Full Text

CASE REPORT
‹leri Derecede Servikal Aç›kl›¤› Olan ve Amniyon Kesesinin
‹ntroitusa Kadar Prolabe Oldu¤u Bir Olguda Acil Servikal
Serklaj Öncesi Yap›lan Amniyoredüksiyon
Ruflen ATMACA, Ayfle KAFKASLI, Önder ÇEL‹K, Denizhan DEN‹Z
Department of Gynecology and Obstetrics, ‹nönü University Faculty of Medicine, Malatya, Turkey
Abstract
Amnioreduction Before Emergent Cervical Cerclage in Patient With Advanced Cervical
Dilatation and Bulging of Membranes
Although cervical cerclage is a commonly practiced procedure, its effectiveness is still in controversy. In case of advanced
cervical dilatation and bulging of fetal membranes, emergent cervical cerclage may prolong gestation. In such cases, performing amnioreduction may facilitate reduction of the fetal membrane, and emergent cervical cerclage may delay the labor,
at least 24 hour, even in inevitable labor. We have discussed such a case.
Keywords: emergent cerclage, amnioreduction, inevitable labor
Özet
S›kça uygulanan bir operasyon olmas›na ra¤men, servikal serklaj›n etkinli¤i tart›flmal›d›r. ‹leri derecede servikal aç›kl›¤›n
bulundu¤u hastalarda, serklaj gebeli¤i uzatabilir. Servikal aç›kl›¤›n ileri derecede oldu¤u ve amniyon kesesinin bu aç›kl›ktan
introitusa kadar prolabe oldu¤u durumlarda acil serklaj yapabilmek için amniyoredüksiyon yapmak, prolabe olmufl zarlar›
uterus içine itmeyi kolaylaflt›rabilir. Böylece yap›lan acil serklaj, do¤umun kaç›n›lmaz oldu¤u durumlarda bize çok de¤erli bir
24 saat kazand›rabilir.
Anahtar sözcükler: acil serklaj, amniyoredüksiyon, kaç›n›lmaz do¤um
Girifl
Servikal serklaj ilk kez 1955 y›l›nda Shirodkar (1) ve
1957 y›l›nda McDonald (2) taraf›ndan servikal yetmezli¤in tedavisinde acil veya elektif olarak yap›ld›. S›kça uygulanan bir operasyon olmas›na ra¤men, servikal serklaj›n etkinli¤i hâlâ tart›flmal›d›r. ‹leri derecede servikal
aç›kl›¤›n bulundu¤u durumlarda acil serklaj›n gebelik süresini 4 ile 13.9 hafta aras›nda uzatt›¤› bildirilmektedir
(3,4). Amniyon kesesinin prolabe oldu¤u durumlarda bunun uterus içine itilmesini kolaylaflt›rmak aç›s›ndan amniyoredüksiyon yap›lmas›, baz› araflt›rmac›lar taraf›ndan
önerilmektedir.
Bu çal›flmada ileri derecede servikal aç›kl›¤› ve amniyon
kesesinin introitusa kadar prolabe oldu¤u bir olguda acil
servikal serklaj öncesi amniyoredüksiyon yap›lmas› tart›fl›lm›flt›r.
Olgu
Gravida 1 para 0 olan 27 yafl›ndaki hasta Turgut Özal T›p
Corresponding Author: Dr. Ruflen Atmaca
Turgut Özal T›p Merkezi, Kad›n Hastal›klar›
ve Do¤um AD, 44069, Malatya, Türkiye
Fax
: +90 (422) 341 12 14
E-mail : [email protected]
150
Merkezi acil servisine kas›k a¤r›s› flikâyeti ile baflvurdu.
