncelikle ortopedi ve fizik tedavi kliniklerine başvurduğu görüldü. Daha sonra olgular göğüs cerrahisi kliniklerinde opere edildiler.
Sonuç: Sırt ve omuz ağrısı şikayeti olan hastalar fizik tedavi öncesinde dikkatli değerlendirilmelidirler. Bizim
düşüncemiz;sırt veya omuz ağrısı şikayeti olan hastalarda, tedaviye elastofibroma dorsi akılda tutulmalıdır ve tedaviye başlamadan önce dikkatli değerlendirme yapılmalıdır.
Anahtar Kelime: Elastofibroma dorsi; toraks duvarı tümörü.
Summary
Objective: Elastofibroma dorsi is an uncommon, slow-growing, soft tissue tumor. In this study we aimed to forward our clinical experience about Elastofibroma Dorsi which a rarely seen chest wall tumor.
Material and methods: Four case was detected whose were operated at thoracic surgery departments of Min-
istry of Health Ankara Education and Research Hospital and Ministry of Health Ankara Oncology Education and
Research Hospital between 2005-2009.
Result: At all cases the most prominent symptom was back and shoulder pain. All Elastofibroma dorsi masses
were located beneath the scapula. All cases were admitted to ortopedics and physical therapy clinics at first. Then
they were treated at thoracic surgery clinics.
Conclusion: We suggest that elastofibroma should be kept in mind in patients with shoulder or back pain, and
the patient should be evaluated carefully before initiating therapy.
Key Words: Elastofibroma dorsi; chest wall tumor.
Giriş
Elastofibroma dorsi; nadir görülen benign bir yumuşak
doku tümörüdür. İlk olarak 1961’de Jarvi ve Saxen tarafından tariflenmiştir (1). Sıklıkla subskapular bölgede yerleşir (1-3). En belirgin semptomu sırtta ve omuz39
da ağrı ve subskapular saptanan kitledir (2,3).
Biz burada seyrek görülmesi nedeniyle Ortopedi, Fizik
Tedavi ve Göğüs Cerrahisi uzmanları tarafından, tanı
aşamasında akla gelmeyen Elastofibroma Dorsi olgularımızı sunmayı ve hastalığı göğüs cerrahisi uzmanlarına hatırlatmayı amaçlamaktayız.
Gereç Ve Yöntemler
Araştırmamızda 2005-2010 yılları arasında S.B. Ankara Eğitim ve Araştırma Hastanesi ve S.B. Ankara Onkoloji Eğitim ve Araştırma Hastanesinde Göğüs Cerrahisi kliniklerince opere edilen biri bilateral olmak üzere toplam 4 Elastofibroma Dorsi olgusu incelendi. Olgular yaş, cins, demografik özellikleri, şikayetleri, bulguları, tanı yöntemleri ve yapılan cerrahi tedavi yönünden
değerlendirildi.
Bulgular
Olguların tamamı kadındı ve yaş ortalaması 52,75±7.27
olarak hesaplandı. (46-62). İki olgu ev hanımı bir olgu
emekli öğretmen ve bir olgu da halen çalışmakta olan
bir sekreter idi. Olguların önde gelen şikayeti sırt ağrısı olarak gözlendi. Ortalama şikayet süresi 4 ay olarak
hesaplandı (en kısa 3 ay, en uzun 8 ay). Opere edilen
toplam 5 Elastofibroma Dorsi’ye ait kitlenin 3 tanesinde
preoperatif palpe edilebilen kitle mevcuttu (Resim 1).
Olgulardan ikisi öncelikle sırt ağrısı şikayeti ile Fizik
Tedavi kliniklerine başvurmuş ve tedavi almışlardı.
Her iki olguda yapılan ultrasonografik inceleme sonucu myositis tanısı almış ancak bir olgu yapılan MR inceleme sonucu Elastofibroma saptanması, diğer olgu ise
sırtında hızla büyüyen kitle nedeniyle Göğüs Cerrahisi
kliniğine konsülte edilmişti. Omuz ağrısı şikayeti olan
olgu ortopedi kliniğince incelenmiş ve omuz eklemi patolojisi düşünülerek medikal tedavi almıştı. Takiplerinde kitle fark edilmesi üzerine Göğüs Cerrahisi Kliniğine
konsülte edilmiş ve eksizyonel biopsi ile tanı konmuştu (Tablo 1).
Resim 1: Çıkarılan 11 x 11 cm kitlenin görünümü
Resim 2: Elastofibroma dorsi olgusunda kitlenin MR incelemedeki görüntüsü
Tanı için eksizyonel biopsi yapılan bir hasta dışında
anamnez, fizik muayene ve MRI inceleme yeterli kabul
edildi (Resim 2). Tüm olgularımız cerrahi olarak tedavi edildi, total kitle eksizyonu uygulandı. Tüm olgularda tümör yerleşimi subskapular bölge olarak gözlendi.
Bir olgu dışında tüm kitleler toraks duvarına sıkı yapışık ve kostalara dayanmış halde saptandı. En yaşlı olgumuz olan 62 yaşındaki bayan hastada ise kitle kostalara sıkı yapışıklık göstermemekte idi. Eksize edilen kitlelerin en küçüğünün boyutları 6x5x4cm boyutlarında, en
büyüğünün ise 10x9x3 cm idi (Resim 3). Tüm olgularda
eksize edilen kitle patolojik olarak incelendi ve Elastofibroma Dorsi tanısı kesinleştirildi (Resim 4).
Üç olgu genel anestezi altında opere edildi tek taraflı bir olgu ise lokal anestezi ile opere edildi. Olguların
sadece birinde hemoraji ihtimaline karşı skapula altına
dren kondu ve postoperatif 1. gün çekildi. Diğer olgulara dren konmadı. Tek taraflı olgular postoperatif 1. gün
taburcu edildi. Bilateral olgumuz ise postoperatif 2. gün
taburcu edildi. Olgularda komplikasyona rastlanmadı.
astlanmadı. Hiçbir olguda rezidual semptomlar ve lokal
nükse rastlanmadı.
Tablo 1-Olguların demografik ve tümöral özelliklerinin
dağılımı
Tartışma
Yaş Yerleşim Meslek
Şikayet
Tümör boyutu
46 Sağ
Sekreter
Sırt ağrısı
8x6x4
48 Sağ
Ev Hanımı Omuz ağrısı
6x5x4
55 Bilateral Ev Hanımı Sırt ağrısı, Kitle 10x9x3, 7x6x3
62 Sol
Emekli Öğrt. Sırt ağrısı, Kitle 10x8x5
Tanı Yönt.
MRI
MRI
MRI
Eksizyonel
biopsi
Elastofibroma dorsi en sık skapula altında yerleşen benign yumuşak doku kitlesidir (1-5). Fibroz dokunun
