1-ın sayfalar

Kırım-Kongo ateşi, While hastalığı Tülaremi  Türkiye’de hala
sorun
Dr. Hürrem Bodur
Ankara Numune EAH 2. Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Kliniği
Leptospirozis
Epidemiyoloji
Leptospira serovarlarının neden olduğu bir hastalıktır.
Hastalık yapan 17 türü tanımlanmıştır. Hastalığın natürü
memelilerde kronik renal infeksiyon yapmasıdır ve muhtemelen en yaygın zoonozdur. İnsanlar, infekte hayvanlarla
direk temas veya kontamine toprak veya sularla temas sonucu infeksiyon etkenini alırlar. Leptospiralar, ılık, nemli, hafif
alkali ortamlarda, özellikle durgun yada hafif akıntılı sularda,
ılıman yaz ve tropikal bölgelerde özellikle yağmurlu mevsimlerdeki nemli toprak ve sularda günlerce ve haftalarca
canlılığını sürdürürler.
Leptospiraların 230’un üzerinde serovarı tanımlanmıştır.
En yaygın olanı ikterohemorajikadır ve fareler, evcil sığır ve
domuz gibi hayvanlar en önemli rezervuardır.
Ilıman iklimlerde insanlar, sportif veya eğlence amaçlı
yada tarımsal işlerle uğraş sonucu etkenle temas ederler. Gelişmiş batılı ülkelerde leptospirosis, tropikal bölgelerden dönenlerde özellikle de macera turizminden dönenlerde önemli
bir ateşli hastalık etkenidir. Leptospirois gelişmiş ülkelerde giderek daha az bildirilmesine karşın tropikal bölgelerde hala
önemini korumaktadır.
Patogenez
Leptospiralar, hasarlı deri yada intakt muköz membranlardan penetre olarak dolaşıma katılırlar. Bir çok organ ve
dokulara ulaşarak, değişik klinik spektrumda hastalıklara
neden olurlar. Hastalığın temel patolojik özelliği endotelyal
hasar sonucu oluşan sistemik vaskülittir. Endotel hücrelerinde değişik derecelerde şişme, hasar ve nekrozis görülür. Leptospiralar geniş ve orta boy damarlarda ve değişik organların
kapillerlerinde gösterilmiştir. En çok etkilenen organlar:
* Böbrekler; diffüz tubulointerstisyal inflamasyon ve
tübüler nekrozis,
* Akciğerler; genellikle konjesyone, fokal veya masif
intra-alveolar kanama,
* Karaciğer; hepatositlerde hafif dejeneratif değişikliklerin eşlik ettiği kolestazis ile karakterize patolojilere
neden olurlar.
Vasküler hasarın leptospiraların direk etkisi ile mi yoksa
immün kompleks depolanmasına bağlı olarak mı geliştiği
açık değildir. Humoral antikorların yapımı (IgM ilk 2-3 haftada, sonra IgG) meningoensefalit ve üveit gibi inflamatuvar
cevaba neden olurlar. İyileşme döneminde leptospiralar birkaç gün süre ile idrarla atılırlar.
Klinik
Hastalığın inkübasyon süresi 7-14 gündür. Hastaların
%90’ı hafif ateşli hastalık şeklinde hastalığı geçirirken, geri
kalan %10’luk bir kısmı Weil hastalığı denilen ağır hastalık
formuna yakalanır. Tüm hastalarda bifazik seyir görülür.
İlki septisemik fazdır ki bu dönemde; ani başlangıçlı ateş,
retroorbital baş ağrısı, titreme, özellikle paraspinal, baldır
ve abdominal adelelerde görülen miyalji, konjunktival kızarıklık, kusma, bitkinlik, makülopapüler veya purpurik deri
döküntüleri görülür. 5-7 günde sonra ateş düşer. İkinci veya
immün faz, IgM antikorlarının görülmesi ile karakterizedir.
