ORTODONTİK TEDAVİDE MOLAR DİŞ ÇEKİMLERİ

T. C.
ĠZMĠR KÂTĠP ÇELEBĠ ÜNĠVERSĠTESĠ
DĠġ HEKĠMLĠĞĠ FAKÜLTESĠ
ORTODONTİK TEDAVİDE MOLAR DİŞ ÇEKİMLERİ
Dt. Fatma Rana DEMİR
UZMANLIK SEMİNERİ
ORTODONTĠ ANABĠLĠM DALI
Danışman
Doç. Dr. Aslı BAYSAL
İZMİR 2014
1. İÇİNDEKİLER
2. ÖZET
3
3. GİRİŞ
6
3.1. Çekim Kararını Etkileyen Faktörler
7
3.1.1. Fasiyal Estetik
8
3.1.2. Gömülü Diş Sürdürülmesi
8
3.1.3. Derin Kapanışın Düzeltilmesi
9
3.1.4. Vertikal Boyut Kontrolü
9
4. BİRİNCİ MOLAR ÇEKİMİ
9
4.1. Çekim Zamanı
12
4.2. Üst Arkta Çekim Boşluğunun Kapatılması
14
4.3. Alt Arkta Çekim Boşluğunun Kapatılması
14
4.4. Sınıf lll Hastada Birinci Molar Çekimli Tedavi
15
4.5. Premolar Çekimli ve Molar Çekimli Vakaların Vertikal
Boyut Değişiklerinin Karşılaştırılması
4.6. Ark Teli ile İlgili problemler
5. İKİNCİ MOLAR ÇEKİMİ
16
18
18
5.1. İkinci ve Üçüncü Molar Gelişimi
19
5.2. İkinci Molar Çekimi Gereken Hastaların Özellikleri
20
5.3. Çekim Zamanı
23
5.4. İkinci Molar Çekimi Sonrası Birinci Molar
Distalizasyonu ve Distalizasyon Mekanikleri
24
5.5. Üçüncü Molar Çekimi Sonrası Üçüncü Moların Sürmesi
26
5.6. Sınıf lll Hastada Alt İkinci Molar Çekimi
28
5.7. Alt İkinci Molar Çekim Endikasyonları
29
5.8. Dört İkinci Molar Çekimi
30
5.8.1.
Dört İkinci Molar Çekimi ile Dört Premolar
Çekiminin Karşılaştırlması
32
6. ÜÇÜNCÜ MOLAR ÇEKİMİ
35
7. SONUÇ
35
8. KAYNAKLAR
36
1.ÖZET
Ortodontide diĢ çekimi; yer ihtiyacı, overjet ve overbite düzeltimi ve
kamuflaj tedavisi gibi durumlarda kullanılır. Çekimli ve çekimsiz tedaviler süre,
retansiyon, tedavi sonrası stabilite gibi faktörler açısından farklılık göstermektedir.
Çekimli ve çekimsiz tedavi tartıĢmaları devam ederken çekimli tedaviyi savunan
yazarlar arasında da hangi diĢlerin çekilmesi gerektiğine dair bir fikir birliğine
varılamamıĢtır. Genellikle çekim gerekliliği düĢünülen vakalarda premolar diĢler
hem çapraĢıklığın olduğu anterior bölgeye yakın olması hem de gerek estetik, gerek
oklüzyon açısından çekilmesi en uygun olabilecek diĢler olduğu düĢünülür. Ancak
daha fazla yer veya distalizasyon ihtiyacının olduğu, molar diĢlerde geniĢ restorasyon
ve çürüklerinin bulunduğu, yirmi yaĢ diĢ germlerinin mevcut olduğu, özellikle çocuk
ve genç yetiĢkinlerde molar çekimleri de düĢünülebilmektedir. Bunların dıĢında açık
kapanıĢı olan hastalarda primer temasın kaldırılması da tedavide etkin rol
oynayabilir. Derin çürüklü ya da restorasyonlu birinci ya da ikinci molar diĢ
çekimiyle yirmi yaĢ diĢlerinin gömülülüğü engellenerek ağza sürmeleri ve oklüzyona
katılmaları sağlanabilir. Ancak molar çekimleri hastanın yaĢı oklüzyonun durumu
göz önünde bulundurularak yapılmalıdır. Çünkü molar çekim boĢluğunun
kapatılması özellikle alt çenede oldukça zor ve zaman gerektiren bir iĢlemdir ve
sürdürülecek bir yirmi yaĢ diĢ germi varsa ektopik sürme ve malformasyon riskleri
değerlendirilerek karar verilmelidir. Bu seminerde molar diĢ çekimlerinin
endikasyonları, kontrendikasyonları ve uygulanacak mekaniklerden bahsedilecektir.
1.ABSTRACT
Extractions are used for correction of overjet and overbite, space gaining, and
camouflage treatment in orthodontics. There are many differences between
extraction and non extraction treatment such as treatment time, retention and
stability. Frankly, extraction or non extraction in treatment arguements still continue,
there is no consensus about which teeth should be extracted. In extraction treatments,
premolar teeth are generally the best choice to provide esthetic, occlusion and to
resolve crowding in anterior region. When, more space or more distalization is
needed molar teeth with large caries and restorations can be extracted in young adults
and children if all wisdom teeth germs are present. The extraction of the first or
second molar teeth with deep caries or large restorations, prevent the impaction of
wisdom teeth. Thus, wisdom teeth can be erupted and take part in occlusion.
Additionally in open-bite patients, where the cause of the open bite is the molar
tooth, treatment with the primer contact elimination can be advantageous. However,
molar extraction should be performed by considering the patient's age and occlusal
condition because the closure of molar extraction space, especially in the lower jaw,
is quite difficult and time-consuming process. The impaction, ectopy and
malfomations of the wisdom teeth should be considered when deciding the extraction
decision.
2.GİRİŞ
Ortodontik tedavide çekim uzun yıllardır tartıĢılan bir konudur. Günümüzde
ortodontik çekimler sıklıkla malokluzyonların düzeltiminde kullanılmaktadır. Çekim
fikri ilk defa 1921 yılında Celvin Case (1964) tarafından savunulmuĢtur. Case 'e göre
kabul edilebilir bir estetik ve stabilite sağlanması için yer ihiyacı olup protrüzyon
yapılmadan tedavi edilmesi gereken vakalarda çekim yapılması gereklidir. Angle
(1900) ağızdaki ideal fonksiyon ve estetiğin sağlanabilmesi için 32 diĢin çenelerde
uyumlu bir Ģekilde sıralanabileceğini, birinci molarlarda Sınıf I iliĢkiyle ideal bir
oklüzyon sağlanabileceğini söylemiĢtir. Angle öğretilerine göre çekim yanlıĢtı ve
diĢlerin yeni pozisyonlarında konumlanmaları sonucu Wolff Kanunu’nun (1892)
öngördüğü üzere diĢlerin etrafında kemik doku oluĢacağını düĢünülmekteydi.
Angle’ın öğrencilerinden Tweed (1966) çekimsiz tedavi edilmiĢ ancak relaps sonucu
tedavi için yeniden gelen hastalardan ücret almadan bu hastaları yeniden dört
premolar çekimi ile tedavi etmiĢtir ve bu tedavi sonucunda sağlanan oklüzyonun
daha stabil olduğunu göstermiĢtir.
Bu sonuçların sonrasında Amerika’da ortodontik felsefe temeli çekim üzerine
dayanan teknikler üzerinde yoğunlaĢmıĢtır. Begg (1954) Avustralya’da Aborjinlerin
kemikleri üzerinde yaptığı araĢtırmalarda aĢınmıĢ geniĢ oklüzal yüzeyler ve daha
önemli olarak daha çok aĢınmıĢ kontakt yüzeyleri bulmuĢtur. Bunu da Aborjinlerin
sert gıdalarla beslenmeleri sonucu oluĢtuğunu, ancak modern Ģehir insanında daha
yumuĢak diyetle beslenme sonucunda bu aĢınmaların azaldığı, dolayısıyla modern
diyetle beslenen bireylerde premolar çekiminin yapılması gerektiğini savunmuĢtur.
Çekimler üzerine yaptığı çalıĢmalar sonucunda Margolis (1985) çapraĢıklık
bölgesine en yakın ve en uygun diĢ olması nedeniyle premolar diĢlerin çekilmesi
gerektiğini savunmuĢtur. Daimi molar diĢlerinde çekimi yapılabileceğini ise ilk kez
Willams ve Carey (1985) öne sürmüĢtür.
Çekim tartıĢmaları yıllardır süregelmiĢtir ve son yıllarda bazı otörler çenelerin
geniĢletilmesi ile stabil sonuçlara ulaĢılmasını sağlanabileceğini savunmuĢlardır.
Ancak bu iddialar çoğunlukla kanıtlanamamıĢtır.
Eğer arkta çapraĢıklık varsa tedavi amacıyla uygulanabilecek üç seçenek vardır.
Bunlar; ark formunun geniĢletilmesi, diĢ boyutunun küçültülmesi, diĢ sayısının
azaltılmasıdır.
DiĢ çekiminin iki nedeni vardır;
1. Protrüzyon yapmadan keser çapraĢıklığının çözülmesi
2. Moderate Sınıf II ve Sınıf III çenelerarası iliĢkiye sahip hastalarda büyüme
modifikasyonu yapılması mümkün değilse kamuflaj tedavisi yapılması: Sınıf II veya
Sınıf III maloklüzyonu ve çapraĢıklığı olan hastalar özel bir problemdir, çünkü çekim
boĢluğu her iki sorunu çözmek için de kullanılamaz. ÇapraĢıklığın çözümü için daha
çok yer ihtiyacı vardır ve bu nedenle kamuflaj için daha az yer kalır ve ya tam tersi
olarak da kamuflaj sağlansa da çapraĢıklık çözümü için yeterli yer sağlanamayabilir.
Tedavi planının en önemli noktalarından biri de hangi diĢin çekileceğine karar
verilmesi ve çekim boĢluğunun nasıl kapatılacağıdır (Travess, 2004).
2.1. Çekimi Kararını Etkileyen Faktörler
Tüm tedavi planının göz önünde bulundurulması önemlidir. Medikal hikaye,
hastanın tedavi isteği tedavi isteği, oral hijyen, çürük oranı ve diĢlerin sağlığı
önemlidir. Örneğin, kardiyak anomalisi olan hastalarda komplikasyon riski vardır ve
bir kardiyoloji uzmanıyla konsültasyon Ģarttır. Eğer gerekliyse çekimler antibiyotik
baskısı altında yapılmalı, gömülü diĢlerin sürdürülmeye çalıĢması yerine çekimi
tercih edilmelidir (Diels, 1995).
DiĢlerin durumu ve prognozu dikkatlice değerlendirilmelidir. Hipoplastik geniĢ
restorasyonlu ya da çürük diĢler sağlıklı diĢlerin yerine çekilebilir. Bu durum
özellikle labialde estetiği sağlamanın zor olduğu keser ya da kanin diĢlerin kaybı
durumlarında önemlidir.
DiĢler anormal boyut ya da Ģekildeyse seviyelenmeyi engelleyen ve göze hoĢ
görünmeyen durumlarda çekim düĢünülebilir. Örneğin diĢlerdeki talon tüberkülü
karĢıt diĢlerle kontakt oluĢturarak ark koordinasyonunu bozabilir. Dens-in-dente
diĢin uzun dönem prognozunu etkilyebilir. Dilasere köklere sahip diĢler kronların
seviyelenmesi esnasında iyi izlenmelidir. Uygunsa bu diĢlerin çekimi düĢünülebilir.
Makrodont diĢler geminasyon veya füzyon sonucu oluĢabileceği için dikkatli
muayene edilmelidir. Süpernumere diĢlerin varlığında ise çapraĢıklık çekim sonucu
spontan olarak çözülebilir (Travess ve ark. 2004).
2.1.1.Fasial Estetik
Liddle (1977), Marceau ve Troitter (1983) ve Quinn (1985) premolar çekimi
ve anterior diĢlerin retraksiyonu sonrası daha basık bir profil oluĢacağını
savunmuĢlardır. Riedel (1957) ve Diels ve ark. (1995) keser retraksiyonunun profili
etkileyeceğini savunmuĢlardır.
