brezilya sağlık sistemi

Transkript

. 625
AN
Brezilya Sağlık Sistemi
SA
RG
UT
BREZİLYA SAĞLIK SİSTEMİ
ARAŞTIRMA YÖNETİCİSİ - EDİTÖR
ER
DA
L
Doç. Dr. A. Erdal SARGUTAN
A.
ARAŞTIRMA GRUBU
Süleyman ÇAĞLAR
Ersin KARABULUT
Hasan SABIR
Hülya YÜRÜK
Turgut BARIŞIK
Ülkelerin Karşılaştırmalı Sağlık Sistemleri
A.
ER
DA
L
SA
RG
UT
AN
626
. 627
AN
628
ÖZET
L
SA
II. SAĞLIK SİSTEMİ
II.1. Genel Sağlık Durumu
II.2. Sağlık Sisteminin Tarihçesi
ll.3. Sağlık Sisteminin Yapısı
II.4. Sağlık Sistemi Yönetimi
II.5 Sağlık Hizmetlerinin Sunumu
II.6. Sağlık Sisteminin Finansmanı
II.7. Sağlık Harcamaları
II.8. Sağlık Çalışanları
II.9. Sağlık Malzemeleri Ve Sağlık Teknolojisi
II.10. Reformlar
RG
UT
I. ÜLKE TANITIMI
I.1 Coğrafya
I.2. Nüfus
I.3. Bitki Ve Hayvan Varlığı
I.4. Tarih
I.5. Ekonomi
I.6 Ticaret
I.7. Kültür
629
629
630
630
631
632
633
634
635
635
637
639
641
643
645
647
649
649
650
ER
DA
III. BREZİLYA VE TÜRKİYE SAĞLIK SİSTEMLERİNİN KARŞILAŞTIRILMASI652
A.
KAYNAKLAR
655
628
ÖZET
AN
Brezilyada özel sektörün güçlü olduğu Refah Yönelimli tipinde bir sağlık
sistemi vardır denilebilir. Eyalet sisteminin yürürlükte olduğu Brezilya’da bölgeler ve
eyaletler arasında her alanda çok fazla eşitsizlikler görülmektedir. Bu eşitsizlikler
sağlık hizmetlerinde de vardır. Eyalet sistemi sebebiyle sağlık yönetiminde
belediyelerin ve eyalet sağlık sekreterlerinin etkisi görülmektedir.
RG
UT
Sağlık sistemini tek çatı altında toplayarak daha etkili ve kaliteli bir hizmet
sunumu sağlamayı amaçlayan Birleştirilmiş Sağlık Sistemi (SUS) kurulmasıyla
Federal Sağlık Bakanlığı ve Sosyal Güvenlik Ve Yardım Bakanlığı tarafından
yürütülen sağlık hizmetlerinden, ülkenin büyük bir çoğunluğu yararlanma imkanı
bulmuştur. SUS’un yapısında, Federal Sağlık Bakanlığı, Eyalet Sağlık Sekreterliği
ve Belediye Sağlık Sekreterlerinin temsilcilerinden oluşan üçlü komisyon SUS’un
etkili olmasını sağlayan en önemli unsurlardan birisidir.
SA
Kişilerin sağlığının korunması ve geliştirilmesi hükümetin yükümlülüğündedir.
Kişi başına düşen milli geliri 4.000 US$’ın altında olan Brezilya’da salt kamu
kaynaklarıyla tüm halka sağlık hizmetlerinin ulaştırılması aksamaktadır. Geliri
düşük olan insanlar sağlık giderlerini kendileri karşılayamamaktadır. Buna rağmen
özelleştirmeyle sağlığın kişilere ulaştırılmasında eşitsizlikler artmaktadır. Özel
sektör daha çok nüfusun yoğun olduğu ve zengin bölgelerde yoğunlaşmıştır. Özel
sektörün hızla büyümesi ve kamu hizmetlerinin yetersiz oluşu nedeniyle Brezilya’da
devletin sağladığı imkânlardan yararlanamayan bir kesim ortaya çıkmaktadır.
ER
DA
L
Brezilya’da halkın %83’ü bir biçimde sigorta ile ilişkilidir. Bu sigorta zorunlu
değildir. Devlet sağlık giderlerini karşılamak konusunda kendisini bağlamamaktadır.
Ekonomik durum kötüye gittiğinde çoğu kişi sigortasını kaybedebilmektedir.
Sağlık hizmetinin sunulması için finansman sosyal güvenlik primleri, katkı
payları ve vergilerden sağlanmaktadır. Federal Sağlık Bakanlığına bütçeden ayrılan
kaynaklarının dağılımı Federal Sağlık Bakanlığı, Eyalet Sağlık Sekreterleri ve
Belediye Sağlık Sekreterlerinden temsilcilerin bulunduğu üçlü yönetimsel
komisyonunda belirlenir. Sosyal güvenlik örgütlenmesi Federal Sosyal Güvenlik Ve
Yardım Sistemi: SINPAS’ın kurulması ile sağlanmıştır. Tıbbi bakım Federal Tıbbi
Bakım Ve Sosyal Güvenlik Kurumu: INAMPS’ın sorumluluğundadır. Bu kurum
sosyal güvenlik içerisindeki sağlık hizmetlerinin giderek büyümesini sağlamıştır.
A.
Sağlık çalışanları ülke genelinde dengesiz bir dağılım göstermektedir. Kamu
ve özel sektörde çalışan doktorlar hastaları özel kliniklere yönlendirmektedir.
Uzman hemşire sayısı doktor sayısına oranla oldukça azdır. Bu sorunu gidermek
için hemşire, yardımcı hemşire ve yeni bakıcı kadın sistemleri oluşturulmuştur.
Dünyanın halen en büyük 9. ekonomisine sahip olan Brezilya’da GSMH‘dan
sağlık hizmetleri için ayrılan para yetersiz düzeyde kalmaktadır (%7.6). Toplam
sağlık harcamalarının içindeki devlet katkısı %41.6 seviyesinde gerçekleşerek,
sağlık sektöründeki gücü özel sektörün gerisinde kalmıştır.
. 629
: Brezilya Federatif Cumhuriyeti
: 184.101.109 kişi
2
: 8.511.965 km
: Portekizce
: Katolik
: Brasilia
: Başkanlık tipi cumhuriyet
: Real (BRL) (2/1,2,4)
UT
RESMİ ADI
NÜFUSU
YÜZÖLÇÜMÜ
RESMİ DİLİ
DİNİ
BAŞKENT
SİYASAL REJİMİ
PARA BİRİMİ
AN
l. ÜLKE TANITIMI
SA
RG
Brezilya 185 milyona varan nüfusuyla Amerika kıtasının orta gelir
düzeyindeki ülkelerinden biridir. Ülke Kuzey, Kuzeydoğu, Ortabatı, Güneydoğu ve
Güney olmak üzere beş coğrafi bölgeye ayrılmıştır. Bölgeler arası demografik,
ekonomik, sosyal, kültürel ve sağlık karakteristiğiyle aşırı eşitsiz bir mozaik
oluşturmaktadır (3/1). Federal bir devlet olarak 26 eyalet, bir federal bölge (2/4), ve
5,507 belediyeyi içermektedir (3/1).
I.1. Coğrafya
L
Yönetim sistemi devlet başkanlıklı demokrasidir. 26 eyalet, yasama yürütme
ve yargı birliği esasıyla politik ve yönetsel yapı içinde idare edilmektedir. 20 yıllık
askeri rejimin ardından 1988 Federal Anayasası ile demokratik yönetime dönüş
sağlanmıştır (4/1).
A.
ER
DA
Brezilya kuzeyden güneye 4.320 km, doğudan batıya 4.326 km’dir. Ülkenin
yaklaşık 9/10’u Ekvator ile tropikal Oğlak dönencesinde yer almaktadır. Atlantik
Okyanusu ile uzun bir kıyısı olan Brezilya’nın İspanyolca konuşan Güney Amerika
ülkeleri ile 12.000 km’lik sınırı vardır. Ülkenin arazi yapısında güneyin son ucunda
Porto Alegre’den kuzeydoğudaki Natal’a kadar sahil hattını yakından izleyen
sıradağlarından sonra kıvrımlarını açan Brezilya yaylası ile çok sık engebeler
mevcuttur. Esas düz arazi bölgeleri sahilleri, Amazon ovaları ve Paraguay
Çöküntüsü (Mato Grosso Pantanal’ı)’dür. Ülkenin en yüksek noktası Amazon
bölgesinin en kuzeyinde yer alan 3.014 m yükseklikteki Pico da Neblina’dır. 200
m’den yüksek araziler 5.002.412 km2 iken, 200 m’ye kadar yükseklikteki düz arazi
bölgeleri 3.489.553 km2’dir.
Brezilya topraklarının büyük bölümü maden kaynakları yönünden
bereketlidir. Brezilya, Amazon cangılı ile dünyadaki en geniş tropikal orman ve
oksijen rezervlerine sahiptir. Nehirler, ana havza Amazon bölgesi olmak üzere,
yaklaşık 4 milyon km’lik büyük hidrolik enerji potansiyeline sahiptir ve bunlar nehir
taşımacılığına elverişli su yolları olarak tam potansiyele yeni yeni kavuşmaktadırlar.
Brezilya’da ekvatoryal, tropikal, yarı kurak, dağlık tropikal ve astropikal olmak üzere
beş iklim bölgesi vardır. Çağdaş iletişim sistemleri, dünyanın geri kalan kısmı ile
tüm ülkeyi kapsar.
630
Esas olarak tarımcılık ve hayvan yetiştirmek, aynı zamanda maden ve altın
aramak için açılmış olan yaygın karayolları da tüm ülkeyi sarar (1/7).
I.2. Nüfus
UT
AN
Brezilya’nın bugünkü nüfusu, kendisini dünyanın nüfusu en yüksek altıncı
ülkesi yapan toplam olarak tahminen 185 milyon kişiden oluşmaktadır. Demografik
yoğunluk, kilometre kareye 20 kişiden fazladır, ancak dağılım nispeten sahil
boyunca uzanan dar bir kıyı şeridinde yoğunlaşmıştır. Ülkenin iç taraflarında,
demografik yoğunluğu kilometre kare başına bir kişiden daha az yöreler mevcuttur.
Önceki on yıllarda, iç kısımlarda oturmaya eğilim gösteren halkın buralardan
uzaklaşmaması için her yere ulaşan iç karayolları şebekesinin yapımı; ülkenin iç
taraflarında yeni kalkınma merkezlerinin yaratılması, Itaipú ve Tucuruí gibi büyük
ölçekte hidroelektrik projelerinin başlatılması şeklinde teşvik önlemleri alınmıştır.
SA
RG
Brezilya’nın asıl nüfusu, göreceli olarak küçük kabilelere bölünmüş ve yarı
sabit köylerde yaşayan yerlilerden oluşmuştu. Bu kabilelerin yaşamı avcılık ve
balıkçılık üzerine yoğunlaşmıştı. Yoksulların, madenler ve ekim alanlarında
çalıştırılmasını sağlamanın uygun olmadığı görülünce, Portekizli göçmenler,
Afrika’dan siyah köleler getirtmeye başladılar. 1850’lerde köle ticaretinin sona
ermesi ile iş arayan Avrupalı ve Ortadoğulu göçmen akını arttı. Öte yandan 1910’da
-bir milyonun üzerinde- kitle halinde Japon akını başladı. Zaman geçtikçe, bu
göçmen dalgaları çoğunlukla São Paulo, Paraná, Santa Catarina ve Rio Grande do
Sul gibi eyaletlerde yerleşti ve bu bölgeler çok farklı kişiliklere büründü.
ER
DA
L
Irk karışımı, Brezilya’da böylesine çok halkın katılımı ile, her türlü olası
karışımı yarattı. Kabaca, 1/3 Portekiz ve 2/3 Afrikalı asıllı nüfus etnik ayırt edici
unsurdur, hepsinin, federal toplumda, iş ve politika hayatında yeri, sözü ve çok
yüksek devinim yeteneği vardır (1/8).
I.3. Bitki Ve Hayvan Varlığı
Brezilya’nın geniş ormanlarında orkidelerin, kelimenin tam anlamıyla
yüzlerce türü vardır ve bunlar gittikçe artan oranlarda önemli ihracat ürünleri
olmaktadır. Dünyada yeralan 7.000 kuş türünün 1.2002den fazlası Brezilya’da
bulunur. Amazon Nehrinde 2.500 tür balık vardır. Birçoğu diğer Brezilya
nehirlerinde de mevcuttur. Bir karşılaştırma açısından, Missisipi nehrinde sadece
250 tür balık vardır.
A.
