0% hemşirelik bakım değerlendirme sistemi bakım değerlendirme
Transkript
0% hemşirelik bakım değerlendirme sistemi bakım değerlendirme
00 00 00 01 02 03 00 00 01 02 03 00 00 00 00 01 02 03 00 01 00 01 02 03 21 05 22 06 00 23 07 24 07 25 26 27 28 29 30 31 32 07 07 07 07 07 07 07 07 00 Hastanın oryantasyonu için gerekli bilgilendirmeler yapılmalıdır. Hastaya; 01 a) Hemşire odası, banko, hekim odası, tedavi/ pansuman odasının yeri, 01 b) Ofis/ mutfak vb. yeri ve kullanımı, kahvaltı ve yemek saatleri, 01 c) Hasta ve yakınının uyması gereken kurallar, ziyaret saatleri ve kuralları, 01 d) Telefon kullanımı, hemşire çağrı sistemi kullanımı, 01 e)Tuvalet- banyo kullanımı, 01 f)Acil durumda yapması gerekenler ve acil çıkışların yeri, 01 g)Hekim-hemşire günlük vizitleri, 01 h)Hastanın yanında bulunması gereken eşya/malzemeler ve yerleşimi, 01 ı)Hastanenin diğer birimleri (kafeterya, mescit, bekleme salonu vb.) konularında bilgilendirme yapılır. 0% 00-YÖNETİM HİZMETLERİ DEĞERLENDİRME Sağlık Bakım Hizmetleri Müdürlüğü yönetim yapısı belirlenmelidir. Sağlık Bakım Hizmetleri Müdürlüğü vizyon, misyon ve kalite politikası belirlenir. Sağlık Bakım Hizmetleri Müdürlüğü organizasyon şeması belirlenir. Sağlık Bakım Hizmetleri Müdürlüğü'ne bağlı çalışanların görev tanımları belirlenir. Hemşire dağılımı aylık olarak izlenmelidir. Hemşirelik bakımı özdeğerlendirme sistemi kurulmalıdır. Yıllık özdeğerlendirme planı yapılır. Aylık özdeğerlendirme sonuçları SBHK'ne ayın ilk yedi günü raporlanır. Yılda bir kez Bakım Değerlendirme Toplantısı (BDT) yapılır ve yıl sonu raporu SBHK'ne sunulur. 02-HASTA KABUL VE ORYANTASYON STANDARTLARI DEĞERLENDİRME Hastanın mahremiyeti korunmalıdır. Hastanın ilgili birime oryantasyonu hemşiresi tarafından sağlanmalıdır. Hastanın bakım ve tedavisini üstlenecek hemşire klinik/ birim sorumlu hemşiresi tarafından belirlenir. Hastanın hemşiresi kendisini hasta ve hasta yakınına tanıtır. Hasta yatağının uygunluğu değerlendirilir, hasta belirlenen oda ve yatağına yönlendirilir. Hastaya uygun renkte kimlik tanımlayıcı bileklik takılmalıdır. Kimlik tanımlayıcının fonksiyonu hakkında hasta/hasta yakınına bilgi verilir. Hemşire tarafından doldurulan tüm kayıtlar açık bir şekilde yazılmalıdır. Tüm kayıt formlarında hastanın kimlik bilgileri açık bir şekilde yazılır. Kan grubu, alerji vb. önemli bilgiler farklı renkte bir kalemle ya da dikkat çekici şekilde yazılır. Kayıt yapan hemşire kendine ait ad soyad bilgilerini ilgili formlara ekler. Hasta sosyal endikasyon ise, yatışının ilk gününden itibaren hastane sosyal hizmet birimi/uzmanı ile 00 iletişime geçilmelidir. Kabul esnasında hastanın özel/ acil bir durumu var ise gerekli müdahaleler hemen başlatılmalı (oksijen ihtiyacı, monitorizasyon, damar yolu açma vb.) ve sonrasında gerekli onamlar alınmalıdır. DD Kriter No 00 00 01 01 01 01 02 03 03 03 03 00 00 01 02 02 02 02 03 03 04 04 04 04 SONUÇ Standart No 01 01 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 10 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 KRİTERLER PUAN Sayı No HEMŞİRELİK BAKIM DEĞERLENDİRME SİSTEMİ BAKIM DEĞERLENDİRME KRİTERLERİ-…………………………………………... HASTANESİ 2100,00 0,00 0,00 0,00 0 0 0 0 0 0 0,00 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 100 30 10 10 10 20 50 20 20 10 100 6 6 2 2 2 6 6 6 2 2 2 6 6 18 2 2 2 2 2 2 2 2 2 AÇIKLAMA AMATEM ve Psikiyatri servislerinde; 33 08 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 46 46 47 48 09 09 09 09 09 09 10 10 10 11 12 13 00 00 01 02 03 49 03 50 03 a) Kesici- delici aletler, 00 b) Cep telefonu vb. elektronik tüm eşyalar, c) Klinik kurallarınca yasaklanan tüm eşyalar hasta üst araması yapılarak hemşire tarafından teslim alınmalıdır. 00 Hastanın genel sağlık durumu değerlendirilmelidir. 01 Hastanın hemşirelik ön değerlendirilmesi yapılır, kliniğe özgü form doldurulur. 02 Hastanın hemşirelik fizik muayenesi yapılır, yaşam bulguları ölçülür ve değerlendirilir. 03 Hastanın düşme riski, düşme riski ölçeği ile değerlendirilir ve gerekli kayıtlar tutulur. 04 Düşme riski tespit edilen hastalar için uygun/gerekli önlemler alınır. 05 Hastanın basınç ülseri değerlendirmesi yapılır ve kayıt altına alınır. 00 Hastanın kullandığı ilaçlara yönelik düzenlemeler yapılmalıdır. 01 Hastanın kullandığı ilaçlar ilgili form aracılığı ile sorgulanır ve hemşire tarafından teslim alınır. 02 Teslim alınan ilaçların miat kontrolü yapılır ve kayıt edilir. 00 Hastanın refakat ihtiyacı olup olmadığı değerlendirilerek gerekli işlem başlatılmalıdır. 00 Hastanın gereksinimlerine yönelik hemşirelik bakımı planlanmalıdır. 00 Hastaya ait değerli eşyaların hasta kabul memuruna teslim edilmesi sağlanmalıdır. 00 06-NÖBET DEĞİŞİM ve HASTA TESLİM STANDARDI 00 DEĞERLENDİRME 00 Nöbet teslim süreci nöbeti devralacak çalışan gelmeden başlatılmamalıdır. 00 Nöbet teslimi, önce deskte daha sonra da hasta başında yapılmalıdır. 00 Nöbet defterine ilgili tüm kayıtlar tutulmalıdır. Nöbet defterinde; 01 a) Hastanın adı soyadı, 01 b) Tanısı, 51 03 01 c) Hemşirelik bakımı, 3 52 03 01 d) Ameliyat öncesi/ sonrası durumu, 3 53 03 01 e) Tetkikleri, 3 54 03 01 f) İzolasyonu, 3 55 03 01 g) Diyeti, 3 56 03 01 h)Hastaya ait spesifik bilgilere kısaca yer verilir. 3 57 58 59 60 03 04 04 04 02 00 01 02 10 21 3 3 61 04 03 62 04 a) Sayıları, 03 b) Temizlik durumları, 63 04 03 c) Bataryalı cihazların güç kontrolleri yapılarak çift taraflı imzalanır. 3 64 65 65 65 04 00 00 01 6 66 01 67 68 69 70 01 01 01 01 04 Acil arabasının kontrol periyodları ve güncel durumu kayıt edilir ve nöbet defteri çift taraflı imzalanır. 00 13-AĞRILI HASTA İZLEMİ 00 DEĞERLENDİRME 00 Ağrı izlemi vital bulgularla birlikte değerlendirilmeli ve 5. vital bulgu olarak kayıt edilmelidir. Hastanın ağrı öyküsü alınır. 01 Hastanın; a) Sosyo-demografik bilgileri, 01 b) Hastalıkları, 01 c) Kullandığı ilaçları, 01 d)Ağrının yeri, 01 e)Ağrının şiddeti, Teslim eden/alan hemşire tarafından nöbet defteri doldurulur ve imzalanır. Tüm malzeme/cihaz/ilaçların teslimi uygun şekilde yapılmalıdır. Narkotikler sayılarak teslim alınır ve ilgili form/ defter çift taraflı imzalanır. Tüm sıvı ve beslenme ürünlerinin kontrolü yapılır. Tüm demirbaş cihazların (defibrilatör, EKG cihazı vb.) 4 16 4 3 3 3 3 6 3 3 5 10 5 100 25 20 34 0 0 0 0 0,00 0 0 0 0 0 0 0,00 0 0 0 0 3 3 3 3 100 24 3 3 3 3 3 71 72 73 74 75 76 77 01 01 01 02 02 02 02 01 01 01 00 00 00 00 f) Ağrının niteliği (keskin, künt, batıcı, yanıcı, ezici, zonklayıcı vb.), g) Başlangıç süresi, h) Ağrıyı arttıran/ azaltan durumlar ve hastanın ağrıya yanıtına ait bilgiler göz önünde tutulur. Hastanın yaşına ve genel durumuna uygun ağrı değerlendirme ölçeği kullanılır. a) 7 Yaş Üzeri Çocuklarda, Erişkin ve Bilinci Açık Hastada Sayısal / Sözlü / Vizüel Ağrı Ölçeği b)Entübe/ Sedatize Hastada Davranışsal Ağrı Ölçeği c) Bilinç Durumu Açısından Uyanık Olmayan ve Bilişsel Yetisi Sınırlı Olan Hastalarda Yüz Skalası d) Kendi Ağrısını İfade Edemeyen ve İletişim Kurulamayan 7 Yaş Altı Çocuklarda ve Postoperatif Dönemde Flacc Ağrı Ölçeği e) 0-12 Ay Çocuklarda NIPS Ağrı Ölçeği kullanılarak ağrı değerlendirmesi yapılır ve kaydedilir. Ağrı değerlendirme sıklığı belirlenmeli ve ağrı izlemi yapılmalıdır. a) Oral tedavi uygulamasından 1-2 saat sonra, b) IV tedavi uygulamasından 15-60 dk sonra, c) Non-farmakolojik girişimlerden sonra uygun aralıklarla, d) Majör cerrahilerde; - İlk 6 saat için her saat, 78 02 00 79 80 81 82 83 02 03 03 03 03 00 00 00 00 00 84 03 00 - İkinci 6 saat için 2 saatte bir kez, - Takip eden 12 saat için 4 saatte bir kez, - İlk 24 saatten sonra hastanın bağımlılık düzeyine göre, e)Orta ölçekli cerrahilerde; 4 85 03 4 86 87 88 89 03 04 04 04 90 04 91 92 93 93 04 04 00 00 93 01 94 02 95 02 96 97 98 99 02 02 02 02 00 - İlk 2 saat için 15 dakikada 1 kez, - Takip eden 4 saat için saatte bir kez, 00 f) Minimal cerrahilerde ilk 1 saat için 15 dakikada bir kez ağrı izlemi yapılır. 00 Hastanın ağrı durumuna yönelik gerekli hemşirelik girişimleri planlanmalıdır. 01 Hastanın ağrısı sırasında aldığı pozisyon gözlenir ve ağrısına uygun rahat edebileceği pozisyon verilir. 02 Hasta uyaranlardan uzak tutulur. Ağrıyı dindirmek/azaltmak için non-farmakolojik girişimler (gevşeme, masaj, mizah, müzik, dikkati başka 03 yöne çekme vb.) uygulanır. 01 Ağrının nedenine ve lokalizasyonuna göre sıcak ya da soğuk uygulama yapılır. 05 Kontrol altına alınamayan ağrı olası bir acil durum olarak değerlendirilir ve hekime bildirilir. 00 17- ORAL MUKOZİTTE BAKIM 00 DEĞERLENDİRME Bilinci kapalı/sitotoksik ajan alan hastalarda Oral Mukozit Risk Değerlendirme Ölçeği ile risk 00 belirlenmelidir. Oral mukozitte Mukozit Sınıflandırma Ölçeği kullanılarak bakım sıklığı belirlenmeli ve uygun bakım 00 verilmelidir. Hastaya uygun bakım sıklığına göre ağız bakımı verilir. 01 Mukozit sınıflandırma derecesi ; a) 0 olan hastalara; günde 3 kez, 01 b) 1 olan hastalara; 6 saatte bir kez, 01 c) 2 olan hastalara; 2-4 saatte 1 kez, 01 d) 3 olan hastalara; 2-4 saatte 1 kez, 01 e) 4 olan hastalara; 1-2 saatte 1 kez ağız bakımı verilir. Oral mukozit bakımında etkene uygun solüsyon kullanılır. 100 02 02 Yetişkinlerde; serum fizyolojik %0,9 NaCl, sodyum bikarbonat %5, %0,2-0,12 klorheksidin, bebeklerde su veya dilue 101 03 00 102 03 01 103 104 03 03 01 01 edilmiş %0,12’ lik klorheksidin tercih edilebilir. Oral mukozit bakımında kontrendike durumlara yönelik önlemler alınmalıdır. a) Bağışıklık sistemi baskılanmış, trombosit sayısı 50000 mm3 ün altında olan hastalarda diş fırçalama ve diş ipi kullanımı önerilmez. b) Diş etlerinde ağrı ve iritasyon olan hastaların diş fırçalaması önerilmez. c) Mukozit sınıflaması 2,3, ve 4 olan hastaların diş fırçalaması önerilmez. 3 3 3 15 3 3 3 0 0 0 0 0 0 0,00 0 0 0 0 0 0 3 3 24 4 4 4 4 37 7 7 7 8 8 100 20 21 3 3 3 3 3 6 9 3 3 3 105 106 04 05 10 15 05 05 06 00 Eller uygun şekilde işlem öncesi, sonrası ve gerekirse işlem arası yıkanmalıdır. 00 Oral mukozit gelişen hasta eğitimi ve bilgilendirmesi yapılmalıdır. a) Eğitim programı; - Günde iki kez fluoridli diş macunu kullanarak diş fırçalama, 01 - Her 3 ayda bir fırçanın değiştirilmesi, - Herhangi bir enfeksiyon geçiriyor/ geçirdi ise fırçasını hemen yenilemesi gerektiği bilgilerini içerir. 01 b)Çocuk hastaların anne/babaları programa alınır. 01 c)Eğitim programı hem yazılı hem de sözlü yöntemler kullanılarak uygulanır. 00 Hemşirelik bakımına yönelik işlemler sırasında hastanın mahremiyeti sağlanmalıdır. 107 05 108 109 110 111 07 00 Oral mukozitte ağız bakımı uygun şekilde yapılmalıdır. 