docSedasyon Ve Analjezi Temel Prensipler
download 
Şikayet Transkript
Sedasyon Ve Analjezi Temel Prensipler
Sedasyon Ve Analjezi Temel Prensipler Uzm. Dr. Özlem YİĞİT Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp A.D. Tanımlar z Akut Ağrı z z Analjezi z z Var olan veya potansiyel doku hasarından ve salgılanan nörokimyasal mediatör cevaplarından kaynaklanan duyusal ve emosyonel rahatsızlık hissi Hastanın bilinç düzeyini değiştirmeden ağrısının kesilmesi z Tanımlar z Akut ağrı tedavisi z Girişimsel sedasyon ve analjezi z 1992’de DSÖ akut ağrı yönetimi için bir guideline yayınladı z Hastanın ağrısının şiddetine göre yeterli analjeziğin seçilmesi z Opiad dozunun titre edilerek her hastaya göre belirlenmesi z Analjezik etkinliği artıracak yada yan etkileri azaltacak yardımcı ilaçların kullanılması Clinicians' quick reference guide to acute pain management in infants, children, and adolescents: operative and medical procedures. Pain Management Guideline Panel. Agency for Health Care Policy and Research, US Department of Health and Human Services. GSA nedir z Uygulamanın temel standartları z Girişim öncesi hastanın değerlendirilmesi z Sedasyon düzeyleri z Girişim sırasındaki monitörizasyon parametreleri z Taburculuk kriterleri Acil servise başvuran hastaların %70’inin yakınması AĞRI z Tanı ve tedavi yöntemleri çok çeşitli z Amaç; z Hastanın bilinçlilik düzeyini etkileyerek uyanıklık durumunun azaltılması Akut Ağrı Tedavisi z Analjezi Neden Önemli? Sedasyon z z Plan İlaca bağlı minimal yan etkiyle hastanın ağrısının kısa sürede ve etkili şekilde dindirilmesi Akut Ağrı Tedavisi z Yeni modern çağda akut analjezide kullanılan temel ilaç MORFİN & Etkili, uygulaması kolay, ucuz ' z Ciddi yan etkileri var Çalışmalar çoğu hastanın acil servislerde yetersiz analjezi aldığını gösteriyor Rupp T, Delaney KA. Inadequate analgesia in emergency medicine. Ann Emerg Med 2004;43(4):494–503. 1 Yetersiz Analjezi Hasta kaynaklı faktörler z z Erkekler z Özellikle uç yaşlar- çok yaşlı yada çocuk z Değişik etnik gruplar ve azınlıklar z Dil problemi z Ağrının ifade edilmesi ile Ağrının Değerlendirilmesi z Hekim kaynaklı faktörler z Yetersiz iletişim z Yetersiz ilaç bilgisi z Yan etkilerden korkma z Analjezi ihtiyacını z z Akut ağrı şiddeti subjektif bir tanımlamadır Objektif bulgular bazen olabilir z z z z z Taşikardi Hipertansiyon Terleme Midriazis Solgunluk değerlendirmede bias* Ağrının kaynağını saptamak acil hekiminin birincil görevidir ilgili kültürel farklar •Jones JS, Johnson K, McNinch M. Age as a risk factor for inadequate emergency department analgesia. Am J Emerg Med 1996;14(2):157–160. •Green CR, et al. The unequal burden of pain: Confronting racial and ethnic disparities in pain. Pain Med 2003;4(3):277–294. •Miner J, et al. Patient and physician perceptions as risk factors for oligoanalgesia: A prospective observational study of the relief of pain in the emergency department. Acad Emerg Med 2006;13(2):140–146. ÖNEMLİ!!! z Tanı belli olana kadar hastanın ağrısını kesmemek uygunsuz ve yanlış z Akut Ağrı Tedavisi Ağrının değerlendirilmesi Lokal anestezikler Periferal sinir blokları Non farmakolojik yöntemler Durumun stabilizasyonu Anksiyoliz Hafif ağrılarda parasetamol 