öğrenim hedefleri plan hipotermi hipotermi

27.09.2012
ÖĞRENİM HEDEFLERİ
 Soğuk ortam metabolizmada neleri değiştirebilir?
 Ne tür yaralanmalara yol açar?
 Hayatı nasıl tehdit eder?
Dr.Abdullah Teksan
Akdeniz Üniversitesi Acil Tıp A.B.D.
 Önlemek ve tedavi etmek mümkün mü?
 Hasta nasıl ısıtılır?
 Özel koşullar ve dikkat edilmesi gereken noktalar neler?
PLAN
Soğuk Maruziyeti
 Soğuk maruziyeti ve etkileri
 Patofizyolojileri
Diğer Çevresel ve Kişisel Faktörler
 Hipotermi
ğ y
 Lokal soğuk yaralanmaları

Soğukla İlişkili Yaralanmalar
Dokuların Donması
 Donmayla sonuçlanmayan yaralanmalar
Soğuk şişlikleri(chillblain) ve siper ayağı(trench foot)
 Donmayla sonuçlanan yaralanmalar

Soğuk ısırması (frostbite ve frostnip)
Frostbite
 Tedavileri HİPOTERMİ
Non‐freezing
soğuk yaralanması
Hipotermi
Strain,Sprain, Diğer Travma
HİPOTERMİ
 Hipotermi vücut ısısının 35°C’nin altına düşmesidir.
 Çoğunlukla soğuk iklimlerde görülmesine karşın ılıman  Isı kaybı;
iklimlerde ve hatta yazın kapalı ortamda bile görülebilir.
 A.B.D
A B D’de yılda ortalama 700 hipotermiye
de yılda ortalama 700 hipotermiye bağlı ölüm (yarısı >65  Konduksiyon
yaş)
 Konveksiyon
 Uç yaşlarda (çok küçük çocuklar ve yaşlılar), bilinç değişikliği olanlarda, soğuk ve rüzgarlı havalarda risk artar.
 Sadece kırsal kesimin problemi değil; evsizler ve alkolikler arttığı için soğuk şehirlerde de sık.
 Radyasyon
 Evaporasyon
1
27.09.2012
HİPOTERMİ
 Karşıt mekanizmalar :
 Muhafaza 

Periferik
P
if ik vazokonstruksiyon
k
t k i
Davranışsal cevaplar: Sıcak ortama gitme,giyinme
ETİYOLOJİ
 Kaza sonucu(çevresel )maruziyet
 Rüzgarlı ve yağmurlu havada,soğuk suda(< 16‐21℃) sağlıklı bireylerde dahi görülebilir
 Metabolik bozukluklar
 Hipoglisemi
 Hipotiroidizm
p
 Hipoadrenalizm
 Hipopitutarizm
 Hipotalamus ve S.S.S. disfonksiyonu
 Isı üretimi:


Titreme
Metabolik hızın artırılması(tiroid,adrenal bez)
 Kafa travması
 Tümör
 Stroke
 Wernicke ensefalopatisi
ETİYOLOJİ
 İlaçlar
 Sedatif hipnotikler
 Alkol(vazodilatasyon,anestezik↠ısı algısı,SSS depresyonu)
 Primer hipotermi: Soğukta kalma sonucu normalde sağlıklı olan kişilerde görülen hipotermi
 Sekonder hipotermi: Metabolizma hızının düştüğü durumlarda  Sepsis
 Deri hastalıkları
 Yanık
 Eksfolyatif dermatit
 Akut aşırı halsiz bırakan hastalıklar(DKA,ağır enfeksiyon,immobilizasyon..)
 Masif sıvı ya da kan transfüzyonu
PATOFİZYOLOJİ VE KLİNİK
 32‐35 ℃ vücut sıcaklığı: Ilımlı hipotermi
 Fizyolojik yanıtların verildiği ‘ikaz’ evresi
 Kalp hızı,kardiyak output,kan basını artar
 32℃
℃ altı: Yavaşlama (adinamik) evresi
l
l
( d
k)
 Metabolizmada yavaşlama,oksijen kullanımında ve karbondioksit üretiminde azalma
 Titreme kaybolur(major ısı üretim mekanizması)
 Kardiyak output ve kan basıncı düşer
 Hipovolemi(total kan volümünün 1/3’üne kadar olabilir)

