disiplinlerarası toksikoloji kongresi kongre sunum ve bildirileri

Transkript

DİSİPLİNLERARASI TOKSİKOLOJİ KONGRESİ
20-22 Nisan 2005, ANKARA
KONGRE SUNUM VE BİLDİRİLERİ
DİSİPLİNLERARASI TOKSİKOLOJİ KONGRESİ
20-22 Nisan 2005, ANKARA
Yer: Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Dekanlığı Morfoloji Binası
DÜZENLEYEN-DESTEKLEYEN KURUM ve KURULUŞLAR
Ankara Üniversitesi
TSK Sağlık Komutanlığı
Adli Tıp Kurumu
Klinik Toksikoloji Derneği
Adli Bilimciler Derneği
ONURSAL BAŞKANLAR:
Prof.Dr.Nusret Aras
Korg. Hayri Güner
DÜZENLEME KURULU BAŞKANLARI:
Prof. Dr. İ.Hamit Hancı
Prof.Tbp.Tümg.Derviş Şen
Prof.Dr.Mustafa Yandı
Uzm.Dr.Keramettin Kurt
KONGRE SEKRETERLERİ:
Uzm.Dr.Burcu Eşiyok, Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi
Uzm.Dr.Onur Polat, Ankara Üniversitesi İbni Sina Hastanesi
Uzm.Dr.Doğaç Niyazi Özüçelik, Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi
Uzm.Dr.Hasan Ağrıtmış, Adli Tıp Kurumu
DÜZENLEME KURULU ÜYELERİ:
Prof.Dr.Gürayten Özyurt, Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi
Doç.Dr.Belgin Yavasçaoglu, Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi
Doç.Dr.Aysun Yılmazlar, Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi
Yard.Doç.Dr.Gürol Cantürk, Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi
Yard.Doç.Dr.Hakan Topaçoğlu, Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi
Dr.İrfan Korkusuz, Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi
BİLİMSEL DANIŞMA KURULU ÜYELERİ:
Prof.Dr.Fatih Ağalar, Kırıkkale Üniversitesi Tıp Fakültesi
Prof.Dr.Sema Aka, Ankara Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi
Prof.Dr.Recep Akdur, Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi
Prof.Dr.İsmail Hakkı Ayhan, Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi
Prof.Dr.Ülkü Aypar, Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi
Prof. Dr. Cumhur Bilgi, Gülhane Askeri Tıp Akademisi
Prof.Dr.Salih Cengiz, İstanbul Üniversitesi Adli Tıp Enstitüsü
Prof.Dr.Hakan Coşkunol, Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi
Prof. Dr.İsmet Dökmeci, Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi
Prof.Dr.Nesrin Erciyes, KTÜ Tıp Fakültesi
Prof.Dr.Kevser Erol, Osmangazi Üniversitesi Tıp Fakültesi
Prof.Dr.Akgün Evinç, Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi
Prof.Dr.Mustafa Gönüllü, Cumhuriyet Üniversitesi Tıp Fakültesi
Prof.Dr.Oğuz Güç, Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi
Prof.Dr.Çağatay Güler, Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi
Prof.Dr.Gülin Güvendik, Ankara Üniversitesi Eczacılık Fakültesi
Prof.Dr. Hamit Hancı, Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi
Prof. Dr. Sevgi Hatipoğlu, GATA Hemşirelik Yüksekokulu
1
Prof. Dr. Turan Karayılanoğlu, Gülhane Askeri Tıp Akademisi
Prof.Dr.Sezen Koşay, Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi
Prof.Dr.A.Nezih Kök, Erzincan Hukuk Fakültesi
Prof.Dr.Köksal Öner, Gülhane Askeri Tıp Akademisi
Prof.Dr.Semih Ötleş, Ege Üni. Müh. Fak. Gıda Mühendisliği
Prof.Dr. Gürayten Özyurt, Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi
Prof.Dr.Yıldız Pekşen, Ondokuz Mayıs Üniversitesi Tıp Fakültesi
Prof.Dr.Atilla Ramazanoglu, Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi
Prof.Semra Sardas, Gazi Üniversitesi Eczacılık Fakültesi
Prof.Dr.Ayla Sevim, Ankara Üniversitesi Dil Tarih Coğrafya Fakültesi
Prof.Dr.Bülent Sivri, Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi
Prof.Dr.Erdoğan Sözüer, Erciyes Üniversitesi Tıp Fakültesi
Prof.Dr.Korhan Taviloğlu, İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi
Doç.Dr.Kemalettin Acar, Pamukkale Üniversitesi Tıp Fakültesi
Doç.Dr.Nevzat Alkan, İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi
Doç.Dr.Göknur Aktay, İnönü Üniversitesi Eczacılık Fakültesi
Doç.Dr.Bahar Boydak, Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi
Doç. Dr. Bilgin Cömert, Gülhane Askeri Tıp Akademisi
Doç.Dr.Arzu Denizbaşı, Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi
Doç.Dr.Nesrin Dilbaz, AMATEM
Doç.Dr.Zerrin Erkol, Abant İzzet Baysal Üni. İzzet Baysal Tıp Fakültesi
Doç.Dr.Hüsnü Kürşad, Atatürk Üniversitesi Tıp Fakültesi
Doç.Dr.Gökhan Oral, İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi
Doç.Dr.Şahan Saygı, Gülhane Askeri Tıp Akademisi
Doç.Dr.Betül Ulukol, Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi
Doç.Dr.Runa Uslu, Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi
Yard.Doç.Dr.Levent Avşaroğulları, Erciyes Üniversitesi Tıp Fakültesi
Yard.Doç.Dr. Arif Alper Çevik, Osmangazi Üniversitesi Tıp Fakültesi
Yard.Doç.Dr.Ahmet Demircan, Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi
Yard. Doç Dr. Gürkan Ersoy, Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi
Yard.Doç.Dr.Mehmet Eryılmaz, Gülhane Askeri Tıp Akademisi
Yard. Doç. Dr. Levent Kenar, Gülhane Askeri Tıp Akademisi
Yard.Doç.Dr.Ahmet Turla, Ondokuz Mayıs Üniversitesi Tıp Fakültesi
Yard. Doç. Dr. Levent Yamanel, Gülhane Askeri Tıp Akademisi
Uzm.Dr.Burcu Eşiyok, Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi
Uzm.Dr.Özlem Güneysel, Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi
Uzm.Dr.İbrahim İkizceli, Erciyes Üniversitesi Tıp Fakültesi
Uzm.Dr.Faruk İnak, Çorlu Askeri Hastanesi
Uzm.Dr.Nazmiye Koyuncu, Bayındır Hastanesi
Uzm.Dr.M.Mahir Kurt, Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi
Uzm.Dr.Niyazi Doğaç Özüçelik, Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi
Uzm.Dr.Onur Polat, Ankara Üniversitesi İbni Sina Hastanesi
Uzm.Dr.Suzan Emel Usanmaz, Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi
Uzm. Hem. Nergiz Bengü, Dokuz Eylül Üniversitesi
Dr.Cafer Turgut, Adnan Menderes Üniversitesi Ziraat Fakültesi
Yük.Kimya Müh.Faruk Biçer, Adli Tıp Kurumu
Bio.Nurullah Zengin, Adli Tıp Kurumu Biyoloji Dairesi
Kim.Yücel Dener, Adli Tıp Kurumu
2
Değerli Katılımcılar,
Ülkemizde ilk defa düzenlenecek olan Disiplinlerarası Toksikoloji Kongresinin hedefleri;
ülkemizdeki Toksikoloji çalışmalarına katkıda bulunmak ve geliştirmek, Toksikoloji alanında
ortak bir dil geliştirmek ve değişik alanda çalışan profesyonellerin haberdarlıklarını
arttırmaktır. Bu hedefler doğrultusunda konu ile ilgili tüm uzmanlık alanı çalışanlarını
kongrede görmekten onur duyacağız.
Saygılarımızla,
Kongre Düzenleme Kurulu
İletişim Adresi:
Dr.Burcu Eşiyok
Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Cebeci Hastanesi Adli Tıp AD, Mamak-Ankara
E-posta: [email protected]
[email protected]
Tel
: 0312 3191514
3
Kongre Programı:
20 Nisan 2005
09.00-10.30 Kayıt
10.30-11.00 Açılış Konuşmaları
11.00-12.00 ÖZEL OTURUM: Yılan Hikayesi
Konuşmacı: Prof.Dr.İ.Hamit Hancı, Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi
12.00-13.30 Yemek Arası
13.30-14.30 PANEL: Zehirlenmeler ve Kanıta Dayalı Tıp- Acil Yaklaşım İlkeleri
Moderatör: Prof.Dr.Mustafa Gönüllü, Cumhuriyet Üniversitesi Tıp Fakültesi
Panelistler:Prof.Dr.M.Oğuz Güç, Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi
Yard.Doç.Dr.Hakan Topaçoğlu, Dokuz Eylül Üni. Tıp Fakültesi
Uzm.Dr.Çetin Kaymak, Ankara Eğitim ve Araştırma Hastanesi
14.30-15.15 KONFERANS:Türkiye’de Antidot Kullanımı ve Yenilikler
Moderatör:Prof.Dr.Gürayten Özyurt, Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi
Konuşmacı:Prof.Dr.Ülkü Aypar, Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi
15.15-15.30 Çay-Kahve Arası
15.30-16.00 KONFERANS: Toksikokinetik ve Toksikogenomik
Moderatör: Prof.Dr.Ajlan Tükün, Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi
Konuşmacı: Prof.Dr.Atila Bozkurt, Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi
16.00-17.00 PANEL: Hayvan Isırma ve Sokmalarına Bağlı Zehirlenmeler
Moderatör: Prof.Dr.Nesrin Erciyes, KTU Tıp Fakültesi
-Yılan/akrep/ örümcek vb.
Doç.Dr.Arzu Denizbaşı, Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi
-Deniz Hayvanları
Uzm.Dr.Serpil Yaylacı, Acıbadem Hastanesi
21 Nisan 2005
09.00-10.00 PANEL:Doping
Moderatör:Prof.Dr. Emin Ergen, Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi
Panelistler:Prof.Dr.Aytekin Temizer, Türkiye Doping Kontrol Merkezi
Doç.Dr.Rüştü Güner, Ankara Üniversitesi
10.00-10.45 KONFERANS: Zehir Danışma Merkezleri ve Tox-screen’in Tedavide Yol
Göstericiliği
Moderatör:Prof.Dr.İsmail Hakkı Ayhan, Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi
Konuşmacı: Prof.Dr.Gürayten Özyurt, Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi
4
11.00-12.00 PANEL:Toksikolojik Afetlerin Yönlendirilmesi
Moderatör:Prof.Dr.Köksal Öner, GATA
-Toksikolojik Afetlerin Senaryo ve Tatbikatları
Yard.Doç. Dr. Mehmet Eryılmaz, GATA
-Toksikolojik Afetlerde Acil Servis Oraganizasyonu
Op.Dr.Onur Polat, Ankara Üniversitesi İbni Sina Hastanesi
- Toksikolojik Afetlerin Alanda Yönetilmesi
Dr.Turan Sofuoğlu, 112 Ege Bölge Koordinatörü
13.30- 14.30 PANEL:Adli Toksikoloji
Moderatör:Prof.Dr.İ.Hamit Hancı, Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi
- Toksikolojik Deliller Açısından Olay Yeri İnceleme
Doç.Dr.Göknur Aktay, İnönü Üniversitesi Eczacılık Fakültesi
-Postmortem Toksikoloji
Prof.Dr.Gürsel Çetin, Adli Tıp Kurumu
-Acil Servislerde Adli Toksikoloji
Yard.Doç.Dr.Levent Avşaroğulları, Erciyes Üniversitesi Tıp Fakültesi
14.30-15.15 PANEL:Özel Hasta Gruplarında Zehirlenmeler-I
Moderatör: Yard.Doç. Dr. Mehmet Eryılmaz, GATA
-Psikiyatrik İlaç Kullananlar
Yard. Doç.Dr. Nurper Erberk Özen, Kırıkkale Üniversitesi Tıp Fakültesi
-Kronik hastalık ilaçları kullananlar
Uzm.Dr.Sezgin Sarıkaya, Erzurum Numune Hastanesi
15.30-17.00 PANEL:Özel Hasta Gruplarında Zehirlenmeler-II
Moderatör:Prof.Dr.Bülent Sivri, Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi
-Çocuklar
Prof.Dr.Ufuk Beyazova, Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi
-Ergenler
Prof.Dr.Selim Kurtoğlu, Erciyes Üniversitesi Tıp Fakültesi
-Hamileler Prof.Dr.Hakan Şatıroğlu, Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi
-Yaşlılar
Yard.Doç.Dr.Cem Oktay, Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi
22 Nisan 2005
09.00-09.45 PANEL: NBC Silahlar ve Toksikoloji
Moderatör:Prof.Dr.Turan Karayılanoğlu, GATA NBC BD
Panelistler:Yard.Doç.Dr.Gürol Cantürk, Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi
Yard.Doç.Dr.Alper Çevik, Osmangazi Üniversitesi Tıp Fakültesi
09.45-10.30 KONFERANS:Gıda Güvenliği
Moderatör:Prof. Dr.Recai Ercan, Ankara Üniversitesi Gıda Mühendisliği
Konuşmacı: Prof.Dr.Dilek Boyacıoğlu, İTÜ Gıda Mühendisliği
5
10.45-11.30 PANEL:Alkol ve Madde Bağımlılığı
Moderatör: Doç.Dr.Betül Ulukol, Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi
Panelistler: Doç.Dr.Gökhan Oral, Adli Tıp Kurumu
Doç.Dr.Nesrin Dilbaz, AMATEM
11.30-12.30 PANEL:Analitik Toksikoloji
Moderatör: Prof.Dr.Gürsel Çetin, Adli Tıp Kurumu
Panelistler: Prof.Dr.Salih Cengiz, İstanbul Üniversitesi Adli Tıp Enstitüsü
Doç.Dr.Şahan Saygı, GATA
Yük.Kim.Müh.Faruk Biçer, Adli Tıp Kurumu
13.30-14.00 KONFERANS: Toksikolojik Kardiyak Aciller
Moderatör:Yard.Doç.Dr.Levent Avşaroğulları, Erciyes Üniversitesi Tıp Fakültesi
Konuşmacı: Uzm.Dr.Niyazi Doğaç Özüçelik, Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi
14.00- 14.45 PANEL: İşyeri ve Çevresel Toksinler
Moderatör:Prof.Dr.Ahmet Saltık, Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi
-İşyerinde Toksinler
Prof.Dr.Recep Akdur, Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi
-Çevresel Toksinler
Prof.Dr.Çağatay Güler, Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi
15.00-16.00 SERBEST FORUM:Türkiye’de Klinik Toksikoloji
16.00-17.30 Serbest Bildiriler
17.30
Kapanış
6
KONGRE SUNUMLARI
7
KANITA-DAYALI TIP UYGULAMALARI (EBM: EVİDENCE-BASED MEDİCİNE)
Prof. Dr. M. Oğuz Güç, Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Farmakoloji AD
Tanım: Kanıta dayalı tıp uygulaması, varolan bilimsel literatürün, sağladığı tüm bilgileri en iyi
şekilde özümseyerek, sağlık hizmetlerinin bu bilgiler ışığında (ancak hastaya bağlı faktörler de
gözardı edilmeden) belirlenen standardlara göre verilmesini amaçlar.
8
Kanıta Dayalı Tıp - SIGN kriterleri
(Scottish Intercollegiate Guidelines Network)
1a. Randomize kontrollü çalışmaların meta analizi
1b. En az bir adet randomize kontrollü çalışma
2a. En az bir adet iyi planlanmış non-randomize kontrollü çalışma
2b. İyi dizayn edilmiş “yarı-deneysel” çalışmalar
3. İyi planlanmış deneysel olmayan çalışmalar
(kıyaslama, korelasyon, vaka-kontrol, kohort, izlem, vb)
4. Uzman komite raporları, saygın otoritelerin deneyimlerine dayalı görüşleri
SIGN’a göre “kanıtların” yeterli sayıları
(Kavramsal Olarak!)
0... 1a
20
=
1
1... 1b
21
=
2
2... 2a
22
=
4
3... 2b
23
=
8
4... 3
24 =
16
5... 4
25 =
32
Kanıta Dayalı Tıp - SIGN kriterleri
(Scottish Intercollegiate Guidelines Network)
1++ Yüksek kalitede meta analiz, randomize kontrollü çalışmaların (RKÇ) “review”ları, yan
tutma ihtimali çok düşük RKÇlar
1+ İyi yapılmış meta analizler, RKÇların “review”ları, yan tutma ihtimali düşük RKÇlar
1- Meta analizler, RKÇların “review”ları, yan tutma ihtimali yüksek RKÇlar
2++ Vaka kontrol ve kohort çalışmaların yüksek kalitede “review”ları ......
2+ .......
2- .......
3 .......
4 Uzman görüşü
A düzeyi kanıt
B ...........
C .......
D .....
9
ZEHIRLENME OLGULARINA ACIL YAKLAŞIM İLKELERI-I
Yard. Doç Dr. Hakan Topaçoğlu, Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp AD
Giriş:
Dünyada ve ülkemizde acil servislere sık başvuru şikayetlerinden birisi zehirlenmelerdir.
Zehirlenen hastaların ilk değerlendirmesinde hastalar çok toksik görünmese bile potansiyel
hayatı tehdit eden zehirlenmesi olan hastalara acil tedavi başlanması gerekmektedir. Toksin
alımları genellikle intihar amaçlı, kaza nedenli, çevresel maruziyet yada ilaç yan etkisi olarak
karşımıza çıkmaktadır. Toksine en fazla maruz kalma yolları gastrointestinal yol, inhalasyon
yolu, kutanöz yada muköz membran yolu ve injeksiyon yoludur.
Zehirler vücutta birçok yol ile etkilenme oluşturmaktadırlar. Normal hücre fonksiyonunu
inhibe etme yada değiştirme, normal organ fonksiyonunu değiştirme, organizma içine
substansların normal uptake veya transportunu değiştirme gibi etkileri vardır.
2003 AAPCC raporlarına göre sadece ABD’nden 2,380,028 zehirlenme vakası bildirilmiş
ve daha önceki yıllara göre olgu sayısında %4.9’luk artış olduğu rapor edilmiştir. Son yıllarda
başkaları tarafından zehirlenmek ve zehirle saldırı olgularında da artış olduğu göze
çarpmaktadır. İlaç kullanılarak gerçekleştirilen saldırılar sonucu hastanın yardımsız kalması ve
bilinçsiz olması sağlanarak tecavüz ve soygunlar meydana getirilmektedir. Bu duruma maruz
kalan yüksek riskli hastaların yalnız yaşayan kadın yada erkekler olduğu, yanında arkadaş
olmadan seyahat yada yeni bir bölgeye gitmiş insanlar oldukları da gösterilmiştir. Bu tür
zehirlenmeye maruz kalma çeşitleri ise, içkiye tablet, buz yada damlalık ile zehir konması,
sigara içinde yada esrarlı sigara ile zehir verilmesi, çeşitli yiyecekler içinde (browni, jelatin,
meyve) zehir verilmesi, vaginal şırınga yolu ile kontraseptif jel içine zehir koyulması vb olarak
belirtilmektedir. Başkası tarafından ilaçla zehirlenme vakalarında en fazla kullanılan ilaçların ise
amnestik yada SSS depresyonu yapan ilaçlar olduğu özellikle de benzodiazepinlerin, sedatifhipnotiklerin, iskelet kas gevşeticilerin, antikolinerjiklerin, halusinojenlerin ve etanolun
kullanıldığı bildirilmektedir.
10
Medikal Hikaye: Zehirlenen hastalar gerçek aciller grubundan olup, hızla ve uygun idarelerinin
yapılması
ve
sistemik
muayelerinin
yanısıra
ayrıntılı
anamnezlerinin
de
alınması
gerekmektedir. Sekonder bakının bir parçası olan ayrıntılı anamnezde öykünün güvenilir olup
olmadığına dikkat edilmelidir. Bazı hastalar hangi ilacı içtiğini ve ne kadar içtiğini
söylemeyebilirler. O nedenle aile fertleri, görgü tanıkları, alana giden ambulans personeli,
polisler, itfaiye çalışanları ve hastanın hekimi de bilgi için önemli kaynaklardır. Anamnezde
hastanın hangi ilaca maruz kaldığı, ilacın alım yolu ve miktarı, ilaç alım zamanı, hastanın
nerede bulunduğu, bulunduğu zaman hastanın yanındaki madde ve materyallerin neler olduğu
(ilaç şişeleri, boş kutular, özel ilaç malzemeleri, farklı koku vs) hastanın mesleği, suisid notu,
beraberinde alkol alımının varlığı, özgeçmişindeki ek hastalıkları vb mutlaka sorgulanmalıdır.
İlk değerlendirme: Tüm hastalarda olduğu gibi zehirlenen hastaların da değerlendirilmesinde
havayolu ve solunum işlevinin güven altına alınması öncelikli gelir. ABCD kontrolu ve vital
bulgularının alınmasının ardından primer bakısı tamamlanan hastaların resüsitasyon ve
sekonder bakısı yapılmalıdır. Antikolinerjik ve sempatomimetik maddeler kalp hızında, kan
basıncında ve sıcaklıkta artışa neden olurken, organofosfatlar, opioidler, barbitüratlar,
betablokerler, benzodiazepinler, alkol ve kinidin ise hipotermi, bradikardi ve respiratuvar
depresyona neden olmaktadır. Vital bulgulardan taşikardi ve bradikardi yapan ilaçların da
bilinmesi tanıda yardımcı olur.
ABCD stabilizasyonunun yanısıra güvenli bir IV yol açılması, erken entübasyon ve sık
klinik ve vital takip yapılması da unutulmamalıdır. Saptanan ventriküler aritmiler ACLS
klavuzlarına göre tedavi edilmeli, bradiaritmiler için atropin kullanılmalı ve kardiyak pacing
düşünülmelidir. Değişen bilinç durumu olan veya yanıtsız olarak bulunan hastalar için koma
kokteyli kullanılmalıdır. %100 Oksijen (8-10 L /dakika) başlanmalı, Naloksan (erişkinlerde 0,4-2
mg IV), Glukoz (%50 Dekstrozdan 50 mL) ve Tiamin (100 mg) vital bulguları, hikaye ve
laboratuvar için materyal alımından sonra mutlaka düşünülmelidir. Benzodiazepin antagonisti
olan flumazenilin rutin olarak kullanılması önerilmemektedir. Ajite ve nöbeti olan zehirlenmiş
11
hastalara hızla tedavi başlanmalı ve öncelikle benzodiazepinler verilmelidir. Eğer gerekli ise
devamında fenobarbital ve haloperidol de kullanılabilir.
Hastaların klinik takiplerinde arteriyel kan gazlarının, elektrolitlerinin, renal fonksiyon
testlerinin, serum osmolaritelerinin ve EKG’lerinin görülmesi gerekir.
Anyon gap’in normal değeri 3-12 mEq/ L’dir. Anyon gap artışının (>20 mEq/ L ) laktik
asidemi, üremi, ketoasideminin dışında etilen glikol, metanol, paraldehit, salisilat zehirlenmeleri
ve volüm eksikliği ile birlikte olan metabolik alkaloz durumunda da görüldüğü akılda tutulmalıdır.
Ayrıca demir, potasyum gibi radyoopak madde alımlarında abdominal grafi, aspirasyon
pnömonisi, hidrokarbon pnömonisi veya pulmoner ödem şüphesinde akciğer grafisinin
istenmesi unutulmamalıdır. Kafa travma şüphesi olan olgularda ise mutlaka beyin
tomografisinin sağlanması gerekmektedir. Ancak başkası tarafından zehirlenen hastaların
toksine maruz kaldıktan saatler, günler hatta haftalar sonra bile acil servise başvurabileceği
unutulmamalıdır. Bu hastalarda kimyasal kanıtlar ve sistemik muayene ile tanı koymak zordur.
İlacın etkisi altında geçen zamanın tespitinde hastaya son hatırladığı ve ilk hatırladığı bilgilerin
sorulması ile ilaç yarı ömrü ve klinik bilgiler birleştirilerek hangi ilaç grubu ile zehirlendiği tahmin
edilebilir. Ayrıca bazı spesifik toksinlerin genellikle ilk birkaç gün içinde idrarda tespit edildiği
bilinmeli ve idrar toksikolojik taramaları da bakılmalıdır.
Toksikolojik tarama testleri: Toksikolojik tarama; akut zehirlenmelerin idaresinde ve tanı
konulmasında kullanılan en iyi testlerden biridir. Bununla beraber kapsamlı toksikolojik
taramalar zaman alır, pahalıdır ve her an ulaşılabilir değildir. Bu nedenle acil servislerde
hastanın klinik bulguları ile seçilmiş laboratuar testlerinin görülmesi, tanı ve tedavi planının
oluşturulmasında yeterli olmaktadır.
Tarama testleri sadece şüphelenilen zehirlenmenin
konfirme edilmesinde yardımcıdır. Ölçüme dayalı laboratuar testlere bazı durumlarda
başvurulabilir. Mesela asetamiinofenin serum düzeyinin görülmesi ve asetilsistein tedavisi
vermeye karar verilmesi gibi.. Teofilin, karbamazepin, lityum, salisilat, valproik asit ve bazı
ilaçların düzeyinin görülmesi ise hemodiyaliz ihtiyacının varlığı durumunda endikedir.
12
Toksikolojik fizik muayene/ toksidromlar: Toksikolojik fizik muayene de hasta tamamen
soyulmuş olmalıdır. Ancak hastanın elbiselerini araştırırken dikkatli olmak gerekir. Fizik
muayenede toksidromlar hakkında bize ipuçları verecek olan bazı bulgulara dikkat edilmelidir.
