1 MAPFRE GENEL SİGORTA A.Ş. YABANCI UYRUKLU İKAMET

MAPFRE GENEL SİGORTA A.Ş.
YABANCI UYRUKLU İKAMET SAĞLIK SİGORTASI
ÖZEL ŞARTLARI
Bu özel şartlar 08.07.2015 itibariyle Yabancı Uyruklu İkamet Sağlık Sigorta Poliçesi bulunan Sigortalılar
için geçerlidir.
Mapfre Genel Sigorta A.Ş. (bundan sonra Sigortacı olarak adlandırılacaktır) ve Sigorta
Ettiren/Sigortalı’nın üzerinde mutabık kaldığı şartlar doğrultusunda hazırlanan Sigorta Poliçesi; Sigorta
Ettiren/Sigortalı’nın doldurup imzaladığı ve Sigortacının kabul ettiği Başvuru Formu ve Sigortalı
Bilgilendirme Formu ile poliçenin ayrılmaz parçaları olan Sağlık Sigortası Genel Şartları ve Özel Şartları,
Sertifika, Kullanım Rehberi ile Anlaşmalı Kuruluş Kitapçığı ve varsa Ek Protokol’den meydana
gelmektedir.
MADDE 1- SİGORTANIN KONUSU
Sağlık Sigortası Genel Şartlarına ek olarak sigortalının bir hastalık ve/veya kaza halinde, Sağlık
Bakanlığı’nca ruhsat verilmiş her tür özel veya resmi sağlık kuruluşunda yatarak ve/veya ayakta tedavisi
için gerekli olan giderleri poliçeye ekli sertifikada belirtilen teminat, limit ve katılım oranları doğrultusunda
özel ve genel şartlar dahilinde karşılanır.
İşbu police 06/06/2014 tarih ve 9 sayılı ikamet izni taleplerinde yaptırılacak özel sağlık sigortalarına ilişkin
Genelge’de belirlenen asgari teminat yapısını kapsamaktadır.
Sigorta teminatı sadece Sigorta Poliçesinde yer alan kişiler için geçerli olup bunun dışındaki kişiler
teminattan yararlanamazlar.
MADDE 2- TANIMLAMALAR
Sigorta Poliçesi kapsamında kullanılan tanımlamalara ilişkin açıklamalar ektedir.
ACİL DURUM: Ani gelişen hastalık, kaza, yaralanma ve benzeri durumlarda olayın meydana gelmesini
takip eden ilk 24 saat içinde tıbbi müdahale gerektiren durumlar ile ivedilikle tıbbi müdahale yapılmadığı
veya başka bir sağlık kuruluşuna nakli halinde hayatın ve / veya sağlık bütünlüğünün kaybedilme riskinin
doğacağı kabul edilen durumlardır.
ADLİ KAZA: Poliçe geçerlilik süresinde Sigortalı’nın bedensel yaralanmasıyla sonuçlanan ve adli
makamlarca takip ve tahkikat yapılması gereken ve/veya yapılmış olan, beklenmedik ani olaydır.
Tahkikatı yapan kurumlarca belgelendirilir.
ANLAŞMALI KURULUŞ: Sigortacı’nın, poliçe şartlarına uygun olarak, Sigortalı’nın sağlık hizmetlerinden
ücretsiz yararlanması için anlaştığı, poliçe ekindeki ( Eko) Anlaşmalı Kuruluş listesindeki hastane, klinik,
laboratuvar, teşhis ve tedavi merkezi, eczane ve doktorlardır.
Sertifikada Anlaşmalı Kuruluşlarda geçerli olan limit ve teminat yüzdesi tanımlanmıştır. Bu liste sürekli
güncelleştirildiğinden, hizmet alınmadan önce, Sigorta Şirketinden kuruluşla anlaşmanın devam edip
etmediği sorulmalıdır.
ANLAŞMASIZ KURULUŞ: Sigorta Şirketi ile sözleşmesi olmayan hastane, klinik, laboratuvar, teşhis ve
tedavi merkezi, eczane ve doktorlardır. Anlaşmalı bir hastanede çalışan ancak kendi ücretleri üzerinden
fatura kesen Doktorların, Sigortacı ile özel anlaşması yoksa bu doktorlara ait faturalar, anlaşmasız
kuruma ait fatura olarak değerlendirilir.
.
AYAKTA TEDAVİ TEMİNATI: Bu Poliçe’ nin kapsamı dahilinde olan, Hastane’ye yatırılmayı veya
Hastane´de tedavi edilmeyi, gözlem altında tutulmayı gerektirmeyen durumlardaki hizmetleri kapsayan
Teminat’lardır.
3 S – Yabancı Uyruklu İkamet İzni / Ferdi Özel Şartlar
1
BAŞLANGIÇ TARİHİ: Poliçe’nin ilk kez veya varsa müteakip her yinelenmesinde yürürlüğe girdiği gün
(Türkiye saati ile öğlen saat 12:00), ay ve yıl.
BEKLEME SÜRESİ: Sigortalı’nın Kayıt Tarihi ile başlayan ve Poliçe’nin bekleme süreli rahatsızlıklar
kısmında belirtilen ve varsa Sigortacı’nın Sigortalı adayının sağlık durumuna göre uyguladığı, belirli tıbbi
durumların teminat altında olmadığı süre.
BEYAN EDİLMEMİŞ ÖNCEDEN VAROLAN SAĞLIK PROBLEMİ: Bu Poliçe için yapılan başvuru
sırasında veya öncesinde, var olan ve bilinen herhangi bir şikayet, belirti veya hastalığın başvuru
formunda Sigortacı’ya beyan edilmemesi.
BİTİŞ TARİHİ: Bu Poliçe’ nin süresinin bittiği gün (Türkiye saati ile öğlen saat 12:00), ay ve yıl. İş bu
tarihten sonra yapılacak tüm harcamalar nedenine bakılmaksızın teminat dışı tutulmuştur. Ancak
hastanede tedavi görmekte olan bir Sigortalı’nın poliçe bitiş tarihinden itibaren hastaneden hiç çıkmamış
olması şartıyla 10 güne kadar masrafları karşılanır.
ÇIKARMA TARİHİ: Birden fazla kişinin Sigortalı olarak teminat kapsamında olduğu bir Poliçe’den,
Sigorta Ettiren´in talebi sonucunda ve/veya Sigortalı´nın Sigortalanacak Kişiler tanımında belirtilen
duruma uygun olmaması halinde Sigortalı’nın Sigortacı tarafından diğer Sigortalı’lar için devam eden
Poliçe’den çıkarıldığı gün (Türkiye saati ile öğlen saat 12:00), ay ve yıl. Sigortalı’nın cayma ve fesih
nedeniyle çıkarılması halinde Genel Şartlar madde 8’de belirtilen hususlar ve süreler uygulanır.
DOKTOR: T.C. Sağlık Bakanlığı tarafından çalışma ruhsatı verilmiş, Sağlık hizmetinin verildiği Coğrafi
Bölge'de geçerli olan yasalar çerçevesinde resmi olarak tıp doktoru unvanı ve belgesi verilmiş olan kişi.
GENEL ŞARTLAR: T.C. Başbakanlık Hazine Müsteşarlığı tarafından belirlenen ve tüm sigorta şirketleri
tarafından sağlık sigortalarında uygulanması zorunlu olan yazılı kurallar.
GEREKSİZ TEDAVİ İŞLEMLERİ: Sigortalı’nın sağlığını tehlikeye sokmaksızın Hastane’ye yatırılmadan
da yürütülebileceği tarafsız bir Doktor tarafından da kabul edilen tedaviler, incelemeler ve işlemlerin
Hastane’ye yatırılarak yapılması.
HASTALIK / TEMİNAT BAŞINA TOPLAM LİMİT: Sigortacı’nın bu poliçe şartları dâhilinde hastalık
ve/veya teminat başına belirleyeceği ve sigortalının sertifikasında belirtilmiş özel ve genel şartlara uygun
olarak kullanabileceği sağlık harcamalarının azami tutarı.
HASTANE: Faaliyet alanı ile ilgili resmi olarak Hastane ruhsatı bulunan, hasta ve yaralı kişilere tıbbi
hizmet veren, kamu veya özel kuruluş. Ayakta tedavi hizmeti veren klinikler, sanatoryumlar, fizik tedavi
merkezleri, sağlık kulüpleri, bakımevleri, huzurevleri vb. ile madde (uyuşturucu, alkol ) bağımlılığı
konularında uzman olan kuruluşlar Hastane kapsamına girmez.