HİPOTERMİNİN SINIFLANDIRILMASI
Soğuk diürezi,3.boşluklara sıvı kaçışı görülen hipotermi
 Sepsis, travma, endokrin bozukluklar, SSS hastalıkları
 Hafif hipotermi: 32 ‐ 35°C  Orta hipotermi: 30 ‐ 32°C  Ciddi hipotermi: 30°C’nin altı
EKG
 Karakteristik EKG değişiklikleri,hayatı tehdit eden disritmiler
 T dalga inversiyonları
 PR,QRS,QT uzaması
 Kas tremor artefaktı
 Osborn (J) dalgası:karakteristik,patognomik
(J) dalgası:karakteristik patognomik değil
 Disritmiler







Sinus bradikardisi
Atrital fibrilaston ya da flutter(yavaş cevaplı)
Nodal ritmler
tipik sırası,
AV blok (30 derecenin Prematür ventriküler konraksiyonlar
altına düştükçe
VF risk artar)
Asistoli
2
27.09.2012
PATOFİZYOLOJİ VE KLİNİK
 Pulmoner:  Taşipne, sonrasında bradipne.Tidal volüm azalır
 Soğuğun indüklediği bronkore:Öksürük ve GAG refleksi azalmış⇒
aspirasyon pnömonisi
 Kan gazı:
 Analiz makinası kanı ısıtıyor. Parsiyel oksijen ve karbondioksit basıncı olduğundan yüksek,PH düşük çıkıyor
 Hasta normotermikmiş gibi değerlendirilebilir
 Karbondioksit üretimi oldukça düşük olabiliyor,iyatrojenik
hiperventilasyona ve respiratuvar alkaloza dikkat
PATOFİZYOLOJİ VE KLİNİK
PATOFİZYOLOJİ VE KLİNİK
 Asit‐baz bozuklukları sık
 Asidoz:respiratuvar depresyon,CO2 retansiyonu,laktik asidoz(titreme),zayıf doku perfüzyonu
y
p
y
 Beyin kan akımı azalır:konfüzyon,letarji,koma
 Azalmış serebral oksijen ihtiyacı iskemik hasardan korur
 Alkaloz:düşük CO2 üretimi,iyatrojenik hiperventilasyon
 Oksihemoglobin disosiasyon eğrisini sola  Renal konsantrasyon yeteneğini bozar: ‘soğuk diürezi’
 İdrar çıkışını takip güvenilir değil
 İmmobil hipotermik hasta⇒rabdomiyolize eğilim⇒ABY
kaydırır⇒suplemental O2 tedavisi
PATOFİZYOLOJİ VE KLİNİK
 Hipotermik hasta kanamaya meyillidir!!
 Platelet fonksiyonunu ve koagulasyon kaskadını inhibe
eder TANI
 Tanı özellikle ciddi soğuk ortama maruz kalmamış hastalarda zordur
 Hemokonsantrasyon,soğuğa bağlı artmış kan vizikozitesi,zayıf sirkülasyon⇒DIC!!
 Düşük dereceleri de ölçen termometre bulunmalı  Pankreatit ve pankreatik nekroz görülebilir
 Hepatik fonksiyon baskılanır: ilaç toksisitesi!  Uygun probu olan elektronik termometrelerle rektal
ölçümle monitörizasyon yapılabilir
3
27.09.2012
TEDAVİ
 Destek tedavisi ve özel ısıtma teknikleri
TEDAVİ
 Göğüs kompresyonu VF’ye neden olabilir
 Monitörize edilmemiş ya da non‐arrest ritmi(VF ya da asistoli dışında ör/sinüs bradikardisi ya da atrial
fibrilasyon) olan hastalar solunum ve nabız açısından dikkatli değerlendirilmeli
 Hasta soğuk ortamdan uzaklaştırılmalı,ıslak elbiseleri çıkarılmalı ve kurulanmalı
 Değerlendirme için 30‐45 saniye zaman harcanabilir
 Taşıma esnasında dikkatli olunmalı. Manipülasyon irritabl
miyokardiyumda ventriküler fibrilasyon gelişmesine neden olabilir
 Eğer hiçbiri tespit edilemezse CPR’a başlanmalıdır TEDAVİ
TEDAVİ
 Oksijen ve i.v. sıvılar ısıtılmalı
 Santral venöz katater takılacaksa kalbi irrite etmeme konusunda özen gösterilmeli
 Vücut sıcaklığı,kardiyak ritm,oksijen saturasyonu
monitörize
i ö i edilmeli
dil li
 Pulse oksimetri genellikle doğru sonuç verir
 Entübasyon
E üb
endikasyonları
dik
l normotermik
ik hastayla aynı
h
l  Entübasyon esnasında disritmi yönünden dikkatli olunmalı,tedbirli olunursa risk çok düşük
 30 derecenin altında RSİ ilaçları etkisiz olabilir
TEDAVİ
TEDAVİ
 VF,hasta ısıtılana kadar direçli olabilir
 Circulation 2010:VF ya da VT tespit edilirse defibrile edilmelidir. Tek şoktan sonra direnç söz konusu ise sonraki defibrilasyonları
erteleme konusu açık değildir. Sonraki defibrilasyonları standard
BLS algoritmine göre ısıtma stratejileri ile eş zamanlı uygulamak mantıklı olabilir.(Class 2B,LOE C)
 Disrtimiler hayatı tehdit edici gibi görünse de çoğu ritm
bozukluğu (ör/sinüs bradikardisi,atrial fibrilasyon ve flutter) özel tedavi gerektirmez ve ısıtma ile normale döner.
 Son zamanlarda yapılan bir hayvan çalışmasında 30 derece civarında yapılan defibrilasyona normotermik hayvanlara göre daha iyi yanıt alındığı bulunmuş.*
 Antiaritmik ve kardiyoaktif ilaçların etkisi öngörülemez.Hipotermik kalp atropin,pace ve şoka göreceli olarak dirençlidir.


