71-74 Pulmoner Alveoler Pro

Pulmoner Alveoler Proteinozis (PAP)
(Bir Olgu Nedeniyle)
Tansu ULUKAVAK ÇİFTÇİ, Tuğrul ŞİPİT, Zeliha APAYDIN, Gülnaz ÇOBAN, Deniz OĞUZ
Atatürk Göğüs Hastalıkları ve Göğüs Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesi, ANKARA
ÖZET
Yirmibeş yaşındaki erkek hasta 3 aydır devam eden dispne yakınması ve PA akciğer grafisinde bilateral alveoler infiltrasyon görünümü nedeniyle başka bir merkezde antitüberküloz tedavi altına alınmış ve düzelme olmaması üzerine hastanemize gönderilmiştir. Kliniğimizde yapılan tetkiklerle alveoler görünüm yapan hastalıklar gözden geçirildi ve transbronşiyal
biyopsi yapıldı. Patoloji preparatlarında alveollerin PAS pozitif, proteinden zengin materyal ile dolu olduğu görüldü ve hasta “Pulmoner alveoler proteinozis” tanısı aldı.
ANAHTAR KELİMELER: Pulmoner alveoler proteinozis
SUMMARY
PULMONARY ALVEOLAR PROTEINOSIS: A CASE REPORT
A 25-year-old male patient developed dyspnea and bilateral alveolar opacities on chest X-ray in the last 3 months had
received antituberculous therapy at another medical center. The patient was admitted to our hospital because of not response to treatment.
In our clinic, transbronchial lung biopsy was performed. The specimens demonstrated accumulation of PAS positive proteinaceous materials in the alveoli. The patient was given a diagnosis of pulmonary alveolar proteinosis.
KEY WORDS: Pulmonary alveolar proteinosis
GİRİŞ
Nadir görülen “Pulmoner alveoler proteinozis”
(PAP), ilk kez 1958’de Rosen, Castleman ve Liebow
tarafından tanımlanmıştır (1-4). Alveollerin PAS (+)
reaksiyon veren, lipid ve proteinden zengin bir
madde ile dolu olması bu hastalığın karakteristik
özelliğidir. Klasik olarak iki şekilde tanımlanır: 1.
Nedeni bilinmeyen primer (idiopatik) PAP, 2. Se-
Solunum Hastalıkları 2001; 12: 71-74
konder PAP. Sekonder olarak gelişen PAP’da lenfoma, lösemi gibi altta yatan bir hematolojik hastalık
ya da uzun süreli kimyasal ve mineral (silikoz, alüminyum, titanyum, asbest, kadmiyum, cam fiberleri vb.) partikül maruziyeti sözkonusudur. PAP tanısı almış olgularda başta Mycobacterium tuberculosis ve Nocardia olmak üzere çeşitli mikroorganizmalara bağlı süperinfeksiyonlar da görülür (1,4-6).
71
Ulukavak Çiftçi T, Şipit T, Apaydın Z, Çoban G, Oğuz D.
OLGU
Yirmibeş yaşında erkek hasta, 3 aydır devam eden
efor dispnesi ve kuru öksürük yakınmaları ile doktora başvurmuştu. Hastaya, radyolojik görünümü nedeniyle miliyer tüberküloz ön tanısı ile antitüberküloz tedavi başlanmış ve 1 ayda radyolojik düzelme
olmadığı gerekçesiyle hastanemize gönderilmişti.
Hastanın fizik muayenesinde patolojik bulgu yoktu.
PA AC grafisinde, alt zonlarda daha yoğun olmak
üzere bilateral retikülonodüler opasiteler izleniyordu (Resim 1). Bu görüntü, toraksın yüksek rezolüsyonlu bilgisayarlı tomografisinde (HRCT) bilateral
bazal alveoler pattern olarak yorumlandı (Resim 23). Rutin laboratuvar tetkiklerinde (Tam kan sayımı,
tam idrar tetkiki, biyokimyasal inceleme), sedimantasyon hızı 65 mm/saat, LDH 552 IU/L (Normal:
230-460 IU/L) bulunması dışında patolojik bulguya
rastlanmadı. ARB (aside dirençli basil) 3 kez balgamda, 1 kez mide suyunda (-) ve anti HIV antikoru (-) idi. Balgam kültüründe üreme olmadı. ANA,
Anti DsDNA ve RF (-) bulundu. Solunum fonksiyon
testinde orta dereceli restriktif solunum fonksiyon
bozukluğu (VC: 4.83 L (%57.5), FVC: 7.76 L
(%59.5), FEV1: 2.78 L (%68.6), FEV1/ FVC:
%98.5), CO difüzyon testinde yine orta dereceli
Resim 2. HRCT: Bilateral alveoler patern.
Resim 3. HRCT: Bilateral bazal alveoler patern.
azalma vardı. Arteriyel kan gazlarında, pH 7.41,
PaO2 90.2 mmHg ve PaCO2 38.9 mmHg idi.