15 112 113 114 115 116 117 118 119 119 119 07 07 07 07 07 07 07 00 00 01 01 02 03 04 05 06 07 00 00 00 2 2 2 3 2 2 2 120 01 01 121 122 123 01 01 01 01 01 01 124 02 00 125 126 127 128 129 130 131 132 133 134 135 136 137 138 03 04 05 05 05 05 05 05 05 05 05 05 05 05 00 00 00 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 Hastanın ağzındaki birikmiş tükürük işlem öncesi ve gerekiyorsa işlem sırasında aspire edilir. Silme işlemi uygun sıra ile (çeneden dile doğru) yapılır. Silme işleminde dil basacağı ucundaki gazlı bezin her iki yüzeyi yalnız bir bölge için kullanılır. Bir bölgeden diğer bölgeye geçildiğinde, yeni bir abeslang/ aplikatör kullanılır. Duruma göre bir bölge için birden fazla abeslang/aplikatör kullanılır. Hastanın dudakların kurumasını engellemek için nemlendirici krem sürülür. Mukozitin derecesi, ağız bakımında kullanılan solüsyon ve gözlem kaydedilir. 21-GÜNLÜK ÖZBAKIM GEREKSİNİMLERİ STANDARDI DEĞERLENDİRME Hastanın günlük özbakımı uygun sıklıkta yapılmalıdır. Günlük özbakım uygulamaları; a) Kahvaltı öncesi bakım, b) Sabah bakımı, c) Öğleden sonra bakım, d) Gece bakımı olmak üzere günde dört kez uygulanır. Hasta eğer kendisi/ hasta yakını yapabiliyorsa günlük özbakımın yapılması konusunda teşvik edilmeli, yapamadığı durumlarda hemşire tarafından günlük özbakımı sağlanmalıdır. Hastanın mahremiyetine önem verilmelidir. Eller uygun şekilde işlem öncesi, sonrası ve gerekirse işlem arası yıkanmalıdır. Günlük özbakım uygun şekilde yapılmalıdır. İşlem temiz alandan kirli alana ve uzak taraftan yakın tarafa doğru yapılır. Ağrı, kızarıklık var ise basınç uygulanmaz. Yakın taraf yatak parmaklıkları indirilir ve uygun pozisyon verilir. Yemeklerden sonra ağız bakımı sağlanır. Yatak banyosu, baştan ayağa, temiz bölgeden kirli bölgeye doğru yapılır. Küvet içinde suyun sıcaklığı 43- 46 derece olacak şekilde ayarlanır. Önce uzak taraf göz kapağı içten dışa, sonra yakın taraf göz kapağı bezin diğer ucu ile aynı şekilde silinir. Sonra burnun üstü ve kenarları, yanaklar ve çene silinir, durulanır ve kurulanır. Hasta isterse küvet yakın tarafa alınarak ellerini yıkaması sağlanır. Kollar silinirken eller yıkanmamışsa silinir. Tırnaklar uzun ise kesilir. 0 0 0 0 0,00 0 0 0 0 0 0 5 5 5 10 100 24 6 6 6 6 20 10 10 36 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 Saç banyosu gereksinimi varsa, önce saçlı deri gözlemlenir (saç kaybı, enfeksiyon, yara, bit vb.) ve hastaya uygun şekilde banyo yaptırılır. Hastanın boşaltım gereksinimine göre sürgü/ ördek verilir. Perine temizliğine başlanırken mutlaka küvet içindeki su değiştirilir. En son hastanın tüm vücudu losyonla nemlendirilir. Yatak takımları değiştirilir. Vital bulgular, tüm işlem ve gözlemler hemşire gözlem formuna kayıt edilir. Yaşlı, bilinci kapalı ve çocuk hastaların özbakım gereksinimleri tamamlandıktan sonra yatak kenarlıkları kaldırılır. 23-PERİFERİK DAMAR YOLU BAKIM STANDARDI DEĞERLENDİRME Periferik venöz kateter değişimi uygun sıklıkta yapılmalıdır. a)Erişkin hastalarda periferik venöz kateterler 72- 96 saatte bir değiştirilir. b)Damar yolunun bulunmasında sorun olan hastalarda flebit ya da başka enfeksiyon belirtisi yoksa bu süre uzatılabilir. c)Çocuk hastalarda komplikasyon gelişmedikçe periferik venöz kateterlerin değişmesine gerek yoktur. d)Aseptik tekniğe bağlı kalındığından emin olunmayan ve acil şartlarda takılan kateterler 48 saatten geç olmamak kaydıyla değiştirilir. Periferik venöz katetelerin değerlendirmesi en az günde 1 kez yapılmalıdır. Kateterlerin değerlendirmesi yapılırken; 139 05 12 140 141 142 143 144 05 05 05 05 05 13 14 15 16 17 145 05 18 146 146 146 147 00 00 01 01 00 00 00 01 148 01 01 149 01 01 150 01 01 151 02 00 152 02 01 153 02 a) Pansuman örtüsü şeffaf ise bölge kızarıklık, şişlik açısından gözlenir, 01 b) Örtü şeffaf değilse tespit materyali üzerinden nazikçe palpe edilerek değerlendirme yapılır. 154 03 00 Periferik venöz kateter bakımı yapılırken dikkat edilecek noktalar göz önünde bulundurulmalıdır. 15 155 03 3 156 03 157 03 01 Periferik venöz kateterlere rutin olarak pansuman yapılmaz. Kateter pansuman materyali nemlendiğinde/ ıslandığında, gevşediğinde (bütünlüğü bozulduğunda) ya da 02 gözle görünür kirlenme olduğunda değiştirilir. 03 Bakım yapılırken aseptik tekniğe uyulur. 158 03 04 Bakım yaparken IV kateterin yerinden çıkarılmamasına dikkat edilir. Kateter yerinden çıkmışsa geri itilmez. 3 159 03 05 160 04 00 Gerekli durumlarda periferik venöz kateter bakımı yapılırken uygun antiseptik solüsyon kullanılmalıdır. 9 161 04 3 162 04 163 04 164 165 05 05 166 05 167 05 168 05 169 06 170 06 171 06 01 Periferik venöz kateterin takılı olduğu bölgede kan ve kirlilik varsa antiseptik kullanır. Bakımda kullanılacak antiseptik solüsyonlar kontaminasyonu önlemek için uygun şartlarda saklanır ve orijinal 02 ambalajında kullanılır. Antiseptik olarak; serum fizyolojik, % 2’ lik klorheksidin içeren antiseptikler/ tentürdiyot/ iyodofor- povidon 03 iyot/ % 70’ lik alkol kullanılabilir. 00 Kateter tespiti uygun şekilde yapılmalıdır. 01 a)Kateter tespit malzemesinin steril, yarı geçirgen/şeffaf olması sağlanır. b)Terleyen hastalarda ve kateter giriş yerinde kanama veya sızdırma varsa steril gazlı bez, söz konusu 01 durumlar yoksa şeffaf /yarı geçirgen örtüler kullanılır. c)Kateter tespiti kateterin bulunduğu vende oluşabilecek infiltrasyon, flebit vb. komplikasyonları kolayca 01 görülebilecek şekilde yapılır. d)Ajite ve cildi terli olan çocuklarda tespit güç olduğundan belirli sürelerle kontrol etmek koşulu ile sargı bezi 01 ile sarılarak tespit edilebilir. 00 Periferik venöz kateterin yıkanması işlemi uygun şekilde yapılmalıdır. %0.9 NaCl solüsyonu ile yıkama işlemi; 01 a) Kateter takıldıktan hemen sonra yıkanır. 01 b) İnfüzyon ya da enjeksiyona başlamadan önce/sonra, yıkanır. Bakım yapılırken IV girişim komplikasyonlarından biri gelişmiş ise (flebit, infiltrasyon, ekstravazasyon) bakım yapılmadan kateter yerinden çıkarılır. 2 2 2 2 2 2 2 100 8 2 0,00 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 2 2 10 5 5 3 3 3 3 3 12 3 3 3 3 9 2 2 172 06 173 06 174 175 176 07 08 08 177 08 178 08 179 08 180 08 181 182 183 184 184 08 05 05 00 00 184 01 185 186 02 02 187 02 188 02 189 02 190 03 191 192 04 04 193 04 194 04 01 c) Kataterin 12 saatten uzun süre kullanılmamışsa; 12 saatte bir yapılır. Yıkama damar duvarına zarar verebileceğinden ve olası trombüsün ilerlemesine neden olabileceğinden düşük 02 basınçla (10 ml enjektör ile) yapılır. 00 Eller uygun şekilde işlem öncesi, sonrası ve gerekirse işlem arası yıkanmalıdır. 00 Gerekli durumlarda periferik venöz kateter bakımı verilirken uygun adımlar izlenmelidir. 01 PVK tespit malzemeleri serum fizyolojik/alkolle yumuşatılarak çıkarılır. Bölgeye bakım verilirken; 02 a) Alan önce serum fizyolojik ile temizlenir. b) Seçilen antiseptik solüsyonlu steril tamponla kateterin cilde girdiği bölgeden başlayarak dairesel 02 hareketlerle içeriden dışarıya doğru silinir. 02 c) Bu işlem ayrı bir tamponla tekrarlanır ve kateter çevresi temizlenir. Solüsyonun kullanma talimatına uygun süre göz önüne alınarak, solüsyonun kuruması için en az bir dakika 03 beklenir. (Povidon iyot kullanımında bu süre en az iki dakikadır.) 04 Bakım sonrası tespit materyallerinin üzerine tarih, saat ve isim/ paraf yazılır. 05 Periferik venöz kateter yıkama işlemi yapılır. 06 İşleme ait tüm girişimler ve gözlemler kayıt edilir. 00 25-SANTRAL VENÖZ KATETER BAKIM STANDARDI 00 DEĞERLENDİRME Santral Venöz Kateter (SVK) takılırken ya da değiştirilirken maksimum bariyer önlemleri (bone, maske, 00 steril önlük, steril eldiven ve büyük steril örtü) alınmalıdır. 00 SVK'lerin değerlendirmesi yapılmalıdır. 01 SVK'nin değerlendirmesi en az günde bir kez yapılır. Kateterlerin değerlendirmesi yapılırken; 02 a) Pansuman örtüsü şeffaf ise bölge gözlenir, 02 b) Örtü şeffaf değilse tespit materyali üzerinden nazikçe palpe edilerek değerlendirme yapılır. SVK giriş yeri; lokalize şişlik, deri renginde solukluk, ağrı, kızarıklık, hassasiyet, ödem, pürülan akıntı, 03 lokalize sıcaklık, ekstravazasyon açısından değerlendirilir. SVK uygulanan hasta komplikasyonlar (takipne, ateş, siyanoz, dispne, göğüs ağrısı, taşikardi, solunum 00 seslerinde azalma vb.) yönünden gözlenmelidir. 00 SVK bakımı yapılırken dikkat edilecek noktalar gözönünde bulundurulmalıdır. 01 Çok lümenli kateter kullanılıyorsa, biri sadece parenteral beslenme için ayrılır. SVK linelarının ucunun kontamine olmamasına, takılan üç yollu muslukların mutlaka kapalı tutulmasına 02 dikkat edilir. 03 Ven valflerinin %70’ lik alkol ile silinerek kullanılmasına dikkat edilir. 195 05 00 Kateter tespiti ve pansumanı uygun şekilde yapılmalıdır. 196 05 01 197 05 02 198 05 03 199 05 04 200 201 202 203 204 05 05 06 07 07 05 06 00 00 01 Terleyen hastalarda ve kateter giriş yerinde kanama veya sızdırma varsa steril gazlı bez, söz konusu durumlar yoksa şeffaf örtüler kullanılır. Flaster kesinlikle kullanılmaz. Kateter tespiti kateterin bulunduğu vende oluşabilecek infiltrasyon, flebit vb. komplikasyonları kolayca görülebilecek şekilde yapılır. Kısa süreli kateterlerde kateter pansumanında gazlı bez kullanılmış ise iki günde bir, şeffaf örtü kullanılmış ise en az yedi günde bir değiştirilir. Kateter pansumanı ıslandığı, bütünlüğü bozulduğu, kirlendiği zaman pansuman yenilenir. Pansuman yenilenirken steril teknik kullanılır. Eller uygun şekilde işlem öncesi, sonrası ve gerekirse işlem arası yıkanmalıdır. SVK'den kan alınması işlemi uygun şekilde yapılmalıdır. Port kateterden yapılan uygulamalarda tercihen hasta yatar pozisyona getirilir. 2 3 10 27 2 0 0 0,00 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 2 2 3 10 3 3 100 9 10 2 2 3 3 5 15 5 5 5 15 1 4 1 5 2 2 10 14 2 205 07 02 Kullanılacak lümen ucu antiseptik solüsyon ile silinir ve tamamen kuruması beklenir. Kateterden kan alınırken yetişkinlerde 3 ml, çocuklarda 0,2 ml’ lik gelen ilk kan atılır, kültür için yeni bir 03 enjektöre kan alınır. 04 Kan alındıktan sonra sistem, 10 ml SF ardından 2- 3 ml heparinli serum (100 U/ ml) ile yıkanır. 05 Kullanılan lümen klemplenir ve enjektör çıkarılır. 06 Lümen girişi antiseptik solüsyon (%70’ lik alkol) ile silinir ve kuruması beklenir. 07 Kullanılan lümene yeni kapak takılır ve klemp açılır. 00 SVK bakımı yapılırken uygun antiseptik solüsyon kullanılmalıdır. 01 a) SVK bakımı yapılırken %2' lik klorheksidin solüsyonu ya da %10’luk povidon iyot kullanılır. b)Yedi günlükten küçük veya gestasyon haftası 26 haftadan küçük olan yenidoğanlarda kateter giriş yerine 01 %2’ lik klorheksidin uygulanmaz. Antiseptik solüsyonlar kontaminasyonu önlemek için uygun şartlarda saklanır ve orijinal ambalajında 02 kullanılır. 00 SVK'in yıkanması işlemi uygun şekilde yapılmalıdır. Her enjeksiyondan sonra sistem, 10 ml SF ardından 2- 3 ml heparinli serum (100 U/ml) ile yıkanır. 206 07 207 208 209 210 211 212 07 07 07 07 08 08 213 08 214 08 215 09 216 09 01 217 218 219 220 221 09 10 10 10 10 02 00 01 02 03 222 10 04 223 224 225 226 227 228 229 229 229 230 10 10 10 10 10 10 00 00 01 02 05 06 07 08 09 10 000 00 00 00 231 02 01 232 02 a) Hastanın ilk kabulünde, 01 b) Her 48 saatte bir, 233 02 01 c) Hastanın durumu değiştiğinde yapılır. 