elastin komponentinin proliferasyonu ile karakterizedir. Genellikle subskapular bölgede rastlanır. Ancak aksiler bölgede, inguinal bölgede iskiumda deltoid kasta
ayakta, olekranonda, trokanter majorda, trikuspit kapakKARASU ve Ark.
40
ELASTOFİBROMA DORSİ: NADİR GÖRÜLEN SUBSKAPULAR
KİTLEDE KLİNİK DENEYİMİMİZ
Resim 3: Elastofibroma dorsi olgusunda eksize edilen kitle
Şekil 4: Elastofibroma dorsi olgusunda kitlenin MR incelemedeki görüntüsü
ta ve hatta gözde bile bildirilen olgular vardır. Vakaların sadece %10’unun bilateral olduğu bildirilmektedir
ve bunlar asenkron gelişebilir (3). Otopsi çalışmalarında 55 yaş üzerindeki kadınlarda %24, erkeklerde ise
%11 lik prevalans bildirilmektedir (9). Giebel’in otopsi serisinde ise 100 vakanın %13’ünde elastofibroma,
%81’inde ise pre-elastofibroma-like değişiklikler saptanmıştır (10). Ancak radyolojik taramada rastlanma
oranı %2’dir ve erkek kadın oranı 1/13 olarak bildirilmiştir (11). Olgularımız yaş dağılımı ve tüm olguların
kadın olması literatür ile uyumlu görünmektedir.
Günümüze kadar yayınlanmış en büyük seri olan Nagamine ve ark. nın 170 olguluk serisinde ailesel geçiş
bildirilmiştir (6). Mccomb ve arkadaşları inceledikleri
3 elastofibroma olgusunda 1. kromozomun kısa kolunda anormallikler bulmuşlardır (7). Bir başka araştırmada 27 elastofibroma dorsi olgusunda yapılan karşılaştırmalı genomik hibridizasyon DNA kopya numaralarında %33’lük değişiklik olduğunu göstermiştir (8). Minör
41
travmaların hastalığın gelişmesinde etkili olduğu düşünülmektedir. Tekrarlayan travmanın subskapular bölgede reaktif fibroelastik doku gelişimini arttırdığı düşünülmektedir (3,6,14). Sağ elini kullananlarda aynı tarafta görülmesi bu hipotezi desteklemektedir (6). Tüm bu
yayınlar bir arada değerlendirildiğinde etyolojinin multifaktoyal olduğunu söylemek daha doğru olacaktır. Olgularımızın hiçbirinde aile öyküsü bulunmamaktadır.
Tekrarlayan travmayı düşündürecek ağır işlerde çalışma
anamnezi olmayan hastalarda saptanan toplam 5 Elastofibroma Dorsi’ye ait kitlenin 3 tanesi olguların aktif kullandığı sağ tarafta gözlenmiştir. Ancak sayı az olduğu
için istatistiksel inceleme yapmak uygun değildir.
Hastalık genellikle 4-6 dekadda, omuz ağrısı, skapula
altında ağrı ile kendini belli eder (2,3,7,12). Kitle genellikle skapula alt ucunda veya medialinde kendini gösterir. Tespiti zor olan kitlelerde üst ekstremitenin fleksiyonu ve adduksiyonu kitlenin daha kolay palpe edilebilmesini sağlar (2).
Direkt radyolojik incelemede kitle imajı ve skapulada
elevasyon saptanabilir (2). MR incelemede yağ doku
içerisinde T1 ve T2 ağırlıklı görüntülerde kas ve yağ
ile benzer sinyal özelliklerinde, lentiküler, heterojen, iyi
belirlenebilen kitle görünümdedir (13).
Gros değerlendirmede sarı kahverengi yumuşak kıvamlı doku olarak gözlenir. Kesit yapıldığında çevre yağlı dokudan düzensiz sınırlarla ayrılan krem renkli fibrotik yer yer sarı renkli yağlı alanlar içeren lezyonlar olarak tarif edilmektedir (1,3,6). Patolojik olarak fibroz dokunun elastin komponentinin proliferasyonu ile karakterizedir. Tipik bulguları; kollajen matriks içinde olgun
adipozitler, fibroblastlar, pletaloid birikimler ve dejenere elastik lifler içinde fern-like yapılardır. İmmunhistokimyasal olarak vimentin ile kuvvetli pozitiflik gösterirken α-smooth muscle actin, S-100, desmin ve p53 ile reaksiyon vermez. (1,14). Tüm olgularda patolojik inceleme sonucunda Elastofibroma Dorsi tanısı tipik bulguları ile ortaya konmuştur.
Genel olarak yavaş büyüyen bir lezyon olan elastofibroma dorsi için standart bir doubling time bildirilmemiştir.
Turna ve arkadaşları tarafından hızlı büyüme gözlenen bir
olgunun doubling time’ı 25.2 gün olarak bildirilmiştir (5).
Dorsi tanısı tipik bulguları ile ortaya konmuştur.
Genel olarak yavaş büyüyen bir lezyon olan elastofibroma dorsi için standart bir doubling time bildirilmemiştir. Turna ve arkadaşları tarafından hızlı büyüme
gözlenen bir olgunun doubling time’ı 25.2 gün olarak
bildirilmiştir (5).
Tedavide kitlenin çıkarılması önerilmektedir. Fizik
muayene bulguları ve MR inceleme tanı için yeterlidir (2,4,6,12,15). Yakınması olmayan hastalarda ve izlenmesi planlanan hastalara da kesin tanı için biopsi
yapılması önerilmektedir (4). Biz bir olgumuz dışında
tüm olgularda preoperatif radyolojik ve fizik muayene
bulgularını tanı için yeterli kabul ettik ve histopatolojik tanı olmaksızın olguları opere ettik. Sadece bir olguda kitlenin mobil olması ve ağrı şikayetinin minimal
olması nedeniyle diğer benign patolojiler düşünülerek
hastaya total kitle eksizyonu uygulandı.
Multifaktoryel etyolojisi ve populasyondaki prevelansı
gösterilmiş olması sebebiyle akılda tutulması gereken
bir hastalık olmasına rağmen klinik yaklaşımda Elastofibroma Dorsi sıklıkla atlanabilmektedir. Tüm olgularımız Göğüs cerrahisi kliniğine başvurmadan önce başka kliniklere başvurmuş ve farklı tanılarla tedavi görmüşlerdir Olgularımızın ikisi şikayetleri sebebiyle Fizik Tedavi kliniklerine başvurmuşlar ve myozitis tanısı
ile fizik tedavi programına alınmışlardır. Tümöral kitlelere fizik tedavi uygulaması yapmaktan kaçınılması gerektiği bilinmektedir. Isı uygulamaları ve birlikte uygulanan egzersiz programları kanlanmayı arttırarak tümöral oluşumlarda büyümeyi hızlandırabilir (16). Buna
rağmen klinisyenler arasında az rastlanması nedeniyle
