Slayt 1 - 3.BAHAR PEDİATRİ GÜNLERİ

RDS’NA YAKLAġIMDA
YENĠLĠKLER
Dr Mustafa Akçakuş
Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi
Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları A.B.D
Yenidoğan Ünitesi
ADANA 7 Mart 2014
TARĠHÇE
Omaha, Nebraska, 1898
Trans-Mississippi Exposition, Omaha, Nebraska
1904 "incubator babies"
This Hess incubator was originally used at the Sarah
Morris Hospital in Chicago in 1915.
The Hess incubator (1934).
Infant Incubation, with the Presentation
of a New Incubator and a Description
of the System at the Chicago Lying-In Hospital.
By Joseph B. De Lee, M.D., Chicago.
Professor of Obstetrics, Northwestern University
Medical School;
Published in the Chicago
Medical Recorder 22:22-40,
1902
The Hess transport incubator (1922).
1923
TARİHÇE
• 1959: Surfaktan eksikliği (Avery ve Mead)
ANNO AVERY
Avery M. E., Mead J.: Surface Properties in Relation to Atelectasis and Hyaline Membrane
Disease. Am J Dis Child 97:517, 1959.
Neonatal Bakım
16
PATRİCK BOUVİER
KENNEDY Massachusetts Otis Hava
7 Ağustos 1963
34 hafta, 2.1 kg
Fetal Distres
Kuvvetleri Üssü Hastanesi
Acil sezaryen
Children's Hospital in Boston,
Harvard's School
John F. Kennedy
Jacqueline B. Kennedy (Onassis)
PATRİCK KENNEDY
• 1963: J.F Kennedy’nin 34 hf prematür
bebeğinin RDS nedeniyle ölümü
”Hyalen membran hastalığının kurbanı”
KENNEDY’NĠN OĞLU
TRAJEDĠSĠ
Prematürelik ve ölümcül hyalen
membran hastalığının önemi
RDS tedavisi için bütçe
FONLAR
CĠDDĠ PARA AKIġI
RDS
(HYALEN MEMBRAN HASTALIĞI)
• Respiratuar distres sendromu,
Genellikle prematüre bebeklerde
Akciğerlerin yeterince olgunlaĢmaması
Surfaktan eksikliği
Solunum yetmezliği.
• Doğal seyri; tedavi edilmediğinde ölüm veya 34 günde düzelme
“Eğer bir rüyan düĢer ve binlerce binlerce parçaya bölünürse, asla
bu parçalardan birini almaktan ve tekrar baĢlamaktan korkma”
Flavia Weedn
• 1971: Ventilatör tedavisi
•1990: Surfaktan preparatı
Enhorning G, Robertson B: Lung expansion in the premature rabbit fetus after tracheal deposition of
surfactant. Pediatrics 1972; 50: 55–66.
Robertson B, Enhorning G: The alveolar lining of the premature newborn rabbit after pharyngeal
deposition of surfactant. Lab Invest 1974; 31: 54–59.
Adams FH, Towers B, Osher AB, Ikegami M, Fujiwara T, Nozaki M: Effects of tracheal instillation of
natural surfactant in premature lambs. I. Clinical and autopsy fi ndings. Pediatr Res 1978; 12: 841–848.
Fujiwara T, Chida S, Watabe YJ, Maeta H, Morita T, Abe T: Artifi cial surfactant
therapy in hyaline membrane disease. Lancet 1980;i: 55–59.
Enhorning G, Shennan A, Possmayer F, Dunn M, Cheno CP, Milligan J: Prevention of neonatal
respiratory distress syndrome by tracheal instillation of surfactant: A randomized clinical trial.
Pediatrics 1985; 76: 145–153.
Hallman M, Merritt TA, Jarvenpaa AL, Boynton B, Mannino F, Gluck L, Moore T, Edwards
D: Exogenous human surfactant for treatment of severe respiratory distress syndrome: A randomized
prospective trial. J Pediatr 1985; 106: 963–969.
Noack G, Berggren P, Curstedt T, Grossmann O, Herin P, Mortensson W, Nilsson R, Robertson B: Severe
neonatal respiratory distress syndrome treated with the isolated phospholipid fraction of natural
surfactant. Acta Paediatr Scand 1987; 76: 697–705.
