a4 kılavuz kitap.cdr

3.
Temporal Kemik
Temporal Kemik Diseksiyon Kursu
Diseksiyon Kursu
25 – 26 Ocak 2013
İSTANBUL
KURS KILAVUZU
Prof. Dr. Nazım Korkut
İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi
Kılavuzun hazırlanmasındaki değerli katkılarından ötürü
Prof. Dr. Nuri Özgirgin ve Doç. Dr. Ahmet Koç'a teşekkürler...
KULLANIM KILAVUZU
Güvenli ve verimli bir laboratuar ortamı sağlamak amacıyla, aşağıdaki ilkelere bağlı kalmanızı
rica ederiz.
Giyim
Giyim
•
•
•
•
•
Önlükler, başlıklar, galoşlar, eldivenler ve koruyucu gözlükler laboratuarda mevcut olup,
laboratuar araştırmaları sırasında kullanılması tavsiye edilmektedir.
Ayrıca laboratuarda uygun ayakkabılar da gereklidir. Açık uçlu ayakkabılara ve
sandaletlere izin verilmeyecektir.
Kirli fırçalar günün sonunda belirlenen kirli çamaşır kutularına yerleştirilecektir.
Kullanılmış eldivenler ve gazlar laboratuarda belirlenen atık kaplarına atılacaktır.
Her gün laboratuarda giyilebilecek rahat giysiler ve fırçalar önerilmektedir.
Laboratuar
İstasyonu
Laboratuar İstasyonu
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Her laboratuar istasyonunda 4 diseksiyon katılımcısı olacaktır.
Her bir tarafta bir kıdemsiz ve bir kıdemli katılımcı bulunacaktır.
Kıdemsiz kursiyer başlangıç (Mastoidektomi, post. Timpanotomi, epitimpanotomi vs.)
kıdemli kursiyer ise daha ileri teknikler için diseksiyon yapacaktır.
Bu servisteki kullanımınız için, uygun ameliyat gereçleri tepsisi sağlanacak ve ödünç
verilecektir. Çalışma esnasında her tepsinin organizasyonu ve bakımından sorumlu
olacaksınız. Tüm ekipmanlar, kursa ara verildiği takdirde, demirbaş eşya olarak
kaydedilecektir.
Kursiyerler cerrahi aletlerin usulüne göre kullanımından ve kaybolmamasından
sorumludur.
DİĞER İSTASYONLARDAN ALETLER ÇIKARMAYINIZ. İlave aletlere ihtiyacınız olduğu
takdirde, laboratuar personeline haber vermelisiniz.
Her istasyondaki ince dikiş iğneleri konteynerine tüm kullanılmış iğneleri ve bıçakları
koyunuz. Çıkarılan dokular için her istasyonda ayrıca “sadece doku” konteyneri vardır.
BİZLERE EMANET EDİLEN MİKROSKOPLARIN TEKNİK ÖZELLİKLERİ İYİCE
ÖĞRENİLMELİ ve SON DERECE NAZİK KULLANILMALIDIR.
Günün sonunda, her istasyonun yanındaki masada alet tepsinizi düzenli bir şekilde
bırakınız.
İstasyonunuzu ertesi sabah bulmak isteyeceğiniz gibi bırakın.
Her istasyonda bir öğretim üyesi kursiyerlerden ile birebir sorumludur. Lütfen
kendilerinden edineceğiniz tüm bilgileri ve yardımı talep ediniz.
Lütfen kursa teorik bilgilerinizi tazeleyerek geliniz.
