Çok Düşük Doğum Ağırlıklı Bebeklerde Doğum Şeklinin Klinik Seyir

Araştırma
İKSST Derg 6(1):30-36, 2014
doi:10.5222/İKSST.2014.030
Çok Düşük Doğum Ağırlıklı Bebeklerde Doğum
Şeklinin Klinik Seyir Üzerine Etkisi
The Effect of Mode of Delivery on The Clinical Course of Very
Low-Birth Weight Infants
Özge Serçe, Derya Benzer, Tuğba Gürsoy, Fahri Ovalı, Güner Karatekin
Zeynep Kamil Kadın Doğum ve Çocuk Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Yenidoğan Ünitesi
ÖZET
SUMMARY
Amaç: Çok düşük doğum ağırlıklı (ÇDDA) yenidoğanlarda
doğum şeklinin sağ kalım üzerindeki etkisiyle ilgili sonuçlar çelişkilidir. Bu çalışmada sezaryen veya vajinal yolla
doğan ÇDDA olgular yatış boyunca gözlenen morbiditeler
ve ölüm açısından kıyaslandı.
Objective: The efficacy of mode of delivery on poor outcome in premature infants is contraversial. The objective was
to compare the mortality and morbidity rates during hospitalization for infants delivered via caesarean section (C/S)
versus vaginal delivery.
Gereç ve Yöntem: Zeynep Kamil Kadın ve Çocuk
Hastalıkları Eğitim ve Araştırma Hastanesine 2 yıl boyunca yatırılan doğum ağırlığı 1500 g’ın ve 326 gebelik haftasının (GH) altındaki yenidoğanların dosyaları geriye
dönük olarak tarandı. Doğum şeklinin 221-240, 241-260,
261-280, 281-326 GH’a ait alt grupların klinik seyri üzerine
etkisi ikili lojistik regresyon analizi ile değerlendirildi.
Material and Methods: A retrospective study was carried
out for the infants who born less than 1500 g and ≤ 326
weeks of gestation (GW) at Zeynep Kamil Maternity and
Children’s Education and Training Hospital during 2 years
period. The efficacy of mode of delivery on the clinical
course of 221-240, 241-260, 261-280, 281-326 GW’s groups
was analysed with logistic regresion analysis.
Bulgular: Toplam 619 olgu içinden 483’ü (% 78) sezaryen
ile doğmuş ve 198’i (% 31.8) kaybedilmişti. Tüm olgular
incelendiğinde sezaryen ile doğum diğer faktörlerden
bağımsız olarak 326 GH altındaki tüm olgular (OR=0.25,
% 95 GA=0.15-0.41; p< 0.001) ve 281-326 GH alt grubunda (OR=0.32 % 95 GA=0.21-0.53, p<0.001) ölümü; ayrıca 326 GH altındaki bebekler için solunum distres sendromu (OR=0.44, % 95 GA=0.28-0.68; p<0.001), pnömotoraks (OR=0.36, % 95 GA=0.16-0.78; p=0.07) ve intraventriküler kanamayı (OR=0.60, % 95 GA=0.38-0.96;
p=0.032) azaltıcı faktör olarak belirlendi.
Results: Six hundred nineteen infants were included of
which 483 (78 %) were delivered by C/S, and 198 (31.8 %)
were died. C/S was independently associated with reduced
mortality for infants delivered before 326 GW (OR=0.25,
95 % CI=0.15-0.41, p<0.001), and between 281-326 GW
subgroup (OR=0.32 95 % CI=0.21-0.53, p<0.001), and
morbidities such as respiratory distress syndrome
(OR=0.44, 95 % CI= 0.28-0.68; p<0.001), pneumothorax
(OR=0.36, 95 % CI=0.16-0.78; p=0.07), and intraventricular hemorrhage (OR=0.60, 95 % CI=0.38-0.96; p=0.032)
for infants delivered before 326 GW. Toplam 619 olgu içinden 483’ü (% 78) sezaryen ile doğmuş ve 198’i (% 31.8)
kaybedilmişti.
Sonuç: Sezaryen ile doğum ÇDDA bebeklerde sağ kalımı
olumlu etkilemektedir. Ancak ileriye dönük çalışmalarla bu
sonuç doğrulanana dek, doğumun hangi yöntemle yapılacağı kararı sezaryen ile doğumun yenidoğan için olası
olumlu etkisi de göz önüne alınarak obstetrik nedenlerle
verilmelidir.
Anahtar kelimeler: çok düşük doğum ağırlığı, doğum şekli,
morbidite, ölüm
Conclusion: C/S positively influences survival of VLBW
infants. However, until prospective trials have verified this
result, the decision of mode of delivery should be given by
obstetric reasons, taking the possible positive impact of C/S
on neonates into consideration.
Key words: mode of delivery, morbidity, mortality, very low
birth weight
Alındığı tarih: 02.06.2013
Kabul tarihi: 20.11.2013
Yazışma adresi: Uzm. Dr. Özge Serçe, Karadenizliler Mah. Elmatepe Cad. No: 57 İzmit / Kocaeli
e-posta: [email protected]
30
Ö. Serçe ve ark., Çok Düşük Doğum Ağırlıklı Bebeklerde Doğum Şeklinin Klinik Seyir Üzerine Etkisi
GİRİŞ
Tüm dünyada olduğu gibi Türkiye’de de son yirmi
yıldır sezaryen ile doğum sayısında gözlenen artış
dikkate değerdir (1-3). Bu sayı, ülkemizde 1998 yılında
% 14 iken, 2010 yılında % 45.4’tür (4). Doğum şeklinin çok düşük doğum ağırlıklı (ÇDDA) yenidoğanların klinik seyri üzerine etkisi ile ilgili sonuçlar çelişkili olmasına rağmen, özellikle aşırı düşük doğum
ağırlıklı (ADDA) bebekler için kadın hastalıkları ve
doğum uzmanlarının sezaryen yoluyla doğumu tercih
ettikleri görülmektedir (1,5). Sezaryen yolu ile doğumda artışın olduğu bu dönemde, ulusal politikaların
belirlenmesi adına, doğum şeklinin ÇDDA’lı yenidoğanların klinik seyri üzerinde etkisinin incelenmesi
önemlidir.