1980
Fujiwara T, Maeta H, Chida S, Morita T, Watabe Y, Abe T.
Artificial surfactant therapy in hyaline-membrane disease.
Lancet. 1980 Jan 12;1(8159):55-9.
1980-2014...
• Surfaktanın metabolizması, fizyolojisi ve
iĢlevleri aydınlatılmıĢtır.
• Surfaktan 20. yüzyılda sağkalımı artıran
en önemli ilaç tedavilerinden biri kabul
edilmektedir.
SIKLIK
• Ġnsidans gestasyon haftası ve doğum ağırlığı
ile ters orantılı
• 39. GH da  10
• ABD’de 40.000 /yıl
Gebelik Haftası
RDS (%)
24-25 hafta
92
26-27 hafta
88
28-29 hafta
76
30-31 hafta
57
The EuroNeoNet figures for 2010
RDS - MORTALĠTE
ETYOLOJĠ
Prematürelik
Surfaktan eksikliği
Term bebekde surfaktan havuzu: 100 mg/kg
Pretermde :10 mg/kg
SURFAKTAN
• Suda veya sulu bir çözeltide çözündüğünde
yüzey gerilimini etkileyen (çoğunlukla azaltan)
kimyasal bileĢik.
• surface
surfactant
• active
• agent
surfaktan
• yüzey aktif madde
SURFAKTAN
• Tip II alveol epitel hücrelerinde sentezlenen
yüzey aktif bir maddedir
• Alveol kompliansını artırarak,
atelektaziyi önler
SURFAKTAN
SURFAKTAN PROTEĠNLERĠ
SP-A; Tubuler miyelin, konak savunması
Hidrofilik
SP-D; Surfaktan lipid dengesi, konak savunması,
antioksidan
SP-B; Yüzey geriliminde azalma, tubuler
miyelin, Tip 2 hücre fonksiyonu, dengeli dağılım
Hidrofobik
SP-C; Yüzey geriliminde azalma, film stabilitesi,
dengeli dağılım
Yeterli Endojen Pulmoner Surfaktan Alveollerin
Yüzey Gerilimini Azaltarak Kollapsa KarĢı Korur
Normal inspirasyon
Normal ekspirasyon
Ekzojen Surfaktan Eksikliği Olan Bebeklerde
Endojen Surfaktanın Yerine Geçer
Surfaktansız solunum
Ekzojen surfaktan sonrası
SURFAKTANIN FONKSĠYONLARI
Tip II pnömosit
surfaktan salgılar
Surfaktan mukus
plaklarını çözer
Surfaktan
fagositozu
destekler
Alveol
Yabancı
partiküllerin
taĢınması
Bronşiyol
Surfaktan kaygan
bir tabaka
oluĢturur
Surfaktan
alveolleri
stabilize eder
Surfaktan
bakterilerin
yapıĢmasını önler
SURFAKTAN SENTEZ VE SALINIMI
• Yapım yeri
– 20-24. haftadan sonra
tip II pnömotositler
• Depolanma
– 24. haftadan sonra
lameller cisimcikler
• Sekresyon
– 28-30 hf dan sonra
SURFAKTAN KULLANIM
ALANLARI
• RDS
• RDS dışı
– MAS
– Neonatal pnömoni
– Pulmoner hemoraji
– Konjenital diyafram hernisi
– BPD
– Surfaktanın genetik eksikliği
– Bronşiolit
– Akut akciğer hasarı/ARDS
SURFAKTAN SENTEZĠ VE
DÖNGÜSÜ
Hipoksi
Asidoz
Enfeksiyon
Hipotermi
Kanama
Alveol ödemi
Döngüyü bozar
RDS
Primer RDS; Doğumdan hemen sonra
surfaktanın eksikliğine bağlı olarak
geliĢir
Sekonder surfaktan eksikliği; surfaktanın
sentez veya döngüsündeki sorunlar
nedeniyle geliĢen RDS tablosudur
Pnomoni, hipoksi, akciğer kanaması,
mekonyum aspirasyonu
RĠSKLER
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Prematürelik (GH<34 hf.)
