109-112 intratorasik - Solunum Hastalıkları

İntratorasik Ekstrapulmoner
Multipl Kist Hidatik
Göktürk FINDIK*, Koray AYDOĞDU*, Yetkin AĞAÇKIRAN**, Sadi KAYA*
* Atatürk Göğüs Hastalıkları ve Göğüs Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Göğüs Cerrahisi Kliniği,
** Atatürk Göğüs Hastalıkları ve Göğüs Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Patoloji Kliniği, ANKARA
ÖZET
Hidatik kist hastalığı özellikle Türkiye’nin de içinde bulunduğu Akdeniz ülkelerinin ve bazı diğer dünya ülkelerinin sağlık
problemidir. Hidatik kist, primer inokülasyon ile en sık karaciğer ve akciğeri tutar. Primer infeksiyon dışında bulaşma için
diğer bir yol ise, mevcut kistin rüptürü sonucu serbest kalan protoskolekslerin hematojen, lenfatik ve doğrudan transdiyafragmatik yol ile yayılmasıdır. Biz, literatürde çok nadir olan ve nonspesifik göğüs ağrısı şikayetiyle kendini gösteren dev
karaciğer kisti ile eş zamanlı olan multipl sayıda intratorasik ekstrapulmoner yerleşim gösteren kist hidatik olgusunu sunduk.
ANAHTAR KELİMELER: Kist hidatik, mediasten, plevra
Geliş tarihi: 30 Ekim 2008
Düzeltme sonrası kabul tarihi: 18 Aralık 2008
SUMMARY
INTRATHORACIC EXTRAPULMONARY MULTIPL HYDATIC CYST
Hydatid disease remains a serious health problem for the Mediterranean countries and the other countries, such as Turkey. Hydatid cyst with primary inoculation usually locates in the liver and lung. Second way for inoculation is hematogenous and lymphatic spreading or transdiaphragmatic transit of free protoscolecs after rupture of hydatic cyst. We described a multipl intrathoracic extrapulmonary hydatid cyst scynhronously with huge hepatic cyst case, which is very rare
in the literature, submitting with a nonspecific chest pain.
KEY WORDS: Multipl hydatic cyst, mediastinal, pleura
Received: October 30, 2008
Solunum Hastalıkları 2008; 19: 109-112
Accepted after revision: December 18, 2008
109
Fındık G, Aydoğdu K, Ağaçkıran Y, Kaya S.
GİRİŞ
Ekinokokoz ve hidatidoz terimleri ekinokok cinsi
sestodların erişkin ve larva (metasestod) şekillerinin
yol açtığı zoonotik infeksiyonları tanımlamak için
kullanılmaktadır (1). Ülkemizde kist hidatid için insidans 100.000’de 2, prevalans 100.000’de 50’dir.
Sıklıkla karaciğer, akciğer, dalak ve beyin tutulumu
gözlenirken, intratorasik ekstraparankimal multipl
yerleşim nadirdir. Bu tür olağan olmayan yerleşimler primer inokülasyonla olabileceği gibi, mevcut
odaktan hematojen, lenfojen ve komşuluk yoluyla
da olabilmektedir.
OLGU
Daha öncesinden hiçbir şikayeti olmayan 36 yaşında erkek hasta, son 15 gündür devam eden göğüs
ağrısı ve nefes darlığı şikayetiyle başvurdu. Serbest
meslek sahibi olan hastamızın anamnezinde çocukluk çağında köpek beslediği ancak sonrasında temasının olmadığı belirlendi. Fizik muayenesinde
sol hemitoraksta solunum seslerinin azalması dışında patolojik bulguya rastlanmadı. Çekilen düz akciğer grafisinde solda hemitoraksta homojen dansitede düzgün sınırlı multipl sayıda lezyonlar izlendi
(Resim 1). Laboratuvar testlerinde karaciğer enzimleri normal sınırlar aralığındaydı, hastada lökositoz
ve eozinofili vardı. Solunum fonksiyon testinde
FVC 3.03 L (%60), FEV1 12.06 L (%50) idi. Tüm
batın ultrasonografisinde sağ hepatorenal düzeyde
yaklaşık 15 x 12.5 cm boyutlarında kist hidatikle
uyumlu lezyon izlendi. Bunun üzerine hastaya toraks bilgisayarlı tomografi (BT) çekildi. BT’de sol
hemitoraksta ekstraparankimal yerleşimli değişik
seviyelerde 7 adet kistik lezyon ve batın kesitinde
karaciğerde kist hidatik ile uyumlu lezyon izlendi
(Resim 2-4). Bu bulgularla ve hastanın bize genel
cerrahi kliniğinin yönlendirmesi sebebiyle gelmesinden dolayı torakotomi kararı verildi. Hastaya sol
posterolateral torakotomi uygulandı. Ameliyat sırasında plevraya ve mediastene yerleşimli, akciğer
parankiminden bağımsız çok sayıda kist izlendi.