BİLİMSEL PROGRAM
25 Ocak 2013 Cuma
08:30 – 09:00 Açılış
09:00 –- 10:30
1.Oturum: 09:00
Başkanı : Kemal
Kemal Değer
Oturum Başkanı:
Değer
09:00 – 09:15 Orhan Yılmaz
Ülkemizde Kadavra Diseksiyonu
09:15 – 09:30 Mehmet Üzel
Temporal Kemik Anatomisi
09:30 – 09:45 Babür Küçük
Otolog Gözüyle Kulak Anatomisi
09:45 – 10:00 Osman Kızılkılıç
Temporal Kemik Radyolojisi
10:00 – 10:15 Levent Sennaroğlu
Otolog Gözüyle Radyoloji
10:15 – 10:30 Tartışma
10:30 – 11:00 ARA
11:00 –- 12:30
2.Oturum: 11:00
Başkanı : Şinasi
Şinasi Yalçın
Oturum Başkanı:
Yalçın
11:00 – 11:15 Nuri Özgirgin
Otolojik Cerrahinin Felsefesi
11:15 – 11:30 Armağan İncesulu
Otolojik Cerrahiye Başlarken Hatalardan Sakınma
11:30 – 11:45 Özgür Yiğit
Mastoidektomi
11:45 – 12:00 Bülent Ağırdır
Otolojik Cerrahide Fasiyal Sinir
12:00 – 12:15 Mete Kıroğlu
Fasiyal Sinir Labirentin Bölümü
12:15 – 12:30 Levent Olgun
Posterior Timpanotomi ve Kokleer İmplantasyon
12.30 – 12.45 Tartışma
13:00 – 14:00 Öğle Yemeği
3.Oturum:
14:00–-15:30
15:30
3.Oturum:14:00
Oturum Başkanı:
Başkanı : Cem
Cem Uzun
Uzun
14:00 – 14:15 Levent Özlüoğlu
Labirentektomi
14:15 – 14:30 Sertaç Yetişer
Orta Kafa Çukuru Yaklaşımı
14:30 – 14:45 Onur Odabaşı
Translabirentin Yaklaşım
14:45 – 15:00 Tayfun Kirazlı
Retrosigmoid Yaklaşım
15:00 – 15:15 Derya Talas
Juguler Fossa Cerrahisi
15:15 – 15:30 Tartışma
15:30 – 16:00 ARA
16:00-16:30
Nazım Korkut
Temporal kemik diseksiyonu
16:30-17:00
Alpin Güneri
Diseksiyonda uyulacak kurallar
Ocak2013
2013Cumartesi
Cumartesi
26 Ocak
Diseksiyon Koordinatörü:
Diseksiyon
Koordinatörü:Onur
OnurÇelik
Çelik
1.Seans
1.Seans
08:30 – 12:30 İrfan Yorulmaz/Alpin Güneri/Salih M. Akkın
Pratik: Kadavra Üzerinde Temporal Kemik Diseksiyonu
12:30 – 13:30 Öğle Yemeği
2.Seans
2.Seans
13:30 – 17:30 Mehmet Ada / Ahmet Koç / Ercan Tanyeli
Pratik: Kadavra Üzerinde Temporal Kemik Diseksiyonu
18:00 – 19:00 Kurs Üzerinde Genel Değerlendirme ve Sertifika Dağıtılması
Not: Tüm bilimsel kurul üyeleri pratik eğitimde yer alacaktır.
TEMEL BİLGİLER
Bu kılavuz, temporal kemik diseksiyonu uygulayacak olan kursiyerlere yardımcı olmak amacıyla
hazırlanmıştır. Temporal kemik cerrahisine başlamadan önce iyi bir anatomik bilgi ve kadavra
diseksiyon çalışması, çok az tıbbi disiplinde bu kadar önemlidir.
Bunun nedenleri; temporal kemik içinde çok fazla hayati yapının çok küçük bir alanda toplanmış
olması, müdahale edilmesi gereken yapıların derinde gizlenmiş olmaları ve otolojik cerrahi
gerektiren hastalıkların genellikle iyi huylu olması yani kritik yapı ve fonksiyonların mümkün
olduğunca korunması zorunluluğudur.
Diseksiyon sırasında standardizasyonu sağlamak amacıyla, anatomik yön kelimeleri aşağıdaki
şekilde kullanılacaktır:
Süperior : temporal kemiğe doğru, yukarı
İnferior : mastoid tipe doğru, aşağı
Anterior : dış kulak yoluna doğru, ön, ventral
Posterior : dış kulak yolundan arkaya doğru, arka, dorsal
Medial : mastoid korteksten derine doğru, iç, derin
Lateral : mastoid kortekse doğru, dış, yüzeyel.
TUR KULLANILMASI
Tur, kalem gibi tutulmalıdır. Kesici olarak turun uç kısmı değil kenarı kullanılmalıdır.
