BARRETT ÖZOFAGUSU

BARRETT(’İN) ÖZOFAGUSU
TARAMA VE TAKİP
Doç.Dr. Ali İbrahim Shorbagi
Yakın Doğu Üniversitesi - İç hastalıkları AD
Lefkoşa / K.K.T.C
13. UHG Kongresi / ANTALYA - Nisan 2016
GİRİŞ
BARRETT ÖZOFAGUS TANIMI
EPİDEMİYOLOJİ, RİSK FAKTÖRLERİ VE
DOĞAL SEYİR
TANI VE TEDAVİ YÖNTEMLERİ
TARAMA VE TAKİP ÖNERİLERİ
GİRİŞ
TARİHÇE
• 1906  Wilder Tileston – özofageal «peptik» ülser çevresinde kolumnar
epitel varlığı
• 1950  Avustralyalı cerrah olan Norman Barrett tarafından kolumnar
epitelle döşeli özofagus tanımlandı – «kısa özofagusa bağlı mide mukozanın
proksimale kayması»
• 1951  Bosher ve Taylor: intestinal-tip goblet hücreli kolumnar epitel
• 1952  Morson ve Belcher: yaygın intestinal tip goblet hücresi içeren alt
özofageal adenokarsinom dokusu
Spechler et al., Gastroenterology (2010)
TARİHÇE
• 1953  Allison ve Johnstone: kolumnar epiteli olan segmentte seroza
yokluğu
• 1957  Barrett tarafından «kolumnar epitel ile döşeli alt özofagus»
• 1976  Paull et al. tarafından 3 tip kolumnar epitel tanımlanmış:
• İntestinal-tip metaplazi: goblet hücreler
• Kardia-tipi «junctional» epitel: mukus salgılayan hücreler
• Fundik-tip epitel: parietal ve chief hücreleri
Spechler et al., Gastroenterology (2010)
TARİHÇE
• 1970’ler  GÖRH/Hiatal herni ilişkisi
• 1980’ler  Adenokarsinom ilişkisi – büyük çoğunlukla displazi bulguları içeren
intestinal metaplazi zemininde
• 1990’lar  BÖ tanısı: en az 3 cm uzanım ve intestinal metaplazi
• 1994  Spechler et al. tarafından < 3cm uzanım gösteren İM: Kısa (< 3cm) ve
Uzun (≥ 3 cm) segment
• 2009  kardia-tipi epitelde karsinogeneze yol açabilecek moleküler değişiklikler
Spechler et al., Gastroenterology (2010)
BARRETT ÖZOFAGUS
TANIMI
• British Society of Gastroenterology
• Distal yassı epitelin HERHANGİ yerinde metaplazik kolumnar epitel ile yer
değişmesi
• ENDOSKOPİ ile gastro-özofageal bileşke üzerinde ≥1 cm
• Özofageal biyopsi örneklerinde HİSTOPATOLOJİ ile teyit edilmesi ŞART
Fitzgerald RC, et al. Gut 2013
• Japan Esophageal Society
• Mideden özofagusa doğru «devamlı» şekilde ilerleyen kolumnar epitel
metaplazi varlığının ENDOSKOPİ ile gösterilmesi
• Metaplazinin HİSTOLOJİ ile teyit edilmesi ŞART DEĞİLDİR
• Barrett karsinomu  Barrett metaplazisi zemininde gelişen adenokarsinom
Kuwano et al., Esophagus (2015)
• American Gastroenterological Association
• Distal özofagusta normal yassı epitelin kansere yol açabilecek metaplastik
kolumnar epitel ile yer değişmesi
• Biyopsi örneklerinde HİSTOLOJİ ile intestinal metaplazi varlığın teyit edilmesi
ŞART
• Kardia-tipi metaplazi ve adenokarsinom ilişkisi ile ilgili veriler YETERSİZ –
Barrett özofagusu olarak tanımlanması ÖNERİLMEMEKTE
Gastroenterology (2011)
• American College of Gastroenterology