Amazon Bölgesinde 50.000’den fazla, Afrika ve Asya tropik ormanlarında
bulunanların toplamı kadar vr dünya toplamının beşte birinden fazla bitki türü
bulunur. Bu rakama, şüphesiz, henüz bilimsel olarak tasnif ve analiz edilmemiş
binlerce bitki türü dahil değildir. Fil ve gergedan gibi iri cüsseli hayvanlar Brezilya’da
yoktur ancak, timsah, tapir ve manatee gibi suda yaşayan pekçok hayvan
mevcuttur. Ormanda jaguarlar ve daha küçük diğer vaşaklar yaygın olarak bulunur.
Bununla birlikte çağdaş uygarlık bunları gerilere itmektedir. Yılan, maymun türleri,
papağanlar, sinek kuşları ve sayısız kelebek çeşitleri yaygındır (1/8).
. 631
I.4. Tarih
AN
Brezilya, 1500 yılında Portekizli denizci Pedro Álvares Cabral tarafından
keşfedildi ve üçyüz yıldan daha uzun bir süre Portekiz sömürgesi olarak kaldı.
Brezilya 1822 yılında Portekiz’e karşı bağımsızlığını ilan etti. Önce İmparatorluk
daha sonra da 1889’da Cumhuriyet oldu. Sömürge döneminin başlangıcında
Brezilya’nın ilk başkenti Salvador’du, ancak 1763’te Rio de Janeiro’ya taşındı.
1960’ta Brasília başkent olarak ilan edildi.
SA
RG
UT
Brezilya’nın Portekiz tarafından sömürge haline getirilmesi sonucunda
göçmenlerin kazançlarının büyük bir bölümünün 17’nci yüzyıl boyunca Portekiz
krallığınca ellerinden alınmasına tepki olarak bağımsızlık düşünceleri görülmeye
başlandı. 18’nci Yüzyılın sonlarına gelinmeden, “Tiradentes” olarak tanınan
Joaquim José da Silva Xavier, Fransız İhtilali ve Amerikan Bağımsızlık Savaşının
ideallerinden esinlenen bir ihtilal girişimine (Inconfiéncia Mineira–Minas Complosu)
kalkışınca, söz konusu düşünceler açıkça dile getirilmiş oldu. Napolyon’un
Portekiz’i istilası ve Portekiz Kraliyet Ailesinin 1808’de Brezilya’da zorunlu sürgüne
mahkûm edilmesinden sonra ülke Genel Valiliğe yükseltildi ve bir ölçüde otonomi
verildiği için çabuk ve nispeten basit bir adımla siyasi bağımsızlık ilan edildi.
7 Eylül 1822’de, ailesinin geri kalan kısmının yurduna dönmesi üzerine Genel
Vali olarak Brezilya’da kalan Portekiz kralı Kral Joao VI’nın oğlu ve Portekiz tahtının
varisi Prens Pedro, Portekiz’in, Brezilya’nın artan otonomisini azaltma girişimini,
toplumun desteği ile reddetti. Brezilya’yı bağımsız imparatorluk olarak ilan etti.
ER
DA
L
Dom Pedro ilk imparator oldu, dokuz yıl imparatorluk yaptıktan sonra,
1831’de, ülkeyi hemen hemen 60 yıl yönetecek oğlu Dom Pedro II lehine tahttan
feragat etti. Dom Pedro II’nin imparatorluğu sırasında Brezilya vilayetlere
bölünmüştü. Brezilya’nın eyaletlere bölünmesi 1889’da cumhuriyetin ilanından
sonra oldu. Bugün 26 eyalet ve bir Federal Bölge mevcuttur.
A.
Yeni Cumhuriyet 1930’a kadar tamamen yasalara uygun olarak birbiri ardına
seçilen başkanlarla liberal çizgide gelişti. Birinci Cumhuriyet olarak tanınan bu
dönem zamanın hükümetinin zorla devrilmesiyle sona erdi. Getúlio Vargas
yönetiminde başarıya ulaşan devrim hareketinin ana amacı, bazı eyaletlerin,
ülkenin geri kalan kısmına hakim olmasını sağlamaktı. Brezilya’yı 15 yıl yöneten
Vargas 1934’te oy verme hakkını büyük ölçüde genişleten ve kadınlara oy hakkı
veren yeni bir anayasa getirdi.
Brezilya müttefikler safında İkinci Dünya Savaşına katıldı ve İtalyan
birlikleriyle savaştı, savaş sonunda Vargas istifa etti ve bir yıl sonra 1946’da Eurico
Gaspar Dutra Cumhurbaşkanı seçildi. Vargas, 1950’deki seçimde ezici bir
çoğunlukla tekrar göreve döndü ancak 1954’te intihar etti. Juscelino Kubitschek
seçilene kadar ülke geçici hükümetlerle yönetildi. Modern Brezilya’nın kurucusu
Kubitschek (1955-1960), Brasília şehrinin kurulması da dahil olmak üzere ülkede
tüm cephelerde geniş bir kalkınma başlattı.
1960’ların başları, Brezilya’da siyasi çalkantı yıllarıdır. 1964’te kansız bir
ihtilalden sonra General Humberto de Alencar Castello Branco Silahlı Kuvvetlerin
desteği ile göreve geldi.
632
1985’te Başkan yardımcısı José Sarney, başkan seçilen Tancredo Neves’in
göreve başlamadan hemen önce hastalanarak ölmesi üzerine, son yirmi yılın ilk
sivil Cumhurbaşkanı oldu.1988’de yeni bir anayasa hazırlandı. Son seçimlerde
yönetime gelen Başkan Inacio Lula da Silva Ocak 2003’de göreve başladı.
UT
AN
Başkanın yetkileri oldukça kapsamlıdır ve Birleşik Devletler Başkanının
yetkilerine benzer. Kendisi Federal Hükümetin Yürütme Kurulunun başıdır. Federal
Yasama Kurulu olan Kongre her ikisi de halk tarafından dolaysız olarak seçilmiş
Millet Meclisi ve Federal Senatodan oluşur. Devlet yapısı içinde Yüksek Mahkeme
de yer almaktadır. Federal Cumhuriyet Brezilya, her biri idarî, hukukî ve yasama
erkine sahip eyaletlere; her eyalet ayrıca bunları yönetmek üzere bu üç erke sahip
yerel yönetimlere bölünmüştür (1/6,7).
I.5. Ekonomi
SA
RG
1998 yılında Dünya Bankasının yaptığı sıralamada, Brezilya kişi başına
4,630$’lık GSMH ile 68. sırada yer almıştır. Ekonomik krizler, hiperenflasyon ve
artan dış borçlar 1980ler ve 1990 başlarının karakteristik özelliği oldu. 1994 ve
1997 aralığında ekonomik büyüme oldu. Fakat 1998 ve 1999 yıllarında Brezilya
ekonomisinin, Asya ve Rusya finansal krizlerinden ciddi bir şekilde etkilenmesi kişi
başına GSMH düşmesiyle sonuçlandı (8/1).
Halen dünyanın 9’ncu en büyük ekonomisi olan Brezilya on yıldan bu yana,
piyasasını dünyaya açtı. Dış alıma getirilen nicel kısıtlamalar kaldırıldı. Bunun
sonucunda ithalat önemli ölçüde arttı ve yabancı yatırımlar belirgin biçimde çoğaldı.
ER
DA
L
Brezilya’nın temel sanayileri gemi inşası (lüks turistik gemiler, yarış botları,
300.000 tonluk tankerler), motorlu araçlar (otomobil, kamyon, her tip otobüs, ağır
nakliye araçları, arazi araçları), metaller (çelik, alaşımlar ve alüminyum dahil), gıda,
havacılık ve uzay (tarımsal ilaçlama uçakları, 90 kişilik jet uçakları, askerî eğitim ve
kargo uçakları, Tucano ve uyduları araştıran sesten hızlı AMX), bilişim sistemleri
(donanım ve yazılım, özellikle bankacılık sistemleri ve bilgisayarlar), oyuncaklar,
ofis ve ev eşyaları, ahşap ve ahşap ürünler, mobilya, radar ve uzaktan kumandalı
alıcı sistemleri, ilaç, eczacılık ürünleri ve her tür tıbbi donanım, inşaat sanayi için
gerekli her türlü ürün, tarım araçları ve teknolojisi, iletişim (ses ve veri), kağıt,
matbaa malzemeleri, makineler, demiryolu lokomotif ve vagonları, her türlü önemli
sanayi ihtiyaçları için sermaye malları, ağır iş makineleri, donanımı ve teknolojisidir.
A.
Brezilya dünya üretiminin %32’si ile en büyük kahve üreticisidir ve bu ürün
ana ihracat malı olarak yer almaktadır. Brezilya, Birleşik Devletlerin arkasından
ikinci soya fasulyesi üreticisidir. Şeker, pamuk, kakao, darı, buğday, sebze ve
meyve (narenciye - özellikle portakal üretiminde-dünya piyasasında ikinci), çeşitli
çiçekler, süs bitkileri, şarap, et, balık, tarım sanayii ürünleri sektörü iyi gelişmiş,
ihracatta pay artmıştır.
Ülkenin Kuzeydoğusu ile Rio Grande do Sul, Minas Gerais, Goias, Sao
Paolo ve Mato Grosso’da sığır yetiştiriciliği yoğunlaşmıştır. Brezilya dünyanın en
büyük hayvan sürüsüne sahip ülkedir.
. 633
Brezilya’nın ormanlık bölgeleri, çok değer verilen birçok sert ağacın
kaynağıdır. Buralarda çeşitli türde sert kabuklu yemiş, hindistan cevizi çeşitleri ve
bitkisel yağ üretiminde kullanılan tohumlar vardır.
AN
Kuzeydoğuda “Carnaubeira” adında, kökleri, gövdesi, yaprak ve meyvesi,
dahil her bölümü üretimde kullanılabilen bir palmiye vardır. Bu ağaç sadece
Brezilya’da bulunur ve yaprakları çok güçlü mobilya cilası yapımında kullanılır.
UT
Brezilya çok çeşitli maden cevherine sahiptir. Demir, manganez, boksit,
bakır, fosfat ve potasyum en önemli maden yataklarıdır. Bazı tahminlere göre,
dünyanın çelik fabrikalarına yaklaşık 800 yıl süreyle demir cevheri sağlayacak
yeterliktedir. Demir cevherinin fabrikalara iletilmesi için demiryolları ve limanlar
özellikle inşa edilmiştir. Madenlerin çoğu öncelikle işlenmeden ihraç edilmektedir.
RG
Brezilya’nın kömür rezervleri oldukça az ve düşük kalitededir. Petrol nispeten
çok ve Brezilya’ya yetecek düzeydedir. Genellikle denizüstü platformlarda
çalışılmaktadır. Brezilya’nın kendine yeterli rafineri kapasitesine ulaşması ve bunun
korunması hedeflenmektedir.
SA
Artan doğal gaz üretimi için, bir boru hattı ağı inşa edilmiş ve Bolivya’dan da
gaz getirilerek genişletilmiştir.
L
1975’te Federal Alkol Programı tesis edilmiştir. Bunun asıl amacı, alkolün
otomotiv yakıtı olarak ya federal olarak üretilen benzin veya mazotla karıştırarak ya
da alkolü kimya sektörüne verip, doğrudan Ottocycle motorlarda yakıt olarak
kullanmaktı. 1990’ların başında Brezilya’da, yılda ortalama bir milyondan fazla
üretilen araçların çoğunluğu %100 alkolle çalışıyordu. Bu programa yeniden önem
verilmeye başlanmıştır.
ER
DA
Ülkenin enerji tüketiminin yaklaşık olarak %30’u hidroelektrik santrallarınca
sağlanır ve 248 GW’lık üretim kapasitesine sahiptir. Elektrik enerjisi tüketimi, geçen
yirmi yıl içinde yıllık yaklaşık olarak 10%’luk bir artış göstermiştir. Kişi başına 1000
kilovat saat tüketim sınırını geride bırakmıştır. Elektrik enerjisi üretimi için nükleer
güç kullanımı ve ayrıca bağımsız nükleer teknoloji de ilerlemektedir. Mevcut
uranyum rezervleri 305 bin ton veya dünya rezervlerinin %7’si olarak tahmin
edilmektedir (1/9-11).
I.6. Ticaret
A.
Brezilya’nın dış ticareti hacim ve değer olarak tüm Latin Amerika ülkelerinin
en büyüğüdür: 2002’de 107,6 milyar Amerikan doları idi. On yıldan fazla bir süredir
hem dış alım ve hem de dış satım göze çarpacak kadar yüksek bir artış trendi
göstermiştir. Dolayısıyla, Brezilya şirketleri gittikçe artan ölçüde üçüncü ülkelerdeki
pazarlara ulaşma çareleri dahil olmak üzere, olası deniz aşırı ortaklıklar
aramaktadır.