Mümkün olduğunca büyük tur ucu kullanılmalıdır, böylece dura, sigmoid sinus ve fasiyal sinir
gibi önemli yapılara hasar verme riski azalır. Tur ucu bu yapılara paralel şekilde kullanılır.
Tur kullanılırken sürekli baskı uygulanmamalı, aralıklı olarak kısa süreli uygulanmalıdır.
Tur kullanılırken, tur ucuna sürekli olarak serum fizyolojik veya ringer laktat ile irigasyon
uygulanmalıdır. İrigasyon; tur ucunun keskin kenarlarının arasına kemik talaşı dolmasını
engeller (aksi takdirde tur kesmez), ortamdan kemik talaşını uzaklaştırır (aksi takdirde sahaya
görüş azalır) ve turun ısınmasını önler (ısınan tur fasiyal sinire zarar verir).
Bir delik açmaya uğraşılmamalı veya bir delikte körlemesine çalışılmamalıdır. Çalışma alanı
mümkün olduğunca geniş olmalıdır.
Yayvan kenarlı bir kavite oluşturulmalıdır.
İki tür tur ucu vardır: keskin uçlar ve elmas uçlar.
Keskin uçlar süratli çalışmayı sağlar. Elmas uç gerektiren hayati yapılar hariç, tüm temporal
kemikte keskin uç kullanılmalıdır.
Elmas tur uçları ise, daha yavaş keser, içeriye doğru hasar vermez, yumuşak dokuları iterek
hasarlanmalarını önler. Timpanomeatal flebe zarar verme olasılığı çok daha düşüktür. Fasiyal
sinir, semisirküler kanallar, dura, sigmoid sinüs ve juguler bulbusu ortaya koymak için
kullanılabilir. Canlıda fasiyal sinir civarında çalışırken bol irigasyon altında çalışmak gerekir;
çünkü elmas uçla daha fazla ısı açığa çıkar ve sinire zarar verir.
Elmas uçların bir avantajı da kemikten kanamanın kontrolünde kullanılmasıdır. Çünkü damarı
kendi kanalına iter ve kanalı kemik talaş ile doldurur.
KÜRET KULLANILMASI
Küreti tutarken keskin ucunun görülmesi elimiz tarafından engellenmemelidir.
Kesmek için küretin ucu değil yan kenarı kullanılmalıdır.
Dura, sigmoid sinüs ve fasiyal sinir gibi önemli yapılara dik değil paralel uygulanmalıdır.
Her zaman keskin küret kullanılmalıdır.
Mümkün olduğunca büyük küret kullanılmalıdır.
KULLANILMASI
MİKROSKOBUN KULLANILMASI
Diseksiyonun her aşamasında mikroskop kontrol edilmelidir.
Mikroskobun kontrol kısımları öğrenilmeli, diseksiyon materyaline iyi bir görüş sağlanmalı ve
düzgün bir oturma pozisyonuna sahip olunmalıdır.
Mümkün olan en geniş büyültme ile sahaya bakılmalı, gerektiği anda bir büyük büyütmeye
geçilmelidir.
Mikroskobun ışığı çok iyi ayarlanmalı, sahayı yeteri kadar aydınlatmalı ancak gözü rahatsız
etmeyecek parlaklıkta olmalıdır.
KEMİKTEN KANAMANIN KONTROLÜ
Elmas tur ucu
Bonewax
Gelfoam (absorbe olabilen gelatin)
Surgicell (mastoidde kullanılabilir, fasiyal sinire uygulanmamalıdır, dokuda lokal koagülasyon
yapar)
Dural kanamada monopolar değil bipolar koter kullanılmalıdır, aksi takdirde postoperatif BOS
kaçağı olur
Sigmoid sinüs yaralanmasında gelfoam kullanılmalıdır.
Fasiyal sinir kılıfından olan kanamalarda bipolar koter kullanılmamalıdır.
Diseksiyon sırasında aşağıdaki sıralama izlenecektir:
1 - Basit mastoidektomi (sigmoid sinüs, orta kafa çukuru durası, digastrik sırt, SSK’ların ortaya
konması)
2 - Posterior timpanotomi (koklear implant uygulaması)
3 - Epitimpanotomi
4 - Kanalplasti
5 - Miringoplasti
6 - Stapedotomi
7 - Attikotomi
8 - Fasiyal dekompresyon
9 - Endolenfatik kese dekompresyonu
10 -Arka duvarın indirilmesi
11 -Translabirentin yaklaşım
12 -MAİ (meatus akustikus internus) bulunması
13 -Juguler bulbus, internal karotis arter vekokleanın ortaya konulması.
