docYenidoğan Taramaları ve Kistik Fibroz
download 
Şikayet Transkript
Yenidoğan Taramaları ve Kistik Fibroz
YENĠDOĞAN TARAMA PROGRAMI VE KĠSTĠK FĠBROZĠS DOÇ. DR HASAN ALĠ YUKSEKKAYA N. ERBAKAN UNĠVERSĠTESĠ MERAM TIP FAKÜLTESĠ Dünyada Neonatal Tarama Yapılan Hastalıklar Fenilketonüri (1987) Hipotiroidi (2006) Biotinidaz eksikliği (2009) MSUD (Maple Syrup Urine Disease) Homosistinüri Galaktozemi Kongenital adrenal hiperplazi Kistik fibrozis… Erken Tanı Yenidoğan için çok önemli olan “Erken tanı” şansını da geciktirir Yenidoğan Tarama Programında en ufak bir “Gecikme” Gecikme Tarama Programı Genel Uygulama Doğum ve kan örneği alımı Kayıtlar ve saklama Numune gönderim ve teslim alımı Kan örnekleri ve listelerinin kontrol edilerek teslim alınması Sorunlu numuneler! Ülkemizde 16 gün Doğum ve bebeğin tespiti WEB uygulamasına alınan kan örneklerinin girişini n yapılması, Listelerin, kan örneklerinin ve web kayıtlarının karşılaştırılarak kayıtların eşleştirilerek gönderim kolisinin oluşturulması Sonuçların internet ortamında açıklanması, Tekrar numune alımı ve/veya İlgili Kliniklere yönlendirme Hastalık yönünden şüpheli çıkan bebekler için akış şemalarına uygun olarak tekrar numune alımının sağlanması veya ilgili kliniklere sevkinin sevk formları ile gerçekleştirilm esinin sağlanması GeliĢmiĢ ülkelerde 8 gün Doğumdan itibaren uygun şartlarda, özel filtre kağıtları ile topuk kan örneklerinin alımı Kan örneklerinin uygun şartlarda saklanması ve uygun zamanlarda gönderimi Kan örneklerinin Yenidoğan Tarama Laboratuarına ulaştırılmasının sağlanması, Sorunlu numuneler ve şüpheli vakaların tespit edilerek listelenmesi, ilgili kurumlara bildirimi Klinik tanı ve sonuçların ve hasta ya da şüpheli bebeklerin takibi İlgili klinikler tarafından verilen tanıları ve sonuçları web uygulamasında ki klinik tanı girişlerinin kullanılarak kaydedilmesi Bebeklerin izlem ve kontrollerinin sağlanması. TOPUK KAN ÖRNEĞĠ ALIM ZAMANI Ġdeal topuk kan örneği alım zamanı 3.-7. günler. FKÜ taraması için en az 24 saat beslenmiş olmalı. PRATĠKTE taburculukta kan örneği alınıyor. !!!!! • Tarama programında yakalanamayabilir (% 10) • En mükemmel tarama programı bile klinik şüphelerinin önüne geçemez • ilgili hastalıktan şüphelenilen her bebekte ileri tetkik yapılmalıdır. NEONATAL TARAMA PROGRAMI ĠÇĠN KAN ÖRNEĞĠ ALIMI Kan Numuneleri AÇIKLAMA NUMUNE TANIM 48 saatlik numune Ġlk 48 saat içinde alınan numune Mükerreri alınmalıdır Ġlk ( yeni) numune Ġlk 48 saatte alınmayıp uygun zamanda alınan numune Mükerrer numune 48 saatlik numunesi alınmış olan ama sonra uygun zamanda alınan 2. numune Tekrar numune Her hangi bir nedenle çalışılarak Mutlaka alınarak acil tekrarı istenen numune gönderimi gerekir Uygunsuz numune Alım şekli ve saklama koşulları uygun bulunmayan ve tekrarı gereken numune Mutlaka uygun şekilde tekrarı alınarak gönderilmedir ġüpheli vakalar dışında topuk kan örneğinin