Glokomda Lazer Uygulamaları

Light
Amplification by
Stimulated
Emission
Radiation
Maiman, 1960
Ankara, Mart 2010
700 nm
CO2 10.600 nm
(FIR)
Nd:YAG 1064
nm(NIR)
Diode lazer
810 nm
400 nm
100 nm
Argon
Excimer
488-514 nm
193 nm
Ankara, Mart 2010
• Tek dalga boyunda
(Monokromatik)
• Faz uyumlu(Koherent)
• Yönlü (Directional)
Ankara, Mart 2010
Ankara, Mart 2010
 1956 →Xenon iridektomi( Meyer-Schwickerath )
 1961 → İlk ticari lazer
 1971 → Ruby iridektomi(Beckman)
 1972 → Transskleral ruby lazer CPC(Beckman)
 1979 → ALT (wise-witter)
 1984 → Nd: YAG lazer iridotomi(Klapper)
 1995 → SLT( Latina-Park)
Ankara, Mart 2010
Ankara, Mart 2010

IOP Azaltmak
a) Aköz



dışa akımını ↑
Argon lazer trabeküloplasti (ALT)
Selektif lazer trabeküloplasti (SLT)
Diod lazer trabeküloplasti (MLDT)
b) Aköz üretimini ↓
 Transskleral siklofotokoagülasyon(TCPC)
 Endoskopik siklofotokoagülasyon(ECPC)

Ön Kamara Açısını Açmak


Lazer periferal iridotomi (LPI)
Lazer periferik iridoplasti (ALPİ)
Ankara, Mart 2010

Postoperatif Uygulamalar





Lazer Sklerestomi



Lazer sütürolizis
Başarısız fleplerin transkonjonktival tedavisi
Bleb kaçaklarının argon lazer ile kapatılması
Siklodializ yarıklarının kapatılması
Ab externo
Ab interno
Lazer Sfinkterotomi-Sineşiotomi
Ankara, Mart 2010

Amaç : Aköz outflow ↑

Medikal tedavi başarısızlığında cerrahi
tedaviye alternatif ?

