Hasan Murat Akdağ 25/05/2010 STRİDOR STRİDOR STRİDOR

STRİDOR
ÇOCUKLARDA ÜST HAVA YOLU ACİLLERİ
• Üst hava yolu tıkanıklıklarının ortak bulgusudur
• Hava yolları gibi yarı kollabe olabilen bir tüpten düz hava
akımının geçmesiyle oluşan Venturi etkisine bağlı oluşur
Hasan Murat Akdağ
25/05/2010
Bernoulli's Equation:
STRİDOR
The Venturi Principle
• İnspiratuvar ve ekspratuvar stridor supraglottik, glottik,
subglottik seviyelerde - trakea ve ana bronş - oluşan
darlık nedeniyle oluşabilir
• Supraglottik darlıklarda genelde inspiratuvar duyulmakla
beraber solunumsal değişkenliği belirgindir
• Diğer seviyelerdeki darlıklarda ise hem inspiratuvar hem
ekspratuvar stridor olabilir
STRİDOR
• Trakea ve ana bronş arka duvarları nedeniyle kollapsıbl
olmasına rağmen C şekilli kartilaj sayesinde relatif olarak
desteklidir
• Trakea ve ana bronş kaynaklı stridorlar daha az
belirgindir
• Trakeomalazili infant ve pretermlerde bu destek yeterli
olmadığı için masif hem inspiratuvar hem de ekspratuvar
stridor duyulur
STRİDOR
• Ekspiratuvar stridor – wheeze – distal hava yolu
darlıklarında da sıktır
• Göğüs duvarına veya karnın ortasına nazik bir basınç
uygulandığında wheezing de belirginleşme olması
durumunda daha çok distal hava yolu düşünülmeli
• Solunumsal değişkenliği belirgin stridoru olan olgularda
aksi ispat edilene kadar yabancı cisim aspirasyonu
düşünülmelidir
• Stridorun tonu klinik olarak önemli değildir
• Hasta yaşı tanıda kolaylık sağlar
1
LARİNGOTRAKEOMALAZİ
• Tüm neonatal laringeal sorunların en sık nedenidir (%60)
• Larenksin zayıf gelişmesinden kaynaklanır
• Her inspiryumda epiglotta, aryepiglottik kıvrımda,
arytenoidlerde kollaps gelişir
– Stridor ağlama ve ajitasyonla artar
– Boyun ekstansiyonu ve yüzüstü (prone) pozisyonda artar
– ÜSYE veya solunum iş yükünü arttıran herhangi bir nedenle
alevlenme olabilir
• Nadiren RDS, apne, beslenme sorunlarıyla ilişkilidir
• Normal Larynx
•
Black arrows indicate vocal cords, open during breathing (they come together to
make voice).
White arrow indicates the trachea, seen below the vocal cords.
• Laryngomalacia
•
Red arrow indicates the epiglottis which is seen curled
2
LARİNGEOMALAZİ
• Kesin tanıda fiberoptik laringokskopi
• Nadiren trakeotomi ya da epiglottoplasti gerekir
• Birçok vakada trakeal destek yapıları yakın etkinliğe
sahip
• 2 yaşına kadar %90 kendiliğinden iyileşir
VOKAL KORD PARALİZİSİ ya da PAREZİSİ
VOKAL KORD PARALİZİSİ ya da PAREZİSİ
• 2. en sık neonatal stridor nedeni
• Solunum yetmezliği gelişen bilateral vokal kord paralizisi olanlarda
entübasyon sıkıntılı
• Birçok olguda doğum travması, omuz distozisi,
makrozomi, forspes kullanımı, zor doğum, anormal