1 234 02 02 Uzun dönem yatan hastalarda; haftada bir değerlendirme yapılır. 1 235 03 00 Belirlenen risk sınıfına uygun girişimlerde bulunulmalıdır. a) 15-18 düşük risk: Hastanın yatak içi hareketleri mümkün olduğunca arttırılır, basıncı azaltıcı yatak ve minderler 8 236 03 01 kullanılır, nem/ friksiyon/ yırtılma kontrol edilir, hastaya uygun sıklıkta pozisyon değiştirilir (yatağa bağımlı ise 2 saatte 237 03 01 238 03 01 239 03 01 Heparinli solüsyon hazırlanışı; 5000 Ü/ ml heparin içeren flakondan 0,1 ml (1dizyem) heparin ve 5 ml serum fizyolojik veya 0,2 ml (2 dizyem) heparin ve 10 ml serum fizyolojik enjektör içine çekilir (Bu şekilde 1 ml’ de 100 Ü heparin içeren serum fizyolojik solüsyonu elde edilmiş olur. Tıkalı olduğu düşünülen kateter lümenine kesinlikle basınç uygulanmaz. Santral venöz kateter bakımında uygun adımlar izlenmelidir. Kateterin giriş yeri pansumanı steril olmayan eldivenle kaldırılır. Kateter giriş yeri enfeksiyon belirtileri yönünden kontrol edilir. Eldiven çıkarılır, pansuman seti steril şekilde açılır ve steril eldiven giyilir. Kateter çevresi % 2 ' lik klorheksidin veya %10 povidon iyot ile saat yönünde /içten dışa (bir defa silinen yere bir daha değmeden) dairesel hareketle steril gazlı bez ile kontamine edilmeden silinir. Santral venöz kateter giriş yeri steril emici gaz pansuman ya da şeffaf örtü ile kapatılır. İşlem sonrası tespit materyali üzerine tarih ve paraf bilgileri yazılır. Kateterin lümenleri aynı anda kapatılır ve enjeksiyon kapakları (stoper) çıkartılır. Lümen girişi klorheksidin ya da alkolle silinir ve tam kuruması beklenir. Lümenlere yeni kapakları takılır ve infüzyon için klemp açılır. İşleme ait tüm girişimler ve gözlemler kayıt edilir. 32-BASINÇ ÜLSERİ ÖNLEME ve BAKIM STANDARDI DEĞERLENDİRME Basınç ülseri risk değerlendirmesi uygun ölçek kullanılarak yapılmalıdır. Basınç ülseri risk değerlendirmesi uygun sıklıkta tekrarlanmalıdır. Akut hastalar için; 2 2 2 2 2 2 8 2 yatak içi hareketler yaptırılır. d) 9 ve altı çok yüksek risk: Diğer risk uygulamalarına ek olarak basınç rahatlatıcı yatak ve minder kullanır (Havalı yatak kullanılıcaksa küçük hava bölmeli olmaması tercih edilir.) 0 0 0 0 0 0,00 0 0 0 0 0 0 2 4 4 2 2 10 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 100 5 4 1 1 bir, tekerlekli sandalyeye bağımlı ise 1 saatte bir kez), beslenmesi düzenlenir. b) 13-14 orta derecede risk: Düşük risk uygulamalarına ek olarak köpük kenarlıklarla desteklenmiş 30° yan yatış pozisyonu verilir. c) 10-12 yüksek risk: Düşük ve orta risk uygulamalarına ek olarak daha sık pozisyon değiştirilir, 15–20 dk da bir hafif 0 8 240 04 00 Hastanın derisini kuru ve temiz tutmaya yönelik önlemler alınmalıdır. 6 241 04 01 Deri hasarını azaltmak için kuru derinin nemlendirilmesinde yumuşatıcı / nemlendirici ürünler kullanılır. 1 242 04 Nemliliği kontrol etmek için; 02 Neme yol açan etmenler belirlenir (terleme, yara drenajı, banyo sonrası ıslak kalma, fekal ya da idrar 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 inkontinansı vb.). 243 04 244 04 245 05 246 05 247 05 248 249 250 05 05 05 251 05 252 05 253 05 254 05 255 05 256 05 257 258 259 06 06 06 260 06 261 262 263 264 265 266 267 07 08 08 08 09 10 11 268 11 269 11 270 271 11 11 272 11 273 11 274 275 12 12 03 Yatak çarşaflarının kuru, düzgün ve gergin olması sağlanır. Hastanın giysilerinin temiz, kuru, terletmeyen ve pamuklu giysiler olmasına özen gösterilir, giysilerin katlanıp 04 cilt üzerinde basınç oluşturmasına engel olunur. 00 Hastanın basınç noktalarına yönelik basınç azaltıcı önlemler alınmalıdır. Hastanın mobilizasyon durumuna göre pozisyon sıklığı belirlenir; 01 a) Yatağa bağımlı hastalarda iki saatte bir, 01 b) Tekerlekli sandalyeye bağımlı hastalarda saat başı pozisyon verilir. 02 Hasta sandalye/ yatakta 1 saatten fazla oturtulmaz. 03 Hastanın basınç bölgeleri ve kemik çıkıntıları üzerindeki deri, her pozisyon değişiminde gözlenir. 04 Hareket kısıtlaması altındaki hastalarda kısıtlama araçlarının basınç ülseri oluşturmasına engel olunur. Entübe hastalarda entübasyon tüpünün dudak kenarına basısını önlemek için tüp ağız içinde dudağın diğer 05 tarafına tespit edilir. Risk varsa tüp ile dudak kenarına spanç yerleştirilir. Nazogastrik kateter takılı olan hastalarda burunda basınç ülserini önlemek için tespit bandı farklı bölgelere 06 uygulanır. 07 Non invaziv ventilasyon maskesi takılı olan hastalarda basınç bölgeleri gözlenir. Dizlerin ve ayak bileklerinin birbirine sürtünmesini önlemek için bacak araları yastık ya da köpük 08 kenarlıklarla desteklenir. 09 Topukların yatağa temasını önlemek için alt bacağın arka kısmına yastık konulur. Gerekli durumlarda destekleyici materyaller kullanılabilir. (Örn. Sünger yatak, yatak örtüleri, jel/ sıvı/ lif/ hava 10 dolu yatak ve yatak örtüleri, koyun postu, havalı yatak vb.) 00 Basınç ülseri bakımına yönelik dikkat edilecek diğer noktalar göz önünde bulundurulmalıdır. 01 Basınç ülserini önlemek için masaj uygulaması önerilmez. 02 Basınç bölgesine dolaşımı engellediği için simit kullanılmaz. Basınç ülseri üzerine doğrudan ısıtıcı araç ve cihaz (örn. sıcak su şişesi, ısıtıcı pedler, yatak ısıtıcıları) 03 uygulanmaz. 00 Basınç ülserinde enfeksiyon belirti ve bulguları varsa kültür gönderilmelidir. 00 Hastanın besin alımı değerlendirilmelidir. 01 Hekim ve diyetisyene danışılarak hastaya diyeti hakkında bilgi verilir. 02 Gerekli durumlarda aldığı çıkardığı sıvı takibi yapılır. 00 Eller uygun şekilde işlem öncesi, sonrası ve gerekirse işlem arası yıkanmalıdır. 00 Hastanın mahremiyetine özen gösterilmelidir. 00 Hastanın mevcut basınç ülseri derecesi uygun şekilde tanımlanmalıdır. Yara yatağındaki doku tipi değerlendirilir (Siyah doku nekrotik, sarı doku fibrin, kırmızı doku granülasyon 01 dokusudur). Ülserin etrafındaki derinin rengine, sıcaklığına, ödemli olup olmadığına, ıslaklığına ve durumuna dikkat 02 edilir. 03 Yaranın boyutları, uzunluk ve genişlik olmak üzere ölçülür. 04 Ülserin derinliği steril pamuklu bir aplikatör ile ölçülür. Basınç ülseri tanılama ve bakım tablosuna göre hastanın basınç ülseri derecesi 1, 2, 3 ve 4. derece basınç ülseri 05 olarak derecelendirilir ve kaydedilir. Basınç ülserinin doğru sınıflandırılabilmesi için, nekrotik doku ile kaplı olan yaralar, skar dokusu debride 06 edilmeden sınıflandırılamaz. Bu tür yaraların sınıflandırılamaz olduğu kaydedilir. 00 Basınç ülseri tedavi ve bakımı uygun şekilde yapılmalıdır. 01 Yara çevresindeki deri ılık su ve sabunla nazikçe temizlenir. 1 1 13 2 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 4 2 1 1 5 4 2 2 10 10 6 1 1 1 1 1 1 7 1 276 12 277 12 278 279 280 281 282 12 12 12 12 13 283 13 284 285 13 13 286 13 287 288 13 13 02 Temizlenen yara bölgesi durulanıp iyice kurulanır. Bakım için kullanılacak malzeme (enzimatik debridman merhemi, hidrojel ajan ya da kalsiyum aljinat) 03 uygulandıktan sonra üzeri şeffaf örtü gibi ikinci bir pansuman ile kapatılır. 04 Yara debridmanını kolaylaştırmak için basınç etkili su (hidroterapi) kullanılabilir. 05 Hastaya, basınç ülserinin üzerine yük binmeyecek şekilde pozisyon verilir. 06 Hastanın ağrısı, değerlendirilir ve gerekirse non-farmakolojik ve farmakolojik girişimlerde bulunulur. 07 İşleme ait tüm girişimler ve gözlemler kayıt edilir. 00 Hastanın basınç ülseri sınıflamasına göre uygun yara bakımı yapılmalıdır. 1. derece basınç ülseri gelişen hastada; 01 a) Koruyucu önlemler uygulanır. 01 b)Özel bir pansumana gerek yoktur. 01 c)Şeffaf yara örtüleri kullanılabilir. 2. derece basınç ülseri gelişen hastada; 02 a) Koruyucu önlemler uygulanır. 02 b) Yara bakımında steril malzeme kullanılır. 02 c) Yaranın; yeri, bütünlüğü, derecesi, derinliği, akıntı, doku tipi, doku çevresi değerlendirilir. 289 13 02 d) Yüzey bakterisini ve doku travmasını azaltmak için yara yavaşça izotonik solüsyon ile yıkanır, kurulanır. 290 13 02 291 13 02 292 13 293 13 294 295 296 297 13 13 13 13 298 13 299 300 301 301 301 302 303 304 305 306 13 13 00 00 01 02 03 04 04 04 307 05 308 05 309 310 05 05 311 06 312 06 1 1 1 1 1 1 18 0 0 0,00 0 0 0 0 0 0 0 0 3 7 e) Yara iyileşmesini geciktirdiğinden yara temizliğinde antiseptik kullanılmaz. Sadece çevre temizliğinde kullanılır. (povidon iyod, sodyum hipoklorid, hidrojen peroksit, vb.) f) Yara temizliği sırasında kullanılan steril malzeme her silme işlemi sonrası değiştirilir. Temizlik merkezden çevreye doğru yapılır. 02 g) Yara yeri yara bakım ürünü/steril spanç ile steriliteye dikkat edilerek kapatılır. 3. derece basınç ülseri gelişen hastada; 03 a) 2. derecedeki bakım uygulanır. 03 b) Bölge enfeksiyon belirtileri açısından değerlendirilir. 03 c) Enfeksiyon varsa yaranın iyileşmesi için hekim istemindeki topikal antibiyotikler uygulanır. 03 d) Eksuda üretimi devam ederse hekim istemine göre sistemik antibiyotikler kullanılır. 03 e) Nekrotik alanlar debride edilir. 4. derece basınç ülseri gelişen hastada; 04 a) 3. derecedeki bakımlar uygulanır. 04 b) Yara değerlendirilir ve debritman (nekrotik dokunun çıkarılması) için hekimle görüşülür. 04 c) Postoperatif bakımda operasyon alanına 2 hafta süre ile basınçtan kaçınılır. 00 36-YATAĞA BAĞIMLI HASTA BAKIM STANDARDI 00 DEĞERLENDİRME 00 Eller uygun şekilde işlem öncesi, sonrası ve gerekirse işlem arası yıkanmalıdır. 00 Hastanın bilinç durumu değerlendirilmelidir. 00 Hastanın bakım gereksinimlerine göre hemşirelik bakımı planlanlamalıdır. 00 Hastanın deri ile ilgili komplikasyonların önlemesine yönelik girişimler uygulanmalıdır. 01 Basınç ülserinin önlenmesi için hemşirelik girişimleri planlanır. 02 Ödem izlemi yapılır ve uygun hemşirelik girişimleri planlanır. Hastanın kas ve iskelet sistemi ile ilgili komplikasyonların önlenmesine yönelik girişimler 00 uygulanmalıdır. Atrofi, kontraktür, deformite, fraktür, kuvvetsizlik, sırt ağrısı, osteoporoz, ayak düşmesi, elektriksel aktivite ve 01 uyarılmada eksiklik yönünden değerlendirilir. 02 Temel koruyucu pozisyonlar hastanın durumuna uygun olarak verilir. 03 Fizyoterapi ekibi ile işbirliği yapılarak yatak egzersizlerinin düzenli uygulanması sağlanır. Hastanın kardiyovasküler sistemi ile ilgili komplikasyonlarının önlenmesine yönelik girişimler 00 uygulanmalıdır. Taşikardi, kardiyak arrest, sistemik veya pulmoner emboli, ortostatik hipotansiyon, trombüs oluşumu 01 yönünden değerlendirilir. 5 3 100 10 5 20 6 3 3 7 1 1 5 7 1 313 314 315 06 06 06 02 Temel koruyucu pozisyonlar , kontrendike değilse semi-fowler ya da fowler pozisyonu verilir. 03 Hastanın durumuna göre yatak içinde elastik bandaj veya çorap uygulanır. 01 Hasta mümkünse en erken dönemde ayağa kaldırılmaya çalışılır. 