Tam Metin - Marmara Medical Journal

Transkript

2008 , Cilt 21, Sayı 2 ISSN: 1309‐9469 Marmara Medical Journal
Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi Dergisi
Editör
Prof. Dr. Mithat Erenus
Koordinatörler
Seza Arbay, MA
Dr. Vera Bulgurlu
Editörler Kurulu
Prof. Dr. Mehmet Ağırbaşlı
Prof. Dr. Serpil Bilsel
Prof. Dr. Safiye Çavdar
Prof. Dr. Tolga Dağlı
Prof. Dr. Haner Direskeneli
Prof. Dr. Kaya Emerk
Prof. Dr. Mithat Erenus
Prof. Dr. Zeynep Eti
Prof. Dr. RainerVV. Guillery
Prof. Dr. Oya Gürbüz
Prof. Dr. Hande Harmancı
Prof. Dr. Hızır Kurtel
Prof. Dr. Ayşe Özer
Prof. Dr. Tülin Tanrıdağ
Prof. Dr. Tufan Tarcan
Prof. Dr. Cihangir Tetik
Prof. Dr. Ferruh Şimşek
Prof. Dr. Dr. Ayşegül Yağcı
Prof. Dr. Berrak Yeğen
Doç. Dr. İpek Akman
Doç. Dr. Gül Başaran
Doç. Dr. Hasan Batırel
Doç. Dr. Nural Bekiroğlu
Doç. Dr. Şule Çetinel
Doç. Dr. Mustafa Çetiner
Doç. Dr. Arzu Denizbaşı
Doç. Dr. Gazanfer Ekinci
Doç. Dr. Dilek Gogas
Doç. Dr. Sibel Kalaça
Doç. Dr. Atila Karaalp
Doç. Dr. Bülent Karadağ
Doç. Dr. Handan Kaya
Doç. Dr. Gürsu Kıyan
Doç. Dr. Şule Yavuz
Asist. Dr. Asım Cingi
Asist. Dr. Arzu Uzuner
Marmara Medical Journal
Marmara Üniversitesi T p Fakültesi Dergisi
DERGİ HAKKINDA
Marmara Medical Journal, Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi tarafından
yayımlanan multidisipliner ulusal ve uluslararası tüm tıbbi kurum ve personele
ulaşmayı hedefleyen bilimsel bir dergidir. Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi
Dergisi, tıbbın her alanını içeren özgün klinik ve deneysel çalışmaları, ilginç olgu
bildirimlerini, derlemeleri,
davet edilmiş derlemeleri, Editöre mektupları,
toplantı, haber ve duyuruları, klinik haberleri ve ilginç araştırmaların özetlerini ,
ayırıcı tanı, tanınız nedir başlıklı olgu sunumlarını, , ilginç, fotoğraflı soru-cevap
yazıları (photo-quiz) ,toplantı, haber ve duyuruları, klinik haberleri ve tıp
gündemini belirleyen güncel konuları yayınlar.
Periyodu: Marmara Medical Journal -Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi Dergisi
yılda 3 sayı olarak OCAK,MAYIS VE EKİM AYLARINDA yayınlanmaktadır.
Yayına başlama tarihi:1988
2004 Yılından itibaren yanlızca elektronik olarak
yayınlanmaktadır
Yayın Dili: Türkçe, İngilizce
eISSN: 1309-9469
Temel Hedef Kitlesi: Tıp alanında tüm branşlardaki hekimler, uzman ve öğretim
üyeleri, tıp öğrencileri
İndekslendiği dizinler: EMBASE - Excerpta Medica ,TUBITAK - Türkiye Bilimsel
ve Teknik Araştırma Kurumu , Türk Sağlık Bilimleri İndeksi, Turk Medline,Türkiye
Makaleler Bibliyografyası ,DOAJ (Directory of Open Access Journals)
Makalelerin ortalama değerlendirme süresi: 8 haftadır
Makale takibi -iletişim
Seza Arbay
Marmara Medical Journal (Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi Dergisi)
Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi Dekanlığı,
Tıbbiye cad No:.49 Haydarpaşa 34668, İSTANBUL
Tel: +90 0 216 4144734
Faks: +90 O 216 4144731
e-posta: [email protected]
Yayıncı
Plexus BilişimTeknolojileri A.Ş.
Tahran Caddesi. No:6/8, Kavaklıdere, Ankara
Tel: +90 0 312 4272608
Faks: +90 0312 4272602
Yayın Hakları: Marmara Medical Journal ‘in basılı ve web ortamında yayınlanan yazı, resim,
şekil, tablo ve uygulamalar yazılı izin alınmadan kısmen veya tamamen herhangi bir vasıtayla
basılamaz. Bilimsel amaçlarla kaynak göstermek kaydıyla özetleme ve alıntı yapılabilir.
www.marmaramedicaljournal.org
Marmara Medical Journal
Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi Dergisi
YAZARLARA BİLGİ
Marmara Medical Journal – Marmara
Üniversitesi Tıp Fakültesi Dergisine ilginize
teşekkür ederiz.
Derginin elektronik ortamdaki yayınına
erişim www.marmaramedicaljournal.org
adresinden serbesttir.
Marmara Medical Journal tıbbın
klinik
ve
deneysel
alanlarında
özgün
araştırmalar, olgu sunumları, derlemeler,
davet edilmiş derlemeler, mektuplar, ilginç,
fotoğraflı soru-cevap yazıları (photo-quiz),
editöre mektup , toplantı, haber ve
duyuruları,
klinik
haberleri
ve
ilginç
araştırmaların özetlerini yayınlamaktadır.
Yılda 3 sayı olarak Ocak, Mayıs ve Ekim
aylarında
yayınlanan
Marmara
Medical
Journal
hakemli
ve
multidisipliner
bir
dergidir.Gönderilen
yazılar
Türkçe
veya
İngilizce olabilir.
Değerlendirme süreci
Dergiye gönderilen yazılar, ilk olarak
dergi standartları açısından incelenir. Derginin
istediği forma uymayan yazılar, daha ileri bir
incelemeye gerek görülmeksizin yazarlarına
iade edilir. Zaman ve emek kaybına yol
açılmaması için, yazarlar
dergi kurallarını
dikkatli incelemeleri önerilir.
Dergi kurallarına uygunluğuna karar
verilen yazılar Editörler Kurulu tarafından
incelenir ve en az biri başka kurumdan olmak
üzere iki ya da daha fazla hakeme gönderilir.
Editör, Kurulu yazıyı reddetme ya da
yazara(lara) ek değişiklikler için gönderme
veya
yazarları
bilgilendirerek
kısaltma
yapmak hakkına sahiptir.
Yazarlardan
istenen değişiklik ve düzeltmeler yapılana
kadar,
yazılar
yayın
programına
alınmamaktadır.
Marmara Medical Journal gönderilen
yazıları
sadece
online
olarak
http://marmaramedicaljournal.org/submit.
adresinden kabul etmektedir.
Yazıların bilimsel sorumluluğu yazarlara
aittir. Marmara Medical Journal yazıların
bilimsel sorumluluğunu kabul etmez. Makale
yayına kabul edildiği takdirde Yayın Hakkı
Devir Formu imzalanıp dergiye iletilmelidir.
Gönderilen yazıların dergide yayınlanabilmesi
için daha önce başka bir bilimsel yayın
organında yayınlanmamış olması gerekir.
Daha önce sözlü ya da poster olarak
sunulmuş
çalışmalar,
yazının
başlık
sayfasında
tarihi
ve
yeri
ile
birlikte
belirtilmelidir. Yayınlanması için başvuruda
bulunulan makalelerin, adı geçen tüm
yazarlar tarafından onaylanmış olması ve
çalışmanın başka bir yerde yayınlanmamış
olması
ya
da
yayınlanmak
üzere
değerlendirmede olmaması gerekmektedir.
Yazının son halinin bütün yazarlar tarafından
onaylandığı ve çalışmanın yürtüldüğü kurum
sorumluları
tarafından
onaylandığı
belirtilmelidir.Yazarlar tarafından imzalanarak
onaylanan üst yazıda ayrıca tüm yazarların
makale
ile
ilgili
bilimsel
katkı
ve
sorumlulukları yer almalı, çalışma ile ilgili
herhangi bir mali ya da diğer çıkar çatışması
var ise bildirilmelidir.( * )
( * ) Orijinal araştırma makalesi veya vaka
sunumu ile başvuran yazarlar için üst yazı
örneği:
"Marmara Medical Journal'de yayımlanmak
üzere sunduğum (sunduğumuz) "…-" başlıklı
makale,
çalışmanın
yapıldığı
laboratuvar/kurum
yetkilileri
tarafından
onaylanmıştır. Bu çalışma daha önce başka
bir dergide yayımlanmamıştır (400 sözcük –
ya da daha az – özet şekli hariç) veya
yayınlanmak
üzere
başka
bir
dergide
değerlendirmede bulunmamaktadır.
Yazıların hazırlanması
Derginin
yayın
dili
İngilizce
veya
Türkçe’dir. Türkçe yazılarda Türk Dil Kurumu
Türkçe
Sözlüğü
(http://tdk.org.tr) esas
alınmalıdır. Anatomik terimlerin ve diğer tıp
terimlerinin
adları
Latince
olmalıdır.
Gönderilen yazılar, yazım kuralları açısından
Uluslararası Tıp Editörleri Komitesi tarafından
hazırlanan “Biomedikal Dergilere Gönderilen
Makalelerde Bulunması Gereken Standartlar “
a ( Uniform Requirements For Manuscripts
Submittted to Biomedical Journals ) uygun
olarak hazırlanmalıdır.
(http://www. ulakbim.gov.tr /cabim/vt)
Makale içinde kullanılan kısaltmalar
Uluslararası kabul edilen şeklide olmalıdır
(http..//www.journals.tubitak.gov.tr/kitap/ma
knasyaz/)
kaynağına
başvurulabilir.
Birimler, Ağırlıklar ve Ölçüler 11. Genel
Konferansı'nda
kabul
edildiği
şekilde
Uluslararası Sistem (SI) ile uyumlu olmalıdır.
Makaleler
Word,
WordPerfect,
EPS,
LaTeX, text, Postscript veya RTF formatında
hazırlanmalı, şekil ve fotoğraflar ayrı dosyalar
halinde TIFF, GIF, JPG, BMP, Postscript, veya
EPS formatında kabul edilmektedir.
Yazı kategorileri
Yazının gönderildiği metin dosyasının
içinde sırasıyla, Türkçe başlık, özet, anahtar
sözcükler, İngilizce başlık, özet,
İngilizce
anahtar
sözcükler,
makalenin
metini,
kaynaklar, her sayfaya bir tablo olmak üzere
tablolar ve son sayfada şekillerin (varsa) alt
yazıları şeklinde olmalıdır. Metin dosyanızın
içinde, yazar isimleri ve kurumlara ait bilgi,
makalede
kullanılan
şekil
ve
resimler
olmamalıdır.
Özgün Araştırma Makaleleri
Türkçe ve İngilizce özetler yazı başlığı
ile birlikte verilmelidir.
(i)özetler: Amaç (Objectives), Gereç ve
Yöntem
(Materials and Methods) ya da
Hastalar
ve
Yöntemler
(Patients
and
Methods), Bulgular (Results) ve Sonuç
(Conclusion) bölümlerine ayrılmalı ve 200
sözcüğü geçmemelidir.
(ii) Anahtar Sözcükler Index Medicus
Medical Subject Headings (MeSH) ‘e uygun
seçilmelidir.
Yazının diğer bölümleri, (iii) Giriş, (iv)
Gereç
ve
Yöntem
/
Hastalar
ve
Yöntemler, (v) Bulgular, (vi) Tartışma ve
(vii) Kaynaklar'dır. Başlık sayfası dışında
yazının hiçbir bölümünün ayrı sayfalarda
başlatılması zorunluluğu yoktur.
Maddi kaynak , çalışmayı destekleyen
burslar, kuruluşlar, fonlar, metnin sonunda
teşekkürler kısmında belirtilmelidir.
Olgu sunumları
İngilizce ve Türkçe özetleri kısa ve tek
paragraflık olmalıdır. Olgu sunumu özetleri
ağırlıklı olarak mutlaka olgu hakkında bilgileri
içermektedir. Anahtar sözcüklerinden sonra
giriş, olgu(lar) tartışma ve kaynaklar şeklinde
düzenlenmelidir.
Derleme yazıları
İngilizce ve Türkçe başlık, İngilizce ve
Türkçe özet ve İngilizce ve Türkçe anahtar
kelimeler yer almalıdır. Kaynak sayısı 50 ile
sınırlanması önerilmektedir.
Kaynaklar
Kaynaklar yazıda kullanılış sırasına göre
numaralanmalıdır.
Kaynaklarda
verilen
makale yazarlarının sayısı 6 dan fazla ise ilk
3 yazar belirtilmeli ve İngilizce kaynaklarda
ilk 3 yazar isminden sonra “ et al.”, Türkçe
kaynaklarda ise ilk 3 yazar isminden sonra “
ve ark. “ ibaresi kullanılmalıdır.
Noktalamalara birden çok yazarlı bir
çalışmayı tek yazar adıyla kısaltmamaya ve
kaynak sayfalarının başlangıç ve bitimlerinin
belirtilmesine dikkat edilmelidir. Kaynaklarda
verilen dergi isimleri
Index Medicus'a
(http://www.ncbi.nim.nih.gov/sites/entrez/qu
ery.fcgi?db=nlmcatalog) veya Ulakbim/Türk
Tıp Dizini’ne uygun olarak kısaltılmalıdır.
Makale: Tuna H, Avcı Ş, Tükenmez Ö,
Kokino
S.
İnmeli
olguların
sublukse
omuzlarında kas-sinir elektrik uyarımının
etkinliği.
Trakya
Univ
Tıp
Fak
Derg
2005;22:70-5.
Kitap: Norman IJ, Redfern SJ, (editors).
Mental health care for elderly people. New
York: Churchill Livingstone, 1996.
Kitaptan Bölüm: Phillips SJ, Whisnant JP
Hypertension and stroke. In: Laragh JH,
Brenner
BM,
editors.
Hypertension:
Pathophysiology,
Diagnosis,
and
Management. 2nd ed. New York: Raven Pres,
1995:465-78.
Kaynak web sitesi ise:
Kaynak
makalerdeki gibi istenilen bilgiler verildikten
sonra erişim olarak web sitesi adresi ve
erişim tarihi bildirilmelidir.
Kaynak internet ortamında basılan
bir dergi ise:
Kaynak makaledeki gibi
istenilen bilgiler verildikten sonra erişim
olarak URL adresi ve erişim tarihi verilmelidir.
Kongre
Bildirileri:
Bengtsson
S,
Solheim BG. Enforcement of data protection,
privacy and security in medical informatics.
In: Lun KC, Degoulet P, Piemme TE, Rienhoff
O, editors. MEDINFO 92. Proceedings of the
7th World Congress on Medical Informatics;
1992 Sep 6-10; Geneva, Switzerland.
Amsterdam: North-Holland; 1992:1561-5.
Tablo, şekil, grafik ve fotoğraf
Tablo, şekil grafik ve fotoğraflar yazının
içine yerleştirilmiş halde gönderilmemeli.
Tablolar, her sayfaya bir tablo olmak üzere
yazının gönderildiği dosya içinde olmalı ancak
yazıya ait şekil, grafik ve fotografların her biri
ayrı bir imaj dosyası (jpeg yada gif) olarak
gönderilmelidir.
Tablo başlıkları ve şekil altyazıları eksik
bırakılmamalıdır. Şekillere ait açıklamalar
yazının gönderildiği dosyanın en sonuna
yazılmalıdır. Tablo, şekil ve grafiklerin
numaralanarak
yazı
içinde
yerleri
belirtilmelidir. Tablolar yazı içindeki bilginin
tekrarı olmamalıdır.
Makale yazarlarının, makalede eğer daha
önce yayınlanmış alıntı yazı, tablo, şekil,
grafik, resim vb var ise yayın hakkı sahibi ve
yazarlardan yazılı izin almaları ve makale üst
yazısına ekleyerek dergiye ulaştırmaları
gerekmektedir.
Tablolar Metin içinde atıfta bulunulan
sıraya
göre
romen
rakkamı
ile
numaralanmalıdır. Her tablo ayrı bir sayfaya
ve tablonun üst kısmına kısa ancak anlaşılır
bir başlık verilerek hazırlanmalıdır. Başlık ve
dipnot açıklayıcı olmalıdır.
Sütun başlıkları kısa ve ölçüm değerleri
parantez
içinde
verilmelidir.
Bütün
kısaltmalar
ve
semboller
dipnotta
açıklanmalıdır. Dipnotlarda şu semboller:
(†‡¶§) ve P değerleri için ise *, **, ***
kullanılmalıdır.
SD veya SEM gibi istatistiksel değerler
tablo veya şekildin altında not olarak
belirtilmelidir.
Grafik, fotoğraf ve çizimler ŞEKİL olarak
adlandırılmalı, makalede geçtiği sıraya gore
numaralanmalı ve açıklamaları şekil altına
yazılmalıdır Şekil alt yazıları, ayrıca metinin
son sayfasına da eklenmelidir. Büyütmeler,
şekilde uzunluk birimi (bar çubuğu içinde) ile
belirtilmelidir.
Mikroskopik
resimlerde
büyütme
oranı
ve
boyama
tekniği
açıklanmalıdır.
Etik
Marmara Medical Journal’a yayınlanması
amacı
ile
gönderilen
yazılar
Helsinki
Bildirgesi, İyi Klinik Uygulamalar Kılavuzu,İyi
Laboratuar Uygulamaları Kılavuzu esaslarına
uymalıdır. Gerek insanlar gerekse hayvanlar
açısından etik koşullara uygun olmayan
yazılar yayınlanmak üzere kabul edilemez.
Marmara Medical Journal, insanlar üzerinde
yapılan araştırmaların önceden Araştırma Etik
Kurulu tarafından onayının alınması şartını
arar. Yazarlardan, yazının detaylarını ve
tarihini bildirecek şekilde imzalı bir beyan ile
başvurmaları istenir.
Çalışmalar deney hayvanı kullanımını
içeriyorsa, hayvan bakımı ve kullanımında
yapılan
işlemler
yazı
içinde
kısaca
tanımlanmalıdır. Deney hayvanlarında özel
derişimlerde ilaç kullanıldıysa, yazar bu
derişimin kullanılma mantığını belirtmelidir.
İnsanlar
üzerinde
yapılan
deneysel
çalışmaların sonuçlarını bildiren yazılarda,
Kurumsal Etik Kurul onayı alındığını ve bu
çalışmanın yapıldığı gönüllü ya da hastalara
uygulanacak prosedürlerin özelliği tümüyle
kendilerine anlatıldıktan sonra, onaylarının
alındığını gösterir cümleler yer almalıdır.
Yazarlar, bu tür bir çalışma söz konusu
olduğunda, uluslararası alanda kabul edilen
kılavuzlara ve TC. Sağlık Bakanlığı tarafından
getirilen ve 28 Aralık 2008 tarih ve 27089
sayılı Resmi Gazete'de yayınlanan "Klinik
araştırmaları Hakkında Yönetmelik" ve daha
sonra yayınlanan 11 Mart 2010 tarihli resmi
gazete ve 25518 sayılı “Klinik Araştırmalar
Hakkında Yönetmelikte Değişiklik Yapıldığına
Dair Yönetmelik” hükümlerine uyulduğunu
belirtmeli ve kurumdan aldıkları Etik Komitesi
onayını göndermelidir. Hayvanlar üzerinde
yapılan çalışmalar için de gereken izin
alınmalı; yazıda deneklere ağrı, acı ve
rahatsızlık verilmemesi için neler yapıldığı
açık bir şekilde belirtilmelidir.
Hasta
kimliğini
tanıtacak
fotoğraf
kullanıldığında,
hastanın
yazılı
onayı
gönderilmelidir.
Yazı takip ve sorularınız için iletişim:
Seza Arbay
Marmara Universitesi Tıp Fakültesi
Dekanlığı,
Tıbbiye Caddesi, No: 49, Haydarpaşa
34668, İstanbul
Tel:+90 0 216 4144734
Faks:+90 0 216 4144731
e-posta: [email protected]
İÇİNDEKİLER
Orjinal Araştırma
THE COMPARISON OF PLAIN FILM AND ULTRASOUND FINDINGS OF APPENDICITIS
IN CHILDREN Figen Palabıyık, Arda Kayhan, Tan Cimilli, Nurseli Toksoy, Sibel Bayramoğlu,
Sema Aksoy…………………………………………………………………………………………………….…203
QUALITY OF LIFE OF WORKERS AGED BETWEEN 14-16 YEARS IN MANISA
APPRENTICE TRAINING CENTER Pınar Erbay Dündar, Hakan Baydur, Erhan Eser
Bedri Bilge, Nasır Nesanır, Tümer Pala, Alp Ergör, Ahmet Oral……………...........................………210
THE EFFECTS OF DEPRESSION AND SMOKING UPON THE QUALITY OF LIFE OF
MUNICIPAL POLICE OFFICERS Ruhuşen Kutlu, Selma Çivi, Onur Karaoğlu………………..…220
ANALYSIS OF 138 CASES OF LUNG CANCER IN A TRAINING HOSPITAL COMPARED
TO THE DATA OF LUNG CANCER CASES DIAGNOSED TEN YEARS PREVIOUSLY
Dilaver Taş, Oğuzhan Okutan, Hatice Kaya, Zafer Kartaloğlu, Erdoğan Kunter……………………..231
THE EFFECT OF EXTREMLY LOW FREQUENCY MAGNETİC FİELDS ON MEMBRANE
POTENTİAL OF LYMPHOCYTES Pınar Mega Tiber, Ayşe İnhan Garip…………………………238
Olgu Sunumu
MECHANICAL LARGE BOWEL OBSTRUCTION DUE TO APRICOT SEED: A RARE
CAUSE OF INTESTINAL OBSTRUCTION. CASE REPORT Ahmet Midi, Gülen Doğusoy,
Orhan Şad, Ertuğrul Gür………………………………………………………………………………………247
AGENESIS OF GALL BLADDER DIAGNOSED SURPRISINGLY AT LAPAROTOMY FOR
CHOLECYSTECTOMY
Fikret Aksoy, Gökhan Demiral, Abdullah Alp Özçelik……………………………………………………..252
BILATERAL THALAMIC ANAPLASTIC GLIOMA : CASE REPORT Halil Ibrahim Sun
Celal Salsini , Ayca Sun, Baran Yılmaz, Kadriye Agan……………………………………………………257
THE ASSOCIATION OF COMMON ATRIUM AND SMITH-LEMLI-OPITZ SYNDROME IN
AN INFANT Ahmet Sert, Özgür Pirgon, Mehmet Emre Atabek , Mustafa Dogan……………………261
MULTIORGAN RESECTION FOR MUCINOUS CYSTIC NEOPLASMS OF
PANCREAS:CASE REPORT Ali Solmaz, Asım Cingi, Cumhur Yeğen………………………………265
ISOTRETINOIN INTOXICATION IN ATTEMPTED SUICIDE: A CASE REPORT
Turgut Deniz, Can Emeksiz………………………………………………………………….………………...269
MULTIPLE FOCI OF FDG UPTAKE AT THE ILIAC BIFURCATION LEVEL Fuat Dede,
Tunç Öneş, Levent Ulusoy, Tanju Yusuf Erdil, Halil Turgut Turoğlu, Bülent Ünalan……………...…273
Derleme
INTRAOPERATIVE FLOPPY IRIS SYNDROME (IFIS) DUE TO TAMSULOSIN USE :
UROLOGICAL APPROACH Kenan Isen, Keklikçi Uğur……………………………………………...275
GENE POLYMORPHISM AND GENETIC SUSCEPTIBILITY TO CANCER
Abdullah Ekmekçi, Ece Konaç, H. İlke Önen………………………………………………………………..282
Editore Mektup
RECONSTRUCTION OF FULL -THICKNESS NASAL ALAR DEFECT WITH COMPOSITE
AURICULAR GRAFT AND HYPERBARIC OXYGEN TREATMENT
Yakup Çil, Mehmet Sezgin……………………..………………………………………………………………296
ORJİNAL ARAŞTIRMA
ÇOCUK APANDİSİTLERİNDE DİREKT BATIN GRAFİSİ İLE ULTRASON
BULGULARININ KARŞILAŞTIRILMASI
Figen Palabıyık1, Arda Kayhan1, Tan Cimilli1, Nurseli Toksoy2, Sibel Bayramoğlu1, Sema Aksoy1
1
Bakırköy Dr. Sadi Konuk Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Radyoloji Kliniği, İstanbul, Türkiye
Bakırköy Dr. Sadi Konuk Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Çocuk Cerrahisi Kliniği, İstanbul,
Türkiye
2
ÖZET
Amaç: Akut apandisit tanısı olan çocuklarda, direk batın grafisi (DBG) ile ultrasonografi (US)
bulgularının karşılaştırılarak tanıya olan katkılarının değerlendirilmesi amaçlandı.
Yöntem: Apandisit nedeniyle opere edilen 50 olgu önceden belirlenmiş DBG ve US bulguları ile
retrospektif olarak değerlendirilmeye alındı.
Bulgular: Operasyon sırasında hastaların 38’inde (%76) akut apandisit, 12’sinde (%24) perfore
apandisit saptandı. Bu çalışmada sensitivitesi en yüksek olan bulgular DBG’de sağ alt kadranda tek
hava-sıvı seviyesi (%46) ve US’de patolojik apendiks (%72) idi.
Sonuç: US çocuklarda duyarlılığı en yüksek radyolojik görüntüleme yöntemlerinden biridir. DBG
ise obstrüksiyon ve perforasyon gibi nedenleri dışladığı gibi, akut apandisit yönünde pozitif
bulgulara sahipse tanısal katkı da sağlar. US bulguları ile korelasyon gösterdiğinde, DBG’nin akut
apandisit tanısında değeri daha da artmaktadır.
Anahtar Kelimeler: Akut apandisit, çocuk, direkt batın grafisi, ultrason
İletişim Bilgileri:
Dr. Arda Kayhan
Bakırköy Dr. Sadi Konuk Eğitim Ve Araştırma Hastanesi, Radyoloji
Kliniği, İstanbul, Türkiye
e-mail: [email protected]
203
Marmara Medical Journal 2008;21(3);203-209
Arda Kayhan, ark.
Çocuk apandisitlerinde direkt batın grafisi ile ultrason bulgularının karşılaştırılması
THE COMPARISON OF PLAIN FILM AND ULTRASOUND FINDINGS OF
APPENDICITIS IN CHILDREN
ABSTRACT
Purpose: Our aim is to compare and evaluate the contributions of plain film (PF) and ultrasound (US)
findings at diagnosis of acute appendicitis in children.
Methods: The PF and US findings of 50 pediatric patients operated with a diagnosis of appendicitis were
examined retrospectively and compared with postoperative findings.
Results: Of the 50 patients, 38 (%76) had acute appendicitis and 12 (%24) had perforated appendicitis
confirmed by surgery. A single air-fluid level in right lower quadrant on PF and pathologic appendix on US
were the findings with the highest sensitivity (%46 and %72 respectively).
Conclusion: PF and US must routinely be applied in children with a prediagnosis of acute appendicitis. US
is one of the most highly sensitive modality used in children. PF is not only adventigous in excluding the
reasons such as obstruction and perforation but it also contributes to the US findings if positive acute
appendicitis signs are present. The diagnostic value of PF increases if the findings correlate with US.
Keywords: Acute appendicitis, children, plain film, ultrasound
ve kusma yakınmaları ile acil Çocuk Cerrahisi
kliniğine başvuran 50 olgu dahil edildi. Fizik
muayenelerinde sağ alt kadranda hassasiyet,
rebound ve defans saptanan olguların tam
idrar ve tam kan incelemeleri ile, eş zamanlı
elde olunmuş DBG ve US incelemeleri
mevcuttu. Klinik, biyokimya ve radyolojik
bulgular eşliğinde akut ya da perfore apandisit
tanısı alan ve opere edilen bu olguların
operasyon öncesi elde olunan DBG ve US
bulguları
retrospektif
olarak
değerlendirilmeye alındı. Olguların tüm DBG
ve US değerlendirmeleri, en az 4 yıllık
deneyimi olan 2
radyolog tarafından
gerçekleştirildi.
GİRİŞ
Akut abdominal ağrı 5-12 yaş grubu çocuklar
arasında %4 oranında görülmektedir. Akut
apandisit ise çocuklarda en sık acil cerrahi
girişim gerektiren abdominal ağrı nedenidir.
Pediatrik yaş grubunda 1/3 olguda atipik bulgu
veren akut apandisitin tanısı zordur. Tanıdaki
gecikmeler perforasyon, abse oluşumu,
peritonit, sepsis, barsak obstrüksiyonu gibi
komplikasyonlara yol açmaktadır. Ayrıca akut
apandisit, üst solunum yolu enfeksiyonları,
üriner sistem enfeksiyonları, gastroenterit ve
konstipasyon gibi cerrahi olmayan hastalıklar
ile de sık karışır1. Günümüzde US ve
bilgisayarlı tomografi (BT) çocuklarda akut
apandisit
tanısında
sık
kullanılmaya
başlanmıştır. Akut apandisit tanısında değişik
serilerde US’nin duyarlılığı %71-95, BT’nin
duyarlılığı ise %93-98 arasında değişmektedir2.
Ancak DBG çocuklarda akut abdominal ağrı
yakınmasında ilk planda tercih edilen radyolojik
görüntüleme
yöntemi
olmaya
devam
3
etmektedir .
DBG’de sağ alt kadranda hava- sıvı seviyesi
ve sayısı, dilate transvers kolon ve kolonik
gazın kesilmesi, açıklığı sağa bakan skolyoz,
apendikolit, psoas kasında silinme ve sağ alt
kadranda
dansite
artışı
bulguları
değerlendirildi.
Olguların tüm batın US taramaları Logic pro
200, General Electric cihazı ve 3.5 mHz
konveks prob ile yapıldı. Karaciğer, safra
kesesi, böbrekler, dalak ve kız çocuklarda
pelvik organlar değerlendirildikten sonra
patoloji saptanmaması üzerine yüksek
rezolüsyonlu 7.5 mHz’lik lineer prob ile
apendiks incelemesine geçildi. Sağ iliak
fossada çıkan kolon ve çekum yardımıyla
apendiks bulundu. Çekumdan çıkan, kör uçla
sonlanan, prob ile komprese olan, peristaltizm
izlenmeyen, anteroposterior çapı 6 mm’ den
Bu çalışmada, akut apandisit tanısı ile opere
edilen çocuklarda, DBG ile US bulgularının
tanıya katkısı ve radyolojik ön tanıların
operasyon bulguları ile korelasyonu literatür
eşliğinde değerlendirilmiştir.
GEREÇ VE YÖNTEM
Çalışmamıza, Temmuz 2006 ile Şubat 2007
tarihleri arasında, sağ alt kadran ağrısı, bulantı
204
Arda Kayhan, ark.
apendiks saptandı. Patolojik apendiks en sık
tanımlanan ve sensivite-spesifitesi en yüksek
olan US bulgusuydu (%72) ( Şekil 2). Akut
apandisitli 14 olguda (%28)
apendiks
izlenmedi. Perfore apandisit tanılı 12 olgunun
tamamında apendiks patolojisi ve eşlik eden
bulgular mevcuttu. Üçü akut, 1’i perfore
apandisitli olmak üzere 4 olguda (%8) çevre
barsak
duvar
kalınlığında
artış
ve
enflamasyon, 6’sı akut, 2’si perfore
apandisitli olmak üzere 8 olguda (%16) çevre
mezenterik yağlı dokuda ekojenite artışı ve
heterojenite, 5’i akut, 3’ü perfore apandisitli
olmak üzere 8 olguda (%16) apendikolit
mevcuttu. Akut apandisit tanılı hiçbir olguda
batında serbest sıvı izlenmedi. Batında serbest
sıvı izlenen 8 olgunun tamamı perfore
apandisit tanısı almıştı. İkisi
akut, 6’sı
perfore apandisit tanılı olmak üzere 8 olguda
sağ alt kadranda ve periçekal bölgede
koleksiyon izlendi. Tümü akut apandisit tanılı
olmak üzere 8 olguda (%16) ise sağ alt
kadranda LAP mevcuttu. Akut apandisit tanılı
1 olguda patolojik US bulgusu saptanmadı
(Tablo 2).
küçük tübüler yapı normal apendiks olarak
değerlendirildi. Apendiksin izlenemediği
olgularda inceleme normal sınırlarda kabul
edildi. US’de çekum ile birleştirilen ve kör
sonlanan, anteroposterior çapı 6 mm’den ve
duvar kalınlığı 3 mm’den büyük, proba
duyarlı, prob ile komprese olmayan
aperistaltik tübüler yapı patolojik apendiks
olarak değerlendirildi. Sağ alt kadranda çevre
barsak duvar
kalınlığında artış ve
enflamasyon, çevre mezenterik yağlı dokuda
ekojenite artışı ve heterojenite, apendikolit,
periçekal-periapendiküler bölgede ve batında
serbest sıvı varlığı ve koleksiyon patolojik
apendiks olsun ya da olmasın indirekt
apandisit yönünden tanısal olarak anlamlı
kabul edildi.
BULGULAR
50 olgunun 34 (% 68)’ü erkek, 16 (%32)’sı
kız olup yaşları 5 ile 15 arasında
değişmekteydi ( yaş ortalaması 8.3).
Operasyon sırasında olguların 38’inde (%76)
akut, 12’sinde (%24) perfore apandisit
saptandı.
Akut apandisit tanılı olguların 24’ünde US’de
patolojik apendiks ve DBG’de patolojik bulgu
saptandı. Olguların 5’inde indirekt US
bulguları ve DBG’de de patoloji izlendi.
Olguların 4’ünde patolojik US bulguları
saptanırken, DBG’de patoloji izlenmedi.
Olguların 4’ünde DBG’de patoloji izlenirken
US patolojisi saptanmadı. Bir olguda ise US
ya da DBG bulgusu yoktu. Operasyonda
perfore apandisit tanısı alan 12 olgunun
hepsinde hem US hem DBG’de patoloji
mevcuttu. US bulguları ile DBG bulguları
arasında istatiksel olarak anlamlı fark
saptanmadı ( p>0.05) ( Tablo 3).
Çalışmamızda; DBG’de 19’u akut, 4’ü
perfore apandisitli olmak üzere 23 olguda sağ
alt kadranda tek hava-sıvı seviyesi saptanmış
olup, sensitivitesi en yüksek olan bulgu olarak
değerlendirildi (%46) (Şekil 1). Beşi akut,
10’u perfore apandisitli 15 (%30) olguda
barsaklarda ikiden fazla hava-sıvı seviyesi,
tümü akut apandisitli olmak üzere 7 olguda
(%14) transvers kolonda dilatasyon ve
kolonik gazın kesilmesi, 6’sı
akut, 4’ü
perfore apandisitli 10 olguda (%20) açıklığı
sağa bakan skolyoz, 3’ü akut, 2’si perfore
apandisitli olmak üzere 5 olguda (%10)
apendikolit, tümü perfore apandisitli olmak
üzere 3 olguda (%6) sağ alt kadranda dansite
artışı ve 1’i akut, 4’ü perfore apandisitli
olmak üzere 5 olguda (%10) psoas kasında
silinme izlendi. Akut apandisit tanılı 1 olguda
patolojik DBG bulgusu saptanmadı (Tablo 1).
Akut ve perfore apandisit nedeniyle opere
edilen toplam 50 olgunun 42’sinde (%84) US
ile DBG bulguları arasında korelasyon
saptandı. Akut apandisit tanılı 38 olgunun
8’inde (%21) bulgular arasında korelasyon
saptanmazken, perfore apandisit tanılı 12
olgunun 12’sinde de US ile DBG bulguları
arasında korelasyon mevcuttu (%100’dü)
(Tablo 3).
US’de 24’ü akut, 12’si perfore apandisit tanılı
olmak üzere 36 olguda (%72) patolojik
205
Arda Kayhan, ark.
Şekil 1: DBG’de sağ alt kadranda tek hava- sıvı seviyesi
Şekil 2: US’de patolojik apendiksin görünümü
206
Arda Kayhan, ark.
Tablo 1. Akut ve perfore apandisit olgularında DBG bulgularının karşılaştırılması
Tablo 2. Akut ve perfore apandisit olgularında US bulgularının karşılaştırılması
Tablo 3. DBG ile US bulguları arasındaki korelasyonun değerlendirilmesi
TARTIŞMA
atipik seyretmesi ve özellikle 3 yaş altındaki
çocuklarda kooperasyon zorluğu nedeniyle
tanı güçleşmektedir. Buna bağlı olarak
çocuklarda perforasyon oranı %23-73 olup
negatif
apendektomi
oranı
%15-25
4
bildirilmektedir .
Bu bulgular ile akut
apandisit; üst solunum yolu enfeksiyonu,
üriner sistem enfeksiyonu, mezenterik
Çocuklarda akut apandisit;
karın ağrısı,
bulantı ve kusma yakınmaları, fizik
muayenede sağ alt kadranda hassasiyet,
rebound, defans ve tam kan incelemesinde
lökositoz bulguları
ile
karakterizedir.
Çocuklarda akut apandisit tanısı klinik
bulgular ile konabilirken, 1/3 olguda kliniğin
207
Arda Kayhan, ark.
saptama oranı perfore olmayan apandisitlerde
%6-78, perfore apandisitlerde ise %24-100
olarak geniş bir aralıkta saptanırken7, Nance
ve ark’ nın 5 yaş ve altında akut apandisit
nedeniyle opere edilen çocuklardan oluşan
120 olguluk serilerinde, DBG’de patolojik
bulgu
saptanma
oranı
%87
olarak
bildirilmiştir8.
lenfadenit, gastroenterit ve kabızlık gibi
cerrahi olmayan bazı patolojiler ile de
karışabilmektedir1.
BT, pediatrik olgularda akut apandisit
tanısında sensivite-spesifitesi en yüksek
radyolojik inceleme yöntemidir (%94-99).
Ancak yüksek doz radyasyon içermesi, oralintravenöz-rektal kontrast madde kullanımı
gerekliliği ve invaziv bir modalite olması gibi
dezavantajları mevcuttur5.
Durakbaşa ve ark., akut apandisitte DBG’de
transvers kolonun genişlemesi ve kolonik
gazın kesilmesi ile sağ alt kadranda tek havasıvı seviyesi varlığının sensivitesini %76’ nın
üzerinde saptamıştır. Aynı çalışmada,
DBG’de sağ alt kadranda ikiden fazla havasıvı seviyesi ve eşlik eden klinik bulgular
varlığında, bu bulguların perforasyona işaret
edebileceği de bildirilmiştir3.
US ise pediatrik yaş grubunda kolay
uygulanabilir olması, radyasyon içermemesi
ve noninvaziv olması nedeniyle geniş
kullanım
alanı
bulmaktadır.
Ancak
kullanıcıya bağımlı olup ağrı, obezite, yoğun
gaz ve perforasyon varlığında tanısal değeri
Çocuk
apandisitlerinde
azalmaktadır1,5.
US’nin sensivitesi %85, spesifitesi %92
olarak bildirilmektedir. Ayrıca US, akut
apandisit dışındaki abdominal ve pelvik
ağrıya neden olan diğer patolojileri de ortaya
koyabilir4.
Türkyılmaz ve ark., 213 olgudan oluşan
serilerinde, çocuklarda akut apandisitte
açıklığı sağa bakan skolyozun ve sağ alt
kadranda tek hava-sıvı seviyesi bulgusunun
en sık rastlanan bulgular olduğunu
saptamışlardır9.
US incelemesinde apendiks, psoas kasının ve
iliak vasküler yapıların anteriorunda izlenir.
İnceleme çıkan kolonun longutidinal ve
transvers planda gösterilmesi ile başlar. Prob
alt kadrana açılandırıldığında terminal ileum
ve terminal ileumun inferiorunda apendiks
vizualize edilir. Akut apandisitte, apendiks
longutidinal planda enflame, lümeni sıvı ile
dolu, komprese edilemeyen, kör sonlanan
tübüler yapı şeklinde görülür. Apendiksin
maksimum anteroposterior çapı 6 mm’dir. US
için tek spesifik bulgu çapı 6 mm’ den
büyük, genişlemiş ve komprese edilemeyen
apendiksin varlığıdır. Ayrıca apendikolit,
periçekal-periapendiküler
sıvı,
çevre
mezenterik yağ dokusunda ekojenite artışı ve
boyutları artmış lenf nodları izlenebilir4.
Türkyılmaz ve ark., 213 olgudan oluşan
serilerinde, çocuklarda akut apandisitte
açıklığı sağa bakan skolyozun ve sağ alt
kadranda tek hava-sıvı seviyesi bulgusunun
en sık rastlanan bulgular olduğunu
saptamışlardır9.
Literatürde yapılan çalışmaların geniş seriler
içerdiği dikkati çekmektedir. Bu serilerde
akut-perfore apandisit tanılı olgularda DBG
ya da US bulguları tartışılmış, ancak
çalışmamızda olduğu gibi hem DBG hem de
US bulgularının karşılaştırıldığı serilere
rastlanmamıştır.
Çalışmamamızda, US
ile DBG bulguları karşılaştırdığında akut
apandisit ve perfore apandisit nedeniyle opere
edilen tüm olguların %84’ ünde bulgular
arasında korelasyon izlenmektedir. Akut
apandisitli olguların %21’inde bulgularda
korelasyon saptanmazken, perfore apandisitte
korelasyon oranı %100 olarak saptanmıştır.
Bu çalışmada sağ alt kadranda tek hava-sıvı
seviyesi, DBG’de sensitivitesi en yüksek olan
bulguyken (%46), patolojik apendiks en sık
izlenen, sensivite-spesifitesi en yüksek olan
US bulgusu olarak izlendi (%72). DBG’de
sağ alt kadranda tek hava-sıvı seviyesinin
Birçok seride, akut abdominal ağrı ile gelen
çocuklarda DBG halen ilk sırada tercih edilen
radyolojik görüntüleme yöntemidir. Rao ve
ark., akut apandisit ön tanısı ile inceledikleri
821 olgudan oluşan serilerinde, apandisit ön
tanısı olan olgularda DBG’nin rutin olarak
gerekmediğini bildirmiş olsalar da bunun
tersini savunan yayınlar da mevcuttur6.