yenilenmesi gereken özel durumlar • Beslenmeden 24 saat önce topuk kan örneği alımı • Doğumdan sonra 48-72 saatten önce topuk kan örneği alımı • Ġntravenöz sıvı alan yenidoğanlar • Kan değişimi yapılmış bebekler • Prematüre bebekler* • Antibiyotik tedavisi alan bebekler* *TARAMADA TEKRAR KAN ÖRNEĞİ ALIMI GEREKTİREN DURUMLAR DEĞİLDİR AMA MUTLAKA KAĞITTA BELİRTİLMELİDİR Hazırlık •Bebeğin ayağı 2-3 dakika boyunca ılık bir havlu ile ısıtılır. •Isıtmak için avuç içi kullanılabilir •Ayağı kalp seviyesinden aşağıda tutulur Hazırlık • • Bebeğin topuğu %70’lik izopropil alkol Fazla alkolü, kuru steril bir gazlı bez ile silinir ya da kuruması beklenir. •Deride kalan alkol, örneği seyreltir = YanlıĢ sonuç Kan Örneği Alımı • Bebeğin topuğu steril bir lanset ile derinliği 2.5 mm’den daha derin olmayacak biçimde delinir. • Delme işlemi için topuğun plantar yüzünün mediyal ve lateral dış kenarları kullanılır. Kan Örneği Alım Yeri Kan alma bölgeleri Kan Örneği için delme Ģekli Kan Örneği Alımı • Ġlk damla steril bir gazlı bez ile silinir. Bu ilk kan, örneği seyrelten doku sıvısı içerebilir. • Bölge çok hafif sıkılarak ikinci damlanın kendiliğinden serbest kan akımı ile oluşması beklenir. Kan Örneği Alımı • Oluşan kan damlası Guthrie kağıdının ön yüzündeki işaretli bölgenin ortasına değdirilerek kartın uygun miktarda kan damlasını emmesi sağlanır. Taramaya uygun kan örneğinin çapı 6 mm’den küçük olmamalı, Ġşaretli alanın içinde kalmalı, Kağıdın arka tarafına da eşit büyüklükte geçtiğinden emin olunmalıdır. •Çıkan kan damlası bir daire oluşturacak şekilde gutrie kağıdına emdirilir •Sadece kan damlasının kağıda teması gerekir, topuk temas ederse kan alımı güçleşir. Kurutma ve Saklama • Numuneler en az 4 saat oda sıcaklığında kurumalı (Asla ıslak olarak zarfın içine konmaz). • Isı, ışık ve nemden korunmalıdır. • Kan örnekleri arasında temas olmamalı • Bebek ile ilgili iletişim bilgileri kontrol edilmelidir. • Kurumlardan, TSM’ lerce teslim alınıp, sisteme kaydedilir, zamanında Müdürlüğe teslim edilir Saklama • Örnekler ; – Buzdolabında, (2-8 oC) – Nem almayacak biçimde bir plastik zarf içinde, – Ve mümkünse bir kutuda biriktirilmelidir. Alım Sırasında Dikkat Edilmesi Gerekenler • Filtre kağıdı kan damlasının damlatıldığı yerden tutulmaz. • Derideki yağ, ter, pudra, kimyasal maddeler kanın emilimini bozarak örneği kontamine edebilir. • Alkolün yeterli kurumaması örneği seyreltebilir. Alım Sırasında Dikkat Edilmesi Gerekenler • Sıvazlamak kanın hemolizine ve doku sıvısının örneğe bulaşmasına yol açabilir. • Kan damlacıkları üst üste konulmamalıdır. Katman oluşması bozuk sonuçlara yol açabilir. • Örneğe su, herhangi bir gıda, antiseptikler gibi solüsyonların bulaşması engellenmelidir. • Örneğin yetersiz kuruması test sonucunu bozabilir. Kurutmak için saç kurutma aleti vb. kullanılmamalıdır. Uygun Kan Örneği (çap > 6mm) • • • • • Daire içine tam olarak