Koch ve Witt (1979), Caplan (1997) ve De Smith (1998), ise yumuĢak doku profil
değiĢikiliklerini yaĢ cinsiyet dudak morfolojisi tedavi çeĢidi gibi farklılıklara bağlı
olarak çok fazla miktarda değiĢebileceğini belirtmiĢlerdir.
Diş
Çekim oranı(%)
Santral kesici
1
Lateral kesici
3
Kanin
4
Birinci premolar
59
İkinci premolar
13
Birinci molar
12
İkinci molar
7
Şekil 1: Ortodontik tedavide çekim oranları (Quinn, 1985)
2.1.2. Gömülü Diş Sürdürülmesi
Eğer gömülü ya da ektopik pozisyonlu bir diĢ varsa, ağza sürmüĢ bir diĢin
çekimi yapılarak gömülü ya da ektopik pozisyondaki diĢ için süme yolunda rehberlik
sağlanabilir. Örneğin gömülü bir ikinci premolar için komĢuluğundaki birinci molar
ya da birinci premolar diĢin çekimi, sadece lokal anestezi gerektireceği ve gömülü
ikinci premolar diĢin çekimine göre daha az travmatik olacağı için tercih edilebilir
(Ericson ve Kurol, 1988).
2.1.3. Derin Kapanışın Düzeltimi
Sabit apareylerle boĢluk kapatılması derin kapanıĢ eğiliminini arttırır ve bu
tip vakalarda özellikle alt arktan yapılan çekimlerde çok dikkatli davranılmalıdır.
Anterior yüz yüksekliğinin azaldığı vakalarda çekim boĢluğunun kapatılması zordur
ve çekim kararı verilmeden önce teĢhis dikkatlice yapılmalıdır.
Alt keser diĢlerin proklinasyonu overbite ve overjet azalır ve tedavide çekim ihtiyacı
doğurabilir. Overbite düzeltimi için derin bir spee eğrisinin düzleĢtirilmesinde
proklinasyon kontrendike ise çekim yapılabilir (Travess, 2004)
2.1.4. Vertikal Boyut Kontrolü
Özellikle dik mandibular düzlem ve/veya palatal düzlem açısına sahip açık
kapanıĢ hastalarında sadece molar diĢlerde temas görülebilir. Açık kapanıĢın
tedavisinde bu erken temasların engellenmesi gerekir. Hastanın büyüme geliĢimi hala
devam ediyorsa ve üçüncü molarlar iyi bir geliĢim gösteriyorsa temasta olan ikinci
molarlar çekilerek açık kapanıĢın düzeltimi ve üçüncü moların sürmesi sağlanabilir.
Bu çekimler hem posterior çapraĢıklığı çözer, hem de çekim boĢluğunun distalinde,
mesiale açılı olan moların dikleĢtirilmesi için gerekli yeri sağlar (Kim, 1987).
3. BİRİNCİ MOLAR ÇEKİMİ
Birinci molar diĢler genellikle ağza ilk süren daimi diĢlerdir. Derin fissür
morfolojileri, zayıf oral hijyen ve aĢırı miktarda Ģeker alımı ile birleĢtiği zaman bu
diĢlerde çürük oluĢumu artar. Ortodontik tedavide çekim ihtiyacı gerektiği zaman
ağızdaki sağlıklı diĢlerin yerine, geniĢ restorasyonlu ya da çürüklü birinci molarların
çekimi düĢünülebilir (Travess, 2004).
Birinci Molar Çekim Endikasyonları (Sandler ve ark. 2000):
1. GeniĢ çürüklü veya hipoplazik birinci molarlar
2. Premolar diĢler sağlıklı iken geniĢ restorasyonlu birinci molarlar
3. Birinci molarda apikal patolojiler veya uygun yapılmamıĢ kanal tedavileri
4. Arkın distal yarisinda çapraĢıklık
5. Uygun pozisyonda yirmi yaĢ diĢleri
6. Yüksek maksiller mandibular düzlem açıları
7. Anterior açık kapanıĢ hastaları
Birinci molar çekimi dikkatli bir planlama gerektirir. Arktaki pozisyonları nedeniyle
premolar çapraĢıklığının çözümü için etkilidir. Ancak keser çapraĢıklığı ve overjet
redüksüyonu için anterior bölgeden oldukça uzaktadır (Travess, 2004).
Schönner ve Theuerkauf (1970) daimi birinici molar openbite vakarlarında bite’ın
artması için etkili olacağını savunmuĢlardır. Byloff (1970) molar çekimiyle baĢarı
sağlanan ön açık kapanıĢ vakalarının sadece birinci molara bağlı olarak oluĢan açık
kapanıĢ vakaları olduğunu ancak diğer nedenlere bağlı olarak geliĢen açık kapanıĢın
tedavi sonucunda relaps oranının arttığını savunmuĢtur.
Frankel’in yaptığı çalıĢmada open bite hastalarına fonksiyonel aparey kullandırılmıĢ,
myoterapi uygulanmıĢ ve daimi birinci molarlar çekilmiĢtir. Orofasial kasların açık
kapanıĢa yol açtığı durumlarda bu malfonksiyonuların düzeltilmesi sonucu açık
kapanıĢın düzeleceği düĢünülmektedir. (Frankel ve Frankel, 1983).
Frost ve ark. (1980) maksiler cerrahi vakalarının uzun dönem sonuçlarını daimi
birinci molar çekimili hastalar ile karĢılaĢtırmıĢlardır ve molar çekimi sonrasındaki
mandibular otorotasyonun maksiler cerrahi sonrası geliĢen otorotasyona benzer
olduğunu alt yüz yüksekliği azalırken ramus yüksekliğinin değiĢmediğini
belirtmiĢlerdir.
Erverdi ve KüçükkeleĢ (1995) yaĢ ortalaması 9,5 olan sirkumferansial açık kapanıĢı
bulunan 12 hastada birinci molar çekimi yapmıĢtır. Sonuçta mandibula anterior
rotasyon yapmıĢ, korpus uzunluğu artmıĢ, sagittal düzlemde çene ucu projeksiyonu
artmıĢ, mandibular düzlem açısı azalmıĢ ve bite sağlanmıĢtır.
Genel olarak alt birinci molar çekilmis ise aynı taraftaki üst birinci molar da
(kompanze edici çekim) çekilmelidir (Travess, 2004). Bu üst birinci moların
istenmeyen erupsüyonunu önler ve üst ikinci moların da iyi bir pozisyonda sürmesine
yardımcı olur. Ancak bir üst birinci molar çekilmiĢ ise aynı taraftaki alt birinci molar
ağızda bırakılabilir. Çünkü alt ikinci molarin mesial hareketi genellikle tahmin
edilemez ve spontan boĢluk kapanması nadiren izlenir. Diğer bir faktör ise alt
molarlar karĢıt boĢluğa doğru üst molarlardan daha az sürme eğilimindedir ve
genellikle üst ikinci molarlarla çakıĢmaya neden olmazlar. Eğer vakada çapraĢıklık
yoksa dengeleyici çekimler önerilmez.
Genellikle çürük insidansı yüksek çocuklarda bütün birinci molar diĢlerde çürükler
gözlenebilir. Eğer zamanlama doğru ve malokluzyon tedaviye uygun ise dört birinci
molar da çekilir ve ikinci molarların sürmesine izin verilir, böylece gelecekteki
tedavi süresi kısaltılmıĢ olur (Travess, 2004).
Kısaca daimi birinci molar çekiminin optimum tedavi seçeneği olduğu vakalar
(Schönner ve Theuerkauf, 1970)
1. Lateral keserleri sürmüĢ ikinci molar veya premolar diĢleri sürmemiĢ vakalar
2. ÇapraĢıklık olan vakalar
3. Üçüncü molarların mevcut olduğu vakalar
Daimi birinci molar çekimi ile alınacak sonuçlar
1. Overbite da bir miktar artıĢ
2. Overjette azalma (Sınıf II, Bölüm 1 hastalarda fazla değiĢiklik olmaz).
3.1. Çekim Zamanı
Birinci moların ne zaman çekildiği de tedavi planlamasında önemlidir.
Maksiller ikinci molar diĢler mesial ve vertikal bileĢenleri olan eğimli bir sürme
yoluna sahiptirler. Alt ikinci molarlar daha vertikal bir sürme yoluna sahiptir ancak
spontan molar düzeltimi için daha horizontal hareket etmesi gerekmektedir. Bu
vertikal sürme yolu alt çenede spontan diĢ hareketinin tercih edilmeme nedenlerinden
biridir. Birinci molar çekiminde ikinci molar diĢ germinin pozisyonu ve ikinci
premoların durumu incelenmelidir. Tüm daimi birinci molarlar çekilecekse alt birinci
molarlar üst daimi molarlardan önce çekilmelidir. Bu durumda alt ikinci moların
mesializasyonu için fazladan zaman sağlanır ve alt-üst molarların kapanıĢına
gelmesine (interdijitasyonuna) yardımcı olunur (Schönner ve Theuerkauf, 1970).
Birinci molar diĢin kaybının etkileri süt, karma ve daimi dentisyonda farklıdır.
Karma dentisyondaki hastalarda eğer birinci molar çekilmiĢse, ikinci premoların
ikinci molarin mesial yüzeyi ile kontağa gelene kadar yer değiĢtirdiği görülür.
Üst ikinci moların mesial migrasyonuyla maksimum boĢluk kapatma karma diĢlenme
döneminde izlenebilir. Bu dönemde ikinci molarlar henüz sürmemiĢtir ve kök
kalsifikasyonu daha yeni baĢlamıĢtır. Üst arkta en iyi sonuçlar ikinci moların
genellikle mesial doğrultuda sürmesi ve üst ikinci premolarla kontakt sağlanmasıyla
gözlenir. Birinci molar çekimiyle hafif anterior çapraĢıklıkların spontan çözülmesi de
gözlenebilir (Travess, 2004). Eğer üst çenede yer ihtiyacı minimal ise erken çekim
doğal bir Ģekilde ikinci moların boĢluğu kapatacak Ģekilde sürmesini sağlar. Üst
ikinci molarlar, üst birinci molar çekimi sırasında sürmemiĢ ise nerdeyse birinci
moların yerine tamamen geçer ve bu da malokluzyonun düzeltimi için az bir boĢluk
sağlar. Bu boĢluk eğer birinci molarlar erken çekilmiĢ ise hareketli apareylerle
premolarların distalizasyonu için kullanılabilir (Williams ve Hosila, 1976). Ancak bu
yöntem hasta kooperasyonuna bağlıdır ve hastanın en az 12-14 saat headgear
kullanımı gerekmektedir (Sandler ve ark. 2000).
Alt arkta spontan boĢluk kapanması daha az gözlenir, ancak karma diĢlenmede ikinci
moların ideal mezial migrasyonu gerçekleĢir ve ikinci moların spontan erüpsüyonu
sonrasında ikinci molar ve ikinci premolar arasında minimal boĢluk gözlemlenir
(Travess, 2004). Alt arkta çekim zamanı çok daha kritiktir. Alt arkta ikinci molarlar
daha vertikal bir sürme paternine sahip oldukları için tamamen birinci molar çekim
boĢluğunun yerini kapatamayabilir. Eğer malokluzyonu düzeltmek için alt arkta çok
az yer ihtiyacı varsa ya da yer ihtiyacı olmaması durumunda alt birinci moların erken
çekimi tercih edilebilir. Ġkinci molar bifurkasyonunun kalsifikasyonu ve köklerin
yarısının oluĢtuğu dönem birinci moların çekimi için tercih edilebilir. Bu dönemde
yapılan çekim sonucu spontan boĢluk kapanması sağlanır ve boĢluk kapatma
sırasında istenmeyen bir etki olan alt labial segmentin retraksiyonunu minimize
edilir.
Eğer model analizi sonrasında alt birinci molar boĢluğunun çapraĢıklığın çözülmesi
için kullanılmasına karar veriliyorsa, keserlerin seviyelenmesinden premolar ve
kanin retraksiyonuna kadar olan süreçte lingual ark kullanılması gereklidir (Schönner
ve Theuerkauf, 1970).