Newman ve ark’nın 3393 olgudan oluşan
çalışmalarında, DBG’de patolojik bulgu
208
Arda Kayhan, ark.
varlığının daha çok akut apandisiti, ikiden
fazla hava-sıvı seviyesi varlığının ise perfore
apandisiti işaret edebileceği saptandı. US’de
patolojik apendiks varlığı ise hem akut ve
hem de perfore apandisitli olgularda esas
bulguydu.
REFERANSLAR
Akut apandisit ön tanısı ile gelen olgularda,
radyolojik görüntüleme yöntemleri her ne
kadar tanı koymada ve takipte yardımcı olsa
da, tanıda belirleyici olan klinisyeninin fizik
muayene sırasındaki gözlemidir. Ancak
şüpheli apandisit olgularında perforasyon
gelişme riskini azaltmak ve
gereksiz
apendektomi endikasyonunu önlemek için
radyolojik görüntüleme yöntemlerine ihtiyaç
duyulmaktadır. Pediatrik cerrahlar akut
apandisit ön tanısı ile izledikleri olguları
halen
ilk
planda
DBG
ile
değerlendirmektedir.
Akut batın ön tanısı ile gelen çocuklarda DBG
ve US rutin olarak yapılmalıdır. US
çocuklarda duyarlılığı en yüksek radyolojik
görüntüleme yöntemlerinden biridir. DBG ise
obstrüksiyon ve perforasyon gibi nedenleri
ekarte ettirdiği gibi akut apandisit yönünde
pozitif bulgulara sahipse ultrasonografiste
tanısal katkı sağlar. US bulguları ile
korelasyon gösterdiğinde, DBG’nin
akut
apandisit
tanısında
değeri daha
da
artmaktadır.
209
1.
Sivit C, Siegel M et all. When appendicitis is suspected
in children. Radiografics 2001; 21:247-62.
2.
Pena B, Taylor G, Fishman S, Mandl K. Effect of an
imaging protocol on clinical outcomes among pediatric
patients with appendicitis. Pediatrics 2202; 110: 108893.
3.
Durakbasa C, Tasbasi I, Tosyalı A et al. An evaluation
of individual plain abdominal radiography findings in
pediatric appendicitis: results from a series of 424
children. Turkısh J of Trav Emerg Surg. 2006; 12(1):5158.
4.
Kaiser S, Frenckner B, Jorulf H. Suspected appendicitis
in children: US and CT-A prospective randomized
study. Radiology 220; 223:633-38.
5.
Pena B, Cook F, Mandl K. Selective imaging strategies
for the diagnosis of appendicitis in chidren. Pediatrics
2004; 113:24-28.
6.
Rao PM, Rhea JT, Rao JA, Conn AK. Plain abdominal
radiography in clinically suspected appendicitis:
diagnostic yield, resource use, and comparison with CT.
Am J Emerg Med. 1999; 17(4):325-28.
7.
Newman K, Ponsky T, Kittle K et al. Appendicitis 2000:
variability in practice, outcomes, and resource utilization
at thirty pediatrics hospitals. J Pediatr Surg 2003;
38:372-79.
8.
Nance ML, Adamson WT, Hedrick HL. Appendicitis in
the young child: a continuing diagnostic challenge.
Pediatr Emerg Care 2000; 16:160-62.
9.
Turkyılmaz Z, Sonmez K, Konus O et al. Diagnostic
value of plain abdominal radiographics in acute
appendicitis in children. East Afr Med J. 2004;
81(2):104-7.
ORIGINAL RESEARCH
QUALITY OF LIFE OF WORKERS AGED 14-16 YEARS IN THE MANISA
APPRENTICE TRAINING CENTER
Pınar Erbay Dündar1, Hakan Baydur2, Erhan Eser1, Bedri Bilge3, Nasır Nesanır4, Tümer Pala2,
Alp Ergör5, Ahmet Oral6
1
Celal Bayar University, Faculty of Medicine,Department of Public Health, Manisa, Türkiye 2Celal Bayar
University, School of Health, Manisa, Türkiye 3Province Health Directorate, Youth Counselling Center,
Manisa, Türkiye 4Province Health Directorate, Düzce, Türkiye 5Dokuz Eylul University, Faculty of
Medicine, Department of Public Health, Izmir, Türkiye 6Province Health Directorate, Izmir, Türkiye
ABSTRACT
Objective: The literature related to child labor, discusses the causes and socioeconomic factors contributing
to child labor but very few studies examine the quality of life among child workers.
The purpose of this cross-sectional study was to investigate the quality of life (QoL), socioeconomic and
labor related factors in young people aged 14-16 in the city of Manisa .
Methods: The study population consisted of 266 students who were attending the Apprentice Training
Center in Manisa. The QoL of the subjects was measured by the adolescent version of KINDL-R (KiddoKindl). Odds ratios (95% Confidence Interval) were used in the assessment. Logistic regression analysis was
performed in multivariate analysis.
Results: Of the 253 adolescent workers, 77.9% were male, with a mean age of 15.6(0.5). According to
logistic regression analysis; being female (OR=2.9), lack of family health insurance (OR=2.3), being
exposed to family violence (OR=3.7) and absenteeism (OR=2.4) were associated with total Qol. Lack of
family health insurance, insufficiency in family income, using alcohol, being exposed to family violence, job
dissatisfaction and father illiteracy were associated with poorer QoL of six domains of KINDL-R.
Conclusion: The findings of this study concludes that, socioeconomic, family and job related variables are
factors associated with QoL in adolescent workers.
Keywords: Quality of life, Adolescent workers, KINDL-R
Pınar Erbay Dündar, M.D.
Celal Bayar University Faculty of Medicine,Department of Public
Healtht, Manisa, Türkiye
210
Pınar Erbay Dündar, et al.
Quality of life of workers aged 14-16 years in manisa apprentice training center
MANİSA ÇIRAKLIK EĞİTİM MERKEZİNDE 14-16 YAŞINDAKİ İŞÇİLERDE
YAŞAM KALİTESİ
ÖZET
Amaç: Çocuk işçiliği ile ilgili literatürde daha çok sosyoekonomik faktörler tartışılmakta yaşam kalitesin
eilişkin pek az çalışma bulunmaktadır. Bu kesitsel araştırmada Manisa'da 14-16 yaşındaki işçilerde yaşam
kalitesi sosyoekonomik ve işle ilgili değişkenleri incelemek amaçlanmıştır.
Yöntem: Manisa'da Çıraklık Eğitim Merkezi'ne devam eden 266 öğrenci çalışma grubunu
oluşturmuştur.Araştırma grubunun yaşam kalitesi KINDL-R adolesan versiyonu ile değerlendirilmiştir.Veri
analizinde %95 güven aralığında olasılık hızları hesaplanmış,çok değişkenli analizde lojistik regresyon
analizi kullanılmıştır.
Bulgular: İkiyüz elli üç adolesan işçinin %77.9'u erkek, yaş ortalaması 15.6(0.5) dır. Lojistik regresyon
analizine göre; kız cinste olmak (OR=2.9), ailenin sağlık güvencesinin olmaması (OR=2.3), aile içi şiddete
maruz kalma(OR=3.7) ve işe devamsızlık(OR=2.4) toplam yaşam kalitesi ile ilişkilidir. Ailenin sağlık
güvencesinin olmaması, aile gelirinin yetersizliği, alkol kullanımı, aile içi şiddete maruz kalma, iş
doyumsuzluğu ve babanın eğitimsiz oluşu KINDL-R yaşam kalitesi ölçeğinin altı alanının kötü oluşuyla
ilişkilidir.
Sonuç:Bu çalışmanın sonuçlarına göre,adolesan işçilerin yaşam kaliteleri sosyoekonomik, aile ve işle ilgili
değişkenlerle ilişkili bulunmuştur.
Anahtar Kelimeler: yaşam kalitesi, adolesan işçiler, KINDL-R
makes it impossible for families to invest in
the children’s education5-6. 78.8% of the
working children aged 6-17 years can attend
school and the reason for working is to
contribute to household income (58.1%) in
Turkey4. Children in developing countries are
poorer and they contribute to the household
income more frequently than children in
developed countries. The rapid rural-to-urban
migration also contributes to the increased
rates of child labor.
INTRODUCTION
Child labor is a worldwide observed
phenomenon although it is much more
prevalent in poor and developing areas1.
According
to
International
Labor
Organization estimates there are 351.7 million
economically active children in the world
(210.8 million between aged 5-14 and 140.9
million aged 15 to 17). Nearly 170 million of
these children are involved in hazardous work
(111 million aged 5 to 14; 59 million aged 15
to 17)2. Approximately 2.5 million children
are working in industrialized countries and at
the transition economies3. In Turkey, there are
1 million child workers in the 6-17 age group,
according to the data of State Institute of
Statistics in the records for 2006. Moreover,
in Turkey 52.4% of the child workers live in
rural areas and 57.6% of them work in
agriculture, 21.8% in industry,10.2% in
commercial and 10.4% in the service sector4.
Such increases, coupled with worsening
economic trends, expose children and their
families to urban poverty and children are
soon required to work. Children are
emotionally immature and they need a
nurturing
psychological
and
social
environment that will socialize them into their
cultural environment and enable them to take
their places as adults in their particular
society. For many laboring children, the work
environment is oppressive; in essence, they do
not live their childhood7-8. WHO goes on to
describe quality of life (QoL) as the
individual’s perception of their position in
life, in the context of the culture and value
systems in which they live and in relation to
their goals, expectations, standards and
concerns9-10. While QoL research in adults
has progressed over the past years, QoL
Poverty is the greatest single factor
responsible for the movement of children into
the workplace. The survival of the family, as
well as of the children themselves, often
dictates it; this is particularly the case when
poor families have many children. In some
cases, the child’s income accounted for 34–
37% of the total household income. The
necessity of having them work full-time
211
children/adolescents attend the Apprentice
Training Center twice a week and they also
work in the selected workplaces. Apprentice
Training Centers are related to the Ministry
of National Education. All the children
attending Apprentice Training Centers have
health insurance covered by the government.
research in children is a recent field. Ulrike
Ravens Sieberer stated that, the development
of QoL research in children has occurred in
three waves. The first wave in the late 1980´s
was concerned with how to assess quality of
life in children; a second phase beginning in
the early 90´s, and still going on, consists of
constructing and developing quality of life
measures for children. And the third phase,
which began more recently (about 2000 and
later), concerns the application of these
measures in clinical studies11.
Measurement:
There are disease spesific and generic scales
to assess the QoL of children. Generic
assessment focuses on relevant aspects of
children’s perceived health, independent of
the actual medical condition of the child.
Generic measures can be used with both sick
and healthy populations and therefore have
special merit in situations where comparisons
may be involved in making decisions about
the allocation of resources related to health,
education or social services. Among the
generic QoL measures, nine included
provision for child and parent assessment,
among which two were for parents only.
Since generic measures can be used with
healthy children, they have the advantage of
being based on large samples and population
norms are often available 15-16. The available
non-utility based generic scales developed for
children and adolescents can be listed as
Child Health Questionnaire, CHIP-AE,
TACQOL, VSP-A, PedsQol, KIDSCREEN,
Disabkids, How are you Questionnaire
(HAY) and the KINDL17-25. KINDL was
developed for children and adolescents
originally in German. The KINDL® can be
used not only for patients, but also for healthy
children and adolescents. Three versions of
the KINDL® were developed, the Kiddy–
KINDL® for small children (4–7 years), the
Kid- KINDL® for children aged 8–12 years
and the Kiddo- KINDL® for adolescents aged
13–16.
The QoL of children was affected by
socioeconomic variables (income, age, parent
education, house conditions, school, ect.) and
health status12. These potential variables were
associated with long hours of weekly
employment during the school year;
decreased performance/engagement in school
and satisfaction with the amount of leisure
time,
increased health risk,
and
psychological stress. Children from families
with a higher income, whose parents had had
more years of schooling and were employed
and children who lived in two-parent, original
(core) families had a significantly higher
level of QoL 13-14.
The QoL of adolescent workers is not well
investigated in Turkey. The aims of this study
were to determine The QoL of adolescent
workers and the main influential factors in
Manisa city, located in western Turkey.
METHODS
Sample :
In this cross-sectional study, the study
population consisted of 266 students aged
between 14-16 years. Attending the
Apprentice Training Center in Manisa, and
being 14-16 were the criterions for inclusion
in this study. These students have also been
working in a variety of workplaces such as
textile factories, or doing, casting, plumbing
and hairdressing in Manisa. The ratio of
participation in this study was 95.1 %. The
Apprentice
Training
Centers
for
children/adolescents between 13-18 years of
age, were constituted by law in 1979, with the
purpose of training qualified manpower in
industry
in
Turkey.
These
The QoL of the subjects was measured by the
adolescent version of Kiddo- KINDL® ,which
is a generic QoL instrument developed in
German by Bullinger et al26 and revised by
Ravens-Sieberer & Bullinger 25, validated for
Turkish by Eser et al 27. KINDL® is based on
the self-report of children and adolescents,
includes 24 items which cover six dimensions
of quality of life (physical functioning,
212
dichotomous variables by taking median
values as the cut off points and coded
(≥median score) sufficient =1 and (<median
score) insufficient=2. Risk approach was used
for assessing QoL scores. Odds ratios-OR
(95 % Confidence Interval-CI ) were used to
investigate the univariate association.
Variables found to be statistically significant
in the univariate analyses were included
simultaneously in logistic regression models
to evaluate their contribution to QoL in the
context of other variables. SPSS version 10.0
(SPSS Inc. Chicago, IL, USA) was used in the
statistical analysis.
emotional well-being, self-esteem, family,
friends and school-functional aspects). The
response scale is from 1 (never) to 5 (all the
time) and is based on a four week recall. The
summary scores of the total and the six
subscale KINDL® subscales were computed
and transformed (range: 0 lowest to 100
highest) using the algorithm provided by the
developer. Higher scores indicate better
health. The measure was completed by child
workers in a special session in the class under
inspection. They were told about the
confidentiality, benefits, risks, and future
implications of the research. Data were then
collected from those who verbally consented
to participate. The study was approved by the
Apprentice Training Center’s Administrator
and Province National Education Directorate.
A questionnaire including sociodemographic,
work and school related variables was applied
to the subjects as well. Sociodemographic
measures, including characteristics such as
the respondent’s age, gender, mother’s and
father’s education level, family income level,
health insurance of the family were assessed.
The perceived income level was measured to
identify the income level of the family since it
is a simple marker for the determination of
the economic level, and it was coded as
good=1 medium=2 insufficient=3.
RESULTS
Of the 253 child workers, 77.9% were male,
with a mean age of 15.6(0.5), 81.0% did not
report any current or previous longstanding
history of illness. 73.5% of the children were
working in industry and the duration of
employment in the recent work place was
1.6(1.1) years (Table I). 7.5% of the children
had chronic conditions and they all answered
the disease module of the scale. The total
score of QoL, physical functioning, emotional
well-being, self-esteem, family, friends,
school and disease module scores distribution
were 62.9(11.7), 63.9(19.3), 66.5(17.2),
53.6(23.3), 73.6(20.3), 65.8(19.2), 53.2(18.5)
and 52.5(24.8) respectively (Table II).
The answer categories of work related
variables including features such as learning
opportunities in
the workplace, job
satisfaction level and teacher-contribution to
caree
were coded as ( sufficient=1,
medium=2 insufficient=3) for learning
opportunities
in
the
workplace,
(maximum=1, medium=2, minimum/never=3)
for job satisfaction and teacher-contribution to
career. Use of their salaries (by him/herself,
by the family), absenteeism (present, absent)
and job sector (industry, services) were also
assessed. They were also asked about
exposure to family violence, alcohol usage
and the presence of chronic disease.
Logistic regression models were specified for
total QoL, domains of QoL and included
variables which were found statistically
significant in the univariate analysis.
According to logistic regression analysis; the
odds of having poor total QoL was 2.9 times
higher in girls than in boys, 2.3 times higher
in children whose families had no health
insurance than in children whose families had
health insurance. Exposure to family violence
and absenteeism were also factors associated
with total QoL. Exposure to family violence
and absenteeism were factors with 3.7 and
2.4 times higher chance for decreased total
QoL.
Lack of health insurance and alcohol
consumption were factors with 2.3 and 3.4
times higher chance for the decreased
physical functioning domain. Insufficiency in
Statistical analysis:
Median KINDL® total scores and the six
domain
scores
were
re-coded
into
213
behaviour that has a debilitating effect on the
optimal growth and development of youth.
For all adolescents, exposure to violence at
home, school, or in the community is
associated with aggression later in life, the
development of supportive attitudes toward
aggression and violence, psychological
distress, school absenteeism, academic
dysfunction, and
subsequent
injury 28.
Children exposed to domestic violence have
worse health status and health problems than
others 29-30.
family income (OR=3.0) was the single
variable associated with the emotional wellbeing domain. Alcohol usage and lack of
family health insurance were factors with 4.2
and 2.2 times higher chance for the decreased
self-esteem domain.
Lack of family health insurance, being
exposed to family violence, job dissatisfaction
and insufficient contribution from teachers
were factors with 3.2, 7.8, 3.1 and 4.4 times
higher chance for the decreased family
domain. Having poor QoL in the friends
domain was associated with lack of family
health insurance and being exposed to family
violence. Lack of family health insurance and
being exposed to family violence were
factors with 3.4 and 2.5 times higher chance
for decreased friends domain. Father
illiteracy, absenteeism and job dissatisfaction
were associated with the school domain. They
were factors with 17.1, 2.8 and 6.9 times
higher chance for decreased QoL in the
school domain (Table IV).
This study indicates that job-related variables
affect child’s QoL. Job dissatisfaction of the
child is associated with the physical
functioning and school domain of QoL.
Emotional well-being, physical functioning,
school domains and total QoL are negatively
affected by lack of learning opportunities in
the workplaces. The self-esteem domain of
QoL is worsened if the youth cannot spend
the money he or she earns themselves.
Although using salary, learning opportunities
in workplaces and job sector were effective
variables in QoL in univaria te analysis, they
were not statistically significant in the
multivariate analysis. Job related variables
(such as job satisfaction, absenteeism and
teacher’s contribution to career) kept their
significance in the multivariate analysis. Job
satisfaction is associated with both thr family
and school life domains of QoL. These two
domains of QoL are negatively affected by
job dissatisfaction. Job dissatisfaction is a
risky variable because most of the working
children start working because their parents
want them to do so. On the other hand, they
learn techniques about their job from the
Apprentice Training Center. If the
child/apprentice finds the techniques of his
trainer at Apprentice Training Center
insufficient, QoL of the family domain
worsens.
DISCUSSION
In this study it was concluded
that;
sociodemographic and job-related variables
are associated with QoL in working children.
Lack of family health insurance, being
exposed to family violence, absenteeism and
being of female gender are associated with
poorer total QoL. Lack of family health
insurance is also an effective variable in selfesteem, family, friends and physical
functioning domains of QoL. The emotional
well-being domain of QoL is negatively
affected by family income insufficiency. In a
study related with this subject, the father’s
income was the best single predictor of QoL ,
having a diminishing marginal effect on the
child’s QoL 11. It is indicated that father
illiteracy affects QoL of the school domain
with a 17.0 times higher chance for decreased
QoL. In similar studies, educated fathers
positively affect child QoL 13-14. Exposure to
family violence negatively affects the family
and friends domain of QoL in working
children. Violence is a form of aggressive
Many investigations have examined the
relationship between age and job satisfaction.
But in this study age is not a statistically
214
Table I. Sociodemographic features of working children
Table II. Distribution of Qol (KIDDO-KINDL) points.
215
Table III. Univariate risks of independent variables on the domain scores and the total score
216
Table IV. Significant Variables on QoL, Logistic Regression Analysis
significant factor in the multivariate analysis.
In another study the results indicated a
significant but weak positive linear age-job
satisfaction relationship. That is, age failed to
explain a substantial proportion of linear
variance in the job satisfaction measure. This
indicates that age, as a chronological variable,
is not a viable predictor of job satisfaction 31.
Probably QoL is a pertinent psychological
variable associated with the underlying ageing
process in job satisfaction. Another possible
explanation lies within the statistical methods
applied. Even in the univariate analyses, the
confidence intervals are rather broad (due to
the sufficient but not overwhelming sample
size), however, with the inclusion of other
variables into the logistic regression, there are
eventually too many parameters to be
estimated for the actual sample size. The
confidence intervals grow large and
statistically significant results can hardly be
found anymore. According to the univariate
and multivarieae analyses results, gender is a
significant sociodemographic variable on
QoL. The total QoL scores of working girls
are three times worse than that of boys. Many
studies related to QoL in different age groups
indicate similar findings 32-37.
Risky behaviour in working children is
another subject of investigation. It is found
that, the tendency towards taking risks is
higher in boys, in children who grew up in
cities, and who do not like their work, also
when there is alcohol, smoking or drug usage
in the family or among friends, and violence
in the workplace 39. In this study, alcohol
consumption is associated with the physical
functioning and self esteem domains. In the
struggle against the threads that affect the
physical and psychological development of
working children negatively, workplace
conditions must not be overlooked. Foster’s
study has indicated that young workers may
217
suffer a long-term physical, emotional and
intellectual distress 40.
4.
ÇocukİşgücüAraştırması2006 (online), available from
http://www.tuik.gov.tr/PreHaberBultenleri.do?id=482,
(accessed 2006-10-08).
The progressive elimination of child labour
requires a strategy that takes into account longterm and short-term economic objectives,
access to employment, increase in living
standards, improvements in the educational
infrastructures and efforts to promote
awareness of the need for change. The QoL
of working children is affected by
sociodemographic variables and job related
negative experiences. According to this study,
being female, lack of family health insurance,
insufficient family income, father illiteracy,
exposure to family violence, alcohol
consumption, job dissatisfaction, teachers’
insufficient contribution and absenteeism are
risk factors that negatively affect the QoL of
children. QoL is an important tool for the
determination of child workers who live and
work in hard conditions.
5.
Syed KA, Mirza A, Sultana R, Rana I. Child labour:
socioeconomic consequences. Pakistan and Gulf
Economist 1991;10:36-39.
6.
Child Labour in India: Causes, governmental policies
and the role of education (online), available from
<http://
www.geocities.com/CollegePark/Library/9175/inquiry1.
htm.>, accessed 2005-11-12.
7.
Barker G, Knaul F. Exploited entrepreneurs: street and
working children in developing countries (online),
available
from
<http://www.childhope.org.uk/documents/childrenvolence.pdf. (accessed 2006-10-08).
8.
Gharabieh M, Hoeman P, Hoeman S. Health hazards
and risks for abuse among child labor in Jordan. J
Pediatric Nurs 2003;18:140-147.
9.
Division of Mental Health and Prevention of Substance
Abuse: WHOQOL Measuring Quality of Life. WHO:
1997.
Authors’ Contributions
11. Sieberer UR.The challenge of assessing the health
related Quality of Life of children. In Proceedings of the
1st Health Related Quality of Life Symposium : 8-10
April 2004 Izmir/Turkey : 17.
10. Rajmil L, Herdman M, Sanmed M J. Generic health
related quality of life instruments in children and
adolescents: a qualitative analysis of content. J Adolesc
Health 2004;34:37-45.
PED conceived the study and participated in
its design, the statistical analysis, coordination
and drafting of the manuscript. HB, EE
participated in the design of the study,
performed the statistical analysis and helped
to draft the manuscript. AE participated in the
design of the study and helped to draft the
manuscript. BB, NN, TP and AO helped in
the acquisition of data and participated in the
design of the study. All the authors read and
approved the final manuscript.
12. Jirojanakul P, Skevington SM, Hudson J. Predicting
young children’s quality of life. Soc.Sci.Med. 2003; 7:
1277-1288.
13. Spurrier NJ, Sawyer MG, Clark JJ, Baghrust P.
Socioeconomic differentials in the health –related
quality of life of Australian Children:results of a
national study. Aust NZ J Public Health 2003; 1:27-33
14. Weller NF, Kelder SH Cooper SP, Bason-Engquist K.
School-year emploment among high school students:
effects on academic, social and physical functioning.
Adolescence 2003;38:441-458.
15. Eiser C, Morse R. A review of measures of quality of
life for children with chronic illness. Arch Dis Child
2001; 84: 205-211.
Acknowledgments
The authors wish to express their sincere
gratitude to their mentor the late Prof. Huray
Fidaner, for her pioneer work regarding
quality of life in Turkey.
16. Swaminathon M. Economic growth and the persistance
of child labor: evidence from an Indian city. World Dev.
1988; 8:1513-1528.
17. Landgraf JM, Ware JE, Schor E, et al. Comparison of
health status profiles for children with medical
conditions preliminary psychometric and clinical results
from children’s health and quality of life project. Paper
prepared for the 10th annual meeting for Health Services
Research. Washington, 1993
REFERENCES
1.
Bequele A, Boyden J. Working children: current trends
and policy responses. Int Labour Rev 1998; 2:153-171.
2.
http://www.who.int/occupational_health/publications/ne
wsletter/Gohnet9eng.pdf
18. Landgraf JM, Abetz, L, Ware J.E : The CHQ: A User’s
Manual. 1st ed. The Health Institute, New England
Medical Center, Boston, MA, 1996
3.
Child protection- Child labour (online), available from <
http://
www.unicef.org/protection/index_childlabour.html>,
(accessed 2006-09-02).
19. Verrips GH, Vogels AGC, Verloove-Vanhorick SP, et
al.: Health-related quality of life measure for children –
the TACQOL. J Appl Therapeutics 1997,1. 357-360.
218
20. Simeoni MC, Auquier P, Gentile S, et al.: Results of the
conceptualisation and validity of a new French health
related quality of life instrument in adolescence. In
Proceedings of the 5th Annual Conference of the
International Society for Quality of Life Research: 1998
Baltimore
30. Daane DM. Child and adolescent violence. Orthop.Nurs
2003;22: 23-29.
31. Bernal D, Snyder D, Mc Daniel M: The age and job
satisfaction relationship: does its shape and strength still
evade us?. J Gerontol B Psychol Sci Soc Sci. 1998;53:
287-293.
21. Varni JW, Seid M, Knight TS, Uzark K, Szer IS. The
PedsQL 4.0 generic core scales: sensitivity,
responsiveness, and impact on clinical decision-making.
J Behav Med. 2002,25.175–193.
32. Bisegger C, Cloetta B, von Rueden U, Abel T, RavensSieberer U: Health-related quality of life: gender
differences in childhood and adolescence. Soz
Praventivmed 2005;50: 281-291.
22. Ravens-Sieberer U, Gosch A, Abel T, et al. and the
European KIDSCREEN group. Quality of life in
children and adolescents– a European public health
perspective. Soz Präventivmed 2001,46, 294–302 .
33. Zahran HS, Kobau R, Moriarty DG, Zack MM, Holt J,
Donehoo R; Center for Disease Control and Prevention:
Health-related quality of life surveillance- United States,
1993-2002. MMWR Surveillance Summ 2005;54: 1-35.
23. Bullinger M, Schmidt S, Petersen C.. Assessing quality
of life of children with chronic health conditions and
disabilities: a European approach. Int J Rehabil Res
2002İ 25:1-11.
34. Mazur J, Woynarowska B: Risk behaviors syndrome
and subjective health and life satisfaction in youth aged
15 years. Med Wieku Rozwoj 2004; 8: 567-583.
24. Bruil J, Maes S, le Coq L, Boeke J: The development of
the how are you (HAY), a quality of life questionnaire
for children with a chronic illness. Quality of Life
Newsletter 1996, 13: 9.
35. Khang YH, Cho SF, Yang S, Lee MS: Socioeconomic
differentials in health and health related behaviors:
finding from the Korea Youth Panel Survey. J Prev Med
Pub Health. 2005; 38: 391-400.
25. Ravens-Sieberer U, Bullinger M.Assessing the health
related quality of life in chronically ill children with the
German KINDL: first psychometric and contentanalytical results. Qol Life Res 1998; 7: 399-408.
36. Brooks TL, Harris SK, Thrall JS, Woods ER:
Association of adolescent risk behaviors with mental
health symptoms in high school students. J Adolesc
Health 2002;31: 240-246.
26. Bullinger M, Mackensen S, Kirchberger I: KINDL – ein
fragebogen zur gesundheitsbezogenen lebensqualität
von
kindern.
Zeitschrift
für
Gesundheitspsychologie.1994; 2: 64-67.
37. Artazcoz L, Borrel C, Benach J: Gender inequalities in
health among workers: the relation with family
demands. J Epidemiol Community Health 2001;55: 639647.
27. Eser E, Yüksel H, Baydur H, Bilge B, Dündar PE, Pala
T, Oral A: KIDDO_KINDL Yaşam Kalitesi Ölçeği
Türkçe Sürümü Geçerlilik Ve Güvenirlik Sonuçları. In
Proceedings of the 1st Health Related Quality of Life
Symposium: 8-10 April 2004 Izmir/Turkey . 2004: 78.
38. Özçevikel A: İzmir Bornova Meslek Eğitim Merkezinde
Eğitim Gören Çıraklarda Risk Alma Davranışları ve
Etkileyen Faktörlerin İncelenmesi, PhD Thesis. Dokuz
Eylül University, Public Health Department; 2003.
39. Foster J: Why Does Child Labor occur? (online),
available
from
<
www.earlham/Globalprobs/children/Amye.html.>,
(accessed 2006-12-09).
28. Pratt HD, Greydanus DE: Adolescent violence: concepts
for a new millennium. Adolesc. Med. 2000; 11:103-129.
29. Onyskiw JE. Health and use of health services of
children exposed to violence in their families. Can J
Public Health 2002;93:416-420.
219
ORIGINAL RESEARCH
THE EFFECTS OF DEPRESSION AND SMOKING UPON THE QUALITY OF LIFE OF
MUNICIPAL POLICE OFFICERS
Ruhuşen Kutlu1, Selma Çivi1, Onur Karaoğlu2
1
Selcuk Üniversitesi, Meram Tıp Fakültesi, Aile Hekimliği Anabilim Dalı., KONYA, Türkiye 2Selcuk
Üniversitesi , Uygulamalı Matematik Araştırma Bölümü, KONYA, Türkiye
ABSTRACT
Objectives: Quality of Life (QoL) is a broad concept incorporating the person's physical health,
psychological health, social relationships and environment. In this study, we aimed to establish the effects of
depression and the smoking status upon the quality of life among municipal police officers.
Patients and Methods: : This cross-sectional study was carried out among 157 municipal police officers
working at the Municipal Department of Konya. A socio-demographical information form, World Health
Organization Quality of Life (WHOQOL-BREF) and Beck Depression Inventory (BDI) were applied. Qol
was assessed using the WHOQOL-BREF questionnaire.
Results: Of the participants, 99.4% (n=156) were men, 79.6% (n=125) had secondary and high school level
education and they were aged between 22-57 (mean=39.33±7.29). Of the total, 117 (74.5%) were indebted
and 77 (49.1%) were current smokers. Quality of life scores in the domains of physical health (p<0.001),
psychological health (p<0.001), social relationships (p<0.001) and general health (p<0.001) were
significantly lower among the depressive persons than the non-depressive ones.
Conclusion: Approximately half of the municipal police officers had depressive symptoms and were
smokers. To prevent the negative manifestations of depression and smoking that might occur in the future, it
is important to understand the origins of the stresso.
Keywords: Depression, Municipal police officer, Smoking, Quality of life.
Dr. Ruhuşen Kutlu,.
Selcuk Üniversitesi, Meram Tıp Fakültesi, Aile Hekimliği Anabilim
Dalı., KONYA, Türkiye.
220
Ruhuşen Kutlu, et al.
The effects of depression and smoking upon the quality of life of municipal police officers
BELEDİYE ZABITA MEMURLARINDA SİGARA İÇME VE DEPRESYONUN YAŞAM
KALİTESİ ÜZERİNE ETKİLERİ
ÖZET
Amaç: Yaşam kalitesi kişinin fiziksel sağlığını, psikolojik sağlığını, sosyal ilişkiler ve çevresini içine alan
geniş bir kavramdır. Belediye zabıta memurlarında depresyon ve sigara içme durumunun yaşam kalitesi
üzerine etkilerinin incelenmesi amaçlanmıştır.
Yöntem: Kesitsel bir araştırma olan bu çalışma Konya Zabıta Müdürlüğü’nde görevli 157 zabıta
memurunun katılımıyla gerçekleştirilmiştir. Araştırmamızda sosyo-demografik bilgi formu, WHOQOLBREF yaşam kalitesi anketi ve Beck Depression Ölçeği (BDI) kullanılmıştır.
Bulgular: Katılanların, %99.4’ü (s=156) erkek, %79.6’sı (s=125) orta okul ve lise eğitimli, yaşları 22-57
arasında (ortalama 39.33±7.29) idi. Katılımcıların 117’si (%74.5) borçlu idi ve 77’si (%49.1) sigara içiyordu.
Yaşam kalitesi fiziksel sağlıkta (p<0.001), psikolojik sağlıkta (p<0.001), sosyal ilişkilerde (p<0.001) ve
genel sağlık alanlarında depresif kişilerde depresif olmayanlara göre önemli ölçüde düşüktü.
Sonuç: Bu çalışmada, zabıta memurlarının yaklaşık olarak yarısı sigara içicisi idi ve depressif bulguları
vardı. Depresyon ve sigaranın gelecekte yapacağı olumsuz etkileri önlemek için zabıtalarda strese yol açan
sebepleri anlamak önemlidir.
Anahtar Kelimeler: Depresyon, Zabıta memuru, Sigara, Yaşam kalitesi.
tensions, conflicts, pressures, and other
similar stimuli. Stress is often described as
being associated with emotions such as anger,
anxiety and depression, and there is evidence
to suggest that it is also related to
impoverished mental health.2-7
INTRODUCTION
The municipal police officers are a municipal
authority who keep public order locally,
contribute to the safety of people and
property, supervise the abiding of citizenship
co-existence regulations, contribute to traffic
safety and order on the roads, solve minor
crimes, warn physical and legal entities about
violating generally binding legal regulations,
and provide measures for rectification.1
Smoking is the most important preventable
cause
of
morbidity
and
mortality
worldwide.8,9 Despite public health efforts to
influence smoking initiation and cessation in
the USA, young women and men continue to
begin smoking at increasingly earlier ages.1012
According to PİAR results, smoking rates
among the general population in Turkey are
extremely high (62.5% in men and 24.8% in
women).13
The municipal police officers occupy an
important position within the community
both as enforcers of the law and as role
models for appropriate behavior. It is wellknown that the municipal police officers are a
working population exposed to stress; as a
group they experience many occupational
demands
with
physiological
and
psychological effects. Sources of stress for
them may be their relationship with the
public, exposure to episodes of criminality,
rotating shift work and the need to maintain
high levels of service in various contexts.1,2
The World Health Organization defines quality
of life (QoL) as: "the individual's perception of
his/her position in life in the context of the
culture and value system in which he/she lives
and in relation to his/her goals, expectations,
standards and concerns". Quality of Life (QoL)
is a broad concept incorporating the person's
physical health, psychological state, level of
independence, social relationships, personal
beliefs and their relationship to salient features
of the environment.4,5,14-17 Assessment of QoL
is important in medical practice, in improving
the doctor-patient relationship, assessing the
effectiveness and relative merits of different
Stress is an unavoidable part of an
individual’s working life. Work-related stress
and anxiety may have a profound effect on an
individual’s well-being. Stress is a complex
issue but generally it is defined as a physical,
mental or emotional reaction resulting from
an individual’s response to environmental
221
treatments, in health services evaluation,
research and in policy making. 18-22
In this study, we aimed to establish the effects
of depression and smoking upon the quality
of life of municipal police officers.
least 100 cigarettes in their lives but did not
smoke currently. The minimum quitting
period for the ex-smokers was accepted as 6
months. Never-smokers were defined as those
who had never smoked.16
MATERIAL AND METHOD
Beck Depression Inventory (BDI)
Population
The second questionnaire included 21 items
and revealed the participants’ depression
level. The information on depressed mood
and anxiety was obtained by this Beck
Depression Inventory (BDI). If the total score
was under 9, it was regarded as nondepressive (normal), 9-16 mild, 17-29
moderate, 30 and over severe depression
respectively. The cut-off point of BDI was
taken as 17. 17,18
This cross-sectional study was carried out
among 157 municipal police officers working
at the Municipal Department of Konya in the
period of January- February 2006. Before
beginning this research, ethical consideration
was approved by the ethical committee of the
Meram Medical Faculty of Selçuk University.
All of the participants were volunteers. 190
municipal police officers were working at the
Municipal Department of Konya in this
period. Before the distribution of the
questionnaires,
official permission was
received from the director of municipal police
department.
Questionnaire
Quality of life
The quality of life was assessed using the
WHOQOL-BREF
questionnaire.
The
WHOQOL- BREF is a self-report scale that
consists of 26 items. The WHOQOL- BREF
includes four domains related to QoL:
physical health, psychological health, social
relationships and environment. In addition,
two items are examined separately, namely
the perception of overall quality of life and
overall health. The WHOQOL- BREF has
been demonstrated to have satisfactory
discriminant validity, internal consistency and
test-retest reliability. 19,20
After giving information about the subject of
the study to the municipal police officers and
getting their approval about accepting to
participate in the study, we applied three
questionnaire forms: a socio-demographical
information form, WHOQOL-BREF (TR) and
Beck Depression Inventory (BDI). The
questionnaires were collected within two weeks
of distribution. Of the 190 subjects, 82.6%
(157/190) completed the questionnaire forms.
Those who were not willing to take part were
excluded. Factors investigated included:
sociodemographic variables, smoking status, the
quality of life and the Beck Depression
Inventory (BDI). The answers were recorded by
the researchers.
Ethical considerations
The research and ethical committee of the
Meram Medical Faculty of Selcuk University
approved this study. All of the participants
were volunteers.
Data analysis
Socio demographic characteristics and
smoking-related behavior
The SPSS 13.0 statistical software package
was used in data entry and analysis. The
statistical analysis and evaluations were
conducted by the authors. The variables were
described by mean, frequency and standard
deviation (SD). To assess the statistical
significance between groups, chi-square and
Student’s t tests were used. p<0.05 was
considered significant.
The first questionnaire included 50 items and
revealed the police officer’s sociodemographic characteristics, smoking-related
attitude and behavior. Current smokers were
defined as those who had smoked 100
cigarettes and now smoked either everday
(i.e., daily smokers) or some days (i.e., someday smokers). Ex- smokers had smoked at
222
and not affording to pay the credit cards in
time, depression had no affects on smoking
status statistically (p>0.05) (Table III).
RESULTS
Socio-demographic characteristics of
participants
A high level (82.6%) of participation
(157/190) was achieved in the survey. In this
study, the sample population consisted of 157
municipal police officers, among whom
99.4% (156) were men, 79.6% (n=125) had
been educated in secondary and high schools,
96.8% (n=152) were married, and the age
interval of participants was between 22-57
(mean=39.33±7.29). The median government
service was 15 years (min=1, max=32), the
median duration of daily work was 9 hours
(min=6, max=16). The median monthly salary
was 800 YTL (min=525, max= 1200). Only
53.5% (n=84) were living in their own house,
35.0% (n=55) were tenants, 74.5% (n=117)
were in debt, 29.3% (n=46) could not afford
to pay their credit cards in time. Of the total,
115 (73.2%) participants had selected this
occupation deliberately and willfully, 98
(62.4%) municipal police had been to court
once during their job (Table I).
Depression results
The mean BDI score was 10.4±8.7
(median=9, min=0, max=45). According to
the results of the Beck Depression Inventory
(BDI);
52.2%
(n=82),
23.6%(n=37),
21.7%(n=34), 2.5%(n=4) were normal, mild,
moderate, severe depression respectively.
When the cut-off point of BDI was taken as
17, 119 participants (75.8%) had scores of 16
and under, and 38 (24.2%) had scores of 17
and over, respectively. When we compared
the results of the Beck Depression Inventory
and smoking status, there was no significant
difference between smokers and non-smokers
statistically (p>0.05) (Table III).
Assessment of QoL
When we compared the quality of life scores
and smoking status, there was no significant
difference in the physical health (p=0.598),
psychological health (p=0.920), social
relationships
(p=0.375),
environment
(p=0.910) between smokers and non-smokers
statistically (Table II).
Smoking-related habits
When we examined the status of smoking, we
found that 49.1% (n=77) were current smokers,
24.2% (n=38) non smokers and 26.7% (n=42)
were ex-smokers. The lowest age at starting
smoking was 5, the highest age was 40 and the
median value was 18. Of the participants,
68.8% (n=53) started smoking at the age of 20
and under. Social factors (environment, friends,
etc.) were the first reasons for starting smoking
(49.4%), the second reasons were stress and
anxiety (24.7%).
Quality of life scores in the domains of
physical health (p<0.001), psychological
health (p<0.001),
social relationships
(p<0.001), environment (p<0.001), overall
QoL (p<0.001) and overall health (p<0.001)
were significantly lower among the
depressive individuals than among the nondepressive ones (Table II). The perception of
overall health, the QoL and the life
satisfaction among police officers is shown in
Table IV.
