Slayt 1

Lateral ve Medial Epikondilit
Dr Taşkın Altay
İzmir Bozyaka EAH
Tanım

Medial



Golfçü Dirseği
Atıcı Dirseği
Lateral

Tenisçi Dirseği
Tanım

Epikondilitis ağrı ve fonksiyonel kayıp
oluşturarak, özellikle spesifik mesleki ve
sporla ilişkili aktiviteleri kısıtlar.
Tanım


Tenisçi dirseği dirsek lateralinde ekstensor
tendonların bir tendinopatisidir.
Patoloji dirsek bölgesinde olmasına
rağmen önkolun süpinasyonu veya
pronasyonu ile el bileği ve parmakların
ekstansiyonununda bu bölgelerde ağrı
oluşumu ile karakterizedir.
Orcarhd J, Kountouris A. The Management of Tennis Elbow; BMJ 2011: 342, 1-5.
Tanım

Medial epikondilit dirseğin medialinin
ağrılı durumudur. Özellikle medial
epikondil üzerinde lokalize ağrı
karakterizedir. Fleksor-pronator kas
gurubu etkilenir.
Tanım

Kronik zorlu kullanma yaralanmaları
birçok mikrotravmatik olayların
sonucudur. Tendon iç yapısında
bozulma ve hücre matriksinin
dejenerasyonu meydana gelir. Bunun
sonucu “tendinozis” oluşur.
Nirschl RP, Ashman ES. Tennis elbow tendinosis (epicondylitis). Instr Course Lect
2004;53:587-98
Epikondilit nedir?


Epikondildeki muskulotendinöz
bileşkede patolojik değişiklikler
Akut(nadir)


Enflamuvar hücreler
Kronik


Enflamatuvar hücreler yok
Dejeneratif
Medial epikondilitis (“Golfçü”)




Fleksor/pronator bölgede fazla
kullanım sendromu
Atıcı atletlerde
Pronator Teres ile FCU
tendonlarının arasında mikro
yırtıklar olabilir.
Sıklıkla ulnar nörit le ilişkilidir.
Medial Epikondilit Anatomi
Lateral Epikondilit Anatomi
Patofizyoloji

Tendonda immun kan hücresi
(inflamatuar) cevabından ziyade
fibroblastik ve vasküler cevap
(tendinozis) olduğu için epikondilit ve
tendinitis terimi yanlış adlandırmadır.
Demografi






Yılda 1000 kişide 4-7 oranında görülür,
Populasyonun % 1 ila 3 ü etkilenir,
35- 54 yaşlarında fazla görülür,
4♂:1♀,
Medial : lateral → 1:7-10,
En sık görülen dirsek rahatsızlığıdır.
Tenisçi dirseği nasıl oluşur

Daha önceden belirtildiği gibi, tenisçi
dirseği bir aşırı kullanım yaralanmasıdır.
Önkolun pronasyonuyla bazen
supinasyonuyla birlikte gerçekleşen
devamlı ve güçlü ekstansiyon hareketi
en sık yaralanma mekanizmasıdır.
Risk Faktörleri




Sigara içmek
Obesite
Tekrarlayan hareketler
Zorlamalı hareketler
Prevalence and determinants of lateral and medial epicondylitis:
a population study. Shiri R et al. Am J Epid Dec 2006,
164(11):1065
Klinik bakı




Lateral epikondil üzerinde ağrı,
Normal dirsek hareketleri,
Zorlu hareketlerde ağrı ( özellikle
üçüncü parmak ekstansiyonunda karşı
koyucu güçlerle oluşan ağrı).
Dirsek hareketlerinde kısıtlılık varsa
eklem patolojisi ara.
Bakı Yöntemleri
Klinik Bakı Medial Epikondilit


Medial epikondil
üzerinde duyarlılık
El bileği
dorsifleksiyona
zorlamada güce
karşı medial
epikondilde ağrı
Ayırıcı tanı






C 6/7 radikülopati
Radyal tünel sendromu
(Posteriyor interosseöz
sinir sendromu)
Distal biseps tendon
dejenerasyonu
Radyokapitellar artrit
Kapsüler katlanma
Posterolateral instabilite
Management of nerve compression lesions of the
upper extremity. Spinner M et al. Management
of peripheral nerve problems 2nd ed. 1998
Philadelphia, pp.501-33
Ayırıcı Tanı Medial Epikondilit
% 60 olguda ulnar sinir tuzak nöropatisi
 Kollateral ligament yetersizliği
 İntraartikuler patoloji
Bunların olması halinde operasyon
kaçınılmazdır.

