23-27 K “ k H cre Dİßİ

Küçük Hücreli Dışı Akciğer Kanseri ve
Leser-Trelat Belirtisi: Bir Olgu Nedeniyle
Handan İNÖNÜ*, Özlem SELÇUK SÖNMEZ*, Güngör DULKAR*, Esra ÖZAYDIN**, Filiz KARAARSLAN***
* Atatürk Göğüs Hastalıkları ve Göğüs Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Göğüs Hastalıkları,
** Atatürk Göğüs Hastalıkları ve Göğüs Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Patoloji Bölümü,
*** Ankara Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Keçiören Semt Polikliniği, Dermatoloji Bölümü, ANKARA
ÖZET
Pek çok cilt lezyonu akciğer kanseri ile birlikte olabilir. Bu cilt lezyonlarından birisi Leser-Trelat belirtisidir. Genellikle adenokarsinom, sıklıkla kolon, meme, mide, karaciğer, böbrek ve pankreas gibi iç organ maligniteleriyle birlikte bulunur. Sekseniki yaşında erkek hastanın öksürük, balgam ve kilo kaybı yakınmaları vardı. Fizik muayenede; yüzde, boyunda, göğüs
duvarı ve ekstremitelerde, çok sayıda, hiperpigmente, hiperkeratotik deri lezyonu vardı. Hastanın akciğer grafisinde kitle
lezyonu gözlendi. Bronkoskopik biyopsi ile küçük hücreli dışı akciğer kanseri tanısı kondu. Cilt lezyonlarından yapılan biyopside seboreik keratoz bulundu. Leser-Trelat belirtisi, seboreik keratozla karakterizedir. Küçük hücreli dışı akciğer kanseri ve Leser-Trelat belirtisi olan bir olguyu sunuyoruz.
ANAHTAR KELİMELER: Leser-Trelat belirtisi, akciğer kanseri, paraneoplastik sendrom
SUMMARY
NON SMALL CELL LUNG CANCER AND SIGN OF LESER-TRELAT: A REPORT OF ONE CASE
Many of cutaneous signs may associated with lung cancer. Leser-Trelat sign is one of these signs usually the sing of Leser-Trelat has been associated with internal malignancy such has adenocarsinom, most frequently of the colon, breast
stomach, liver, kidney & pancreas. A 82 years-old male patient complained of cough, sputum and loss of weight. On
physical examination, numerous, hyperpigmente, hyperkeratotic skin lesions were found on the face, neck, chest wall
and extremities. Solid mass lesion was observed in chest radiography. Fiberoptic bronchoscopic biopsy was performed.
Non small cell lung carsinoma was reported on pathological evaluation. At the same time, biopsy was performed from
these skin lesions. Seborrheic keratosis was reported on pathological examination. Leser-Trelat sign characterized by the
increase seborrheic keratosis. Here, we report a case with non small cell lung cancer and Leser-Trelat sign.
KEY WORDS: Leser-Trelat sign, lung cancer, paraneoplastic syndrome
GİRİŞ
Pek çok deri lezyonu iç organ malignitelerine eşlik
etmektedir. Leser-Trelat belirtisi (LTB) ani oluşan,
sayıları ve büyüklükleri hızla artış gösteren multipl
seboreik keratozlarla karakterize bir cilt lezyonudur.
Solunum Hastalıkları 2005; 16: 23-27
Edmund Leser (1853-1916) ve Ulysse Trelat (18271890) tarafından, birbirinden bağımsız olarak tanımlanmıştır. Lezyonların kırmızı renkli anjiomlar
şeklinde olduğu belirtilmiştir (1-3). Genellikle bu
lezyonlar kaşıntılı olup, iç organ malignitelerinin bir
23
İnönü H, Selçuk Sönmez Ö, Dulkar G, Özaydın E, Karaarslan F.
habercisi olarak değerlendirilir (1,4-6). Bu iç organ
maligniteleri daha çok adenokarsinoma tipinde
olup, bugüne kadar değişik organ kökenli malignitelerin eşlik ettiği Leser-Trelat olguları bildirilmiştir.