Hastaya uygulanan fiberoptik bronkoskopide patolojik bulguya rastlanmadı. Bronkoskopik lavajın sitolojik incelemesinde özellik yoktu, ARB (-) idi.
Transbronşiyal biyopsi uygulandı. Histopatolojik incelemede, alveollerin, inflamasyon veya interstisyel
fibrozis bulguları olmaksızın homojen eozinofilik
materyal ile dolu olduğu, materyalin güçlü bir şekilde PAS (+) boyandığı, diastaz rezistansı bulunduğu ve dolayısıyla tanının “Pulmoner alveoler proteinozis” ile uyumlu olduğu bildirildi.
TARTIŞMA
Resim 1. PA akciğer grafisi. Bilateral retikülonodüler
opasiteler.
72
Etyolojisi bilinmeyen bu hastalığın fizyopatolojisinde tip II pnömositlerden aşırı miktarda sürfaktan
yapımı ve/veya sürfaktanın alveol makrofajları tarafından ortamdan yeterince uzaklaştırılamaması
Solunum Hastalıkları 2001; 12: 71-74
Pulmoner Alveoler Proteinozis (PAP) (Bir Olgu Nedeniyle)
sözkonusudur. Claypool ve arkadaşları bu konuda
alveol makrofajlarının fonksiyon bozukluğunun sorumlu olduğunu göstermiştir (1). Yakın bir geçmişte, deneysel olarak farelerde GM-CSF geni inhibe
edilerek insanlarda görülen PAP ile aynı özelliklere
sahip bir patoloji oluşturulmuştur. Pulmoner kaynaklarından biri tip II pnömosit olan GM-CSF, sürfaktan homeostazisinden sorumludur (1,5). GMCSF, IL 3 ve IL 5’in ortak reseptörü ßc (beta chain)’den sorumlu genin defekti de yine PAP patogenezinde rol oynar. Bu tür mutasyonlar sonucu alveoler makrofaj fonksiyonlarında belirgin bozulma
ortaya çıkar (7).
PAP, genellikle 20-50 yaşlar arasında görülür. Kadın/erkek oranı 2:1’dir (1). Bazı olgular, hastalığın
otozomal resesif geçiş gösteren özelliği olduğunu
düşündürmektedir (5). Olguların 1/3’ü asemptomatiktir ve rutin radyolojik tetkikler sırasında ortaya çıkarılır. Efor dispnesi olguların yaklaşık yarısında
bulunur. Beraberinde kuru öksürük ya da jelatin kıvamında ve tanıya yönlendirecek özellikte balgam
öyküsü bulunabilir (8). Halsizlik, kilo kaybı, subfebril ateş ve plöretik tipte göğüs ağrısının da görülebildiği bildirilmiştir. Fizik muayene bulguları genelde normaldir. Olguların %20’sinde inspiratuar raller duyulabilir. Nadiren çomak parmak ve siyanoz
da tabloya eklenebilir (5).
Hemogram genellikle normaldir. İzoenzimlerinde
bir predominans olmaksızın LDH yüksekliği ve hipergamaglobülinemi sıklıkla bulunur (9). Serum
sürfaktan apoproteinlerinde (özellikle SPA ve SPD)
yükselme olur ama nonspesifiktir (10).
Solunum fonksiyon testlerinde orta dereceli restriktif solunum fonksiyon bozukluğu, CO difüzyon testinde orta dereceli azalma hemen hemen tüm olgularda görülür. Hipoksemi ve şant fraksiyonunda
artma da bunlara eklenebilir.
PA AC grafisinde bilateral, simetrik, bazallerde daha yoğun, hiluslardan perifere doğru yoğunluğu
azalan sınırları belirsiz mikronodüler lezyonlar izlenir. Bu görünüm kardiak ödeme benzer ama kadiyomegali veya plevral effüzyon gibi bulguların olmaması ile kolayca ayırdedilir. Bazı olgularda tek
taraflı ve asimetrik ya da üst zonlarda yoğunlaşan
lezyonların görüldüğü de bildirilmiştir. Tabloya eklenen süperinfeksiyonlar da radyolojik görünümü
değiştirir (5,8).
Solunum Hastalıkları 2001; 12: 71-74
HRCT, radyolojik görüntünün daha ayrıntılı incelenmesini sağlar ve alveoler paternin varlığı ve lokalizasyonu daha net olarak ortaya konur.
HRCT’deki genel görünüm, septal çizgilerin varlığı
nedeniyle coğrafya atlasına benzetilir ve bu bulgu
PAP için tipiktir (5).
Bronkoalveoler lavaj (BAL), PAP tanısında oldukça
önemlidir. BAL’ın makroskopik özelliği (süt gibi
opak) tanı koydurucudur. PAS (+) boyanma özelliği ile tanı kesinleşir (Şekil 1) (5). BAL veya transbronşiyal biyopsi materyali güçlü bir şekilde PAS
(+) boyanması dışında diastaz rezistansı göstermesi önemlidir. Hem ışık, hem de elektron mikroskop
ile alveolleri dolduran proteinden zengin materyal
ortaya çıkarılır (1,5).