Gender, age, marital status, education level,
being in debt, homes, having a private car
223
Table1. Demographic characteristics of smokers and non-smokers
Smokers(n=77) Non-smokers(n=80) Total(n=157)
n
%
n
%
n
%
Gender
Male
77
49.4
79
50.6
156
100.0
Female
0
0.0
1
100.0
1
100.0
Age(yr)
21-30
14
60.9
9
39.1
23
100.0
31-40
26
44.8
32
55.2
58
100.0
41-50
35
50.0
35
50.0
70
100.0
>50
2
33.3
4
66.7
6
Marital status
Married
75
49.3
77
50.7
152
100.0
Single
2
40.0
3
60.0
5
100.0
Level of Education
Primary School
Middle-High School
University
Indebted
Yes
No
Place of residence
Own house
Tenant
Lodgings
Affording to pay the
credit cards in time
Yes
No
Having a private car
Yes
No
Peer’s occupation
Present
No
χ²
p
1.355
0.244
2.340
0.505
0.170
0.680
3
62
12
42.9
49.6
48.0
4
63
13
57.1
50.4
52.0
7
125
25
100.0
100.0
100.0
0.205
0.977
63
14
53.8
35.0
54
26
46.2
65.0
117
40
100.0
100.0
3.516
0.061
36
30
11
42.9
54.5
61.1
48
25
7
57.1
45.5
38.9
84
55
18
100.0
100.0
100.0
3.014
0.222
50
27
45.0
58.7
61
19
55.0
41.3
111
46
100.0
100.0
1.909
0.167
31
46
44.3
51.9
39
41
55.7
47.1
70
87
100.0
100.0
1.145
0.285
0
77
0.0
49.7
2
78
100.0
50.3
2
155
100.0
100.0
0.392
0.531
224
Table II The effects of depression and the smoking status upon the quality of life among municipal
police officers
225
Table III Beck Depression scores of municipal police
characteristics
BDI ≤ 16 (n=119)
BDI ≥ 17
n
%
n
Gender
Male
119
76.3
37
Female
0
0.0
1
Age(yr)
21-30
22
95.7
1
31-40
41
70.7
17
41-50
50
71.4
20
>50
6
100.0
0
Marital status
Married
115
75.7
37
Single
4
80.0
1
Education
Primary School
7
100.0
0
Middle-High School 92
73.6
33
University
20
80.0
5
Indebted
Yes
85
72.6
32
No
34
85.0
6
Place of residence
Own house
61
72.6
23
Tenant
43
78.2
12
Lodgings
15
83.3
3
Affording to pay the
credit cards in time
Yes
88
79.3
23
No
31
67.4
15
Having a private car
Yes
47
67.1
23
No
72
82.8
15
Smoking status
Smokers
60
77.9
17
Non-smokers
59
73.8
21
Peer’s occupation
Present
2
100.0
0
No
114
75.0
38
226
officers according to their demographic
(n=38)
%
Total(n=157)
n
%
23.7
100.0
156
1
100.0
100.0
2857
0.091
4.3
20.3
28.6
0.0
23
58
70
6
100.0
100.0
100.0
100.0
1.272
0.259
24.3
20.0
152
5
100.0
100.0
0.052
0.820
0.0
26.4
20.0
7
125
25
100.0
100.0
100.0
5.200
0.158
27.4
15.0
117
40
100.0
100.0
1.851
0.174
27.4
24.8
16.7
84
55
18
100.0
100.0
100.0
1.229
0.541
20.7
32.6
111
46
100.0
100.0
1.899
0.168
32.9
17.2
70
87
100.0
100.0
4.340
0.037
22.1
26.2
77
80
100.0
100.0
0.180
0.672
0.0
25.0
2
152
100.0
100.0
2.823
0.244
χ²
p
TableIV The perception of overall health, the QoL and life satisfaction among police officers
The perception of overall health and the QoL among municipal police officers
n
%
Very bad
13
8.3
Not so bad
16
10.2
Moderate
92
58.6
Quite good
30
19.1
Very good
6
3.8
Total
157
100.0
The perception of overall health and the satisfaction from life
n
%
Not satisfied at all
13
8.3
A little satisfied
24
15.3
Moderately satisfied
51
32.5
Quite satisfied
49
31.2
Extremely satisfied
20
12.7
Total
157
100.0
As a result, high levels of stress-related
symptoms might be expected in this
population. Pancheri et al declared that traffic
police officers were found significantly more
often in the high stress classes than the
municipal police force of the city of Rome.23
Tomei et al in their study, had emphasized,
related to the assessment of subjective stress
in the municipal police force in Rome, that
the analysis of the data showed significantly
higher scores in the anxiety and
aggressiveness clusters at the end of the shift.2
In our study, when the cut-off point of BDI
was taken as 17, 38 municipal police officers
(24.2%) had scores of 17 and over. According
to these results, in this study, almost one
quarter (24.2%) of all the municipal police
officers was in depression, similar to the other
studies’ results mentioned above.
DISCUSSION
In the study, the factors related to working life
such as work stress and job satisfaction which
could affect the quality of life were not
questioned and the cross-sectional method of
the study does not allow
making an
estimation about the causal link between
depression and the quality of life both of
which can be stated as the limitations of this
study.
It is the duty of municipal police officers to
secure the effective application of
the
Mayor’s edicts and of the decisions of the
Municipal Council, which have to do with
securing order, serenity and the well-being of
the public within a municipality. The service
is provided by uniformed officers acting in
the interest of the public. The municipal
police are a force, which, due to the strict
application of law, have been very successful.
The activity of Municipal Police officers was
also based on the requirements of the laws for
“Local
Government”,
“Administrative
Violations”, “City Planning”, “Construction
Police” etc.1,2 Because of the excess workload
and occupational stress, municipal police
officers tend to work as inherently stressful.3,5
It is obvious that the municipal police
officers were exposed to stress. During their
working life, 98 (62.4%) municipal polices
had been to court once. In addition, only
53.5% (n=84) were living in their own house,
35.0% (n=55) were tenants, 74.5% (n=117)
were in debt, 29.3% (n=46) could not afford
to pay their credit cards in time. These socioeconomic factors could affect the spiritual
227
visited a police health clinic were found to be
cigarette smokers.20 The reason why police
smoke at high rates is complex. Physiological
changes due to shift work, such as disrupted
sleep patterns and circadian rhythms may
contribute to high rates of smoking
prevalence among police officers. However,
stress is probably the most important
contributor to excess smoking levels within
law enforcement.20 In our study, gender, age,
marital status, education, place of residence,
having a private car, being indebted, not
affording to pay the credit cards in time, being
depressed had no effect on smoking status
statistically (p>0.05). Cigarette smoking is the
most important avoidable cause of morbidity
and premature death in the developed
world.8,27 Smoking cessation programs should
be introduced among the municipal police
officers to reduce the number of those who
smoke. Also, a continuing education program
should be instituted to instruct them about
their role in society.
comfort of the individuals. Deschamps and
friends explained that police officers were
reported to experience greater stress, and in
fact sources of stress were found both in the
weariness of the job and private-life
planning.24 On the other hand, Berg and et al.
emphasized that job pressure was experienced
as the least stressful, but the most frequently
occurring, according to the comprehensive
nationwide questionnaire survey of 3272
Norwegian police. “Working overtime” was
the most frequent and the least severe
stressor.5 According to Collins and friends,
occupational stressors ranking most highly
within the population were not specific to
policing, but to organizational issues such as
the demands of work impinging upon home
life, lack of consultation and communication,
lack of control over workload, inadequate
support and excess workload in general.6
Richmond et al. emphasized that 12% of male
police officers and 15% of female police
officers reported feeling moderate to severe
symptoms of stress in Sidney.25 In our study,
while gender, age, marital status, education,
place of residence, being indebted, not
affording to pay the credit cards in time had
no effect on depression statistically (p>0.05),
having a private car caused higher depression
than among those who had no private car
(p=0.037). Maintaining, running and paying
the taxes of a private car might have caused
extra expenses to the family budget and might
be a cause for depression.
While quality of life scores in the domains of
physical health, psychological health, social
relationships and environmental, overall
health were significantly lower among the
municipal police officers who had 17 and over
BDI score than the ones who had 16 and under
BDI score (p<0.001), quality of life scores had
no affect on smoking status statistically
(p>0.05). In our study, it was established that
24.2% of all the municipal police officers had
depression symptoms and diminished quality
of life. In our study, the perception of overall
health and the QoL was poor in 18.5 % of the
participants. The evaluation of the perception
of overall health and the life satisfaction
among police officers revealed that 23.6% of
them were not satisfied. These results
demonstrate negative influences on the
individual’s perceived reality of their own
situation.
In our study, the smoking rate among the
municipal police officers was 49.1%. The
smoking rate was 24.3% for females, 62.8%
for males among the general population in
Turkey.13 This rate was lower than the
smoking prevalence of the general population.
Deschamps et al found that the rate of
smoking among 617 policemen was 42.0%.24
This result is similar to our findings.
Richmond et al. emphasized that over onequarter (27%) of male and one-third (32%) of
female police officers reported smoking in
Sidney.25 Regarding smoking, a large cohort
study from the United States revealed that the
police had one of the highest smoking rates
among all professions.26 More than onequarter of the Australian federal police who
Conclusion
There is a growing preoccupation with stress
as a problem within the workplace. Recently,
many factors have conspired to make working
life far more stressful than before. While job
satisfaction was primarily associated with
positive effects, life satisfaction, and self-
228
esteem; job stress was primarily associated
with negative effects and cigarette smoking.7
An effective and comprehensive-national
tobacco control program is urgently required.
More active health promotion and provision of
brief interventions among municipal police
may improve their unhealthy life-styles. As a
result, the municipal police officers are at risk
psychologically because of depression and
diminished quality of life. It will be
considerably beneficial to provide police with
psychological support and consulting services.
Acknowledgements
The authors thank the Director of Municipal
Police Department of Konya for their help in
collecting data and Mustafa Tasbent and
Z.Gözde Kutlu for their support with the
English review. We also thank all of the
participants.
REFERENCES
1.
Status and tasks of the municipal police. Accessed at
www.czech.cz/en/czech-republic on 30 June 2007.
2.
Tomei F, Rosati MV, Baccolo TP, et al. Ambulatory (24
hour) blood pressure monitoring in police officers.
Occup Health 2004; 46: 235-243.
3.
Brown J Fielding, J.Grover, J. Distinguishing traumatic,
vicarious and routine operational stressor exposure and
attendant adverse consequences in a simple of police
officers. Work Stress 1999; 13: 312-325.
4.
Kirkcaldy B, Shephard RJ. Occupational stress, work
satisfaction and health among the helping professions.
Eur Rev Appl Psychol 2001; 51: 243-253.
5.
Berg A.M., Hem E., Lau B., Haseth K., Ekeberg O.
Stress in the Norwegian police service. Occup Medicine
2005; 55: 113-120.
6.
Collins PA, Gibbs AC. Stress in police officers: a study
of the origins, prevalence and severity of stress-related
symptoms within a county police force. Occup Medicine
2003; 53: 256-264.
7.
Kohan A, O'Connor BP. Police officer job satisfaction in
relation to mood, well-being, and alcohol consumption.
J Psychol 2002; 3: 307-318.
8.
Rajamaki H, Katajavuori N, Jarvinen P, Hakuli T,
Terasalmi E, Pietila K. A qualitative study of the
difficulties of smoking cessation; health care
professionals' and smokers' points of view. Pharm World
Sci 2002; 24: 240-246.
9.
Unger JB, Palmer PH, Dent CW, Rohrbach LA, Johnson
CA. Ethnic differences in adolescent smoking
prevalence in California: are multi-ethnic youth at
higher risk? Tob Control 2000; 9: (I): 9-14.
10. Shah SM, Arif AA, Delclos GL, Khan AR, Khan A.
Prevalence and correlates of smoking on the roof of the
world. Tob Control 2001; 10: 42.
11. Hyman DJ, Simons-Morton DG, Dunn JK, Ho K.
Smoking, smoking cessation, and understanding of the
role of multiple cardiac risk factors among the urban
poor. Prev Med 1996; 25: 653-659.
12. Marakoglu K, Kutlu R, Sahsivar S. The frequency of
smoking, quitting and socio-demographic characteristics
of physicians of a medical faculty. West Indian Med J
2006; 55:160-164.
13. PIAR public opinion survey carried out by the Ministry
of Health on smoking prevalence among people in 1998.
14. WHOQOL. Development of the World Health
Organization WHOQOL-BREF quality of life
assessment. The WHOQOL Group. Psychological
Medicine 1998; 3: 551-558.
15. Johansen VA, Wahl AK, Eilertsen DE, Weisaeth L,
Hanestad BR. The predictive value of post-traumatic
stress disorder symptoms for quality of life: a
longitudinal study of physically injured victims of nondomestic violence. Health Qual Life Outcomes 2007; 5:
26. doi:10.1186/1477-7525-5-26.
16. US Department of Health and Human Services. The
health benefits of smoking cessation. A report of the
Surgeon General, Rockville, Maryland: Public Health
Service, Centers for Disease Control,
Office on
Smoking
and
Health
1990.
Accessed
at.http://profiles.nlm.nih.gov/NN/B/B/C/V/_/nnbbcv.pdf
on 25 June 2007.
17. Clark DC, Zeldow PB. Vicissitudes of depressed mood
during four years of medical school. JAMA 1988; 260:
2521-2528.
18. Maia DB, Marmar CR, Metzler T, et al.. Post-traumatic
stress symptoms in an elite unit of Brazilian police
officers: prevalence and impact on psychosocial
functioning and on physical and mental health. J Affect
Disord 2007; 97: 241-245.
19. Trottier A, Brown J. Occupational medicine for
policing. J Clin Forensic Med 1995; 2: 105-110.
20. Smith DR, Devine S, Leggat PA, Ishitake T. Alcohol
and tobacco consumption among police officers.
Kurume Med J 2005; 52: 63-65.
21. Wahl AK, Rustoen T, Hanestad BR, Lerdal A, Moum T.
Quality of life in the general Norwegian population
measured by the Quality of Life Scale (QOLS-N). Qual
Life Res 2004; 13: 1001-1009.
22. Rapaport MH, Clary C, Fayyad R, Endicott J. Qualityof-life impairment in depressive and anxiety disorders.
Am J Psychiatry 2005; 162: 1171-1178.
23. Pancheri P, Martini A, Tarsitani L, Rosati MV, Biondi
M, Tomei F. Assessment of subjective stress in the
municipal police force of the city of Rome. Stress and
Health 2002; 18: 127-132.
24. Deschamps F, Paganon-Badinier I, Marchand A-C,
Merle C. Sources and assessment of occupational stress
in the police. J Occup Health 2003; 6: 358–364.
229
25. Richmond RL, Wodak A, Kehoe L, Heather N. How
healthy are the police? A survey of life-style factors.
Addiction 1998; 11: 1729-1737.
26. Stellman SD, Boffetta P, Garfinkel L. Smoking habits of
800,000 American men and women in relation to their
occupations. Am J Ind Med 1988; 13: 43-58.
27. Kutlu R, Marakoğlu K. Evaluation of the prevalence and
behaviours of the ex-smoker university students.
Marmara Med J 2005; 1: 17-23.
230
ORIGINAL RESEARCH
ANALYSIS OF 138 CASES OF LUNG CANCER IN A TRAINING HOSPITAL
COMPARED TO THE DATA OF LUNG CANCER CASES DIAGNOSED TEN YEARS
PREVIOUSLY
Dilaver Taş, Oğuzhan Okutan, Hatice Kaya, Zafer Kartaloğlu, Erdoğan Kunter
GATA Haydarpaşa Eğitim Hastanesi, Göğüs Hastalıkları ve Tüberküloz, İstanbul, Türkiye
ABSTRACT
Objective: To analyze data of cases with lung cancer (LC) diagnosed in our clinic over a one year period
and compare them with data of cases with LC diagnosed ten years previously.
Methods: The demographic data, radiological and bronchoscopic findings, diagnostic methods, and
histological type and stages of the patients diagnosed with lung cancer in 2005 were evaluated.
Results: Over a one year period, 138 patients were diagnosed with LC. 104 (75.4%) were men and 34
(24.6%) were women. Mean age was 63.78±9.53 (38-83). 118 (86.5%) of the patients had 39±16.34 (5-90)
pack-years smoking history. Squamous cell carcinoma (SCC) was diagnosed in 40.6% of patients,
adenocarcinoma in 29.0%, small cell carcinoma in 21.0%, combined type in 8.0% and carcinoma with
unidentified cell type in 1.4%. Squamous cell carcinoma was more common among smoking patients. It was
determined that the distribution of histological types in this study was similar to the previous studies,
however the incidence of LC was found as increased in females in our study when compared to previous
studies.
Conclusion: We conclude that SCC is the most common histological type in patients with LC in our clinic
and the male to female ratio for LC is decreasing.
Keywords: Lung cancer, Epidemiology, Histological type
Dr. Dilaver Taş
GATA Haydarpaşa Eğitim Hastanesi, Göğüs Hastalıkları ve
Tüberküloz, İstanbul, Türkiye
231
Dilaver Taş, et al.
Analysis of 138 cases of lung cancer in a training hospital compared to the data of lung cancer casesr diagnosed ten
years previously
BİR EĞİTİM HASTANESİNDE AKCİĞER KANSERİ TANISI KONAN 138 OLGUNUN
ANALİZİ VE 10 YIL ÖNCE AKCİĞER KANSERİ TANISI KONAN HASTALARIN
VERİLERİYLE KARŞILAŞTIRMA
ÖZET
Amaç: Bir yıllık süreçte kliniğimizde tanı konan akciğer kanserli (AK) olguların verilerini incelemek ve 10
yıl once tanı konan AK’li olguların verileriyle karşılaştırmak.
Yöntem: Kliniğimizde Ocak 2005-Ocak 2006 arasında yatarak AK tanısı alan olgularımızın demografik
özellikleri ile radyolojik ve bronkoskopik bulguları, tanı yöntemleri, histopatolojik tanıları ve evreleri
değerlendirildi.
Bulgular: Bir yıllık süreçte 138 hastaya AK tanısı konuldu. Yaş ortalaması 63,78±9,53 (38-83) olup 104’ü
(%75.4) erkek, 34’ü (%24.6) kadın idi. Olguların 118 (%86.5)’inde 39±16,34 (5-90) paket-yıl sigara hikayesi
vardı. Yassı hücreli akciğer kanseri (YHAK) %40.6, adeno kanser %29.0, küçük hücreli akciğer kanseri
%21.0, kombine tip %8.0, hücre tipi tanımlanamayan ise %1.4 olarak saptandı. Sigara içenlerde YHAK ilk
sırada yer aldı. Sonuçlarımızı ülkemizde daha önce yapılan çalışmalar ile karşılaştırdığımızda, hücre tipleri
arasındaki oranların değişmediğini, kadınlarda ise AK'nin arttığını tespit ettik.
Sonuç: Kliniğimizde AK’li hastalarda en sık görülen histopatojik tip YHAK’dir. AK’li hastalarda
kadın/erkek oranı düşmektedir.
Anahtar Kelimeler: Akciğer kanseri, Epidemiyoloji, Histolojik tip
It is estimated to rank higher with the increase
of smoking in women. In a study made in our
clinic in the 1990s, an increasing tendency of
LC among women was been observed5.
INTRODUCTION
Smoking is a major public health problem
worldwide. Smoking, which increased in
developed countries during the early years of
the century was found to be related to the
increase in the incidence of lung cancer.
Later, the
smoking rate decreased in
developed countries through anti-smoking
campaigns, and lung cancer incidence tended
to decrease. However, smoking in women
compared to men started to increase later on.
The aim of the present study was to describe the
clinical and radiological characteristics of lung
cancer diagnosed over a one year period. We
also compared the data of patients with LC
diagnosed in our clinic 10 years previously and
we investigated its alteration in time.
MATERIAL AND METHOD
Lung Cancer (LC) accounts for 32% of all
cancer deaths in the United States of America
(USA)1. According to national cancer data
published in the USA, there is a downward
tendency in male lung cancer cases , with an
upward tendency in women2. Lung cancers
continued to be the most common causes of
cancer death in men with 171 900 deaths
estimated in 2006 (26.3% of all cancer
deaths). Although less common than in men,
it is the third cause of death from cancer in
women (64 100, 12.5% of total deaths), with
high rates observed in Northern and Central
Europe3. According to the data published by
the Ministry of Health in our country, LC is
the most common cancer in men with
29.38%, and ranks 6th in women with 4.07%4.
Between January 2005 anf January 2006, 1983
patients were hospitilized in the Department of
GATA Haydarpaşa Training Hospital. While
865 of the patients were hospitalized in the
tuberculosis unit because of tuberculosis
suspicion, 1118 of the patients were
hospitalized in the nontuberculosis unit. Patients
diagnosed with LC were taken into
consideration.
However,
patients
with
metastatic lung cancer and diagnosed in
different centers were kept out of this study.
Age, sex and smoking habits were recorded.
Moreover, radiological and bronchoscopic
findings, diagnostic methods and histological
cell types and stages by TNM classification
were recorded.
232
Analysis of 138 cases of lung cancer in a training hospital compared to the data of lung cancer cases diagnosed ten
years previouslys
SPSS 13.0 for Windows software program was
used for statistical analysis. Descriptive
statistics and chi-squared testing was used for
the nominal data.
them had adenocarcinoma, and three of them
had small cell carcinoma.We found no
statistical significance for smoking and cell
type relationship (p<0.05).The distribution of
cell types by smoking habits is given in
Table I.
RESULTS
One hundred and thirty-eight of the patients
were diagnosed with LC over a one-year
period in our clinic. Mean age of these cases
was 63,78±9,53 (38-83), with 104 (75.4%) of
them being men and 34 (24.6%) women.
Radiological examination showed that 73.9%
of the lesions were centrally located.
Bronchoscopic examination demonstrated an
endobronchial mass in 60.1% of cases. An
endobronchial mass was observed to be more
common in squamous cell carcinoma. 72.5%
of the cases were diagnosed by bronchoscopic
biopsy
and
lavage.
Radiological,
bronchoscopic characteristics of cases by cell
types are given in Table I. Diagnostic
methods are given in Table II for those with
and without endobronchial mass.
In 118 (94 men, 24 women) (86.5%) of the
patients, there was 39±16,34 (5-90) pack-years
smoking history. The smoking rate was 90.38%
among males with LC, and 70.58% in the
female cases. Th smoking history in men and
women was 40.06±16.00 and 34.91±17.33
pack-years respectively. Eleven of the cases a
had passive smoking history.
Of the cases, 73.2% were found as stage IIIb
and IV by using TNM classification.
Metastasis was most frequently detected in
small cell carcinoma, with bone metastasis
ranking first. And, malignant pleural effusion
was
most
frequently
detected
in
adenocarcinoma (Table III).
In our study, the frequency of histological
types of LC were distributed respectively as
follows: squamous cell carcinoma (40.6%),
adenocarcinoma
(29.0%),
small
cell
carcinoma (21.0%), combined type (8.0%)
and carcinoma with unidentified cell type
(1.4%). While squamous cell carcinoma was
the most common histological type in men,
adenocarcinoma was the most commontype in
women (Table I)
Distribution of the cases according to years is
shown in Table IV. Following the Table IV, it
can be seen that the male to female ratio is
3.05/1 in 2005 and 8.9/1 between 1993 and
1997.
Squamous cell carcinoma was the most
common type of LC among smokers. While
two of eleven cases with a passive smoking
history had squamous cell carcinoma, six of
Table I: Distribution of the cases according to sex, smoking habit, tumor location and
endobronchial mass.
Squamous cell Adeno cell Small cell Combined type Cell type unidentified Total
Sex
 Male
 Female
Smoking Habit
 Smoker
 Non-smoker
 Passive smoker
Tumor Location
 Central
 Peripheral
Endobronchial Mass
 Yes
 No
11
45
15
25
7
22
11
1
1
34
104
49
5
2
33
1
6
23
3
3
11
-
2
-
118
9
11
46
10
25
15
19
10
10
1
2
-
102
36
37
19
21
19
16
13
7
4
2
-
83
55
233
years previouslys
Table II: Distribution of the cases according to diagnostic methods.
Diagnostic Methods
 Sputum
 Bronchoscopic
 TTNAB
Diagnostic methods in
case with
endobronchial lesion*
 Sputum
 Bronchoscopic
 TTNAB
Diagnostic methods in
case without
endobronchial lesion*
 Sputum
 Bronchoscopic
 TTNAB
Squamous
cell
Adeno cell
Small cell
Combined
type
Cell type
unidentified
Total
13
42
14
6
26
14
10
22
6
1
8
2
1
2
-
31
100
41
11/37
37/37
0/3
6/21
19/21
2/2
7/16
16/16
-
0/7
7/7
-
1/2
2/2
-
25/83
81/83
2/5
2/19
5/19
14/14
0/19
7/19
12/12
3/13
6/13
6/8
1/4
1/4
2/2
-
6/55
19/55
34/36
*: Rates show diagnosis/procedure
Table III: Distribution of the cases according to metastasis locations.
Squamous
cell
Adeno
cell
Small
cell
2
8
6
7
-
4
8
8
2
11
3
5
7
10
6
6
-
Metastasis Locations
 Liver
 Surrenal
 Bone
 Lung
 Malignant pleural effusion
 Other
Combined Cell type
Total
type
unidentified
2
1
1
-
-
13
15
26
15
25
3
Table IV: Distribution of the cases according to years.
Years
1993-1997
2005
* :Total number of the 5 years
**:Mean rate of the 5 years
Number of cases
393*
138
Number of female
cases
44*
34
Male/Female ratio
8.9:1**
3.05:1
The male to female ratio is 10/1 in a report
issued by the Cancer Control Department of
the Ministry of Health in 1998 and in recent
studies11-14. In another study made by
Karlikaya et al. in the region of Thrace, the
male to female ratio was found as 20.7/115. A
study made by Okutan et al. revealed that the
male to female ratio was 8.9/1 between 1993
and 1997 years in our clinic5. The male to
female ratio is 3.05/1 in 2005 in the present
DISCUSSION
Lung cancer is the most common cause of
mortality among
malign
diseases
6-9
worldwide . Lung cancer increases with age.
Lung cancer incidence increases between 3575 ages in both sexes10. In our study, mean
age of patients diagnosed with LC was
63,78±9,53.
234
years previouslys
40% for squamous cell carcinoma, 25% for
adenocarcinoma, and 25% for small cell
carcinoma8,23. In our study, the frequency of
histological types of LC were distributed
respectively as follows: squamous cell
carcinoma (40.6%), adenocarcinoma (29.0%),
small cell carcinoma (21.0%), combined type
(8.0%) and carcinoma with unidentified cell
type (1.4%). Upon comparison with a previous
study made in our clinic, we found that the
histological cell type rates did not change .
While squamous cell carcinoma was the most
common histological type
in men,
adenocarcinoma was the most common
histological type in women. Besides, there is a
higher adenocarcinoma incidence in nonsmokers than in smokers17. Eleven of our
cases had passive smoking histories. Out of
the 11 cases with passive smoking histories, 2
had squamous cell, 6 had adenocarcinoma,
and 3 had small cell carcinoma. Although the
number of cases is low, adenocarcinoma is
the most common type in passive smokers.
study. In a study conducted by Levi et al. in
Switzerland from 1974 to 1994, the male to
female ratio decreased from 8,3/1 to 4,1/1
within years16. Although the male to female
ratio is bigger than two in European countries,
it is decreasing in time.17. In USA, Horn et al.
found that the male to female ratio for lung
cancer had decreased up to 3.1/1 in 1978,
from 6.6/1 in 196918. Similarly, in our study,
the male to female ratio was found to be
decreased compared to previous studies made
in our country. The considerable increase in
the percentage of cases diagnosed in women
in our clinic in comparison with the previous
cases may be attributable partly to the rise in
smoking among women.
86.5% of our cases had 39±16,34 pack-years
smoking history. The smoking rate was found
to be 90.38% in men with LC, whereas the
same rate was 70.58% in women. A study
held in 1988 revealed that the overall smoking
prevalance of general population was
43.6%19. Mutlu FS. et al found that the
proportion of males reporting cigarette use
was 51% and that of females was 35% in
Turkey20. The smoking rate was found to be
higher in cases diagnosed with LC compared
to the general population. In Western and
Northern America, the smoking rate started to
decline among men after the 1950-60s,
whereas, it showed a tendency to decline in
women after the 1970s21. Lung cancer rates,
after long-term rises, declined by over 10% in
European males during the last decade. Lung
cancer rates, in contrast, have risen by 15% in
European women over the last decade. This
reflects the persisting spread of the tobaccorelated lung cancer epidemic among women,
and again underlines the importance of urgent
intervention to control tobacco smoking in
women22. In our country, the smoking habit
has not yet reached peak level both in men
and women. Smoking is more common
among men compared to women9.
Intervention to control tobacco smoking
should be made urgently. Antismoking
campaigns will undoubtedly decrease the
incidence of LC in future years.
Different lung cancer types show different
locations. While squamous cell carcinoma is
mostly centrally positioned, adenocarcinoma
tends to show in peripheral locations24.
Radiological examination of lesions seen in
our cases showed that 73.9% of all LC was
centrally located. While the central location
rate in squamous cell carcinoma was 82.1%,
this rate was found as 65.5% in small cell
carcinoma, and 62.5% in adenocarcinoma. An
endobronchial mass was observed in 60.1% of
the cases. An endobronchial lesion was
observed more commonly in squamous cell
carcinoma (66.1%), than in the combined type
(63.6%), thirdly in adenocarcinoma (52.5%)
and with the lowest incidence in small cell
carcinoma (41%). As squamous cell
carcinoma mostly shows a central location,
the endobronchial lesion observation rate was
higher. In 81 of the 83 cases with
endobronchial lesion, a diagnosis was made
by bronchoscopic biopsy and lavage. A
cytological examination of the sputum gave a
diagnostic result in 25 of the same cases.
72.5% of the total cases were diagnosed by
bronchoscopic biopsy and lavage. Diagnosis
was reached with transthoracic needle
In many European countries, the rate of the
histological type of lung cancer is reported as
235
years previouslys
2. Edwards BK, Brown ML, Wingo PA, et al. Annual
Report to the Nation on the Status of Cancer, 1975 – 2002,
Featuring Population-Based Trends in Cancer Treatment. J
Natl Cancer Ins, 2005; Vol. 97, No. 19, October 5; 1407-27.
aspiration biopsy (TTNAB) in only two cases
with endobronchial lesion. Diagnosis was
made mostly with TTNAB in cases without
endobronchial lesion. TTNAB was made for
36 of the 55 cases and 34 of them gave a
diagnostic result. In a study conducted by
Yurdakul et al., diagnosis was made by
bronchoscopic method in 71.5%, TTNAB in
8.6%, sputum cytology in 0.4% and surgery
in 19.5% of the cases11. As also determined in
these studies, it is understood that
bronchoscopy is the more common diagnostic
method used in patients with LC. TTNAB is
the second common diagnostic method used.
3. Cancer Research Campaign. Factsheet II: Lung cancer
and smoking. Factsheet V: Cancer in the European
Community. London: CRC, 1992.
4. Ministry
of
Health
http://www.saglik.gov.tr
Statistics,
Turkey.
5. Okutan O, Kartaloglu Z, Ilvan A, et al. Does the primary
lung cancer rate increase among females? Bull Cancer
2004;91(6):E201-E210
6. Alberg AJ, Samet JM. Epidemiology of lung cancer.
Chest 2003;123:21S-49S
7. Tyczynski JE, Bray F, Parkin DM. Lung cancer in
Europe in 2000: Epidemiology, prevention and early
detection. Lancet Oncol 2003;4:45-55
By using the TNM classification, 73.2% of
the cases were found to be Stage IIIB and IV.
In a study made in our country between 1994
and 1998, in 5359 patients with nonsmall cell
lung cancer (NSCLC), Stage IIIB was found
as 32.1%, and Stage IV was found as 40.4%
(72.5% in total). However, disseminated
disease was found as 62.1% in 1649 patients
with small cell lung cancer (SCLC)8.
8. Goksel T, Akkoclu A, Atikcan S. Et al (Turkish
Thoracic Society, Lung and Pleural Malignancies Study
Group). Pattern of lung cancer in Turkey, 1994-98.
Respiration 2002;69:207-210
9. Halilcolar H, Tatar D, Ertugrul G, et al. Epidemiyoloji.
In:Cavdar T, Ekim N, Akkoclu A, Ozturk C (eds). Akciger
kanseri multidisipliner yaklasim. 1st Edition Ankara;
Bilimsel Tip Yayinevi;1999:17-22.
10. Meerbeck JPV. Bronchogenic carcinoma. In:Grassi C
(ed). Pulmonary Diseases. McGraw Hill International (UK)
Ltd; London, 1999:325-46
Thirteen patients had liver metastasis form
LC, this was surrenal in 15, bone in 26, lung
in 15, pleura in 25 and 3 in other systems.
While metastasis was observed more
commonly in small cell carcinoma, bone
metastasis was detected more commonly in
general. And, malign pleural effusion was
detected more commonly in adenocarcinoma.
11. Yurdakul AS, Calisir HC, Demirag F, et al. The
distrubition of histological types of lung cancer (Analysis of
2216 cases). Toraks Dergisi 2002:3(1);59-65.
12. Kanser Bildirimlerinin Degerlendirilmesi 1995-96. T.C.
Sağlık Bakanlığı Kanserle Savaş Dairesi Başkanlığı
Yayınları. 1997;618
13. Gürsel G, Levent E, Ozturk C. et al. Hospital based
survey of lung cancer in Turkey, a developing country, where
smoking is highly prevalent. Lung Cancer. 1998;21:127-132.
In developed countries, depending on the high
smoking rate in previous years, lung cancer
maintains its significance, but with a tendency
to slow down. However, in developing and
under-developed countries, high LC incidence
will be maintained in the future, as today,
depending on the high rate of smoking.
Parallel with the high percentage of smoking in
our country, the LC rate has a tendency to
increase. We believe that interventions to
control tobacco smoking will decrease the LC
rates in our country, as in other countries that
have obtained success in this struggle.
14. Yilmaz A, Ozvaran K, Unutmaz S, et al. Are the
distribution of tumor type and some epidemiologic features
of cases with lung cancer changing? (1992-1998) Toraks
Dergisi 2001;2:2-8.
15. Karlikaya C, Edis EC. Lung cancer histopathology in
the thrace region of Turkey and comparison with national
data. Tuberk Toraks 2005;53(2):132-138.
16. Levi F, Franceschi S, La Vecchia C, et al. Lung
carcinoma trends by histologic type in Vaud and Neuchatel,
Switzerland, 1974-1994. Cancer 1997;79:906-914.
17. Maryska LG, Janssen-Heijnen, Coebergh JWW. The
changing epidemiology of lung cancer in Europe. Lung
Cancer 2003;41:245-258.
REFERENCES
18. Horm JW, Asire AJ. Changes in lung cancer incidence
and mortality rates among Americans:1969-78. J. Natl.
Cancer Inst. 1982;69:833-7
1. Prager D, Cameron R, Ford J, Figlin LA. Bronchogenic
carcinoma. In: Murray JF, Nadel JA, Mason RJ, Bousey HA
(Eds.) Textbook of Respiratory Medicine. 3th ed.
Philadelphia W.B. Saunders Co.;2000. p. 1415-45.
19. Turkish Health Ministry. Smoking habits and attitudes
of Turkish population towards smoking and antismoking
campaigns. Turkey: Turkish Health Ministry, PIAR, January
(1988).
236
years previouslys
20.
Mutlu FS, Ayranci U, Ozdamar K. Cigarette smoking
habits among men and women in Turkey: A meta regression
analysis. Iranian J. Publ. Health 2006; 35(2):7-15
23. Friedberg J, Kaiser J. Epidemiology of lung cancer.
Semin Thorac Cardiovasc Surg. 1997;7(1):56-9
24. Janssen ML, Coerbergh JW Trends in incidence and
prognosis of the histological subtypes of lung cancer in North
America, Australia, New Zealand and Europe. Lung Cancer
2001;31:123-37
21.
Maryska LG, Janssen-Heijnen, Coeberg JWW.
Trends in incidence and prognosis of the histological
subtypes of lung cancer in North America, Australia, New
Zealand and Europe. Lung Cancer 2001;31:123-137
25. Keith RL. Neoplastic lung diseases In:Hanley ME,
Welsh CH (eds). Current Diagnosis & Treatment in
Pulmonary Medicine. Lange Medical Book/McGraw-Hill
İnternational Edition 2003;424-32.
22.
Levi F, Lucchini F, Negri E, et al. Mortality from
major cancer in the European Union, 1955-1998. Ann Oncol
2003;14:490-495
237
ORİJİNAL ARAŞTIRMA
ÇOK DÜŞÜK FREKANSLI ELEKTROMANYETİK ALANLARIN LENFOSİTLERİN
MEMBRAN POTANSİYELLERİNE ETKİSİ
Pınar Mega Tiber, Ayşe İnhan Garip
Marmara Üniversitesi, Tıp Fakültesi, Biofizik Anabilim Dalı, Istanbul, Türkiye
ÖZET
Amaç: Çok düşük frekanslı elektromanyetik alanların (ÇDF-EMA) canlılar üzerinde olumlu ve olumsuz
etkileri daha önce gösterilmekle beraber etki mekanizması henüz bilinmemektedir. Ancak bu etkileşimin
hücrenin membranında meydana gelen bir değişimle gerçekleştiği düşünülmektedir. Bu çalışmanın amacı,
düşük frekanslı elektromanyetik alan uygulanan mitojen ile indüklenmiş lenfositlerin membran
potansiyellerinde meydana gelecek olası değişiklikleri floresans spektroskopisi yöntemi kullanılarak
saptamak ve meydana gelen bu değişim ile hücre çoğalması arasındaki ilişkiyi belirlemektir
Yöntem: Çalışmada sağlıklı insan kanından izole edilen T lenfositleri 72 saat RPMI-1640 içeren hücre
kültür ortamında inkübe edilmişlerdir. Kontrol ve manyetik alan olmak üzere iki grup oluşturulmuştur.
Hücreler 90 dakika manyetik alana maruz bırakıldıktan sonra membran potansiyel değişimini saptamak için
di-4-ANNEPS probu kullanılarak floresans spektroskopik ölçümler yapılmıştır. Hücreler tripan mavisi ile
boyandıktan sonra ışık mikroskopunda toma camında sayılmıştır.
Bulgular ve Sonuç: Düşük frekanslı elektromanyetik alana maruz bırakılan lenfositlerin membran
potansiyellerinde hiperpolarizasyon ve hücre sayılarında azalma saptanmıştır. Bu bulgular ÇDF-EMA’nın
membran potansiyelini ve hücre çoğalmasını etkilediğini göstermektedir.
Anahtar Kelimeler: ÇDF-EMA, Membran Potensiyeli, Hiperpolarizasyon
Dr, Pınar Mega Tiber
Marmara Ün,versitesi, Tıp Fakültesi, Biofizik Anabilim Dalı
Haydarpaşa,, Istanbul, Türkiye
238
Pınar Mega Tiber, Ark.
Çok düşük frekanslı elektromanyetik alanların lenfositlerin membran potansiyellerine etkisi
THE EFFECT OF EXTREMLY LOW FREQUENCY MAGNETIC FIELDS ON
MEMBRANE POTENTIAL OF LYMPHOCYTES
ABSTRACT
Objective: Although previous studies demonstrated that extremly low frequency magnetic fields (ELFEMF) affected biologic systems, the mechanisms have not been elucidated yet. However, it is accepted that
the interaction must involve the physicochemical properties of the plasma membrane. This study aimed to
determine the probable change in membrane potential of mitogen induced lymphocytes exposed to ELFEMF and correlate it with changes in proliferation of exposed cells.
Methods: Lymphocytes from healthy donors were grown in RPMI medium for 72 hours, before magnetic
field ( 50 Hz, 5 mT) was applied for 90 minutes. Fluorescence spectroscopy with di-4-Anepps as a probe was
used to determine change in membrane potential in the the magnetic field applied and control groups. Cell
count was made by cytometer using trypan blue stain.
Results and Conclusion: Fluorescence spectroscopy studies revealed that magnetic field applied
lymphocytes showed hyperpolarization with respect to control. A decrease in proliferation was observed in
ELF-EMF exposed cells with respect to controls. These findings indicate that ELF-EMF affects membrane
potential and cell proliferation.
Keywords: ELF-EMF, Membrane Potential, Hyperpolarization
Buna rağmen tartışmaların devam etmesinin
en önemli nedeni bu alanların canlı
organizmalarla olan etkileşiminin hücre
düzeyindeki
mekanizmasının
henüz
belirlenememiş olmasıdır13. Ancak bu
etkileşimin frekans ve manyetik alan
şiddetinde bir “pencere” etkisi gösterdiği,
diğer bir deyişle bazı frekans ve manyetik
alan şiddetlerinde bir etkileşimin olduğu diğer
bazı frekans ve alan şiddetlerinde ise bu
etkileşimin olmadığı veya aksi yönde bir
etkilenimin olduğudur14. Araştırmacıların
hemfikir olduğu diğer bir olgu da bu
etkilenimin hücre zarında meydana gelen bir
değişimden kaynaklanabileceğidir.
GİRİŞ
Çok düşük frekanslı elektromanyetik alanlar
(ÇDF-EMA, 0-300 Hz) elektrik güç
istasyonları, elektrik iletim sistemleri ve
elektrik ile çalışan aletler gibi pek çok
elektrikli sistemden yayılmaktadır1. Çok
düşük frekanslı elektromanyetik alanların
biyolojik sistemler üzerindeki etkileri son
yıllarda üzerinde oldukça durulan bir konu
olmuştur.
Son 30 yıldır yapılan araştırmalar, bu
alanların biyolojik sistemleri etkilediğini
göstermiştir2-4. Wertheimer ve arkadaşlarının5
öncü çalışması ile güç istasyonlarının ve
yüksek
gerilim
hatları
civarındaki
yerleşimlerde yaşayan ve bu alanlara maruz
kalan çocuklarda kanser sıklığının 2-3 kat
artışının tespit edilmesi
bu alandaki
araştırmaların yoğunlaşmasına neden olmuş
ve bu alanların olumsuz etkilerini gösteren
birçok epidemiyolojik çalışma yapılmıştır6-8.
Bu verilerin aksini gösteren bulgular da
olmasına
rağmen9,10
tüm
verileri
değerlendiren NIEHS [National Institute of
Environmental Health Sciences] ve IARC,
[International Agency for Research on
Cancer] ÇDF-EMA’ları 2B sınıfından olası
kanserojen etken olarak kabul etmiştir11,12.
