Olgu Eşliğinde Kuadrilateral Aralık Sendromu

OLGU SUNUMU
Olgu Eşliğinde
Kuadrilateral Aralık Sendromu
Aliye YILDIRIM GÜZELANT,a
A. Banu SARIFAKIOĞLU,a
Korcan Aysun GÖNEN,b
Murat TONBULc
Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon AD,
Radyoloji,
c
Ortopedi ve Travmatoloji AD,
Namık Kemal Üniversitesi Tıp Fakültesi,
Tekirdağ
a
b
Geliş Tarihi/Received: 19.03.2013
Kabul Tarihi/Accepted: 13.05.2013
Yazışma Adresi/Correspondence:
Aliye YILDIRIM GÜZELANT
Namık Kemal Üniversitesi Tıp Fakültesi,
Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon AD,
Tekirdağ,
TÜRKİYE/TURKEY
[email protected]
ÖZET Kuadrilateral aralık sendromu (KAS) nörovasküler kompresyon sendromu olarak da adlandırılan, omuz arkasında ağrı ve iç rotasyon kısıtlılığı ile seyredebilen nadir bir hastalıktır. Sıklıkla
izole teres minör atrofisi ile görülen KAS’a seyrek olarak deltoid atrofi eşlik edebilir, çoğunlukla
konservatif tedavi ile düzelir, nadiren cerrahi girişim gerektirir. Daha çok genç erişkinlerde görülür, altta pek çok neden yatar. Yazıda anormal postürde tekrarlayan hareketlerin axillar sinire traksiyon uygulayarak kuadrilateral aralıkta sıkışmaya neden olduğunu düşündüğümüz hasta eşliğinde
KAS gözden geçirmeyi amaçladık.
Anahtar Kelimeler: Kuadrilateral aralık sendromu; Kuadrilateral aralık; izole teres minör;
rotator kuf; omuz ağrısı
ABSTRACT Quadrilateral space syndrome (QSS), also called neurovascular compression syndrome,
is a rare disorder characterized by back pain and a limitation of an internal rotation of the shoulder. QSS is often seen with isolated teres minor atrophy, infrequently deltoid atrophy may be accompanied. This clinic situation usually resolve with conservative treatment, rarely require surgical
intervention. Mostly seen in young adults, many reasons can lead to QSS. We aimed to discuss QSS
with a patient, whom thought to cause narrowing in quadrilateral space by applying traction to the
axillary nerve with repetetive movements in an abnormal posture.
Key Words: Quadrilateral space syndrome; quadrilateral space; insulating teres minor;
rotator cuff; shoulder pain
Romatol Tıp Rehab 2013;24(1):15-8
uadrilateral aralık sendromu (KAS) nörovasküler kompresyon sendromu olarak da adlandırılan, omuz arkasında ağrı ve iç rotasyon
kısıtlılığı ile seyredebilen nadir bir hastalıktır. İlk olarak 1955’de Bateman ve ark., 1983’de Cahill ve Palmer tarafından, manyetik rezonans görüntüleme (MRG)’nin kullanımının yaygınlaşması ve cerrahi ile gösterilmesi sonucu tarif edilmiştir.1,2 Genellikle 2-3. dekatlarda genç sporcularda
(özellikle atıcılarda) görülen, ileri yaşlarda bası yapabilen kitlelere bağlı da
ortaya çıkabilen bir tablo olup, erken tanı önemlidir.
Copyright © 2013 by
Türk Tıbbi Rehabilitasyon Kurumu Derneği
Turkiye Klinikleri
Romatol
Tıp RehabJ 2013;24(1)
Int Med Sci 2008, 4
Çalışmada KAS tanısı konulan bir kadın olgu sunularak sendromun yeniden değerlendirilmesi amaçlanmıştır.
15
Aliye YILDIRIM GÜZELANT ve ark.
