tüberküloz spondilit - Hacettepe Ortopedi Dergisi

METASTAZI TAKLÝT EDEN MULTÝSENTRÝK
SPÝNAL TÜBERKÜLOZ: OLGU SUNUMU
G.Burça AYDIN*, Süleyman MEN***, A.Þükrü SOLAK***, Sema HÜCÜMENOÐLU****
Tüberküloz (TB) spondilit omurganýn vertebra,
intervertebral disk, paraspinal yumuþak doku veya epidural
mesafe gibi bileþenlerinden bir veya daha fazlasýnýn
Mycobacterium tuberculosis etkeni tarafýndan oluþturulan
Anahtar Kelimeler: Tüberküloz, vertebra, bilgisayarlý tomografi, enfeksiyonudur. Geliþmekte olan ülkelerdeki prevalansý
daha yüksek olmakla birlikte, bütün Dünya'da yaygýn
manyetik rezonans görüntüleme.
olarak görülür. Omurga, kas-iskelet sisteminde en sýk tutlan
TUBERCULOSIS SPONDYLITIS MIMICKING bölge olup TB spondilit olgularý tüm TB olgularýnýn % 5METASTASIS : A CASE REPORT
15'ini oluþtururlar (1). Hastalýk neden olduðu yüksek
morbidite yüzünden ciddi bir klinik problemoluþturmaktadýr.
Tuberculous spondylitis is defined as an infection by Mycobacterium
Kalýcý nerolojik defisit ve spinal deformiteden kaçýnmak için
tuberculosis of one or more components of the spine namely, the vertebra,
intervertebral discs, paraspinal soft tissues, and the epidural space. erken taný ve etkin tedavi önemlidir.
Tüberküloz spondilitin görüntüleme yöntemleri ile büyük ölçüde tanýsý
konulabilmesine raðmen bazý durumlarda biyopsi konfirmasyonu
olmadan kesin taný konamayabilir. Bu vaka takdiminde metastazý taklit
eden bir tüberküloz spondilit vakasý sunuyoruz.
Although the imaging characteristics of the tuberculous spondylitis have
been well defined in the literature, it may be extremely difficult to establish
a radiological diagnosis of tuberculous spondylitis without biopsy
confirmation. Here we present a case of tubeculous spondylitis mimicing
metastatic disease.
Keywords: Tuberculosis, spine, MR imaging, Computer Tomography.
TB spondilit tanýsý lezyondan alýnan örnekte etkenin izole
edilmesi veya karakteristik histopatolojik bulgularýn
gösterilmesi ile konulur. Hastalýðýn tanýnmasýnda ve
tedaviye yanýtýn deðerlendirilmesinde radyolojik
görüntüleme önemlidir. TB spondilite iliþkin bilgisayarlý
tomografi (BT) ve manyetik rezonans görüntüleme (MRG)
bulgularý konuyla ilgili literatürde ayrýntýlý olarak bildirilmiþtir
(1-4). TB spondilit olgularý radyolojik olarak hastalýða özgü
karakteristik bulgularý taþýdýklarý için çoðu kez kolayca
tanýnabilmektedir; ancak bazý olgularda karþýlaþýlan
vertebra lezyonlarý metastatik lezyonlarý taklit
edebilmektedir. Özellikle ülkemiz gibi TB enfeksiyonlarýnýn
anlamlý ölçüde sýk görüldüðü ülkelerde böyle atipik
lezyonlardaki radyolojik bulgularýn iyi bilinmesi önemlidir.
Burada, BT ve MRG bulgularý itibarý ile metastatik
lezyonlarý taklit eden bir TB spondilit olgusunu sunuyoruz.
OLGU SUNUMU
1994 yýlýnda, 16 yaþýndaki kýz hasta hastanemize belinde
eðrilik yakýnmasý ile baþvurdu. Fizik incelemede
dorsomber-kifoz dýþýnda bir bulgu saptanmadý. Laboratuar
bulgularý arasýnda tek pozitif bulgu sedimentasyon
yüksekliði (117 mm/saat) idi. PPD testi ve salmonella ve
brucella enfeksiyonuna yönelik serolojik testlerin sonucu
negatif idi. Akciðer grafisi normal sýnýrlarda deðerlendirildi.