Brezilya’nın dış satımı iki ana kategoriye ayrılır;
(1) Ham ve yarı işlenmiş ürünler, demir, alüminyum, manganez ve diğer
madenler: soya, şeker, kahve, kakao, pamuk, mısır, sisal, yaprak tütün, meyveler
ve diğer tarım ürünleri, her tür et,
634
UT
AN
(2) İmal edilmiş mallar, uçaklar, motorlu araçlar, gemiler, lokomotifler ve
vagonlar, bu araçlara ait yedek parçalar, demir ve çelik alaşımları ve ürünleri, kağıt,
mekanik sistemler, buhar veya elektrik ve elektronik motorları, makine ve
donanımları, fiberoptik dahil iletişim sistemleri, eczacılık ürünleri, kozmetik ve
ilaçlar, hastahane tıp ve dişçi donanımları, tekstil, ayakkabı, müzik aletleri,
oyuncaklar, mobilya ve ev eşyaları, bilgisayarlar ve yazılım dahil büro makineleri,
plastik ürünler, işlenmiş sığır eti, tavuk ve diğer etler, portakal suyu, meyveler,
sebzeler, kahve, balık ve diğer gıdalar. Öte yandan sermaye malları, petrol arama
ve üretim platformlarından dev hidroelektrik türbinlere kadar birçok ürünler, Brezilya
mühendislik, danışmanlık ve inşaat firmaları yurt dışında pazar bulmaktadır.
RG
Brezilya’nın ihracatı içinde önde gelen pazar Avrupa Birliği (%27.4) olmak
üzere, ABD (%23.3), Arjantin, Brezilya, Paraguay ve Uruguay tarafından
oluşturulan dinamik bir ortak Pazar olan Mercosul (%13.9), Asya (%11.7), diğer
Latin Amerika ülkeleri (%9), Afrika (%2.4), Orta Doğu (%2.4), Batı Avrupa (%1.6)
ve diğer Avrupa ülkeleridir (%31.4). Toplam ihracatı 2002’de US$ 60,4 milyar
tutarındadır (1/11).
SA
1.7.Kültür
L
Brezilya kültürü bir ırksal etkiler karışımıdır. Mimari, heykeltıraşlık ve
resimde, 17’nci yüzyılın ortalarından beri gelişen Portekiz tarzı görülmektedir. Ouro
Preto, Diamantina; Olinda, São Luiz ve Salvador kentleri UNESCO’nun seçtiği
Dünya Miras Listesinde yer alır ve Brezilya’daki Barok etkisini tanımlarlar. Kendi
çağlarında bunlar ve Recife ve Rio de Janeiro gibi diğer şehirler, o zamanların çoğu
Avrupa kentlerini aşan, Amerika’nın en büyük şehir merkezleriydi.
A.
ER
DA
Yerli unsuru zengin bir mit ve dinsel tören, dans ve müzik, kuştüyü süsler ve
beden boyama geleneği katkısında bulunmuştur. Afrika’nın Brezilya’nın popüler
müziği ve müziğin ritimleri, özellikle “Samba” üzerine güçlü etkisinden, ve “Vatapá”
ve “Acarajé”nin yanı sıra diğer Batı Afrika kökenli yemeklerin de Kuzeydoğu
Brezilya bölgesel yemeklerine etkisi çok büyüktür. Afrika kökenli becerilerin veya
etkilerin Brezilya uygarlığına katkısı çok büyüktür. Avrupa Stilinden tamamen
ayrılan AfroBrezilya etkisi gelişmiştir. Beyazlar, siyahlar ve melezler Brezilya’daki
ressamlar, heykeltıraşlar, mimarlar, teknik ressamlar ve müzisyenler, çeşitli
biçemlerin barok, klasik, çağdaş, soyut, figüratif, karnavaldan etkilenen veya halka
yakın popüler stillerin- ustaları Amerika kıtasındaki en yaratıcı sanatkârları
arasındadır. Bu ana görüş etkisiyle mimarlıkta (Oscar Niemeyer), resimde (Cândido
Portinari), müzikte (Heitor Villa Lobos), edebiyatta (Jorge Amado) ve sinemada
(Glauber Rocha) zengin bir kültür doğmuştur.
Brezilyalılar, karnaval gibi festivallerden, özellikle Rio de Janeiro’da “Escolas
de Samba-Samba Okulları” geçit töreninden, Kuzeydoğu bölgesinin kentlerinde
hayvan maskeleriyle yapılan dans “Bumba-meu-Boi”ye, Güneydoğu eyaletlerindeki
şarap festivallerine kadar yayılan kendi folkloruna çok tutkundur. Pek çok uluslar ve
kültürler, Brezilya kültürel sahnesine çeşitli katkılarda bulunarak ayrı bir tat
getirmişlerdir. Kendi farklı Avrupalı, Afrikalı, Orta Doğulu ve Asyalı görgüsünün
mirasını kullanan her bir göçmen grubu, ulusun renkli ve olağanüstü çeşitlilikteki
kültürünün zenginleşmesine ve gelişmesine katkıda bulunur.
. 635
Bu kültürel olaylar dizisi, halen canlı olarak arka fonda yer alan orijinal yerli
kültürü zedelenmeden gerçekleştirilir (1/8,9).
ll. SAĞLIK SİSTEMİ
AN
II.1. Genel Sağlık Durumu:
Nüfus Gruplarına Göre Analiz:
RG
UT
Çocuklar: 1999 yılında bebek ölüm oranı 1,000 canlı doğumda 33 olarak
gerçekleşti ve bu oran 1990 yılındaki 1,000 de 48 olarak gerçekleşen oranın %30
altında oldu. Eyaletler ve bölgeler arası bebek ölüm oranında eşitsizlikler vardır.
Güneyde düşük oranlara karşın, Kuzeydoğu bölgesinde yüksek oranlar kaydedildi.
1-4 yaş aralığındaki çocukların başlıca ölüm nedenleri 1998 yılı verileriyle, bulaşıcı
hastalıklar (%0,43), dışsal nedenler (%22,5), solunum sistemi hastalıkları (%8,2),
akut ishal (%18), habis ur (%13) (4/1).
Okul çağı: Bu yaş grubunda ki ölümler %0,6’dan daha az olarak gerçekleşti.
Ölüm nedenleri %46’sı kaza ve şiddet, %18’i bulaşıcı hastalıklar ve habis ur %13.
SA
Ergenlik Çağı: 1998 yılında 10-14 yaş grubunun %47’si ve 15-19 yaş
grubunun %68’inin ölüm nedeni çoğunluğunu cinayetlerin oluşturduğu dışsal
sebepler olarak gerçekleşti.
ER
DA
L
Yetişkinler: Erkeklerin ölüm oranın 100,000 kişide 471 ve kadınların
100,000 kişide 209 olarak gerçekleşti. Başlıca ölüm nedenleri; dışsal sebepler
(%32), dolaşım sistemi hastalıları (%23) ve habis urdur (%14). Ortalama anne ölüm
oranı 100,000 canlı doğumda 127 civarındadır. 1999 yılında gebelik, doğum ve
lohasalık ile ilgili hasta yatış oranı %41, hastalık sınıflamalarında hastahaneye yatış
oranları sindirim sistemi hastalıkları %13,9, genital hastalıklar %13,7, ve dolaşım
sistemi hastalıları %11,0 dır.
Yaşlılar: 1998 yılı verileriyle, başlıca ölüm nedenleri dolaşım sistemi
hastalıları %46, habis ur %17, solunum hastalıları %11 olarak gerçekleşti. Yanlış
teşhis sonucu ölümlerin oranı %18’dir. Yanlış teşhisler yaşlı nüfusun en yaşlı alt
gruplarının bakımlarını nicel olarak arttırdı.
Sakatlar: 1991 yılı verilerine göre sakatların toplam nüfusa oranı %1,1’dir.
A.
Yerli Halk Ve diğer Sosyal Gruplar: Yerli halk toplam nüfusun %0,2’sini
oluşturmaktadır. Sıtma, tüberküloz, diğer solunum yolu hastalıkları ve aşılama ile
önlenebilen hastalıkların sayısındaki yüksek vaka ve ölüm oranları yerli halkın
sağlık durumunun karakteristiğidir. 1999 yılında bu yana yerli halkın sağlığı
doğrudan Sağlık Bakanlığının sorumluluğu altındadır (4/2).
Hastalık Tiplerine Göre Dağılım:
Bulaşıcı Hastalıklar: 1996 yılında 444,049 sıtma vakası rapor edildi ve
bunun %99’u Amazon bölgesinde gerçekleşti. 1993 ve 1996 yılları arasında
Amazon, Goias, Maranhoa, Minas, Gerais, Mato Grosso do Sul, Para ve Roraima
Eyaletlerinde 102 sarı humma vakası rapor edildi.
636
Ülkede Dengue vakası artmaktadır, 1996 yılında 175,000’den fazla vaka
rapor edilmiştir.
Kala Azar hastalığı Kuzeydoğu bölgesinde yoğunlaştı ve yıllık 2,000 vakanın
%90’ı bu bölgede gerçekleşti.
AN
Son çocuk felci vakası 1989’da rapor edildi. 19 yaş altı nüfusunun %90’ından
fazlasının aşılanmasıyla kızamık vakalarında 1992’den bu yana ülke genelinde çok
büyük azalmalar sağlamıştır. 1995 ve 1996 yılları arasında kızamık nedeniyle ölüm
rapor edilmemiştir. Neonatal tetanos ara sıra görülmektedir (5/7).
SA
RG
UT
1991 yılındaki kolera salgınlarının başlangıcından 1994’e kadar ülke
genelinde 150,000 vaka ve 1,700 ölüm rapor edilmiştir. 1996’da sadece 900 vaka
rapor edilmiştir. 1995 yılında 91,013 tüberküloz vakası rapor edildi ve görülme oranı
100,000 kişide 29 olarak gerçekleşti (5/8). 1998 yılında tüberküloz vakaları dünya
genelinde patladı, Brezilya tüberküloz vakalarında 13. sırada yer aldı. Geçtiğimiz
yirmi yılda tüberküloz vakalarının bildirimi azaldı. Brezilya 1980’lerin ilk yarısında
%85 ile Dünya Sağlık Örgütünün hedefine yaklaşan tedavi oranına ulaştı, fakat son
zamanlarda tedavi oranı %75 civarında oldu (6/2). 1990 yılında tüberküloz
kontrolünü de içeren federal yönetsel fonksiyonları eyalet düzeyinde yerelleştirdi
(6/4,5). 1998 yılında tüberkülozun büyük bir problem olduğunun anlaşılmasıyla
federal, eyalet ve belediye yönetimleri ile hükümet dışı kurullarında temsilcilerini
içeren Federal Sağlık Konseyi tüberkülozu öncelikli sağlık problemi olarak ilan etti.
Ardından tüberküloz kontrolü için federal bir plan geliştirildi (6/6).
L
Viral hepatit, Brezilya’da çok yaygın bir hastalıktır ve 1995 yılında 16,851
kişinin hastahanede tedavi görmesine ve 800’e yakın kişinin ölümüme neden
olmuştur (5/9).
ER
DA
Akut Solunum Yolu Enfeksiyonları: 5 yaş altı çocukların başlıca ölüm
nedenlerinden birisidir.
Cinsel Yolla Bulaşan Hastalıklar: 1997 yılında 23,172 yeni AIDS vakası ve
7,545 ölüm gerçekleşti. 1999 yılı Erkek:Kadın AIDS oranı 2:1 dir. 1999 yılında
sifilisden toplam 166 ölüm gerçekleşti. 1998 yılı itibariyle ortalama konjenital sifilis
oranı 10,000 doğumda 1,2 vaka olarak gerçekleşti.
A.
Kötü Huylu Tümör: 1999 yılı verileriyle kanserden ölüm oranı 100,000
erkekte 75,5, 100,000 kadında 62,5 olarak gerçekleşti. Erkeklerde çoğunlukla
akciğer kanserinden, kadınlarda sırasıyla göğüs kanseri, akciğer kanseri ve serviks
kanserinden ölümler gerçekleşti.
Dolaşım Sistemi Hastalıkları: Bu hastalık gruplarındaki başlıca ölüm nedeni
kalp krizi (toplam ölümleri %25’i) ve beyin damarlarıyla ilgili hastalıklardır. Bu grup
hastalıklar tüm yataklı tedavilerin içinde ölüm sıralamasında üçüncü gelmektedir.
Diabet: 31,000 ölümle toplam ölüm oranlarının %3,4’ünü oluşturur.
Yetersiz Beslenme Ve Obezite: 1996 yılında 5 yaşın altındaki çocuklarda
yetersiz beslenme oranı ortalama %5,7 ve aynı yaş grubunda gelişim
problemlerinin görülme oranı %10,5 idi.
. 637
Obesite görülme sıklığı çocuklarda ve her bölge ve gelir grubundan
yetişkinlerde arttı. Her bölgede görülen en önemli besin eksikliği demir eksikliğidir.
