Meme Koruyucu Cerrahi Ve Cerrahi Sınır

MEME KORUYUCU CERRAHİ
Ve
CERRAHİ SINIR
Doç. Dr. Mehmet Ali Gülçelik
• Tüm kanser cerrahisi içinde hiçbir başka
yöntem Meme Koruyucu Cerrahi kadar
yüksek derecede kanıt düzeyine sahip
değildir.
Morrow M. Expert Rev Anticancer Ther. 2008
TANIM
Primer meme tümörünün, güvenli bir
sağlam sınır sağlayacak şekilde komşu meme
dokusuyla birlikte çıkartılması olarak
tanımlanabilir.
Lumpektomi
Sektör rezeksiyonu
Kadrantektomi
AD/SLN+RT
NEDEN MEME KORUYUCU
CERRAHİ ?
Mastektomi ile eşdeğer sağkalım ve yerel yineleme
oranları elde etmek koşuluyla;
DAHA İYİ KOZMETİK SONUÇ
MKC de yerel yinelemelerin çoğu ipsilateral
memede farklı kadranlarda oluşan yeni primer
karsinomalardır. Gerçek yerel yinelemeler
mastektomi grubu ile eşittir (10 vs 8).
Ancak YY oranları ne olursa olsun iki gruptaki
genel sağkalım ve hastalıksız sağkalım oranları
eşittir.
RT’e bağlı spontan kot kırıkları, geçici perikardit
(sola ışın alanlar) ve memede yapı bozukluğu gibi
komplikasyonların oranı (%2-5) düşüktür.
Yorum
 Randomize çalışmalar ve meta analizleri
sağkalımın aynı olduğu kanıtlandığına göre, MKC
grubunda ki görece yüksek yerel yinelemeler
gerekçe gösterilerek meme kanserinin tedavisinde
mastektominin standart tedavi yaklaşımı olması
gerektiği ileri sürülemez.
MKC Ölçülebilir Sonuçları
Sağkalım
Yerel yineleme
Kozmezis
Hasta tatmini (Yaşam kalitesi)
MKC / MASTEKTOMİ
 Sağkalım aynıdır
 Yerel yineleme oranları kabul edilebilir orandadır
 Hayat kalitesinde artış
 Al-Ghazal et al. Eur J Cancer 2000; 36: 1938–43.
 Moyer A. Health Psychol 1997; 16: 284–98.
 Pusic A et al. Plast Reconstr Surg 1999; 104: 1325–33.
 Vücut imajını algılamada üstünlük




Curran D et al. Eur J Cancer 1998; 34: 307–14.
Arora NK et al. Cancer 2001; 92: 1288–98.
Janni W et al Ann Surg Oncol 2001; 8: 542–8.
Rowland JH et al. J Natl Cancer Inst 2000; 92: 1422–9.
MKC SONRASI KOZMEZİS
• MKC’nin ana kuralı onkolojik prensiplerden taviz
verilmeden en iyi kozmetik sonucun elde
edilmesidir.
MKC SONRASI KOZMEZİS
• Meme koruyucu cerrahi sonrası
deformitelerin büyük kısmının skar
kontraktürü ve lokal glandüler defekt
nedeniyle olduğu bilinmektedir.
– Cerrahi işlem yüzeyel skar ve volüm
defektlerine
– Radyoterapi meme dokusu içerisinde
telenjektazi ve fibrotik değişikliğe neden olur.
Hasta Seçimi ve Değerlendirme
• Öykü ve fizik muayene
• Mammografi
• Spesmenden (biyopsi) elde edilen histolojik
parametreler
• Hastanın istem ve beklentileri
Mammografi
 Hastalığın yaygınlığı
 Karşı memenin değerlendirilmesi
 Tümör çapı ölçümü, Multisentrisite ve multifokalite
mamografi ve usg ile hastaların %95 nin MKC ye
uygunluğu saptanabilir.*
Multisentrisite ve multifokalite açısından MRG yararlı;
standardizasyon problemi
yüksek yalancı pozitiflik
saptanan lezyonların biyopsisindeki zorluklar
nedeniyle seçilmiş olgularda kullanılabilir
*Morrow M et al.Surgery 2002; 118:621-26
Meme Kanserinde MRG Potansiyel
Faydaları
• MKC seçiminde gelişme
MKC’den mastektomiye geçişte
• Tümör yaygınlıgını tespitte gelişme
reeksizyon oranında
• Senkron kontralateral meme tümörü tespiti
• Lokal nüksde azalma
MRG planlanmamış mastektomi
oranını azaltmakta mı?