Semptomlar tekrarlar ve vakaların %50’sinde menenjit bulguları gelişir. Ciddi olgularda ateş kalıcıdır ve renal fonksiyon bozukluğu veya yetmezliği, pulmoner hemoraji, değişik
derecelerde sarılık ve miyokardit eşlik edebilir. Bu ciddi
olguların %10-15’inde pulmoner hemoraji, kalp yetmezliği
ve miyokardite sekonder olarak ölüm görülür. PA akciğer
grafisinde segmental opasite ve diffüz pnömoni gibi değişik
görüntüler olabilir.
İdrarda eritrosit, lökosit ve albüminüri vardır. Lökositoz,
trombositopeni ve kreatinin fosfokinaz yüksekliği genellikle
vardır. Bilirübin yüksekliği olduğu durumlarda orta derecede
transaminaz yüksekliği de görülür.
Ayırıcı tanıda, hastalığın görüldüğü coğrafi bölgeye göre,
malarya, dengue ateşi, influenza ve diğer viral hemorajik hastalıklar göz önünde bulundurulmalıdır.
Tanı
Semptomların genişliği ve geniş bir ayırıcı hastalık yelpazesinin bulunması nedeniyle, uygun diagnostik testlerin
yapılabilmesi için öncelikle hastalıktan şüphelenmek gerekir.
Hastalığın ilk haftasında leptospiremi görülür. İkinci haftada leptospiralar idrarda atılır ve menenjiti olan hastalarda
serebrospinal sıvıda bulunurlar. Organizmanın izolasyonu
için özel besi yerleri kullanılır ve üremeleri için birkaç hafta
gerekir. Bu nedenle kişiye özel tanıda kültürün katkısı yoktur.
PCR ile leptospira DNA’sının gösterilmesi kültüre göre daha
duyarlıdır ancak bu yöntem standardize edilememiştir.
Semptomların başlangıcından 5-7 gün sonra güçlü bir
IgM antikor yanıtı oluşur. Mikroskopik aglütinasyon testi
(MAT), antikor tespitinde canlı antijen süspansiyonlarının
kullanıldığı kompleks bir ölçüm testidir. Ancak referans laboratuarlarda yapılabilir ve akut ve konvelesan dönem serumu gerektirir. Bu test infeksiyon serogrubu hakkında da bilgi
verir ve epidemiyolojik araştırmalarda değerlidir. Endemik
bölgelerde pozitif sonuç yorumlanırken, tek bir yüksek titre
tespitinin akut infeksiyondan sonra yıllarca antikor pozitifliğinin devam edebileceği unutulmamalıdır.
Klinik örneklerden direk mikroskopik incelemenin tanısal değeri düşüktür, ancak otopsi sipesmenlerinin immünohistokimyasal boya ile incelenmesinin kabul edilebilir tanısal
değeri vardır.
Tedavi
Hafif veya anikterik hastalık genellikle tedavi edilmeksizin iyileşir. Doksisiklinin (100 mg/gün) hastalığın süresini
kısalttığı gösterilmiştir. Ciddi olgularda hospitalizasyon gerekir. Pulmoner veya kardiyak fonksiyonu bozulmuş hastalarda
destek tedavisi, sıvı ve elektrolit dengesinin sağlanması çok
önemlidir. Böbrek yetmezliği, peritoneal veya hemodiyalizle
tedavi edilir. Ciddi olgularda antimikrobiyal tedavide penisilin G veya sefotaksim de kullanılabilir.
Korunma
Korunma önlemleri hastalığın görüldüğü bölgelerdeki epidemiyolojinin bilinmesi ile ilişkilidir. Kemiricilerin
kontrolü uygun ve fizibl olduğu durumlarda denenebilir.
Mesleki riski azaltmak için koruyucu elbiseler etkili olabilir.