DİSEKSİYONA BAŞLARKEN
Temporal kemiğe, ameliyat sırasında alacağı pozisyona benzer şekilde (sağ veya soltemporal
kemik olmasına göre) pozisyon verin. Yukarıda (süperiorda) linea temporalis inferior, aşağıda
mastoid apeks olacak şekilde, kemiğin lateral yüzünü yani korteksi tanımlayın. Dış kulak
kanalının arka kısmı diseke edeceğimiz sahanın ön kısımını oluşturur. Kemik kanalın hemen arka
kısmında yer alan Henle dikenini (suprameatal spine) tanımlayın. Mastoid antruma denk düşen
Macewen Üçgeni‘ni hayal edin (suprameatal trigon, mastoid fossa: Henle dikeninin
posterosüperiorunda yer alan üçgen alan, antrumun arandığı bölgedir, yetişkinde antrum bu
bölgenin yaklaşık 1 cm derininde yer alır, üst sınırını linea temporalis inferior oluşturur). Tüm
yapıları üç boyutlu olarak düşünün ve diseksiyon planınızı yapın.
MASTOİDEKTOMİ (Kortikalmastoidektomi)
BASİT MASTOİDEKTOMİ(Kortikalmastoidektomi)
Amaç:
Dış ve orta kulağa dokunmadan, mastoid kemiğin ekzantre edilmesidir. Cerrahi endikasyonu
akut mastoidit ve diğer ileri cerrahilerin başlangıç aşamasıdır.
Teknik:
Teknik:
Diseksiyona mikroskop olmadan, direkt görüş altında başlayabilirsiniz. Büyük bir keskin tur ucu
ile Macewen üçgeni’nde çalışmaya başlayın. Korteksi genişçe bir şekilde ve arka duvarı
inceltecek şekilde diseke edin. Havalı hücreleri alırken yani derinleşirken, kendinizi antruma
oryante edin, karşınıza çıkabilecek landmarkları (yol göstericileri) düşünün.
Limitler:
Limitler:
Süperiorda sınırınız tegmen mastoideum (linea temporalis) seviyesidir. Bu seviyenin üzerinde
orta kafa çukurunun durası bulunmaktadır. Tegmen kemiği inceltilmelidir ancak ince bir tabaka
(yumurta kabuğu) halinde korunmalıdır. Aynı şekilde kanalın arka duvarı da inceltilmeli ancak
korunmalıdır. Turlama, tüm yüzey boyunca geniş olarak yapılmalı, düz bir hat boyunca
olmamalıdır. Anterosüperiorda sınırınız zigomatik proçesin köküdür. Posteriorda sınır, sigmoid
sinüstür.
Dikkat !
Mümkün olduğunca mikroskobu kullanın.
Direkt görüş altında turlama yapın, geniş olarak çalışın, tek bir delik açarak çalışmaktan kaçının
Sahadan şüpheye düştüğünüzde, landmarkları tekrar gözden geçirin
Prosedürü adım adım takip edin, diseksiyon evrelerini atlamayın
Anatomik ve üç boyutlu olarak düşünün
Anatomik yapılarda karşılaşabileceğiniz değişiklikleri sürekli olarak aklınızda tutun
(önde yerleşmiş sigmoid sinüs, düşük yerleşmiş dura, Körner septumu gibi)
Yapılabilecek
hatalar:
Yapılabilecek hatalar:
Antrumun saptanmasında zorluk:
• Körner septumu
• Tegmenin veya kemik kanalın posteriorunun inceltilmesinde yetersizlik
• Yüksek sigmoid sinüse hasar verilmesi
• Fasiyal sinire hasar verilmesi
• Horizontal semisirküler kanalın derininde çalışılması
• Digastrik sırtın çok fazla anteriorunda çalışılması antrumu turlarken inkusun disloke edilmesi
Sigmoid
Sigmoid sinüsün
sinüsün (Lateral
(Lateralsinüs)
sinüs)ortaya
ortayakonması:
konması:
Posteriora doğru diseksiyon yaparken, sigmoid sinüs ile karşılaşacaksınız. Cerrahi sırasında
sinüsü mavimsi reflesi ve üzerindeki düz kemik levha ile tanıyacaksınız. Kadavrada ise, düz
kemik levhayı (sigmoid sinüsün dural levhası) hissedeceksiniz veya sinüsler bir materyal ile
doldurulmuşsa değişik rengi göreceksiniz. Sigmoid sinüsün yerleşiminin her temporal kemikte
farklı olabileceğini unutmayın!. Yüksek (lateral, yüzeyel) veya düşük (medial, derin) olabileceği
gibi çok önde (dış kulak yolu arka duvarına çok yakın) yerleşmiş olabilir. Bu şekilde turlamaya
devam ederek, böbrek şeklindeki tipik mastoidektomi kavitesini oluşturun.