az bilinmesi nedeniyle yanlış tanı ve yanlış tedavi uygulanmıştır. Ortopedi kliniğine başvuran bir olgumuzda yine yanlış tanı ile omuz eklemine yönelik medikal
tedavi almıştır.
Metastatik veya primer, iyi sınırlanmış göğüs duvarı tümörlerinde, tedavi cerrahidir. Genel yaklaşım geniş cerrahi rezeksiyon ile tümöral dokunun tamamının
çıkarılmasıdır. Preoperatif biopsi ile tanın kesinleştirilmesi önerilse de eksizyonel biopsi hızlı ve kesin tedavi yöntemi olduğu için tercih edilmektedir (17). Malign tümörlerle karışabilen Elastofibroma Dorsi preoperatif dönemde akla gelmez ise kostalarla sıkı ilişkisinden dolayı kosta kaynaklı kitlelerle karıştırılabilir
veya kostalara invazyon düşünülebilir ve gereksiz geniş rezeksiyonlar yapılabilir.
Sonuç
Sonuç olarak göğüs cerrahisi kliniklerine toraks duvarında kitle tanısı başvuran skapula çevresinde yerleşmiş kitlesi olan hastalarda Elstofibroma Dorsi akılda
tutulmalı ve radikal cerrahi girişimlerden önce yeterli
incelemenin yapıldığından emin olunmalıdır.
Kaynaklar
1. Jarvi OH, Saxen AE. Elastofibroma dorsi. Acta Pathol Microbiol
Scand 1961; 51 (Suppl 144): 83-4
2. Kara M, Dikmen E, Kara SA, Atasoy P. Bilateral elastofibroma
dorsi: proper positioning for an accurate diagnosis. Eur J Cardiothorac Surg 2002; 22: 839-41
3. BriccoliA, casadei R, Di Renzo M, Favale L, Baccihini P, Bertoni
F. Elastofibroma dorsi. Surg Today 2000; 30:147-52
4. Muramatsu K, Ihara K, Hashimoto T, Seto S, Taguchi T. Elastofibroma
dorsi: diagnosis and treatment. J Shoulder Elbow Surg 2007; 16: 591-95
5. Turna A, Yılmaz MA, Ürer N, Bedirhan MA, Gürses A. Bilateral
elastofibroma dorsi. Ann Thorac Surg 2002; 73: 630-2
6. Nagamine N, Nohara Y, Ito E. Elastofibroma in Okinawa. A clinicopathologic study of 170 cases. Cancer 1982; 50: 1794-805
7. Mccomb EN, Feely MG, Neff JR, Johanson SL, Nelson M, Bridge
JA. Cyotgenetic instability, predominantly involving chromosome 1, is
characteristic of elastofibroma. Cancer genet cytogenet 2001; 126:68-72
8. Nishio JN, Iwasaki H, Ohjimi Y, Ishiguro M, Koga T, Isayama T,
Naito M, Kikuchi M. Gain of Xq detected by comperative genomic
hybridization in elastofibroma. Int J Mol Med 2002;10:277-80
9. Jarvi OH, Lansimies Ph. Subclinical elastofibromas in the scapular region in an autopsy series Acta Pathol Microbiol Scand (A)
1975, 83:87-108
10. Giebel GD, bierhoff E, Vogel J, Elastofibroma and preelastofibroma-a biopsy end autopsy study Eur J Surg Oncol 1996, 22:93-96
11. Brandser EA, Gore JC, El-Khoury GY. Elastofibroma dorsi:
prevalence in an elderly patient population as revealed by CT. Am J
Roentgenol 1998;171:977-80
12. Mortman KD, Hochheiser GM, Ginlin EM, Manon-Matos Y,
Frankel KM. Elastofibroma dorsi: Clinicopathologic review of 6
cases. Ann Thırac surg 2007;83:1894-7
13. Kransdorf M, Murphy M. 1997 Imaging of soft tissue tumors.
Sauders, Philadelphia. Pp:143-186
14. Nigara K, Yamamoto T, Akisue T, Marui T, Hitora T, Yoshiya
S, Kurosaka M, Tsukamoto R.. Scarpe and fine-needl aspirationcytology of elastofibroma. Anticancer Res 2002;22:3561-7
15. Daigeler A, Vogt PM, Busch K, Pennekamp W, Weyhe D, Lehnhardt M, Steinstraesser L, Steinau HU, Kuhnen C. Elastofibroma
dorsi-diferential diagnosis in chest wall tumors. World J Surg Oncol. 2007 Feb 5;5:15
16. Randall L. Braddom. Physical medicine & rehabilitation WB
Sauders Comp. 2. Edition. 2000. Physical agent mobilities. David
C. Weber , Allen W. Brown. Pp:440-58.
17. Pairolero, P.C., Arnold, P.G.: Chest wall tumors: experience with 100
consecutive patients. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 90:367, 1985;90:367-72
YAZIŞMA ADRESİ
Uz. Dr. Arif Osman TOKAT
Sağlık Bakanlığı Ankara Eğitim Ve Araştırma Hastanesi Göğüs Cerrahisi Kliniği, ANKARA
Tel: 0 312 595 33 81 E-mail: [email protected]
KARASU ve Ark. 42
ANKARA EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ TIP DERGİSİ YAYIN KURALLARI
GENEL BİLGİLER
Ankara Eğitim ve Araştırma Hastanesi Tıp Dergisi; Ankara Eğitim ve Araştırma Hastanesi’ nin süreli bilimsel yayın organıdır ve yılda üç sayı olarak yayınlanır. Tıbbın her dalı ile ilgili olabilecek retrospektif, prospektif veya deneysel araştırma, derleme, olgu sunumu, editöryal yorum / tartışma, editöre mektup, tıbbi kitap değerlendirmeleri ve tıp gündemi
belirleyen güncel konuları yayınlayan, ulusal ve uluslar arası tüm tıp camiasına ulaşmayı hedefleyen bilimsel dergidir.
YAYIN HAKKI
Yayınlanmak üzere kabul edilen yazıların her türlü yayın hakkı dergiyi yayınlayan kuruma aittir. Yazılardaki düşünce ve öneriler
tümüyle yazarların sorumluluğundadır. Yazarlar, Yayın Hakları Devir Formu’ nu doldurup, makale ile birlikte göndermelidirler.
Dergi yayınladığı makalelerde, konu ile ilgili en yüksek etik ve bilimsel standartlarda olması ve ticari kaygılarda olmaması şartını gözetmektedir. Editörler ve yayıncı, reklam amacı ile verilen ticari ürünlerin özellikleri ve açıklamaları konusunda hiçbir garanti vermemekte ve sorumluluk kabul etmemektedir. Yayınlanmak için gönderilen makalelerin daha
önce başka bir yerde yayınlanmamış veya yayınlanmak üzere gönderilmemiş olması gerekir. Eğer makalede daha yayınlanmış; alıntı yazı, tablo, resim vs. mevcut ise makale yazarı, yayın hakkı sahibi ve yazarlarından yazılı izin almak