Bunlar arasında, literatürde sıklıkla meme, kolon, mide, böbrek, karaciğer, pankreas, rektum, kemik, safra kesesi yer alır (2,7-10). Senil keratoz ise daha çok
ileri yaşlarda ortaya çıkar. Eş zamanlı kanser olgularında bu cilt bulgularının benign ya da malign olduklarını ayırt etmek zordur (1).
OLGU
Sekseniki yaşında erkek hasta, öksürük, balgam, kilo kaybı yakınmaları ile başvurdu. Bu semptomlar
yaklaşık iki aydır mevcuttu. Özgeçmişinde 70
paket/yıl sigara öyküsü veriyordu, ağır içici idi. Soygeçmişinde özellik yoktu. Fizik muayenede: TA:
130/80 mmHg, Nb: 70/dakika, SS: 20/dakika, A:
36.5°C idi. Karın cildinde ve sırtta daha fazla olmak
üzere ekstremitelerde, alında ve yüzde, ciltten kabarık, çapları 0.5-3 cm arasında değişen, kahverengi-siyah renkte, birbirine paralel yerleşme eğilimi
gösteren cilt lezyonları mevcuttu (Resim 1). Sorgulamada hasta bu lezyonların uzun yıllardır var olduğunu ancak son üç-dört aydır sayılarında belirgin
artış olduğunu ve kaşıntının eklendiğini ifade etti.
Solunum sistemi muayenesi ve diğer sistem muayeneleri normaldi. Laboratuvar bulguları normal
sınırlarda idi. PA akciğer grafisinde sağ akciğer orta
zonda, hilusla iştirakli, lobule kenarlı, sınırları net
ayırt edilebilen kitle lezyonu mevcuttu (Resim 2, 3).
Toraks bilgisayarlı tomografisinde sağ akciğerde
üst lob posterior segmentten alt lob süperior segmente uzanım gösteren, üst ve orta lob bronşunda
daralmaya neden olan yaklaşık 4 x 6 cm boyutunda nispeten düzgün konturlu kitle lezyonu tespit
edildi (Resim 4, 5). Hastaya yapılan fiberoptik
bronkoskopide; sağ üst lob posterior segment orifisi tam tıkalı, apikal ve anterior orifisler konsantrik
olarak daralmış izlendi, diğer alanlar normaldi. Tam
tıkalı olan posterior orifisten alınan biyopsinin histopatolojik incelemesi küçük hücreli dışı akciğer
kanseri olarak raporlandı. Batın USG ve bilgisayarlı
beyin tomografisi normaldi. Hasta Evre IIB
(T3N0M0) kabul edildi ve operasyon kararı alındı;
ancak hasta operasyonu ve diğer medikal işlemleri
kabul etmedi, malignitesi yönünden palyatif tedavi verilerek takibe alındı.
24
Resim 1. Olgunun cilt lezyonlarının görünümü.
Hastanın fizik muayenede tespit edilen ve son üçdört aydır sayılarında artış olduğunu ifade ettiği cilt
lezyonları için yapılan dermatoloji konsültasyonu
sonucu alınan “punch” biyopsinin histopatolojik
incelemesi ‘‘seboreik keratoz’’ olarak raporlandı
(Resim 6). Dermatolojik açıdan lezyonlar için bir tedavi önerilmedi.
TARTIŞMA
Akciğer kanseri için patognomonik herhangi bir
dermatolojik bulgu bildirilmemiş olmasına rağmen, rastlandıklarında akciğer kanserini hatırlatması gereken bazı cilt bulgularına ait verilere literatürde rastlanmaktadır. Bunlar arasında; çomak parmak, hipertrofik pulmoner osteoartropati, akantozis nigrikans, akantozis palmaris, difüz hiperpigmentasyon, eritema giratum repens, eritema multiforme, piruritis, ürtiker, vena kava süperior sendromuna bağlı siyanoz, ödem, telanjektazi, paraneoplastik sendromlarla ilşkili dermatomiyozitis, paraneoplastik akrokeratozis (Bazex’s sendromu),
büllöz egzantem, migratuar trombofilebit (Trous-
Solunum Hastalıkları 2005; 16: 23-27
Küçük Hücreli Dışı Akciğer Kanseri ve Leser-Trelat Belirtisi: Bir Olgu Nedeniyle
Resim 2, 3. Olgunun PA ve sağ yandan çekilen akciğer grafileri.