*
**
***
****
SSK Ankara Çocuk Hastalýklarý Eðitim Hastanesi, Dýþkapý, Ankara
SSK Ankara Eðitim Hastanesi, Radyoloji Kliniði, Dýþkapý, Ankara
Dr.M.Ülker Acil Yardým ve Trafik Hastanesi Ortopedi Kliniði, Balgat , Ankara
SSK Ankara Eðitim Hastanesi, Patoloji Kliniði, Dýþkapý, Ankara
HACETTEPE ORTOPEDÝ DERGÝSÝ 10 6 4 6 2000
118
Resim 1a-c: T10, L1 ve L3 vertebralardan geçen aksiyal BT kesitlerinde vertebralarýn özellikle posterior elemanlarýnda ve
korpus lateral kesimlerinde osseöz destrüksiyon izlenmektedir. Paravertebral yumuþak doku ya da abse formasyonu
izlenmemektedir.
Lateral vertebra grafisinde T12 ve L1 vertebralarda
yükseklik kaybý, ve bu seviyede kifoz izlenmesi
üzerine hastaya BT ve MRG incelemeleri yapýldý.
Torakal ve lomber BT incelemelerinde alt torakal ve
lomber bölgede çok sayýda vertebrada kemik
destrüksiyonu izlendi. Vertebralarýn özellikle
posterior elemanlarý tutulmuþtu; ancak T12 ve L1
veretebralarýn korpus sað lateral ve kýsmen anterior
kesimlerinde de tutulum mevcuttu. Tüm seviyelerde
hem kortikal hem de kanselöz kemiði tutan osseöz
destrüksiyon iyi sýnýrlý olmayan ve çevresel skleroz ve
yumuþak doku komponenti bulunmayan litik
lezyonlarla karakterize idi (Resim 1a-c). MRG
incelemede T12 ve L1 vertebrada daha belirgin
olmak üzere T9 vertebra ve distalindeki vertebralarda
yer yer korpusu da tutmakla birlikte daha çok
posterior elemenlarý tutan inhomojen sinyal
deðiþiklikleri izlendi. Anormal sinyal daðýlýmý gösteren
bölgelerde T1 aðýrlýklý serilerde sinyal kaybý, T2
aðýrlýklý serilerde ise sinyal artýþý dikkat çekmekte idi.
Ýntravenöz kontrast madde (gadolinium DTPA)
enjeksiyonu sonrasýnda elde olunan T1 aðýrlýklý
görüntülerde özellikle T12 ve L1 vertebralarda olmak
üzere tüm vertebralarda inhomojen kontrast
güçlenme izlendi. T12-L1 intervertebral diskinde
anormal sinyal izlenmemekle birlikte anterior
kesimde hafif yükseklik kaybý izlendi. Gerek BT
gerekse MRG incelemelerinde paravertebral ya da
intraosseöz abse formasyonu, yumuþak doku, T12L1 intervertebral diski dýþýndaki intervertebral
disklerde anormal sinyal deðiþikliði ve kalsifikasyon
izlenmedi.
TB spondilit ayýrýcý tanýda akýlda tutulmakla birlikte,
Resim 2a: Tedavi öncesi
elde olunan T1 aðýrlýklý
sagittal kontrastlý MRG
inclemesinde özellikle T12
ve L1 vertebrada heterojen
vasýfta kontrast tutulumu
izlenmektedir. T12 ve L1
verebrada yükseklik kaybý
ve buna baðlý dorsal kifoz
mevcuttur.
Resim 2b: Tedaviden 5 yýl
sonra elde olunan T1
aðýrlýklý post-kontrast
sagittal MRG. Vertebralarýn
sinyal intensite normal olup
anormal kontrast tutulumu
izlenmemiþtir. Dorsal kifoz
sebat etmektedir.
