POLİSAN HOLDİNG A.Ş. 19.750.000.-TL Nominal

Talep Başvuru No:
POLİSAN HOLDİNG A.Ş.
19.750.000.-TL Nominal Değerli Payların Halka Arz Yoluyla Satışı İle İlgili
TALEP FORMU (Yurt İçi Bireysel Yatırımcılar*)
*Anonim ve limited şirketler bu kategoriden başvurabilir.
Adı Soyadı/ Unvanı :…………………………….................................................................
Baba Adı:…………….................. Doğum Yeri / Tarihi: …………....... / ...........................(gün/ay/yıl)
Belge Tipi: Nüfus Cüzdanı
Ehliyet
Pasaport
Belge No:….………………..
TC Kimlik No:
Vergi Dairesi ve No:...................................................................................................................................................
İkametgah Adresi:…………………………………………………………………………………………............................
İlçe:………………………………İl:………………………..Tel:…………………………………........................................
Cep Tel:……………………......................................……E-mail:……………………....…..........@……………………...
BİRİM PAY FİYATI: 2,25 TL
TALEP EDİLEN PAY MİKTARI
TALEP MİKTARI
(Adet)
TOPLAM TUTAR
(TL)
Kabul Edilebilecek Asgari Adet
(Girişi zorunlu değildir)
ÖDEME SEÇENEKLERİ (Lütfen, Size Uygun Seçeneklerden Birisini İşaretleyin)
Nakit veya Hesaben
Kıymet Blokesi*
Nakit:________Adet
Döviz Blokesi*
Likit Fon : ______ Adet
ABD Doları : ______ Adet
TL DİBS : ______ Adet
Euro : ______ Adet
Döviz DİBS : ______ Adet
Diğer (.........) : ______ Adet
TOPLAM
:__
__ Adet
TOPLAM
:__
__ Adet
* Değişken yöntemde birden fazla kıymetin/dövizin blokaja konu olması durumunda kıymetlerin/dövizin bozdurulması için öncelik sırasının ilgili
kutulara 1, 2, 3 şeklinde girilerek belirtilmesi gerekmektedir. Sabit yöntemde teminata alınan kıymetlerin nakde dönüştürülmesi sırasıyla likit fon,
vergisiz DİBS ve vergili DİBS şeklinde yapılacaktır. Bu yöntemde, Döviz Cinsinden ve Dövize endeksli DİBS’ler teminat olarak kullanılmayacaktır.
Payların
Virmanlanacağı Hesap Bilgileri
İade Edilecek TL’nin
Virmanlanacağı Hesap Bilgileri
Kurum Adı :
Şube Adı ve Kodu :
Hesap (IBAN) No :
Hesap Sahibinin Adı Soyadı
(Talep Sahibi ile aynı olmalıdır)
Bu formda yer alan talebimi Kamuyu Aydınlatma Platformu (www.kap.gov.tr) ve www.polisanholding.com web sitelerinde ilan edilen sirkülerdeki ve
halka arz İzahnamesindeki bilgileri okuyarak ve okuduğum bilgilerde belirtilen şartları kabul ederek yapmaktayım. Bu formu imzalamakla,
SİRKÜLERDE VE İZAHNAMEDE atfedilen tüm sorumluluk, yükümlülük, onay ve taahhütleri kabul ettiğimi, bu hükümlere aynen uyacağımı beyan
ve taahhüt ederim.
BU BÖLÜM ARACI KURUM TARAFINDAN DOLDURULACAKTIR
Aracı Kurum Kodu :
Şube Kodu :
Aracı Kurum Onayı
EKLER:
Gerçek Kişiler
Tüzel Kişiler
..ADY...
...
.........
Kabul Edilen Pay (1 adet ve katları)
................
Tahsil Edilen Toplam Tutar (TL)
:
................
İade Edilecek Toplam Tutar (TL) :
................
İMZA
Tarih
....... / 05 / 2012
: Kimlik fotokopisi (nüfus cüzdanı, ehliyet veya pasaport)
: İmza sirkülerinin noter tasdikli örneği, kuruluş gazetesi, vergi levhası ve Ticaret Sicil kayıt belgesi fotokopisi
Bir Nüsha Yatırımcıya Verilecek ve Formun Bir Nüshası Kurumda Kalacaktır.