Her bir lezyonun içeriği aspire edildi ve kistotomi
yapılarak kist membranı çıkarıldı. Postoperatif patoloji sonucu kist hidatik olarak raporlandı. Postoperatif komplikasyon gelişmeyen hastanın drenleri
2. ve 4. günlerde alındı. Hasta albendazol tedavi
protokolüne alınarak karaciğer kisti için genel cerrahi kliniğine yönlendirildi.
A
B
Resim 1. PA akciğer grafisi: Sol akciğerde periferik
yerleşimli multipl sayıda düzgün sınırlı homojen
dansitede lezyonlar.
110
Resim 2. Toraks bilgisayarlı tomografi: Sol hemitoraksta plevral ve mediastinal yerleşimli multipl
sayıda kistik oluşumun parankim kesiti.
Solunum Hastalıkları 2008; 19: 109-112
İntratorasik Ekstrapulmoner Multipl Kist Hidatik
netik yapı ve biyolojik kriterlerine göre 6 tip olup,
insanda en sık infeksiyon oluşturan koyun tipi E.
granulosis’tir. Yaşam çemberinde kırsal ve ormansal
olmak üzere 2 biyolojik çember vardır. İnsan ve
hayvanlar için esas bulaşma kaynağı köpekler, köpekler için ise kist hidatikli kasaplık hayvanlardır. E.
granulosis’in son konağı genellikle köpek olmak
üzere kurt, çakal, sırtlan; ara konak ise koyun, keçi
ve sığır gibi otçul hayvanlardır (1).
Resim 3. Toraks bilgisayarlı tomografi: Sol hemitoraksta plevral ve mediastinal yerleşimli multipl
sayıda kistik oluşumun mediasten kesiti.
Resim 4. Üst abdomen bilgisayarlı tomografi: Karaciğerdeki dev kist hidatik.
TARTIŞMA
Ekinokokoz ve hidatidoz terimleri ekinokok cinsi
sestodların erişkin ve larva (metasestod) şekillerinin
yol açtığı zoonotik infeksiyonları tanımlamak için
kullanılmaktadır (1). Echinococcus’un insanda hastalık yapan 4 türü olup, en sık görülenleri kistik ekinokoka neden olan Echinococcus granulosis ve alveoler ekinokoka neden olan Echinococcus multilocularis’tir. Diğer 2 tip ise Echinococcus vageli ve Echinococcus oligarthrus’tur (1).
E. granulosis 2-7 mm boyunda 0.6 mm eninde yaklaşık 3-4 halkadan oluşan küçük bir parazittir. Ge-
Solunum Hastalıkları 2008; 19: 109-112
Hidatik kist hastalığı dünyanın her yerinde görülebilmekle beraber, koyun beslenen ılıman iklimli
bölgelerde prevalansı yüksektir. Prevalans ülkeler
arasında farklılık göstermekle birlikte, çeşitli çalışmalarda 100.000’de 1-500 arasındadır. Ülkemizde
ise, veriler çok değişken olmakla birlikte, prevalans
100.000’de 50, insidans 100.000’de 2’dir (1).
Hidatik kistler ya primer inokülasyon ya da sekonder yayılımla vücudun her bölgesinde görülebilir.
En sık yerleşim yeri karaciğer (%60-70) olup, bunu
akciğer (%20-25) izler. Daha az sıklıkla dalak, böbrek, kalp, kemik ve santral sinir sisteminde görülür
(%10). Primer infeksiyon dışında bulaşma için diğer bir yol ise, primer odağın spontan olarak ya da
travma ile perfore olmasıyla veya invaziv tedavi girişimleri sırasında serbest kalan protoskolekslerin
hematojen yol ve lenfatik yolla veya doğrudan
transdiyafragmatik yolla (komşuluk yolu) geçmesiyledir. İkinci en sık yerleşim yeri akciğer olup, intratorasik ekstrapulmoner yerleşim yerleri mediastinum, plevra, perikard ve göğüs duvarıdır (2). Mediastinal kist hidatik tutulumu nadir olmakla birlikte multipl mediastinal kist hidatik daha da nadirdir
(3,4). Bizim olgumuzda görülen pariyetal plevra ve
mediasten yerleşimli multipl kist hidatikler, primer
inokülasyonla gelişmiş olabileceği gibi sekonder
olarak karaciğerden hematojen yolla veya lenfatik
yolla da yayılmış olabilir.
