Banu Atalar

Gastrointestinal Malinitelerde
Stereotaktik Radyocerrahi/terapi
Dr. Banu Atalar
Radyasyon Onkolojisi Anabilim Dalı
Acıbadem Üniversitesi
Istanbul
Sunum planı
• Karaciğer
– Primer Kc Tümörleri (HCC)
– Kc metastazları
• Pankreas
• Kolonjiyokarsinom
HEPATOSELLÜLER KARSİNOMDA
SBRT
HCC’de RT
• Dünyada 5. en sık CA, 3. sık ölüm sebebi
• Tarihsel olarak RT kullanımı çok kısıtlı
• Klasik RILD (radiation induced liver disease)
– 2 ay sonra Anikterik hepatomegali
– KC enzim yükselmesi ALP>AST
– Progresif KC yetmezliği
• Mean KC dozu (2 Gy/fx)
– 28 Gy= RILD %5
– 36 Gy= RILD %50
Abacıoğlu U izniyle
Karaciğer Metastazları ve Kanserinde Lokal
Ablatif Tedavi Yöntemleri
•
•
•
•
•
•
•
Radyofrekans Ablasyon (RF)
Kriyoterapi
İntrahepatik kemoterapi
Yt-90 mikroküre tedavisi
Transarterial Kemoembolizasyon (TACE)
Transarterial Radyoembolizasyon (TARE)
SBRT
Karaciğer Metastazlarında ve HCC’de
Cerrahiye Aday Hasta Seçimi
• Genel anestezi almaya uygun hastalar
• Laparotomi sonrası iyileşme olasılığı yüksek
hastalar
• Karaciğere sınırlı hastalık
• Yeterli sağlıklı karaciğer rezervi olması
• Tüm karaciğer lezyonalarının güvenli ve yeterli
şekilde çıkarılabilmesi
• Yaşam beklentisi
• Metastaza kadar olan süre >12 ay
RT’nin uygulanabilirliğini belirleyen
faktörler
• KC fonksiyonu
– Child-Pugh A vs B vs C
– Planlanan rezidüel fonksiyonel KC
•
•
•
•
>700 ml sağlam KC (vs <700 ml)
Tümörlerin dağılımı (fokal vs diffüz)
Tm sayısı (<3 vs 3-5 vs >5)
KC doz hacim sınırlamalarının karşılanabilmesi
• Hedefin luminal GI dokulara yakınlığı
– >2 cm (vs 1-2 cm vs <1 cm)
• KC’e yönelik RT teknikleri ile olan deneyim
Abacıoğlu U izniyle
HCC- SBRT’ye uygun hastalar
•
•
•
•
•
•
Inoperabl hastalar
Yeterli KC fonksiyonu
Tm boyutu (tedavi hacmi) < 5cm
Multifokal hastalık (ideal hasta soliter!!!)
Vasküler tromboz varlığı
Diğer tedavi yöntemleri mümkün değil
Hanuki N et al, 2014
0.5-9
cm
36-57
Gy/
3-6 fr
OS %48
-100
%6
LK %64- -26
100
Tanguturi SA et. al. 2014, The Oncologist
•
•
•
•
•
•
n=102, Child-Pugh A
%66 TNM evre III, %61 multipl
mGTV 117 ml (1.3-1913 ml)
Tümör vasküler trombozu %55
Ekstrahepatik hastalık %12
SBRT doz 24-54 Gy/ 6 fx (mean 36 Gy)
Abacıoğlu U izniyle
1y Lokal Kontrol %87
Medyan Sağkalım 17 ay
Abacıoğlu U izniyle
Grade 3
Grade
4
%
%
Hyperbilirubinemia
4.3
-
Thrombocytopenia
10.6
-
Ascites
4.3
-
Gastrointestinal ulcer
6.4
4.3
Toxicity
Abacıoğlu U izniyle
Bridge to Liver Transplant
• Nakil bekleyen hastalarda progresyonu durdurmak veya
progrese olan hastaları tekrar nakile uygun hale getirmek
amacıyla diğer tedavilerin uygulanamadığı hastalarda
• (Sandroussi 2010) 10 progresif HCC, RT ile 5’inde nakil,
3’ü beklemede, 2’si progresif
• (Bush 2011) 18 nakil/76 proton, ort 13 ayda nakil,
nakilden sonra 3ySK %70
• (Andolino 2011) 23 nakil/60 SBRT, 2ySK %96
• Intraoperatif ve uzun dönem komplikasyon görülmemiş
Abacıoğlu U izniyle
Karaciğer Radyoterapisi İle İlgili
Bildiklerimiz
• Karaciğerin %80 çıkarılsa dahi kendini yenileyebilme
özelliğinde
• Tüm karaciğere yönelik tolerans dozu 30 Gy
• Bu doz lokal kontrol için yetersiz ancak palyasyon sağlar
• Radyasyona bağlı karaciğer hasarı (RILD) karaciğer hacmi
ile korele
• Ortalama 30 Gy de olasılık ‘0’, her 1 Gy artışla risk % 4
artıyor
• Risk HCC de organın hasta olması nedeni ile daha fazla
Sonuç
• SBRT radikal tedavi edilemeyen HCC için lokal
non-invaziv tedavi seçeneklerinden biri
• Uygun doz ve fraksiyonasyonlarla toksisite
minimal
• Nakil planlanan hastalarda progresyonu
önleyici amaçla kullanımı sözkonusu
• Diğer tedavi yöntemleriyle kombinasyonu
araştırılmakta
• İleri evrelerde palyatif amaçla kullanılabilir
KARACİĞER
METASTAZLARINDA
SBRT
Rezeksiyon? RFA? SBRT?