2 2 2 316 07 00 Hastanın solunum sistemi ile ilgili komplikasyonların önlenmesine yönelik girişimler uygulanmalıdır. 16 317 07 01 318 319 07 07 320 07 321 07 05 Solunum seslerini değerlendirmek için 2- 4 saatte bir anterior, posterior, lateral akciğer alanları oskülte edilir. 2 322 323 324 07 07 07 1 4 1 325 08 326 327 328 08 08 08 329 08 330 331 332 333 334 08 08 08 08 08 06 Oda havası nemlendirilir. 07 Ağız bakımı verilir. 08 Solunumu destekleyici pozisyonlar hastanın durumuna uygun olarak verilir. Hastanın gastrointestinal sistemi ile ilgili komplikasyonların önlenmesine yönelik girişimler 00 uygulanmalıdır. 01 Fekal impakşın, konstipasyon, kolon obstrüksiyonu, anoreksiya, malnütrisyon, yönünden değerlendirilir. 02 Günlük/ haftalık kilo takibi yapılır. 03 Aldığı-çıkardığı takibi yapılır. Hasta oral alıyorsa çiğnemesi ve yutması kolay olan yiyecekler yemesi sağlanır ve sık aralarla azar azar yemesi 04 önerilir. 05 Kontrendike değilse günde 1,5– 2 lt sıvı alımı sağlanır. 06 Hasta malnütrisyon belirtileri yönünden gözlenir. 07 Sürgü kullanımı için hasta teşvik edilir. 08 Hastanın defekasyona çıkıp çıkmadığı kontrol edilir. 09 Nütrisyon destek ekibi işbirliği ile yüksek protein karbonhidrat ve sıvı içeren besinlerin verilmesi sağlanır. 335 09 00 Hastanın renal (üriner) sistemi ile ilgili komplikasyonların önlenmesine yönelik girişimler uygulanmalıdır. 5 336 337 338 339 09 09 09 09 01 02 03 04 1 2 1 1 340 10 00 341 10 01 342 343 344 10 10 10 02 03 04 345 10 05 346 347 348 349 349 349 10 10 10 00 00 00 06 07 08 00 00 00 349 01 00 Hipostatik pnömoni, göğüs kafesi genişlemesinde azalma, sekresyon birikimi, solunum asidozu yönünden değerlendirilir. 02 Derin solunum ve öksürme egzersizleri yaptırılır ve postural drenaj uygulanır. 03 Sekresyonları aspire edilir. Hipostatik pnömoni belirtileri yönünde hasta gözlenir (ateş, öksürük, göğüs ağrısı, yeşil balgam, lökositoz, 04 röntgende akciğerde infiltrasyon). Diürezis, üriner enfeksiyon, idrar yapmada zorluk, üriner staz, böbrek taşı yönünden değerlendirilir. Mümkünse kateterizasyon yerine ördek ya da sürgü kullanımı için hasta teşvik edilir. Sıvı alımı mümkün olduğu ölçüde arttırılır. İnvaziv üriner sistem girişimlerinde aseptik kurallara dikkat edilir. Hastanın nörolojik-emosyonel durumu ile ilgili komplikasyonların önlenmesine yönelik girişimler uygulanmalıdır. Davranış ve oryantasyon bozukluğu, denge bozukluğu, depresyon, uykusuzluk, anksiyete yönünden değerlendirilir. Mümkünse hasta bireyle konuşularak düşüncelerini açıklamasına imkan sağlanır. Yapılan tedavi ve uygulamalar hakkında hastaya bilgi verilir. Hasta ve ailesi ile olumlu ilişkiler kurulur ve işbirliği yapılır. Hastanın bakımına ve bakım kararlarına mümkün olduğu oranda katkıda bulunmasına izin verilerek, hastanın kendini aktif hissetmesi sağlanır. Gerekirse psikiyatristten konsültasyon istenmesi sağlanır. Yalnızlık ve yaşamdan uzak kalma hissini en aza indirecek şekilde hastayla iletişim kurulur. İşlemlere ait tüm girişimler ve gözlemler kayıt edilir. 37-AMELİYAT ÖNCESİ HAZIRLIK ve HASTA BAKIMI AMELİYAT ÖNCESİ HASTANIN DEĞERLENDİRİLMESİ DEĞERLENDİRME Ameliyat öncesi hastanın hazırlığında dikkat edilecek noktalar göz önünde bulundurulmalı ve gerekli önlemler alınmalıdır. 0 0 0 0 0 0 0 0 1 5 1 1 15 1 1 3 1 1 3 1 1 3 9 1 1 1 1 1 2 1 1 0,00 100 0 0 8 0 0 350 01 01 Hastadan cerrahi işlem için onam alınıp alınmadığı kontrol edilir. 1 351 01 02 Hastanın antikoagülan ilaç kullanım durumu hekime bildirilerek tedavinin yeniden düzenlenmesi sağlanır. 1 352 01 03 353 01 Hastada lateks alerjisi varsa ; a)Hasta odasında lateks içeren tüm maddeler kaldırılır. 03 b) Hasta odasına lateks içeren malzemelerin odaya sokulmaması konusunda uyarı notu asılır. 354 01 03 c) Durum tüm cerrahi ekibine iletilir, kaydedilir . 1 355 01 1 356 357 358 359 360 361 361 01 02 02 02 03 00 04 03 d) Hastaya kırmızı kimlik bilekliği takılır. 04 Tanı testlerinde anormal bulgular varsa tüm cerrahi ekibe bilgi verilir. 362 04 01 363 364 365 366 04 04 04 05 01 01 02 00 367 05 01 368 05 01 369 05 01 c) Ameliyathanenin yeri, 1 370 05 01 d) Ameliyathaneye taşıma, 1 371 05 01 e) Hasta yakınları için ameliyathanede bekleme alanında bekleyebileceği, 1 372 05 01 f) Ameliyathane personeli, hekim ve hemşiresinin farklı giysilerinin olduğu, konularında bilgilendirme yapılır. 1 373 05 02 374 05 375 05 376 05 Hasta ve ailesine ameliyat öncesi fiziksel hazırlığa ilişkin; a) Lavman, 02 b) Ameliyat bölgesi temizliği, vb. ameliyat öncesi uygulamaların neden ve nasıl yapılacağı açıklanır. Hasta ve ailesine ameliyat öncesi invaziv girişimlere ilişkin; 03 a) IV tedavi, 03 b) Üriner kateter, 377 05 03 c) Alınacak laboratuvar testleri örnekleri, 1 378 05 1 379 05 00 01 02 00 00 00 Ameliyat öncesi hastanın hazırlığında uygun adımlar izlenmelidir. Uygulama hastaya açıklanır, hasta rahatsızlık ve stres belirtileri açısından izlenir. Hastanın ayrıntılı öyküsü alınır, tanı testleri değerlendirilir. Ameliyat öncesi hastanın fiziksel tanılaması uygun şekilde yapılmalıdır. AMELİYAT ÖNCESİ HASTA EĞİTİMİ Ameliyat öncesi hastanın eğitiminde uygun adımlar izlenmelidir. Hasta ameliyat öncesi aktif şekilde dinlenir; a) Gereksinimleri dikkatle dinlenerek belirlenir. b) Merak ettiği konular açıklanır. c) Korkularının belirlenmesi için hastanın kendisini ifade etmesine izin verilir ve duygusal destek sağlanır. Uygulama hastaya açıklanır ve rahatsızlık ve stres belirtileri açısından izlenir. Hasta ve hasta ailesine ameliyat öncesi sürece ilişkin gerekli bilgilendirmeler yapılmalıdır. Hasta ve ailesine ameliyat öncesi sürece ilişkin; a) Hastanın ameliyat öncesi, sırası ve sonrasında bulanacağı fiziksel ortam, b) Ameliyat zamanı ve süresi, 1 1 2 2 1 1 1 4 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 1 15 1 1 1 1 1 1 380 5 03 d) Hekim istemi varsa sedasyon uygulanacağı konularında bilgilendirme yapılır. Preoperatif uygulanacak ilaç tedavilerine ilişkin; 04 a) Kullanılmaması gereken ilaçlar, 04 b) Bu ilaçların olumsuz etkileri, 381 05 04 c) Kronik hastalığına yönelik ilaçlarının kullanımı konusunda bilgi verilir. 1 382 06 20 383 06 384 06 385 06 386 06 00 Hasta ve hasta ailesine ameliyat sonrası sürece ilişkin gerekli bilgilendirmeler yapılmalıdır. Ameliyat sonrası dönemde ağrıya ilişkin; 01 a) Düzenli analjezik kullanımı, 01 b) Fazla analjezik kullanımının diğer organlara olumsuz etkisi, c) Non- farmakolojik girişimlerin hastaya yararı anlatılır (Gevşeme, masaj, ağrı nedenleri konusunda bilgi 01 verme vb.). Hasta ve ailesine ameliyat sonrası takip ve tedaviye ilişkin; 02 a) Nazogastrik tüp, 1 1 1 1 1 1 387 06 02 b) IV, üriner, diğer kateterler/drenler vb. ekipmanlar ve takibi, 1 388 06 02 c) İnsizyon yeri, 1 389 06 02 d) Pansuman ya da dikiş olup olmayacağı, 1 390 06 1 391 06 392 06 02 e) Erken dönemde yaşam bulgularının sık kontrol edileceği konusunda bilgi verilir. Hasta ve ailesine ameliyat sonrası komplikasyonları önlemeye ilişkin; 03 a) Bacak egzersizleri, 03 b) Ayağa kalma, oturma vb. hareketler 393 394 06 06 2 2 395 06 03 c) Derin solunum ve öksürme egzersizi, 03 d) Ameliyat yerinin desteklenmesi (öksürürken/otururken karın bölgesi destekleme), e) Spirometre kullanımı öğretilir. 03 (Hasta göz ameliyatı ya da nöroşirürji ameliyatı olacaksa bu egzersizler intrakranial basıncı arttıracağından hastaya eğitim verilmez). Hastanın ameliyat sonrası beklentileri öğrenilir, duygularını ifade etmesine yardımcı olunur. Preoperatif eğitim formu gözden geçirilir, gözlemler ve yapılan uygulamalar kayıt edilir. AMELİYAT ÖNCESİ FİZİKSEL HAZIRLIK Ameliyat öncesi hastanın fiziksel olarak hazırlanmasında dikkat edilecek noktalar göz önünde bulundurulmalıdır. Malnütrisyon ya da sıvı dengesizliği bulgusu varsa hastanın sıvı alımı takip edilir. Ameliyat öncesi gece banyo yapması sağlanır. Ameliyat bölgesi tüylerinin temizliği bir gün öncesinden yapılmaz, temizlik için jilet kullanılmaz. Ameliyat öncesi dönemde ameliyatın özelliğine ya da risklerine göre; a) Nazogastrik sonda takılması, b) İnsülin uygulanması, 2 2 2 396 397 398 06 06 00 04 05 00 398 07 00 399 400 401 07 07 07 01 02 03 402 07 04 403 07 04 404 07 04 c) Antiembolik çorap giydirme, 2 405 07 04 d) Lavman uygulama gibi özel işlemler yönünden değerlendirme ve uygulamalar yapılır. 1 406 407 07 08 1 6 408 08 05 Hastanın ameliyat öncesi uyumasına yardımcı olunur ve gerekirse sedatifler uygulanır. 00 Preoperatif ilaç uygulamalarına ilişkin girişimler uygulanmalıdır. Hastanın oral olarak alacağı ilaç varsa; 01 a) İlaç hekim istemi dahilinde çok az su ile içirilir. 409 08 01 b) İlaç verilmeyecekse hekim istemi dahilinde ilacın uygulanmayacağı bilgisi hemşire notlarına kaydedilir. 1 410 08 02 411 08 02 412 413 414 08 09 10 03 00 00 415 10 01 Hastanın beslenme programına uyup uymadığı kontrol edilir ve cerrahisine uygun açlık süresi teyid edilir. 1 416 417 418 419 420 10 10 10 11 11 02 03 04 00 01 1 1 1 7 1 421 11 02 422 423 11 11 Preoperatif diğer ilaç uygulamaları; a) Hasta ameliyathaneye gitmeden yarım saat önce serviste ya da, b)Ameliyathaneye gittikten sonra ameliyathanede uygulanır. (örn: diazem), narkotik analjezikler (örn: morfin), antikolinerjikler (örn: atropin) ve H2 reseptör antagonistleri (örn: ranitine). Preoperatif ilaç uygulanan hasta ameliyathaneye gönderilene kadar yatak kenarlıkları yükseltilir. Ameliyat sonrası için hasta yatağı ve odası hazırlanmalıdır. Hastanın ameliyattan bir gün öncesi bakımına ilişkin adımlar izlenmelidir. Hastanın anestezi hazırlığı için anestezi muayenesinin olup olmadığı kontrol edilir. Solunum, öksürme, bacak- ayak ve eklem egzersizleri öğretilir. Ameliyat öncesi rutin tetkiklerin yapılıp yapılmadığı kontrol edilir. Hastanın ameliyat akşamı bakımına ilişkin standart adımlar izlenmelidir. Rutin tetkiklerin kontrolü (laboratuvar bulguları, EKG ve göğüs röntgeni) yapılır. Kan ve ameliyatta kullanılacak ilaçlar kontrol edilir. Kan ve ilaç istemlerine ilişkin onam ve istemler kontrol edilir. 03 Varsa hastanın oje ve makyajı çıkartılır. 04 Gerekli ise lavman yapılır. 1 1 10 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 2 1 1 1 1 1 2 1 4 1 1 1 424 425 426 427 11 11 11 12 05 06 07 00 Takı ve değerli eşyalara ilişkin gerekli işlemler uygulanır . Hastanın saat 24:00 ‘den sonra (ameliyat türüne göre uygun açlık süresinde) aç kalması sağlanır. Hastanın rahat uyuyabilmesi için uygun ortam sağlanır. Hastanın ameliyat sabahı bakımına ilişkin standart adımlar izlenmelidir. Vital bulguları kontrol edilir ve kaydedilir, anormal bulgular hastanın hekimine ve tüm ekibe haber verilir (öksürük ya da enfeksiyon belirtisi vb.). Ameliyat bölgesi tüylerinin temizliği ameliyat sabahı elektrikli traş makinası ile yapılır. Ameliyat için hasta onam formunun imzalı olup olmadığı kontrol edilir. Hastanın bilinen bir alerjisinin olup olmadığı kontrol edilir. 