Prematüriteye bağlı morbiditelerin çoğunun patogenezinde inflamatuvar yolağın aktivasyonu ve oksidanantioksidan sistem arasındaki dengesizlik yer almaktadır. Doğum şekli, doğum sırasında nöroendokrin
sistemi aktive ederek immün sistemi düzenleyici
molekülleri ve antioksidan sistemi etkilemektedir (6-9).
Ayrıca, vajinal yolla doğan yenidoğanlar, elektif
sezaryen ile doğan yenidoğanlara göre stres ve ağrı
yanıtını daha fazla göstermektedir (10). Taylor ve ark.
(11)
, bebeklerin 8. haftada inokulasyona stres (tükrük
kortizol düzeyi) ve ağlama yanıtının doğum şekli ile
ilişkili olduğunu; asiste doğum ile doğanların daha
fazla; elektif sezaryen ile doğanların daha az yanıt
verdiğini tespit etmişlerdir. Hayvan çalışmaları da
akut fetal ve neonatal stresin yaşam boyu hipotalamohipofizeradrenal yolağın yanıtını etkilediğine işaret etmektedir (12). Tüm bunların sonucu olarak
doğum şekli ile prematüriteye bağlı morbiditeler arasında ilişki olabileceğini düşündük ve sezaryen ve
normal vajinal yolla doğan ÇDDA’lı yenidoğanları,
klinik seyir ve mortalite açısından kıyaslamayı amaçladık.
GEREÇ ve YÖNTEM
Bu geriye dönük kohort çalışmasına, Zeynep Kamil
Kadın Doğum ve Çocuk Hastalıkları Eğitim ve
Araştırma Hastanesi, Yenidoğan Yoğun Bakım
Ünitesine Ocak 2010-Ocak 2011 tarihleri arasında
yatırılan 326 gebelik haftası (GH) ve 1500 g doğum
ağırlığının altındaki yenidoğanlar alındı. Etik Kurul
onayı alındıktan sonra hasta dosyaları taranarak
gebelik, doğum, yatış süresince gözlenen komplikasyonlar ve mortalite ile ilgili veriler kaydedildi. Ölü
doğumlar, konjenital anomalisi olan veya başka hastaneye sevk edilen olgular çalışma dışında tutuldu.
Son adet tarihi veya 20. GH’dan önce yapılan ultrasonografi (% 73) ile gebelik haftası tayini yapıldı.
Doğum ağırlığı, Türk intrauterin büyüme eğrisine
göre 2 SD’un altında olan yenidoğanlar GH’na göre
düşük doğum ağırlığı (SGA) olarak tanımlandı (13).
Bronkopulmoner displazi (BPD) tanısında “Bancalari
Sınıflaması”; nekrotizan enterokolit (NEK) tanısında
“Modifiye Bell Sınıflaması”; intraventriküler kanama (IVK) tanısında “Papille Sınıflaması” ve prematüre retinopatisi (ROP) tanısında “Uluslararası ROP
Sınıflaması” kullanıldı (14-17). Evre 2 ve üzeri ROP,
“ileri evre ROP” olarak kabul edildi. Hastanın fizik
muayenesinde üfürüm duyulması, sıçrayıcı nabızların palpe edilmesi; kardiyovasküler dolaşımının
bozulması, ventilatör ayarlarında kötüleşme olması,
akciğer kanama belirti ve bulgularından bir veya bir
kaçı geliştiği zaman patent duktus arteriozus tanısından (PDA) şüphe edilmesi üzerine yapılan ekokardiografik incelemede duktus çapı 2 mm’nin ve sol
atrium çapının aort köküne oranı 1,5’un üzerinde ise
“klinik olarak anlamlı PDA” kabul edildi. Solunum
distres sendromu (RDS); göğüs duvarında çekilme,
burun kanadı solunumu, inleme ve siyanozun eşlik
ettiği hızlı solunumu olan bebeklerde akciğer filminde yaygın retikülogranüler görünüm ve hava bronkogramlarının eşlik etmesi olarak tanımlandı (18).
Sepsis tanısı aşağıda belirtilen en az iki klinik ve
laboratuvar bulgusu olması ile kondu;
Klinik bulgular: 1) Vücut ısısı 38,5°C ve üzeri veya
36°C ve altı olması; 2) Bradikardi (vagal uyarı, beta
bloker kullanımı veya konjenital kalp hastalığı
olmaksızın ortalama kalp tepe atımının yaşa göre 10.
persantilin altında olması) veya taşikardi (dış uyarı,
kronik ilaç kullanımı veya ağrılı uyaran olmaksızın
ortalama kalp tepe atımının yaşa göre 2 SD’nun üzerinde olması) ve/veya aritmi; 3) Azalmış idrar çıkışı
(1 mL/kg/saatin altında), hipotansiyon (yaşa göre
ortalama arteriyel basınç 5. persantilin altında); 4)
Azalmış periferik perfüzyon; 5) Peteşi, sklerem; 6)
Apne veya taşipne (ortalama solunum sayısı yaşa
göre 2 SD’un üzerinde) veya artmış oksijen gereksinim veya ventilatör desteği); beslenme intoleransı,
zayıf emme, batın distansiyonu; 8) Huzursuzluk,
letarji, hipotoni.
31
İKSST Derg 6(1):30-36, 2014
Laboratuvar bulguları: 1) WBC: 4000x109 hücre/L
altında veya 20.000x109 hücre/L üzerinde 2) Bant/
total nötrofil oranı >0.2; 3) Trombosit sayısı
100.000x109 hücre/L altında; 4) C reaktif protein 15
mg/L üzerinde veya prokalsitonin 1 ng/mL ve üzerinde; 5) Kan glukozu 180 mg/dL üzerinde veya 45 mg/
dL altında; 6) Metabolik asidoz (Baz eksesi -10 mEq/L
altında veya serum laktat 2mMol/L üzerinde).