Askerler ve orman işçileri gibi yüksek risk gruplarına haftada
200 mg doksisiklin proflaksisi etkilidir. İnsan aşıları, Fransa,
Çin, Japonya ve Küba’da lisanslı olmasına rağmen, geniş bir
serovar yelpazesine karşı insanları aşı ile korumak neredeyse
imkansızdır. Köpek ve hayvan sürülerinin aşılanması renal
infeksiyonu ve rezervuar durumunu önleyememiş ve akut
infeksiyondan korumada etkili olamamıştır. Sığırlara uygulanan yeni jenerasyon aşıların ise hücre aracılı immün
cevabı stimüle ederek daha üstün olduğuna dair veriler elde
edilmiştir.
Tularemi
Tarihçe
İlk defa 1911 yılında McCoy tarafından Kaliforniya’nın
Tulare bölgesinde, sincaplarda görülen veba benzeri bir salgın hastalık olarak tanımlanmıştır. Etken olarak izole edilen
bakteriye de Tulare kentine izafeten Bacterium tularensis adı
verilmiştir. İnsanlarda hastalığı ilk tanımlayan ise Edward
Francis’dir. Çalışmaları nedeniyle Edward Francis’e 1959’da
Nobel ödülü verilmiş ve bakterinin adı Francisella tularensis
olarak değiştirilmiştir.
Epidemiyoloji
Bakterinin doğal rezervuarı çoğunlukla kemirici hayvanlardır. F. tularensis subsp. tularensis, çoğunlukla tavşan,
sincap, sıçan, geyik ve rakun gibi karada yaşayan canlılarda
bulunur. F. tularensis subsp. palaeartica ise su sıçanı, kunduz
gibi suda yaşayan kemiricilerde bulunur. F. tularensis rezervuarı olduğu bu hayvanlarda çoğunlukla ölümcül hastalık
yapar. Ancak bazı kemiricilerde bakteri belirgin bir hastalık
tablosu oluşturmadan aylarca canlılığını sürdürebilir. Bakteri
asemptomatik/infekte kemiricilerden diğer kemiricilere kene,
sinek, sivrisinek gibi kan emici vektörlerle taşınarak doğada
varlığını sürdürür. Bazı kene türleri sadece vektör olarak değil bakteriyi vücudunda aylarca taşıyarak aynı zamanda bir
rezervuar olarak da rol oynarlar. Ayrıca F. tularensis subsp.
palaeartica suda ve çamurda haftalarca canlılığını ve infektivitesini sürdürebilir. Tularemi sıklıkla vahşi hayvanlarda ve
insanlarda eş zamanlı epidemiler yapar.
İnfekte vahşi hayvanlarla direk temas veya artropodlar
aracılığıyla sığır, keçi, koyun, at, kedi ve köpek gibi evcil
hayvanlar da infekte olabilir. Ayrıca kedi, köpek gibi evcil
hayvanlar, infekte yabani hayvan leşlerini yemek suretiyle de
infekte olabilirler.
İnsanlara bulaş genellikle taşıyıcı vektörlerin ısırması
ile olur. İnfekte hayvanın idrar, feçes, kan ve organlarının
deri, mukoza veya konjunktivaya direkt teması yada bu hayvanlar tarafından ısırılma yolu ile de bakteri bulaşabilir. F.
tularensis ile kontamine olmuş besinlerin ve suyun tüketimi
özellikle tularemi epidemilerinde görülen temel bulaş yollarından biridir. Bir diğer bulaş şekli, kontamine aerosollerin
inhalasyonu ve infekte hayvanların iyi pişmemiş etlerinin
yenmesidir. İnsandan insana bulaş gösterilmemiştir. Avcılar,
tarım ve orman işçileri, doğa tutkunları, veteriner hekimler
ve laboratuvar çalışanları tularemi yönünden risk grubunu
oluştururlar.
Bakteri son derece bulaşıcıdır. Subkutan verilen 10 bakteri veya inhalasyonla alınan 25 bakteri infeksiyon gelişimi
için yeterlidir. Bakteri derideki küçük sıyrıklardan kolayca
penetre olabilir. F. tularensis, bulaşıcı özelliği ve patojenitesi
nedeniyle potansiyel biyolojik silahlardan biridir. Dünya Sağlık Örgütü’nün yaptığı tahmini hesaplara göre; F. tularensis
içeren 50 kg’lık aerosolün 5 milyon nüfuslu bir kente biyolojik silah olarak atılması, 250 bin kişinin hastalanmasına ve 19
bin kişinin ölümüne sebep olabileceği ileri sürülmektedir.