428 12 01 429 430 431 12 12 12 02 03 04 432 12 05 Ameliyat öncesi alması gereken ilaçları alıp almadığı sorgulanır. Alınacak oral ilacı varsa çok az su ile içirilir. 433 12 06 434 435 436 437 438 439 440 441 442 443 444 445 446 447 448 449 450 450 450 12 12 12 12 12 12 12 12 12 12 12 12 13 13 13 13 00 00 00 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 00 01 02 03 00 00 00 450 01 00 451 452 453 01 01 01 02 02 00 454 02 01 455 456 457 458 459 460 461 02 02 02 02 02 02 02 01 01 01 01 01 01 01 462 02 02 463 464 465 02 02 02 02 02 02 Hekim istemine göre ameliyat öncesi IV damar yolu açılır ve premedikasyonu varsa uygulanır, kayıt altına alınır. Herhangi bir izolasyon durumu varsa izolasyon etiketi görünür şekilde hasta dosyasına yapıştırılır. Hasta için kullanılacak kan ve kan ürünleri ile ilgili istem kağıtları varsa dosyasına konulur. Hastanın yapılan tüm tetkikleri dosyasına konulur. Hasta ile birlikte istenilen malzeme ya da ilaçların kontrolü sağlanır, ameliyathaneye gönderilir. Takma diş, lens, gözlük ve peruk gibi tüm protezler çıkarılır ve teslimi uygun şekilde yapılır. İşitme cihazı hasta ile iletişimi sağlamak için bırakılabilir ancak ameliyathanede ekibine bu durum bildirilir. Ağız hijyeni sağlanır. Çocuk hastalarda ağız içinde sakız vb. olup olmadığı kontrol edilir. Hastanın mesane boşaltımı sağlanır, varsa tuvalet ihtiyacını gidermesi sağlanır. Bone ve ameliyat gömleği giydirilir. Hasta için güvenli cerrahi kontrol formunun tam olarak doldurulması sağlanır. Hastanın kimliği ve allerjisi varsa bilekliğin uygunluğu kontrol edilir. Hastanın uygun şekilde transportu sağlanır. Hastanın sedyeye uygun şekilde alınır. Hasta transferi en az bir sağlık çalışanı eşliğinde yapılır. Hasta ameliyathanedeki görevli sağlık çalışanına yazılı ve sözlü olarak teslim edilir. 39-AMELİYAT SONRASI HASTA BAKIMI CERRAHİ KLİNİĞİNDE BAKIM ve TAKİP DEĞERLENDİRME Hastanın cerrahi kliniğindeki bakım ve takibinde dikkat edilecek noktalar göz önünde bulundurulmalı ve gerekli önlemler alınmalıdır. Hasta odası ve yatağı fiziksel koşullarının uygunluğu sağlanır. Hasta odasındaki ziyaretçiler dışarı çıkarılır, hasta için sessiz, sakin ve güvenli bir ortam hazırlanır. Ameliyatla ilgili gerekli bilgiler öğrenilmelidir. Ameliyathane/uyandırma ünitesi ekibinden; a) Hastanın ne zaman ağızdan sıvı alacağı, b) İzin verilen sıvı/ gıdalar, c) IV solüsyonlar ve IV ilaçlar, d) Yataktaki pozisyonu, e) İstem yapılan ilaçlar, f) Laboratuvar testleri, g) Aldığı-çıkardığı takibi, h) İzin verilen aktivitelerle ilgili bilgiler alınır. Ameliyat raporu ve hasta dosyasından; a) Yapılan ameliyat, b) Dreni olup olmadığı, c) Kullanılan anestezi maddesi, d) Tahmini kan kaybı, 1 1 1 19 0 0 0 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 1 1 1 1 1 3 1 1 1 0,00 100 0 0 6 0 0 3 3 31 0 0 2 2 2 2 2 2 2 2 3 3 3 3 466 02 02 e) Anestezi sonrası uyandırma ünitesinde yapılan ilaçlar ile ilgili bilgiler alınır. 3 467 03 00 10 468 03 01 469 03 Hastanın yaşam bulguları ve ağrı düzeyi uygun sıklıkta izlenir. a) Ameliyattan sonraki ilk 1 saat 15 dk. da bir, 01 b) İlk bir saat sonrası hastanın ameliyat tipi ve durumuna göre belirlenecek sıklıkta yapılır. 470 471 472 473 474 04 05 06 06 06 00 00 00 01 02 475 06 03 476 06 03 477 06 03 478 06 04 479 480 06 06 bireylerde uygulanmaz. 05 Bulantı kusma varsa böbrek küvet başın yan tarafına yerleştirilir. 06 Kateter ve drenlerin kontrolü yapılır ve içerik renk/ miktar yönünden değerlendirilir, kayıt edilir. 481 06 07 482 483 06 06 1 1 484 06 485 06 08 Hastanın düşmesini önlemek için yatak korkulukları kaldırılır. 09 Hastanın aldığı çıkardığı sıvı takibi duruma göre 8 saatlik ya da 24 saatlik yapılır. İdrar retansiyonu açısından hasta takip edilir. 10 a) Saatlik idrar miktarında azalma (saatte 30 ml’ den az olmamalı), 10 b) 8 saat içinde idrara çıkmama, 486 06 10 c) Mesanede glop gelişimi (sondasız hastada), 1 487 06 1 488 06 489 06 10 d) Saatlik verilen sıvıya eşit idrar çıkımı açısından hasta değerlendirilir. Hasta vasküler ya da ortopedik bir ameliyat geçirmişse ilgili ekstremiteler; 11 a) Ekstremite rengi, 11 b) Isısı, 490 06 11 c) Hassasiyeti, 1 491 06 11 d) Hareketi, 1 492 493 494 495 496 06 06 06 07 07 11 12 13 00 01 1 1 2 10 2 497 07 02 Hasta ağrısının az ya da hafif olduğu zamanda en az iki saatte bir yatak içinde dönmesi için cesaretlendirilir. 2 498 499 500 501 501 07 07 07 0 0 03 Post- operatif dönemde en erken 4 saat sonra oral beslenmeye başlanır. 04 Hastanın yapılan ameliyatına göre uygun diyeti (rejim 1, 2,3) alması sağlanır. 05 Hastanın yapılan ameliyatına göre taburculuk eğitimi (pansuman, banyo,aktivite, beslenme vb.) yapılır. 0 43-YENİDOĞAN GÖBEK BAKIM STANDARDI 0 DEĞERLENDİRME 2 2 2 Hastanın ameliyat sonrası değerlendirme ve takibi uygun şekilde yapılmalıdır. Hasta/ ailesine hastanın durumu hakkında bilgi verilmelidir. Eller uygun şekilde işlem öncesi, sonrası ve gerekirse işlem arası yıkanmalıdır. Hastanın bakımı için uygun adımlar izlenmelidir. Gerekirse eldiven giyilir. Hazırlanan yatağa, hasta uygun şekilde alınır ve üzeri örtülür. Hastaya operasyonuna uygun pozisyon verilir. a) Hekim istemine göre pozisyonu verilerek solunum yolu açıklığı sürdürülür. b) Bilinçsiz ya da yarı bilinçli hastada aspirasyon riskine karşı hasta hafif yan döndürülerek yatırılır. c)Hastanın anestezi tekniğine göre uygun pozisyon verilir. Hastanın derin solunum ve öksürme egzersizi ( ilk 24 saat için her 1- 2 saatte bir 3-5 kez) yapmasına yardım edilir ve hasta cesaretlendirilir. Beyin, spinal, göz ameliyatı yapılan, kafa içi basınçı artmış, vertebra kırığı, kanaması, ağrısı, diyaframa rüptürü olan Hastanın pansumanı renk, koku ve kanama yönünden değerlendirilir. Ameliyatın türüne bağlı olarak hastanın ameliyat yerinden gelen kan olup olmadığını gözlemek için hasta yan çevrilerek sırt kısmı kontrol edilir. e) Nabızların niteliği ve varlığı değerlendirilir ve anormal bir bulgu olduğunda hekime haber verilir. Antiembolik veya varis çorabı uygulaması varsa dolaşım kontrolü yapılır. Tüm bulgu ve gözlemler kaydedilir ve ekip üyeleriyle paylaşılır. Postoperatif dönemde uygun hemşirelik girişimleri yapılmalıdır. Hasta kontrendike değilse her 1- 2 saatte bir bacak egzersizlerini uygulaması için cesaretlendirilir. 0 0 0 0 0 0 0,00 0 0 5 5 10 10 23 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 100 501 01 00 Yenidoğan göbek bakımında antiseptik solüsyon kullanım endikasyonu uygun şekilde belirlenmelidir. 25 502 01 01 a) Aile eğitim vb. nedenlerle göbeği kuru ve temiz tutmayı sağlayamayacaksa antiseptik solüsyon kullanılması önerilir. 5 503 01 02 504 01 03 505 01 04 d)Kurum politikasına uygun olarak % 70’ lik alkol bakımda kullanılabilir. 506 01 507 05 b)Göbek düşme sürecini hızlandırdığı ve daha az komplikasyon gelişimine neden olduğu için göbek bakımında topikal klorheksidin tercih edilebilir. c)Bebeğin yoğun bakım ya da küvöz bakımı gibi özel gereksinimleri varsa; Klorheksidin, tincture iodine, povidone-iodine, triple dye, silver sulphadiazine (üç gün, günde bir kez) kullanılabilir. e)Povidon iyot, göbekte enfeksiyon varsa kullanılabilir. Rutin kullanımda geçici hipotroidi yapabileceğinden tercih 02 01 Kirli alt bezi ile temas engellenir ve bakım veren kişinin el hijyeni ile ilgili standartlara uyumu sağlanır. 5 509 02 02 Bebeğin bezi göbek kordonunun altında (göbek kordonu bez içinde kalmamalıdır) kalacak şekilde bağlanır. 10 510 02 5 511 02 512 03 03 Göbeğin, ıslak ve nemli kalması engellenir. Tespit için flaster kullanılması önerilmez, bebeğin göbek bölgesini çevreleyecek tespit materyalleri (gazlı bez 04 türünden, tüm göbeği çevreleyen) kullanılır. 00 Hemşirelik bakımına yönelik işlemler öncesi hasta/hasta ailesi bilgilendirilmelidir. 10 513 04 00 Eller uygun şekilde işlem öncesi, sonrası ve gerekirse işlem arası yıkanmalıdır. Eldiven giyilmelidir. 10 514 515 516 517 518 519 520 521 521 521 05 05 05 05 05 05 05 00 00 01 00 01 02 03 04 05 06 00 00 00 30 5 5 5 5 5 5 522 01 01 523 01 02 Enjeksiyon bölgesi seçilirken, hastanın yaşı, klinik durumu, uygulanacak ilaç ve ilaç miktarı dikkate alınır. 2 524 02 00 Sık subkutan enjeksiyon uygulama durumunda enjeksiyon bölgeleri uygun şekilde değiştirilmelidir. 28 02 01 Çok sayıda günlük enjeksiyon yapan hastalar için "aynı saatte aynı bölge" kuralı uygulanabilir (örn; sabahları 0 0 0,00 0 0 0 0 0 0 0 0 5 508 525 0 5 25 Günde 4 kez uygulama varsa; sabah öğle akşam ve gece aynı bölgeye uygulama yapılabilir. Ertesi gün uygulama bölgesi değiştirilir. 0 5 02 uygulanır (insülin, heparin ve aşı vb.). 0 5 edilmemektedir. 00 Göbek bakımında enfeksiyonu önleyici tedbirler alınmalıdır. Yenidoğan göbek bakımı için uygun adımlar izlenmelidir. Önceki pansuman tahriş etmeden çıkarılır. Göbek çevresi enfeksiyon bulguları yönünden gözlenir. Antiseptik solüsyon ve steril tampon ile içten dışa doğru olacak şekilde silinir. Antiseptik solüsyonun bebeğin cildine temas etmemesine dikkat edilerek göbek silinir. Göbek steril tampon ile kapatılır ve tespit edilir. İşlem kaydedilir. 63-SUBKUTAN (SC) ENJEKSİYON UYGULAMA STANDARDI DEĞERLENDİRME Subkutan ilaç uygulama işleminde, 8 doğru kuralına uyulmalıdır. Subkutan enjeksiyon uygulanırken irritan olmayan ve sadece küçük hacimdeki (0.5- 1 ml) suda çözünür ilaçlar 0 5 100 4 2 10 karın, öğlenleri kol, akşamları bacak ve yatma zamanında kalça gibi). 526 02 527 02 528 03 İnsulin enjeksiyonu için aynı bölgede bir taraf (örneğin; sağ taraf) uygulama için kullanılır (7 kez), arkasından diğer tarafta (örneğin; sol taraf) uygulamaya başlanır (7 kez). İnsülin uygulanan bölge içinde, uygulama noktaları arasında en az 1-2 cm aralık bırakılır ve aynı noktalara 03 gelmesi engellenir. 00 Subkutan ilaç uygulamada dikkat edilecek noktalar gözönünde bulundurulmalıdır. 529 03 01 İnsülin ve heparin uygulamalarında doku hasarına neden olacağından aspirasyon /kan kontrolü yapılmaz. 10 530 03 02 Basınç ve ağrıya neden olabileceğinden subkutan enjeksiyon yavaş uygulanır. 10 02 10 8 20 531 04 532 04 533 04 534 535 536 05 06 07 537 07 538 07 539 540 541 542 543 544 545 546 547 547 07 07 07 07 07 07 07 07 00 00 547 01 548 01 549 01 550 02 00 Subkutan enjeksiyon ile ilişkili beklenmeyen sonuçlar göz önünde bulundurulmalıdır. Steril apse, lipohipertrofi, lipoatrofi oluşması durumunda; irritan ilaçların bu yolla uygulanmaması ve 01 enjeksiyon bölgeleri arasında rotasyon yapılması sağlanır. Sinir- damar hasarı oluşması durumunda; hasta ağrı ve yanma açısından gözlenir ve aynı bölgenin enjeksiyon 02 için kullanılmaması sağlanır. 00 İşlem için uygun bölge seçilmeli ve hastaya uygun pozisyon verilmelidir. 00 Eller uygun şekilde işlem öncesi, sonrası ve gerekirse işlem arası yıkanmalıdır. 