HASTANEYE YATIŞ: Hastane dışında tedavi edilmesi mümkün olmayan ve bu Sigorta Poliçesi’nin
Teminat Kapsamındaki herhangi bir durum nedeniyle en az 24 saat Hastane´de yatılmasını gerektiren
durum
HUV ( Hekimlik Uygulamaları Veri Tabanı ) : Türk Tabipler Birliği tarafından yayınlanarak Türkiye
Cumhuriyeti sınırları içerisinde mesleğini icra eden doktorların ücretlerini ve uygulama ilkelerini gösterir
tarifedir.
Tarifede ücret her bir tıbbi işlem için belirlenen “birim değer” in her il için ayrı olmak üzere genellikle her
yıl belirlediği genel katsayının çarpımı ile bulunur.
İPTAL TARİHİ: Sigorta Ettiren’in yazılı olarak talep etmesi veya Sigortacı tarafından Genel Şartlar’da
belirtilen hususlardan dolayı cayma veya fesih nedeniyle Poliçe’nin iptal edildiği gün. (Türkiye saati ile
saat00:01), ay ve yıl.
3 S – Yabancı Uyruklu İkamet İzni / Ferdi Özel Şartlar
2
KABUL EDİLEBİLİR TAZMİNAT: Sigortalı’nın Sağlık Sigortası Genel Şartları ile bu Sigorta Poliçesi’nin
Özel Şartlar’ında belirtilen Teminat’ların kapsamında yer alan sağlık harcamalarının teminat yüzdesi, limit
ve muafiyetler dikkate alınarak belirlenen ve Sigortacı tarafından ödenecek olan kısmı.
KAYIT TARİHİ: Sigortalı´nın Sigorta Poliçesi ile Teminat altına alındığı veya yenileme tanımında belirtilen
koşullarda tekrarladığı ilk Sözleşme ile Teminat altına alındığı gün (Türkiye saati ile öğlen saat 12:00), ay
ve yıl.
KAZA: Sigortalı´nın tıbbi olarak kanıtlanabilecek bedensel yara almasına neden olan beklenmedik, ani
olay
KONJENİTAL HASTALIK: Doğumdan itibaren var olan bedensel ve/veya metabolik kusurlar ve/veya
bozukluklar.
KRONİK HASTALIK: Ani başlangıçlı olmayan, yavaş gelişen ve/veya ilerleyen, zaman zaman
tekrarlayan ya da sürekli bir sağlık sorununa neden olan hastalık.
KÜÇÜK MÜDAHALE TEMİNATI: Bu teminat HUV’un yayınladığı Asgari Ücret Tarifesinde belirtilen ve
199 birime kadar (199 birim dahil) olan küçük müdahaleleri ve müşahedeleri kapsar.
ÖZEL ŞARTLAR: Sigorta Şirketi tarafından Sağlık Sigortası Genel Şartları’na ilave olarak hazırlanan,
karşılıklı hak ve yükümlülükler ile Teminat’ları ve geçerlilik koşullarını belirten ve bu Poliçe’nin Bitiş
Tarihi’ne kadar geçerli olan şartlar.
PERSONEL: Tüzel kişiliğe sahip bir iş yerinde, sürekli ve tam gün esasına göre (haftada en az 35 saat)
fiili olarak çalışan, sigortalanabilecek şartlara uygun olan kişi.
RİZIKO EKPRİMİ: Bu Poliçe ekinde verilen Poliçe’de belirtilen ve sadece ilgili sigortalı için uygulanacak
olan ilave prim uygulamasıdır. Uygulanan ek primler İlgili sigortalı sertifikasında sebebi ve oranı ile
beraber belirtilir.
SERTİFİKA: Sigorta Ettiren´in başvuru formunda seçmiş ve Sigortacı ile üzerinde mutabık kalmış
oldukları yurt içi ve yurt dışı teminatlar grubunu, Anlaşmalı Kurum tipini, katılım oranlarını, varsa teminat
limitlerini, varsa muafiyet tutarlarını gösteren ve Poliçe’nin ayrılmaz eki olan tablo.
MERİYET: Sigorta poliçesinin geçerliliği ve yürürlükte olma durumudur.
SİGORTA ETTİREN: Sigorta Poliçesi için başvuran, başvurusu Sigortacı tarafından kabul edilen ve bu
Sigorta Poliçesi’nin kapsamı içerisinde sorumlu taraf olup, kendisi ve Sigortalanacak Kişiler’in lehine
hareket eden kişi veya tüzel kişilik.
SİGORTA ETTİREN/SİGORTALI KATILIM PAYI: Sigorta Poliçesi ekinde verilen Sertifika’da belirtildiği
oranda Sigorta Ettiren/Sigortalı´nın Kabul Edilebilir Harcamalar’ından üstleneceği katılım yüzdesi.
SİGORTACI KATILIM PAYI : Sigorta Poliçesi ekinde verilen Sertifika’da belirtildiği oranda Sigortacı’nın
Kabul Edilebilir Harcamalar ’dan ödeyeceği katılım yüzdesi.
SİGORTA POLİÇESİ: Sigortacı tarafından özel bir format çerçevesinde düzenlenmiş olup, poliçesine
ilişkin vade, özel ve genel şartlar, limitler, istisnalar gibi hususlar ile uygulama bilgileri ve ödeme koşullarını
içeren; eğer koşullar gerçekleşmişse teminatların belirlenen limitler dahiline ödenmesini garanti altına
alan, şirket kaşe ve yetkili imzalarını taşıyan sigorta sertifikaları dahil belgelerin tümüdür.
SİGORTACI: Sigorta Poliçesi’nin tanzim edildiği ülkede tescil edilip işletme ruhsatı almış Sigorta Şirketi.
İş bu poliçede Sigortacı sıfatı Mapfre Genel Sigorta A.Ş için kullanılmıştır.
SİGORTALANACAK KİŞİLER: Sigorta Ettiren’in kendisi veya Personel’i, eşi, 18 yaşından küçük
evlenmemiş veya tam gün üniversitede okuyan ve serbest ya da ücretli olarak çalışmayan 25 yaşından
küçük çocukları.
3 S – Yabancı Uyruklu İkamet İzni / Ferdi Özel Şartlar
3
SİGORTALI: Sigorta Ettiren´in ve Sigortalanacak Kişiler`in sağlık sigortası başvurusunda belirtilen veya
sonradan ilave edilen ve Sigortacı tarafından kabul edilip, Poliçe´de veya sonradan yapılan zeyilname ile
poliçe kapsamına alınan kişi ve/veya kişiler.
SİGORTALI BAŞINA TOPLAM MUAFİYET: Kabul Edilebilir Harcamalar’dan Sigorta Poliçesi’nin
geçerlilik süresi boyunca Sigorta Ettiren´in üstleneceği poliçe kapsamında yer alan üst teminat ve/veya
alt teminatlar için uygulanan ve Sertifika´da belirtilen limit dahilinde Sigortalı nın muaf olduğu kısım
SİGORTALIYA ÖZEL İSTİSNALAR: Sigorta Poliçesinde sigortacı tarafından uygulanması karara
bağlanmış Sigortalıya özel şartlı kabuller (ek prim, istisna, katılım vb.) ilgili Sigortalı için uygulanacak
olan istisnalar. Sigorta poliçesi ekinde verilen sertifika üzerinde belirtilir
STANDART İSTİSNALAR: Bütün teminat’lar ve sigortalılar için geçerli olan ve özel şartlarda belirtilmiş
genel istisnalar.
TARAFSIZ DOKTOR: Objektif tıp kurallarına göre karar veren ve görüş bildiren Tıp Doktorudur.
SAĞLIK SİGORTASI HASTA BİLGİ FORMU: Sigortalı’nın Poliçesi’nin geçerlilik döneminde poliçe
teminatlarından yararlanabilmesi için Kullanım Rehberi içinde verilen ve sigortalının müracaat ettiği doktor
tarafından doldurulan form. Anlaşmasız kurumlarda form bulunmadığından sigortalı poliçe setinde
kendisine verilmiş olan formu yanında bulundurmalıdır. Bu form sağlık giderlerinin değerlendirilmesi için
gereklidir. Fotokopi ile çoğaltılabilir.
TEMİNAT: Sigortacı´nın, Sigorta Poliçesi´nin özel ve genel şartları çerçevesinde sertifikasında belirtilen
limit istisna, bekleme süresi ve muafiyet dışında ödemeyi üstleneceği sağlık harcamalarının kapsamı.
YENİLEME: Sigorta Ettiren’in mevcut olan Sigorta Poliçesi’nin Bitiş Tarihi’nden 30 gün önce veya Bitiş
Tarihi’nden 30 gün sonra yeniden sözleşme yaptırmak için Sigortacı’ya başvurması ve Sigortacı ile
Sigorta Ettiren’in yeni Sigorta Poliçe’nin koşullarında mutabık kalarak yeni sözleşmenin kesintisiz olarak
devam ettirilmesi.