L
L
Resim 4, 5. Olgunun bilgisayarlı tomografi görüntüleri.
seau’s belirtisi), Cushing sendromu, skleroderma,
jinekomasti, kronik difüz alopesi, akkiz hipertrikozis
lanuginosa, tekrarlayan virütik ve bakteriyel deri
hastalıkları bildirilmiştir (11-14).
Solunum Hastalıkları 2005; 16: 23-27
LTB, kanserli olgulara eşlik eden nadir bir cilt bulgusudur. Literatürde bu konuda iç organ malignitelerinin habercisi ya da eşlik eden lezyon olduğu
şeklinde bilgilere rastlanmaktadır. Binyediyüzelliiki
seboreik keratozlu olgunun retrospektif değerlen-
25
İnönü H, Selçuk Sönmez Ö, Dulkar G, Özaydın E, Karaarslan F.
diferansiasyonu sırasında sayıları azalır. Ayrıca
LTB’nin eşlik ettiği akciğer adenokarsinomlu bir olguda tümör kaynaklı transforming growth faktöralfa (TGF-α)’nın da patogenezde rol aldığı bildirilmiştir (2).
Resim 6. Ciltten alınan lezyonun histopatolojik
görünümü (olguda bazaloid hücre denilen epidermal bazal hücre görünümünde hücreler ve dağınık horn kistlerini temsil eden horny materyal birikimi).
dirildiği bir çalışmada, olgulardan 62 tanesinin seboreik keratoz tanısından önce ya da sonraki bir yıl
içerisinde visseral bir malignite tanısı aldığı sonucu
elde edilmiştir (1). Farklı tip adenokarsinomlu 52
olguluk bir meta-analizde, 51 hastada LTB tespit
edilmiş ve bu serinin içinde akciğer kökenli maligniteye rastlanmamıştır, sadece iki olgu kaynağı bilinmeyen adenokarsinom grubu altında değerlendirilmiştir (1). Bir başka meta-analiz verisinde hücre tipi adenokarsinom dışında olan maligniteli olgular değerlendirilmiş, 35 LTB’li olgu tespit edilmiştir. Hattori tarafından bir tane; Doll, Lambert,
Fretzin, Czarnecki, Rodriguez-Garcia tarafından da
toplam beş tane küçük hücreli akciğer kanserli olgu bildirilmiştir (15-19). Öztürkcan ve arkadaşlarının akciğer kanserli hastalarda deri bulgularını araştırdıkları 44 olguluk serilerinde, 1 (%2.27) tane olguda LTB tespit edilmiş ve bu olgunun hücre tipinin adenokanser olduğu bildirilmiştir (11).
Patofizyolojisi net bilinmemekle birlikte pek çok
mekanizmanın rol oynadığı düşünülmektedir. Tümör tarafından sekrete edilen “growth” faktörlerin,
lezyonların oluşumunu direkt indüklediği ileri sürülmüştür (1,4). Millard ve Gould adlı araştırıcılar
LTB’li bir olguda yüksek “human growth” hormon
düzeyi tespit etmişlerdir (20). Literatürde LTB’nin
patogenezinde, epidermal “growth” faktör (EGF),
EGF reseptörleri ve bunların değişik metodlarla
gösterilmesine ait bilgilere yer verilmiştir (1,4,21).