Daimi dentisyonda ikinci molar sürdükten sonra, birinci moların çekimi sonrası
ikinci moların mesializasyonuyla birinci molar çekim boĢluğunun kapatılması
zordur. Sabit apareyler kullanılırken daimi diĢlerin düzgün sıralanması ve boĢluğun,
ikinci moların kökleri diğer diĢlerin köklerine paralel olacak Ģekilde kapatılması
gerekir. Bu nedenle ikinci moların meziale ve linguale eğimli olduğu ve premolar ile
zayıf bir kontağı ya da aralarında boĢluk bulunduğu zaman alt arkta boĢluk kapatma
problemlidir. Eğer üst birinci molar yerinde ise uzayabilir ve alt ikinci moların
boĢluğa devrilip yuvarlanmasını (tipping-rolling) arttırabilir. Ek olarak alt moların
mezial hareketini önleyebilir. Üst ikinci molar, birinci molar çekimi sonrası alt ikinci
molara göre daha az devrilme hareketi gösterir. YetiĢkinlerde üst ve alt ikinci
molarların birinci molar boĢluğuna doğru ilerlemesi ve çapraĢıklığın çözülmesi daha
zordur (Sandler ve ark. 2000).
Birinci molar çekiminde ikinci molar diĢ germinin pozisyonu ve ikinci premoların
durumu incelenmelidir. Holm (1984) daimi birinci molar çekimi için en uygun
zamanı, ikinici molar diĢ germinin oklüzal düzlemden bir kron boyu aĢağıda
konumlandığı zaman olarak belirtmiĢtir. Ek olarak ikinci molar diĢ uygun doğrultuda
olmalı ve ikinci premolar diĢ germi distale açılı olmalıdır.
Thilander ve ark. (1963) birinci molar çekimi sonrası çapraĢıklığın çözülmesinin
yaĢa bağlı olmadığı, ancak 12 yaĢından sonra yapılan birinci molar çekimi sonrası
maksiler ikinci molarların rotasyonlu sürdüğü ve çekim boĢluğunun spontan
kapanmadığını belirtmiĢlerdir. Mandibula da ise boĢluk kalması rotasyon ve tipping
gibi problemlerin yaĢtan bağımsız geliĢtiğini rapor etmiĢlerdir. Yüzde 36 oranında
kabul edilebilir sonuçlara ulaĢılmıĢtır.
3.2.Üst Arkta Çekim Boşluğunun Kapatılması
Üst birinci molar çekim boĢluğunun kapatılması nadiren tedavi süresini
uzatır. BoĢluğun kapanmasının çok hızlı olması genelde arkın her iki tarafında
overjetin ve anterior çapraĢıklığın birkaç milimetreden fazla düzeltilmesine izin
vermez. Eğer çekim boĢluğunun büyük kısmının kullanılması gerekiyorsa Nance
butonu ile beraber palatal ark ikinci molarlarda kullanılmalıdır. Bu dizayn ankrajla
desteklenmemiĢ vakalara göre arkın her iki tarafında da ekstrada yer sağlamaktadır.
Eğer bütün birinci molar çekim boĢluğu çapraĢıklığın çözümü ya da overjet
redüksiyonu için kullanılacaksa headgear kullanımı ikinci molarin mesial hareketini
engellemek icin gereklidir. Bu vakalarda hastanın headgear kullanımındaki
kooperasyonu tedavinin baĢarılı ya da baĢarısız olmasını etkiler. Minividaların
kullanımıyla iskeletsel ankrajın sağlanması hasta kooperasyonundan bağımsız ve
daha kesin bir ankraj sağlanır. Eğer arkın her bir tarafında 8 mm den fazla yer
gerekiyorsa diğer tedavi yöntemleri de düĢünülmelidir (Sandler ve ark. 2000).
3.3. Alt Arkta Çekim Boşluğunun Kapatılması
BoĢluk kapatma birinci molar çekimli hastalarda tedavinin en zor kısmıdır.
Alt ikinci molarlara mesial yönde bir kuvvet uygulandığı zaman alt ikinci molar her
zaman mesial ve linguale yönlenir. Bu eğilim köĢeli paslanmaz çelik tellerin
kullanımıyla azaltılabilir. Aktif boĢluk kapatma nadiren tüm alt diĢler dizilmeden
önce ve en kalın ark teline geçilmeden önce yapılmalıdır. McLaughlin, Bennet,
Trevisi tedavi felsefesinde (MBT) çekim boĢluğunun kapatılması boyunca moların
linguale eğilimini azaltacak Ģekilde düzenlenmiĢtir. Ġkinci molar 10º lingual kron
torkuna sahiptir diğer popüler tedavi seçeneklerinden 20- 25º daha azdır. Traksiyon
ligatürleri ya da nikel titanyum kapatıcı yaylarla boĢluk kapatmak uygulanan
kuvvetler istenmeyen yan etkileri elimine etmek için hafif olmalıdır. Çoğu birinci
molar çekimli vakada total tedavi zamanı alt ikinci moların alt ikinci premolarla iyi
bir kontakt iliĢkisinin sağlanmasına bağlıdır (Sandler ve ark. 2000).
Tedavinin sonuna doğru panoramik radyograftan kök paralellikleri kontrol
edilmelidir. Ġkinci molar ve ikinci premolar kökleri paralel olmalıdır. Eğer ikinci
premolar ve ikinci molar arasında 8 ya da 9 mm yer kapatılmıĢ ise her zaman
köklerin arasında hafif diverjan bir açı kalabilir ve köĢeli tellerde hafif geriye eğici
bükümler (tip back bends) yapılarak tamamen kök pozisyonları düzeltilebilir. Önce
boĢluk kapatılır ve kronlar pozisyonlandırılır, ardından ise pasif ligatür çekim
boĢluğu boyunca bir kaç ay kalacak Ģekilde yerlestirilir. Burada gingival liflerin
reorganizasyonu için ve diĢlerin çevresindeki kemik olgunlaĢana kadar boĢluğun geri
açılma ihtimali minimize edilir (Sandler ve ark. 2000).
Eğer Sınıf II elastikler birinci molar çekimli vakalarda kullanılıyorsa alt ikinci daimi
molarlarda lingual tipping eğilimi olmaktadır. Sınıf II hastada 19x25 inch paslanmaz
çelik tellere geçilmeden elastikler kullanılmamalıdır. Diğer bir olasılık da Sınıf ll
elastik alt molar bandında lingual çengelden asılırsa alt molarların lingual rolling
eğilimini azaltır (Sandler ve ark. 2000).
3.4.Sınıf llI Hastada Birinci Molar Çekimli Tedavi
Fukuti ve ark. (2012) cerrahi tedavi ihtiyacı nedeniyle baĢvurmuĢ olan ön
çapraz kapanıĢı olan ve dört premoları çekilmiĢ yetiĢkin erkek hastayı bilateral
mandibular molar çekimi ile tedavi edilmiĢtir.
18x25 inch edgewise sistemi ile seviyelenmeden sonra köĢeli çelik tellerde
mandibular kanin ve premolarlar elastik zincirler ile distalize edilmiĢ ve ikinci molar
mesialize edilmiĢtir. KöĢeli tellerde vertikal kapatıcı zemberekle beraber Sınıf III
vertikal elastikler mandibular molarların mesializasyonu için kullanılmıĢtır. Hasta
çift taraflı çapraz kapanıĢ olarak bitirilmiĢtir. Tedavi iki yıl on ay sürmüĢtür. Alt
dudak protrüzyonu dudak kapanıĢıyla beraber iyileĢmiĢ, ancak anterior yüz
yüksekliği bir miktar artmıĢtır. Mandibular molarların mesial hareketiyle maksiller
molarda ekstrüzyon izlenmiĢ ve bu da mandibulanın saat yönünde rotasyonunu ile
sonuçlanmıĢtır.
Bu tip cerrahi ortodontik tedavi ile ortodontik tedavi arasindaki sınır vakalarda
sadece maksilla ve mandibulanın okluzyonunu sağlamak değil, aynı zamanda fasial
profili ve hastanın psikososyal durumunu göz önüne aldıktan sonra tedavi
planlanmalıdır.
Yapılan bu tedavininin alternatifi alt çenede ikinci molar veya 3. molar çekimi
sonrası minivida ankrajıyla beraber distalizasyon olduğu belirtilmiĢtir. Sugawara ve
ark. (1998) Sınıf III malokluzyonun tedavisinde titanyum miniplak ankraj sistemini
önermektedir. Fukui ve ark. ın çalıĢmasında (2012) , üçüncü molarlar tamamen
sürmüĢ ve birinci molar çekimiyle kabul edilebilir oklüzyon sağlanmıĢtır.
ÇapraĢıklık çözüldüğü için ortodontik implant ankrajına gereksinim kalmamıĢtır. Bu
hastada posterior bölgeler çapraz kapanıĢ bitirilmiĢtir. Maksiller molarların bukkal
tippingi mandibular molarların lingual tippingi peridontal sağlığı etkileyebilir. Bu
nedenle posterior bölgenin çapraz kapanıĢta bitirilmesi tercih edilebilir bir seçenektir.
Ruellas ve ark. (2012) 20 yaĢında Sınıf III subdivisyon maloklüzyona sahip erkek
hastayı 1. molar çekimi ile tedavi etmiĢtir. Tedavi 30 ay sürmüĢ, Sınıf I molar ve
kanin iliĢki normal overjet ve overbite sağlanmıĢtır. Üst ve alt dudaklar çok az
hareket etmiĢ mandibular düzlem açısı sabit kalmıĢtır.
3.5.
Premolar
Çekimli
ve
Molar
Çekimli
Vakaların
Vertikal
Boyutlarının Karşılaştırılması
Açık kapanıĢ tedavisinde temas eden posterior diĢlerin çekimi sonrası
mandibulanın saat yönünde rotasyonu ile tedavi edilebileceğini savunulmuĢtur. Bu
etki kama (wedge) hipotezine dayandırılarak önerilmektedir. Bu yaklaĢımın
klinisyenler arasında yaygın olmasına rağmen, kontrollü çalıĢmalar çekim paterniyle
vertikal fasial büyümenin iliĢkisini göstermekte yetersiz kalmıĢtır (Isaccson ve ark.
1971; Aras, 2002).
Elham ve ark. (2000) mandibular 1. molar çekiminin etkisi üzerinde çalıĢmıĢtır ancak
vertikal boyutlarda herhangi bir fark bulunamamıĢtır. Yalnız mandibular keserlerin
tippingi nedeniyle overbite’da artıĢ gözlenmiĢtir.
Diğer yazarlar da çekimli ve çekimsiz ortodontik tedavinin fasial vertikal boyutları
arttırdığını bildirmiĢlerdir (Staggers, 1994). Bazucci ve ark. (1999) açık kapanıĢ
maloklüzyonlarının aktif vertikal düzeltici veya dört premolar çekimi ile düzeltimi
arasındaki farklılıkları karĢılaĢtırmıĢlardır. Yazarlar da çoğu açık kapanıĢ vakasının
düzeliminin maksiller ve mandibular keserlerin linguale devrilmesine bağlı olduğunu
gözlemlemiĢlerdir.
Diğer bir tartıĢma ise orta düzeyden derin kapanıĢa kadar değiĢen aralıktaki
vakalarda posterior diĢlerin çekimiyle fasial vertikal boyutların kontrol altında
tutulduğu konusundadır.
Tweed, edgewise ortodontik tekniğinde ortodontik tedavi boyunca fasial vertikal
boyutu kontrol altında tutmak için mandibulanın saat yönünde rotasyonu önlemeye
odaklanmıĢtır. Tweed ortodontik mekanik sistemi, vertikal boyutun kontrol altında
tutulmasi için dizayn edilmiĢtir. Bu tedavi yaklaĢımında temel amaç vertikal fasial
büyümeyle sonuçlanan fasial görüntüde ve çene ucu projeksiyonunda negatif etkiye
sahip mandibulanın saat yönünde rotasyonu önlenmesidir. Premolar çekimi hem açık
kapanıĢ hem de derin kapanıĢ hastalarında yaygın olarak tavsiye edilir. Bazı vaka
raporları Tweed sisteminin vertikal büyümeyi kontrol ettiği desteklese de bu konuda
yayınlanmıĢ kontrollü çalıĢma yoktur (Lamarque, 1996; Klontz, 1996).