HACETTEPE ORTOPEDÝ DERGÝSÝ 10 6 4 6 2000
119
Resim 3a: Lamellar kemik dokusu Resim 3b: Histiyositlerin oluþturduðu
arasýnda granülomatöz bir infiltrasyon granülom yapýlarý ve kemik spekülleri.
izlenmektedir. ( H & E x 100 )
Bir granülomun merkezinde
kazeifikasyon nekrozu dikkati
çekmektedir. ( H & E x 32 )
vertebralarda metastatik tutulum ön tanýsý ile
hastanýn T12 vertebra transvers proses ve lamina
yerleþimli lezyonundan genel anastezi altýnda cerrahi
yaklaþým ile biopsi alýndý. Biopsi materyalinin
patolojik incelemesi tüberküloz enfeksiyonu ile
uyumlu olarak deðerlendirildi. Hastaya antitüberküloz
medikal tedavi baþlandý. Ýlaçlarýný düzensiz olarak
kullandýðýný ifade eden hastanýn ilk tanýdan 5 yýl
sonra ilk kez geldiði kontrolde elde olunan MRG
incelemesinde vertebralardaki tüm patolojik
sinyallerin kaybolduðu izlenmiþtir. Yalnýzca T12 ve L1
vertebralarda yükseklik kaybýnýn ve buna baðlý hafif
kifozun sekel kaldýðý kaydedilmiþtir (Resim 2a, b).
TARTIÞMA
Ýskelet tüberkülozu olgularýnýn %25-60'ýnda vertebral
kolon etkilenir. Omurgada en sýk etkilenen bölge ise
alt torakal ve üst lomber bölgedir. Lezyonlar soliter
olabilmekle birlikte, sýklýkla birden fazla, ancak
devamlýlýk gösteren seviyenin tutulduðu izlenir. "Skip
lezyonlar" diye anýlan birbiri ile ilintisiz konumdaki
lezyonlar ise nadir olup olgularýn %4'ünde
bildirilmiþtir (2). Olgumuzdaki lezyonlar skip lezyonlar
tarzýnda olup tüberküloz enfeksiyonunda nadir,
ancak metastatik lezyonlarda sýk görüldükleri için
hastadaki öntanýyý metastaza yöneltmiþlerdir (5).
TB spondilitde vertebra korpusunun anterior kýsmý
posteriora göre daha sýk tutulur. Posterior elemanlar,
spinal TB olgularýnýn %2-10'unda tutulur (2-4). Oysa
metastatik lezyonlar olgularýn
% 50-90'ýnda posterior elemanlarý tutarlar. Bu
saptama da olgumuzda metastazý telkin eden bir
bulgu idi; çünkü olgumuzda iki vertebra dýþýnda tüm
alt torakal ve lomber vertebralarda posterior
elemanlar tutulmuþtu.
TB spondilitde, BT incelemede vertebra end
plate'lerinde fragmentasyon tarzýnda osseöz
destrüksiyon ve paravertebral yumuþak doku izlenir.
TB spondilitde en sýk izlenen bu destrüksiyon tarzý
Resim 3c: Büyük büyütmede
granülomlarda histiyosit ve çevresinde
l e n f o s i t l e r, a r a d a m u l t i n ü k l e e r
Langhan's tipi dev hücreler
izlenmektedir. ( H & E x 200 )
olgumuzda izlenmemiþtir. Tersine, olgumuzda
izlenen pür osteolitik lezyonlar ise TB spondilitte
izlenen en nadir lezyonlardýr (6). Pür osteolizin
olmamasý veya çok nadir görülmesi Mycobacterium
tuberculosisin bir proteolitik enzimi üretememesine
baðlanmýþtýr.
BT incelemede tipik olarak disk mesafesinde
daralma, paravertebral yumuþak doku kitleleri,
birbirini izleyen çok seviyeli tutulum ve kifoz izlenir.
Genellikle enfeksiyöz proses longitudinal ligament
boyunca vertebra anterior kesiminden yayýlma eðilimi
gösterdiði için, tüberküloz osteomyelit olgularýnýn
%50'sinde iki vertebra korpusu birden tutulur (3).
Olgumuzda, aralarýndaki diskte belirgin anormal
sinyal deðiþikliði saptanmamakla birlikte, yalnýzca bir
seviyede iki komþu vertebra endplate'lerinde tutulum
izlendi. Ayrýca olgumuzda paravertebral yumuþak
doku izlenmedi.