Normalde EGF reseptörleri bazal keratinositlerde
bulunur ve üst epidermal tabakada keratinositlerin
26
Oluşum mekanizmaları arasında ter, inflamasyon,
iritasyon gibi faktörler de neden olarak ileri sürülmüştür. Bazen güneş ışınlarına maruziyet erken
maküler seboreik keratozlara neden olabilir, bunlar
da malign transformasyona uğrar. Bazen de benign melanosit hiperplazisinden kaynaklanabilir.
Sonuçta EGF, TGF-α, amfiregulin gibi endojen mediyatörler, lokalize ya da sistemik etkileri ile daha
çok difüz olarak seboreik keratoz oluşumunu indüklerler (2,22,23).
Klinik olarak LTB, ani başlayan multipl seboreik keratozlarla karakterizedir. En çok (%76) sırt ve göğüs
duvarında, %38 ekstremitelerde, %21 yüzde, %15
abdomende, %13 boyunda, %6 aksillada, %3 kasıkta yer alır (24). Bizim olgumuzda da literatüre
uygun olarak lezyonlar en fazla sırt ve göğüs ön
duvarında olmak üzere gövdede, ekstremitelerde,
yüzde yer almaktaydı.
Genellikle literatürde LTB’ye eşlik eden malignite
hücre tipi olarak adenokanser bildirilmiştir. Akciğer
dışı malignitelerin de hemen tamamı adenokanserdir. Literatürde akciğer malignitelerine eşlik eden
LTB’li, 10 tane olgu bildirilmiştir. Bunların beş tanesi küçük hücreli, iki tanesi epidermoid karsinom, iki
tanesi adenokarsinom, bir tanesi de büyük hücreli
karsinomdu (2,4,15-19,21,25,26). Bizim olgumuzun patolojik incelemesi ‘‘küçük hücreli dışı akciğer
kanseri’’ olarak raporlanmış, ancak materyal yetersizliği nedeni ile hücre tipi tayin edilememiştir. Hasta ikinci bir medikal girişimi kabul etmediği için,
daha ileri bir inceleme yapılamamıştır.
LTB’nin ortaya çıkış süresi değişkendir. Sıklıkla altta
yatan tümör ile eş zamanlıdır. Bizim olgumuzda cilt
lezyonlarının uzun süredir mevcut olduğu ve şikayetlerinin başladığı son üç-dört aydır sayılarında
belirgin artış olduğu öğrenildi.
LTB olan olgularda yaşam süresi değişkendir, genellikle altta yatan tümör ile paraleldir. Malign tümörler agresif seyirli oldukları için LTB olan hastalarda ortalama yaşam süresi 10.6 aydır (1). Bizim
olgumuz malignitesine yönelik tedaviyi kabul etmediği için palyatif tedavi programına alınmıştır,
Solunum Hastalıkları 2005; 16: 23-27
Küçük Hücreli Dışı Akciğer Kanseri ve Leser-Trelat Belirtisi: Bir Olgu Nedeniyle
tanıdan itibaren dört aylık bir süre geçmiş olup,
hasta halen kontrollerine gelmektedir.
Sonuç olarak; maligniteye eşlik edecek çok sayıda
cilt lezyonunun olduğu akla getirilmeli ve bu lezyonlar klinisyeni malignite açısından uyarmalıdır.
15. Hattori A, Umegae Y, Kataki S, et al. Small cell carcinoma of the lung with Leser-Trelat sign. Arch Dermatol
1982;118:1017-8.
16. Doll DC, Mc Cagh MF, Welton WA. Sign of Leser-Trelat.
JAMA 1977;238:236-7.
KAYNAKLAR
17. Lambert D, Fort M, Legoux A, et al. Le signe de LeserTrelat: a propos de 2 observations. Ann Dermatol Venereol 1980;107:1035-41.
1. Schwartz RA. Sign of Leser-Trelat. Clinical review. J Am
Acad Dermatol 1996;35:88-95.
18. Fretzin DF. Malignant down. Arch Dermatol 1967;95:
294-7.
2. Heaphy MR Jr, Millns JL, Schroeter AL. The sign LeserTrelat in a case of adenocarcinoma of the lung. J Am
Acad Dermatol 2000;43:386-90.