Patogenez
F. tularensis son derece virulan bir bakteridir. Sağlam deriden bile invaze olabildiğine dair yayınlar olmakla birlikte,
genel görüş bakterinin derideki gözle görülmeyen küçük
sıyrıklardan vücuda girdiği yönündedir. Diğer giriş yolları;
konjunktiva gibi mukozal membranlar, gastrointestinal trakt
ve solunum sistemidir. Bakterinin infeksiyöz dozu giriş yerine bağlıdır. İntra dermal veya inhalasyonla alınan 10-50 bakteri infeksiyon gelişimi için yeterlidir. Oysa, oral alındığında
infeksiyon gelişmesi için 108 bakteri gereklidir.
Cilde inokülasyondan 3-5 gün sonra bakteri lokal olarak
çoğalmaya başlar ve bir papül oluşur. Papül, 2-4 gün içinde
ülserleşir. Bakteri bölgesel lenf bezlerine yayılır, orada çoğalır
ve lenfo-hematojen yolla tüm vücuda yayılır. Baktereminin
oluştuğu bu dönemde F. tularensis kandan izole edilebilir.
Başlıca tuttuğu organlar; lenf nodları, akciğerler ve plevra,
karaciğer, dalak ve böbreklerdir. F. tularensis intrasellüler bir
bakteridir. Makrofaj, hepatosit ve endotel içerisinde üremeye
devem edebilir.
İnfeksiyona karşı dokuda oluşan ilk inflamatuar yanıtla
birlikte çok sayıda polimorf nüveli lökosit ve makrofaj lezyon
bölgesine gelir. Bir süre sonra epiteloid hücreler, dev hücreler
ve lenfositler de inflamasyona iştirak eder. Bu histopatolojik
özellikler nedeniyle tularemi, sıklıkla tüberküloz ve diğer granülomatöz iltihap yapan hastalıklarla karıştırılır.
Klinik Bulgular
Hastalığın klinik bulguları; F. tularensisin subtipine, inokülüm sayısına, vücuda giriş yerine, tedaviye başlama zamanına ve konağın immün durumuna göre değişir. Asemptomatik veya subklinik bir seyir gösterebileceği gibi özellikle F.
tularensis subsp. tularensis’in etken olduğu durumlarda hızla
ilerleyen ve mortal seyreden dramatik bir tablo da görülebilir. Hastalığın inkübasyon süresi alınan bakteri sayısı ve giriş
yoluna bağlı olarak 1-21 gün arasında değişmektedir. Ateş,
üşüme-titreme, halsizlik, baş ağrısı, iştahsızlık gibi nonspesifik semptomlarla akut olarak başlar. Eşlik eden boğaz ağrısı,
kuru öksürük ve retrosternal ağrı grip benzeri bir tabloyu
andırır. Bunun yanında; karın ağrısı, bulantı-kusma, ishal ve
miyalji görülebilir. Ateş genellikle 38° C üzerindedir. Bölgesel
lenf bezleri hızla büyür. Bu olgularda semptomlar haftalarca
hatta aylarca sürebilir ve progresif seyreden bir düşkünlük,
kilo kaybı ve sebat eden lenfadenopatiler görülür. Lenfadenopatiler zamanla süpürasyon gösterir ve boşaltılmazsa spontan
drene olur. Hematojen yayılım sonucu; sepsis, pnömoni ve
menenjit gibi komplikasyonlar ortaya çıkabilir. Özellikle erken dönemde alınan uygun antibakteriyel tedavi ile semptom
ve bulgular hızla geriler. Ancak geç dönem verilen antibiyotik
tedavisinin yararı sınırlıdır, tedaviye rağmen süpürasyon gelişebilir ve tam iyileşme haftalarca sürebilir. Tularemi klinik
görünümüne göre aşağıdki şekillerde görülür;
1- Ülsero-glandüler tularemi: En sık görülen formdur. Genellikle kene, sinek gibi vektör bir artropodun veya bir
av hayvanının ısırması sonucu oluşur. Hastaların doktora
başvuru sebebi çoğunlukla gittikçe büyüyen lenfadenopatidir. Bakteri cilde inoküle olduktan 3-5 gün sonra ısırık
yerinde kırmızı, ağrısız bir papül oluşur. Papülün ortaya
çıkışı sistemik semptomlardan önce, eş zamanlı veya
sonra olabilir. Papül, birkaç gün içinde önce püstüle ve
sonra kenarları ciltten kabarık bir ülsere dönüşür. Tedavi
edilmeyen ülserler haftalar sonra eskar bırakarak iyileşir.