Körner septumunun ve
ve antrumun
antrumun ortaya
ortayakonması:
konması:
Turlama sırasında mediale yani derine ilerlerken (antrumu ararken), antrumun geçildiği hissini
veren kalın bir kemik ile karşılaşabilirsiniz. Bu kalın tabaka Körner septumudur (petroskuamöz
lamina). Petrözkemikle skuamöz kemiğin birleşme kısmıdır. Yüzeyden 0,5-1 cm derinde,
petroskuamöz suturden aşağı bütün mastoid boyunca uzanan non-pnömatize sert, solid bir
kemik levhadır. Daha yüzeydeki mastoid hücreler ile daha derinde yerleşen petröz hücreleri ve
antrumu birbirinden ayırır. Labirentin sert kemiği ile karıştırılabilir ve antrumun diseke edilip
geçildiği hissini verir. Şüpheye düştüğünüz zaman, o ana dek ortaya koyduğunuz belirleyicileri
gözden geçirin, lokalizasyonunuzu tekrar belirleyin, kemiği üç boyutlu olarak düşünün ve
antrumun olası yerini hesaplamaya çalışın. Önde dış kulak yoluna bakın, varsa timpanik
membran ve anulus seviyesini saptayın. Bu seviyenin altında çalışıyorsanız fasiyal sinir ve
labirent tehlikeye girer. Körner septumunu geçerek antruma ulaşın.
En büyük mastoid hücre olan antrum, kemik kanalın posterosüperiorundadır (Macewen
Üçgeninin derininde). Antrum bulunduktan sonra bunun medialinde çok önemli bir landmark
olan horizontal (lateral) semisirküler kanal bulunmalıdır. Lateral kanal görüldüğünde, antrumda
olduğunuzdan ve fasiyal sinirin superiorunda olduğunuzda nemin olabilirsiniz.
Sinodural açı
açıve
vefasiyal
fasiyalsinirin
sinirintanımlanması:
tanımlanması:
Sinodural
Posteriora doğru turlayarak sigmoid sinüs ile tegmen mastoideum arasında yerleşen keskin
açıyı (Sinodural açı, Citelli açısı)tanımlayın. İnferiora mastoid tipe doğru turlayarak digastrik
sırta doğru olan hücreleri açın. Fasiyal sinirin ve onun stilomastoid foramenden çıktığı noktanın,
digastrik sırtın hemen önünde olduğunu hatırlayın. Lateral kanalın yerleşimi, fossa inkudis
dolayısıyla inkus kısa kolunun lokalizasyonunu kolaylaştırır. Böylece basit (kortikal)
mastoidektomiyi tamamlamış oldunuz. Sınırlarımız; süperiorda orta kafa çukurunu örten kemik
levha(dural plate), inferiorda mastoid apeks ve digastrik sırt, posteriorda sigmoid sinus ve
anteiorda dış kulak yolu arka duvarı ile zigoma köküdür.
TİMPANOTOMİ(Fasiyal resese
POSTERİOR TİMPANOTOMİ(Fasiyal
reseseyaklaşım)
yaklaşım)
Amaç:
Fasiyal reses denilen bölgeye ulaşmak, kolesteatom açısından gözlemek için mastoid korteksten
orta kulağa pencere açmak, veya daha çok kullanıldığı koklear impant cerrahisinde yuvarlak
pencereye ulaşmak için.