Hastalık çoğunlukla asemptomatik seyrederken,
kistin boyutuna ve lokalizasyonuna göre bazı özel
belirtiler verebilir. Akciğer kist hidatiğinde en sık
görülen semptom öksürük (%62) ve göğüs ağrısıdır (%45). Diğer semptomlar ise hemoptizi, dispne, ateş ve balgam çıkarmadır. Karaciğer tutulumunda hepatomegali, sağ üst kadran ağrısı, bulantı, kusma, obstrüktif sarılık, biliyer kolik ve pankreatittir. Kalpteki kistler rüptür potansiyeli nedeniyle
oldukça tehlikelidir. Serebral kistler kafa içi basınç
111
Fındık G, Aydoğdu K, Ağaçkıran Y, Kaya S.
artışına ve epilepsiye neden olabilir. Böbrek kistleri
ise bel ağrısı ve hematüri yapabilir. Kemik kistleri
fraktür sebebi olabilir. Mediastinal yerleşimli büyük
hidatik kistler bazen horner sendromuna neden
olabilirken, bazı kistler özefagus, kalp, trakea ve
büyük damarlara bası yaparak bası semptomlarına
sebep olabilir (5,6).
Hidatik kist tanısı serolojik yöntemler, indirekt metotlar ve radyolojik olarak konur. Radyolojik yöntemlerden PA akciğer grafisi, torasik ultrasonografi,
toraks BT, toraks manyetik rezonans ve özellikle
kardiyak tutulumlar için ekokardiyografi en çok tercih edilenlerdir (6). Deri testleri, kompleman fiksasyon yöntemi, kan eozinofil sayımı, indirekt hemaglütinasyon testi kullanılan laboratuvar yöntemleridir; fakat yalancı pozitif sonuçlar verebilirler (6).
Sonuç olarak; hidatik kistin tedavisi cerrahidir. Hastalık tespit edilince tedavi geciktirilmeden yapılmalı ve komplike olmasının önüne geçilmelidir. Özellikle rüptür riski olan dev kistlerde ve santral sinir
sistemi ile kalp gibi vital organlarda yerleşen kistlerde vakit kaybedilmemelidir. Cerrahinin kontrendike olduğu durumlarda medikal tedavi ve PAIR
(puncture aspiration injection reaspiration) uygulanır. Medikal tedavide benzimidazoller tercih edilir.
KAYNAKLAR
1. Ekim N, Uçan ES. Toraks kitapları. Solunum Sistemi İnfeksiyonları 2002;3:557-609.
2. Sehgal S, Mishra B, Thakur A, Dogra V, Loomba PS, Banerjee A. Hydatid cyst of mediastinum. Indian J Med
Microbiol 2008;26:80-1.
3. Eroğlu A, Kürkçüoğlu C, Karaoğlanoğlu N, Tekinbaş C,
Kaynar H, Onbaş O. Primary hydatid cysts of the mediastinum. Eur J Cardiothorac Surg 2002;22:599-601.
4. Oguzkaya F, Akcali Y, Kahraman C, Emirogullari N, Bilgin
M, Sahin A. Unusually located hydatid cysts: Intrathoracic
but extrapulmonary. Ann Thorac Surg 1997;64:334-7.
5. Sirmali M, Gezer S, Aydin E, Kaya S. Giant primary mediastinal hydatid cyst causing Horner's syndrome: Report of a case. Acta Chir Belg 2005;105:221-3.
6. Ulku R, Eren N, Cakir O, Balci A, Onat S. Extrapulmonary
intrathoracic hydatid cysts. Can J Surg 2004;47:95-8.
Yazışma Adresi
Göktürk FINDIK
Atatürk Göğüs Hastalıkları ve Göğüs Cerrahisi
Eğitim ve Araştırma Hastanesi
Göğüs Cerrahisi Kliniği
06280 Keçiören/ANKARA
e-mail: [email protected]
112
Solunum Hastalıkları 2008; 19: 109-112