atls 2 - Acilci.Net

Konu başlıkları
• Tanım
Travmalı Genel Hastaya
YaklaĢım
• Amaç
• Genel bilgiler
– Genel istatistikler, kimleri kurtarabiliriz,
travma müdahale sistemi, personel
yetiştirilmesi, hastane öncesi organizasyon,
korunma
Prof Dr Arzu Denizbaşı
• Birinci bakı
• Radyolojik ve lab öncelikler
• İkinci bakı
Tanım
2
Amaç
• Bu sunum başlıkları ''İleri Travma
Multipl travma (çoklu travma)
Yaşam Desteği *'' nin bir özetidir
– Sistematik ve kapsamlı yaklaşım sunar
birden fazla büyük organ sistemini yada
• Hiç bir eğitim bireysel deneyimin yerini
bir organ sistemi ile en az iki büyük
tutmaz
*Advanced Trauma Life Support (ATLS)
kemiği ilgilendiren belirgin travmadır.
3
Mortalite - morbidite ?
Genel Bilgiler
•
• %50'si ilk bir kaç dakikada...
Dünyada Ölümler
– ciddi damar, spinal hasar, havayolu tıkanıklığı
1. Koroner Arter Hastalıkları
• %30'u ilk bir kaç saatte 'altın saatte'
acilde, ameliyatta...
2. Travma (18-44 yaş arası 1. sırada)
3. İnme sendromları
•
– şok, hipovolemi, epidural, subdural kanama,
karaciğer, dalak yaralanması, pelvis, uzun
kemik kırıkları, kalp tamponatı, masif
hematoraks
Türkiye'de 2006‟de Motorlu Taşıt Kazası
–
466.375 kaza,
–
3941 ölü, 114.089 yaralı,
–
Yaklaşık 230 Milyon YTL maddi bedel
4
• %20'si de geç dönemde haftalar içinde..
– sepsis, organ yetmezliği
5
6
1
Genel Bilgiler
Genel Bilgiler
• Hastane Öncesi Yaklaşım:
• Travma Müdahale Sistemi:
– Olay yerinde başlar – ambulansta devam eder
– Her hastanenin travma müdahale sistemi olmalı
– Kaynak ve kapasite sınırı önceden bilinmeli
• Franco-German sistemi (stay & play)
• Anglo-Amerikan sistemi (scoop & run)
– Türkiye de “112” yaklaşımı bölgesel farklılıklar gösterir
• Surge capacity (şişme kapasitesi)
• Yapılması gerekenler:
• Personel yetiştirilmesi:
– Acil servis ile telsiz/cep telefonu ile iletişim
– Bireysel personel eğitimi yapılmalı
– Nakil sırasında A B C nin devamlılığı
• teorik ve pratik tekrarlanan ve sertifikalandırılan
kurslar
– Kayıt ve raporlama
– Korunma (HIV, HBS, Tbc)
– Ambulans ekibi hastayı AS de bir doktorun aldığını mutlaka
teyit etmelidir.
– Travma ekibi belli olmalı
7
Travma Resusitasyon
8
Travma Resusitasyonu
• BİRİNCİ BAKI
• Klinik yaklaşım:
– A (Airway/cervical): Havayolu ve boyun
– Birinci Bakı: A B C nin sağlanması
• Ani ve yaşamı tehdit eden durum için
– İkinci Bakı: Top to Toe Tepeden tırnağa bakım
• Olası yaşamı tehdit edebilen tüm durumları
saptamak ve doğru bir tedavi planı
– B (Breathing)
: Solunum
– C (Circulation)
: Dolaşım
– D (Disability)
: Nörolojik kısa bakı
– E (Exposure)
: Elbiselerin soyulması
– Kesin Yaklaşım:
• Kesin tedavi planının uygulanmasıdır
Müdahalenin sırası travma hastalarında
da hiçbir zaman değişmez.
Önce Havayolu gelir...