ve bunu makalede belirtmek zorundadır. Dergiye gönderilen makale biçimsel esaslara uygun ise, editör ve en az iki danışmanın incelemesinden geçip, gerek görüldüğü takdirde, istenen değişiklikler yazarlarca yapıldıktan sonra yayınlanır.
Editöryel Yorum/Tartışma:Yayınlanan orijinal araştırma makaleleri ile ilgili, araştırmanın yazarları dışındaki, o konunun
uzmanı tarafından değerlendirilmesidir. Dergide makalelerden önce yayınlanır.
BİLİMSEL SORUMLULUK
Tüm yazarların gönderilen makalede akademik-bilimsel olarak doğrudan katkısı olmalıdır. Yazar olarak belirlenen isim
aşağıdaki özelliklerin tamamına sahip olmalıdır.
Makaledeki çalışmayı planlamalı veya yapmalı,
Makaleyi yazmalı veya revize etmeli,
Son halini kabul etmelidir.
Makalelerin bilimsel kurallara uygunluğu yazarların sorunluluğundadır.
ETİK SORUMLULUK
Dergi, insan öğesinin içinde bulunduğu tüm çalışmalarda Helsinki Deklarasyonu Prensipleri’ne uygunluk (http://www.
wma.net/e/polic/b3.htm) ilkesini kabul eder. Bu tip çalışmaların varlığında yazarlar, makalenin Gereç ve Yöntemler
bölümünde bu prensiplere uygun olarak çalışmayı yaptıklarını, kurumlarının etik kurullarından ve çalışmaya katılmış
insanlardan bilgilendirilmiş rıza (informed consent) aldıklarını belirtmek zorundadır. Çalışmada ‘hayvan’ öğesi kullanılmış ise yazarlar, makalenin Gereç ve Yöntemler bölümünde, Guide for the Care and Use of Laboratory Animals
(www.nap.edu./catalog/5140.html) prensipleri doğrultusunda çalışmalarında hayvan haklarını koruduklarını ve kurumlarının etik kurullarından onay aldıklarını belirtmek zorundadır. Olgu sunumlarında hastanın kimliğinin ortaya çıkmasına bakılmaksızın hastalardan “Bilgilendirilmiş rıza (informed consent)” alınmalıdır. Eğer makalede doğrudan veya
dolaylı ticari bağlantı veya çalışma için maddi destek veren kurum mevcut ise yazarlar; kullanılan ticari ürün, ilaç, firma ile ticari hiçbir ilişkisinin olmadığını ve varsa nasıl bir ilişkisinin olduğunu (konsültan, diğer anlaşmalar), editöre
sunum sayfasında bildirmek zorundadır. Makalede Etik Kurul Onayı alınması gerekli ise; alınan belge makale ile birlikte gönderilmelidir. Makalelerin etik kurallara uygunluğu yazarların sorumluluğundadır.
YAZI ÇEŞİTLERİ
Dergiye yayınlanmak üzere gönderilecek yazı çeşitleri şu şekildedir.
Orijinal Araştırma: Kliniklerde yapılan prospektif-retrospektif ve her türlü deneysel çalışmalar yayınlanabilmektedir.
Yapısı: Özet (Ortalama 200-250 kelime; amaç, gereç ve yöntemler, bulgular ve sonuç bölümlerinden oluşan Türkçe ve İngilizce), giriş, gereç ve yöntemler, bulgular, tartışma, sonuç, teşekkür, kaynaklar.
Derleme: Doğrudan veya davet edilen yazarlar tarafından hazırlanır. Tıbbi özellik gösteren her türlü konu için son tıp literatürünü de içine alacak şekilde hazırlanabilir.Yazarın o konu ile ilgili basılmış yayınlarının olması özellikle tercih nedenidir.
Yapısı: Kısa özet (ortalama 50 kelime), özet (ortalama 200-250 kelime, bölümsüz, Türkçe ve İngilizce), konu ile ilgili başlıklar, kaynaklar.
Olgu Sunumu: Nadir görülen, tanı ve tedavide farklılık gösteren makalelerdir. Yeterli sayıda fotoğraflarla ve şemalarla desteklenmiş olmalıdır.
Yapısı: Özet (ortalama 100-150 kelime; bölümsüz; Türkçe ve İngilizce) giriş, olgu sunumu, tartışma, kaynaklar.
Editöre Mektup: Son bir yıl içinde dergide yayınlanan makaleler ile ilgili okuyucuların değişik görüş, tecrübe ve sorularını içeren en fazla 500 kelimelik yazılardır. Başlık ve özet bölümleri yoktur. Kaynak sayısı 5 ile sınırlıdır. Hangi makaleye
(sayı,tarih verilerek) ithaf olunduğu belirtilmeli ve sonunda yazarın ismi, kurumu, adresi bulunmalıdır. Mektuba cevap, editör veya makalenin yazar (lar)ı tarafından, yine dergide yayınlanarak verilir.
Tıbbi Eğitim: Güncel tıbbi konularda okuyucuya mesaj veren son klinik ve laboratuvar uygulamaların da desteklediği bilimsel makalelerdir.
Yapısı: Özet (ortalama 200-250 kelime, bölümsüz, Türkçe ve İngilizce), konu ile ilgili başlıklar, kaynaklar.
Tıbbi Kitap Değerlendirmeleri: Güncel değeri olan ulusal veya uluslararası kabul görmüş kitapların değerlendirmeleridir.
YAZIM KURALLARI
Dergiye yayınlanması için gönderilen makalelerde aşağıdaki biçimsel esaslara uyulmalıdır.
Makale, PC uyumlu bilgisayarlarda Microsoft Word Programı ile yazılmalıdır.
KISALTMALAR:
Kelimenin ilk geçtiği yerde parantez içinde verilir ve tüm metin boyunca o kısaltmalar kullanılır.Uluslararası kullanılan kısaltmalar için “Bilimsel Yazım Kuralları” kaynağına başvurulabilir.
EPİDEMİYOLOJİK VE İSTATİSTİKSEL DEĞERLENDİRME
Tüm retrospektif, prospektif ve deneysel araştırma makaleleri biyoistatistiksel olarak değerlendirilmeli ve uygun plan,
analiz ve raporlama ile belirtilmelidir. Araştırma makaleleri dergiye gönderilmeden önce, biyoistatistik uzmanı tarafından değerlendirilmelidir.
EDİTÖRE SUNUM SAYFASI
Gönderilen makalenin kategorisi, daha önce başka bir dergiye gönderilmemiş olduğu, varsa çalışmayı maddi olarak destekleyen kişi ve kuruluşlar ve bu kuruluşların yazarlarla olan ilişkileri, makale İngilizce ise İngilizce yönünden kontrolünün, araştırma makalesi ise biyoistatiksel kontrolünün yapıldığı belirtilmelidir.
YAZIM DİLİ YÖNÜNDEN DEĞERLENDİRME
Derginin yayın dili Türkçe ve İngilizce’dir. Türkçe makalelerde Türk Dil Kurumu’nun Türkçe sözlüğü veya www.tdk.org.