Okul öncesi çocuklarda görülme yoğunluğu %48 ile %51 arasındadır (4/3).
II.2. Sağlık Sisteminin Tarihçesi
RG
UT
AN
1960’a kadar Brezilya Sağlık hizmetleri 3 alt sisteme göre organize
ediliyordu. Bunlar sosyal güvenlik sistemi, Sağlık Bakanlığı ve gönüllü özel
kuruluşlardı. Sosyal güvenlik 1930’larda ülkenin devlet kurumları ve özel sektörün
finansmanına katılmasıyla birleştirildi. Sosyal güvenliğin kapsadığı hizmetlerden
biri, çalışanlara ve hak sahiplerine sağlık hizmeti sağlamak idi. Sosyal güvenlik
kurumları İAP: Emeklilik Ve Emekli Ödemeleri Kurumları olarak adlandırılıyordu.
Söz konusu kurumlar meslek sınıfları ve klasik sigortalama modeline göre
yapılandırıldı. Sosyal güvenlik sistemi ülkede sağlık hizmetlerinin sağlanmasında
egemen sistem oldu. Sonuçta katmanlı bir sosyal haklar modeli oluştu ve farklı
IAP’ler tarafından verilen sağlık hizmetlerine ulaşım düzeyinde farklılıklar oluştu.
SA
Paralel bir yapıda organize olan Sağlık Bakanlığı 1950’lerin sonuna kadar
koruyucu hizmetlerden sorumluydu. Aşı kampanyaları, çevre sağlığı gibi koruyucu
hizmetlere yoğunlaşmaya devam etti. Sağlık Bakanlığı çoklu hizmetler ve bölümler
olarak ayrılmış ve eşgüdümden uzak bir şekilde işletiliyordu.
Üçüncü alt sitem olan özel sektör diğer ana alt sitemlerden farklı bir yapıda
idi. Hizmetlerin sağlanması doğrudan ödemeler aracılığıyla özel hekimler tarafından
yapılıyordu ve sınırlı bir hizmet dağıtımı vardı.
ER
DA
L
1960 yılında Sosyal Güvenlik Kurumu Kanunu meclisten geçti ve farklı
IAP’ler tarafından sağlanan hizmetlere standardizasyon getirildi. Buna rağmen bu
kurumlar birleştirilemedi, izole yapıları ve hizmet faydalanıcıları ayrı olarak kalmaya
devam etti. Kanun tıbbi hizmetlerin standardizasyonuna yoğunlaştı ve kurumların
farklı derecelerdeki yönetim ve işletilme yönleri kısmen ele alındı.
1964 yılında otoriter rejimin başlamasından sonra Brezilya sanayileşme ve
ekonomik kalkınma hedeflerini karşılamak amacıyla ciddi bir dönüşüm süreci
yaşadı. Hükümet yönetimi gittikçe müdahaleci olmaya başladı. Sosyal politikalar
özel sektörü teşvik etmesinin yanı sıra rejimi meşrulaştırma amacıyla da kullanıldı.
A.
Bu gelişmeler devam ederken IAP temelli örgütsel yapı tek bir teşkilat olarak
birleştirildi ve 21 Kasım 1966 yılında INPS (Federal Sosyal Güvenlik Kurumu) adını
aldı. Sosyal güvenlik sigorta kapsamı genişletilmesine rağmen kayıtlı olarak
çalışanların meslek kategorileri aynı kaldı. Bunun sonucu olarak müşteri ayrımı
devam etti. Ayrıca kırsal alanda çalışanlar, kayıt dışı olarak istihdam edilenler ve
kendi işini yapan meslek sahipleri kapsam dışında kaldılar.
1970’lerdeki değişiklikler belirli bir sağlık hizmeti modelinin yaratılmasını
sağladı. Merkezileşme, sağlık sistemi içerisindeki kurumların ayrılması, sağlık
hizmetinin özel sektör tarafından sağlanması aracılığıyla kapsamının genişletilmesi,
tamamlanmamış sigortalama ve gerileyen finansman sağlık reformu hedefleri oldu.
638
Merkezileşme ile birlikte sosyal güvenlik yapısı birleştirildi, kaynaklar ve
gücün merkezi idare altında toplanmasını sağladı. Eyalet ve bölgesel idarelerin
planlama ve yönetim üzerinde ki etkileri azaldı (7/15).
Federal Sağlık Bakanlığı 1950’lerde kuruldu ve sorumlukları:
Federal sağlık politikasını koordinasyon ve geliştirme,
Toplum sağlığı ve koruyucu hekimlik,
Kronik hastalıkların tedavisi için hastahaneler ve örgütlenme sağlama,
Geri kalmış bölgelere sağlık hizmeti sunulması için örgütlenme idi.
UT
-
AN
Kamu sağlık sektörü yapısal olarak iki bakanlık arasında paylaştırıldı ve ayrı
güçler, hizmet grupları ve çalışma metotları ortaya çıktı.
RG
Sosyal Güvenlik Ve Yardım Bakanlığı 1970’lerde kuruldu ve sosyal güvenlik
sigortasına sahip çalışanlar için tıbbi hizmet sağlamakla sorumlu idi.
SA
1970’lerde kurumsal ayrım SINPAS’ın (Federal Sosyal Güvenlik Ve Yardım
Sistemi) kurulması ile sağlandı. SINPAS’ın içinde, her birinin beli bir sosyal
yardımdan sorumlu alt kurumlar oluşturuldu. Tıbbi bakım INAMPS’sın (Federal
Tıbbi Bakım Ve Sosyal Güvenlik Kurumu) sorumluluğunda oldu. Bu kurum sosyal
güvenlik içerisindeki sağlık hizmetlerinin gitgide büyümesini sağladı. Sonuç olarak
bütün sağlık sektörü içerisindeki kamu sağlık sistemi güçsüzleşirken, INAMPS
önemli bir politik ve finansal güce ulaştı.
ER
DA
L
Tıbbi hizmetler kamu ve özel sektör tarafından sağlanıyordu. Kamu sektörü,
tıbbi hizmetleri hastahaneler, sağlık merkezleri ve birincil bakım üniteleri aracılığıyla
veriyordu. Özel sektör sağlık hizmetleri, kişiler ve şirketlerle anlaşmalar yaparak
kendi kendini finanse etti ve aynı zamanda kamu kurumlarıyla anlaşmalar yaparak
hizmet sağladı.
İşçilerin sosyal güvenlik kapsamı genişletildi, INAMPS bu artan faydalanıcı
sayısına cevap verebilmek için üçüncü taraf kurumlarla anlaşmalar yapmaya
başladı. Bu hizmet politikası özel sektörün sağlık sektörü içerisindeki rolünü artırdı.
Sonuç olarak kamusal organizasyon daraldı ve geriledi. Şöyle ki 1976 yılına
gelindiğinde bütün hastahane yatak sayısını sadece %27’si kamuya ve %73’ü özel
sektöre aitti (7/16).
A.
Sigorta kapsamındaki bu büyük artış özel sektörü güçlendirdi ve rejimin daha
da oturmasını sağladı. Sosyal güvenliğin fonlanması kamu bütçesi tarafından
desteklenmiyor, işçiler ve işletmelerden alınan zorunlu ücret kesintileriyle
sağlanıyordu. Fonun kaynaklarının bu şekilde sağlanması ekonominin genel
durumuyla sıkı sıkıya bağlı olmasına yol açtı. Ekonomik daralma dönemlerinde
çalışanların gelir düzeylerinde de azalma olduğu için fonun kaynaklarını da azalttı.
1980’lerde hastahane harcamalarında büyük bir düşüş gözlendi (7/17).
1980 yılları sağlık hizmeti talebi ve politikalarıyla ilgili şiddetli tartışmalara
sahne oldu. Hem sosyal güvenlik krizinin üstesinden gelmek hem de sağlık
reformuna olan talebe cevap vermek amacıyla çeşitli politikalar uygulanmaya
başlandı (7/19).
. 639
AN
1988 Federal Anayasası, sağlığı bir hak ve idarenin sorumluluğu olarak açık
bir şekilde tanımladı. Yeni anayasa ile adı SUS olarak bilinen Birleştirilmiş Sağlık
Sistemi kuruldu. 1988’den önce devlet sağlık sistemi fazla merkezi idi.
Programlarda bütünleşme, danışma sistemleri ve hastahane hizmetlerine güçlü bir
yoğunlaşma olmaksızın işletiliyordu. SUS yatay programlar ve ayakta tedavi
hizmetlerini yükselterek kamu sağlık sisteminin geniş çaplı yerelleştirme ve
bütünleştirmeyi amaç edindi. 1988 Anayasasına göre SUS’un 4 temel karakteristiği:
UT
- Sağlık hizmetlerine ulaşımda tam kapsamlılık,
- Planlama, yönetim, değerlendirme ve kontrolde yerelleşme,
- Kamu ve özel sektörü bütünleştirmek amacıyla bölgesel hizmet sistemleri
oluşturmak,
- Topluma ihtiyaç tabanlı olarak hizmetlerin eşit olarak sağlanmasıdır.
SA
RG
Birleştirilmiş Sağlık Sistemi (SUS) nüfusun tamamını kapsamı alanına almak
niyetindedir. Uygulamada SUS birincil (primer) sağlık hizmetlerinin %95’ini, ikincil
(sekonder) sağlık hizmetlerinin %70’ini ve üçüncül (tersiyer) sağlık hizmetlerinin
%90’ını sağlamaktadır. Tamamlayıcı sağlık hizmetleri özel sağlık planları ve özel
sağlık sigorta şirketleri tarafından sağlanmaktadır. SUS’un tam kapsamlı çalışma
alanı nedeniyle, ayrı bir devlet sağlık sigortası yoktur. Bu yönüyle Brezilya Latin
Amerika’da tektir.
1990 yılında yeni sağlık sisteminin uygulanmasına başlandı. Buna ek olarak
Federal Tıbbi Bakım Ve Sosyal Güvenlik Kurumu (INAMPS) Sağlık Bakanlığına
devredildi (8/12,13).
L
II.3. Sağlık Sisteminin Yapısı
ER
DA
Günümüz sağlık hizmet sistemi kamusal ve isteğe bağlı alt sistemlerden
oluşmaktadır.
İsteğe bağlı hizmet alanı genişletildi, çeşitlendirildi ve hizmetlerin
sağlanmasında önemli rol üstlendi. Ulaşımında farklı ilkeler ve farklı koşullarıyla bu
iki alt sistem ne sağlık hizmetlerindeki eşitsizlik problemini ne de bütün olarak
sağlık koşullarının iyileştirilmesi sorununu henüz çözememiştir (7/46).
A.
Yerelleşme yeni sağlık sisteminin anahtar sözcüğüdür. Sağlık hizmetlerinin
sunumu sorumluluk olarak federal düzeyden belediyeler düzeyine indirilmiştir.
Belediyeler sağlık hizmetlerini yönetmek ve izlemek, organize etmek ve planlamak
zorundalar. Danışma üniteleri ve kademeli hizmet sistemlerinin eşgüdümünü
sağlamak, izlemek ve değerlendirmek, eyaletlerin yetki ve sorumluluğu
içerisindedir. Eyaletler ayrıca finansal olduğu kadar teknik konularda da
belediyelerle işbirliği içindedirler. Federal Sağlık Bakanlığı federal öncelikleri
belirlemek, hizmetin kalitesi için norm ve standartlar koymak, teknolojileri
değerlendirmek ve sağlık sektörünü düzenlemekle sorumludur. Buna ek olarak
Federal Sağlık Bakanlığı üniversite hastahanelerini ve kanser tedavisinde
uzmanlaşmış hastahaneleri yönetmeye devam etmektedir (8/13).
Sağlık sisteminin genel görünümü Tablo 1’deki gibidir.
640
ER
DA
L
SA
RG
UT
AN
Şema 1: Brezilya Sağlık Sistemi.
Kaynak: (7) IDRC (2003) IDRC in Brasil, s:47
Brezilya’da sağlık hizmeti veren kamu ve özel sektör kuruluşların türleri
şunlardır:
Özel Dal Poliklinikler: Belli hastalıklara hizmet veren kamu birimleridir.
A.
Sağlık Merkezleri: Eyalet sağlık bakanları tarafından yönetilirler. Daha çok
ana-çocuk sağlığı gibi koruyucu sağlık hizmetleri verirler. Merkeze gelen acil
hastalara da ilk yardım hizmeti de sunarlar.
Sağlık Postaları: Küçük ve kırsal yöreler içindir. Bir yardımcı sağlık
personeli tarafından yürütülür. Hekim yoktur.
Poliklinikler: Daha büyük kuruluşlardır. Kentlerdedir ve hekimler
bulunmaktadır. INAMPS tarafından yönetilir. Eyaletler tarafından kurulmuşlardır.