ağlama gibi intratorasik travma öyküsü
• Tanı fiberoptik laringoskopi ile vokal kordların konuşma
veya ağlama sırasında görünmesi ile konur
– ETT’nin ucundaki eğikliği vokal kordlar arasındaki dar aralığa
paralel gelecek şekilde yerleştirdikten sonra tüp çeyrek dönüş
yaparak nazikçe ilerletilmeli
– Güç uygulanmamalı
• İğne krikotiroidotomi, eş zamanlı trakeotomi gerekebilir
• LMA bu hastalarda uygun değildir
• LMA anormal veya daralmış hava yolu olanlarda kontrendike
• Retrograd entübasyon hava yollarının küçüklüğü ve anormal yapı
nedeniyle zor
Arnold-Chari (Chari II) Malformasyonu
Arnold-Chari (Chari II) Malformasyonu
• Fetal nöral katlantıların kapanma defektlerine bağlı gelişir
– En sık spina bifida ile gözükür
– Ventriküler sisteme BOS dolumunda ve devamlı drenajındaki sorunlara bağlı
yeterli genişleme sorunları
– Eş zamanlı olarak posterior fossa küçük kalır; beyin sapı ve beyincik geliştikçe
tentorium ve genişlemiş foramen magnumdan spinal korda fıtıklaşır
– Serebellar tonsiller, pons, medulla, üst servikal kordun kompresyonuna bağlı
yutma güçlüğü, kollarda güçsüzlük, vertikal nistagmus, yukarı bakış kısıtlılığı,
apne, stridor gelişir
• Özellikle vital MSS yapılarına daha çok kompresyonu ve
ölümü engellemek için stabilizasyon ve entübasyon
gerekebilir
• Acil cerrahi konsültasyonu
• Trizomi 21, myelomeningosel, hidrosefalus, spina bifida,sakral
gamzeleşme, sakral epidermal anomali gibi nörolojik anomalileri
olan stridorlu infantlarda düşünülmeli.
3
> 6 Ay Çocuklarda Stridor Nedenleri
• Görece kısa süreli semptomlar
• İnflamatuar veya YC aspirasyonu gibi non inflamatuar
nedenler
• Sık nedenler
–
–
–
–
–
–
Epiglottit
Peritonsiller abse
Viral krup
YC aspirasyonu
Retrofarengeal abse
Bakteriyel trakeit
Epiglottit
Epiglottit
• Saatler içinde ani başlangıçlı
–
–
–
–
–
Yüksek ateş
Boğaz ağrısı
Stridor
Disfaji
Salya artışı
• Bazı vakalarda 1-2 günde gelişir
• Toksik görünüm, kül grisi renk, telaşlı hasta
• Genellikle tripod pozisyonu veya koklama pozisyonu-boyun geride
çene önde
• Boğuk ses ( yc. aspirasyonu, peritonsiller ve retrofarengeal abse)
• Krup olmasına rağmen öksürük yoktur
Epiglottit
• İleri yaşlarda ve yetişkinlerde subklinik prezentasyon
• Sadece ciddi boğaz ağrısı ile başvurabilirler
• Hava yolları genişleyeceğinden stridor olmayabilir
• Ciddi boğaz ağrısına rağmen orofarenksin rölatif normal
olması ve hiyoid kemiğin nazik hareketiyle belirgin
duyarlılık tanıda önemlidir
• Vokal kordlar etkilenmeye başlamışsa ses tonunda
değişkenlik olur
Epiglottit
• Aşı öncesinde 3. yaşta pik ve en sık Hem. influenza;
• Aşı sonrasında pik daha ileri yaşlarda ve en sık etkenler
gr (+) organizmalar: str. pyogenes, str. pnuemonia, stph.
aureus.