• KT vs KT+ metastazektomi
– Randomize faz III çalışma yok
– Retrospektif seriler %25-47 5 yıl SK
– EORTC randomize faz II: PFS 10 vs 17 ay
istatistik gücü zayıf, OS hesaplanamadı
• KT vs KT+ RFA
–
–
–
–
Randomize Faz III çalışma yok
ASCO review %14-45 5 yıl SK, %3.6-60 5 yıl LK
Tm > 3 cm, ana damarlara yakın ise LK kötü
Multipl ve ekstrahepatik met var ise OS kötü
Rezeksiyon? RFA? SBRT?
Mortalite Ciddi
toksisite
Lokal
Kontrol
Sağkalım
Rezeksiyon
(Simmons et
al, 2006)
2.8%
-
%30 /5 yıl
RFA
(Wong et al,
2009)
0-2 %
% 6-9
% 40-96
%14-55/5 yıl
SBRT
(Hoyer et al,
2012)
< %1
%3
% 74-92
% 30-62/2
yıl
KC met. SRS indikasyonları
•
•
•
•
•
< 3 met.
Kc dışında uzak metastaz olmaması
< 6 cm met. Boyutu
Sağlıklı Kc hacmi > 700 cm3
Normal Kc fonksiyon testleri
Göğüs duvarı toksisitesi
(KC veya Akc den 3cm’ye kadar olan uzaklık)
Ancak GD toksisitesi
hayati değil, bu
nedenle hastaya göre
daha esnek
davranılabilir.
KC Hedef Hacimler
• GTV
• CTV: 2-3 mm
• PTV
– Serbest solunum+abd. Kompresyon= 5-7 mm
– Marker işaretleme+gating= 3-5 mm
PANKREAS KANSERİNDE
SBRT
Pankreas Kanserinde SRS/SRT
• Tanıda 20% operabl, % 30 lokal ileri unrezektabl
ve %50 metastatik
• 5 yıl Yaşam % 5
• Cerrahi olanlarda 5 Y Yaşam %10-20
• Lokal ilerlemiş hastalıkta kemo / radyoterapi
• Optimal sıralama bilinmiyor
• İndüksiyon kemoterapi sonrası % 20-30 hasta
progrese
Pankreas Kanseri
Konvansiyonel RT
Stereotaktik SRS/SRT
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
5-6 hafta
1.8 – 2 Gy /fraksiyon
Geniş alanlar (2-3 cm)
Kemoterapiyle
Akut > Kronik toksisite
Hayat kalitesi kötü
Yeterli bilgi var
1 hafta
5-30 Gy / 1-5 fraksiyon
Küçük alanlar (2-3 mm)
Kemoterapi yok
Kronik > Akut yan etki
Hayat kalitesi daha iyi ??
Az bilgi var
Daha etkili ??
Pankreas Kanserinde SBRT indikasyonları
•
•
•
•
•
İrrezektabl/bordeline lokalize hastalık
Lokal rekürren
LN tutulumu yok
Tm < 5 cm (7.5 cm!!!)
Anatomi uygun olmalı (bağırsak, mide arasında
biraz alan bulunmalı?)