Bilinen maddelere maruz kalmak spesifik toksidromlara neden olur. Ancak maruz kalınan
madde bilinmiyorsa, toksidromun tanınması acil doktoruna ayırıcı tanıyı daraltmada yardımcı
olabilir. Hastaların pupil ve deri değişiklikleri, orofarinkste kuruluk veya hipersekresyonu,
bronkospazm gibi solunum patolojileri, kalp ritmindeki patolojileri, anormal barsak sesleri,
abdominal duyarlılığı, üriner retansiyonu, ekstremitelerde tremor ve fasikülasyonları ile nörolojik
bakısı mutlaka not edilmeli ve toksidrom sendromlarının varlığı araştırılmalıdır.
Dekontaminasyon:Zehirlenmiş
hastalarda
tedavinin
hedefi
dekontaminasyondur.
Dekontaminasyon yöntemleri yüzey dekontaminasyonu ve gastrointestinal dekontaminasyonu
içermektedir. Yüzey dekontaminasyonları ise deri kontaminasyonu, gözlerin dekontaminasyonu
ve inhalasyon dekontaminasyonudur. Bazı toksinlerin deri yolu ile çok hızlı absorbe edildiğini ve
sistemik etkilere neden olduğunu bilmekteyiz. Deri dekontaminasyonu yaparken dikkat etmemiz
gereken bu işlemi yapan kişilerin kontamine olmamasıdır. Öncelikle yapılması gereken
kontamine kıyafetlerin çıkarılmasıdır. Bu işlemi yaparken eldiven, koruyucu gözlük, uzun önlük
gibi koruyucu kıyafetlerin giyilmesi gerekmekte ve
etkilenen bölgelerin hızlıca yıkanması
gerekmektedir. Deriye dökülen kimyasal maddelerde çok nadiren kimyasal dekontaminasyon
işlemlerinin yapıldığı bilinse de, hidroflorik asit ve oksalik asit için kalsiyum solusyonları, fenoller
için mineral yağların, ve beyaz fosfor için %1’lik bakır sülfatın kullanılması gerektiği akılda
tutulmalıdır. Göz kontaminasyonları sonucu korneal yüzeyde çok çabuk hasar oluşturan ve
kalıcı skara neden olan koroziv ajanlar ve hidrokarbon solventlerinin dekontaminasyonunda her
bir göz için en az 1 litre irrigasyon yapılmalıdır. Kontamine göze lokal anestezik uygulamak
irrigasyonu kolaylaştırır.Gözde lens varsa yıpranmış görünen lensler çıkartılmalıdır. Asit yada
alkalen madde kontaminasyonlarında gözyaşı pH’sı ölçülmeli ve pH normale dönene kadar
irrigasyona devam edilmelidir. Gözde daha fazla hasara neden olabileceği için göz
13
dekontaminasyonunda herhangi bir nötralizan solusyonunun da kullanılmadığı akılda
tutulmalıdır. Tam irrigasyonun ardından fluorescein boya ve Wood’s lambası ile korneal hasar
değerlendirilmelidir.
İrritan gazlar ve dumanlar ile zehirlenmelerde pulmoner sistem hasarları oluşmaktadır.
Bu ajanların dekontaminasyonunda ise oksijen desteği ve endike ise endotrakeal entübasyonun
akılda tutulması gereklidir.
Gastrointestinal dekontaminasyon ile ilgili çalışmalara bakıldığında medikal litaratürde
barsak boşaltma prosedürleri ile ilgili az destek bulunsa da, kontaminasyondan sonraki 60
dakika ve daha çok zaman geçmiş hastalarda kusturma ve gastrik boşaltmanın ilaçların
uzaklaştırılmasında az etkisinin olduğu bilinmektedir. Hatta son çalışmalarda barsak boşaltma
yapmadan sadece aktif kömür uygulanmasının da geleneksel barsak boşaltma ve aktif kömür
uygulamak kadar etkili olduğu söylenmektedir. Ancak bazı maddeler ile kontaminasyonda
agresif barsak dekontaminasyonunun ilk 1-2 saatte yapılması çok önemlidir. Mesela çok toksik
ajanlardan kalsiyum kanal blokerleri, kolşisin gibi, ayrıca aktif kömür ile absorbe edilemeyen
demir ve lityum gibi, yada masif miktarda ilaç alımları gibi yada enterik kaplı ürünler ve geç
salınımlı ürünler gibi..
Kusturma; seçilmiş olgularda prehospital idarede kullanılabilir. Ayrıca aktif kömür yoksa ve
hasta ilacı evde almış olup hastaneye transportu uzun sürecekse endikedir. İpeka ile
kusturmanın hastane ortamında kullanımı sınırlıdır, genellikle toksin alımından sonraki ilk
dakikalarda seçilmiş olgularda endikedir. Ancak koroziv ajan ve petroleum ürünleri
intoksikasyonu şüphesi varsa kullanılmaz. Erişkinlerde 30 mL, çocuklarda 5 yaşın altında 15
mL, 1 yaşın altında 10 mL oral verilir. Genellikle 6 aydan küçüklere önerilmez.
Kusturma ayrıca aktif kömür ile absorbe edilemeyen demir, lityum, potasyum gibi madde
alımalarında da kullanılabilir. Bununla beraber bu hastaların çoğunluğunda tüm barsak
irrigasyonu daha iyidir. Ancak kusturma için bazı kontrendikasyonlar vardır. Bunlar; kapalı,
14
komadaki hastalar, nöbet geçiren hastalar, SSS depresyonu yapan ilaç alanlar, koroziv ajan
alanlar, alifatik hidrokarbon alanlar ve 6 aydan küçük çocuklardır.
Kusturmanın en önemli komplikasyonları ise, aspirasyon, Mallory Weiss yırtığı ve
önlenemeyen kusmadır. Son zamanlarda popüler kusturma metotlarından olan farinksin elle
stimülasyonu, tuzlu su ve apomorfin ineffektif metotlar olup kullanılmamalıdır.
Gastrik lavaj: Halen birçok hastanede ipeka şurubunun uygulanmasına göre daha fazla
kullanılıyor. Özellikle çok yakın zamanda alınmış sıvı substanslarda çok etkilidir.Bununla birlikte
çözünmemiş haplar yada hap fragmanlarının uzaklaştırılmasında çok güvenilir değildir. (
özellikle geç salınımlı ve enterik kaplı ürünlerde) Eğer aktif kömürü hemen verme imkanı varsa
küçük ve orta miktardaki zehirlenmelerde gastrik lavaj gerekli değildir.Gastrik lavaj ilk 30-60
dakika içindeki masif toksin/ilaç alımlarında, aktif kömürü istemeyen, tüm barsak irrigasyonunu
istemeyen olgularda yada bunları yutamayan olgularda endikedir. Koroziv sıvıların dilüsyonu ve
mideden uzaklaştırılmasında ve midenin boşaltılmasında endoskopi için hazırlık yaparken de
gastrik lavaj endikedir.Genellikle 36-40 F kataterler ile lavaj yapılmalıdır.
Gastrik lavajın en önemli komplikasyonları; aspirasyon pnömonisi, laringospazm, hipoksi
ve hiperkapni, boğaz, özefagus ve midenin mekanik hasarı, sıvı-elektrolit denge bozukluğu
(hipernatremi,
su
zehirlenmesi)
ve
küçük
konjunktival
kanamalardır.
Gastrik
lavajın
kontrendikasyonları ise şunlardır: Komada olan hastada hava yolu korunmamışsa, kostik alım
varsa
(alkali ve asid ), aspirasyon potansiyeli yüksek hidrokarbon alımı varsa, hastanın
hemoraji veya gastrointestinal perforasyon riski yüksekse.
Aktif kömür; birçok toksini absorbe etme gücü yüksek olan bir maddedir. Pekçok çalışma,
önceden GL yapmadan sadece aktif kömür verilmesinin daha etkili olduğu göstermektedir.
Ayrıca kusturma ve lavaj prosedürlerinden de daha etkilidir. Kullanımında herhangi bir
kontrendikasyon yoktur, bununla birlikte aktif kömürün adsorbe edemeyeceği madde
alımlarında (demir, lityum, kurşun, etanol, metanol, siyanür) kullanılmaz. Distansiyonu
bulunmayan
ileuslu hastalara dahi tek doz aktif kömür verilmesinin kontrendike olmadığı
15
belirtilmektedir. Ancak multipl dozlarda uygulanan aktif kömür konstipasyon, intestinal
impaksiyon yada bezoar gibi komplikasyonlar yapabilir. Mide distansiyonu oluşturup pulmoner
aspirasyon da yapabilir. Genellikle 1 gr/kg (60-100 gram) PO veya NG tüp ile uygulanır. Çok
yüksek doz alımlarda yeterli barsak dekontaminasyonunda 1-2 saatlik aralar ile 1-2 ek doz aktif
kömür uygulanabilir.
Tekrarlayan doz aktif kömür uygulama ise; genellikle enterohepatik resirkulasyonu olan
ajanlarda endikedir. 0.25 – 0.50 g/kg PO, 1 – 4 saat aralıklarla verilir. Yüksek miktarda madde
alımında, mide boşalmasını geciktiren madde alımlarında (trisiklik antidepresan), yavaş salınan
madde alımlarında, aspirin, teofilin, barbituratlar, karbamazepin, digital glikozidler, fenitoin,
dapson gibi ilaçlarla yaşamı tehdit eden zehirlenmelerde kullanılmaktadır.
Katartikler (Laksatifler): Gİ sistemden toksinlerin hızla uzaklaştırılması için kullanılması
tartışılmakta ve kontrollu çalışmalarda bulunmamakta. Etkileri ile ilgili az bilgi bulunsa da bazı
toksikologlar bunu halen kullanmaktalar. Aktif kömür bezoarı gelişenlerde yada toksinin
desorbsiyon
olasılığının
düşük
olduğu
durumlarda
aktif
kömür-toksin
kompleksinin
gastrointestinal transitinin arttırılmasında ve aktif kömür ile absorbe olmayan demir tabletleri
gibi toksinlerin pasajınının hızlandırılmasında kullanılmaktadır. En fazla kullanılan katartikler;
%10’luk Magnezyum sülfat 3-4 mL /kg yada %70 Sorbitol 1-2 mL/kg PO olup aktif kömürle
birlikte kullanılabilirler. Böylece toksinlerin gastrointestinal sistemden geçiş zamanı kısaltılmış
olur. İleus, intestinal obstuksiyon durumunda kontrendikedir. Sodyum ve magnezyum içeren
katartiklerin sıvı overloadı olan ve böbrek yetmezliği olanlarda kullanılmaması gerekir.
Tüm barsak irrigasyonu: Klinik yararı tam olarak kanıtlanmamış olsa da bazı ilaçlar ve
toksinlerin barsaktan eliminasyonunda kullanılan bir teknik olup barsak temizleme solusyonu
kullanılarak yapılan bir uygulamadır. Özellikle yüksek miktarda alınmış ve aktif kömür ile zayıf
adsorbe olan demir, lityum ve diğer ilaçlar ile olan zehirlenmelerde indikedir. Ayrıca valproik
asit, teofilin, aspirin, verapamil ve diltiazem gibi geç salınımlı ve enterik kaplı tabletlerden çok
16
miktarda alımlarda da endikedir. Yabancı cisim yutmak, barsaktaki ilaç ile doldurulmuş paketler
yada kondom alımlarında da endikedir.
İleus yada intestinal obstruksiyonu olanlarda, bilinci kapalı hastalarda, komatöz
hastalarda veya havayolu güvenliği olmayan konvülziyon geçiren hastalarda kontrendikedir.
Bulantı, şişkinlik, regürjitasyon, pulmoner aspirasyon gibi yan etkileri vardır. Ayrıca aktif
kömürün bu yöntem ile birlikte kullanılması efektif olmamaktadır. Uygulamada önerilen hazır
barsak solusyonu olan Polietilen glikol-elektrolit solüsyonu’nun (CoLyte yada GoLYTELY)
erişkinlerde 2 L/saatten (çocuklarda 500 mL/ saatten) gastrik tüp yolu ile verilmesidir. Dışkı
temizlenene kadar devam edilmelidir. Bazı toksikolojistler eğer ilaç aktif kömür ile adsorbe
oluyorsa, 2-3 saatte bir 25-50 gram aktif kömürün de tüm barsak irrigasyonu ile birlikte
verilmesini tavsiye etmekteler.
Diğer bağlayıcı ajanlar: Kalsiyum için selüloz sodyum fosfat, digitoksin ve klorinli
hidrokarbonlar için kolestiramin resin, demir için sodyum bikarbonat, lityum ve potasyum için
kayexalate
gibi
bazı
bağlayıcı
ajanlarda
toksinlerin
barsakta
yakalanmasında
kullanılmaktadırlar.
Cerrahi olarak barsaktan toksinlerin uzaklaştırılması; bu teknik genellikle ilaç doldurulmuş
paketler veya kondomların, intakt tabletlerin yada betonlaşmış tabletlerin agresif gastrik lavaj
veya tüm barsak yıkamaya rağmen çıkarılamadığı durumda gerekir.
Enhanced (arttırılmış) eliminasyon: Uygun tanı ve dekontaminasyon prosedürlerinin
uygulanıp antidot tedavinin verilmesinin ardından toksinin uzaklaştırılmasında hemodiyaliz veya
üriner alkalinizasyon gibi arttırılmış eliminasyon metotlarının da bilinmesi gerekir.Bazı
toksinlerle zehirlenmelerde destek tedavi yetersiz kaldığında hemodiyaliz önem kazanmaktadır.
-Periton diyalizi: Basit ve kolay uygulanabilir bir teknik olmasına karşın ve
antikoagülasyon gerektirmemesine karşın birçok ilacın uzaklaştırılmasında etkili olmamaktadır.
%10-15 oranında efektif olduğu gösterilmiştir.
17
-Hemodiyaliz:Yapılan iyi çalışmalar hemodiyalizin periton diyalizine göre daha etkili bir
metot olduğunu göstermektedir. Sıvı ve elektrolit imbalansının düzeltilmesine ve toksik
maddelerin uzaklaştırılmasına yardım eder. Hemodiyaliz özellikle zehirlenmeye bağlı sıvı ve
elektrolit imbalansı gelişen (mesela salisilat zehirlenmesi gibi) olgularda kullanılmaktadır.
Karakteristik olarak molekül ağırlığı 500 daltonun altında olan küçük hacimli toksinlerle, suda
eriyen maddelerle ve proteine bağlanabilirliği düşük olan maddeler ile olan zehirlenmelerde
hemodiyaliz yararlı olur.
-Hemoperfüzyon: Hastanın kanının venöz katater yolu ile alınıp adsorban materyalden
(kömür yada Amberlite resin) geçirilip tekrar dolaşıma verilmesi metodudur. Hemoperfüzyon
sıvı ve elektrolit balansını düzeltmez. Birçok yüksek molekül ağırlıklı ve su solubilitesi düşük
olan toksinlerin uzaklaştırılmasında yararlıdır. Uygulama yapılırken hemodiyaliz için gerekenden
daha yüksek doz sistemik antikoagülasyon gerektirir. Ve trombositopeni en sık görülen
komplikasyondur. Sıklıkla Salisilat, fenitoin, ethklorvynol, fenobarbital, teofilin, ve karbamazepin
zehirlenmelerinde kullanılabilir.
-Zorlu diürez ve idrar alkalinizasyonu: Önceden popüler olan ama değeri
kanıtlanmamış zorlu diürez volüm fazlalığı ve elektrolit anormalliğine neden olabilir bu yüzden
tercih edilmiyor. Bazı toksinlerin renal eliminasyonu idrar pH’ının değiştirilmesi ile arttırılabilir.
İdrar alkalinizasyonu genellikle salisilat zehirlenmelerinde kullanılıyor. İdrar asidifikasyonu ise
fensiklidin, amfetamin gibi bazı ilaçların idrar konsantrasyonunu arttırabilmektedir. Fakat bu
asidifikasyon tavsiye edilmemekte çünkü renal komplikasyonlarda daha kötüye gidişe neden
olabilir.
-Hemofiltrasyon: Daha az urgent ilaç alımlarının hızlı uzaklaştırılma ihtiyacında,
devamlı
arteriyovenöz
veya
venovenöz
hemodiafiltrasyon
(CAVHD
veya
CVVHD)
konvansiyonel hemodiyalize alternatif olarak önerilmiştir.Periton diyalizi gibi düşük klirens oranı
ile ilişkilidir fakat minimal invaziv olması avantajdır. Ancak akut zehirlenme durumlarında rolü
net değildir.
18
Acil servisten taburculuk/ hastaneye yatış:
Zehirlenme nedeni ile acil servise başvuran hastaların taburcu edilmeden önce yada psikiyatri
ünitesine transfer edilmeden önce en az 6-8 saat takip edilmesi gerekir. Bu süre boyunca işaret
ve semptomları gelişen hastaların daha ileri gözlem ve tedavi ihtiyacı için hastaneye yatırılması
gerekir. Kardiyorespiratuvar komplikasyonu ve ciddi zehirlenmesi olan birçok hastanın ise
yoğun bakım ünitesinde izlenmesi gerekir. Ayrıca zehirlenen olguların zehir danışma merkezine
bildirilmesi ve suisid riski için psikiyatrik değerlendirilmelerinin de yapılması unutulmamalıdır.
Kaynaklar
1. Hack JB, Hoffman RS: General mangement of poisoned patients.In Tintinalli JE, Kelen GD, Stapczynski JS : Emergency
Medicine A Comprehensive Study Guide. 5th ed. New York, McGraw-Hill, 2000. pp.1057-1062.
2. Olson KR: Management of the poisoned patient. In Katzung BG: Basic and Clinical Pharmacology. A LANGE medical book..
McGraw-Hill, 2004. pp:982-988.
3. Olson KR: Comprehensive evaluation and treatment.In Olson KR: Poisonining &drug overdose.4 th ed. Newyork, McGraw-Hill,
2004. pp.1-64.
4. Mokhlesi B, Leikin J.B, Murray P, Corbridge T.C. Adult Toxicology in critical care, Part II: Specific Poisonings. Chest 2003; 123:
897-922.
19
ZEHİRLENME OLGULARINA ACİL YAKLAŞIM İLKELERİ-II
Uzm.Dr.Çetin Kaymak, Ankara Eğitim ve Araştırma Hastanesi Anesteziyoloji ve
Reanimasyon Kliniği
Toksik ajanların istenmeyen etkileri, kimyasal maddenin ya da toksik biyotransformasyon
ürünlerinin biyolojik sistemlerde yeterli konsantrasyonlara ulaşmalarıyla ortaya çıkmaktadır.
Maruziyet sonucu oluşan toksik cevap, ajanın fiziksel özelliklerine, vücuda giriş yoluna ve
maddeye olan kişisel yatkınlığa bağlıdır. Zehirlenmeler, evde kazara ölümlerin en sık
karşılaşılan üçüncü sebebi olarak tespit edilmiştir. Amerika’da zehirlenmenin yıllık maliyeti 8
milyar dolar olmakta ve yaklaşık 8 milyon zehirlenme olayı meydana gelmektedir. 35 yaş
altındaki nontravmatik koma nedenleri arasında zehirlenme en yaygın neden olup, acil
servislere olan başvuruların yaklaşık % 10’unu oluşturmakta ve yoğun bakım hastalarının % 510’unu kapsamaktadır.
Zehirlenme vakalarındaki temel tedavi prensipleri her vakaya göre
değişmektedir. Ancak yine de temel prensipler aşağıdaki gibi şekillenmiştir:

Hastanın stabilizasyonu (İlk ve acil yardım)

Klinik değerlendirme

Toksik madde absorbsiyonunun engellenmesi (Gastrik dekontaminasyon)

Toksik madde eliminasyonunun hızlandırılması

Antidot tedavisinin uygulanması

Semptomatik ve destekleyici tedavi
I. Stabilizasyon ve Klinik Değerlendirme
Zehirlenme vakalarının tedavisinde ilk yapılması gereken hastanın stabilizasyonudur.
Hastanın, oksijenizasyon, ventilasyon ve dolaşım parametreleri ile mental durumundaki
değişiklikler dikkatle izlenmelidir. Toksinin neden olduğu mental durum değişiklikleri ve nöbetler,
zehirlenmiş hastanın başlangıç stabilizasyonunda en önemli komponenttir. Genellikle hipoksi,
hipoglisemi, metabolik asidoz gibi bozukluklar, yüksek dozla zehirlenmelerde karşılaşılan
metabolik etkiler nedeniyle oluşmaktadır. Bu nedenle ciddi zehirlenme vakalarında koma,
aritmiler, metabolik asidoz, nöbetler ve gastrointestinal bulgular klinik tabloyu oluşturabilir.
Hastaya yönelik testlerin tekrarlanması ve klinik durumun belirlenmesi yanı sıra hastanın
durumu dramatik bir hızla değişebileceğinden, vital fonksiyonların monitörizasyonu zorunludur.
Belirli semptom ve fizik muayene bulguları ile laboratuar sonuçlarındaki farklılıklar toksik
sendromlara “toksidrom”a işaret edebilir. Arteriyel kan gazları, EKG, BUN, kreatin, karaciğer
fonksiyon testleri, plazma elektrolitleri, glukoz, serum osmolaritesi, anyon
ve osmol gap
hesaplamaları yapılmalıdır. Oral yoldan büyük miktarda ferröz ve potasyum tuzları içeren
maddelerin alınması, kurşun kaplı maddelerin yenmesi, karbon tetraklorür, kloroform gibi
20
halojenli hidrokarbonların içilmesinde ya da karbonmonoksite bağlı ciddi maruziyet vakalarında
radyolojik görüntüleme yöntemleri de kullanılabilir.
Toksinler için spesifik laboratuvar testleri son derece sınırlıdır. Bu nedenle toksidrom
bulgularının düşünülmesi (sempatomimietik, antikolinerjik, kolinerjik, opiod) etkili diagnostik,
terapötik ve monitörizasyon planlarının yapılmasını ve hızlı hareket edilmesini sağlayabilir.
Kesin olarak toksin bilinmese dahi toksidrom bulgularına göre hastanın dahil olduğu tabloya
göre semptomatik ve destekleyici tedaviye başlanmalıdır. Bazı vakalarda toksinin biyolojik
etkilerinin bir indikatörünün ölçümü hastanın kesin tedavisi için yeterli bilgi temin edebilir.
Örneğin bir zehirlenme vakasında, Hb molekülünün kimyasal transformasyonuna neden olan,
MetHb konsantrasyonlarının ölçümü spesifik toksin bilinmeksizin MetHb için başlangıç
tedavisinde yeterlidir. Benzer olarak, Amerika’da, çoğu klinisyen şüpheli zehirlenmelerde
asetaminofen serum konsantrasyonlarının ölçümünü istemektedir, çünkü yüksek doz
asetaminofene bağlı semptomlar, antidotun etkili olabileceği zamandan daha sonra ortaya
çıkmaktadır. Ancak bu tür testler çok az maddeyi kapsamaktadır. Kantitatif analizler iki durumda
yapılmalıdır: 1. Toksik etkiler serum konsantrasyonlarla korelasyon gösteriyorsa, ki böylece
prognostik kararlarda yararlı olabilecekse; 2. Teşhisin doğrulanmasını sağlayacak supranormal
konsantrasyonların varlığında kullanılmalıdır. İlaçların ve toksinlerin aşırı dozda alımında
absorbsiyonlarındaki değişiklikler, en yüksek serum konsantrasyonlarının bulunmasına engel
olmaktadır. Ayrıca, gerçek anlamda yüksek dozda absorbsiyon farmakokinetiği hakkında bilgi
yoktur. Bu nedenle sindirim yolu ile akut zehirlenme gelişen hiçbir hastada, tek bir kan
konsantrasyonuna bakılıp karar verilmemelidir.
Santral sinir sistemine doğrudan etkili toksinlerce oluşturulan koma ve nöbetler,
zehirlenme vakalarının en önemli formudur. Bu hastalar, standart antikonvülsan terapiye
inatçıdır ve önlenmesinde benzodiazepinler, ikincil olarak da barbituratlar kullanılabilir.
Komadaki erişkin hastalara, opiyat zehirlenmesine yönelik Nalokson (0.4-2 mg i.v, 0.01 mg/kg
i.v.) ve kan şekeri tayini ardından dekstroz (50 mg) tedavisi uygulanmalıdır. Uzun etkili
nalmefen de, başlangıç tanı ve tedavisinde olmasa da, antagonist etkinin sürdürülmesinde
uygundur. Yanlış beslenen ve kronik olarak alkol alan kişilerde Wernicke-Karsakoff
Sendromu’nun
gelişmesini
önlemek
amacıyla
Tiamin
(50-100mg,
iv/im)
verilebilir.
Benzodiazepinlere bağlı zehirlenme şüphesinde, benzodiazepin antagonisti Flumazenil (0.2 mg
i.v- max. 3 mg) verilmelidir. Ancak yüksek dozda siklik antidepresan ya da uzun süredir
benzodiazepin kullanan hastalarda ve benzodiazepin tedavisini nöbet kontrolü için alanlarda
dikkatli olunmalıdır.
21
II. Toksik Madde Absorbsiyonunun Engellenmesi (Gastrik dekontaminasyon)
Oral ya da dermal yolla toksik madde maruziyetlerinde, tedavinin erken dönemlerinde
sistemik dolaşıma ulaşan total miktarın azalması sağlanabilir. AACT (Amerikan Klinik
Toksikoloji Akademisi) ve EAPCCT (Avrupa Zehir Merkezleri ve Klinik Toksikolojistler Birliği),
1997 yılında gastrointestinal dekontaminasyon amacıyla, ipeka şurubu ile kusturmanın, gastrik
lavajın, tek dozluk aktive edilmiş kömürün, katartiklerin ve tüm bağırsak irrigasyonu gibi
yöntemlerin
kullanımı
hakkında
bir
konsensus
oluşturmuşlardır.
