Protez materyalinde yenilikler

Penil protez implantasyon
komplikasyonları:
Mekanik bozukluk ve
infeksiyonlara kritik yaklaşım
Doç.Dr.Mustafa Faruk Usta
Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi
Üroloji Anabilim Dalı, Androloji Bilim Dalı
Antalya
Penil Protezler Tipleri
Penil Protezler
Malleable protezler
Jonas
ESKA
Mekanik rod
AMS 650 MENTOR
Acuform
Duraphase II
AMS 700CX/
CXM/Ultrex
MS/LGX (inhibizone)
Inflatable protezler
3 parça
2 parça
1 parça
AMS
MENTOR
AMS
Ambicor
Alpha 1(Titan)
Dynaflex
MENTOR
Titan OTR
Mark II
KOMPLİKASYONLAR
*Mekanik bozukluklar (%10.3 vs.%0.8-3.1)
*Enfeksiyon (%5 vs %0.68-1.06)
----------------------------------------------------*Korporal ‘Cross-over’ (İntraoperatif bulgu)
*Korporal Perforasyon/Erozyon (%1-11)
*Uretral perforasyon (Nadir)
*Rezervuar herniasyonu (%0.7)
*SST Deformitesi (%10?)
*Derin ven trombozu (Çok nadir)
*Rezervuarın komşu yapılara erozyonu (Çok nadir)
Sadeghi-Nejad H, J Sex Med, 2007
Akdeniz Üniversitesi-Androloji
Akdeniz Üniversitesi-Androloji
NEDEN IPP?
•
Normale yakın flask penis elde etme olanağı
– Hasta tüm zamanın %98’inde flask bir penise sahip olabiliyor
– Penil protez varlığı anlaşılmıyor
•
Fizyolojik ereksiyona benzer ereksiyona sahip olabilme
– Daha fazla genişleme ve uzama olanağı
•
Gerçek anatomiye yakın boyut elde etme olanağı
– Rear Tip Extenders (RTE’s) ve silindir boyu
•
Flask evre sayesinde erozyon olasılığı azalır
•
Rutin endoskopik girişim olanağı sağlar
•
Potansiyel komplikasyon ve kontrendikasyon
– El becerisi
– Malfonksiyon ve enfeksiyon riski
AMS 2 parçalı AMBİCOR
AMS 3 parçalı AMS 700 Serisi
Excel- Mentor Corp
•
•
•
•
•
•
•
2 parça
Skrotal
ResistTM kaplama(PVP)
Dar konnektör açısı
Perop./postop.sıvı
miktarı ayarlanabilir
pompa
ResipumpTM
– hızlı şişirmesöndürme
– kolay
bulunabilme
BiofleksTM silindir,
çap artışı
Titan Inflatable Protez- Mentor Corp.
Mekanik
•Titan (14-16 mm)
•Titan-narrow base (11-13 mm)
Zor implantasyonda tercih
•Bioflex TM
Enine genişleme,uzun süreli direnç
•Lock-outTM valve
Kendiliğinden şişmeye karşı
(Anti-autoinflation) mekanizma
Rezervuar için yer seçiminde rahatlık
(60-75-100 mL)
MEKANİK BOZUKLUK-1
Mentor-Alpha-1 (n=1381)
(Mekanik güvenilirlik:%75.3-92.6)
İlk 3.5 yılda: %0.8
Sonraki yıllarda: %3.1
PD hastalarında Mentor alpha-1 mekanik güvenilirliği, AMS-700CX’den
daha iyi
AMS-700CX (n=283)
Mekanik güvenilirlik:
3.yılda:%92.1
5.yılda:%86.2
Wilson SK and Delk JR, J Urol, 1994
Carson CC et al, J Urol 2000
MEKANİK BOZUKLUK-2
*2 parçalı (n=83) vs. 3 parçalı (n=283) protez
implantasyonu uygulanan ve yaklaşık 5.5 yıl takip
edilen hastalar
*Mekanik sorunun nedeni:Sıvı kaçağı
*Mentor Alpha-1 mekanik güvenilirliği en yüksek olan
protez
Dubocq F et al, Urology, 1998
*N=2384
*Mentor Aplha-1, Mentor Alpha NB, AMS 700CX, AMS 700 Ultrex
*Revizyonsuz olgu:10 yılda %68.5, 15 yılda %59.7
*1992 Mentor-pompa (10 yıllık survival): %65.3……%88.6’e
*2001 AMS-CX parylene coating (3 yıl mekanik survival):%88.4...%97.9
Wilson SK et al, J Sex Med, 2007
*N=273; AMS 700CXM
*4 yıllık takipte mekanik komplikasyon %7.3