0.1mg/kg dozunda yapılan morfinle hastanın NSAI ilaçlar, tramadol ağrısını kesmenin tanısal gecikme yaratmadığı Opiatlar literatürde çok sayıda yayınla desteklenmektedir z Oral/IM opiatlar Daha az ciddi ağrılar Doz titrasyonu yapılamaz IV opiatlar Ciddi ağrılarda Doz titrasyonu gerekir Hatta hasta ağrısız hale gelince tanısal süreç Sedasyon/analjezi kolaylaşır diyen yayınlar da mevcut Geçmeyen dirençli ağrılar •Thomas SH, et al. Effects of morphine analgesia on diagnostic accuracy in Emergency Department patients with abdominal pain: A prospective, randomized trial. J Am Coll Surg 2003;196(1):18–31. •Gallagher EJ, Esses D, Lee C, Lahn M, Bijur PE. Randomized clinical trial of morphine in acute abdominal pain. Ann Emerg Med. 2006 Aug;48(2):150-60, 160.e1-4. •Klein-Kremer A, Goldman RD. Opioid administration for acute abdominal pain in the pediatric emergency department. J Opioid Manag. 2007 Jan-Feb;3(1):11-4. Girişimsel Sedasyon/Analjezi (GSA) z Modern acil servis pratiğinde sık kullanılan bir uygulama z Hipokrat zamanından beri uygulanıyor z Ama değişik şekillerde Girişimsel sedasyon analjezi EMERGENCY SEDATION AND PAIN MANAGEMENT - by John H. Burton and James Miner Acil serviste GSA z Hafif–orta–derin sedasyon tanımlamaları hep acil servis çalışmalarından yapılmış z Acil GSA farklı dinamiklere sahip z Akut gelişen ağrılı durumlar z Uygulanan kompleks girişimler ek ağrı nedeni z Çok iyi bilinemeyen geçmiş hastalık öyküsü z Sıklıkla eşlik eden ciddi hastalıklar var z Devam eden hasta girişi nedeniyle yatak ve zaman sıkıntısı 2 GSA? – Bilinçli Sedasyon? z z GSA Uygulanan Yerler Geleneksel olarak bilinçli sedasyon terimi kullanılıyor z Acil Servisler z Günübirlik Cerrahi Üniteleri Ancak klinik pratikteki uygulamayı tam olarak tanımlayan aslında GSA z Radyoloji z Gastroentoloji z Yoğun Bakımlar z z Akut medikal bir girişim için (G=Girişimsel) hastaya (S=Sedasyon) ve (A=Analjezi) verilmesi Sedasyonun derinliği girişimin gerekliliğine göre uygulayıcı tarafından belirlenir z İlaç dozu titrasyonu, farklı ilaç seçenekleri z Her birimin hasta profili ve uyguladığı prosedürler farklı z Temel bazı komponentler hepsinde standart GSA Uygulaması Temel Standartlar z Uygulayıcının yetkinliği belgelenmeli z Hastadan onam alınmalı z Hasta değerlendirme, monitorizasyon ve hazırlık aşamaları standart olmalı z Uygun dozda ilaç kullanılmalı z Hastanın girişim öncesi öyküsü ve fizik muayenesi tam olmalı z Girişim sırasındaki monitorizasyon bilgileri kaydedilmeli z Taburculuk kriterleri belirlenmeli z Oluşabilecek yan etkilere karşı önlemler alınmalı z Oluşan beklenmeyen etkiler rapor edilmeli Hastadan Onam Alınması z Girişim öncesinde hastadan aydınlatılmış onam alınması esastır z z Girişimin potansiyel riskleri ve yararları z Oluşabilecek yan etkiler z Alternatif yöntemler z GSA hastanın beklentilerini karşılamayabilir** Uygulayıcının Yetkinliği z Uygulanacak ilaçların dozları ve yan etkileri ile ilgili net bilgi sahibi olmalı z Girişim sırasında hastada hangi parametrelerin takip edilmesi gerektiğini bilmeli Ana hedef solunumsal beklenmeyen yan etkilerin önlenmesi ‘Önleme, tanıma, tedavi’ Öykü ve Fizik Muayene z Acil durumlarda AMPLE Yasalar yazılı istemiyorsa Normal sağlıklı