YENİLEME TARİHİ: Daha önce mevcut olan Sigorta Poliçesi’nin Bitiş Tarihi ile aynı olan yeni Sigorta
Poliçesi’nin Başlangıç Tarihi (Türkiye saati ile öğlen saat 12:00), ay ve yıl.
YILLIK TOPLAM LİMİT: Sigortacı’nın bu Sigorta Poliçesi ‘nin şartları içerisinde yıllık olarak belirtilen
Sigorta Poliçesi dönemi süresince kullanabileceği yıllık azami tutar.
MADDE 3. TEMİNATLAR
3.1. YATARAK TEDAVİ TEMİNATI
Yatarak Tedavi Teminatı, tıbben gerekli olması ve doktorun bu nedeni ayrıntılı olarak raporunda belirtmesi
şartıyla; dâhili ve/veya cerrahi yatışları, Sigortalı’nın hayati bir tehlikeye neden olabilecek acil sağlık
durum giderleri, küçük müdahaleleri özel ve genel şartlara uygun olarak karşılanır. Sigortalının 24 saati
aşan hastaneye yatış gerektiren tedavileri bu teminat kapsamında değerlendirilir.
Acil durumlar dışında, planlı bir yatış ve/veya ameliyat gerektiren durumlarda ; yatıştan asgari 48 saat
önce ameliyatı gerçekleştirecek doktor tarafından doldurulmuş “özel sağlık sigortası hasta bilgi formu”nun
(tüm anlaşmalı kurumlarda bulunan) ilgili kurum tarafından Medikal İşlem Merkezi’ ne iletilmesi
gerekmektir. Sigorta şirketi gerekli incelemeyi yaptıktan sonra yatışın ve/veya ameliyat giderlerinin poliçe
kapsamında ödenip ödenmeyeceğini geri bildirimde bulunacaktır.



Günlük oda ( standart tek yataklı oda ücreti ile sınırlıdır), yemek, refakatçi,
Doktor, ilaç, ameliyathane, operatör, anestezist, hemşire (standart hemşirelik ücreti ile sınırlıdır),
yoğun bakım,
Her türlü sarf malzeme giderleri,
3 S – Yabancı Uyruklu İkamet İzni / Ferdi Özel Şartlar
4

Kemoterapi (Hepatit C tedavisinde kullanılan "interferon ve peginterferon alpha" etken maddeli
ilaçlar dahil), Radyoterapi, Diyaliz, Teminat kapsamındaki bir rahatsızlığa ilişkin yatış sırasında
gerçekleştirilen fizik tedavi ve rehabilitasyon giderleri
bu teminat kapsamında değerlendirilir ve sertifikada belirtilen teminat limit ve katılım oranları
doğrultusunda Özel ve Genel Şartlara uygun olarak karşılanır.
Trafik kazası sonucu oluşan diş/çene cerrahisi ile ilgili diş hekimlerince yapılan tedavi giderleri ve dişlerin
yerine konulması (resmi kurumlarca düzenlenmiş kaza raporunun ibraz edilmesi şartı ile) yatarak tedavi
teminatından ödenir.
Koroner anjiografi, böbrek taşı kırma(ESWL), böbrek, beyin, kemik iliği ve karaciğer biyopsileri, dış
gebelik, molhidatiform, fototerapi bu teminat limit ve katılım oranlarında değerlendirilir.
Sigortalının tedavisi sırasında vefatı durumunda morg masraflarıbu teminat limit ve katılım oranlarında
değerlendirilir.
Ameliyat sırasında zorunlu kullanılan protezler(kalp kapağı, kalp pili, kalça protezleri vb)bu teminat limit
ve katılım oranlarında değerlendirilir.
Yatarak Tedavide yoğun bakım yatış süresi poliçede aksi belirtilmedikçe 90 gün ile sınırlı olup poliçe
süresince toplam 180 günlük yatış süresi içinde değerlendirilir. Bu sürelerin dolması durumunda poliçede
ana teminat poliçe vade bitimine kadar durur. Söz konusu yoğun bakım yatış süresi ve günlük yatış süresi
için belirtilen gün limitleri her yenilenen poliçe döneminde yeniden başlayarak değerlendirilir.
Ayrıca Sigortalının sağlık sigortasına sahip olduğu ilk tarihten itibaren ömür boyu hastanede yatış süresi
720 gün ile sınırlıdır.
Anlaşmalı Sağlık Kuruluşlarında gerçekleştirilecek tedaviler için alınmış provizyon onayları 7 gün
içerisinde gerçekleşmesi durumunda geçerlidir. Bu süre içerisinde gerçekleşmeyen işlemler için yeniden
provizyon alınması şarttır. 7 gün içinde işlemi yapılmayan ve yeniden provizyon onayı alınmayan işlemler
için Mapfre Genel Sigorta A.Ş’ nin ret etme hakkı saklıdır.
Sigorta süresi içinde Sigortacı ’ya bildirilen ve kabul edilmiş sağlık durumları ile ilgili, hastane tedavileri
devam ederken poliçenin sona ermesi ve yenilenmemesi durumunda, poliçenin sona ermesinden sonraki
10 günlük tedavi giderleri Sigortacı tarafından ödenir.
Aynı seansta aynı veya ayrı kesi ile birden fazla cerrahi işlem yapılması ve aralarında TEMİNAT dışı kalan
bir tedavinin bulunması durumunda toplam fatura (DOKTOR ücreti dahil), HUV’a göre oranlanarak
ödenecek miktar bulunur.
3.1.a. Operatör Doktor Ücreti
Sigorta poliçesinin geçerli olduğu Mapfre Genel Sigorta A.Ş. Anlaşmalı Sağlık Kurumları’nda gerçekleşen
yatarak tedavi giderleri sertifikada belirtilen teminat, limit ve katılım oranları doğrultusunda özel ve genel
şartlara uygun olarak karşılanır.
Tedaviyi gerçekleştiren doktor (anestezi ve asistan doktorları da bu kapsam içinde değerlendirilecektir)
anlaşmalı kurumun kadrolu veya kadro dışı geçici zamanlı çalışan doktoru değilse tedavi ücreti her
halükarda Sigortalı tarafından ödenecek ve değerlendirilmek üzere Sigortacı’ya gönderilecektir. İlgili
faturalar mutlak surette serbest meslek makbuzu ve/veya VUK’a( Vergi Usul Kanunu) uygun olarak
düzenlenen POS slibi şeklinde olmalıdır.
Anestezist ve asistan ücretleri aynı serbest meslek makbuzu / VUK’a uygun düzenlenen POS slibi içinde
yer alamaz; aksi şekilde düzenlenmiş belgeler Sigortacı tarafından işleme alınmayacaktır.
3 S – Yabancı Uyruklu İkamet İzni / Ferdi Özel Şartlar
5
Tedavinin Anlaşmalı veya Anlaşmasız kurumda olmasına bakılmaksızın anlaşmasız doktor (kadrolu veya
kadro dışı geçici zamanlı çalışmayan) tarafından yapılacak işlemler için doktor ücreti, hizmetin sunulduğu
bölgede yürürlükte olan genel seviyeyi ve her durumda HUV tarifesini aşamaz.
Doktor ücreti sertifikada belirtilen limit ve katılım oranları doğrultusunda özel ve genel şartlara uygun
olarak karşılanır. HUV Tarifesi’nde belirtilmeyen veya anlaşmazlığa düşülen işlemlerin Doktor ücretleri
için HUV’ görüşü alınır.
3.1.b. Küçük Müdahale Teminatı
HUV’da belirtilen ve 199 birime kadar (199 birim dahil) olan küçük müdahaleler ile pansuman, enjeksiyon,
serum takılması, kulak yıkama, her türlü alçı uygulaması (199 birimin üzerinde olanlar dahil), oksijen
verilmesi, apse drenajı, mide yıkama, lavman, sonda takma, tırnak çekme, her türlü koterizasyon probe
küretaj, fraksiyone küretaj ve tedavi amaçlı olsa da dilatasyonlu küretaj, krioterapi uygulaması, her türlü
ağrı tedavisine yönelik girişimler, eklem içi enjeksiyon uygulaması ve derinin tüm iyi huylu tümörlerinin,
büyüklüğüne ve sayısına bakılmaksızın çıkarılması gibi lokal anestezi veya genel anestezi ile yapılan tüm
küçük müdahaleler tedavinin gerekli olduğunu gösterir doktor raporu ile belgelenmesi ve Mapfre Genel
Sigorta Medikal İşlem Merkezi (MİM) tarafından onaylanması kaydıyla sertifikada belirtilen teminat, limit
ve katılım oranları doğrultusunda özel ve genel şartlara uygun olarak bu teminattan karşılanır.