11 hastada silindir yırtılması
4 hastada pompa bozulması
2 hastada rezervuar yırtılması
*Mekanik güvenilirlik 2., 3., ve 5. yılda %98.2, %95.7 ve %90.4
Choi YD et al, J Urol, 2001
*AMS 700 Ultrex (1993 revizyon öncesi sonrası)
*N=85 vs N=51
*Her iki grupta da hasta memnuniyeti yüksek olmakla
birlikte 1993 revizyonu sonrası silindir güvenilirliği önemli
derece artmıştır
Milbank AJ et al, J Urol 2002
*N=131, Ambicor 2 parçalı
*3 (%2.3) hastada mekanik bozukluk
*N=146, Ambicor 2 parçalı yeni model (1998)
*1 (%0.7) hastada mekanik bozukluk Levine LA et al, J Urol, 2001
Lux M et al, J Sex Med, 2007
ENFEKSİYON
(Etken Patojenler)
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Stafilokokkus epidermidis…….%35-80
Stafilokokkus aureus
Stafilokokkus lugdunensis
E.Coli
Proteus mirabilis
Psodomonas Aeruginosa
Serratia marcescens
Bacterioides
Candida albicans
Neisseria gonorrhea
Carson CC, IJIR 2003
Henry GD, J Sex Med, 2009
Protez Enfeksiyon Oluşum Yolları
Etken patojenlerin penil protez ile karşılaşma zamanı kesin olarak
bilinmemekle birlikte; en çok karşılaşmanın implantasyon anında
gerçekleştiği kabul edilmektedir.
Etken patojen protez ile lenfatik ya da hematojen yol ile de karşılaşıyor
olabilir.
Hematojen yol geç oluşan enfeksiyonlardan sorumlu olabilir.
Bakteriyel biofilm: Enfeksiyonun, klinik bulgular ortaya çıkmadan yıllarca
sessiz kalmasını sağlar.
Roberts JA et al, IJIR, 1989
Carson CC and Robertson CN, J Urol, 1988
Fishman IJ et al, J Urol, 1987
Carson CC, IJIR, 2003
Hipotez
Penil protez gibi yabancı cisimler bakteri varlığında enfeksiyona
zemin hazırlar.
Penil protez varlığı enfeksiyon için gereksinim duyulan bakteri
sayısını 100 kat azaltır. (İmmun sistemin kısmi baskılanması)
En önemli NEDEN: Biofilm tabaka oluşumu
Biofilm tabaka oluşumunun başlangıç fazı- silikon elastomere
bakteri yapışması.
Bakteri ile savaşta anahtar basamak: Silikon Elastomer
Normal hücre entegrasyonu------Bakteriyel adezyon
(YÜZEY İÇİN YAPILAN YARIŞ)
Silverstein A and Donatucci CF, IJIR, 2003
Penil Protez Enfeksiyonu Klinik
Belirgin klinik ya da subklinik tablo ile ortaya çıkabilirler
Bulgular: Penile ağrı, eritem, endürasyon, ateş, drenaj,
ektrüzyon
İlk 24 aylık takipte ortaya çıkan enfeksiyonlar büyük
olasılıkla operasyon sırasında protez ile karşılaşan fakat geç
bulgu ve semptom veren enfeksiyonlardır.
İlk 7 ayda 56%, 7-12 ay arası 36%, 5 yıldan sonra %2.6
Fishman IJ et al, J Urol, 1987
Carson CC, IJIR, 2003
*Revizyon cerrahisi uygulanan ve klinik olarak enfeksiyon bulgusu göstermeyen
olguların %70’inde protez materyeli üzerinde yapılan kültür incelemelerinde
bakteri izole edilmiştir. En sık izole edilen bakteri stafilokok cinsidir
*Revizyon uygulanan protezlerin %80’inde konfokal lazer mikroskop ile yapılan
incelemelerde biofilm tabaka ve bakteri varlığı ortaya konulmuştur
Henry GD et al, J Urol, 2004
Silverstein AD et al, J Urol, 2006
Protez Enfeksiyonlarının Önlenmesi-1
Pre-operatif hastane kalış süresinin kısalması cilt florasında
düşük virülanslı ve yüksek antibiyotik duyarlılığının gösteren
bakterilerin devamlılığı açısından önemlidir.