*Incagnoli P, Bourgeois B, Teboul A, Laborie JM. Resuscitation fromaccidental hypothermia of 22 degrees C with circulatory arrest: importance of prehospital
management [in French]. Ann Fr Anesth Reanim. 2006;25:535–538.
* Boddicker KA, Zhang Y, Zimmerman MB, Davies LR, Kerber RE.Hypothermia improves defibrillation success and resuscitation outcomes rom ventricular
fibrillation. Circulation. 2005;111:3195–3201.
4
27.09.2012
İLAÇ TEDAVİSİ
 Hipotermik hastaların bir kısmı alkolik
 Wernicke hastalığı hipotermiye neden olabilir
 100 mg i.v. Tiamin
İLAÇ TEDAVİSİ
 Tiroid hormon replasmanı bilinen hipotiroidi,tireidektomi
skarı ya da diğer güçlü miksödem kanıtı varlığında endike
 Diğer hipotermik hastalarda disritmi ya da kardiyak iskemiye neden olabilir
 Hipoglisemi varsa ya da ölçülemiyorsa 50‐100 ml %50 dekstroz
 Enfeksiyon ekarte edilemiyorsa amprik antibiyotik tedavisi uygun
ISITMA TEKNİKLERİ
 Miksödem koması ya da adrenal süpresyon olan hastalarda 100 mg hidrokortizon.
 Rutin uygulama gereksiz
ISITMA TEKNİKLERİ
 Aktif eksternal ısıtma
 Pasif ısıtma
 Soğuk ortamdan uzaklaştırma
 İzolasyon

Metabolizmanın ürettiği endojen
ğ
j ısıyı kullanır
y

Isıtma komplikasyonları ve kardiyovasküler durumda ani değişimlerden kaçınma bakımından avantajlı

Termoregülatuvar mekanizmaların sağlam olması gerekli




Periferik vazodilatasyon⇒rölatif hipovolemi,hipotansiyon(ısıtma şoku)
Birikmiş laktik asidin dolaşıma geçmesi⇒ısıtma asidozu
Periferde metabolik ihtiyacın artması⇒doku hipoksisi ve asidoz
Core temprature afterdrop:ısıtma başladıktan sonra vücut f d
b l dk
sıcaklığı düşmeye devam edebilir
 Sıcak suya daldırma


ISITMA TEKNİKLERİ
 Aktif eksternal ısıtma
 40 derecede battaniyelerle ısıtma
Hızlı etki
Resüsitasyon ve monitörize etme açısından A.S de kullanışsız
ISITMA TEKNİKLERİ
 40 derecede aktif iç ısıtma
 İnhalasyon yoluyla

Ventilatöre ya da yüz maskesine takılan bir aparatla

Verilen gaz 40 derecede olmalı
 Radyan ısıtıcı
R d
 Sıcak hava

Üzerindeki yarıklardan forse sıcak hava geçen plastik battaniyeler(Bair Hugger©)
 Isıtılmış i.v. sıvı