Gelişmişlerdir. 24 saat hizmet veren acil servisleri ve özel odaları da vardır.
. 641
Bağımsız Acil İstasyonları: Her gün 24 saat hizmet veren ve hekim
tarafından yürütülen küçük birimlerdir.
AN
Karışık Üniteler: Eyalet hükümetleri tarafından yönetilen sağlık
merkezleridir. Bunlar birkaç yatağa sahiptir. Hasta bu birimlerde bir veya iki gün
kalabilir.
UT
Özel Çalışan Hekimler: Brezilya’da organize acil servis hizmeti dışında
hizmet veren binlerce küçük clinical privadas (özel klinik) vardır. Bunlar genellikle
özel olarak sağlık hizmeti veren tek veya bir grup hekim tarafından oluşturulmuştur.
Hekimlerin çok azı tam gün olarak, diğerleri ise genel bir hastahanede çalıştıkları
için yarı zamanlı çalışmaktadır (6/327, 14/220).
II.4. Sağlık Sistemi Yönetimi
RG
1996 yılından itibaren Birleştirilmiş Sağlık Sistemi (SUS) için Temel
Operasyon Rehberi (BOG) uygulanmaktadır. Bu BOG’da, SUS içindeki her
hükümet seviyesine ilişkin yönetim sorumlulukları tanımlanmıştır.
L
SA
Yönetim fonksiyonlarının ve belediye idareleri ile Federal Bölgelerin halka
hizmet sağlamalarının kuvvetlendirilmesi için BOG, hizmeti yaygınlaştırma sürecini
ve federal kaynakların eyalet ve belediyelere otomatik olarak dağıtılması sürecini
geliştirmektedir. Bundan başka, Federal Hükümet ile eyalet ve belediye İdareleri
arasında yetki paylaşımında, anlaşmazlık ve sorunların çözümü için, sürekli olarak
görev yapan üçlü ve ikili müşterek yönetim komisyonları kurulmuştur. Belediyedeki
Belediye Sağlık Sekretaryası (BBS), vatandaşların sağlık hizmeti sistemine
erişmelerini temin etmeye yardımcı olan bir araçtır. Ülke çapında geçerli bir belge
olarak, SUS kullanıcılarının, kendi ikamet alanları dışında hizmet almaları hakkı
vardır ve bu hizmetin bedelinin ödenmesini teminat altına almaktadır.
ER
DA
BOG bütünleştirilmiş programlama için bir mekanizma kurmakta ve sağlık
yönetimi için belediye ve eyalet seviyelerindeki sorumluluk, gerekli hususlar ve ön
şartları tanımlamaktadır. Belediyelerin, temel sağlık hizmetleri yönetimini tamamen
kendi bünyelerine alma hakkı bulunmaktadır. Benzer şekilde, eyaletlerin de eyalet
sisteminin yönetimini tamamen ele almaları mümkündür.
A.
Müşterek yönetim komisyonları, belediye, eyalet ve Federal Hükümet
arasındaki koordinasyonu kolaylaştırmak suretiyle, her seviyedeki sistemin bütün
teşkil edecek şekilde yönetimini temin etmek veya noksan faaliyetler olmamasını
sağlamak için gerçekleştirilmiştir. Üçlü müşterek yönetim komisyonları, Sağlık
Bakanlığı, Devlet Sağlık Müsteşarları Milli Konseyi ve Milli Belediye Sağlık
Sekreterlik Konseyinin her birinden eşit sayıda gelen temsilcilerin teşkil ettiği
üyelerden müteşekkildir. İkili müşterek komisyonlar, Eyalet Sağlık Sekretaryası
temsilcileri ve eyalet içindeki Belediye Sağlık Sekretaryası temsilcilerinden eşit
sayıda üye ile teşkil edilir (13/223).
Brezilya sağlık sistemi yönetiminde sağlık planlaması büyük rol oynar.
Federal hükümette Planlama Bakanlığı kurulmuştur. Sağlık Bakanlığı’nda da sağlık
hizmetlerinin organizasyonu bölümü vardır. Bunlar hastalık kontrol programları ve
hastahanelerin personelinin oryantasyonuyla uğraşırlar.
642
AN
Bütçeleri bu normlara göre ayarlarlar. Değişik coğrafi bölgelerdeki kaynak
eşitsizliğini ortadan kaldırmaya uğraşırlar. Daha büyük eyaletler Sağlık Bakanlığı
birimlerine sahiptirler. Bunlar nerelere yeni sağlık merkezi kurulacağını belirlerler.
Ancak ne federal ne de eyalet hükümetleri kırsal bölgeler için gerekli yeni sağlık
elemanları istihdamını gerektiren bir şey yapmamaktadırlar.
Doktorların ve hastahanelerin yapısı, Brezilya’da bir planlama eksikliği
olduğunu göstermektedir. Brezilya şimdi kötü çalışan doktorlar ve yap-boz haline
gelen sağlık sistemi ve özel hastahane problemleriyle yüz yüzedir.
RG
UT
Brezilya, merkezi ve eyalet düzeyinde taşınan sorumluluklar açısından adil
bir dengeye sahip gözükmektedir. Merkezi otorite (Federal Sağlık Bakanlığı)
standartları ve politikaları belirler. Uygulamalar ise eyalet bakanlıklarının
sorumluluğundadır. Ayrıca eyaletler kendi programlarını serbestçe uygulayabilirler.
Eyalet Sağlık Bakanlıkları (Sekreterlikleri) o eyalet tarafından seçilen bir kişi
tarafından yönetildiği için merkezi sağlık birimine bağlı değildir. Yoksul olan
eyaletlerde Federal Hükümetin parası kullanılır. Zengin eyaletler ise kendi gelirlerini
kullanmaktadırlar. Eyaletler INAMPS’tan para alabilirler (13/224).
SA
Çoğu yüksek yönetim kademesi, sağlık yönetimi alanında eğitim almamış
doktorlar tarafından yönetilir. Brezilya’da doktorların sağlık yönetimi eğitimi
alabilecekleri birkaç sağlık okulu vardır Sao Paulo’da personel için kısa bir kurs
verilmektedir. İyi bir yönetim için güvenilir bilgi akışının gerekli olduğunu bilen
INAMPS, bir bilgisayar bilgi programı ile bu işleme katkıda bulunmaktadır.
ER
DA
L
Yiyecek ve ilaç ayarlaması Federal Sağlık Bakanlığının sorumluluğundadır.
Bunların uygulaması bütçenin yetersizliğinden dolayı engellenmektedir. Personel
yetersizliği yüzünden eyalet bakanlıkları tarafından yapılan hastahane denetimleri
üstünkörüdür.
Federal Sağlık Bakanlığı’nın yaptığı diğer bir ayarlama doktorların,
eczahanelerin, profesyonel hemşirelerin ve diğer personelin kayıtlarının
tutulmasıdır.
Brezilya’da sağlık hizmetinin verilmesiyle ilgili yeni düzenlemeler sürekli
olarak yapılmaktadır. Bunlardan biri; eğer hasta acil değilse, özel bir hastahaneye
gitmeden önce, bir INAMP doktoru tarafından görülüp, resmi bir izin verilmesi, yani
sevk edilmesi gerekliliğidir. Acil durumlarda böyle bir uygulama yoktur.
A.
Diğer bir yeni düzenleme ise, özel hastahanelerin her teşhis için bir ücret
almasıdır. Bu ücret INAMPS tarafından bir önceki yıl belirlenen ortalamalara göre
belirlenir. Hastahaneler teşhis başına belirlenen ücretin çok düşük olduğunu
söylemektedir.
Brezilya’da birkaç değişik organizasyon, sağlık hizmetleri alanındaki
problemleri gidermek için bazı önlemler almıştır. En önemli organizasyon Sağlık Ve
Sosyal Güvenlik Yönetimi İçin Federal Kurum: CONOSP’ın 1980’deki
organizasyonudur. Bu kurum Devlet Başkanlığı’na bağlıydı. Bu organizasyona
daha sonra Brezilya sağlık sektörünün temsilcileri ve Santa Cosa Federasyonu
eklendi.
. 643
RG
UT
AN
1981 ve 1982’de CONOSP’ca yapılan bir analizde özel sağlık hizmeti
kullanımında çok israf olduğu belirlendi. Kırsal bölgelerdeki hizmetlerden
faydalanma oranı düşüktü. Bütün sistem parçalanmıştı ve daha büyük bir
koordinasyona ihtiyaç vardı. Bu problemler için CONOSP her eyalette bütün
hizmetlerin bölgeselleştirilmesini önerdi. Temel sağlık hizmetlerine daha büyük
görev vermek için, her hastanın ilk olarak bir acil ünitede tedavi edilmesini önerdi.
Hastahaneye başvuruda ilk tercih INAMPS’ın kent hastahaneleri olmalıydı. Daha
sonra eyalet ve yerel devlet hastahaneleri, en son olarak da özel hastahaneler
tercih edilmeliydi. Her eyalette bakanlıklarda görevler ve yetkiler arasındaki
planlama ve koordinasyonu sağlayacak komisyon bulunmalıydı. Bütün özel doktor
ve hastahanelerin CONOSP planına itirazından dolayı bu plan sadece Soute
Caterina eyaletinde uygulanmıştır. CONOSP planının uygulanması için daha çok
zaman ve efor gerekmektedir. Çünkü çok az eyaletin böyle projeleri uygulamak için
politik gücü ve isteği vardır. Eğer INAMPS Sosyal Güvenlik Bakanlığı’ndan Sağlık
Bakanlığı’na aktarılırsa, gelişiminin hızlandırılacağı düşünülmektedir.
L
SA
Bunun yanında diğer özel projeler de uygulanmıştır. Bu yeni projelerden bir
tanesi Dünya Bankası tarafından desteklenen Cutia Projesi olup 1975 yılından beri
Sao Paulo eyaletinde uygulanmaktadır. Bu proje birçok sağlık merkezini bir
hastahaneye bağlar (sağlık merkezleri, hastahanenin uyduları gibi düşünülerek
geliştirilen bir modül). Bu şekilde birçok modül bir araya gelerek merkezinde daha
yüksek kalitede bir hastahane bulunan (bu modüller, bölgesel hastahanenin
uydularıdır) bir sağlık bölgesi meydana getirir. Hastahanenin sağlık personeli aynı
zamanda sağlık merkezlerine de hizmet verir. Program genel olarak INAMPS’tan
sağlanan paralarla desteklenmektedir. Ayrıca özel sağlık sektörü de bu bölge
içerisinde faaliyet gösterebilir, ancak INAMPS’tan destek alamaz, sadece özel
kişilerden destek alabilir (13/225).
ER
DA
II.5. Sağlık Hizmetlerinin Sunumu
Kamu sağlık hizmeti ağı birimleri, sağlık merkezleri ve acil hizmetlerin olduğu
birincil sağlık hizmetlerinden oluşmasına karşın, özel sektör özel bakım ve
hastahane hizmetlerine yoğunlaşmıştır (3/5).
1990’lı yıllardan bu yana Federal Hükümet birincil sağlık hizmetlerini
geliştirmek amacıyla bazı programları uygulamaya geçirmiştir. Bu programların
ortak özellikleri:
A.
- En yoksul bölgelerin karşılaştığı hastalık ve ölüm nedenlerine göre ihtiyaçların
belirlenmesi ve finansmanı,
- Yoksul kesimin ihtiyaçlarını daha iyi karşılayacak toplum sağlığı ve birincil
sağlık hizmetlerinin finansmanını karşılamak amacıyla belediyelere fon
aktarılması,
- Ev ziyaretleri ve aile sağlık hizmetleri için programlar geliştirerek şehirsel
alanlardan kırsal bölgelere kadar tüm nüfusun hizmet kapsamına alınması,
- Epidemiyolojik gelişme ve sürevelans bilgi sistemi aracılığıyla hizmetlerin
değerlendirilmesi ve kontrolü,
- İlaç ve testler gibi sağlık malzeme ve hizmetlerine ulaşımın kolaylaştırılması
amacıyla yasal düzenlemelerin geliştirilmesi.
644
Söz konusu çerçevede Aile Sağlık Programını (PSF), Toplum Sağlığı
Kurumları Programı (PACS) gibi programlar uygulamaya geçirilmiştir (9/9).
UT
AN
Yataklı tedavi yerine, ayakta birincil sağlık hizmetlerinin geliştirilmesi
amacıyla toplum sağlığı temsilcileri çalışmalar yaptı ve 1994 yılında Federal Sağlık
Bakanlığı Aile Sağlık Programını (PSF) uygulatmaya başladı. Bir PSF ekibi bir
hekim, bir hemşire, bir yardımcı hemşire ve 4 veya 6 toplum sağlığı temsilcisinden
oluşur. Bir ekip 600 ile 1,000 ailede sorumludur. Pediatrik, jinekolojik, obstetrik gibi
alanlarda klinik bakım, ufak cerrahi müdahaleler ve evde tedavi hizmetleri
vermektedirler (8/14).