• Tübüler özofagusta, GÖB’in ≥1 cm proksimaline uzanım gösteren somon-renkli
mukozanın ENDOSKOPİ ile saptanması
• Biyopsi örneklerinde intestinal metaplazi varlığının HİSTOPATOLOJİ ile teyit
edilmesi ŞART
• «specialized IM of the esophagogastric junction» (SIM-EGJ) – İM < 1 cm
Shaheen et al., Am J Gastroenterol 2016
EPİDEMİYOLOJİ, RİSK FAKTÖRLERİ
VE DOĞAL SEYİR
EPİDEMİYOLOJİ
Ming Fock et al., Expert Rev. Gastroenterol. Hepatol. (2011)
TÜRKİYE’DE BARRETT ÖZOFAGUSU
• Törüner et al (2004)  prospektif, bütün endoskopiler (n=395)
• Endoskopi  %17,2 SCJ düzensizlik; %4,6 BÖ dili; %2,8 BÖ adacık; %1,5 SCJ-D + BÖ
dili; % 4,3 SCJ-D + BÖ adacık; %1,5 uzun segment BÖ - Toplamda %14,7
• Patoloji ile  İM, %7,4; KM, %7,9; SIM-SCJ %7,1
• Yılmaz et al (2006)  retrospektif, bütün endoskopiler (n=18.766)
• Endoskopi ile: %1,4
• Patoloji ile: %0,4
• Bayrakçı et al (2008)  Prospektif, reflü semptomlu hastalar
• Endoskopi ile: %2
• Patoloji ile: %0,68
Törüner et al. J Gastroenterol Hepatol. (2004)
Yılmaz et al, Turk J Gastroenterol. (2006)
Bayrakçı et al., Turk J Gastroenterol. (2008)
TÜRKİYE’DE BARRETT ÖZOFAGUSU
• Ödemiş et al (2009) prospektif, bütün endoskopiler
• Endoskopi ile  %3,6
• Patoloji ile  %1,2
• Ege et al. (2015)  prospektif, dispeptik yakınmalar
• Endoskopi  %0,15 SCJ düzensizlik; %0,66 BÖ dili; %0,22 BÖ adacık; %0,07 SCJ-D +
BÖ dili; % 0,07 SCJ-D + BÖ adacık; %1,5 uzun segment BÖ - %1,02
• Patoloji ile  %0,8
• Suna et al (2016) retrospektif, tekralanan endoskopiler (n=2701)
• Endoskopi ile: %1,07
• Patoloji ile: %0,66
Ödemiş et al, Dis Esophagus. (2009)
Ege et al, Int Surg. (2015)
Suna et al, Medicine (Baltimore). (2016)
RİSK FAKTÖRLERİ
Smith KJ, Cancer Epidemiol Biomarkers Prev. 2005
Lieberman DA, Am J Gastroenterol. 1997
Eloubeidi, Clin Gastroenterol. 2001
El-Serag , Am J Gastroenterol. 2005
Conio M, Int J Cancer. 2002
Gerson LB, Am J Gastroenterol. 2001
RİSK FAKTÖRLERİ – BARRETT ÖZOFAGUSU
• Kronik GÖRH semptomları (> 5 yıl)
• İleri yaş (> 50 yıl)
• Erkek cinsyeti
• Tütün ürünü kullanımı
• Santral obezite
• Beyaz ırk
• Alkol tüketimi BÖ riskini ARTIRMAMAKTADIR
(Şarap tüketimi koruyucu olabilir)
Shaheen et al., Am J Gastroenterol 2016
RİSK FAKTÖRLERİ - DİSPLAZİ
• İleri yaş
• BÖ uzunluğu
• Santral obezite
• Tütün ürünü kullanımı
• ASA/NSAİİ kullanımı olmaması
• PPİ kullanımı olmaması
• Statin kullanımı olmaması
Shaheen et al., Am J Gastroenterol 2016
PATOGENEZ
DOĞAL SEYİR – DİSPLAZİ/KARSİNOM
GELİŞİMİ
Desai et al, Gut 2012
Singh et al, Gastrointest Endosc 2014
Rastogi et al, Gastrointest Endosc 2008
Sikkema et al, Clin Gastroenterol Hepatol 2010
Sikkema et al, Am J Gastroenterol 2011
DOĞAL SEYİR – KARSİNOM GELİŞİMİ
Lenglinger et al, Anticancer research (2012)