Hangi lazer ????
1973 → Krasnov → Q-switched ruby lazer
1974 → Worthen-Wickham → Argon lazer (maymun)
1979 → Wise-Witter → ALT (daha az enerji, daha az komlikasyon)
Ankara, Mart 2010
• Kömürleşme (charcoaling)
• Köpürme (bubbling)
• Kabarcıklaşma (blistering)
Ankara, Mart 2010
Ankara, Mart 2010
• Seçilmiş hasta grubu
 PEX, Pigmenter, travma Ø
• 360º ALT & %0.5 Timolol
• Ort IOP↓: ALT → 9mmHg
Timolol → 7mmHg
• 2 yıllık takipte ek tdv gereksinimi:
 ALT → %44(-)
 Timolol → %30(-)
• 7 yıllık takipte ALT yapılan hastaların stabil olarak IOP
sürdürdüğü gözlenmiş
• ALT:
 Seçilmiş glokom olgularında başarılı
 Deneyimli ellerde uygulanmalı
The Glaucoma Laser Trial
Glaucoma Laser Trial Research Group: The Glaucoma Laser Trial (GLT) : 2. Results of argon laser
trabeculoplasty vs. Topical medicines .Ophthalmology 97:1403-1413,1990.
Ankara, Mart 2010
• Termal etki, koagülasyon nekrozu
• Tekrar tedavi başarısı düşük (6 ayda
%35, 2 yılda %11)
• Postop IOP↑ ihtimali yüksek
• Filtran cerrahi gereken olgularda kötü
prognoz
• PAS, iritis....
Ankara, Mart 2010
• Daha kısa pulse süresi
• Daha hızlı atım
• Daha düşük enerji
2001 FDA
Ankara, Mart 2010
Ankara, Mart 2010
•
Mekanik teori (Wise-Witter)
•
Hücresel - remodelling teorisi(Van Buskirk)
•
Hücresel - repopulasyon teorisi(Acott)
Ankara, Mart 2010
Ankara, Mart 2010
Ankara, Mart 2010
Scanning Electron Micrograph
Fluoroscent Cytotoxicity/ Viability Assay
Ankara, Mart 2010
Ankara, Mart 2010
Ankara, Mart 2010
Goldmann
Thorpe
Ritch
Latina
Ankara, Mart 2010
Ankara, Mart 2010
•
PAAG
•
•
•
•
•
Pigmenter glokom
Eksfoliatif glokom
Steroid induced glokom
Normotansif glokom
Kombine mekanizmalı glokom
(SLT, PI ile birlikte dual tedavi
şeklinde)
•
Açı resesyonu?
√ Primer tedavi
√ Medikal tedaviye yardımcı
√ Medikal tedaviye uyumsuz hastalar
√ İleri glokom olgularında filtran
cerrahi yapamadığımız olgularda
Ankara, Mart 2010
•
Kapalı açılar
•
İnflamatuar glokomlar
•
Neovasküler glokomlar
•
Pediatrik glokomlar
Ankara, Mart 2010
•
IOP yükselmesi (Brimonidin!)
•
Periferik anterior sineşi(PAS)(iritis)
•
Hifema
•
Korneal yanık
Ankara, Mart 2010
‘This method causes less thermal damage to
trabecular meshwork then ALT or SLT ,
studies find ‘
Gabriel Simon MD, PhD
(Annual meeting of the AAO, 2007)
Ankara, Mart 2010
ALT
SLT
SOLX 790
Argon
Frequency Doubled
Q-switched Nd:YAG
Titanium: Sapphire
Lazer Dağıtımı
Sürekli Salınım
Tek Atım
Tek atım
Daldaboyu(nm)
488/514
532
790
Atım Boyutu(µm)
50-500
400
200
Atım Süresi
0.1-1 sn
3ns
7µsn
Absorbsiyon
Güçlü
Güçlü
Orta
Penetrasyon
Kısa
Kısa
Derin
Enerji
Yüksek
Düşük
Orta
Atım süresi
Uzun
Çok kısa
Orta
Termal Hasar
Yüksek
Düşük
Düşük
Tekrar Edilebilirlik
Yok
Var
Var
Lazer Tipi
Ankara, Mart 2010
2008 → FDA onayı aldı
Ankara, Mart 2010
Dalga boyu: 810 nm
Enerji çok daha uzun süreye yayılmış
kısa mikroatımlar halinde iletilir ve ısı
artışı çok az olup, hedef trabeküler ağ