Radyolojik Tanı Lateral


Röntgende
kalsifikasyon ?% 7,
Ultrason,
Radyoloji Lateral

MRG,
 Hipersinyal % 90
 Kontrlateral % 50
 Kontrol % 14
Radyolojik Tanı Medial
Tedavi

Konservatif
yöntemler


%95 başarılı
Cerrahi


Sadece başarısız
konservatif tedavi
sonrasında
Genelde başarılıdır
Tedavinin Temel Amaçları





Ağrıyı kontrol etmek,
Hareketi korumak,
Dirseğin gücünü artırmak,
Hastanın yaşam kalitesini yükseltmek,
Tedavinin yan etkilerini en aza indirmek.
Konservatif Yöntemler













Analjezi
Akupunktur
Kan enjeksiyonu
Breys
Botulınum toksini
Alçılama
İş değişikliği
Dayanıklılık çalışmaları
Ekstrakorporal şok dalgaları
Isı
Buz
İontoforezis
Düşük seviye lazer terapisi













Manipulasyon
Masaj
Ödem kontrolü
Fonoforezis
Fizyo
Pulse elektromanyetik alan
istirahat
Atel
Steroid enjeksiyonu
Bantlama
TENS
Topikal NSAİDS jel
Ultrason
NSAİİ

Cochrane derlemesi:


“Kısa dönemde topikal NSAİDs’ lerin
plasebodan daha etkili olduğuna ilişkin
kanıt mevcuttur”
Oral NSAİİ’lerden kısa dönem fayda
sağlanır
Steroid enjeksiyonları


6 haftada iyi kısa dönem rahatlama
Uzun dönemde daha kötü sonuçlar



Bekle ve gör
Fizyoterapi
Plasebo
Mobilisation with movement and exercise, corticosteroid injection, or wait and see for tennis
elbow: randomised trial. Bisset L et al. BMJ 2006 Nov 4;333(7575):939-44
Steroid injection therapy is the best conservative treatment for lateral epicondylitis: a prospective
randomised controlled trial. Tonks J et al. Int J Clin Pract 2007 Feb;61(2):240-6
Peppering Tekniği
Enjeksiyonlar

Otolog kan transfüzyonu, kortizon ve
salin ile yapılan karşılaştırmalı çalışmada
sonuçların aynı olduğu yayınlandı.
Wolf JM, Ozer K, Scott F, Gordon MJV, Williams AE. Comparison of autologous
bood, corticosteroid, and saline injection in the treatment of lateral epicondylitis:
A prospective, randomized, controlled multicenter study. J Hand Surg 2011;36A:
1269-72.
Fizyoterapi

-6 haftada:



” Bekle ve gör”den daha iyi
steroid enjeksiyonundan daha kötü
-Uzun dönem:


Steroid enjeksiyonundan daha iyi
”Bekle ve gör” ile aynı
Mobilisation with movement and exercise, corticosteroid injection, or wait and see for
tennis elbow: randomised trial. Bisset L et al. BMJ 2006 Nov 4;333(7575):939-44
Corticosteroid injections, physiotherapy, or a wait-and-see policy for lateral epicondylitis: a
randomised controlled trial. Smidt N. Lancet 2002;359: 657-62
XXII. Ulusal Türk Ortopedi ve
Travmatoloji Kongresi Antalya
Epikondilit Bandajları

12 ila 24 hafta arasında




Ağrıda azalma,
Fonksiyonda iyileşme,
Ağrısız el- e bileği gücünde artma.
12 aydan sonra fark yok
Dynamic extensor brace for lateral epicondylitis
Faes M et al. Clin Orthop Rel Res 2006;442:149-57
Diğer Konservatif Teknikler