2- Glandüler tularemi: Ülseroglandüler formdan tek farkı
bakteri giriş yeri belli değildir. Lezyonun görülmemesi;
lezyonun fark edilmeyecek kadar küçük veya atipik olmasından, hastanın başvurduğu dönemde lezyonun iyileşmiş
olmasından veya muayenede gözden kaçmış olmasından
kaynaklanıyor olabilir.
3- Okülo-glandüler tularemi: Nadir görülen bir formdur.
Bakterinin giriş yeri konjunktivadır. Gözlerde sulanma
ve fotofobi vardır ve çoğunlukla tek taraflıdır. Kemozis,
konjunktival ülserler ve nodüllerle karakterizedir. Preauriküler, submandibüler veya servikal LAP olabilir. Göz
bulgularının silik ve lenfadenopatilerin belirgin olduğu
durumlarda kabakulak ile karıştırılabilir.
4- Oro-faringeal tularemi: Oral yoldan kontamine su veya
gıdaların alınmasıyla oluşur. Sistemik semptomların yanında boğaz ağrısı, büyümüş tonsiller ve eksüdatif tonsillofarenjit ile karakterizedir. Bu tablo, çoğu zaman akut
streptokoksik tonsillofarenjit ile karışır. Hastaların çoğunda birkaç gün sonra servikal veya retrofaringeal lenfadenopatiler ortaya çıkar. Lenfadenopatiler tek taraflı veya
bilateral olabilir, bir veya birden çok lenf bezi büyüyebilir.
Uygun antibiyotik tedavisi almayan olgularda lenf bezleri
büyümeye devam ederek servikal bölgede büyük bir kitle
görüntüsü ortaya çıkar. Lenf bezleri haftalar sonra süpürasyon gösterip cilde drene olur. Tanı amaçlı eksizyonla
çıkartılan lenf bezleri nüks ederek yeniden oluşabilir.
5- Tifoidal tularemi: Bu form, yüksek ateş ve sistemik
semptomlarla seyreder. Bakterinin giriş yeri genellikle
saptanamaz. Lenfadenopatiler belirgin değildir veya belli
bir anatomik lokalizasyon göstermez. Bu nedenle tanısı
zordur. Ateş ve sistemik semptomlar günlerce devam edebilir. Dehidratasyon, hipotansiyon, hafif farenjit bulguları,
meningismus, yaygın abdominal hassasiyet görülebilir.
Sulu, kansız bir diyare genellikle vardır. Tularemiye bağlı
sepsis ciddi bir tablodur ve sıklıkla mortal seyreder. Tifoidal tularemi sistemik semptomlarla başlar, hasta toksik bir
görünümdedir ve hızla konfüzyon ve koma gelişir. Tanı
konup, erken tedavi başlanmayan olgularda septik şok ve
dissemine intravasküler koagülasyon ve multiorgan yetmezliği sonucu hasta kaybedilir.