40 derecede i.v. sıvı ya da kan

Özellikle masif sıvı transfüzyonu gerekiyorsa

Isıtılmış i.v. sıvılar ve inhalasyon yolu ile ısıtma hızlı yöntem değiller!(Circulation 2010)
5
27.09.2012
ISITMA TEKNİKLERİ
 G.İ. Yol(gastrik‐kolonik) lavajı,Mesane lavajı,Peritoneal
lavaj,Plevral lavaj
 Ekstrakorporeal ısıtma





Arteriyovenöz ya da venovenöz şant,ısıtma ihazı
Pump‐assisted cardiopulmonary bypass:en sık femoral
damarlar kullanılıyor
Çok kısa zamanda ısıtma mümkün
Dolaşım desteği ve kanın oksijenlenmesini sağlar:arrest ya da ciddi kardiyovasküler baskılanmada büyük avantaj
Derhal ulaşılamaması,özellikli ekipman‐personel
 Torakotomi ile mediastinal lavaj
ISITMAYA YAKLAŞIM
 Prospektif kontrollü çalışmalar yok
ISITMAYA YAKLAŞIM
 30 derecenin altında perfüze eden bir ritmi olan hastalarda aktif iç ısıtma sıklıkla kullanılır(Circulation 2010)
 Stabil kardiyak ritmi(sinus bradikardisi ve atrial fibrilasyon
 30 derecenin üzerinde disritmi
d
i ü i d di it i insidansı
i id
dü ük h l düşük,hızlı ısıtma nadiren gerekli
dahil) olan,vitalleri stabil hastalarda vücut sıcaklıkları çok düşük de olsa hızlı ısıtmaya gerek yoktur.
düşük de olsa hızlı ısıtmaya gerek yoktur

Pasif ısıtma ve non‐invazif ısıtma modaliteleri(forse hava ile ısıtma, inhalasyon yolu ile ısıtma,ısıtılmış i.v. sıvı ile )  >34 derece:pasif ısıtma genellikle yeterli
 30‐34 derece arası:yalnızca pasif ısıtma uygun değil.Eksternal ısıtma da uygulanmalı.
 Ciddi hipotermik hastalar stabil de olsalar, disritmi
gelişebilecek zamanı minimize etmek açısından vücut sıcaklığı 30‐32 dereceye ulaşıncaya kadar hızlı ısıtılmalıdır ISITMAYA YAKLAŞIM
 Şiddetli hipotermisi olan kardiyak arrest vakaları en hızlı “kardiyopulmoner by‐pass” yöntemiyle ısıtılabilir. Alternatif yöntem olarak torasik lavaj ve ekstrakorporeal
parsiyel by‐pass öneriliyor (Circulation 2010)
 Dirençli hipotansiyon ve ciddi disritmi gibi kardiyovasküer
yetmezliği ya da instabilitesi olan hastaların hızlı ısıtılması gereklidir. 

Ekstrakorporeal tekniklerin bir çok avantajı var ama sıklıkla mevcut değil.
Ekstrakorporeal teknik yoksa multiple diğer modaliteler simultane
kullanılabilir
PROGNOZ
 Soğuk maruziyetine bağlı komplike olmamış hipotermilerde mortalite oranı düşük
 Altta yatan hastalığa bağlı olanlarda prognoz daha kötü
 Asfiksi gelişmişse prognoz çok kötü
 Alışıldık ölüm ya da irreversibilite kriterleri hipotermik
hastalarda geçerli değil,uzamış kardiyak arrestte dahi nörolojik sekel olmadan sağ kalım mümkün
6
27.09.2012
PROGNOZ
 Hipotermik hastalar fikse ve dilate pupille birlikte rijid,apneik
durumda olsalar bile tamamen düzelebilirler.
 13.7 derece vücut sıcaklığı ile birlikte 6.5 saat kardiyak arrest
olan bir hastanın geri döndüğü bildirilmiş
 Hastanın geri dönmeyeceği konusunda güçlü deliller olmadıkça vücut sıcaklığı 30‐32 dereceye ulaşıncaya kadar resüsitasyona
vücut sıcaklığı 30
32 dereceye ulaşıncaya kadar resüsitasyona
devam edilmelidir.  Sadece soğuğa maruziyete bağlı ılımlı hipotermik hastalar, ısıtıldıktan sonra asemptomatiklerse ve sıcak bir ortama dönebileceklerse taburcu edilebilirler. Diğer çoğu hipotermik
hasta hipotermi yönetimi ve altta yatan hastalıklar açısından yatırılmalıdır. DONMAYLA SONUÇLANMAYAN YARALANMLAR
 Trench Foot(Siper Ayağı) ve Immersion Foot
DONMAYLA SONUÇLANMAYAN YARALANMALAR
 Trench Foot(Siper Ayağı) ve Immersion Foot
 1.dünya savaşı sırasında tanımlanmış
 Siper tabanındaki soğuk suyun içinde duran askerlerde
 Deniz kazası sonrası uzun süre filikalarda kalan kazazedelerde
 İmmersion foot daha ağır bir varyant