Bu öngörü ile biz bu çalışmamızda,
düşük frekanslı elektromanyetik alanların
kullanılan şiddet ve frekansta lenfositlerin
membran
potansiyelini
etkileyip
etkilemedikleri ve buna bağlı olarak hücre
çoğalmasında meydana gelen değişiklikleri
saptamayı hedefledik.
GEREÇ VE YÖNTEM
İçinde 2 ml heparin (5U/ml, Nevparin,
Mustafa Nevzat) bulunan 20 ml sağlıklı insan
kanı 500xg’de 20 dk santrifuj edildi ve faz
ayrılması sağlandı. Oluşan mononükleer
239
mM Glikoz, 20 mM Hepes kullanıldı.
Çözeltinin pH’sı 7,3 ‘e ayarlandı.
hücre halkası toplanarak başka bir tüpe
aktarıldı. Bu hücreler daha sonra 500xg’de,
oda ısısında izotonik Na Cl ile iki kez, RPMI–
1640 (Sigma, USA) medyum ile bir kez
yıkandı.
B çözeltisi (Yüksek derişimli K+ çözeltisi):
140 mM KCl, 2 mM NaCl, 1 mM CaCl2 , 10
mM Glikoz, 20 mM Hepes kullanıldı.
Hücreler tripan mavisi ile boyandıktan sonra
ışık mikroskopunda toma camında sayıldı ve
canlılıkları
belirlendi.
Mitojenin
eklenmesinden sonra, bu hücreler hücre kültür
kaplarına
dağıtıldı.
Mitojen
olarak
fitohemaglutinin (PHA, Sigma, USA) 2
g/ml kullanıldı. Hücre kültür kaplarındaki
hücreler 37 º C’ta, %5 CO2 içeren ortamda 72
saat inkübe edildi. Floresans çalışmalar için
72 saatten sonra, hücreler yüksek Na+
derişimli A çözeltisi ile yıkandıktan sonra
tripan mavisi çözeltisi ile canlılıkları
belirlendi.
Membran potansiyeli ölçümü için floresans
spektroskopisi
(Photon
Technology
International Spectrophotometer) kullanıldı.
Floresans probu olarak; 5x10-7 M di-4Anepps [1-(3-sulfonatopropyl)-4-[-[2-(di-nbutylamino)-6-naphthyl] vinyl] pyridinium
betaine] moleküler probu (Molecular Probes)
kullanıldı. Bu floresans prob iki bant verir ve
iki farklı durumun yanıtının belirlenmesi, bu
bantların oranındaki değişimin ve frekans
kaymasının saptanması ile sağlanır15.
Hücreler prop ile 7 dakika inkübe edildikten
sonra floresans ölçüm alındı.
Floresans spektroskopi ölçümünde başlama
dalga boyu 350 nm, bitiş dalga boyu 550 nm,
emisyon dalga boyu 610 nm olarak alındı.
Membran potansiyeli kalibrasyon eğrisi elde
etmek için değişik potasyum derişimlerinde
ölçüm alındı. K+ geçirgenliği sağlanması için
valinomisin kullanıldı ve Nernst denklemi
kullanılarak membran potansiyeli hesaplandı.
Bu solüsyonlar farklı oranlarda karıştırılarak
(Tablo I) solüsyon pH’sı 7,3 ‘e ayarlandı16 ve
bu ölçümler membran potansiyeli kalibrasyon
eğrisi için kullanıldı.
Manyetik alan akım değiştirilerek 5mT olacak
şekilde ayarlandı. Hem kontrol hem ÇDFEMA uygulanan hücrelerin bulundukları
ortamın sıcaklığını sabitlemek için 37 º C’ta
bir su banyosu kullanılarak su sirkülasyonu
sağlandı.
Floresans spektroskopisinde elde edilen
bantlar Origin-5 programı kullanılarak analiz
edildi.
Hücre sayım ve hesapları:
Hücreler elektromanyetik alan uygulama
öncesi ve sonrası sayılmıştır. ÇDF-EMA
uygulanmış hücrelerin kontrol grubuna göre
oranı şu şekilde hesaplanmıştır:
ÇDF-EMA uygulama sonrası hücre sayısı
ÇDF-EMA Oranı: __________________________________
ÇDF-EMA uygulama öncesi hücre sayısı
Kontrol grubu uygulama sonrası hücre sayısı
ÇDF-EMA Oranı: ____________________________________
Kontrol grubu uygulama öncesi hücre sayısı
Kontrol grubuna göre ÇDF-EMA’nın hücre
çoğalmasına etkisi;
[ K] iç
Vm = -59. log
[ K] dış
Floresans spektroskopisi ölçümü farklı
derişimlerdeki çözelti için tekrarlandı. Bunlar
yüksek Na+ çözeltisi ve yüksek K+ çözeltisi
olarak tanımlandılar.
A çözeltisi (Yüksek derişimli Na+ çözeltisi):
140 mM NaCl, 2 mM KCl, 1 mM CaCl2 , 10
ÇDF-EMA oranı
X 100 olarak hesaplanmıştır.
Kontrol oranı
240
Tablo I: Farklı Na+ ve K+ derişimleri ve Valinomisin eklenmesi ile Nernst denge denklemi ile
hesaplanan potansiyel değerleri.
+ Valinomisin ile bu
Derişimlerdeki
Solüsyon Derişimleri
Potansiyel Değerleri
(mV)
Yüksek Na+ Derişimi : 5 ml A çöz.
-109,760
4 ml A çöz. + 1 ml B çöz.
- 40,714
3 ml A çöz.+ 2 ml B çöz.
- 23,834
2 ml A çöz.+ 3 ml B çöz.
- 13,745
1 ml A çöz. + 4 ml B çöz.
- 6,526
Yüksek K+ Derişimi : 5 ml B çöz.
- 0,899
Tablo II: ÇDF-EMA uygulanmış ve uygulanmamış hücrelerin çoğalmalarının karşılaştırılması
Deney
ÇDF-EMA oranı
Kontrol oranı
(ÇDF-EMA oranı / Kontrol oranı ) x 100
1
2
3
4
5
0,25
0.34
0.27
0.38
0.31
0.9
0.92
0.93
0.95
0.92
28
37
29
40
34
kullanılan her çözelti için bu dalga boyu
oranları F440 / F506 saptandı. Nernst denklemi
ile hesaplanan potansiyel değerlere karşı
çizildi (Şekil 2).
BULGULAR
+
+
Yüksek Na ve yüksek K derişimli çözeltiler
kullanılarak valinomisin varlığında ve
yokluğunda floresans ölçümler yapıldı ve
depolarizasyon
ve
hiperpolarizasyon
spektrumları
elde
edildi
(Şekil
1).
Hiperpolarizasyonda, kırmızı kayma olarak
tanımlanan uzun dalga boyuna doğru kayma
görüldü. Depolarizasyonda ise, mavi kayma
olarak tanımlanan kısa dalga boyuna doğru
kayma görüldü. Kalibrasyon eğrisi elde etmek
için
valinomisinli
ve
valinomisinsiz
çözeltilerin fark bantları çizildi ve görülen en
yüksek şiddet farkını veren iki dalga boyu
(440 nm ve 506 nm) belirlendi. Kalibrasyonda
Hücreler ÇDF-EMA’ya maruz bırakıldıktan
sonra manyetik alan uygulanmış ve kontrol
gruplarının floresans spektroskopik ölçümleri
yapıldı (Şekil 3). Manyetik alana maruz
bırakılan grubun spektrumuna uzun dalga
boyuna kayma görüldü.
Manyetik alan grubunun Şekil 3’den elde
edilen 440 nm ve 506 nm’daki floresans
şiddet değerleri:440 nm’de 1940590 ve 506
nm’de 1430680 olarak belirlendi. Manyetik
alan membran potansiyelinin belirlenmesi için
241
Şekil 1: A)Yüksek Na+ ortamında hiperpolarizasyon spektrumu.
depolarizasyon spektrumu.
B)Yüksek K+
ortamında
Şekil 2 : Membran potansiyel kalibrasyon eğrisi . Membran potansiyel kalibrasyon eğrisi,
valinomisinli ve valinomisinsiz çözeltilerin fark bantlarında belirlenen en yüksek şiddet farkını
veren iki dalga boyu belirlenerek (440 nm ve 506 nm) ve bu dalga boylarının oranları F440 / F506
alınarak, bu değerlere karşılık gelen K+ için Nernst Denge Denklemi ile hesaplanan potansiyel
değerlere karşı çizildi.
242
Şekil 3 : Manyetik alan- kontrol grubu spektrumları. Membran potansiyellerinin kalibrasyon
eğrisinden elde edilebilmesi için 440 nm ve 506 nm şiddet değerleri bu spektrumdan belirlenmiştir
Şekil 4: Manyetik alan – kontrol grafiğinin normalizasyondan sonra elde edilen fark spektrumu.
243
elektromanyetik
alanların
hücre
ile
etkileşimlerinde hedef bölgenin plazma
membranı olduğudur. Bunun nedeni hücre
membranının yüksek dielektrik yapısının
elektrik alanın hücre içine girmesini
engellemesidir. Bundan dolayı ÇDF-EMA'nın
hücre içinde yarattığı etkinin hücre
membranında
başlayan
değişimlerden
kaynaklanabileceği ve bu değişimlerin plazma
membranındaki zıt iyon tabakasında, iyon
kanal geçirgenliğinde, glikoproteinlerde ve
ligand-reseptör etkileşimlerinde değişimler
gerçekleşebileceği düşünülmektedir.
440 nm ve 506 nm şiddet değerlerinin oranı:
1,356 olarak hesaplandı.
Kontrol grubunun Şekil 3’den elde edilen 440
nm ve 506 nm’daki floresans şiddet değerleri:
440 nm’de 1428300 ve 506 nm’de 1023550
olarak belirlendi. Kontrol grubunun membran
potansiyelinin belirlenmesi için 440 nm ve
506 nm şiddet değerlerinin oranı: 1,395 olarak
hesaplandı.
Manyetik alan grubu için karşılık gelen
membran potansiyeli değeri kalibrasyon
eğrisinden –101,008 mV olarak belirlendi ve
bu hücrelerin hiperpolarize olduklarını
gösterdi. Kontrol grubu için karşılık gelen
membran potansiyel değeri kalibrasyon
eğrisinden -31,942 olarak belirlendi. 5mT,
50Hz elektromanyetik alanın lenfositlerde
hiperpolarizasyona yol açtığı belirlendi (Şekil
4).
Bu yaklaşımları göz önüne alarak ÇDFEMA'nın membran potansiyelindeki meydana
getirebileceği olası değişimi saptamayı ve
bunu hücre çoğalması ile ilişkilendirmeyi
amaçladık.
Bulgularımız 5mT, 50Hz elektromanyetik
alanın lenfositlerde hiperpolarizasyona yol
açtığını gösterdi (Şekil 4). Bu bulgumuz
Nuccitelli ve arkadaşlarının yaptıkları ve
farklı şiddetlerdeki manyetik alanların U937
monosit hücrelerinde hiperpolarizasyona yol
açtığını gösteren bulguları ile örtüşmektedir17.
Ancak belirtilmesi gereken bir husus aynı
çalışmada farklı bir hücre soyunda
depolarizasyon görülmesidir. Tonini ve
arkadaşları da farklılaşmaya uyarılmış
nöroblastoma
hücrelerinde
farklılaşma
uyarımı
sonucu
meydana
gelen
hiperpolarizasyonun ÇDF-EMA etkisi ile
tersine döndüğünü göstermişlerdir. Tüm bu
sonuçlar düşük frekanslı elektromanyetik
alanların membran potansiyelinde bir
değişime yol açabilecekleri ve bu değişimin
hücre soyuna ve durumuna özgü olarak
hiperpolarizasyon
veya
depolarizasyon
olabileceğini göstermektedir.
Hücre sayımları tripan mavisi (% 0.4) ile ışık
mikroskopisi kullanılarak yapıldı. Hücrelere
elektromanyetik alan, kültürün üçüncü günü
uygulandı. Hücreler elektromanyetik alan
uygulama öncesi ve sonrası sayıldı. Deneyler
beş kez tekrarlanarak,
ÇDF-EMA
uygulanmış hücrelerin kontrol grubuna göre
oranı
hesaplandı.
Hücre
sayımlarının
değerlendirilmesi
sonucu
ÇDF-EMA
uygulanan hücrelerin çoğalmasında kontrol
grubuna göre %34 civarında azalma belirlendi
(Tablo II).
Hücre sayımlarının değerlendirilmesi sonucu
ÇDF-EMA
uygulanan
hücrelerin
çoğalmasında kontrol grubuna göre %34
civarında azalma belirlenmiştir.
TARTIŞMA
ÇDF-EMA'nın
biyolojik
sistemleri
etkiledikleri bilimsel çevrelerde kabul edilmiş
ve bu alandaki çalışmalar gerek çevresel
kirlilik açısından gerekse de tıpta sağaltıcı
olarak kullanılabilirliliği açısından yoğun
olarak devam etmektedir. Ancak bu
elektromanyetik alanların hücreyi ne şekilde
etkileyerek fizyolojik değişimlere yol açtıkları
henüz anlaşılamamıştır. Buna rağmen bu
konuda kabul gören yaklaşım düşük frekanslı
Yaptığımız çalışma elektromanyetik alan
uygulamasının hücre sayısında düşüşe yol
açtığını göstermiştir. Çok sayıda çalışmada,
lenfositlerin in vitro ortamda düşük frekanslı
elektromanyetik alana maruz bırakılmasıyla,
manyetik alanın T-lenfosit çoğalmasını
etkilediği gösterilmiştir18. Bazı çalışmalar
lenfosit çoğalmasında artış, bazı çalışmalarda
ise azalma gözlenmiştir. Bunun olası bir
nedeni düşük frekanslı elektromanyetik
244
alanların
"pencere"
etkisidir.
Birçok
araştırmacının hemfikir olduğu “pencere”
etkisi sadece bazı frekans ve manyetik alan
şiddet değerlerinde bir etkileşimin olması,
diğer bazı değerlerde bu etkileşimin daha az
veya ters bir yönde görülmesi durumudur.
Alan şiddeti, frekansı, uygulama süresi, etkin
aralıkları henüz belirlenemeyen “pencere”
etkisini belirler14.
2.
Frey AH. Electromagnetic field interactions with
biological systems. FASEB J. 1992; 7: 272-281.
3.
Hamnerius Y..Overwiev of epidemiological findings,
physiological effects and proposed mechanisms of
biological interactions with low level electric and
magnetic fields. In: Norden B, Hamel C, eds. Interaction
Mechanisms of Low Level Electromagnetic Fields.
Oxford Science Publications, 1992; 3-14, Newyork.
4.
Lacy-Hulbert A.,Metcalfe JC.,Hesketh R. Biological
responses to electromagnetic fields. FASEB J,1998;12:
395-420.
Çalışmamızda
gözlediğimiz
lenfosit
proliferasyonunda
azalma,
membran
potansiyeli değişiminin yol açtığı Ca+2
akısındaki değişimden kaynaklanabileceğini
düşündürmektedir. Uyarılamıyan hücrelerde,
hiperpolarizasyonun Ca+2 girişini arttırdığı
gözlemlenmiştir19. Buna ek olarak ÇDFEMA'nın
Ca+2
akısını
değiştirdiği
bilinmektedir.20-22. Düşüncemiz ÇDF-EMA
uygulaması
ile
meydana
gelen
hiperpolarizasyonun sonucu veya doğrudan
veya her iki etki sonucu ile Ca+2 girişinin
arttığı ve hücre içi Ca+2 artışının apoptoza yol
açarak hücre sayısında düşüşe neden olduğu
yönündedir. Bilindiği gibi hücre içi kalsiyum
artışı apoptoz sürecinin kilit noktasıdır ve
mitokondride meydana gelen apoptozu
başlatan süreçler kalsiyum derişimlerine
bağlıdır23.
5.
Wertheimer,N.,Leeper,E.,
Electrical
wiring
configurations and childhood cancer, Am.J.Epidemiol.
1979;109: 273-284.
6.
Tynes T, Andersen A, Langmark F. Incidence of cancer
in Norwegian workers potentially exposed to
electromagnetic fields. Am.J.Epidemiol. 1992;136: 8188.
7.
Thériault S, Goldberg M, Miller AB, et al. Cancer risks
associated with occupational exposure to magnetic fields
among electric utility workers in Ontario and
Quebec,Canada
and
France
-1970-1989.
Am.J.Epidemiol. 1994; 139: 550-572.
8.
.Moulder, J.E., Foster, K.R.: Is there a link between
exposure to power frequency electric fields and cancer?.
IEE Eng. Med. Bio. Mag., 1999; 18: 109-116.
9.
Tynes T, Haldorsen T. Electromagnetic fields and
cancer in children residing near Norwegian high voltage
power lines.Am.J.Epidemiol. 1997;145: 219-226.
Diğer çalışmalarda
elde edilen bulgularla
uyumlu olarak, çalışmamızda 5mT, 50Hz çok
düşük frekanslı elektromanyetik alan uygulanan
hücrelerde membran potansiyelinde değişiklik
meydana gelebileceği çalışmamızda da
lenfositlerin membran potansiyellerinde kontrol
grubuna göre hiperpolarizasyona yol açtığının
belirlenmesi ile gösterilmiştir. ÇDF-EMA'nın
bu alan parametrelerinde lenfosit çoğalmasında
azalmaya yol açtığı görülmüştür. Lenfosit
hücrelerinde manyetik alan etkisiyle meydana
gelen hiperpolarizasyon durumunun bu
hücrelerin çoğalmasında düşüşe yol açacak bazı
sinyal
ileti
mekanizmalarını
uyardığı
düşünülmektedir. Çalışmalarımızın başta Ca+2
akısındaki değişim olmak üzere hangi sinyal
ileti sistemlerinin etkilendiğini saptamaya
yönelik olarak sürdürülmesi amaçlanmaktadır.
11. National Institute of Environmental Health Sciences
(NIEHS). Working Group Report: Assesment of Health
Effects to Power-line frequency Electric and Magnetic
fields. Portier,CJ, Wolfe,M.S, eds. National Institute of
Health, NIH Publication 1998; 98-3981. NIEHS,
Research Triangle Park.NC.
10. Savitz DA, Loomis DP. Magnetic field exposure in
relation to leukemia and breast cancer mortality among
electrical utility workers.Am.J.Epidemiol.1995;141:123134.
12. Non-Ionizing Radiation, Part 1. Static and Extremely
Low-Frequency (ELF) Electric and Magnetic Fields.
IARC Monogr Eval Carcinog Risks Hum. 2002;80: 1395.
13. Berdiushkov, J.N.,Goroshinskaia, I.V.: Structural –
functional changes in lymphocyte ans erythrocyte
membranes after exposure to alternating magnetic field.
Vopr Med Khim. 2000; 46: 72-80.
14. Adey W.R. Tissue interactions with non-ionizing
electromagnetic fields. Physiol. Rev 1981; 61: 435-514.
15. Montana, V., Farkas, D.L., Loew, L.M.: Dual –
Wavelength ratiometric fluorescence measurements of
membrane potential. Biochemistry 1989; 28: 45364539.
16. Rader, R.K., Kahn, L.E., Anderson, G.D., Martin, C.L.,
Chinn, K.S., Gregory, S.A.:T cell activation is regulated
by voltage dependent and calcium – activated potassium
channels. J Immunol., 1996; 156: 1425-1430.
REFERANSLAR
1.
Bennet JW.R.. Health and Low Frequency
Electromagnetic Fields., 1994; 32, Edwards Brother
Inc.ISBN0-300-05763-6, Michigan, USA.
17. Nuccitelli, S., Cerella, C., Cordisco, S.,et al.:
Hyperpolarization of plasma membrane of tumor cells
245
sensitive to antiapoptotic effects of magnetic fields Ann.
N.Y. Acad. Sci., 2006; 1090: 217–225.
18. Cadossi, R., Bersani, F., Cossarizza, A., et al:
Lymphocytes and low frequency electromagnetic fields.
FASEB J 1992; 6: 2667-2674.
19. Clapham D E. Calcium Signaling, Cell 1995; 80: 259268.
20. Walleczek, J.: Electromagnetic field effects on cells of
the immune system: The role of calcium signaling.
FASEB J 1992; 6: 3177-3185.
21. Frey,A.H.:
Electromagnetic
Field
Interactions.
Biophysical aspects of electromagnetic field effects on
mammalian cells, 1995; Ch.3: 32-33, Maryland,USA.
22. Balcavage, W.X., Alvager, T., Swez, J., et al.: A
mechanism for action of extremly low frequency
electromagnetic fields on biological system, Biochem
Biophys Res Commun., 1996; 222: 374-378.
23. Breckenridge DG, Stojanovic M, Marcellus RC,
Shore.GC.: Caspase cleavage product of BAP31 induces
mitochondrial fission through endoplasmic reticulum
calcium signals, enhancing cytochrome c release to the
cytosol. J. Cell Biol. 2003; 160: 1115–1127.
246
OLGU SUNUMU
KAYISI ÇEKİRDEĞİNE BAĞLI MEKANİK KALIN BARSAK OBSTRUKSİYONU:
İNTESTİNAL OBSTRUKSİYONUN NADİR NEDENİ.
OLGU SUNUMU
Ahmet Midi1, Gülen Doğusoy2, Orhan Şad3, Ertuğrul Gür3
1
Özel Gaziosmanpaşa Hastanesi, Patoloji Laboratuvarı, İstanbul, Türkiye 2 İstanbul Üniversitesi,
Cerrahpaşa Tıp Fakültesi, Patoloji Anabilim Dalı, İstanbul, Türkiye 3Özel Gaziosmanpaşa Hastanesi, Genel
Cerrahi Bölümü, İstanbul, Türkiye
ÖZET
Fitobezoar dünyanın her yerinde yaygın olarak karşılaşılan bir durum olup, kalin barsak obstrüksiyonunun
nadir sebeblerinden biridir. Bu çalışmada kayısı çekirdeği yutulmasına bağlı bir kalın barsak obstrüksiyonu
vakası takdim edilmiştir. Otuzbeş yaşında erkek hasta 15 günden beri devam eden karın ağrısı, şişkinlik ve
kabızlık şikayetiyle acil polikliniğine başvurmuştur. Radyolojik tetkiklerde kitle saptanmamış, yapılan
endoskopik muayenesinde çıkan kolonda endoskopun geçişine izin vermeyen darlık tespit edilerek bu
bölgeden biyopsi alınmıştır. Biyopsi sonucu, fibrozis ile uyumlu gelmiştir. Laparatomide çıkan kolonda 4x5
cm kitle saptanmış ve darlık da göz önüne alınarak sağ hemikolektomi ve ileotransverstomi uygulanmıştır.
Makroskopik olarak lümende çekumun çıkışında duvar kalınlaşması ve yüzeyel ülsere sebebiyet veren kayısı
çekirdeği izlenmiştir. Çocuklarda, debil hastalarda ve geçirilmiş gastrointestinal sistem operasyonu anamnezi
olan mekanik intestinal obstrüksiyon vakalarında, radyolüsent yabancı cisim varlığı (bezoarlar) mutlaka
akılda tutulmalıdır.
Anahtar Kelimeler: Kayısı Çekirdeği, Obstruksiyon, Fitobezoar
MECHANICAL LARGE BOWEL OBSTRUCTION DUE TO AN APRICOT SEED: A
RARE CAUSE OF INTESTINAL OBSTRUCTION. CASE REPORT
ABSTRACT
Phytobezoar which is a condition that appears everywhere in the world is a very rare cause of the large bowel
obstruction. In this case report, a patient with mechanical large bowel obstruction due to anapricot seed is
presented. A 35 year-old man admitted to our hospital, suffering from stomach pain, constipation and
distension for 15 days. Upon radiological examination no mass was detected. At endoscopic examination,
narrowing of the lumen was observed at the ascending colon level and abiopsy was performed. The result of
the biopsy showed fibrosis in the wall. At laparatomic examination, a mass was found in the ascending
colon and a right hemicolectomi and ileotransversotomy was performed. On macroscopic examination we
found an apricot seed causing the thickening of the wall and a superficial ulcer in the mucosa. In cases of
mechanical intestinal obstructions the existence of a radiolucent foreign material (bezoars) must be keep in
mind, especially in children, debile patients and patients that have had gastrointestinal system surgery.
Keywords: Zellweger Apricot Seed, Obstruction, Phytobezoar
Dr. Ahmet Midi,
Özel Gaziosmanpaşa Hastanesi, Patoloji Laboratuarı, İstanbul,
Türkiye
247
Ahmet Midi, Ark.
Kayısı çekirdeğine bağlı mekanik kalın barsak obstruksiyonu: intestinal obstruksiyonun nadir nedeni. Olgu sunumu
obstruktif histolojik değişiklikler izlenebilir.
Bu olguyu sunmaktaki amacımız: 1- kayısı
çekirdeğine bağlı kalın barsak tıkanıklığının
ilk olarak olgumuzda saptanması, 2radyolojik, endoskopik ve klinik olarak tanısı
konamayan intestinal obstruksiyon yapan
yabancı cisim varlığında endoskopik biyopsi
bulgularının
yabancı
cisime
spesifik
olmadığını ve bu olgularda yabancı cisim akla
gelmediği
takdirde
tanı
güçlüğü
yaşanabileceğini tartışmaktır.
GİRİŞ
Bezoar sindirilemeyen materyalin fazla
miktarda alınarak gastrointestinal sistemin
herhangi bir yerinde birikmesi ve kitle
oluşturması olarak tanımlanır. Bezoarlar
fitobezoar,
trikobezoar,
laktobezoar,
farmakobezoar olarak gruplandırılmaktadır.
Bezoarlar intestinal obstruksiyona neden
olabilirler1-9.
Ayrıca
trikofitobezoar,
diospyrobezoar, ölü ascaris, persimmons
barsaklarda obstruksiyon yapabilir8,10,11. Aşırı
miktarlarda, lahana, buğday, mısır, üzüm
kabuğu, patetes, meyve çekirdekleri, incir ve
yeşil yapraklı bitkilerin alımı fitobezoara
neden olabilir2,3.
OLGU SUNUMU
Otuzbeş yaşında 4 sene önce apendektomi
geçirdiğini ifade eden erkek hasta, 15 gün
önce başlayan karın ağrısı, şişkinlik ve
kabızlık yakınmaları ile acil polikliniğine
başvurdu. Barsak seslerinde artış ve ayakta
direkt batın grafisinde hava-sıvı seviyeleri
saptanan hastaya subileus (kısmı barsak
tıkanması) öntanısı ile konservatif tedavi
uygulandı. Karın ağrısı dışındaki şikayetleri
geçen hastanın batın ultrasonografisi ve
bilgisayarlı tomografisinde sağ kolonda 5-6
cm’lik segmentte duvar kalınlaşması saptandı.
Radyolojik tetkiklerde kitle saptanmadı ve
olguya kolonoskopi yapıldı.
Fitobezoar ve yabancı cisim yutulması yaygın
olarak acil servise başvuru sebepleri
arasındadır. Özellikle çocuklarda daha sıktır.
Yetişkinlerde ise genellikle mental retarde,
alkol bağımlısı, ya da psikiyatrik bozukluklar
varlığında görülür1-4. Yetişkinler sıklıkla
yiyecek maddesi gibi radyolüsent cisimler
yutarken, çocuklar genellikle bozuk para,
iğne, düğme, ya da oyuncak parçaları gibi
radyoopak cisimler yutmaktadır3,4,5. Yabancı
cisimler nadiren ileusa sebep olurlar ve ileus
sebepleri arasında, yabancı cisimlerin oranı
%2.6’dir6-8. Operasyon sonrası adezyonlar,
gelişmiş ülkelerde barsak tıkanmalarının en
sık görünen nedenidir9. Tanıda ve takipte
radyoopak cisimler için direkt radyografi
kullanılmaktadır.
Uygun
hastalarda
endoskopik girişim hem tanı koydurucu hem
de tedavi edici olabilir. Genel olarak adölesan
ve yetişkinde uzunluğu 5 cm’ den, genişliği 2
cm’den küçük olan cisimler spontan olarak
gastrointestinal sistemi terk eder5-7. İnfant ve
çocuklarda
bu
uzunluk
3
cm’dir3.
Komplikasyonlu olgularda invaziv girişimler
gerekebilir.
Kolonoskopik tetkikte ise çıkan kolonda
endoskopun geçişine izin vermeyen sirküler
kalınlık görüldü. Alınan kolonoskopik
biyopsinin mikroskopik değerlendirmesinde
duvarda belirgin fibröz kalınlaşma, bu
alanlarda glandlarda distorsiyon, fokal ülser
yüzeyi ve ülser zemini değişiklikleri izlendi
(Resim-1) Spesifik bir tanı konamaması
üzerine rapor fibrozis olarak çıkartıldı ve
malignite lehine bulgu izlenmemekle birlikte,
malignitenin ekarte edilemeyeceği belirtildi.
Laparatomide çıkan kolonda 4x5 cm kitle
saptanması ve darlık varlığı da göz önüne
alınarak
sağ
hemikolektomi
ve
ileotransversotomi uygulandı. Spesmenin
dıştan makroskopik değerlendirmesinde çıkan
kolonda çekilme ve darlık izlendi. Spesmen
açıldığında çıkan kolonda, yüzeyel ülser ve
duvar kalınlaşmasına yol açan kayısı
çekirdeği görüldü (Resim-2). Mikroskopik
değerlendirmede önceki biyopsi ile benzer
özellikler izlendi (Resim-3).
Mide ve alt gastrointestinal sistemde yabancı
cisimler mukozal abrazyon, migrasyon,
peritonit, intestinal obstrüksiyon, intestinal
kanama, intestinal perforasyon, sepsis,
aortaenterik
fistül,
penetrasyon
gibi
2,3
komplikasyonlara neden olabilir . Yabancı
cisimlerin barsakta oluşturduğu spesifik
patolojik bulgu yoktur. Uzun süren bir
tıkanıklık bulunursa bu durumda post
248
Ahmet Midi, Ark.
Resim 1: Endoskopik biyopside, duvarda belirgin fibröz kalınlaşma, glandlarda distorsiyon, fokal
ülser yüzeyi ve ülser zemini değişiklikleri (H&E X40)
Resim 2: Çıkan kolonda, çevrede yüzeyel ülser ve duvar kalınlaşmasına yol açan kayısı çekirdeği
249
Ahmet Midi, Ark.
Resim 3: Rezeksiyon materyalinde endoskopik biyopsi ile benzer özellikler
yabancı cismin pasajını engelleyen mekanik
bir neden varsa (operasyon öyküsü, dıştan
bası, lümen içi kitle) yabancı cisim barsakta
obstruksiyona neden olabilir ve ileus tablosu
ile acil operasyon gerektirebilir. Olgumuz 4
yıl önce apendektomi ameliyatı olmuştur.
Ancak kayısı çekirdeği olgumuzda çıkan
kolonda obstruksiyon oluşturmuştur. Bunun
mekanizmasını kesin olarak açıklamak zor
görünmekle birlikte çekirdeğin sivri ucunun
mukozaya saplandığı ve bu alanda reaksiyon
oluşturarak darlığı artırdığı düşüncesi akla
yatkındır. Çekirdek daha sonra mukozal
erozyon ve yüzeyel ülsere sebep olmuştur.
Genel durumu ve akli dengesi yerinde olan
hastalarda
yabancı
cisim
yutulması
durumunda hastanın klinik olarak bunu ifade
etmesi ile tanı zorluğu yaşanmamaktadır.
Ancak olgumuzda olduğu gibi hastanın
yutulan maddenin dışkı ile atılacağını
düşünmesi mekanik obstruksiyon olgularında
TARTIŞMA
Meyve çekirdeklerinin bezoar etkisi özellikle
hayvanlarda sık karşılaşılan bir durum olup
atlarda hurma çekirdeklerinin birikmesi ile
meydana
geldiğine
dair
yayınlar
bulunmaktadır10. İnsanlarda bir adet meyve
çekirdeğinin intestinal obstruksiyon yaptığına
dair yayına rastlanamamıştır. Bu bakımdan
olgumuz önem taşımaktadır.
Yabancı cisim ve meyve çekirdeği yutulması
başlangıçta asemptomatik olabilir. Bazı
hastalarda ise yabancı cisim yutmaya
yorulamayacak degişik semptomlar olabilir11.
Bu yüzden hasta bir çocukta yabancı cisim
yutma olasılıgını akılda tutmak gerekir.
Barsaklardaki sindirilemeyen cisimler geçişin
kısmen zor olduğu duodenumun C lupu,
Treitz ligamanı, terminal ileum, ileoçekal valv
ve sigmoid kolonda takılarak obstruksiyon ve
perforasyona neden olabilirler7,8,10. Ayrıca
250
Ahmet Midi, Ark.
tanı zorluğuna neden olabilir. Olgumuz kayısı
çekirdeği yutmuş ancak bununla ilgili klinik
bilgi
vermemiştir.
Rutin
laboratuar
tetkiklerine ilaveten batın ultrasonografisi,
bilgisayarlı tomografi, ayakta direkt batın
grafisi ve kolonoskopik inceleme yapılmıştır.
Kayısı çekirdeği radyolüsent olduğu için
radyolojik
tetkiklerde
görünememiştir.
Fibrozise bağlı olarak lümende darlık
oluşması nedeniyle endoskopun geçişine izin
vermemiş
ve
endoskopik
incelemede
saptanamamıştır. Çıkan kolonda endoskopun
geçişine izin vermeyen darlık bölgesinden
biyopsi alınmıştır.
Böylece bu olgularda sadece yabancı cismin
çıkarılması veya darlığa neden olan segmentin
rezeksiyonu yeterli olacaktır.
Olgumuzun endoskopik biyopsi incelemesinde
mukozada erozyon, duvarda ülser, fibrozis
olması ve fibrozise bağlı glandlarda düzensizlik
oluşması nedeniyle ayırıcı tanıya crohn hastalığı
ayrıca malig ülser çevresi değişiklikleri
alınmıştır. Crohn hastalığı barsak tıkanıklığına
neden olabilir ve phytobezoar ile birlikte
bulunabilir12-14. Crohn hastalığı üst ve alt
gastrointestinal sistem endoskopisi bulguları,
klinik hikaye ve biyopside granulom
görülmemesi gibi özeliklerle ekarte edilmiştir.
İncelenen mukozada displastik epitel olmaması
maligniteden uzaklaştıran bulgu olmakla
birlikte mevcut dokuların lezyonu tam olarak
temsil edemeyebileceği düşünülmüş
ve
malignitenin ekarte edilemeyeceği belirtilmiştir.
İntestinal
obstruksiyonu
olan olgularda
endoskopik biyopsilerde spesifik bulgu
izlenmemektedir. Bu nedenle bu tür olgularda
eğer yabancı cisim endoskopik ve/veya
radyolojik
incelemelerde
saptanamıyorsa
endoskopik biyopsi sınırlı değer taşımaktadır.
Yinede ayırıcı tanıya alınan diğer hastalıklar
ekarte edildikten sonra yabancı cisme bağlı
fibrozis gelişimi ve ülsere veya erozyone
mukoza bulguları ile yabancı cisme bağlı
değişikliklerinin ekarte edilemediği patoloji
raporunda belirtilirse klinik olarak daha ileri
araştırmalar yapılması ile bu olgularda geniş
rezeksiyon engellenebilir. Olgumuzda ayırıcı
tanıya yabancı cisim alınmadığı için endoskopik
biyopsi anlamlı veri sağlamamıştır.
KAYNAKLAR
1.
Lee JL, Jung SE. Small-bowel obstruction caused by
phytobezoar: MR imaging findings. AJR 2002; 179:
538-539
2.
Byrne WJ. Foreign bodies, bezoars, and caustic
ingestion. Gastrointest Endosc Clin N Am 1994; 4: 99119
3.
Rubina M, Shimonova M, Griefa F, Rotesteinb Z,
Lelcuka S. Phytobezoar: A rare cause of intestinal
obstruction. Dig Surg 1998; 15: 52-54
4.
Caravati EM, Bennet DL, Mc Elwee NE: Pediatric coin
ingestion. A prospective study on the utility of routine
roentgenograms. Am J Dis Child 1989; 13: 549-551
5.
Yutulan yabancı cisimlerin gaita ile çıkarılmasında tek
dozluk sodyum fosfat enemanın etkinliği. Dr Lütfi
Kırdar Eğitim Ve Araştırma Hastanesi 3. Cerrahi kliniği.
Zeynep Özkan’ın uzmanlık tezi. İstanbul, 2004
6.
Uludağ M, Akgün İ, Yetkin G, Kebudi A, İşgör A, Şener
A. Mekanik bağırsak tıkanıklıklarında morbidite ve
mortaliteyi etkileyen faktörler. Ulus Travma Derg 2004;
10: 177-184
7.
Söğütlü G, Ara C, Arıcı O, Terzi A, Yılmaz S. İntestinal
obstrüksiyonun nadir bir sebebi: Fitobezoar, Olgu
Sunumu. İnönü Üniversitesi Tıp Fakültesi Dergisi 2002;
9: 65-66
8.
Şahin M, Bülbüloğlu E. Fitobezoara bağlı mekanik ince
barsak obstrüksiyonu: Vaka Takdimi. Turgut Özal Tıp
Merkezi Dergisi 1996; 3: 121-123
9.
Yıldırım A, Kosku N, Samanci T. Cerrahi kliniklerinde
tedavi edilen barsak tikanmasi olgularinin retrospektif
değerlendirilmesi. Gülhane Tıp Dergisi 2000; 42:170177,.
10. Kellam LL, Johnson PJ, Kramer J, Keegan KG. Gastric
impaction and obstruction of the small intestine
associated with persimmon phytobezoar in a horse. J
Am Vet Med Assoc 2000; 216: 1279-1281.
11. Bending DW, Mackie GG. Management of smoothblunt gastric foreign bodies in asymptomatic patients.
Clin Pediatr 1990; 29: 642-645
12. Zissin R, Hertz M, Paran H, et al. Small bowel
obstruction secondary to Crohn disease: CT findings.
Abdom Imaging. 2004; 29: 320-325.
13. Koukoulis G, Ke Y, Henley JD, Cummings OW.
Obliterative muscularization of the small bowel
submucosa in Crohn disease: a possible mechanism of
small bowel obstruction. Arch Pathol Lab Med. 2001;
125: 1331-1334.
Sonuç olarak olgumuzda olduğu gibi yabancı
cisim yutulması anamnezi vermeyen ve
patolojik olarak spesifik tanı konamayan barsak
obstuksiyonu olan olgularda, israrla yabancı
cisim anamnezi sorgulanmalıdır. Gerekli
radyolojik tetkiklerin yapılması sağlanmalıdır.
14. Prior A, Martin DF, Whorwell PJ. Small bowel
phytobezoar mimicking presentation of Crohn's disease.
Dig Dis Sci. 1990; 35: 1431-1435.
251
CASE REPORT
AGENESIS OF GALL BLADDER DIAGNOSED UNEXPECTEDLY DURING A
LAPAROTOMY FOR CHOLECYSTECTOMY
Fikret Aksoy, Gökhan Demiral, Abdullah Alp Özçelik
Sağlık Bakanlığı, Göztepe Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Genel Cerrahi, İstanbul, Türkiye
ABSTRACT
We report a case of a 55 year old female with suspected chronic cholecystitis due to cholelithiasis.She was
operated on and found to have agenesis of the gall bladder, which is an extremely rare clinical condition.
Standard investigative modalities currently used for chronic cholecystitis might be misleading. Agenesis of
the gall bladder should be kept in mind whenever the gall bladder is improperly visualised in routine
ultrasound methods. It is difficult to diagnose gall bladder agenesis preoperatively, as investigations tend to
be misleading and therefore it is usually diagnosed intraoperatively.
Keywords: Gall bladder agenesis , Cholelithiasis , Cholecystectomy.
KOLESİSTEKTOMİ AMACIYLA YAPILAN LAPAROTOMİ ESNASINDA ŞAŞIRTICI
ŞEKİLDE TANI KONULAN SAFRA KESESİ AGENEZİSİ
ÖZET
Safra kesesi taşına bağlı kronik kolesistit tanılı 55 yaşında kadın olguyu sunuyoruz. Yapılan ameliyatta
oldukça nadir görülen safra kesesi agenezisi saptandı. Kronik kolesistit tanısında kullanılan standart tanısal
yöntemler yanıltıcı ve şaşırtan sonuçlar verebilmektedir. Ultrasonografik tanı yönteminde safra kesesinin tam
olarak tanımlanamadığı durumlarda safra kesesi agenezisi ihtimali düşünülmelidir. Kullanılan tanısal
yöntemler yanıltıcı olabildiğinden safra kesesi agenezisi tanısı ameliyat öncesi değil ameliyat esnasında
konulur.
Anahtar Kelimeler: Safra kesesi agenezisi , Kolelithiasis , Kolesistektomi.
females4. Agenesis is usually discovered
during laparotomy or laparoscopy for
cholecystectomy,
since
ultrasound
examination of a patient with suggestive
symptoms not visualizing the gall bladder is
compatible with chronic cholecystitis
(shrunken gallbladder). The surgeon must
confirm agenesis by thoroughly examining
the most common sites for an ectopic gall
bladder and should perform an intraoperative
cholangiogram and abdominal ultrasound if
necessary. After the operation most of the
INTRODUCTION
Gall bladder agenesis is a rare condition that
results from the failure of the cystic bud to
develop in the 4th week of the intrauterine life.
It normally develops from the caudal part of
the hepatic diverticulum1. Recently, a review
of autopsies reported in the literature shows
an incidence of about 1/6334 live births2.
Although the female/male ratio in postmortem
studies has been reported as equal3 , in
clinical studies there is a 3/1 predominance of
Dr.Fikret Aksoy
Sağlık Bakanlığı Göztepe Eğitim Araştırma Hastanesi, Genel Cerrahi,
İstanbul, Türkiye
252
Fikret Aksoy, et al.