Hans ve ark. (2006) molar çekiminde en büyük diĢin çekilmiĢ olmasına rağmen
overbite’a minimal etki olduğunu rapor etmiĢlerdir. Dört moların çekimi ya da 4
premoların çekimi Tweed mekanikleriyle ortodontik tedavi suresinde minimal
vertikal değiĢikliğe neden olmuĢtur. Çoğu ortodontik kuvvet mekaniğinin molarlarda
ekstrüzyon eğilimine neden olmasına rağmen, bu eğilimin çekim kararı ya da Tweed
mekaniklerinin uygulanmasıyla kontrol edilebileceği rapor edilmiĢtir.
Birinci molarların çekimi bazı açık kapanıĢ hastalarının tedavisinde önerilir. Ancak
bu prosedür önerilen açık kapanıĢ tedavisinin tam zıttıdır. Meziale inkline ikinci
moların büyük bir çekim boĢluğuna dik pozisyonda hareket ettirilmesi uygunsuz ve
zor bir prosedürdür.
Maksiler birinci moların çekiminden sonra maksiler sinüs çekim bölgesine sarkar ve
sinüs yüzeyi boyunca kortikal bir sınır oluĢur. Bu kortikal kemik tabakası ikinci
molar dikleĢtirilmesini gerekli kılan kök hareketini engeller.
Anatomik olarak daimi birinci molarlar dentisyondaki en büyük diĢlerdir.
Fonksiyonel olarak da çiğnemenin büyük bir kısmını yaparlar. Konjenital malforme
ya da büyük restorasyonlar ve çürükler olmadığı sürece birinci molarların ağızda
tutulması sağlanmalıdır. Açık kapanıĢ vakalarında ikinci ya da üçüncü molarların
çekimi daha tercih edilebilir terapötik ve diagnostik sonuçlar sağlar (Hans ve ark.
2006).
3.6.Ark Teli ile İlgili Problemler
Ġkinci premolar ve ikinci molar arasındaki ark teli çiğneme sırasında esneme
nedeniyle yumuĢak dokularda travmaya neden olabilir. Bu ark teli distorsiyonu, ark
telinin tüpten dıĢarı çıkmasına ve distale doğru hareket ederek yanağa batmasıyla
sonuçlanabilir. Arkta defleksiyon ve asimetrilerin oluĢması tedavinin ilerlemesini
geciktirir.
Ek olarak ark telleri kalın köĢeli teller hariç tavlanmalı ve telin uç kısmı
kıvrılmalıdır. Distal twister adı verilen bir aletle tavlanmıĢ ark telinin ucunun kolayca
kıvrılması sağlanır (Sandler, 2000).
4.İKİNCİ MOLAR ÇEKİMİ
Ġkinci molar çekimlerine kontrollü çalıĢma sonuçlarının azlığı nedeniyle
klinisyenlerin çoğunluğu Ģüpheyle yaklaĢır ve bu nedenle ortodontide rutin bir
uygulama değildir. Ġkinci molar çekimleri, üçüncü molar diĢ germi iyi bir kron Ģekli
ve büyüklüğüne sahipse yapılabilir (Trevisi ve ark. 2011).
Üst ve alt üçüncü molarlar önemli derecede büyük Ģekil farklılıkları gösterir. Bu
nedenle molar çekimi gereken vakalarda ikinci moların yerine geçecek olan üçüncü
molarların kalitesi iyi değerlendirilmelidir. Richardson ve Richardson (1993)
vakalarin % 90’ında üçüncü molarlar tedaviye gereksinin olmaksızın iyi bir
pozisyonda sürdüğünü belirtmiĢtir.
4.1. İkinci ve Üçüncü Molarlarin Gelişimi
Ġkinci molarlar üst ve alt arkın her iki yarısında bulunan yedinci diĢlerdir ve
üst ikinci molar diĢler boyut olarak biraz daha küçük olmakla beraber sekil olarak üst
birinci molara benzerler. Alt ikinci molar diĢler 11-13 yaĢlarında sürerler ve alt ikinci
molar diĢler üst ikinci molar diĢlerden yaklaĢık olarak birkaç aydan altı aylık bir
periyoda kadar daha erken sürerler. Diğer önemli bir nokta ise ikinci moların
sürebileceği yeterli boĢluğun olmasıdır.
Üst üçüncü molarlar dental arkta en çok varyasyona sahip olabilen diĢlerdir.
Mesiodistal geniĢliği 6.5 mm den 10,5 mm ye kadar değiĢir (Shwartz, 1935). Della
Serra’nın (1976) bildirdiğine göre üst üçüncü molarlar tipik molar Ģeklinden daha
konik ve daha basit Ģekillere kadar değiĢebilen Ģekil varyasyonlarına sahiptir.
Üçüncü molarlar genellikle daha bukkalde ve distale açılıdır. Ġkinci molar çekimi
yapılabilecek vakalar üçüncü molarların anatomisindeki ve pozisyonundaki
varyasyonlar göz önüne alınarak belirlenmelidir.
BaĢarılı bir tedavi için üçüncü molarların Ģekli ve boyutu belirleyicidir. Üst üçüncü
molarlar baĢlangıçta distale açılıdır. Ancak bu eğilim maksiller tüberin büyümesi ile
birlikte azalır. Eğer bu bölgede geliĢim gözlenmiyor ise üçüncü molar gömülü kalma
olasılığı artmıĢtır. Eğer üçüncü molar geliĢimi sırasında birinci ve ikinci molarlar
distalize edilirse dental arkın distalindeki yerin azalmasına bağlı olarak üçüncü
molarların gömülülüğü gözlenebilir.
Alt üçüncü molarların okluzal yüzeyi baĢlangıç periyodunda genellikle hafifçe
mesiolinguale eğimlidir. Erupsüyon için gerekli olan yer mandibular büyüme ve
mandibular ramusun remodellingi ile mandibuler korpusun uzunluğu arttırılır ve
diĢin sürmesi için gerekli yer sağlanır. Alt üçüncü molar erupsüyonu yer olsa dahi
öngörülemez ve tatmin edici bir erupsüyon garanti edilemez. Üçüncü molar
gömülülüğü sadece posteriorda yer azlığı nedeniyle oluĢmaz aynı zamanda
istenmeyen diĢ inklinasyonlarina bağlı da olabilir. Üçüncü molar gömülülüğünü
engellemenin en önemli yolu alt ikinci molarların çekimidir. Bu çekimler üçüncü
molar kök geliĢimi olduğu zaman endikedir (Fukui ve ark., 2012).
Thomas ve ark. (1995) sürmeye uygun konumda bulunan üçüncü molarlar varlığında
diğer tüm diĢler ağıza sürmüĢse hafif alt labial çapraĢıklık vakalarının ikinci molar
çekimiyle efektif olarak tedavi edilebileceğini belirtmiĢtir. Ancak moderate veya
ciddi çapraĢıklıklarda bu tedavi yöntemi önerilmektedir. Ġkinci molar çekimi
aĢağıdaki durumlarda tercih edilebilir (Travess, 2004).
Ġkinci molar çekiminin avantajları:
1.Ġleri dönemde üçüncü moların sürdürülmesi
2.Premolar çapraĢıklığının çözülmesi (özellikle gömülü ikinci premolar diĢlerde) ve
dental arkın posteriorunda yer oluĢturulması
3.Ġyi sıralanmıĢ alt arkta çapraĢıklığın önlenmesi
4.Üst arkta distal hareketin daha kolay ve daha stabil olması
5.Meziale devrilmiĢ birinci molarların dikleĢtirilmesi
Ġkinci molar çekiminin dezavantajları:
1. Alt arkta üçüncü moların sürmesi tahmin edilemez ve yaklaĢık % 30 oranında
düzeltim ihtiyacı gerekebilir.
2. DiĢin çapraĢıklık bölgesinden uzakta olması nedeniyle çapraĢıklığın ne kadar
çözüleceği tahmin edilemez.
4.2.İkinci Molar Çekimi Gerektiren Hastaların Özellikleri
Ġkinci molar çekimi Sınıf II maloklüzyonlu adölesan hastalarda bir tedavi
seçeneğidir. Graber’e (1969) göre üst ikinci molar çekimi Sınıf II bölüm l hastalarda
tedaviyi hızlandırır. Graber (1969), aynı zamanda bu hastalarda olması gereken
karakteristikleri tanımlamıĢtır.
1. AzalmıĢ overbite,
2. Üst keserlerin artmıĢ labial inklinasyonu,
3. Üçüncü molarların sürmeye uygun lokalizasyon ve pozisyonda olması, iyi bir
Ģekle ve boyuta sahip olması
Ġkinci molar çekimi, çekim endikasyonu konulan hastalarda olduğu gibi en iyi hafif
mezosefal ve dolikosefal hastalarda endikedir.
Horizontal büyüme paternine sahip ve derin kapanıĢ bulunan hastalar ise ikinci molar
çekimi için uygun değildir. Uygulanan mekanikler sonucu oklüzal düzlem saat
yönünde rotasyon yapar. Bu da derin kapanıĢa neden olur. Bu vakalarda istenmeyen
etkileri engellemek için alt arka tersine spee kurvatürü içeren ark telleri gibi
mekanikler uygulanmalıdır (Trevisi ve Zanelato, 2011).
Ancak ikinci molar çekiminin premolar çekimi yerine geçmeyeceği unutulmamalıdır.
Bu endikasyonlar tamamen farklıdır. Ġkinci molar çekimi Sınıf II ve Sınıf III
hastalarda birinci molarin distalizasyonunu kolaylaĢtırmak amacıyla endikedir.
Premolar çekimleri ise vertikal büyüme paternine sahip ciddi anterior çapraĢıklığı,
keser proklinasyonu ve dudak kapanıĢı yetersiz olan hastalarda endikedir (Trevisi ve
Zanelato, 2011).
Alt dental arkta keserler iyi pozisyonlanmıĢ, ciddi çapraĢıklık ya da artmıĢ keser
inklinasyonu ile beraber alt çapraĢıklık gözlenmiyorsa ya da azsa alt çene
harmonisini sağlamak için premolar çekimi gereklidir. Bu tip vakalarda ikinci molar
çekimi endike değildir.
Aslında arklar arası iliĢkiler incelendiği zaman ikinci molar çekimi Sınıf II hastaların
yarısından fazlasında endikedir. Ancak hafif sagittal uyumsuzluğu olan hastalarda ise
konvansiyonel tedavi seçenekleriyle birinci molarlar distalize edilmelidir. Kısaca
ikinci molar çekiminin endike olduğu durumlar (Trevisi ve Zanelato, 2011);
1. Adölesan hastalar
2. Hafif mezosefal ya da dolikosefal fasiyal paterne sahip hastalar
3. Uygun pozisyon, boyut ve Ģekilde bulunan üçüncü molar varlığı
4. Ciddi Sınıf II diĢsel iliĢki mevcudiyeti
5. Stabil alt dental ark (sadece hafif çapraĢıklık)
Ġkinci molar çekimi Sınıf ll maloklüzyona sahip adolesan hastalarda uygulanabilecek
bir
tedavi
seçeneğidir.
Unutulmamalıdır
ki
ortodontik
teĢhis
morfolojik
karakteristiklere dayanır ve çekim yapılacak hastalarda bu çekimler tedavi bitiminde
okluzyonu sağlamaya yardımcı olmalı, aksine bunu tehlikeye atmamalıdır.
Sagittal Sınıf II maloklüzyonlar ortodontik hastaların içinde en çok ortodontik tedavi
isteğinde olan gruptur çünkü Sınıf II maloklüzyonlar sıklıkla fasiyal estetiği de
etkiler ve en iyi Ģekilde karma dentisyon döneminde tedavi edilebilirler. Ancak
hastalar her zaman karma dentisyon periyodunda tedavi için baĢvurmazlar.
Tedavinin adölesan döneme ertelenmesi çoğunlukla zayıf hasta kooperasyonuyla
iliĢkilidir. Bazı adölesan vakalarda ikinci molar çekimi geçerli bir tedavi alternatifi
olabilir.
Ġkinci molar çekiminin temel amaçları üçüncü molar gömülülüğünün engellenmesi
ve birinci moların daha kolay dikleĢtirilmesini sağlamaktır. Bu çekimler ark telinin
distalinde üçüncü molarların sürmesiyle beraber birinci moların distalizasyonu
sonrası kontaktla kapatılacak olan bir boĢluk oluĢturur. Üçüncü molar iyi bir Ģekil ve
boyutta ise ikinci moların yerine geçmesi uygundur.