dağılmış Tek bir damladan alınmış Tabakalanmamış Kontamine olmamış Yeterli kan örneği Uygunsuz Kan Örneği Yeterli hacimde olmayan kan örneği Olası Nedenler • Kan damlası yeterince emdirilmemiş • Kapiller tüpten kan aktarılmış • Eldivenli yada eldivensiz olarak elle yada el sıvılarına bulaşma • Başka kontamine el yada kağıda temas Uygunsuz Kan Örneği Kan örneği dağıtılmış ya da bölüm bölüm alınmış görünüyor Olası Nedenler • Kan damlası fazlaca emdirilmiş • Kapiller tüpten kan aktarılmış Uygunsuz Kan Örneği Kan örneğinin rengi açık Olası Neden • Kan damlası yeterince kurumadan gönderilmiş Uygunsuz Kan Örneği Kan örneği çok satüre görülüyor Olası Nedenler • Kan damlası muhtemelen bir başka yolla alınmış • Kapiller tüpten kan aktarılmış • Kan örneği kağıdın her iki tarafından da alınmış Uygunsuz Kan Örneği Kan örneği rengi değişmiş, kontamine olmuş ya da genişlemiş görülüyor Olası Nedenler • Örnek alanı delinmeden önce sıvazlanmış ya da fazla ovalanmıştır • Kan almadan önce ya da hemen sonra, kağıt; (el, alkol, mama, anne sütü, antiseptik solüsyon, su, sıvı sabun, el kremi kontamine olmuştur • Örnek direkt sıcağa maruz kalmış , pudra vb ile) “Fenilketonüri Taraması 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2009 - 791. 126 804. 357 843.279 863.422 865.390 kan kan örneği kan örneği kan örneği kan örneği Kesin tanı günü 2002 de 2010 da 19 gün 16 gün 84 vaka 101 vaka 96 vaka 179 vaka 158 vaka İlk 9ay 246 212 GeliĢmiĢ ülkelerde 7-10 gün Konjenital hipotiroidi Yenidoğanın en sık endokrinolojik sorunu Sıklığı: 1/3000-1/4000 Yenidoğan Taraması Sonucu 2007 : 706 bebek 2008 : 1495 bebek 2009 : 2168 bebek Konjenital Hipotiroidi (2006) • Erken tanı ve tedavi zeka geriliğini önler • Yenidoğan döneminde klinik tanı güçtür(<% 10) • Tedavisi ucuz, basit, kolay maliyet etkin • Duyarlılığı yüksek • Tiroid bezinin gelişimsel bozukluğu • Tiroid hormon senteziveya regulasyonu bzk • Tiroid hormon yetersizliği Konjenital Hipotiroidizm • Yenidoğan döneminde klinik bulgular sınırlıdır ve tanınmayabilir Tanı Yaşı 1. ay < 3 ay < 1 yaş 3-4 yaş Yüzde % 10 % 35 % 70 % 100 Konjenital Hipotiroidi • • • • • • • • • Uzamış sarılık Hipotoni Ödemli ve kaba yüz Dil büyüklüğü Umbilikal herni Cilt kuruluğu Guatr Kabızlık … %65 %42 %35 %42 %32 %29 %26 %23 Tarama sonuçlarını etkileyen faktörler • Perinatal faktörler – Prematürite, düşük doğum ağırlığı – Monokoryonik ikizlerde feto-fetal kan transfüzyonu – Anneden geçen antikorlar – Annenin kullandığı ilaçlar – Yenidoğan döneminde ciddi hastalık ve ilaçlar – Ġyot eksikliği – Ġyot fazlalığı Tanı • Yenidoğan KH taramasından geri çağrılan ya da KH Ģüphesi nedeniyle incelenen bebeklerde tanı, serumda T4 (ve/veya sT4) ve TSH ölçümü ile teyid edilir. • Serumda serbest T4’ün düşük, TSH’nin yüksek bulunması konjenital hipotiroidi tanısını doğrular ve zaman yitirmeden tiroid hormon tedavisine başlanmalıdır. • Tedaviyi geciktirmemek