OLGU EŞLİĞİNDE KUADRİLATERAL ARALIK SENDROMU
OLGU SUNUMU
53 yaşında kadın hasta, iki aydır boyun ve sağ omuz
arkasında ağrıve sağ kolda güçsüzlük hissi yakınmalarıyla kliniğimize başvurdu. Hasta ağrının
omuz hareketlerını kısıtladığını, kol üzerine yatmakla ve hareketle arttığını vurguluyordu. Son 4
aydır yatağa bağımlı hasta bakımı yaptığını belirten hasta, travma tariflemiyordu. Özgeçmişinde hiperlipidemi dışında başka özellik yoktu. Fizik
muayenesinde omuzlar protrakte, sol minimal deprese görünümdeydi, atrofi yoktu. Palpasyonla sağ
omuz arkasında kuadrilateral aralığa uygun bölgede hassasiyeti mevcuttu. Eklem hareket açıklığı
muayenesinde omuz dış rotasyonu 40°, abdüksiyonu 150°’de kısıtlı, fleksiyon açık ağrılıydı. Servikal
hareketleri açık ağrılı, radiküler yayılım bulguları
yoktu, sağ üst ekstremite kas grupları gücü 5/5, adsonla hiperabdüksiyon testi menfiydi. Vizüel ağrı
skalasına (VAS) göre ağrısının şiddeti on puan üzerinden sekiz düzeyindeydi. Anteroposterior ve
axillar planda çekilen omuz ve posteroanterior akciğer radyografilerinde patoloji gözlenmedi. Servikal grafide Kellgren Lawrence sınıflamasına göre
evre iki dejeneratif değişiklik görüldü. Manyetik
rezonans görüntüleme sonucu subakromial impingementa yol açan akromionun alt ucunda osteofit,
supraspinatus tendonunda dejeneratif tendinosis ile
birlikte aksiller sinirin teres minör dalındaki nöropatiye bağlı izole teres minör atrofisi izlendi (Resim 1, 2, 3).
Hastaya soğuk uygulama ve nonsteroid antiinflamatuar ilaçla birlikte ev egzersiz programı içeren konservatif tedavi verildi. Ev egzersiz programında eklem hareket açıklığının tam olarak yapılabilmesiyle rotator ve abdüktör kasların güçlendirilmesi amaçlandı. Egzersizler günde üç kez her
sette 10 tekrar olmak üzere üçer set olarak önerildi. Ev egzersiz programı Tablo 1’de özetlenmiştir.
Bir ay sonra olgu tekrar değerlendirildiğinde
omuz eklem hareket açıklığı normal sınırlarda bulundu ve VAS a göre ağrı şiddeti düzeyi iki olarak
saptandı. Günlük yaşamda özellikle omuz yakınmalarını arttıran tekrarlayan yatan hasta bakımı rekürren travma yarattığı için postür eğitimi verildi.
16
RESİM 1: T1 ağırlıklı koronal oblik kesitlerde teres minör kası içinde hiperintens yağlı dejenerasyon (siyah ok ) görülmektedir.
RESİM 2: T2 ağırlıklı FatSat koronal oblik kesitlerde teres minör kas atrofisi
görülmektedir.
RESİM 3: T1 ağırlıklı sagittal oblik kesitlerde teres minör kası içinde hiperintens yağlı dejenerasyon görülmektedir.
Turkiye Klinikleri
Romatol Tıp
J IntRehab
Med Sci
2013;24(1)
2008, 4
OLGU EŞLİĞİNDE KUADRİLATERAL ARALIK SENDROMU
Süre
1-10 gün
11-20 gün
21-30 gün
30 günden sonra
Tedavi şeması
Aliye YILDIRIM GÜZELANT ve ark.
TABLO 1: Tedavide uygulanan egzersiz protokolü.