Erkek cinsiyet
Asfiksi
Ġnfeksiyon
Çoğul doğum (2.bebek)
Diabetik anne bebeği
Konjenital hipotroidi
Elektif sezeryan
Hipotermi
Genetik yatkınlık riski artırır
Antenatal Steroid RDS Riskini
Azaltır
Konjenital SP-B Eksikliği
• 1993 yılında, SP-B eksikliği nedeniyle
doğumdan hemen sonra RDS klinik tablosu ile
kaybedilen zamanında doğmuĢ 3 kardeĢ
tanımlanmıĢ ve bu olguların akciğer
dokusunda SP-B ‘nin olmadığı gösterilmiĢtir.
• 121ins2 mutasyonu (+)
Nogee LM. N Engl J Med 1993;328:406-410.
RDS PATOFĠZYOLOJĠSĠ
BULGULAR
Doğumdan sonraki 4-6. saatlerde
Takipne
Ġnleme
Siyanoz
Retraksiyon
Apne
Hipotansiyon, ödem
Prematürelikle ilgili bulgular
TANI


Akciğer grafisi
Kan gazları
Hipoksemi, respiratuar asidoz
TEDAVĠ
Tedavide amaç hastaları yaĢatmak ve bunu da
hastalığın yada tedavinin yan etkilerini en aza indirerek
yapmaktır.
TEDAVĠ
SURFAKTAN
SURFAKTAN
Alveol yüzey gerilimini azaltır,
Akciğer kompliansını artırır,
Akciğer ödeminin azalmasına katkıda
bulunur,
Atelektaziyi önler,
Surfaktan havuzuna katkıda bulunarak
döngüye katılır,
RDS-HASAR
Mortalite,
Morbidite
Pulmoner hava kaçağı (PTX, PIA),
Kronik akciğer hastalığı (BPD),
İntraventriküler kanama,
Nekrotizan enterokolit,
Nozokomial enfeksiyonlar,
Prematürite retinopatisi,
Patent duktus arteriozus
Pulmoner kanama
Nörolojik , gelişimsel , davranışsal , tıbbi veya eğitsel
sonuçlar
SURFAKTAN ve ????????.....
 Kime?
 Hangi haftada?
 Nerede
 Ne zaman?
 Nasıl?
 Hangi doz?
 Kaç tekrar?
 Hangi preparat?
 Hangi destek?
SORUN
Kanıta dayalı TIP
ÇalıĢmalar
 Antenatal steroid öncesi
 Erken CPAP (doğumda) öncesi
‘’INSURE’’ OUT
‘’Doğumda CPAP’’ IN
PRATĠĞĠMĠZE NELER GĠRDĠ?
Respiratuvar Distres Sendromu
Yönetiminde 2013 Avrupa Konsensusu
• Sweet D, Bevilacqua G, Carnielli V, et al. European consensus guidelines on
the management of neonatal respiratory distress syndrome. J Perinat Med
2007;35:175-186.
• Sweet DG, Carnielli V, Greisen G, et al. European consensus guidelines on the
management of neonatal respiratory distress syndrome in preterm infants 2010 update. Neonatology 2010;97:402-417
• Sweet DG, Carnielli V, Greisen G, Hallman M, Ozek E et al.
European consensus guidelines on the management of
neonatal respiratory distress syndrome in preterm infants-2013 update. Neonatology 2013;103(4):353-68.
• Bir sonraki 2016
Sweet DG, Carnielli V, Greisen G, Hallman M, Ozek E, Plavka R, Saugstad OD, Simeoni U,
Speer CP, Vento M, Halliday HL.