Agenesis of gallbladder diagnosed unexpectedly during a laparotomy for cholecystectomy
patients
become
asymptomatic
for
unexplained reasons. In this report , we
describe a case presented as cholelithiasis and
found to have no gall bladder intraoperatively.
normal localization of the gall bladder there
were adhesions of the liver with a transverse
colon segment. A small green colored tissue,
probably a remnant of the gall bladder and a
lymph node adhered to it was resected for
pathological investigation (Figure 2).
Intraoperative cholangiography could not be
performed. Instead a post-operation magnetic
resonance
cholangio
pancreatography
(MRCP) was planned. Despite a through
examination of the abdominal cavity
including the falciform ligament, lesser sac,
retrohepatic and retroduodenal spaces, the gall
bladder was not found. The diagnosis of gall
bladder agenesis was made during the
operation and the abdomen was closed. The
patient was discharged from the hospital
without having had any complaints. The
MRCP was performed postoperatively and
abnormality was detected. Also it was
reported that the patient had had a
cholecystectomy (Figure 3). The pathological
report of the specimen revealed mucosal
tissue of the gall bladder with omental tissue
and a lymph node with reactive hyperplasia.
The patient remains asymptomatic 3 months
after the laparotomy.
CASE REPORT
A 55-year old female patient was admitted
electively to our clinic with cholelithiasis. She
had a medical history of severe and colicy
right upper abdomen pain accompanied by
nausea, vomiting and intolerance to fatty
foods for the last 2 years. Her physical
examination was uneventful. All biochemical
and hematological investigations were within
normal limits. The workup before her
admission
included
an
abdominal
ultrasonography
examination.
Ultrasonography revealed a gall bladder
completely filled with bile stones with
enlarged thickness of the wall and adhesions
to the liver(Figure 1). Also visualization of
the gall bladder was not easy because of the
intestinal segments nearby. The biliary ducts
were within normal limits. The patient
underwent laparotomy for cholecystectomy
and the gall bladder was not found. In the
Figure 1: Gall bladder of the patient incorrectly investigated and diagnosed as cholelithiasis.
253
Figure 2: Resected remnant material reported as gall bladder mucosa and omental tissue.
Figure 3: MRCP of the patient performed postoperatively.
254
the area of the gall bladder. Intraoperatively,
if the gall bladder is not visualised in its
normal anatomic position, a thorough search
should be carried out in the ectopic locations
intrahepatic, left sided, beneath the
posteroinferior surface of the liver between
the leaves of lesser omentum, retroperitoneal,
retrohepatic, within the falciform ligament,
retropancreatic and retroduodenal6. Any scar
in porta hepatis and gall bladder fossa should
be dissected. Complete exploration of the
duodenum should be done. Also, CBD must
be identified along its whole length from the
confluence of the right and left hepatic ducts
to the duodenum7,8. If all these manoeuvres
fail to identify the gall bladder, peroperative
cholangiography is mandatory in order to
look for : a) intrahepatic gall bladder , b)
ectopic gall bladder , c) stones in CBD (which
is the commonest association). CBD
exploration is carried out only if the
cholangiogram shows calculi in CBD or CBD
is dilated more than 20 mms6. If the
cholangiogram is otherwise normal, nothing
further needs to be done. There is a
pathophysiological
similarity
between
agenesis of the gall bladder and dilatation of
the hepatic duct that may occur after
cholecystectomy8,9. The hepatic bile duct may
substitute for the absent gall bladder by
becoming dilated and taking on the function of
bile storage in agenesis8,9. In such a situation,
the presence of dyskinesia of the bile tract,
elevation of the basal pressure of the Oddi
sphincter , cholestasis or infection of the bile
ducts may provoke the onset of a clinical
condition and/or lithiasis of the common bile
duct, especially when two or more of these
events occur in association5,8,10. These
patients generally become asymptomatic in
the postoperative period. A probable
explanation that has been given is lysis of
periportal and right hypochondrial adhesions
at the time of surgery2. In conclusion, the
diagnosis of gall bladder agenesis is probably
impossible preoperatively and therefore
remains a diagnostic dilemma. The surgeon
should
confirm
agenesis
of
the
DISCUSSION
Agenesis of gall bladder is an extremely rare
condition with an incidence of 0,01-0.02% 2.
Several studies have revealed a strong familial
association with this condition2. Any defect in
the developmental process leads to the
agenesis of gall bladder. This anomaly is
transmitted as a non-sex linked trait with
variable penetration. The actual incidence is
not known5. After a review of 400 cases, three
groups of presentations were noted: a)
Asymptomatic patients(35%) who were
diagnosed as incidental finding on abdominal
exploration for some other reason ; b)
Symptomatic agenesis(50%) : One third of
these patients will have a dilated common
bile duct(CBD) and another one third will
have stones in CBD ; c) Children with
congenital anomalies (15-16%) like agenesis
of the lung, Tetralogy of Fallot, anomalous
extremities,
genitourinary
and
rarely
gastrointestinal anomalies. The complexity of
the
situation
makes
such
patients
6
incompatible with survival (15-16 %) .
In symptomatic cholecystic agenesis, patients
undergo surgery for right hypochondrial
symptoms. Common symptoms include
chronic right upper quadrant pain (90%),
dyspepsia (30%), nausea and vomiting (66%),
fatty food intolerance (37%), jaundice (35%).
Possible mechanisms of symptoms include
primary duct stones, biliary dyskinesia or
non-biliary disorder. Usually the diagnosis is
established during the operation , as in our
patient. Commonly performed investigations
tend to mislead the diagnosis of this clinical
entity, as a result of which preoperative
diagnosis
is
almost
impossible.
Ultrasonography
is
highly
operator
dependent; periportal tissues or subhepatic
peritoneal folds are usually focused and
interpreted as thick, contracted, shrunken or
scarred gall bladder, so presents sensitivity of
less than 100% for the identification of the
organ7. In our case, the most likely cause of
the false positive sonographic finding, was the
visualization of a small or large bowel loop in
255
organ.Intraoperative cholangiography
ultrasonography must be performed.
or
REFERENCES
5.
Gupta S, Gupta K. Agenesis of the gall bladder with
choledocholithiasis. Int Surg 1974; 59:116
6.
Vijay KT, Kocher HH, Koti RS, Bapat RD. Agenesis of
gall bladder--a diagnostic dilemma. J Postgrad Med
1996;42:80-82
7.
Richards RJ, Taubin H, Wasson D. Agenesis of the
gallbladder in symptomatic adults. A case and the
review of the literature. J Clin Gastroenterol
1993;16:231-233
1.
Gray SW, Skandalakis JE. The digestive system in
embryology for surgeons. London: WB Saunders,
1972;38:79-84.
2.
Bennion RS, Thompson JE Jr, Tompkins RK. Agenesis
of the gallbladder without extrahepatic biliary atresia.
Arch Surg 1988;123:1257-1260.
8.
Jackson RJ, McClellan D. Agenesis of the gallbladder.A
cause of false-positive ultrasonography. Am Surg
1989;55:36-40.
3.
Latimer EO, Mendez FL, Hage WJ. Congenital absence
of the gallbladder . Ann Surg 1947;126:229-242.
9.
Dixon CF, Lichtman AL. Congenital absence of the
gallbladder. Surgery 1945;17:11.
4.
Blechschmidt E. Der koustruktive bau de leber. Z Anat
Entwickl-Gesch 1936;105:694-697.
10. Toouli J, Roberts-Thomson IC, Dent J, et al.Manometric
disorders in patients with suspected sphincter of Oddi
dysfunction. Gastroenterology 1985;88:1243-1250.
256
CASE REPORT
BILATERAL THALAMIC ANAPLASTIC GLIOMA : CASE REPORT
Halil Ibrahim Sun1, Celal Şalçini 2, Ayca Sun2, Baran Yılmaz1, Kadriye Agan2
1
Marmara Universitesi Tip Fakultesi, Nöroşirürji Anabilim Dalı, Istanbul, Türkiye 2Marmara Universitesi
Tip Fakultesi, Nöroloji Anabilim Dalı , Istanbul, Türkiye
ABSTRACT
The authors report on a patient with bilateral thalamic anaplastic glioma diagnosed via stereotactic brain
biopsy. A 54-year-old man presented with headache and gradually increasing personality changes.
Computed tomography and Magnetic Resonance (MR) of the brain demonstrated bilateral thalamic lesions.
MR Spectroscopy of the thalamic lesions showed an increased Choline and creatinin peak and a glial tumor
was diagnosed radiologically. A stereotactic brain biopsy was performed. Pathological examination revealed
anaplastic astrosytoma grade III (World Health Organisation Classification 1993). The patient was referred
to radiation therapy. Gliomas of the thalamus are rare and Bilateral Thalamic Anaplastic Gliomas are less
defined. Surgical treatment is limited since eloquency of the region and stereotactic biopsy is necessary. The
choice of treatment is radiotherapy.
Keywords: Thalamus, Glioma, Bilateral involvement
BİLATERAL TALAMİK ANAPLASTİK GLİOM: VAKA SUNUMU
ÖZET
Bu yazida bilateral talamik anaplastik gliom yazarlar tarafından bildirilmektedir. 54 yaşında erkek hasta artış
gösteren kişilik bozukluğu ve baş ağrısı sebebi ile polikliniğe başvurdu. Yapılan kranial bilgisayarlı
tomografi ve kranial magnetik rezonans sonucunda bilateral talamik lezyonlar saptandı. Hastaya MR
Spectroscopy yapıldı ve artmış kolin ve kreatinin piki görüldü ve glial tümör tanısı koyuldu. Hastaya
stereotaktik beyin biopsisi yapıldı. Patoloji sonucu grade III anaplastic astrositom olarak bildirildi (World
Health Organisation Classification 1993). Hasta radyaterapi alması için refere edildi. Talamik Gliomlar nadir
tümörlerdir ve talamik anaplastik gliomlar daha az bildirilmiştir. Cerrahi tedavi bölgenin elegan oluşundan
sınırlıdır ve stereotaktik biopsi ile tanı koyulup radioterapi yapılması günümüzdeki tedavi yöntemidir.
Anahtar Kelimeler: Talamus, Gliom, Bilateral tutulum
approaching to thalamic region, diverted
many surgeons to other treatment options.
INTRODUCTION
Bilateral thalamic glial tumors are rare and
less than 50 cases have been published in the
literature3. The diagnosis of the patients with
biltarel thalamic glioma is stereotactic biopsy
instead of surgery2. Radiotherapy or
chematherapy may be plan after pathologic
examination. The difficulties of the
CASE REPORT
Presentation and examination: This 54 yearold male was admitted with a 6-months
history of a gradually increasing personality
changes and headaches. Physical examination
revealed no abnormality. Neurological
Halil Ibrahim Sun, M.D.
Marmara Universitesi Tip Fakultesi, Nöroşirürji, Istanbul, Türkiye
257
Halil Ibrahim Sun, et al.
Bilateral thalamic anaplastic glioma : case report
examination revealed bilateral papiledema.
Computed tomography scans of the brain
showed a bilateral thalamic mass lesion. The
thalamic masses were hypointense in T1 and
hyperintense in T2-weighted images. The
tumor has no contrast enhancement bilaterally
(Fig 1). MR spectroscopy revealed an
increase in the Cholin and creatinin level. The
decreas of the NAA level was meanly seen.
The creatinin increase is higher than the
increase of the cholin level. Also MR
Spectroscopy revealed myoinositol increase.
The increase of the creatinin level is an atypic
property of patients with glial tumor.
glial tumor grade II. After the biopsy the
patient did well. Radiotherapy was planned
to initiate at the time of this writing.
Histopathological examination:
Tumor tissue was fixed in 10% buffered
formalin and embedded in paraffin. Most
sections were stained with haematoxylin and
eosin and selected sections with periodic acidSchiff (PAS), reticulin, toluidine blue and
May Grünwald Giemsa (MGG) stains.
Histological examination of the tumor
specimens revealed glial tumor Mitotic
activity was present. Tumor cells were
positive for GFAP (clone GA-5, diluted
1/250, Neomarkers, CA),
Neurohistologic analysis of the stereotactic
biopsy material lead to the diagnosis of the
Figure 1: A: Axial- T1- weighted MR image with gadolinium showing no contrast enhancement of the
bilateral thalamic tumor. B: Axial T1 weighted MR without gadolinium showing hypointense bilateral
thalamic tumor.C: Axial T2 weighted MR showing hyperintense bilateral thalamic tumor.
Figure 2: Axial Cranial Tomography of the patient with gadolunium. Bilateral thalamic tumor was seen
without enhancement.
258
Figure 3 : Magnetic Resonance Spectroscopy of the patient with bilateral thalamic tumor.
anaplastic areas may be encountered.
Radiotherapy
and
chemotherapy
are
sometimes utilized as adjuvant therapy, but
their role is questionable. Outcome is
generally poor, independently of the therapy
that is utilized. Rapid fatal evolution after
diagnosis and the almost complete
unresponsiveness of these tumors to
radiotherapy make these rare tumors difficult
to treat.
DISCUSSION
Primary tumors of the thalamus account for
only 1-1.5% of all intracranial tumors and
approximately 25% of them arise in children
aged 15 years or under.
Diffuse and bilateral involvement of thalamic
nuclei by these tumors makes surgical therapy
very difficult and no case of radical removal
has been described in the literature.
Consequently, the main role of surgery is
limited and usually performed for a
histological diagnosis as we did. Generally,
these gliomas are low-grade astrocytomas
(grade II of WHO classification), but limited
Anaplastic
gliomas
usually
show
enhancement after contrast administration.
But in this case there is no contrast
enhancement.(Fig 1).
259
Severe dementia and personality modification
observed in adults affected by bilateral
thalamic glioma is attributed to the
involvement of dorsomedial nuclei of thalami
and their connections with temporal and
frontal lobes9.
Bilateral thalamic glial tumors are rare and
less than 50 cases have been published in the
literature1-8.
The clinic, metabolic and radiologic features
of bilateral thalamic gliomas are different
than the glial tumors.
3.
Reardon DA, Gajjar A, Sanford RA et al . Bithalamic
involvement predicts poor outcome among children with
thalamic glial tumors. Pediatr Neurosurg 1998;29:2935.
4.
Partlow GD, del Carpio 'Donovan R, Melanson D,
Peters TM. Bilateral thalamic glioma: Review of eight
cases with personality change and mental deterioration.
Am J Neuroradiol 1992;13:1225-30.
5.
Esteve F, Grand S, Rubin C, Hoffmann D, Pasquier B,
Graveron-Demilly D, et al . MR
spectroscopy of
bilateral thalamic gliomas. Am J Neuroradiol
1999;20:876-81.
6.
Hirano H, Yokoyama S, Nakayama M, Nagata S,
Kuratsu J. Bilateral thalamic glioma:
Case report.
Neuroradiology 2000;42:732-4.
7.
Ruel JH, Broussolle E, Gonnaud PM, Jouvet A,
Rousselle G, Chazot G. Bilateral thalamic glioma. A
clinicopathological study of 2 cases. Rev Neurol
1992;148:742-5.
8.
Ziegler DK, Kaufman A, Marshall HE. Abrupt memory
loss associated with thalamic tumors. Arch Neurol
1977;34:545-8.
9.
Kouyialis AT, Boviatsis EJ, Prezerakos GK, Korfias S,
Sakas DE. Complex neurobehavioral syndrome due to
bilateral thalamic gliomas. Br J Neurosurg 2004;
18:534-7.
REFERENCES
1.
Di Rocco C, Iannelli A. Bilateral thalamic tumors in
children. Childs Nerv Syst 2002;18:440-444.
2.
Yoshida M, Fushiki S, Takeuchi Y, Imamura T, Shigata
T, Morimoto A, et al .
Diffuse bilateral thalamic
astrocytomas as examined serially by MRI. Childs Nerv
Syst 1998;14:384-
260
CASE REPORT
THE ASSOCIATION OF COMMON ATRIUM WITH SMITH-LEMLI-OPITZ
SYNDROME IN AN INFANT
Ahmet Sert, Özgür Pirgon, Mehmet Emre Atabek, Mustafa Dogan
Selçuk Üniversitesi Meram Tıp Fakültesi, Pediatri, Konya, Türkiye
ABSTRACT
Smith-Lemli-Opitz syndrome is a rare syndrome presenting with multiple congenital anomalies/mental
retardation associated with low plasma cholesterol levels. The spectrum of severity extends from prenatal
death with holoprosencephaly or other lethal malformations, to patients with minimal physical abnormalities
and normal intelligence or minimal intellectual impairment. Congenital heart defect is found in half of the
Smith-Lemli-Opitz syndrome patients. To our knowledge, the association of common atrium and SmithLemli-Opitz syndrome has not been described before in the medical literature. We present a 4-month-old
infant case of such association.
Keywords: Smith-Lemli-Opitz syndrome, Common atrium, Infant
BİR İNFANTTA SMITH-LEMLI-OPITZ SENDROMU VE ORTAK ATRİUM
BİRLİKTELİĞİ
ÖZET
Smith-Lemli-Opitz sendromu düşük plazma kolesterol düzeylerinin eşlik ettiği çoklu doğumsal
anomali/mental gerilik ile kendini gösteren nadir bir sendromdur. Klinik spektrum holoprozonsefali ya da
letal malformasyonlarla prenatal ölümden normal zeka ya da hafif zihinsel bozukluk ve hafif fiziksel
anormalliği olan hastalara kadar değişmektedir. Doğumsal kalp hastalığı Smith-Lemli-Opitz sendromlu
hastaların yarısında bulunmaktadır. Bilgilerimize göre, Smith-Lemli-Opitz sendromu ve ortak atrium
birlikteliği tıp literatüründe daha önceden açıklanmamıştır. Böyle birlikteliğin olduğu 4 aylık infant olguyu
sunuyoruz.
Anahtar Kelimeler: Smith-Lemli-Opitz sendromu, Ortak atrium, İnfant
syndactyly, polydactyly, unilobate lungs, renal
dysplasia or agenesis, Hirschsprung disease,
complex cardiac malformations, cataracts,
central nervous system malformations; such as
microcephaly and agenesis of corpus callosum;
oropharyngeal malformations (cleft palate),
genital ambiguity in genetic males, and facial
abnormalities such as anteverted nostrils,
micrognathia, and apparently low-set ears.3-5
There are no descriptions in the literature of
INTRODUCTION
Smith-Lemli-Opitz syndrome is an autosomal
recessive, multiple congenital anomaly
syndrome caused by deficiency of 7dehydrocholesterol reductase, which catalyzes
the last step of endogenous cholesterol
synthesis.1,2 The estimated clinical incidence
of this disorder is 1/25,000–1/60,000.3,4
Malformations observed in the Smith-LemliOpitz syndrome include Y-shaped 2-3 toe
Dr. Ahmet Sert,
Selçuk Üniversitesi Meram Tıp Fakültesi, Pediatri Anabilim Dalı,
Konya, Türkiye
261
Ahmet Sert, et al.
The assocıatıon of common atrıum and Smıth-Lemlı-Opıtz syndrome in an ınfant
common atrium associated with Smith-LemliOpitz syndrome. We present a case of such
association.
CASE REPORT
A 4-month-old boy was admitted to the
department of pediatric endocrinology
because of inadequate weight gain. The
pregnancy was uneventful. He was a term,
live born infant. The infant weighted 2500
grams. He was the 3rd child of a
consanguineous couple. At the age of 1, the
first boy of the couple was deceased from an
unknown illness. His physical examination
revealed: weight: 2690grams (<3 p); height
50 cm (< 3 p); head circumference: 33 cm (<3
p); pulse rate: 128/min; respiratory rate:
32/min; blood pressure: 80/65 mm/Hg and
temperature: 37 C°. A cleft palate and
abnormal oropharynx were noted. The infant
had upward slanting palpebral fissures, a
flattened nose, and a small tongue, mouth and
mandible. The ears were angulated
posteriorly. The infant had bilateral 2-3-4. toe
syndactyly and clinodactyly of both second
toes, perineal hypospadias, and bilateral
cryptorchidism, small penis measured as 1 cm
(normal is 2.5 cm according to age). The
infant had bilateral 2-3-4. fingers overlapped
(Fig. 1a, b). The rest of the physical
examination was unremarkable. Laboratory
examinations including complete blood count,
serum electrolytes, liver function tests were
all within normal limits. Total cholesterol,
LDL-cholesterol and HDL-cholesterol were
38 mg/dl (<3 p), 30mg/dl (<3 p), 12 mg/dL
(<3 p), respectively. In endocrinological
evaluation, the values of hormones measured
were FSH: 1.42 mIU/ml (normal, 0.16-4.1),
LH: 6.542 mIU/ml (normal, 0.02-7.0),
testosteron: 39 ng/dl, free testosteron: 1.7
pg/ml (normal, 0.7-14), DHEA-S: <15 µg/dl
(normal, 5-11), cortisol: 13.4 µg/dl (normal,
2.8-23). The results of ACTH tests performed
in order to rule out clinically-suspected
congenital adrenocortical hyperplasia were
normal. Moreover, hCG stimulation test was
also normal. Karyotype was normal, 46, XY.
Abdomen and renal ultrasounds were normal.
Figure 1a, b: Male patient showing facial and
toe dysmorfic features suggestive for Smith–
Lemli–Opitz syndrome.
Echocardiographic
examination
had
demonstrated enlargement of the right
ventricle and the right atrium, furthermore,
the common atrium comprising both the right
and left atrium (Fig. 2). The diagnosis of
Smith-Lemli-Opitz syndrome accompanied
by the common atrium was made on the basis
of the patient’s clinical features and
laboratory findings. The patient was treated
with dietary cholesterol supplementation (a
boiled yolk per day) and has been followedup by our
pediatric endocrinology
department.
Figure 2: Echocardiography demonstrates
common atrium
262
Ahmet Sert, et al.
(40%).7
However,
Ellis-van
Creveld
syndrome was excluded by clinical features
and laboratory results in this patient.
DISCUSSION
To our knowledge, the association of common
atrium and Smith-Lemli-Opitz syndrome has
not been described before in the medical
literature. The phenotypic spectrum ranged
from isolated syndactyly of toes 2 and 3 to
holoprosencephaly and multiple visceral
anomalies resulting in death in utero.5
Physical examination of the infant showed
short stature, polydactyly with clinodactyly,
overlapping of the fingers, perineal
hypospadias, bilateral cryptorchidism, small
penis and cleft palate which are characteristics
of Smith-Lemli-Opitz syndrome.
Cholesterol supplementation has been used
for several years to treat symptoms of SmithLemli-Opitz syndrome. Observational studies
suggest
that
dietary
cholesterol
supplementation is beneficial; however,
dietary cholesterol supplementation has some
limitations such as not to cross the blood–
brain barrier and not completely suppress the
potential toxic effects of 7DHC.9,10 The use of
HMG-CoA reductase inhibitors to reduce
7DHC levels in Smith-Lemli-Opitz syndrome
has also been proposed and tested in two
small trials with divergent outcomes.11 This
infant was treated with only dietary
cholesterol supplementation.
Most patients with Smith-Lemli-Opitz
syndrome have abnormally low plasma
cholesterol levels and virtually all have
elevated levels of the immediate precursor, 7dehydrocholesterol
(7DHC).6
Plasma
cholesterol concentration is inversely
correlated with clinical severity. Little
relationship is seen between severity score
and 7-dehydrocholesterol concentration.5 This
infant had a low plasma cholesterol level (38
mg/dl), too.
In conclusion, careful dysmorphological
examination should be performed in all
patients presenting with dysmorfic features to
diagnose as Smith-Lemli-Opitz syndrome. In
addition, patients diagnosed as Smith-LemliOpitz syndrome; should be evaluated for
congenital heart defect.
Congenital heart defect is found in half of the
Smith-Lemli-Opitz syndrome patients, and a
specific association with atrioventricular canal
defect and anomalous pulmonary venous return
has been demonstrated. Common atrium is a
rare variety of interatrial communication
characterised by absence or virtual absence of
the atrial septum, vestigial remnants of which
may be occasionally present. Left axis deviation
of the QRS complex is usually seen in the
electrocardiography. A common atrium is
much more commonly seen in the setting of an
atrioventricular septal defect, particularly when
there is coexisting atrial isomerism.7 In the
infant, the diagnosis of common atrium was
made on echocardiography.
Smith-Lemli-Opitz syndrome is inherited in
autosomal recessive form and consanguineous
marriages are common in our country with a
ratio of 20%. Therefore, this syndrome may
be more common in Turkish population. In
addition, the first child of this parents might
have had the same syndrome. Families having
a child with autosomal recessive disorder due
to consanguineous marriages should be
informed about genetic conselling. Because
prenatal diagnosis is available, families
having a child with this syndrome should be
informed about genetic conselling.
REFERENCES
Opitz et al. described a case which involved
an enlarged third ventricle, thickening of the
myocardium and autopsy documented a large
secundum atrial septal defect, muscular
ventricular septal defect, hypertrophy of the
left ventricle and enlargement of the right
ventricle.8 Of patients with Ellis-van Creveld
syndrome, 50-60% have a heart defect; the
most common anomaly is a common atrium
263
1.
Smith DW, Lemli L, Opitz JM. A newly recognized
syndrome of multiple congenital anomalies. J Pediatr
1964; 64:210-217.
2.
Tint GS, Irons M, Elias ER, et al. Defective cholesterol
biosynthesis associated with the Smith-Lemli-Opitz
syndrome. N Engl J Med 1994; 330:107-113.
3.
Kelley RI, Herman GE. Inborn errors of sterol
biosynthesis. Annu Rev Genom Hum Genet 2001;
2:299–341.
Ahmet Sert, et al.
4.
Nowaczyk MJ, McCaughey D, Whelan DT, Porter FD.
Incidence of Smith–Lemli–Opitz syndrome in Ontario,
Canada. Am J Med Genet 2001; 102:18–20.
5.
Cunniff C, Kratz LE, Moser A, Natowicz MR, Kelley
RI. Clinical and biochemical spectrum of patients with
RSH/Smith-Lemli-Opitz syndrome and abnormal
cholesterol metabolism. Am J Med Genet 1997; 68:263269.
8.
.Opitz JM, Gilbert-Barness E, Ackerman J, Lowichik A.
Cholesterol and development: The RSH (“Smith-LemliOpitz”) syndrome and related conditions. Pediatr Pathol
Mole Med 2002; 21:153-181.
9.
Irons M, Elias ER, Abuelo D, et al Treatment of Smith–
Lemli–Opitz syndrome: results of a multicenter trial.
Am J Med Genet 1997; 68:311–314.
6.
Tint GS, Irons M, Elias ER, et al. Defective cholesterol
biosynthesis associated with the Smith-Lemli-Opitz
syndrome. N Engl J Med 1994; 330:107-113.
10. Nwokoro NA, Mulvihill JJ. Cholesterol and bile acid
replacement therapy in children and adults with Smith–
Lemli–Opitz (SLO/RSH) syndrome. Am J Med Genet
1997; 68:315–321.
7.
Sajeev CG, Roy TN, Venugopal K. Images in
cardiology: Common atrium in a child with Ellis-Van
Creveld syndrome. Heart 2002; 88:142.
11. Jira P, Wevers R, de Jong J, Rubio-Gozalbo E, Smeitink
J. New treatment strategy for Smith–Lemli–Opitz
syndrome. Lancet 1997; 349:1222.
264
OLGU SUNUMU
PANKREASIN MÜSİNÖZ KİSTİK NEOPLAZİSİNDE MULTİORGAN REZEKSİYONU:
OLGU SUNUMU
Ali Solmaz, Asım Cingi, Cumhur Yeğen
Marmara Üniversitesi,Tıp Fakültesi, Genel Cerrahi Anabilim Dalı, İstanbul, Türkiye
ÖZET
Pankreasın müsinöz kistik neoplazisi tüm pankreatik kistik neoplazilerin % 9.7’sini oluşturur 1. Kadınlarda
erkeklere göre 10 kat fazla görülen bu hastalıkla ilgili literatürde bildirilmiş tedavi yöntemi cerrahi
rezeksiyondur2. Cerrahi rezeksiyona pankreasın yanı sıra dalak, ince barsak, kalın barsak ve sol sürrenal
bezin de katıldığı olgu sunumu yapılmış ve ilgili literatür gözden geçirilmiştir.
Anahtar Kelimeler: Pankreas, Müsinöz kistik neoplazi, Multiorgan rezeksiyonu
MULTIORGAN RESECTION FOR MUCINOUS CYSTIC NEOPLASMS OF THE
PANCREAS:CASE REPORT
ABSTRACT
Mucinous cystic neoplasms of the pancreas account about 9.7 % of all pancreatic cysts. Treatment of the
disease, which affects women 10 times more often than men, is complete surgical resection. In this case,
besides pancreas, spleen, transverse colon, small intestine and left adrenal gland were also resected and a
literature search was undertaken.
Keywords: Pancreas, Mucinous cystic neoplasm,Multiorgan resection
GİRİŞ
OLGU SUNUMU
Pankreasın kistik lezyonları neoplastik ve
neoplastik olmayan olmak üzere ikiye ayrılır.
Neoplastik olmayan grupta yer alan ve
pankreatitin
bir
komplikasyonu
olan
psödokist tüm pankreatik kistlerinin % 75’ini
oluşturur3.
Primer
pankreas
kistik
neoplazilerinin % 44-49’unu müsinöz kistik
neoplaziler oluşturur4. Epigastrik dolgunluk
hissi, sırta yayılan karın ağrısı, bulantı ve
kusma
temel şikayetleri oluşturur5.
Pankreasın
nadir
görülen
ve
diğer
lezyonlardan ayrımı zor olan müsinöz kistik
neoplazisi tanısı almış bir olguda klinik
yaklaşım ve tedavisinde sık uygulanmayan
multiorgan rezeksiyonu tartışılmıştır.
Sunulan hasta 53 yaşında, 5 yıl önce pankreas
psödokisti öntanısı ile ameliyat edilmiş ve
kistojejunostomi ameliyatı yapılmış bir bayan
hastadır. Epigastrik bölgede ve sol üst kadranda
karın ağrısı ve buna eşlik eden bulantı ve kusma
ile acil servise
başvurmuş, yapılan fizik
muayenede epigastrik bölgede kitle palpe
edilmiştir. Karaciğer fonksiyon testleri, amilaz
ve
CA-19-9 değerleri normal sınırlarda
saptanmıştır. Yapılan batın ultrasonografisinde
pankreas
lojunda
145x137x187
mm
boyutlarında lineer ekojen septasyonlar içeren
multiloküle kistik kitle saptanması üzerine
yapılan üst batın tomografisinde pankreastan
geliştiği düşünülen batın üst ve ön bölümüne
uzanarak komşu organlara bası oluşturan
Dr. Ali Solmaz
Marmara Üniversitesi, Genel Cerrahi A.B.D, İstanbul, Türkiye
265
Ali Solmaz, ve ark.
Pankreasın müsinöz kistik neoplazisinde multiorgan rezeksiyonu:olgu sunumu
yaklaşık 13x11 cm boyutlarında kistik kitle
saptanmıştır (Resim 1).
sorunsuz seyreden hastada, gelişen diyabet
nedeni ile insülin tedavisine başlanmıştır ve
halen kontrol altındadır.
Gelişmiş
olan
lezyondan
bilgisayarlı
tomografi
eşliğinde
yapılan
sitolojik
incelemenin benign neoplastik dokuyu
tanımlaması ve uzun yıllardır bilinmesine
karşın yaygınlaşmamış olması nedeni ile
cerrahi rezeksiyon önerilmiştir. Ameliyatta
pankreastan köken alan yaklaşık 20x20 cm
boyutlarında kistik kitle ve bu kitleye daha
önceki operasyonunda yapılan Roux-n-Y
kistojejunostomi saptanmıştır . Makroskopik
olarak düzgün sınırlı, semisolid karakterde ve
arkasında splenik damarlara, sol sürrenal beze
ve altında transvers kolonun mezenterine
invaze olmuş bir kitle tespit edilmiştir. Distal
subtotal pankreatektoami, splenektomi, sol
sürrenalektomi, jejunum ve kolon rezeksiyonu
yapılarak yaklaşık 6 kg ağırlığındaki tümör
ve çevre organ rezeksiyonu tamamlanmıştır
(Resim 2).
Resim 2: Yapılan ameliyatta çıkarılan tümör ve
çevre organlar izlenmekte. Spesimenin ortasında
tümör,sağda dalak,solda önceki operasyonda
yapılan Roux-n-Y kistojejunostomi anstomozunun
jejenunal ansı,altta kalın barsak segmenti
görülmekte.
Makroskopik
olarak
multiloküler,kalın
fibrotik duvarlı, ve içinde hemorajik ve
mukoid karakterde sıvı tespit edilirken,
mikroskopik incelemede kistin müsin
salgılayan tek tabakalı epitel ve bunun
altındaki ovaryan stromadan oluştuğu
izlenmiştir(Resim 3).
Resim 3: Tek tabakalı müsin salgılayan kolumnar
epitelin altında ovaryan stroma
Resim 1: Kontrastlı batın tomografisinde
pankreastan kaynaklanan 13*11 cm boyutlu
çevre organların yer değiştirmesine sebep olan
yer yer sınırları bu organlardan net ayırt
edilemeyen, multiloküle, kalın fibrotik ve
kalsifiye duvarlı, septalı kistik kitle izlenmekte.
Ameliyat
sonrası
dönemi
genel
TARTIŞMA
Pankreas kistlerinin tarihçesine bakıldığında,
ilk olarak 1824’de Becourt tarafından
tariflenmiştir. 1978’de Compagno ve Oertel
ilk olarak hastanın hikayesi ile kist patolojisi
arasındaki ilişkiyi ve seröz-müsinöz kist
ayrımının klinik önemini tariflemiştir. Gelişen
teknolojiyle birlikte giderek yaygınlaşan
olarak
266
Ali Solmaz, ve ark.
içeren kistik kitleler olarak görünürler9.
görüntüleme sistemleri, müsinöz kistlerin
malignite potansiyellerini ortaya koymaya
yardımcı olmuştur. Geçmişte
pankreasın
kistik lezyonlarında psödokist düşünülerek
yapılan ameliyatların literatürdeki oranı % 3757 arasında değişmektedir. Günümüzde
radyolojik
görüntüleme
yöntemlerinin
gelişmesiyle bu oran % 10’a kadar düşmüştür
6-9
.
MKN’lerin büyük bir kısmı adenokanserlerin
aksine
pankreas
kuyruk
kısmına
7
lokalizedirler . Boyutları ortalama 8-10 cm
olmakla beraber 30 cm’ye kadar olan vakalar
bildirilmiştir7.
Makroskopik
olarak
1
makrokistten veya birbirine komşu ama
ilişkili olmayan birçok kistten oluşabilirler.
Aynı zamanda bu kistler İPMN’lerin aksine
pankreas kanalıyla ilişkili değildirler.
Makroskopik olarak incelendiğinde yukarıda
tariflenen gruplardan hangisinde olduğunu
söylemek zordur. Bu ancak birçok
mikroskopik kesit alındığında anlaşılabilir.
Pankreas kistlerinin yaklaşık % 5-15’ini
neoplastik kistler oluşturur7. Bunlar kendi
içinde 4 alt başlıkta toplanabilir:
1) Seröz kistik neoplaziler (SKN)
Mikroskopik olarak incelendiğinde müsinöz
kistik neoplaziler tek tabakalı müsin
salgılayan küboidal epitelle döşelidir. Bu
epitelde zaman içinde displastik değişiklikler
meydana gelebilir. Zaman geçtikçe
kist
içindeki basınç arttığında bu epitel tabakada
basınca bağlı nekroz ve devamlılığın
bozulması
izlenebilir.
Benign-malign
ayrımında önemli olan displastik değişiklikler
tüm kist yüzeyinin herhangi bir yerinde
görülebileceği için ameliyat sırasında
yollanan frozen bilgileri yanıltıcı olabilir. Bu
kistlerin patolojik özelliklerinin tam olarak
ortaya konması için kistin birçok yerinden
kesit alınması önerilir.
2) Müsinöz kistik neoplaziler (MKN)
3) İntraduktal papiller müsinöz neoplaziler
(İPMN)
4) Nadir görülen neoplaziler (sistik insülinoma,
solid papiller neoplazi, asiner hücreli
kistadenokarsinom)
Hastaların çoğu
spesifik olmayan
semptomlara sahip oldukları için geç konulan
müsinöz kistik neoplazi tanısı, genellikle
başka bir sebeple yapılan radyolojik
görüntüleme esnasında tesadüfen fark edilir.
Semptomu olan gruptaki hastalarda genellikle
epigastrik bir karın ağrısı, buna eşlik eden
bulantı, kusma ve kilo kaybı olabilir. Tüm bu
şikayetler kitlenin çevre organlara olan basısı
nedeni ile bu organların yer değiştirmesinden
kaynaklanır. Nadiren kitle pankreas başında
olursa sarılık da görülebilir. Çok nadiren
metastaz yaptıkları için sistemik şikayetler
genellikle görülmez6.
MKN’lerın ayırıcı tanısında en önemli lezyon
psödokist ve İPMN’lerdir. .Psödokistte kist
içeriğindeki amilaz değeri yüksek, müsin
boyaması negatif iken MKN’lerde amilaz
değeri düşük, müsin boyaması pozitiftir.
İPMN’de kist büyüklüğü genellikle küçük,
pankreatik kanal geniş ve kitle daha çok
pankreas başına lokalizedir. MKN ise kuyruk
kısmına lokalize olur ve pankreas kanalı
normal genişliktedir 8. Epitelin mikroskopik
incelemesi MKN-İPMN ayrımını yapmada
pek yarar sağlamaz, ancak subepitelyal stroma
incelendiğinde İPMN’de kanallarda gevşek
bir fibroz stroma izlenirken, MKN’de iğsi
ovaryen stroma bulunur.
Radyolojik tanıda direkt batın grafilerinde
MKN’da
periferik
kalsifikasyonlar
saptanabilir. Kitlenin çevre organlara olan
basısına bağlı bu organlarda yer değişikliği
izlenebilir.
Ultrasonografik
olarak
incelendiğinde ise arka duvar ekojenitesi güçlü
olan multiloküler kistler olarak görünürler.
Kalsifikasyonlar mevcut ise bunlara bağlı
yansıyan ekojenik gölgeler tespit edilebilir.
Bilgisayarlı Tomografi bu kistleri tanımlamak
için bilinen en değerli yöntemdir, iyi sınırlı,
multiloküle ve yer yer periferal kalsifikasyonlar
Pankreasın kistik lezyonlarında tedavi yöntemi
cerrahi rezeksiyondur. MKN’lerin çoğunluğu
pankreas kuyruğu lokalizasyonunda olduğundan
genellikle splenektomi ile birlikte distal
pankreatektomi tercih edilir. Pankreas başı
267
Ali Solmaz, ve ark.
lokalizasyonundaki
tümörlerde
pankreatikoduodenektomi
tercih
edilen
operasyon tipidir. Adenokarsinomların aksine
ne kadar büyük olurlarsa olsunlar MKN’lerin
çevre
organlara
invazyonu
nadir
görüldüğünden cerrahi rezeksiyon her
boyuttaki müsinöz kanserde denenmelidir.
Literatürde bu hastalıkta uygulanan cerrahi
rezeksiyon genellikle pankreas ve dalak ile
sınırlıdır.
Fakat
olgumuzdaki
lezyon
pankreasa komşu transvers kolon, sol
sürrenal, ve ince barsaklara invaze
olduğundan literatürdeki bildirilen olgulardaki
rezeksiyon sınırından daha geniş bir
rezeksiyon yapılmıştır. Sunulan hastada da
cerrahi yöntem uygulanırken bu prensip ile
hareket edilmiştir. Tam bir cerrahi
rezeksiyonla 5 yıllık yaşam beklentisi % 94
civarında olan bu nispeten iyi
seyirli
pankreas kitlelerinin
görüntülenmelerini
takiben aksi bir durum olmadıkça rezeksiyon
şansının verilmesi uygun olacaktır.
KAYNAKLAR
Pankreasın kistik neoplazileri özellikle orta
yaşlarda ve kadınlarda sık görülmekle birlikte
adenokarsinomlara göre çok daha az sıklıkla
görülürler. Adenokanserler kadar invaziv
olmasalar da premalin kabul edilip cerrahi
rezeksiyon uygulanmalıdır. Nadiren nüks ve
metastaz bildirilse de rezeksiyon sonrası
prognoz iyidir. .Tanısı gelişen görüntüleme
yöntemleriyle daha kolay olsa da bazen ancak
ameliyat sonrası patolojik incelemeyle
konmaktadır 10.
1.
Adsay NV, Klimstra DS, Compton CC. Introduction:
cystic lesions of the pancreas. Semin Diagn Pathol
2000;17:1–6
2.
Thompson LDR, Becker RC, Przygodzki RM, Adair CF,
Heffess CS. Mucinous cystic neoplasm (mucinous
cystadenocarcinoma of low-grade malignant potential)
of the pancreas. Am J Surg Pathol 1999;23:1–16.
3.
Klöppel G. Pseudocysts and other non-neoplastic cysts
of the pancreas. Semin Diagn Pathol 2000;17:7–15.
4.
Wilentz RE, Albores-Saavedra J, Hruban RH. Mucinous
cystic neoplasms of the pancreas. Semin Diagn Pathol
2000;17:31–42.
5.
Compagno J, Oertel JE. Mucinous cystic neoplasms of
the pancreas with overt and latent malignancy
(cystadenocarcinoma and cystadenoma). Am J Clin
Pathol 1978;69:573–580.
6.
Sakorafas G, Sarr M. Cystic neoplasms of
pancreas;What a clinician should know. Cancer Treat
Rev 2005;31:507-535
7.
Govender D.Mucinous cyctic neoplasms of pancreas.
Curr Diag Pathol (Mini-symposium:Pathology of the
exocrine pancreas) 2005;11:110-116
8.
Goh KPB, Tan YM, Cheow PC, et al. Cystic neoplasms
of pancreas with mucin production. J Can Surg
2005;31:282-287
9.