tr adresi ayrıca Türk Tıbbi Derneklerinin kendi branşlarına ait terimler sözlüğü esas alınmalıdır. İngilizce makaleler ve
İngilizce özetler, dergiye gönderilmeden önce dil uzmanı tarafından değerlendirilmelidir. Makaleyi, İngilizce yönünden değerlendiren, yazarlardan biri değil ise bu kişinin ismi makalenin sonunda bulunan TEŞEKKÜR (Acknowledgement) bölümünde belirtilmelidir. Ayrıca gönderilmiş olan makalelerdeki yazım ve dilbilgisi hataları, makalenin içeriğine dokunmadan, redaksiyon komitemiz tarafından düzeltilmektedir.
KAPAK SAYFASI: Makalenin başlığı (Türkçe ve İngilizce) tüm yazarların ad-soyadları,akademik ünvanları, kurumları,iş
telefonu,cep telefonu,e-posta ve yazışma adresleri belirtilmelidir.Makale daha önce tebliğ yeri ve tarihi belirtilmelidir.
ÖZETLER
Yazı çeşitleri bölümünde belirtilen şekilde hazırlanarak, makale metni içerisine yerleştirilmelidir.
ANAHTAR KELİMELER
En az 2 adet, Türkçe ve İngilizce yazılmalıdır. Anahtar kelimeler ‘Medical Subject Headings (MESH)’ e uygun olarak verilmelidir. (Bkz:www.nlm.nih.gov/mesh/MBrowser.html).
PUBLICATION RULES O THE MEDICAL JOURNAL OF ANKARA HOSPITAL
ŞEKİL, RESİM, TABLO VE GRAFİKLER:
GENERAL INSTRUCTIONS
Şekil, resim, tablo ve grafikler makalenin yazıldığı Word dosyasının içine, makalede işleniş sırasına uygun olarak numa-
The Medical Journal of Ankara Recearch and Educational Hospital is an International, peer-reviewed journal o Ankara
Educational and Research Hospital that aims to reach all medical institutions and staff three times for a year. The journal is
dedicated to publishing the highest quality original research articles, case reports, brief communications, letters to the Editor,
medical book reviews, reviews and editorials on all topics relevant to experimental, basic or clinical medical sicences. The
official language of the Journal is Turkish and English.
Neither the Editor (s) nor the publisher guarantees, warrants or endorses any product or service advertised in this publication.
Articles are accepted for publication on the condition that they are original, are not under consideration by another journal,
or have not been previously published. Direct quotations. Tables, or illustrations that have appeared in copyrighetd material
must be accompanied by written permission for their use from the copyright owner and authors.
All articles are subject to review by the editor and two or more Turkish or foreign referees. Acceptance is based on significance and originality of the material submitted. If the article is accepted for publication, it may be subject to editorial revisions to aid clarity and understanding without changing the data presented.
ra verilip, ilgili yerlere yerleştirilmelidir. Şekil, resim, tablo ve grafiklerin metin içinde geçtiği yerler ilgili cümlenin sonunda belirtilmelidir. Şekil, resim, tablo ve grafiklerin altına açıklamaları eklenmelidir.
Makalenin Word dosyasına eklenecek şekil, resim, tablo ve grafik,1 MB dan büyük ise, ayrı bir jpg veya gif dosyası ola-
rak da sisteme eklenebilir. Bu durumda, jpg veya gif dosyasına, makalenin word şeklinin içinde geçen numaralara göre
isim verilmelidir.
Kullanılan
kısaltmalar şekil, resim, tablo ve grafiklerin altındaki açıklamada belirtilmelidir.
Daha
önce basılmış şekil, resim, tablo ve grafik kullanılmış ise yazılı izin alınmalıdır ve bu izin açıklama olarak şekil,
resim, tablo ve grafik açıklamasında belirtilmelidir.
Resimler/fotoğraflar
ayrıntıları görülecek derecede kontrast ve net olmalıdır.
KAYNAKLAR
EDITORIAL POLICIES
Makalede geliş sırasına göre yazılmalı ve metinde cümle sonunda noktalama işaretlerinden hemen sonra parantez içinde belirtilmelidir. Makalede bulunan yazar sayısı 6 veya daha az ise tüm yazarlar belirtilmeli,7 veya daha fazla ise ilk 3
isim yazılıp Türkçe kaynaklarda “ve ark.”, İngilizce makalelerde “et al” eklenmelidir. Kaynak yazımı için kullanılan format Index Medicus’ta belirtilen şekilde olmalıdır.(Bkz:www.icmje.org).
SCIENTIFIC RESPONSIBILITY
Kongre bildirileri, kişisel deneyimler, basılmamış yayınlar, tezler ve internet adresleri kaynak olarak gösterilemez.
Wrote
Kaynakların yazımı için örnekler (Noktalama işaretlerine lütfen dikkat ediniz):
Approved
Makale için; Yazar (lar) ın soyad (lar) ı ve isim (ler) inin başharf (ler) i, makale ismi, dergi ismi, yıl, volüm, sayfa no’su
belirtilmelidir. Hasanoğlu HC, Yıldırım Z, Ermis H, Kilic T, Koksal N, Lung cancer and mesothalioma in towns with environmental exposure to asbestos in Eastern Anatolia. Int Arch Occup Environ Heatlh. 2006;79:89-91.
Kitap için; Yazar (lar) ın soyad (lar) ı ve isim (ler) inin başharf (ler) i, bölüm başlığı, editörün (lerin) ismi, kitap ismi, kaçıncı baskı olduğu, şehir, yayınevi, yıl ve sayfalar belirtilmelidir.
Yabancı dilde yayınlanan kitaplar için; Philips SJ, Whistant JP. Hypertension and stroke. In:Laragh JH, Brenner BM;
eds. Hypertension: Pathophysiology, diagnosis and management. 2nd ed. New York: Raven Pr;1995.p.466-78
Türkçe kitaplar için; Sözen TH. Bruselloz. Topçu AW, Söyletir G, Doğanay M, editörler. İnfeksiyon Hastalıkları ve
Mikrobiyoloji. Cilt 1. Sistemlere Göre İnfeksiyonlar.1. Baskı, İstanbul: Nobel Tıp Kitabevleri; 2002.s.636-42