pigmente hücreleri ile sınırlı kalır.
Spot Boyutu: 200µm
Güç: 2w
Süre: 200 msn(%15 duty cycle)
Ankara, Mart 2010
Ankara, Mart 2010
‘Micropulse Diode Laser Trabeculoplasty (MDLT):
A phase II clinical study with 12 months follow up’
• 32 göz
• 1 yıllık takipte %75 hastada başarı+
• Ort IOP↓ : %22.1
• Perop ağrı, postop inflamasyon yok denecek kadar az, PASØ
Brogliatti, Federico Maria Grignolo, Antonio Maria Fea, Alex Bosone, Teresa Rolle ,Beatrice
Istituto di Fisiopatologia Clinica,, Clinica Oculistica dell’ Università di Torino, Torino, Italy
Clinical Ophthalmology 2008:2(2) 247–252
Ankara, Mart 2010
Ankara, Mart 2010
Ankara, Mart 2010
•
Cerrahi iridotomi → Komplikasyon!
( Hemoraji, katarakt, endoftalmi,...)
•
Cerrahi iridektomiye alternatif, ucuz, güvenilir, etkili
•
Amaç → Pupiller bloğu çözmek
•
Argon ya da Nd:YAG
Ankara, Mart 2010
• Primer veya sekonder pupiller blok nedeniyle
gelişen açı kapanması glokomu
•
•
•
•
•
Sekonder pupiller blok
Akut,intermittant,kronik pupiller blok.
Fakomorfik glokom
Plato iris sendromu ve malign glokom.
Tam olarak açılmamış cerrahi iridektomilerin
kapanması
Sineşial açı
kapanmasında
endike değildir!
• Cerrahi iridektomiyi istemeyen vakalarda
Ankara, Mart 2010
• Bir gözünde akut-kronik AKG gelişen hastaların diğer
gözüne (özellikle bu göz dar açılı ise)
• Dar açı ile birlikte provakatif testlerin (+) olduğu gözlere
(IOP normal olsa bile)
• Potansiyel tıkanabilir açı
• Açıda progressif daralma
• Takip sıkıntısı olan hastalar
Ankara, Mart 2010
• Bulanık kornea
• İrisin iyi seçilemediği patolojiler
• PAS ile ilişkili açı kapanması
(üveit,NVG, İCE sendrom)
• Çok sığ ön kamara
• Dilate pupil
• Koopere olamayan hastalar
Ankara, Mart 2010
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Göz içi basıncının artması
İritis
Lens opasifikasyonu
Arka sinesi
İridotominin kapanması
Kornea epitel ve endotel yanıkları
Retinal yanıklar
Herpetik keratoüveit aktivasyonu
Kanama
Ön kapsül perforasyonu
Desme dekolmanı
• Hayalet görüntüler
• Bulanık görme
• Kamaşma (glare)
• Işık halesi
• Gölgelenme
• Diplopi
• Yarımay şelinde çizgiler
(shutter effect!)
• SSKR aktivasyonu
• Nanoftalmuslarda RD
Ankara, Mart 2010
ARGON LAZER TEKNĠĞĠ
Açık renkli irislerde seçilecek
parametreler şunlardır:
Spot çapı: 50 mikron
Güç: 700-1500 m W
Zaman: 0.2 sn
Şut sayısı : 1 -30
Nd:YAG LAZER TEKNĠĞĠ
Güç : 1 – 10 mj (ort 3.5-4)
Spot Büyüklüğü : 50 -70µm
Atış Sayısı : 1–10 (irisin kalınlığına göre)
Koyu renkli irislerde seçilecek
parametreler ise :
Spot çapı : 50 mikron
Güç : 1000-1500 mW
Zaman : 0.02-0.05 saniye
Şut sayısı : 50-100 'dir
Ankara, Mart 2010
Argon laser için (Ġris 2/3 veya
3/4 oranında inceltilir)
Nd:YAG laser için
(Perforasyon tamamlanır)
Spot çapı : 50 µm
Spot Çapı : 50-70µm
Güç : 1000 mW
Enerji: 4-5 mJ
Zaman : 0.02-0.05 saniye
Şut sayısı : 2-4
Şut sayısı : 5-25
Ankara, Mart 2010
Abraham lensi
66 D
Wise lensi
103 D
Ankara, Mart 2010