% MKC
Mastektomi
Yazar
sayı
MRG(-)
MRG(+)
p
Bleicher, 2008
Penzel, 2008
290
355
5.9
5.1
3.8
3.5
NS
NS
MRG pozitif cerrahi sınır oranını
azaltmakta mı?
% Pozitif sınır
Yazar
sayı
MRG (-)
MRG (+)
p
Bleicher, 2008
Penzel, 2008
Schiller, 2008
Hwang, 2009
290
355
730
472
24
19
18
14
22
14
14
12
NS
NS
NS
NS
Hastanın tercihi
Uzak sağkalım
Yerel yineleme olasılığı ve neye yol açacağı
Kozmetik sonuç, seksüel uyum, ve
fonksiyonel sonuçlar
BU KONULAR HAKKINDA HASTA
BİLGİLENDİRİLMELİ
Karara yardımcı yöntemler
• Hastaların tedavi seçeneklerini değerlendirmesi ve
hasta hekim ilişkisini standardize etmede önemli
katkıları olduğu kabul edilmektedir.
 2007 yılında 123 çalışmayı kapsayan bir meta analiz
yayınlandı*
• Karar ve yardımcı yöntemi kullananlarda diğerlerine
kıyasla
%25 daha fazla MKC tercihi (RR 1.25; %95 CI 1.111.140)
Ortaya konmuştur
•
*Waliee J.F. Et al. J Clin Oncol 2007 25(9);1067-73
Tedavi Seçimini Etkileyebilecek Patolojik
Özellikler
• Histolojik tip
• Grad
• Tümör nekrozu
LVI
• Nodal durum
• EIK
Sub tipler arasında fark yok
Yüksek gradda YY artıyor
ancak yeterli kanıt yok
5 yılda YY risk artışı
%10-15
MST aksine MKC+RT’de
nod(+) hastalarda YY farkı yok
EİK
• EIK erken evre meme kanserlerinin yaklaşık %20
sinde görülür.
• 10 yılda % 22-32 oranında memede YY’e yol
açabilir. Ancak bunlar arasında negatif cerrahi
sınır sağlanırsa bu oranlar düşmektedir
• Bu nedenle (-) CS elde edilebiliyorsa MKC
kontrendike değildir
Mutlak Kontrendikasyonlar
Multisentrisite
Gebelik
Göğüs bölgesine daha önce uygulanmış RT
İnatçı CS (+) liği
Cerrahi sınır
 <2 cm.lik tümörde 2-cm.lik marjinde
%26 intraduktal,
%12 invaziv,
 <2 cm.lik tümörde 2-4 cm.lik marjinde
%5 intraduktal,
%5 invaziv kanser,
 <4cm.lik tümörde 2-cm.lik marjinde
%28 intraduktal,
%14 invaziv,
 <4cm.lik tümörde 2-4-cm.lik marjinde
%4 intraduktal,
%7 invaziv kanser saptanır.
• Residüel odakların %53’ü 2-cm.lik marjinde bulunur.
Holland R. Cancer 56; 979-90, 1985.
Vaidya JS. Br J Cancer 74; 820-4, 1996.
Negatif cerrahi sınır memede rezüdü tümör olmadığı
anlamına gelmez
Multifocality of “Localized” Breast
Cancer
2 cm
43%
20%
%37
Cumulative Incidence of
Recurrence (%)
4 cm
NSABP B06
Years after Surgery
Holland, 1985
Fisher B, NEJM 2002;347:1233
Effects of radiotherapy and of differences in the extent of surgery for early breast cancer
on local recurrence and 15-year survival: an overview of the randomised trials. Early
Breast Cancer Trialist’ Collaborative Group (EBCTCG)
Lancet 2005; 366: 2087-2106
EBCTCG Update in 2006
Çalışma
Hasta
sayısı
Takip
yıl
RT (+)
(% yineleme)
RT (-)
(% yineleme)
1140
12
10
35
Milano III
576
12
5.4
21.7
Uppsala Breast Cancer
Study Group
371
8
8.5
24
Ontario Cancer Institute
837
8
11
35
Scottish Cancer Trial
585
8
5.8
24.5
NSABP B-06
Yeterli Cerrahi sınır?