koşulu ile tiroid bezinin görüntülenmesi disgenezi vakalarında kalıcı hipotiroidi tanısını koymada yararlıdır. • Görüntülemede sintigrafi ve/veya USG kullanılabilir. Tedavi • L-Tiroksin • Başlangıç dozu 8-10 mcg/kg/gün – Hafif vakalarda başlangıçtaki hormon düzeylerine göre daha düşük doz kullanılabilir • L-tiroksin tedavisinin başlanmasından 1-2 hafta sonra T4/TSH ölçümü tekrarlanmalıdır Hipotiroidi BEBEK BİR AYDAN BÜYÜKSE ĠLK KAN ÖRNEĞĠ UYGUN KAN ÖRNEĞİ UYGUNSUZ KAN ÖRNEĞĠ Min. 15 gün TARAMA LABORATUARI KAN ÖRNEĞİ TEKRARI TSH < 15 mU/L NORMAL TSH> 50 mU/L TSH 15-50 mU/L TEKRAR TOPUK KANI İLDEKİ UYGUN LAB. DA SERUM T4 VE TSH BAKILMASI TSH 15 mU/L ve üzeri SERUM T4 VE TSH NORMAL PEDİATRİK ENDOKRİNOLOJİ KLİNİĞİNE SEVK DANIŞMAN UZMAN HEKİM GÖRÜŞÜ *Serum T4 , TSH Konjenital Hipotiroidizm Kesin tanı • Ġlk tanı sırasında konjenital hipotiroidinin kalıcı olup olmadığı kesin olarak anlaşılamamış ise – Görüntüleme yapılamamış vakalar – Sintigrafi ya da USG ile bez normal Üç yaşından sonra tedavi bir ay süreyle kesilerek serum T4 ve TSH düzeyleri kontrol edilmelidir FENĠLKETONÜRĠ Fenilketonüri Triptofan BH4 Triptofan dihidroksilaz C vit(+) Tiroksin 5-hidroksi- Melanin triptofan (5-HT) ALBĠNĠZM TETRAHĠDROBĠOPTERĠN YETERSĠZLĠĞĠ B6 vit(+) Önlenebilir Serotoninmental geriliğin en önemli Tirozin hidroksilaz + BH folik asit, nedenlerinden niasin, demir) Melanositik tirozin hidroksilaz Tetrahidrobiyopterin (BH 4) 4, TĠROZĠN FENĠLALANĠN Dihidroksifenilalanin (DOPA) B6 vit(+) Fenilalanin hidroksilaz FENĠLKETONÜRĠ TĠROZĠNEMĠ TĠP II Dopamin Tirozin aminotrasferaz C vit(+) 4-OH-fenilpirüvik asit Fenilpirüvat 4-OH fenilpirüvik asit dioksijenaz Norepinefrin Homovalinik asit TĠROZĠNEMĠ TĠP III HAWKĠNSĠNÜRĠ YENĠDOĞANIN GEÇĠCĠ HĠPERTĠROZĠNEMĠSĠ Epinefrin NTBC (-) C vit(+) Parahidroksifenilasetat Fenillaktat Fenilasetat Homogentisik asit Homogentisik asit oksidaz ALKAPTONÜRĠ Delta-aminoLevülinik asit (d-ALA) Fenilasetilglütamin Malleoloasitik asit Ġzomeraz Fümarilasetoasetik asit Süksinilaseton d-ALA Dehidraz Porfobilinojen Fenilketonüri sınıflama 1. Klasik Fenilketonüri (tam ya da tama yakın enzim yetersizliği) Kan fenilalanin >20 mg/dL (>1200 mmol/L). Rijit diyet gerektirir 2. Atipik (Hafif) Fenilketonüri (enzim aktivitesi %1-5) Kan Fenilalanin <10-20mg/dL. Kısmi diyet gerektirir 3. Selim Fenilketonüri (enzim aktivitesi >%5) Kan fenilalanin <10 mg/dL; bulgu yok, diyet gerektirmez. 4. Habis fenilketonüri A. Tetrahidrobiopterin sentez yetersizlikleri B. Tetrahidrobiopterin siklusu defektleri • Fenilalanin ve metabolitleri kan ve dokularda birikir • Çocuğun gelişmekte olan beynini harap ederek ileri derecede zihinsel özürlü olmasına neden olur Klinik Özellikler 1 • Hayatın ilk birkaç ayında sağlıklı bebeklerden ayırt edilemezler • 5.