Yatarak ve ayakta omuz eklem hareket açıklığı, sopa egzersizleri (fleksiyon, abdüksiyon, addüksiyon / horizontal abdüksiyon ve
addüksiyon internal rotasyon ve eksternal rotasyon, aktif horizontal abdüksiyon ve addüksiyon, scapular hareket,
yan yatış pozisyonunda horizontal abdüksiyon, yüzüstü ekstansiyon
Tüm yönlerde omuz izometrik egzersizleri (fleksiyon / ekstansiyon / abdüksiyon / addüksiyon / internal rotasyon / eksternal rotasyon),
oturur pozisyonda sırt ekstansörlerini güçlendirme
Özellikle eksternal rotasyon ve abdüksiyonda Theraband ile güçlendirme
Tüm yönlerde ağırlık ile güçlendirme ve postür egzersizleri
TARTIŞMA
Sıklıkla izole teres minör atrofisi ile görülen KAS,
spesifik muayene bulgusu olmayan, çoğunlukla
konservatif tedavi ile düzelen, nadiren cerrahi girişim gerektiren nadir görülen bir hastalıktır.2-4
Omuzun dış rotatörü teres minör kası aksiller sinirin, kuadrilateral aralıkta ayrılan motor dalıyla innerve olur. KAS aksiller sinirin farklı nedenlerle
kuadrilateral aralıkta sıkışması sonucu ağrı ile sonuçlanan sendromdur.
İzole teres minör atrofisi üzerinde direkt çalışmalar yapılmamış olduğundan kesin prevalansı hala bilinmemektedir.3 Yapılan bir çalışma ile tüm
hasta grupları içerisinde omuz ağrılarının insidansı %1 değerlendirilmiştir. Omuz ağrıları içinde rotator kaf lezyonu olup genel kas atrofisi bulunan
hastaların izole teres minör atrofisi %36 bulunmuştur.5 Friend ve ark. yaptıkları MRG tarama çalışmasında izole teres minör atrofisi insidansını %3,
Wilson ve ark. ise %5,5 bulmuşlardır.4,5 Olgumuzda subakromiyal impingement ile birlikte izole teres minör atrofisi vardı. Cothran ve arkadaşları
omuz ağrısı için refere edilen 2436 hastanın MRG
raporunu inceleyerek izole teres minör atrofisinin
insidansını %0,8 olarak bildirmişlerdir.3,6
Etiyoloji üzerine çalışmalarda Lee ve arkadaşları aksiller sinir paralizisi olan sporcuları değerlendirerek ve basketbol, voleybol, güneş, futbol,
kayak, rugby, dağ tırmanışı, squash, beysbol, jimnastik, buz hokeyi gibi spor yaralanmaları sonucu
KAS göstermişlerdir.7 Wilson ve ark. ise izole teres
minör atrofisi ile KAS arasında ilişki bulamamış,
yaş ve klinik belirtilerin KAS ile örtüşmediğini bildirmiştir.4 KAS ve /veya izole teres minör atrofisi
Turkiye Klinikleri
Romatol
Tıp RehabJ 2013;24(1)
Int Med Sci 2008, 4
nedenleri olarak fibröz bant, travma, glenolabral
kist, sporcularda aşırı kullanım, osteokondrom ve
kemik çıkıntı (bone spike) sayılmaktadır.2,4,8 Cerrahi uygulanmış olgu sunumları ve kadavra çalışmaları kompresyonun primer olarak fibröz banda
bağlı ortaya çıkabileceği üzerinde durmuştur.3 Kadavra çalışmaları aksiller sinir varyasyonlarının
(daha uzun, farklı lokalizasyon gibi) basınç ve traksiyon yaralanmalarına risk oluşturduğunu göstermiştir.9
Sunulan olguda sinir ve artere bası yapabilecek patoloji tespit edilemedi, travma öyküsü yoktu.
Ancak yatağa bağımlı bir hastaya gövde fleksiyonda omuzlar protrakte bakım sağlamasının, aksiller
sinire traksiyon uygulayarak kuadrilateral aralıkta
sıkışmaya neden olabileceği düşünüldü.
İleri yaşlarda izole teres minör atrofisi rotator
kuf lezyonlarına eşlik edebilir.5 Olgumuzda da subakromial impingemente eşlik eden tendinosis ve
dejeneratif değişiklikler mevcuttu.
İzole teres minör atrofisinde spesifik muayene
bulgusu olmamakla birlikte dış rotasyon kısıtlılığı
ve omuz arkasında lokalize ağrı ipucu verebilir.
