spondilartropatiler - romatizmahastaliklari.com

SPONDİLARTROPATİLER
Prof. Dr. Nuran TÜRKÇAPAR
AÜTF İç Hastalıkları –
Romatoloji Bilim Dalı
SERONEGATİF SPONDİLARTROPATİLER
Reaktif
Artrit
IBD İlişkili
Artrit
Ankilozan
Spondilit
Undifferansiye
Artrit
Psöriatik
Artrit
Ankilozan Spondilit (AS)
• Seronegatif spondilartropatilerin prototipini
oluşturur
• Sakroiliak eklem ve vertebraların kronik
inflamasyonun yanısıra göz, barsak ve
kalp tutulumu ile seyreden sistemik bir
hastalıktır
• Prevelansı: %1-0.5
• E/K: 2/1
• HLA-B27 yakın ilişkili
AS-Klinik Özellikleri
• 16-18 y’dan önce tipik inflamatuar tipte bel ağrısı ile başlar,
olguların çoğunluğunda bu yaşlarda eşlik eden oligoartrit
(tipik diz veya MTP tutulumuyla), üveit ve/veya entezit
öyküsü bulunur; JIA içinde yer alır
• Erişkin erkeklerde 20’li yaşlarda (20-30 yaş arası pik yapar)
tipik olarak inflamatuar tipte bel ağrısı ve değişici kalça
ağrısıyla bulgu verir. Kadınlarda ise geç semptom verir;
30’lu yaşlara kayabilirse de mutlaka 40 yaşından önce bulgu
verir.
• Kostokondral ve kostovertebral bileşkede inflamasyona
bağlı hassasiyet, entezit, topuk ağrısı, lomber lordozda
kaybolma
• İleri evrelerde bel, boyun hareketlerinde ve göğüs
ekspansiyonunda kısıtlılık, osteoporoz ve buna bağlı kırıklar
(özellikle vertebra), aseptik spondilodiskit (öz torakal
vertebrada)
İnflamatuar Bel Ağrısının Özellikleri
•
•
•
•
40 yaşından önce başlar
Sinsi başlangıç
En az 3 aydır sürmekte olması
Sabahları ve uzun istirahat sonrası bel
tutukluğunun artması
• Egzersiz ile düzelmesi
• NSAİİ iyi yanıt
AS’in Klinik Bulguları
•
•
•
•
•
•
İskelete İlişkin
Sakroiliit ve spondilit
Kök eklemlerin artriti
(omuz ve kalça)
Periferik eklem artriti
(nadir)
Entezit
Osteoporoz, vertebral
kırık
Spondilodiskit (%1-28)
İskelet Dışı Semptomlar
• Akut anterior üveit
• Kardiyovasküler tutulum
• Akciğer tutulumu
• Cauda equina sendromu
• Enterik mukozal
lezyonlar
• Amiloidoz, diğerlerleri
Entezit
• Ligament ve
tendonların kemiğe
yapışma yerinde
gelişen (entezis
bölgeleri)
inflamasyon, AS’in bir
özelliğidir
Sakroiliit
• Tek veya sıklıkla iki taraflı
sakroiliak eklemlerde
(sinovyumla kaplı alt 1/3
kısımda) inflamasyon gelişir;
juxta-artiküler osteopeni ve
osteit gelişir
• Erken dönemde eklem
aralığında genişleme ve flu
görünüm, daha sonra eklem
aralığında düzensizlikler,
daralmalar ve skleroz ileri
evrede tam ankiloz gelişir.