hasta z A = Alerji öyküsü Sınıf I z M = Medications – Kullandığı Sınıf II Hafif derecede sistemik hastalık, fonksiyonel kısıtlamaya neden olmamış Sınıf III Orta – ciddi derecede sistemik hastalık, çok az fonksiyonel kısıtlamaya neden olan Sınıf IV Ciddi sistemik hastalık, düzeyde, fonksiyonel kısıtlamış aspirasyon riski Sınıf V Cerrahi girişim yapılmazsa 24 saat yaşaması beklenmeyen hasta E = Event – Niçin girişim Sınıf E Emergent -acil ilaçlar z P = Past medical history – Altta yatan hastalıklar z Çoğu girişim için sözlü onam yeterli z ASA fiziki durum sınıflaması değerlendirmesi uygun z L = Last meal – Açlık süresi, hayatı tehdit edici olarak hastayı planlanıyor 3 Açlık Durumu Zor Havayolu Değerlendirmesi z ASA kılavuzları girişim öncesi açlık sınırı Kısa boyun z Kanada kılavuzu her türlü gıda için 3 saat z Küçük çene z Ancak bu kılavuzlar elektif girişim uygulanacak sağlıklı hastalar (ASA z Büyük dil z Trismus z Trakeomalazi, laringomalazi z Zorlu entübasyon öyküsü z Konjenital havayolu anormallikleri z Obstrüktif uyku apne sendromu z Morbid obezite z Mallampati sınıflaması Sıvı gıdalar için 2, emzirme için 4, katı gıdalar için 6 saat z sınıf I ve II) için Pediatrik acil serviste yapılmış çalışmalarda açlık süresi ile beklenmeyen z etkiler arasında bir ilişki gösterilememiş* Thyromental mesafe ACEP önerisi z ’’Gıda alımı GSA için kontrendikasyon değildir, sadece zamanlamayı ve z hedeflenen sedasyon düzeyini belirlemek önemlidir’’ •Roback MG, Bajaj L, Wahen JE, Bothner J. Preprocedural fasting and adverse events in procedural sedation and analgesia in a pediatric emergency department: Are they related? Ann Emerg Med 2004;44:454–459. •Agrawal D, Manzi SF, Gupta R, Krauss B. Preprocedural fasting state and adverse events in children undergoing procedural sedation and analgesia in a pediatric emergency department. Ann Emerg Med 2003;42:636–646. •Hoffman GM, Nowakowski R, Troshynski TJ, Berens RJ, Wesiman SJ. Risk reduction in pediatric procedural sedation by application of an American Academy of Pediatrics/American Society of Anesthesiologists process model. Pediatrics 2002;109:236–243. Girişim öncesi hasta değerlendirmesi algoritmi Risk – Yarar Değerlendirmesi 1.Basamak Hastanın risk durumunu değerlendir z Hastanın yaşı z Genel ruh hali, mizacı z Girişimin tipi, aciliyeti z Beklenen ağrı düzeyi z Girişim sırasında hareketsizlik gerekliliği z Hasta yakınının/çocuğun ailesinin anksiyete düzeyi z Hastanın anksiyete düzeyi •Zor havayolu var mı? •Kusma riski yüksek mi? (Artmış intrakraniyal basınç, gastro-özefageal hastalık, ileus) •Uç yaşlar (70 üstü, 6 ay altı) •ASA fizik sınıflaması 3 ve üstü •Bilinç durum değişikliği •Narin, sağlıksız ve dayanıksız görünüm 2.Basamak 2a.Açlık tipi ve zamanını değerlendir 2b.girişimin aciliyetini değerlendir •Emergent: Hayatı tehdit eden disritmi için kardiyoversiyon, vasküler bası yapan kırık-çıkık redüksiyonu, dirençli geçmeyen ağrı •Urgent: Kirli yara ve kesiler, hayvan-insan ısırıkları, apse drenajı, kırık redüksiyonu, menenjit şüphesiLP, kalça redüksiyonu, artrosentez, travmada nörolojik görüntüleme •Semi-urgent: Kirli olmayan yara ve kesiler, omuz redüksiyonu, yabancı cisim çıkarılması, cinsel saldırı muayenesi, yeni nöbet için görüntüleme •Non-urgent: Kulaktan bitkisel olmayan yabancı cisim çıkarılması, kronik yumuşak doku yabancı cisimleri, tırnak batması •Hiçbir şey yememiş •Sadece sıvı gıda •Hafif atıştırmalık •Yemek 3.Basamak Risk – Yarar analizi Risk > Yarar Risk < Yarar 4.Basamak Sedasyon düzeyinin ve süresinin belirlenmesi •Ameliyathane şartları z Küçük çocuklarda girişimi çok ayrıntılı anlatmak anksiyete •Girişimin ertelenmesi Girişimsel sedasyon/analjezi 1. 