RDS Tedavisinde Avrupa Konsensus Kararları,
2013
• DOĞUM ÖNCESİ BAKIM
• DOĞUM SALONUNDA YAKLAŞIM
• SURFAKTAN TEDAVİSİ
• OKSİJEN DESTEĞİ
• NON-İNVASİVE SOLUNUM DESTEĞİ
• SOLUNUM DESTEĞİ
• DİĞER MEDİKAL TEDAVİLER
• DESTEK TEDAVİLERİ
KANIT DÜZEYLERĠ VE ÖNERĠ
DERECESĠ
DOĞUM ÖNCESĠ BAKIM
DOĞUM ÖNCESĠ BAKIM
RDS’ye yönelik
müdahale doğum
öncesinde baĢlar
Yakın iletiĢim
DOĞUM ÖNCESĠ BAKIM
1. Annenin 3. düzey YYBÜ olan hastaneye
sevki. Anne karnında transport (C)
2. Antenatal steroid
gebelere (A)
23 -34 hafta tüm
3. 2.kür antenatal steroid (2-3 hafta geçti)
GH<34. hafta olan (A)
DOĞUM ÖNCESĠ BAKIM
4. Travaysız sezeryan
terme kadar her
gestasyon yaĢında antenatal steroid (B)
5. PPRM olan gebelere antibiyotik
verilmelidir (A)
preterm doğum riskini
(Amoksisilin-klav NEK)
6. Tokolitik (C)
ANTENATAL STEROĠD KULLANIMI
Betametazon (2x12 mg) ĠM - 24 saat arayla
 Mortalite
 RDS
 Ġntrakraniyal kanama
 Nekrotizan enterokolit
•
Roberts D, Dalziel S: Antenatal corticosteroids for accelerating fetal lung maturation for
women at risk of preterm birth. Cochrane Database Syst Rev 2006:CD004454.
DOĞUM SALONU
DOĞUM SALONU
Canlandırma
Lider
Ekip ĠĢi
Roller belirlenmeli
UYUM
Doğum öncesi ile ilgili bilgi
TAHMĠNĠ
RĠSK
DOĞUM SALONU STABĠLĠZASYONU
ÖNERĠLERĠ
1. Preterm bebeği anneden aĢağıda tutarak göbeği
60 sn sonra klempe et, placento - fetal
transfüzyon (A)
2. Canladırmada oksijen karıĢtırıcısı ve
nabız oksimetresi kullanılmalı. %21-30
oksijen baĢlanmalı, O2 sat ve kalp hızına göre
oksijen
veya
(B)
DOĞUM SALONU STABĠLĠZASYONU
ÖNERĠLERĠ
3. Spontan solunumu olan bebeklerde nazal prong
veya maske ile doğum salonunda uygulacak
5-6 cm H2O CPAP ile stabilizasyon (A)
4. Maske ile pozitif basınçlı ventilasyona cevap
vermeyen bebekler entübasyon edilmeli (A).
Stabilizasyonu için entübasyon
gerekiyorsa surfaktan verilmeli (A).
DOĞUM SALONU STABĠLĠZASYONU
ÖNERĠLER
5. <28 hft pretermler doğar doğmaz plastik
torba içine ve radyant ısıtıcı altına
konmalı (A)
6. Radyant ısıtıcının bebeği fazla ısıtmaması
için 10 dk içinde servo-kontrol (B)
DOĞUM SALONU STABĠLĠZASYONU
ÖNERĠLER
Preterm bebeği anneden aĢağıda tutarak göbeği 60 sn
sonra klempe et, placento - fetal transfüzyon (A)
Geç klempe edilirse




Kan volümü
Postnatal transfüzyon ihtiyacı
ĠVK %50
NEK
24-33 hft arası doğanlarda kordonu sağmak ya da
sıvazlamakta etkili
HĠPO VE HĠPERTERMĠNĠN ÖNLENMESĠ
HĠPOTERMĠ
artan morbidite ve mortalite ile
iliĢkilidir
Oksijen tüketimi artar,
Canlandırma zorlaĢır,
Koagulasyon parametreleri olumsuz etkilenir,
Asidoz geliĢir,
Fetal dolaĢımdan neonatal dolaĢıma geçiĢ
gecikir.
SURFAKTAN UYGULANMASI
SURFAKTAN UYGULANMASI
Surfaktan uygulaması ile MORTALĠTE, HAVA
KAÇAĞI SENDROMLARI ve BPD hızında
belirgin azalma sağlanır.
Surfaktanın mortalite azaltıcı etkinliği en çok
<30 hafta veya <1250 g prematürelerde
belirgindir
SURFAKTAN UYGULANMASI
1.
Doğal surfaktan preparatları kullanılmalıdır
(A)
2.
Erken kurtarma tedavisi standart olup,
 ELBW ve annesi antenatal steroid almamıĢ,
 Stabilizasyon için entübasyon gerektirenlere doğum
salonunda proflaktik surfaktan Ģeklinde uygulama
yapılabilir (A)
SURFAKTAN UYGULANMASI
3.