Scott J, Martin I, Redhead D, Hammond P, Garden O.J,
Mucinous cystic neoplasms of the pancreas:Imaging and
diagnostic difficulties. Clin Radiol. 2000;55:187-192
10. Brian K.P. Goh, Yu-Meng Tan, Yaw-Fui AC,Pierce
K.H, Chow, Wai-Keong W, Cystic lesions of the
pancreas: an appraisal of an aggressive resectional
policy adopted at a single institution during 15 years.
Am J Surg 2006;192:148-154
268
CASE REPORT
ISOTRETINOIN INTOXICATION IN ATTEMPTED SUICIDE: A CASE REPORT
Turgut Deniz1, Can Emeksiz2
1
Kirikkale University, School of Medicine,Department of Emergency Medicine, Kirikkale, Türkiye
2
Kirikkale University, School of Medicine, Department of Dermatology, Kirikkale, Türkiye
ABSTRACT
We report a case of acute intoxication due to a massive overdose of isotretinoin. A 17 year-old male patient
had ingested 16 capsules of isotretinoin (20 mg) with suicidal intentions. He presented with nausea, dizziness
and myalgia on extremities. 2 hours after the attempt he was brought to our clinic. We administered gastric
lavage and active charcoal treatment before taking him to the intensive care unit for observation. 24 hours
later, cutaneous xerosis and desquamation of the face especially the nasolabial region occurred; cutaneous
xerosis resolved spontaneously. The side-effects were only mild exacerbations of some common isotretinoin
side-effects. There was a low toxicity of isotretinoin overdose. To date, few cases of isotretinoin overdosages
have been reported. Being alert when using isotretinoin on a teenager may save life because this drug may
exacerbate depression as a side effect.
Keywords: Isotretinoin, Intoxication, Suicide
ÖZKIYIM AMAÇLI İSOTRETİNOİN İNTOKSİKASYONU
ÖZET
Yazımızda yüksek dozda isotretinoin alımına bağlı akut zehirlenme olgusunu rapor ettik. 17 yaşında erkek
olgu özkıyım amaçlı olarak 16 kapsül(20 mg) almış. Sonrasında bulantı, baş dönmesi ve ekstremitelerde ağrı
gelişmiş. Girişimden 2 saat sonra bizim kliniğimize başvurdu. Takip ve tedavi amaçlı olarak yoğun bakıma
yatırılmadan önce acil serviste mide lavaji ve aktif kömür tedavileri uygulandı. 24 saat sonra kutanöz xerosis
ve döküntüler gözlendi, kutanöz xerosisler kendiliğinden geriledi. Olgumuzdaki yan etkiler isotretinoin yan
etkilerinin hafif artışı şeklindeydi. Bu doz hafif isotretinoin zehirlenmesiydi. Günümüze kadar isotretinoin
zehirlenmesiyle ilgili çok az olgu rapor edilmiştir. İsotretinoin kullanımı yan etki olarak depresyonun
artırarak özellikle genç yaşta yaşamı tehdit eden girişimlere neden olabileceğinden çok dikkatli olarak
kullanılmalıdır.
Anahtar Kelimeler: İsotretinoin, İntoksikasyon, Özkıyım
including anxiety and depression. Depression and
suicide occur frequently in young adults
Isotretinoin using on depressed teeenagers may
save live because this drug may exacerbate
depression and its complications as a side effect.
The objective of this report is to assess the clinical
INTRODUCTION
Isotretionin is a drug resembling the chemical
structure of vitamin A that is indicated for
trearment of acne. Acne is a common disorde rthat
may have a considerable psychologic impact
Turgut Deniz, M.D.
Kirikkale University,School of Medicine, Department of Emergency
Medicine, Kirikkale, Türkiye
269
Turgut Deniz, et al.
Isotretinoin intoxication in attempted suicide
effects, massive overdose of isotretionin with
suicidal intentions in a young patient.
CASE REPORT
ophthalmological findings. He had some acne
on the face and upper back with papules and
comedones. (Figure 1)
A 17 year-old male patient who had attempted
suicide with a massive dosage of isotretinoin
was admitted to the Emergency Department .
Gastric
lavage,
activated
charcoal,
intravenous hydration and electrocardiogram
(ECG) monitoring were performed.
He had been using Isotretinoin (2x 20mg) for
6 days for the treatment of severe acne
vulgaris.
His
complete
blood
count
(CBC),
biochemical and urine analysis values were all
within normal range. The usual laboratory
tests including liver function and serum lipids
(cholesterol, triglycerides) were within
normal limits.
His past medical history was unremarkable.
He was not taking any other medications, and
there was no family history of mental illness
or past history of suicide attempt. At the 6th
day of the treatment he took 16x20 mg
capsules of isotretinoin (totally 320 mg)
corresponding to 7 mg/kg/day or 8 times the
prescribed dosage with suicidal intentions.
Acute intoxication protocoles were applied.
Especially liver function tests were
monitorized during approximately 36 hours.
Liver functions, hemodynamical and vital
values were stable during this period. He was
referred to the psychiatry department and
Fluoxetine liquid 1x1 was prescribed for
depression. He was discharged from hospital
after related departmental consultation.
After the attempt, within 5-10 minutes, he
had nausea, he felt dizziness, but did not
vomit or faint. He described myalgia on his
extremities within 1-2 hours. He applied to
our service in the 2nd hour of the attempt.
7 days later he had a control visit. On this
control visit his xerotic findings had
disappeared completely spontaneously, also
acne was mildly decreased although no other
drug treatment had been used for the purpose.
(Figure 2). His control blood values were all
within normal range, as were the urinary test
results.
He did not describe any back or headache. His
general status was good, he was cooperative
and orientated . His vital signs were: body
temperature 36.7 oC, regular pulse rate of 74
beats per minute, blood pressure of 128/82
mm Hg, respiratory rate 18 breaths/min, and
his neurological examination was normal.
In his physical examination he had no
neurological, cardiovascular, respiratory or
Figure 1:
Figure 2:
270
Hepburn et al4 reported a case (15 year-old
female) with severe acne intoxicated with 350
mg of isotretinoin. Gastric lavage was
performed in 1.5 hours time. In 2 days, only
abdominal discomfort was presented. Our
case took 320mg in total, and did not vomit.
We performed gastric lavage in the 2nd hour,
but we think that at least 2 hours were enough
time for the drug to pass into the circulation
and have a toxic) Also our case did not
complain of any abdominal discomfort.
DISCUSSION:
He had no xerotic finding by the 6th day of
this treatment. After the suicide attempt, he
manifested clear cutaneaous xerotic findings
and tiny white scales on the nasolabial and
malar regions, appearing within the 2nd hour
of his attempt. Other early finding were
myalgia and dizziness. He had no other
sotretinoin side effect before then and the
scales appeared just in the 2 hour-period after
the attempt.(Figure 1)
Aubin et al1 reported a case ( a 29 year-old
male) with papulonodular acne on the body,
intoxicated by 900 mg of isotretinoin. In a
day he noted a mild headache and in 2 days,
cheilitis, diffuse cutaneous xerosis and
forehead and external auditory meatus
desquamation (similar to the symptoms in
our case except for the headache). Also 4-oxo
isotretinoin (natural isotretinoin metobolite)
was measured on the 4,5,6 and 11th days. It
was concluded that resorption may differ
interpersonally and enterohepatic circulation
may influence the kinetics of the drug.
The clinical findings were exacerbation of
some
common
side
effects.
The
mucocutaneous symptoms (cheilitis, xerosis,
desquamation) are early components of
intoxication1 The facial acne decreased mildly
in the days following the attempt. To date,
there have been few cases of massive
isotretinoin intoxication in the literature.
Sutton et al2 reported a case (180 pound male)
who used 80 mg of isotretinoin for
nodulocystic acne daily for 6 weeks, then
took 440 mg and 1600 mg in the following 2
days of his own accord to provide faster
improvement.. He noted a headache, dryness
and desquamation on his extremities and
increased cheilitis.(Like our case except for
the
headache).
All
these
resolved
spontaneously, and laboratory tests were all
within normal range.
Acute vitamin A toxicity is characterized by
drowsiness, irritability, blurred vision,
abdominal pain, anorexia, nausea, vomiting,
increased intracranial pressure, intense
headache, and muscle weakness5 . Isotretinoin
toxicity is milder compared with other
vitamin A derivatives. In our case, only mild
cutaneous findings were present, such as
xerosis, desquamation on the face and the
beginning of cheilitis.
Lindemary et al3 reported a case (80 kg male)
who used 60 mg of isotretinoin for
nodulocystic acne daily for 8 weeks, then
took 800 mg of isotretinoin (with 500mg of
oxazepam, 450mg of doxepihydrochloride, 60
mg of 6-methylprednisolone and 5g
erythromycin) in a suicide attempt.. . He
noted headache, itching, back pain and
paraphasia within 8 hours. All these resolved
spontaneously in one day and laboratory tests
were all normal. Mild improvement of his
acne was noticed over the following weeks.
As in our case, mild improvement was
detected. Also itching and paraphasia may
somehow be secondary to dryness and
cheilitis.
The evidence suggesting a relationship
between isotretinoin and depression needs to
be weighed against the increasing prevalence
of depression among adolescents and young
adults and the psychological impact of acne.
The literature contains credible evidence that
isotretinoin treatment may reduce the
psychosocial impact of acne in some
patients.6 At the present time, there is no
known pharmacological mechanism that
would
account
for
psychiatric
symptomatology as a result of isotretinoin
treatment; however, retinoid receptors are
widely distributed in the brain and more
271
research is needed to ascertain whether they
have a role in depression7. One must be
careful when using this drug in depression,
especially for teenagers. In our case, there had
been no evident previous
psychiatric
problem. The patient was on the sixth day of
the isotretinoin treatment. It is difficult to say
that isotretinoin was the only cause but this
drug is mostly used for adolescents as acne
vulgaris is a common health problem; and
depression often occurs at this age group.
Being alert when using isotretinoin on a
depressed teenager may save life, because
this drug may exacerbate depression and its
complications as a side effect. The causal
relationship between isotretinoin therapy and
depression has not been clearly established
and needs further study.8
REFERENCES
In conclusion, our case (320 mg total dose)
confirms the low toxicity of isotretinoin
overdose.
272
1.
Aubin S, Lorette G, Muller C, Vaillant L. Massive
isotretinoin intoxication. Clin Exp Dermatol 1995;
20:348-350.
2.
Sutton JD. Overdose of isotretinoin. J Am Acad
Dermatol 1983;9:600.
3.
Lindemayer H. Isotretinoin intoxication in attempted
suicide. Acta Derm Venereol(Stockh) 1986; 66:452-453
4.
HepburnNC. Delibrate self poisoning with isotretinoin
Br J Dermatol 1990;122:840-841
5.
Bendich A, Langseth L. Safety of vitamin A. Am J Clin
Nutr 1989;49:358-371.
6.
Chia CY, Lane W, Chibnall J, Allen A, Siegfried E.
Isotretinoin therapy and mood changes in adolescents
with moderate to severe acne: a cohort study. Arch
Dermatol 2005;141:557-560.
7.
Hull PR, D'Arcy C. Isotretinoin use and subsequent
depression and suicide: presenting the evidence. Am J
Clin Dermatol 2003;4:493-505.
8.
Ng CH, Schweitzer I. The association between
depression and isotretinoin use in acne. Aust N Z J
Psychiatry 2003;37:78-84.
CASE REPORT
PHOTO QUIZ
Multiple Foci of FDG Uptake at the Iliac Bifurcation Level
Fuat DEDE1, Tunc ONES1, Levent ULUSOY2, Tanju Yusuf ERDIL1, Halil Turgut TUROGLU1,
Bulent UNALAN3
1
Marmara University Hospital, Nuclear Medicine, ISTANBUL, Türkiye 2Metropolitan Florence
Nightingale Hospital , Radiology, ISTANBUL, Türkiye 3Metropolitan Florence Nightingale
Hospital , Nuclear Medicine, ISTANBUL, Türkiye
images (Figure 1. D, E, F) demonstrated
multiple hypermetabolic foci at the iliac
bifurcation level corresponding to the mass
lesion on CT images (Figure 1. A, B, C).
In a 70-year-old female with a history of left
breast cancer (S/P mastectomy 21 years ago)
and gastric lymphoma (S/P partial
gastrectomy six years ago), a new apical
lesion in the left lung was revealed by recent
thorax CT. An FDG PET/CT study was
requested in order to evaluate the thoracic mass
and extent of the disease. The FDG PET
showed three foci of intensely increased FDG
uptake in the left lung, mediastinum and right
groin (not shown). All these pathologic findings
correlated with the CT lesions (not shown).
Coronal and transaxial whole body FDG PET
Question: Based on the patient’s history and
FDG PET/CT findings, which one of the
following is the most likely?
a.
b.
c.
d.
Enlarged lymph nodes
Residual tumor
Normal variant
Inflammatory bowel disease
Figure 1:
Fuat Dede, M.D.
Marmara University Hospital, Nuclear Medicine, ISTANBUL, Türkiye
273
Fuat Dede, et al.
Photo Quiz: Multiple Foci of FDG Uptake at the Iliac Bifurcation Level
Answer To Photo Quiz
FDG accumulation may be a result of various
benign pathologies (e.g. infection, drug toxicity,
granulocyte colony-stimulating factor therapy,
radiation
therapy,
physiologic
activity,
postoperative or postbiopsy changes, fracture,
degenerative change, injection leakage) which
may cause false-positive findings2,4-6.
The answer is (c). In this case,the FDG PET
showed multiple foci of FDG uptake at the
iliac bifurcation level, mimicking pathological
enlargement of the lymph nodes in which the
CT findings correlate with renal fusion
abnormality (Figure 1). Note that on coronal
PET/CT images (Figure 1. A, D),the left
kidney was not visualised in its normal
anatomic location.
REFERENCES
FDG-PET and CT are both standard imaging
tools in cancer management. Alone, each
imaging test has particular benefits and
limitations but when the results of PET and CT
scans are "fused" together, the combined image
provides complete information on cancer
location and metabolism.
The highly sensitive PET scan detects the
metabolic signal of actively growing cancer
cells in the body and the CT scan provides a
detailed picture of the internal anatomy that
reveals the location, size and shape of abnormal
hypermetabolic foci1, 2
Because FDG is not a tumor specific tracer,
PET scanning of the abdomen and pelvis is
prone to artifacts and unrecognized nonmalignant lesions can appear as pathologic
lesions. PET images should be correlated with
other imaging modalities (e.g. CT, US, MRI,
DMSA scan) when they are available3.
274
1.
Bockisch A, Freudenberg L, Antoch G, Müler ST.
PET/CT: Clinical considerations. In Oehr P, Biersack
HJ, Coleman RE, eds. PET and PET7CT in Oncology.
Berlin, Springer Verlag Heilderberg, 2004, 101-112
2.
Kazama T, Faria SC, Varavithya V, et al. FDG PET in
the evaluation of treatment for lymphoma: clinical
usefulness and pitfalls. Radiographics 2005; 25: 191207.
3.
Leisure GP, Vesselle HJ, Faulhaber PF, et al. Technical
improvements in fluorine-18-FDG PET imaging of the
abdomen and pelvis. J Nucl Med Technol 1997; 25:
115-9.
4.
Abouzied MM, Crawford ES, Nabi HA. 18F-FDG
imaging: pitfalls and artifacts.J Nucl Med Technol
2005;33:145-455.
5.
Gorospe L, Raman S, Echeveste J, Avril N, Herrero Y,
Herna Ndez. Whole-body PET/CT: spectrum of
physiological variants, artifacts and interpretative
pitfalls in cancer patients. Nucl Med Commun
2005;26:671-687.
6.
Cook GJ, Wegner EA, Fogelman I. Pitfalls and artifacts
in 18FDG PET and PET/CT oncologic imaging. Semin
Nucl Med 2004;34:122-133.
DERLEME
TAMSULOSİN KULLANIMINA BAĞLI OLARAK GELİŞEN İNTRAOPERATİF FLOPPY
İRİS SENDROMU( İFİS ): ÜROLOJİK YAKLAŞIM
Kenan Isen1, UğurKeklikçi2
1
Diyarbakır Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Üroloji Kliniği, Diyarbakır, Türkiye 2Dicle Üniversitesi Tıp
Fakültesi , Göz Hastalıkları Anabilim Dalı, Diyarbakır, Türkiye
ÖZET
İntraoperatif floppy iris sendromu(İFİS) benign prostat hiperplazisi nedeniyle tamsulosin kullanan ve
katarakt cerrahisi uygulanan hastalarda tanımlanmış yeni bir sendromdur. Bu sendrom gevşek iris, kornea
kesi giriş yerlerinden sürekli prolobe olmaya eğilimi olan iris ve operasyon sırasında ani ve progresif pupiller
miyozis gelişmesi ile karakterizedir. Bütün bu durumlar intraoperatif komplikasyon gelişme riskini
arttırmaktadır. Cerrahi sırasında oluşabilecek komplikasyonları azaltmak için hastanın halen yada geçmişte
alfa-1 bloker kullanıp kullanmadığı göz hastalıkları uzmanı tarafından bilinmelidir. Üroloji uzmanı alfa-1
bloker yazma alışkanlığını değiştirmemeli. Bununla birlikte, bir selektif alfa-1 bloker reçetelenirken hastada
katarakt olup olmadığı ve cerrahi planlanlanıp planlanmadığı göz önünde bulundurmalıdır.
Anahtar Kelimeler: Tamsulosin, Katarakt cerrahisi, Benign prostat hiperplazisi, Komplikasyonlar
INTRAOPERATIVE FLOPPY IRIS SYNDROME (IFIS) DUE TO TAMSULOSIN USE :
UROLOGICAL APPROACH
ABSTRACT
Intraoperative floppy iris syndrome(IFIS)is new syndrome which has been recently described in patients
undergoing cataract surgery and taking tamsulosin for managing benign prostate hyperplasia(BPH). This
syndrome is characterized by flaccid iris stroma, a propensity of the iris to prolapse toward the corneal
incision, and progressive miosis, all conditions that potentially increase the risk of intraoperative
complications. Current or past use of alpha-1 blockers in patients undergoing cataract surgery should be
known by oftalmologist to reduce the risk of complications during surgery. Urologists should not change the
prsecribing habits of alpha-1 blockers. However, they considering prescribing a selective alpha-blocker
should ask the patient if they have known cataracts and if surgery is planned.
Anahtar Kelimeler: Tamsulosin, Cataract surgery, Bening prostate hyperplasia, Complications
kullanılan alfa-1 blokerlerden birisidir. Prostat
ve mesane boynundaki alfa-1 A reseptörlerinin
selektif blokeridir. Selektif bloker olması
nedeniyle sistemik yan etkileri minimaldir5.
Yapılan deneysel hayvan çalışmalarda iris
kasında da alfa-1A reseptörleri saptanmıştır6.
Tamsulosin bir yandan prostat ve mesane
boynundaki düz kasları gevşetirken bir
yandanda iris kasını gevşeterek İFİS’e neden
olmaktadır.İFİS geliştiğinde Fako operasyonu
GİRİŞ
İntraoperatif floppy iris sendromu ( İFİS ) yeni
tanımlanmış küçük pupil sendromudur. İlk kez
Chang ve Champbell tarafından 2005 yılında
BPH nedeniyle tamsulosin kullanan hastaların
Fako tekniği ile yapılan katarakt operasyonları
sırasında gözlemlenmiştir1. İFİS’in genel olarak
insidansı %1.1-2..0 iken, tamsulosin kullanan
hastalarda bu oran %37.9-73’ye kadar artış
göstermektedir1-4 Benign prostat hiperplazisi
( BPH ) tedavisinde tamsulosin yaygın olarak
Dr. Kenan isen
Diyarbakır Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Üroloji, Diyarbakır,
Türkiye
275
Kenan İsen ve Ark.
Tamsulosin kullanımına bağlı olarak gelişen intraoperatif floppy iris sendromu( ifis ): ürolojik yaklaşım
zorlaşmakta ve ciddi
gelişebilmektedir1-3, 6.
komplikasyonlar
İlacın geçici olarak kesilmesi:
Alternatif bir strateji olmakla birlikte, henüz
bu konuda ortaya konmuş bir görüş birliği
yoktur. İlaç kesilmesinden yıllar sonra bile
İFİS gelişebilmektedir. Bu bulgu ilacın iris
düz kasında yarı-kalıcı atrofi ve tonus kaybına
neden olduğu savını düşündürtmektedir.
Chang ve arkadaşları operasyon sırasında iris
hook kullanılacaksa ilacın kesilmesinin
gerekli olmadığı bildirmişlerdir. Bununla
birlikte, ilacın operasyondan 1-2 hafta önce
kesilmesi bir anekdot olarak önerilebilir1. Bu
konuda bir yargıya varabilmek için yapılacak
prospektif çalışmalara ihtiyaç bulunmaktadır.
İFİS
İFİS’in üç karakteristik özelliği ( triad )
bulunmaktadır1.
-İrrigasyonla anormal dalgalanma gösteren
gevşek iris.
- Kornea kesi giriş yerlerinden sürekli prolobe
olmaya eğilimi olan iris.
-Operasyon sırasında ani ve progresif pupiller
miyozis gelişmesi.
İFİS ilk kez tanımlandığında, üç subjektif
karakteristik özellik bildirilmiş fakat her üç
karakterinde tanı için mutlaka gerekli olup
olmadığı yada hangi karakterlerin tanı için
gerekli olduğu belirtilmemiştir. Daha sonra
2007 yılında yapılan çok merkezli çalışmada,
hafif, orta ve ciddi olmak üzere üç gruba
ayrılarak değerlendirilmiştir7.
Farmakolojik ilaç kullanımı:
Fenilefrin,epinefrin,atropin, atropin+epinefrin
gibi ilaçlar intrakameral olarak kullanılmış ve
başarılı sonuçlar bildirilmiştir8-11. Fenilefrin
ve epinefrin alfa-1A reseptörlerin doğal
agonistleridir. Atropin muscarinik reseptör
agonistidir.
Bu
ilaçların
intrakameral
kullanımı İFİS’te ilk tedavi seçeneği olarak
önerilmektedir. Genellikle hafif ve orta
gruptaki İFİS’te etkili olmaktadır.
1. Hafif grup: sadece gevşek iris ( floppy
iris ) olması
2. Orta grup: arada sırada olan iris
prolapsusu ve orta derecede dilate
pupil.
3. Ciddi grup: gevşek iris, sürekli iris
prolapsusu ve myosis olması ( klasik
triad ).
Viskoelastik kullanımı:
% 2.3 sodyum hyalurinate ( Healon 5 )
gözün içine operasyon sırasında verilmekte ve
bazı olgularda yeterli pupil dilatasyonu
sağlamaktadır12.
İFİS VE KATARAKT CERRAHİSİ
İFİS küçük pupil sendromunun bir
varyantıdır. Küçük pupil sendromu katarakt
cerrahisini
zorlaştırmakta
ve
ciddi
komplikasyonlara neden olabilmektedir.
Kapsül rüptürü ve vitreus kaybı riski
artmaktadır. Operasyon sırasında gelişen
pupil daralması nedeniyle operasyon dar bir
alanda yapılmakta, iris prolapsusu ve gevşek
iris
nedeniyle
ciddi
komplikasyonlar
gelişebilmektedir. Küçük pupil sendromunda
genellikle mekanik olarak pupil çekme yada
parsiyel
sifinkterotomi
yöntemleri
kullanılmaktadır. Bununla birlikte, İFİS
geliştiğinde bu tip yaklaşımlar yeterli pupil
dilatasyonu sağlamakta etkili değildir1-4,6.
Oluşabilecek komplikasyonları önlemek
amacıyla
değişik
alternatif
stratejiler
geliştirilmiştir.
Bu
stratejiler
aşağıda
belirtilmiştir.
İris retraktör ve pupil genişletici ring
kullanımı:
İFİS tedavisinde en etkili yöntemlerdir.
Cerrahlar bu aletleri kullanmakta sifinkter
hasarı gelişebilme ihtimali nedeniyle bazen
tereddüt gösterebilmektedir. Oysaki İFİS’te
pupiller marjin çok elastiktir ve fibrotik
değildir. Özellikle ciddi İFİS’i olan olgularda
kullanılmakta ve çok başarılı sonuçlar
bildirilmektedir1. Chang ve arkadaşları bu
yöntemleri uygulayarak gelişebilecek ciddi
komplikasyon oranını minimum düzeye
çekmişlerdir. Çalışmalarında kapsül rüptürü
%0.6 olarak bildirilmiştir7.
276
Kenan İsen ve Ark.
intrakameral adrenalin etkisi araştırılmıştır.
Fako yaptıkları 774 hastanın 18’nin
tamsulosin
kullandığı
saptanmış
ve
bunlarında 14(%77.8)’ünde İFİS gelişmiştir.
İFİS İLE TAMSULOSİN İLİŞKİSİNİ
DESTEKLEYEN ÇALIŞMALAR
Chang ve Champbell yaptıkları biri
retrospektif
diğeri
prospektif
olan
çalışmalarında ilk kez İFİS ile tamsulosin
arasında güçlü bir ilişki olduğunu ortaya
koymuşlardır. Retrospektif çalışmalarında,
511 hastaya katarakt cerrahisi uygulanmış ve
bu hastaların 27’sinin sistemik alfa-1
blokür(16 tamsulosin, 11 prazosin, terazosin
yada doksazosin) kullandığı saptanmıştır.
Tamsulosin alan olguların 10’unda İFİS
görülürken, diğer alfa-1 bloker kullanan
olguların hiçbirinde İFİS saptanmamıştır.
Prospektif çalışmalarında ise; 741 hastaya
katarakt cerrahisi uygulanmış ve 16 hastada
İFİS görülmüştür. Bu 16 hastanın 15’i
tamsulosin almakta yada tamsulosin kullanma
hikayesi bulunmaktadır. Bu çalışmalarda,
Fako yapılan hastaların yaklaşık olarak
%2’sinde İFİS saptanmış ve İFİS’li
olgularının çoğunun da tamsulosin kullanan
hastalar olduğu görülmüştür1.
İFİS insidansı %1.6 olarak bildirilmiştir. Bir
hastada posterior kapsül rüptürü gelişmiş ve
intrakameral adrenalinin intraoperatif miyozis
tedavisinde etkili olabileceği bildirilmiştir.
Bununla birlikte, bu araştırmacılar, İFİS
konusunda yeterince bilgi olmadığını ve
İFİS’i tam olarak değerlendirmek için daha
çok çalışma yapılmasının gerekli olduğunu
belirtmişlerdir.14
Blouin ve arkadaşları tamsulosin ile alfuzosin
alan hasta gruplarını İFİS açısından
karşılaştırmışlar ve tamsulosin alan hasta
grubunda %86.4, alfuzosin alan hasta
grubunda %15.4 İFİS saptamışlardır3.
Yaycıoğlu ve arkadaşları yaptıkları prospektif
tek kör çalışmada tamsulosin ve alfuzosin’in
pupil
çapları
üzerindeki
etkisini
araştırmışlardır. Tamsulosin’in pupil çapını
hem
mesopik
ve
hemde
skotopik
değerlendirmede azalttığı, alfuzosin’in ise
sadece skotopik değerlendirmede pupil çapını
azalttığı saptanmıştır15.
Chadha ve arkadaşları 1786 hastada İFİS ile
tamsulosin yada diabetes mellitus ilişkisini
araştırmışlardır. 39 hastada İFİS(komplet
yada inkomplet) saptanmış, bu olguların
12’sinin tamsulosin kullandığı, İFİS görülen
diğer 17 hastanın herhangi bir alfa-1
kullanmadığı ve diabetes mellitus ile İFİS
gelişimi arasında anlamlı bir bağlantının
olmadığı saptanmıştır. Araştırmacılar bir
yandan İFİS ile tamsulosin arasında güçlü bir
ilişki bulurken, diğer yandan da İFİS
gelişiminde
başka
faktörlerinde
rol
2
oynayabileceğine dikkat çekmişlerdir .
Schwinn ve Asfari bütün alfa-1 blokürlerin
potansiyel
olarak
İFİS’e
neden
olabileceklerini belirtirken, bazı araştırmacılar
da iris kasılması ve gevşemesinde nöral
reseptör blokajı yanısıra prostaglandin ve
nitrik oksit’inde regülatör rol oynadığını
belirtmişlerdir1,16. Yapılan hayvan deneyleri
alfuzosin, doksazosin, prazosin ve terazosin
gibi diğer alfa-1 blokürlerinin de iris düz
kasında
gevşemeye
neden
oldukları
göstermiştir. Bununla birlikte, tamsulosin
diğer alfa-1 blokürlere
oranla alfa-1A
resetörünü çok daha güçlü bir şekilde bloke
etmektedir. Dolayısıyla, iris düz kasına olan
etikisi diğer alfa-1 blokürlere göre çok daha
bariz olmaktadır. Ayrıca, iris kasında alfa-1L
reseptörünün olduğu bu reseptöründe
tamsulosin tarafından güçlü bir şekilde bloke
edildiği bildirilmiştir17. Tamsulosin’in İFİS’e
neden olduğu mekanizma tam olarak
bilinmemektedir. Selektif alfa-1 blokajın
yanısıra seratonerjik ve dopaminerjik
reseptörler üzerinden de etkili olabileceği
Oshika ve arkadaşları katarakt cerrahisi
yaptıkları 1968 olgunun 50’sinin tamsulosin
kullandığını saptamışlardır. Bu olguların
25’inde İFİS gelişmiştir. Yine benzer şekilde bu
çalışmada da İFİS ile tamsulosin kullanımı
arasında güçlü bir ilişki saptanmıştır4.
Takmaz ve arkadaşları, geçmişte tamsulosin
kullanan ve bir yıldır bu ilacı almayan bir
hastaya kataract nedeniyle bilateral Fako
uygulamışlar, sadece bir gözde IFIS
gözlemlemişler ve İFİS’in neden sadece bir
gözde geliştiğini sorgulamışlardır.13 Diğer
çalışmalarında ise,
İFİS’in insidansı,
intraoperatif bulguları, komplikasyon oranı,
277
Kenan İsen ve Ark.
Kombinasyon
tedavisi:
Kombinasyon
tedavisi, alfa-adrenerjik bloker ve 5 alfaredüktaz
inhibitörlerinin
birlikte
kullanılmasıdır. Büyük prostatı olan hasta
grubunda
kombinasyon
tedavisinin,
monoterapiye göre daha etkili olduğu tespit
edilmiştir.
düşünülmektedir. Tamsulosin dopaminerjik
reseptörlere
de
güçlü
bir
afinite
göstermektedir17.
ÜROLOJİK YAKLAŞIM
Katarakt ve BPH yaş ilerlemesiye insidansı
artan hastalıklardır. BPH 50 yaş üstü
erkeklerin üçte birinde, 90 yaş üstü erkeklerin
%90’nında görülmektedir. Günümüzde, BPH
tedavisinde her ne kadar TUR-P halen altın
standart olarak kabul görülse de medikal
tedavi ve minimal invaziv tedavi seçenekleri,
BPH tedavisinde giderek artan sıklıkta
kullanılmaya başlanmıştır. BPH tedavisinde
uygulanan medikal tedavi ve minimal invaziv
tedavi yaklaşımları aşağıda sunulmuştur.18,19
Fitoterapi: Bu tedavi alternatifi hakkında az
sayıda
prospektif
randomize
çalışma
bulunmaktadır. Bu çalışmaların bir kısmında
fitoterapi etkisinin finasterid ve alfa-bloker
tedaviye eşdeğer olduğu saptanmakla birlikte;
etki mekanizması ve uzun dönem etkileri
hakkında yeterli bilgi bulunmamaktadır.
Minimal İnvaziv Tedaviler:
Transurethral
mikrodalga
termoterapi
(TUMT): Büyümüş olan prostata bir prop
yardımıyla 111 Fahrenayt dereceye kadar
ısıyla mikrodalga enerji verilir.Operasyon
sonrası 2-5 gün süreyle uretral sonda
konulmaktadır. Özellikle cerrahi veya
medikal tedavi istemeyenlerde ve cerrahi
açıdan yüksek riski olan hastalar için oldukça
uygun bir alternatif olduğu belirtilmekte
ancak tek başına büyümüş median lobun
tespiti için TUMT uygulaması öncesi
üretrosistoskopi
yapılması
gerekliliği
bildirilmektedir. Bu yöntemin en önemli
avantajı
anestezi
ihtiyacı
olmadan
uygulanabilir olmasıdır.
Medikal tedavi:
Alfa-adrenerjik blokerler: Mesane boynu ve
prostat düz kasında, alfa1-reseptörleri bloke
ederek etki gösterirler. Bu grupta bulunan
ilaçlar arasında minimal farklar olsa da genelde
benzer yan etki gösterirler ve ortostatik
hipotansiyon, yorgunluk hissi, baş ağrısı, asteni,
nazal konjesyon ve retrograd ejakülasyona
neden olabilirler. Alfuzasin, doksazosin,
tamsulosin, terazosin, eşit etki ve benzer yan
etki
spektrumu
ile
BPH
tedavisinde
önerilmekteyken, aynı grupta bulunan prazosin
ve non selektif alfa-bloker fenoksibenzamin,
uygun veri olmaması ve yüksek yan etki profili
nedeniyle, BPH tedavisinde önerilmemektedir.
Ayrıca, doksazosin’in hipertansif ve kardiyak
riski olan hastalarda, konjestif kalp hastalığı
insidansında artışa neden olduğu belirtilerek,
bu hasta grubunda dikkatli olunması
önerilmiştir.
Tranüretral
iğne ablasyonu
(TUNA):
Transüretral olarak prostata yerleştirilen
iğneden
düşük
düzey
radyofrekans
uygulanması prensibine dayanan lokal
anestezi altında uygulanabilen bir yöntemdir.
Denatüre edilmiş dokular prostatta kalır fakat
vücut tarafından yavaş yavaş absorbe edilir.
TUNA’nın medikal tedaviye göre daha iyi
ancak TURP’a göre daha kötü sonuçları
olduğu, ancak TUMT’ye eşdeğer sonuçları
bulunduğu bildirilmektedir. Uzun dönem
sonuçlar hakkında yeterli bilgi olmamakla
birlikte, >60 ml prostatı olan hastalarda
önerilmemektedir.
5 alfa-redüktaz inhibitörleri: 5 alfa-redüktaz
inhibitörleri intraprostatik dihidrotestosteron
seviyesini düşürerek, prostat boyutunda %2030 oranında küçülme ve serum PSA
düzeyinde azalmaya neden olurlar. 5 alfaredüktaz inhibitörlerinin idrar akım hızını
artırdığı, BPH’ye bağlı semptomları azalttığı
ve akut üriner retansiyon ve cerrahi riskini
azalttığı tespit edilmiştir. Bu grupta yer alan
finasteride ve dudasteride aynı etki ve benzer
yan etki profili (libidoda azalma,impotans,
göğüslerde büyüme ve ağrı) ile 40 gram
üzerinde
prostatı
olan
hastalarda
önerilmektedir.
Lazer tedavisi: Tedavi amaçlı 4 çeşit lazer
kullanılmaktadır; Nd: YAG, Holmium-YAG,
KTP: YAG ve diod. Lazer tedavisi,
transüretral lazer koagülasyonu ( VLAP ),
interstisyel lazer koagülasyonu, transüretral
278
Kenan İsen ve Ark.
ejakülasyon problemi yaşamak istemeyen
hastalarda önerilmektedir.
lazer vaporizasyonu ve transüretral holmiyum
lazer
rezeksiyon/enükleasyon
olarak
uygulanabilmektedir.
Yukarıda değinildiği gibi,
son yıllarda
yapılan çalışmalarda alfa-1 reseptör blokerleri
( özellikle tamsulosin ) ile İFİS arasında güçlü
bir ilişki saptanmıştır. Alfa-1 blokerler bir
yandan prostat ve mesane boynundaki alfa-1
reseptörleri bloke ederek mesane boynu ve
prostat dokusundaki düz kasları gevşetmekte
ve bunun sonucunda prostatik ürethral
dirençte azalmaya neden olmakta, diğer
yandan ise, iris düz kasındaki alfa-1
reseptörleri bloke ederek İFİS’e neden
olabilmektedir.Üç tip alfa-1A reseptörü
tanımlanmıştır(alfa-1A,
alfa-1B,alfa-1D)20.
Yaklaşık olarak insan prostatındaki alfa-1
reseptörlerin %70’i alfa-1A’dır21. Tamsulosin
uroselektif alfa-1A reseptör blokeridir. Bu
ilacın alfa-1A reseptörüne afinitesi alfa-1
B’ye göre 24 kat daha fazladır. Tamsulosinin
serum yarı ömrü 48-72 saattir 22. Bu nedenle
ilacın 4-7 gün önce kesilmesi belki faydalı
olabilir, fakat İFİS gelişimini tamamen
engelleyememektedir.Tamsulosin kesilmesine
rağmen gevşek iris durumu devam
edebilmektedir. Tamsulosin kullanımının iris
düz kasında yarı kalıcı atrofiye yol açtığı
sanılmaktadır. Bu nedenle, tamsulosin
kesilmesinden bir yıl sonra dahi İFİS
gelişebilmektedir1. Diğer
yandan, alfa-1
bloker kesilmesi akut üriner retansiyona da
yol açabilmektedir. Tamsulosin’in kullanım
süresi ile İFİS arasındaki anlamlı bir ilişki
bulunmamaktadır23. Yukarıda bahsedilen
tedavi yaklaşımlarından 5- alfa redüktaz
inhibitörleri yada minimal invaziv tedavi
seçenekleri kataraktı olan BPH’lı hastalarda
İFİS riskini minimize etmek için belki
düşünülebilir, fakat bu konuda bir yargıya
varmak için henüz erkendir çünkü, İFİS
konusunda
literatürde
yeterince
veri
bulunmamaktadır.İleride yapılacak prospektif,
randomize
çalışmalar bu
konuya ışık
tutacaktır.Ayrıca, günümüzde, alfa-1 blokerler
sadece BPH’ da değil diğer ürolojik
patolojilerde de(üreter taşları, kronik prostatit,
bayanlarda
mesane
disfonksiyonu)
24-26
kullanılmaktadır
. Bu tip kataraktlı
olgularda da alfa-1 bloker tedavisine
başlanırken,
ileride
yapılacak
Fako
Transüretral lazer koagülasyonu ( VLAP ),
TURP ile benzer başarı oranlarına sahip
olmasına
rağmen üriner retansiyon ve sekonder
kateterizasyon oranı TURP’dan daha fazladır.
VLAP’ın diğer bir handikapı da hızlı sonuç
vermemesi ve operasyon sonrası 6 hafta
süreyle
kateterizasyon
ihtiyacının
olabilmesidir. Düşük uzun dönem başarı
oranları ve yüksek maliyeti nedeniyle, BPH
tedavisinde ilk seçenek olmadığı ancak
yüksek cerrahi riski olan ve ejakülasyonunu
korumak isteyen hastalarda önerilebilecek bir
tedavi alternatifi olduğu belirtilmektedir.
İnterstisyel lazer koagülasyonu yönteminde
üretral yüzey korunarak, adenom içinde
koagülasyon nekrozu oluşturulmaktadır.
Yapılan çalışmalarda intersitisyel lazer
koagülasyonu ile oldukça başarılı sonuçlar
alındığı ve hatta ürodinamik değerlendirme ile
tıkanıklığın objektif olarak giderildiğini
gösteren
çalışmalar
bulunduğu
ifade
edilmektedir. Bununla birlikte bu yöntemin
uzun dönem takip sonuçlarının olmadığı,
yüksek maliyetinin ve ameliyat sonrası uzun
süre kateterizasyon ihtiyacının olduğunu
belirten çalışmalarda bulunmaktadır.
Transüretral lazer vaporizasyonu elektrokoter
ile transüretral vaporizasyon işlemine
benzediği belirtilmektedir. Erken dönem
sonuçlarının TURP’ye benzer olduğu ancak
ameliyat sonrası retansiyon ve kateterizasyon
oranının TURP’den daha yüksek olduğu
bildirilmektedir.
Holmiyum lazer rezeksiyon ( HoLRP ),
prostatik adenomunun holmiyum lazer fiberi
kullanılarak kesilme işlemidir. TURP
sonuçlarına benzer başarı elde edildiği ve
hatta yan etki profilinin TURP’den daha az
olduğu ancak uzun dönem sonuçları hakkında
yeterli bilgi olmadığı belirtilmektedir. Her ne
kadar TURP’a alternatif olarak gösterilsede;
Amerikan Üroloji Birliği(AUA) kılavuzunda
HoLRP, antikoagülan tedavi alan, TURP için
uygun olmayan ve ameliyat sonrası
279
Kenan İsen ve Ark.
operasyonu sırasında
akılda tutulmalıdır.
İFİS
gelişebileceği
KAYNAKLAR
1.
Chang DF, Campbell JR. Intraoperative floppy iris
syndrome associated with tamsulosin. J Cataract Refract
Surg 2005; 31:664-673.
2.
Chadha V, Borooah S, Tey A, Styles C, Singh J. Floppy
iris behaviour during cataract surgery: associations and
variations. Br J Ophthalmol 2007; 91:40-42.
3.
Blouin MC, Blouin J, Perreault S, Lapointe A, Dragomir
A. Intraoperative floppy-iris syndrome associated with
alpha1-adrenoreceptors: comparison of tamsulosin and
alfuzosin. J Cataract Refract Surg 2007; 33:1227-1234.
4.
Oshika T, Ohashi Y, Inamura M, et al. Incidence of
intraoperative floppy Iris syndrome in patients on either
systemic or topical alpha(1)-adrenoceptor antagonist.
Am J Ophthalmol 2007; 143:150-151.
5.
Andersson KE. Alpha-adrenoreceptors and benign
prostatic hyperplasia: basic principles for treatment with
alpha-adrenoreceptor antagonists. World J Urol 2002;
19:390-396.
6.
