ERKEK GENİTAL PROBLEMLERİ

PLAN
• GİRİŞ
• ANATOMİ
ERKEK GENİTAL
PROBLEMLERİ
• FİZİK MUAYENE
• SKROTUM PROBLEMLERİ
• PENİS PROBLEMLERİ
• TESTİS- EPİDİDİM PROBLEMLERİ
• PROSTATİT
Dr Soner IŞIK
AÜTF ACİL TIP AD
6-4-2010
• ÜRETRA PROBLEMLERİ
• ÜRİNER RETANSİYON
1
2
ANATOMİ
GİRİŞ
• PENİS
• Yaygın duyusal inervasyon ciddi semptomlara
• Üç silindirik yapıdan oluşur
yol açar
• Ana yapıyı iki adet corpus cavernosum oluşturur
• Acil servis de en sık anksiyeteye yol açan
problemlerden biri
• Major erektil oluşumlardır
• Bazı genital problemler kendisini karın ağrısıyla
• Tunica albuginea tarafından sarılır
gösterir
– duyusal innervasyondaki ilişki nedeniyle
• Baş kısmı glans penis tarafından örtülür
3
4
5
6
ANATOMİ
• 3. silindirik yapı üretrayı da saran corpus
spongiozumdur
• Her üç yapıyıda buck fasyası çevreler
– ürogenital diafram lojunda colles fasyası ile birleşir
• İnternal pudental arterin dalları kanlandırır
1
ANATOMİ
• SCROTUM
• Cilt altındaki düz kas tabakası (dartos fasyası)
bulunur
• Derin membranöz tabaka ise colles fasyası
olarak adlandırılır
• Femoral ve internal pudental arter tarafından
kanlandırılır
7
8
ANATOMİ
ANATOMİ
• TESTİS
• TESTİS
• Dik hafif öne ve dışa doğru durur
• tunica vaginalis ön ve yanları kaplar ve scrotum
arka duvarına testisi bağlar
• Boyutları 4-5cm boyunda ve 3 cm en ve
– Arka duvara bağlantı yokluğu torsiyon riskini arttırır
genişliğinde
• Potansiyel bir boşluktur
• Hacmi yaklaşık 25 ml
• Spermatic kord tarafından yukarı asılır
• Fibroz tunica albuginea postero lateral hariç
– Arter, ven ve lenfatik drenajı sağlar
testisi sarar
• İnferiorda ise gubernaculum denilen ligament ile
scrotuma bağlanır
– Epididim’le sıkıca bir arada tutar
9
10
ANATOMİ
• EPİDİDİM
• Tek, ince, tübüler yapı
• Yaklaşık 4-5m uzunluğunda ancak 5 cm
boyutundadır
• Sperm maturasyon ve motilitesini sağlar
• Apendiks epididim ve apendiks testis embriyonik
artıklar
– Fonksiyonları bilinmiyor
11
12
2
ANATOMİ
• VAS DEFERENS
• Kas içeren tubuler yapıdır ve Scrotum içinde
kolayca palpe edilir
• Epididim devamı olarak başlar
• Spermatik kord içinde yükselir
• Mesane arkasından dolaşır
• Seminal bezlerle birlikte prostatın ejakülatuar
kanalına açılır
13
14
ANATOMİ
• PROSTATE
• Prostate yaklaşık 10-15gr boyutlarındadır
• Sıklıkla rektal muayenede fark edilmez
• Erkekler yaşlandıkça prostate dramatik şekilde
genişler
• Ciddi mesane çıkış obtruksiyonuna yol açar
• Beş lobdan oluşur
– Anterior, median, posterior ve iki lateral
15
FİZİK MUAYENE
FİZİK MUAYENE
• Supine pozisyonda iyi aydınlatılmış ılık bir odada
uygulanmalı
• İnspeksiyonla başlanmalı
• Sünnet olmamışlarda prepisyum tamamen geri
sıyrılmalı
• Testis nodül ve sertlikleri aksi ispatlanana kadar
kanseri düşündürmeli
• Epididim inflamasyon veya patolojik durumlar
haricinde yumuşak kulak memesi kıvamında
• Erkeklerin çoğu epididim palpasyonuyla ağrı
hisseder
• Ülser ve malign oluşumlara, üretral meatus
lokalizasyonuna, akıntı varlığına dikkat edilmeli
• Tüm erkeler prostat palpasyonundan rahatsız olur
• Normal prostat burun kıkırdağı kıvamında
• Penil şaft dikkatli palpe edilmeli
– Plak, kist, apse
16
• Dik pozisyonda yatay testis artmış torsiyon riski
17
18
3
SCROTUM
SCROTUM
• Scrotal ödem:
• USG : Scrotum duvarında kalınlaşma,
• Basit izole ödem nadir
• Genellikle insan ve böcek ısırıkları, kontak
dermatit, çocuklarda idiopatik olur
peritestiküler kan akımında artış ve reaktif
hidrosel görülür
• Yaşlı erkelerde ise kalp yetmezliği,
hipoalbuminemi, anazarkaya bağlı olabilir
• 1-4 günde geriler
• İdiopatik ödem 3-9 yaş arasında; tek taraflı
inguinal, scrotal, perineal ödem ve eritemle
seyreder
• %10-20 tekrarlar
19
SCROTUM
20
SCROTUM
• Scrotal apse:
• Selülit, basit follikül apsesi, scrotal yapıları
içeren hatta onlardan kaynaklanan infeksiyonlar
• Ayrımları önemli
• Ancak ilerleyen dönemde ayrım zor. Scrotal kitle