3.1. c. Evde Bakım
Sigortalı’nın Evde Bakım teminatından yararlanabilmesi için, trakeostomili, sık orotrekealaspirasyon
gereksinimi, enteral beslenme ihtiyacı, TPN / IV sıvı desteği ihtiyacı, vantilatör’e bağımlı olması ve
solunum yetmezliği, ileri dönem onkoloji hastaları ve ağrı protokolünün uygulanıyor olması gereklidir.
Sigortalı’yı tedavi eden doktorun zorunlu görmesi halinde ve Sigortacı’nın onaylaması şartıyla,
Sigortalı’nın Evde Bakım Tedavi organizasyonu ve oluşan masraflar sertifikada belirtilen teminat, limit ve
katılım oranları doğrultusunda aksi belirtilmedikçe poliçe süresince 60 günle sınırlı olacak şekilde özel ve
genel şartlara uygun olarak bu teminattan karşılanır.
3.1. d. Ambulans
Sigortalı’nın teminat kapsamındaki bir hastalık veya kaza nedeniyle bulunduğu yerden yerel ruhsatlı bir
kara ambulansı ile en yakın tam teşekküllü hastaneye, hastaneden eve, evden hastaneye taşınması veya
Sigortalıyı tedavi eden doktorun zorunlu görmesi ve Mapfre Genel Sigorta Medikal İşlem Merkezi
(MİM)’nin onaylanması halinde; bulunduğu il ve hastaneden bir diğer il ve hastaneye, kara ve/veya hava
ambulansı ile taşınması için yapılan masraflar sertifikada belirtilen yatarak tedavi teminat, limit ve katılım
oranları doğrultusunda özel ve genel şartlara uygun olarak karşılanır.
Ambulans hizmetleri için acil durumlar esas alınır.
3.1.e. Yardımcı Tıbbi Malzeme
Sigorta başlangıç tarihinden sonra meydana gelen bir kaza veya hastalık sonucu sigortalıya uygulanan
tedavinin bir parçası olarak, vücuda dışarıdan destek olacak şekilde ve sadece tıbbi amaçlarla kullanılan,
taşınabilir, kişiye özel atel (orthez, brace, aktif ankle, bon spur ped), walker, elastik bandaj, kol askısı,
korse, varis çorabı, boyunluk, dizlik, bileklik,oturma simidi, koltuk değneğinden ibaret tıbbi malzemeler,
aerochamber ile yanık veya yara tedavisinde kullanılan örtücü malzemeler bu teminat kapsamında
poliçede belirtilen yıllık limit ve ödeme yüzdesi dahilinde karşılanır.
3 S – Yabancı Uyruklu İkamet İzni / Ferdi Özel Şartlar
6
3.2. AYAKTA TEDAVİ TEMİNATI
Sigortalı başlangıç tarihinden sonra gerçekleşen rahatsızlıklara ilişkin doktor muayene, tanı / ileri tanı
amaçlı incelemeler, reçeteli ilaç ve seanslı ayakta tedavi giderleri ayakta tedavi kapsamında
değerlendirilir.
Ayakta Tedavi Teminatı alınan durumlarda, tedavi giderleri sertifikada belirtilen limit ve katılım oranları
doğrultusunda özel ve genel şartlara uygun olarak bu teminattan karşılanır. Poliçelerde, Ayakta Tedavi
üst limitini aşan tedavi giderleri ödenmez.
Ayakta Tedavi Teminatları tek başına verilemez, ancak Yatarak Tedavi Teminatı ile birlikte alınabilir.
3.2.a. Doktor Muayene
T.C. Sağlık Bakanlığı tarafından çalışma ruhsatı verilmiş hastane ve kliniklerde görevli veya özel
muayenehane açmaya ehliyetli doktorlarca yapılan Sağlık Sigortası Hasta Bilgi Formu ile belgelenen
Ayakta Tedavi kapsamındaki muayene giderleri poliçede belirtilen limit, katılım payı, muafiyet ve teminat
yüzdeleri ile özel ve genel şartlar dahilinde karşılanır.
İlk muayenedeki tanı ile ilişkili olarak 10. güne kadar aynı hekim tarafından yapılan muayeneler, kontrol
muayenesi olduğundan bu şekilde fatura edilmiş tedavi giderleri ödenmez.
Anlaşmalı kurumlarda kadrolu / kadro dışı geçici zamanlı çalışmayan doktorları tarafından yapılan
muayeneye ait giderler her halükarda Sigortalı tarafından ödenecek ve Sigortacı’ya değerlendirilmek
üzere gönderilecektir. İlgili faturalar mutlak surette serbest meslek makbuzu ve/veya VUK’a (Vergi Usul
Kanunu) uygun olarak düzenlenen POS slibi şeklinde olmalıdır.
3.2.b. Reçeteli İlaç
Ayakta tedavi kapsamında doktor reçetesi ile belgelenen ilaçlar, koruyucu aşı giderleri (kuduz, tetanoz,
0-6 yaş çocuklar için; Sağlık Bakanlığı aşı takvimi), bu teminat kapsamında değerlendirilir, poliçede
belirtilen limit, teminat yüzdesi ile özel ve genel şartlar çerçevesinde karşılanır.
T.C. Sağlık Bakanlığı tarafından onaylı ilaçlara ait giderler reçete aslı ile fatura ve/veya kasa fişi olmadan
ödenmez.
İlaç alımında doz sınırlaması için uygulamamız 1 aylık doz olacak şekilde düzenlenmiştir. Ancak reçete
yazıldıktan sonra 7 iş gününde ilaç alımının yapılması gerekmektedir. 7 iş gününden sonra alınan ilaçlar
Mapfre Genel Sigorta A.Ş. tarafından ödenmeyecektir .
Kronik hastalıklar için ilaç kullanımı gerektiğinde, sigortalının rahatsızlığının, rahatsızlığın öyküsünün ve
planlanan tedavisinin yer aldığı hekim raporu ile birlikte sigortacıya başvurması gerekir. Kronik ilaç
kullanımının onaylanması halinde sigortalının poliçe dönemi içerisindeki tedavi süresince, gerekli ilaçlar
için anlaşmalı eczaneye “ilk doktor raporu ve/veya reçete fotokopisi’’ ile başvurması yeterli olacaktır.
Tedavi süresince talep edilen onaylanan ilaçlar kasa fişi/fatura ibraz edilmesi halinde poliçede belirtilen
iştirak oranı ve limit dâhilinde ödenir.
3.2.c.Tanı Amaçlı İncelemeler
Tıp doktorunun teşhis ve tedavi için tıbben gerekli gördüğü ve Sağlık Sigortası Hasta Bilgi Formu’nda
belirttiği, poliçenin geçerlilik süresi içerisinde gerçekleşen, teminat kapsamındaki durumlar için yapılan
tahlil, röntgen, işitme testi, USG, Doppler, EEG, EMG EKG, EKO, holter giderleri ile bu teşhis
yöntemlerinin uygulanmasının gerektirdiği ilaç, anestezi ve doktor ücretleri poliçede belirtilen limit, teminat
yüzdesi ile özel ve genel şartlar çerçevesinde karşılanır.
Tanıya yönelik işlemlerde Sağlık Sigortası Hasta Bilgi Formu'nun Doktor tarafından eksiksiz olarak
doldurulması ve Doktor tarafından yapılması gerekli görülen her tanı işleminin bu formda belirtilmesi
gerekir. Sigortalının hastalığının tanısı konulana kadar yapılacak tetkikler bir kullanım hakkı olarak
değerlendirilir.
3 S – Yabancı Uyruklu İkamet İzni / Ferdi Özel Şartlar
7
3.2.d. İleri Tanı Amaçlı İncelemeler
Tıp doktorunun teşhis ve tedavi için tıbben gerekli gördüğü ve Sağlık Sigortası Hasta Bilgi Formu’nda
belirttiği BT, MR, PET-CT, nükleer tıp ve sintigrafiler (talyum vb), endoskopik işlemler [gastroskopi,
kolonoskopi (biopsi dahil), bronkoskopi vb.], anjiografiler (koroner anjiografi hariç), biopsiler, ürodinami
giderleri ile bu teşhis yöntemlerinin uygulanmasının gerektirdiği ilaç, anestezi ve doktor ücretleri poliçede
belirtilen limit, teminat yüzdesi ile özel ve genel şartlar çerçevesinde karşılanır.
Tanıya yönelik işlemlerde Sağlık Sigortası Hasta Formu’nun Doktor tarafından eksiksiz olarak
doldurulması ve Doktor tarafından yapılmasına gerek görülen her tanı işleminin bu formda belirtilmesi
gerekir.
3.2.e.Seanslı Ayakta Tedavi İşlemleri
Teminat kapsamındaki bir rahatsızlığın tedavisi için Doktor tarafından gerekli görülen ve Mapfre Genel
Sigorta A.Ş. Medikal İşlem Merkezi (MİM) tarafından seans / gün olarak onaylanan Fizik Tedavi ve
Rehabilitasyon, PUVA (UVA), Hiperbarik O2, ESWT, PRP (Platelet Rich Plasma) vb. giderleri poliçede
belirtilen limit, teminat yüzdesi ile özel ve genel şartlara uygun olarak karşılanır.