Hastaneye yatıştan 24 saat sonra cilt florasının içeriği değişime
uğruyor.
Duyarlı gram(+) bakterilerin yerini nosokomial gram (-)’ler,
aerobik ya da gram (+), standart preoperatif preventif
antibiyoterapiye dirençli organizmalar alıyor.
Carson CC, IJIR, 2003
Protez Enfeksiyonlarının Önlenmesi-2
İmplantasyon sonrası, kontaminasyon ya da hematojen yayılıma
neden olabilecek uzak enfeksiyonların (dental apse, osteitis
pubis, cilt enfeksiyonu) eradike edilmelidir.
Steril idrar varlığı dökümante edilmelidir.
Ameliyat odası trafiği kısıtlanmalıdır
Yeterli steril şartlar sağlanmalıdır
Doku travması minimal düzeyde tutulmalıdır
Carson CC, IJIR, 2003
Protez Enfeksiyonlarının Önlenmesi-3
Operasyon süresi mümkün olduğunca kısa tutulmalıdır
Cerrahi kesi yeterli derecede kapatılmalıdır
Hastanın cerrahi bölge traşı ameliyathanede minimal travma ile
yapılmalı, operasyondan önceki gün traş yapılmamalıdır
Rutin antiseptik solusyon boyaması* öncesi ‘scrub’** yapılması
önerilebilir
* 1cc’de %10 serbest iyot içeren 10gr polivinil pirolidon iyot
kompleksi (Batticon)
** Batticon+setavlon %15+Klorhexidine gluconat %1.5
(Savlon)
Carson CC, IJIR, 2003
Protez Enfeksiyonlarının Önlenmesi-4
Profilaktif antibiyotik kullanımı hemen hemen bütün yazarlar
tarafından kabul edilmekle birlikte, uygulanış şekli konusunda
farklı fikirler bulunmaktadır.
Antibiyotik maliyeti yüksek olmamalıdır
Seçilen antibiyotikler olası patojenlerin hepsine karşı etkili
olduğu bilinen kombinasyonlar olmalıdır.
Protez implante edilen hastaların yarası genellikle Staf. aureus ve
Staf. epidermidis ile kontaminedir
Carson CC, IJIR, 2003
Protez Enfeksiyonlarının Önlenmesi-5
Sefalosporin ve florokinolonlar birçok operasyonda profilaktif
olarak etkili.
Cilt dokusunun yanısıra korpus kavernozum dokusunda da
yeterli tedavi edici konsantrasyonlara ulaşabiliyorlar.
Florokinolonlar, gentamisin ve sefalosporinler gibi yüksek
doku düzeylerine ulaşabiliyor.
Oral ofloxacinin tek başına profilaktif olarak uygulanımı etkili
ve çok ekonomik
Schwarz BF et al, J Urol, 1996
Protez Enfeksiyonlarının Önlenmesi-6
Yapılan in vitro çalışma sonuçlarına göre profilaktif
antibiyotik etkinliğinin sağlanması için antibiyotik
uygulanması operasyondan 1-2 saat önce yapılmalıdır.
Pre-op antibiyotik yerine, perioperatif uygulama ile operasyon
arasındaki intervalin kısaltılması, çoğul ilaç dirençli
bakterilerin ortaya çıkması olasılığını azaltır
Antibiyotik tedavisi kolonizasyon tehlikesinin geçtiği 36 saat
sonrasında kesilmelidir
Classen DC et al, N Engl J Med, 1992
Rutin Antibiyotik Profilaksi
Protokolleri
Oral kinolon (operasyondan 1 gece önce) ve İV aminoglukozid+cefazolin
(perop ve postop 24.saate kadar)
Jarow JP, J Urol, 1996
Vankomycin+gentamycin (preop 1 saat)
Montague DK et al, IJIR, 2001
Wilson SK and Delk JR, J Urol, 1995
Cephradine+cefaperazone+gentamycin (preop 1saat) ve hastaneden
çıkarılmadan 2. kez. Postop 5 gün ofloxacin
Ghanem HM et al, IJIR, 1999
Ciprofloxacin (preop 48 saat)+ Gentamycin+ampicillin (preop 2 saat)
Mulhall JP and Bloom K, IJIR, 2001
Ceftriaxon (preop 2 saat)+levaquine (postop 2 gün)
Usta MF et al, Urology, 2003
GÜNCEL PENİL PROTEZLER
AMS 700 MS™ Serisi
AMS 700™ Select Serisi
Titan (OTR) Inflatable ProtezMentor Corp.