Yazar ve editörün aynı olduğu kitaplar için; Yazar (lar) ın /editörün soyad (lar) ı ve isim (ler) inin başharf (ler) i, bölüm
başlığı, editörün (lerin) ismi, kitap ismi, kaçıncı baskı olduğu, şehir, yayınevi, yıl ve sayfalar belirtilmelidir.
Solcia E, Capella C, Kloppel G.Tumors of the exocrine pancreas. In:Solcia E, Capella C, Kloppel G, eds.Tumors of the
Pancreas. 2nd ed.Washington:Armed Forces Institute of Pathologyp 1997.p.145-210.
Sümbüloğlu K, Sümbüloğlu V. Önemlilik testleri. Sümbüloğlu K, Sümbüloğlu V, editörler. Biyoistatik.8. Baskı. Ankara:
Hatipoğlu Yayınevi;1998.s.76-156.
İletişim:Ankara Eğitim ve Araştırma Hastanesi Tıp Dergisi
Adres: Ankara Eğitim ve Araştırma Hastanesi-Cebeci-06534 Ankara/TÜRKİYE
Tel: 0 (312) 595 30 99
www.ankarahastanesi.gov.tr
E-mail:[email protected]
All authors should have contributed to the article directly either academicall or sicentifically, All persons designated as authors should meet all of the following criteria’s:
Planned
or performed the study,
the paper or reviewed the study,
the final version
It is the authors responsibility to prepare a manuscript that meets scientific criteria’s.
ETHİCAL RESPONSIBILITY
The Journal adheres to the principles set forth in the Helsinki Declaration (http:www.wma.net/e/policy/b3.htm) and holds that
all reported research involving ‘Human beings’ conducted in accordance with such principles. Reports describing data obtained from research conducted in human participants must contain a statement in the MATERIAL AND METHODS section
indicatin approval by the institutional ethical review board and affirmation that INFORMED CONSENT was obtained from
each participant. All papers reporting experiments using animals must include a statement in the MATERIAL AND METHODS section giving assurance that all animals have received humane care in compliance with the Guide for the Care and Use
of Laboratory Animals (www.nap.edu/catalog/5140.html) and indicatin approval by the institutional ethical review board.
Case reports should be accompanied by IN FORMED CONSENT whether the identity of the patient is disclosed or not. If
the proposed publication concerns and commercial product, the author must include in the cover letter a statement indicating
that the author(s) has (have) no financial or other interest in the product or explaining the nature of any relation (including
consultancies) between the authors(s) and the manufacturer or distributor of the product. It is the authors responsibility to
prepare a mauscript that metts ethical ciriteria.
EPIDEMIOLOGICAL AND STATISTICAL ANALYSIS
All manuscripts with statistical analysis are required to undergo biostatistical review to ensure appropriate study design,
analysis, interpretation and reporting. The Journal requires that an individual with expertise in the field or a biostatistician review these manuscripts prior to submission. Manuscripts will undergo further biostatistical review as required by the Journal
after submission. See ‘Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals’ for additional information
on statistical methods.
LANGUAGE
The official languages of the Journal are Turkish and English. Turkish Dictionary of Turkish Language Association or online
dictionary which belongs to Turkish Medical Foundations must be taken into consideration in Turkish articles. Manuscripts
and abstracts in English must be checked for language by an expert. And all writing and grammer mistakes in the are ticles,
which are sent, are corrected bye our redaction committee with out changing the data presented.
PUBLICATION RULES O THE MEDICAL JOURNAL OF ANKARA HOSPITAL
COPYRIGHT STATEMENT
COVER LETTER
In accordance with the Copyright Act of 1976, the publisher owns the copyright of all published articles. Statements and
opinions expressed in the published material herein are those of the author(s).
All maunscripts submitted must be accompanied bye the “Copyright Transfer and Author Declaration Statement form”.
Cover letter should include statements about manuscript category designation, single-journal submission affirmation, conflict
of interest statement, sources of outside funding, equipments (if so), approval for language for articles in English and approval for statistical analysis for original research articles.
CATEGORIES OF ARTICLES
The Journal publishes the following types of articles:
Editorial Commentary/Discussion: Usually written by reviewers involved in the evaluation of a submitted manuscript and
published before the manuscripts.
Original Research Articles: Original prospective or retrospective studies of basic or clinical investigations in areas relevant
to medicine.
Content: Abstract (200-250 words; the structured abstract contain the following section: objective, material and methods, results, conclusion; Turkish and English), introduction, material and methods, results, discussion, acknowledgements, references.
Review Articles: The authors may be invited to write or may submit a review article. Reviews including the latest medical
literature my be preparet on all medical topics. Authors who have published materials on the topic are preferred.
Content: Mini abstract (no more than 50 words total), abstract (200-250 words, without structural divisions; Turkish and