RG
Toplum Sağlığı Kurumları Programı (PACS) Federal Sağlık Bakanlığı
tarafından finanse edilir ve yerel idareler tarafından yönetilir. Bu program anne ve
çocuk sağlığı üzerine yoğunlaşmıştır. 2003 yılında 94 milyon kişi bu kuruluşlardan
hizmet almış ve bütün yerel idarelerin %93’ü PACS’ın kapsamına girmiştir (11/9).
SA
Kamu sektörü, özellikle geri kalmış bölgelerde, en büyük birincil sağlık
hizmeti sağlayıcısı konumundadır. Diğer yandan ikincil ve üçüncül sağlık kurumları
(poliklinikler ve hastahaneler) özel sektöre ait olmakla birlikte çoğu zengin ve
nüfusun fazla olduğu bölgelerde hizmet vermektedirler. Bu tip bölgelerde özel
hastahanelerin hakimiyeti çok yüksektir. Kamu hastahanelerinden üçüncül sağlık
hizmeti veren hastahaneleri iyi ekipmanlara ve gelişmiş teknolojiye sahiptirler.
ER
DA
L
Kamu ve özel sektör arasındaki ayrım, birincil ve ikincil sağlık hizmeti veren
sağlık merkezleri gibi karma kurumlara bakıldığında daha iyi anlaşılır. Bu tarz
kuruluşlar genel bakım, küçük cerrahi müdahaleler, jinekolojik ve acil hizmetlerini
sağlayan birkaç yataklı oldukça küçük birimlere sahiptirler ve hizmet ihtiyacını
sağlamaya çalışırlar. Brezilya’da sağlık merkezleri ağırlıklı olarak devlete aittir en
yoksul bölgelerde yoğunlaşmışlardır. Acil servisler de esasen kamu sektörü
içerisindedir.
Özel sektör mülkiyeti çoğunlukla küçük ve orta ölçekli sağlık birimleridir. Son
zamanlarda büyük ölçekli hastahanelerin sayısında, küçük ve özel birimler lehine
bir azalma görülmektedir (7/39).
A.
1999 yılına gelindiğinde 7,806 hastahanenin %66’sı, 485,000 yatak sayısının
%70’i ve 723 üçüncül hastahanenin 723’ü özel sektöre ait oldu. Tanısal destek ve
terapi alanındaki 7,318 birimin %95’i de özel sektöre aittir. 41,000 ambulans hizmet
biriminin %73’ü devlet tarafından işletilmektedir. Kamu sektöründeki yatak sayısının
dağılımı şöyledir: cerrahi %21, klinik hekimliği %30, pediatrik %17, obstetrik %14,
psikiyatri %11, diğer %7 (4/4).
Özel Sektör
Kamu sağlık sisteminde kötüleşme ile birlikte, günümüzde 41 milyon kişiyi
kapsamına alan özel sağlık sistemi ortaya çıkmıştır. Özel sağlık sistemi yıllık 13.6
milyar ABD Dolarlık payı ile GSYİH’nın %1,6’sına tekabül eden bir orana ulaşmıştır.
Özel sektör hızlı bir şekilde gelişmiş ve birçok kişi özel sağlık planları / sigortasına
katılmışlardır. 2000 yılı rakamları ile 57 milyon kişinin sağlık plan ve sigortalarına
üye oldukları tahmin edilmektedir.
. 645
AN
Özel sektör ülkenin dörtte birine 4,300 hastahane, 370,000’den fazla yatak ve
120,000 doktor ile hizmet veriyorken, kamu sektörü nüfusun dörtte üçüne 7,000
hastahane, yaklaşık 565,000 yatak ve 70,000 doktor ile hizmet vermektedir. Bu
rakamlara bakıldığında kamu ve özel sektör arasındaki eşitsizlik daha iyi
anlaşılmaktadır.
UT
Özel sağlık sistemi ayrıca hizmet sunumunda çeşitli düzenleme şekillerine de
sahiptir. Örneğin Sağlık Bakım Örgütü hizmet alıcıları bu örgüte üye olan doktor
klinik ve hastahanelerden hizmet alabilmektedirler. Ayrıca büyük şirketlere hizmet
sağlayan sağlık kooperatifleri de mevcuttur (14/145).
RG
Özel ve kamu sektörü arasında fikirler oldukça çelişkilidir. Özel sektör
kamunun bütün topluma sağlık hizmeti sağlamada yetersiz kaldığına inanmaktadır.
Bu nedenle özel sektör devletin aşılama, hijyen, bulaşıcı hastalıkların önlenmesi
gibi temel sağlık hizmetlerini ve yalnızca özel sektör tarafından sağlık hizmeti
sağlanamayan kesime sağlık hizmeti sağlanması gerektiğini savunmaktadır. Diğer
bir deyişle özel sektör, devletin doğrudan sağlık hizmeti sağlayıcısı olarak rolünün
azalmasının istemektedir.
SA
Kamu sağlık sistemine 1988 Anayasası ile birçok görevler verilmiştir. Bu
nedenle sağlık sisteminin özelleştirilmesine izin verilmesine istekli değildir. Ayrıca
özelleştirmenin sadece devlet tarafından hizmet alan kırsal kesimin sağlık
sisteminden dışlanması gibi sonuçları da göz önünde bulundurulmaktadır (14/146).
ER
DA
L
1988 anayasasına göre sağlık sektörü ile ilgili yabancı sermaye ve işletmeler
Brezilya Hükümetinin bu konuda bir düzenleme ya da ilgisi olmasızın ülkede
faaliyet göstermiyorlardı. Bu durum 1996 yılında Brezilya Hükümetinin ülke pazarını
sağlık sigortası alanında dışarıya açması ile değişti. Bu kararın verilmesindeki
temel gerekçeler hizmet kalitesini yükselterek kişilere daha yüksek koruma
sağlamak, sağlık hizmeti fiyatlarını düşürmek ve rekabet eşitliği sağlamak olmuştur.
Ancak uygulamada özel sağlık sistemine katılımlar hızla artarken, sağlık planları ve
sigortasının aynı hızda büyüyememesi ve rekabetin olmaması fiyatlar seviyesini
hala yüksek tutmaktadır (14/149).
A.
Brezilya sağlık hizmeti alanında birçok problemle karşı karşıyadır. Kamu
sağlık sistemi nüfusun ihtiyacının karşılayabilecek kaynaklara sahip değildir. Bu
sebeple nicelik ve nitelik olarak yetersiz hizmetler topluma sunulmaktadır. Kamu
sağlık sektöründeki bu kötüleşme ve sınırlı sayıdaki toplumsal kesimin ekonomik
durumlarındaki iyileşme, bu kesimi özel sağlık sistemine yönlendirmektedir. Kamu
ve özel sektörün bir arada varolması kolay görünmemektedir (14/151).
II.6. Sağlık Sisteminin Finansmanı
Brezilya’daki sağlık sistemi Birleştirilmiş Sağlık Sistemi (SUS) ve güçlü bir
özel sektörden oluşmaktadır. SUS toplumun tümüne sağlık hizmeti sağlamak ve
bunun finansmanı ile sorumludur. Fakat uygulamada nüfusun %70’ini kapsam içine
almıştır. Diğer %30’un özel sağlık hizmetleri ve özel sağlık sigortaları tarafından
sigorta kapsamına alındığı tahmin edilmektedir.
646
AN
SUS’un finansmanı sosyal güvenlik primleri, kurumlar vergisi, finanssal
işlemler üzerinden alınan özel vergiler ve diğer genel vergilerden sağlanır. Bütün bu
gelirler sosyal güvenlik bütçesi içerisine girer ve söz konusu bütçe emekli maaşları,
sosyal yardımlar ve sağlık hizmetleri arasında paylaştırılır. Kaynaklar federal
düzeyden belediyeler düzeyine doğru tahsis edilir.
A.
ER
DA
L
SA
RG
UT
Şema 2: Brezilya Sağlık Sistemi Kaynak Akımı
Kaynak: (7) IDRC in Brasil, s:27
. 647
Eyaletler finansal kaynakları belediye sağlık fonlarına aktarabilir. Buna ek
olarak eyaletler ve belediyeler kendi topladıkları vergiler ile de katkı sağlayabilirler.
SUS altındaki kaynak akımı Tablo 2’de gösterilmiştir.
AN
Ayakta tedavi ve hastahane hizmetlerinin finansmanında iki ana transfer
mekanizması vardır. İlki birincil sağlık hizmetlerinde kişi başına transfer (PAB) gibi
fondan fona otomatik transfer yapılmasıdır. PAB, 1996 yılında kurulmuş ve aile
sağlık grupları tarafından sağlanan doğum öncesi bakım ve obstetrik yardımıda
içeren birçok temel sağlık hizmetlerini fonlamak için çalışmaktadır.
RG
UT
İkinci transfer mekanizması ise kamu ve özel hizmet sağlayıcıların sağlık
hizmetleri sunumu için yaptıkları doğrudan kişisel / hanehalkı ödemeleridir. Söz
konusu ödemeler sabit fiyatlı ödemeler sistemidir. Farklı işlemler için tahsis edilen
standart fiyatların bulunduğu Federal Sağlık Bakanlığı listelerine göre ödeme
yapılır. Bu ödemeler ile ilgili problem, ücretlerin gerçek piyasa fiyatlarının çok
altında kalması ve sıklıkla, hizmet sağlayıcıların daha yüksek maliyetli vaka
tanılarını talep etmeleriyle sonuçlanmasıdır.
SA
Sağlık bütçesi Kabinenin ve Federal Sosyal Güvenlik Konseyi’nin bulunduğu
Kongrede yıllık olarak müzakere edilir. Bütçe onaylandığı zaman Federal Sağlık
Bakanlığı, SUS için olan kaynakların dağıtımını yapmakla sorumludur. Bir kısmı
STD/AIDS ve serviks kanserinden korunma gibi özel federal programların merkezi
kontrolü için kullanılır. Bütçe fonlarının büyük bir kısmı da daha alt düzeydeki
idarelere aktarılır.
ER
DA
L
Federal kaynakların eyaletlere dağıtımı Federal Sağlık Bakanlığı, Eyalet
Sağlık Sekreterleri ve Belediye Sağlık Sekreterlerinden temsilcilerin bulunduğu üçlü
yönetimsel komisyonunda belirlenir. Hep beraber finansal tavanı tespit ederler.
Fonların her bir eyalet için dağıtılması Eyalet Sağlık Sekreterleri ve Belediye Sağlık
Sekreterlerinden oluşan ikili yönetsel komisyonda belirlenir (8/25,26).
Sosyal katılım Federal, eyalet ve belediye düzeyindeki Sağlık Konseyleri
aracılığıyla olmaktadır. Bu konseyler sağlık çalışanları, hastalar, kurumsal hizmet
sağlayıcıları ve hükümet temsilcilerinden oluşur. Konseyler sağlık hizmetlerinin
izlenmesi ve etkili kararlar vermekle sorumludurlar (8/28).
II.7. Sağlık Harcamaları
A.
Brezilya sağlık sisteminin yapısı çoğulcu ve bölünmüştür. Üç büyük
finansman ve hizmet akımı göze çarpmaktadır. Birincisi SUS (Birleştirilmiş Sağlık
Sistemi), ikincisi aileler ve şirketler tarafından yapılan ön ödemelerle finanse edilen
SPS (Tamamlayıcı Özel Sistem) ve üçüncüsü ise ailelerin hizmeti alırken peşin
olarak yaptıkları kişisel / hane halkı doğrudan (cepten) ödemelerdir.
1996 yılında federal sağlık harcamaları 61,4 milyar dolara ulaştı (GSYİH’nın
%7,7’si). Aileler ve şirketler sağlık harcamalarının yaklaşık üçte ikisini yaptılar;
aileler %54, şirketler ise %9 harcama yaptılar. Ailelerin harcamalarının üçte biri
sağlık sigorta ödemelerine, değer üçte biri ilaçlara ve kalanı hizmetler ve diğer
sağlık harcamalarına yapıldı. SUS aracılığıyla yapılan sağlık harcamaları toplam
sağlık harcamaları içerisinde %37 olarak gerçekleşti (9/2).
648
1985 ve 1996 yılları arasında sağlık hizmetini finansmanına federal
yönetimin katılımı %73’den %54’e geriledi. Buna karşın belediyelerin payı %9’dan
%18’e yükseldi. Eyaletler bu süre zarfında %18’lik paylarını korudular (9/5).
AN
Brezilya’da 42 milyon kişi gönüllü sağlık planlarına bağlı olarak sağlık hizmeti
almaktadırlar. Bu kapsam altındaki kişilerin çoğunluğu endüstri ve hizmet
sektöründe çalışıp, bu firmalar tarafından sigorta kapsamına alınmış işçilerdir. Geri
kalanı ise özel sağlık hizmeti talebi ile doğrudan sözleşme yapan kişi ya da
ailelerdir.