MADDE 3.3 GENEL LİMİTLER
Yıllık Toplam Limit: Sigorta Poliçesi ekinde verilen Sertifika’da, hastalık başına ve/veya teminata göre
değişebilen limitler belirtilmiş olup, bu limitler üzerinden ilgili teminata ait varsa katılım payı düşülerek
işlem yapılmaktadır.
Yıllık Muafiyet Limiti: Sigorta Poliçesi ekinde verilen Sertifika’da teminata göre değişebilen, Sigortacı’
nın ödemekle yükümlü olmadığı yıllık toplam limit tutarıdır.
Sadece Yatarak veya Yatarak ve Ayakta Tedavi alınmış bir Poliçede, sağlık harcamalarına ilişkin
ödemenin başlayabilmesi için; faturanın değerlendirileceği teminattan (Yatarak, Ayakta) öncelikle
muafiyet tutarı düşülür ve muafiyet tutarını aşan kısmı poliçede belirtilen limit, katılım, özel ve genel
şartlara uygun olarak ödenir.
Yatarak Tedavi Yaşam Boyu Toplam Gün Limiti: Sigortalı'nın yaşamı boyunca yararlanabileceği
toplam Yatarak Tedavi, gün sayısı 720 gün olup, sigortalının poliçesini kesintisiz olarak yenilediği yıllar
için geçerli olacaktır. Bu amaçla, Hastane' de yatılan her gün bir gün olarak sayılacaktır. Yatarak Tedavi
Yaşam Boyu Toplam Gün Limiti dolarsa, limiti dolan Sigortalının Teminat'ları, limitin dolduğu gün
kendiliğinden sona erer. Yaşam boyu gün limitinin (720 gün) aşılması durumunda, sigortacının poliçeyi
yenilememe hakkı vardır.
Yıllık Yatarak Tedavi Toplam Gün Limiti: Sigortalı’nın bir poliçe döneminde Hastane’ de yatacağı
toplam gün sayısı 180 gün olup, bu limitin maksimum 90 günü yoğun bakım için kullanılmaktadır. Bu
amaçla, Hastane'de yatılan her gün bir gün olarak sayılacaktır. Yenilenen her poliçe dönemi ilgili limitler
yeniden başlayarak değerlendirilecektir.
Poliçe Bitiş Tarihinden Sonra Devam eden Yatış Limiti: Sigorta poliçesi yürürlükteyken başlayan ve
kesintisiz olarak Sigorta Poliçesinin Bitiş Tarihi'nden sonraki bir tarihe kadar süren hastane tedavilerinin
masrafları, sigorta süresinin sona ermesi ve yeni bir sözleşme yapılmaması durumunda, Sigorta
poliçesinin Bitiş Tarihi’nden itibaren 10. güne kadar Teminat altındadır. Sigorta poliçesinin iptali veya
Sigortalı'nın Sigorta poliçesi Teminat'larından çıkartılması ya da Teminat planının değiştirmesi halinde
iptal, çıkartılma veya plan değişikliği tarihinden sonraki hastane tedavilerinin masrafları hiç bir koşul
aranmaksızın karşılanmaz.
MADDE 4. STANDART BEKLEME SÜRELERİ
Aşağıda belirtilen durumlar Sigortalı’ nın Kayıt Tarihi’nden itibaren tüm teminatlarda adli bir kaza sonu cu
oluşmadığı takdirde ilgili bekleme süreleri boyunca Teminat Kapsamı dışında tutulmuştur. Sigorta
Poliçesi’nin yenileme koşullarına göre tekrarlanarak sürdürülmesi ve Sigortacı tarafından aşağıda sayılan
durumlardan biri için özel istisna konulmaması halinde 12 aylık sigortalılık süresini kesintisiz olarak
tamamlayan ve Sigortacı tarafından ayrıca bir Bekleme Süresi konulmuş ise bu Bekleme Süresi’ni
tamamlamış olan Sigortalı'lar için aşağıda sayılan standart Bekleme Süreleri uygulanmaz ve Teminat'a
dâhil olur.
3 S – Yabancı Uyruklu İkamet İzni / Ferdi Özel Şartlar
8
Adli bir kaza sonucu oluşmadıkça 12 Ay Bekleme Süresi Olan Durumlar
1. Tüm herniler,
2. Anorektal hastalıklar (hemoroid,anal fistül ve fissür, anal apse vb) pilonidal sinüs (kist dermoid
sakral),
3. Tonsillektomi, adenoid vegetasyon cerrahisi, kulak zarı cerrahisi ve tüp uygulaması, sinüs
cerrahisi,
4. Kanser, her türlü tümör, yer kaplayan lezyon, polipler ve hiperplaziler vb.
5. Tiroid ve paratiroid hastalıkları,
6. Rahim ağzı, rahim, yumurtalık ve tüplerle ilgili hastalıklar ve operasyonlar, endometriozis,
sistorektosel
7. Omurga ve disk hastalıkları, her türlü eklem rahatsızlıkları (diz, omuz vb) trigger finger, bağ
ve tendon rahatsızlıkları, karpal tünel, tarsal tünel
8. İskemik kalp hastalıkları, hiperlipidemi, hipertansiyon ve komplikasyonları, (akut miyokard
enfarktüs nedeniyle başlayan yıl içerisindeki acil tedaviler bu kapsamda değerlendirilmez),
varis ve ven trombozu
9. Üriner sistemin taşlı hastalıkları, prostat biyopsi ve cerrahileri
10. Bütün endoskopik, laparoskopik işlemler ve anjiografiler (tanı amaçlı yapılan işlemler hariç)
11. Katarakt, glokom, keratoplasti,
12. Safra kesesi ve safra yolları hastalıkları,
13. Tüm kronik hastalık tedavileri ve kronik hastalıklar için yapılacak evde bakım hizmetleri
(hipertansiyon, ülser, reflü, inflamatuar barsak hastalıkları (ülseratif kolit, crohn vb) KOAH,
astım, şeker(diyabet) hastalığı, demiyelinizan hastalıklar, sarkoidoz, nefrit ve tüm romatizmal
hastalıklar, bağ dokusu hastalıkları,
MADDE 5. STANDART İSTİSNALAR
Sağlık Sigortası Genel Şartları Madde 2'de belirtilen Teminat Dışı hallerden başka, aşağıda belirtilen
durumlar bu Poliçe’nin tüm Teminatları için kapsam dışı tutulmuştur.