-6.aylardan sonra zekadaki gerileme belirgin hale gelir. • Tedavi edilmeyen vakalarda ilk bir yıl içinde 50IQ’luk bir puan kaybı olur. Klinik özellikler 2 • Akranlarından farklı olarak oturma, yürüme ve konuşma gibi becerileri kazanamazlar • Beyin gelişimleri normal olmadığı için başları küçük kalır • FKU’li çocukların % 60’ında açık saç rengi, açık göz rengi, açık cilt rengi ile karakterize görünümü vardır Klinik özellikler 3 • Ekzema benzeri cilt lezyonları (%20-40) • Bebeğin ter ve idrarında küf kokusu Klinik özellikler 4 • Konvülsiyonlar ( ¼ vakada) • % 80 oranında EEG anormalliği • Vakaların 1/3’ünde serebral palsy benzeri semptomlar spastisite, DTR’lerde artış, tonus artışı • İçe kapanık veya saldırgan davranışlar • Hiperaktivite, amaçsız hareketler, ritmik sallanma, stereotipi, tremor Genetik • Otozomal resesif geçişli • 12 (q22-24.1).kromozomda • Her canlı doğumda % 25 olasılık (+) • Taşıyıcılarda klinik yoktur FKU sıklığı • Amerika ve Avrupa’da 1 / 10.000- 30.000 • Türkiye’de; 1 / 3350 • Her yıl ülkemizde 300 çocuk FKU’li doğmaktadır • Taşıyıcılık %4 Türkiye’de neden sık gözleniyor? Her 20-25 kişiden birinin hastalığı taşıyor olması ve ülkemizde akraba evliliklerinin yüksek oranda (~%22) yapılması • FKU’lu hastaların ailelerinde akraba evliliği oranı ~% 70 Tanı nasıl koyulur? • Klinik bulgular • Laboratuvar testleri – Fe3Cl testi – İdrar kan amino asit analizi • Kantitatif fenilalanin ölçümü • Tarama testleri Prenatal Tanı • FKU’li çocuğu olan anne-babadaki genetik defekt saptanmış ise ailenin bir sonraki çocuğunun hasta olup olmadığı anne karnında saptanabilir. • Genetik bozukluğun hangisi olduğu saptanmamış ise anne karnında tanı uygulanamaz. • Mutasyon > 400 • En yaygın 12 mutasyon hacettepe Uygun ‘’DĠYET TEDAVĠSĠ’’ ile zeka geriliği önlenebilir Tedavide genel ilke; • Uygun ‘’DĠYET’’ • Besinlerle alınan fenilalanin miktarını azaltarak kandaki fenilalanin düzeyini normal sınırlarda içinde tutmak, • Büyüme ve gelişmenin sağlanmasıdır. • Özel ürünlerle sağlanması hastaya besin çeşitliliği Tedaviye ne zaman başlamalı? • Mümkün olduğunca erken diyet başlanmalı zihinsel gelişim için. • En geç doğumdan sonraki 2-3 ay içinde diyet başlanmalıdır • İlk hafta tedaviye başlananlar ile sonraki haftalarda diyet başlanan olgular arasında, hepsi normal sınırlar içinde olsa bile zeka düzeylerinde farklılıklar gösterilmiştir. Tedavi Kan fenilalanin düzeyleri; 0-12 yaş arası 2-6 mg/dl, 12 yaşından sonra 2-11 mg/dl, FKU’li hastanın gebeliği süresince ise 2-4 mg/dl değerleri arasında Fenilketonüri KAN ÖRNEĞĠ Min. 15 gün UYGUNSUZ KAN ÖRNEĞĠ UYGUN KAN ÖRNEĞĠ Tarama laboratuarı Kan örneği tekrarı 2 mg/dl ve altı NORMAL 4 mg/dl ve üzeri 2.1-3.9 mg/dl Tekrar topuk kanı 2.1 mg/dl ve üzeri Pediatrik beslenme ve metabolizma kliniğine sevk Tedaviye ne kadar devam etmeli? Diyet - yaşam boyu Yenidoğan döneminde diyet tedavisi başlanmış fenilketonürili hastalar yetişkin çağda diyeti bıraktıklarında algılamada güçlük, dikkat azalması ve okul başarısında azalma gözlenir Anne