9
A: Havayolu ve Boyun
10
A:Temel Havayolu Kontrolü
• Önce Boynu sabitle
• Alın Çene
Manevrası
• Temel Havayolu Kontrolü
– Alın Çene Manevrası
– Çene itme manevrası
• İleri Havayolu Kontrolü
– Endotrakeal entübasyon
• Çene İtme
Manevrası
– İğne krikotroidotomi
– Cerrahi Havayolu
• Oksijen başla
• Balon-Valv-Maske ile solut
11
12
2
A:İleri Havayolu Kontrolü
B: Solunum
• Entübasyon
• Fizik Muayene:
– Endotrakeal Entübasyon
– Solunumun hızı, derinliği, düzeni,
– Nasotrakeal Entübasyon
– Cilt altı amfizem, krepitasyon,
penetran yaralar
– Retrograd Entübasyon
• Cerrahi havayolu
– İğne Krikotirotomi
• Pulsoksimetre (varsa kullan)
– Trakeo(s)tomi
• Oksijen ver
– Her multitravma hastasına rutin
En iyi teknik en iyi bildiğimizdir
– Oksijensizlik de bir ajitasyon nedenidir
13
B: Solunum Acilleri
14
B: Solunum Acilleri
• FATAL SIX (Büyük 6 lı)
HAVAYOLU TIKANIKLIĞI
• Tanı
1.Havayolu tıkanıklığı
• İnterkostal çekilme
2.Tansiyon pnömotoraks
en iyi bulgu
3.Kalp tamponadı
• Nedenler
4.Açık göğüs yarası
• En sık neden “dil”
5.Masif hematoraks
• Yanlış entübasyon
6.Yelken göğüs (flail chest)
• Yabancı cisim
15
16
Eğer Tansiyon Pnömotoraksı filmde tanırsanız
İlk Bakı ABC FM yetersiz yapılmış demektir.
B: Solunum Acilleri
TANSĠYON PNÖMOTORAKS
• Tanı klinik bulgularla
konmalıdır
– Dispne
– Azalmış solunum sesi,
– Deviye trakea,
– Göğüs ağrısı
• AC filmi beklenmez
• Tedavi
– İğne torakostomi
– Hızlı sıvı
– Göğüs tüpü
17
18
3
Akut travmatik Perikardiyal Tamponat için
kesin tedavi perikardiyosentezdir
B: Solunum Acilleri
KARDĠYAK TAMPONAT
• Tanı
– Şok,
– Boyun venleri şişer,
– Kalp sesleri azalır
– AC filmi / EKO (Zaman
varsa)
• Tedavi
– Hızlı sıvı
– O2
– Perikardiyosentez
19
20
B: Solunum Acilleri
B: Solunum Acilleri
PENETRAN GÖĞÜS
YARASI
CĠDDĠ HEMOTORAKS
• Tanı
• Tedavi
• Tanı
– Göğüs duvarında delik
– Göğüs tüpü
• Tedavi
– Hızlı Sıvı
– Üç tarafı kapalı kare
pet
– Oksijen
– Açık Torakotomi end.:
– Göğüs tüpü
• Hemitorakstan > 1.5 lt kan,
– Yaranın dikilmesi
kesin yaklaşımda
• Göğüs tüpünden > 200ml/st
kan,
• Hipovolemik Şok tablosu
21
22
B: Solunum Acilleri
C: Dolaşım
• İlk Bakının iki amacı var
YELKEN GÖĞÜS
• Tanı
– Dış kanama kontrolü
– İki veya daha fazla
kot kırığında
kaburgaların paradoks
hareketi
– Şok kontrolü
• Hipovolemik
• Nörojenik
• Tedavi
• Yapılacaklar:
– Oksijen ver
– İnterkostal analjezi
– İki büyük Damar yolu aç
– Entübasyon
(gerekebilir)
– Uygun sıvıyı başla
23
24
4
Hipovolemik ġok
C: Dolaşım
ġOK KONTROLÜ
• Şokun erken dönemde en güvenilir göstergeleri
– Nabız
Evre 1: Kan kaybı %15, nabız (Nb) <100, KGD <2sn, KB Normal
İstem: Kan grubu, Tam cross-match
Sıvı: Kristaloid Sıvılar (2 Lt SF yad RL)
Evre 2: Kan kaybı %15-30, nabız (Nb) > 100, KGD > 2sn, KB Normal
İstem: Kan grubu, Tam cross-match
Sıvı: Kristaloid Sıvılar (2 Lt SF yada RL) + Kan Hazırlığı
• Taşikardi Evre 2 de çıkar
– Bilinç Durumu
Evre 3: Kan kaybı %30-40, nabız (Nb) > 120, KGD > 2sn, KB Azalmış,
SS > 30