Ancak
son
yıllarda
konvansiyonel yöntemlerle yapılan gastrointestinal dekontaminasyonunun hastalar üzerinde
çok az veya hiç etkisi olmadığı, bunun yanı sıra aktif kömür ve tüm barsak irrigasyonu
uygulamalarının da etkinliğinin bilimsel ve klinik olarak netlik kazanmadığı bildirilmektedir.
1. Kusturma:
Kusturma işlemi, ipeka şurubu, yüksek miktarlarda tuz, bakır sülfat veya orofarenksin
parmakla uyarılması (mekanik uyarı) sonucu kusma stimulasyonu ile yapılabilir. Güçlü
emetiklerden apomorfin, parenteral uygulanabilir. Ancak bunlar arasında, ipeka şurubu
dışındakilerin kullanımı tavsiye edilmemektedir.
İpeka, zehir etkeninin yutulmasından kısa süre sonra uygulanabildiği durumlarda (5-20
dak.) etkilidir. Kontrollü çalışmalarda, ipeka şurubu uygulamasıyla uzaklaştırılan test markerları
veya ilaç miktarı belirgin değişiklik göstermektedir. Gönüllü vakalar üzerinde yapılan çalışmada
beşinci dakikada ipeka uygulaması ile materyalin %54.1-83’ünün uzaklaştırıldığı bildirilmiştir. İlk
30 dakikada ipeka uygulaması ile mideden uzaklaştırılan materyal miktarı oldukça değişken
(%18-52) olarak tespit edilmiştir. İlk 60 dakika içindeki uygulamalar sonrasında ise %31-36.8
oranında materyal uzaklaştırıldığı bildirilmektedir. Bununla beraber 2004 yılındaki son
konsensusta, 1997 yılındaki konsensustan bugüne kadar ipeka kullanımında yeni bir gelişme
kaydedilmediği ve ipeka uygulamasının rutin kullanımdan çıkartılması gerektiği bildirilmiştir.
AACT/EAPCCT, sindirimin hemen ardından ipeka uygulanıp uygulanmaması hakkında yeterli
bilgi bulunmadığına işaret etmektedir. Alınan toksinin, 30 dakika-1 saat sonra tamamına yakını
emilmekte ve mide pilorunu geçip ince bağırsağa ulaşmaktadır. Toksin mideyi geçtikten sonra
ipeka ile oluşan kusma yararsız olmakta; daha sonra yapılabilecek tedavilerin de gecikmesine
neden olabilmektedir. Preparatın sadece acil durumlarda, sindirimden sonraki ilk 20 dakika
içinde ve yalnız bilinci yerinde olan kişilerde kullanılabileceği bildirilmiştir. Koma ve
konvülziyonları olan hastalarda, hidrokarbon alımında, kostik materyallerin (sıvı alkali
temizleyiciler) sindiriminde, 0-6 ay arası bebeklerde ipeka şurubu ile kusturma işlemi
yapılmamalıdır.
Hastanın yaşına uygun ipeka dozu, bir yaşından küçüklerde 10ml; bir-beş yaş: 15-30ml;
beş yaş üstünde: 30 ml’dir. 15-20 dakika içinde kusmayan hastalarda doz tekrar edilebilir.
22
Bunun yanı sıra çocuklara, vücut ağırlığına göre 5 ml/kg, daha büyüklere 250 ml suyun ipeka ile
verilmesi uygundur. Gastrik materyalin, akciğere aspirasyonunun önlenmesi için hasta sırt üstü
yatırılmamalıdır. Kusma yaklaşık 15-25 dakika içinde başlar ve 20 dakika-4 saat boyunca
sürebilir. İpeka şurubunun küçük dozları toksik etki oluşturmasa da artmış kusma, diyare,
irritabilite, diaforezis ve ateşe neden olabilir. İpeka alanların %20’sinde laterji görüldüğü rapor
edilmiştir. Nadir komplikasyonlar arasında Mallory-Weiss Sendromu, reflü ösefajit, mide
herniasyonu, intrakranial hemoraji ve pnömomediastinum sayılabilir.
2. Gastrik lavaj (mide yıkama):
Orogastrik bir tüp aracılığı ile mideye sıvı verilip aspire edilerek midedeki toksik etkenin
çıkarılması işlemidir. Gastrik lavaj, toksik maddenin alımından hemen sonra uygulandığında
etkilidir. Gastrik lavajın, ipeka uygulamasına göre avantajlı olduğuna dair bir bilgi mevcut
değildir. Hasta yaşamı tehdit edecek miktarda toksik etkeni ağız yoluyla almışsa ve toksik
madde alımının üzerinden 60 dakikadan fazla süre geçmediyse gastrik lavaj uygulanabilir.
Ancak antikolinerjik ajanlarla zehirlenmede mide boşalması gecikeceğinden daha sonraki
saatlerde de uygulanabilir. Bilinç kaybı olan ya da konvülzüyon geçiren hastalarda, kostik alımı,
aspirasyon potensiyeli yüksek hidrokarbon içilmesi durumunda, hemoraji ya da gastrointestinal
perforasyon riski yüksek hastalarda gastrik lavaj uygulanmamalıdır. İşlem hasta sol lateral
dekübit pozisyonunda iken, geniş orogastrik tüplerle (36-40F), 250-400 ml (çocuklarda 10-15
ml/kg) ılık su ya da %0.9 NaCl uygulanması ile sağlanır. Lavaj işlemi, 2000 ml yada yeterli
materyal alındığında sonlandırılabilir. Bağırsağa ulaşmış bir maddenin soğurulması için, lavaja
başlamadan önce tek doz aktif kömür uygulaması önerilmektedir. Lavaj işleminden sonra da
bağırsak dekontaminasyonu amacıyla aktif kömür uygulanmalıdır.
3. Aktif kömür:
Oral toksik madde maruziyetlerinde dekontaminasyon amacıyla kullanılan çok etkili bir
adsorbenttir. Toksinleri adsorbe ederek emilimini engeller. Kömür; linyit, odun, petrol veya
hindistan cevizi kabuğu gibi organik maddelerin çeşitli formlarının pirolizisi ile elde edilir.
Aktivasyon işlemi, kömürün hava, karbon dioksid, oksijen, çinko klorid, sülfirik asit veya fosforik
asit buharı ile 600-900oC’ye kadar ısıtılması ardından organik asitlerle yıkanması ve
kurutulması ile adsorbtif kapasitesinin artırılması sağlanır. Aktif kömür, 950-2000 m2/g yüzey
alanı ile çok gözenekli yapıda karbon formudur. Molekül ağırlığı 100-1000 Da olan bileşikler için
yüksek afiniteye sahiptir. AACT/ EAPCCT verileri, tek doz aktif kömür kullanımının, yutulmuş
toksinlerin absorbsiyonunu önleme yeteneklerini onaylamaktadır. Ancak toksin midede değilse
ya da alımından bir saatten fazla zaman geçmişse, tek doz aktif kömür kullanımı konusunda
yeterli bulgu mevcut değildir. Kostik ya da koroziv maddelerin içilmesinin ardından aktif kömür
kullanılmamalıdır; çünkü bu tür maddeleri yeterli derecede adsorblayamaz, kusma ve
23
aspirasyona neden olabilir. Aktif kömürün bütün toksinleri adsorblayamadığı bilinmektedir. Borik
asit, ferröz sülfat, DDT, siyanat, metanol, etilen glikol, kostik maddeler, belirli pestisitler, demir
iyodin, lityum, alkaliler, suda çözünmeyen maddeler ve pek çok metalik maddenin emilimini
yeterli
miktarda
engelleyemez.
Ancak
toksisiteyi
sınırlayabilecek
miktarda
zehiri
tamponlayabildiği için uygulanması önerilmektedir.
Tekrarlı aktif kömür uygulamasıyla gastrointestinal diyaliz etkisi oluşturabilir. Bileşiklerin
intraluminal ilaç konsantrasyonları, kan konsantrasyonun altında olacağından pasif diffüzyon
aracılığıyla sürekli barsak lümenine geçiş sağlanarak, aktif kömür tarafından adsorbe edilerek
defekasyon ile atılımı gerçekleşir. Bu açıdan özellikle uzun plazma yarılanma ömrüne sahip
veya sürekli salınıma uğrayan ürünler, enterohepatik veya enterogastrik döngüye katılan
bileşikler, düşük dağılım volümüne sahip (< 1L/kg), pKa’ya bağımlı hücre membranından
transport özelliği taşıyan ve plazma proteinlerine sınırlı bağlanan (<%60) maddeler alındığında
tekrarlı aktif kömür uygulaması oldukça faydalıdır. Karbamazepin, fenobarbital, dapson, kinin ya
da teofilin gibi ilaçlarla yaşamı tehdit eden zehirlenmelerde hastanın genel durumu düzelinceye
kadar devam edilebilir. Başlangıç dozu, oral yada gastrik tüpten 1 g/kg (30g’a 250ml su olacak
şekilde) uygulanır. Tekrarlayan dozların, 2-6 saatte (0.25-0.5 g/kg) verilmesi geçerlilik
kazanmaktadır. İki yada üç aktif kömür uygulamasından sonra katartik eklenebilir. Buna karşın,
gasrointestinal sistemde katı materyal oluşumuna yol açan sürekli olarak gastrik kömür (1,25
g/saat) verilmesi de tavsiye edilmektedir. Fenobarbital, salisilatlar, teofilin, digoksin, siklik
antidepresanlar, fenitoin, karbamazepin, dapson ve kinin gibi oral ya da parenteral verilen
ilaçlar için bu uygulamanın yararı kanıtlanmıştır. Bu yöntemin etkinliği, gastrointestinal sistemde
adsorbent bir havza gibi etkiyen kömürün, ilacı kandan geri difüzyonla çekmesi ile
sağlanmaktadır. Bu da artmış eliminasyon hızı ve azalmış plazma yarı ömrüne neden olur. Aktif
kömür, bağırsak sesi duyulmayan hastalara sürekli olarak uygulanmamalıdır. Bağırsak hareketi
mevcudiyetinde her 4 saatte bir, su içinde veya sorbitolde hazırlanmış kömür kullanılabilir.
Ancak fazla sorbitolün, elektrolit ve sıvı kaybına yol açması nedeniyle, su daha uygundur. Bu
nedenle istenilen zamanda sorbitol (12 saat arayla) ilave edilmesi tavsiye edilmiştir.
4. Katartikler:
Katartikler, toksin veya toksin/kömür karışımının Gİ yoldan geçişini hızlandırmak,
kömürden geri emilimi önlemek ve kömür briketlerinin oluşumunu engellemek amacıyla
kullanılır. Ayrıca içilen maddeler (demir tabletleri) aktif kömür tarafından tutulamıyorsa, katartik
uygulamasıyla bağırsaktaki transit süresi kısaltılarak atılımı hızlandırılır. Bu amaçla sorbitol
(%35 ve %70) veya magnezyum sitrat (%10) tercih edilmektedir. Sorbitol, kömürün tadını
düzeltmekte ve magnezyum ile karşılaştırıldığında etkili bir katartik olmaktadır. Şu anki bilgilere
göre, tek doz aktif kömür ile katartiklerin kullanımı konusunda kesin bir bilgi mevcut değilken,
24
çok dozlu kömür ile katartiklerin kullanımının yararlı olduğu konusunda bir konsensus
oluşmuştur.
Sorbitol çocuklarda diyare ve elektrolit dengesizliğine yol açabilir. Bu yüzden 3 yaşın
altında dikkatli olarak kullanılmalı, 1 yaş altında ise kullanılmamalıdır. Çocuklarda (1-1.5 g/kgmax.50g) %35’lik; yetişkinlerde ise (1-2 g/kg-max.150g) %70’lik solüsyonları kullanılabilir.
Sorbitol yalnız 12 saatte bir ve bağırsak hareketi bulunuyorsa uygulanmalıdır. Çok dozlu
rejimlerde, ticari kömür/sorbitol karışımı kullanılmamalıdır, çünkü sorbitolün 2 – 6 saatte bir
uygulanması çok yüksek sorbitol dozu demektir bunun için, sulu aktif kömür süspansiyonu
kullanmak ve gerektiği zaman sorbitol eklemek daha uygun olacaktır. Hastada ileus, bağırsak
obstrüksüyonu ve elektrolit dengesizliği mevcutsa katartik uygulanmamalıdır.
5. Tüm bağırsak irrigasyonu:
Bağırsak lavajı ya da gavajı olarak da bilinen bu yöntem eskiden paraquat, diquat,
demir, lityum, yavaş salınımlı kardiyak aktif kalsiyum kanal blokörleri ve diğer kömürle etkin bir
şekilde bağlanamayan maddelerle mücadele de; büyük miktar toksinlerin yutulmasında;
sindirilen maddenin üzerinden çok zaman geçmesinden sonra; çok dozlu kömür rejimlerinin
gastrik beton oluşumunda etkili olamadığı durumlarda uygulanmıştır. Nazogastrik tüp
yardımıyla, oda sıcaklığındaki polietilen glikol/elektrolit çözeltisi, saatte 25 ml/kg olacak şekilde,
toplam 2 L’ye kadar, yer çekiminin etkisiyle uygulanır. Nötral elektrolit lavajı, sistemik elektrolit
konsantrasyonlarını etkilemez. Eğer prosedür sırasında kanama meydana gelirse, gastrik
infüzyon hızı düşürülmeli ve infüzyon hızını düzenlemek için metoklopramid eklenmelidir.
Mental durumda değişme ya da bağırsak seslerinde azalma olursa prosedür sonlandırılmalı ve
mutlaka destekleyici tedaviye geçilmelidir. Terapötik son nokta, rektumdan temiz çıkış
sağlanması ya da maksimum beş saatlik uygulama olarak belirlenmiştir.
III. Toksik Madde Eliminasyonunun Hızlandırılması
Toksinlerin sistemik sirkülasyona geçmesi durumunda eliminasyonun hızlandırılması
amacıyla böbreklerden atılımının arttırılması (idrarın alkalizasyonu, zorlu diürez ve ozmotik
diürez), peritoneal diyaliz, hemodiyaliz, hemoperfüzyon, hemofiltrasyon, plazma exchange ve
exchange transfüzyon kullanılabilir.
İdrarın alkalizasyonu ile iyon tuzağı etkisinden faydalanılarak zayıf asitlerin renal klirensi
arttırılabilir. Temel amaç, iyonize zayıf asitlerin üriner filtrattaki (kan pH’ı 7.5’i geçmeden, idrar
pH’sının 7.5-8.0 aralığına çekilmesi) pH’ının, sodyum bikarbonat tedavisi ile arttırılarak renal
tübüllerden molekülün reabsorsiyonunun önlenmesidir. Fenobarbital, barbital, salisilat ve
klorpromazinin
eliminasyonları
önemli
ölçüde
artırılabilmektedir.
Buna
karşın
idrar
asidifikasyonu, zayıf bazların renal klirensini arttırmasına rağmen; amfetamin, kinin, sitriknin ve
fensiklidin zehirlenmelerinde asidik diürez yapmak için verilen iv. amonyum klorid, yaygın
25
metabolik asidoz, renal tübüllerde miyoglobin çökmesi ve akut elektrolit değişimi gibi potansiyel
riskler yüzünden tedaviden kaldırılmıştır.
İlaç veya metabolitlerin, renal atılımının arttırılması amacıyla diüretik ve izotonik sıvılar
yüksek volümde kullanılarak zorlu diürezin klinik kullanımı sınırlanmıştır. Zorlu diürez ve
ozmotik diürez (mannitol) kullanımında, idrar miktarı 3-6 kez arttırılarak, toksinin reabsorbsiyon
bölgeleri ile temas süresi kısaltılır. Ancak bu ajanların yaygın kullanımı, volüm yüklenmesi ve
elektrolit dengesizliği nedeniyle önerilmemektedir.
Zehirlenmiş hastaların tedavisinde hemodiyaliz ve hemoperfüzyon gibi invaziv teknikler
hayatı tehdit eden spesifik toksinlerin eliminasyonunda oldukça etkilidir. Hemodiyaliz, suda
çözünen, düşük dağılım volümüne sahip, düşük molekül ağırlıklı (<500 Da) ve plazma
proteinlerine düşük oranda bağlanma kapasitesine sahip toksinlerin eliminasyonu için oldukça
uygundur.
Hemodiyaliz,
metanol,
etilen
glikol,
salisilat
ve
lityum
zehirlenmelerinde
düşünülmelidir. Ancak hemodiyaliz tedavisi, hemodamik olarak stabil olmayan hastalarda uygun
olmayabilir. Hemodiyaliz tedavisi, plazma proteinlerine yüksek oranda bağlanma kapasitesine
sahip maddelerin uzaklaştırılmasında etkindir. Kömür hemoperfüzyon, teofilin, fenitoin,
fenobarbital, karbamazepin ile olan zehirlenmelerde uygulanabilir. Hemofiltrasyon tekniği ise
hemodiyaliz veya hemoperfüzyonu tolere edemeyen hemodinamik olarak stabil olmayan
hastalarda uygun olabileceği bildirilmiştir.
IV. Antidot Tedavisi
Toksinin sebep olduğu patofizyolojik değişimleri ya da direkt toksik etkilerini tersine
çevirebilen antidotların kullanılması, zehirlenme tedavisinde oldukça yararlıdır (Tablo I). Antidot
tedavisi, sistemik antidot (fizyolojik, farmakolojik ve kimyasal antagonizma) uygulaması ve etki
mekanizmalarına göre antidot uygulamaları olarak ayrılabilir. Yaklaşık olarak 300.000 çeşit
toksik madde varken, 20-30 spesifik antidot bulunmaktadır. Bu nedenle asıl tedavi antidot
olduğu halde zehirlenmiş hastaların tedavisindeki en önemli madde semptomatik ve
destekleyici tedavinin sağlanmasıdır.
V. Semptomatik ve Destekleyici Tedavi:
Akut zehirlenme tablosundaki bir hastada solunum ritmi ve amplitüdü kontrol altında
tutulmalıdır. Zehirlenme vakalarında en sık gözlenen durum hipoventilasyondur. Bilinci kapalı
bir hastada koma derinliği kantitatif olarak değerlendirilerek varsa nöbetlere yönelik tedavi
başlanmalıdır. Pupilla, musküler tonüs ve reflekslerin incelenmesi nörolojik tanı ve prognoz
bakımından
önemlidir.
Nörolojik
durumun
hızla
kötüleşmesi,
solunum
ve
metabolik
komplikasyonların da devreye girdiğini gösterir. Bu durumda endotrakeal entübasyon yapılarak
mekanik ventilasyona başlanmalıdır. Hastaya aynı zamanda üriner ve santral kateterizasyon
yapılarak takip edilmelidir. Hastada kollaps ve şok gibi kardiyovasküler bulgular mevcutsa buna
26
yönelik tedaviler derhal başlanmalıdır. Eğer hastada aspirasyon pnömonisi veya akut pulmoner
ödem tablosuna ait klinik ve radyolojik bulgular mevcutsa, digital, diüretik, kortikosteroid ve
antibiyotik tedavileri gözden geçirilmelidir.
Kaynaklar
1.
Cantilena LR. Clinical Toxicology. In: Klaassen CD (eds). Casarett and Doull’s Toxicology, The Basic Science For Poisons.
New York, McGraw-Hill 2001;1109-22.
2.
Litovitz TL, Klein-Schwartz W, Dyer KS, et al. 1997 annual report of the American Association of Posion Control Centers Toxic
Exposure Surveillance System. Am J Emerg Med. 1998; 16:443-497
3.
True BL, Dreisbach RH. Dreisbach’s Handbook of Poisoning. Çeviri editörleri: Melek Tolunay, Handan Cuhruk. Güneş Kitapevi,
2003;25-102.
4.
İsmet Dökmeci. Toksikoloji Zehirlenmelerde Tanı ve Tedavi. Nobel Tıp Kitapevi, 2001;191-213.
5.
Krenzelok E, Vale A. Position statements: gut decontamination. Clin Tox. 1997;35:695-697.
6.
Krenzelok EP, McGuigan M, Lheureux P. American Academy of Clinical Toxicology (AACT), Europan Association of Poisons
Centres and Clinical Toxicologists (EAPCCT). Position statements: ipecac syrup. Clin Tox. 1997;35:699-709.
7.
American Academy of Clinical Toxicology (AACT), Europan Association of Poisons Centres and Clinical Toxicologists
(EAPCCT). Position paper: İpecac syrup. Journal of Clin Tox. 2004;42(2):133-43
8.
(EAPCCT). Position statements: gastric lavage. Clin Tox. 1997;35:711-719.
9.
(EAPCCT). Position statements: single-dose activated charcoal. Clin Tox. 1997;35:721-741.
10. American Academy of Clinical Toxicology (AACT), Europan Association of Poisons Centres and Clinical Toxicologists
(EAPCCT). Position statements: cathartics. Clin Tox 1997;35:743-752.
(EAPCCT). Position statements: whole bowel irrigation. Clin Tox. 1997;35:753-762.
12. Krenzelok EP. Review article: New developments in the therapy of intoxications. Toxicology Letters 2002;127:299-305.
13. Chyka PA. Multiple-dose activated charcoal and the enhancement of systemic drug clearance: summary of studies in animals
and human volunteers. Clin Tox. 1995;33:399-405.
(EAPCCT). Position statement and practice guidelines on the use of multi-dose activated charcoal in the treatment of acute
poisoning. Clin Tox 1999;37(6):731-51.
15. Seger D. Single dose activated charcoal backup and reassess. Clin Tox 2004;42(1):101-10.
16. Dellinger RP. Poisoning and overdoses in the intensive care unit: General and specific management isssues. Crit Care Med
2003;31:2794-2801.
27
TOKSİKOKİNETİK VE TOKSİKOGENOMİK
Prof.Dr. Atila Bozkurt, Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Farmakoloji AD
Genetik yapıdaki değişikliğe bağlı olarak belirli protein tiplerinin yapısının bozulduğu ya da
eksik oldukları ve bunun sonucu bazı metabolizma hastalıklarının oluştuğu eskiden beri
bilinmektedir. Farmakogenetik ilaç kinetiğinin ve ilaçlara hastaların verdiği yanıtın genetik
yapıya göre bireyler ve etnik gruplar arasında değişmesi ile uğraşan bir bilim dalıdır.
Toksikogenetik ise genetik bilginin hastaları ilaç toksisitesinden kullanılmasını için
kullanılmasını amaçlayan bir çalışma alanıdır ve farmakogenetiğin toksikolojideki karşılığı
olarak düşünülebilir. Bir diğer ifadeyle toksikogenetik, ilaç ve tüm kimyasalların zararlı veya
toksik etkilerinde genetik faktörlerin katkısını inceler. Dolayısıyla bu iki bilim dalı arasında yakın
ilişki vardır. Tarihsel olarak toksikogenetik daha sonra kullanılmaya başlanılmıştır. Son yıllarda
insan genomu projesi çerçevesinde yapılan çalışmalar sonucu farmakogenetiğin kapsamı daha
da genişleyerek yeni bir dal olan farmakogenomik ortaya çıkmıştır. Farmakogenomik tüm
insan genleri, onların ürünleri, işlevleri ve ekspresyonlarındaki bireyler arası ve birey içi
farklılığın sistematik olarak belirlenmesini inceleyen bir bilim dalıdır. Farmakogenetik
çalışmalarda genellikle tek bir gendeki farklılıklar incelenir, buna karşın farmakogenomik
çalışmalarda çok sayıda gendeki farklılıkları incelenir. Benzeri şekilde toksikogenomik toksik
maddelere verilen cevaptaki bireyler arası farklılığı açıklamak için tüm genom kapsayan bir
yaklaşım kullanır.
İlaçların eliminasyonu da büyük ölçüde, enzimler aracılığı ile yapılan metabolik değişmelere
bağlı olduğundan genetik yapıdaki değişiklikler, bazı kişilerde ilaçların farmakokinetiğinde
anormal değişmelere neden olabilmektedir. Ayrıca ilacın farmakokinetiğinde bir değişiklik
olmaksızın, reseptörlerin modifikasyonuna bağlı olarak ilaca karşı farklı yanıt gelişebilir.
İlacın eliminasyon hızının genetik yapıya göre değişmesinin ana nedeni, ilaçların
detoksikasyonunda rol alan enzimlerin sentez hızının veya niteliğinin genetik polimorfizm
göstermesidir. Genetik polimorfizm, normal popülasyonda en az iki fenotipin bulunduğu ve bu
fenotiplerden birisinin frekansının %1'den fazla olduğu monojenik bir özelliktir. İlaçların
detoksikasyonundan sorumlu olan bu enzimlerin sentezinin veya yapısının bozulmuş olduğu
fenotipe yavaş metabolizör (YM) adı verilir. YM’lerde ilaç eliminasyon hızı azalır, genellikle
ilacın etkisi şiddetlenir ve toksik belirtiler ortaya çıkabilir (Bazen de gen duplikasyonu sonucu
enzim aşırı miktarda oluşur ve substrat ilacın yıkılması çok hızlanır; bu özelliği gösteren
bireylere çok hızlı metabolizör denilir). ABD’de yapılan İnsan Genomu Projesi çerçevesinde
Genomun ayrıntılı yapısının incelenmesi ile 30 000’den fazla genin ve 2.5 milyondan fazla
SNP’nin (tek nükleotid polimorfizmi “single nucleotide polymorphism”) haritası çıkarılmıştır.
Haritalanan SNP’lerden 200-500 bin kadarının protein şifresinden sorumlu eksonların yapısında
28
olduğu
kestirilmiştir.
Diğerleri
kodlama
yapmayan
promoter
ve
intron
bölgelerinde
bulunmaktadır.
Bu çalışmada ilaçların farmakokinetiğinde değişmelere neden olan genetik polimorfizmler
örnekler verilecektir. Bunlar esas olarak detoksikasyon enzimleridir. Son yıllarda ilaçların ilaç
absorpsiyonundan, dağılımından ve itrahından sorumlu taşıyıcıların da polimorfizminin olduğu
gösterilmiştir.