İstatistiksel analiz
Bağımlı değişkenler 1) Hastanede yatış boyunca gerçekleşen mortalite; 2) PDA; 3) RDS; 4) Postnatal 28.
günde oksijen bağımlılığı; 5) IVK; 6) NEK; 7)
Pnömotoraks; 8) Akciğer kanaması; 9) İleri evre ROP
iken, bağımsız değişken doğum şekli idi. Karıştırıcı
faktörler 1) Cinsiyet; 2) Annenin yaşı; 3) Gebelik
sayısı; 4) In vitro fertilizasyon (IVF) gebelik; 5)
Doğum şekli; 6) SGA; 7) Diyabetik anne bebeği; 8)
5. dk APGAR skoru; 9) An/oligohidramnios; 10)
Plasental patoloji; 11) Preeklampsi/eklampsi; 12)
Erken membran rüptürü (EMR) 18 saatin üzerinde;
13) Çoğul gebelik olarak belirlendi. İstatistiksel analizler için SPSS analiz programı v. 13.0 (SPSS,
Chicago, IL, USA) kullanıldı. Değişkenlerin normal
dağılıp dağılmadığını belirlemede, görsel (histogram,
vb.) ve analitik (Kolmogorov-Simirnov/ShapiroWilk’s testi) metodlardan yararlanıldı. Tanımlayıcı
analizlerde, normal dağılmayan parametreler için
ortanca ve “% 25-75 persantil” değerleri verildi.
Normal dağılmayan parametreleri kıyaslamak için
Mann-Whitney U testi kullanıldı. Tek değişkenli ana-
lizde (TDA) bağımlı ve bağımsız değişkenler ki-kare
testi ve Fisher kesin olasılık testi ile kıyaslandı. Bu
değişkenlerin bağımsız etkilerini ortaya koyabilmek
için lojistik regresyon analizi yapıldı. TDA’de P
değeri 0.2’nin altında olan parametreler nesne sayısı
≤10 olmamak kaydıyla çok değişkenli analize (ÇDA)
alındı. Eş paralellik gösteren parametreler dışlanarak
analizler tekrar edildi. Sonuçlar odds oranı (OR) ve
% 95 güven aralığı (GA) şeklinde belirtildi. Lojistik
regresyon analizinin son modelinde anlamlı bulunan
değişkenlere tabloda yer verildi. P değeri 0.05’in
altında ise anlamlı kabul edildi.
SONUÇLAR
Çalışmaya alınan 619 yenidoğandan 483’ü (% 78)
sezaryen ile doğmuştu. Bu doğumların % 36’sı elektif sezaryendi. Alt gruplarda sezaryen ile doğum
oranları; 221-240 GH için % 33.3 (n=15), 241-260 GH
için % 70.3 (n=90), 261-280 GH için (n=135) ve 281326 GH için (n=241) % 87.4’tü. Çalışmaya alınan
hastaların tanımlayıcı özellikleri, perinatal risk faktörleri ve doğum sonrası gözlenen morbiditeler her
bir alt grupta doğum şekli göz önüne alınarak kıyaslandı ve Tablo 1 ve 2’de özetlendi.
Mortalite
326 GH ve altında doğanlar (n=619): ÇDA’e alınan
parametreler Tablo 3’te görülmektedir. Tek ve ÇDA
sonuçlarında sezaryen ile doğum (OR=0.25, % 95
GA= 0.15-0.41, p<0.001), EMR (OR=0.41, % 95
Tablo 1. Çok düşük doğum ağırlıklı bebeklerin doğum öncesi ve doğuma ait özellikleri.
GEBELİK
22 -24 GH
1
NSD
C/S
N: 30
N: 15
(% 66.7) (%33.3)
Doğum ağırlığıa
Erkek
Doğum odası canlandırması
EMRb >18 sa
Preeklampsi
Plasental patoloji
Oligohidramnios
Antenatal steroid uygulaması
Anne yaşı (yıl)
≤ 18
≥ 40
Primiparite
SGAc
Diyabetik anne
5. dk. APGAR≥ 5
Çoğul gebelik
a
573±113
14 (46.7)
29 (96.7)
5 (16.7)
0
0
2 (6.7)
3 (10)
24 -26 GH
0
1
p
NSD
C/S
N: 38
N: 90
(%29.7) (%70.3)
HAFTAS I
26 -28 GH
0
1
p
659±172
6 (40)
14 (93)
2 (13.3)
2 (13.3)
1 (6.7)
2 (13.3)
3 (20)
0.05
AD
AD
AD
AD
AD
AD
AD
761±185
16 (42.1)
33 (86.8)
7 (18.4)
0
4 (10.5)
4 (10.5)
16 (42.1)
797±219
62 (68.9)
77 (85.6)
22 (24.4)
9 (10)
8 (8.9)
15 (16.7)
46 (51.1)
AD
0.005
AD
AD
0.05
AD
AD
AD
3 (10) 1 (6.7)
0
0
15 (50) 5 (33.3)
0
0
0
0
21 (70) 8 (53.3)
9 (30) 1 (6.7)
AD
AD
AD
AD
AD
5 (13.2)
2 (5.3)
21 (55.3)
1 (2.6)
1 (2.6)
28 (73.7)
6 (15.8)
5 (5.6)
2 (2.2)
40 (44.4)
4 (14.4)
2 (2.2)
69 (76.7)
20 (22.2)
AD
AD
AD
AD
AD
AD
NSD
C/S
N: 34
N: 135
(% 20.1) (% 79.3)
1118±185
14 (41.2)
23 (67.6)