• İmmunkompromize hastalarda HSV, Candida, Varicella
düşünülmeli
Epiglottit
• X-ray klasik prezentasyonlu hastalarda gereksiz
• Şüpheli olgularda lateral boyun grafisi; inspirayon
sırasında boyun ekstansiyondayken yumuşak doku
dozunda çekilmeli
• Epiglot, vallecula, hipofarenks, trakeal hava sütunu,
aritenoidler, retrofarengeal, paravertebral alan
değerlendirilebilmeli
• Normalde epiglot uzun ince hipofarenkse doğru uzanır
görünür ve hipofarenksin önü ile arasında zayıf görünen
bir boşluk bulunur
4
Epiglottit
• Epiglottitte başparmak izi gibi şişmiş ve bodur
görünümdedir
• Sıklıkla vallekular hava boşluğu silinmiştir
• Çoğunlukla hipofarenkste larenksin üzerinde balonlaşma
görülür
• Ekspiriyumda boyun fleksiyonda iken yanlış (+)
• Grafinin (-) olması klinik şüpheyi etkilemez
• Bulgular spesifik değildir
A normal lateral neck x-ray. Open arrow points to epiglottis
Lateral neck view of a child with epiglottitis
Epiglottit
•
Ayrıca lateral boyun grafisinde:
– Retrofarengeal aralık 3-4 mm; yaklaşık olarak komşuluğundaki vertebra
korpusundan daha az olmalıdır
– Trakeal sütun uniform genişlikte, düz olmalı; içinde dansite barındırmamalıdır
•
Bazı durumlarda direkt bakı denenebilir
•
Pediatrik hava yolu yönetimi konusunda ehil olmak gerekir
•
Çocuk ajite edilmeden ağzını tam açması söylenir
•
Epiglot görülmüyorsa dilini dışarı çıkarması istenir ve gag refleksi
uyarılmadan dil basacağının anterioru dil köküne basarak epiglot görülmeye
çalışılır
•
İşlem sırasında insprisyon sağlanarak gag refleksi baskılanabilir
•
Hala görülemiyorsa - sıklıkla olduğu gibi - fiberoptik laringoskop sonraki
adım olacaktır
5
Epiglottit
• Hasta ajite edilmemeli
• Pediatri veya KBB olan merkeze sevkini ayarla
• Solunum yorgunluğu ya da hava yolu obstrüksiyonu ve apne
gelişebileceğinden hava yolu güvenliği sağlanmadan önce balon
maske ventilasyonu efektif olabilir
• Oksijen başlanabilir
• Hava yolu ödemini azaltmak için rasemik epinefrin uygulanabilir
• Helioks başlanabilir
Epiglottit
• Sedasyon, paralitik, vagolitikler kullanılabilir
• Postekstubasyon stridoru engellemek için normalden 1
numara küçük tüp kullanılması gerekebilir
• Antibiyoterapi
–
–
–
–
–
• Genellikle hastalar tanı konur konmaz entübe edilir
VİRAL KRUP
• Laringeotrakeitis veya laringeotrakeobronşitis
• Neonatal perioddan sonraki en sık stridor nedeni
• En sık 6 ay - 3 yaş arası etkilenir: Pik yaş 1-2
• Çocuklarda en dar yer krikoid kartilaj seviyesi
• 6 yaş sonrası nadir – hava yollarında büyümeye bağlı
• Sıklıkla geç sonbahar erken kış döneminde görülür
2.-3. kuşak sefalosporinler sefuroksim, sefotaksim, seftriakson
Vankomisin
Nafsilin önerenler var
%80-90 kan kültürü (+)
Oral antibiyotikler hasta ekstübe edildikten sonraki 7-10 güne
tamamlanmalı
VİRAL KRUP
• Spazmodik krup
–
–
–
–
–
daha çok atopik çocuklarda,
viral krupla ilişkili,
mevsimsel değişkenlik göstermez,
6 saatte rezolue olur,
ateş olmaz ve genelde rekürrens görülmez
• Hem spasmodik krup hem de viral krupta nokturnal
alevlenme görülür.
• Bazı yazarlar erkeklerde daha çok görüldüğünü iddia
etmiş
VİRAL KRUP
• En sık parainfluenza tip 1-2-3
• Bazı seçilemeyen sendromlarda influenza A-B, RSV,
rhinovirusler, adenovirusler ve hatta kızamık virusu
etkendir
• Hemorajik sistit ve konjonktivit olan stridorlu hastalarda
adenovirus akla gelmeli
• Atipik vakalarda kızamık virusu düşünülmeli ve agresif
tedavi edilmeli
• İmmunsuprese veya immunize edilmemiş yetişkinlerde
kızamık pnömonisi ölümcül seyredebilir…!