Schwinn DA, Afshari NA. Alpha(1)-Adrenergic
receptor antagonists and the iris: new mechanistic
insights into floppy iris syndrome. Surv Ophthalmol
2006; 51:501-512.
7.
Chang DF, Osler RH, Wang L, Koch DD. Prospective
multicenter evaluation of cataract surgery in patients
taking tamsulosin(Flomax). Ophthalmology 2007;
114:957-964.
8.
Gurbaxani A, Packard R. Intracameral phenylephrine to
prevent floppy iris syndrome during cataract surgery in
patients on tamsulosin. Eye 2007; 21:331-332.
9.
Shugar JK. Use of epinephrine for IFIS prophylaxis. J
Cataract Refract Surg 2006;32:1074-1075.
27
Öneriler ;
- Üroloji uzmanları alfa-1 bloker reçetelerken
ilaç yazma alışkanlıklarını değiştirmemelidir.
hastaya katarakt ile ilgili bir sorunu olup
olmadığı yada kataraktı varsa operasyon
planlanıyorsa operasyon zamanı sorulmalı.
Yakın zamanda katarakt cerrahisi yapılacak
hastaya alfa-1 bloker reçetelerken hangi ilacın
operasyon için risk oluşturacağı göz önünde
bulundurulmalıdır.
hasta katarakt ile ilgili bir operasyon
geçirecekse; hastaya operasyonu yapacak göz
hastalıkları uzmanını mutlaka kullandığı ilaç
hakkında
bilgilendirmesi
gerektiği
söylenmeli.
- Göz
hastalıkları uzmanı katarakt
operasyonu planlıyorsa ve hastası alfa-1
bloker kullanıyorsa operasyon sırasında İFİS
gelişebileceği akılda tutulmalı, pre ve intraoperatif tedbirler alınmalıdır. Operasyondan
1 hafta önce ilacın kesilmesi planlanıyorsa,
hasta bir üroloji uzmanına konsülte edilerek
karar verilmelidir.
10. Bendel RE, Phillips MB.Preoperative use of atropine to
prevent intraoperative floppy iris syndrome in patients
taking tamsulosin. J Cataract Refract Surg 2006;
32:1603-1605.
SONUÇ
İFİS yeni tanımlanmış bir sendrom olup,
tamsulosin kullanımı ile arasında güçlü bir
ilişki mevcuttur. Katarakt cerrahisi sırasında
İFİS geliştiğinde ciddi komplikasyonlar
oluşabilmektedir. Katarakt cerrahisi yapılacak
hastalarda tamsulosin kullanımının bilinmesi,
göz hastalıkları uzmanının gelişebilecek
komplikasyonlara karşı önceden önlemini
alması ve intraoperatif stratejisini belirlemesi
açısından
önemlidir.
Uygulanacak
intraoperatif
tedavi
yöntemleri
ile
komplikasyonlar
minimale
indirilebilir.
Üroloji uzmanı yakın zamanda katarakt
cerrahisi olacak hastalara alfa-1A reseptör
blokeri reçetelerken İFİS’in gelişebilme
olasılığını akılda tutmalıdır.
11. Masket S, Belani S. Combined preoperative topical
atropine sulfate 1% and intracameral nonpreserved
epinephrine hydrochloride 1:4000 for management of
intraoperative floppy-iris syndrome. J Cataract Refract
Surg 2007; 33:580-582.
12. Colvard DM, Kandavel R. Viscoelastic solutions to
challenging surgeries. Rev Ophthalmol 2006; 13:1-3.
13. Takmaz T, Can I.Intraoperative floppy-iris syndrome:
do we know everything about it? J Cataract Refract Surg
2007;33:1110-1112.
14. Takmaz T, Can I. Clinical features, complications, and
incidence of intraoperative floppy iris syndrome in
patients taking tamsulosin. Eur J Ophthalmol
2007;17:909-913.
15. Yaycıoğlu R, Yaycıoğlu O, Gul U, Pelit A, Adıbelli FM,
Akova A. The effect of two systemic alpha-1 adrenergic
blockers on pupil diameter: a prospective randomized
single-blind study. Naunyn- Schmiedeberg’s Arch
Pharmacol 2007; 375:199-203.
280
Kenan İsen ve Ark.
16. Schwing DA, Asfari NA.: Alpha(1)-adrenergic receptor
antagonists and the iris: new mechanistic insights into
Floppy Iris Syndrome. Surv Ophthalmol 2006; 51:501512.
22. Roehrborn CG, Schwinn DA.: Alpha1-adrenergicibitors
receptors and their inhibitors in lower urinary tract
symptoms associated with benign prostatic hyperplasia.
J Urol 2004; 171: 1029-1035.
17. Pianka P, Oron Y, Lazar M, Gever O. Nonadrenergic,
noncholinergic relaxation of bovine iris sphincter: role
of endogeneous nitric oxide. Invest Ophthalmol Vis Sci
2000; 41: 880-886.
23. Cheung CM, Awan MA, Sandramouli S. Prevalence and
clinical findings of tamsulosin-associated intraoperative
floppy-iris syndrome. J Cataract Refract Surg 2006;
32:1336-1339.
18. De la Rosette J, Madersbacher S, Alivizatos G: EAU
guidelines on benign prostatic hyperplasia. Eur Urol
2004; 46:547-554.
24. Küpeli B, Irklita L, Gürocak S, et al.. Does tamsulosin
enhance lower ureteral stone clearance with or without
shock wave lithotripsy? Urology 2004; 64:1111-1115.
19. Roehrborn CG, McConnell JD, Barry MJ, et al: AUA
guidelines on the management of benign prostatic
hyperplasia(BPH). J Urol 2003; 170: 530-547.
25. 25. Lee SW, Liong ML, Yuen KH, Liong YV, Krieger
JN. Chronic prostatitis/chronic pelvic pain syndrome:
role of alpha blocker therapy. Urol Int 2007; 78:97105.
20. Leonardini A, Hiebel JB, Guarneri , et al. Pharmalogical
characterization of uroselective alpha1 antagonist rec.
15/2739(SB 216469): role of the alpha 1L
adrenoreceptor in tissue selectivity, part 1. J Pharmacol
Exp Ther 1997; 281:1272-1293.
26. Sinha D, Arunkalaivanan A. Urethral syndrome:
response to alpha-adrenergic blocking agents. Int
Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 2006; 17:659-660.
27. Lawrentschuk N, .Bylsma GW. Intraoperative ‘floppyiris’ syndrome and its relationship to tamsulosin: a
urologist’s guide. BJU Int 2006; 97:2-4.
21. Foglar R, Shibata K, Horie K, Hirasawa A, Tsujimoto
G. Use of recombinant alpha-1 adrenoreceptors to
characterize subtype selectivity of drugs for the
treatment of prostatic hypertrophy. Eur J Pharmacol
1995; 288; 201-207.
281
DERLEME
GEN POLİMORFİZMİ VE KANSERE YATKINLIK
Abdullah Ekmekçi, Ece Konaç, H. İlke Önen
Gazi Üniversitesi, Tıp Fakültesi, Tıbbi Biyoloji ve Genetik Anabilim Dalı, Ankara, Türkiye
ÖZET
İnsanlardaki kalıtsal genetik kusurlar (mutasyonlar), kimyasalları aktive eden ve detoksifiye eden enzimlerin
yapısını ve ifade edilme düzeyini (karsinojen metabolizmasını) etkileyen kişisel genetik farklılıklar, DNA
hasarının onarım kapasitesini etkileyen polimorfik/genetik değişiklikler, kanser riskini arttırabilen başlıca
genetik faktörlerdir.
Polimorfizmlere mutasyonlardan daha sık rastlanır. Toplumda %1’den daha yüksek sıklıkta bulunan genetik
çeşitlilik tipi ya da gen seçenekleri polimorfizm olarak tanımlanır. İnsan genomunda en çok bulunan genetik
çeşitlilik tipi, tek nükleotit polimorfizmleridir (SNP). Genomda binlerce aday polimorfik genin bulunması ve
genomunda bu farklılıkları taşıyan kişilerin kanser gelişimine olan duyarlılıklarını etkileyebilecek olması pek
çok araştırmacıyı bu çalışma alanına sürüklemektedir.
Anahtar Kelimeler: Apoptozis, DNA Onarımı, Hücre Döngüsü, Kanser, Metastaz, Polimorfizm
GENE POLYMORPHISM AND GENETIC SUSCEPTIBILITY TO CANCER
ABSTRACT
Main genetic factors which may increase the risk of cancer are genetic disorders (mutations), genetic
differences which affect the structures and expression levels (carcinogenic metabolism) of enzymes that
activate and detoxificate chemicals and polymorphic/genetic changes which affect the capacity to repair
DNA damage.
Polymorphisms are observed more frequently than the mutations. A gene polymorphism is defined as the
occurrence of genetic variants or gene alternative forms in frequencies higher than 1 percent. Single
nucleotide polymorphisms (SNPs) are the most observed genetic variants in human genome. Presence of
thousands of polymorphic genes in the genome and the fact that the genome may affect the susceptibility to
cancer of individuals with these variants, lead many researchers to explore this uncharted study area.
Anahtar Kelimeler: Apoptosis, DNA Repair, Cell Cycle, Cancer, Metastasis, Polymorphism
düzenlemeler şeklinde genetik polimorfizmler
vardır. Genetik hastalıklar, DNA’daki bir
değişiklik sonucu genin, mRNA ya da protein
ürününün niteliğinin ya da niceliğinin (bazen
her ikisinin) değişmesi sonucu oluşan
hastalıklardır.
İnsan
genom
proje
çalışmalarıyla tüm genomdaki genlerin ve
nükleotit dizilerinin belirlenmesinden sonra,
genlerin ifade edilme düzeyleri ve ifade edilen
gen ürünlerinin yapı ve işlevindeki
GİRİŞ
Evrimsel
süreçte
tüm
türlerin
farklılaşmasından ve bir türün üyeleri
arasındaki farklılıklardan genetik çeşitlilik
sorumludur. Genlerde, genetik çeşitliliğe yol
açan bu değişikliklerden biri polimorfizmdir.
Genomda çoğunluğu tek nükleotit düzeyinde
olmak üzere (insanda on milyon kadar), ikili,
üçlü nükleotit tekrar sayılarında değişiklikler
ve daha azı kromozom düzeyinde bazı yapısal
Dr. Ece Konaç
Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi, Tıbbi Biyoloji ve Genetik Anabilim
Dalı, Beşevler 06500, Ankara, Türkiye
282
Abdullah Ekmekçi ve Ark.
Gen polimorfizmi ve kansere yatkınlık
farklılıklarını
kazanmıştır.
belirleme
çalışmaları
oluşan hücre döngüsünün bir evresinden
diğerine geçişi, döngü basamağına göre
düzeyleri artan ya da azalan siklin
proteinleriyle denetlenir. Döngüde rolü olan
pek çok onkogen ve tümör baskılayan gen, G1
kontrol noktasındaki hatalarla ilişkilidir2. G1/S
geçiş
noktasının
denetimi;
siklinlerin
sentezlerinin ve yıkımlarının denetlenmesi,
kendisine bağlanan ve düzeyleri döngü
boyunca değişmeyen ancak aktiviteleri
denetlenen
katalitik
özgün
kinazlarla
birleşerek siklin-bağımlı kinaz (CDK)
kompleksinin oluşumu, bu kompleksin
otofosforilasyonla aktifleşmesi, Cip/Kip ve
INK4/ARF
gibi
hücre
döngüsü
inhibitörlerinin
etkisiyle
inaktifleşmesi
olaylarıyla sağlanır3-5. D-tipi siklinler (siklin
D1, D2 ve D3), CDK4 ve CDK6’yı aktive eder
ve
G1 ’in
ilerleyişinden
sorumludur6.
Retinoblastoma
(Rb),
hücre
döngü
düzenleyicisi ve tümör baskılayıcısı olarak
belirlenen genlerden biridir. Siklin ile oluşan
CDK4
ve
CDK6
kompleksleri Rb
proteinlerini fosforile ederek onu inaktive
eder. İnaktif Rb, aktifken kendisine bağlı olan
transkripsiyon uzama faktörü-2 (E2F)’yi
serbest bırakır (Şekil 1). E2F de, G1/S geçişi
ve S evresine giriş için gerekli -siklin A, E ve
CDK1, myb, dihidrofolat redüktaz, timidin
kinaz gibi- genlerin ifade edilmesini sağlar7.
E2F, diğer döngü düzenleyicileri gibi DNA
sentezi, DNA onarımı ve apoptozis
olaylarında rol oynamakta ve bazı tümörlerde
allele bağlı ifade edilme düzensizliklerine
neden olabilmektedir8.
hız
Somatik mutasyon teorisine göre kanser,
birden fazla genetik ve epigenetik faktörün
etkisiyle çok aşamalı olarak ve kalıtsal ya da
sonradan kazanılmış mutasyonların somatik
hücrelerde birikmesiyle ortaya çıkan bir
somatik genetik hastalıktır. Biz bu derlemede
kanserin aşamalı oluşumuyla ilgili hücre
döngüsü, hücre farklılaşması, ölümü ya da
ölümsüzlüğünü ve DNA hasarının onarım
kapasitesini etkilediği öne sürülen aday bazı
genlerin polimorfizmlerini ve olası etkilerini
açıklamaya çalışacağız.
Kısaltmalar : ANGPT, anjiyopoietin; CDK,
siklin bağımlı kinazlar; CDKI, siklin bağımlı
kinaz inhibitör; CHEK2, hücre döngüsü
denetim noktası kinazı; Cip/Kip ve
INK4/ARF, hücre döngüsü inhibitörü ailesi;
E2F, transkripsiyon uzama faktörü 2; HIF-1α,
hipoksiyle indüklenen faktör-1alfa; MMP,
matriks metalloproteinaz; p16 (CDKN2A),
siklin bağımlı kinaz inhibitörü 2A; p21
(CDKN1A), siklin bağımlı kinaz inhibitörü
1A; p27 (CDKN1B), siklin bağımlı kinaz
inhibitörü 1B; p53, tümör baskılayıcı p53
proteini; RA, retinoik asit; RAR, retinoik asit
reseptörü, Rb, retinoblastoma; SNP, tek
nükleotit polimorfizmi; TNF-α, tümör nekroz
faktörü- α; VDR, Vitamin D reseptörü;
VEGF, vasküler endotelyal büyüme faktörü;
XPC/XPD/XRCC1/XRCC3,
DNA
onarımında görev alan genlerden bazıları
1.
Hücre döngüsünün diğer önemli bir
düzenleyicisi, tümör baskılayan p53 genidir.
DNA hasarına yanıt olarak p53 gen ürünü
aktive olur, hücre döngüsü durur. DNA
onarımı ve apoptozis olayları başlatılır9.
Genomik bütünlüğün korunmasında hücre
döngü düzenleyicisi olan p53 insan
kanserlerinde mutasyonun en sık görüldüğü
genlerden biridir10. p53, DNA hasarına yanıt
olarak
etkisini,
siklin-bağımlı
kinaz
inhibitörlerinden (CDKI) biri olan p21
proteininin ifade edilmesini sağlayarak
gösterir11.
Hücre Döngüsü ve Polimorfizm
Gen değişimleri, onkogenlerin aşırı ifade
edilmesi ve hücre döngüsü düzenleyicileri
tümör gelişiminde önemli rol oynayan
faktörlerdendir1.
Bunlardan
hücre
döngüsünün denetimi, çoğu biyolojik sürecin
ve kansere yolaçabilen kontrolsüz hücre
çoğalmasının anlaşılmasında asıl ilgi odağı
durumundadır. Hücre döngüsünü düzenleyen
sistemlerin pek çok bileşeninin kanserle
bağlantısı olduğundan kanser, bir hücre
döngüsü düzensizlik hastalığı olarak da
tanımlanabilir. G1, S, G2 ve M evrelerinden
Hücre
döngüsünün
kontrolü,
CDK
aktivitelerinin
düzenlenmesi,
siklinlerin
283
sentezi ve parçalanması, fosforilasyon ve
defosforilasyonu,
CDKI
proteinlerinin
sentezi, bağlanması ve parçalanmasını
kapsayan
pekçok
düzeyde
12
yapılabilmektedir . CDKI ailesinden biri olan
Cip/Kip ailesi, çoğunlukla siklin/CDK
komplekslerine bağlanarak etki gösterir.
Örneğin p21, CDK2 ile etkileşir (p21, p27 ve
p57 bu ailedendir). CDKI ailesinin bir başka
üyesi ise INK4/ARF’dir. INK4 yalnızca
CDK4 ve CDK6 ile etkileşir ve bunların
siklin D ile birleşmelerini engeller (p15, p16,
p18 ve p19 bu ailedendir). ARF ise p53’ün
regülatörü olan MDM2 aktivitesini inhibe
ederek p53 seviyesini arttırır (p14 bu
ailedendir)13. Tüm CDKI molekülleri,
hücrede fazla sentezlendiklerinde ve CDK
moleküllerini etkisizleştirdiklerinde hücre
döngüsünü G1 evresinde durdururlar.
varyasyonların,
ve
kişisel
gen
mutasyonlarının çalışılması kanser oluşum
riskinin, ilaç toksisitesi ve etkinliğinin
belirlenmesinde yararlı olmaktadır. Tek
nükleotit
değişimlerini
(varyasyonları,
polimorfizmleri) içeren genler, toplumda %
1’den daha fazla sıklıkta bulunan allel genler
olarak tanımlanır25. İnsan genom dizilim
çalışmaları her insan genomunda DNA’nın %
99.9 benzerlik gösterdiğini kanıtlamıştır26.
Geriye kalan % 0.1’lik fark, bireysel genotip
ve fenotipik değişikliklerin sorumlusudur.
Tek nükleotit değişimleri insan genomunda en
çok bulunan (ortalama her 1000 nükleotitte
bir) DNA dizi değişimleridir27. Diğer genetik
polimorfizm tipleri; değişik uzunlukta ikili ya
da üçlü nükleotit tekrarları ve DNA’da
eksilme ya da artmaları içerir28. İster döngü
düzenleyici molekül isterse yüzlerce hücresel
işlevden birinden sorumlu olan herhangi bir
genin kodlayıcı bölgesindeki değişiklik, genin
ürünü olan fenotipi etkiler. Genin ifadesi ise
çoğunlukla genin promotör ya da enhancer
gibi düzenleyici bölgeleri (cis elementlerdeki)
ve bu bölgelere bağlanan transkripsiyon
faktörleri ve diğer yardımcı düzenleyici
moleküllerle kontrol edilir29. Genin kontrol
bölgesindeki nükleotit değişiklikleri ve diğer
genlerden oluşturulan ve bu düzenleyici
bölgeleri tanıyıp bağlanan (trans etkili)
düzenleyici proteinlerin genlerinin kontrol ve
kodlayıcı DNA bölgesindeki nükleotit dizi
değişiklikleri genin ifade edilme düzeyini, bir
başka deyişle ürün oluşumu ve miktarını
etkiler. Böylece bir genin ifade edilme düzeyi,
hem genin kontrol bölgesindeki DNA
diziliminin hem de bu bölgeye bağlanan
düzenleyici
transkripsiyon
faktörlerinin
farklılığından
dolayı
kişiden
kişiye
değişebilir.
G1 düzenleyicilerinden siklin D1, CDK4 ve
p16, over kanser gelişiminde önemli rol
oynarlar14. Miktarı artan siklin D1, Rb
proteinini fosforilasyonla inaktive etmek için
CDK4 ve CDK6 ile birleşir (siklin D1,
11q13’te CCND1 geni ya da Prad1 geni
tarafından şifrelenir; paratroid adenomda, Bhücre
lenfomalarında
bu
genin
translokasyonunun –t(11;14)(q13-q32)- rolü
nedeniyle bu isim verilmiştir). Siklin D1’in
ifade edilmesinin, bazı hücre tiplerinde hücre–
hücre dokunmasının ortadan kalkmasıyla
azaldığı ve bu döngü düzenleme etkisinin
integrinler ve fokal adezyon kinazlar
aracılığıyla gerçekleştiği gösterilmiştir15. Meme,
özefagus, squamöz hücreli kanserde siklin D1
lokusunda artış olduğu gözlenmiştir16-20.
Kolorektal kanserlerde, siklin D2 ve E
genlerinin çoklu kopya oluşturması nedeniyle
mRNA ve protein düzeyinde de aşırı ifade
edildiği gösterilmiştir21. Bazı meme kanseri
hücre hatlarında siklin E geninde artış
olduğu22,23 ve bu artışın siklin E mRNA
düzeyini
yaklaşık
64
kat
arttırdığı
gösterilmiştir24.
Hücre döngüsü denetim noktasında DNA
onarımından sorumlu bir kinaz geni olan
CHEK2 (CHK2 olarak da bilinir), meme
kanser riskinin artmasında rolü olan bir başka
döngü düzenleyici gendir. CHEK2 1100delC
varyantının, kadınlarda meme kanser riskinin
yaklaşık 2 kat, erkeklerde ise 10 kat artmasına
neden olduğu gösterilmiştir30. p53 genindeki
Pro72 polimorfizminin over kanseri için
Herhangi bir hastalığın oluşumunda ve tedavi
amaçlı uygulanan ilaca verilen yanıtta çevre,
yaş, beslenme, yaşam biçimi gibi faktörlere
ek
olarak,
kişinin
genetik
yapı
değişikliklerinin rolü yadsınamaz. Bu nedenle
toplumların
genom
yapısındaki
284
Abdullah Ekmekçi ve, Ark.
Şekil 1. GI ve S evresi siklin molekülleri ile büyüme faktörü (bölünme uyarısı) ve döngü
engelleyicileri arasındaki ilişkiler
Şekil 2. Karsinogenezis’de apoptozis ile ilgili olabilecek genler/proteinler
moleküler belirteç olabileceği belirtilirken, bu
allele sahip olmayan meme kanserli hastaların
tedavisinde tamoksifenden değil diğer
tedavilerden
sonuç
alınabileceği
31
önerilmektedir . Siklin D1 geninin 4.
ekzonunda tanımlanan A870G tek nükleotit
polimorfizmi (SNP) farklı bir mRNA ve farklı
bir proteinin oluşmasına neden olabilir32. Bu
polimorfizmin, protein ifade edilme düzeyini
değiştirerek özefagus kanserlerinde genomu
kararsızlığa götürerek agresif bir klinik sürece
götürdüğü
gösterilmiştir33.
Bir
başka
285
kanserli erkek hastalarda VV genotipinin
kanser gelişimi ile bağlantısı belirlenmiştir51.
Meme kanserli hastalarda GG genotipi ile lenf
nodu metastazı arasında ilişki olduğu
gösterilmiş ve bu polimorfizmin tumör
prognoz belirteci olabileceği önerilmiştir52.
Bir başka çalışmada ise, CDKN2A, p15INK4B
(CDKN2B), CDKN1B genlerinin kontrol
bölgelerinde
yeni
polimorfizmler
tanımlanmıştır. CDKN2A -222A, CDKN2B 593A, CDKN1B -1608A varyantları ile
çocukluk çağı pre-B akut lenfoblastik lösemi
(ALL)
gelişimi
arasındaki
bağlantı
53
gösterilmiştir .
çalışmada ise bu polimorfizm bakımından AA
genotipine sahip olan bireylerin, kolorektal
kansere yakanma riskinde artış olduğu
gösterilmiştir34,35. Ayrıca, endometriyum36,
özefagus ve kardiyak kökenli37,38 kanser
hastalarında yapılan çalışmalarda, siklin D1
geninin A870G polimorfizmi bakımından
araştırıldığında, AA genotipi ve kanser
gelişim riski arasında ilişki olduğu
belirlenmiştir. Bunlara ek olarak siklin D1
A870G
gen
polimorfizmi
sigaranın
indüklediği akciğer kanser riskini de
etkileyebilmektedir39.
Buna
karşın,
östrojen/progesteron reseptör negatif ve ileri
evre (III ve IV) meme kanserli hastalarda ise,
870 A allelinin sağkalım ile pozitif ilişkisi
olduğu
gösterilmiştir40.
McKay
ve
41
arkadaşları
yüksek düzeyde siklin D1
protein ifade edilmesi ile kolorektal kanser
arasında pozitif ilişkili olduğunu, ancak,
A870G polimorfizminin siklin D1 protein
ifadesi ve sağkalım ile ilişkisi olmadığını
göstermişlerdir.
Özetlersek, siklinler, CDK kompleksleri ve
CDKI
molekülleri,
hücre
döngüsü,
farklılaşma, DNA onarımı ve apoptozis
sistemlerinin düzenlenmesiyle ilgili genlerin
ifade edilmesini denetlemektedir. Hücre
döngüsünün denetim noktalarını oluşturan
sistemler, kromozomların doğru düzenlenmeayrılmalarından ve genomun bütünlüğünün
sürdürülmesinden sorumlu olduğundan bu
sistemlerdeki hatalar kanser hücrelerindeki
aneuploidilerin ve genomik kararsızlığın asıl
nedeni olabilmekte bu nedenle de tedavide
ilaç hedefleri arasında yer almaktadır.
CDKI ailesi üyelerinden p16INK4A (CDKN2A)
geninde tanımlanan A148T varyantı erken
yaşta gelişen meme42, malign melanom ve
akciğer43 kanserleri ile ilişkilendirilmiştir.
Cip/Kip aile üyesinden biri olan p21CIP1/WAF1
(CDKN1A) geninin 31. kodonundaki C/A
transversiyonu sonucu serin yerine arjinin
aminoasitinin kodlanmasıyla sonuçlanan bir
polimorfizm tanımlanmıştır44. AA genotipinin
akciğer45, mesane46 kanser gelişimi ile, CC
genotipinin ise özeferangal kanser oluşumu
ile ilişkisi gösterilmiştir47. Genin 3′
translasyona uğramayan bölgesinde yer alan
(stop kodonunun 20 bazçift aşağısında) ve 31.
kodon polimorfizmi ile bağlantı gösteren C/T
polimorfizmi tanımlanmıştır48. Bir çalışmada,
CC genotipi ile karşılaştırıldığında, T alleli
taşıyıcılarında (CT+TT genotipleri) prostat
kanseri gelişim riskinin 2 kat arttığı
gösterilmiştir49. Cip/Kip aile üyesinden biri
olan p27KIP1 (CDKN1B) geninin 109.
kodonunda T/G değişimi sonucu glisin amino
asiti yerine valin amino asiti kodlanmasıyla
sonuçlanan bir polimorfizm tanımlanmıştır50.
VV (çalışmada, CDKN1B geni kesim
ürünlerine göre sınıflandırılmış) genotipi ile
ileri evre prostat kanseri arasındaki ilişki
gösterilmiştir49. Bir başka çalışmada ise, oral
2.
Farklılaşma ve Polimorfizm
Kanser; hücre çoğalması, farklılaşması ve
ölümü arasındaki dengenin bozulmasıyla
oluşur. Hücrede son farklılaşma; hücre
döngüsünün durması ve hücreye özgü
genlerin ifade edilmesiyle ilgili programının
aktivasyonuyla sağlanır. Birbiriyle zıt bir
program ilişkisi içinde olan hücresel büyüme
ve
farklılaşmanın
genetik
programı
54
bağlaşıktır . Örneğin kas hücrelerinin
oluşması sırasında, çoğalan myoblastlar
MyoD genini ifade eder, ancak büyüme
faktörlerince zengin ortamda farklılaşma
yoktur.
Ortamdan
büyüme
faktörleri
uzaklaştırılınca myojenik farklılaşma başlar.
p21 ve p16 gibi negatif hücre döngüsü
düzenleyicileri
MyoD
transkripsiyon
aktivitesini sağlarken, büyüme faktörlerinin
varlığında pozitif düzenleyici siklin D1’in
aşırı ifade edilmesi MyoD aktivitesini
engeller6. mRNA’sı kesim sonrası beş
ekzondan oluşan siklin D1’in, intron kesim
bölgesindeki SNP’den dolayı dört ekzondan
286
moleküllerindeki çeşitlilik ve bunların
DNA’ya bağlandıkları özel hedef bölge
polimorfizmleri, denetledikleri genlerin ifade
edilmelerinde de rol oynayabilmektedir61,63.
Örneğin
RAR
genlerinin
epigenetik
metilasyonla ifade edilmesinin engellenmesi
bazı karsinomların oluşmasında etkili
olabilmektedir64-66.
oluşan polimorfik varyantı siklin D1b, bazı
farklı işlevlere sahip olabilmektedir55. Siklin
D1’in androjen reseptör işlevini etkilediği ve
prostat
kanserinde
epitel
hücrelerin
transformasyonuna
neden
olan
bazı
transkripsiyonel düzenlemelerin ve hücresel
çoğalmanın
kontrolünü
elde
tuttuğu
gösterilmiştir56. Melanokortin-1 reseptörü
(MC1R)’in bazı varyantlarının melanozom
olgunlaşmasının tamamlanamamasına neden
olduğu ve deri kanser riskini arttırdığı öne
sürülmektedir57.
Bazı
çevresel
kimyasal
maddeler
(organoklorürlü
kimyasallar,
klorürlü
pestisitler, poliklorürlü bifenil ve dibenzo
bileşikleri), meme kanserinin başlamasında
rol oynayabilmektedir. Bu bileşikler hücre
farklılaşmasında
rolü
olan
östrojenin
67,68
özelliklerini taklit etmektedir
.
Yeni hipotezlerle en azından bazı kanserlerin,
normal dokulardaki farklılaşmaya benzer
şekilde, farklılaşma yeteneğini sürdüren kök
hücrelerin neoplastik transformasyonundan
oluşabileceği öne sürülmekte ve bu hücreler
“kanser
kök
hücreleri”
olarak
isimlendirilmektedir. Buna alternatif bir
hipotezle de kanser kök hücrelerinin,
farklılaşması
geriye
dönmüş
(dedifferansiyasyon) ve kök hücre özelliğini
yeniden kazanmış hücrelerden ya da asıl
kökenden değil farklı embriyonal kökenden
gelerek transformasyona uğramış hücrelerden
(trans-differansiyasyon)
geliştiği
öne
sürülmektedir58,59. Kök hücre farklılaşmasının
son aşaması, olgunlaşma işleviyle ilgili
sürecin son bölümünü kapsar. Farklılaşma
tamamlanamamışsa ya da hatalı farklılaşma
olmuşsa hücre, apoptozisle ortadan kaldırılır.
Apoptozisin gerçekleşmediği durumlarda ise
bu hücrelerin neoplastik dönüşüme uğraması
olasılığı vardır. Retinoik asit (RA) ve
reseptörleri
(RAR),
akciğerde
hücre
çoğalması60
ve
normal
epitelyal
farklılaşmanın devamlılığı için gereklidir. RA
etkisini, asıl olarak çekirdek reseptör gen
ailesinin üyeleri - RAR ve retinoid X
reseptörleri - aracılığıyla ortaya koyar61. RA,
insan akut promyelositik lösemi hücrelerinin
de terminal farklılaşmasını sağlar ve bu
hastalığın tedavisinde kullanılır62. RAR,
ligand-bağlı transkripsiyon faktörü olarak
işlev yapar. RAR’ın birden fazla promotörü
kullanabilen ve alternatif intron kesimiyle
oluşturduğu ve her biri farklı genden ifade
edilen α, β, and γ izotipleri ve bunların da
birkaç izoformları bulunur. Diğer çekirdek
reseptörleriyle de heterodimerler oluşturarak
DNA’ya
bağlanabilirler.
Bu
sinyal
3.
DNA Onarımı ve Polimorfizm
DNA onarımında görev alan OGG1, ERCC1,
XRCC1, XRCC2, XRCC3, XPC, XPD, XPF,
BRCA2, MRE11, NBS1, Ku70/80, LIG4,
RAD…vb.
genlerin
polimorfizmleri,
proteinlerin işlevini ve bireylerin hasarlı
DNA’yı
onarma
kapasitesini
değiştirebilmektedir. Eksik onarım kapasitesi
de genetik kararsızlığa ve dolayısıyla kanser
oluşumuna neden olabilmektedir69. Ancak,
DNA onarım genlerindeki polimorfizmler tek
başlarına kanser risk çeşitliliğini açıklamak
için yeterli değildir. Kanserle ilişkili somatik
mutasyonların
birikimi
sadece
DNA
onarımındaki kusurdan değil, hücre ölüm
mekanizmasının hasarlı hücreleri elimine
etme
yeteneğinin
azalmasından
da
kaynaklanır70. DNA onarımı, genomik
kararsızlık
ve
apoptozis
birbirleriyle
etkileşen olaylar olduğundan, her biri
kanserin patofizyolojisinde çok önemli role
sahiptir.
Bir
çalışmada
DNA
onarım
mekanizmalarından (işlergelerinden) biri
olan nükleotit kesme-çıkarma onarımında
görev alan XPC (Asp312Asn) ve XPD
(Lys751Gln) genlerinin polimorfizmleri ile
akciğer
kanseri arasında
bir
ilişki
bulunurken, baz kesme-çıkarma ve çift zincir
kırıklarının tamirlerinde görev alan XRCC1
(Arg399Gln) ve XRCC3 (Thr241Met) gen
polimorfizmleri ile hastalık arasında ilişki
bulunmamıştır71. Diğer bir çalışmada, XPD
kodon 312 heterozigot ve homozigot A
287
işlergelerin denetimi bozulabilmektedir. Bu
da kontrolsüz hücre büyümesine ve tümör
gelişimine neden olmaktadır. Apoptotik
işlergelerde rolü olan pro-apoptotik ve antiapoptotik genlerin klonlanmış olmasına ve
apoptotik yolaktaki olası fonksiyonlarının
araştırılmasına rağmen80 bu genlerin önemi
ve kanser gelişimindeki ürünleri halen tam
olarak ortaya konamamıştır81. Apoptozis;
iyonlar (Ca+2), moleküller (seramid), genler
(c-myc), proteinler (p53) hatta organeller
(mitokondri) gibi çok sayıda aracıyla
düzenlenir82.
allelinin prostat kanseri için belirteç
olabileceği
önerilmiştir72.
Bir
başka
çalışmada, XRCC1 ve XPD genlerindeki
polimorfizmlerin kolorektal kanser ile ilişkili
olduğu bulunmuştur73. 507 meme kanserli
hastada XRCC3 Thr241Met polimorfizmini
araştıran
bir
çalışmada,
241Met
taşıyıcılarında meme kanserine yakalanma
riskinde artış olduğu belirlenmiştir74. Yeni
tanı almış mesane kanserli 215 hasta ile
yapılan bir araştırmada, XPD 156-22541C>A
ve
751-35931A>C
polimorfizmlerinin
mesane kanserinin etiyolojisinde önemli rolü
olduğu ortaya konmuştur75. Hepatosellüler
karsinomlu hastalarda, XRCC1 AG ve GG
genotiplerinin homozigot olan AA genotipli
hastalara göre, p53 geninin 249. kodonundaki
(hot spot) mutasyon frekansında artışa neden
olabileceği gösterilmiştir76. Diğer bir
çalışmada
da,
XPC
499val
alleli
taşıyıcılarının, nazofarengeal karsinoma
yakalanma
riskinde
artış
olduğu
belirlenmiştir77.
RAD51
135G>C
polimorfizminin özellikle 50 yaş altındaki
kadınlarda ailesel meme kanseri riskini
arttırabileceği saptanmıştır78.
Normal hücre ve tümör hücresi arasındaki
gen ve protein ifade edilmesindeki artış veya
azalışların (ifade farklılıklarının), tümörün
başlangıç aşamasında mı yoksa ilerleyen
evrelerinde
mi
gerekliliği
halen
81
bilinmemektedir . Apoptozisin azalması
tümörigenezis ile ilişkilendirildiği için,
apoptozisin negatif düzenleyici genlerinin
onkogenik potansiyeli olabileceği, pozitif
düzenleyici genlerinin de tümör baskılayıcı
genler gibi davranabileceği öngörülmektedir.
Birçok tümörde anti-apoptotik proteinler,
yüksek düzeyde pro-apoptotik moleküllerle
beraber bulunur (aktif kaspaz-3 ve kaspaz-7
gibi)81. İlk bakışta çelişkili görünen bu durum
30’dan fazla proteini içeren ve bir kısmı
apoptozisi indükleyen bir kısmı da
baskılayan Bcl-2 ailesi ile açıklanabilir. Bu
ailenin üyeleri kendi aralarında homo veya
hetero-dimerler
oluştururlar.
Hücrenin
sağkalım durumu bu ailenin pro-apoptotik ve
anti-apoptotik üyelerinin göreceli oranına
bağlıdır. Bu heterodimerlerden biri olan Bcl2/Bax’ın birbirine oranının bazı hematolojik
malignensilerde prognostik değer taşıdığı
rapor edilmiştir83,84. Bu oranın azalması
apoptozisin
aktivasyonu,
artması
ise
apoptozisin
inhibisyonu
ile
sonuçlanmaktadır.
DNA
onarım
genlerindeki
genetik
polimorfizmlerin kanser gelişimde etkin rolü
olduğu
bilinmesine
rağmen,
bu
polimorfizmlerin
infertiliteyi
de
etkileyebileceğine ilişkin bilgiler de vardır.
Yapılan bir çalışmada, XPD 751 glutamin
allelinin azospermi için risk alleli olduğu ve
XRCC1 194 Arg/Arg ve 399 Arg/Arg
genotipleri ile beraber değerlendirildiğinde
de azospermiyi 5.100 - 3.064 kat arttırdığı
belirlenmiştir79.
4.
Apoptozis ve Polimorfizm
Programlı hücre ölümü olan “apoptozis”,
hem hücresel homeostazisin devamlılığı hem
de hücre çoğalması ve farklılaşmasında çok
önemli olan hücre eliminasyonu için gerekli
fizyolojik bir işlemdir. Apoptozis, nekrozis,
otofaji, anoikis ve mitotik katastrof gibi
programlı veya indüklenen hücre ölümleri
tanımlanmış olmasına rağmen, içlerinde
sistematik olarak en çok ve en iyi çalışılanı,
apoptozisin moleküler işlergesi olmuştur.
Apoptozis,
genetik
işlergelerle
düzenlenmekte ve malign hücrelerde bu
p53 geninin Pro72 polimorfizmi, apoptozisilişkili SNP’dir. Ancak, karsinogenezisde
apoptozis ile ilgili olabileceği düşünülen
genler/proteinler de vardır (Şekil 2).
Tümör nekroz faktörü- α (TNF-α), en çok
çalışılan ve bazı önemli kanser tipleri ile
ilişkili olduğu belirlenen sitokinlerden
biridir85. FAS, TNFRSF6/CD95/APO-1
288
olduğu rapor edilmiştir96. DNA onarım ve
polimorfizmi
kısmında
bahsettiğimiz,
XPD’deki polimorfik değişim ilk başlarda
DNA onarım çalışmalarına dahil edilip
araştırılmıştır. Ancak, kodon 3122deki
Asp/Asn (GAT/AAT) polimorfizmi, AAT
homozigotları ultraviyole ile uyarılan
apoptozisdeki
artış
ile
karakterize
edildiğinden, bu DNA onarım enzimindeki
polimorfizm,
apoptotik
yolakla
da
97
ilişkilendirilmiştir .
olarak bilinen apoptotik sinyal yolağında yer
alan hücre yüzey reseptörü, promotör
bölgesinde yer alan SNP’lerin kanser
duyarlılığında
rolü
olabileceği
86,87
belirtilmiştir
. FAS -1377 G/A, -670A/G
ve
FAS
ligand
(FASL)
-844T/C
polimorfizmleri
bu
genlerdeki
transkripsiyonel
aktiviteyi
değiştirebilmektedir. Ölüm yolağındaki FAS
ve FASL genlerindeki polimorfizmlerin
özefagus skuamöz kanseri geliştirme riskini
arttırdığı gösterilmiştir87. p73 geni, p53
geninin hücre döngüsü kontrolü, apoptozis ve
hücre büyümesi gibi sahip olduğu
fonksiyonları düzenleyebilir. Ekzonların
bilinen kodlayıcı bölgelerinin dışında, 5′
ucunda ribozoma bağlanma işlevinden
sorumlu ve 3′ ucunda da poliA kuyruğunun
eklenmesinde rolü olan kodlayıcı olmayan
(untranslated
bölgeleri
(UTR))
bulunabilmektedir88, 89. p73 genindeki
bağlantı gösteren ve kodlayıcı olmayan 2.
ekzonda
bulunan
G4C14-A4T14
polimorfizmleri
baş-boyun
skuamöz
kanserlerinde genetik belirteç olabileceği
belirtilmiştir90.Tümör
nekrozis
faktör,
apoptozis ile ilişkili- ölüm reseptörü 4 (DR4)
ve 5’e bağlanarak dışarıdan apoptotik yolağı
uyaran ligandı uyarır. APO2L/TRAIL,
dışarıdan apoptotik yolağı uyaran, TNF
reseptör gen süper ailesinin alt grubu olan bir
ailedir. APO2L/TRAIL, ikisi proapoptotik
reseptörler [(DR4 veya APO2L/TRAIL R1),
TRAIL-reseptör 2 (APO2L/TRAIL-R2, DR5,
KILLER/DR5)], diğer ikisi de (TRID ve
DcR2) tuzak reseptörler- hücre ölümünü
indükleyemeyen- olmak üzere dört farklı
hücre yüzey reseptörlerine eşit eğilimli
olarak
bağlanır.
APO2L/TRAIL
ile
indüklenen
hücre
ölümü,
reseptör
ifadelenmesi ve bağlanması ile sınırlıdır91 Bir
çalışmada, DR4 ekzon 4 G/G genotipinin
mesane kanseri riskini azalabileceği öne
sürülmektedir91. Hematolojik ve sindirim
yolundaki kanserlerde kaspaz- 8, kaspaz-10
ve DR4 genlerinde mutasyonlar rapor
edilmesine rağmen, kanser ile ilişkilendirilen
bu apoptotik genlerdeki SNP’ler ile ilgili
çalışma daha azdır92-96. Bu çalışmalardan
birinde kaspaz-8 polimorfizminin meme
kanseri yatkınlığına karşı koruyucu etkisi
Hücre ölüm genlerinin kodlanan bölgelerinde
belirlenmiş
SNP’lerin
sayısının,
kodlanmayan bölge ve henüz onaylanmamış
gen polimorfizmleri ile artış göstereceği
öngörülmektedir70. Çünkü, hastalıklardaki
fonksiyonel anlamlılıkla ilişkilendirilmiş
SNP’lerle ilgili bilgimiz, gelecekteki çok
sayıda olgu-kontrol gruplarını içeren
çalışmalarda uygun polimorfik aday genlerin
seçiminde yol gösterici olabilecektir.