2. 3. 4. 5. 6. artışına yol açabilir Minimal sedasyon (Anksiyoliz) Disosiyatif sedasyon Kısa süreli orta düzeyde sedasyon Uzun orta düzeyde sedasyon Kısa derin sedasyon Uzamış derin sedasyon Kısa: < 10 dak Orta: 10-20 dak Uzamış: > 20 dak EMERGENCY SEDATION AND PAIN MANAGEMENT - by John H. Burton and James Miner Açlık süresi ve girişim ciddiyetine göre önerilen sedasyon derinlikleri 3 saat içinde oral gıda alımı Girişimin Aciliyeti Emergent Urgent Semiurgent Nonurgent Yok Tüm sedasyon dereceleri Tüm sedasyon dereceleri Tüm sedasyon dereceleri Tüm sedasyon dereceleri Sadece sıvı Tüm sedasyon dereceleri Tüm sedasyon dereceleri Kısa derin sedasyona kadarki dereceler Uzamış orta düzey sedasyona kadar Hafif atıştırmalık Tüm sedasyon dereceleri Kısa derin sedasyona kadarki dereceler Disosiyatif sedasyon, kısa süreli orta düzey sedasyon Sadece minimal sedasyon Yemek Tüm sedasyon dereceleri Uzamış orta düzey sedasyona kadar Sadece minimal sedasyon Sadece minimal sedasyon Standart-riskli hasta 3 saat içinde oral gıda alımı Sedasyonun Derinliği Girişimin Aciliyeti Emergent Urgent Semiurgent Nonurgent Yok Tüm sedasyon dereceleri Tüm sedasyon dereceleri Tüm sedasyon dereceleri Tüm sedasyon dereceleri Sadece sıvı Tüm sedasyon dereceleri Kısa derin sedasyona kadarki dereceler Uzamış orta düzey sedasyona kadar Sadece minimal sedasyon Hafif atıştırmalık Tüm sedasyon dereceleri Disosiyatif sedasyon, kısa süreli orta düzey sedasyon Sadece minimal sedasyon Sadece minimal sedasyon Yemek Tüm sedasyon dereceleri Disosiyatif sedasyon, kısa süreli orta düzey sedasyon Sadece minimal sedasyon Sadece minimal sedasyon z Hasta yaşı z Çocuklar aynı girişim için yetişkinlerden daha derin sedasyona ihtiyaç duyarlar z Girişimin tipi z Girişimin süresi z z Az ağrılı – çok ağrılı – ağrısız Kısa süreli – kompleks Yüksek-riskli hasta 4 Hafif Sedasyon z Hasta neredeyse uyanıktır z Emirlere uyar z z Orta Düzeyde Sedasyon z Gözler kapanır z Konuşma gider veya çok sarhoş gibi olur Kardiyovasküler ve solunumsal fonksiyonlar korunur z Verbal uyarıya gecikmiş ya da bozuk yanıt alınır Genellikle lokal anestezi ile birlikte kullanılır z Solunumsal fonksiyonlar korunur z Girişimle ilgili amnezinin yararlı olacağı durumlarda kullanılır z Tipik ajanlar etomidat, propofol, ketamin ve fentanil-midazolam z Lomber ponksiyon, apse drenajı, küçük eklem redüksiyonları z Tipik ajanlar, fentanil, midazolam, düşük doz ketamin z Daha derin sedasyon riskine karşı hastanın O2 saturasyonu kombinasyonu z monitorize edilmelidir Derin Sedasyon Genel Anestezi z Verbal uyarıya yanıt olmaz, ağrılı uyarana yanıt alınır z Hava yolu refleksleri korunur z Kullanılan ilaçlar orta düzeyde sedasyonla aynıdır, uygulama dozları artar z Monitorizasyon şartları orta düzeyde