UT
SUS’un oluşturduğu sistemin yanı sıra peşin ödemeli sağlık planları ve
sigorta şirketlerini içeren Tamamlayıcı Özel Sistem (Tamamlayıcı Sağlık Sistemi)
vardır (7/36).
SA
RG
Tamamlayıcı Sağlık Sistemi kişilerin gönüllü kayıtları ve firma sözleşmeleri
aracılığıyla işçilerin kapsam altına alınmasından meydana gelir. Ülke genelindeki
bütün sağlık hizmetleri yasal olarak SUS’un düzenlemesi altında verilmesine
rağmen, Tamamlayıcı Sağlık Sistemi hala SUS ile bütünleştirilememiştir.
Düzenlemelerin yapılmaması nedeniyle bu sistem ile ilgili bilgiler oldukça eksiktir.
1,360 şirket ve 42 milyon faydalanıcıyı içerdiği hesaplanmaktadır (7/37).
Tamamlayıcı Sağlık Sistemi içerisinde grup sağlık şirketleri, sağlık
kooperatifleri, sağlık sigorta şirketleri ve kişisel sağlık planları olmak üzere 4 çeşit
sigorta kapsamı vardır.
L
Grup sağlık şirketleri yararlanıcılarına peşin ödemeli ve yapılan sözleşmeye
göre değişen hizmet planları önerirler. Hizmetler, tesis ağı ve şirketlerin bağlı
oldukları mesleki oluşumlar ya da bu ikisinin birleşimi aracılığıyla sağlanır. Primler
aylık olarak ve yaşa göre orantılı olarak ödenir.
ER
DA
Sağlık kooperatifleri peşin ödeme tabanlı hizmetler sağlamak amacıyla
mesleki kuruluşlar tarafından örgütlenirler. Kooperatiflerin faydalanıcılarına
sağladığı hizmetler sınırlı olmakla birlikte, grup sağlık şirketlerine benzer şekilde
çalışırlar. Diğer taraftan hizmet sağlayıcı sayısı yüksektir. 1996 yılında 320 girişim
ve 10 milyon kayıtlı üye mevcut idi.
A.
Sağlık sigorta şirketleri diğer ülkelerden farklı olarak Brezilya’da, hem ödeme
hem de sağlık hizmetinin sunumu görevini içerirler. Söz konusu şirketler serbest
seçim tabanlı kurumlar olmasına rağmen çoğu yukarıdaki bahsettiğimiz sistemler
gibi mesleki gruplara hizmet sağlamaktadırlar. Son zamanlarda sağlık sigorta
şirketleri, önceden diğer iki modele ödeme yapan şirketlerin sağlık sigorta modeline
geçmesiyle genişlemiştir. Bu tarzda çalışan 40 şirket ve 6 milyon kayıtlı kişi
bulunmaktadır. Gelirleri yaklaşık 3 milyar ABD Doları civarındadır.
Kişisel sağlık planları, farklılaştırılmış yardım planları aracılığıyla, işverenlerin
kendi çalışanları ve ailelerinin sağlık hizmetine ulaşımına olanak sağlayan
oluşumlardır. Planlar iki model olarak uygulanmaktadır. Hizmet sağlayıcı kendi
hizmet ağına sahiptir ya da sağlayıcı diğer firmalardan hizmet alımına aracılık eder.
Bu yöntemin uygulanması artmakta ve temsilci şirketler olarak bilinen ve hizmet
ödeyicileri ve sağlayıcıları arasında aracılık yapan firmalar büyümektedirler (7/38).
. 649
II.8. Sağlık Çalışanları
AN
1999 yılı verileriyle ülkede 237,000 hekim, 145,000 diş hekimi, 77,000
hemşire, 26,000 diyetisyen ve 56,000 veteriner bulunur. Hekimlerin nüfusa oranı
14:10,000’dir. Bu 665,000 personelin dağılımı %65 hekim, %11 hemşire, %8 diş
hekimi, %3,2 eczacı ve biyokimya uzmanı, %2,8 fizyoterapist, diğer mesleklerin
oranı %10’dur. 1,4 milyon kişinin teknik ve yardımcı personel olarak sağlık sektörü
içinde çalıştığı hesap edilmektedir (4/5).
UT
Hekimlerin coğrafi olarak dağılımı dengesizdir. Örneğin Sao Paola’da 1,000
kişiye 3,5 hekim düşerken; Amazonlar Eyaletinde 1,000 kişiye 1,3 hekim
düşmektedir. Kaynakların dağılımında ve ulaşımındaki eşitsizlik bölgesel düzey
içerisinde de bulunabilmektedir. En varlıklı kesim daha yüksek kalitedeki sağlık
hizmetlerine yoksul kesime göre daha kolay ulaşır (10/5).
SA
RG
Hekimlerin çok olması Brezilya’daki sağlık okullarındaki artışın sonucudur.
Brezilya’da özel ve genel olmak üzere iki tip sağlık okulu vardır. Bu okullarda 6 yıllık
bir tıp eğitimi verilmektedir. Özel okullarda çoğu profesör yarı zamanlı
çalışmaktadır. Kamu sağlık okulları neredeyse ücretsizken, özel okulların harç
parası oldukça yüksektir.
Brezilya’da hekim sayısının artmasıyla rekabet de artmıştır. Hekimlerin
büyük bir kısmı maaşa bağlıdır ve bunların büyük bir kısmı özel sağlık sektöründe
yarı zamanlı olarak çalışmaktadırlar. Bu karmaşık çalışma sistemi kötü bir yapı
ortaya koymaktadır. Bu hekimler genel klinikteki hastalarına özel kliniğe gelmelerini
tavsiye etmektedirler. İki yerde de ücret INAMPS tarafından ödenmektedir.
A.
ER
DA
L
Brezilya’daki profesyonel hemşire sayısı hekimlerinkinden daha azdır. Bunun
nedeni; liseyi bitiren bayan sayısının az ve lise mezunu olanların da daha yüksek
bir sosyal sınıfa girmek için üniversitede hemşirelik dışındaki meslek dallarında
okumayı tercih etmeleridir. Kolej seviyesinde 80’i aşkın sağlık okulu vardır.
Bunlarda ortaokuldan sonra 4-5 yıllık sağlık eğitim verilir. Daha çok bayanı
hemşirelik mesleğine heveslendirmek için kolej mezunlarına üniversite seviyesinde
diploma verilmektedir. Lise düzeyinde mezun olan teknik hemşireler vardır. Bunlar
da 6-8 yıllık ilköğretimden sonra 3 yıllık bir eğitim alırlar. Yardımcı hemşireler ise 6
yıllık bir ilkokul öğretiminden sonra 1 veya 2 yıllık sağlık eğitimi alırlar. Yardımcı
hemşireler daha çok kırsal kesimlerde çalışırlar. Brezilya’da Kuzeydoğu
bölgesindeki kırsal kesimlerde çalıştırılmak üzere 4 yıllık bir ilkokuldan sonra 4-6
aylık bir eğitimi bitiren, yeni bir yardımcı kadın grubu yetiştirilmektedir (13/218,
6/325).
II.9. Sağlık Malzemeleri Ve Sağlık Teknolojisi
Brezilya dünya pazarındaki %3,5’luk payıyla en büyük ilaç tüketicilerinin
arasındadır. Toplumun ilaçlara ulaşımını arttırmak amacıyla, ticari isimli ürünlerden
%40 daha az maliyetli olan markasız jenerik ürünlerin (asetil salisilik gibi sadece
formül adı olan) pazarlanmasını özendirmek önerildi. 2000 yılında markasız ilaç
üretmek için izin verilmiş 14 firma vardı. Yaklaşık 200 markasız ilaç 601 farklı
formda üretiliyordu. 1998 yılında Federal İlaç Politikası onayladı.
650
AN
Amacı ilaç güvenliğini, yararını ve kalitesini güvence altına almanın yanı sıra,
gerekli olan ilaçlara topumun ulaşımı ve kullanımında rasyonelliği sağlamaktı.
Bağışıklık sistemiyle alakalı ürünlerin sorumluluğu, eskiden beri resmi programlarda
kullanılmak amacıyla aşı ve serum üreten devlet laboratuarlarına verildi. Federal
Sağlık Bakanlığı bu laboratuarların kapasitelerini arttırmak amacıyla 120 milyon
ABD $ yatırım yaptı. Tüberküloz, kızamık, difteri, tetanos, boğmaca, sarı humma ve
kuduz gibi hastalıklara karşı kullanılan aşıların serumları yeter miktarda
karşılanmaya başlandı. 1999 yılında kan transfüzyonu kalite kontrolü amacıyla 12
koordinasyon, 44 bölgesel merkez kuruldu (4/5).
RG
UT
Brezilya’nın sağlık bilimleri ve teknolojisi alanında çalışmaları sektörel dış
desteğe bağlıdır. Federal kalkınma kurumları fonlarının % 25-30’unu bilimsel
yatırım için ayırmaktadır. Bilimsel yayın alanında 1981-1992 yılları arasında Latin
Amerika ve Karayipler içinde indekslenmiş yayınların yarıdan fazlasın Brezilyalı
bilim adamlarına aittir (5/13).
SA
Ülkedeki bilimsel araştırmacıların 7,044’ü sağlık bilimlerinde, 5,556’sı biyoloji
ile ilgili alanlarda çalışmaktadır. Bunlar tüm disiplinlerdeki araştırmacıların
%30,47’sini oluştururlar (10/8).
II.10. Reformlar
L
Brezilya’da Sağlık Reformu hareketi 1970’lerden bu yana devam etmektedir.
Fakat dönüm noktası 1988 yılında yeni anayasanın kabulüdür. 1988 anayasası
sağlık hakkını da içeren evrensel sosyal hakları kurumsallaştırmıştır. Sağlık kişisel
bir hak ve devletin ödev ve sorumluluğu olmuştur. Sektörel sınırlamalar kadar içsel
ve uluslararası politik ve ekonomik koşullar nedeniyle de uygulamada bir çok ayrılık
ve uyuşmazlıklar vardır.
ER
DA
Günümüze kadar tasarlanan ve uygulanan sağlık reformu kavramı ekonomik
kriz, politik rejimdeki büyük değişim, yeniden çok partili rejime ve sivil toplum
organizasyonuna geçiş ve bu geçiş sürecine yapılan sosyal katılımın karakteristiğini
taşımaktadır. Bütün bu gelişmeler sosyal ve ekonomik meselelerin ele alınmasını
ve hükümetin politika gündemini etkilemiştir.
Sağlık reformu aşağıdaki ana konuları amaç edinmiştir:
A.
-
Kamu sektörünü güçlendirmek,
Kaynakların fonlanması ve çeşitliliğinin arttırılması,
Sistemin yerelleşmesi,
Hizmetlerin arzında rasyonelleşme,
Sağlık hizmetleri yapılandırılması yoluyla kamu ve özel sektör arasındaki
ilişkinin belirlenmesi ve sektörel kazanımların yeniden düzenlenmesi (3/4).
Sağlık sisteminde reform yasal olarak 1988 anayasasında tanımlandı. Bu
anayasa sosyal haklar bakımdan önemli gelişmeler ortaya çıkarması nedeniyle
halkın anayasası olarak adlandırıldı. Anayasa sağlığı devletin sorumluluğu olarak
tanımladı ve sağlık sektöründe radikal değişiklikleri zorunlu kıldı. Reformlarla ilgili
genel çerçeve 8.Federal Sağlık Konferansında (CNS Conferencia Nacional de
Saude) çizildi. Sağlık hizmet reformunda temel ilkeler şunlardır (7/19):
Vatandaşlık hakkı olarak sağlık,
Eşit ulaşım,
Sosyal refahın destekçisi olarak sağlık,
Kamu sağlık sistemi için tek yönetim,
Bütünleştirilmiş ve hiyerarşik sağlık hizmeti,
Sosyal kontrol ve sosyal katılım,
Yerelleşme ve bölgesellik (7/20).
AN
-
. 651
UT
Sağlık hizmeti reformunun temel ilkelerinde biri, vatandaşlık temeline
dayanan hizmet talep edicilerin profilinin tanımlanmasıydı. Anayasa sadece sağlık
hizmetine evrensel ulaşıma değil, sağlık hizmetlerinin kamusal yapısının
güçlendirilmesine de vurgu yapıyordu. Bunun sorumluluğu devletindi.