İLAÇ METABOLİZMASI
İnsanda 30’dan fazla ilaç metabolize edici enzim ailesi mevcuttur. Bu enzimlerin birçoğunun
genetik varyantı vardır.
İlaç
detoksikasyonundan
sorumlu
enzimlerin
genetik
polimorfizmlerinde
fenotipin
belirlenmesi amacıyla öznelere belirteç (“prob”) ilaç, genellikle ağız yolundan verilerek
polimorfizm gösteren enzimin ürünü olan metabolitin miktarı ve total ilaç miktarına oranı,
genellikle idrarda (bazen plazmada) kimyasal analizler yapılarak saptanır. Genotip ise genellikle
öznenin lökosit DNA’sının izolasyonunu takiben polimeraz zincir reaksiyonu (PCR) ve
restriksiyon enzimleri kullanılarak elektroforezde saptanır. Son yıllarda restriksiyon enzimlerine
alternatif olarak fluoresans belirteç ile işaretleme yöntemleri de kullanılmaktadır (örneğin;
microarray ve Taq-Man).
FAZ I ENZIMLERININ GENETIK POLIMORFIZMLERI:
CYP2D6: İlk kez, debrizokin adlı guanidin türevi antihipertansif ilacın etkilerine duyarlığın
bireyler arasında ileri derecede değişkenlik gösterdiğinin bulunması üzerine yapılan kinetik
incelemeler sonucu ortaya çıkarılmıştır. CYP2D6 enzimi esas olarak karaciğerde bulunur.
CYP2D6 enzimi esas olarak karaciğerde bulunur. Sözü edilen gen 22 sayılı kromozom içinde
yerleşmiştir. Debrizokini yavaş metabolize edenlerin genomik DNA’sı üzerinde yapılan DNA
ardışımlama (sequencing) incelemeleri, yavaş metabolize edici fenotipinden, mutasyona
uğramış en az 80 alelik varyantın sorumlu olduğunu göstermiştir. CYP2D6*3, CYP2D6*4, ve
CYP2D6*6 alelleri için homozigot olan bireylerde enzim inaktiftir. CYP2D6*10 ve CYP2D6*41
aleller için homozigot olan kişilerde enzim aktivitesi azalmıştır. CYP2D6*5 varyantında ise gen
mevcut değildir. Avrupa ve Amerikanın bazı ülkelerinde yapılan incelemeler beyazların % 7–
9’unun bu ilaçları yavaş inaktive ettiklerini ortaya koymuştur; bu oran Ülkemizde % 3.4, Mısır’da
% 2 ve Çinlilerde % 0.7 olarak bulunmuştur. Bir diğer durum CYP2D6*1 geni duplikasyonu
veya amplifikasyonudur (çok hızlı metabolizör, ÇHM). ÇHM bireylerde CYP2D6 enzimi ile
metabolize olan ilaçların etkinliği azalır. Avrupa toplumlarında CYP2D6 gen duplikasyon
frekansı % 2–3 , Etopya'da % 29, Suudi Arabistan'da % 21 ve Türkiye'de yaklaşık % 9'dir .
29
CYP2D6
polimorfizminin
klinik
yönden
öneminin
boyutu,
bu
enzim
ile
yapılan
detoksikasyonun (veya ön ilaçlar için biyoaktivasyonun), o ilacı etkileyen bütün enzimlerin
yaptığı toplam detoksikasyon (veya biyoaktivasyon) olayları içindeki payına bağlıdır. Örneğin
adı geçen enzim, çok sayıda beta–adrenerjik reseptör blokörünün detoksikasyonuna katkıda
bulunur; fakat katkı payı, propranolol dahil birçok beta–blokörün detoksikasyonunda rol
oynayan diğer enzim yolaklarının katkısı yanında küçük kalır. Öte yandan halen kullanılan iki
beta–blokörün (metoprolol ve timolol) detoksikasyonunda, CYP2D6 enziminin katkısı fazladır.
Bundan dolayı, bu iki ilacın belirli bir dozu, yavaş metabolize edenlerde daha yüksek plazma
konsantrasyonu oluşturur, kalp üzerinde daha belirgin ve daha uzun süren depresan etki yapar
ve daha fazla yan tesir meydana getirebilir. Bu kural, diğer enzimlerle ilgili genetik
polimorfizmin, ilaç metabolizmasını bozmasının boyutu ve klinik önemi bakımından da
geçerlidir.
CYP2D6 türü sitokrom P450 enzimi kardiyovasküler ve psikiyatrik hastalıklarda ve diğer
bazı hastalıklarda tedavi için kullanılan çok sayıda ilacı oksidasyon suretiyle inaktive eder.
Propafenon adlı antiaritmik ilacın, nöroleptik ilaçlar olan tioridazin ve perfenazin’in ve öksürük
kesici bir ilaç olan dekstrometorfan’ın yavaş metabolize edicilerde daha yüksek plazma
konsantrasyonu ve daha fazla yan tesir yaptığı bulunmuştur. Fenformin adlı oral antidiyabetik
ilaç bazı kimselerde ağır laktik asidoz yaptığı için ve perheksilin adlı antianginal ilaç ciddi
hepatotoksisite ve periferik nöropati yaptığı için çok yıllar önce terk edilmiştir; daha sonra bu
yan tesirlerin oluştuğu hastaların çoğunun CYP2D6 bakımından YM oldukları anlaşılmıştır. Öte
yandan CYP2D6 ile karaciğerde, daha etkin bir madde olan morfine dönüşerek analjezik etki
yapan kodeinin bu etkisi yavaş metabolize edicilerde azalmıştır veya hiç ortaya çıkmaz. Adı
geçen enzim, enkainid adlı antiaritmik ilacın biyoaktivasyonunda da rol oynar. Bu nedenle
YM’lerde bu ilacın terapötik etkinliği daha zayıf olur.
YM’lerin çevresel toksinlere duyarlığı da farklı olur. Şöyle ki: i) Bunlar aflatoksin’in
karsinojenik etkisine daha az duyarlıdırlar; çünkü bu madde karaciğerde oksitlendiğinde inaktive
değil, aktive edilir. ii) Nijeryalılarda muhtemelen çevresel toksinlere bağlı olan endemik primer
karaciğer kanseri bunlarda daha seyrek görülür.
CYP2C19: S–mefenitoinin hidroksilasyonu CYP2C19 enzimi tarafından yapılır. Çeşitli
toplumlarda, etnik kaynak farkına bağlı olarak öznelerin % 2–23’ünün S–mefenitoini
hidroksilleyemediği saptanmıştır. Sözü edilen fenotip doğu Asya ırklarında, beyaz ırka göre
daha yüksek oranda bulunur; örneğin Japonlarda % 18–23 oranındadır. Türk popülasyonunda
% 0.9–3 oranında bulunmuştur. CYP2C19 geninin bugüne kadar 16 tane mutasyonu
saptanmıştır. Uzun süreli mefenitoin tedavisi gören epilepsili hastalarda görülen bazı ciddi yan
30
tesirlerin S–mefenitoin’in hidroksillenmesindeki gen defekti ile ilişkili olması olasıdır. Aynı enzim,
heksobarbital, mefobarbital ve proton pompası inhibitörlerinin hidroksilasyonu, diazepamın
N–demetilasyonu ve böylece oluşan demetildiazepamın hidroksilasyonu ve bir sıtma ilacı olan
proguanilin aktif şekli olan sikloguanile dönüşümü gibi oksidasyon olaylarını da katalize eder.
Ayrıca imipraminin N–demetilasyon sonucu aktif desipramin metabolitine dönüşümüne katkıda
bulunan enzimlerden biridir. CYP2C19 polimorfizminin omeprazol gibi proton pompası
inhibitörlerinin farmakokinetiğini ve farmakodinamik etkilerini değiştirdiği gösterilmiştir.
CYP2C9: CYP2C alt–familyası ile ilgili olarak tanımlanan bir diğer polimorfizm tolbutamid
adlı oral antidiyabetik ilacın ve bir oral antikoagülan olan varfarinin (S–stereoizomerinin)
hidroksillenmesinin polimorfizmidir. Bu olay CYP2C9 enzimi sentezinin bireyler arası
değişkenliğine bağlıdır. CYP2C9 geninin 13 varyant aleli tanımlanmıştır. Beyaz ırkta CYP2C9*2
ve CYP2C9*3 frekanslarının sırasıyla %11 ve %7 olduğu saptanmıştır. Diğer varyantlar özellikle
Afrika ve Uzak Doğu toplumlarında bulunmuştur. CYP2C9 enzimi ayrıca fenitoin, glipizid
losartan, diklofenak ve bir çok nonsteroidal antiinflamatuvar ilacın metabolizmasından
sorumludur. Tolbutamidin eliminasyon yarılanma ömrünün geniş bir aralıkta (3–25 saat
arasında) değişme gösterdiği saptanmıştır. Bu ilacın potansiyel kardiyotoksik etkisinin ve bazı
bireylerde yaptığı ağır hipoglisemi krizinin yavaş inaktive edicilerde oluşması olasıdır. CYP2C9
polimorfizmi varfarin tedavisi sırasında görülebilen hemorajinin risk faktörlerinden biridir.
CYP2A6: CYP2A6 (kumarin 7-hidroksilaz) nikotin metabolizmasından sorumlu olan
enzimlerden biridir. Ayrıca trombosit aktive eden faktör reseptör antagonisti SM-12502’inin
metabolizmasından sorumlu olan ana yolaktır. Bu enzim nitrozaminler ve aflatoksin B1 gibi
prokarsinojenlerin aktivasyonuna ve metoksifluran, halotan, valproik asit ve disulfiram gibi
klinikte kullanılan çeşitli ilaçların metabolizmasına da katkıda bulunur. CYP2A6 geninin
polimorfizmi nedeniyle CYP2A6 düzeyi ve aktivitesi bireyler arası ve interetnik farklılıklar
gösterir. CYP2A6’ının 17 varyant aleli tanımlanmıştır. YM frekansı Avrupalı toplumlarda düşük
olmasına karşın Asyalı toplumlarda bu oranın yüksek olduğu, örneğin, gen delesyonu
frekansının % 15-20 olduğu gösterilmiştir. CYP2A6 enziminin nikotin metabolizmasındaki önemi
nedeniyle, CYP2A6 genotipinin sigara içme davranışında ve akciğer kanserine yatkınlıkta
katkısı olabileceği ileri sürülmüştür.
CYPlA2: Kafeinin ve fenasetinin O–deetilasyonundan sorumlu CYPlA2 enziminin incelenen
İngiliz popülasyonunun yaklaşık %10’unda eksik olduğu bulunmuştur. Kafeini, belirteç ilaç
olarak kullanmak suretiyle daha sonra yapılan incelemelerde kafein metabolizma hızının
trimodal dağılım gösterdiği (yavaş, orta ve hızlı metabolize ediciler) ve çeşitli etnik gruplarda
31
yavaş metabolize edici oranının %12–13 olduğu saptanmıştır. CYPlA2 geninin 14 tane mutant
varyantı belirlenmiştir.
Alkol ve aldehit dehidrojenaz: Etanolun metabolizma hızının genetik özelliğe bağlı olarak
bireyler arasında değişkenlik gösterdiği, ikizlerde yapılan incelemelerle kanıtlanmıştır. Bu
nedenle ilk kez alkol kullananların alkole duyarlığı farklılık gösterir; kullanma süresi uzayınca
farklılık azalır. Duyarlık farkı, hepatik alkol dehidrojenazın alkolü hızlı ve yavaş yıkan farklı alelik
şekillerinin bulunmasından ileri gelir. İncelemeler beyazların yaklaşık %90’ının karaciğerinde
bulunan alkol dehidrojenazın, in vitro deneylerde etanolu yavaş metabolize eden şekilde
olduğunu, oysaki Doğu Asya kaynaklıların %90’ında etanolu hızlı metabolize eden şekil
bulunduğunu göstermiştir. Ancak in vivo durumda, kompanse edici faktörler nedeniyle, etanolun
dehidrojenasyonla asetaldehide dönüşme hızı bakımından in vitro bulunana göre daha az fark
vardır.
Etanol metabolizması ile ilgili diğer bir polimorfizm çeşidi, asetaldehiti inaktive eden aldehit
dehidrojenaz ile ilgilidir. Doğu Asya ırklarında ve Amerika kızılderililerinde, alkol alındığında
yüzde ve boyunda hemen başlayan kızarıklık oluşur; bunlar asetaldehiti daha yavaş yıkarlar;
fakat alkolden, daha hızlı bir şekilde asetaldehid oluştururlar. Söz konusu kimseler alkol
aldıklarında başlangıçta, kanda asetaldehid
birikir, ciltteki
kızarmaya ve
asetaldehit
sendromunun diğer belirtilerine neden olur. Daha sonra NADPP+/NADPH oranında değişme
olması sonucu alkolün asetaldehide dönüşümü yavaşlar ve kızarma geçer.
Uzun
süren
süksinilkolin
apnesi:
Süksinilkolin
plazmadaki
psödokolinesteraz
(butirilkolinesteraz) tarafından süksinilmonokoline hidroliz edilmek suretiyle inaktive edilen çizgili
kas felç edici bir ilaçtır. Yıkımı çabuk olduğundan normal i.v. dozunun yaptığı kas felci ve buna
bağlı apne 2–10 dakika (ortalama 5 dakika) kadar sürer. Bazı kişilerde plazmadaki
psödokolinesteraz atipik şekildedir ve süksinilkolinin etki süresi uzamıştır. Atipik enzimlerin
amino asit ardışımı normal enzimdekinden farklıdır, substratı olan süksinilkoline ve bu enzimi
inhibe
eden
bir
madde
olan
dibukaine
karşı
bunların
afinitesi
düşüktür.
Plazma
psödokolinesterazı karaciğerde sentez edilir ve sentez, aynı lokusta yerleşmiş 4 tip gen
tarafından kontrol edilir. Bu genler otozomal ko–dominant kalıtım gösterirler. Söz konusu dört
gen şunlardır: i) Normal (“usual”) enzim geni (u), ii) Atipik (dibukain ile inhibisyona rezistans)
enzim geni (a), iii) Sessiz enzim geni (s) ve iv) Flüorüre rezistans enzim geni (f). Atipik gen
bakımından homozigotlarda (aa) enzim etkinliği % 50’ye düşmüştür ve bu duruma 2500 kişiden
birinde rastlanmıştır. Sessiz gen bakımından homozigot olanlarda (ss) psödokolinesteraz
etkinliği hemen hemen kaybolmuştur (% 0–5) ve süksinilkolin etkisi ileri derecede uzamıştır. Bu
32
durum yüz bin kişiden birinde görülmüştür. Psödokolinesteraz eksikliği kokain, prokain gibi lokal
anesteziklerin hidrolizle yıkımını da azaltır.
Dihidropirimidin dehidrojenaz: 5-Fluorourasilin (5-FU) %80’ininden fazlası dihidropirimidin
dehidrojenaz (DPD) enzimi ile dihidrofluorourasile inaktive olur. DPD enzim aktivitesi bireyler
arası büyük farklılık gösterir. DPD aktivitesi düşük olan hastalarda 5-FU uygulamasından sonra
aktif metabolitler birikir ve hematopoetik, nörolojik ve gastrointestinal toksisite gözlenir. DPD
enzimini kodlayan gen (DPYD) insanlarda polimorfizm gösterir. DPD yetmezliği için heterozigot
olan bireylerin frekansı yaklaşık %3 ve homozigotların frekansı ise yaklaşık %0.1’dir. İnsanlarda
DPD aktivitesindeki azalamadan sorumlu en az 17 varyant alel mevcuttur.
FAZ II ENZIMLERININ GENETIK POLIMORFIZMI:
Asetilasyon: İzoniazid, hidralazin, prokainamid, fenelzin, sulfonamidler ve diğer bazı ilaçlar
karaciğerde N–asetiltransferaz 2 (NAT–2) enzimi tarafından asetillenmek suretiyle inaktive
edilirler. Bu enzim indüklenmeyen bir enzimdir. Bazı kimselerde genetik polimorfizm nedeniyle
karaciğer hücrelerinde enzimin miktarı azalmıştır; fakat enzim tipi veya substrata afinitesi
değişmemiştir (yavaş asetilleyiciler). Onlar– söz konusu ilaçları aldıklarında ilacın plazma
düzeyi, normal (hızlı asetilleyici) kimselerde olduğundan daha yüksek olur; bu, eliminasyon
yarılanma ömründeki uzamaya bağlıdır. Yavaş asetilleyici fenotipi NAT–2 genindeki inaktive
edici mutasyonlar sonucunda ortaya çıkar. Yavaş asetilleyicilerin NAT–2 geninde halen 20'den
fazla alelik varyant bildirilmiştir. Türkiye’de yavaş asetilleyici oranı yaklaşık % 60’tır. ABD. ve
Avrupa ülkelerinde nüfusun yaklaşık yarısı (İngiltere’de % 45’i, ABD’de % 45–65’i) yavaş
asetilleyicidir. Mısırda yavaş asetilleyicilerin oranı yaklaşık % 80’dir. Eskimolarda % 5–10,
Japonlarda ise yavaş asetilleyiciler %10’dan düşük bir orandadır. Yavaş asetilleyicilerde
izoniazide bağlı periferik nöropati ve SLE, hızlı asetilleyicilerde ise hepatotoksik yan tesir daha
sık görülür. Boyar maddelerle uğraşan kimselerde mesane kanseri yavaş asetilleyicilerde daha
sık ortaya çıkar.
Tiopurin S–metiltransferaz: Tiopurin S–metiltransferaz (TPMT) enzimi, 6–merkaptopurin
ve tioguanin gibi tiopurinleri S–metilasyonla inaktif metabolitlerine dönüştürür. TPMT geni
genetik polimorfizm gösterir. Alyuvarlarda ölçülen TPMT etkinliğinin popülasyonda trimodal
dağılım gösterdiği saptanmıştır. Otozomal resesif kalıtım gösteren TPMT yetersizliğinin görülüş
sıklığı 300'de 1'dir. Bireylerin yaklaşık % 10'ununda orta derecede enzim etkinliği vardır. En az
8 TPMT varyant alleli saptanmıştır. TPMT*2, TPMT*3A, ve TPMT*3C alelleri orta ve düşük
enzim aktiviteli olguların %90’dan fazlasını oluşturur. Enzim yetmezliği olan hastalara normal
dozlarda tiopurinler verilirse, tioguanin nükleotidler hematopoetik dokularda birikir ve şiddetli
33
hematopoetik toksisite gözlenir. Ayrıca TPMT yetmezliği olan akut lenfoblastik lösemili
hastalarda sekonder kanser olasılığı daha fazladır.
Glukuronozil transferaz (UGT-1A1): UGT-1A1 bilirubin eliminasyonunda hız kısıtlayıcı
enzimdir. UGT-1A1 genindeki bozukluklar konjüge-olmayan hiperbilirubinemiye neden olabilir
Gilbert sendromu hastalarında hepatik glüküronidasyon aktivitesi %70 azalmaktadır. Bu azalma
UGT-1A1 geninin promoter bölgesindeki TATA kutusunda timin-adenin nükleotitlerinden oluşan
TA dizisinin 6 kez yerine, 7 veya 8 kez tekrarlanmasından kaynaklanmaktadır.
İrinotekan karboksilesteraz ile aktif metaboliti SN38’e dönüşür. UGT-1A1 enzimi ise SN38’i
inaktif formuna konjuge eder. Hastaların %12-16’sı TA7/TA7 (UGT1A1*28) genotipi için
homozigottur ve bu bireylerde irinotekan uygulamasından sonra lökopeni ve diyare olma
olasılığı daha fazladır.
Glutatyon S–transferaz (GST): Karaciğerde ve eritrositlerde bulunan GST-teta'nın
polimorfizmi Türk toplumunda eritrositler üzerinden fenotipleme yapmak suretiyle incelenmiş ve
%14 oranında enzim yokluğu belirlenmiştir. Bu ve diğer GST familyaları, çeşitli substratların,
kükürt atomları üzerinden glutatyonla konjügasyonunu sağlar. Enzimin bulunmayışı, glutatyonla
konjügasyon yapılamamasına yol açar.
TAŞIYICI GENETIK POLIMORFIZMI:
İlaç absorpsiyonunda, dağılımında ve itrahında genetik faktörlerin katkısı konusunda ilaç
metabolizmasında olduğu kadar fazla bilgi mevcut değildir. Son yıllarda yapılan çalışmalar ilaç
absorpsiyonundan, dağılımından ve itrahından sorumlu taşıyıcıların da polimorfizminin
olduğunu göstermektedir. Bu moleküllerin ilk örneği kanser kemoterapisi sırasında gelişen
çoklu-ilaç rezistansından sorumlu olan P-glikoproteindir. Bu madde barsak epiteli, beyin
kapilleleri, safra kanalikülleri ve böbrek proksimal tübül epiteli membranında da bulunan bir
efluks (dışarı-atma) proteinidir. Çoklu-ilaç rezistansı geni (multidrug resistance gene, MDR1)
P-glikoprotein’i kodlar. Söz konusu protein adenozin trifosfat (ATP)-bağlayan kaset (ABC)
proteini familyasına aittir. MDR1 geninde fazla sayıda tek nükleotid polimorfizmi (single
nucleotide polymorphism, SNP) bulunmuştur. Bunlardan MDR1 C3435T (Ala893Ser)
mutasyonunun (MDR1*2 genotipi) işlevsel önemi gösterilmiştir. T’lı-alel için homozigot olan
bireylerin barsaklarında P-glikoprotein ekspresyonu azalmıştır. Bu bireylerin beyaz toplumlarda
frekansı yaklaşık % 25’tir ve bunlarda plazma digoksin düzeyleri normal bireylere göre daha
yüksektir.
34
Konunun Pratik Önemi
Farmakogenetik, hastanın genotipine göre ilaç tedavisinin ayarlanması, bireyselleştirilmiş
tedavinin ilk basamağı olduğu kabul edilmektedir. Bu amaca ulaşmak için son 30-40 yıldır
kullanılan klinik farmakolojik yaklaşım terapötik indeksleri ufak olan ilaçların plazma ilaç
düzeylerinin izlenmesidir. Bu şekilde hastaya en iyi ve en uygun ilaç verilir ve yan tesir görülme
olasılığı en aza indirilmeye çalışılır. Ancak yine de ciddi yan tesirler ve tedavi başarısızlığı sık
olarak görülmektedir. Örneğin ABD’de yapılmış bir prospektif çalışmada bir yılda hastaneye
yatan 2 milyon hastada ciddi yan tesir gözlenmiş ve bunların 100 bini ölümle sonuçlanmıştır. Bu
çalışmanın sonuçlarına göre ABD’de ölüm nedenleri arasında ilaç yan tesirleri 5. sırada yer
almaktadır. Bir diğer sistematik araştırmada yan tesir çalışmalarında en sık bildirilen 27 ilacın
%59’unun yavaş metabolizmaya neden olan varyant alleli olan bir enzim tarafından metabolize
edildiği bildirilmiştir. Bunların da %69’u CYP2D6 ile metabolize olmaktadır. Farmakogenomiğin
ve toksikogenomiğin primer yararı ilaç yan tesirlerini azaltma potansiyelidir. Eskiden genetik
farklılıkların neden olduğu ilaç yan tesirlerinin öngörülmesinin olanaksız olduğu kabul edilirdi.
Yapılan araştırmalar artık bu tip yan tesirlerin öngörülebilir olabileceğini göstermektedir. Bu
bağlamda kullanmak üzere son yıllarda CYP2D6, CYP2C19 ve TPMT enzimlerindeki genetik
polimorfizmleri saptamak için tanısal testler piyasaya çıkarılmıştır.
Farmakogenetik durumların hekim tarafından bilinmesi çeşitli bakımlardan önemlidir.
Bunlardan bir tanesi, farmakogenetik bir anormallik ailenin bir bireyinde saptanmışsa, aynı
ilacın veya benzerlerinin ailenin diğer bireylerinde de aynı reaksiyonu yapma olasılığının yüksek
olmasıdır. Bu nedenle dikkatli olmak ve ailenin diğer bireylerinde, o ilacın yerine mümkünse,
uygun olan diğer bir ilacı kullanmak gerekir. Başka bir nokta, eliminasyon hızının genetik
faktörlere bağlı olarak değiştiği bilinen varfarin, bishidroksikumarin, fenitoin, metoprolol, bazı
nöroleptikler, antidepresanlar ve antiaritmikler gibi ilaçlar tedavide kullanılırken bunların
dozunun hastanın gereksinimine göre ayarlanmasının yani bireyselleştirilmesinin (individüalize
edilmesinin) gerekebilmesidir. Bu gibi ilaçlar kullanılırken uygulama yönünden mümkün olan
hallerde ilacın plazmadaki düzeyinin veya etki ile ilgili klinik veya biyokimyasal parametrelerin
ölçülmesi ve dozun buna göre ayarlanması gerekir. Böylece aşırı dozla zehirlenmeye neden
olunması veya eksik dozla yetersiz tedavi yapılması olasılığı ortadan kaldırılmış olur.
Kaynaklar
1. Aynacıoğlu, A.S, ve ark.: Low frequency of defective alleles of cythocrome P450 enzymes 2C19 and 2D6 in the Turkish population.
Clin. Pharmacol. Ther. 66:185, 1999.
2. Babaoglu MO, ve ark.: CYP2C9 genetic variants and losartan oxidation in a Turkish population. Eur J Clin Pharmacol, 60: 337–342,
2004.
3. Babaoglu MO, ve ark,: Frequency and enzyme activity of the butyrylcholinesterase K-variant in a Turkish population. Eur J Clin
Pharmacol. 59: 875–877, 2004.
4. Bozkurt A. Farmakogenetik: Genetik farklılığa göre ilaçların eliminasyon ve etkilerinin bireyler arası değişmesi. Rasyonel Tedavi
Yönünden Tıbbi Farmakoloji, (S. Oğuz Kayaalp)’de, 10 Baskı, sayfa: 152-160, Hacettepe-Taş Kitapçılık Ltd. Şti. Ankara, 2002.