• BÖ-DDD  ÖAK: %0,54/YIL
(%0,02-11,43)
• BÖ-DDD  YDD/ÖAK: %1,73/YIL
(%0,04-26.67)
Singh et al, Gastrointestinal endoscopy (2014)
• Özofagus adenokarsinom vakaların %40-90’inde GÖRH
semptomu/öyküsü yok
• Özofagus adenokarsinomların sadece %7’si BÖ taraması ile saptanmış
• BÖ taraması ile saptanan lezyonların daha erken tümör evresi ve daha
uzun sağ kalım ile ilişkili
Hvid-Jensen et al., N Engl J Med (2011)
Lagergren J et al., N Eng J Med (1999)
Dulai et al, Gastroenterology (2002)
Corley et al, Gastroenterology (2002)
TANI VE TEDAVİ YÖNTEMLERİ
BARRETT ÖZOFAGUSU TEDAVİSİ
1. GERD tedavisi
• Medikal
• Endoskopik
• Cerrahi
2. Kemopreventif tedaviler
• ASA / NSAİİ
• PPİ
• Statinler
BARRETT ÖZOFAGUSU TEDAVİSİ
3. Displazi tedavisi
• Endoskopik ablasyon
•
•
•
•
Radiofrekans ablasyonu (RFA)
Fotodinamik terapi (PDT)
Argon plazma tedavisi (APC)
Kryo-ablasyon
• Endoskopik rezeksiyon
• Endoskopik mukozal rezeksiyon (EMR)
• Endoskopi submukozal diseksiyon (ESD)
• Endorotor™ «suction» rezeksiyon
• Cerrahi rezeksiyon
TARAMA VE TAKİP ÖNERİLERİ
DİSPLAZİ - ÖAK
• Displazisiz BÖ’ün kansere ilerleme riski %0.2–0.5/yıl
• BÖ-DDD kansere ilerleme riski %0,7/yıl
• BÖ-YDD kansere ilerleme riski %7/yıl.
• BÖ olan hastaların büyük çoğunluğu (> %90) ÖAK dışındaki
nedenlerden ölmektedir
Shaheen et al., Am J Gastroenterol 2016
BARRETT ÖZOFAGUSU – TARAMA MALİYETİ
• Kimler taranmalı?
• Neyle/nasıl taranmalı?
• Displazisiz BÖ – ne yapılmalı?
• Düşük dereceli displazi – ne yapılmalı?
• Görünen lezyon/ Yüksek dereceli displazi – ne yapılmalı?
• Endoskopik tedavi sonrası takip nasıl olmalı?
KİMLER TARANMALI?
BRITISH SOCIETY OF GASTROENTEROLOGY
• Seçilmemiş GÖRH hastalarında endoskopik taramanın uygulanabilirliği
(feasibility) tartışmalı ve suvunulamaz (not justifibiable) (ÖD – B)
• Kronik GÖRH ve en az 3 risk faktörü olanlarda uygulanmalı
•
•
•
•
≥ 50 yaş
Beyaz ırk
Erkek
Obez
• Aile öyküsü (Birinci derece akraba) olanlarda 3 risk faktör aranmamalı (ÖD
– C)
AMERICAN COLLEGE OF GASTROENTEROLOGY
• BÖ taraması kronik (> 5 yıl) ve/veya sık (haftalık veye daha sık) GÖR
semptomları (retrosternal yanma, asit regurgitasyonu) ve BÖ/ÖAK için
en az 2 risk faktörü bulunan erkeklerde düşünülebilir.
(Güçlü öneri; orta kanıt düzeyi)
• Kronik GÖR semptomları olan kadınlardaki düşük ÖAK riski nedeniyle,
rutin tarama önerilmemektedir. Ancak multipl risk faktör varlığında
tarama düşünülebilir.
(Güçlü öneri; düşük kanıt düzeyi)
RİSK FAKTÖRLERİ
• Yaş > 50 yıl
• Beyaz ırk
• Santral obezite
• Erkeklerde: bel çevresi > 102 cm veya bel-kalça oranı > 0,9
• Kadınlarda: bel çevresi > 88 cm veya bel-kalça oranı > 0,8
• Sigara kullanımı (geçmişte veya halen)
• BÖ veya AÖK için aile öyküsü (birinci derece akraba)
NEYLE/NASIL TARANMALI?