Molarların distalize edilmesi için uygun mekanikler olmasına rağmen ikinci moların
fazla distalizasyonu üçüncü molar gömülülüğüne ve çekimine neden olabilir Bu
nedenle eğer bir molar diĢ çekilecekse bu ikinci molar diĢ olabilir. Bu yaklaĢım
birinci moların hareketini kolaylaĢtırır ve tedavi süresini azaltır. BaĢka bir önemli
nokta ise kontakt sağlanmasıdır.
Ġkinci molar çekimli vakalarda genellikle dental arkta diĢ çekimi yapıldığına dair
herhangi bir klinik iĢaret görülmez. Bu durum üçüncü moların birinci molarla
kontakt sağlayacak Ģekilde sürmesine bağlıdır.
Ġkinci molar çekildiği zaman tedavi 28 diĢle bitirilir. Bu nedenle aynı Ģekilde
premolar ve molar bölgede çapraĢıklığı olan hastalarda iyi bir tedavi seçeneğidir. Bu
prosedür çapraĢıklığın çözümü için gerekli yer sağlar ve üçüncü molar
gömülülüğünü engeller (Trevisi ve Zanelato, 2011).
Troitter’e (1983) göre ikinci molar çekimi;
1. Sekiz adet premolar diĢin okluzal kilitlenmesi stabiliteyi arttırır.
2. Ġyi bir fasial estetik sağlar.
3. Fazla yer ihtiyacı gerektiren vakalarda yer sağlar.
4. Borderline vakalarda boĢluk kapatmada sorun yaĢanmaz.
5. Cerrahi komplikasyonlar elimine edilir.
6. Üçüncü moların erken erupsüyonunu sağlar.
7. Ortodontiste çürüklü malforme kötü restorasyonlu malpoze bir ikinci molarla
çalıĢmaktansa sağlam bir diĢi ağızda tutma imkanı verir.
8. Ortodontik tedavinin aktif ve retansiyon safhasını kısaltır.
9. Üçüncü moların relapsa neden olma ihtimalini engeller.
10. Tabak yüz (dished-in-face) görünümünü engeller.
Kontrendikasyonlar;
1. Küçük ya da malforme üçüncü molarlar
2. Sinüs icinde konumlanan üçüncü molarlar
3. Horizontal pozisyondaki üçüncü molarlar
4. Konjenital eksik premolar ya da keser diĢler
5. Üçüncü molar eksikliği
6. ġiddetli yer darlığı
7. Üçüncü molar uprightingi gereken durumlar
8. Molar erüpsüyonundaki problemler
5.3.Çekim Zamanı
Ġkinci molarların çekimi düĢünüldüğünde zamanlama çok önemlidir. Ġkinci
molar çekimi sonrası üçüncü moların seviyelenmesi molar diĢlerin köklerinin üçte
biri oluĢtuktan sonra zordur (Travess, 2004).
Radyograflar özellikle ikinci ve üçüncü molarların geliĢiminin izlenmesinde
önemlidir. Aksiyal oryantasyonda diĢlerin ramusla ve mandibular kanalla iliĢkisinin
izlenmesi önemlidir. Radyografik inceleme panoramik radyograflar sefalometrik
filmler veya ek olarak anterior filmlerden faydalanılabilir. Panoramik ve sefalometrik
radyograflar bize tüm diĢleri genel olarak gösterir ve birbirleriyle ve aynı zamanda
mandibulanin alt kenarı, ramus, mandibular kanal ve nasal kavitelerle olan iliĢkileri
de gözlenebilir (Trevisi ve Zanelato, 2011). Panoramik radyograflar ikinci moların
çekiminden önce germ halindeki üçüncü moların kronunun mesiodistal geniĢliğinin,
Ģeklinin, kök kalsifikasyonunun ve ikinci moların kökü ile diĢ germinin iliĢkisinin
değerlendirilmesinde faydalıdır. Eğer radyografik görüntü net değil ise üçüncü molar
diĢ germinin boyutlarını görmek zorlaĢacağı için periapikal radyograf alınmalıdır.
SürmemiĢ diĢin Ģekli ve büyüklüğü çoğunlukla periapikal radyograflar üzerinde
gözlenebilir. Okluzal radyograflarla da sürmemiĢ diĢin bukkolingual pozisyonu
belirlenebilir. Aynı zamanda çalıĢma modelleri de sürmüĢ diĢlerin aksiyal
pozisyonlarının değerlendirilmesi kaydedilmesi ve alveolar procesin Ģeklinin
tanımlanması için gereklidir.
Ġkinci molar çekimi için en uygun zaman üçüncü moların kronunun tamamen
oluĢtuğu ve kök geliĢiminin üçte birinin tamamlandığı dönemdir. Üçüncü molar diĢ
germleri anteriora hareket ederek ikinci moların çekim boĢluğuna sürer ve distalize
edilen birinci molarla kontakt sağlar.
Üçüncü molarları geç oluĢan bir hastada tedavi üçüncü molarlar sürmeden önce biter.
DiĢin sürmesi tedaviden sonra iki yıl alabilir. Bu nedenle tedavi protokolünde alt
arkta mekanikler kaldırılmalıdır, ancak molarlardaki tüpler bırakılmalıdır. Bu
protokol alt ikinci molarların bu periyod boyunca karĢıtında diĢ olmaması nedeniyle
uzamasının önlenmesi için uygulanır (Trevisi ve Zanelato, 2011).
4.4. İkinci Molar Çekiminden Sonra Birinci Molar Distalizasyonu ve
Distalizasyon Mekanikleri
Andrews (1989) tüm diĢlerin mesial angulasyonlu olduğunu keĢfetmiĢtir.
Mastikator kasların etkisiyle tüm ark anteroposterior yönde hareket eder. Mesial
hareket fizyolojik harekettir. Ancak distal yöndeki hareket sağlanması zor ve
fizyolojik olmayan bir hareketir. Ġkinci ya da üçüncü moların çekiminin önerilmesi
arkların distalinde boĢlukların oluĢturulması ve birinci molarların distale hareketini
kolaylaĢtırmaktır. Tedavi mekanikleri hastaya göre değiĢir. Hangi distalizasyon
aygıtının kullanılacağı hastanın fasial paternine bağlı olarak değiĢmekle beraber
ortodontistin tercihine bağlıdır. Headgear ve kaydırma mekanikleriyle beraber Sınıf
II elastikler ve ortodontik minividalar kullanılabilir.
Üst ikinci molar çekiminden sonra birinci molar distalizasyonu, üst çenede
distalizasyon için yeterli yer sağlar ve çok daha kolay bir prosedür olur. Aynı
zamanda üçüncü moların gömülü kalması engellenmiĢ olur Sınıf I iliĢkinin daha kısa
sürede sağlanmasıyla tedavi daha kısa sürer (Trevisi ve Zanelato, 2011).
Üst ikinci molar çekimini takiben yapılan birinci molar distalizasyonu daha kolaydır.
Birinci moların distalize edildiği vakalarda vertikal boyut çok kritik olmamalıdır.
Öyle olsa bile total Sınıf II iliĢki beklenmemelidir. Bundan dolayı üst ikinci
molarların çekimi ile iskeletsel Sınıf II iliĢkinin kamuflajı sadece spesifik
indikatörler bulunduğu zaman düĢünülmelidir. Kuvvet sisteminin baĢarılı olmasında
anahtar nokta anterior diĢlerin resiprokal protrüzyonu olmadan birinci molarların
hareketidir. Bu nedenle headgear, palatal ankraj ve iskeletsel ankraj kullanılabilir.
DiĢ hareketi için headgear kullandığımızda uzun periyotta moderate yoğunluktaki
ağızdıĢı kuvvet uygulamak gerekir. Hızlı büyüyen hastada headgearın daha kısa
süreli kullanımıyla baĢarılı diĢ hareketi sağlanır. Maksiller diĢlerin posterior hareketi
için hasta headgeari tüm gün ya da tüm güne yakın sürede takmalıdır. Molar
ekstrüzyonundan kaçınılmalıdır ve bu amaçla high pull ya da straight pull headgear
kullanılmalıdır.
Kuvvet yoğunluğu tüm maksiller diĢleri simultane repoze edecek kadar büyük
olmalıdır. Bunun anlamı tüm diĢler arka bağlanmalı her taraftan yaklaĢık 300 gr
kuvvet uygulanmalıdır. Mevcut verilere göre de ikinci molar çekimi sonrası
headgear’in dikkatli kullanımı sonucu tüm potansiyel problemlere rağmen üçüncü
moların doğru konumda sürmesi ihtimali % 75-80 civarındadır (Proffit, 2007).
Bazen tek taraflı Sınıf II vakalarda ve arkın bir yarısında çapraĢıklığın olduğu
durumlarda molar distalizasyonu endikedir. Adölesan büyüme atılımını geçmiĢ
hastalarda hala az miktarda da olsa vertikal büyüme potansiyeli gözlenir, bir üst
ikinci moların çekimi ve ardından asimetrik servikal headgearle tedavi sonuçları
tatmin edicidir.
Ġkinci molarların direnci ortadan kalktığı zaman palatal ankrajla beraber birinci
molarlar baĢarılı bir Ģekilde distalize edilebilmektedir. Üst molar distalizasyonu için
alt ikinci molar çekimli vakalarla karĢılaĢtırıldığı zaman daha az kuvvet uygulanması
gerekmektedir. Paralel hareket ihtiyacı duyulan ve moların mesialinde boĢluk açılan
diğer tekniklerde diğer diĢler retrakte edilirken moları geride tutmak için bu yol
baĢarılıdır.
Eğer Sınıf II maloklüzyon tedavisinde üst diĢlerin retraksiyonu isteniyorsa iskeletsel
ankraj tercih edilir. Kemik ankrajı ya da minivida, headgear takmaktan daha tolere
edilebilir ve palatal ankrajdan daha kolay kabul edilebilir olarak rapor edilmiĢtir
(Proffit, 2007).
Maksiller 1. moları distalize etmek için 2. molar çekimi diĢ hareketi için yer sağlar.
Ġskeletsel ankrajın yaygınlaĢmasına kadar transpalatal arkla sağlanan ankraj
maksiller arkta distalizasyon sağlamada en iyi yol kabul edilirdi. Molar hareketi için
palatal ankrajda premolarlar da splintlenir ve palatal mukozaya temas eden bir akrilik
ped yapılır. Ancak daha özel apareylerle dahi yarım tüberkülden daha fazla olan Sınıf
ll vakalarda distal hareket beklenmez. Maksiller molarlar posteriora doğru devrilme
hareketi yapabilirler ancak bu durumda da maksiller diĢler retrakte oldukça geri
dönme eğilimi artar.
Ġdeal hasta minimal büyüme potansiyeline sahip, kabul edilebilir derecede iyi bir
çene iliĢkisi olan, mandibular yetersizliği olmayan ve yarım tüberkül Sınıf II molar
iliĢkiye sahip hastalardır (Proffit, 2007).
4.5.İkinci Molar Çekimi Sonrası Üçüncü Moların Sürmesi
Klinik çalıĢmaların gösterdiği üzere üçüncü molarlar, ikinci molar çekimli
vakaların büyük çoğunluğunda kabul edilebilir bir Ģekilde sürmüĢtür. Ġkinci molar
çekimi üçüncü molar köklerinin oluĢumu tamamlanmadan yapıldığı zaman üçüncü
moların erupsüyonu hızlanır ve sıklıkla ortodontik tedavinin sonunda sabit apareyler
halen ağızda iken diĢler sürmüĢ olur. Eğer ikinci molarlar üçüncü molarlar erken
maturasyon safhasındayken çekilmiĢ ise üçüncü molar sürmemiĢ olsa bile tedavi
sonunda sabit uygulamalar çıkarılmalıdır (Trevisi ve Zanelato, 2011).
Üst molarların % 90’ın üzerinde kabul edilebilir pozisyonda sürer ancak bazı
vakalarda molarlar çapraz kapanıĢta sürebilir. Bu durumda çapraz kapanıĢın
düzeltilmesi için molara tüp yerlestirilmesi gerekebilir.