6- Pnömonik tularemi: Bakteri akciğerlere direkt inhalasyon
veya hematojen yolla gelir. Diğer tularemi şekillerinin
seyri sırasında hematojen yayılım sonucu sekonder pnömoni de gelişebilir. Genellikle, ateş, nonprodüktif veya
hafif balgamın eşlik ettiği öksürük, substernal ve plöretik
tipte göğüs ağrısı vardır. Hastaların % 25-30’unda belirgin
pulmoner semptom ve fizik inceleme bulguları olmaksızın
akciğer filmlerinde infitrasyonlar görülebilir. Hastaların bir
kısmında ARDS gelişir ve mekanik ventilasyon ihtiyacı or-
taya çıkar. Rutin balgam incelemesinde tularemiye spesifik
bulgular yoktur. Plevral sıvı eksüda görünümündedir, gram
boyama genellikle negatiftir ve lenfosit hakimiyetinde bir
pleositoz vardır. Plevra biyopsisinde granülomlar saptanabilir. Plevral sıvı ve plevraya ait bu bulgular nedeniyle hasta
kolayca tüberküloz tanısı alabilir.
Tanı
Tularemi sık görülen bir hastalık değildir ve başlangıç
semptom ve bulguları birçok hastalıkla karışabilir. Rutin incelemelerde tularemiye spesifik laboratuvar bulgusu yoktur.
Bu nedenle tulareminin erken dönemde tanısı zordur ve öncelikle şüphelenmeyi gerektirir. Anamnezde hastanın mesleği,
hobileri, seyahat öyküsü, doğadaki aktiviteleri, hayvan teması,
çevresinde benzer hastaların varlığı ipucu verebilir. Kene ısırıkları ağrısızdır, hasta bir artropod tarafından ısırıldığının
farkında olmayabilir. Oysa ısırık izi tanıya götürecek önemli
bir bulgudur. Bu nedenle hasta tanımlamasa bile ayrıntılı bir
fizik inceleme yapılmalıdır. Yüksek ateş, penisilin ve sefalosporin gibi antibiyotiklere yanıtsızlık ve büyüyen lenf bezleri
varlığında tularemi mutlaka akla gelmelidir. Kesin tanı hastadan alınan örneklerde F. tularensisi üretmekle mümkündür.
Ancak kültürde üretme şansı düşüktür hem de kültür için biyogüvenlik düzeyi 3 olan laboratuvar ortamı gereklidir. Gram
boyamada bakteriyi gösterme şansı düşüktür. Serolojik testler
erken dönemde yararlı değildir. Erken dönemde tanı için PCR,
immünfloresan boyama ve direkt antijen arama yöntemleri
yararlı olabilir. Ancak bu testler yalnızca referans laboratuvarlarında yapılabilir. Bu nedenle tanıda sıklıkla serolojik testler
kullanılır. Standart tüp aglütinasyonu hastalığın başlangıcında
genellikle negatiftir. İkinci hafta pozitifleşir ve 4 hafta sonunda
pik seviyeye ulaşır. Antikor titresi zamanla azalmakla birlikte
serumda varlığını yıllarca sürdürür. Bu nedenle tek bir pozitif aglütinasyon sonucunun tanısal değeri sınırlıdır. Serolojik
kesin tanı için akut ve konvelesan dönemde alınan serum örneklerinde 4 kat titre artışının gösterilmesi gereklidir. Bununla
birlikte; klinik bulgular uyumlu ise tek ölçümde 1/160 ve daha
üzerindeki tireler serolojik tanı için yeterli kabul edilmektedir.
Tedavi
Antibiyotik tedavisinin erken dönemde yararı vardır.
Streptomisin, gentamisin, siprofloksasin, doksisiklin ve
kloramfenikol tedavide kullanılan başlıca antibiyotiklerdir.
Öngörülen tedavi süresi 14 gündür.