VİRAL KRUP
• Parainfluenza viruste inkübasyon periodu 2-6 gündür;
hastalık 2 haftada ortaya çıkar
• RSV’de hastalık aylar sonra ortaya çıkabilir
• 5 yaş üstü çocuklarda mycoplasma pnömonisinin kruplike sendromla ilişkili olduğu unutulmamalıdır
6
VİRAL KRUP
(semptom ve bulgular)
VİRAL KRUP
•
1-5 günlük öksürük, nezle, gibi ÜSYE semptomlarıyla giden prodromal evre
• Krup klinik tanıdır
•
Takip eden 3-4 gün içinde özellikle akşam ve geceleri kötüleşen köpek
havlaması şeklinde öksürük
• TK normal veya hafif lenfositoz
•
Subfebril ateş olabilir veya olmayabilir
•
Semptomlar tedaviden bağımsız 3-7 gün sürer
• Stridora başka nedenler düşünülüyorsa veya atipik veya uzamış
vakalarda radyografi gerekli olabilir
•
Tipik olarak en çok 3.-4. günler kötüleşir
•
Klasik olarak inspiratuvar daha belirgin bifazik stridor
•
Stidor pozisyondan etkilenmez, ajitasyon ve ağlamayla artar
•
İnterkostal çeklime ve takipne sık izlenir
•
Ses boğuktur ama kısık değildir
•
İnflamasyon ilerlerse wheezing veya ral duyulabilir
• PA akciğer veya lateral boyun grafisi
• Tipik olarak sabit subglottik obstrüksiyonlar - hemangiom,
papillomlar, yc., subglottik stenoz gibi durumlarda - stridorda
solunumsal değişkenlik yoktur
• Direkt grafi en çok yc.; radyoopak yc. ayrımında önemli
• Subglottik trakeal hava gölgesinde minare görüntüsü.
VİRAL KRUP
(tedavi)
• Pulse oksimetre ölçülmeli, nemli hava başlanmalı
• Çoğunlukla soğuk gece havasından ve duş buharından da fayda
görürler
• Krup çadırlarının etkili olmadığı ajitasyonu arttırdığı gözlemlenmiş
• Ateş varsa solunum iş yükünü azalmak için antipiretikler başlanabilir
• Sıvı monitorizasyonu ve uygun sıvı tedavisi
• Antibiyoterapi gereksiz
.
• Epinefrin gereken tüm çocuklara steroid de uygulanmalı
• Krup Skoru
– Tedaviyi belirleme, klinik takip kriteri değildir
– Klinik takipte yardımcıdır
– Örneğin belirgin retraksiyonları olan, hava girişinin
azaldığı bir çocukta agresif tedavi gerekirken skor 4-5
civarında çıkabilir
7
VİRAL KRUP
(tedavi)
• Epinefrin:
– Rasemik form D ve L olmak üzere 2 izomerden eşit miktarda
içerir
– Başlıca tedavi şeklidir
– Asıl etkinlik L-izomerdedir; D-izomer %30 etkiye sahiptir
– Nebülize edildiğinde daha etkin
– 10 dakikada etki başlar, 1 saate maksimum etki, 2 saat terapotik
etkinlik
– Vazokonstrüksiyon ile antiödem etkinlik
– Entübasyon ihtiyacını, yoğun bakım yatışlarını, hastane
yatışlarını belirgin azalttığı gösterilmiş
VİRAL KRUP
(tedavi)
• Epinefrin:
– L-epinefrin ACLS’te kullanılan dozda 1:1000 konsantrasyonda
kullanılabilir
– En az rasemik epinefrin kadar etkili olduğu bildirilmiş
– Sülfür dioksit içeren formlarının hasta gruplarında solunumsal sorun
yaratmadığı görülmüş
– Hem rasemik hem de L-izomer sol ventrikül çıkım darlıklarında ( İHSS,
subvalvüler stenoz... gibi) rölatif kontrendikedir.
– Yakın monitorizasyon
– Epinefrin tedavisi sonrasında 3 saat gözlemlenen ve yatış verilen
hastaların %38’nin 2 ile 3. saat arasında rekürrens geliştirdiği
gözlemlenmiş
– Ciddi krup atağı geçirip inhale epinefrin ve steroid kullanan hastalar en
az 3 saat AS’te monitorize edilip gözlemlenmelidir.