%46
%35
%35
%30
%28
Taghian Ann Surg 2005
Morrow, 2007
NSABP cerrahi sınırı boyada tümör olmaması
European institute of oncology 1mm
Cerrahi sınır ölçümünde kesin kurallar yoktur
• örneklemede, standart teknik yok
Traşlanmış
n = 261
% 49 pozitif
Wright MJ, JACS 2007;204:541
boyalı n = 263
% 16 pozitif
Bütün sınırlar eşit değildir
Anterior
sınır
< 1mm
Posterior
sınır
< 1mm
Negatif cerrahi sınırın önemi
CS
(# çalışma)
Hasta
sayısı
Ort.
Takip
ay
Pos:neg (9)
>1 mm (5)
>2 mm (8)
5138
1375
5282
91
82
92
Singletary E, 2002
Lokal yineleme
%
(-)
(+)
5.6
2.6
5.3
15.8
17.4
11.9
Yakın cerrahi sınır önemli mi?
% İMTN
Yazar
n
takip yıl
Neg
Yakın
1mm
Park
340
8y
7
7
Gage
340
5y
2
3
2mm
Touboul
438
10y
6
6
984
1262
10
10y
2
7
2
12
234
5y
6
10
3
3
Obedian
Freedman
Wazer
3mm
Pittinger
161
4y
Sayı
Sonlanım Negatif
Yakın
Pozitif
%16
Borger et al
1,026
5y
%2
%5
Dewar et al
757
10y
%6
%8
Anscher et al
259
5y
%2
%6
Santiago et al
937
10y
%8
%9
%25
Wazer et al
498
10y
%2
%2
%15
Pittinger et al
211
5y
%3
%3
Haffty, Obedian
984
10y
%2
%2
%18
Hasta sayısı
Süre (ay)
Lokal nüks
Negatif
Pozitif
%3
%5
%2
Cerrahi sınır
•



(+) CS kabul edilemez (2-3 kat daha fazla YY) *
Cerrahi sınır (-) 5 yıllık YY %2-6
Cerrahi sınır (+) 5 yıllık YY %11-26
Cerrahi sınır yakın 5 yıllık YY %2-8
• Tümörün sağlam sınıra mesafesi konusunda görüş birliği yok
• 34 çalışmada 1,2,3 veya 5 mm verilmiş
• 1 mm, 2 mm, 3mm ve “mikroskopik” CS (-)’ lerde YY farkı
yok*
Singletary E. Advanced Therapy of Breast Disease 2nd Edition
Singletary E. Am J Surg, 2002
Luini A, Breast CancerRes Treat, 2009
Yerel Yineleme
Cerrahi
sınır
Tedavi
Tümör
biyolojisi
Tümör biyolojisi ve Yerel Yineleme
95% CI
ER/PR Pos, HER2 Neg
% 5-yıl
LR
0.8
ER/PR Pos, HER2 Pos
ER/PR Neg, HER2 Pos*
ER/PR Neg, HER2 Neg
1.5
8.4
7.1
0.2-10
2.2-30
3.0-16.0
*Adjuvan trastuzumab almamış
Nguyen PL. JCO 2008;26;2373.
0.3-2.2
MKC sonrası lokal yineleme :
Uygun olmayan hasta seçimi
Yetersiz cerrahi
Yetersiz RT
Biyolojik agresif tümör
*ACR Practice Guideline
*Luini A et al, Breast Cancer Res Treat 2009
ÇIKARIMLAR
Her meme kanseri (özellikle Evre I-II) MKC
adayıdır
Doğru hasta seçiminde bulunmak
Hastaya göre doğru cerrahi yöntemin
uygulamak
Negatif cerrahi sınırları sağlamak
En iyi kozmetik sonuçları elde etmek