Sakroiliak BT
Ankilozan Spondilit
Vertebralarda kareleşme ve
osteopeni,anterior
longitudinal ligamentin
ossifikasyonu
Sinovit
• AS’de periferik artritin varlığı,
hastalık seyrinde de farklılık yaratır,
daha olumlu seyir
• Sinovyal sıvı inflamatuar
karakterde olup diğer romatizmal
hastalıklardan ayırt edilemez
• Kalça, diz, ayak bileği ve MTP
eklemler sıklıkla tutulan eklemlerdir
• Kalça ve MTP tutulumu deformite
ve subluksasyona neden olabilir
• Temporamandibular eklem
tutulumu ağız açıklığını ve
çiğnemeyi güçleştirir
• Daktilit özellikle ayak
parmaklarında görülebilir
Üveit
• Akut anterior üveite neden
olur. Üveit, tek taraflı ağrı,
fotofobi, gözde kızarıklık ve
bulanık görme ile bulgu verir
• Anterir üveit=iritis
• Silier cisimciğe komşu alanda
da inflamasyon olduğunda ise
iridosiklit adını alır
• Posterior üveit terimi; vitritis,
intermediate üveit, pars
planitis, choroidit, retinit,
chorioretinit ve retinochorioditi
kapsar
AS ve İnflamatuar Barsak Hastalığı
• İnflamatuar barsak hastalığı; Crohn ve ülseratif
kolitli hastaların %6-25’inde sakroiliit gelişir;
genellikle tek taraflı olup periferik artrit ve entezit
de eşlik eder
• AS’li hastaların ise, %60’nın ince ve kalın
barsağında subklinik değişiklikler saptanmış;
ancak %10-15’i ülseratif kolit veya Crohn olarak
semptom vermektedir
• Barsak aktivasyonu ile ankilozanın aktivasyonu
birbirinden bağımsız olup, kolektomili hastalarda
dahi semptomlar devam eder; periferik artritli
hastalarda ise bir miktar azaldığı izlenmiştir
AS ve Diğer Klinik bulgular
• Kardiyovasküler tutulum: Aort kapak halkasında
genişlemeyle birlikte aortit ve aort yetmezliği %1 AS’li
olguda izlenir, genellikle eski olgulardır
• Pulmoner tutulum: Akciğer üst loblarında ilerleyici fibrozis
%1 olguda izlenir. Kostokondral ve kostovertebral tutuluma
bağlı göğüs ekspansiyonundaki azalma da restriktif
değişikliğe neden olur
• Nörolojik: Spinal kırıklara bağlı olarak kök veya kord
basıları sıktır. Dislokasyonlar ve atlanto-aksiyal
subluksasyonlar görülebilir. Kauda equina sendromunda
ise dural ektazi ile birlikte lomber ve sakral bölgede duyu
kaybı, alt ekstremitede güçsüzlük, ağrı ve mesane-rektum
sfinkter yetersizliği gelişebilir.
• Cilt: %25 olguda psöriazis benzeri lezyonlar
• Renal: Sekonder amiloidoz
Fizik Muayene
• Sakroiliak hassasiyeti belirlemek için; sakroiliak
kompresyon testi, Mennel testi, FABERE testi
• Bel omurlarının hareket kısıtlılığı için: lateral fleksiyon,
schober veya modifiye schober testleri, el-yer mesafesi
• Boyun hareket kısıtlılığı için; çene-sternum mesafesi,
oksiput-duvar mesafesi ve lateral fleksiyonlar
• Tempora-mandibular eklem için: üst ve alt ön kesici
dişler arası mesafe ile çene açılığı
• Torakal vertebral tutulum için göğüs ekspansiyonu
AS’de laboratuvar
•
•
•
•
•
•
ESR’da ratış; %75 olguda izlenir
CRP artış; daha iyi bir izlem markeri
Hafif trombositoz, hafif ALP’de artış
sIgA ve kompleman düzeylerinde hafif artış
>%95 HLA-B27 (+)
Radyolojik olarak direkt grafiler, CT, sintigrafi veya
MR görüntülemelerinden faydalanılır
• Hastalık aktivitesi (fiziksel fonksiyon): BASDAI (aktif
>4), BASFI, ASAS, Dougados fonksiyonel indeks
AS–Modifiye New York Kriterleri
• Klinik Kriterler
1. En az 3 ay süren, dinlenmeyle geçmeyen,
egzersizle düzelen bel ağrısı
2. Lomber omurganın sagittal frontal planlarda
kısıtlanması
3. Göğüs ekspansiyonunun yaş ve cinsiyete göre
normalden azalması
4a. Tek taraflı sakroiliit grade 3-4
4b. Bilateral sakroiliit grade 2-4
Kesin AS tanısı: Herhangi bir klinik kriter (1-3) ve 4a
veya 4b varlığında
Spondilartrit-Amor Sınıflama Kriterleri
A.