SA
RG
Yerelleşme ve yerel idarelerin güçlendirilmesi sisteme önemli faydalar
sağladı. Hiç kimse yerelleşme sürecinin daha iyi sağlık hizmetini garanti edeceğini
söyleyememektedir. Çünkü yerel idareler patronaj gibi federal düzeyde oluşan
yoğun saptırmalara da maruz kalmaktadırlar. Ancak yerel idarelerin sağlık
hizmetlerinin sağlanmasına katılımlarının artışı, yatak ve tıbbi destek bakımından
bölgesel eşitsizlikleri de azalttı. Ayrıca birçok ayakta tedavi kuruluşu, yerel
hizmetler ağının gelişmesinde önemli artışlar olacağını beklemekledirler.
Yerel idareler arası konsorsiyumlar sağlık hizmetlerinin sağlanmasında
bölgesel idarelerle işbirliği- kapanmış olan kurumların yeniden açılmasını ve
uzmanlar kiralayarak sağlık hizmetine lokal ulaşım sağlamayı mümkün kılmaktadır.
L
Yerelleşme yalnızca kaynakların transfer edilmesi değil, aynı zamanda
yönetsel becerilerinde transfer edilmesi olarak görülmektedir (7/25).
ER
DA
Finansman, sağlık reformu uygulamaları üzerinde büyük etkisi olan
kavramdır. SUS’un kurulmasına, ülkedeki düzenleyici ve mali durumun kötüleşmesi
neden olmuştur. Sağlık hizmeti için finansal kaynakların toplanması, sistemin
işletilmesindeki ana problemdir.
A.
Sosyal yardım bütçesinin temel yönetim şekli 1988 Anayasasından bu yana
değişmiştir. Sadece fon sağlamak bakımdan değil, aynı zamanda kaynakların farklı
sosyal alanlarda dağılımı açışından da değişim sağlanmıştır (7/26).
652
lll.
BREZİLYA
VE
TÜRKİYE
KARŞILAŞTIRILMASI
SAĞLIK
SİSTEMLERİNİN
AN
Tablo 1: Brezilya ve Türkiye Sağlık Sistemlerinin Karşılaştırılması
Brezilya
Türkiye
Toplam Nüfus (000), 2002
176,257
70,318
Yıllık Ortalama Nüfus Artış
oranı(%),1992’den2002 kadar
1,4
1,6
Bağımlı Nüfus Hızı (%), 2002
51
60 Yaş Üzeri Nüfus Yüzdesi (%), 2002
6,8
Kaba Doğurganlık Hızı, 2002
3,2
UT
Gösterge
57
8,2
70
Kız Çocuk Ölüm Hızı (5 yaş altı) (‰) (2002)
34
42
Erkek Kaba Ölüm Hızı (15-59 yaş arası) (‰)
(2002)
246
177
Kadın Kaba Ölüm Hızı (15-59 yaş arası) (‰)
(2002)
136
112
Erkek Ortalama Sağlıklı Yaşam Süresi (yıl)
(2002)
65,7
61,2
Kadın Ortalama Sağlıklı Yaşam Süresi (yıl)
(2002)
72,3
62,8
Kişi Başına Düşen GSMH, (2001)
7,537
5,830
Gayri Safi Milli Hasıladaki Sağlık
Harcamalarının Yüzdesi(%) ,
(2001)
7,6
5,0
Toplam Sağlık Harcamaları içerisindeki
Devlet Harcamalarının Yüzdesi(%) (2001)
41,6
71
Toplam Sağlık Harcamaları içerisindeki
Özel Sektör Harcamalarının Yüzdesi(%)(2001)
58,4
29
72,8
42
44
SA
RG
2,5
Ortalama Yaşam Süresi(yıl)
A.
ER
DA
L
Erkek Çocuk Ölüm Hızı (5 yaş altı) (‰) (2002)
Kaynak: (12) WHO (2004) World Health Report 2004 Annexes by Country, s:1-6
Brezilya sağlık sistemi federal bir yapıdadır. Brezilyada eyalet sistemi
olduğundan dolayı merkezden yönetim Türkiye’deki kadar etkili değildir. Federal
hükümetin sağlık sistemindeki sorumlulukları çoğunlukla denetim, yasal
düzenlemeler ve bazı kamu sağlığı hizmetleri ile kısıtlıdır. Bunun yanında
belediyelerin ve eyalet sağlık sekreterlerinin etkisi görülmektedir.
. 653
Durumun böyle olmasına rağmen Brezilya’da birleştirilmiş sağlık sistemi
uygulanmaktadır. Türkiye’de ise sistem merkeziyetçi bir yapıya sahip olup, sistem
ülkenin her yerinde aynı Sağlık Bakanlığı tarafından yönlendirilmektedir. Bölgelere
özgü farklı uygulamalar yoktur.
AN
Brezilyada özel sektörün güçlü olduğu Refah Yönelimli / Sigorta tipinde bir
sağlık sistemi vardır denilebilir. Türkiye kamunun ağırlıklı olduğu bir yapıdan Refah
Yönelimli / Sigorta tipi bir yapıya geçmiştir.
RG
UT
Brezilya’da nüfusun %70’lik kısmı Birleştirilmiş Sağlık Sistemi (SUS) kapsamı
içindedir. Kurumsal ayrım SINPAS’ın (Federal Sosyal Güvenlik Ve Yardım Sistemi)
kurulması ile sağlanmıştır. SINPAS’ın içinde, her birinin beli bir sosyal yardımdan
sorumlu alt kurumlar oluşturulmuştur. Tıbbi bakım INAMPS’sın (Federal Tıbbi
Bakım Ve Sosyal Güvenlik Kurumu) sorumluluğuna verilmiştir. Nüfusun %30’luk
kısmı ise özel sağlık hizmetleri ve özel sağlık sigortaları tarafından sigorta
kapsamına alınmıştır. Türkiye’de sosyal güvenlik kurumunun seçimi meslek
gruplarına göre yapılmaktadır. Türkiye nüfusunun yaklaşık üçte ikisi sosyal güvenlik
olanaklarına sahiptir.
L
SA
Sağlık sigorta şirketleri Türkiye’den farklı olarak Brezilya’da, hem talep ve
ödeme, hem de sağlık hizmetinin sunumu görevini içerirler. Söz konusu şirketler
serbestçe seçilerek katılan kurumlar olmalarına rağmen, çoğu mesleki gruplara
hizmet sağlamaktadırlar. Son zamanlarda sağlık sigorta şirketleri, önceden diğer iki
modele (SUS ve Tamamlayıcı Sağlık Sistemi) ödeme yapan şirketlerin sağlık
sigorta modeline geçmesiyle genişlemiştir. Bu tarzda çalışan 40 şirket ve 6 milyon
kayıtlı kişi bulunmaktadır. Gelirleri yaklaşık 3 milyar ABD Doları civarındadır.
Türkiye’de böyle bir durum söz konusu değildir. Sağlık sigorta şirketleri talep eden
ve ödeme yapan durumundadır.
ER
DA
Özel sektör Brezilya’da nüfusun dörtte birine 4,300 hastahane, 370,000’den
fazla yatak ve 120,000 doktor ile hizmet veriyorken, kamu sektörü nüfusun dörtte
üçüne 7,000 hastahane, yaklaşık 565,000 yatak ve 70,000 doktor ile hizmet
vermektedir. Bu rakamlara bakıldığında kamu ve özel sektör arasındaki eşitsizlik
daha iyi anlaşılmaktadır. Ancak Türkiye’de kamu sektörünün hâkimiyeti açıkça
görülmektedir.
A.
Brezilya’da sağlık hizmetlerinin ülke çapında dağılımı konusunda çeşitli
farklılıklar vardır. Brezilya Anayasası sağlığı vatandaşlar için anayasal bir hak
olarak tanımlamasına ve hükümetin de sağlık hizmetinin ve herkes için hizmete
ulaşımın sağlanmasıyla yükümlü olduğunu belirtmesine rağmen, özel sigorta
uygulamalarının sağlık hizmetinin dağılımında, kapsamında ve kalitesinde
eşitsizliklere yol açtığından şikâyet edilmektedir. Türkiye’de özel sağlık sigortası
uygulaması Brezilya’daki kadar gelişmiş olmadığı ve çok yeni olduğu için böyle bir
yorum yapılamaz. Brezilya’nın iç kısımlarında hala eski ilkel yaşamlarını sürdüren
halkların olması, buralara sağlık hizmeti götürülmesini zorlaştırmaktadır. Türkiye’de
bazı bölgelere hizmetler daha kısıtlı olarak götürülebilmektedir. Ayrıca sağlık
hizmetleri ülke çapında oldukça düzensiz dağılmıştır.
654
Brezilya’da koruyucu ve önleyici sağlık hizmetlerine gereken önem yeterli
olarak verilmese de son yıllarda bazı ilerlemeler kaydetmişlerdir. Türkiye’de ise
koruyucu ve önleyici sağlık hizmetlerine gereken önem verilmemekte, tedavi edici
sağlık hizmetlerine yönelinmektedir.
UT
AN
Brezilya’da uzman hemşire sayısı doktor sayısına oranla oldukça azdır.
Türkiye’de hemşire sayısı doktor sayısından fazladır. Her iki ülkede de personel
dağılımı adaletsizdir. Hem özel hem de kamu sektöründe aynı zamanda çalışabilen
doktorlar, hastaları özel kliniklerine yönlendirmekte ve hizmetlerin maliyetinin
artmasına neden olmaktadır.
A.
ER
DA
L
SA
RG
Brezilya’da sağlık teknolojisi Türkiye’ye oranla daha gelişmiştir. İhtiyaç
duyulan boğmaca, difteri, tetanos, kızamık ve kuduz hastalıklarına karşı kullanılan
aşılar ülkeye yetecek kadar üretilebilmektedir. Ayrıca ilaç üretiminde de önemli
gelişmeler sağlanmıştır. Yaklaşık 200 markasız ilaç 601 farklı formda
üretilmektedir. Türkiye’de ilaç ve aşı konusunda gelişmiş olmakla birlikte, özellikle
ham madde konusunda hala yüksek oranda dışa bağımlılık söz konusudur.
. 655
KAYNAKLAR
UT
2. CIA (2004) The World Factbook, Brazil
http://www.cia.gov/cia/publications/factbook/geos/br.html#intro
AN
1. Dışişleri Bakanlığı Ticaret Geliştirme Başkanlığı (2004) Brezilya Temel
Bilgiler, Brezilya Büyükelçiliği, Ankara
(sayfa numaraları araştırmacılarca verilmiştir)
RG
3. Almeida, C ve diğerleri (2000) Health Sector Reform in Brazil.
http://www.iadb.org/sds/specialprograms/lachealthaccounts/index_en .htm
4. PAHO (2002) Health Situation Analysis and Trends Summary
http://www.paho.org/english/DD/AIS/cp_076.htm#problemas
SA
5. PAHO (2001) Country Health Profile
http://www.paho.org/english/DD/AIS/cp_076.htm#problemas
L
6. SCİELOSP (2003) Evolution of the Health Sector and Tuberculosis Control in
Brasil
http://www.scielosp.org/scielo.php?script=sci_pdf&pid=S102049892003000800001&lng=en&nrm=iso&ing=
ER
DA
7. IDRC (2003) IDRC in Brazil
http:// idrc.ca/en/ev-66174-201-1-DO_TOPİC.html
8. UNDP (2004) Financial Resource Flows for Population Activities
http://www.undp.org/povertycentre/publications/health
9. André Cezar Medicini (2002) Financing Health Policies in Brazil
http://www.undp.org/povertycentre/publications/health/
A.
10. REPEC (2001) Less Developed Countries and Innovation in Health: Notes
and Data About Brazilian Case http://ideas.repec.org/p/cdp/texdis/
11. OECD (2005) OECD Economic Survey of Brazil 2005
http://www.oecd.org/document/52/0,2340,en_2649_34587_34413876_1_1_1
_1,00.html
12. WHO (2004) World Health Report 2004 Annexes by Country
http://www.who.int/whr/2004/annex/country/en/
656
13. Keskin,Z ve diğerleri (2000) Brezilya Sağlık Sistemi, içinden: (6) Roemer
M.I., “National Health System of the World”, Oxford University Press, 1991,
New York; (8) k, Healthin the Americas, 1998 Edition, Volume II., Ankara
www.who/d
A.
ER
DA
L
SA
RG
UT
AN
14. WHO (2005) Globalization Trade And Health
http://www.who.int/trade/en/THpart3chap11.pdf
L
ER
DA
A.
UT
RG
SA
AN

brezilya sağlık sistemi

Transkript

Benzer belgeler

TÜRKİYE-BREZİLYA İKİLİ TİCARETİ

Iguazu Şelaleleri “Foz İguazu” birçok kaynağa göre dünyanın en

Buenos Aires – Iguassu – Rio de Janeiro (Arjantin

Brezilya`da Su Tahsisi - Su Yönetimi Genel Müdürlüğü

Ekim 2011 - Latin Amerika Çalışmaları Araştırma ve Uygulama