sütü ? FENĠLALANĠN ĠÇERĠR KONTROLSÜZ ANNE SÜTÜ VERĠLĠRSE BEYĠN HASARI BĠYOTĠNĠDAZ EKSĠKLĠĞĠ • • • • Otozomal resesif, 3p35 gen bölgesinde Biyotine yanıtlı multipl karboksilaz eksikliğidir Sıklığı dünyada 1/ 60.000 • Ülkemizde 1/ 12.000 canlı doğum • Yenidoğan taraması (2009): 179 hasta BĠYOTĠNĠDAZ EKSĠKLĠĞĠ • Suda eriyen bir vitamin (B7, vitamin H) • Karboksilaz enzimlerinin kofaktörü (pruvat karboksilaz, asetil coA karboksilaz) • Eksikliğinde yağ asidi, a.asit katabolizması ve glukoneogenez basamakları çalışmaz • Eksikliğin derecesine göre semptomların zamanı ve ağırlığı değişir • SSS bulguları, deri, görme bzk tipik Klinik • Konvulzyon (ilk 3 ayda) • Hipotoni • Yutma bzk • • • • • • • • Mental motor gerilik Optik atrofi Ataksi Ġşitme ve görme kaybı Konjonktivit Deri döküntüsü Alopesi …. Tedavi Biyotin 5-10mg /g oral Biyotinidaz Eksikliği KAN ÖRNEĞĠ Min. 15 gün UYGUNSUZ KAN ÖRNEĞĠ UYGUN KAN ÖRNEĞĠ Tarama laboratuarı Kan örneği tekrarı ENZĠM AKTĠVĠTESĠ VAR (+) ENZĠM AKTĠVĠTESĠ DÜġÜK YA DA YOK (-) Tekrar topuk kanı ENZĠM AKTĠVĠTESĠ VAR (+) ENZĠM AKTĠVĠTESĠ DÜġÜK YA DA YOK (-) NORMAL Pediatrik beslenme ve metabolizma kliniğine sevk Kistik fibrozis • Solunum, gastrointestinal, pankreas ürogenital sistem ve ter bezlerini etkileyen, otozomal resesif, kalıtsal bir hastalıktır • 1/2500-3000, 1/25 taşıyıcı • CFTR; klorun içi ve dışına çıkmasını kontrol eder CFTR: 2000 civarı mutasyon gösterilmiştir • CFTR geninin etkilenmesine göre hafif ve ağır olgular sözkonusudur • Genotip fenotip korelasyonu vardır CFTR proteni, 7q31. kromozom KĠSTĠK FĠBROZĠS CFTR proteini epitel hücrelerinde yerleşmekte olup klor iyonları için bir kanal görevi görür, ayrıca Na iyonlarının kontrolünden de sorumludur. Kistik Fibrozis-Klinik • Yaş, mutasyon tipi, tutulan organ’a göre değişir • Yenidoğan – Mekonyum çıkışının gecikmesi-ileusu (~%20) – Ġntestinal perforasyon (nedeni ??) – Neonatal kolestaz – Yağda çözünen vit (A.D.E.K.) eksiklik bulguları – Bebek öpülünce tuz hissi – Kardeş öyküsü Süt çocukluğu dönemi • • • • • Psödobartter sendromu (Cl,Na,K düşüklüğü, alkaloz) Büyüme geriliği Tekrarlayan hıĢıltılı solunum Hipoproteinemi ve ödem Karın distansiyonu • • • • • Yağlı kötü kokulu gaita Solunum yolu enfeksiyonları Rektal prolapsus Ġştahlı fakat kilo alamayan çocuklar Cilt döküntüsü (E vit eksikliği) • … >2 yaş çocuk, adelosan, erişkinler • • • • • • • • • • • Solunum yolu şikayetleri(balgamlı öksürük) Bronşektazi, Çomak parmaklar Nazal polip, kr sinuzit Hemoptizi Safra kese taşı Pankreatit atakları Glukoz intoleransı Bilier siroz Gecikmiş puberte Ġnfertilite…. Tanı • • • • Ter testi Mutasyon analizleri !!! Nazal potansiyel ölçümleri Tripsinojenik aktivite • Prenatal tanı imkanı vardır Tedavi • Yerine koyma tedavisi (Nacl, pankreatik enzimler) • Nutrisyonel destek • Dornaz alfa • Solunum fizyoterapisi • Ursodeoksikolik asit • Antibiyotikler • AC-Kalp-Kc- Nakli…