B.
C.
D.
Klinik semptomlar veya öykü
Skor
1. Geceleri lomber veya dorsal ağrı veya sabah katılığıyla
birlikte lomber veya dorsal ağrı…………………………....…………..1
2. Asimetrik olgoartrit………………………………………………………2
3. Kalça ağrısı………………………………………………………………1
veya değişici kalça ağrısı……………………………………………….2
4. Sosis parmak…………………………………………………………….2
5. Topuk ağrısı veya diğer tanımlanan entezopati……………………...2
6. İritis………………………………………………………….…………….1
7. Artrit gelişiminden önceki bir ay içindeki nongonokokkal
üretrit veya servisit………………………………………………………1
8. Artrit gelişiminden önceki bir ay içindeki diyare………………………1
9. Psöriazis, balanitis veya IBD…………………………………...………2
Radyolojik Bulgular
10. Sakroiliit (bilateral grade 2 veya unilateral grade 3)………………..3
Genetik Yapı
11. HLA B27 varlığı ve/veya öyküde ailede ankilozan spondilit,
reaktif artrit, üveit, psöriazis ve IBD varlığı…………………………..2
Tedaviye yanıt
12. NSAİİ ile 48 saat içinde iyileşme veya ilacın kesilmesi ile
semptomların geri dönmesi…………………………………………...2
Hastada spondilartropati varlığı ≥6;
AS- Ayırıcı Tanı
• Omurgaya ait yapısal bozukluklar (dejeneratif ve
diskopati), enfeksiyon (bruselloz, tbc
vs.)metabolik, tümör veya metastazları
• Diğer spondiloartropatiler
• DISH: Diffüz idiopatik iskelet hiperostozu veya
ankilozan hiperostoz (Forestier hastalığı); ön
spinal ligamentte kemikleşme, ileri yaş, gn DM,
Sİ yok
• Retinoidle tedavi görenlerde spinal ligament
kemikleşmesi
Kadın ve Erkek AS Arasındaki Farklar
HLA B27
Tanıda gecikme (yıl)
İlerleme
Şiddeti
Periferik eklem hastalığı
Başlangıç
Daha sonra
Spinal ankiloz
Boyun yakınması
Osteit pubis
Erkek
>%90
3 yıl
+++
+++
Kadın
>%90
10 yıl
+
+
+
+
++
+
+
++
+++
+
++
+++
AS’de Tedavi Prensipleri
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Erken tanı önemlidir
Hasta eğitimi ve uyumu çok önemlidir
NSAİİ kullanım ilkelerine uymalı
Günlük egzersiz (boyun ve bel kaslarının
güçlendirilmesi, göğüs ekspansiyonu),
Düzenli ve devamlı ilaç tedavisi ve egzersiz
Yatak ve yastık seçimi
Sigara içmemeli,
Travmadan uzak durmalı
Kötü prognoz: ESR>30mm/sa, kalça artriti, bel
omurlarında hareket kısıtlılığı, oligoartrit, 16
yaşından önce başlaması; 3 kriterin varlığı
Tedavi
• NSAİİ: İndometazin, diklofenak, naprosyn
• Maksimum doz ve en az birer aylık sürelerle en az iki
NSAİİ rağmen hastalık semptomlarının devam etmesi
veya NSAİİ yan etki nedeniyle kullanamayan hastalarda
anti-TNF tedavi (infliximab, etanercept, abatacept)
• Kortikosteroidlerin AS tedavisinde yeri yoktur. Tek eklem
tutulumlarında lokal tedavi-intra-artiküler enj, dirençli
olgularda pulse steroid önerenler var.
• Yapılan çalışmalarda sülfasalazin ve metotreksatın
özellikle periferik eklem tutulumlu AS’li olgularda ve
erken dönem AS’li olgularda yararlı
• Üveitli olgularda yine sülfasalazin etkili, dirençli ise antiTNF tedavi
Reaktif Artrit /Reiter Sendromu
•
Reiter sendromu; periferik artrit (mono-oligo) le birlikte üretrit, servisit diyare ve
konjonktivitle semptom verir.