Erken kurtarma tedavisi;
<26 hft
FiO2 > %30 üzeri
>26 hft
(B)
FiO2 gereksinimi > %40 üzeri ise verilmeli
4. BaĢlangıç dozu, 200mg/kg Poraktant alfa
100mg/kg poraktant alfa ya da
100 mg/kg Beractant’a göre daha iyi (A)
SURFAKTAN UYGULANMASI
5.
INSURE [Intubate SURfactant-Extubate to
nCPAP veya nazal-IPPV (NIPPV)] (B)
6.
Eğer gerekiyorsa ikinci ve üçüncü dozlar
uygulanabilir (A)
O2 ve MV
SURFAKTAN PREPARATLARI VE
DOZU
Jenerik İsim
Ticari İsim
Kaynak
Doz (Volüm)
Beractant
Survanta®
Sığır
100 mg/kg/doz (4 ml/kg)
Bovactant
Alveofact®
Sığır
50 mg/kg/doz (1.2 ml/kg)
Poractant alfa
Curosurf®
Domuz
100 – 200 mg/kg/doz (1.25 – 2.5 ml/kg)
OKSĠJEN DESTEĞĠ
OKSĠJEN DESTEĞĠ
• SUPPORT ve BOOST II ve COT çalıĢmalarının sonuçlarının
değerlendirildiği 28 hafta altı 4911 bebeği içeren bir matanaliz;
 Oksijen saturasyonu %85-89 aralığında tutulan bebeklerde,
oksijen saturasyonu %91-95 olanlara göre mortalite ve NEK
daha sık ve ROP daha az olduğunu göstermiĢtir. BPD, beyin
hasarı ve PDA görülme sıklığı benzer bulunmuĢtur.
•
Saugstad OD, Aune D Optimal oxygenation of extremely low birth weight infants: a
meta-analysis and systematic review of the oxygen saturation target studies.
Neonatology. 2014;105(1):55-63
OKSĠJEN DESTEĞĠ
1. O2 sat. %90-95 aralığında tutulması (B).
2. Surfaktan sonrası
hiperoksi (FiO2
(C).
3. Postnatal dönemde oksijen saturasyonunda
belirgin iniĢ- çıkıĢlar önlenmeli (C).
)
NON-ĠNVASĠV SOLUNUM DESTEĞĠ
ÖNERĠLERĠ
NON-ĠNVASĠV SOLUNUM DESTEĞĠ
ÖNERĠLER
1. RDS riski olanlara CPAP (<30 hft) doğumu
takiben hemen baĢlanmalı (A)
2. CPAP kısa binazal pronglarla veya maske
uygulanmalı ve 6 cmH2O dan aĢağı
baĢlanmamalı (A) (klinik, oksijenizasyon,
perfüzyon
) (D)
NONĠNVASĠV SOLUNUM DESTEĞĠ
ÖNERĠLER
3. RDS
CPAP ve surfaktan (erken
kurtarma)- ĠDEAL (A)
4. Ekstübe edildikten sonra CPAP yerine nazalIPPV (NIPPV) kullanılabilir (A)
MV UYGULAMA ÖNERĠLERĠ
MV UYGULAMA ÖNERĠLERĠ
1. MV-Diğer non-invasiv yöntemler yararlı
olmadığı zaman uygula- SON ÇARE (B). Kısa
süre (B)
2. Tidal volüm hedefli ventilasyon (A)
Vent. Süresinde
BPD
3. HFOV kurtarma amaçlı kullanılabilir (B)
MV UYGULAMA ÖNERĠLERĠ
4. Weaning sırasında (>pH 7.22) kadar
hiperkarbiye izin ver (B)
5. Hipokarbiden kaçın (B)
BPD
PVL
MV UYGULAMA ÖNERĠLERĠ
6. Kafein
Apne
Ventilatörden ayırma (A)
Noninvasiv solunum desteği alan (<1250 g)
bebeklere de baĢlanabilir (B)
7. Postnatal 1-2 hft.da olup halen ekstübe
edilemeyen pretermlere kısa süreli düĢük (<0.2
mg/kg/gün) veya çok düĢük doz (0.05
mg/kg/gün) deksametazon kullan (A)
SEPSĠS PROFLAKSĠSĠNDE
ÖNERĠLER
SEPSĠS PROFLAKSĠSĠNDE
ÖNERĠLER
1. RDS li bebeklerde sepsis dıĢlanana kadar
antibiyotik baĢlanması,
 Dar spektrum (penisilin veya ampisilin +
aminoglikozid) (D)
 Kısa sürede kesilmesi (C).