BRITISH SOCIETY OF GASTROENTEROLOGY
• Tarama için yüksek-çözünürlü beyaz ışık endoskopi kullanılmalı (ÖD –
C)
• Transnazal endoskopinin transorala üstünlüğünü destekleyecek yeterli
kanıt bulunmamakta (ÖD – C)
• Kromoendoskopi ve sanal kromoendoskopi gibi ileri görünütüleme
yöntemlerinin beyaz-ışıklı endoskopiye üstünlüğü kanıtlanmamıştır
(ÖD – A)
BRITISH SOCIETY OF GASTROENTEROLOGY
• Tarama için endoskopik ve histopatolojik inceleme kullanılmalı
(ÖD – B)
• Biyopsiler Seattle protokolüne göre alınmalı (2 cm aralıklarla, 4
kadran) (ÖD – A)
• Tarama sırasında İM varlığı ve segment uzunluğu dikkate alınmalı
(ÖD – B)
• Kardiada İM veya İM’li düzensiz Z-çizgisi olanlarda rutin tarama
önerilmez (ÖD – C)
AMERICAN COLLEGE OF GASTROENTEROLOGY
• Tarama yüksek çözünürlü/yüksek rezolüsyonlu beyaz ışık endoskopi
uygulanmalı
(Güçlü öneri; düşük kanıt düzeyi)
• Elektronik (sanal) kromoendoskopi dışında, ileri görüntüleme tekniklerin
endoskopik tarama amacıyla kullanımı bu aşamada önerilmemektedir.
(Şartlı öneri; çok düşük kanıt düzeyi)
• Endoskopik taramada dört-kadran biyopsi yöntemi kullanılmalı; dizplazi
yokluğunda 2 cm aralıklarla, bilinen displazi varlığında 1 cm aralıklarla
(Güçlü öneri; düşük kanıt düzeyi)
AMERICAN COLLEGE OF GASTROENTEROLOGY
• Normal Z-çizgisi veya < 1cm değişkenlik gösteren Z-çizgisi için endoskopik
biyopsi alınmamalı.
(Güçlü öneri; düşük kanıt düzeyi)
• BÖ varlığında, endoskopist metaplastik değişiklikleri Prag sınıflamasına göre
tariflemeli (çevresel ve maksimum segment uzunluğu)
(Şartlı öneri; düşük kanıt düzeyi)
• Diafragmatik kıskaç, gastroözofageal bileşke ve skuamo-kolumnar
bileşkenin hizası endoskopi raporunda belirtilmeli.
(Şartlı öneri; düşük kanıt düzeyi)
AMERICAN COLLEGE OF GASTROENTEROLOGY
• BÖ şüphesi olan hastalarda, İM tespit etme ihtimalini artırmak adına
en az 8 random biyopsi alınmalı. Kısa segment (1-2cm) BÖ şüphesi
olanlarda eğer 8 biyopsi alınamıyorsa, çevresel BÖ’den 4 biyopsi, dil
(yarım-ada) uzantılı BÖ için her 1 cm için 1 biyopsi alınmalı
(Şartlı öneri; düşük kanıt düzeyi)
• BÖ süphesi ile alınan biyopsilerde İM saptanmazsa, BÖ dışlamak için
endoskopi tekrarı 1-2 yıl sonra yapılabilir.
(Şartlı öneri; çok düşük kanıt düzeyi)
AMERICAN COLLEGE OF GASTROENTEROLOGY
• İlk endoskopik incelemde BÖ saptanmaza, BÖ açısından endoskopik
incelemenin tekrarı önerilmemektedir. Endoskopide özofajit saptanırsa (LA
sınıflaması B, C, D), özofajitin iyileşitiğini ve altta yatan BÖ olmadığını
göstermek için PPİ tedavisi 8-12 hafta verilerek endoskopik inceleme tekrar
edilmeli.
(Şartlı öneri; düşük kanıt düzeyi)
• Taramalara başlamadan, hastanın genel (tahmini) yaşam süresi dikkate
alınmalı. BÖ saptandığında, peryodik endoskopik tarama ve tedavi
gerekliliği ve olası sonuçları hasta ile tartışılmalı.