• Kapakların ayrılması
• Göz hareketlerinin azalması
• Lazer enerji kaybının azaltılması (yansımayı azaltır)
• Enerjinin kornea tarafından absorbe edilmesinin önlenmesi
• Hedefin büyütülmesi ve görüntü alanına derinlik
sağlanması
Ankara, Mart 2010
• Sigara belirtisi (Smoke Signal): Aközün bir miktar
pigment ile ÖK’ya geçişi izlenebilir
• Mantar Bulutu(mushroom cloud): Pigment hücrelerinin
aköz ile karışması sonucu baloncuklar oluşabilir
• ÖK derinleşir, iris geriye gider
• Lens kapsülü izlenebilir ya da yeşil reflesi alınabilir
Ankara, Mart 2010
Ankara, Mart 2010
Ankara, Mart 2010
•
•
•
•
Amaç → Açıyı açmak
Periferik iriste büzülme
Argon (ya da diyot- Nd:YAG lazer)
Kontraksiyon yanıkları:
 Geniş spot büyüklüğü(500µm)
 Uzun süre(0.5sn)
 Düşük güç(200-400mw)
•
•
•
•
360º 20-24 spot
Mümkün olan en periferal iris bölgesine
Spotlar üst üste binmeyecek → iris nekrozu
Pigment salınımı yada hava kabarcığı olursa dur!
Ankara, Mart 2010
Abraham lensi
Goldman lensi
Wise lensi
Açı aynası kullanma!
Daha az periferal stromal
kontraksiyonla birlikte ,
daha diffüz yanık oluşur ve
TM hasarı riski artar
Ankara, Mart 2010
•
Akut açı kapanması glokomu
•
Kronik AKG
•
Plato iris sendromu
•
Lensin boyutu veya
pozisyonu ile ilişkili AKG
•
Trabeküloplasti öncesi dar
açılarda
•
Nanoftalmus
Ankara, Mart 2010
Robert Rİtch et all : Argon Laser Peripheral
Iridoplasty(ALPI) : An Update.
Survey of Ophthalmology, Vol 52(3)
May-June 2007
Ankara, Mart 2010
•
Şiddetli ve yaygın kornea ödemi ve opasitesi
•
Düz ön kamara
•
Sineşial açı kapanması
Ankara, Mart 2010
Ankara, Mart 2010
Ankara, Mart 2010
• İntümesan katarakt (fakomorfik glokom)
• Lensin anteriora subluksasyonu
• Siliyer blok glokomu
• PRP’ye sekonder siliyer cisim ödemi
nedeni ile lensin öne yer değiştirmesi
• Skleral çökertme
Bu nedenlere bağlı AKG’da PI’ ye rağmen
yanıt alınamazsa ALPİ denenebilir. ALPİ
ile açı apozisyonu düzelip atak kırıldıktan
sonra gerekli cerrahi tedavi uygulanabilir
Ankara, Mart 2010
• İritis
• Geçici IOP yüksekliği
• Korneal-endotelyal yanıklar
• İris atrofisi (nadir)
• Urrets Zavalia sendromu
Ankara, Mart 2010
 Siliyer cisim ablasyonu
 Amaç → aköz üretimini↓
 Preop → retrobulber anestezi ile
Ankara, Mart 2010
1933
DİATERMİ
Weve
1964
TERAPÖTİK
ULTRASON
Purnell
1936
PENETRAN
DİATERMİ
Vogt
1950
SİKLOKRİYOTERAP
İ
Bietti
1948
ΒETA-RADYASYON
Haik
1949
SİKLOELEKTROLİZ
Berens
1976
C. SİLİARİS
EKSİZYONU
Freyler ve
Scheimbauer
LASER
SİKLOABLASYON
• 1961 Xenon Arc –
Weeker
• 1972 Ruby LASER –
Beckman
• 1973 Nd: LASER
• 1980 Nd: YAG LASER –
Fankhauser
• 810 nm DiYOT LASER
• 647 nm KRİPTON
LASER
• 670 nm DİYOT LASER
Ankara, Mart 2010
•
•
•
•
•
•
•
•
•
İntraokuler inflamasyon
Görme kaybı
Ağrı
Katarakt progresyonu
Makuler ödem
Korneal ödem
Koroid dekolmanı
Hifema
Vitreus hemorajisi
•Nekrotizan sklerit
•Malign glokom
•Sempatik oftalmi
•Ġrreverzibl hipotoni
Ankara, Mart 2010
•