5. Bozkurt, A. ve ark.: Polymorphic debrisoquine metabolism in a Turkish population. Clin Pharmacol. Ther. 55:399, 1993.
35
6. Bozkurt A, Başçı NE, Işımer A, Sayal A, Kayaalp SO: Polymorphic debrisoquine metabolism in a Turkish population. Clin.
Pharmacol. Ther., 55: 399-401, 1994.
7. Brandolese R, Scordo MG, Spina E, Gusella M, Padrini R. Severe phenytoin intoxication in a subject homozygous for CYP2C9*3.
Clin Pharmacol Ther 2001;70:391–394.
8. Brinkmann, U. ve ark.: Pharmacogenetics of the human drug transporter gene MDR1: impact of polymorphisms on
pharmacotherapy. Drug Discov. Today 15:835, 2001.
9. Brosen, K. ve ark.: Role of P450 IID6, the target of the sparteine–debrisoquine oxidation polymorphism in the metabolism of
imipramine. Clin. Pharmacol. Ther. 49: 609,1991.
10. Nebert, D. W., 1999. Pharmacogenetics and pharmacogenomics: why is this relevant to the clinical geneticist? Clin. Genet. 56,
247–258.
11. Cholerton, S ve ark.: The role of individual human cytochromes P450 in drug metabolism and clinical response. TIPS 13:434, 1992.
12. Citerio G, Nobili A, Airoldi L, Pastorelli R, Patruno A. Severe intoxication after phenytoin infusion: a preventable pharmacogenetic
adverse reaction. Neurology 2003;60:1395–1396.
13. Cohen, S.N. ve W.W. Weber: Pharmacogenetics. Ped. Clin. No.Am. 19: 21, 1972.
14. Crowe, R.R.: Pharmacogenetics. Psychopharmacology 1. Part2’de (Ed. H. Pippius ve G. Winokur), Excerpta Medica ,Amsterdam,
1983.
15. Evans WE, McLeod HL., Pharmacogenomics-drug disposition, drug targets, and side effects. N Engl J Med. 2003 Feb
6;348(6):538-49.
16. Goldstein, J.A.: Clinical relevance of genetic polymorphisms in the human CYP2C subfamily. Brit. J. Clin. Pharmacol.52:349, 2001.
17. Inaba, T. ve ark.: Deficient metabolism of debrisoquine and sparteine. Clin. Pharmacol. Ther. 27: 547, 1980.
18. Ingelman–Sundberg M.: Duplication, multiduplication and gen amplification of genes encoding drug–metabolizing enzymes. Drug
met. Rev. 31:449, 1999.
19. Ingelman-Sundberg, M.: Pharmacogenetics: an opportunity for a safer and more efficient pharmacotherapy. J. Intern. Med.250:186,
2001.
20. Ingelman-Sundberg M. Pharmacogenetics of cytochrome P450 and its applications in drug therapy: the past, present and future.
Trends Pharmacol Sci. 2004 Apr;25(4):193-2004.
21. Kalow, W.: Interethnic variation of drug metabolism. TIPS 12:102, 1991.
22. Krynetski, E.Y. ve ark.: Genetic polymorphism of thiopurine S–methyl transferase: clinical importance and molecular mechanisms.
Pharmacogenetics, 6: 279, 1996.
23. Lazarou J, Pomeranz BH, Corey PN Incidence of adverse drug reactions in hospitalized patients: a meta-analysis of prospective
studies. JAMA. 1998 Apr 15;279(15):1200-5
24. Nebert DW, Vesell ES. Advances in pharmacogenomics and individualized drug therapy: exciting challenges that lie ahead. Eur J
Pharmacol. 2004 Oct 1;500(1-3):267-80.
25. Oscarson, M.: Genetic polymorphisms in the cytochrome P4502A6 (CYP2A6) gene: implications for inter individual differences in
nicotine metabolism. Drug Metab. Dispos. 29:91,2001.
26. Ozdemir, V. ve ark.: Determinants of inter individual variability and extent of CYP2D6 and CYP1A2 inhibition by paroxetine and
fluovaximine in vivo. J. Clin. Psychopharmacol 18: 198,1998.
27. Park B. K., Pirmohamed M., Toxicogenetics in drug development Toxicology Letters 120 (2001) 281–291
28. Petros WP, Evans WE.Pharmacogenomics in cancer therapy: is host genome variability important? Trends Pharmacol Sci. 2004
Sep;25(9):457-64.
29. Phillips KA, Veenstra DL, Oren E, Lee JK, Sadee W. Potential role of pharmacogenomics in reducing adverse drug reactions: a
systematic review. JAMA. 2001 Nov 14;286(18):2270-9
30. Pirmohamed M, Park BK.Cytochrome P450 enzyme polymorphisms and adverse drug reactions.Toxicology. 2003 Oct 1;192(1):2332.
31. Waring, R.H. ve ark.: Polymorphic sulphoxidation of S–carboxy–methyl–L–cysteine in man. Biochem. Pharmacol. 31:315, 1982.
32. Weinshilboum R.N Inheritance and drug response Engl J Med. 2003 Feb 6;348(6):529-37
33. Wilkinson GR. Genetic variability in cytochrome P450 3A5 and in vivo cytochrome P450 3A activity: some answers but still
questions. Clin Pharmacol Ther. 2004 Aug;76(2):99-103
34. Yaşar, Ü.: Cytochrome P450 2C9 polymorphism: inter individual differences in drug metabolism and phenotyping methodology.
Doktora tezi, Department of Medical Laboratory Sciences & Technology, Division of Clinical Pharmacology, Karolinska Instutet at
Huddinge University Hospital, Stockholm,2002
36
ZEHIRLI HAYVAN ISIRIKLARINA VE BÖCEK SOKMALARINA ACİL YAKLAŞIM
Doç.Dr.Arzu Denizbaşı, Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp AD
Ülkemiz coğrafi ve ekolojik olarak diğer tropik bölgelere kıyasla çok zehirli hayvan
içermese de özellikle Güney ve Güneydoğu Anadolu bölgemizde Acil Servislere bu şikayetler
ile başvuran hasta sayısı azımsanamaz.
YILAN ISIRMASI :
İnsanın yaşayabileceği en ağrılı ve kalıcı hasar yapıcı travmalardan biri zehirli yılan
ısırmasıdır. Böyle bir durum gerçekten acil bir vakadır. Tek iyi yanı pek çok yılanın aslında
zehirli olmamasıdır. Pek çok zehirli yılan da eğer kızdırılmazsa veya canı yanmazsa zehirini
enjekte etmeyebilir. Yılanlar defansif hayvanlar oldukları için yalnız provoke edildikleri zaman
saldırıya geçerler.
Yeryüzünde çok değişik yılan türleri vardır. Bu yılanların hepsi zehirli değildir. Aslında
her yılanda zehir imal eden bezler mevcuttur. Bunların ancak bir kısmında zehri ısırdığı yere
akıtacak yapılar bulunur. Bu nedenle her yılan sokması zehirlenme tablosu oluşturmaz. Ancak
kişide korku yaratır ve paniğe neden olabilir. Dünyada mevcut 2500 yılan türü içinde 200 kadarı
(yani yaklaşık %10’ u) zehirlidir. Ülkemizde engerek, kobra ve çıngıraklı türleri ısırdıkları anda
enjekte ettikleri zehir (venom) ile öldürücü olurlar. Yılan ısırıklarında üst çenenin ön tarafında
bulunan, boyu 0,5-2,5 cm arasında olan fonksiyon esnasında dışarı çıkan bir çift diş yardımı ile
ısırılan kişinin dokularına zehir aktarılır. Zehrin insan
için tehlikeli olabilme derecesi, ısırık
yerinin vücuttaki lokalizasyonu, ısıran dişin boyu, yılanın türü ve ısırığın yüzeysel olup
olmadığına bağlıdır. Ekstremite ve yağ dokusundaki ısırıklar yüz ve gövdedekilerden daha az
tehlikelidir. Hastanın yaşı, sağlık durumu ve kilosu da yılan sokmasının ağırlığını etkileyen
faktörlerdendir. Çocuklarda ve ufak tefek kişilerde zehir daha etkilidir. Ciddi ve etkili uğraşılara
rağmen yılan ısırmalarında mortalite %5-10 kadardır.
TÜRKİYE’ DE EPİDEMİYOLOJİ
Türkiye’ de Colubridae, Leptotyphlopidae ve Viperidae (engerek) ailelerinde yaklaşık 40
tür yılan vardır. Büyük çoğunluğu engerek ailesindeki zehirli yılanlardır. Diğer zehirli yılanlar ise
çukurbaşlı yılan, kedigözlü yılan ve siyah çöl yılanıdır. Zehirli yılanlardan olan V ammodytes
meridionalis (boynuzlu engerek) Marmara ve Ege bölgesinde, V lebetine (koca engerek)
Güneydoğu Anadolu’ da V ursunii Ege ve Akdeniz bölgesinde bulunmaktadır. Marmara
Bölgesinde Colubridae ailesinden (C caspius, C nojadum, C austriaca, E modestus, E situla, N
natrix) ve Viperidae ailesinden (V ammodytes, V xanthina) saptanmıştır. Türkiye’ de yılan
ısırığına bağlı mortalite %5.7’ dir.
37
KLİNİK BULGULAR VE BELİRTİLER
A-LOKAL BULGULAR VE BELİRTİLER
Muayenede ısırılan bölgenin cildinde üstte ve altta ikişer adet olmak üzere toplam dört
diş deliğinden oluşan tipik bir ısırık görünümü vardır. Üstteki delikler daha geniş ve büyük olup
zehirli dişlere aittir. Hastada hemen yara bölgesinde çok şiddetli yanma tarzında ağrı başlar.
Hızla ödem oluşur ve yayılır. Yara yerinden serosangiöz
bir sıvı gelmeye başlar. İleri
aşamalarda ısırık yerinde eritem ve daha sonra dolaşım bozukluğu oluşur. Gangren ve nekroz
ile seyreden doku kaybı gelişir. Birkaç saat sonra ısırılan bölgede veya ekstremitede anestezi,
hipoestezi gibi nöropatiler gelişir. Nöromuskuler ileti bozulduğu için ısırık bölgesi etrafındaki
kaslarda fasikülasyonlar ve tetaniye benzer tablo görülebilir.
B-SİSTEMİK BULGULAR VE BELİRTİLER
Yılan zehirleri genellikle kompleks yapıda olup karmaşık 10 ile 100 kD arasında değişen
protein yapıda maddedir. Özellikle kardiyotoksik ve miyotoksik etkileri vardır. Diğer başlıca
toksinleri; nörotoksin, hemolizin,
kolinesteraz, nükleotidaz, sitokrom oksidaz inhibitörü,
hyalüronidaz ve proteolitik yapıdadır.
Ülkemizdeki yılanların toksini daha çok hemolitik yapıdadır çünkü ılıman iklimli
bölgelerde en çok engerek Hemotoksinler lokal doku hasarı ve hemolize neden olurlar. Yaygın
ekstravazasyon nedeni ile dolaşım kollapsı ve ölüm meydana gelir. Hastalarda ateş, bulantıkusma, deri ve iç organlarda hemoraji, konuşma güçlüğü, taşikardi, ikter, nöropatik kas
krampları, miyozis, dezoryantasyon, deliryum ve konvulziyon, siyanoz, şok ve solunum
yetmezliği ile 6-48 saat içinde ölüm görülebilir. Bu belirtilerin gelişme hızı zehrin kana karışma
hızına ve zehirlilik derecesine bağlıdır. Bu tablonun hızla gelişmesi, etkili bir tedavinin hızla
başlatılması gerektiğine işarettir. Sağ kalan hastada akut tubuler nekroz nedeni ile böbrek
yetmezliği sık rastlanır.
LABORATUVAR :
Ülkemizdeki zehirli yılan ısırmalarında hemoliz sık komplikasyondur. Koagulopati nedeni
ile pıhtılaşma ve kanama testleri yapılmalıdır.
Ağır vakalarda progressif anemi, lökositoz
(20.000-30.000), trombositopeni, hipofibrinojenemi, koagülasyon testi bozuklukları, proteinüri ve
azotemi görülebilir. Hemogram, elektrolitler, böbrek fonksiyonları, CPK ve miyoglobin, TİT, PT,
PTT, fibrin yıkım ürünleri istenmelidir.
TEDAVİ:
Yılan tarafından ısırılan kişi en kısa sürede bir sağlık kuruluşuna başvurmalıdır. Hasta
transport olana dek derhal yatırılmalı ve ısırık yeri ekstremitede ise o bölge hareketsiz hale
getirilmeli ve zehrin sistemik sirkulasyona geçişi yavaşlatılmalıdır. Turnike uygulaması, insizyon
ve zehri emmek, kriyoterapi günümüzde önerilmemektedir. Yaranın yaklaşık 5-10 cm üzerinden
38
başlayan sıkı elastik bandajla kan dolaşımını bozmadan lenfatik dolaşımı durdurmak en etkili
yöntemdir. Yara yerinin 8 - 10 cm üzerinden insizyon yapılması ve plastik enjektörle aspire
edilmesi önerilmektedir. Venomu boşaltmanın mortalite veya morbiditeye etkisi yoktur. Yara
yerinin sabunlu su ile temizlenmesi yeterli temizliği sağlayabilir.Yaranın üzeri kapatılarak
hastaneye sevk edilme ve bu arada uzvun hareketsiz kalmasına dikkat edilmelidir. Uzvun
elevasyonu ödem oluşumunu azaltmaktadır.
HASTANEDE TEDAVİ :
Hastanede uygulanacak tedavi ABC’ nin sağlanması, şok ile mücadele ve antivenom
tedavilerini içerir. Solunum yetmezliğinin bazen 24 saat sonra ya da
daha geç görülmesi
olasıdır. Bu nedenle yılan ısırığı ile gelen hastaların en az 48 saat hastanede gözlem altında
tutulmaları gereklidir. Hastalar solunum yönünden gözlem altında tutulmalı ve gerekirse yoğun
bakımda takip edilmelidirler.
Yılan ısırmalarında spesifik tedavi zehirin antidotu olan antivenom kullanmaktır.
Antivenom tedavinin kendisi de %75’ e varan anaflaksi riski taşıdığından dikkatli olunmalıdır.
Hafif dereceli zehirlenmelerde sadece lokal bulgular olduğu için sistemik antivenom tedavisi
gerekmez. Orta derecede ise ciddi lokal ağrı, çapı 20 cm geçen ödem, bulantı ve kusma gibi
sistemik belirtiler ve laboratuar değişiklikleri olabilir. Dozaj tablonun ağırlığına göre değişir. Hafif
vakalarda SC veya IM, ağır vakalarda ise IV olarak serum fizyolojik ile sulandırılarak uygulanır.
Genellikle belirtiler hafifleyinceye kadar 3 saate bir 10 ml serum IM yapılır. Genellikle 30 ml
yeterlidir. Hayatı veya uzvu tehdit eden durumlarda en az 5 ampul ile tedavi başlanır. İlk 20
saatte ilk dozun yarısını lokal olarak (ısırık yerine) yapmakta yarar vardır. Anaflaksi durumunda
tedavi durdurularak anaflaksi tedavisine geçilir. Geç dönem aşırı duyarlılık reaksiyonları 3
haftaya dek gözlenebilir. Koagulopati gelişmesi antivenom tedavisinin gerektiğini gösterir. Kan
ürünleri transfüzyonu hemolizi artırabileceği için beklenmelidir. Ağrıya karşı antienflamatuar
verilebilir. Solunum yetmezliği olabileceğinden morfin ve alkol
verilmemelidir. Tetanus
profilaksisi için aşı yapılır. İnfeksiyona karşı geniş spektrumlu amoksisilin- kalvunat veya
seftriakson
gibi antibiyotikler verilir.
Anksiyolitik tedavide barbiturat veya benzodiazepin
verilebilir.
AKREP SOKMALARI :
Akrep zehrini, kuyruğunun ucundaki iğnesi aracılığı ile soktuğu yere akıtarak
zehirleyebilir veya öldürebilir. Akrepler arasında zehri öldürücü olan birkaç tür vardır.
Zehirlenme bulguları lokal veya sistemik oabilir. Az zehirli akrep sokmasından sonra (eritem,
makul, papul, ağrı) lokal bulgular oluşur. Zehri fazla olanların sokmalarında bu lokal belirtilerden
başka sistemik bulgular da vardır. Isırık yerinde çok şiddetli ani bir acıdan sonra parestezi,
hiperestezi daha sonra anestezi duyu bozuklukları oluşur ve yayılma gösterir. Halsizlik,
39
huzursuzluk, sekresyonlarda artış, bulantı, kusma, hiperrefleksi, hipertonisite, ajitasyon, koma,
konvulziyonlar ve ölüm görülebilir. Ölüm genellikle 12 saat içinde, bazen 2 gün içinde olabilir.
Bizim ülkemizde, daha çok Güney ve Güneydoğu Anadolu’ da görülür.
TEDAVİ:
Lokal ve sistemik tedavisi gereklidir. Lokal olarak turnike uygulaması, soğuk uygulaması
yapılabilir. Yara yerinin bol su ile yıkanması enfeksiyon riskini azaltır. İnsizyon ve emme akrep
sokması için de önerilirse de zehrin az olması ve süratli emilimi bu tekniğin uygulanabilirliğini
kısıtlamaktadır. Emilse de zehir ağız mukozasından emilmez. Spesifik akrep serumu
bulunabilirse uygulanır. Serum ilk önce lokal olarak daha sonra IM olarak 3- 5 ml zerkedilir.
Sistemik tedavide esas şok tedavisidir. Huzursuzluk ve ajitasyon
barbiturat
veya
benzodiazepin
kullanılabilir.
Akrep
hallerinde, büyük dozda
sokmasında
opiod
tedavisinden
kaçınılmalıdır. Semptomatik rahatlama için antihistaminik tedavi başlanabilir. Tetanoz
profilaksisi ve antibiyotik tedavisi gerekmektedir.
ÖRÜMCEK SOKMALARI :
Dünyada 30,000 tür örümcek vardır. Tüm örümcekler etobur oldukları için avlanmak
zorundadırlar ve avlarını zehirleyerek yakalarlar. Birçok örümceğin ısırmaları lokal irritasyona ve
bazılarının ki ise ciddi sistemik zehirlenmelere neden olur. Eritem, makul, papul, ağrı gibi lokal
belirtiler oluşabilir. Örümcek zehirindeki kimyasal yapıya göre vücudun cevabı lokal veya
sistemik olabilir. Türkiye’ de nadir bulunan “Siyah Dul” bilinen en zehirli türdür. Örümcek
sokmasının tanısı da akrep sokması gibi öyküyle konur.
Örümceğin sokmasından sonra,
vücudun tüm kaslarında tetani ve ağrı gelişir. Göğüs ve karın kaslarında şiddetli kasılmalar ve
dayanılmaz ağrılar oluşur. Baş ağrısı, yüksek ateş, sekresyonlarda artış, hiperrefleksi, kas
seyirmeleri, duyu bozuklukları olur. 24- 48 saat içinde tablo ilerleyip şok veya ölüm gelişebilir.
Az zehirli örümcek sokmalarında ise 2-3 günde iyileşme olur.
TEDAVİ:
Örümcek sokmalarında kullanılan antivenom tedavisi yoktur. Yara yerindeki ağrı ve
ödeme yönelik lokal tedavi ve eğer tablo gelişirse anaflaksi tedavisidir. Kas sinir kavşağındaki
iletiyi düzeltmek için %10’luk calcium gluconate 4 saatte bir IV olarak yapılır. Bu uygulamanın
bazı araştırmacılar tarafından kavşaktaki toksini nötralize ettiği gösterilmiştir. Ağrıya karşı
opioidler ve ayrıca antihistaminik tedavi de eklenebilir. Tetanoz profilaksisi ve antibiyotik
tedavisi gerekmektedir. Kara dul sokmalarında antidot uygulamaları yapılmaktadır.
ARI SOKMASI :
Arı sokmasından sonra görülen semptomlardan ve ölümden aşırı duyarlılık reaksiyonları
ve anafilaksi sorumludur. Arının soktuğu yerde, kısa süreli ve şiddetli ağrı ve lokal bir ödem
40
oluşur. Kaşıntı ise 1-2 gün sürebilir. Bazen uyuşma, bulantı, baş dönmesi, çarpıntı hafif dispne
ve ateş de olabilir. Kişinin arı sokmasından ölmesi için ya bir allerjik reaksiyon ya da çok sayıda
arı tarafından sokulması gereklidir. 500 arının birden sokması sağlam kimseleri dahi öldürebilir.
Kalp ve böbrek hastalıklarında ise daha az sayıda arı öldürücü olabilir.
Bir yiyecek ile birlikte arı ağız boşluğuna girip sokmuşsa gelişen laringeal ödem sonucu
asfiksi ve ölüme neden olur. Bununla birlikte arının iğnesi doğrudan doğruya bir kan damarına
girmişse lokal belirti olmasa da ani kollaps ve ölüm oluşabilir. Yüzdeki arı sokmaları vücudun
diğer yerlerine nazaran daha tehlikelidir.
TEDAVİ:
Lokal tedavide iğnesi çıkarılmalıdır. Lokal olarak soğuk tatbiki ve kaşıntıyı giderici
solüsyonlar yada pomadlar sürülür. Antiseptik ajanlar sürülebilir. Arı zehrine karşı oluşan alerjik
reaksiyonlarda hastanın ABC si sağlanmalıdır. Hava yolunu açık tutmak için gerekirse
trakeostomi açılabilir. Adrenalin tedavisi ve geç tedavide antihistaminikler ve kortikosteroidler
tedavinin temelini oluşturur.
Kaynaklar
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Gold BS, Dart RC, Barish RA. Bites of venomous snakes. N engl J Med. 34: 347-56, 2002.
Kekeç Z, Avşaroğulları L, İkizceli İ, Kurtoğlu S, sözüer E. Acil servise başvuran hayvansal zehirlenme olgularının incelenmesi.
Acil Tıp Dergisi. 3(1): 23-27, 2003.
Demirsoy A. Yılanlar, Türkiye Omurgalıları. Basım: Ankara; 131-6, 1997.
Heper Y, Yılmaz E, Kazak E, Armağan E, Akalın H. Altı olgu nedeniyle yılan zehirlenmeleri. Akademik Acil Tıp Dergisi. 2(4): 2832, 2004.
Dart RC, Gomez HF; Daly FS. Reptile bites. Emergency Medicine: A Comprehensive Study Guide. Ed: J. Tintinalli.Chapter:
189, 2004.
Clark RF. Arthropod bites and stings. Emergency Medicine: A Comprehensive Study Guide. Ed: J. Tintinalli.Chapter: 188,
2004.
41
DENİZ HAYVANLARININ NEDEN OLDUĞU ZEHİRLENMELER
Uzm.Dr.Serpil Yaylacı, Acibadem Hastanesi Acil Servis
Okyanuslarda yaşayan ikibini aşkın tür hayvan insanları zehirleyebilir. Su sporlarının
yaygınlaşması bu olguların giderek sık görülmesine yol açıyor. Denizlere göre yaşayan türlerin
dağılımı ve bölgesel sık görülen zehirlenmeler değişebilir. Genel olarak deniz hayvanlarının
saldırgan olmadığını, hatta hareketsiz olduğunu, onlar durağanken insanların gelip onlara
dokunduğunu ve yaralanmanın gerçekleştiğini söyleyebiliriz.
Zehirin bulaşma mekanizmasına göre yaralanmalar üç tipe ayrılır:
1.Isırma yoluyla zehirlenme
Deniz yılanlarının ve ahtapotların ısırma yoluyla tükrük bezlerinde sakladıkları zehiri
ileterek, birinin ölümüne yol açabiledikleri biliniyor. Antivenin yok ve böyle bir durumda
destek tedavi yapılmalı.
2.Nematokistler yoluyla zehirlenme
Denizanasının da üyesi olduğu coelenteratelerin nematokist olarak adlandırılan, yemek
bulmaya ve kendilerini savunmaya yarayan vakum benzeri organelleri vardır. Bunlarla
yüzücülere ve dalgıçlara sürtünerek nematokistlerini iletebilirler. Sıklıkla bu bir zehir bezi
şeklindedir. İnsan cildine penetre olur ve zehir zerk edilir. Bazen hayvan ölse bile nematokist
etkili olabilir. Zehirlenmenin şiddeti, türe, iletilen nematokistlerin yapısına ve maruz kalan kişinin
zehire yanıtına bağlıdır. Anafilaksiye bile yol açabilir. Bu nadirdir. Ancak allerjik reaksiyon ya da
bayılma sonrası boğulmaya yol açabilmesi asıl büyük tehlikedir.
3.Dikenlerin batması yolu ile zehirlenme
Deniz kirpisi, kestanesi gibi deniz canlılarının yol açtığı zehirlenmelerde mekanizma budur.
Yaralanma genelde ayaktadır.
I. Klinik görünüm:
1.Isırık
Sorunun olduğu bölge genelde ağrılıdır. Türe,toksine ve ısırık bölgesine bağlı olarak değişik
nörolojik yakınmalar eşlik edebilir. Kanama büyük damarlara yakın ısırıklar dışında nadirdir.
42
2. Nematokistler
Zehirin ciltle temas ettiği noktada eritemli lezyonlara ve şiddetli yanma hissine yol açarlar.
Yakınmalar günlerce sürebilir. Kusma, bulantı, kas krampları, anjiyoödem ve solunum durması
gibi sistemik bulgular izlenebilir. Yabancı cisim reaksiyonu ya da yumuşak doku enfeksiyonu
gelişebilir. Böylece iyileşme süreci uzar.