(Güçlü öneri; çok düşük kanıt düzeyi)
AMERICAN COLLEGE OF GASTROENTEROLOGY
• BÖ taraması için, sedasyonsuz transnazal endoskopi konvansiyonel üst
endoskopiye alternatif olarak düşünülebilir.
(Güçlü öneri; düşük kanıt düzeyi)
• Yoğun anti-reflü tedavisi ile mukozal iyileşme başlatılmadan, biyopsiler
erozif özofajitin olduğu bölgelerden alınmamalı.
(Güçlü öneri; çok düşük kanıt düzeyi)
• Bariz mukozal bozuklukları ayrıca örneklenmeli, tercihin EMR ile.
Nodülarite gösteren BÖ varlığında EMR yapılamıyorsa, hastanın üçüncü
basamak sağlık kuruluşuna sevk edilmesi düşünülmeli
(Güçlü öneri; düşük kanıt düzeyi)
HİSTOPATOLOJİK
DEĞERLENDİRME
BRITISH SOCIETY OF GASTROENTEROLOGY
• Displazi varlığı İKİ BAĞIMSIZ PATOLOG tarafından teyit edilmeli
(ÖD – B)
• RKÇ yayınlanana kadar histopatolojik biomarker panellerin rutin
kullanımı ile ilgili öneri getirilemez (ÖD – C)
AMERICAN COLLEGE OF GASTROENTEROLOGY
• Displazi saptanan BÖ hastalarında, dizplazi yorumlarında
interobserver değişkenliği nedeniyle örnekler en az biri Gİ patoloji
uzmanı olmak koşuluyla 2 patolog tarafından incelenmeli
(Güçlü öneri; orta kanıt düzeyi)
• BÖ olan hastalarda risk belirlemek amacıyla ek biomarkerlerin
kullanımı bu aşamada önerilmemektedir.
(Güçlü öneri; düşük kanıt düzeyi)
BRITISH SOCIETY OF GASTROENTEROLOGY
AMERICAN COLLEGE OF GASTROENTEROLOGY
• WHO sınıflaması  düşük ve yüksek dereceli displazi
• Revize edilmiş Vienna sınıflması
1. Displazi için negatif
2. Displazi için belirsiz «indefinite dysplasia»
3. Düşük dereceli displazi
4a. Yüksek dereceli displazi (carsinoma in situ)
4b. İntramukozal karsinom (invazif karsinom şüphesi taşıyanlar dahil)
5. Submukozaya invazyon gösteren adenokarsinom
Fouad et al, World J Gastrointest Pathophysiol 2014
DİSPLAZİSİZ BARRETT
ÖZOFAGUSA YAKLAŞIM
BRITISH SOCIETY OF GASTROENTEROLOGY
• Kısa segment (< 3 cm) BÖ
• İM veya displazi yoksa  3-5 yıl sonra tekrarla
• 2 «kaliteli» endoskopide metaplazi negatif ise taramadan çıkartılabilir (ÖD – C)
• İM varsa  3-5 yılda bir tekrarla (risk faktörlere göre daha sık olabilir)
• Uzun segment (≥ 3 cm) BÖ
• İM varsa  2-3 yılda bir tekrarla (ÖD – C)
AMERICAN COLLEGE OF GASTROENTEROLOGY
• Displazisiz BÖ hastaları için endoskopik tarama 3-5 yılda bir tekrar edilmeli.
(Güçlü öneri; orta kanıt düzeyi)
• İlk değerlendirme BÖ saptanan hastalarda, dizplazi açısından endoskopi
tekrarının 1 yıl sonra yapılması gerekememektedir.
(Şartlı öneri; çok düşük kanıt düzeyi)
• Displazi için belirsiz olan hastalarda, asit baskılayıcı tedavi optimum düzeye
getirilerek endoskopik inceleme 3-6 ay sonra tekrar edilmeli. Yine displazi
için belirsiz sonuÇ alınırsa, 12 aylık tarama aralığı önerilir.
(Güçlü öneri; düşük kanıt düzeyi)
DÜŞÜK DERECELİ DİSPLAZİYE
YAKLAŞIM
BRITISH SOCIETY OF GASTROENTEROLOGY
• Doğal seyri ile ilgili verilerinin yetersizliğinden dolayı, DDD yönetimi
halen belirsiz. DDD varlığının iki patolog tarafından teyit edilmesi
şarttır ve hastalar 6 aylık aralıklarla endoskopi ile taranmalıdır. Daha
fazla veri elde edilene kadar, bu aşamada ablasyon tedavisi rutin
olarak önerilemez (ÖD-C).