Nörolojik muayenede non-dermatomal parestezi
dışında patoloji olmayabilir. Seyrek olarak deltoid
atrofi eşlik edebilir.
MRG izole teres minör tanısı için hassas bir
yöntemdir.7 Elektronöromyografi (ENMG) servikal
radikülopati, Parsonage Turner sendromu, sinir yaralanmaları ayırıcı tanısı için önemlidir.2 Posterior
sircumfleks humeral arter stenozunun tanısı doppler ultrason, angiografi veya MR angiografi yapılabilir.10 Hastamızda EMNG önerdik, ancak kabul
etmediği için yapılamadı.
17
Aliye YILDIRIM GÜZELANT ve ark.
Konservatif tedavide lokal ısı uygulaması, basit analjezik, non-steroidal anti-inflamatuar ilaçlar,
egzersiz tedavisi ile lokal ısı modaliteleri kullanılabilir. Ağrı ve günlük yaşam aktivitelerinin kısıtlanmasında aksiller sinire steroid ve lokal anestetik
enjeksiyonu yapılabilir. Cerrahi aksiller sinir tuzaklanmasında ve konservatif tedaviye yanıt vermeyen hastalarda gerekebilir.1
1.
2.
3.
4.
18
Guneş T, Demirhan M, Calay M. Quadrilateral
space syndrome: a case report. Acta Orthop
Traumatol Turc 2005;39(2):180-3.
M.F. Amin, M. Berst, G.Y. el-Khoury. An unusual cause of the quadrilateral space impingement caused by a bone spike. Skeletal
Radiol 2006;35(12):956-8.
McClelland D, Paxinos A. The anatomy of the
quadrilateral space with reference to quadrilateral space syndrome. J Shoulder Elbow
Surg 2008;17(1):162-4.
Wilson L, Sundaram M, Pıraino DW, İlaslan H,
Recht M. Isolated Teres Minör Atrophy: Manifestation Of Quadrilateral Space Syndrome
OLGU EŞLİĞİNDE KUADRİLATERAL ARALIK SENDROMU
KAS ve izole teres minör atrofisi omuz ağrılı
hastalarda unutulmaması gereken bir hastalıktır.
Bu olgularda doğru tanı ve etkin tedavi ile gereksiz
cerrahi işlemlerin önüne geçilir. Uygun tedavi ve
egzersiz programlarıyla, günlük yaşam aktivitelerine dönüş hızlandırılarak gereksiz cerrahi işlemlerin önüne geçilebilir.
KAYNAKLAR
5.
6.
7.
Or Traction Injury to the Axillary Nerve? 2006;
29(5):447-50.
Friend J, Francis S, McCulloch J, Ecker J,
Breidahl W, McMenamin P. Teres minor innervation in the context of isolated muscle
atrophy. Surg Radiol Anat 2010;32(3):2439.
Cothran RL Jr, Helms C. Quadrilateral space
syndrome: incidence of imaging findings in a
population referred for MRI of the shoulder.
AJR Am J Roentgenol 2005;184(3):989-92.
Lee S, Saetia K, Saha S, Kline DG, Kim DH.
Axillary nevre injury associated with sports.
Neurosurg Focus 2011;31(5):E10.
8.
9.
Çırpar M, Güdemez E, Çetik Ö, Uslu M,
Ekşioglu F. Quadrilateral Space Syndrome
Caused By A Humeral osteochondroma: A
Case Report And Review Of Literature. HSS J
2006;2(2):154-6.
Chafik D, Galatz LM, Keener JD, Kim HM, Yamaguchi K. Teres minor muscle and related
anatomy. J Shoulder Elbow Surg 2013;22(1):
108-14.
10. Robinson DJ, Marks P, Schneider-Kolsky M.
Occlusion And Stenosis Of The Posterior Circumflex Humeral Artery: Detection With Ultrasound İn A Normal Population. J Med Imaging
Radiat Oncol 2011;55(5):479-84.
Romatol Tıp Rehab 2013;24(1)