Teknik:
Teknik:
Fasiyal reses; süperiorda inkus kısa kolu, anteriorda korda timpani ve posteriordafasiyal sinirin
oluşturduğu üçgen alandır. Posterior timpanotomi bu üçgenden yapılır.
Landmarkların
belirlenmesi
Landmarkların belirlenmesi
Fasiyal sinirin 2. dirseği (eksternal genu) medialde ve fossa inkudissüperi ordadır. Kanalın arka
duvarını turla inceltin. Fasiyal sinir fibrillerinin yönüne paralel olacak şekilde, fasiyal sinir
üzerindeki kemiği turlamaya başlayın ve yavaşça inceltin. İnferiorda korda timpaniyi, fasiyal
sinirden ayrıldığı yerde, tanımlamaya çalışın. Fasiyal sinir ameliyatta pembe, kadavrada beyaz
refle verir. Elmas tur ucu ile çalışılmalıdır. Fasiyal sinir reflesi görüldükten sonra fasiyal reses
yavaş yavaş açılır. Reses açıldığında landmarklar tekrar belirlenir: medialde fasiyal sinirin
eksternal genusu, süperiorda fossainkudis, lateralde, anteriorda korda timpani, anterolateralde
ise timpanik membran. Açılan pencereden orta kulak yapılarını gözleyin: inkusun uzun kolu,
inkudostapedial eklem, stapes başı, stapes tendon, promontoryum ve yuvarlak pencere nişi.
Bazenfasiyal reses çok dardır ve prosedürü uygulamak güç olur. Bu durumda risk alınmamalı,
transkanal-transmastoid kombine çalışılmalıdır.
Koklear
implant:
Koklear implant:
Amaç:
Basit mastoidektomi, posterior timpanotomi ve koklear implant alıcısının korteksteki yatağına
yerleştirilmesinin ardından, elektrodun kokleaya yerleştirilmesidir.
Teknik:
Teknik:
Yuvarlak pencere nişini tanımlayın. Yuvarlak pencere nişinin 1-2 mm anteriorundan elmas uç
kullanarak kokleostomiyi açın, endosteumu ince bir aletle yırtıp kokleanın bazal kıvrımına girin,
ince bir teli buradan koklea bazal kıvrımına sokun.
EPİTİMPANOTOMİ:
Amaç:
Mastoidektomiyi takiben epitimpanumun ortaya konulmasıdır.
Teknik:
Teknik:
Kesici tur ucuyla, zigoma köküne doğru hücreleri açmaya başlayın. Süperiorda orta kafa çukuru
durasına (tegmen mastoideum ve tegmen timpaniye doğru) veinferiorda dış kulak yolu üst
duvarına ve inkusa zarar vermemeye dikkat edin. İnkus vemalleusu tamamen ortaya koyacak
şekilde çalışmaya devam edin. Malleusun başının anterosüpeirorundan tegmene uzanan “coq”
çıkıntısını belirleyin. Coq’u ekstirpe edin ve epitimpanotomiyi tamamlayın.
KANALPLASTİ:
Amaç:
Amaç:
Dış kulak yolunun 360 derece turlanarak genişletilmesidir, endikasyonu ön sınırı görülmeyen
anterior timpanik membran perforasyonlara hakim olmak ve onarmayı kolaylaştırmaktır.
Teknik:
Keskin tur ucu ile dış kulak yolunun lateral kısmı 360 derece turlanarak genişletilir, tüm kemik
çıkıntılar (timpanomastoid ve timpanoskuamöz sutur ve dışkulak yolu istmusu) alınır, takiben
daha küçük elmas tur ucu ile kanalın zara komşudaha medial kısmı genişletilir. Son aşamada
mikroskoptan bakışta zarın her tarafı vetüm fibröz anulus görülebilmelidir.
MİRİNGOPLASTİ:
Amaç:
Amaç:Timpanik membran perforasyonunun greft ile tamir edilmesidir.
Teknik: Dış kulak yolu cildine, kanal bıçağı ile anulus fibrozisten 3-4 mm uzaklıktan, anulusa
paralel bir insizyon yapın. Eğer çalıştığınız kemikte cilt korunduysa endaural bir insizyon yapın.