• BÖ-DDD kesinleşen 136 vaka – 3 yıllık takip
• 68 vakaya: 6., 12., 24. ve 36. aylarda takip
endoskopi
• 68 vakaya: RFA
• Sonuç – YDD/ÖAK’a ilerleme riski
• kontrol grubunda: %26,5
• RFA grubunda: %1,5
Phoa et al, JAMA. 2014
• 296 DDD olarak tanımlanan örnekler UZMAN PATOLOJİ PANELİ
tarafından yeniden değerlendirildi
• %73 vakada «down-staging» - displazisiz veye displazi için belirsiz
• %27 vakada DDD teyit edildi
• Ortanca takip süresi 39 ay (IQR 16-72 ay)
• DDD teyit edilen vakalarda YDD/ÖAK’a ilerleme riski %9,1/yıl
• «Down-staging» yapılan vakalarda YDD/ÖAK’a ilerleme riski
• Displazisiz: %0,6/yıl
• Displazi için belirsiz (indefinite): %0,9/yıl
Duits LC, et al. Gut 2015
BRITISH SOCIETY OF GASTROENTEROLOGY
• Doğal seyri ile ilgili verilerinin yetersizliğinden dolayı, DDD yönetimi halen
belirsiz. DDD varlığının iki patolog tarafından teyit edilmesi şarttır ve
hastalar 6 aylık aralıklarla endoskopi ile taranmalıdır. Daha fazla veri elde
edilene kadar, bu aşamada ablasyon tedavisi rutin olarak önerilemez (ÖDC).
• DDD saptanan hastalarda endoskopi 6 ay sonra tekrar edilmeli. DDD
yeniden saptanırsa ve uzman Gİ patolog tarafından teyit edilirse, multidisipliner ekip tarafından değerlendirme yapılıp hastaya endoskopik
ablasyon tedavisi önerilmeli. (ÖD-A)
• Ablasyon yapılamıyorsa 6 ay arayla endoskopik takip önerilebilir. (ÖD-C)
AMERICAN COLLEGE OF GASTROENTEROLOGY
• DDD varlığı teyit edilen hastalarda, hayatı yandaş hastalığı yokluğunda
endoskopik tedavi tercih edilmelidir. 12 aylık aralıklarla endoskopik
tarama kabul edilebilir bir alternatiftir.
(Güçlü öneri; orta kanıt düzeyi)
GÖRÜNEN LEZYON/YÜKSEK
DERECELİ DİSPLAZİYE
YAKLAŞIM
BRITISH SOCIETY OF GASTROENTEROLOGY
• Endoskopik inceleme sırasında en ileri neoplazik değişiklik gösteren
alanlar belirlenmeli. Görünen bariz bozukluğu olan alanlar ER ile
çıkarılmalı (ÖD-C)
• ER erken Barrett neoplazisi için en kesin/doğru evreleme yöntemidir
(ÖD-B)
• ER, displazi-ilişkli görünen lezyonlar ve T1a adenokarsinom için ilk
tercih olarak düşünülmeli (ÖD-B)
BRITISH SOCIETY OF GASTROENTEROLOGY
• İyi prognozlu T1b adenokarsinomlu (T1b sm1, iyi-differansiye,
lenf/vasküler invazyon olmadan) hastalarda, cerrahi girişim yüksek
risk taşıyorsa endoskopik tedavi cerrahiye alternatif olarak sunulabilir.
(ÖD-C)
• Derin submukozal tutulumu olan T1b adenokarsinomlu hastlarda
endoskopik tedavi kuratif tedavi olarak değerlendirilmemeli (ÖD-B)
• Submukozal enjeksiyonlu «cap-snare» yöntemi ile bant-ligasyon
tekniği eşit etkinliğine sahip olduğu düşünülmekte (ÖD-A).