5.
Metastaz ve Polimorfizm
Transformasyona
uğramış
hücrelerin
metastatik potansiyeli bölgesel mikroçevreden,
anjiyogenezisten (yeni damar oluşumu),
stroma-tümör ilişkisinden ve bulunduğu
bölgesel
dokunun
sitokin
içeriğinden
98
etkilenebilmektedir .
İnvazyon
ve
anjiyogenezis, erken olaylar olarak benzer
sinyal programlarını kullanırlar99. Metastazın
evreleri, birincil tümör kitlesinden koparak
ayrılma, bazal membrandan ve intersitisiyal
bağ dokudan geçerek invazyon, damara giriş
ve dolaşıma katılma, endotel bazal membrana
tutunma ve damardan çıkış, uzak dokularda
çoğalma olarak özetlenebilir100,101.
Solid tümör büyümesi ve metastaz
gelişiminde, yeni kan damarlarının oluşumu
gereklidir. Yeni damarların oluşumunun
birçok düzenleyicisi vardır. Anjiyogenik
düzenleyiciler içerisinde en önemlisi ve
üzerinde en çok durulanı vasküler endotelyal
büyüme faktörü (VEGF)’dür. VEGF,
hipoksik
veya
iskemik
koşullardaki
hücrelerden salınarak anjiyogenezisi uyarır102.
VEGF
geninin
birçok
polimorfizmi
103
tanımlanmıştır . VEGF geninin ifade
edilmesinin hatalı düzenlenmesi, başlıca
tümör büyümesi ve metastazı104, romatoid
289
artrit 105 ve diabetik retinopati106 gibi çeşitli
hastalık patolojileri ile ilişkilendirilmiştir. Bir
diğer anjiyogenik düzenleyici, anjiyopoietin
(ANGPT) ailesidir107. Anjiyopoietin ailesi
vasküler gelişimde, anjiyogenezisde ve
özellikle kadın üreme sisteminde çok önemli
ve
kritik
roller
üstlenmektedir108,109.
Anjiyogenik
düzenleyicilerin
polimorfizmlerinin tümörün gelişim ve
dağılım hızını etkileyebilecek potansiyelinin
olması bizi bu yeni çalışma alanına
sürüklemiştir. Önceki yapmış olduğumuz bir
çalışma da VEGF -460, 936 ve ANGPT-2
polimorfizmlerle
over,
serviks
ve
endometriyum kanserleri arasında anlamlı bir
ilişki
bulunmamıştır110.
Bir
başka
çalışmamızda, -460 C/T polimorfizmi ile
sporadik prostat kanseri arasında anlamlı bir
ilişki de belirlenememiştir111. İnsanlardaki
tümörlerde
yüksek
düzeyde
bulunan
hipoksiyle indüklenen faktör-1 alfa (HIF1α)’nın anaerobik enerji metabolizmasını,
anjiyogenezisi, hücrelerin devamlılığını ve
ilaca karşı dirençte rol oynayan hedef genleri
düzenleyerek tümör gelişiminde önemli rol
oynadığı
belirtilmektedir112.
Tümör
hücresinin hipoksik koşullara adaptasyonunda
en önemli faktörlerden biri olan bu
transkripsiyon
faktörü
ile
yaptığımız
çalışmada, HIF-1 α C1772T polimorfizminin
servikal ve endometriyal kanserle ilişkili
olabileceğini saptadık113.
kesesi kanserinde RhoGD1 ve melanomda
CRSP3 metastazda tanımlanan genlerdendir
116,101
.
Ekstrasellular matriksi parçalayarak bazı
tümörlerin invazyonu ve metastazında rol
oynayabilen MMP varyasyonları, MMP
miktarı ve aktivitesini dolayısıyla da metastaz
riskini arttırabilmektedir. Örneğin MMP-3
promotör bölgesinde 5A polimorfizmi, daha
invaziv meme kanser riskiyle bağlantılıdır117.
MMP-7 181G promotör polimorfizminin
kolorektal kanser invazyon ve metastazında
etkili olduğu gösterilmiştir118. Plazminojen
aktivasyon inhibitörü (PAI-1) -675 4G5G
polimorfik
geninin
meme
kanserinin
prognozunda
belirteç
olarak
yardımcı
119, 120
olabileceği önerilmektedir
.
Vitamin D ve aktif metaboliti 1,25dihidroksivitamin D3 1,25(OH)2D3 hücre
büyümesi ve farklılaşmasının iyi bilinen
düzenleyicilerinden biridir121. Son yıllarda
yapılan çalışmalarda, vitamin D’nin kemik ve
kalsiyum metabolizmasının kontrolünün122
yanısıra, immun cevap oluşumu, metastaz,
anjiyogenez ve apoptozis gibi birçok biyolojik
süreçle ilişkisi gösterilmiştir121. Ayrıca
1,25(OH)2D3’ün, sitokrom P450 aile üyesi
olan oksidatif enzimlerin ifade edilmesini de
uyardığı bilinmektedir123. Vitamin D etkisini
çekirdek reseptör gen ailesinin bir üyesi olan
vitamin D reseptörü (VDR) ile etkileşerek
gösterir124. VDR’nin etnik gruplar ve ırklar
arasında farklılık gösteren çeşitli allel
varyantları
tanımlanmıştır125.
Bu
polimorfizmler
ile
farklı
kanserlerin
gelişimi126-128 ve metastazı arasında ilişki
gösterilmiştir129,130. Bu bulgulardan yola
çıkarak, Türk Toplumunda, VDR geninde
daha önce tanımlanmış olan 8. introndaki
BsmI131 ve ApaI132 ve 9. ekzondaki TaqI133
polimorfizmleri
ile
sporadik
prostat
kanserinin gelişimi arasındaki ilişkiyi
belirlemek için yaptığımız çalışmada, ApaI
“a” allelinin risk faktörü olabileceği
bulunmuştur134.
Tümör oluşumundan asıl olarak onkogenler,
tümör baskılayan genler ve genomun
kararlılığında önemli rol üstlenen genlerdeki
değişiklikler sorumludur114. Metastazla ilgili
genler basitçe, metastazı baskılayanlar ve
metastazı
destekleyenler
olarak
gruplandırılabilir. İlk belirlenenlerden birkaçı
metastazı aktive eden ras onkogenini
baskılayan E1A, metastazı baskılayan matriks
metalloproteinaz (MMP) inhibitörleri TIMP1
ve 2, yine metastazı baskılayan nm23, KiSS-1
‘dir. Nm23 (Nm, non-metastatik) mikrotubul
polimerizasyonunda ve hücre içi sinyal
iletiminde rolü olan bir nükleozid difosfo
kinazdır. Nm23’ün, melanom, meme, kolon
gibi çoğu kanser metastazındaki rolü
belirlenmiştir115. Ayrıca prostat ve over
kanserlerinde MKK4, yine prostat ve memede
KAI1, meme ve melanomda BRMS1, idrar
SONUÇ
Genetik polimorfizmler, tıpta bazı hastalıklara
karşı
duyarlılıkta
kişisel
farklılıkları
290
belirlememizi
sağlar.
Bazı
gen
polimorfizmleri (alleller) bir hastalık riskini
arttırırken bazıları azaltabilmekte (koruyucu
allel), bazı polimorfik alleller ise yalnızca
çevresel bir faktörün etkisi altındayken riski
etkileyebilmektedir.
Örneğin,
kalıtsal
kanserlerde bazı genetik faktörler riski
arttırırken, kalıtsal olmayan (sporadik)
kanserlerde çevresel faktörler daha belirleyici
olabilmektedir. Çünkü çevredeki bir risk
faktörü bir ya da daha fazla genin ifade
edilmesini etkileyerek, ya da bir polimorfik
gen ürünü bir çevresel faktörün etkisini
değiştirerek kansere neden olabilmektedir.
Sonuç olarak denilebilir ki, kanser
gelişiminde genlerin ve varyasyonlarının,
çevresel risk faktörleriyle birlikte etkisi, tek
tek göstermiş oldukları etkinin toplamından
daha fazla olabilmektedir. Kanser gelişimi ya
da kansere yatkınlıkla ilgili genlerin ve
polimorfizmlerin bilinmesi, hiç şüphesiz pek
çok kanserin erken tanısı ve tedavisinde
yararlı olabilecektir.
10.
Greenblatt MS, Bennett WP, Hollstein M, Harris CC.
Mutations in the p53 tumor suppressor gene: clues to
cancer etiology and molecular pathogenesis. Cancer
Res 1994; 54 (18) :4855-4878.
11.
Harper JW, Adami GR, Wei N, Keyomarsi K, Elledge
SJ. The p21 Cdk-interacting protein Cip1 is a potent
inhibitor of G1 cyclin-dependent kinases. Cell 1993;
75 (4): 805-816.
12.
de Cárcer G, de Castro IP, Malumbres M. Targeting
cell cycle kinases for cancer therapy. Curr Med Chem
2007;14 (9): 969-985.
13.
Sherr CJ. The INK4a/ARF network in tumour
suppression. Nat Rev Mol Cell Biol 2001; 2 (10):
731-737.
14.
D’Andrilli G, Kumar C, Scambia G, Giordano A. Cell
cycle genes in ovarian cancer. Clin Can Res 2004; 10:
8132-8141.
15.
Zhao J, Pestell R, Guan JL. Transcriptional activation
of cyclin D1 promoter by FAK contributes to cell
cycle progression. Mol Biol Cell 2001; 12: 40664077.
16.
Jiang W, Kahn SM, Tomita N, Zhang YJ, Lu SH,
Weinstein IB. Amplification and expression of the
human cyclin D gene in esophageal cancer. Cancer
Res 1992; 52 (10): 2980-2983.
17.
Schuuring E, Verhoeven E, van Tinteren H, et al.
Amplification of genes within the chromosome 11q13
region is indicative of poor prognosis in patients with
operable breast cancer. Cancer Res 1992; 52 (19):
5229-5234.
18.
Zhou DJ, Casey G, Cline MJ. Amplification of human
int-2 in breast cancers and squamous carcinomas.
Oncogene 1988; 2 (3): 279-282.
19.
Lammie GA, Fantl V, Smith R, et al. D11S287, a
putative oncogene on chromosome 11q13, is
amplified and expressed in squamous cell and
mammary carcinomas and linked to BCL-1.
Oncogene 1991; 6 (3): 439-444.
20.
Proctor AJ, Coombs LM, Cairns JP, Knowles MA.
Amplification at chromosome 11q13 in transitional
cell tumours of the bladder. Oncogene 1991; 6 (5):
789-795.
21.
Leach FS, Elledge SJ, Sherr CJ, et al. Amplification
of cyclin genes in colorectal carcinomas. Cancer Res
1993; 53: 1986-1989.
22.
Keyomarsi K, Pardee AB. Redundant cyclin
overexpression and gene amplification in breast
cancer cells. Proc Natl Acad Sci USA 1993; 90 (3):
1112-1116.
23.
Buckley MF, Sweeney KJ, Hamilton JA, et al.
Expression and amplification of cyclin genes in
human breast cancer. Oncogene 1993; 8 (8): 21272133.
24.
Keyomarsi K, Conte D Jr, Toyofuku W, Fox MP.
Deregulation of cyclin E in breast cancer. Oncogene
1995; 11 (5): 941-950.
25.
Risch NJ. Searching for genetic determinants in the
new millennium. Nature 2000; 405: 847-856.
KAYNAKLAR
1.
Engelsen IB, Stefansson IM, Beroukhim R, et al.
HER-2/neu expression is associated with high tumor
cell proliferation and aggressive phenotype in a
population based patient series of endometrial
carcinomas. Int J Oncol 2008; 32 (2): 307-316.
2.
Massagué J. G1 cell-cycle control and cancer. Nature
2004; 432: 298-306.
3.
Caldon CE, Daly RJ, Sutherland RL, Musgrove EA.
Cell cycle control in breast cancer cells. J Cell
Biochem 2006; 97 (2): 261-274.
4.
Malumbres M. Cyclins and related kinases in cancer
cells. J BUON 2007; Suppl 1: S45-52.
5.
Meeran SM, Katiyar SK. Cell cycle control as a basis
for cancer chemoprevention through dietary agents.
Front Biosci 2008; 13: 2191-2202.
6.
Sherr CJ, Roberts JM. CDK inhibitors: positive and
negative regulators of G1-phase progression. Genes
Dev 1999; 13: 1501-1512.
7.
Johnson DG, Walker CL. Cyclins and cell cycle
checkpoints. Annu Rev Pharmacol Toxicol 1999; 39:
295-312.
8.
Bélanger H, Beaulieu P, Moreau C, Labuda D,
Hudson TJ, Sinnett D. Functional promoter SNPs in
cell cycle checkpoint genes. Hum Mol Genet 2005;
14: 2641-2648.
9.
Sancar A, Lindsey-Boltz LA, Unsal-Kacmaz K, Linn
S. Molecular mechanisms of mammalian DNA repair
and the DNA damage checkpoints. Annu Rev
Biochem 2004; 73: 39–85.
291
26.
Lander ES, Linton LM, Birren B, et al. Initial
sequencing and analysis of the human genome.
Nature 2001; 409: 860-921.
27.
Carlson CS, Eberle MA, Rieder MJ, Smith
Kruglyak L, Nickerson DA. Additional SNPs
linkage-disequilibrium analyses are necessary
whole-genome association studies in humans.
Genet 2003; 33: 518-521.
28.
cancer (NSCLC) patients. Lung Cancer 2006; 51:
303-311.
JD,
and
for
Nat
Cariou A, Chiche JD, Charpentier J, Dhainaut JF,
Mira JP. The era of genomics: Impact on sepsis
clinical trial design. Crit Care Med 2002; 30 (5
Suppl): S341-348.
40.
Shu XO, Moore DB, Cai Q, et al. Association of
cyclin D1 genotype with breast cancer risk and
survival. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2005;
14: 91-97.
41.
McKay JA, Douglas JJ, Ross VG, et al. Cyclin D1
protein expression and gene polymorphism in
colorectal cancer. Aberdeen Colorectal Initiative. Int J
Cancer 2000; 88 (1): 77-81.
42.
Debniak T, Cybulski C, Górski B, et al. CDKN2Apositive breast cancers in young women from Poland.
Breast Cancer Res Treat 2007; 103: 355-359.
43.
Debniak T, Scott RJ, Huzarski T, et al. CDKN2A
common variant and multi-organ cancer risk-a
population-based study. Int J Cancer 2006; 118: 31803182.
29.
Sefton BM. Overview of protein phosphorylation.
Curr Protoc Cell Biol 2001; Chapter 14: Unit14.1.
30.
Meijers-Heijboer H, van den Ouweland A, Klijn J, et
al. Low-penetrance susceptibility to breast cancer due
to CHEK2*1100delC in noncarriers of BRCA1 or
BRCA2 mutations, Nat Genet 2002; 31: 55-59.
44.
31.
Wegman P, Stal O, Askmalm MS, Nordenskjöld B,
Rutqvist LE, Wingren S. p53 polymorphic variants at
codon 72 and the outcome of therapy in randomized
breast cancer patients. Pharmacogenet Genomics
2006; 16: 347-351.
Li YJ, Laurent-Puig P, Salmon RJ, Thomas G,
Hamelin R. Polymorphisms and probable lack of
mutation in the WAF1-CIP1 gene in colorectal
cancer. Oncogene 1995; 10: 599-601.
45.
Betticher DC, Thatcher N, Altermatt HJ, Hoban P,
Ryder WD, Heighway J. Alternate splicing produces a
novel cyclin D1 transcript. Oncogene 1995; 11: 10051011.
Själander A, Birgander R, Rannug A, Alexandrie AK,
Tornling G, Beckman G. Association between the p21
codon 31 A1 (arg) allele and lung cancer. Hum Hered
1996; 46: 221-225.
46.
Chen WC, Wu HC, Hsu CD, Chen HY, Tsai FJ. p21
gene codon 31 polymorphism is associated with
bladder cancer. Urol Oncol 2002; 7: 63-66.
47.
Wu MT, Wu DC, Hsu HK, Kao EL, Yang CH, Lee
JM. Association between p21 codon 31
polymorphism and esophageal cancer risk in a
Taiwanese population. Cancer Lett 2003; 201: 175180.
48.
Mousses S, Ozcelik H, Lee PD, Malkin D, Bull SB,
Andrulis IL. Two variants of the CIP1/WAF1 gene
occur together and areassociated with human cancer.
Hum Mol Genet 1995; 4: 1089-1092.
49.
Kibel AS, Suarez BK, Belani J, et al. CDKN1A and
CDKN1B polymorphisms and risk of advanced
prostate carcinoma. Cancer Res 2003; 63: 2033-2036.
50.
Cave H, Martin E, Devaux I, Grandchamp B.
Identification of a polymorphism in the coding region
of the p27Kip1 gene. Ann Genet 1995; 38 (2): 108.
51.
Li G, Sturgis EM, Wang LE, et al. Association
between the V109G polymorphism of the p27 gene
and the risk and progression of oral squamous cell
carcinoma. Clin Cancer Res 2004; 10: 3996-4002.
52.
Naidu R, Har YC, Taib NA. P27 V109G
Polymorphism is associated with lymph node
metastases but not with increased risk of breast
cancer. J Exp Clin Cancer Res 2007; 26: 133-140.
53.
Healy J, Bélanger H, Beaulieu P, Larivière M, Labuda
D, Sinnett D. Promoter SNPs in G1/S checkpoint
regulators and their impact on the susceptibility to
childhood leukemia. Blood 2007; 109: 683-692.
54.
Zhu L, Skoutchi AI. Coordinating cell proliferation
and differentiation. Curr Opin Genet Dev 2001; 11:
91-97.
32.
33.
Izzo JG, Wu TT, Wu X, et al. Cyclin D1
guanine/adenine 870 polymorphism with altered
protein expression is associated with genomic
instability and aggressive clinical biology of
esophageal adenocarcinoma. J Clin Oncol 2007; 25
(6): 698-707.
34.
Jiang J, Wang J, Suzuki S, et al. Elevated risk of
colorectal cancer associated with the AA genotype of
the cyclin D1 A870G polymorphism in an Indian
population. J Cancer Res Clin Oncol 2006; 132 (3):
193-199.
35.
Le Marchand L, Seifried A, Lum-Jones A, Donlon T,
Wilkens LR. Association of the cyclin D1 A870G
polymorphism with advanced colorectal cancer.
JAMA 2003; 290 (21): 2843-2848.
36.
37.
38.
39.
Kang S, Kim JW, Park NH, Song YS, Kang SB, Lee
HP. Cyclin D1 polymorphism and the risk of
endometrial cancer. Gynecol Oncol 2005; 97: 431435.
Wang R, Zhang JH, Li Y, Wen DG, He M, Wei LZ.
The association of cyclin D1 (A870G) polymorphism
with susceptibility to esophageal and cardiac cancer in
north Chinese population. Zhonghua Yi Xue Za Zhi
2003; 83 (12): 1089-1092.
Zhang J, Li Y, Wang R, Wen D, et al. Association of
cyclin D1 (G870A) polymorphism with susceptibility
to esophageal and gastric cardiac carcinoma in a
northern Chinese population. Int J Cancer 2003; 105:
281-284.
Gautschi O, Hugli B, Ziegler A, et al. Cyclin D1
(CCND1) A870G gene polymorphism modulates
smoking-induced lung cancer risk and response to
platinum-based chemotherapy in non-small cell lung
292
55.
Knudsen KE, Diehl JA, Haiman CA, Knudsen ES.
Cyclin D1: polymorphism, aberrant splicing and
cancer risk. Oncogene 2006; 25: 1620-1628.
56.
Burd CJ, Petre CE, Morey LM, et al. Cyclin D1b
variant influences prostate cancer growth through
aberrant androgen receptor regulation. Proc Natl Acad
Sci USA 2006; 103: 2190-2195.
57.
predisposition. Cell Death Differ 2005; 12: 1004–
1007.
71.
López-Cima MF, González-Arriaga P, García-Castro
L, et al. Polymorphisms in XPC, XPD, XRCC1, and
XRCC3 DNA repair genes and lung cancer risk in a
population of Northern Spain. BMC Cancer 2007; 7:
162.
Sturm RA, Duffy DL, Box NF, et al. The role of
melanocortin 1-receptor polymorphism in skin cancer
risk phenotypes. Pigment Cell Res 2003; 16: 266-272.
72.
Bau DT, Wu HC, Chiu CF, et al. Association of XPD
polymorphisms with prostate cancer in Taiwanese
patients. Anticancer Res 2007; 27 (4C): 2893-2896.
58.
Reya T, Morrison SJ, Clarke MF, Weissman IL. Stem
cells, cancer, and cancer stem cells. Nature 2001; 414:
105–111.
73.
59.
Signoretti S, Loda M. Prostate stem cells: from to
cancer. Semin Cancer Biol 2007; 17: 219-224.
Naccarati A, Pardini B, Hemminki K, Vodicka P.
Sporadic
colorectal
cancer
and
individual
susceptibility: a review of the association studies
investigating the role of DNA repair genetic
polymorphisms. Mutat Res 2007; 635: 118-145.
60.
Kastner P, Mark M, Chambon P. Nonsteroid nuclear
receptors: what are genetic studies telling us about
their role in real life? Cell 1995; 83: 859-869.
74.
Sangrajrang S, Schmezer P, Burkholder I, et al. The
XRCC3 Thr241Met polymorphism and breast cancer
risk: a case-control study in a Thai population.
Biomarkers 2007; 12: 523-532.
61.
Chambon P. A decade of molecular biology of
retinoic acid receptors, FASEB J 1996; 10: 940–954.
75.
62.
Si J, Mueller L, Collins S. CaMKII regulates retinoic
acid receptor transcriptional activity and the
differentiation of myeloid leukemia cells. J Clin
Invest 2007; 117: 1412-1421.
Shao J, Gu M, Xu Z, Hu Q, Qian L. Polymorphisms
of the DNA gene XPD and risk of bladder cancer in a
Southeastern Chinese population. Cancer Genet
Cytogenet 2007; 177: 30-36.
76.
Long XD, Ma Y, Huang HD, Yao JG, Qu DY, Lu
YL. Polymorphism of XRCC1 and the frequency of
mutation in codon 249 of the p53 gene in
hepatocellular carcinoma among guangxi population,
China. Mol Carcinog 2007; 47(4): 295-300.
63.
Wang J, Yen A. A novel retinoic acid-responsive
element regulates retinoic acid-induced BLR1
expression. Mol Cell Biol 2004; 24: 2423-2443.
64.
Hu L, Crowe DL, Rheinwald JG, Chambon P, Gudas
LJ. Abnormal expression of retinoic acid receptors
and keratin 19 by human oral and epidermal
squamous cell carcinoma cell lines. Cancer Res 1991;
51: 3972–3981.
77.
Yang ZH, Liang WB, Jia J, Wei YS, Zhou B, Zhang
L. The xeroderma pigmentosum group C gene
polymorphisms and genetic susceptibility of
nasopharyngeal carcinoma. Acta Oncol 2007; 47(3):
379-384.
65.
Haugen BR, Larson LL, Pugazhenthi U, et al.
Retinoic acid and retinoid X receptors are
differentially expressed in thyroid cancer and thyroid
carcinoma cell lines and predict response to treatment
with retinoids. J Clin Endocrinol Metab 2004; 89 (1):
272-280.
78.
Jara L, Acevedo ML, Blanco R, et al. RAD51
135G>C polymorphism and risk of familial breast
cancer in a South American population. Cancer Genet
Cytogenet 2007; 178: 65-69.
79.
Gu A, Ji G, Liang J, et al. DNA repair gene XRCC1
and XPD polymorphisms and the risk of idiopathic
azoospermia in a Chinese population. Int J Mol Med
2007; 20 (5): 743-747.
80.
Gerl R, Vaux DL. Apoptosis in the development and
treatment of cancer. Carcinogenesis 2005; 26: 263–
270.
81.
Zhivotovsky B, Orrenius S. Carcinogenesis and
apoptosis: paradigms and paradoxes. Carcinogenesis
2006; 27: 1939-1945.
82.
Kadenbach B, Arnold S, Lee I, Hüttemann M. The
possible role of cytochrome c oxidase in stressinduced apoptosis and degenerative diseases. Biochim
Biophys Acta 2004; 1655 (1-3): 400-408.
83.
Dabrowska M, Pietruczuk M, Kostecka I, et al. The
rate of apoptosis and expression of Bcl-2 and Bax in
leukocytes of acute myeloblastic leukemia patients.
Neoplasma 2003; 50 (5): 339-344.
84.
Yang X, Sit WH, Chan DK, Wan JM. The cell death
process of the anticancer agent polysaccharidepeptide (PSP) in human promyelocytic leukemic HL60 cells. Oncol Rep 2005; 13: 1201-1210.
66.
Zhang Z, Joh K, Yatsuki H, et al. Retinoic acid
receptor β2 is epigenetically silenced either by DNA
methylation or repressive histone modifications at the
promoter in cervical cancer cells. Cancer Lett 2007;
247 (2): 318-327.
67.
Woolcott CG, Aronson KJ, Hanna WM, et al.
Organochlorines and breast cancer risk by receptor
status, tumor size, and grade (Canada). Cancer Cause
Control 2001; 12 (5): 395-404.
68.
Hoyer AP, Jorgensen T, Rank F, Grandjean P.
Organochlorine exposures influence on breast cancer
risk and survival according to estrogen receptor
status: a Danish cohort-nested case-control study.
BMC Cancer 2001; 1: 8.
69.
70.
Goode EL, Ulrich CM, Potter JD. Polymorphisms in
DNA repair genes and associations with cancer risk.
Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2002; 11:15131530.
Imyanitov E, Hanson K, Zhivotovsky B. Polymorphic
variations in apoptotic genes and cancer
293
85.
Balkwill F. Tumor necrosis factor or tumor promoting
factor? Cytokine Growth Factor Rev 2002; 13: 135–
141.
86.
Lai HC, Sytwu HK, Sun CA, et al. Single nucleotide
polymorphism at Fas promoter is associated with
cervical carcinogenesis. Int J Cancer 2003; 103 (2):
221–225.
87.
88.
103.
Watson CJ, Webb NJ, Bottomley MJ, Brenchley PE.
Identification of polymorphisms within the vascular
endothelial growth factor (VEGF) Gene: correlation
with variation in VEGF protein production. Cytokine
2000; 12: 1232-1235.
104.
Claffey KP, Robinson GS. Regulation of VEGF/ VPF
expression in tumour cells: consequences for tumour
growth and metastasis. Cancer Metastasis Rev 1996;
15: 165-176.
105.
Koch AE, Harlow LA, Haines GK, et al. Vascular
endothelial growth factor. A cytokine modulating
endothelial function in reumatoid arthritis, J Immunol
1994; 152 (8): 4149-4156.
106.
Miller JW, Adamis AP, Aiello LP. Vascular
endothelial growth factor in ocular neovascularization
and proliferative diabetic retinopathy. Diabetes Metab
Rev 1997; 13; 37-50.
107.
Saaristo A, Karpanen T, Alitalo K. Mechanisms of
angiogenesis and their use in the ınhibition of tumor
growth and metastasis. Oncogene 2000; 19: 61226129.
108.
Davis S, Aldrich TH, Jones PF, Acheson A, Compton
DL, Jain V, et al. Isolation of angiopoietin-1, a ligand
for the tie2 receptor, by secretion-trap expression
cloning. Cell 1996; 87 (7): 1161-1169.
109.
Maisonpierre PC, Suri C, Jones PF, et al.
Angiopoietin-2, a natural antagonist for Tie2 that
disrupts in vivo angiogenesis. Science 1997; 277
(5322): 55-60.
110.
Konac E, Onen HI, Metindir J, Alp E, Biri AA,
Ekmekci A. Lack of association between -460 C/T
and 936 C/T of the vascular endothelial growth factor
and angiopoietin-2 exon 4 G/A polymorphisms and
ovarian, cervical, and endometrial cancers. DNA Cell
Biol 2007; 26: 453-463.
111.
Onen IH, Konac E, Eroglu M, Guneri C, Biri H,
Ekmekci A. No association between polymorphism in
the vascular endothelial growth factor gene at
position-460 and sporadic prostate cancer in the
Turkish population. Mol Biol Rep 2008; 1: 17-22.
112.
Wang GL, Semenza GL. Purification and
characterization of hypoxia-inducible factor 1. J Biol
Chem 1995; 270: 1230–1237.
113.
Fidler IJ. Critical determinants of metastasis. Semin
Cancer Biol 2002; 12: 89−96.
Konac E, Onen HI, Metindir J, Alp E, Biri AA,
Ekmekci A. An investigation of relationships between
hypoxia-inducible factor-1 alpha gene polymorphisms
and ovarian, cervical and endometrial cancers. Cancer
Detect Prev 2007; 31: 102-109.
114.
Hunter KW. Host genetics and tumour metastasis. Br
J Cancer 2004; 90: 752−755.
Vogelstein B, Kinzler KW. Cancer genes and the
pathways they control. Nat Med 2004; 10: 789–799.
115.
Woodhouse EC, Chuaqui RF, Liotta LA. General
mechanisms of metastasis. Cancer 1997; 80 (8 Suppl):
1529-1537.
Hartsough MT, Steeg PS. Nm23/nucleoside
diphosphate kinase in human cancers. J Bioenerg
Biomembr 2000; 32 (3): 301-308.
116.
Ekmekci A. Gen, Genetik Değişim ve Hastalıklar,
Gazi Kitabevi. Ankara, Turkiye, 1st ed., 2006; 217245.
Fearon ER. Human cancer syndromes: clues to the
origin and nature of cancer. Science 1997; 278: 10431050.
117.
Ghilardi G, Biondi ML, Caputo M, et al. A single
nucleotide
polymorphism
in
the
matrix
metalloproteinase-3 promoter enhances breast cancer
Sun T, Miao X, Zhang X, Tan W, Xiong P, Lin D.
Polymorphisms of death pathway genes FAS and
FASL in esophageal squamous-cell carcinoma. J Natl
Cancer Inst 2004; 96: 1030–1036.
Shepelev V, Fedorov A. Advances in the Exon-Intron
Database (EID). Brief Bioinform 2006; 7 (2): 178185.
89.
Brent MR. Steady progress and recent breakthroughs
in the accuracy of automated genome annotation. Nat
Rev Genet 2008; 9 (1): 62-73.
90.
Li G, Sturgis EM, Wang LE, et al. Association of a
p73 exon 2 G4C14-to-A4T14 polymorphism with risk
of squamous cell carcinoma of the head and neck.
Carcinogenesis 2004; 25 (10): 1911–1916.
91.
Hazra A, Chamberlain RM, Grossman HB, Zhu Y,
Spitz MR, Wu Xl. Death receptor 4 and bladder
cancer risk. Cancer Res 2003; 63: 1157–1159.
92.
Shin MS, Kim HS, Kang CS, et al. Inactivating
mutations of CASP10 gene in non-Hodgkin
lymphomas. Blood 2002; 99 (11): 4094–4099.
93.
Park WS, Lee JH, Shin MS, et al. Inactivating
mutations of the caspase-10 gene in gastric cancer.
Oncogene 2002; 21 (18): 2919–2925.
94.
Kim HS, Lee JW, Soung YH, et al. Inactivating
mutations of caspase-8 gene in colorectal carcinomas.
Gastroenterology 2003; 125 (3): 708–715.
95.
Lee SH, Shin MS, Kim HS, et al. Somatic mutations
of TRAIL-receptor 1 and TRAIL-receptor 2 genes in
non-Hodgkin’s lymphoma. Oncogene 2001; 20 (3):
399–403.
96.
97.
98.
99.
100.
101.
102.
MacPherson G, Healey CS, Teare MD, et al.
Association of a common variant of the CASP8 gene
with reduced risk of breast cancer. J Natl Cancer Inst
2004; 96 (24): 1866–1869.
Seker H, Butkiewicz D, Bowman ED, et al.
Functional significance of XPD polymorphic variants:
attenuated apoptosis in human lymphoblastoid cells
with the XPD 312 Asp/Asp genotype. Cancer Res
2001; 61 (20): 7430- 7434.
Risau W. Mechanisms of Angiogenesis. Nature 1997;
386: 671-674.
294
susceptibility. Clinical Cancer Res 2002; 8 (12):
3820-3823.
118.
119.
120.
Ghilardi G, Biondi ML, Erario M, Guagnellini E,
Scorza R. Colorectal carcinoma susceptibility and
metastases
are
associated
with
matrix
metalloproteinase-7 promoter polymorphisms. Clinic
Chem 2003; 49: 1940-1942.
Eroglu A, Ulu A, Cam R, Akar N. Plasminogen
activator inhibitor-1 gene 4G/5G polymorphism in
patients with breast cancer. J BUON 2006; 11: 481484.
Lei H, Hemminki K, Johansson R, Altieri A, Enquist
K, Henriksson R, et al. PAI-1 -675 4G/5G
polymorphism as a prognostic biomarker in breast
cancer,
Breast
Cancer
Res
Treat,
DOI:
10.1007/s10549-007-9635-3 July 7; 2007.
121.
van den Bemd GJ, Pols HA, van Leeuwen JP. Antitumor effects of 1,25-dihydroxyvitamin D3 and
vitamin D analogs. Curr Pharm Des 2000; 6: 717-732.
122.
Haussler MR, Whitfield GK, Haussler CA. The
nuclear vitamin D receptor: biological and molecular
regulatory properties revealed. J Bone Miner Res
1998; 1: 325– 349.
123.
Drocourt L, Ourlin JC, Pascussi JM, Maurel P,
Vilarem MJ. Expression of CYP3A4, CYP2B6, and
CYP2C9 is regulated by the vitamin D receptor
pathway in primary human hepatocytes. J Biol Chem
2002; 277: 25125–25132.
124.
Brown AJ, Dusso A, Slatopolsky E. Vitamin D. Am J
Physiol Renal Physiol 1999; 277: F157–175.
125.
Uitterlinden AG, Fang Y, Van Meurs JB, Pols HA,
Van Leeuwen JP. Genetics and biology of vitamin D
receptor polymorphisms. Gene 2004; 338: 143–156.
126.
Obara W, Suzuki Y, Kato K, Tanji S, Konda R,
Fujioka T. Vitamin D receptor gene polymorphisms
are associated with increased risk and progression of
renal cell carcinoma in a Japanese population. Int J
Urol 2007; 14: 483-487.
295
127.
Taylor JA, Hirvonen A, Watson M, Pittman G,
Mohler JL, Bell DA. Association of prostate cancer
with vitamin D receptor gene polymorphism. Cancer
Res 1996; 56: 4108-4110.
128.
Kadiyska T, Yakulov T, Kaneva R, Nedin D,
Alexandrova A, Gegova A, et al. Vitamin D and
estrogen receptor gene polymorphisms and the risk of
colorectal cancer in Bulgaria. Int J Colorectal Dis
2007; 22 (4): 395-400.
129.
Lundin AC, Söderkvist P, Eriksson B, BergmanJungeström M, Wingren S. Association of breast
cancer progression with a vitamin D receptor gene
polymorphism. South-East Sweden Breast Cancer
Group. Cancer Res 1999; 59: 2332-2334.
130.
Oakley-Girvan I, Feldman D, Eccleshall TR,
Gallagher RP, Wu AH, Kolonel LN, et al. Risk of
early-onset prostate cancer in relation to germ line
polymorphisms of the vitamin D receptor. Cancer
Epidemiol Biomarkers Prev 2004; 13 (8): 1325-1330.
131.
Morrison NA, Yeoman R, Kelly PJ, Eisman JA.
Contribution of trans-acting factor alleles to normal
physiological variability: vitamin D receptor gene
polymorphism and circulating osteocalcin. Proc Natl
Acad Sci USA 1992; 89: 6665-6669.
132.
Faraco JH, Morrison NA, Baker A, Shine J, Frossard
PM. ApaI dimorphism at the human vitamin D
receptor gene locus. Nucleic Acids Res 1989; 17:
2150.
133.
Morrison NA, Qi JC, Tokita A, Kelly PJ, Crofts L,
Nguyen TV, et al. Prediction of bone density from
vitamin D receptor alleles. Nature 1994; 367 (6460):
284-287.
134.
Onen HI, Ekmekci A, Eroğlu M, Konac E, Yeşil S,
Biri H: Association of genetic polymorphisms in
vitamin D receptor gene and susceptibility to sporadic
prostate cancer. Exp Biol Med 2008; 233 (12): In
Press.
LETTER
RECONSTRUCTION of FULL -THICKNESS NASAL ALAR DEFECT WITH
COMPOSITE AURICULAR GRAFT and HYPERBARIC OXYGEN TREATMENT
Yakup Çil, Mehmet Sezgin
Eskişehir Asker Hastanesi, Plastik Cerrahi, Eskişehir, Türkiye
ABSTRACT
Aesthetic and functional reconstruction of full-thickness nasal alar defect has always been a challenge to the
surgeon. Although several techniques are described in the literature, none has proved to be ideal. We used
the combination of composite ear graft with hyperbaric oxygen treatment for 21-year-old man who has fullthickness nasal alar defect. Composite ear grafts may provide good functional and aesthetic results when
combined with hyperbaric oxygen treatment for full-thickness nasal alar defects.
Anahtar Kelimeler: Nasal Alar Defect, Composite Graft, Hyperbaric Oxygen
TAM KALINLIKTA NASAL ALAR DEFEKTİN KOMPOZİT KULAK GREFTİ ve
HİPERBARİK OKSİJEN TEDAVİSİ İLE ONARIMI
ÖZET
Nasal alar bölge defektlerinin estetik ve fonksiyonel açıdan onarımının yapılması cerrah için oldukça zordur.
Literatürde değişik teknikler tarif edilmiş olsada, ideal onarım tekniği mevcut değildir. Biz kompozit kulak
grefti ile hiperbarik oksijen tedavisini kombine olarak 21 yaşındaki erkek hastadaki nasal alar defekti için
kullandık. Kompozit kulak grefti hiperbarik oksijen tedavisi ile kombine edilerek tam kalınlıktak nasal alar
defektlerin onarımında kullanıldığında iyi fonksiyonel ve estetik sonuç sağlanabilir.
Anahtar Kelimeler: Nasal Alar Defekt, Kompozit Greft, Hiperbarik Oksijen
for restoration of the inner nasal lining may get
deformed or partial necrosis of graft resulting
impairment of nasal airway patency3. Therefore,
surgeons use caution performing these
techniques. Effectiveness of hyperbaric oxygen
therapy for enhance the survival of auricular
composite grafts in the rabbit model was
reported recently4. In that reason; we used the
combination of composite ear graft with
hyperbaric oxygen treatment for full-thickness
nasal alar defect treatment. 21-year-old male
patient who had nasal alar defect caused by dog
bit at the age of 5 years old was admitted to our
clinic (Figure-1, 2). Composit skin and cartilage
grafting had been taken from right ear under
local anesthesia. After preparation of composite
Dear Editor;
Aesthetic and functional reconstruction of fullthickness nasal alar defect has always been a
challenge to the surgeon. Although several
techniques are described in the literature, none
has proved to be ideal1. Reconstruction of this
anatomical area has some difficulties due to
complexity of the anatomy of the nose. The
contours of the nose are variable, with convex
and concave surfaces in close contact with each
other, and the skin texture and color is not easy
to match. Alar region of the nose is one of the
sub-units of the nose and it contains skin,
cartilage and lining2. Composite ear graft offers
sufficient amount of similar tissue for nasal alar
reconstruction. But, composite ear grafts used
Yakup Çil, MD.
Eskişehir Asker Hastanesi, Plastik Cerrahi, Eskişehir, Türkiye
296
Yakup Çil, et al.
Reconstructıon of full -thıckness nasal alar defect wıth composıte aurıcular graft and hyperbarıc oxygen treatment
graft and nasal alar defect, composite graft was
transfered to the nasal alar defect. Patient
received twice-daily hyperbaric oxygen
treatments for 5 days. Postoperative period
was eventful. The graft take was 100 %
(Figure-1, 2). After 10 months follow-up;
cosmetic results was satisfactory (Figure-1,
2). Composite ear grafts may provide good
functional and aesthetic results when
combined with hyperbaric oxygen treatment
for full-thickness nasal alar defects.
Figure-1: Anterior view of right nasal alar defect: preoperative (left), one month postoperative (middle), ten
months postoperative (right).
Figure-2: Basal view of right nasal alar defect: preoperative (left), one month postoperative (middle), ten
months postoperative (right).
REFERENCES
1.
Svedman P. Advancement flaps for alar reconstruction.
Ann Plast Surg 1990;25(6):502-7.
2.
Burget GC, Menick FJ. The subunit principle in nasal
reconstruction. Plast Reconstr Surg 1985;76(2):239-47.
3.
Keck T, Lindemann J, Kuhnemann S, et al. Healing of
composite chondrocutaneous auricular grafts covered by
skin flaps in nasal reconstructive surgery. Laryngoscope
2003;113(2):248-53.
4.
Lewis D, Goldztein H, Deschler D. Use of hyperbaric
oxygen to enhance auricular composite graft survival in
the rabbit model. Arch Facial Plast Surg 2006;8(5):31013.
297

Tam Metin - Marmara Medical Journal

Transkript

Benzer belgeler

PDF ( 49 )

4 haziran mudanya.cdr - Ürolojik Cerrahi Derneği

Indexing-Abstracting EBSCO INDEX ISLAMICUS

Editorial Board/Publication Information

Artık yerel polisinizi arayabileceğiniz yeni bir numara var – 101