Son âdet tarihine göre 24 haftal›k gebeli¤i olan hastan›n
abdominal muayenede uterin kontraksiyonlar›n›n oldu¤u
tespit edildi. Amniyon kesesi introitustan görülecek flekilde prolabe olmufltu (Resim 1). Dikkatli vajinal muayene s›ras›nda serviksin tama yak›n dilate oldu¤u anlafl›ld› ve vajen içindeki amniyon kesesinde fetüse ait ekstremiteler hissediliyordu. Acil olarak yap›lan ultrasonografik incelemede fetüsün alt ekstremitelerinin vajende oldu¤u gözlendi
(Resim 2). Hastan›n düzenli gelen kontraksiyonlar› bulunmaktayd›. Hospitalize edilen hastaya tokoliz amac› ile hemen intravenöz ritodrin solüsyonu infüzyonuna baflland›.
Bir saat sonra hastan›n eylemi durdu. Acil servikal serklaj
planlanan hastada, amniyon poflunun uterus içine itilebilmesi için amniyon s›v›s›n›n boflalt›lmas› kararlaflt›r›ld›.
210 cc amniyon s›v›s› boflalt›ld›ktan sonra membranlar›n
servikse kadar geriledi¤i gözlendi. Amniyoredüksiyon
s›ras›nda fetal kardiyak aktivite monitörize edildi ve kardiyak aktivitede herhangi bir bozulma saptanmad›. Hasta Trendelenburg pozisyonuna al›nd›ktan sonra tampon
yard›m›yla zarlar uterus içine itildi. Non absorbable mersilen tape kullan›larak McDonald servikal serklaj yap›ld›
(Resim 3). Serklaj sonras› ultrasonografide fetüsün kalp
at›fllar› ve serviksin kapanm›fl oldu¤u gözlendi (Resim
4). Serklaj sonras› fetal amniyon zar› sa¤lamd› ve amni-
Artemis, Vol. 5(2); 2004
Artemis, 2004; Vol 5(2)
servikal serklaj›n gebelik süresini uzatt›¤›n› ve preterm do¤umlar› önledi¤ini göstermifltir (5). Bu çal›flmada ileri derecede servikal aç›kl›¤› olan iki hastada ikinci trimesterde yap›lan acil serklaj ile terme kadar ulafl›ld›¤› bildirilmifltir. Benzer flekilde Hitschold da amniyon kesesinin servikal aç›kl›ktan prolabe oldu¤u hastalarda yap›lan acil serklaj ile gebelik
süresinin ortalama 56 gün uzat›ld›¤›n› yay›nlam›flt›r (6). Acil
serklaj›n benzer olumlu etkileri baflka araflt›rmac›lar taraf›ndan da bildirilmesine ra¤men, bu hastalarda gebelik süresinin uzamas›n›n serklaja m› yoksa serklaj sonras› yatak istirahatine mi ba¤l› oldu¤u tart›flmal›d›r ve bu konuda yap›lm›fl
randomize bir çal›flma bulunmamaktad›r.
Resim 1. ‹ntroitusa kadar prolabe olmufl amnion kesesi.
yon kaça¤› saptanmad›. 1 g sulbaktam ampisilin ve tokoliz
postoperatif dönemde verilmeye devam etti. Amniyoredüksiyon ile boflalt›lan amniyon s›v›s›n›n telafisi amac›yla operasyondan 2 saat sonra 200 cc serum fizyolojik amniyon
bofllu¤una verildi.
Operasyondan 27 saat sonra hasta fliddetli kas›k a¤r›s›ndan
flikâyet etmeye bafllad› ve tokolitik tedaviye ra¤men uterin
kontraksiyonlar tekrar bafllad›. Yaklafl›k 1 saat sonra vajinal
kanamas› bafllayan hastan›n vajinal muayenesinde dikifl yerlerinde servikal y›rt›k oldu¤u görüldü. Bunun üzerine serklaj
al›nd› ve hasta 665 g canl› fetüs do¤urdu.
Resim 2. Prolabe olmufl kesenin ultrasonografik görüntüsü
(M: Mesane, S: Serviks).
Amniyon kesesinin servikal aç›kl›ktan prolabe oldu¤u durumlarda, bu keseyi uterus içine itmek için hastay› Trendelenburg pozisyonuna almak, hastan›n kalçalar›n› yükseltmek,
mesaneyi doldurmak, tampon ile içeri itmek veya idrar sondas›n›n balonu ile itmek gibi yöntemler kullan›labilir. Ak›lc›
bir di¤er yöntem ise amniyon s›v›s›n›n boflalt›lmas›d›r. Bu
Resim 3. Serklaj sonras› görüntü (Si: Serklaj ipi).