BRITISH SOCIETY OF GASTROENTEROLOGY
• Görünen lezyon yokluğunda YDD veya İMK saptanırsa, endoskopik
ablasyon tedavisi uygulanmalı. (ÖD-A)
• Ablasyon yöntemleri karşılaştıran çalışma sayısı az; RFA etkindir ve en
iyi güvenlik/yan etki profiline sahip yöntem olduğundan tercih
edilebilir. (ÖD-C)
• Fokal ER yapıldıktan sonra rezidüe BÖ dokusunun eradike edilmesi
metakron neoplazi riskini azaltmaktadır ve uygulanması önerilir. (ÖDB)
AMERICAN COLLEGE OF GASTROENTEROLOGY
• YDD olan BÖ hastalarında, hayati tehdit eden komorbid durum
yokluğunda endoskopik tedavi önerilmeli
(Güçlü öneri, yüksek kanıt düzeyi)
• Endoskopik ablasyon tedavisi düşük ÖAK’a riskinden dolayı displazisiz
BÖ için RUTİN olarak önerilmemeli.
(Güçlü öneri, çok düşük kanıt düzeyi)
AMERICAN COLLEGE OF GASTROENTEROLOGY
• Nodülarite gösteren BÖ segmentte, nodüller hem tanı hem de tedavi amacıyla
EMR ile çıkarılmalı. Histopatolojik sonuca göre hareket edilmeli. YDD ve İMK
saptanırsa endoskopik ablasyon tedavisi uygulanmalı
(Güçlü öneri, yüksek kanıt düzeyi)
• EMR örneklerinde kenara yakın neoplazi görülürse, rezidüe neoplazi olduğu var
sayılmalı ve ileri tedavi seçenekleri (endoskopik, sistemik veya cerrahi)
(Güçlü öneri, düşük kanıt düzeyi)
• T1a ÖAK vakalarında endoskopik tedavi, etkin ve iyi tolere edilen yöntem olarak
ilk tercih olmalı
(Güçlü öneri, orta kanıt düzeyi)
AMERICAN COLLEGE OF GASTROENTEROLOGY
• T1b ÖAK olan hastalar, multi-disipliner cerrahi/onkoloji ekibi ile konsülte
edilmeli. Cerrahi için kötü adaylarda, endoskopik tedavi özofagektomiye
alternatif bir strateji olabilir, özellikle yüzeyel submukoza (sm1) tutulumlu,
iyi differansiye ve lenfovasküler tutulum göstermeyen neoplazilerde
(Güçlü öneri, düşük kanıt düzeyi)
• Nodüler BÖ olan hastalarda, EMR öncesi EUS veya başka yöntemle
evrelendirme yapılmasının yararı gösterilmemiştir. «Over-staging» veya
«under-staging» riski karşısında, erken neoplazi evrelemesi için EMR tercih
edilmeli
(Güçlü öneri, orta kanıt düzeyi)
AMERICAN COLLEGE OF GASTROENTEROLOGY
• T1b hastalığı olanlarda, EUS özellikle bölgesel lenf nodları
değerlendirmek için yararlı olabilir.
(Güçlü öneri, orta kanıt düzeyi)
• Nodüler hastalığı olmayan displazili BÖ hastalarında, endoskopik
ablasyon tedavisi olarak, RFA ilk tercih olmalı
(Güçlü öneri, orta kanıt düzeyi)
AMERICAN COLLEGE OF GASTROENTEROLOGY
• Derin submukozaya invazyon gösteren ÖAK (T1b, sm2-3), neoadjuvan
tedavi ile birlikte özofagektomi düşünülebilir
(Güçlü öneri, düşük kanıt düzeyi)
• T1a veya T1b sm1 adenokarsinomu olan hastalarda, kötü
differensiyasyon, lenfovasküler invazyon, tam olmayan mukozal
rezeksiyon durumunda cerrahi ve/veya multimodal tedaviler en kısa
sürede uygulanmalı
(Güçlü öneri, düşük kanıt düzeyi)
AMERICAN COLLEGE OF GASTROENTEROLOGY
• BÖ olan hastalarda, anti-reflü cerrahsi anti-neoplastik önlem olarak
yapılmamalı. Ancak, optimize edilmiş medikal tedavi ile reflü
semptomları kontrol altına alınamayan hastalarda anti-reflü cerrahisi
düşünüleblilr
(Güçlü öneri, yüksek kanıt düzeyi)
ENDOSKOPİK TEDAVİ SONRASI
TAKİP
BRITISH SOCIETY OF GASTROENTEROLOGY
• Endoskopik tedaviden sonra GÖB düzeyinden ve BÖ boyunca
biyopsiler alınarak endoskopi ile takip yapılmalı. YDD için tedavi
yapıldıysa, endoskopik takip 1 yıl boyunca 3-aylık aralıklarla, daha
sonra yıllık yapılmalı (ÖD-B)
AMERICAN COLLEGE OF GASTROENTEROLOGY
• Başarılı endoskopik tedavi ve İM tam eliminasyonu (CEIM) sonrası, İM +/
displazi nüksü açısından endoskopik taramalara devam edilmeli
(Güçlü öneri; düşük kanıt düzeyi)
• YDD ve İMK için, CEIM sonrası endoskopik tarama ilk yıl için 3 aylık
aralıklarla, ikinci yıl için 6 aylık aralıklarla daha sonra yıllık olarak yapılması
önerilir.