Diğer bir konu ise ikinci moların çekimi sonrasında üçüncücü molarların kök
formasyonunun etkilenmesidir. Üçüncü molarların köklerinde genellikle anatomik
varyasyonlar izlenir ve kökler genellikle posterior segmentteki yer darlığına bağlı
olarak eğimlidirler. Ancak ikinci moların çekimiyle dental arkın posteriorunda yer
oluĢturulur ve bu üçüncü molarların iyi bir kök formasyonu için faydalıdır (Trevisi
ve Zanelato, 2011).
Cavanaugh (1985) ikinci molar çekimi sonrasında üçüncü molarların erupsüyonunu
25 vakada klinik ve radyografik olarak takip etmiĢtir. Hiç gömülü üçüncü molar diĢ
olmadığını, birleĢmiĢ kök oranının çok düĢük olduğunu ve üçüncü molarların
mesiodistal angulasyonunda bir düzelme olduğunu belirtmiĢtir. Bu çekimlerin
dikkatlice seçilmiĢ hastalarda çoğu zaman en iyi tedavi seçeneği olduğunu
belirtmiĢtir.
Zanelato (2011) ikinci molar çekimiyle tedavi edilmiĢ hastalarda spontan sürmüĢ
üçüncü
molar
diĢlerin
pozisyonlarını
modellerde
incelemiĢtir
ve
normal
okluzyondaki konumlarıyla karĢılaĢtırmıĢtır. Üçüncü molarlar ikinci molarların
yerine geçtiği zaman iyi bir mesiodistal ve bukkolingual kök pozisyonu gösterdiğini
belirtmiĢtir. Üçüncü molarların klinik kronlarin büyüklüğü kadın ve erkek
bireylerede kabul edilebilir bulunmuĢtur. Kadın ve erkek arasında belirgin farklılık
bulunanmamĢtır.
Liddle (1977), Marceau ve Troitter (1983) ve Quinn(1985) gibi bazı otörler premolar
çekimi ve anterior diĢlerin retraksiyonunun dished-in-face profile neden olduğunu
savunmuĢlardır. Williams ve Hoshila’nın (1976) çalıĢmasına göre daha az
retraksiyon gözlenmiĢtir.
Diğer bir sonuç da 3. molar gömülülüğü engellenmiĢ olur. Liddle (1977), Gaumond
(1985), Quinn (1985) Cavanaugh (1985) ve Richardson (1993) çalıĢmaları
sonucunda hiçbir vakada 3. molar gömülülüğüne rastlanmamıĢtır.
2. molar çekimli vakalarda sonradan tekrar tedavi gerekli olabilir (Staggers, 1990).
Smith’in (1958) yaptığı bir çalıĢmada maksiller molar diĢlerin tamamının kontağa
geldiği, % 96’sında mezial kontakt nokta teması ve % 97’sinin kabul edilebilir aksial
eğimde olduğunu bulunmuĢtur. Mandibular molarların ise % 97’sinde okluzyon ,%
59’unda mesial kontakt ve % 50’sinde kabul edilebilir aksial inklinasyon olduğu
rapor edilmiĢtir.
Wilson (1971) 178 adet üçüncü molar diĢi inceleyerek yaptığı bir araĢtırma sonucu
%87 oranında iyi veya çok iyi mesial kontak ve okluzyon olduğunu belirtmiĢtir. %13
ise kötü kontakt ve angulasyon gözlenmiĢtir.
Rindler (1977) tarafından yapılmıĢ bir araĢtırmaya göre 118 üçüncü moların %77’si
iyi veya çok iyi % 20’si yeterli % 3’ü ise yetersiz pozisyonda bulunmuĢtur.
Huggins ve McBride’ın (1978) 50 adet üçüncü molar diĢi inceledikleri
çalıĢmalarında ise % 90 iyi veya mükemmel mesial kontakt bulmuĢtur. % 4 oranında
hafif mesial kontakt, % 4 ünde ise hic kontakt olmadığını bildirmiĢtir.
Gaumond (1985), 22 mandibular 3. molarin sürmesini incelediğinde % 86’sının ark
içinde tatmin edici pozisyonda bulunduklarını tespit etmiĢlerdir.
Quinn’in (1985) sonuçlarına göre 3. molarlarin % 75’i 3. molar çekimi sonrası
mesial kontağı sağlamaktaydı. Aynı zamanda maksiller 3. molarların sürmesi sonrası
nadiren düzeltim gerekmekle beraber mandibular molarlar çogu zaman tedavi sonrası
yeniden düzeltime ihtiyaç duymaktadır.
4.6. Sınıf lll Hastada Alt İkinci Molar Çekimi
Lin ve Gu (2006) fonksiyonel olmayan Sınıf III maloklüzyona sahip, cerrahi
tedavi endikasyonu olan hastayı alt ikinci molar çekimleriyle tedavi edilmistir.
Tedavi sonucunda hastada overjet değiĢimi 5.5 mm bulunmuĢtur. Molar iliĢki 4.4
mm değiĢmiĢ üst keserlerin SN düzlemine göre proklinasyonu 2.1º, alt keserlerin
mandibular düzleme olan retroklinasyonu 12º, alt keserlerin oklüzal düzleme göre
retrtaksiyonu 3.8 mm olarak bulunmuĢtur. Üst keserler 1.2 mm meziale hareket
etmiĢ, alt birinci molarin çekimiyle toplamda ise 4 mm distale hareket etmiĢtir. ANB
açısı 1.3 mm artmıĢ, A noktası 1.9 mm ileri taĢınmıĢ, Pg noktasi Na dikmesine göre
1mm geriye hareket etmiĢtir. Subnazal-Pogonion doğrusuna göre üst dudakta 0.9 mm
artıĢ ve alt dudakta 1.8 mm azalma gözlenmiĢtir. BaĢlangıçta negatif olan bu değerler
tedavi sonunda pozitif olmuĢtur. Mandibular düzlem neredeyse aktif tedavi sonunda
degiĢmemiĢ ancak palatal düzlem ve okluzal düzlem saat yönünün tersi rotasyon
yapmıĢtır.
Sınıf III iliĢkinin düzeltilebilmesi için üst arkın mesial, alt arkin ise distal hareketi
gereklidir. Bu nedenle üst arktan diĢ çekimi istenmeyen etkilere neden olabilir. Alt
arkta alt 1. molarin mesialinden yapılan çekimler anterior çapraz kapanıĢın düzeltimi
için faydali olabilir ancak oklüzal kilitlenme icin 8 premolarin teması okluzal
stabiliteyi arttırır.
Alt ikinci molarların çekimi anterior diĢlerin geriye hareketi icin çekimsiz ve ya alt
üçüncü molar çekimli vakalara göre daha fazla yer sağlar.
Bazi klinisyenlere göre alt ikinci molar çekimi tartıĢmalıdır, çünkü alt üçüncü
molarlar her zaman iyi bir Ģekilde alt ikinci molarların çekim boĢluğuna yerleĢmez
(Ruellas ve ark. 2012). Üst ikinci molarların overerupsüyonu ve alt üçüncü moların
mesial erupsüyonu gözlemlenen vakalarda küçük uyumlamalarla alt birinci molarla
iyi bir kontakt sağlanabilir. Gömülü 3. molar cerrahisinde yaĢanabilecek
komplikasyonlar nedeniyle alt ikinci molar çekimi düĢünülebilir (Ruellas ve ark.
2012).
4.7. Alt İkinci Molar Çekim Endikasyonları
ġiddetli iskeletsel Sınıf III malokluzyon süper Sınıf I ya da tam tüberkül Sınıf
III molar iliĢki iyi sıralanmıĢ üst ve alt ark ya da alt arkta hafif çapraĢıklık bulunduğu
durumlarda molar çekimi düĢünülebilir. Dört premolar çekimli tedavi bu tip
vakalarda maksilladan diĢ çekimi yapılması maksillanın geliĢimsel yetersizliğine
neden olacağı için uygun olmayabilir. Ek olarak alt premolarların çekimi molar
iliĢkiyi daha kötü bir hale getirecektir. Ancak alt üçüncü molar çekimi bu tedaviye
bir alternatif olabilir. Açıkçası yer gereksinimi olan vakalarda alt üçüncü molarların
çekimi bu ihtiyacı sağlamaz. Bu da Sınıf lll molar iliĢkinin ve anterior çapraz
kapanıĢın düzeltimi noktasında tedaviyi zorlaĢtırır. Alt ikinci molar çekimi Ģiddetli
Sınıf III malokluzyonların tedavisinde faydalı bir tedavi sekli olabilir. Ancak tedavi
kararı verilirken alt üçüncü moların pozisyonu değerlendirilmelidir.
Ġkinci molarların çekimiyle elde edilen yer alt arkın distalizasyonu ve üçüncü
moların erupsüyonu için yeterli yeri sağlar. Üçüncü molarların gömülü kalma
olasılığı oldukça az olmakla birlikte alt üçüncü molarların mesial erupsüyonuyla
beraber tedavi dönemi ve sonrasında takip periyodunda sadece minor düzenlemelerle
alt birinci molarla iyi bir kontakt iliĢkisi sağlanabilir. Üst üçüncü molar sürerken üst
arkı mesial harekete zorlayarak Sınıf III malokluzyonun çözümü için katkı sağlar.
Ancak alt üçüncü molarlar alt ikinci moların yerine geldiği zaman üst üçüncü
molarların karĢıtında diĢ olmaması nedeniyle overerupsüyonu gözlenir. Bu nedenle
üst üçüncü molarların çekimi alt üçüncü molar alt üçüncü molar sürdüğü ve üst ikinci
molarla iyi bir interkaspasyon sağladığı zaman yapılmalıdır.
Burun ve çene ucu pozisyonunu Ģiddetli Sınıf III deformasyona sahip hastalarda tek
baĢına ortodontik tedaviyle değiĢtirilemez, ancak alt ve üst keserlerin pozisyonlarının
değiĢtirilmesiyle dudak profili değiĢtirilebilir. Bu çalıĢmada dudak konumunun
belirli ölçüde değiĢmesi Sınıf III hastalarda cerrahi tedaviye bir alternatif olması
açısından oldukça önemlidir. Konkav olan profilde tedavi sonunda düz profil
sağlanabilmektedir. Sabit tedavi ve alt ikinci molar çekimi diĢlerin tippingini
önleyerek limitli bir iskeletsel değiĢiklik sağlamıĢtır (Lin ve Gu, 2006).
4.8.Dört İkinci Molar Çekimi
Bazı üçüncü molarlar artmıĢ bir mesial angulasyonla sürerler ve ileri dönemde
dikleĢtirlmesi gerekebilir. Üçüncü molarları dikleĢtirmenin etkili prosedürlerinden
biri de üçüncü molarların bukkal bir tüp ile bantlanması ya da bondlanması, birinci
molar ya da premolarların da bantlanarak bir lingual ark bükülmesidir. Uzun ayaklı
köĢeli tel ya da birinci ve üçüncü molar arasında kullanılan bir helikal zemberek de
üçüncü moların düzeltimi amacıyla kullanılabilir (Quinn, 1985).
Ġkinci molar çekimi sonrası üçüncü molarin ikinci molarin yerine getirildiği baĢarılı
tedaviler rapor edilmiĢtir (Smith, 1958; Halderson, 1959; Tulley, 1959; Rindler,
1977; Huggins ve Mc Bride, 1978; Marceau ve ark, 1983; Troitter(1983) ; Staggers,
1994).
Dört ikinci molarların çekiminin endike olduğu durumlar (Quinn, 1985);
1. Angle Sınıf I, II, III vakalarda
2. Ön açık kapanıĢ vakalarında
3. Derin kapanıĢ vakalarda
Çekimin gerekli olduğu bazi prognatizm vakalarında tedavi alternatifi olabilir. Ġkinci
molar çekimi bimaksiller protrüzyon hastalarında oldukça seçici yapılmalıdır.
Ġkinci molar çekimini takiben tüm diĢler bantlanır ya da bondlanır. Ekstraoral kuvvet
ya da maksiller ekspansiyon yapılacaksa erkenden uygulanmaya baĢlanır.
Maksiller molarları retrakte etmek amacıyla alt premolar ve birinci molar arasına
açıcı yay yerleĢtirilebilir ve Sınıf III elastik mandibular arka uygulanabilir. Üst
premolarlar genellikle üst birinci molar distalize edilince onu takip ederler. Eğer
hareket etmiyorlarsa yaylar ya da elastik kuvvetiyle hareket ettirilebilirler.