8 (23.5)
1 (2.9)
2 (5.9)
3 (8.8)
20 (58.8)
281-326 GH
0
p
NSD
C/S
N: 34
N: 241
(% 12.6) (% 87.4)
p
NSD
N: 136
(% 22)
C/S
N:483
(% 78)
p
1032±246
54 (40)
89 (65.9)
30 (22.2)
32 (23.7)
15 (11.1)
22 (16.3)
87 (64.4)
AD
AD
AD
AD
0.006
AD
AD
AD
1216±284
12 (34.3)
18 (51.4)
8 (22.9)
3 (8.6)
0
0
19 (54.3)
1270±230
132 (54.5)
121 (50)
36 (14.9)
55 (22.7)
11 (4.5)
20 (8.3)
136 (56)
AD
0.025
AD
AD
AD
AD
AD
AD
922±335
56 (40.6)
104 (75.4)
28 (20.3)
4 (2.9)
0
9 (6.5)
59 (42.8)
1098±305
254 (52.7)
301 (62.4)
90 (18.7)
98 (20.3)
10 (2.1)
59 (12.2)
272 (56.4)
0.001
0.012
0.005
AD
0.001
AD
AD
0.005
5 (14.7) 5 (3.7)
0
8 (5.9)
19 (55.9) 59 (43.7)
1 (2.9)
8 (5.9)
0
4 (2.9)
30 (88.2) 111 (82)
0
35 (25.9)
0.022
4 (11.4)
4 (11.4)
20 (57.1)
5 (14.3)
0
31 (91.2)
12 (34.3)
13 (5.4)
6 (2.5)
119 (49.2)
46 (19.1)
5 (2.1)
226 (93.4)
60 (24.8)
0.01
17 (12.3)
6 (4.3)
75 (54.3)
7 (5.1)
1 (0.7)
111 (81)
27 (19.6)
24 (5)
16 (3.3)
223 (46.3)
58 (12.1)
11 (2.3)
414 (85.9)
116 (24.1)
0.007
AD
AD
AD
AD
0.001
Ortalama + standart sapma; b EMR, erken membran rüptürü; c SGA, gebelik haftasına göre küçük bebekler; AD, anlamlı değil.
32
221-326 GH
AD
AD
AD
AD
AD
AD
0.018
AD
AD
AD
Ö. Serçe ve ark., Çok Düşük Doğum Ağırlıklı Bebeklerde Doğum Şeklinin Klinik Seyir Üzerine Etkisi
Tablo 2. Çok düşük doğum ağırlıklı bebeklerin klinik seyri.
GEBELİK
22 -24 GH
1
NSD
C/S
N: 30
N: 15
(% 66.7) (% 33.3)
Oksijen tedavisi (hf)a
Mekanik ventilasyon süresi (gün)a
Oksijen bağımlılığı
28. gün
36. PMAb
Pnömotoraks
Akciğer kanaması
Nekrotizan enterokolit
Patent duktus arteriozus
İleri evre ROPc
Intraventriküler kanama
Sepsis
Erken
Geç
Hastanede yatış süresi (gün)*
Ölüm
24 -26 GH
0
1
p
HAFTAS I
26 -28 GH
0
1
281-326 GH
0
NSD
C/S
p
N: 38
N: 90
(% 29.7) (% 70.3)
NSD
C/S
N: 34
N: 135
(%20.1) (%79.3)
1 (1-6) 2.5 (1-25) 0.01
0 (0-4) 1.5 (1.5-23) 0.01
2 (6.7)
3 (20) AD
17 (10-35) 8 (1-37) AD
10 (3-21) 7 (0-20) AD
8 (21.1) 32 (35.6) AD
10 (4-42) 11 (3-27) AD
4.5 (1-7) 4 (1-10) AD
10 (29.4) 35 (25.9) AD
2 (6.7)
3 (10)
2 (6.7)
1 (3.3)
4 (13.3)
1 (9.1)
3 (10)
5 (13.2)
6 (15.8)
3 (7.9)
7 (18.4)
10 (26.3)
3 (18.8)
18 (47.4)
AD
AD
AD
AD
AD
AD
AD
3 (8.8)
8 (5.9) AD
2 (5.9)
3 (2.2) AD
0
14 (10.4) AD
3 (8.8) 13 (9.6) AD
10 (29.4) 35 (25.9) AD
5 (20)
17 (17) AD
8 (23.5) 23 (17) AD
4 (11.4)
1 (2.9)
1 (2.9)
7 (20)
4 (11.4)
1 (7.1)
5 (14.3)
12 (31.6) 25 (27.8) AD
7 (18.4) 28 (31.1) AD
7 (32)
15 (60) AD
29 (76.3) 51 (56.7) 0.03
10 (29.4) 35 (25.9) AD
11 (32.4) 34 (26.7) AD
39 (46) 43 (31) AD
10 (29.4) 29 (21.5) AD
7 (20) 33 (13.6) AD
9 (25.7) 47 (19.4) 0.03
21 (23)
27 (18) 0.03
11 (31.4) 24 (9.9) 0.001
1 (6.7) AD
1 (6.7) AD
2 (13.3) AD
2 (13.3) AD
8 (53.3) 0.01
1 (11.1) AD
4 (26.7) AD
5 (16.7) 5 (33.3) AD
4 (13.3) 3 (20) AD
1 (4)*
8 (39)* 0.03
30 (100) 12 (80) 0.03
10 (11.1)
5 (5.6)
14 (15.6)
7 (7.8)
21 (23.3)
9 (15.3)
27 (30)
p
221-326 GH
NSD
C/S
N: 35
N: 242
(% 12.6) (% 87.4)
p
NSD
N: 136
(% 22)
C/S
N:483
(% 78)
p
4 (0.5-18) 5 (1-15)
1 (0-5)
1 (0-5)
4 (11.4) 29 (12)
AD
AD
AD
5 (1-17)
1 (0-7)
24 (17.4)
6 (1-23)
2 (0-8)
9 (20.5)
AD
AD
AD
AD
AD
AD
AD
AD
AD
AD
14 (10.1) 36 (7.4) AD
12 (8.7) 16 (3.3) 0.007
7 (5.1)
42 (8.7) AD
19 (13.8) 49 (10.2) AD
28 (20.3) 96 (19.9) AD
10 (15.2) 37 (11) AD
34 (24.6) 80 (16.6) 0.032
17 (7)
7 (2.9)
12 (5)
27 (11.2)
32 (13.2)
10 (6)
26 (10.7)
34 (24.6)
31 (22.5)
15 (3-39)
8 (58.7)
98 (20.3) AD
114 (23.7)
29 (14-49) 0.001
116 (24.1) 0.001
Ortanca (% 25-% 75 persantil); bPMA, postmenstrüel yaş; cROP, prematüre retinopatisi; AD, anlamlı değil.