English), titles on related topics, references.
Letters to the Editor: Readers are encouraged to submit commentary on articles published in the Journal within the last year.
It does not inclide a topic and abstract and it should be no more than 500 works. The number of references should not exceed
5. Submitted letters should include a note indicating the attribution to an article (with the number and date) and the name,
affiliation and address of the author(s) at the end. Letters may be published together with a reply from the orginal author.
Case Reports: Brief descriptions of a previously undocumented disease process, a unique unreported manifestation or
treatment of a known disease process, or inuque unreported complications of treatment regimens. They should include an
adequate number of photos and figures.
Content: Abstract (100-150 words; without structural divisions; Turkish and English). Introduction, case report, discussion,
references.
Medical Education: Presentations of the latest basic or clinical investigations,which give a medical message to the readers.
MANUSCRIPT PREPARATION
Authors are encouraged to follow the following principles before submitting their material.
The article should be written in IBM compatible computers with Microsoft Word.
ABBREVIATIONS: Abbreviations that ar used should be defined in parenthesis where the fill word is first mentioned. For
commonly accepted abbreviations and usage, please refer to Scientific Style and Format.
FIGURE. PHOTOS, TABLES AND GRAPHICS
photos, tables and graphics should be numbered and placed in relevant sections in the order of mentioning in the
text and should be referred to at the end of the relevant sentence. All figures, photos, tables and graphics should have explanatory legends. Tables should be self-explanatory and should supplement the text. Each table should be on a separate page with
a brief title for each. Abbreviations used in the table should be defined at the bottom of the table.
If the figures, photos, tables and graphics to be included in the Word document are larger than 1 MB, they may be submitted
as an additional jpg or gif file. In this case, the jpg or gif file should be numbered in accordance with the number of the figure,
photo, table or graphic in the text.
Abbreviations used in the table should be defined at the bottom of the table.
If an illustration has been previously published, it should be accompanied with permission from the original source and this
should be mentioned in the legend.
Photos should be in good quality with good black and white contrast or color balance.
Figures,
TITLE PAGE
A concise, informative title (Turkish and English), should be provided. All authors should be listed with academic degrees,
affiliations, addresses, Office and mobile telephone and fax numbers and e-mail and postal addresses.If the study was presented in a congress, the author (s) should identify the date/place of the congress of the study presented.
ABSTRACT
The abstract should be prepared in accordance with the instructions in the ‘Categories of Articles’ and placed in the article file.
KEY WORDS
Provide 2-5 key words in English and Turkish. Key words format should conform to that set forth in ‘Medical Subject
Headigns’(MESH).Please consult www.nlm.nih.gov/mesh/MBrowser.html Key words in Turkish should be the exact translation of MESH terms.
MINI-ABSTRACT
These should be prepared in accordance with the instructions in the “Categories of Articles” secton. For original research
articles and reviews only.
REFERENCES
References in the text should be numbered and listed serially according to the order of mentioning on a separeate page,
double-spaced, at the end of the paper in numerical order. All authors should be listed if six or fewer, otherwise list the first
three and add the et al. Journal abbreviations should conform to the style used in the Cumulated Index Medicus (please look
at:www.icmje.org). Declarations, personal experiments, unpublished papers, thesis and web page addresses cannot be given
as reference. Examples for writing references (please give attention to punctuation).
Format for journal articles: Lats name (s) and initial (s), title of article, journal name, date, volume number and inclusive
pages.
Example:Hasanoglu HC,Yildirim Z,Ermis H,Kilic T,Koksal N.Lung cancer and mesothelioma in towns with environmental
exposure to asbestos in Eastern Anatolia.Int Arch Occup Environ Health.2006;79:89-91.
Format for books which have authors and editors more than one; last names and initials, chapter title, editor’s name, book
title, edition, city, publisher, date and pages.
Example: Philips Sj, Whistant JP. Hypertension and stroke. In: Laragh JH,Brenner BM: eds.Hypertension: Pathophysiology,
diagnosis and management. 2nd ed. New York: Raven Pr; 1995. p.466-78
Format for books which have single author and editor; authors/editor’s last name and initial (s), book title, edition, city,
Publisher, date and pages.
Example: Em Mufti M.Surgical Management of Hydatid Disease.1 st ed.London:Butterworth;1989.p.27-30.
Correspondence: THE MEDICAL JOURNAL OF ANKARA RESEARCH AND EDUCATIONAL HOSPITAL