Korunma
Tularemi insandan insana bulaşmaz, bu nedenle hastayı
izole etmeye gerek yoktur, rutin infeksiyon kotrol önlemlerinin uygulanması yeterlidir. Ancak laboratuvarda, hasta
materyalleriyle çalışırken uygun önlemlerin alınması gereklidir. Bu nedenle tularemi şüpheli olgunun örneklerini
gönderirken laboratuvar personeli uyarılmalıdır. Artropod
ısırmasından korunmak için kapalı giysiler giyilmeli, giysilerin ayak/el bileği ve boyun gibi yerleri sıkıca kapatılmalıdır.
Endemik bölgelerde doğadan meyve, sebze, yemiş tüketirken
bunların kontamine olabileceğini göz ardı etmemeli ve temiz
suyla yıkanmalıdır. Aynı riski pınar, dere gibi açıktan akan su
kaynaklarının ve uygun şekilde inşa edilmemiş ve bakımsız
kalmış su depoları ve köy çeşmelerinin de taşıdığını unutmamalıdır. F. tularensis yüksek ısıya ve klora duyarlı olduğu için
kaynatılmış veya klorlanmış suda yaşayamaz. Bundan dolayıdır ki su kaynaklı tularemi epidemileri büyük çoğunlukla
düzenli klorlama yapılmayan kırsal alanlarda görülmektedir.
Tulareminin endemik olduğu bölgelerde avcıların, av
hayvanlarını kesme, yüzme gibi işlemlerinde veya hasta
görünümlü hayvanlara temas ederken eldiven kullanmaları
gereklidir. Çevrede bulunan yabani hayvan leşleri, evcil hayvanların yemesini önlemek için toprağa gömmelidir.
Korunmada aşısının etkinliği sınırlıdır ve sadece F. tularensis ile rutin çalışan laboratuvar personeline ve tularemiye
yakalanma riski yüksek olan meslek gruplarına önerilmektedir. Kene ısırması, böcek sokması gibi perkütan temaslarda
antibakteriyel proflaksi önerilmiyor. Tularemi geçirenlerde
ömür boyu bağışıklık gelişir.
KIRIM-KONGO hemorajik ateşi
Etken ve Epidemiyoloji
Kırım-Kongo hemorajik ateşi (KKHA) bir çok organ
ve sistemleri etkileyen, kanamalar, karaciğer fonksiyon bozuklukları ile karakterize akut bir hastalıktır. Hastalık ilk
kez 1944 yılında Kırım’da bir epidemide, 1956 yılında da
Kongo’da tanımlanmış, 1969 yılında ise her iki etkenin aynı
olduğunun anlaşılması üzerine hastalık Kırım-Kongo Hemorajik Ateşi olarak anılmaya başlanmıştır. Etken Nairovirus
gurubundan Bunyaviridea ailesinin bir üyesidir. İnsanlara
genellikle vektör olan Hyalomma cinsi kenelerle bulaşır. Aynı
zamanda viremik evcil hayvanların ürünleri ile direk temas
veya infekte ürünlerinin inhalasyonu ile de olabilmektedir.
KKHA hastalığı, Doğu Avrupa, Eski SSCB ülkeleri, Orta
Doğu ve Afrika ülkelerinden bildirilmiştir. KKHA virüsünün bulaşmasından sorumlu olan kenelerin Afrika ve Kuzey
yarımküre arasında göç eden göçmen kuşlarda gösterilmiş
olması etkenin bu kuşlar aracılığı ile yayıldığı görüşünü desteklemektedir. Ülkemizde KKHA ilk kez 2002 yılında, başta
Tokat, Yozgat, Çorum, Bayburt, Erzurum, Gümüşhane gibi
Karadeniz Bölgesinin iç, İç ve Doğu Anadolu Bölgelerinin ise
kuzey kesimleri arasında ki geniş bir coğrafyadaki epidemi
ile dikkat çekmiştir. Bu epidemide olgu sayısı 2003 ve 2004
yıllarında da 2002 yılına göre artarak devam etmektedir. Ülkemizdeki epidemi özellikle Mayıs ayı gibi başlayıp Ağustos
ayı sonuna kadar devam etmektedir.