tek bulgu olabilir
• Basit follikül apselerinde insizyon, drenaj ve
oturma banyoları yeterli
• Nadiren antibiyotik ihtiyacı olur
• Testis ve epididim komşuluğundaki inflamatuar
kitlelerde USG kullanımı
• Üretrayla ilişkiyi tanımlamak içinse retrograd
üretragram önerilir
• Kompleks apseler ürolojiyle konsülte edilmelidir
21
22
SCROTUM
SCROTUM
• Fournier gangreni :
• Diabetik erkekler en riskli grup
• Cilt, üretra, rektumdan köken alan; erkek
genitalya ve perineal subkutanöz fasyanın
polimikrobiyal, nekrotizan enfeksiyonudur
• Tanıda gecikme aşırı doku kaybına yol açar
• Agresif sıvı tedavisi
• Gr - , Gr + ve anaeroblara etkili geniş spektrumlu
• Tipik olarak bening bir enfeksiyon olarak başlar
antibiyotik tedavisi
• Özellikle immün kompromize kişilerde hızla
virülan hale gelir
• Cerrahi debritman
• Subkutanöz dokuda end arteriyel trombozla
nekroza yol açar
• Hiperbarik oksijen tedavisi
• Mortalite %20
23
24
4
SCROTUM
• İmmünkompromize; scrotal, genital, rektal
ağrısı olan ve ısı artışı, eritem, ödem gibi
enfeksiyon bulguları olan hastalarda akla
gelmelidir
25
PENİS
26
PENİS
• Balanopostit :
• Antifungal krem ve oral antifungaller
• Glansın (balanit) ve ön derinin (postit)
inflamasyonu
• Muhtemel sünneti içerir
• Ön deri sıyrıldığında glans ve sünnet derisi
pürülan, kötü kokulu ve hassastır
• Glans, ön deri ve penil şafttaki ısı artışı, eritem,
ödem varlığı bakteriyel enfeksiyonu düşündürür
• Tekrarlayan balanopostit diabet göstergesidir
• En sık etken candida takiben gardnerella ve
anaeroblar
• Geniş spekturumlu antibiyotikler genellikle 1.
veya 2. kuşak sefalosporinler önerilir
• Hafif sabunlu suyla temizleme, kurulama
27
28
PENİS
• Fimozis :
• Ön derinin geri sıyrılamaması durumudur
• Etyolojide enfeksiyon, zayıf hijyen, skara yol
açan prepisyum travmaları
• Nadiren üriner retansiyona yol açar
• Hemostatla genişletme üriner retansiyonu giderir
• Kalıcı tedavi geleneksel olarak sünnettir
• 4-6 haftalık topikal steroid tedavisi %70-90 etkili
29
30
5
PENİS
PENİS
• Parafimozis :
• Glans üzerine elastik bandaj uygulamak
• Proksimale çekilmiş olan ön derinin glans penis
üzerine getirilememesi halidir
• 22-25 gauge iğne ile delikler açmak
• Glansda ödem, venöz dolaşım bozukluğunun
• Ödemi azaltarak redüksiyona yardımcı olabilir
ilerlemesine bağlı arteryal dolaşım bozulur ve
gangren oluşur
• Arteriyel problem gelişirse lokal anestezi ve
• Gerçek ürolojik acildir
vertikal insizyonla redüksiyon sağlanır
• Ön deri redükte edilmeli
31
32
PENİS
• Tuzak yaralanmaları :
• Çeşitli cisimler penis etrafına dolanarak önce
venöz dolaşımı sonrada arteriyel dolaşımı bozar
• Fermuar, metal yüzükler, ip, tel, saç
• Seksüel, deneysel yada kaza ile olabilir
• 2-5 yaş arasındaki sünnetli çocuklarda saç en
sık cisimdir
• Bazen görülemeyebilir
• Retrograd üretrogram ve penil doppler
gerekebilir
33
34
PENİS
• Fraktür:
• Corpus cavernosa tunica albuginea’nın yırtık
veya rüptürüdür
• Nadir görülür
• Hastalar genellikle 30-40 yaş arasında
• Seksüel aktivite esnasındaki travmayla oluşur
• Kırılma sesi duyulur
• Penis; flask, soluk, hassastır
• Nadiren üretra yaralanabilir
• Cerrahi onarım gerekir
35
36
6
PENİS
PENİS
• Peyroni hastalığı:
•
•
•
•
•
• Seksüel disfonksiyona yol açar
Priapism :
Ürolojik acildir
Ağrılı, patolojik ereksiyon halidir
%35 impotansa yol açabilir
İntracavernozal papaverin ve prostaglandin E1
gibi vazoaktif ajan enjeksiyonu
• Anti hipertansifler
• Üroloji konsültasyonu
• Psikiyatrik ajanlar
• Penis dorsal kısminda tunica albugineayı içeren
kalın plak olşumu
• Ereksiyonla penis de eğrilik oluşur, ağrılıdır
– Hidralazin, prazosin, kalsiyum kanal blokerleri
– Klorpromazin, trazodone, thiorizodine
37
PENİS
PENİS
• Çocuklarda hematolojik hastalıklar genellikle
orak hücreli anemi yol açar
• Metabolik durumlar,ilaçlar, travma yol açabilir
• Yüksek akımlıda ağrı yok.