VİRAL KRUP
(tedavi)
• Deksametazon:
– Başvurudan ilk 1 saat içinde verilmeli
– Erken dönemde etkileri 30 dk-2 saat arasında görülür
– İlk etkiler vazokonstriksiyona bağlı oluşmakta
– İmmun modülasyon ve protein sentezi üzerine kalıcı etkiler ise
ileri dönemde ortaya çıkar (1-2 hafta)
– Deksametazonun eşit dozdaki hidrokortizona göre
antiinflamatuvar etkisi 25 kat fazladır
– Minarelokortikoid etkisi minimaldir
– Yarı ömrü 2 gündür (36-72 saat)
– Pik etkiler 2. saatte görülürken kalıcı etkileri 1-2 hafta sürer
VİRAL KRUP
(tedavi)
• Deksametazon:
– Önceki çalışmalarda 0,6 mg/kg İV doz önerilmiş
– Ancak son yapılan çalışmalarda 0,15 - 0,3 – 0,6 mg/kg’lık dozlar
arasında fark görülmemiş
– PO ve İV uygulamada etkinlik açısından fark görülmemiş
– Oral kullanımda kusma ve acı tad dezavantajı bazı otörlerce IV
preparatın oral kullanımı gibi yöntemlerle aşılmaya çalışılmış
• İnhale steroid (budesonid) kullanımının etkinliği
konusunda yeterli veri yok
8
VİRAL KRUP
(tedavi)
• Entübasyon düşünülmeli!!!
• Entübasyon düşünülmesi önerilen hastalar:
– İstirahatta stridor,
– Krup skoru < 8 olup hızlı düzelme göstermeyenler
– artmış pCO2; azalmış pO2,
– siyanoz,
– 1 saatte 2 katekolamin nebül ihtiyacı olan ve düzelme
göstermeyen kötüleşen hastalar
– mental durumda bozulma,
– 2. saatten sonra saatlik nebül ihtiyacı olanlar
– <1 yaş,
– RDS’ye bağlı akut bilinç değişikliği olanlar
– krup skoru >8 hastalarda
– Tedaviye rağmen solunum yetmezliği
• Agresif tedavi alan hastalarda entübasyon oranı <%1
– Neonatal akciğer hastalığı olan ciddi kruplu hasta
– Transfer ihtiyacı olan ciddi krup olan hasta
VİRAL KRUP
(tedavi)
• Postekstübasyon subaglottik stenoz riskini azaltmak için
0,5-1 mm daha küçük tüp kullanımı önerilmekte
• Tüp krikoid halkadan geçerken zorlanmamalı
• Fiberoptik laringoskopi:
VİRAL KRUP
(tedavi)
• Helioks
– Azot ile yer değiştiren helyum hava yolu direncini düşürür
– Üst hava yolu darlığı olan hastalarda ventilasyonu arttırır
– Laminar akımı etkileyerek ventilasyonu ve
ventilasyon/perfüzyon eşleşmesini arttırır
– Atipik veya rekürren prezentasyonlu krup-like sendromlu
hastalarda
– İş yükü azalır
– Erken yaşta laringomalazi ya da konjenital bozuklukları
dışlamada
– %60-80 konsantrasyonlarda etkili
– CO2 daha hızlı diffüze olur
– %35-40 ve üstü FiO2 gereksinimi olan hastalarda kullanılamaz
VİRAL KRUP
• Helioks:
– Endikasyonları tartışmalı
– Entübe hastalarda uygulanabilir– kalibrasyon
gerekli
• Taburculuk kriterleri
– Son epinefrin dozundan sonra ≥ 3 saat
– Nontoksik görüntü, oral alımın görülmesi
– Klinik dehidrate görünümün olmaması
– Oda havasında oksijen satürasyonu > %90
– Yaş > 6-12 ay ( tartışmalı )
– İlk değerlendiren klinisyenin çocuktaki değişikliği algılayabilecek
kadar ilk durumunu hatırlayabilmesi
– AS’e kısa sürede ulaşabilmeye elverişli yol ve hava koşulları
9
Bakteriyel Trakeit
• Membranöz krup ya da laringotrakeobronşit
• Nadirdir
• Viral ÜSYE sırasında gelişen bakteriyel
süperenfeksiyondur
•
< 3 yaş çocuklarda sıktır
• Olgular 3 ay- 13 yaş arasında bildirilmiş