a
Tablo 2. 326 gebelik haftası altında doğan tüm ve 280-326 gebelik haftasında doğan prematürelerde ölüme etkisi olabilecek faktörlerin
tek değişkenli analiz sonuçları.
281-326 GH
RİSK FAKTÖRLERİ
An/oligohidramnios
SGAa
Pnömotoraks
Akciğer kanaması
Nekrotizan enterokolit
Erken başlangıçlı sepsis
Geç başlangıçlı sepsis
Doğum odasında canlandırma
EMRb ≥ 18 sa
Preeklampsi/eklampsi
Antenatal steroid uygulaması
Sezaryen ile doğum
5. dk. APGAR ≥ 5
Solunum distres sendromu
Intraventriküler kanama
≤326 GH
P
OR (%95 GA)
P
OR (%95 GA)
0.027
0.026*
< 0.001
< 0.001
0.023
AD
0.027*
<0.001
AD
AD
AD (0.19)*
0.001*
AD
0.001
0.002
3.36 (1.20-9.45)
2.41 (1.09-5.34)
13.27 (3.02-58.37)
125.73 (15.6-1010.8)
3 (1.26-7.12)
1.58 (0.64-3.91)
2.34 (1.08-5.07)
13.45 (4.01-45.14)
0.28 (0.067-1.25)
0.44 (0.15-1.32)
0.62 (0.30-1.27)
0.24 (0.10-0.55)
0.51 (0.16-1.64)
5.63 (2.52-12.58)
4.21 (1.78-9.93)
AD (0.13)*
NS
< 0.001
< 0.001
AD
0.002*
AD (0.12)*
< 0.001
< 0.001*
< 0.001*
< 0.001*
< 0.001*
< 0.001*
< 0.001
< 0.001*
1.48 (0.88-2.48)
0.74 (0.41-1.32)
8.73 (3.48-21.91)
9.63 (4.41-22.01)
1.11 (0.65-1.89)
1.88 (1.27-2.80)
0.70 (0.46-1.07)
22.6 (10.8-47.1)
0.4 (0.24-0.66)
0.4 (0.23-0.69)
0.26 (0.18-0.37)
0.22 (0.15-0.33)
0.32 (0.20-0.50)
10.2 (6.1-17.3)
2.3 (1.5-3.6)
*Çok değişkenli analize alınan değişkenler; aSGA, gebelik haftasına göre küçük bebekler; bEMR, erken membran rüptürü; AD, anlamlı değil.
GA=0.22-0.78, p=0.007), antenatal steroid uygulaması (OR=0.28, % 95 GA=0.18-0.43, p<0.001), 5.
dk. APGAR skorunun ≥ 5 olması (OR=0.49, % 95
GA=0.28-0.84, p=0.012) hastanede yatış boyunca
gözlenen mortaliteyi azaltıcıyken, RDS (OR=7.94,
% 95 GA=4.49-14.03-17.3, p<0.001) ve IVK
(OR=1.73, % 95 GA=1.02-2.93, p=0.041) arttırıcı idi
(Tablo 3 ve 4). TDA’de preeklampsi/eklampsi
(OR=0.4, % 95 GA=0.23-0.69, p <0.001) ve erken
başlangıçlı sepsisin (OR=1.88, % 95 GA=1.27-2.80,
P=0.002) mortalite üzerinde istatistiksel olarak
anlamlı etkisi gösterilmesine rağmen, bu sonuç
ÇDA’de gösterilemedi (Tablo 4).
221-240 GH arasında doğanlar (n=45): TDA’de
mortaliteyi anlamlı olarak azaltan faktör sezaryen ile
doğum (OR= 0.12, % 95 GA= 0.005-0.87, p= 0.035)
ve antenatal steroid uygulamasıydı (OR= 0.05, % 95
GA=0.004-0.71, p=0.043). Dört gözlü tabloda hücrelerdeki nesne sayısı ≤ 10 olduğu için bu faktörler
ÇDA’e dâhil edilmedi.
241-260 GH arasında doğanlar (n=128): Bu grupta
istatistiksel anlamlılıkta bulunan mortaliteyi azaltan
faktörler sezaryen ile doğum (OR=0.40, % 95
GA=0.17-0.96, p= 0.036), EMR > 18 sa (OR=0.38,
% 95 GA=0.16-0.90, p=0.025), antenatal steroid
uygulaması (OR=0.18, % 95 GA=0.08-0.41, p<0.001)
iken; doğum odasında canlandırma uygulaması
33
İKSST Derg 6(1):30-36, 2014
Tablo 4. 326 gebelik haftası altında doğan tüm ve 280-326 gebelik haftasında doğan prematürelerde ölüme etkisi olabilecek
faktörlerin çok değişkenli analiz sonuçları.
Tablo 3’te görülmektedir. Bu parametreler arasında
eş paralellik saptanmadı.