1- Poliçe başlangıç tarihinden önce var olan bir şikâyet ve / veya hastalık nedeni ile
oluşan sağlık gideri ile bunlara bağlı nüks ve komplikasyonlar
2- Poliçe başlangıç tarihinden sonra belirlenmiş, ileri yaşta ortaya çıksa dahi doğumsal
(Konjenital) ve genetik hastalıklar, prematüre bebek masrafları
3- Skolyoz,lordoz,kifoz, pes planus, halluks valgus/rijitus için yapılacak tetkik ve tedaviler ile
ilgili harcamalar,
4- Nazal septum ve konka için yapılacak operasyonlar
5- Yaşlılıktan ileri gelen bunama ile Alzheimmer, Parkinson, Sara (Epilepsi) ve bu
rahatsızlıkların tedavisinde kullanılan Antipsikotik, Anksiyolitik, Antikonvülzan ve tüm
Psikotrop ilaçlar
6- Her türlü genetik hastalık/durum araştırılması, taranması ile ilgili tetkikler, yapı
bozuklukları, motor mental gelişim ve büyüme bozukluğu,, (büyüme ve gelişme geriliği /
ileriliği, erken / geç puberte vb) ile ilgili rutin ve spesifik her türlü tetkik ve tedavi giderleri
7- Psikiyatrik tedavi gerektiren ruh hastalıkları ve psikolojik rahatsızlıklar, her türlü
psikoterapiler,
8- Ehliyetsiz araç kullanımı, alkolizm, alkol, uyuşturucu, uyarıcı, halusinojen ve diğer madde
bağımlılığı ve bu maddelerin kullanımı sonrası oluşabilecek her türlü rahatsızlık ve oluşan
kazalara ait giderler,
9- Profesyonel, amatör veya hobi amaçlı olsun olmasın tüm tehlikeli spor faaliyetleri ve/veya
bunlarla sınırlı olmayan tehlikeli faaliyetlerden (dağcılık, solunum cihazıyla dalma, uçak
ve planör pilotluğu, paraşütçülük, parapant, delta kanatla uçma, ata binme, kayak, ulaşım
amaçlı olsa dahi motosiklet kullanma vb.) doğan masraflar ile profesyonel ve / veya
lisanslı her türlü spor faaliyetlerinden kaynaklanan masraflar
10- Alternatif tedavi yöntemleri (akupunktur, homeopati, hipnoz, yoga, mezoterapi, ayurveda,
kaplıca ve içmece tedavileri vs.) ve Sağlık Bakanlığı ruhsatı olmaksızın çalışan merkezler
ile senatoryum, preventoryum ve rehabilitasyon merkezlerince yapılan tedaviler,
11- Bilimselliği kanıtlanmamış tedaviler, deneysel tedaviler ve Amerikan FDA (Food and
Drug Administration) kurumu tarafından onaylanmamış ilaç ve malzemeler ile ilgili tüm
giderler
12- HUV’da karşılığı olmayan işlem/ tedaviler,
3 S – Yabancı Uyruklu İkamet İzni / Ferdi Özel Şartlar
9
13- Estetik ve güzellik merkezlerinde yapılan tüm muayene, tetkik ve tedavi giderleri, lens ve
optik merkezlerinde yapılan göz muayene, tetkik ve tedavi giderleri, Tıp Doktoru olmayan
kişiler, diş hekimleri veya Sağlık Bakanlığı çalışma ruhsatı bulunmayan merkezlerce
yapılan tüm işlemler
14- Sigortalının 1.derece akrabaları tarafından kesilen faturalar,
15- Tanımlamalar kısmında belirtilen Gereksiz Yatarak Tedavi işlemleri ve belirli bir şikâyet
ve/veya hastalığa bağlı olmayan, şikâyetle ilgisiz yapılan tanı ve tedaviler ile ilgili
harcamalar ( Checkup, rutin kontrol vb ),
16- Poliçenin geçerlilik süresinde meydana gelen adli bir kaza ve hastalık (kanser, yanık ve
vb.) sonucu meydana gelmedikçe; plastik ve rekonstüriktif cerrahi, her türlü estetik ve
kozmetik amaçlı girişimler, telenjiektazi, cilt hemangiomlarına yönelik tedaviler,
jinekomasti, terlemeyi önleyen ve bunlarla ilgili yapılan tetkik ve tedavi işlemleri, sivilce
(akne), nevüs, saç dökülmesi (tanı ve tedavisi), her türlü meme küçültme ve büyütme
ameliyatı ile ilgili giderler, kilo, iştah bozukluklarına ilişkin zayıflama ve kilo alma
programları, tanı veya tedavileri ile ilgili harcamalar,
17- İşitme kusuru cerrahisi (tüp takılması, timpanoplasti, kronik otit sekeli vb.hariç) ve tüm
bunlarla ilgili yapılan tetkik ve tedavi işlemleri, ses ve konuşma terapileri,
18- 7 yaş altındaki çocukların her türlü fıtık işlemleri ile ilgili giderler,
19- Diş ve/veya diş eti ve/veya çene cerrahisi ile ilgili yapılan tüm muayene, tetkik ve tedaviler
ile ilgili harcamalar,
20- Gözde kırılma kusurları için yapılan tedavi giderleri, pitozis, keratokonus, göz kaymaları,
şaşılık, görme tembelliği, toric ve multifocal lensler için yapılan her türlü teşhis, tetkik ve
tedavi masrafları
21- İlaç olarak kabul edilmeyen ürünler, Tarım Bakanlığı tarafından ruhsatlandırılmış her türlü
madde ve kimyasallar, resmi ithal edilmemiş tüm ilaçlar (Türkiye’de bulunmayan ve
muadili olmayan, Sağlık Bakanlığı’nın izniyle ithal edilen ilaçlar hariç), vücudun günlük
ihtiyacını karşılamak ve/veya genel sağlığı korumak amacıyla kullanılan vitamin mineral
kombinasyonları ve/veya beslenme düzenleyici preparatlar,
22- Madde 3.1’de tanımlanan yardımcı tıbbi malzemeler teminatı kapsamında
değerlendirilmeyen tıbbi malzemeler, CPAP cihazı, kalibrasyonu ve monitorizasyonu,
evde kullanılan nemlendiriciler, vücuda dışardan takılan cihazlar (işitme cihazı, koklear
implantvb), ilaçla alınmayan enjektörler, bantlar, gözlük-lens, lens solüsyonu, diş macunu
ağız ve diş bakım preperatları, vb. ait masraflar ile telefon, TV, kafeterya, idari hizmet
paramedikal hizmet ve servis ücreti gibi tedavi için gerekli olmayan sair giderler, ile her
türlü external protezler ve destek protezleri (Yatarak Tedavi Teminatı bünyesinde
değerlendirilemeyecek olanlar)
23- Astım, alerji için yapılacak aşılar, alerji testleri, deri prick testi, gıda intolerans testleri, her
türlü immünoterapiler (metabolik ve oto-immun hastalıkların tedavisi için yapılanlar hariç),
24- Her türlü küretaj, infertilite (kısırlık), sterilite, düşük araştırması ve hamileliğin
gerçekleşmesinin sağlanması ile ilgili tüm tetkik, tedavi ve komplikasyon giderleri (tüp
bebek, folikül takibi, mikroenjeksiyon, tuboplasti vb) histero salpingografi (HSG),
spermiogram, adezyolizis, iktidarsızlık, peyroni, vajinismus, cinsel işlev bozuklukları ile
ilgili tüm tetkik ve tedaviler(penil protez dahil) ve doğum kontrol yöntemleri (hap, kondom
vb) giderleri, kısırlıkla ilgili olsun yada olmasın varikosel, cinsiyet değiştirme
operasyonları, cinsel yolla bulaşan hastalıklar, bulaşma yoluna bakılmaksızın sifiliz,
gonore şankroid, lenfograniloma venerum, granüloma inguinale hastalıkları, genital
condilomalar, AIDS ve bunlarla ilgili tüm tetkik ve tedavi giderleri ile tıbbi gereği olsa dahi
sünnet ile ilgili tüm harcamalar
25- Yüzeyel varis tedavisi (skleroterapi, lazer, ışın, masaj, çorap vs gibi),
26- Organ ve kan naklinde verici ile ilgili masraflar,
27- Resmen ilan edilmiş salgın hastalıklar ve kötü niyetle başlatılmış salgın hastalıklar
28- Hastalığa karşı koruyucu her türlü işlem, kuduz, tetanoz ile 0-6 yaş çocuklar için Sağlık
Bakanlığı aşı takvimi haricindeki tüm aşılar (aşı öncesi veya sonrası yapılan tetkikler ile
aşı uygulama bedelleri dahil) ,
29- Medikal İşlem Merkezi (MİM) tarafından onaylanmayan özel hemşirelik giderleri (evde
bakım teminatı dışında) ve acil durumlar (Madde 2 Tanımlamalar’da açıklanmıştır)
dışındaki ambulans giderleri,
30- Yurtdışında yapılacak sağlık giderleri,
31- Robotik cerrahi yöntemi ile gerçekleştirilen tüm işlemler
32- Hamilelik, gebelik rutin kontrolleri, normal veya sezaryen doğum, düşük ve/veya
bunlardan kaynaklanan her türlü komplikasyon
33- 16 yaşını doldurmuş sigortalıların hastane yatışları süresince oluşan refakatçi ücretleri,
34- Menapoz, andropoz, osteoporoz ve komplikasyonları ile ilgili harcamalar,
35- Suni uzuv olarak değerlendirilen tüm harcamalar,
3 S – Yabancı Uyruklu İkamet İzni / Ferdi Özel Şartlar
10
36- Uyku bozuklukları ile ilgili yapılacak tüm tetkik ve tedaviler ile ilgili harcamalar ( Uyku
apne sendromu,uvulaplasti, uyur gezerlik,horlama tedavisi vs),
37- Spermatosel, varikosel, hidrosel, kordon kisti ve epididim kisti ile ilgili tüm harcamalar,
38- Aksine bir şart yoksa; tıbben mesleki hastalık sayılan ve kişinin mesleğiyle doğrudan
alakalı gelişen hastalıklarla (asbeztozis, pnömokonyozis, silikozis, vs. ) ilgili harcamalar,
MADDE 6. COĞRAFİ KAPSAM
Türkiye sınırlarında ikamet eden yabancı uyruklu kişiler için geçerlidir. Poliçede yurt içi teminatlar tüm
Türkiye’de, geçerlidir.
MADDE 7. TEMİNAT UYGULAMA ESASLARI
Teminatların uygulanmasına ilişkin esaslar işbu özel şartların 3. Maddesinin “Teminatlar” bölümünde
açıklanmıştır.