(Güçlü öneri; orta kanıt düzeyi)
• DDD için, endoskopik tarama ilk yıl için 6 aylık aralıklarla, daha sonra yıllık
olarak yapılması önerilir.
(Güçlü öneri; orta kanıt düzeyi)
AMERICAN COLLEGE OF GASTROENTEROLOGY
• Tübüler özofagus ve GÖB, İM ve/veya displazi nüksünü düşündürebilecek mukozal
değişiklikler açısından yüksek-rezolüsyonlu beyaz ışık ve/veya «narrow band»
görüntüleme (antegrad ve retrograd inceleme) ile dikkatli inceleme yapılmalı
(Güçlü öneri; düşük kanıt düzeyi)
• İM ve/veya displazi saptanırsa, endoskopik tedavi öncesi aynı öneriler ile tedavi
yapılmalı
(Güçlü öneri; düşük kanıt düzeyi)
• Başarılı CEIM sonrası, medikal anti-reflü tedavisi reflü semptomları (haftada bir
kezden fazla) ve/veya özofajit varlığına göre düzenlenmeli (asit-bsakılayıcı tedavi
rutin olarak önerilmemeli)
(Şartlı öneri; çok düşük kanıt düzeyi)
TÜRKİYE İÇİN ÖNERİLER
ASIA-PACIFIC DIGESTIVE WEEK, DEC. 2015
• Asia Pacific Consensus on GERD, Kwong-Ming Fock
• Barrett özofagus dokusu endoskopide NET olarak gözlenmeli (GÖB ≥ 1cm
üzerinde), biyopsi ile teyit edilmeli.
• İM saptanması tanı için gerekli değildir; goblet hücresi içermeyen kolumnar
metaplazi benzer neoplastik potansiyeline sahiptir
• Displazi yokluğunda Barrett özofagus hastalarında tarama yapılmasının yararı
gösterilmemiştir.
• NBI gibi ileri endoskopik incelemelerle displazi tespit etme ihtimali daha
yüksektir.
ÖNERİLER
• Türkiye’den Barrett özofagusu ile ilgili veriler yetersiz – Türkiye genelini
kapsayan epidemiyolojik çalışmalar gerekli
• Mevcut çalışmalarla, Türkiye’de BÖ ve displazi prevalansı DÜŞÜK
• GÖRH semptomu olan bütün hastların RUTİN taraması önerilmemeli;
Yüksek riskli hastalar belirlenmeli.
• Histopatolojik «biomarker» ile ilgili geniş çaplı çalışmalarla karsinogenez
açısından yüksek riskli lezyonlar daha iyi tanımlanabilir
ÖNERİLER
• «Uzman Gastrointestinal Patolog» kavramı oturtulmalı
• BÖ saptanan hastalarda, 2 ardışık endoskopik + histopatolojik
incelemede (1-5 yıl? Arayla) DİSPLAZİ NEGATİF ise, düzenli tarama
kararı mevcut risk faktörlere göre belirlenmeli
• BÖ saptanan hastalarda kemopreventif tedavi olarak tek doz PPI
verilmeli, ASA/NSAİİ kullanımı düşünülebilir.
• Displazi varlığında, uluslararası kılavuzlarına göre hareket edilebilir
TEŞEKKÜRLER