3.Diken
Türe bağlı olarak ağrı, bölgesel inflamasyon, ödem, nekroz, vezikül, bül gibi lokal yakınmaların
dışında, türe bağlı olarak, yaşamı tehdit eder aritmiler, solunum güçlüğü, senkop, kaslarda
paralizi, diplopi, konuşmada bozulma gibi mörolojik sorunlar izlenebilir.
II. Ayırıcı Tanı:
Genelde hasta deniz canlısı görmüştür, tarif edebilir ya da o bölgede sık görülen olası canlılar
bilinmektedir. Lezyonların dağılımı, niteliği ve temas zamanı tanıyı netleştirmede yardımcıdır.
III. Değerlendirme:
Öykü ve fizik muayene tanı için çoğunlukla yeterlidir. Yara yerinde yabancı cisim şüphesi varsa,
yumuşak dokuya yönelik grafiler gerekebilir.
IV. Tedavi:
1.Kurtarma:
Birinci öncelik, yaralının denizden güvenle çıkarılması ve boğulmadan korunmasıdır. Lokal
sorunlardan önce,
sistemik yaşamı tehdit
odaklanılmalıdır.Hastaları
değerlendirirken
eder sorunlara ve
önceki
kronik
anafilaksi
hastalıkların
bulgularına
durumu
karmaşıklaştırabileceği hatırlanmalıdır.
2. Zehirin nötralizasyonu:
Çoğu zaman hastane öncesi bakım sırasında bu süreç tamamlanmış olur.
a.Nematokistlere bağlı yaralanmalarda, etkilenmiş bölge denizsuyu ile yıkanmalıdır.
Çeşmesuyu, nematokistlerin açılmasına yolaçabileceğinden kullanılmamalıdır. Etkilenmiş
bölgeye sirke uygulaması, nematokistleri inaktive eder. Ardından uygulanacak talk pudrası ya
da traş kremi nemayositleri birbirine yapıştırır. Bir bıçak yardımıyla nazikçe bu tabaka kazınarak
cilt temizlenir. Son olarak steroidli bir krem uygulanır. Antihistaminik, analjezik, antibiyotik ve
43
tetanoz bağışıklaması açısından hasta değerlendirilir. Şiddetli zehirlenme ve anafilaksi bulguları
varsa, yaşam desteği ilkelerine göre tedavi planlanmalıdır.
b.Delinme şeklindeki yaralanmalarda, yabancı cisim araştırılır, profilaktik antibiyotik
seçilmiş olgularda kullanılabilir. Yralı bölgenin bir saat kadar dayanılacak sıcaklıkta suda
tutulması zehirin nötralizasyonuna yardımcı olur. Bu arada yanığa yol açmamak için özen
gösterilmlidir. Şiddetli yakınmaya yol açan ve antivenini bulunan bir canlının ısırığı sözkonusu
ise, antivenin kullanımı düşünülebilir.
V. Yatış gerekliliği:
Çoğu hastada lokal sorunlar vardır. Bu gruptaki hastalar ayaktan izlenebilir. Yakınmaları
şiddetli, yaşamsal organ ve derin yaralanmaları olan, bağışıklık sistemi baskılanmış hastalar
hastanede yatırılarak izlenmelidir. 24-48 saat içinde ciltteki lezyonları kontrol etmek önerilir.
Kaynaklar
1.
2.
3.
4.
Venomous Marine Animal Injuries.In: Plantz SH, Adler JN.NMS Emergency Medicine.Middle East Edition.Williams&Wilkins
1998:674-76.
http://uuhsc.utah.edu/poison/healthpros/utox/Vol3_No2.pdf
PS Auerbach: Marine envenomations. N Engl J Med 325:486,1991.
http://www.emedhome.com/resources/pdfdatabase/6.pdf
44
DOPİNG
Prof.Dr. M.Aytekin Temizer, Türkiye Doping Kontrol Merkezi
Spor ile ilgilenenler ile bu kişiler ile ilişkili oldukça geniş bir toplum kesimini ilgilendiren
çok önemli bir konu DOPİNG kelimesi ile tanımlanmaktadır. Doping, doğal olmayan ve
sporcunun sağlığı için zararlı madde ve yöntemlerin kullanılması ve/veya performanslarını
çoğaltabilecek veya sporcunun vücudunda bulunan bir madde ve yöntemlerin kullanımı olarak
tanımlanır.
Doping analizlerinin resmen geçerli olarak yapılabilmesi için Dünya Dopingle Mücadele
Ajansı (WADA) tarafıca akredite olmak ve ayrıca ISO 17025 laboratuvar akreditasyon
sertifikasına da sahip olmak gerekmektedir. Türkiye Doping Kontrol Merkezinin kuruluş amacı,
dünyada mevcut WADA ve ISO 17025 akreditasyonlu 33 doping kontrol merkezlerinde olduğu
gibi WADA tarafınca bildirilen sporcular tarafınca kullanımı yasak olan madde ve yöntemlerin
analizlerini yapmak ve yeni maddeler ve yöntemler üzerinde araştırmalarda bulunmaktır.
Doping maddeleri, kullanımı yasak olan madde ve yöntemler ile bazı spor dallarında
yasaklı maddeler olmak üzere sınıflandırılmaktadır. Kullanımı yasak olan maddeler uyarıcılar,
narkotik analjezikler, kannabinoitler, glukokortikosteroidler, anabolik maddeler, hormon ve
benzer maddeler, beta-2-agonistler, anti-östrajenik aktivite gösterenler, diüretik ve diğer
silicilerdir. Yasaklı yöntemler ise oksijen transferini arttıranlar, kimyasal ve fiziksel uygulamalar
ile gen dopingidir. Gen veya hücre dopingi, sportif performansın arttırılmasını sağlayan genlerin,
genetik unsurların ve/veya hücrelerin tedavi dışı amaçla kullanımı olarak tanımlanmaktadır.
Bazı spor dallarında yasaklılar ise alkol, beta-blokörlerdır.
Uyuşturucular da doping
kapsamında olduğundan örneğin saç gibi biyolojik materyalden özel şahısların da uyuşturucu
bağımlısı olup olmadığı konusunda analiz çalışmaları yürütülmektedir.
Türkiye Doping Kontrol Merkezine analiz için gelen biyolojik materyal içerisindeki tüm
madde ve yöntemlerin analizi, 7 tarama gurubu üzerinden yapılmaktadır. Her tarama grubunda
kimyasal yapılarına göre ayrılmış madde grupları ve yüksek teknoloji ürünü bilgisayar kontrollü
farklı analiz cihazlar bulunmakta ve analizler farklı ekipler tarafından yapılmaktadır. Doping
maddelerinin biyolojik materyallerden analizi yapılırken, vücut içerisinde metabolitlerine
dönüşmesi göz önüne alınmaktadır. Kurulan sistemle miktarları nanogram/ml düzeyinde ve
yapısal olarak biribirine çok benzeyen binlerce ilaç ve metaboliti iki gün içerisinde doğru olarak
tarama yöntemiyle ve özel bir makro program uygulayarak analiz edilebilmektedir. Bir doping
maddesi bulunduğu zaman ise farklı bir yöntem ile farklı bir kişi tarafınca doğrulama analizi
gerçekleştirilmektedir. Bu amaçla kullanılan cihazlar ise: Azot Seçici Dedektörlü Gaz
Kromatografisi, Gaz Kromatogrifisi-Kütle Spektrometresi, Gaz Kromatogrifisi-Yüksek Ayırıcılı
45
Kütle
Spektrometresi,
Yüksek
Basınçlı
Sıvı
Kromatografisi,
Yüksek
Basınçlı
Sıvı
Kromatografisi-Kütle Spektrometresi ve imminoassay düzeneğidir. Bu cihazlardan merkezde
birden fazla bulunmaktadır. Kesintisiz güç kaynağı ile desteklenen cihazlar, ISO 17025 gereği
olarak bakım ve kalibrasyonları sürekli olarak yapılmaktadır.
Merkez hem WADA hem de ISO17025 denetçileri tarafınca sürekli olarak denetlenmekte
ve güncellik ve süreklilik izlenmektedir. Rutin analizin yanı sıre araştırma da yapan merkezde
yöntem geliştirilmesi ve uygulamada değişiklikler yapılarak hazırlanan bilimsel araştırmalar
toplantılarda sunulmasını takiben yayınlanmaktadır.
46
YASAKLI MADDE VE YÖNTEMLERİN ETKİ VE YAN ETKİLERİ
Doç. Dr. Rüştü Güner, Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Spor Hekimliği AD-Türkiye
Futbol Federasyonu Dopingle Mücadele Kurulu Üyesi
YASAKLI MADDELER VE YASAKLI YÖNTEMLER
Sporcuların kan, idrar gibi vücut sıvılarında yasaklı maddelerin ya da bu maddelerin
parçalanma ürünlerinin bulunması doping olarak kabul edilir. Yasaklı maddeler ve yasaklı
yöntemlerin listeleri Dünya Anti-doping Ajansı (WADA) tarafından hazırlanmaktadır ve ve
Uluslararası Spor Federasyonları bu listeleri kabul etmektedir.
Yasaklı Maddeler ve Yöntemler listesi 6 Mart 2003 tarihinde Danimarka’nın Kopenhag
kentinde yapılan Dünya Anti-doping Konferansında kabul edilen Dünya Antidoping Koduna göre
hazırlanmaktadır. Dünya Anti-doping Ajansı her yıl yeni yasaklı maddeler ve yöntemler listesi
yayınlamaktadır. Yayınlanan bu liste her yılın 1 Ocak tarihinden 31 Aralık tarihine kadar geçerli
olmaktadır. Yapılan araştırmalara göre yeni maddeler listeye eklenmekte bazı maddeler
listeden çıkarılmaktadır. Dünya Anti-doping Ajansı yasaklı listesini hazırlarken madde ve
yöntemlerde aşağıdaki üç kriterden en az ikisinin bulunmasının yasaklanma kararı için gerekli
olduğunu kabul etmektedir.
1- Madde ya da yöntem kullanıldığında, sportif performansı artırdığının ya da artırma
potansiyeli bulunduğunun bilimsel kanıtlarla ispatlanması.
2- Madde ya da yöntem kullanıldığında sporcunun sağlığını bozduğu ya da bozma
potansiyeli bulunduğunun bilimsel kanıtlarla ispatlanması.
3- Madde ya da yöntem kullanıldığında spor ruhunun ihlal ediliyor olması.
A- YASAKLI MADDELER
Futbolda 2005 yılı yasaklı maddeler listesinde Anabolik Ajanlar, Peptid Hormonlar, Beta 2
Agonistler, Anti-östrojenik aktivite ajanları, İdrar söktürücüler ve Maskeleyici Ajanlar, Uyarıcılar,
Narkotik Analjezikler, Kannabinoidler ve Glukokortikoidler, olmak üzere 9 ana grup bulunmaktadır.
Bu sınıflama içindeki maddelerin sporcular tarafından kullanımı kesinlikle yasaktır. Yasaklı
madde terimi yasaklı madde özelliklerini gösteren tüm maddeleri içerebilir. Karşılaşmalara
katılacak sporcular yasaklı listesinde bulunan maddeleri tedavi amaçlı dahi olsa ağız yoluyla ya da
enjeksiyon yoluyla kullanamazlar.
47
1- ANABOLİK AJANLAR
ANABOLİK – ANDROJENİK STEROİDLER
Testosteron vücut sıvılarında ve dokularında doğal olarak bulunan bir steroid hormondur.
Hem protein yapımını artıran (anabolik) hem de erkeklik özelliklerini geliştiren (androjenik) etkileri
vardır. Androjenik etki erkek üreme sisteminin düzen içinde çalışmasını sağlar. Androjenikanabolik steroidler erkeklik hormonlarına benzer etkiler gösteren maddelerdir. Doğal ya da sentetik
androjenik-anabolik
steroidler
vücutta
enzim
sistemlerini
aktive
veya
inaktive
ederler,
reaksiyonların hızını değiştirirler, genetik materyale etki ederler, primer cinsiyet karakterleri olan
cinsiyet organların büyümesini uyarırlar; testislerde, peniste, skrotumda gelişmeyi sağlarlar, sperm
yapımını uyarırlar, sekonder cinsiyet karakterleri olan ses tellerinin kalınlaşmasını sağlarlar, vücut
kıllanmasını artırırlar, kas kitlesinde artırırlar, deri yağ bezlerinden salgı artışını sağlarlar, boy
uzaması, protein yapımını artırma ve protein yıkımını azaltma, cinsel istek ve saldırganlıkta artış,
kan yapımında artış gibi etkilerde bulunurlar.
Testislerden salgılanan hormonlar beyindeki kontrol merkezlerinin etkisi altındadır. Bu
merkezler follikül uyarıcı hormon (FSH) ve lüteinleştirici hormon (LH) salgılarlar. Testosteron
seviyesi düşünce hipofizden FSH ve LH salgılanır. Testosteron artarsa bu hormonların hipofizden
salınımı azalır. Çok düşük dozlardaki anabolik steroidler bile hipofiz hormonlarının salınımını
engelleyerek doğal testosteronun üretimini önleyebilir. Bayanlarda da testosteron üretilir, ancak
üretim erkeklerin onda biri kadardır. Üretilen testosteronun büyük bir kısmı kadınlık hormonu olan
östrojene dönüşür.
ANABOLİK – ANDROJENİK STEROİDLERİN SPORDA KULLANIMI
Anabolik-androjenik
steroidler
sporcular
tarafından
en
çok
kullanılan
doping
maddelerindendir. Kas gücü ve kas kitlesini artırmak amacıyla kuvvet ve sürat sporlarında
kullanılır. Diğer doping maddeleri yarışmadan kısa bir süre önce kullanılırken, anabolik steroidlerin
etkili olabilmesi için karşılaşmadan aylarca önce kullanılması gereklidir. Anabolik steroidlerin düşük
ya da normal tedavi dozlarında sportif performansa etkili olmadığı, normal tedavi dozlarının 10-100
katı dozlarda performansa etkili olabildiği saptanmıştır.
Anabolik steroidler hemoglobin yoğunluğunu artırmalarına karşın dayanıklılığı artırmazlar.
Anabolik steroid kullananlarda iskelet kaslarındaki mitokondrilerin sayısının azaldığı, normal
yapılarının bozulduğu, mitokondrial hacmin azaldığı, iskelet kası kılcal damarlarında dejenerasyon
olduğu ve kas hücresinin oksijen kullanma kapasitesinin azaldığı saptanmıştır. Bu da futbol gibi
takım oyunlarında dayanıklılığı olumsuz etkiler. Anabolik steroid kullanan sporcularda kas kitlesinin
48
artışı ve oksijen taşınmasındaki olumsuz etkiler, futbol gibi dayanıklılık gerektiren spor dallarında
sportif performansta yarar yerine zarara neden olabilmektedir.
ANABOLİK – ANDROJENİK STEROİDLERİN YAN ETKİLERİ
Anabolik – androjenik steroidler hemen hemen vücuttaki tüm organlarda ciddi yan etkiler
oluşturabilir. Bu yan etkiler her bireyde aynı derecede olmayabilir. Birçok yan etki her iki cinste de
aynıdır, ancak bazı yan etkiler yalnız kadınlarda ya da yalnız erkeklerde görülürler. Yan etkilerin
ciddiyeti bu tip maddelerin hangi dozlarda ve ne kadar süre kullanıldığına bağlıdır. Kısa süreli ve
düşük dozlardaki kullanımlarda bile ciddi yan etkiler oluşabilmektedir. Sportif performansı
artırabilmek için anabolik steroidlerin yüksek doz ve uzun süreler kullanılması gereklidir. Bu da bu
maddeleri kullanan sporcuların ne kadar risk altında olduklarını göstermektedir.
ANABOLİK – ANDROJENİK STEROİDLERİN GENEL YAN ETKİLERİ
- Su tutulumunda artış
- Karaciğer fonksiyon bozuklukları
- Ödem
- Sarılık
- Kalbin iş yükünde artış
- İyi huylu ve kötü huylu karaciğer tümörleri oluşum
- Kan basıncında artış
riskinde artış
- Kolesterol artışı
- Böbrek fonksiyon bozuklukları
- Kalp damar hastalıkları riski
- Tümör büyümesini uyarma
- Kalp krizi riskinde artış
- Kan glukoz seviyesinde artış
- Yağ bezi salgı artışı ve sivilce
- Kan pıhtılaşma faktörlerinde bozukluk; Burun
- Kas krampları ve spazmları
kanamaları
- Tendon zedelenmeleri ya da kopmaları
- Tiroid fonksiyonları bozukluğu
- Psikolojik Bozukluklar: Saldırganlık, vs.
ANABOLİK – ANDROJENİK STEROİDLERİN PUBERTE ÖNCESİ YAN ETKİLERİ
- Kıkırdakların erken kemikleşmesi; boy kısalığı
ANABOLİK – ANDROJENİK STEROİDLERİN ERKEKLERDEKİ YAN ETKİLERİ
- Saç dökülmesi
- Memede büyüme
- Testis küçülmesi
- Kısırlık
- Cinsel istek azalması
- İktidarsızlık
- Prostat büyümesi
- Doğal erkeklik hormonlarının
- Prostat kanseri
üretiminin azalması
- Wilmms tümörü
- Sperm üretiminin azalması
- Anormal spermler
49
ANABOLİK – ANDROJENİK STEROİDLERİN BAYANLARDAKİ YAN ETKİLER
- Erkek tipi kıllanma
- Cinsel isteğin aşırı artması
- Saç dökülmesi
- Adet düzensizliği ya da adetin
- Memelerde küçülme
tamamen durması
- Ses kalınlaşması
- Klitoris büyümesi
ANABOLİK
STEROİDLER
DOKTOR
GÖZETİMİNDE
GÜVENLİ
OLARAK
KULLANILABİLİR Mİ?
Bir çok sporcu ve antrenör anabolik steroidlerin performansı artırmak amacıyla doktor
gözetiminde uygun dozlarda güvenli olarak kullanılabileceğini savunmaktadırlar. Bu görüşe
bilimsel olarak katılmak olanaksızdır. Çünkü bu maddelerin etkilerinin ve yan etkilerinin güvenli
olarak takip edilebilme yolu bulunmamaktadır. Anabolik steroidler birçok organda kısa ve uzun
süreli yan etkiler oluşturabildikleri için hangi sporcuda hangi yan etkilerin gelişebileceği bilinemez.
Her bir sporcu için uygun dozu seçmek söz konusu değildir. Anabolik steroidler için güvenli doz
yoktur, bu nedenle doktorların bu maddeleri tedavi amaçları dışında önermesi olanaksızdır.
2- PEPTİD HORMONLAR VE İLİŞKİLİ MADDELER
Peptid hormonlar doğal hormonlardır ve diğer hormonların salınımını kontrol ederler.
Büyümeyi artıran ve ağrıyı azaltan etkileri vardır.
PEPTİD HORMONLAR
Eritropoietin, Büyüme hormonu (hGH), Insülin benzeri büyüme faktörü (IGF-1), Koryonik
gonadotropin (hCG), Hipofizyel ve sentetik Gonadotropinler (LH), İnsülin, Kortikotropinler
(ACTH)
ERİTROPOİETİN
Eritropoietin kemik iliğinde alyuvarların üretimini artıran bir hormondur. Hemoglobin
düzeyi ve kandaki oksijen yoğunluğu düştüğünde böbreklerden salınır. Salınan eritropoietin
kemik iliğini uyararak alyuvar yapımını artırır.
ERİTROPOİETİNİN SPORDA KULLANIMI
Eritropoietinin sporda kullanım amacı kanda alyuvar sayısını artırarak çalışan kaslara daha
fazla oksijen taşınmasıdır. Özellikle dayanıklılık sporlarında performansı artırmak amacıyla
kullanılır. Çok ciddi yan etkilere neden olduğu ve performansı artırabileceği gerekçeleriyle
sporcular tarafından kullanımı yasaklanmıştır.
50
ERİTROPOİETİNİN YAN ETKİLERİ
Eritropoietin kullanan kişilerde çok fazla alyuvar üretilmesi durumunda kan yoğunlaşır ve
kalp kanı pompalamada güçlük çeker. Yoğunlaşan kanın yaşamsal organlara ulaşmasında güçlük
yaşanır. Kan basıncı artar. Eritropoietin kan dopinginden daha tehlikelidir. Çünkü henüz
eritropoietinin ne kadar süre etkide bulunduğu bilinmemektedir. Eritropoietinin tehlikesi damar içi
pıhtılaşmalar ve yoğunluğu artan kanın, akımının yaşamsal organlarda azalmasıdır. Yüksek dozda
kullanılan eritropoietin sıvı kaybı ve enfeksiyonların etkisiyle kan hücrelerinin birbirine yapışmasına
neden olur ve kan hücreleri kılcal damarlardan geçemezler. Kalp ve beyinde oksijen eksikliğine
bağlı olarak ani ölümler görülebilir.
ERİTROPOİETİNİN YAN ETKİLER
- Enjeksiyon yerinde ağrı
- Sara nöbetleri
- Kalp krizi
- Deri döküntüleri
- Kan akışkanlığında azalma
- Kas ağrıları
- Kan yoğunluğunda artma
- Mide bulantısı
- Kanın pıhtılaşma riski
- Gözde iris iltihabı
- Beyin içi basınç artışı
- Kalp krizi riski
- Beyin damarlarında tıkanma
- Beyin ödemi ve hasarı
- Akciğer damarlarının tıkanma
BÜYÜME HORMONU
Büyüme hormonu hipofizden salgılanır. Büyüme ve metabolizmayı kontrol eder, protein
sentezini uyarır, yağların yıkımına yardımcı olur. Puberteye (buluğ çağına) kadar büyümeyi
hızlandırır. Puberteden önce büyüme hormonunun fazla salgılanması devliğe (gigantizm), az
salgılanması cüceliğe yol açar. Puberteden sonra artan büyüme hormonu salgısı el ve ayakta
büyüme, çenede uzama, dişlerin birbirinden ayrılması, kalp büyümesi, kas zayıflığı, şeker hastalığı
ile karakterize akromegali tablosunu oluşturur.
BÜYÜME HORMONUNUN SPORDA KULLANIMI
Büyüme hormonu sporcular tarafından kas gücünü ve kas kitlesini artırmak amacıyla
kullanılır. Çoğunlukla anabolik steroidlerle kombine olarak ya da anabolik steroidlere alternatif
olarak kullanıldığı bilinmektedir.
51
BÜYÜME HORMONUNUN YAN ETKİLERİ
Büyüme hormonunun en önemli yan etkileri kemik ve yumuşak dokuların aşırı büyümesi,
koroner damar hastalıkları ve kalp kası patolojilerinin oluşmasıdır. Büyüme hormonu kullanımı ile
ilgili yan etkilerin bazıları hormonun kullanımının kesilmesiyle ortadan kaybolabilirken bazı yan
etkiler kalıcı olabilmektedir.
BÜYÜME HORMONUNUN YAN ETKİLERİ
- Puberteden önce gigantizm
- Vücutta sıvı birikimi
- Puberteden sonra akromegali
- Kas zayıflığı
- Derinin kalınlaşması
- İç organların anormal büyümesi
- Alt çenenin büyümesi
-
- Dilin büyümesi
problemleri
- Tiroid aktivitesinde azalma
- Şeker hastalığı
- Kan lipid düzeylerinde artış
- Kalp hastalıkları
- Terlemede artış
Eklem
ve
bağ
dokusu
İNSÜLİN BENZERİ BÜYÜME FAKTÖRÜ (IGF-1)
İnsülin benzeri büyüme faktörü (IGF-1) protein sentezini uyarır ve kas hücresinin yıkımını
azaltarak kas kitlesinin artışına ve vücut yağının azalmasına neden olur. Bu etkiler nedeniyle
sporcular tarafından tercih edilebilir.
İNSÜLİN BENZERİ BÜYÜME FAKTÖRÜNÜN YAN ETKİLERİ
- Kan şekerinde düşme
- Kas zayıflığı
- Akromegali (El, ayak ve - Kalpte büyüme
çenenin aşırı büyümesi)
- İç organlarda büyüme
- Baş ağrısı
- Eklem ve bağ dokusu
- Eklem Ağrısı
problemleri
İNSAN KORYONİK GONADOTROPİNİ (HCG) VE LUTEİNLEŞTİRİCİ HORMON (LH)
İnsan Koryonik Gonadotropini (HCG) gebeliğin ilk dönemlerinden itibaren salgılanan bir
hormondur ve gebeliğin devam etmesinde önemli rolü vardır. Luteinleştirici hormon (LH) ise
hipofizden salgılanır ve bayanlarda yumurtalıklardan östrojen ve progesteron hormonlarının,
erkeklerde ise testislerden testosteron ve epitestosteron salgılanmasını uyarır.
52
İNSAN KORYONİK GONADOTROPİNİ VE LUTEİNLEŞTİRİCİ HORMONUN SPORDA
KULLANIMI
Erkek sporcular insan koryonik gonadotropinini ve luteinleştirici hormonu testislerden
doğal testosteronun üretimini artırdığı gerekçesiyle kas kitlesi ve gücünü artırmak amacıyla
kullanırlar. İnsan Koryonik Gonadotropini gebe kadınların idrarlarından saflaştırılarak kullanılır.
Sporcularda Luteinleştirici hormonla birlikte İnsan Koryonik Gonadotropininin kullanımı
yasaklanmıştır.
İNSAN KORYONİK GONADOTROPİNİN YAN ETKİLERİ
- Başağrısı
- Mide bulantısı
- Huzursuzluk
- Kusma
- Depresyon
- Erkeklerde memelerde büyüme
- Yorgunluk
- Bayanlarda adet düzensizlikleri
İNSÜLİN
Pankreastan salgılanan bir hormondur. Glukozun hücre içine girişine yardımcı olur.
Salgılanmasında bozukluk olduğunda insüline bağımlı diyabet (Şeker Hastalığı ) oluşur. Dışarıdan
insülin verilerek şeker hastalığının tedavisi yapılabilir.