• 2-7 günlük krup-like sendrom sırasında semptomların
kötüleşmesi, saatler içinde gelişen toksik görünüm
Bakteriyel Trakeit
• Epiglottite benzer görünüm
• Farklı olarak
– Ciddi inspiratuvar ve ekspretuvar stridor (+)
– Kalın balgamlı öksürük (+)
– Kemirici veya yanıcı substernal göğüs ağrısı (+)
Bakteriyel Trakeit
• Tam kanda artmış BK ve belirgin sola kayma
• Kan kültürleri tipik negatif
• AP ve lateral boyun grafilerinde subglottik
daralma
– Disfaji olmaz
• Trakeada irregüler dansiteler ve sınırlarında
bozulma veya belirsizleşme
Bakteriyel Trakeit
Yabancı Cisim Aspirasyonu
• Tedavi epiglottit ile aynı
• Pik görülme yaşı 1- 3 yaş
• İdeal olan, hastanın sedasyon entübasyon bronkoskopi
yapılabilecek ortamda bulunması
• Gram boyamanın yapılması
• %85 entübasyon gerekir
• S. aureus, str.pneumonia ve β-laktamaz üreten gr (-)’lere
yönelik antibiyoterapi:
– Vankomisin ve sefotaksim veya seftriakson gibi 3.kuşak
sefalosporin
• %90 4 yaş altında
• En erken 3 aylık infantlarda bildirilmiş
• 6 ay altı vakalarda kardeş unsuru
• En sık yiyecek ve oyuncak
– Fıstık, çekirdek, kuru üzüm, üzüm, fındık, gibi çerezler, hot dog, küçük sosisler
– Silindirik, yuvarlak, düz cisimler
• Küçük, yuvarlak metaller doku reaksiyonu vermezken sebzeler,
doku reaksiyonu oluşturabilir:
– Yoğun pnömonitis, sekonder pnömoni veya süpüratif bronşit
– Yeteri kadar uzun kalan tohumlarda durumlarda çimlenme
10
Yabancı Cisim Aspirasyonu
(semptom ve bulgular)
•
Başvuru anında çoğunlukla asemptomatik ve normal muayene olabilir
•
Birçok çocukta semptomlar aspirasyondan 24 saat sonra ortaya çıkabilir
•
Ciddi vakalarda spesifik olmayan bulgular
•
Bir çalışmada başvuru anında % 36 hastada ateş, % 35 hastada wheezing,
%38 hastada ral, %45 hastada takipne
•
Klasik olarak aspirat lokalizasyonuna göre bulgular olduğuna inanılır
•
Ancak çalışmalarda laringotrakeal YC’lerin %30’unda, bronşial YC’lerin
%10’ unda wheezing ve stridor gösterilmiş
•
Daha önemlisi birçok hastada öksürük, wheezing veya stridor tespit
edilmemiş
–
–
Laringotrakeal YC’de stridor
Bronşial YC’de wheezing
Yabancı Cisim Aspirasyonu
(semptom ve bulgular)
• Ciddi vakalarda ani gelişen stridor veya solunum sıkıntısı veya
solunum yetmezliği veya kardiyak arrest
• Değişken bulgularda mobil YC
• Başka ne düşündürmeli?
–
–
–
–
–
–
–
Öksürük,
Boğulma epizodları,
İnatçı tekrarlayan pnömoni,
5-7 günlük uygun tedaviye rağmen devam eden astım,
Apne ve/veya apne epizodları,
Kronik farengeal ağrı,
Tek taraflı wheezing
• Üst özofageal YC ‘lerde de benzer semptomlar
– Tersine; havayolu aspirasyonlarında disfaji beklenmez
Yabancı Cisim Aspirasyonu
• Klinik şüphe tanıda önemli
• Süreye bakmaksızın solunum semptomları gösteren
genç çocukta ayırıcı tanıda düşünülmeli
• Tanı kesin düşünülüyorsa hava yolu obstrüksiyonu
protokolü uygulanmalı
• Stabil hastada YC şüphesinde direkt grafiler yardımcı
olabilir
• 1/3 vakada normal bulgular
• Tanıyı dışlamaz: birçok YC radyoopak
• BT tanıda yardımcı olabilir
• Birçok vakada ek radyografik yöntem gereksiz.