Sınıf I malokluzyonda mandibular çapraĢıklığın elimine edildiği gibi Sınıf II
kuvvetler maksiller arka uygulandığı zaman maksiller diĢlerin çapraĢıklığını
düzeltmede yardımcı olur. Bu prosedür aynı zamanda hem Sınıf II hem de Sınıf III
hastalarda uygun intermaksiller elastik uygulamalarıyla kullanılabilir.
Dört ikinci moların çekimi bazı açık kapanıĢ vakalarında geçici olarak molar
bölgenin fonksiyonunu azaltarak mandibular fulkrumu bir molar geniĢliği öne doğru
taĢır. Bu aynı zamanda geçici olarak da dilin yerini arttırır (Quinn, 1985).
Derin kapanıĢ problemleri birinci premolar çekimli vakalara göre ikinci molar
çekimli vakalarda daha kolay kontrol edilir (Quinn, 1985).
Sınıf lll problemlerde alt molar çapraĢıklığına ek olarak Sınıf lll retraksiyon gerektiği
zaman aktif tedavinin sonuna doğru ikinci molarlar üçüncü molarların sürmesine izin
vermek için çekilebilir. Bu özellikle dudak damak yarıklı pseudoprognatizm görülen
hastalarda faydalı bir tedavi yaklaĢımıdır.
Çekim sonrası anterior bölgede boĢluk ve diastema problemleri görülmez.
Bazı sınır Sınıf III vakalarda dengeli yumuĢak doku profili olan hastalarda cerrahi
tedavi uygun olmayabilir. Genel olarak diĢ çekimiyle beraber sabit tedavi uygulaması
yetiĢkin Sınıf III tedavisinde cerrahi olmayan en iyi tedavi yaklaĢımıdır. Genel olarak
4 premolar çekimi en yaygın seçenektir. Aynı zamanda alternatif çekimler de
yapılabilir (Magness, 1986; Whitney ve Sinclair, 1987). Eğer mandibular üçüncü
molarlar mevcut ise mandibular birinci moların çekimi anteroposterior, vertikal,
molar iliĢki problemlerini düzeltilebilir. Bu yaklaĢım tüm hastalarda endike değildir,
çünkü oldukça zaman alan bir prosedür olan birinci molar çekim boĢluğunun
kapatılması gerekmektedir. Aynı zamanda mandibular ikinci molarlar meziale ve
linguale devrilme eğilimindedir ve bu problemlerin çözümü için de ekstra
mekanikler gerekmektedir.
Ruellas ve ark. (2012) 20 yaĢındaki Sınıf III hastada mandibular birinci molar çekimi
yapmıĢ ve sabit ortodontik tedavi uygulanmıĢtır. Tedavi sonucunda maksiller ve
mandibular arklar iyi sıralanmıĢ, overjet ve overbite normal bitirilmiĢ, Sınıf I molar
ve kanin iliĢki sağlanmıĢtır. ANB açısı değiĢmemiĢtir. Alt ve üst dudak çok az
hareket etmiĢtir.
Sınıf III tedavisinde tedavi seçenekleri oldukça sınırlıdır. Genel olarak ilk seçenek
dört premolar çekimi olmaktadır. Birinci molarların premolar yerine çekilmesi; geniĢ
çürükler, apikal patolojiler, hipoplazik lezyonlar, geniĢ restorasyonlar bulunduğu
durumlarda tercih edilebilir. Diğer durumlar ise mandibular arkın distalindeki
çapraĢıklık yüksek mandibular düzlem açısı ve ön açık kapanıĢtır (Sandler ve ark.,
2000).
Tedavide köĢeli ark tellerinin kullanımı minimal devrilme hareketi ile boĢluk
kapatmaya izin verir. Tedavi zamanı benzer hastalarda 4 premolar çekimiyle yapılan
tedavide 6 ya da 8 ay daha uzun sürer. Sefalometrik çakıĢtırmada sol ikinci molar sol
ikinci moların belirgin Ģekilde mezialize olmadığı görülmüĢ ve çekim boĢluğunun
sadece diĢlerin sıralaması için ve overjetin düzeltiminde kullanılmıĢtır (Ruellas ve
ark. 2012).
4.8.1. Dört Molar Çekiminin Dört Premolar Çekimi ile Karşılaştırılması
Ġkinci molar çekimiyle premolar çekimi karĢılaĢtırıldığında en büyük
farklılıklar diĢ yapısının boyutunun farklı olması ve çekim bölgesindeki
farklılıklardır (Stagger, 1994). Birinci veya ikinci premolar çekildiği zaman her bir
arkta yaklaĢık 14 mm lik bir boĢluk elde edilir (Wheeler, 1974). On milimetreyi aĢan
çapraĢıklıklarda, daha fazla yer ihtiyacı olan vakalarda dört molar çekimi ile 18-22
mm gibi çok fazla bir boĢluk oluĢturulur ve aynı zamanda bu boĢluğun kapatılması
da bir problem olabilir (Haus, 1986).
Bazı ortodontistler doğal mesial migrasyonun bu boĢluğu hızlıca kapatacağını
düĢünmektedir. Whitney ve Sinclaire (1987) tüm dentisyonun baĢarılı bir
retraksiyonu hasta kooperasyonuna bağlı olduğunu savunmuĢtur. Haus (1986)
çapraĢıklığın büyük miktarı anteriorda iken posterior bölgede oluĢturulan bu
boĢluğun bir dezavantaj oluĢturacağını savunmuĢtur. Magness (1986) ise bunun bir
problem olmadığını söylemiĢ, ikinici molar yokluğunda maksiller birinci moların
daha kolay distale hareket edeceğini savunmuĢtur. Çoğu ortodontist arasında ikinci
molar çekimli vakaların premolar çekimli vakalardan daha uzun sürede tedavi
edildiği yönünde tartıĢmalar vardır. Ġkinci molar çekimini savunan kiĢiler birinci
moların çekim boĢluğuna doğru hızlıca hareket ettirilebileceğine ve tedavinin toplam
zamanının premolar çekimli vakalardan daha hızlı bitirilebileceğini savunmuĢlardır.
Marceau ve Troitter (1983) ve Quinn (1985) ikinci molar çekimli vakalarla premolar
çekimli vakaları karĢılaĢtırmıĢlar ve tedavi süresinde bir azalma olduğunu
bildirmiĢlerdir. Magness (1986) diğer bir taraftan ikinci moların çekimi sonrası
üçüncü moların erupsüyonunu beklemek zorunda olduğunu ve bu diĢlerin
pozisyonlarının düzeltimi için ikinci faz bir tedaviye ihtiyaç duyulacağını
belirtmiĢtir. Bu tedavi süresinin premolar çekimli bir vakaya göre daha fazla
uzamasıyla sonuçlanacağını savunmuĢtur.
Çoğu pratisyen diĢ hekimi ve bazı ortodontistler Bowbeer (1987) gibi premolar
çekimi temporomandibuler eklem disfonksiyonlarına neden olan major bir etyolojik
faktör olduğuna inanırlar. Mandibular ve maksiller premolar çekimi sonrası posterior
diĢlerin ileri hareket ettirilmesiyle okluzyonun vertikal boyutunda bir kayıp ve bu
nedenle Frankfort mandibular düzlem açısında azalma gözlenir.
Gianelli ve ark. (1988) 4 premolar çekimi yapılmıĢ ortodontik tedavi gören hastalarla
hiç ortodontik tedavi görmemiĢ hastaları karsılaĢtırıldığında kondil pozisyonunda
fark olmadığı görülmüĢtür. Staggers (1990) maksiller ikinci molar çekimli ve
premolar çekimli hastaların tedavi sonuçlarını karsılaĢtırmıĢtır. Maksiller birinci
molarların pozisyonu ikinci molar çekimli grupta değiĢmemiĢ, maksiller keserlerde
anterior hareket gözlenmiĢtir. Premolar çekimli grupta keserlerin ve birinci moların
anterior hareketi gözlenmiĢtir. Mandibular çakıĢtırma sonucu da her iki grupta da
mandibular 1. molarlarin mesial hareketi ve ikinci molar çekim grubunda da
mandibular keserlerde anterior hareket gözlenmiĢtir. Panoramik radyograftan yapılan
ölçümlerde ise 3. molar eksen eğimlerinde bir fark olmadığı saptanmıĢtır.
Ortalama tedavi süresi ikinci molar grubunda 38 ay birinci premolar çekimli grupta
ise 36.8 ay sürmüĢtür. Bu çalıĢmada yumuĢak doku konkavite 1.7º ikinci molar
çekimli grupta 2.2º birinci premolar çekimli grupta bulunmuĢtur ve istatistiksel
olarak anlamlı olmadığı rapor edilmiĢtir. Ancak alt dudak protrüzyonundaki
değiĢiklik anlamlı bulunmuĢtur. Alt dudak protrüzyonunda 1,6 mm.lik azalma
premolar çekiminde ikinci molar çekiminde 0 mm dir. Bu fark anlamlı olmasına
rağmen yumuĢak doku konvesitesindeki tüm değiĢiklik anlamlı değildir. A ve B
noktaları ile iskeletsel konveksivite arasında iki grup arasında fark bulunamamıĢtır.
Her iki grupta da azalma bulunmuĢtur.
Tüm
birinci
molarlarda
ekstrüzyon
gözlenmiĢ
ve
gruplar
arasında
fark
bulunamamıĢtır (Staggers, 1990).
Mills (1987) tarafindan 1.molar çekimlerinin tedavi süresini ikiye katladığı ve
baĢarının % 50 azaldığını belirtmiĢtir. Diğer bir taraftan Daugaard-Jensen (1973)
birinci molar çekimi vakaların iyi bir ankraj planlamasıyla daha fazla zaman
gerektirmeyeceğini savunmuĢlardır. Houston ve ark.. (1992) göre birinci molar
çekimi yapılan çocuklarda genellikle düĢük sosyal seviye ve oral hijyene azalmıĢ ilgi
görülmektedir.
Birinci molar çekimi sonrası çekim boĢluğunun kapatılmasında en iyi sonuç
çocuklarda ve genç yetiĢkinlerde gözlenmiĢtir (Stepovich, 1979). Çekim sonrası
boĢluk kapatmada yetiĢkinlerde daha az kemik appozisyonu ve bazı vakalarda ikinci
molar kökünde rezorpsiyon izlenmiĢtir. Bazı yazarlar da çoğu vakada tedavi sonunda
ikinci molar diĢin mesialinde krestal kemik kaybı izlemiĢlerdir. Ancak kök
rezorpsiyonunun minimal olduğunu savunmuĢlardır (Hom ve Turley, 1984).
Mandibuler birinci molar çekildikten sonra karĢıtı olmayan maksiler birinci moların
çekimi maksiller diĢin overerüpsiyonunu önler. Kompanzasyon için maksiller birinci
moların çekimi sonrası mandibular birinci moların çekimi önerilmemektedir çünkü
mandibular arkta boĢluk kapatmak daha komplekstir (Isacsson ve ark, 1971)
Williams ve Hosila’ya (1976) göre birinci molar çekiminde profil premolar çekimli
vakalara göre daha az etkilenmektedir. Ayni zamanda inceledikleri vakaların % 90’ı
civarında üçüncü molar erüpsüyon Ģansı görülürken premolar çekimli vakalarda bu
oran yaklaĢık %55’tir.
5.ÜÇÜNCÜ MOLAR ÇEKİMİ
Tüm yirmi yaĢ diĢlerinin ortodontik amaçlarla çekimi nadirdir. Bu diĢler de
tedavi planına dahil edilebilir. Üçüncü molar diĢlerinin gömülülük oranına
bakıldığına literatürde geniĢ bir varyasyona sahip olduğu görülmektedir. Özellikle alt
arkta posterior bölgede çapraĢıklık üçüncü moların gömülülük riskini artırır.
Çekimler arkın anterioruna doğru geldikçe posterior çapraĢıklığa daha az etkili olur.
Çekim posterior bölgeye yaklaĢtıkça üçüncü moların sürme ihtimali artar.