İNSÜLİNİN SPORDA KULLANIMI
İnsülinin anabolik işlemleri artırması ve katabolik işlemleri azaltması sporda bir avantaj
olarak kullanılabilmektedir. Bu yüzden insülin sporcular tarafından vücut yağ kitlesini azaltmak ve
kas kitlesini artırmak amacıyla kullanılır. Çoğunlukla anabolik steroidlerle kombine edilerek
kullanılır. İnsüline bağımlı şeker hastalığını doktor raporlarıyla belgelemek koşuluyla sporcular
tarafından kullanımı serbest bırakılmıştır.
İNSÜLİNİN YAN ETKİLERİ
İnsülinin performans artışıyla ilgili sınırlı sayıda bilimsel kanıtlar bulunurken, yan etkileri
konusunda çok sayıda yayın bulunmaktadır. Sara nöbetleri, koma ve hatta ölüme kadar giden yan
etkiler sporcunun sağlığını ciddi şekilde tehdit eder.
İNSÜLİNİN YAN ETKİLERİ
- Kan şekerinde düşme
- Terleme
- Kalp atım hızında artış
- Güçsüzlük
- Koma
- Baş dönmesi
- Beyin hasarı
- Tremor (El titremesi)
- Oryantasyon bozukluğu
- Sara nöbetleri
53
ADRENO KORTİKOTROFİK HORMON
Adrenokortikotrofik hormon ön hipofizden salgılanır ve kanda endojen kortikosteroid
düzeyini artırır. Kortikosteroidlerin anti-enflamatuar etkileri vardır ve ruh halini çok etkiler.
ADRENO KORTİKOTROFİK HORMONUN SPORDA KULLANIMI
Sporcular adreno kortikotrofik hormonu hem antrenmanda hem de karşılaşma sırasında
endojen kortikosteroid düzeyini artırarak öfori hissi elde etmek amacıyla kullanırlar.
ADRENO KORTİKOTROFİK HORMONUNYAN ETKİLERİ
Adreno kortikotrofik hormonun kullanılması uzun süreli ciddi yan etkilere neden olabilir.
Özellikle sentetik adreno kortikotrofik hormonun kullanılması doğal hormonun salgılanmasını
baskılar. Bu durum böbreküstü bezinin dejenerasyonu ile kortikosteroidlerin yetersizliğine ve
enfeksiyonlara yatkınlığın artmasına neden olur.
ADRENO KORTİKOTROFİK HORMONUN YAN ETKİLERİ
- Uyku problemleri
- Yaraların iyileşmesinde gecikme
- Kemik kitle kaybı (osteoporoz)
- Böbreküstü bezinin dejenerasyonu
- Mide ülseri
- Enfeksiyon riskinde artış
- Kas erimesi
3- BETA-2 AGONİSTLER
Beta 2 agonistler astım tedavisinde kullanılan ilaçların içinde bulunurlar. Bu maddeler anabolikandrojenik olmayan ancak sistemik olarak kullanıldığında onlara benzer anabolik etki gösteren
maddelerdir.
BETA-2 AGONİSTLERİN SPORDA KULLANIMI
Beta-2 agonistler sporcular tarafından anabolik-androjenik steroidler gibi sürat ve kuvvet
sporlarında kullanılırlar. Astım teşhisi konmuş sporcuların tedavisinde Beta 2 agonistlerden
formoterol, terbutalin, salbutamol ve salmeterol’ün inhaler olarak kullanımına izin verilebilir. Bu
maddelerin sporcularda kullanılabilmesi için ilgili spor organizasyonuna yazılı olarak başvurulması
ve izin alınması gerekmektedir.
54
BETA-2 AGONİSTLERİN YAN ETKİLERİ
Beta-2 agonistler merkezi sistem ve kalp damar sistemi olmak üzere ciddi yan etkilere
neden olabilirler.
BETA-2 AGONİSTLERİN YAN ETKİLERİ
- Titreme
- Aşırı terleme
- Yorgunluk
- Baş ağrısı
- Huzursuzluk
- Kan basıncı artışı
- Sinirlilik
- Uyku bozuklukları
- Kalp ritm bozuklukları
- Mide bulantısı
- Kas krampları
4- ANTİ-ÖSTROJENİK AKTİVİTE AJANLARI
Anti-Östrojenik Aktivite Ajanları sporcular tarafından testosteron üretimini artırmak
amacıyla ya da anabolik steroid kullanan erkek sporcular tarafından jinekomastiyi (meme
büyümesi) önlemek amacıyla kullanılırlar.
5- İDRAR SÖKTÜRÜCÜLER VE MASKELEYİCİ AJANLAR
İdrar söktürücü kullanma, probenesid ve benzeri maddelerle böbrekten doping maddesinin
idrarla atılışını önleme, epitestosteron vererek testosteron ve epitestosteron tayinini engelleme,
doping kontrolü yapılacak idrarda doping maddelerinin saptanmasını zorlaştıran maddelerdir. Bu
maddeler maskeleyici ajan olarak isimlendirilir ve doping olarak kabul edilir.
İDRAR SÖKTÜRÜCÜLER
İdrar söktürücüler böbreklerden sodyum, potasyum gibi elektrolitlerin ve suyun atılımını
artıran maddelerdir. Doğrudan böbrek tübüllerine etki ederler. Yüksek kan basıncını düşürmek,
ödemi azaltmak, kalp yetmezliğini tedavi etmek amacıyla kullanılırlar.
İDRAR SÖKTÜRÜCÜLERİN SPORDA KULLANIMI
Bu maddeler doğrudan sportif performansı artırıcı etkide bulunmazlar. Sporcular tarafından
iki amaçla kullanılırlar Birinci amaç idrar miktarını artırıp, idrardaki doping maddelerinin
yoğunluğunu azaltmaktır. Böylece alınan yasaklı maddenin analiz sırasında saptanmasını
zorlaştırmak hedeflenir. İkinci amaç iseağırlık kategorilerinin yer aldığı güreş, boks, halter, judo gibi
spor disiplinlerinde kısa zamanda ağırlık düşmektir.
55
İDRAR SÖKTÜRÜCÜLERİN YAN ETKİLERİ
İdrar söktürücü kullanan sporcularda oluşan yan etkiler sıvı ve elektrolit kaybı ile ilgilidir.
İDRAR SÖKTÜRÜCÜLERİN YAN ETKİLERİ
- Sıvı kaybı
- Ürik asit miktarı artışı: Gut hastalığı
- Aşırı ağırlık kaybı
- Kas gücünde azalma
- Kan hacminde azalma
- Kassal verim düşüklüğü
- Elektrolit dengesi bozukluğu
- Dayanıklılık kapasitesinde düşme
- Yüksek ya da düşük kan potasyum düzeyi - Kas krampları
- Böbrek bozuklukları
- Sistemik alkalozis
- Kan basıncında azalma
- Düşük kan şekeri
- Geçici sağırlık
- Şeker hastalığı ciddileşme riski
6- UYARICILAR
Yorgunluk işte, sınıfta, stadyumda ya da sahada performansın düşmanıdır. Dinlenme,
yeterli uyku ve uygun bir diyetle bu düşmanla savaşılabilir. Bazıları ise bu savaşı baştan
kaybettiklerini düşünürler ve pes ederler. Bazıları ise bu savaşı kazanmak için uyarıcı madde
kullanırlar. Amfetaminler, kokain ve efedrin gibi sempatomimetik aminler, uyarıcılar sınıfındandır.
Sempatomimetik aminler böbreküstü bezinden salgılanan adrenalin ve noradrenalin hormonlarının
etkilerine benzer etki gösteren maddelerdir ve grip ilaçlarında da bulunurlar.
UYARICILARIN ETKİLERİ
Uyarıcılar oksijen tüketiminde artışa, solunum yolları ve barsaktaki düz kaslarda
gevşemeye, solunumsal uyarımda artışa, tükrük salgısında azalmaya ve gözbebeğinde
genişlemeye neden olurlar. Uyarıcılar merkezi sinir sistemi üzerine doğrudan etkiyle uyarım yapan
maddelerdir. Metabolizma hızına, beyin, omurilik ve kalp üzerine uyarıcı etkileri vardır. Uyarıcılar
vücutta, uyanıklık, toplam uyku süresinde azalma, yorgunluğu geciktirme, reflekslerde, kan
basıncında, kalp atım hızında ve metabolik hızda artış gibi etkilerde bulunurlar.
UYARICILARIN SPORDA KULLANIMI
Uyarıcılar sporcular tarafından uyanıklığı, konsantrasyon gücünü artırdığı ve yorgunluğu
geciktirdiği gerekçesiyle kullanılırlar. Uyarıcılar sınıflaması içinde yer alan bazı maddeler grip
ilaçlarında da bulunabilirler. Birçok sporcu içinde yasaklı madde olduğunu bilmeden aldığı ilaçlar
56
yüzünden ceza almıştır. Karşılaşma öncesi ilaç kullanmadan önce mutlaka ilacın yasaklı madde
içerip içermediği kontrol edilmelidir .
UYARICILARIN YAN ETKİLERİ
Uyarıcıların yan etkileri, doza, süreye ve kullanım sıklığına bağlıdır. Düşük dozlarda bile
yan etkiler görülebilir, yüksek dozlarda olumsuz etkiler daha da belirgindir. Kalp ve diğer hayati
organların düzenli çalışması bozulabilir. Uzun süre ve sıcak ortam gibi ciddi koşullarda spor
yapıldığında yan etkiler şiddetlenir. Özellikle vücut sıcaklığında artışa neden olması bir çok
sporcunun ölümüne neden olan en önemli yan etkidir. Bu tür maddelere zaman içinde tolerans
gelişir ve uzun süre kullanımda aynı etkiyi alabilmek için dozu artırmak gereklidir. Bu da yan etkileri
giderek artırır.
UYARICILARIN YAN ETKİLERİ
- Öfori
- Paranoid psikoz
- Alışkanlık
- El titremesi
- İlaca tolerans
- Ateş
- Huzursuzluk
- Ağız kuruluğu
- Sinirlilik
- İştah kaybı
- Uykusuzluk
- Koordinasyon ve denge bozukluğu
- Kabus görme
- Delirium
- Solunum sıklığı ve derinliğinde artış
- İdrar oluşumunda artış
- Terlemede artış
UYARICI KULLANIMIYLA OLUŞAN ÖLÜM NEDENLERİ
- Beyin kanaması
- Akut kalp yetmezliği
-Vücut sıcaklığında aşırı artış.
KOKAİN
Öfori hissi verdiği ve uyarıcı olduğu gerekçesiyle kullanılır. Kullanım yolları; burna çekme,
tütünle karıştırarak içme veya damar içine enjekte etmedir. Kokain vücutta lokal anestezi, merkezi
sinir sistemi uyarımı, zihinsel işlevlerde artış, fiziksel güç artışı duygusu, dolaşım sistemi uyarımı,
solunum sistemi uyarımı gibi etkilerde bulunur.
57
KOKAİNİN SPORDA KULLANIMI
Yapılan çalışmalarda kokainin sportif performansı artırmak amacıyla değil, daha çok sosyal
amaçlı kullanıldığı saptanmıştır. Kas gücünü artırmadığı tespit edilmiştir ve sportif performansa
etkisi konusunda çok az bilgi bulunmaktadır.
KOKAİNİN YAN ETKİLERİ
Kokain kullanımının kalp hastalıkları kaynaklı ölümlere neden olduğu bilinmektedir. Yaşamı
tehdit edici en önemli yan etki, kalpteki koroner damarların tıkanmasıdır.
KOKAİNİN YAN ETKİLERİ
- Bağımlılık
- Beyin Kanaması
- Öfori
- Koma
- Saldırganlık
- Kalpte ritm bozuklukları
- Halusinasyonlar
- Koroner damarlarının tıkanması
- Paranoya
- Vücut sıcaklığında artış
- Başağrısı
- Karaciğer zehirlenmesi
- Körlük
- Laktik asidoz riski
7- NARKOTİK ANALJEZİKLER
Morfin ve benzeri maddeler narkotik analjezikler sınıfındandır. Narkotik analjezikler çok
şiddetli ağrıların tedavisinde kullanılırlar. Etkilerini beyindeki ağrı merkezine direkt etki ile yaparlar.
NARKOTİK ANALJEZİKLERİN SPORDA KULLANIMI
Morfin ve türevleri ağrı giderici etkisiyle birlikte öfori hissi verdiği, kendine güveni artırdığı için
boks, karate, tekvando gibi mücadele sporlarında performansı artırma amacıyla kullanılırlar .
NARKOTİK ANALJEZİKLERİN YAN ETKİLERİ
Narkotik analjeziklerin en ciddi yan etkisi yoksunluk belirtilerinin gelişmesidir. Fiziksel
bağımlılık ilk birkaç doz ile başlar. Fiziksel bağımlılık geliştiğinde ilacı bırakmak zorlaşır. Narkotik
analjezikleri kullanan sporcularda kendine fazla güvenme ve ağrı eşiğinin yükselmiş olması ciddi
yaralanmalara zemin hazırlar.
58
NARKOTİK ANALJEZİKLERİN YAN ETKİLER
- Öfori
- Ateş
- Alışkanlık.
- Kalp atım hızının düşmesi
- Fiziksel bağımlılık
- Kan basıncının düşmesi
- Yoksunluk belirtileri
- Mide bulantısı
- Depresyon
- Kusma
- Uykusuzluk
- Barsak doğal ritminin yavaşlaması
- Dinlenememe
- Kabızlık
- Zihinsel dalgınlık
- Kas spazmları
- Denge ve koordinasyon bozukluğu
- Eklem ağrısı
- Konsantrasyon bozukluğu
- Üşüme ve ürperme
- Solunum merkezinin baskılanması
- Terleme
- İdrar yapmada zorlanma
8- KANNABİNOİDLER
Kannabinoidler, marijuana, esrar ve benzeri maddelere verilen isimdir. Sigara gibi
yakıldığında, dumanı solunum yoluyla inhale edilerek kullanılır. Ancak yiyeceklerle karıştırılarak da
yenebilir. Kannabinoidlerin içeriğinde bulunan tetrahidrokannabinol (THC) çok güçlü bir depresan
maddedir. Kullanıldığında beyin ve vücut işlevlerini yavaşlatır. Akciğerlerden emilimi çok hızlıdır.
İçildikten sonraki 3-8 dakika sonra kanda en yüksek yoğunluğa ulaşır. Merkezi sinir sisteminde
etkisi yaklaşık 20 dakika içinde başlar ve bu etki 4-6 saat devam eder. THC yağda eriyen bir
maddedir. Vücut yağ dokularında birikebilir ve uzun süreler kan dolaşımına yavaş yavaş salınabilir.
İdrardaki THC metabolitleri laboratuvar analizlerinde kolaylıkla saptanabilir. Bir kez kullanıldıktan 5
gün sonra bile idrarda metabolitleri tespit edilebilir. Daha duyarlı analitik tekniklerle en son
kullanımdan 30 gün sonra bile idrarda metabolitleri saptanabilir.
KANNABİNOİDLERİN SPORDA KULLANIMI
Sportif performansı artırıcı etkileri yoktur. Kan basıncı ve kalp atım hızını artırıcı, kalp atım
hacmini azaltıcı etkileri sportif performansı düşürebilir. Uzun süre kullanıldığında kalp, akciğer ve
merkezi sinir sistemine olumsuz etkiler nedeniyle sportif performansı belirgin şekilde bozabilir.
Karşılaşma öncesi sinirliliği ve gerginliği azaltmak amacıyla kullanılırlar. Kullanımının yaygın
olduğu toplumlarda sporcuların da kullanımında belirgin artış olduğu saptanmıştır. Sporda
kullanımı, sağlığı olumsuz etkilemesi ve spor ruhuna aykırı olması nedeniyle spor organizasyonları
tarafından 1989 yılından bu yana yasaklanmıştır.
59
KANNABİNOİDLERİN YAN ETKİLERİ
Kannabinoidler düşük dozlarda uyku hali, baş dönmesi, öfori gibi daha hafif merkezi sinir
sistemi sorunlarına neden olurken, yüksek dozlarda paranoid reaksiyon, unutkanlık,
halisünasyonlar gibi ciddi sorunlara yol açabilirler. Uzun süreli kannabinoid kullanımı bronşit,
akciğer kanseri ve solunum yolları rahatsızlıkları gibi sigara ile ilgili hastalık risklerini artırabilir.
KANNABİNOİDLERİN YAN ETKİLERİ
- Anormal vücut sıcaklığı
- Kan basıncında artış.
- Testosteronda azalma
-
Akciğer
dokusunda
iltihaplanma
ve - Sperm sayısında ve hareketliliğinde azalma
kanser
-
Bayanlarda
ovulasyonda
(yumurtlama)
- Denge ve koordinasyon kaybı
düzensizlik
- Kısa dönem hafıza kaybı
- Araç kullanma yeteneğinde bozulma
- Uyku Hali
- Gözde kan damarlarında genişleme
- Konsantrasyon bozukluğu
- Göz içi basıncında azalma
- Kabus görme
9- KORTİKOSTEROİDLER
Böbreküstü bezi korteksinden salgılanan adreno-kortikosteroid hormonlara benzer etki
gösteren maddelerdir. Astımda, değişik deri ve eklem hastalıklarında, inflamasyon ve ağrı
tedavisinde kullanılır. Yan etkilerinin çok ciddi olması nedeniyle doktor kontrolünde kullanılması
gereklidir.
KORTİKOSTEROİDLERİN SPORDA KULLANIMI
Kortikosteroidler sporcular tarafından iltihabi oluşumu önlemek, ağrıyı azaltmak amacıyla
kullanılırlar.
Kortikosteroidlerin
öforik
duygu
vermesi
sporcuya
avantaj
sağlayabilir.
Kortikosteroidlerin ağız yoluyla, rektum yoluyla, damara ve kasa enjekte edilerek sistemik kulanımı
yasaklanmıştır. Anüse, kulağa, deriye, buruna, göze uygulanması, eklem içi ve lokal enjeksiyonu
ve inhalasyon yoluyla kullanımı serbesttir. Bu maddelerin sporcularda kullanılabilmesi için ilgili spor
organizasyonuna yazılı olarak başvurulması ve izin alınması gerekmektedir. Karşılaşmadan önce
sporcunun hastalığı, tedavinin gerekçesi, doz, uygulanma yeri, en son uygulandığı zaman
hakkındaki bilgiler ilgili federasyona ya da spor kuruluşuna verilmelidir.
60
KORTİKOSTEROİDLERİN YAN ETKİLERİ
- Uykusuzluk
- Mide ülseri
- Yaraların iyileşmesinde gecikme
- Mide yanmaları
- Kemik kitlesi kaybı (osteoporoz)
B- YASAKLANMIŞ YÖNTEMLER
Yasaklı yöntemlerde kan dopingi ve modifiye hemoglobin ürünleri gibi oksijen
taşınmasını artıran yöntemler, kimyasal ve fiziksel işlemler ve gen dopingi bulunmaktadır.
1- OKSİJEN TAŞINMASINI ARTIRAN YÖNTEMLER
Kassal aktivitenin sürdürülebilmesi için en önemli gereksinim kanın oksijenlenmesidir.
Dolaşım ve solunum sistemleri birlikte çalışarak kasların oksijen gereksinimi karşılarlar.
Dokulara oksijen taşınmasında, kandaki kırmızı kürelerde bulunan hemoglobin maddesi en
önemli rolü oynar. Oksijen taşınmasının artırılması vücutta hemoglobinin artırılması ya da
hemoglobine benzer maddelerin verilmesi ile sağlanabilir. Dokulara oksijen taşınmasının
artırılması özellikle dayanıklılık gerektiren spor dallarında sportif performansı artıran
yöntemlerdir. Bu yöntemler kan dopingi ve modifiye hemoglobin ürünlerinin kullanılmasıdır.
a- KAN DOPİNGİ
Kan dopingi kan, alyuvarlar ve benzer kan ürünlerinin sporcuya uygulanmasıdır. Kan
dopingi enerji gereksinimini aerobik yoldan sağlayan ve büyük kas gruplarının uzun süreli ve
ağır kas işlerini yaptığı kros kayağı, bisiklet, kürek, uzun mesafe koşuları ve diğer dayanıklılık
sporlarındaki sportif performansı artırmak amacıyla uygulanır.
Kan dopinginde sporcuya bir başka bireyden alınan taze kan veya sporcunun kendi kanı
verilir. Sporcunun kendi kanı kullanılacaksa antrenman dönemi sırasında yaklaşık 1000 ml kadar
kan alınarak uygun koşullarda saklanır. Kanı alınan bireyde yeni alyuvarların oluşumu için en az 56 hafta gibi uygun süre beklendikten sonra karşılaşmadan yaklaşık bir hafta gibi kısa bir süre önce
yine aynı şahsa kendi kanı geri verilir. Kan dopinginde amaç kandaki hemoglobin yoğunluğunu
yapay olarak artırmaktır. Bu nedenle sporcudan kan alındıktan sonra hemoglobin seviyesinin
normal düzeye çıkması beklenir ve alınan kan tekrar bireye verilerek hemoglobin miktarı normal
seviyesinin üzerine çıkarılır.
61
Kan dopinginde ve eritropoietin kullanımında sınırlayıcı faktör kasın metabolik kapasitesidir.
Yani oksijeni kullanacak olan yapılar kas hücreleri, mitokondriler ve bazı enzimlerdir. İstenildiği
kadar çok oksijen taşınsın eğer hücre düzeyinde oksijen kullanma yeteneği antrenmanlarla
geliştirilmediyse, kan dopingi diye tanımlanan bu yöntem işe yaramayacaktır.
KAN DOPİNGİNİN YAN ETKİLERİ
Kan dopingi bir takım işidir. Kan alma, santrifüj etme, kırmızı küreleri ayırma, depolama,
dondurma, çözme ve tekrar kişiye verme uzmanlık gerektirir. Çünkü bu işlemlerin her hangi bir
yerinde ufak bir aksaklık kişiyi tehlikeye sokar. Kan virüsler ve bakteriler için çok uygun bir
besiyeridir. Uygun koşullarda saklanmazsa virüs ve bakteriler çok çabuk çoğalırlar. Kan
transfüzyonu sonrası viral ve bakteriyel enfeksiyonlar, yanlış tipte kan kullanılırsa böbrek hasarıyla
karakterize akut hemolitik reaksiyon görülebilir. Ayrıca damar içi pıhtılaşma sık görülen yan
etkilerden biridir. Kan uyuşmazlığı ve hava embolisi de transfüzyonun risklerindendir.
KAN DOPİNGİNİN YAN ETKİLERİ
- Viral ve bakteriyel enfeksiyonlar
- Alerjik reaksiyonlar
- Akut hemolitik reaksiyon
- Anaflaktik şoklar
- Damar içi pıhtılaşma
- Kalp krizi riskinde artış
- Kan uyuşmazlığı
- Ateş
- Hava embolisi
- Kalp yetmezliği
b- MODİFİYE HEMOGLOBİN ÜRÜNLERİ (YAPAY OKSİJEN TAŞIYICILARI VE
PLAZMA GENİŞLETİCİLERİ)
Bilimsel araştırmalar sayesinde ciddi anemilerin tedavisinde hemoglobine benzeyen yeni
kimyasal
maddeler
üretilmiştir.
Bu
maddeler
hemoglobin
çözeltileri
ve
perflouro
kimyasallarıdır. Ciddi hastalıkların tedavisinde kullanılmak amacıyla üretilen bu maddeler
sporcular tarafından doping amaçlı kullanılmaktadır. Sporcular tarafından kullanımı 1999
yılında yasaklanmıştır.
MODİFİYE HEMOGLOBİN ÜRÜNLERİNİN YAN ETKİLERİ
Sporcuların modifiye hemoglobin ürünlerini güvenlik çalışmalarının tamamlanmasından
önce kullanmaya başlamış olmaları onların ciddi sağlık riskleri ile karşı karşıya kalmalarına
neden olmuştur.
62
MODİFİYE HEMOGLOBİN ÜRÜNLERİNİN YAN ETKİLERİ
- Kan damarlarının büzüşmesi
- Mide bulantısı
- Başağrısı
- Ateş
- Alerjik reaksiyonlar
2- KİMYASAL VE FİZİKSEL İŞLEMLER
Üzerinde doping kontrolü yapılacak idrarın bütünlüğünü, özelliğini bozmaya yönelik yöntem
ve maddelerin kullanımıdır. Sporcunun kendi idrarı yerine sonda ile mesanesine başkasının
idrarının verilmesi, idrarı değiştirme, idrarın içine bazı maddeleri koyarak bütünlüğünü bozma bu
grup içinde değerlendirilir.
3- GEN DOPİNGİ
İnsan Genom projesi ile (Human Genome Project) insanın genetik kodunun haritasının
çıkarılması son yılların en önemli bilimsel çalışmalarından biri olarak kabul edilmektedir. Bu
sayede birçok ciddi hastalığın tedavisi konusunda önemli avantajlar sağlanacağı düşünülmektedir.
Tedavisi çok güç olan hastalıkların genetik mühendisliği ile tedavi edilmesi ile ilgili çalışmalar halen
devam etmektedir.
Tedavi amaçlı üretilen birçok ilacın sporda performansı artırmak amacıyla kullanılması gibi,
genetik mühendisliğinin sporculara avantaj sağlayacak çalışmalar içine girebileceği de
düşünülmektedir. Özellikle genetik tedavi yöntemleriyle büyüme hormonu, insülin benzeri büyüme
faktörü (IGF-1), steroidler ve eritropoietinlerin salgılanmasının doğal yoldan artırılmasının
sporculara belirgin avantajlar sağlayabileceği varsayılmaktadır. Ancak bu şekilde yapılacak bir
genetik tedavinin risklerinin dışarıdan hormon vermekten daha fazla olacağı da düşünülmektedir.