00 Hastanın subkutan enjeksiyon uygulaması için uygun adımlar izlenmelidir. İlacın tamamen hastaya uygulanmasını sağlamak amacı ile ilaç çekildikten sonra enjektöre 0.2- 0.5 ml kadar 01 küçük bir hava kabarcığı çekilir. Enjeksiyon yapılacak bölge, povidon iyot/ % 70 alkollü pamuk tamponla merkezden çevreye doğru dairesel 02 hareketlerle silinir. 03 Enjeksiyon yapılacak bölge çimdik tekniği ile tutularak kaldırılır. 04 İğne dokunun durumuna göre 45- 90 °açıyla batırılır. 05 İğne dokuya girince doku serbest bırakılır. 06 Kan kontrolü yapılır (Heparin ve insülin uygulamalarında bu işlem uygulanmaz). 07 Eğer kan yoksa piston itilerek ilaç enjekte edilir. Kan gelirse iğne geri çekilir ve aynı işlem tekrarlanır. 08 İlaç enjekte edildikten sonra iğne dik bir şekilde geri çekilir ve yerine kuru pamuk konur. 09 Uygulamanın etki ve yan etkileri gözlenir. 10 Hastaya rahat bir pozisyon verilir, işlem kaydedilir. 00 64-İNSÜLİN UYGULAMA ve TAKİP 00 DEĞERLENDİRME İnsülin enjeksiyonu sırasında iğnenin uzunluğu, giriş açısı ve cilt kaldırma özelliği hastanın kilosuna göre 00 ayarlanmalıdır. a) Beden Kitle Endeksi (BKE) 25 ve 25'in altındaki hastalarda; iğne uzunluğu 5-6 mm, giriş açısı 90 derece, ayarlanır ve 01 cilt kaldırılır. b) BKE 25'in üstündeki hastalarda; iğne uzunluğu 6-8 mm, giriş açısı 90 derece ayarlanır. Cilt karın bölgesinde 01 kaldırılmaz, diğer bölgelerde cilt kaldırılır 00 İnsülin enjeksiyonu uygulamasında enjeksiyon bölgeleri uygun şekilde değiştirilmelidir. 20 0 0 0 0 100 0,00 0 0 4 0 0 0 0 0 0 0 0 10 10 5 10 13 2 2 2 1 1 1 1 1 1 1 2 2 9 Günde 4 kez uygulama varsa; sabah öğle akşam ve gece aynı bölgeye uygulama yapılabilir. Ertesi gün 551 02 01 uygulama bölgesi değiştirilir. Çok sayıda günlük enjeksiyon yapan hastalar için "aynı saatte aynı bölge" kuralı uygulanabilir (örn; sabahları 3 karın, öğlenleri kol, akşamları bacak ve yatma zamanında kalça gibi). 552 02 02 553 02 03 554 555 556 557 558 559 03 03 03 03 03 4 00 01 01 01 01 0 560 4 1 561 4 2 562 4 3 Aynı bölgede bir taraf (örneğin; sağ taraf) uygulama için 7 kez kullanılabilir. Arkasından diğer tarafta (örneğin; sol taraf) uygulamaya başlanır (7 kez). İnsülin uygulanan bölge içinde, uygulama noktaları arasında en az 1- 2 cm aralık bırakılır ve aynı noktalara gelmesi engellenir. İnsülin tipine göre hastanın öğünleri düzenlenmelidir. a) Hızlı Etkili Analog (Örn.Aspart, Lispro, Glulisin); Yemekten hemen önce, b) Kısa Etkili (Örn.Reguler);Yemekten 20-30 dk önce, c) Orta Etkili (Örn.NPH); Yemekten 30 dk önce, d) Uzun Etkili Analog (Örn.Detemir, Glargin); Yemekten hemen önce/ yatarken/ sabah uygulanır. İnsülin infüzyonu uygun adımlar izlenerek yapılmalıdır. İnsülin infüzyonu (kristalize ve hızlı etkili insulin), kan glikozu 300 mg/ dl üzerinde ve/ veya asidoz gelişmişse ise uygulanır. Kan glikozu 300 mg/ dl’ nin altına düştüğünde ve asidoz tablosu düzeldiğinde infüzyon kesilir ve 4- 6 saatlik SC insülin uygulamasına geçilir (kan glikozu düştüğü halde asidoz devam ediyorsa aynen ya da yarı doza indirilerek infüzyona devam edilir.). Beyin ödeminin gelişmemesi için kan glikozunun 200- 250 mg/ dl arasında tutulması sağlanmalıdır. 3 3 4 1 1 1 1 2 1 1 10 563 564 565 566 567 568 569 5 5 5 5 5 5 5 0 1 2 3 4 5 6 İnsülin uygulamada dikkat edilecek noktalar gözönünde bulundurulmalıdır. Doku hasarına neden olacağından aspirasyon /kan kontrolü yapılmaz. Hekim istemine göre insülin uygulanmadan önce kan şekeri ölçülür. Kan şekeri 80 mg/ dl altında ise insülin uygulanmaz. Uygulama alanına masaj yapılmaz. Kullanılan iğne uçları kalem ucunda bırakılmaz. İnsülin kalemine takılan iğne uçları bir kez kullanılır. İnsülin enjeksiyonu sırasında iki veya üç parmak ile sadece cilt altı dokusu yukarı kaldırılır, cilt altı dokusuyla birlikte kas dokusunu kavramamaya özen gösterilir. Uygulama öncesi ve günlük olarak bölge kızarıklık, kaşıntı, şişlik ve morluk yönünden değerlendirilir. 570 5 7 571 5 8 572 5 9 573 5 10 574 575 576 577 5 5 5 5 10 10 10 10 578 6 0 579 7 0 580 8 0 Eller uygun şekilde işlem öncesi, sonrası ve gerekirse işlem arası yıkanmalı ve eldiven giyilmelidir. 10 581 9 0 9 582 9 1 Diyabetik Ketoasidoz durumunda olan hastada uygun adımlar izlenmelidir. Hekim istemine göre diyabetik ketoasidozda; 583 584 585 586 9 9 9 9 1 1 1 1 587 9 1 588 9 1 589 9 1 ve potasyum, lökosit, BUN, kreatinin, idrar tetkiki) takip edilir. h) EKG izlemi ve gerekirse monitörizasyon yapılır. 590 9 1 i) Gerekirse sıvı tedavisine başlandıktan 2 saat sonra, hastanın idrar çıkışına göre potasyum infüzyon sıvısına eklenir. 1 591 592 593 10 10 10 0 1 2 İnsülin uygulaması için uygun adımlar izlenmelidir. Hastaya işlem hakkında bilgi verilir. Hekim istemine göre kan şekeri değerine bakılır ve kan şekeri 80 mg/ dl üstünde ise uygulama yapılır. 10 1 1 594 10 3 Flakon ya da kartuş kullanım için daha önceden açılmışsa, üzerindeki plastik kısım % 70 lik alkol ile silinir. 1 595 596 597 598 10 10 10 10 4 5 6 7 Enjektör ya da kalem ile istenilen doz ayarlanır. Uygulama bölgesi tespit edildikten sonra bölge % 70 lik alkol ile temizlenir. Uygun açı ve teknikle girişim yapılır. Cilt dışına geri kaçışını önlemek için insülin verildikten sonra 5- 10 sn beklenir. 1 1 1 1 Orta etkili insülin ve karışım insülin kullanılacaksa; İki avuç içinde yavaş hareketlerle insülin homojen görüntü alana kadar flakon/ kalem yuvarlanır, çalkalanmaz. Ağrılı enjeksiyonu önlemek için; a) Enjekte edilecek insülinin oda sıcaklığında olması sağlanır. b) Hava enjekte edilmez. c) Enjeksiyon öncesi bölge alkolle siliniyorsa, 5- 10 sn uçması beklenir. d) Cilt altı dokuya çabuk girilir. e) Cilt içindeyken iğnenin yönü değiştirilmez. İnsülin enjeksiyonu ile ilişkili komplikasyonlar göz önünde bulundurulmalıdır. Hipoglisemi, insülin ödemi, allerji, kilo artışı, sabah hiperglisemi, somogy efekti, down fenomeni, diyabetik ketoasidoz, lipodistrofiler, lipoatrofi, lipohipertrofi vb. komplikasyonlar yönünden hastanın değerlendirilmesi sağlanır. Hipoglisemi belirtileri yönünden hasta değerlendirilmelidir. Terleme, titreme, dikkat dağılması, baş dönmesi, şuur bulanıklığı, bulanık görme ve uykudan uyanamama vb. gibi hipoglisemi belirtileri yönünden hasta değerlendirilir. a) Öncelikli olarak izotonik solüsyon ile replasman yapılır ve dehidratasyon tedavi edilir. b)Sıvı tedavisine başlandıktan sonraki iki saat içinde insüline başlanır. c) İstenen tip ve dozdaki insülin 250 ml %0.9 Nacl solüsyonu içinde uygulanır. d) Kan şekeri izlemi istenen sıklıkta yapılır. e) İlk saat sonunda kan şekerinde düşme yoksa insülin dozu arttırılır. f) Kan şekeri 250 mg/dl olunca insülin dozu yarıya düşürülür ve %5 dextroz içeren/ mix solüsyon içinde infüzyona devam edilir. g) Laboratuvar bulguları (kan glikozu, kanda keton, kan gazları, serum osmoloritesi, serum elektrolitleri özellikle sodyum 21 1 1 2 1 1 1 0 0 0 0 0 0 1 1 2 2 2 2 2 2 4 4 1 1 1 1 1 1 1 1 599 600 601 602 603 10 10 10 11 12 8 9 10 0 0 Uygulanan insülin tipine göre hastanın yemek yemesi sağlanır. İnsülin yan etkileri yönünden hasta gözlenir. Yapılan tüm uygulamalar ve gözlemler kaydedilir. Uygulama konusunda birey mutlaka diyabet eğitim hemşiresine yönlendirilmelidir. Hasta eğitimi uygun içerikte verilmelidir. İnsülin enjeksiyonu uygulaması (kalem/ enjektör): Doz, teknik, zaman, bölge ve rotasyonu, bölgenin gözlem ve 604 12 1 605 12 2 606 12 2 607 608 609 610 611 611 611 12 12 12 12 00 00 01 2 2 2 3 00 00 00 612 01 01 613 01 a)Hastanın adı-soyadı, 01 b) Protokol numarası, 1 614 01 01 c) Kliniği, 1 615 01 01 d)Tanısı, 1 616 01 01 e) Kan grubu, 1 617 01 1 618 01 619 620 01 02 2 21 621 02 622 02 01 f)Transfüzyon endikasyonu, g)Daha önce transfüzyon olup olmadığı, hasta kadın ise doğum yapıp yapmadığı, istem gerekçesi, istenen kan 01 ürünü ve miktarı, planlanan veriliş süresi, hekim imzası ve kaşesi yer almalıdır. 02 Transfüzyon için onam alınıp alınmadığı kontrol edilir. 00 Transfüzyon öncesi gerekli tüm kontroller yapılmalıdır. Transfüzyon öncesinde iki kişi tarafından hastanın; 01 a)Adı- soyadı, protokol numarası, 01 b)İstem yapılan kan ürünü türü ve miktarı, 623 02 01 c) Hekim istemi, 1 624 02 01 d)Hastanın kan grubu ve Rh faktörü, 1 625 02 01 e) Kan torbasının üzerindeki kan grubu ve Rh faktörü, 1 626 02 01 f)Kan torbasının üzerindeki son kullanma tarihi, 1 627 02 01 g)Cross match uygun onayı bilgileri, 1 628 02 1 629 02 630 02 01 h)Ürünün planlanan veriliş süresi, i)Transfüzyon yapılacak kanın sıcaklığı kontrol edilir ve kan transfüzyon formuna çift imza ve kontrol 01 parafları atılır. 02 Bilgilerin birbiriyle uyuşmaması durumunda kan bankasına haber verilir ve kan geri gönderilir. 631 02 03 Kan/ kan ürününde rutin serolojik testler (HbsAg, anti- HCV, HIV ve sifiliz) kontrol edilir (negatif olmalıdır). 2 632 633 02 02 2 2 634 02 635 02 04 Kan ürünün cross-match testinin "uygunluk" onayı sonrası transfüzyon yapılır. 05 Kan/ kan ürünü pıhtı, hemoliz, renk değişikliği vb. açısından kontrol edilir. Vital bulgular kontrol edilir, normalden sapma (vücut ısısı >38 °C veya normalin 1 °C üzerinde vb. ise) 06 durumunda transfüzyona başlanmaz. 07 Transfüzyon için kullanılacak damaryolunun uygunluğu kontrol edilir. muayenesi konusunda hasta eğitilir. İnsülinin saklama koşulları: a) Dondurulmaması, b) Açılmamış kartuşların +4/ +8 derecede buzdolabında saklanması ya da açılmış kartuşların 250 °C’ nin altında ya da buzdolabında 28 gün saklanabileceği, c) Doğrudan ışık ve güneşe maruz bırakılmaması, d)Renk değişikliği ya da bulanıklık olduğunda kullanılmaması, e) Donmuş insülinin kullanılmaması konularında hastaya eğitim verilir. Hipoglisemi, diyabetik ketoasidoz vb. komplikasyon belirtileri hakkında hastaya eğitim verilir. 67- KAN VE KAN ÜRÜNLERİ TRANSFÜZYONU DEĞERLENDİRME Transfüzyon öncesi dikkat edilecek noktalar gözönünde bulundurulmalıdır. Kan ürünü istem formunun uygunluğu kontrol edilir. Kan istem formunda; 1 1 1 4 9 0 0 0,00 0 0 0 0 0 0 2 1 1 1 1 1 2 100 9 1 1 1 1 1 2 2 2 636 03 00 Kan/ kan ürünü radyatör, mikrodalga veya koltukaltı/ karın gibi vücut bölümlerinde ısıtılmamalıdır. 637 04 00 638 639 640 04 04 04 Tam kan, eritrosit ve trombosit süspansiyonları, TDP, içerdikleri fibrin parçaları ve partikülleri nedeni ile filtreli setlerle uygulanmalıdır. 01 a) Albümin ve IV immünglobulinler filtresiz düz set ile verilir. 01 b) Trombosit süspansiyonu trombosit filtresi ile verilir. 01 c) Tam kan ürünü, düz kan seti ile verilir. 641 04 01 d) Eritrosit süspansiyonları düz kan seti ile verilir, hemato- onkoloji hastalarında yatakbaşı lökosit filtresi ile verilir. 1 642 04 1 643 04 644 04 01 e) Granülosit ve kök hücre ürünü asla yatakbaşı lökosit filtresi ile verilmez. Olası reaksiyonlar için; 02 a) Antihistaminik, 02 b)Hidrokortizon, 645 04 02 c)Adrenalin, 1 646 04 02 d)Kalsiyum, 1 647 04 02 e)Antipiretik, 1 648 04 02 f)Atropin, 1 649 04 02 g)Bikarbonat, 1 650 04 02 h) 500 ml serum fizyolojik ve 1 651 04 02 i) Oksijen tüpü hazır bulundurulur. 