2. <27 hft ya da <1000 g 1.gün Flukanozol
baĢlanması (3 mg/kg, haftada 2 gün, 6 hafta)
(A)
DESTEK TEDAVĠ ÖNERĠLERĠ
DESTEK TEDAVĠ ÖNERĠLERĠ
1. Vücut ısısını daima 36.5–37.5 °C arasında tut
(C)
2. Nemlendirmesi yüksek küvöze al ve iv 70–80
ml/kg/gün sıvı baĢla (D)
3. Günlük sıvı miktarı serum Na değeri ve kilo
kaybına göre bireysel ayarlanmalı (D)
4. Ġlk birkaç gün Na verilmemesi ve diürez
baĢladıktan sonra eklenmesi ayrıca sıvı ve
elektrolitlerin yakın takibi (B)
5. TPN ilk gün baĢlanmalı ve hızla (tolere
edebildiği ölçüde) 3.5 g/kg/gün protein ve
3.0 g/kg/gün lipide çıkılmalı (C)
6. Minimal enteral beslenme de ilk gün (10-20
ml/kg/gün) baĢlanmalı (B)
KAN BASINCI PERFÜZYON ve
PDA
ÖNERĠLERĠ
KAN BASINCI PERFÜZYON ve PDA
ÖNERĠLERĠ
1. Doku perfüzyon bozukluğu
hipotansiyonun tedavisi (C)
Arteriyel
2. Hb normal düzeylerde tutulması (D)
– Solunum desteği alan bebekte
• Ġlk hafta 12 g/dl, Ġkinci hafta 11 g/dl, sonra 9 g/dl
3. PDA kapatma kararı; indometazin ve ibufen eĢit
etkinlikte (A)
KAN BASINCI VE PERFÜZYON
YÖNETĠMĠ
İlaç
Doz
Açıklama
Serum fizyolojik
10 ml/kg
Hipovoleminin kesin
olduğu durumlarda
Dopamin
2-10 µg/kg/dk
Genellikle ilk tercih
Dobutamin
2-20 µg/kg/dk
Miyokardiyal
disfonksiyondan
şüphelenildiğinde
Adrenalin
0,01-0,05µg/kg/dk
Hidrokortizon
1 mg/kg/doz (Günde 3 Dirençli hipotansiyonda
kez)
GENEL ÖNERĠLER
GENEL ÖNERĠLER
1. Elektiv C/S risk yoksa 39 hft dan önce
yapılmamalı (B)
2. Ġnhale nitrik oxide uygulaması RDS li
bebeklerde faydalı değil (A)
GENEL ÖNERĠLER
3. Surfaktan pulmoner kanamada
oksijenasyonu düzeltmek için
kullanılabilir. Fakat uzun dönemde
yararı olmayabilir (C).
4. BPD’ de surfaktan kısa süre yararlı
olabilir. Önerilmiyor (C)
AMERĠCAN ACADEMY OF PEDĠATRĠCS
• Sürfaktan proteni-B içeren sentetik bir
sürfatkan (Lucinactant) akut mortalite ve
morbidite üzerine hayvan kaynaklı
sürfaktanlar kadar etkilidir
ÖNEMLĠ NOKTALAR
 Anne Karnında Transport
 Antenatal Steroid
 Kordun Geç Klemplenmesi
 Isının Korunması (plastik poĢet ve açık yatak)
 Oksijenin Çok Dikkatli Kullanılması (karıĢtırıcı)
 MV’den uzak durulması
 Doğumda CPAP ± Erken kurtarma
 Agresif Parenteral ve Erken Enteral Beslenme
 Antibiyotiklerin Dikkatli Kullanılması (kısa ve dar spektrum)
Kalaylı
Seramik
İlk Ticari Formüla
1867, Henri Nestlé
Banana feeder
kauçuk meme baĢlıkları
Teşekkürler