Address: Ankara Eğitim ve Araştırma Hastanesi Cebeci-06534 Ankara-TÜRKİYE
Phone:+90 (312) 595 30 99
TELİF HAKKI DEVİR FORMU
FORM FOR COPYRIGHT
..../..../20..
Makale Başlığı: ..........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
Sayın Editör,
Yayınlanması dileğiyle Ankara Eğitim ve Araştırma Hastanesi Tıp Dergisi’ne gönderdiğimiz makalenin yazarları olarak;
Bu çalışmanın:
1. Bilimsel etik ve sorumluluğunun bize ait olduğunu,
2. Daha önce yurtiçinde veya yurtdışında Türkçe veya yabancı bir dilde yayınlanmadığını
3. Başka bir yayın organına yayınlanmak üzere gönderilmediğini
4. Yayın için kabulü halinde tüm yayın haklarının Ankara Eğitim ve Araştırma Hastanesi Tıp Dergisi’ne ait olduğunu
kabul ve beyan ederiz.
1. ……….......................................................................................................... İmza:...............................................
Yazışma Adresi.............................................................................................................................................................
Tel:….......................................................Faks:................................................... e-posta:.............................................
2. .…………....................................................................................................... İmza:.............................................
Yazışma Adresi.............................................................................................................................................................
Tel:….......................................................Faks:................................................... e-posta:.............................................
3. ……..……....................................................................................................... İmza:.............................................
Yazışma Adresi.............................................................................................................................................................
Tel:….......................................................Faks:................................................... e-posta:.............................................
4. ….………....................................................................................................... İmza:.............................................
Yazışma Adresi.............................................................................................................................................................
Tel:….......................................................Faks:................................................... e-posta:.............................................
5. ….………....................................................................................................... İmza:.............................................
Yazışma Adresi.............................................................................................................................................................
Tel:….......................................................Faks:................................................... e-posta:.............................................
6. …………....................................................................................................... İmza:.............................................
Yazışma Adresi.............................................................................................................................................................
Tel:….......................................................Faks:................................................... e-posta:.............................................
7. …………....................................................................................................... İmza:.............................................
Yazışma Adresi.............................................................................................................................................................
Tel:….......................................................Faks:................................................... e-posta:.............................................
8. ………….......................................................................................................
Yazı Geliş Tarihi: Yazı No:
Yazarlar:
İmza:.............................................
Makale Adı:
Danışmanlar:
CİLT / Volume: 43
Sayı / Number: 1
Yıl /Year: 2010 ISSN: 1304 - 6187

PDF ( 26 ) - DergiPark

Transkript

Benzer belgeler

Gebelik Öncesi, Sırası ve Sonrasında Hipertiroidizmin

Enfeksiyon Sertifikaları Dağıtımı

Sınır kişilik bozukluğu olan kadınlarda hipotalamus-hipofiz

Enfeksiyon Kontrol Hekimliği-Üst Yazı

Sağlık Hizmet Sunucularınca Düzenlenen İş Göremezlik

Kişisel Bilgiler Eğitim

PDF ( 23 )

Kronik Hepatit C hastalarında pegile interferon-ribavirin

iç sayfalar.indd

türkiye`de ne durumdayız?

Patoloji Dernekleri Federasyonu

Türkiye`nin En İyi Yemek Dergisi

Türkiye`nin En Çok Satan Haftalık Magazin, Moda Takip Dergisi

Diş Hekimliğinde Nevuslar ve Malign Melanom

tiroid hastalıkları tanı ve tedavi kılavuzu