sedasyonla aynıdır, sadece havayolunu daha yakın takip gereklidir Sedasyonun Derinliği HAFİF ORTA DERİN Uyanık Sesli uyarana yanıt Gözler kapanır Ağrılı uyarana yanıt z Uyaranlara cevap olmaz z Hava yolu refleksleri kaybolur z Acilde kaçınılması gerekir z Orta ve derin sedasyon planlanan hastada genel anesteziye gidiş çok yakın takip edilmelidir Hastanın Monitorizasyonu GENEL ANESTEZİ Klinik bulgular Rahatlamış Daha derin sedasyon riskine karşı hastanın O2 saturasyonu, kalp atımı ve kan basıncı monitorize edilmelidir z 2 tip monitorizasyon yapılır z İnteraktif monitorizasyon Yanıt yok Gag refleksi yok Sarhoş gibi konuşma Konuşma yok z z Sağlık personeli Mekanik monitorizasyon z Oksijenizasyon z Ventilasyon Beklenmeyen etki görülme riski artar Ağrı Kusma Hipoventilasyon Apne Aspirasyon Hava yolu obstrük. Kapnografi z Hemodinamik z Bilinç düzeyi takibi Hipoksi Hipoventilasyon Pulse oksimetre Kalp hızı, kan basıncı, EKG Bispektral indeks EMERGENCY SEDATION AND PAIN MANAGEMENT - by John H. Burton and James Miner 5 İnteraktif Monitorizasyon z z z Hasta takibini yapacak sağlık personeli z GSA ajanlarının farmakolojisini bilmeli z Sedasyon düzeyine göre gelişebilecek riskleri tanımalı z Solunumsal problemleri tanıma ve çözmede deneyimli olmalı Solunum Monitorizasyonu z z Hasta izlemi sırasında z Hastanın yüzü, ağız ve göğüs duvarı hareketleri z Monitördeki parametreler takip edilir Oksijenasyon z Pulse oksimetre ile takip edilir z Ventilasyonu monitorize etmek için yeterli değildir z Hipoventilasyon ve apne gelişmesi ile saturasyonda düşme eş zamanlı değil Ventilasyon z Girişim uygulanırken en az bir hekim ve deneyimli bir hemşire bulunmalıdır Kapnografi ile takip edilir z Ekspirasyon havasındaki CO2 ölçülür z CO2 düzeyi grafik olarak çizilir z Ventilasyonu gösterir D: End Tidal CO2 •Miner JR, Heegaard W, Plummer D. End-tidal carbon dioxide monitoring during procedural sedation. Acad Emerg Med 2002;9:275–280. •Burton JH, Harrah JD, Germann CA, Dillon DC. Does end tidal carbon dioxide monitoring detect respiratory events prior to current sedation monitoring practices? Acad EmergMed 2006;13:500–504. •Krauss B, Hess DR. Capnography for procedural sedation and analgesia in the emergency department. Ann Emerg Med (in press). Hemodinamik Monitorizasyon z Kalp hızının izlenmesi z z z Bilinç Düzeyi Takibi z Sedasyon derinliğinin takibi için bispektral indeks kullanılması araştırılan bir alandır Kan basıncı takibi z Manuel yada otomatik monitörle z Derin sedasyonda olan çocuklarda girişimin başında ve sonunda ölçmek yeterlidir EKG monitorizasyonu z Santral kateterizasyon gibi disritmi yapabilecek girişimler sırasında gereklidir z Bilinen kardiyak hastalığı olanlarda gerekli Hazırda Olması Gereken Malzemeler z Yaşa uygun hava yolu yönetimi malzemeleri z z z EEG sinyalleri kullanılır z z Bilgiler daha çok genel anestezi altındaki z hastalarda kullanımı ile ilgili z Acildeki GSA’da etkinliği net değil Nabız palpasyonu, kalp oskültasyonu, pulse oksimetre yada EKG monitörizasyonu ile yapılabilir z z z z Oksijen Ambu maske Aspiratör Oral/nazal airway’ler Entübasyon tüpleri ve laringoskop Kullanılan sedasyon/analjezi ilaçlarının antidotları Resüsitasyon ilaçları Defibrilatör •Miner JR, Biros MH, Seigel T, Ross K. The utility of bispectral index in procedural sedation with propofol in the emergency department. Acad Emerg Med 2005;12:190–196. •Agrawal D, Feldman HA, Krauss B, Waltzman ML. Can bispectral index monitoring quantify depth of sedation during procedural sedation and analgesia in the pediatric emergency department? Ann Emerg Med 2004;43:247–255. •Mason KP, Michna E, Zurakowski D, et al. Value of bispectral index monitor in differentiating between moderate and deep Ramsay Sedation Scores in children. Pediatr Anesth 2006;16:1226–1231. 6 Monitorizasyon Kayıt Sıklığı Monitorizasyon Kayıt Sıklığı Sedasyon Düzeyi Hafif z Minimum kayıt edilmesi gereken sıklık z z z z z Girişim öncesinde Orta Her yeni sedatif ilaç yapıldığında Girişim sona erdiğinde Derin Uyanmanın başlangıç döneminde Taburculuk öncesi Disosiyatif Uyanma ve Taburculuk z Monitörizasyon Sıklık Bilinç düzeyi Sıklıkla takip et Kalp ve solunum hızı 15 dak’da bir kaydet Kan basıncı 30 dak’da bir kaydet Oksijen saturasyonu Sürekli monitörize et, 15 dak’da bir kaydet Bilinç düzeyi Sürekli izle Kalp ve solunum hızı Sürekli monitörize et, 10 dak’da bir kaydet Kan basıncı Monitöre bağla, 15 dak’da bir kaydet Oksijen saturasyonu Sürekli monitörize et, 10 dak’da bir kaydet End tidal CO2 Sürekli monitörize et, 10 dak’da bir kaydet Bilinç düzeyi Sürekli izle Kalp ve solunum hızı Sürekli monitörize et, 5 dak’da bir kaydet Kan basıncı Monitöre bağla, 15 dak’da bir kaydet Oksijen saturasyonu Sürekli monitörize et, 5 dak’da bir kaydet End tidal CO2 Sürekli monitörize et, 5 dak’da bir kaydet Bilinç düzeyi Sürekli izle Kalp ve solunum hızı Sürekli monitörize et, 5 dak’da bir kaydet Kan basıncı Monitöre bağla, 15 dak’da bir kaydet Oksijen saturasyonu Sürekli monitörize et, 5 dak’da bir kaydet End tidal CO2 Sürekli monitörize et, 5 dak’da bir kaydet Uyanma ve Taburculuk Hastalar kardiyorespiratuvar depresyon riski bitinceye ve taburcu olmaya hazır oluncaya kadar izlenmeli ve sürekli monitörize edilmelidir z Uyandığı z Tam olarak konuşabildiği z Desteksiz yürüyebildiği zaman taburcu edilebilir Akdeniz Üniversitesi Hastanesi Acil Servis GSA Uygulanan Hasta Taburculuk Kriterleri z Hastalar taburcu olurken yanlarında bir erişkin kişi olmalı z En az 6-12 saat otomobil ve tehlikeli maddeleri kullanmamalıdır z Hasta yakınlarına yazılı veya sözlü uyarılar verilmelidir z Taburcu olma kriterleri taburcu olduktan sonra ortaya çıkabilecek riskleri en aza indirecek şekilde belirlenmelidir Kaynak Çıkış Kriterleri: (A. Tüm Hastalar için. B. Ayaktan/taburcu olacak hastalar için.) Evet Hayır Havayolu açık ve koruyucu refleksleri var Evet Hayır Minimal rahatsız Evet Hayır Girişim yerinde komplikasyon yok Evet Hayır A. Uyanık ve emirlere uyuyor B. (Yukarıdaki “A” kriterlerin hepsi dahil olmak üzere) Yürüyebiliyor (yaşa ve klinik duruma uygun olarak) Evet Hayır Konuşabiliyor (yaşa ve klinik duruma uygun olarak) Evet Hayır Oral sıvıları tolere ediyor; kusma yok Evet Hayır Alert ve oriente Evet Hayır Vital bulguları stabil Evet Hayır Yazılı veya sözlü önerilerde bulunuldu Evet Hayır Ailesi veya koruyucu bir kişi var (çocuklar için) Evet Hayır Hepsi evet’se hasta taburcu edilir 7
Santral kateter takılması