RİSK FAKTÖRLERİ
Morbiditeler
Sezaryen ile doğum
Antenatal steroid uygulaması
SGAa
Geç başlangıçlı sepsis
P
OR (% 95 GA)
< 0.001
AD
AD
AD
0.32 (0.21-0.53)
0.65 (0.30-1.40)
0.45 (0.15-1.02)
0.45 (0.20-1.04)
≤ 326 GH
EMRb ≥ 18 sa
Preeklampsi/eklampsi
Antenatal steroid uygulaması
Sezaryen ile doğum
5. dk. APGAR ≥ 5
Solunum distres sendromu
İntraventriküler kanama
Erken başlangıçlı sepsis
0.007
AD
< 0.001
< 0.001
0.012
< 0.001
0.041
AD
0.41 (0.22-0.78)
0.57 (0.30-1.09)
0.28 (0.18-0.43)
0.25 (0.15-0.41)
0.49 (0.28-0.84)
7.94 (4.49-14.03)
1.73 (1.02-2.93)
1.09 (0.66-1.80)
Gebelik haftasına göre küçük bebekler; b EMR, erken membran
rüptürü
a
(OR=19.5, % 95 GA=4.23-89.73, p<0.001), RDS
(OR=6.33, % 95 GA=1.90-21, p=0.002) mortaliteyi
arttıran faktörlerdi. Dört gözlü tabloda hücrelerdeki
nesne sayısı ≤ 10 olduğu için bu faktörler ÇDA’e
dâhil edilemedi.
261-280 GH (n=169): Bu grupta TDA’de sezaryen ile
doğum mortalite üzerinde istatistiksel anlamlılıkta
etkisi olan bir faktör olarak saptanmadı. TDA sonuçlarına göre antenatal steroid uygulanması (OR=0.22,
% 95 GA=0.10-0.42, p<0.001) mortaliteyi azaltıcı,
RDS (OR= 5.93, % 95 GA=1.72-20.35, p=0.002) ve
doğum odasında canlandırma uygulaması (OR=
13.56, % 95 GA= 3.53-58.69, p<0.001) arttırıcı faktörlerdi.
281-326 GH (n=275): Sezaryen ile doğum, bu grup
için TDA (OR=0.24, % 95 GA= 0.10-0.55, p=0.001)
ve ÇDA’de (OR=0.32 % 95 GA=0.21-0.53, p<0.001)
mortaliteye karşı koruyucu olarak bulundu (Tablo 3
ve 4). TDA’de RDS (OR=5.63, % 95 GA=2.52-12.58,
p<0.001), IVK (OR=4.21, % 95 GA=1.78-1.78-9.93,
p=0.002), NEK (OR=3, % 95 GA=1.26-7.12,
p=0.023), geç başlangıçlı sepsis (OR=2.34, % 95
GA=1.08-5.07, p=0.027), akciğer kanaması (OR=
125.7, % 95 GA=15.6-1010, p<0.001), oligohidramnios (OR= 3.36, % 95 GA:=.20-9.45, p=0.027) ve
SGA olmak (OR=2.41, % 95 GA=1.09-5.34, p=0.026)
hastanede yatış boyunca gözlenen mortaliteyi arttırıcı
iken, ÇDA’de istatistiksel anlamlılıkta risk faktörü
saptanmadı (Tablo 4). ÇDA’e alınan parametreler
34
Doğum şekli ile BPD, NEK, PDA, akciğer kanaması,
ileri evre ROP, pnömoni, erken ve geç başlangıçlı
sepsis arasında istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki
saptanmadı. Sezaryen ile doğum, RDS (OR=0.44,
% 95 GA=0.28-0.68, p<0.001), pnömotoraks
(OR=0.36, % 95 GA=0.16-0.78, p=0.071) ve IVK
(OR=0.60, % 95 GA=0.38-0.96, p=0.032) açısından
koruyucu faktörler olarak belirlendi. GH’na göre
belirlenen alt grup analizlerinde, 221-240 GH için
sezaryen ile doğan grupta PDA daha sıktı (OR= 7.42,
% 95 GA=1.72-32, p=0.01).
TARTIŞMA
Doğum şeklinin, prematürelerin klinik seyri üzerinde
etkisi olup olmadığı sorusunu yanıtlamak güçtür.
Özellikle ADDA olan grupta mevcut veriler sınırlı
olup, uzun vadede tartışmalara neden olacak çelişkili
sonuçlar sunulmaktadır (19-22). Bu konuda yeterli sayıda araştırma olmamasından yola çıkarak planladığımız çalışmamızda, randomize kontrollü çalışma yapmanın önünde etik açıdan engeller bulunması nedeniyle çalışmamızın örneklemini geriye dönük seçtik.
Sezaryen ile doğum oranımız Türkiye ve ABD’de
bildirilen oranlara göre yüksekti (1-4). Bu yüksek
oran hastanemize başvuran gebelerin özelliklerinden kaynaklanabilir. Bu gebelerin çoğu yüksek
riskli gebeliğe sahip olup düşük sosyoekonomik
düzey nedeniyle kadın hastalıkları ve doğum uzmanı tarafından düzenli antenatal takibi olmayan (n=
% 62) gebeliklerdi. Çalışmamızın sonucunda 326
GH altındaki tüm olgularda ve ayrıca 281-326 GH alt
grubunda diğer faktörlerden bağımsız olarak sezaryen ile doğumun hastanede yatış boyunca mortaliteyi azalttığını saptadık. Ayrıca sezaryen ile doğum
TDA sonuçlarında 221-260 GH arasında mortaliteyi
azaltıcı faktördü. 261-280 GH alt grubunda ise mortalite ve doğum şekli arasında anlamlı bir ilişki
gösteremedik. Ancak, alt grup analizlerindeki bu
sonuçlar düşük örneklem sayısı göz önüne alınarak
değerlendirilmelidir.
Çalışmamızda RDS, pnömotoraks ve IVK’yı önle-
Ö. Serçe ve ark., Çok Düşük Doğum Ağırlıklı Bebeklerde Doğum Şeklinin Klinik Seyir Üzerine Etkisi
mede sezaryen ile doğum etkin bulundu. Sezaryen ile
doğumun tek olumsuz etkisi 221-240 GH alt grubunda
PDA sıklığı üzerinde gösterildi.