Uzun peryodlarda maruz kalmış denizcilerde
 Islak bölgelerin donma sınırının üzerinde soğuğa maruziyeti
DONMAYLA SONUÇLANMAYAN YARALANMLAR
 Trench Foot(Siper Ayağı) ve Immersion Foot
 2‐3 gün sonra ödem ve muhtemel bül gelişir,hiperemi kötüleşebilir
 Vazokonstruksiyon, kırmızı hücre ve trombosit tıkaçları, sinir ve küçük damar yaralanması
 Erken semptomları etkilenen bölgede karıncalanmadan hissizliğe değişir
 İlk muayenede ayak soluk,benekli,anestetik,nabızsız ve immobildir. Isıtmayla hemen düzelmez.
 Anestezi haftalarca sürer ve kalıcı olabilir
 Uzun dönemde hiperhidrozis, soğuk sensivitesi,kalıcı sakatlık
d
d h
hd
k
k l
k lk
 Tedavi:


 Isıtma sonrası saatler içinde hiperemik faz başlar. Yanıcı bir ağrı 
başlar ve proksimalde duyu geri gelir.

Destek tedavisi
Vazodilataörler,oral prostoglandin(deri ısısını artırır)
Ayak temiz,sıcak,kuru bandajlanmış şekilde yüksekte tutulmalı,enfeksiyon açısından takip edilmeli
Korunma:uygun numara bot kullanımı,ıslak çorapların değiştirilmesi,ıslak bot ya da çorapla uyunmaması
DONMAYLA SONUÇLANMAYAN YARALANMLAR
 Soğuk şişlikleri(Chilblains ya da Pernio)
 Pirmer olarak kadın ve çocukların hastalığıdır
 Eller,ayak,kulak sık etkileniyor.
 Erken semptomları etkilenen bölgede karıncalanmadan hissizliğe değişir
 Kutanöz bulgular akut maruziyet sonrası 12 saate kadar uzayabilir
7
27.09.2012
DONMAYLA SONUÇLANMAYAN YARALANMLAR
 Soğuk şişlikleri(Chilblains ya da Pernio)
 Lokalize ödem,eritem,siyanoz,plaklar,nodüller, daha nadiren ülserasyon,vezikül ve büller
 Kaşıntı ve yanıcı paresteziler
Kaşıntı e anıcı pareste iler olabilir
 Tedavi:




Destek tedavisi Etkilenen bölge ısıtılmalı,nazikçe bandajlanmalı,eleve edilmeli
Nifedipin,Pentoksifilin,Limaprost(PgE1) Topikal hatta kısa süreli oral kortikosteroid
DONMA YARALANMALARI
(FROSTBİTE‐SOĞUK ISIRMASI)
DONMAYLA SONUÇLANMAYAN YARALANMLAR
 Pannikülit
 Uzamış soğuğa maruziyet sonrası görülen subkutanöz
dokunun hafif nekrozu
 Çocuklarda ve binicilikle uğrasan genç kadınların uyluk ve kalça bölgelerinde
 Soğuk üritikeri
 Soğuk hava ya da suya hipersensivite
 İdiopatik
 Fatal anafilaksi nadir
 Antihistaminikler,mast hücre stabilizatörleri
FROSTBİTE
 Savaş zamanlarında sık rapor edilmiş
 Frostbite sıklıkla ‐20 derecenin altında görülüyor,giysilere,fiziksel aktiviteye,maruziyetin boyutuna göre saatler‐günler içinde gelişebiliyor
 Sivillerde de görülüyor
 Dış ortamda çalışan işçiler, yaşlılar, alkol‐madde bağımlıları,psikiyatrik bozukluğu olan hastalar
 Deri ısısı “0” derecenin altına düşünce meydana gelir
 Hayat boyu kümülatif insidansı genel populasyonda
%4,spesifik populasyonda %47
 Ortam ısısı ‐12 derecenin altına düştüğünde ve rüzgar hızı 4.5 m/s’yi geçtiğinde risk artmaya başlıyor
ETİYOLOJİ
 Frostbite gelişimini etkileyen faktörler
 Çevresel: ısı,rüzgar,nem,hipoksi,maruziyet süresi,yüksek irtifa,soğuk objelerle ya da sıvıyla temas(metal,petrol,yağ)
 Kişisel:yaş cinsiyet,ırk
 Davranışsal:alkol,sigara,dehidratasyon,ıslak ve sıkı  Deri yüzey ısısı ‐4.8 dereceden ‐7.8 derceye
d
d
d
d
düştüğünde parmak d
k
frostbite insidansı %5’den %95’e çıkıyor
 Metal gibi soğuk materyallere dokunma önemli bir risk faktörü
PATOFİZYOLOJİ
 En sık etkilenen bölgeler:
 Baş(31% ‐ 39.1% ),eller (20% ‐ 27.9%), ve ayaklar (15% ‐ 24.9%)
 Çoğu vaka hafif seyrediyor(frostnip)
 %12 vaka şiddetli
giysiler,koruyucu krem kullanımı,haraketsiz postürde uzun süre durma,halsizlik
 Komorbidite:periferik vasküler hastalıklar,reynault
 Sadece donma genellikle doku ölümü için yeterli değil,esas çözünme aşamasının yaralanmaya belirgin katkısı var
fenomeni,diyabet,periferik nöropati,vazokonstrüktif ilaçlar
8
27.09.2012
PATOFİZYOLOJİ
PATOFİZYOLOJİ
 Deri ısısı 14 dereceye düştüğünde bazal kutanöz deri kan akımı 200‐500 ml/dk’dan 20‐50 ml/dk’ya düşer
 10 dereceye düştüğünde iyice önemsiz düzeylere düşer ve “takip reaksiyonu” ya da “takip cevabı” gelişiyor
 Çözünme sonrası vazodilatasyon gelişiyor,buna eritem ve ısı hissi eşlik ediyor
 Deri ısısı “0” derecenin altına düşünce ekstraselüler alada buz kristalleri oluşuyor ve ortamın osmolaritesi artıyor intraselüler alandan sıvı çekiyor
 İntraselüler sodyum konsantrasyonu 10 kat artabilir
y
,
 Protein denatürasyonu,enzimlerin ve hücresel membranların
hasarı
 Hızlı gelişen donmalarda “intraselüler “ buz kristali formasyonu direkt hücresel dehidratasyon
 Endotelyal hasar!!
PATOFİZYOLOJİ
İntersitisyuma Sıvı Kaçışı
İntraselüler
Ödem
PATOFİZYOLOJİ
 Nekroz hem hücresel hasara hem de damar hasarına bağlıdır
Hasarlanmış
Endotel
Araşidonik Asit Metabolizması
(PG,TxA)
İskemi,Nekroz
Kuru Gangren
Arteryel‐Venöz
Tromboz
Serbest Oksijen Radikalleri
 Frostbite 3 zona ayrılır;
 Koagülasyon zonu:distalde,en şiddetli,irreversible
 Staz zonu:ortada,şiddetli,muhtemel reversible
 Hiperemi zonu:proksimelde,hafif,reversible
Vazokonstrüksiyon
Platelet Agregasyonu
KLİNİK
 Doku canlılığını ilk birkaç hafta görsel olarak değerlendirmek zor olabilir,demarkasyon hattı oluştuktan sonra tanınabilinir