• Fistül embolizasyonu
• Düşük akımlıda ağrı mevcut
–
–
–
–
38
• Kanser:
• 100000 kansere olgusunda 1 görülür
• 50-60 yaş arası sünnetsiz erkelerde sık
• Hassas olmayan ülser yada siğil şeklinde
Analjezi unutulmamalı
Başlanıçta terbutalin 0.25-0.50 mg Sc uygulanır
Geleneksel olarak sedasyon soğuk uygulanır
Üroloji konsültasyonu aspirasyon irrigasyon
görülür
39
40
TESTİS
TESTİS
• Torsiyon:
• Atletik faaliyet, zorlayıcı fiziksel aktivite,
travmaya bağlı olabilir
• Tek taraflı cremasterik kas kontraksiyonuna
bağlı torsiyon olur
• Testis sert, hassas yukarı yerleşimlidir
• Tanıda renkli doppler USG ve radyonüklid
görüntüleme kullanılır
• Üroloji konsültasyonu
• 4 saatlik sıcak iskemi süresinde %90 testis
kurtarılır
• Scrotal ağrı şikayeti olan erkeklerde testis
torsiyonu, testiküler apendiks ve epididimit akla
gelmelidir
• Ağrı ani başlangıçlı ve şiddetlidir
• Alt karın bölgesinde, inguinal kanalda, testisde
hissedilir
• Ağrı sürekli veya aralıklı olabilir
• Testis fiksasyon gelişim anomalisinde artmış risk
41
42
7
TESTİS
• Acil servisde yada operasyon öncesi manuel
düzeltme denenebilir
• Detorsiyon medialden laterale doğru( kitab açar
gibi) uygulanır yaklaşık olarak 540 derece
döndürülür(1.5 tur)
• Son nokta ağrının rahatlamasıdır
• Doppler USG ile başarılı detorsiyon sonrası kan
akımı varlığı doğrulanmalıdır
43
TESTİS
44
TESTİS
•
•
•
•
•
Apendiks torsiyonu:
Tehlikeli değildir
Ağrı epididim ve testisin üst kısmındadır
İzole hassas bir nodül vardır
Scrotal deri üzerinde siyanotik olarak illüminasyon
veren mavi nokta varlığı patogonomik
• Renkli doppler ile kan akımı varlığı cerrahiyi dışlar
• Çoğu 10-14 günde kalsifiye olur
• Tanıda şüphe varsa üroloji konsültasyonu
• Epididimit- Epididimoorşit:
• Alt abdominal, inguinal, scrotal, testis ağrısı
görülür
• Giderek artan bir ağrıyla karakterizedir
• En sık bakteriyel enfeksiyonlar neden olur
• 35 yaşından genç hastalarda etken cinsel yolla
bulaşan hastalıklar iken;
• 40 yaş üstünde E.coli ve klebsiella sık görülür
• Püyürinin yokluğu hastalığı dışlamaz
45
46
47
48
TESTİS
• Çocuklarda ve yaşlılarda idrar kültürü alınmalı
• Doppler USG ve radyonüklid çalışmalar ek
tanısal yöntemler
• Hastaların çoğu oral 10-14 günlük antibiyotik
tedavisi ile ayaktan takip edilebilir
• İstirahat, üroloji takibi, zorlu fizik aktiviteden
sakınma önerilir
8
TESTİS
TESTİS
• Orşit :
• İzole orşit çok nadir
• Çoğunlukla sistemik enfeksiyonlarla birlikte
• Apse formasyonu göstergesi olan; ateş, lökosit
artışı, toksik görünüm varlığında yatış önerilir
– Kabakulak, coxsackie, Epstein-Barr virus, varicella, veya
echo virus
– 24-48 saat yatak istirahati, Scrotal elevasyon, soğuk
• Bakteriyel orşit hemen her zaman epididimitle
ilişkili
• İmmün kompromize hastalarda
uygulama
– NSAİD
– IV antibiyotik
– mycobacteriosis, cryptococcosis, toxoplasmosis,
candidiasis
– Ağrı kontrolü. opiyad
• Ayırıcı tanı için doppler USG
49
50
PROSTAT
TESTİS
• Prostatit :
• Kanser:
• Prostatın bakteriyel enfeksiyonu
• Testislerdeki ağrısız sertlik ve kitle malingnensiyi
• Bel ağrısı, perineal, suprapubik, genital rahatsızlık,
düşündürür
ejakülasyonla perineal ağrı, dizüri, pollaküri, ateş,
titreme
• %10 vakada tümörde kanamaya bağlı ağrı
• Alt üriner obstrüksiyon, akut epididimit, üretrit,
görülebilir
korunmasız rektal ilişki, fimozis, üretral kateter
uygulaması artmış risk ile ilişkili
51
PROSTAT
• En sık etken E. Coli’dir. Pseudomonas, Klebsiella,
Enterobacter, Serratia Staphylococcus akılda
tutulmalı
• Perineal duyarlılık, rektal sfinkter spazmı,prostat
duyarlılığı olabilir
• Ciprofloksasin 2*500mg 30 gün
• Maliyet sorunsa TMP/SMX 2*1 30 gün ancak
daha az başarılı
• Diabet ve immün kompromize hastalarda yatış
gerekebilir
• Üroloji takibi
53
52
ÜRETRA
•
•
•
•
Üretrit :
Pürülan mukopürülan akıntı ile karakterize
En sık N. gonorrhoeae veya C. Trachomatis
HSV, U. urealyticum,veya Trichomonas vaginalis
daha az sıklıkta görülür
• Ceftriaxone 125 mg IM ve azithromycin 1 g PO
veya doxycycline 100 mg PO bid X 7 gün
• Tedavi yetersizliğinde re-enfeksiyon veya
dirençli etken düşünülür
• Metronidazol tedaviye eklenir
54
9
ÜRETRA
ÜRETRA
• Striktür :
• Cinsel yolla bulaşan hastalıklardaki artışa bağlı
daha sık rastlanmakta
• Üretral darlık, istemli eksternal sfinkter spasmı,
mesane boyun kontraktürü, benign prostat
hipertrofisi ayırıcı tanıda düşünülmeli
• 12-14 french coude kateteri lokal anestetikli
kayganlaştırıcı kullanılarak nazikçe denenir
• 3 başarısız girişimde üroloji konsültasyonu
• Gerekirse suprapubik sistostomi
• Yabancı cisim :
• Yavaş ağrılı idrar yapma ve hematüri ile kendini
gösterir
• Küçük çocuklarda ve abartılı cinsel deneyimi
olanlarda görülür
• Radyografiler yardımcı olabilir
• Üretra ucundakiler için ovma hareketi diğerlerini
çıkartmak için endoskopi gerekir
• Üretra yaralanması açısından konfirme etmek
gerekebilir
55
56
ÜRETRA
ÜRETRA
• İdrar retansiyonu :
• Uygun yöntemle idrar boşaltılmalı
• Semptomlar değişkendir
• sonda takılırken sonuna kadar ilerletilmeli ve
serbest idrar akışı görüldükten sonra balon
şişirilmeli
• Etyolojide; ilaçlar, metabolik durum, sık olmayan
ejakülasyon, striktürler, benign prostat
hipertrofisi, nörolojik hastalıklara bağlı olabilir
• Tam fizik muayene yapılmalı
• Özellikle: anal sfinkter tonusu, prostat boyutuna,
meatal stenoz, kitle, apse, fistüle bakılmalı,
batında kitle açısından dikkatli olunmalı
57
• Nadiren uzun süreli mesane distansiyonuna
bağlı mukozal ödem oluşur
• Buna bağlı hızlı idrar boşaltımı ile gros hematüri
görülür
• Kendini sınırlar
58
ÜRETRA
• İdrar retansiyonu kronik veya sinsi ise postobstrüktif diürez meydana gelir
• BUN ve kreatinin normal olabilir
• Uyarıcı bulgu olmadan hipovolemi ve
hipotansiyon gelişebilir
• Osmotik diüreze veya interstitial tubular
disfonksiyona sekonder gelişir
• 4-6 saat gözlenmeli 24-48 saatte düzelir
• Tüm genito üriner değerlendirme gerektiren
hastaları üroloji ile konsülte et
59
10