“National Institute of Child Health and Human
Development Neonatal Research Network” doğum
ağırlığı 500 ila 1500 g arasında olan bebekler için GH
ve diğer risk faktörleri gözetildiğinde sezaryen ve
normal spontan doğum arasında fark olmadığını
belirtilmektedir (23). Maalesef, bu bebeklerin normal
vajinal yol ya da sezaryen yolu ile doğurtulması
gerektiğine yönelik randomize kontrollü çalışma
yapılması girişimleri başarısız olmaktadır (24,25).
Randomize kontrollü çalışmalara dayanan kanıtların
en iyi kaynağı olan Cochrane veritabanı, 2013 yılında
122 kadını içeren 6 çalışmanın sonuçlarını yayınladı
(26)
. Tüm bu çalışmalarda veri toplamada sorun yaşanmıştı. Elektif sezaryen grubundaki annelerin bebekleri, elektif vajinal doğum grubundaki annelerin bebekleri ile kıyaslandığında RDS (RR=0.55, % 95
GA=0.27-1.10), yenidoğan konvülziyonu (RR=0.22,
% 95 GA=0.01-4.32) ve mortalite (RR=0.29, % 95
GA=0.07-1.14) açısından istatistiksel olarak anlamlı
fark olmadığı belirlenmişti. Bunun yanı sıra bu
bebeklerin annelerinde daha fazla doğum sonrası
komplikasyon görülmüştü (RR=7.21, % 95 GA=
1.37-38.08). Sonuç olarak, Cochrane metaanalizi,
prematüre bebekler için elektif sezaryen ile doğumun
önerilmesi için yeterli kanıt olmadığını vurgulamaktaydı (26). Literatürde sezaryen ile doğumun anne
üzerinde, doğum sonrası görülen enfeksiyonlar, tromboz, pulmoner emboli, aşırı kan kaybı, karın ve yara
yerinde ağrı ve uzun dönemde infertilite riski gibi
komplikasyonlara neden olduğu bildirilmiştir (27,28).
Bu çalışmanın en önemli eksikliği sezaryen ile doğumun anne üzerindeki etkilerini irdelemeden yalnızca
bebek üzerindeki etkilerinin incelenmesidir.
Çalışmamızın tek bir merkezin verilerini yansıtması,
standart bir pratik uygulamanın sonuçlarını yorumlama fırsatını vermektedir. Hastanemiz İstanbul’daki
doğumların önemli bir kesiminin gerçekleştiği, güncel perinatal uygulamaların yapıldığı bir merkezdir.
Bu nedenle çalışmamızın sonuçlarının kadın hastalıkları ve doğum uzmanları, perinatologlar ve ebeveynler için ÇDDA’lı bebeklerin hangi yolla doğumun gerçekleştirileceği kararını vermelerinde yol
gösterici olacağına inanmaktayız. ÇDA’de sonuçları
karıştırıcı etkisi olan GH, cinsiyet, antenatal steroid
kullanımı, çoğul gebelik, preeklampsi/eklampsi,
erken membran rüptürü, vb. değişkenler göz önüne
alınarak doğum şeklinin ÇDDA’lı bebeklerin klinik
seyri üzerine bağımsız etkisinin konulmasını hedefledik. Diğer merkezlere sevk edilen bebeklerin [n= 128
(tüm ÇDDA’lı bebeklerin % 27’si)] çalışmamızın
gücünü azalttığının farkındayız, ancak bu bebekler
ile ilgili sağlıklı bilgilere ulaşamadık.
Sonuç olarak, çalışmamız ve mevcut literatür bilgisi
göz önüne alındığında, ÇDDA’lı bebeklerin doğumu
için en uygun yöntemi belirlemede yenidoğan için
olası yararlar da göz önüne alınarak obstetrik endikasyonlar temelinde karar verilmesi gerektiğine inanmaktayız. Doğum yönteminin, anne ve bebek için
olası risk ve yararlarını belirlemeye yönelik daha çok
çalışma yapılması gerektiği görülmektedir. ÇDDA’lı
bebekleri sezaryen yolu ile doğurtmanın ekonomik
ve sosyal boyutlarının da bu yapılacak çalışmalar da
ayrıca irdelenmesi yararlı olacaktır.
KAYNAKLAR
1. Malloy MH. Impact of caesarean section on neonatal
mortality rates among very preterm infants in the
United States, 2000-2003. Pediatrics 2008;122:28592.
http://dx.doi.org/10.1542/peds.2007-2620
PMid:18676545
2. Hamilton BE, Martin JA, Ventura SJ. Births: preliminary data for 2005. Natl Vital Stat Rep 2006;55:1182.
3. Martin JA, Hamilton BE, Sutton PD, Ventura SJ,
Menacker F, et al. Births: final data for 2003. Natl
Vital Stat Rep 2005;54:1-116.
4. T.C. Sağlık Bakanlığı Ana Çocuk Sağlığı ve Aile
Planlaması Genel Müdürlüğü. Doğum ve Sezaryen
Eylemi Yönetim Rehberi. Ankara: Damla Yayın; 2010,
p.7.
5. Bottoms SF, Paul RH, Iams JD, Mercer BM, Thom
EA, et al. Obstetric determinants of neonatal survival:
influence of willingness to perform caesarean delivery
on survival of extremely low-birth-weight infants. Am
J Obstet Gynecol 1997;176:960-6.
http://dx.doi.org/10.1016/S0002-9378(97)70386-7
6. Schulpis KH, Papakonstantinou ED, Vlachos GD,
Vlachos DG, Antsaklis A, et al. The effect of the mode
of delivery on the maternal-neonatal carnitine blood
levels and antioxidant status. Clin Chem Lab Med
2008;46:680-6.
http://dx.doi.org/10.1515/CCLM.2008.100
PMid:18839469
7. Schulpis KH, Lazaropoulou C, Vlachos GD,
Partsinevelos GA, Michalakakou K, Gavrili S, et al.