Enfeksiyon önleme
•
Hidrofilik bir materyal,
polyvinilpirolidon (PVP) ile
kaplanmış (Resist )
(alpha 1 ‘den farkı!)
•
Silindir, pompa, rezervuar, tüpler ve
bağlantıların hepsi PVP ile kovalent
olarak bağlanmış
GÜNCEL ÇALIŞMALAR-1
Inhibizone ve Titan implante edilen hastalarda görülen enfeksiyon oranları;
kısa ve uzun dönemde klasik protezlerin kullanıldığı hastalara göre anlamlı
derecede daha düşük
Wolter CE and Hellstrom WJG, J Sex Med, 2004
Carson CC, J Urol, 2004
GÜNCEL ÇALIŞMALAR-2
Inhibizone protez uygulamaları sonrası enfeksiyon oranında anlamlı derecede
azalma saptanmıştır
İlk kez Inhibizone protez implantasyonu uygulanan diabetik ve nondiabetik
hastalar ile yıkamalı revizyon uygulanan hastalarda enfeksiyon oranı; klasik
protez uygulamalarında karşılaşılan enfeksiyon oranlarından anlamlı
derecede düşüktür
*N=55 hasta
*Mekanik sorun nedeniyle revizyon cerrahisi uygulanan
hastalarda Inhibizone IPP kullanılmış
*1 hastada (%1.8) protez enfeksiyonu gelişmiş
Aboussaly R et al, J Urol, 2006
SALVAGE (KURTARMA)
PROSEDÜRÜ-1
1) Tüm protez komponentlerinin çıkarılması
2 )Basınçlı irrigasyon
Kanamycin 80mg/l, bacitracin 1g/l
H2O2
Povidone İyod
H2O2
Kanamycin 80mg/l, bacitracin 1g/l
3) Yeni protezin yerleştirilmesi
Mulcahy CC, IIJIR, 2003
SALVAGE (KURTARMA)
PROSEDÜRÜ-2
*Erken ortaya çıkan ve yaygın sellülitin eşlik ettiği olgularda başarı oranı düşük
*Belirgin nekroz ve pürülan akıntı varlığında, sepsisin eşlik ettiği hızlı gelişmiş
enfeksiyon olguları ile silindir erozyonu gelişmiş hastalarda ‘salvage prosedürü’
uygulanmamalıdır
Carson CC, IJIR, 2004
*IPP implantasyonu uygulanmış olan hasta (n=6)
*Enfekte ya da pompa erozyonu gelişmiş
*IPP çıkarılması+irrigasyon+malleable ptotez
*IPP dönüş ya da mevcut protezin korunması
Köhler TS et al, J Sex Med, 2009
SUBKLİNİK PROTEZ
ENFEKSİYONU
*Sıklıkla karşılaşılan bir antite
*Kronik protez ile ilişkili ağrı ya da protez migrasyonu ile karakterize ve
tanısı oldukça güç
*Tedavi-1: Vankomycin (24-48 saat)
Protezin çıkarılması
Vankomycin+Protamin
Yeni protez implantasyonu
1 hafta vancomycin
Tedavi-2: Uzun etki süreli oral antibiyotik tedavisi (Kinolon, Sefalosporin)
Ağrı’da azalma olursa 10-12 hafta tedaviye devam
Ağrı geçmezse cerrahi girişim
Parsons CL et al, Surg Gynecol Obstet, 1993
Carson CC, IJIR, 2003
SONUÇ
• Penil protez materyellerinde sağlanan gelişmeler
sayesinde, mekanik bozukluk ve protez enfeksiyon
oranlarında ciddi azalmalar sağlanmıştır
• Gelişmiş ülkelerde ‘Altın Standart’ şişirilebilir penil protez
uygulamalarıdır
• Özellikle Peyronie hastalığı gibi ek cerrahilerin ve elle
düzeltmelerin gerekebileceği olgularda malleable protez
kullanılmamalıdır
• Fibrozis ya da skarlı penil dokularda özel tasarlanmış
protezler (AMS-CXR, Titan-narrow base) tercih
edilmelidir
• Enfeksiyon ile mücadelede ‘Klasik’ önleyici kurallar
titizlikle uygulanmalıdır