•
Patofizyoloji: Bakteriyel antijenlerin moleküler benzerlik veya bazı LPS antijenleri
HLA-B27 molekülü ile sunulan antijenik determinantın Reiter sendromunu
tetiklediği düşünülmektedir. HLA B27 negatiflerde de hastalık görülebilir (%50).
Reiter sendromu genellikle enterik or genito-üriner enfeksiyonları takiben bir ay
içinde gelişir; Shigella flexneri, Salmonella typhimurium, Salmonella enteritidis,
Streptococcus viridans, Mycoplasma pneumonia, Cyclospora, Chlamydia
trachomatis, Yersinia enterocolitica, ve Yersinia pseudotuberculosis. Bakteri veya
ürünleri (RNA, DNA) sinovyal sıvıda, biyopside ve dolaşımdaki monositlerde
saptanabilir. Ancak bakteri kültüre edilemez.
•
•
lokal entezopati,kalkaneus, talar, and subtalar eklem bölgesi
•
•
Balanitis circinata – Glans penis ve meatusda ağrısız ülsere şişlik
Keratoderma blennorrhagica – Eritemli zeminde berrak veziküller ve makül, papül
ve nodüle doğru ilerleyen hiperkerototik cilt (ayak tabanında, topukta, avuç içinde,
skrotum, saçlı deride bulunur)
Reaktif Artrit /Reiter Sendromu
Balanitis circinata
Konjonktivit
Keratoderma blennorrhagica
Reaktif Artrit-Laboratuvar
• Akut faz yanıtının araştırılması; tam kan, ESR,
CRP
• TİT, gaita mikroskopisi
• ASO, idrar kültürü, gaita kültürü, vajinal kültür,
semen kültürü
• Ön idrar, üretral ve servikal örneklerden
mycoplazma ve clamidyal antijenlerin analizi
• Salmonella grup aglütinasyonu, Brusella grup
aglütinasyonu
Tedavi
• NSAİİ (sinovit ve entezit)
• Eklem içi steroid enj (monoartrit)
• İnatçı sinovitlerde sülfasalazin veya
metotreksat
• Siprofloksasin veya tetrasiklin (doksisiklin)
3 aylık tedavilerle ilgili çalışmalar tartışmalı
Enteropatik Spondilartritler
• İnflamatuar barsak hastalığı (Crohn ve ülseratif kolit) ile tanımlanır (Whipple
ve Cheliac hastalığı hariç).
• IBD’li hastaların %10-22’sinde gelişir. 20 yıllık takipte oran %30 çıkar. CT
taramalarında %45 sakroiliit saptanır. %14 olguda asemptomatik sakroiliit.
• HLA B27 (+)’liği periferik %33 ve aksiyal tutulumda %85
• Periferik eklem tutulumu (mono-oligoartiküler, noneroziv, asimetrik), entezit,
daktilit.
• Aksiyal tutulumu AS’den ayırt edilemez.
• Barsak aktivasyonları eklem tutulumundan bağımsızdır. Ancak periferik
tutulum barsak aktivasyonu ile parelelizm gösterebilir (öz UC’de)
• Eritema nodozum; barsak ve periferik artritle parelelizm gösterir
• Piyoderma gangrenozum:ağrısız derin cilt ülserleri
• Akut anterior üveit
• Tekrarlayan oral ülserler
• UC’de total kolektomi ile artritlerde remisyona girerken, CD’da aynı şey
görülmez.
Enteropatik Spondilartritler’de
Tedavi
• NSAİİ; birinci basamak tedavide kullanılsalar da
barsak semptomlarını artırabileceği kaygısı ile
sınırlı ve kontrollü kullanımı önerilir
• Sülfasalazin özellikle periferik tutulumlu
olgularda etkili
• Sistemik veya lokal kortikosteroidler
• Aksiyal tutulumlu olgularda anti-TNF tedavi
(etanercept barsak semptomlarına etkisiz)
Psöriatik Artrit
• Psöriazis toplumda %0.3-1 oranında görülür
• Psöriazisli olguların %26’sınde PsA gelişir.