MADDE 8. TAZMİNAT ÖDEMESİ
Anlaşmalı Kurumlarda yapılmış giderler dışında anlaşmasız kurumlarda Sigortalı tarafından yapılmış
ödemeler ile ilgili sağlık giderlerini gösterir fatura asılları ve gerekli diğer evrakın ( doktor raporu, tetkik
sonuçları vb. ) eksiksiz Sigortacı’ ya ulaştırılması karşılığında Sigortalı’nın Türkiye’deki TL hesabına
5 işgünü içinde ödenir.
Sigorta priminin taksitle ödendiği poliçelerde rizikonun gerçekleşmesi halinde, kalan taksitler muaccel
hale gelir ve sigortalıya ödenecek tazminattan mahsup edilir.
Sadece Yatarak veya Yatarak ve Ayakta Tedavi alınmış bir Poliçede, sağlık harcamalarına ilişkin
ödemenin başlayabilmesi için; faturanın hangi teminattan (yatarak, ayakta ) geldiğine bakılmaksızın
öncelikle muafiyet tutarı düşülür ve muafiyet tutarını aşan kısmı poliçede belirtilen limit, katılım, özel ve
genel şartlara uygun olarak ödenir.
Uygulanan her türlü sağlık tedavisi sonrasında oluşan faturanızı görmeniz ve kendiniz adına maliyet
kontrolünün yapılması, özellikle tüm hastane yatışları sonrasında oluşan hastane çıkış faturalarının
incelenerek imzalanması gerekmektedir.
Yatarak Tedavi teminat kapsamındaki ödemelerin yapılabilmesi için aşağıdaki belgelerin Sigortacı’ya
iletilmesi gereklidir.
1- Sigortalı tarafından imzalanmış dökümlü hastane faturaları, yatış nedenini gösterir rapor,
2- Cerrahi girişimlerde ayrıntılı ameliyat raporu ( parça alınmışsa patoloji sonuç raporu dahil) ,
3- Gerekli görüldüğünde müşahede dosyası, trafik kazası tespit tutanağı, adli rapor, adli tutanak, alkol
raporu, sigortalı beyanı,
4- Epikiriz ( akış özeti) raporu,
5- Gerekli görüldüğünde laparoskopik / artroskopik / endoskopik ameliyat kasetleri.
Ayakta Tedaviler giderlerinin belgelenmesinde de teminat kapsamındaki ödemelerin yapılabilmesi için
Sağlık Sigortası Hasta Bilgi Formu ekinde aşağıdaki belgelerin sigortacı’ya iletilmesi gereklidir.
Doktor muayenelerinde;
1- Doktor ücretini gösterir (Dr.Kaşesi ve branşı mutlaka belirtilmelidir) fatura veya serbest meslek
makbuzu (Kasa fişleri geçersizdir)
2- Muayene sırasında Ultrason yapılmış ise çıktı aslı veya raporu (gerektiğinde tıbbi kayıt)
İlaç giderlerinde;
1234-
İlgili doktor reçetesi aslı (ve gerektiğinde doktor raporu),
Kasa fişi veya fatura,
Gerek görüldüğü durumda; ilaç ismi ve fiyatlarının bulunduğu ilaç küpür ve barkodları,
Sürekli kulanılan ilaçlar için doktor raporu
3 S – Yabancı Uyruklu İkamet İzni / Ferdi Özel Şartlar
11
Tanı ve İleri Tanı Amaçlı İncelemerde;
1- Doktor istek yazısı / sevk pusulası veya raporu,
2- İlgili harcamaları gösterir faturalar,
3- İnceleme sonuçları, raporlar, gerektiğinde tıbbi kayıt.
FizikTedavilerde;
1- Tedaviyi gerektiren görüntüleme sonuçları (MR, Ultrason vb.) ,
2- Doktor istek yazısı, düzenlediği tedaviyi gösterir detaylı rapor (her seans için gerekli tedavi ve
toplam seansın belirtilmesi şarttır).
MADDE 9. SÖZLEŞMENİN YENİLENMESİ
İş bu sigorta en çok 1 yıl süre ile geçerlidir. Ancak, sigorta bitiş tarihini takiben sigortalı / sigorta ettirenin
talebi ile sigortacının belirleyeceği esaslar dahilinde yeni poliçe düzenlenebilir.
Sigortacı, sigortalıların sigortalı olduğu dönem içerisindeki sağlık durumunu ve/veya Hasar/Prim oranını
inceleyerek poliçe yenileme şartlarına karar verir. Sigortacı nın Risk Kabul Yönetmeliği uyarınca şartlı
kabuller ile (limit, ek prim, katılım, bekleme süresi, vb.)sigortalı yı teminat altına alma veya poliçeyi
yenilememe hakları saklıdır.
Sigortacının yeni sözleşmede geçerli olacak bir önceki dönemde ve/veya süre gelen rahatsızlıkları için
şartlı kabullerde bulunması durumunda poliçe yenilendiği ve taraflarca hükümsüzlüğüne karar
verilmediği sürece bu şartlı kabuller geçerli olacaktır.
Poliçeler yenileme tarihinde güncel olan prim, tarife ve özel şartlar ile aynı plan ile yenilenebilir.
Sigortalı mevcut poliçenin bitiş tarihinden 30 gün önce veya 30 gün sonrasına kadar yeni sözleşme
(poliçe) için Sigortacıya başvurabilir.
Yenileme tarihinin üzerinden 30 gün veya daha fazla süre geçmişse; sigortalı için yeni bir sigortalı gibi
yeniden başvuracak, yeni bir sigortalı gibi sigortaya katılacaktır. Önceki poliçesindeki kazanılmış hakları
geçerli olmayacak, bekleme süreleri yeniden uygulanacak ve ilgili tarihten önceki hastalıkları kapsam
dışında olacaktır.
Sigortacının yeni poliçe tanzim edilene kadar geçen sürede oluşan risklerinin teminat altına alınmaması,
Risk Kabul Yönetmeliği uyarınca şartlı kabuller ile (limit, ek prim, katılım, bekleme süresi, vb.) teminat
altına alınması ve yenileme haklarının geçerliliğinin kaldırılması hakları saklıdır.
Sigortalının yenileme sırasında Sağlık Sigortası Genel Şartları Madde 6 ve Türk Ticaret Kanununun
1435. maddesinde düzenlenen beyan yükümlülüğüne uyması şarttır.
İşbu poliçede sigortalı olan kişiler için ömürboyu yenileme garantisi verilmeyecektir.
MADDE 10. BAŞVURULAR
Sigortacı Sigortalı’nın yazılı onayını alarak Sigortalı’yı tedavi eden kişi ve kurumlardan bilgi alma ve belge
isteme hakkına sahiptir.
Sigortalı’nın Sigortacı’ya sağlık geçmiş bilgilerine erişim yetkisi verdiği durumlarda Sigortalı’nın sağlık
durumunun tespiti için Sigortacı tarafından gerekli görülürse hekim görüşü , tetkik v.s talep edilebilir. Bu
durumda bahse konu işlemlere ilişkin masraflar Sigortacı tarafından karşılanır. Ancak Sigortalı’nın sağlık
bilgilerine erişim yetkisi vermesine rağmen ilgili kurumlardan gerekli belgelerin temin edilememesi
durumunda ihtiyaç duyulabilecek hekim görüşü, tetkik vs. masraflar Sigortalı ve/ veya Sigorta Ettiren
tarafından karşılanacaktır.
Sigortalı’nın sağlık geçmiş bilgilerine erişim yetkisi vermediği durumlarda ise ihtiyaç duyulabilecek hekim
görüşü, tetkik vs. masraflar Sigortalı ve/ veya Sigorta Ettiren tarafından karşılanacaktır.
Sigortalı, her poliçe yenileme döneminde, Sigortacı’ ya başvuruda bulunmalıdır.
Sağlık durumu ve/veya yürürlükteki risk kabul yönetmeliği doğrultusunda Sigortacı’ nın sigortalılarda
başvuruyu ret etme, şartlı kabuller (limit, ek prim, katılım, bekleme süresi, vb.) uygulayarak kabul etme
hakkı saklıdır. Başka şirketten geçişlerde veya Şirketimizde geçerli diğer ürünlerden bu ürüne geçişlerde
3 S – Yabancı Uyruklu İkamet İzni / Ferdi Özel Şartlar
12
kazanılmış haklar korunmayacaktır. Geçişlerde yeni bir sigortalı olarak değerlendirme yapılacaktır.
Polıcede uygulanan ilk yıl bekleme süreleri devreye girecektir.
Yeni doğan bebekler başvuru tarihinden itibaren ve en erken doğumdan 14 gün sonra sigorta kapsamına
alınabilirler.
MADDE 11. SAGMER (SİGORTA GÖZETİM MERKEZİ ) BİLGİLENDİRME
İşbu Sigorta poliçesindeki Sigortalı’lara ait poliçe ve sağlık bilgileri Sagmer’e (Sigorta Gözetim Merkezi)
transfer edilecek olup, Sagmer ve diğer kamu kuruşlarından Sigortalı’ların poliçe ve sağlık bilgileri temin
edilebilecektir.