İstem: Kan grubu (kaba cross yada gruba özgü)
Sıvı: Kristaloid Sıvılar (2 Lt SF yada RL) + Kan İstemi
• Erken şokta güvenilir olmayan göstergeler
• Kan Basıncı güvenilir değil
– Hipotansiyon Evre 3 te çıkar
• Kapiller Geri Dolum (KGD)
25
Evre 4: Kan kaybı > %40, nabız (Nb) > 140, KGD > 7sn, KB Azalmış, SS
> 30, İdrar çıkışı < 5cc/saat
İstem: Tetkik beklenmez
Sıvı: 2 ünite 0 Rh (-) + Kristaloid Sıvılar (2 Lt SF yada RL) + Kan İstemi 26
Hipovolemik ġok
Tablo. Branüllerden kan ve sıvı akış hızı
Kan
500cc kan
Sıvı
• 14G (portakal) 172
3 dk
270
(cc/dk)
2dk
• 16G (gri)
118
4 dk
180
(cc/dk)
3dk
• 18G (yeşil)
45
11dk
80
• Tedavi
– İki tane antekubital 14G /
16G periferal damar yolu
• Kan grubu, Cross-match
ve TKS için
500cc sıvı
– 2 L ‰ 9 NaCl / RL (ılık)
(cc/dk)
7dk
Travma hastasında kullanmayın ------------
• Unutmayın
– Kolloidlerin
kristalloidlere üstünlüğü
yoktur
– En iyi sıvı KAN
•
20G (pembe)
31
16dk
54 (cc/dk)
10dk
•
22G (mavi)
18
28dk
31 (cc/dk)
16dk
27
28
Hipovolemik ġok
Nörojenik ġok
• Tanı
• Dikkat !
– Omurilik zedelenmesi en sık neden
– Yaşlılarda kalp yetmezliği
• Tedavi
– Çocuklarda 20ml/kg sıvı, 10ml/kg kan
– Bası varsa Steroid
dozu
– <5 yaş kemik içi sıvı infüzyonu
– Sıvı dengesi
– Gebede sağ kalçayı yükselt
– Kesin yaklaşım
– Hipotermi ve koagulasyon sorunları
29
30
5
D: Kısa Nörolojik Bakı
E: Elbiselerin Soyulması
• Pupil çapı (izokorik olmalı)
• Boyun, göğüs, üst ekstremite
• Işık refleksi
birinci bakıda öncelikli
• AVPU
– A: Alert
(Açık, uyanık)
– V: Verbal
(Sözlü uyarana açık)
– P : Pain
(Ağrılı uyarana açık)
• Dikiş yerlerinden kesin
• Adli olaylarda delil
– Resmi görevlilerce kayıt tutun
• Tüm giysiler ikinci bakıda çıkarılır
– U: Unresponsive (Uyarana yanıtsız)
31
Radyoloji'de Öncelikler
32
Lat. Servikal Grafi
• Servikal lateral
grafide omurilik
zedelenme riski:
• Birinci bakıda bilinci kapalı hastada mutlaka
– Servikal AP ve Lateral Grafisi
– AC AP veya PA Grafisi
– T1 görülmeli
– Pelvis AP Grafisi
– 4 kontur kontrolü
– Kontrastsız Beyin Tomografisi
– Yumuşak doku
gölgesi
– Batın Ultrasonografisi (Hızlı Odaklanmış Bakı)
• Bilinci açık hastada ise FM önemlidir, rutin
yoktur
• C2-3‟de 7 mm
• C5‟de 22 mm
– İnstabilite bulguları
33
Toraks Grafisi
34
Pelvis Ön-arka Grafisi
• Ne aranır?:
• Ne aranır:
– pnömotoraks,
– halkaların simetrisi
– hematoraks,
– simfisizdeki ayrılma
– mediasten genişliği,
– kalça eklemi
– kot kırıkları,
– solunum yolu
tıkanıklığı,
– Kırık varsa 6 ünite
kan
– yabancı cisim,
– trakeal deviasyon,
– diyafram yüksekliği
35
36
6
İKİNCİ BAKI
(Tepeden tırnağa prensibi)
• Saç ve saçlı deri
• Toraks
• Kulak ve zarı
• Batın
• Gözler
• Pelvis
• Burun
• Genitaller
• Ağız içi
• Yüz kemikleri
• Boyun, omurlar ve
trakea
• Ekstremiteler
• Sırt
37
ĠKĠNCĠ BAKI
38
GKS Değerlendirmesi
Glasgow Koma Skoru :
• Saç ve saçlı deri:
– Kanamaya klemp veya parmakla bası
•E4
•E3
•E2
•E1
• Nörolojik durum:
– Bilinç, ışık refleksi,
– lateralizan nörolojik bulgu önemlidir.