1 652 653 05 05 32 1 654 05 655 05 656 657 05 05 658 05 00 Transfüzyon uygulaması sırasında dikkat edilecek noktalar gözönünde bulundurulmalıdır. 01 Transfüzyona başlama saati mutlaka kayıt edilir. Transfüzyonun ilk 15 dakikası olası reaksiyonlar (hemolitik, alerjik, anaflaktik, febril reaksiyon vb.) açısından 02 hasta yakından gözlenir, tüm işlemler kayıt edilir. Reaksiyon gelişirse hastane transfüzyon reaksiyon bildirim prosedürüne uygun olarak hekime mutlaka 03 bildirilir. 04 Transfüzyon boyunca her 30 dakikada bir hastanın vital bulguları alınır. 05 Bebek ve yenidoğanların vital bulguları dolaşım yüklenmesi nedeniyle çok daha sık takip edilir. Kan/ kan ürünleri uygun hızda transfüze edilir. 06 a) Eritrosit süspansiyonları 2- 4 saat b) Trombosit süspansiyonları 20- 40 dk. 07 Kan/ kan ürünleri çözündürüldükten sonra 6 saat içinde verilir. 08 Faktör VIII ve IX konsantreleri eritildikten sonra ilk 30 dakika içinde verilir. Hastaya hem trombosit hem de diğer kan ürünleri verilecekse önce trombosit sonra diğer kan ürünleri 09 transfüze edilir. 3 14 0 0 0 0 1 1 1 1 1 3 1 3 1 2 659 660 05 05 2 2 661 05 662 05 10 Albümin, hipovolemi durumlarında hızlı, diğer durumlarda ise 1- 2 ml dakika hızda gidecek şekilde verilir. 2 663 05 2 664 05 11 Kan ürünleri hastaya giden diğer sıvı, solüsyon ve IV beslenme ürünleri ile aynı setten verilmez. İki- üç lümenli kateterler kullanılıyor ise bir uçtan tedaviler/sıvılar giderken diğer uçtan kan ürünü transfüze 12 edilebilir. Kan ürünü hastaya uygulanırken başka bir ilaç uygulamak gerektiğinde, transfüzyon durdurulur, damaryolu 665 05 % 0.9 NaCl solüsyonu (serum fizyolojik- SF) ile yıkandıktan sonra ilaç uygulanır, ardından tekrar % 0.9 NaCl 13 solüsyonu (SF) ile yıkanır ve transfüzyon yeniden başlatılır. a) Erişkinlerde en az 3- 5 ml 666 05 b) Çocuklar için 1- 3 ml ile yıkama yapılır. 14 Kan ürünleri transfüzyonu sırasında % 0.9 NaCl solüsyonu (SF) dışında aynı damardan sıvı verilmez. 1 667 05 15 Kan ürünü verilirken ya da bitiminde hastanın idrarı hematüri ya da oligüri yönünden sık sık değerlendirilir. 1 668 06 01 Vital bulgular izlenir. 1 2 2 4 Herhangi bir nedenle kan ve kan ürününün tamamının transfüze edilmediği durumlarda trasfüzyon takip formuna gerekli kayıtlar yapıldıktan sonra kalan miktar imha edilir. Boş kan ürünü torbası enfekte kutulara atılır. Eller uygun şekilde işlem öncesi, sonrası ve gerekirse işlem arası yıkanmalıdır. Transfüzyon uygulaması uygun adımlar izlenerek yapılmalıdır. Eldiven giyilir. Hastanın kimlik bilgileri doğrulanır. Hastada damar yolu var ve dekstroz veya glukoz içeren serum uygulanıyor ise işlem sonlandırılır. Damar yolu SF ile yıkanır. Kan torbası üzerindeki bilgilerin doğruluğu kontrol edilir. Kan seti ile IV kateter bağlantısı yapılır. Kanın belirli hızda verilebilmesi için torba kalp seviyesinden 30- 45 cm yukarıda tutulur. Transfüzyona başlanır ve başlama saati hemşire gözlem formuna kayıt edilir. Hekim istemine uygun olarak akış hızı (dakika damla sayısı) ayarlanır. Transfüzyon başladığı andan itibaren hasta reaksiyonlar açısından gözlemlenir. Titreme, ateş, ağrı, nefes darlığı veya sıkıntı hissettiğinde haber vermesi konusunda hasta uyarılır. Uygulama, gözlemler, transfüzyon bitiş saati ve anormal bulgular kayıt edilir. 72-PARENTERAL BESLENME DEĞERLENDİRME Parenteral nütrisyon (PN)uygulamasında dikkat edilecek noktalar gözönünde bulundurulmalıdır. PN sıvısı buzdolabında 4 °C ‘de 3- 4 gün, oda ısısında 24 saat saklanır. PN uygulanan kateterin pansumanı 24 saatte bir yapılır. PN’ da ; a) Erişkinlerde tekli lipid solüsyonları (%10'luk/20'lik 500 ml) en az 6 saatte, b) Erişkinlerde bölmeli PN solüsyonları en az 20-24 saatte, 669 06 02 670 671 672 673 674 06 07 08 08 08 03 00 00 01 02 675 08 03 676 08 04 677 08 05 678 08 06 679 08 07 680 681 681 681 682 683 08 00 00 01 01 01 08 00 00 00 01 02 684 01 03 685 01 03 686 01 1 687 01 688 01 689 01 690 691 01 01 692 01 693 01 694 01 695 01 03 c) Prematüre, yenidoğan ve süt çocuklarında en az 24 saatte gönderilir. Santral kateter için hazırlanan PN sıvısı periferal yoldan verilemez ancak IV yol için hazırlanan PN sıvısı 04 santral yoldan verilebilir. 05 Santral ve periferal kataterler işlem öncesinde enfeksiyon belirtileri yönünden izlenir. PN alan hastanın; 06 a) Vital bulguları dört saatte bir olası sepsis gelişimi yönünden (ateş, nabız vb.) , 06 b) Kilosu günlük/en az haftada bir, 06 c) Aldığı- çıkardığı sıvı miktarı 24 saatte bir, d) Sıvı elektrolit dengesizlikleri, kan glukoz düzeyi ve SVK infeksiyonu belirti ve bulguları yönünden düzenli 06 aralıklarla, e)Laboratuvar bulguları izlenmelidir (tam kan sayımı yapılmalı, üre, kreatinin, prealbumin, albumin 06 düzeyleri, infeksiyon parametreleri, karaciğer fonksiyon testleri, kan lipid). PN solüsyonu verilen kateterden IV ilaç verilmemesine, kan örneği alınmamasına, kan ve kan ürünü 07 verilmemesine dikkat edilir. 08 PN solüsyonu verilen kataterden santral venöz basınç ölçülmez. Üç bölmeli hazır karışımlar hastaya uygulanmadan hemen önce karıştırılır. 696 01 09 Önce dextroz ve aminoasit karışımı sağlanır, ilave edilmesi istenen mikro besin öğeleri (vitaminler, eser elementler) amino 3 697 698 699 01 01 01 10 11 12 700 01 13 701 702 01 01 14 15 asitler, elektrolitler var ise ilave edilir, en son lipit bölmesinin karışımı sağlanır. PN solüsyonu infüzyon pompası ile verilir. PN sıvısı hastaya verilmeden 2- 4 saat önce buzdolabından çıkarılarak oda ısısına gelmesi sağlanır. Her 24 saatte bir PN infüzyon seti değiştirilir. Birden çok lümenli kateteri olan hastada, PN solüsyonu vermek için her set değişiminde aynı lümenin kullanılmasına dikkat edilir. Hekim istemine göre kan şekeri kontrolü yapılır. Derin ven trombozu riski nedeni ile parenteral nütrisyon için alt ekstremite venleri kullanılmaz. 1 1 10 11 2 2 0 0 0,00 0 0 0 0 1 1 1 1 2 1 100 69 3 3 1 1 3 2 5 3 4 3 3 3 3 3 3 703 01 704 01 705 01 Tromboflebit riski nedeniyle % 15 ve üzerindeki dextroz solüsyonları ile % 8,5 ve üzerindeki aminoasit solüsyonları santral ven yoluyla uygulanır, periferik venlerden uygulanmaz. 17 PN beslenmesine ara verildiğinde damar yolu en az 10 ml % 0.9 NaCl serum fizyolojik ile yıkanır. İntravenöz ilaçların uygulanmasında ikinci bir damar yolu yok ise damar yolu ilaç verilmeden önce ve 18 verildikten sonra serum fizyolojik ile yıkanır. 16 3 4 3 Hastanın kullandığı ilaçların parenteral beslenme ile geçimli olup olmadığı kontrol edilir. Parenteral beslenme ile geçimli ilaçlar; Ampisilin, Flukonazol, Metoclopramide, Cefazolin, Furosemid, Morfin, Gentamisin, Norepinefrin, Seftazidim, Heparin, Penisilin G, Sefuroksim, İnsülin, Piperasilin, Klindamisin, Ranitidin, 706 01 19 Tazocin, Dobutamin, Lidokain, Tobramisin, Dopamin, Meperidin, Vancomisin, Eritromisin, Metilprednisolon’dur. 3 Parenteral beslenme ile geçimli olmayan ilaçlar; Asetazolamid, Cisplatin, Mannitol, Asiklovir, Siklosporin, Metronidazol, Amfoterisin, Pantoprazol, Doksorubisin, Fenitoin, Etoposid, Sodyumbikarbonat, Gansiklovir, Teikoplanin’dir. 707 708 01 01 20 24 saatte içinde bitmeyen solüsyon kullanılmaz. 21 PN uygulanan hastalara ağız bakımı uygun sıklıkta verilir. Osmolaritesi 900'den büyük sıvılar santral venöz kateter yolu ile 900'den küçük sıvılar ise periferik/santral 22 venöz kateter yolu ile verilir. 00 Eller uygun şekilde işlem öncesi, sonrası ve gerekirse işlem arası yıkanmalıdır. 00 Parenteral nütrisyon (PN) uygun adımlar izlenerek yapılmalıdır. 01 Etiketin hekim istemi ile uyumluluğu kontrol edilir. Parenteral beslenme için önerilen IV solüsyon, içinde partikül varlığı ya da tabakalara ayrılma açısından 02 kontrol edilir. Beslenme solüsyonunun içine hekim istemine göre vitamin, eser element, aminoasit veya elektrolitler ilave 03 edilir. IV set çok lümenli santral venöz kateterdeki uygun olan lümene takılır. Setin takılacağı lümendeki heparinli 04 sıvı geri çekilerek lümenin tıkalı olup olmadığı kontrol edilir. 709 01 710 711 712 02 03 03 713 03 714 03 715 03 716 03 05 Solüsyon üzerine eklenen vitaminler, başlama tarihi, saati ve verilme hızı bilgilerini içeren etiket yapıştırılır. 717 03 06 718 719 719 719 720 721 722 723 724 725 726 727 728 729 730 731 732 03 00 00 01 02 03 03 03 04 05 05 05 05 05 05 05 05 07 00 00 00 00 00 01 02 00 00 01 01 01 01 01 01 01 733 05 01 Hipoglisemi, hiperglisemi, sıvı dengesizliği, kateter/ periferik yola ilişkin sorunlar gibi parenteral beslenme komplikasyonları yönünden hasta yakından izlenir. İşlem ve bulgular kayıt altına alınır. 83-ALDIĞI ÇIKARDIĞI TAKİP (AÇT) STANDARDI DEĞERLENDİRME Hastada AÇT yapılması gereken durumlar değerlendirilmelidir. AÇT yapılması planlanan hastada kapsamlı tanılama yapılmalıdır. AÇT yapılan hastada günlük/haftalık kilo takibi yapılmalıdır. Dehidratasyon ve sıvı volümü fazlalığına yönelik hasta gözlenir. Kilo takibi aynı saatte ve mümkünse sabah aç karnına ve sabah tuvaletinden sonra yapılır. AÇT yapılan hastanın idrar dansitesi ve hematokrit vb. laboratuvar bulguları izlenmelidir. AÇT yapılan hastada dikkat edilecek noktalar gözönünde bulundurulmalıdır. a) Ölçüm yapılırken standart ölçüm miktarlarına uyulur. Sıklıkla kullanılan ölçeklerin ml olarak değerleri: - Bir bardak sıvı: 200 ml - Bir bardak süt: 200 ml - Bir bardak yoğurt: 200 ml - Bir kase çorba: 150 ml - Bir yemek kasığı: 15 ml b) Balans değeri hesaplandıktan sonra anormal bulgular (Özellikle sıvı volüm eksikliği veya fazlalığını gösteren, saatte 30 ml’ den az idrar miktarı veya günlük tartıda belirgin değişiklik tespit edilirse) hemen hekime iletilir. 3 3 3 10 21 2 0 0 0,00 0 0 0 0 0 0 2 2 5 3 5 2 100 5 5 10 5 5 5 10 5 5 734 06 00 Hastanın aldığı çıkardığı sıvıların takibi yapılmalıdır. Alt bezi kullanan hastalarda boş bez tartılır, hasta idrarını yaptıktan sonraki bez tartılır ve iki bez arasındaki 01 fark çıkarılan sıvı olarak değerlendirilir. 8 735 06 736 06 02 Çıkarılan sıvıların toplandığı kabın üzerine hastanın adı soyadı, tarih ve biriktirilen sıvının cinsi yazılır. 2 737 06 03 738 06 04 Her vardiya sonunda ya da 8 saatte bir ara toplam, 24 saat sonra genel toplam alınır ve balans hesaplanır. 2 739 740 741 07 07 07 00 Hasta ve hasta yakını işlem hakkında bilgilendirilmelidir. 01 Aldığı sıvıların kaydı, çıkardığı sıvıların muhafazası için hasta ve refakatçisinin işbirliği sağlanır. 02 Hasta ve hasta yakınına oral alınan sıvılar için aynı bardağı kullanması hatırlatılır. 10 5 5 742 08 00 Eller uygun şekilde işlem öncesi, sonrası ve gerekirse işlem arası yıkanmalı ve eldiven giyilmelidir. 10 743 744 09 09 37 745 09 746 747 748 749 750 751 09 09 09 09 09 09 752 09 753 754 755 756 757 09 09 09 09 09 758 09 759 760 761 09 09 09 762 09 763 764 764 764 765 766 767 768 769 770 771 772 09 00 00 01 02 02 02 02 02 02 02 02 00 Aldığı çıkardığı takibi uygun adımlar izlenerek yapılmalıdır. 