MADDE .12 PRİM TESPİTİ
MADDE 12.1 PRİM TESPİTİNE İLİŞKİN KRİTERLER
Sigortacının Risk Kabul Yönetmeliği uyarınca sağlık riski seçilen plan, teminatlar, Sigortalı’ nın yaşı ve
cinsiyeti, sağlık enflasyonu, tazminat prim oranı dikkate alınarak Sigortalı adayının primleri hesaplanır.
Poliçe kapsamındaki Sigortalıların primleri ve vadeleri poliçe ön yüzünde; teminatları, limit, katılım vb.
plan bilgileri sertifika tablosunda belirtilmiştir.
Poliçe primi sigorta başlangıç tarihindeki yaş (başlangıç tarihi ile doğum tarihi farkının gün/ay/yıl olarak
hesaplanması) baz alınarak hesaplanır.
MADDE 12.2 PRİME İLİŞKİN DÜZENLEMELER
Tazminat / Prim oranına göre uygulanacak indirim ve ekprimler;
Sigortalı için “ödenen tazminat / net prim oranı”
olan indirim oranı
%0
Toplam sigortalı primine uygulanacak
Sigortalı için “ödenen tazminat / net prim oranı”
Toplam sigortalı primine uygulanacak
ek prim oranı
%75 ekprim
%100 ekprim
%150 ekprim
%200 ekprim
%101- %150
%151- %200
%201 -%300
%301 ve üstü
%10
MADDE 12.3 PRİM ÖDEMELERİ
Sigorta priminin ne şekilde, hangi vade ve tutarlarda ödeneceği, başvuru üzerinde ve/veya prim ödeme
formunda belirtilmektedir. Sigortalı, prim ödemelerinin tamamını poliçe üzerinde yazılı ödeme planı
doğrultusunda peşin ya da blokeli taksitli şekilde kredi kartı ile yapar.
MADDE 13. YENİ GİRİŞ İŞLEMLERİ
Madde 13.1 SİGORTA SÜRESİ VE SİGORTAYA KABUL
Sigorta süresi 1 yıldır ve poliçede belirtilen başlangıç ve bitiş tarihleri arasında yürürlükte kalır. Sigorta
teminatları başvurunun Sigortacı tarafından kabul edilip poliçenin düzenlenmesi ve peşinatın ödenmesi
ile yürürlüğe girer.
Sigorta poliçesi, şirketimize ilk girişte 14 günden büyük bebekler ve 60 yaşından küçük kişileri sigorta
teminatı altına alır. Sigorta Ettirenin 18 yaşından büyük olması şarttır.
0-18 yaş arası çocuklar ise aile kapsamında ve/veya kanunen bakmakla yükümlü en az bir kişi ile teminat
kapsamına alınabilir.
Sigortacı tarafından aksi belirtilmedikçe T.C. sınırları dâhilinde ikamet eden yabancı uyruklu kişiler
sigortaya kabul edilir.
3 S – Yabancı Uyruklu İkamet İzni / Ferdi Özel Şartlar
13
MADDE 13.2 SİGORTA ETTİRENİN SORUMLULUĞU
Poliçenin iptal edilmesi veya Sigortalı 'nın poliçe kapsamından çıkması halinde, poliçe kapsamı dışında
kalan bu kişiler adına düzenlenmiş evrakların Sigortacı 'ya iade edilmesi sorumluluğu Sigorta Ettiren 'e
aittir. Evrakların tam olarak teslim edilmemesinden doğacak kayıplar Sigorta Ettirene rücu edilir.
Sigortalı’ nın / Sigorta Ettiren’in beyanı gerçeğe aykırı, eksik veya yanlış ise Sağlık Sigortası Genel Şartları
Madde 6 hükümleri uygulanır. Madde 6’ya göre Sigortacının hakları saklı kalmak kaydıyla
Sigortalı/Sigorta Ettirenin beyan etmediği hastalıklarını değerlendirme ve şartlı kabulle (kapsam dışı, ek
prim v.b) teminat kapsamına alma hakkına sahiptir.
Sigortacı, poliçenin Sağlık Sigortası Genel ve Özel Şartlarına aykırı olan giderleri ile teminat kapsamı
dışında yapılan ödemeleri Sigortalıdan ve/veya Sigorta Ettiren’den tahsil etme hakkına sahiptir.
MADDE 14. SİGORTA SÖZLEŞMESİNİN SONA ERME ESASLARI
MADDE 14.1 İPTALLER
Sigorta Ettiren / Sigortalı’nın poliçenin tanzim tarihinden sonra iptal talebinde bulunması halinde;
aşağıdaki koşulların gerçekleşmesi gerekmektedir.
a) İkamet izin süresini kapsayan yeni bir özel sağlık sigortasının şirkete ibraz edilmesi ,
b) İkamet izninin iptalini gösterir resmi makamlardan alınmış yazının iletilmesi,
c) 5510 sayılı Sosyal Sigorta ve Genel Sağlık Sigortası kanunu gereğince Genel Sağlık Sigortası
kapsamına dahil olunduğunu gösterir belge ibrazı durumunda iptal işlemi yapılabilir.
Rizikonun gerçekleşmemiş olması durumunda poliçe başlangıç tarihinden itibaren geçen süreye bağlı
olarak Sigortacı prime hak kazanır. İptal nedeniyle Sigortalı /Sigorta Ettirene iade edilecek tutar gün
üzerinden hesaplanır.
Sigortalı’ya varsa ödenen tazminat tutarı, Sigortacı’nın hak ettiği prim tutarını aşıyorsa prim iadesiz iptal
yapılır. Riziko gerçekleştiğinde primlerin henüz vadesi gelmemiş dahi olsa Sigortacı’nın ödemekle
yükümlü olduğu tazminat tutarı kadar olan kısmı, muaccel hale gelir.
Sigorta Ettiren, kesin vadeleri ve tutarları poliçe üzerinde belirtilen primlerinden herhangi birini vade
bitimine kadar ödemediği takdirde temerrüde düşer. Prim borcunun zamanında ödenmemesi durumunda
Türk Ticaret Kanunu Madde 1434 madde hükümleri uygulanır.
Sigortacı’ nın Sigortalı/ Sigorta ettirenin kötü niyetli hareketlerini tespit ettiği durumlarda (Sigortalı olmayan
kişilerin sigorta teminatlarından yararlandırılması ve sağlık giderlerinin diğer sigortalılar adına
düzenlettirilmesi, Sigortalının bildiği ve/veya belirtilerinin sigorta başlangıç tarihinden önce başladığı
halde Sigortacı’ ya beyan etmediği mevcut beyansız rahatsızlıkların tespiti v.b.) Sigortacı ödemiş olduğu
sağlık giderlerini alma ve/veya poliçeyi prim iadesiz iptal etme hakkına sahiptir.
MADDE 14.2 SİGORTA ETTİREN VEYA SİGORTALININ VEFAT DURUMU
Sigorta Ettiren ve/veya Sigortalının vefatı durumda ise Sigortacı aşağıda belirtilen durumlara göre işlem
yapar.
Sigorta ettirenin vefatı durumunda; Sigorta Ettiren ile poliçede yer alan sigortalı/sigortalıların farklı olması
ve sigortalıların sigorta ettireni değiştirerek poliçeyi devam ettirmek istemeleri halinde, Sigorta ettirenin
kanuni varislerinin yazılı onayının Sigortacı’ya iletilmesi gereklidir. Bu durumunda sigorta ettiren
değiştirilerek poliçeye devam ettirilir. Kanuni varislerin onayının alınmadığı durumlarda yukarıda belirtilen
iptal kriterleri doğrultusunda işlemle alınır ve varsa prim iadesi kanuni varislerine yapılır.
Sigorta Ettirenin sigortalı ile aynı olduğu ve tek kişilik bir Poliçede, Sigorta ettirenin vefatı durumunda
poliçe hükümsüz kalır. Sigorta ettiren kanuni varislerinin yazılı talebi halinde yukarıda belirtilen iptal
kriterleri doğrultusunda işlemle alınır ve varsa prim iadesi kanuni varislerine yapılır.
3 S – Yabancı Uyruklu İkamet İzni / Ferdi Özel Şartlar
14
Birden fazla kişinin sigortalı olduğu Poliçelerde, Sigortalılardan birinin vefat etmesi durumunda, vefat
eden sigortalının poliçeden vefat tarihi itibariyle çıkışı yapılır. Yukarıda belirtilen iptal kriterleri
doğrultusunda varsa prim iadesi poliçedeki Sigorta Ettirene yapılır.
3 S – Yabancı Uyruklu İkamet İzni / Ferdi Özel Şartlar
15