Hastamızın öncelikle HRCT bulguları gözönüne alınarak difüz alveoler akciğer hastalıkları açısından
ayırıcı tanılar gözden geçirildi. Yapılan transbronşiyal biyopsinin histopatolojik incelemesinden önce,
alveoler paterni açıklayabilecek 3 majör proçes düşünüldü:
1. İnfeksiyon: Spesifik veya nonspesifik bir infeksiyon lehine herhangi bir laboratuvar bulgusu ve
klinik özellikleri yoktu.
2. Alveoler hemoraji: Hastanın anemisi, hemoptizisi yoktu ve genel durumu oldukça iyiydi.
3. Kalp yetmezliği: Hastanın yaşı, klinik ve radyolojik bulguları uyumlu değildi (PA AC grafide kardiyotorasik oran normaldi, hastada ortopne, paroksismal noktürnal dispne yoktu).
Hastanın genç olması, genel durumunun iyi olması ve serum LDH yüksekliği ön tanı olarak bizleri
PAP’a yönlendirdi ve yapılan transbronşiyal biyopsinin histopatolojik değerlendirmesi bu düşüncemizi kanıtladı. Hastada hematolojik bir malignite
ve kimyasal madde maruziyet gibi altta yatan bir
hastalık bulunmaması nedeniyle tanıyı primer PAP
olarak kabul ettik.
Olguların %20’sinde bu hastalık spontan olarak iyileşebilir. Bazen relaps ve remisyonlarla seyreder.
Günümüzde PAP’ın tedavisi birkaç seans halinde,
önce bir akciğer sonra diğeri olmak üzere terapötik
bronkoalveoler lavaj ile yapılır. Tekrarlayan lavajlarla, sıvının rengi gittikçe açılır (1). Tedavi her hasta
için gerekli değildir, belirli aralıklarla izlem yeterli
olabilir. Tedavi endikasyonu koymak için gözönüne
73
Ulukavak Çiftçi T, Şipit T, Apaydın Z, Çoban G, Oğuz D.
• Efor dispnesi
• LDH yüksekliği
• PA akciğer grafide bilateral alveoler patern
HRCT: Tipik alveoler patern
Fiberoptik bronkoskopi
Bronkoalveoler lavaj
Transbronşiyal biyopsi
PAS
PAS
Negatif
Pozitif
Negatif
PAP
Açık AC biyopsisi
Pozitif
PAP
Açık AC biyopsisi
Şekil 1. PAP’da tanı koyma algoritması.
alınan kriterler şöyledir: PaO2< 65 mmHg, P (A-a)
O2> 40 mmHg, şant fraksiyonu > %12, minimal
eforla oluşan dispne.
Bizim olgumuzda bu kriterlerin hiçbiri bulunmadığı için tedavisiz izleme kararı alınmıştır. Üç-altı ay
ara ile yapılacak radyolojik kontroller ve klinik veriler ileri tarihlerde tedavi konusunda karar vermemize yardımcı olacaktır.
6. Reyes JM, Butong PB. Association of pulmonary alveolar
lipoproteinosis with mycobacterial infection. Am J Clin
Pathol 1980;74:478-85.
7. Dirksen U, Nishinakamura R, Groneck P et al. Human
pulmonary alveolar proteinosis associated with a defect
in Gm-Csf/Il-3/Il-5 reseptor common ß Chain expression. J Clin Invest 1997;100:2211-7.
8. Prakash UB, Barham SS, Carpenter HA. Pulmonary alveolar phospholipoproteinosis: Experience With 34 Cases
And A Review. Mayo Clin Proc 1987;62:499-503.
1. Wang BM, Stern EJ, Schmidt RA, Pierson DJ. Diagnosis
pulmonary alveolar proteinosis. Chest 1997;11:460-6.
9. Martin RJ, Roger RM, Myers NM. Pulmonary alveolar
proteinosis: Shunt fraction and lactic acid dehydrogenase concentrations as aids to diagnosis. Am Rev Respir Dis
1978;117:1059-62.
2. Kariman K, Kylstra JA, Spock A. Pulmonary alveolar proteinosis: Prospective clinical experience in 23 patients
for 15 years. Lung 1984;162:223-31.
10. Kuroki Y, Takahashi H, Chiba H, Akino T. Surfactant proteins A and D: Disease markers. Biochim Biophys Acta
1998;1408:334-44.
KAYNAKLAR
3. Corrin B, King E. Pathogenesis of experimental pulmonary alveolar proteinosis. Thorax 1970;25:230-6.
4. Cocarla A, Petran M, Olnici CD. Silicose et lipoprotéinose alvéolaire. Arch Mal Prof 1996;8:601-5.
5. Tazi A, Soler P. Proteinose alveolaire. İn: Pneumologie,
De Aubier M, Pariente R, eds. Paris: Flammarion, 1996;
961-4.
74
Yazışma Adresi
Tansu ULUKAVAK ÇİFTÇİ
7. Cadde No: 28/5
A. Öveçler/ANKARA
Solunum Hastalıkları 2001; 12: 71-74