Cerrahi ve medikal tedaviye refrakter glokom
•
Kötü vizüel potansiyeli olan hastalar
•
Filtran cerrahiye uygun olmayan ya da filtran cerrahi
başarısızlığı ihtimalinin yüksek olduğu gözler
•
Travmatik glokom
•
Psödofakik ve afakik glokom
Ankara, Mart 2010
• Transpupiller
• Transskleral
 Kontakt, nonkontakt
 Nd:YAG, Diod
• Endoskopik
Ankara, Mart 2010
• Argon
TRANSPUPİLLER
TRANSSKLERAL
TCP
• Nd:YAG
• Diyot (810 ve 670)
• Kripton
• Argon
• Diyot(810)
ENDOSKOPİK
ECP
Ankara, Mart 2010
• 1971→ Lee- Pormantzeff
• Goldmann gonioprism
• Continuous wave argon lazer
• 0.1 sn , 100µm, 700mw
• Aniridi , geniş iridektomi, iris retraksiyonu
(neovaskuler membran)
Ankara, Mart 2010
 Nonkontakt → Microrupter II
(slit lamp system) (pulsed termal)
 Kontakt → SLT CL 60, Microrupter III
(fiberoptik sistem) (continuous wave)
Ankara, Mart 2010
•
Prob limbustan 1-2 mm geride
•
Başlangıç: 7W ve 0.7 sn
•
Pop sesi ile titrasyon
•
170° 17-20 spot
•
3-9 saat kadranlarına Ø
•
Siklopleji ve steroid + kapama
•
Antiglokomatöz tedavi devam
(PG analogları ve kolinerjik ajan hariç)
•
Postop prednizolon asetat % 1, 4x1
(10-14 gün)
Nd:YAG LASER [Surgical Laser Technologies
(SLT) Inc, Malvern, PA] (A) ve safir prob ucu (B)
Ankara, Mart 2010
•
•
•
•
•
•
•
Kontakt → Oculight SLX(G probu ile)
Non-kontakt → Microlase (Keeler instruments)
Retrobulber blok
Limbustan 1.2 mm uzakta
1750-2000 mW,2 sn,360º 24 spot
Lazer sonrası steroid ± sikloplejikler
Etki 4 haftada
Ankara, Mart 2010
• G prob limbusa paralel. Böylece C
ciliarisin üzerinde 1.2 mm mesafede
pozisyon almış olur
• G-prob yüzeyi konjonktiva yüzeyi ile
temas ettiğinde laser ışını 0.7 mm
derinde odak yapar
• Başlangıç 1.5-2 W, süre 2 sn, atım
sayısı 16-18
• 3 ve 9 kadranları Ø
Diod LASER (IRIS Oculight SLx, Iris Medical
Inc, Mountain View, CA) (A) ve G-prob(B)
Ankara, Mart 2010
Ankara, Mart 2010
• Fiberoptik prob
• Vitrektomi ya da katarakt cerrahisi ile eş zamanlı
• Diyot ya da argon lazer
• Limbal ya da pars plana yaklaşımı
Ankara, Mart 2010
Ankara, Mart 2010
video
laser
ışık
175 W Xenon
810 nm pulse, CW
diyot
Helyum-Neon
hedefleme
Ankara, Mart 2010
4 ünite fiberoptik kablo içerisinde
18 G ya da 20 G prob ile
Ankara, Mart 2010
• Optimum odaklama
mesafesi prob ucundan
0.75 mm uzaklıkta
• Endoskop görüş alanı
70°
Ankara, Mart 2010
Ankara, Mart 2010
Ankara, Mart 2010
Ankara, Mart 2010
Ankara, Mart 2010
Güç/Enerji
(W)
Atım Sayısı
Tedavi Alanı
(derece)
Saat 3-9 tx?
Nonkontakt
TCP Nd:YAG
7-8 W,0.02sn
24-32/kadran
270-360
-
Kontakt TCP
Nd:YAG
7-9 W, 0.7 sn
17-20
270
-
Kontakt TCP
Diyot 810
1-2 W, 1.5-2.5
sn
17-20
270
-
180-360
+
Yöntem
ECP
Diyot 810
0.3-0.9 W
-
Kontakt TCP
Kripton
0.4 W, 10 sn
20
180
-
Kontakt TCP
Diyot 670
0.4 W, 10 sn
20
180
-
Ankara, Mart 2010
Ankara, Mart 2010
Ankara, Mart 2010
• Doğru endikasyon
• Titiz hasta seçimi
• Doğru teknik
• Dikkatli takip ile mümkündür......
Ankara, Mart 2010
TEŞEKKÜRLER
Ankara, Mart 2010