İnsanlara bulaş; kenelerin ısırması veya ezilmesi, infekte
çiftlik hayvanlarının kan veya dokularıyla temas ve akut infekte hastayla temas ile olmaktadır. KKHA için risk gurupları;
tarım çalışanları, hayvancılık yapanlar, çiftlik çalışanları, çobanlar, mezbaha çalışanları, kasaplar, veterinerler ve hasta hayvan ile teması olanlar, endemik bölgelerde görev yapan sağlık
personeli ve askeri personel ve deri fabrikası çalışanlarıdır.
Klinik
İnkübasyon süresi bulaş şekli ve virüs miktarı ile ilişkili
olarak 1-14 gün arasındadır. En önemli klinik semptomlar;
ateş, miyalji-artralji, bulantı-kusma, halsizlik, baş ağrısı,
duygu-durum değişikliği, karın ağrısı, ishal, peteşi, ekimoz,
burun kanaması, dişeti kanaması, vajinal kanama, melena,
hematüri ve viseral kanamalardır. Hastalığın ileri dönemlerinde ve klinik seyrin daha ağır olduğu durumlarda DİC
tablosu gelişebilir ve kötü prognoz göstergesidir. Kanamalarda uzamış PT, aPTT ve trombositopeninin yanında, virüsün
vasküler endotele direk etkisinin de rolü vardır.
Hastalığın ağırlık durumuna göre; hepatomegali, lenfadenopati, konfüzyon, şok, SSS fonksiyonlarında bozulma, karaciğer-böbrek ve solunum yetmezliği, DIC ve koma gelişir.
Laboratuar Bulguları
Trombositopeni, lökopeni (özellikle nötropeni), anemi,
artmış CK, LDH yüksekliği, bilirübin artışı, ALT ve AST
yüksekliği en önemli laboratuvar bulgularıdır. Proteinüri,
hematüri, hafif azotemi, karaciğer hasarına bağlı olarak PT
ve aPTT uzaması görülür. AST genellikle ALT’den daha yüksektir ve CK ile birlikte yükselmesi karaciğer hasarı yanında
yaygın adale hasarını da göstermektedir.
Tanı
Kesin laboratuar tanısı; PCR ile viral nükleik asidin gösterilmesi, vero hücre kültüründe etkenin üretilmesi ve hasta
serumunda antikor gösterilmesi iledir. Viremi genellikle
10-12 gün sürdüğü için kültür ve PCR için uygun zamanda
numune alınması önemlidir. Antikor gelişimi (IgM ve IgG)
ise 9. günden itibaren başlar 2-3 ay sürebilir bazen bu süre 6
aya kadar uzayabilir.
Tedavi
Destek tedavisi KKHA’nin temel tedavisidir. Vital bulgular izlenmeli ve desteklenmeli, ciddi olgular yoğun bakımda
takip edilmelidir. Sıvı ve elektrolit dengesinin yakından
izlenmesi ve replasmanı şarttır. Hipotansiyon ve şok varlığında vazopressör ve kardiyotonik ilaçların verilmesi gerekir.
PT, aPTT uzun ve kanaması olan hastalar için taze donmuş
plazma, trombositopenisi olanlarda trombosit replasmanı
(trombosit sayısı <10 000 ise kanama varlığında, <5 000
ise mutlaka) yapılmalıdır. Etkene yönelik antiviral tedavide
ribavirin kullanımı önerilmektedir. Ancak etkinliği ile ilgili
kontrollü çalışmalara ihtiyaç vardır.
Korunma
Kenelerin aktif olduğu dönemde (ilkbahar-yaz ayları) bol
olduğu yerlerden kaçınmalıdır. Kenelerin girmesini engelleyici kapalı giysi ve ayakkabı giyilmeli, yine çiftlik hayvanları
ile hayvanlarla uğraşanlarda koruyucu giysi, eldiven kullanımı önerilmektedir. Giysi ve deride kene kontrolü yapılabilir.
Etkin ve güvenilir aşısı yoktur.