MRG ile TB spondilite özgü intraosseoz abseler,
paraspinal yumuþak doku abseleri, disk
inflamasyonu, skolyoz ve kifoz, skip lezyonlar, spinal
kanal basýsý ve sinir kökü basýsý T1 ve T2 aðýrlýklý rutin
aksiyal, sagital ve koronal kesitlerde kolaylýkla
saptanabilir. Her ne kadar kemik yapý bütünlüðünün
deðerlendirilmesi BT ile en iyi gösteriliyorsa da, MRG
ile spinal oluþumlar aksiyal planýn yanýsýra koronal ve
sagittal olanda da görüntülenebilmekte, özellikle
spinal kord ve intervertebral disk konusunda daha
saðlýklý bilgi saðlanabilmektedir. Enfeksiyonun
baþlangýç aþamasýnda, T1 aðýrlýklý görüntülerde
vertebra kemik iliði intensitesi ödem nedeniyle azalýr.
Ýleri aþamalarda disk yüksekliði azalýr ve paraspinal
yumuþak doku deðiþiklikleri baþgösterir. Öncelikle,
etkilenen taraftaki psoas kasýnýn þiþmesine baðlý
olarak psoaslardaki þekil ve intensite simetrisi
bozulur. Epidural uzaným tekal sakýn yerdeðiþtirmesi
ve spinal kordun daralmasý ve distorsiyonu ile
karakterizedir. T2 aðýrlýklý serilerde tutulan vertebra
korpuslarýnda, disklerde yumuþak dokularda artmýþ
su içeriðine baðlý olarak sinyal artýþý izlenir. Kontrastlý
MRG çalýþmalarý TB spondilit karakterizasyonunda
HACETTEPE ORTOPEDÝ DERGÝSÝ 10 6 4 6 2000
120
özellikle yararlýdýr. Ýntraosseöz ve paraspinal
abselerdeki çevresel kontrast güçlenme tüberküloz
enfeksiyonlarýnda sýk görülür. Meningial ve epidural
inflamatuar yumuþak dokular kontrast sonrasý yað
baskýlamalý sekanslar ile gösterilebilir (1-3).
Olgumuzda MRG incelemede osseöz destrüksiyon,
kemik yapýlarda daha çok metastatik yayýlýmý
düþündürecek þekilde yaygýn anaormal sinyal
deðiþikleri ve bu lezyonlarda heterojen kontrast
tutulumu izlendi.
Tüberkülozun spinal lezyonlarý pek çok hastalýk
tarafýndan taklit edilebilir. Pyojenik enfeksiyonlar
genellikle daha akut presentasyon ve hýzlý seyri ile
ayýrýlabilir. Aktinomikozis, nokardiozis ve brusellozis
yavaþ seyirli enfeksiyonlar olup salt görüntüleme
bulgularý ile ayýrýlmalarý güç olabilir. Metastatik
hastalýk TB spondiliti taklit edebilir ve olgumuzda
olduðu gibi biopsi alýnmaksýzýn ayýrým yapýlamýyabilir
(4). TB spondilitin ayýrýcý tanýsýnda akýlda tutulmasý
gereken diðer hastalýklar fungal enfeksiyonlar,
sarkoidozis, kist hidatik hastalýðý ve sifilizdir.
KAYNAKLAR
1. Loke TKL, Ma HTG, Chan CS. Magnetic resonance
imaging of tuberculous spinal infection. Australasian
Radiology 1997; 41:7-12.
2. Sharif HS, Morgan JL, Shahed MS, Mohammed
YA. Role of CT and MR imaging in the management of
tuberculous spondylitis. Radiol Clin North Am 1995;
33(4):787-804.
3. Lindahl S, Nyman RS, Brismar J, Hugosson C,
Lunstedt C. Imaging of tuberculosis: spinal
manifestations in 63 patients. Acta Radiol 1996;
37:506-511.
4. Boachie-Adjei O, Squillante RG. Tuberculosis of
the Spine. Orthopedic Clin North Am 1996; 27(1):95103.
5. Moser RP, Madewell JE. Metastatic bone cancer.
In: Taveras JM, Ferrucci JT, Eds. Radiology:
Diagnosis-imaging-intervention. Volume 5(100): 1-8.
J.B. Lippincott Company, Philadelphia 1990.
6. Jain R, Sawhney S, Berry M. Computed
tomography of vertebral tuberculosis: patterns of
bone destruction. Clin Radiol 1993; 47:196-199.
YAZIÞMA ADRESÝ :
G.Burça Aydýn
Tunalý Hilmi Cad. 79/24
06700 Ankara
HACETTEPE ORTOPEDÝ DERGÝSÝ 10 6 4 6 2000
121