 Deri üzerinde herhangi bir yerde gelişebilir ama genel olarak distal
ekstremitre,yüz,burun, ve kulaklarla sınırlıdır.Etkilenen alan soluk,bal mumu gibi görünür,hastalar sıklıkla sızlama ve hissizlikten şikayet ederler
 Frostbite
F
bi klasifikasyonu;
kl ifik
Birinci Derece
Uyuşma,Eritem,Şişme,Desukuamasyon,Disestezi
İkinci Derece
Bül formasyonu
Üçüncü Derece
Deride tam kat doku kaybı
Dördüncü Derece
Derin doku yapılarının da katılımı,ilgili kısmın kaybı
9
27.09.2012
TEDAVİ
 Donmuş alanları ısıtmaktan kaçınmak gerekir çünkü kuru ısı daha ileri yaralanmaya neden olabilir.
TEDAVİ
 Yaralanmış ekstremite 40‐42 derecede hafifçe sirkülasyonu olan suya konmalı, distal ekstremite bükülebilir ve eritematöz oluncaya kadar 20‐30 dakika suda bekletilmelidir.
 Tekrar donma olasılığı elemine edilmeden dokuyu çözme girişiminde bulunulmamalıdır.
 Çözünme sonrası tekrar donma daha ciddi hasra neden olacaktır
 Uygun analjezi,immobilizasyon,elevasyon
 Yüzünden yaralanmış hastalarda ılık suyla nemlendirilmiş kompresler kullanılabilir
 Bazı hastalar kulakların ılık su içine daldırılmasını tolere
edebilir.
 Buzla ovma gibi tedaviler hasrarı artıracaktır
 Hastanın alkol,sigara alması engellenmelidir
TEDAVİ
 Lokal bakım:
 Dokuyu koruma ve enfeksiyonu engelleme
 Bülleri uzaklaştırma  Hemorajik büller uzaklaştırılmamalı,aspirasyon??
 Bütün büller 6 satte bir uygulanan topikal aloe vera ile tedavi  Yeniden ısıtma işleminin ağrılı olacağı öngörülmeli ve hastaya parenteral opiat verilmelidir TEDAVİ
 Antibiyotik proflaksisi konusu net değil
 S.aureus,S.epidemidis,Beta hemolitik
streptekoklar pseudomonas
streptekoklar,pseudomonas..
 48‐72 saat boyunca 6 saatte bir 500.000 Ü penisilin G
edilmeli
 Topikal basitrasin daha iyi bir seçenek
 İbuprofen,metimazol,prednisolon
 Tetanoz immunizasyonu
TEDAVİ
 Sempatik blokaj
 Vazospazm ve ödemi çözmek için
 İntraarteryel rezerpin,cerrahi blokaj,bupivakain
SEKEL
 Frostbite yaralanmalarının %65’inde sekel oluşur.  Hafif yaralanmalarda da görülse de ağır avakalarda daha yoğundur
 DMAH,doku plazminojen
DMAH doku plazminojen aktivatörü
 Soğuk hipersensivitesi,soğuk ayak,parestezi/hissizlik,ağrı
 Erken cerrahi girişim önerilmiyor,dolaşımı ya da ROM’u engelliyorsa eskaratomi yapılabilinir
 Yaş gangren ya da enfeksiyon durumunda amputasyon
kaçınılmaz olabilir
 Skar,tırmak deformasyonu,doku kaybı,renk değişiklikleri,periferal vazospazm,eklem sertleşmesi,hiperhidrozis
 Radyonüklid anjiografi MRI
10
27.09.2012
TABURCULUK  Öz bakımı az olan hastalar soğuk havada asla taburcu edilmemelidir
 Yüzeysel lokal yaralanmalar taburcu edilebilir
KORUNMA
 Hava durumlarında don tehlikesi bildirilmelidir
 Metal eşyalar kaplanabilir
 Ayakkabı,çorapların kuru ve yeterince gevşek olmaları
 Tek parmaklı eldiven tercih edilmesi
 Derin yaralanmalar yatırılmalıdır ya da ısıtma sonrası sevk edilmelidir
 Bere vs. kullanılması  Yaşam ortamlarının ısıtılması
 Fiziksel aktivite durmunun ayarlanması
ÖZET
 Hipotermide irritabl bir miyokard vardır
 Ağır hipotermide ve arrest vakalarında hızlı ısıtma
 Hızlı ısıtmadan kasıt ekstrakorporeal ısıtma ve iç organların direkt ısıtılması
 Kullanılacak sıvılar 40 derece
K ll l k l d
 30‐32 dereceye kadar resüsitasyona devam
 Frostbite’da çözünme aşaması sıkıntılı
 Yine 40 derecede suyla ısıtma
 Çözünme sonrası tekrar donmaya asla izin verilmemeli
 Aloe veralı krem ve steril gazlı bezle koruma
11