19. Czarnecki DB, Rotstein H, O’Brien TJ, et al. The sign of
Leser-Trelat. Australas J Dermatol 1983;24:93-9.
3. Bersaques J. Sign of Leser-Trelat (letter). J Am Acad Dermatol 1985;12:724.
4. Goldberg A. Leser-Trelat sign and large cell carcinoma of
the lung (letter). Am Fam Phy 1995;51:1825.
5. Schwartz RA. The sign of Leser-Trelat. In: Demis DJ (ed).
Clinical Dermatology. 13th ed. Philadelphia: JB Lippincott, 1987:12-26, A:1-3.
6. Ronchese F. Keratoses, cancer and “the sign of Leser-Trelat”. Cancer 1965;18:1003-6.
7. Cohn MS, Classen RF. The sign of Leser-Trelat associated
with adenocarcinoma of the rectum. Cutis 1993;51:255-7.
8. Ohashi N, Hidaka N. Pancreatic carcinoma associated with
the Leser-Trelat sign. Int J Pancreatol 1997;22:155-60.
9. Barron LA, Prendiville JS. The sign of Leser-Trelat in a young woman with osteogenic sarcoma. J Am Acad Dermatol 1992;26:344-7.
10. Jacobs MI, Rigel DS. Acanthosis nigricans and the sign of
Leser-Trelat associated with adeocarcinoma of the gallbladder. Cancer 1981;48:325-8.
11. Öztürkcan S, Özel F, Doğan S ve ark. Akciğer kanserli
hastalarda deri bulguları. Tüberküloz ve Toraks Dergisi
2003;51:23-6.
12. Lomholt H, Thestrup-Pedersen K. Paraneoplastic skin
manifestations of the lung cancer. Clinical reports. Acta
Derm Venereol 2000;80:200-2.
13. Mutluay N, Dinç M, Başay N ve ark. Akantosis nigrikanslı bir akciğer yassı hücreli kanser olgusu. Solunum Hastalıkları 1995;6:69-73.
14. Kökçam İ. Akciğer kanserli hastalarda deri bulguları. T
Klin Dermatol 1994;4:156-8.
20. Millard LG, Gould DJ. Hyperkeratosis of the palms and
soles associated with internal malignancy and elevated
levels of immunoreactive human growth hormone. Clin
Exp Dermatol 1976;1:363-8.
21. Ceylan C, Alper S, Kılınç I. Leser-Trelat sign. Int J Dermatol 2002;41:687-8.
22. Ellis DL, Kafka SP, Chow JC, et al. Melanoma, growth
factors, acanthosis nigricans, the sign of Leser-Trelat and
multiple acrochordons. A possible role for alpha transforming growth factor in cutaneous paraneoplastic
syndromes. N Engl J Med 1987;317:1582-7.
23. Piepcorn M. Overexpression of amphiregulin, a major
autocrine growth factor for cultured human keratinocytes, in hyperproliferative skin diseases. Am J Dermatopathol 1996;18:165-71.
24. Ellis DL, Yates RA. Sign of Leser-Trelat. Clin Dermatol
1993;11:141-8.
25. Horiuchi Y, Katsuoka K, Yoshimura H, et al. Acanthosis
nigricans and Leser-Trelat sign associated with squamous cell carcinoma and adenocarcinoma of the lung. Int J
Dermatol 1986;25:459-60.
26. Gheeraert P, Goens J, Schwartz RA, et al. Florid cutaneous papillomatosis, malignant acanthosis nigricans, and
pulmonary squamous cell carcinoma. Int J Dermatol
1991;30:193-7.
Yazışma Adresi
Özlem SELÇUK SÖNMEZ
Atatürk Göğüs Hastalıkları ve Göğüs Cerrahisi
Eğitim ve Araştırma Hastanesi
ANKARA
e-mail: [email protected]
Solunum Hastalıkları 2005; 16: 23-27
27