11 numara bisturi ucu ile insizyonun süperior kısmını malleus kısa çıkıntısına doğru uzatın.
Elevator yardımıyla, timpanomeatal flebi öne doğru diseke edin. Anulus fibrozisten bir noktadan
ince pik yardımıyla orta kulağa girin, pik ve elevator yardımıyla flebi anulus fibrozis ile birlikte
eleve edin. Hazırlayacağınız grefti flebinaltından yerleştirin ve flebi yatırın.
STAPEDOTOMİ:
Amaç:
Stapesin fikse olduğu iletim tipi işitme kaybı durumlarında (otoskleroz, timpanskleroz) stapes
suprastrüktürünün alınması, stapes tabanına delik açılması veinkus uzun kolu ile delik arasına
protez yerleştirilmesidir.
Teknik:
Timpanik membran görüşü sağlayın. Zarı dört kadran olarak düşünün (anterosüperior,
anteroinferior, posterosüperior ve posteroinferior). Zarı eleve edin, kaldırıp atın ve orta kulak
yapılarına görüş sağlayın. Kemikçikleri palpe edin, yuvarlak pencere nişini, östaki tüpü ağzını ve
tensor timpaniyi tanımlayın. Süperiorda timpanoskuamözsuturu ve posteriorda timpanomastoid
suturu tanımlayın. İnkudostapedial eklemiortaya koymak amacıyla skutumu turlayın, turlamayı
süperiordan inferior doğru yapın, kemikçiklere hasardan kaçının. Stapes tendonunu görün.
İnkudostapedial eklemi ayırın, stapes suprastrüktürünü kırıp dışarı alın, oval pencereye pikle
delik açın.
ATTİKOTOMİ:
ATTİKOTOMİ:
Amaç:
Attik lateral duvarının tamamen alınması ve kemikçiklerin ortaya konmasıdır.
Teknik:
Teknik:
Kemikçiklerin lateralinde kalan kemik kısmı tamamen turlayarak alın, kemikçiklere hasar
vermemeye özen gösterin.
FASİYAL DEKOMPRESYON:
Amaç:
Amaç:
Fasiyal sinirin timpanik ve mastoid kısımlarının ortaya konması ve dekomprese edilmesidir.
Endikasyon iatrojenik ve travmatik fasiyal paralizilerdir.
Teknik:
Teknik:
Fasiyal sinir cerrahi olarak 4 bölüme ayrılır:
1) İnternal akustik kanaldaki kısım,
2) Labirentin kısım ve genikulat ganglion
3) Timpanik (horizontal, orta kulak) kısmı
4) Vertikal (mastoid) kısım.
Burada öncelikle vertikal ve horizontal kısımlar ile çalışacağız.
Sinir, timpanik (orta kulak) kısmında, kokleariform proçes sahasında, genikulat
ganglionda posteriora doğru döner, oval pencereye (stapese) doğru ilerler. Lateral kanalın
inferiorunda ve medial yani derininde seyreder. Eksternal genudan itibaren, digastrik sırtın
anterior seviyesindeki stilomastoid foramene doğru vertikal olarak seyreder. Vertikal parça,
fossa inkudisden veya digastrik sırttan itibaren diseke edilebilir. Santralden perifere takip etmeyi
tercih edin. Genu (2. Dirsek) ortaya konduktan sonra,sinir stilomastoid foramene kadar
skeletonize edilir. Turlama, sinirin seyrine paralel (superiordan inferior veya tam tersi) olmalı ve
elmas uç kullanılmalıdır. İnkusu dışarı alıp timpanik parçayı gözleyin. Tüm kanalı yumurta
kabuğu inceliğine getirdiğinizde ince pikle kemiği kaldırıp dekompresyonu tamamlayın.
ENDOLENFATİK KESE DEKOMPRESYONU:
Amaç:
Basit mastoidektomiyi takiben posterior fossa durası üzerinde, posterior semisirküler kanal ile
sigmoid sinüs arasında endolenfatik kesenin bulunarak dekomprese edilmesi. Endikasyon;
Meniere hastalığıdır.