• Psöriazisle birliktelik gösterir. %75 artritden yıllar önce
psöriatik döküntü varken %15 olguda artrit ve döküntü eş
zamanlıdır. %10 olguda ise artrit, deri bulgularından önce
başlar.Tırnak değişiklikleri (onikoliz, pitting, lökonişia,
transvers çizgilenme)
• K/E=1, ancak ankilozan tipi (omurga) tutulumda ½’dir
• Etyolojisi bilinmemekle birlikte genetik (%30 ailesel özellik,
HLA B26, B27, B38, DR4, DR7 ilişkili) ve çevresel
faktörler, enfeksiyon (streptokok vs), HIV’le infekte
olgularda daha yoğun eritrodermik psöriazis ve ağır PsA
gelişir. Travma; lokal travmalarla lezyon artar (Koebner
fenomeni), ilaçlar (lityum, β-adrenerjik bloker ve
antimalarialler psöriazisi tetikleyebilir.
• Sinovyal membran CD4 T lenf zengin infiltrasyon
• Patogenezde CD4+ ve CD8+ T lenfositlerin rolü vardır
PsA- Klinik Özellikleri (Wright ve Moll)
1.
2.
3.
4.
5.
DIP’leri tutan artrit (%5); tırnak değişiklikleriyle birliktedir
Artritis mutilans (%5); Falanks ve metakarpların
osteolizine bağlı birbirinin içine doğru geçer; teleskopik
parmak da denir, sıklıkla sakroiliitle birliktedir
Poliartiküler (RA benzeri) (%15); RA’ya benzer ancak
DIP’lerin de tutulumuna bağlı pençe el görünümü vardır
Asimetrik oligoartrit (%70); diz gibi büyük eklem
tutulumuyla birlikte 1-2 interfalangial eklem tutulumu, el
veya ayak parmaklarında daktilit gelişir.Sıkılıkla travmayı
takiben artrit gelişir
Spondilartropati (%40); sakroiliit (asimetrik), spondilit
(omurgada atlamalı, kaba sindezmofitler), tek taraflı
ekstremite ödemi (daktilitin ekstremite tutulumu)
PsA İlişkili Durumlar
• SAPHO sendromu: Sinovit, Akne, Püstülozis, Hiperosteozis, Osteit.
Püstüler psöriatik döküntü, göğüs ön duvarında kostokondral bileşkelerde
ağrı, sternoklavikular eklemde hiperostoz,
Daktilit; PsA’in tipik tutulum özelliğidir; sinovit ve tenosinovite bağlı özellikle
ayak parmaklarında sık.
Tendinit, tenosinovit; elde fleksör tendonlar ve ekstensör karpi ulnaris;
pençe el, aşil tendiniti ve plantar fasiit
Entezit
PsA’in eklem dışı bulguları: konjonktivit (%19), iritis, episklerit,
keratokonjonktivitis sikka, aort yetmezliği, üretrit, amiloidoz, IgA
nefropatisi, piyoderma gangrenozum, üst ekstremite lenf ödemi, GİS’de
inflamasyon
Laboratuvar: Akut faz yanıtında artış (CRP, ESR), hiperürisemi ((%10-20),
hiperlipidemi
Psoriatik Artrit
PsA’li bir hastanın DIP eklemlerindeki
ilerleyici değişik: A)Hafif yumuşak
doku şişliği ve erken erezyon, B)daha
büyük kemik kaybı ve erken
proliferasyon ve C)kemik kaybı ve
proksimalde yontulmaya bağlı "pencilin-cup" deformitesi.