• Yaşam beklentisi > 12 hafta
• Ekstensive vasküler tutulumu olmayan
Pankreas Kanserinde SRS
Stanford Ü. Çalışmaları
• Faz I: 25 Gy SRS (Cyber)
Kabul edilebilir toksisite ve etkinlik
• Faz II: IMRT 45 Gy (5FU) + 25 Gy SRS (Cyber)
Toksisite artışı, lokal kontrol daha iyi
• Faz II: Gemc 1-2. kür arası 25 Gy SRS (Linac)
Lokal kontrol iyi, geç duedonal toksisite yüksek
Gemcitabine Öncesi ve sonrası SBRT
• Harvard çalışmaları (Cyberknife)
BED10: 43
2x30 Gy: BED10: 72
BED10: 60
BED10: 101
RETROSPEKTİF VE FAZ II
ÇALIŞMALARIN
SONUÇLARI
25 Gy/fr
24-36 Gy/3 fr
25-50 Gy/5 fr
33 Gy/5fr
%57100
6-16
ay
Toksisite
NCCN 2015
Sınırda Operabl Pankreas kanserinde
Neoadjuvan SBRT
• Amaç: Temiz CS ve (-)LN oranını artırmak
Doz/fr
Chuong et al, 25-40 Gy/5fr
2013
Pat. Cevap
oranı
(-) CS
(-) LN
%10
%95
%76
%97
%66
Chuong et al, 25-50 Gy/5 fr
2012
Rajagopalan
et al, 2013
24 Gy/1 fr
36 Gy/3 fr
%25
%92
Pankreas SBRT hakkında
• Hastaların %30’u lokal progresyon nedeniyle
ölüyor.
• Eski SBRT çalışmalarında tek fraksiyon, yetersiz
hareket yönetimi, ve OAR dozlarındaki
bilgisizlik nedeniyle toksisite çok
• Yeni çalışmalar LK, SK ve tosisite açısından
ümit verici,
• Neoadjuvant SBRT üzerine
düşünülmesi gereken yeni bir konu
Pankreas SBRT Simülasyon
• Endoskopik ultrason eşliğinde marker (3-4)
• Vakumlu yatak , kollar yukarıda, 2 saatlik açlık
• İV kontrastlı/sız BT (arterial ve portal), minimal
oral kontrast (240 cc)
• Senkroni yelek (cyber)
• 4DCT
– Gating
– ABC
– Abdominal kompresyon (tercih edilmez! Mide ve
duodenumu PTV ye itebilir)
Pankreas SBRT hedef hacimler
•
•
•
•
•
GTV
CTV: genellikle kullanılmıyor
ITV: 4D kullanıldığında mutlak
PTV: ITV + 0-5 mm
Lenf nodları hedefe alınmaz.
Minn AY, Stanford, 2011
Moningi 2014
• Planlama
– 10-15 MV tercih
• Marker eşliğinde solunum modelleme takipli
tedavi (Senkroni)
• IGRT
Minn YA, 2011
Moningi S, 2014
IS tümörlerin Önemli Özelliği: Solunum etkisi
• En çok hareket eden abdominal organlar:
karaciğer ve pankreas
• SRS de bu hareketin dikkate alınması önemli
• Etkili doz yüksek
• Çevrede riskli organ çok !!
– Duedonum, mide, barsak, vasküler
– Böbrekler, medulla, karaciğer
Pankreas hareketi
• Max superior-inferior: 4 cm
• Max ön-arka: 2 cm
• Max sağ-sol: 1 cm
Karaciğer hareketi
• Max superior-inferior: 2 cm
• Max ön-arka: 1 cm
• Max sağ-sol: 0.5 cm
Solunum Problemine Yaklaşım
•
•
•
•
•
PTV nin hareketin dikkate alınarak belirlenmesi
Abdominal baskıyla hareketin azaltılması
Nefes tutma ve tedavi (ABC)
Solunum fazını kullanma - ‘gating’ yöntemi
Tümör takibi – real time tracking
KC tümörlerini hedeflemede yaşanan
zorluklar
• Hedefin görüntülenmesinde zorluklar
• Solunumla KC’in deforme olması (elastisite)
• GI organların doluluğundaki farklılıklar
– Kritik yapılar (mide/barsaklar) planlama ile tedavi
arasında farklı şekil ve yakınlıkta olabilir
– Fraksiyonlar arası farklılıklar
KOLANJİYOKARSİNOMDA
SBRT
Kolanjiyokarsinom
• 5 y SK %5-10
• Küratif tek tedavi cerrahi
• %50-90 unrezektabl
– Nodal mets.
– Vasküler invazyon
– Komşu yapılara invazyon
• SBRT teorik olarak LK ve SK artırır.
SORULARINIZ???