Üçüncü molarlar eskiden geç dönem alt keser çapraĢıklığından sorumlu
tutulmaktaydı (Richardson ve Richardson, 1993). Ancak araĢtırmalar üçüncü
molarların alt anterior çapraĢıklığa etkisi olan faktörlerden yalnızca biri olduğunu ve
bu etkinin de ihmal edilebilir olduğu sonucunu göstermiĢtir. Bu nedenle üçüncü
molar çekimi alt keser çapraĢıklığını engellemek veya çözmek amacıyla
yapılmamalıdır (Shwarze, 1973).
Sugawara ve ark.(2004) 15 yetiĢkin hastada üçüncü molar çekimi sonrasında
iskeletsel ankraj sistemleriyle distalizasyon yapmıĢlardır. Ortalama tedavi süresi 28,9
ay sürmüĢtür. Birinci molar kron hizasında 3,5 mm, kök hizasında ise 1,8 mm
distalize edilmiĢtir. Ortalama relaps 0,3 mm olarak bulunmuĢtur. Üçüncü molar
çekimi sonrası iskeletsel ankraj kullanımıyla molarların dikleĢtirilmesi, ön çapraz
kapanıĢ ve dental asimetriler çözülebilir.
6. SONUÇ
Ortodontik tedavide premolar diĢ çekimleri çekim endikasyonu bulunan
hastalarda rutin bir uygulama Ģeklidir. Ancak molar diĢ çekimleri, molar diĢlerin
hacmi, ön bölgede olan çapraĢıklığa uzak oluĢu ve özellikle birinci molarların
oklüzyondaki önemli rolünden dolayı vakaya en uygun tedavi ise uygulanmaktadır.
Doğru endikasyon konulmuĢ ise tedavinin baĢarılı olma ihtimali artmaktadır. Yer
ihtiyacı olan vakalarda geniĢ restorasyonlu ya da çürüklü molar diĢler çekim
açısından değerlendirilmeli ve Sınıf II ve Sınıf III kamuflaj tedavisinde hastanın yaĢı
göz önünde bulundurularak çekim sonrası oluĢan boĢluğun kapatılması için gerekli
ankraj planlaması dikkatlice yapılarak tedaviye baĢlanmalıdır.
7.KAYNAKLAR
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
Andrews L F. Straight wire: the concept and appliance. L A Wells, San Diego, 1989.
Angle E H. Treatment of malocclusion of the teeth andfractures of the maxillae, Angle's
system. Ed 6, S.S.Philadelphia: White Dental Manufacturing Co.,1900.
Aras A. Vertical changes following orthodontic extraction treatment in skeletal open bite
subjects. Eur J Orthod. 24: 407-423, 2002.
Arat M. ĠĢeri H. Orthodontic and orthopeadic approach in the treatment of skletal open-bite
Eur. J. Orthod. 14: 207-215, 1992.
Bazzucchi A. Hans MG. Nelson S. Powers M. Parker S. Evidence of correction of bite
malocclusion using active vertical corrector treatment. Semin Orthod. 5: 110-130, 1995.
Begg P R. Stone age man's dentition. Am J Orthod, 40: 298-312, 1954.
Binda SKR. Kujipers-Jagtman. AM,Maertens JKM. A long term cephalometric evaluation of
treated Cl ll ,2 malocclusions Eur. J. Orthod. 16: 301-8, 1994.
Bowbeer GR. The sixth key to facial beauty and TMJ health. Funct Orthod. 4: 4-20, 1987
Caplan MJ, Shivapuja PK. The effect of premolar extraction on soft tissue profile in adult
African-American females Angle Orthod. 67: 129-130, 1997.
Case CS. The Question of Extraction in orthodontics Am. J. Orthod. 52: 658-691, 1964
Cavanaugh J J Third molar changes following second molar extractions. Angle Orthodontist
55: 70–76, 1985.
Daugaard-Jensen I. Extraction of first molars in discrepancy cases. Am J Orthod. 64: 115151, 1973.
Della Serra O Anatomia dental, 2nd ed.Artes Médicas, São Paulo, p 318, 1976.
Diels RM. Kalra V. De Loach N. Powers M. Nelson SS. Changes in soft tissue profile of
African- Americans following extraction treatment. Angle Orthod. 65: 285-292, 1995.
Elham SJ., Aihaija A., McSheny PF., Richardson A., A cephalometric study of the effect of
extraction of lower first permanent molars. J Clin Pediatr Dent 24:195-8, 2000.
Ericson S, Kurol J. Early treatment of palatally erupting maxillary canines by extraction of
the primary canines. Eur J Orthod 10: 283-295, 1988.
Erverdi N, KüçükkeleĢ N. Daimi 1, molarların çekimi sonucu izlenen mandibula
rotasyonunun sefalometrik yöntemlerle incelenmesi 1. TOD, 8(2) 252-258, Kasım 1995.
European Orthodontic Society,389-442,1970.
Frankel R, Frankel C A. functional approach to treatment of skeletal open bite., Am. J.
Orthod. 89: 428-436 1983.
Frost DE, Fonseca RJ, Turvey TA, Hall DJ. Cephalometric diagnosis and surgicalorthodontic correction of apertognathia. AmJ Orthod. 78:657-669 1980.
Fukui T.Harada F. Morita S. Saito I. Nonsurgical treatmentof adult skeletal Class lll
malocclusion with crowding and missing four premolars corrected with extraction of
mandibular first molars, 2012.
Gaumond G., Second molar germectomy and third molar eruption. Angle Orthod 55:77-88,
1985.
Gianelly AA., Hughes HM, Wohlgemuth P, Gildea G. Condylar position and extraction
treatment. Am. J Dentofacial Orthop. 93: 201-205, 1988.
24. Graber T M, Maxillary second molar extractions in Class II malocclusion. American Journal
of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics 56:331–353, 1969.
25. Graber TM, Swain BF. Orthodontics Current Principles and Techniques. CV Mosby
Company St. Louis Toronto Princeton, 1985.
26. Halderson H.,early second permanent molar extraction in orthodontics J Canadian Dent
Assoc. 25: 549-560, 1959.
27. Hans MG. Groisser G. Damon C. Amberman D. Nelson S. Palomo JM. Cephalometric
changes in overbite and vertical facial height after removal of 4 first molars or first premolars
Am J Orthod Dentofacial Orthop. 130: 183-188, 2006.
28. Haus AJ. Let's take a rational look at permanent second molar extractions. Am J Orthod
Dentofacial Orthop. 90: 361-3, 1986.
29. Holm BM. Turley PK. The effects of space closure of the mandibular first molar area in
adults. Am J Orthod 4: 457-69, 1984.
30. Houston WJB. Stephens CD., Tulley WJ. A textbook of orthodontics, 2nd edition, Oxford:
John Wright; p. 196-9, 1992.
31. Huggins DG. McBride LI. The eruption of lower third molars following the loss of lower
second molars: a longitudinal cephalometrie study. Br J Orthod, 5: 13-20, 1978.
32. Isaacson JR. Isaacson RJ. Speidel TM. Worms FW. Extreme variation in vertical facial
growth and associated variation in skeletal and dental relations. Angle Orthod, 41: 219-29,
1971
33. Kim YH., Anterior openbite and its treatment with multiloop edgewise archwire Angle , 12;
290-321,1987
34. Klontz HA. Tweed-Merrifield sequential directional force treatment. Semin Orthod, 2: 25467, 1996.
35. Koch R. Gonzales A. Witt E. Profile and soft tissue changes during orthodontic treatment. 1:
193-199, 1979.
36. Lamarque S. Tweed-Merrifield sequential directional force nonpremolar extraction
treatment: a case report. Semin Orthod; 2: 268-72 1996.
37. Liddle DW. Second molar extraction in orthodontic treatment. Am.J. Orthod; 72:599-616,
1977.
38. Lin J, Gu Y. Lower second molar extraction in correction of severe Class lll malocclusion,
2006.
39. Magness WB. Extraction of second molars. J Clin Orthod; 20:519-22, 1986
40. Marceau ]E, Trottier BP. Third molar development following second molar extractions. J
Pedodontics, 8: 34-51, 1983.
41. Mills JRE. Principles and practice of orthodontics, 2nd edition, New York: Churchill
Livingstone; p. 123-128, 1987.
42. Mitchell L. An introduction to orthodontics, Oxford, England: Oxford University Press;. p.
26-8, 1996.
43. Profitt WR. Contemporary Orthodontics Fourth Edition Canada 297 581 2007.
44. Quinn GW. Extraction of four second molars Angle Orthod 55: 58-69 1985.
45. Richardson M E, Richardson A lower third molar development subsequent to second molar
extraction. American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics 104:566–574
1993.
46. Richardson ME. Richardson A. The effect of extraction of four second permanent molars on
the incisor overbite. Eur J Orthod; 15: 291-296, 1993.
47. Riedel RA. An analisis of dentofacial relationship. Am. J. Orthod. 43: 103-119, 1957.
48. Rindler A. Effects on lower third molars after extraction of second molars. Angle Orthod, 47:
55-63, 1977.
49. Ruellas ACO, Baratieri C, Roma MB, Izquierdo AM, Boaventura L, Rodrigues AS Telles V.
Angle Class lll malocclusion treated with mandibular first molar extraction Am J Orthod
Dentofacial Orthop, 142; 384-392, 2012.
50. Saelens NA, De Smith AA. Therapeutic Changes in Extraction versus non-extraction
orthodontic treatment. Eur. J. Orthod. 20: 225-236, 1998.
51. Sandler PJ, Atkinson R, Murray AM. For four sixes. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 117:
418-442, 2000.
52. Schwartz J R, Practical dental: anatomy and tooth carving. Dental Items of Interest,Henry
Kimpton’s Medical Publishing House, New York, 1935.
53. Schwarze C W, The influence of third molar germectomy – a comparative long term study.
Abstract of Third International Congress, London; 551-562, 1973.
54. Smith DI, The eruption of third molars following extraction of second molars. Dent
Practitioner ;8:292-5, 1958.
55. Staggers JA, A comparision of results of second molar and first premolar extraction
treatment. Am J. Orthod. 98:430-436, 1990.
56. Staggers JA, Vertical changes following first premolar extractions. Am J Orthod Dentofacial
Orthop;105:19-24, 1994.
57. Stepovich ML., A clinical study on closing edentulous spaces in the mandible. Angle Orthod
;49:227-33, 1979.
58. Sugawara J, Umemori M, Mitani H, Nagasaka H, Kawamura H,Othodontic treatment system
for Class III malocclusion using titanium miniplate as an ancorage. Jpn J Orthod Soc.57 :2535, 1998
59. Sugawara J,Takayoshi D, Umemori M, Nagasaka H, Takahashi I, Kawamura H, Mitani H
Distal movement of mandibular molars in adult patients with the skeletal anchorage
system Am J Orthod Dentofacial Orthop; 125: 130-138, 2004.
60. Thailander B, Jacobsson SO, Skagius S, Orthodontic sequelae of extraction of permanent
first molars Scand. Dent. J 71: 380, 1963.
61. Thomas P, Sandy J R. Should second molars be extracted? Dent Update; 22: 150-156, 1995
62. Travess H. Roberts-Harry D. Sandy J. Orthodontics.Part:8 Extraction in orthodontics,British
Dent. J.196:195-203 2004.
63. Trevisi H. Zanelato RT, State of The Art Orthodontics Self Ligating appliances Miniscrews
and Second molar extractions, Brazil, 165-174, 2011.
64. Troitter BP. The influence of second molar extraction in orthodontic treatment Preceptorship
Thesis Burlington VT. 1983.
65. Tulley WJ. the role of extractions in orthodontic treatment British Dent. J.107:199-209 1959
66. Tweed C. Clinical Orthodontics. St Louis: Mosby, 1966.
67. Wheeler RC. Dental anatomy, physiology and occlusion. 5th ed.Philadelphia: WB Saunders,
196-209. 1974.
68. Whitney EF. Sinclair Phi. An evaluation of combination second molar extraction and
functional appliance therapy. Am J Orthod Dentofacial Orthop 91:183-192, 1987.
69. Williams R, Hosila FJ. The effect of different extraction sites upon incisor retraction. Am J
Orthod. 69: 388-409, 1976.
70. Wilson HE. Extraction of second permanent molars in orthodontic treatment.
Orthodontist;3:i8-24. 1971.
71. Wolff J. Das Gesetz der Transformation der Knochen. Berlin: Hirschwald, 1892.