• Yüksek klinik şüphede laringoskopi ve rijit bronkoskopi
endikedir
• Direkt grafide tam obstrüksiyonda segmental atelektazi
• İntermittant veya parsiyel obstrüksiyonda balon-valv etkisine bağlı
obstrüktif amfizem:
– Bu tür hastalarda floroskopi faydalı olabilir
– Genelde sağ mediyastendedir
– Koopere hastada inspiryum ve ekspiryum grafilerinde aynı tarafta aşırı
havalanma, karşı tarafa şift, aynı taraf diyafram hareketlerinde azalma
görülür
– Koopere olamayanlarda floroskopi ya da daha az sensitif olan bilateral
dekübit PA akc grafileri
– Sağlam taraf aşağıda kalacak pozisyondaki çekimde normal bulgular
görülür: normal diafram elevasyonu, karşı tarafa göre azalmış
havalanma,
– YC olan taraf aşağı pozisyonda çekildiğinde ise aynı taraf diyafram
inferiore doğru yer değiştirir
– Yabancı cisim tanısı vakaların yarısına konur
– Klinik şüphe edilen olgularda bronkoskopi ile tanı dışlanmalı
11
• Özofageal YC’ler de stridor yapabilir
– Genelde radyoopaktırlar
– Radyolusen YC’ler küçük çocuklarda yumuşak
Tedavi
• Ciddi olgularda ACLS - obstrüktif hava yolu
yönetimi ve bronkoskopi ile YC’nin çıkarılması
• Çıkarılamıyorsa, pediyatrik zor hava yolu ve YC
çıkarılmasında deneyimli hekimin kontrolünde
transport
• Rasemik epinefrin ve helioks uygulanabilir
Peritonsiller Abse
• Peritonsiller alan:
– Tonsilin üst kısmıyla adenoidlerden piriform sinüse uzanan alanı içerir
– Enfeksiyon, tonsil kapsülü dışına çıkınca, pürülan materyalin bu
anatomik yapılara dağılımı rölatif daha kolay
• Sıklıkla adolesanlarda boğaz ağrısı ile başlar
• Prodromal dönem sonrası ani başlangıç, ateş, boğaz
ağrısı, disfaji, trismus, salya artışı
• Trismus: Komşu pterigoid kas inflamasyonuna bağlı
• Aynı taraf kulak ağrısı ve tortikollis
• Tortikollis, tonsil üzerindeki basıncı azaltmak için aynı
taraf SCM’de gevşemeye bağlı
• Oral kavitenin dikkatli muayenesi gerekir
• Özellikle peritonsiller alanın üst tarafına dikkat
• Trismusu olan küçük çocukta muayene zor
– Orofarengeal ve servikal yumuşak dokuları değerlendirmede BT
önerilmekte
– Ancak hastada akut obstrüksiyona neden olabileceğini iddia
edenler var
– Yatak başı USG özellikle abse lokalizasyonunu belirlemede
faydalı olabilir, ancak literatür tartışmalı ve uygulayıcı deneyimi
önemli
12
• Bilateral tonsiller eritem ve eksüda olabilir
• Uvula ve etkilenen taraf anterior tonsiller ark karşı tarafa
doğru itilir
• Etkilenen tonsil kural olarak öne ortaya yer değiştirir
• Servikal LAP genelde eşlik eder
• Uvula, ön tonsiller arkta ve yumuşak damakta deviasyon,
ciddi trismus, lokalize yumuşak damakta fluktasyon
varsa ek tetkike gerek yok
• Bulguları silik veya küçük çocuk hastada sellülit-abse
ayrımı zor:
– Görüntüleme gerekebilir
– Toksik görünen çocukta aksi ispat edilene kadar abse
düşünülmeli
• Önceleri insizyon ve drenaj yapılırken artık taburcu edilecek
hastalara çoğunlukla iğne aspirasyonu, antibiyotik, ağrı kontrolü
• Küçük, koopere olamayan çocukta insizyon ve drenaj
• İğne aspirasyon sırasında juguler ven ve karotid artere dikkat
edilmeli
• Toksik görünümde olmayan, takiplerinde genel durumu iyi olan,
daha çok peritonsiller selülit düşündüren hastada antibiyotik tedavisi
– Penisilin, makrolid, klindamisin en sık kullanılan ajanlardır
• Tek peritonsiller abse atağı tonsillektomi endikasyonu değildir.