01 Hastanın aldığı tüm sıvılar; a) Yemeklerle alınan sıvılar, muhallebi, dondurma, buzlu şekerler, komposto, buz parçaları (Ölçülen hacmin % 50’si 01 kaydedilir. Örn: 100 ml buz parçası 50 ml suya eşittir), 01 b) Sıvı ilaçlar ve ilaçlarla içilen su, 01 c) Parenteral sıvılar, kan ürünleri, 01 d) Parenteral beslenme ve enteral beslenme solüsyonları, 01 e) Yıkama (irigasyon) sıvıları, 01 f) Yıkama (irigasyon) sıvılarından arta kalan miktar (hastaya verilen ve geri alınamayan miktar), 01 g) Periton diyalizinden arta kalan miktar hastaya verilen ve geri alınamayan miktar, ölçülür ve kaydedilir. Hastanın çıkardığı tüm sıvılar ölçülür ve kaydedilir. 02 a) İdrar (foley katater torbası, saatlik idrar torbası ya da dereceli idrar kapları) 02 b) Göğüs tüpü drenaj şişesi 02 c) Hemovak, gastrik drenaj, ileostomi/ kolostomi drenaj torbaları gibi diğer drenaj torbaları 02 d) Kusma veya hematemez (çıkan materyal ölçülü kaplara boşaltılarak ölçülür). 02 e) Diyare veya melena (çıkan gaita miktarı ölçülü kaplara boşaltılarak ölçülür) 02 f) Yara sızıntısında ped sayısı 24 saatlik ped sayısına göre değerlendirilir. g) Menstrüel kanamalarda ped ağırlığı (her pedde 30-50 ml kayıp olduğu kabul edilerek, 24 saatlik ped sayısına göre takip 02 yapılır). 02 h) Parasentez, torasentez işleminden elde edilen sıvılar 02 i) Periton diyalizinden elde edilen sıvı (hastaya verilen miktardan daha fazlası) 02 j) Mide aspirasyon içeriği Hastanın aldığı çıkardığı sıvı miktarı kaydedilir, hissedilemeyen sıvı kayıpları (ter, ateş, inhalasyon vb.) da göz 03 önüne alınarak balans miktarı değerlendirilir. 04 İşlemlere ait tüm girişimler ve gözlemler kayıt edilir. 00 98- ÖDEM İZLEMİ ve BAKIM STANDARDI 00 DEĞERLENDİRME 00 Hastanın ödem belirtileri yönünden değerlendirmesi yapılmalıdır. 00 Ödemli bölge/ekstremiteye yönelik dikkat edilecek noktalar gözönünde bulundurulmalıdır. 01 Ödemli bölge temiz ve kuru tutulur. Gerekirse hijyenik bakımı yapılır. 02 Deri, basınç ülserleri yönünden değerlendirilir. 03 Ödemli ekstremitede kesinlikle yüzük, saat gibi aksesuarlar bırakılmaz. 04 Mümkünse flaster, bandaj kullanılmaz. 05 Ödemli ekstremiteden tansiyon ölçme, enjeksiyon, IV perfüzyon ve kan alma gibi uygulamalar yapılmaz. 06 Hastaya uygun pozisyon verilir. Ödemli ekstremite üzerine yatmaması sağlanır. 07 Elevasyon uygulanan bölgede dolaşım takibi yapılır, dolaşımın bozulmamasına dikkat edilir. Hissedilemeyen sıvı kayıpları için hastanın alacağı sıvı miktarı bir gün önce çıkardığı sıvılara +500 olarak eklenerek hesaplanır. 0 0 0 0 0 0 0,00 0 0 0 0 2 2 7 10 10 10 100 10 24 3 3 3 3 3 3 3 773 02 08 Elevasyon sırasında tüm eklemler ve kaviteler boşluk bırakılmadan desteklenir, artere bası olması engellenir. 3 774 03 00 Eller uygun şekilde işlem öncesi, sonrası ve gerekirse işlem arası yıkanmalı ve eldiven giyilmelidir. 10 775 04 24 776 04 777 778 04 04 779 04 780 04 781 782 783 04 04 04 784 04 785 786 05 05 787 05 788 789 05 06 790 06 791 792 793 06 06 06 00 Ödemli hasta izlemi ve bakımı yapılmalıdır. Ödemli ekstremite ölçümü 24 saatte bir yapılır ve günlük ödem izlemi yapılarak, ödemin gerilemesi takip 01 edilir. 02 Gerekli durumlarda ödemin derecesine göre her gün aynı giysilerle ve aynı saatte yapılır. 03 Aldığı çıkardığı takibi yapılır. Ödemli ekstremite kalp seviyesinin üzerinde olacak şekilde elevasyona alınır. 04 a)Üst ekstremite elevasyonunda bölgeye uygun olarak aksiller bölge omuz alt bölgesi ve bilek/ parmakların desteği sağlanır. b)Alt ekstremite elevasyonunda bölgeye uygun olarak skrotum desteği, diz altı desteği ve taban desteği 04 sağlanır. 05 Eğer ödem tüm vücutta ise, hastaya en az iki saatte bir pozisyon verilir. 06 Dolaşımı engelleyip ödeme neden olabilecek çorap, bandaj, sargı ve takı varsa gevşetilir veya çıkartılır. 07 Ödem kontrolü yapılırken ödemli ekstremite etkilenmeyen diğer ekstremite ile karşılaştırılır. Ödem kontrolü yapılacak olan bölgeye (ayak sırtı, ayak bileği çevresi, tibia boyunca) işaret parmağı ile 5 saniye 08 bası uygulanır ve çekilir. 00 Hastanın besin alımı değerlendirilmelidir. 01 Hekim ve diyetisyen işbirliği ile hastaya diyeti hakkında bilgi verilir. Hastanın genel durumu uygunsa tuz ve sıvı kısıtlaması uygulaması için hastanın hekimi ile görüşülür ve 02 istem sonrası kısıtlama uygulanır. 03 İşleme ait tüm girişimler ve gözlemler kayıt edilir. 00 Ödem tanılamaya yönelik uygun hemşirelik girişimleri yapılmalıdır. (+1) ödemli hastada; 01 a)Ateş, nabız, tansiyon (ANTA) takibi yapılır. 01 b) Koruyucu cilt bakımı uygulanır. Bölgeye bastırmadan nemlendirici sürülür. 01 c) Hasta travmadan korunur. 01 d) Ödemle ilgili eğitim verilir. 794 06 02 795 796 797 798 06 06 06 06 02 02 02 02 799 06 03 800 06 801 06 802 803 804 06 06 06 805 06 806 06 807 06 03 b) 12 saatte bir ödemli ekstremite ölçümü, 24 saatte bir kilo takibi yapılır c) Ödemli ekstremite destekleyici materyallerle elevasyona alınır, ödemli bölgenin 2 saatte bir pozisyonu 03 değiştirilir, masaj yapılmaz. 03 d) Ödemli ekstremiteden tansiyon ölçümü, kan alımı, enjeksiyon yapılmaz. 03 e) Hasta travmadan korunur, flaster kullanımından kaçınılır. 03 f) Hasta dolaşım yönünden izlenir, bölge basınç ülseri yönünden izlenir. (++++4) ödemli hastada; 04 a) ANTA takibi yapılır, ciltteki lezyonlara yara bakımı uygulanır. 04 b) 8 saatte bir ödemli ekstremite ölçümü yapılır, hasta dolaşım yönünden izlenir. c) Ödemli ekstremite destekleyici materyallerle elevasyona alınır, ödemli bölgenin 2 saatte bir pozisyonu 04 değiştirilir, masaj yapılmaz. 0 0 0 0 0 3 3 3 1,5 1,5 3 3 3 3 9 3 3 3 23 4 (++2) ödemli hastada; a) ANTA takibi ve cilt bakımı yapılır, cilt kuru ve temiz tutulur, bölgeye bastırmadan nemlendirici sürülür. b) 24 saatte bir ödemli ekstremite ölçümü, 24 saatte bir kilo takibi yapılır. c) Ödemli ekstremite destekleyici materyallerle elevasyona alınır. d) Ödemli ekstremiteden tansiyon ölçümü, kan alımı, enjeksiyon yapılmaz. e) Hasta travmadan korunur, flaster kullanımından kaçınılır. 0 5 (+++3) ödemli hastada; a) ANTA takibi ve cilt bakımı yapılır, cilt kuru ve temiz tutulur, bölgeye bastırmadan nemlendirici sürülür. 6 5 5 808 809 06 06 00 00 01 04 d) Ödemli bölgeden girişim yapılmaz. 04 e) Hasta travmadan korunur, flaster kullanımından kaçınılır. (+++++5) ödemli hastada; 05 a) Cilt bütünlüğü yönünden tanılama yapılır (renk, sızıntı, akıntı, yara, enfeksiyon, kanama, sütur yeri). 05 b) Hastaya 2 saatte bir pozisyon verilir, alınabiliyorsa ödemli bölge elevasyona alınır. c) Gerekirse hekim önerisiyle eau de goulard (Ödeglar) solüsyonu ile 2- 3 saat aralıklarla 20 dk süreyle ödemli 05 bölgeye kompres uygulanabilir. 00 101-HASTANIN YATAK İÇİ MOBİLİZASYONU 00 DEĞERLENDİRME 00 Hastanın yatak içi mobilizasyonunda dikkat edilecek noktalar gözönünde bulundurulmalıdır. 810 06 811 06 812 06 813 813 813 100 80 814 01 01 Hastanın bilinç düzeyi, görme ve işitme durumu, harekete katılma yeterliliği ve istekliliği değerlendirilir. 10 815 01 02 816 01 03 817 01 04 818 01 05 819 820 821 01 01 01 06 07 08 822 02 00 823 824 824 03 00 00 00 00 00 824 01 00 825 826 827 828 829 830 831 832 02 03 04 04 04 04 04 04 00 00 00 01 02 03 04 05 833 05 00 Pozisyon sonrası cilt ve basınç noktaları değerlendirilmeli ve gerekli hemşirelik girişimleri yapılmalıdır. 30 834 835 836 837 05 05 05 05 01 02 03 04 3 3 5 3 838 05 05 839 840 841 05 05 05 05 05 05 842 05 05 843 05 05 Uzun süren yatak istirahatinden sonra, ilk kez oturma ya da ayağa kaldırmadan önce hastanın tansiyonu ve nabız sayısı kontrol edilir. Hastayı hareket ettirmeden önce varsa IV kanülü ve sıvısı, foley kateteri, beslenme sondası, cerrahi dren ve tüplerine yönelik gerekli önlemler alınır. Hastanın ağrısının olup olmadığı tanılanır, hareketle artma durumu değerlendirilir. Hasta abdominal bölgeye ilişkin cerrahi bir girişim geçirmişse oturmadan önce karın sargısı, yastık vb. malzemelerle bölge desteklenir. Hareket ettirme işlemleri sırasında hastanın mahremiyeti korunur. Hasta 15-20 dk dan uzun süre oturtulacak ise basınç noktaları desteklenir. Hastanın ayağa kaldırma öncesinde yatak içinde oturtulması sağlanır. Yaptırılacak yatak içi hareketlerin tamamında vücut mekaniğine dikkat edilmeli ve hastanın ağırlığına göre hastayı hareket ettirecek kişi sayısı belirlenmelidir. Eller uygun şekilde işlem öncesi, sonrası ve gerekirse işlem arası yıkanmalıdır. 103-HASTAYA POZİSYON VERME DEĞERLENDİRME Birey yatağa bağımlı ise en az iki saatte bir, tekerlekli sandalyeye bağımlı ise saat başı verilen pozisyon değiştirilmelidir. Uygulamada hastanın mahremiyetinin korunmasına özen gösterilmelidir. Uygulama öncesi hastanın genel sağlık durumu değerlendirilmelidir. Uygulamada dikkat edilecek noktalar gözönünde bulundurulmalıdır. Bir organın yükü diğerine bindirilmez. Baş, boyun boşluğu, bel boşluğu, diz ve dirsek boşlukları desteklenir. Sırt üstü, oturur ve yarı oturur pozisyonlarda ayak tabanları desteklenir. Sırt üstü ve lateral pozisyonlarda omurga ekseninin düzgünlüğünün korunması sağlanır. Avuç içleri rulo/ pozisyon pedleri ile desteklenir. Yatak takımlarının temiz, kuru, kırışıksız, gergin olması sağlanır. Alçı, kateterler, entübasyon tüpü ekleri ve kablolar varsa zarar vermemesine özen gösterilir. Pozisyon verilirken birey kaldırılır, sürüklenmez. Pozisyon uygulanması sırasında hastanın basınç altında kalan noktaları gözönünde bulundurulur. Supine pozisyonunda; a) Yastık ile baş, boyun ve omuzun altı desteklenir. b)Elin içine hazırlanmış bir rulo konularak başparmak işaret parmağını gösterecek şekilde rulo kavratılır. c) Ön kollar içe dönecek şekilde yastıkla desteklenir. d) Belin altına ince havludan destek konur. e)Kalçanın, trokanterlerin yanına kum torbası ya da ruloları kullanılarak kalça eklemlerinin dışa rotansiyonu önlenir. f) Bacak altına venöz dönüşü sağlamak için ince yastık konur. 3 0,00 0 0 0 0 0,00 0 0 0 0 0 0 10 10 10 10 10 10 10 10 10 100 20 10 5 15 3 3 3 3 3 1 1 1 1 1 1 844 05 Lateral pozisyonda; 06 a)Altta kalan bacak dizden hafifçe bükülür. 845 05 07 846 847 848 849 850 05 06 07 08 09 08 00 00 00 00 b) Üst bacak biraz daha bükülür kalça düzeyini koruyacak şekilde yastıkla desteklenir. Prone pozisyonunda hasta yatağın ayakucuna çekilip ayaklar ya yataktan kaydırılır ya da alt bacaklar yastıkla desteklenir. Sim's pozisyonunda üstteki kol ve bacak altına kolu omuz hizasında destekleyen yastık konulur. Hasta/ ailesi bilgilendirilmeli ve işleme katılımı sağlanmalıdır. Uygulama sırasında hastanın güvenliği sağlanmalıdır. Yatak istirahati mümkün olduğunca kısa tutulmalı, en kısa zamanda hasta mobilize edilmelidir. Ayaklar, ayak düşmesini engellemek için ayak tahtası ile desteklenmelidir. 4 3 3 5 5 5 5