DIP eklemlerinde şişme ve
deformiteyle birlikte psöriatik
tırnak değişiklikleritırnak
değişiklikleri
CASPAR (Classification of Psoriatic Arthritis; 2006)
İnflamatuar Eklem Hastalığı (Eklem, vertebra veya entezal)
3 veya daha fazlasını varlığı
1. Psöriazis varlığı (a,b, den biri)
(a) Halihazırda psöriazis
Romatolog veya dermatolog
tarafından saçlı deri veya deride
tanımlanmış psöriatik döküntü
(b) Psöriazis öyküsü
Hastanın öyküsünde bildirilen
ve doktoru tarafından
doğrulanan psöriatik döküntü
öyküsü
(c) Ailde psörizis öyküsü
Birinci veya ikinci derece
akrabalarda pöriazis öyküsü
2. Psöriatik tırnak değişiklikleri
Onikoliz, pitting, hiperkeratoz
3. Romatoid faktörün negatifliği
Latex hariç ELISA veya
Nefelometrik testle
4. Daktilit (a, b’nin biri)
5. Juxta-artikular yeni kemik oluşumunun
radyolojik kanıtı
(a)
(b)
Halihazırda
Öyküde
Parmağın boylu boyunca
şişmesi
Öyküde doktor tarafından
daktilitin kaydedilmesi
Ön-arka el ve ayak grafilerinde
(osteofit oluşumu hariç) eklem
kenarlarına yakın ossifikasyon
PsA’in Radyolojik Bulguları
•
•
•
•
•
•
•
•
Periferik Artrit
Terminal falanks taftlarında
erezyon (akro-osteoliz)
Falankslarda, MTP ve
MCP’lerde kalem ucu gibi
incelme
Asimetrik tutulum
Falanksların proksimal
uçlarında genişleme
Kemik ankiloz
Kemiklerde osteoliz
Osteoporozun RA’ya göre
olmayışı veya azlığı
TME tutulumu (erezyon ve
osteolizle birlikte)
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Omurga Tutulumu
Paravertebral kemikleşme
Atipik sindezmofit
Asimetrik sakroiliit
Toraasik vertebraların solid
füzyonu
İntervertebral disk alanlarında
daralma ve ankiloz
Apofizyal skleroz
İnterspinöz ve anterior ligament
kalsifikasyonu
Servikal vertebralarda ankiloz
C1-C2 subluksasyonu
PsA’de Ayırıcı Tanı
Romatoid Artrit (RA)
• RA’den farkı marjinal erezyonlar, eklem füzyonu, akro-osteoliz,
periostit (erezyon ve yeni kemik yapımının birlikte oluşu)
• RF negatif ve deri altı nodüleri bulunmaz
• Fleksör tenosinovit (pençe el) ve asimetrik eklem tutulumu
• Ailede psöriazis öyküsü
• PsA’de DIP ve sakroiliak eklem tutulumu varken, TME ve kalça
tutulumu nadir
• PsA’de daktilit, entezopati, üveit varlığı
Osteoartrit
• Heberden ve Bouchard nodüllerinin varlığı
GUT; bazen daktilitle karışabilir
PsA’de Tedavi
Hastalık aktivitesini değerlendirmede
Cilt için:PASI skoru, eklem için PSARC, DAS-28, DAS-44
Radyolojik: Modifiye Sharp (PsA için) skorları kullanılır
• NSAİİ;
• Kortikosteroidler; intra-artiküler enjeksiyon, düşük doz poliartiküler
(döküntüleri artıracağından sistemik kortizondan kaçınılmalı)
• Metotreksat;En yaygın kullanılanı ve en etkini; cilt bulgularına da iyi gelir.
Aksiyal tutulum hariç oldukça etkilidir. SLZ, LFA veya CysA ile kombine
kullanılabilir
• Sülfasalazin (SLZ);
• Siklosporin A;
• Leflunamid (LFA);
• Azathioprin
• Anti-TNF tedavi; İnfliximab, etanercept ve adalimumab
• Diğer biyolojik ajanlar; Alefacept (LFA-3 blk), efalizumab (LFA-1 alt grubu
CD-11 blk), abatecept (anti-CTLA4-Ig)
Undifferansiye - Spondilartropatiler
•
•
•
•
•
•
•
Tespit edilen herhangi bir tetikleyici enfeksiyon, psöriazis
veya inflamatuar barsak hastalığı olmadan, genellikle alt
ekstremiteleri tutan artritle seyreder.
HLA-B27 ilişkili
Entezit
Daktilit
Sakroiliit veya spondilit (unilateral grade 1-2, bilateral
grade 1)
RF (-) oligoartrit veya monoartrit
Akut anterior üveit
Diğer; deri-mukoza belirtileri, üretrit, epididmit, prostatit,
inflamatuar barsak hastalığı, kalp vs