13
Retrofarengeal Apse
• En sık 2. grülen derin boyun enfeksiyonudur
• 6 ay - 4 yaş arsında sık
• Tekrarlayan ÜSYE’lere bağlı retrofarengeal lenf
nodalarının oblitere olması nedeniyle 4 yaş üstünde
nadir
• En sık neden ÜSYE
• Lokalize farengeal duvar travması da nedenlerdendir
– Ağız içinde kürdan gibi objelerle düşen çocuklarda sık görülür
Retrofarengeal Abse
• Tek başına spesifik olmayan ama birlikte tanıya götüren bulgular
Retrofarengeal Apse
• Retrofarengeal alan farengeal duvar ile prevertebral
fasya arasındaki boşluktur
• Kafa tabanı ile arka mediastende T1-T2 arasında uzanır
• Anatomistler psoas kası seviyesine kadar uzandığına
inanırlar
– Prevertebral fasyada erozyon sonucu retrofarengeal alan
enfeksiyonlarının bu seviyelere ulaştığı bilinir
• 2 ana servikal lenf zinciri bu potansiyel boşluğa girer
• Sadece nazoferanks değil, adenoidler ve arka paranasal
sinüsleri de drene ederler
Retrofarengeal Apse
(tanı)
• Yan boyun grafisi:
– Boğaz ağrısı
– Ekstensiyonda derin inspiryumda çekilmeli
– Ateş öyküsü
– Normalde C2 düzeyinde prevertebral yumuşak doku kalınlığı
vertebra cisminden daha geniş olamamalı
– Disfaji; oral alım bozukluğu
– Gergin boyun
– Kalıcı hiperekstandü boyun
– Meninjismus
– Bazı grafilerde spesifite düşer: hafif geniş yumuşak doku, belirgin
olmayan kabartı
– Stridor
– Vertebra cisminden 2 kat büyük şişlik olması durumunda %90
civarında sensivite ancak spesifite hala düşük
– İpsilateral LAP - spesifik değildir
– Hava-sıvı seviyesinin görülmesi spesifiteyi arttırır
– Orofarenks muayenesinde tek veya çift taraflı retrofarengeal kitle - tek
taraflı daha rahat fark edilir
– Palpasyonla fluktans - tehlikeli ve başarısız bir yöntemdir
– Bazı ötorler C2 seviyesinde 7 mm, C6 seviyesinde 14 mm yumuşak
doku kalınlığı olmasını tanı kriteri kabul ederler
– Sensivite spesifite hasta yaşına ve pozisyonuna bağlı olarak değişir
A normal lateral neck x-ray. Open arrow points to epiglottis
14
Retrofarengeal Apse
(tanı)
• BT:
– Kesin tanı BT ile konulmalı
– Sensivite yaklaşık %100
– Sellülit- abse ayrımını sağlar
– Cerrahi alanı belirler
– BT öncesi anstabil hastaların entübe edilmesi
gerekebilir
Retrofarengeal Abse
(tedavi)
• Hava yolu stabilizasyonu ve cerrahi hazırlık
• Retrofarengeal sellülit veya küçük lokalize abselere tek
başına antibiyoterapi yeterli olabilir
• Diğer durumlarda otolarengolojist konsültasyonu ve
kararıyla insizyon ve drenaj
• ANTİBİYOTERAPİ:
– Tek başına ampisilin/sulbaktam en iyi seçenek olabilir
– Bazıları yüksek doz penisilin G önermekte
– Penisilin allerjisi olan ancak sefalosporin alerjisi olamayanlarda
klindamisin ve 3. kuşak sefalosporin önerilmekte
Retrofarengeal Apse
(tedavi)
• Bazı komplikasyonlar gelişebilir:
– Ani apse rüptürüne bağlı hava yolu obstrüksiyonu
fatal olabilir
– Aspirasyon pnömonisi ve ampiyem
– Belirgin apse formasyonuna bağlı obstrüksiyon ve
enfeksiyonun mediastene yayılımı oluşabilir
– Karotis erozyonu ve internal juguler ven trombozu
bildirilmiş
– Psoas kasına ulaşmasına bağlı retroperitoneal abse
olguları bildirilmiş.
15
• Kaynak: Tintinalli 8th edition 848-857
sayfalar
16