Tart›flma
Tan›s› kesin konulmufl servikal yetmezlikte serklaj›n etkinli¤inin gösterilmesine ve yaklafl›k 50 y›ld›r uygulanmas›na
ra¤men karfl› yönde yaz›lar da bulunmaktad›r. Takai, acil
Resim 4. Serklaj sonras› ultrasonografik görünüm
(Vj: Vajina, M: Mesane).
151
Artemis, 2004; Vol 5(2)
yöntem daha önceden baflar› ile kullan›lm›fl ve bildirilmifltir
(7). Bizim olgumuzda serviks ileri derecede aç›lm›fl ve amniyon kesesi bu aç›kl›ktan introitusa kadar prolabe olmufl ve
do¤umun gerçekleflmesi kaç›n›lmaz olmufltu. Amniyon kesesini uterus içine itmek için kullan›labilecek geleneksel yöntemlerin bu hastada uygulanabilmesi mümkün gözükmemekteydi. “Kaybedecek bir fleyimiz yok” diyerek amniyoredüksiyon yapt›k ve bu ifllem sonras› amniyon kesesinin uterus
içine itilebilmesi mümkün oldu.
gulayabilecek ve hastay› tersiyer yenido¤an ünitesinin oldu¤u bir merkeze gönderebilecek kadar zaman kazand›rabildi¤ini göstermektedir.
Kaynaklar
1.
2.
3.
‹fllemden 27 saat sonra gebelik sonlanmas›na ra¤men, kazan›lan bu süre antenatal kortikosteroid uygulay›p fetal akci¤er
geliflimi üzerine etkilerinin ortaya ç›kmas›na izin verecek bir
süreydi. Ayr›ca kazan›lan bu süre içinde, hasta ileri derecede
prematüre do¤an bebe¤in yaflamas›na olanak verebilecek iyi
donan›ml› bir yenido¤an ünitesinin oldu¤u bir merkeze gönderilebilirdi.
Bu olgu, ileri derecede servikal aç›kl›¤› olup amniyon kesesinin buradan prolabe oldu¤u ve do¤umun kaç›n›lmaz oldu¤u durumlarda bile, amniyoredüksiyon ile zarlar›n içeri itilip
serklaj yap›lmas›n›n en az›ndan antenatal kortikosteroid uy-
152
4.
5.
6.
7.
Shirodkar VN. A new method of operative treatment for habitual abortions
in the second trimester of pregnancy. Antiseptic 1955;52:299-300.
McDonald IA. Suture of the cervix for inevitable miscarriage. J Obstet
Gynecol 1957;64:346-50.
Benifla JL, Goffinet F, Darai E, Proust A, De Crepy A, Madelenat P. Emergency cervical cerclage after 20 weeks’ gestation: a retrospective study of
6 years’ practice in 34 cases. Fetal Diagn Ther 1997 Sep-Oct;12(5):274-8.
Caruso A, Trivellini C, De Carolis S, Paradisi G, Mancuso S, Ferrazzani S.
Emergency cerclage in the presence of protruding membranes: is pregnancy
outcome predictable? Acta Obstet Gynecol Scand 2000 Apr;79(4):265-8
Takai N, Nishida M, Urata K, Yuge A, Miyakawa UI. Successful cerclage
in two patients with advanced cervical dilatation in the second trimester.
Arch Gynecol Obstet 2003;268:102 –104.
Hitschold T, Berle P, Gonser M. Emergency cervix cerclage in amniotic sac
prolapse—a realistic option for prolonging pregnancy. Z Geburtshilfe Neonatol. 2001 Jan-Feb;205(1):20-6.
Locatelli A, Vergani P, Bellini P, Strobelt N, Arreghini A, Ghidini A. Amnioreduction in emergency cerclage with prolapsed membranes: comparison of two methods for reducing the membranes. Am J Perinatol.
1999;16(2):73-7.