-Rehabilitasyon




Ekstansörlerin ekzantrik çalıştırılması
Şok dalgaları terapisi:”herhangi bir
sonuç çıkarmak mümkün
değil”(Cochrane)
Akupunktur, lazer, ultrason…
Botulinum toksin enjeksiyonu (cerrahiye
alternatif ??)
Cerrahi Seçenekler







Açık gevşetme
Artroskopik
gevşetme
Perkutan gevşetme
Sütür ankor tamiri
Mikrotenotomi
Ankoneus
transpozisyonu
Radyofrekans probu
Açık Gevşetme





Lateral epikondil
anteriyorunda insizyon
ECRL posteriyor fasyal
kenarı kaldırılır
ECRB içindeki
dejeneratif doku eksize
edilir
Defekt sağlam bir
şekilde tamir edilir (+/sütür ankor)
PIN dekompresyonu??
Açık Gevşetme
Açık Gevşetme
Açık Gevşetme



Mükemmel/İyi %75-91
Kötü/Başarısız %2-11
4/12’de %80-90 normal aktiviteye
dönüş
Lateral extensor release for tennis elbow. A prospective long-term follow-up
study. Verhaar J et al. JBJS(Am) 1993;75(7):1034-43
The surgical treatment of chronic lateral humeral epicondylitis by common
extensor release. Goldberg E et al. Clin Orthop 1998;Aug(233):208-12
Outcome of release of the lateral extensor muscle origin for epicondylitis.
Svernlov B et al. Scand J Plast Recon Surg Hand 2006;40(3):161-5
Perkutan Gevşetme


Açık veya artroskopik kadar iyi,
İşe daha erken dönüş mümkün olabilir.
Long-term follow-up of open and endoscopic Hohmann procedures for lateral
epicondylitis. Rubenhaler F et al. Arthroscopy 2005;21(6):684-90
Surgical treatment of tennis elbow: percutaneous release of the common
extensor origin. Kaleli T et al. Acta Orthop Belg 2004;70(2):131-3
Tendinosis of the extensor carpi radialis brevis: an evaluation of three methods
of operative treatment. Szabo SJ et al. J Shoulder Elbow Surg 2006;15(6):721-7
Medial Epikondilit Cerrahi
Kötü sonuçlar




Dominant el
El işçiliği
İşte yoğun fiziksel zorlanma
Düşük sosyal düzey
Prognostic factors in lateral epicondylitis: a randomised trial with one-year follow-up in 266 new cases
treated with minimal occupational intervention or the usual approach in general practice. Haarh J,
Andersen J. Rheumatology. Oct 2003, 42(10):1216
Kötü sonuçlar


Tazminatın sonucu etkilemediği
görülmüş
Fakat, yakınmaların devam ettiği
durumlarda daha fazla iş değişimi
olmuş.
Outcome of surgery for lateral epicondylitis (tennis elbow): effect of worker's
compensation. Balk ML et al. Am J Orthop. 2005 Mar;34(3):122-6
Özet


Muhtemel iki farklı popülasyon
Daha genç hastalar, M>F, sporla
uğraşıyor



Travmatik olay/ tendonun mikro yırtığı
Tedavi: istirahat, rehabilitasyon, cerrahi
Orta ve ieri yaş gurubunda, F>M
Travmatik olay yok/ dejenere tendonun
enflamasyonu

Tedavi: NSAİDs, enjeksiyon
Özet

Neden uğraşalım??





Zayıf yüksek seviyeli kanıt
%95 cerrahi olmadan iyileşir
-Kısa dönem. Steroid +/- fizyoterapi
-Uzun dönem “bekle ve gör “herhangi bir
yöntem kadar iyi
-Cerrahi yalnız başarısız cerrahi dışı tedavi
sonrası


Yüksek başarı oranı
Diğer tanıları dikkate al
Son Söz

Lateral epikondilit yada tenisçi dirseği
hastalığı ve Medial epikondilit yada
Golfçü dirseği
KONSERVATİF
Yöntemlerle tedavi edilebilir………
Teşekkür Ederim…….