Maternal-neonatal 8-hydroxy-deoxyguanosine serum
concentrations as an index of DNA oxidation in association with the mode of labour and delivery. Acta Obstet
35
İKSST Derg 6(1):30-36, 2014
Gynecol Scand 2007;86:320-6.
http://dx.doi.org/10.1080/00016340601181706
PMid:17364307
8. Schulpis KH, Vlachos GD, Karikas GA, Papakonstantinou ED, Vlachos DG, et al. The effect of the
mode of delivery on maternal-neonatal interleukin-6,
biogenic amine and their precursor amino acid concentrations. Clin Chem Lab Med 2008;46:1624-30.
http://dx.doi.org/10.1515/CCLM.2008.305
PMid:19012528
9. Balossini V, Monzani A, Rapa A, Vivenza D, Caristo
E, et al. Interleukin-10 and transforming growth factorbeta1 in cord blood: relationship with paternal allergy
and caesarean section. Acta Paediatr 2009;98:812-6.
http://dx.doi.org/10.1111/j.1651-2227.2008.01194.x
PMid:19183122
10.Schuller C, Känel N, Müller O, Kind AB, Tinner
EM, et al. Stress and pain response of neonates after
spontaneous birth and vacuum-assisted and caesarean
delivery. Am J Obstet Gynecol 2012;207:415.e1-6.
11. Taylor A, Fisk NM, Glover V. Mode of delivery and
subsequent stress response. Lancet 2000;355:120.
http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(99)02549-0
12.Meaney M, Bhatnager S, Diorio J, Larocque S,
Francis D, et al. Molecular basis for the development
of individual differences in the hypothalamic-pituitary
adrenal stress response. Cell Mol Neurobiol 1993;
13:321-47.
http://dx.doi.org/10.1007/BF00711576
PMid:8252606
13.Ovalı F. Intrauterine growth curves for Turkish infants
born between 25 and 42 weeks of gestation. J Trop
Pediatr 2002;49:381-3.
http://dx.doi.org/10.1093/tropej/49.6.381
14.Ryan RM. A new look at bronchopulmonary dysplasia
classification. J Perinatol 2006;26:207-9.
http://dx.doi.org/10.1038/sj.jp.7211449
PMid:16570079
15.Papile LA, Burstein J, Burstein R, Koffler H.
Incidence and evolution of subependymal and intraventricular hemorrhage: A study of infants with birth
weight less than 1500 grams. J Pediatr 1978;92:529–
34.
http://dx.doi.org/10.1016/S0022-3476(78)80282-0
16.Bell MJ, Ternberg JL, Feigin RD, Keating JP,
Marshall R, et al. Neonatal necrotizing enterocolitis.
Therapeutic decisions based upon clinical staging. Ann
Surg 1978;187:1-7.
http://dx.doi.org/10.1097/00000658-197801000-00001
PMid:413500
17.International Committee for the Classification of
Retinopathy of Prematurity: The International
Classification of Retinopathy of Prematurity revisited.
Arch Ophthalmol 2005;123:991-9.
http://dx.doi.org/10.1001/archopht.123.7.991
36
PMid:16009843
18.Dani C, Bertini G, Pezzati M, Cecchi A, Caviglioli
C, et al. Early extubation and nasal continuous positive
airway pressure after surfactant treatment for respiratory distress syndrome among preterm infants <30
weeks’ gestation. Pediatrics 2004;113:e560-3.
http://dx.doi.org/10.1542/peds.113.6.e560
PMid:15173537
19.Skupski DW, Greenough A, Donn SM, Arabin B,
Bancalari E, et al. World Association of Perinatal
Medicine. Delivery mode for the extremely premature
fetus: a statement of the prematurity working group of
the World Association of Perinatal Medicine. J Perinat
Med 2009;37:583-6.
http://dx.doi.org/10.1515/JPM.2009.126
PMid:19681735
20.Cluver CA, Hall DR. Delivery of the extremely lowbirthweight vertex-presenting baby – caesarean section
or the vaginal route? SAJOG 2010;16:14-6.
21.Yu VY, Downe L, Astbury J, Bajuk B. Perinatal factors and adverse outcome in extremely low birthweight
infants. Arch Dis Child 1986;61:554-8.
http://dx.doi.org/10.1136/adc.61.6.554
22.Trotman H, Lord, C. Outcome of extremely low birthweight infants at the University Hospital of the West
Indies, Jamaica. West Indian Med J 2007;56:410-3.
23.Malloy MH, Onstad L, Wright E. National Institute
of Child Health and Human Development Neonatal
Research Network. The effect of caesarean delivery on
birth outcome in very low birth weight infants. Obstet
Gynecol 1991;77:498-503.
PMid:2002969
24.Penn ZJ, Steer P, Grant A. A multi centre randomised
controlled trial comparing elective and selective caesarean section for delivery of preterm breech infants. Br
J Obstet Gynecol 1996;103:684-9.
http://dx.doi.org/10.1111/j.1471-0528.1996.tb09838.x
25.Grant A, Penn ZJ, Steer P. Elective or selective caesarean section delivery of the small baby? Systemic
review of controlled trials. Br J Obstet Gynecol 1996;
103:1197-2000.
http://dx.doi.org/10.1111/j.1471-0528.1996.tb09628.x
26.Alfirevic Z, Milan SJ, Livio S. Caesarean section
versus vaginal delivery for preterm birth in singletons.
Cochrane Database Syst Rev. 2013;9:CD000078.
PMid:24030708
27.Rubery E, Bourdillon P, Hibbard B, editors. Report
on Confidential Enquiries into Maternal Deaths in the
United Kingdom. London: Press; 1996.
PMid:8680791
28.Petitti D. Maternal mortality and morbidity in caesarean section. Clin Obstet Gynecol 1985;28:763-9.
http://dx.doi.org/10.1097/00003081-198528040-00009
PMid:4075629