– GKS
39
spontan açık
söz ile açık
ağrı ile açık
yanıtsız
•V5
•V4
•V3
•V2
•V1
oryante
konfüse
anlamsız kelimeler
anlamsız sesler
yanıtsız
Kafatası Tabanı Kırığı:
M6
M5
M4
M3
M2
M1
emirlere uyuyor
ağrıya lokalize
ağrıya fleksiyon
ağrıya dekortike
ağrıya deserebre
ağrıya yanıtsız
40
İKİNCİ BAKI
• Gözler:
• Tanı:
– Görme keskinliği ve ön kamara
kanaması,
– Erken
• Hemotimpanum,
• Yüz:
– Geç
– Le Fort I-II-III,
– Zigoma, nasal
• mastoid çıkıntıda (Battle sign)
• orbitada morarma (Racoon eyes)
• kemik kırığı önemli değil septal hematom
ara
• Epistaksis fazlaysa geçici foley
• otore, rinore için çift-halka testi (Ring sign).
• Ağız içi
41
42
7
İKİNCİ BAKI
ĠKĠNCĠ BAKI
• Toraks:
• Boyun:
–Solunum sayısı, ritmi, düzeni
– Venöz dolgunluk, kesi, iz, trakeal
deviasyon spinoz proses hassasiyeti ve
deformite ara;
–Açık Yara izi,
• Emniyet kemeri izi
– Platisma kası sınır
–krepitasyon,
– Boyunluğu yeniden tak.
–amfizem
43
44
İKİNCİ BAKI
Toraksa ait altı
büyük durum:
Pulmoner kontüzyon
Kardiyak kontüzyon
Diyafram yırtığı
Torasik aort yırtığı
İKİNCİ BAKI
Toraksa ait üç
küçük durum:
• Basit
pnömotoraks,
• Hemotoraks,
• Kot kırığı
• Batın:
– Sık FM tekrarı
– Dış ortamda barsak vb..
– Batın USG
– DPL
Özefagus yırtığı
Solunum yolu yırtığı
45
İKİNCİ BAKI
46
İKİNCİ BAKI
• Rektal TuĢe:
• Pelvis ve Genital:
– İnstabilite?…
– sfinkter tonusu
• Kırık varsa 6 ünite kan
– yüksek prostat
– Rektal tuşe
– Vajinal tuşe
– bütünlüğü
bozulmuş barsak
duvarı
• Bimanuel
– Foley
– dışkıya bulaşık
kan
• (mutlaka rektal
tuşe'den sonra)
47
48
8
İKİNCİ BAKI
İKİNCİ BAKI
• Ekstremite:
• Foley
kontrendikasyonları
„Bak, Dokun, Hareket ettir‟
– Periferik nabızlar
(Uretra yaralanması riski)
– Uzun kemiklerde kırık varsa 4 ünite kan
– uretra ucunda kan,
–
– skrotal hematom,
Acil durumlar:
(ameliyathaneye gider…)
• Dirsek veya diz proksimalinde damar yaralanması
– yüksek prostat
• Büyük eklem çıkığı
– bütünlüğü bozulmuş
barsak duvarı
• Sinir yaralanması ile kırık
• Açık kırık
• Kompartman sendromu.
– dışkıya bulaşık kan
• Ampütasyon
49
50
İKİNCİ BAKI
İKİNCİ BAKI
• Laboratuar
• Sırt:
– İlk kan
– Kütük yuvarlaması
• Kan grubu, cross-match, hemogram
• Kan alkol-ilaç düzeyi
–İdrar
• mikroskopi (Hematüri ?)
• -HCG
Ek bilgi: Elektrolitlerin, beyazküre sayımının travma
hastalarında tanı ve tedaviye katkısı sınırlıdır
51
52
ÖZET
Hasta dosyalarındaki kayıtlar tam ve eksiksiz
tutulmalıdır
Hasta ile beraber gelen giysi ve kıymetli eşyalar
saklanmalıdır
Her Travma Hastası Adli Vaka olma olasılığı taşır
TIBBEN: VERDĠĞĠN VE YAPTIĞIN HERġEYĠ YAZ
HUKUKEN: YAZILMAMIġSA YAPILMAMIġTIR
53
54
9