Teknik:
Teknik:
Trautmann Üçgeni: İnkus kısa kolu ucundan tegmen ile 30 derece açı yapacak şekilde lateral
kanal boyunca 10 mm lik hayali bir çizgi çekin, yine inkus kısa kolu ucundan tegmenle 45 derece
açı yapacak şekilde posterior semisirküler kanal alt ucuna doğru 12 mm lik bir hayali çizgi çekin.
Bu çizgiler arasında kalan üçgendir (hard angle; sert açı). Kese bu üçgenin, açının
posteroinferiorunda aranır. Keseyi ortaya koymak içinin fralabirentin hücre traktını turlamaya
başlayın. Sigmoid sinuse dikkat edin. Sinus bazen, dural levhanın üzerinden uzanır ve
Trautmann üçgenini daraltır. Kemik levhayı yumurta kabuğu inceliğine getirin sonra ince
elevatör ile alttaki duradan ayırın. Kese, çevredeki ince duranın üzerinde kalınlaşmış dura
tabakası-beyaz renkli olarak belirir. Posterior SSK inceltilmemelidir. Turlama bunun inferiorundan
yapılmalıdır. Kese, incepik ile insize edilir ve dekompresyon gerçekleştirilir.
Bir diğer teknikte hayali Donaldson çizgisi kullanılır: Horizontal semisirküler kanal ekseni
boyunca aşağıya doğru çekilen hattın önünde, sigmoid sinüs önünde ve posterior semisirküler
kanalın medialinde posterior fossanın durası boyunca kese aranır, bulunur ve dekomprese edilir.
Kısaca:
Kısaca:
Basit mastoidektomi tamamlanmış olmalıdır,
Hard angle’ı tanımlayın, posterior semisirküler kanalın lokalizasyonunu belirleyin,
Trautmann üçgenini tanımlayın, sigmoid sinüsün pozisyonuna ve Trautmann üçgeni ile olan
ilişkisine dikkat edin,
İnfralabirentin hücre traktını diseke edin, keseyi insize edin.
Yapılabilecekhatalar:
hatalar:
Yapılabilecek
Posterior semisirküler kanala hasar verilmesi,
Sigmoid sinüse hasar verilmesi ve kanama,
İnkusa hasar verilmesi.
ARKA DUVARIN
DUVARIN İNDİRİLMESİ
İNDİRİLMESİ -–RADİKAL
RADİKALMASTOİDEKTOMİ:
MASTOİDEKTOMİ:
Amaç:
Mastoid, antrum, epitimpanum ve mezotimpanumu birleştirerek, dış kulak yolu ile devam eden,
kuru ve epitelize tek bir kavite oluşturulmasıdır.
Fasiyal sinir tanımlandıktan sonra, üzerindeki arka duvar tamamen alınır. Malleus veinkus alınır,
stapes intakt bırakılır. Tüm mukoza soyulur, östaki ağzı tıkanır.
TRANSLABİRENTİN
TRANSLABİRENTİN YAKLAŞIM:
Amaç:
Semisirküler kanalların ve vestibül yumuşak dokularının tamamen alınması ve bu yolla meatus
akustikus internusa ulaşılmasıdır. Endikasyon; akustik nörinom cerrahisidir, bu yaklaşım için
hastanın kullanılabilir işitmesinin olmaması gerekir.
Teknik:
Teknik:
Vestibüle yeterli görüş sağlanması için sinodural açı iyice ortaya konulmalı vetegmen iyice
inceltilmelidir. İnterlabirentin ve retrolabirentin hücreler açılır. Semisirküler kanallar, lümenler
ortaya konacak şekilde skeletonize edilir. Horizontal kanalın fasiyal sinirle ilişkisine dikkat ediniz.
Horizontal kanalın inferioruna, posterior kanalın ise altucunun anterioruna gitmemeye dikkat
edilmelidir, yoksa fasiyal sinir hasarlanabilir. Horizontal kanalı fenestre edin, süperior SSK’yı,
posterior kanalla birleştiği kommon krusa kadar izleyin. Süperior SSK’nın ortasından labirenti
penetre eden arkuat arteri ortaya koyun. Kommon krusu tanımlayın, anteriora doğru açarak
vestibüle ulaşın. Vestibülü genişçe açın, stapes tabanına olan mesafeyi gözleyin.