Bu nedenle Dünya Anti-doping Ajansı Gen tedavileri ile performansı artırma çalışmalarını doping
olarak kabul etmekte ve yasaklamaktadır.
KAYNAKLAR
1. Armstrong DJ. Sympathomimetic amines and their antagonists. In: Mottram DR (Ed). Drugs in Sport. London: E & F.N.Spon; 32-58,
1988.
2. Campos DR, Yonamine M, Moraes Moreau RL. Marijuana as Doping in Sports. Sports Med. 33: 395-399, 2003.
3. Catlin DH, Hatton CK. Use and Abuse of Anabolic and Other Drugs for Athletic Enhancement. Adv Intern Med. 36: 399-424, 1991.
4. Catlin DH. Doping: An IOC White Paper, Lausanne: International Olympic Committee; 8-45, 1999.
5. Collins A. Blood Doping: How, Why and Why Not. Sports Coach. 18-21, Oct, 1988.
6. Cowart VS. Erythropoietin: A Dangerous New Form of Blood Doping? The Physician and Sportsmedicine. 17 (8): 115-118, 1989.
7. Donohoe T, Johnson N. Foul Play. Drug Abuse in Sports. New York: Basil Blackwell Ltd; 1- , 1986.
8. Eichner RE. Ergolytic Drugs in Medicine and Sports. Am J Med. 94: 205-211, 1993.
63
9. Ekblom B. Blood Doping and Erythropoietin. Am J Sports Med. 24: S40-S42, 1996.
10. Gaudard A, Varlet-Marie E, Bressolle F, Audran M. Drugs for Increasing Oxygen Transport and Their Potential Use in Doping. Sports Med.
33: 187-212, 2003.
11. George AJ. Anabolic Steroids. In: Mottram DR (Ed). Drugs in Sport. London: E & F.N.Spon; 59-78, 1988.
12. Ghaphery NA: Performance Enhancing Drugs. Orthop Clin North Am, 26: 433-42, 1995.
13. Gledhill N. Blood doping and related issues: a brief review. Med Sci Sports Exerc. 14: 183-189, 1982.
14. Haupt HA, Rovere GD. Anabolic Steroids: A Review of the Literature. Am J Sports Med. 12: 469-484, 1984.
15. Houlihan B. Dying to Win. 2nd Ed. Strasbourg: Council of Europe Publishing; 61- , 2002.
16. International Olympic Committee, Medical Commission. Doping Control. In: IOC Sports Medicine Manual. Lausanne: IOC; 323-343, 2000.
17. International Olympic Committee: Medical Code of the Olympic Movement, 1999.
18. Jones M, Tunstall DS. Blood doping – a literature review. Br J Sports Med. 23: 84-88, 1989.
19. Lombardo JA. Stimulants. In: Strauss RH (Ed). Doping in Sports. Philadelphia: W.B. Saunders Company; 69- 85, 1987.
20. Mottram DR. Introduction – Drugs and their use in sports. In: Mottram DR (Ed). Drugs in Sport. London: E & F.N.Spon; 1-31, 1988.
21. Olivier S. Drugs in Sport. Justifying Paternalism on the Grounds of Harm. Am J Sports Med. 24: S43- S45, 1996.
22. Perlmutter G, Lowenthal DT. Use of Anabolic Steroids by Athletes. Am Fam Physician. 32: 208-210, 1985.
23. Strauss RH. Anabolic Steroids. In: Strauss RH (Ed). Doping in Sports. Philadelphia: W.B. Saunders Company; 59- 67, 1987.
24. UEFA. Regulations governing doping controls at UEFA competition matches and list of banned substances and methods. 2002.
25. Wadler GJ. Drug Use Update. Med Clin North Am. 78: 439-455, 1994.
26. Wagner JC. Abuse of drugs used to enhance athletic performance. Am J Hosp Pharm. 46: 2059-67, 1989.
27. Wagner JC. Enhancement of Athletic Performance with Drugs. Sports Med. 12: 150-165, 1991.
28. Williams MH: The Ergogenic Edge. Champaign: Human Kinetics; 1-277, 1998.
29. World Anti-Doping Agency. The World Antidoping Code. 2003.
30. World Anti-Doping Agency. The World Antidoping Code. International Standard for Therapeutic Use Exemptions. 2003.
31. World Anti-Doping Agency. The World Antidoping Code. The 2005 Prohibited List International Standard. 2004.
32. Wright JE. Anabolic Steroids and Athletics. Exerc Sport Sci Rev. 8: 149-202, 1980.
64
ZEHIR DANIŞMA MERKEZLERI (ZDM)
Prof.Dr. Gürayten Özyurt, Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi Anesteziyoloji ve
Reanimasyon AD
1950 yılında Amerikan Pediatri Akademisinin oluşturduğu Kazaları Önleme Komitesi
yaptıkları çalışma sonunda, çocukluk kazalarının %50sini zehirlenmeler oluşturduğunu
saptamıştır.Bunun üzerine 1953 yılında Şikago’da ilk Zehir Bilgi Verme Merkezi kurulmuştur.
Evlerden gelen başvurulara cevap verme yanında , sağlıkçılara ürün içeriği bilgisi verilmesi ana
hizmet olarak planlanmıştır.
1950 li yıllarda A.B.Devletlerinde bilgiler 5"× 8" lik indeks kartlarına doldurulmağa
başlanmış ve 16.000 kart hacmine ulaşılmıştır.
Büyük hacimli İndeks kart deposundan bilgiye ulaşımın zorlukları nedeniyle mikrofiş
sistemine dönülmüş fakat kaynak hacmi küçülmesine karşın bazı özel cihazlar gerektirmesi,
araştırma için zaman kaybına neden olması, bu sistemin mahzurlarını oluşturmuştur.
Bilgisayar kullanımın başlaması, bilgisayar kullanımına uygun olarak Micromedex
programı geliştirilmesi, kullanıcılara büyük kolaylıklar getirmiştir. Sonraki yıllarda internetden
iletişim sağlanarak bilgi alışverişi bir devrim yaratmıştır.
Bugün A.B.Devletlerinde 52 Zehir Danışma Merkezi (ZDM) bulunmakta, bunlardan ikisi
Hayvan Zehir Danışma Merkezi olarak görev yapmaktadır.çeşitli ürünler hakkında bilgi vermek
amacı ile başlanan çalışmalar sonunda ZDM’ler günümüzde,topluma ilk yardım ve zehirlenmeyi
önleme bilgisi veren kurumlara dönüşmüştür. (ZDM) bilgilerinin de ışık tutttuğu çalışmalar,
fataliteye neden olan kazaların sıralamasında zehirlenmeler; motorlu araç kazaları ve
yangınlardan sonra üçüncü sırada yer aldığını ortaya çıkarmıştır.Evlerden yapılan başvuruların
teyidi ZD Mde zorluklara yol açmaktadır. Öte yandan hastane bilgilerine ulaşılabildiğinde, ZDM
kayıtlarına büyük katkı sağlanmaktadır.Giderek ZDM ‘ler öldürücü, öldürücü olmayan, mesleki
zehirlenmeler,
ilaç
yan
etkileri
ve
ilaç
alışkanlıklarının
analizlerini
periyodik
olarak
bildirmektedirler.
Gereksiz
düşürmek,Tıp,
hospitalizasyonu
Eczacılık
önlemek,
öğrencileri,
tıp
tedavi
asistanlık
maloluşunu
ve
acil
tıp
etkilemek
ve
sağlıkçılarının
maliyeti
eğitim
programlarında yer almak,halk eğitim programlarında yer almaları ZDM’lerin yararları arasında
sayılmaktadır.
En sık telefon başvurusu alan ZDMlere faksla, e-mail yollayarak internet kullanarak da
ulaşmak günümüzde olasıdır. Adli mercilerin başvurması durumunda, mektupla da danışmanlık
hizmeti verilmektdir. Bazı gelişmiş ülkelerde, duyma özürlülerin kullandığı özel cihazlar
geliştirilmekte, ülkelerin ana dillerinden ayrı dil kullananların ZDM’lerden yararlanması için
65
yabancı dilden çeviri yapan servislerinin özel hızlı yolların kullanımına geçilme hazırlıkları
yapılmaktadır. ( 1)
İLAÇ ve ZEHİR DANIŞMA MERKEZİ NE YAPAR?
-
Zehirlenen kişiye, yakınına veya doktora bilgi verir
-
Tedavi ve tedavi yeri için yol gösterir
-
Araştırmalar yapar
-
Kamuyu aydınlatır
-
Eğitim yapar
-
Afet durumunda diğer merkezlerle işbirliği yapar
ULUDAĞ ZEHİR DANIŞMA MERKEZİ
Uludağ Zehir Danışma Merkezi, 1996 yılının ilk günlerinden başlayarak 24 saat hizmet verme
esasına uygun olarak çalışmağa başladı.
Ambleminde bulunan mantar
zehiri simgelemekte, , mantara sarılmış yılan ise tıbbın
simgesidir. Mantarın gövdesinde ve şapkasının üstünde yer alan telefon ahizesi; haberleşmeyi
simgelemektedir.Merkeze ait 2 telefon, faks ve Web sayfası bulunmaktadır.
Açıldığı günden bu yana 7 gönüllü öğrenci grubuna;Tıp fakültesinin 2 sınıfından itibaren
başarılı olan ve İngilizce bilen- öğrencilere önce zehirlenme genel bilgisi verildikten sonra,
giderek özel zehirlenmeler konularında teorik dersler verilmiştir. Öğrenciler Farmakoloji
sınavında başarılı olduklarında, başta Micromedex programı olmak üzere bilgisayar
programlarını kullanmak üzere pratik eğitim almışlardır. Daha sonra uzman eczacının
gözetiminde, kıdemli öğrencinin yanında telefon başvurularını dinleyip rapor tutmak üzere
nöbete kalmağa başlamışlardır.Nöbet ertesinde başvuru değerlendirilmeleri yapılmış,sık gelen
veya ilginç olguları kapsayan Olgu tartışmaları haftanın belli günlerinde planlanıp uygulanmıştır.
Ayrıca öğrencilerin merkez tarafından yürütülen araştırmalara, ulusal ve uluslar arası bilimsel
toplantılara katılmaları sağlanmıştır. Öğrenci eksenli bu uygulama, gönüllülerimizin görev bilinci
ve sorumluluk anlayışları ile başarı ile sürdürülmüştür.
2005 yılından itibaren Merkezin çalışma programında değişiklik yapılmış, başvuru
cevaplama hizmeti Anesteziyoloji ve Reanimasyon Ana Bilim dalı Reanimasyon ünitesi sorumlu
ve nöbetçi doktorları tarafından, 24 saat esas alınmak üzere, üstlenilmiştir. Sabahları saat
10.00-11.00 arası başvurular gözden geçirilmekte, 15 günde bir Çarşamba günleri 12.00-13.00
arası Zehirlenme Seminerleri düzenlenmektedir.Her ay değişen Acil İntern gruplarına
Zehirlenme ve Kimyasal terör interaktif seminerleri yapılmaktadır.
Merkezimiz tarafından bastırılan broşürler, gazete ropörtajları, radyo, televizyon
konuşmaları, konferans ve panellerde ülkemiz Zehirlenme sorunları ilgili yaptığımız konuşmalar
ve son yıllarda oluşturduğumuz Web sayfamız kamuya yönelik çalışmalarımızı oluşturmaktadır.
66
DAHA NELER YAPILABİLİR ?
- Bölgesel ve ulusal ZDM leri her yıl veri analizlerini açıklamalı ve bunları bilimsel yayınlarla
kurumlara ve kamuya sunmalıdırlar
-
Merkezler parasız telefon hatları, belli eğitimden geçmiş eleman, danışman programlar ,
kitap ve mecmualarla güçlendirilmelidirler
-
Veriler, bilgisayar programlarından yararlanılarak depolanmalıdır.
-
Zehir Danışma Merkezleri birbirleriyle sağlıklı bağlantı kurmalıdırlar.
-
Dış Merkezlerle bağlantı sağlayıp bir afet halinde yardımlaşma sağlama yönüne
gidilmelidir.
-
Poisonindex’te Türkiye bilgi , veri, yayınlarının yer alması için çalışmalar yapılmalıdır.
-
Antidot organizasyonunda ve stok organizasyonunda etkin rol alınmalıdır.
-
Bölge Sanayii kurumları ile bağlantı sağlanıp, uyarıcı çalışmalar yapılmalıdır.
-
Okullarda öğenci ve öğretmenlere yönelik konuşmalar, 112, itfaiye gruplarına ve polis
ekiplerine eğitim verilmelidir.
-
Tren garları, otobüs terminalleri ve havaalanları ile bağlantı kurulmalıdır.
Kaynak
1. Hoffmann RS, Poison Information Centers and Poison Epidemiology, Goldfrank’s Toxicologic Emergencies, Chapter 116, 7
edition, Mc Graw-Hill , 2002, p:1747-1752
th
ZEHİR TARAMA TESTLERİNDEN ‘TOXİ-LAB’İN TEDAVİDE YOL GÖSTERİCİLİĞİ
Prof.Dr.Gürayten
Özyurt,
Uludağ
Üniversitesi
Tıp
Fakültesi
Anesteziyoloji
ve
Reanimasyon AD
Zehir günümüzde; hücre,doku ve organizmanın metabolizmasını etkileyerek, kalıcı
hasara ve/veya ölüme neden olan doğal ya da sentetik yapımlı kimyasal maddelere verilen ad
olarak tanımlanmaktadır.Paracelsus; İlaçla zehirin arasındaki tek farklılığın doz olduğunu
söylemiştir.
Gerek zehir spektrumunun günlük yaşamda bile her an karşılaşacak kadar geniş olması,
gerekse ilaç sanayiinin her yıl yeni üretimlerle ilaç piyasasına girmesi, kimyasallar ve ilaçların
geniş ve denetimsiz kullanım alanları; zehirlenme koşullarının daha büyüyerek, önemli bir halk
sağlığı tehditi haline gelmesine yol açmıştır.
Pek çok belirtinin birden fazla zehirlenmede görülmesi,zehirlenme olaylarında ayırıcı
tanıyı koymayı zorlaştırmaktadır. Zehirlenmeye has klinik belirti topluluklarının adı olan
TOKSİDROM adı verilmektedir. Ve toksidromların sayısı son derece azdır..
ZEHİR DANIŞMA MERKEZLERİ; başvuranın zehirlenen kişi veya yakının beyan ettiği
ilaç veya kimyasal hakkında yol gösterir ve tedavi şeması önerir.
67
Eğer zehirlenme tek nedenli ise ve kesin olarak biliniyorsa, günümüzde çok gelişen
ANALİTİK LABORATUAR çalışmaları ile kan düzeyleri saptanabilir ve tedavi uygulanabilir.
Ancak zehirlenme olgularının çoğunun bilici kapalı olarak bulunduğu, anamnez alma
şansının az veya olmadığı da bir gerçektir.İşte bu durumlarda,komadaki hastalarda,gerçek
anamnez vermeyenlerde,antagonist kullanımında veya durdurmada için ve beyin ölümünün
belirlenmesinde; birden fazla maddeyi ve hızla tarayacak, basit ve ucuz laboratuar yöntemlerine
gereksinim vardır.
Mide sıvısı, kan ve idrardan alınan örneklerin kimyasal ayıraçla renkli bileşim
oluşturması esasına dayanan SPOT TESTleri, konuda yapılan çalışmaların ilk adımıdır.( 1 )
Çalışmalarımız sırasında yardım alma şansımız olan TOXİ-LAB yöntemi ise; mide sıvısı,kan ve
idrardan alınan örnekler, santrifüj edildikten sonra, 30-60 dak. İçinde 700-861 tür ilaç ve
metabolitin varlığını % olarak belirleyip ayırt edebilmektedir.Biz bu belirleyiciliği tedavide yol
gösterici algoritm olarak kullandık. Şöyle ki;
A-Eğer madde yalnızca nazogastrik sıvıda bulunmuş, kan ve idrarda yoksa; (NG+, K - , İ- )
1.Kusturma
2.Dilüsyon
3.Gastrik lavaj
4.Aktif karbon uygulanır.
B- (NG+, K+, İ- ) ise
A da önerilenler + Antidot uygulanır.
C1- NG,K,İ (+) ise
1. A+B+ Forse diürez (Mannitol,furosemid’le)
2. Toksik metaboliti varsa; Hemodializ – Hemoperfüzyon – CAVD uygulanır.
C2 – NG (-), K (-), İ(+) ise
1.B ve C1 tedavisi yapılır.
C3 - NG (-), K (-), İ (+) , toksik metaboliti varsa;
1. Hasta transplantasyon adayıdır.
Tarama testlerinin de çalışıldığı Toksikoloji Laboratuarının analizleri ile hem birçok
zehirlenmelerin nedeni açıklanabilir, hem doğru tedavi yöntemlerinin seçilmesi sağlanır. Ayrıca
68
Adli olgulara ışık tutulurken Klinik Toksikolojide de bilimsel araştırmalara önemli destek
sağlanacaktır.
Kaynak
1.Rainey RM, Laboratory principles and techniques for evaluation of the poisoned or overdosed patient, Goldfrank’s Toxicologic
Emergencies, 7th edition,Mc Graw-Hill, 2002,p:69-93
69
TOKSIKOLOJIK AFETLERDE ACIL SERVIS ORGANIZASYONU
Op. Dr. Onur Polat, Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi İbn-i Sina Hastanesi Acil Servis
Acil servisler, her türlü afet durumunda hasta ve yaralıların getirildiği ilk birim olarak
önem kazanmakla beraber, kesintisiz hizmet veren ünitelerdir. Afet döneminde görev yapan
fonksiyonel bir acil servis açık, basit, kompakt ve iyi organize olmalıdır. Bu hedeflere ulaşırken
dikkat edilecekler; sağlık personeli tarafından gözlenebilirlilik, sadelik, gizlilik, mahremiyet ve
genişleyebilirlik (fleksibilite) özelliklerine uymaktan geçer. Maksimum genişleyebilirlik, mimari
planlanırken, afet durumu için göz önünde bulundurulmalıdır. Çünkü afet döneminde acil
servise kapasitesinin üzerinde hasta başvurusu olacaktır. Acil servisin içinde, çevrede
genişleyebilecek alanların olması verilecek hizmetin arttırılması ve yetisi açısından önemlidir.
Gelecekte maksimum fleksibiliteye sahip olmak için sert ve yumuşak alanlı modüller
planlanması şarttır.
Felaketler, beklenmedik bir anda ortaya çıktığı için hastanelerde, daha önceden
planlanmış ve dökümantasyonu yapılmış, imkanların en rasyonel şekilde kullanılmasını
sağlayan bir afet planının, zaman geçirilmeden uygulamaya koyulmasının, gerek hastaların
tedavisi gerekse zarara uğramış ülke ekonomisi açısından önemi çok büyüktür. Hastane Acil
Servisi bu plan içinde vakit kaybetmeden yerini almalı, alması sağlanmalıdır. Her bir
organizasyonun sahip olması gereken bir takım özellikleri vardır; bunlar başlıca, iyi planlama,
yönetim birimlerinin tespiti, organizasyon ve
koordinasyonun sağlanması, iletişim, elçi ve
yardımcıların tayin edilmesi, tüm elde edilen verilerin değerlendirilmesi ve geliştirilmesidir.
Toksikolojik bir afet oluştuğu anda, hastane santralına telefon veya telsiz ile olay, olayın
büyüklüğü ve boyutları bildirilir. Genellikle ilk bilgiler abartılı ve yanlış olmaktadır. O hastanede
afet organizasyonundan sorumlu kişi veya yardımcısı haberdar edilir. Bu kişi hem acil servis
hem de diğer sorumlular ile harekete geçerek mutlaka olması gereken, hastane afet planını
harekete geçirir. Hastane, servisler, yoğun bakım ünitesi ve yatak sayıları gözden geçirilir. Bu
alanların kullanabilirliği ve güvenliği araştırılır. Uygun olan tüm hastalar taburcu edilir. Hastane
içi, afet kontrol merkezi, 112 ambulans ve acil kurtarma merkezi ile iyi bir haberleşme ağı
kurulur, çünkü bu anda telefon hatları kilitlenecek ve/veya kullanılamayacak hale gelebilecektir.
Böyle durumlarda cep telefonları, TV. kanalları, internet, halk bandı telsizleri ve kuryelerden
yararlanılabilir.
Acil
serviste
entübasyon
tüpleri,
serumlar,
serum
setleri
ve
askıları,
nazogastrik,orogastrik tüpler, aktif kömür stoğu ve her türlü sarf malzemesinin kontrolu yapılıp
sayı belirlenip, acil servis depoda sayısı arttırılmalıdır. Hastane acil servislerin birim zamanda
bakabileceği hasta kapasitesi belirlidir fakat afet durumunda bu sayı kontrol dışına çıkacak,
70
başvuran hasta sayısı artacaktır, bu da kaos yaşanmasına neden olacaktır. Bu nedenle
hastalara, acil servise girmeden önce triaj uygulanmalıdır. Bir başka deyişle hastalar mevcut
hastalıklarına ve hastalıklarının ciddiyetine göre ayıklanmalıdır. Acil servisin yanındaki boş
alanlar hemen acil servis olarak düzenlenmeli (genişleyebilirlik), gerekiyor ise evlerindeki
personel (doktor,hemşire vs.) hastaneye yardıma çağrılmalıdır. Güvenlik görevlileri hastane içi
araç ve insan trafiğini kontrol altına almalıdır. Eldeki tüm sedye, tekerlekli sandalye gibi araçlar
acil
girişine
getirilmelidir.
Triaj
kurallarına
göre
hafif
hastalar
hemen
polikliniklere
gönderilmelidir. Durumu çok kötü ve kurtulma şansı olmayan hastalar için zaman harcanmaz.
Çünkü amaç; eldeki kısıtlı olanaklar ile daha çok yaralıya yardımcı olabilmektir. Gerekmedikçe
hastalardan kan tahlili istenmez, röntgen çekilmez. Hayat kurtarıcı tedavi acil serviste
gerçekleştirilip, ileri tedaviler klinikte yatarak değerlendirilmelidir, çünkü acil servis en kısa
zamanda kesin görevine geri dönmek zorundadır.
Afet durumları ki toksikolojik afetler bunlardan sadece birisidir, hastanenin etkin bir afet
planının devreye sokulması ile beraber acil ünitesinde zaman kaybetmeden gerekli hazırlıkların
yapılması ve maksimum yarar, minimum hasar ilkesine dikkat edilerek hareket edilmelidir.
71
TOKSİKOLOJİK DELİLLER AÇISINDAN OLAY YERİ İNCELEME
Doç. Dr. Göknur Aktay, İnönü Üniversitesi, Eczacılık Fakültesi
Şüpheli ölümlerin adli açıdan değerlendirilmelerinde toksikolojik analiz sonuçlarının delil
olarak kullanılması ilk kez 1840’da, “Madame Lafarge” davasında olmuştur. Bu dava, Paris’te
yaşayan ve İspanyol asıllı bir kimya öğretmeni olan Mathieu Orfila’nın postmortem toksikolojik
analiz sonuçlarının delil olarak kullanıldığı ilk adli dava olarak tarihe geçmiştir. Madame Lafarge
davası ve Orfila’dan sonra, Adli Toksikoloji spesifik bir bilim dalı olarak gelişmeye başlamıştır.
Kriminal olaylar; suçlu, mağdur ve olay yeri üçgeninde çalışmayı gerektirir. Olay yerine
gitmeden bir suçun araştırılması ve aydınlatılması pek olası değildir. Çünkü, olay yeri suç, suçlu
veya mağdura ait olan ve “olay yeri kalıntısı” olarak değerlendirilen değişik nitelikte şüpheli
materyalleri barındırır. Sessiz tanıklar olarak nitelendirilen bu materyaller, suç ve suçlunun
saptanmasına yardımcı olacak önemli delillerdir. Her suçun kendine özgü delilleri vardır ve her
suçu kanıtlamaya yarayacak deliller farklıdır. Ancak, bazı suçlarda deliller ortaktır; bir delil çoğu
zaman adli bilimler kapsamındaki ilgili bilim dallarınca ayrı ayrı değerlendirmeye alınmayı
gerektirebilir. Toksikolojik analize esas materyaller ağırlıklı olarak biyolojik materyaller olmakla
birlikte, kriminal inceleme amacıyla olay yerinden toplanan diğer materyallerde de toksikolojik
analiz yapılması suçun aydınlatılmasına katkıda bulunabilir.
Yirmi yıl öncesine kadar zehirlenme kuşkusu olan adli olgularda postmortem analizlerle
sınırlı olan toksikolojik araştırmalar, günümüzde gıda toksikolojisi, ekotoksikoloji ve savaş
toksikolojisi gibi değişik konularda da gelişmeye başlamıştır. Dolayısıyla, modern adli toksikoloji
kapsamına toksik etkene doğrudan maruz kalmanın dışında dolaylı etmenlerle ilgili konular da
girmektedir.
Olay yerinde bulunan deliller esas olarak;
1- Fiziksel (parmak izi, ayak izi, giysi, ilaç kutuları vb),
2- Kimyasal (boya, toprak, metal vb) ve
3- Toksikolojik (saç, kan, yiyecek, içecek, larva vb) deliller olarak sınıflandırılır.
Suçun işlendiği ortamda bulunan fiziksel deliller genellikle kan, boya, saç, toz, toprak gibi
daha küçük kimyasal ve toksikolojik delilleri taşırlar.
Toksikolojik analiz için incelemeye alınan delillerin kaynağı başlıca;
-
Canlı organizmalar,
-
Postmortem dokular ve
-
Olay yeri kalıntılarıdır.
Toplanan örneklerin toksikolojik analiz ve değerlendirmeleri, olayın türüne göre, Jandarma
ve Emniyet Kriminal Laboratuvarları, Adli Tıp Kurumu, Hıfzısıhha Zehir Araştırma Müdürlüğü
ve Atom Enerjisi Kurumu gibi değişik kurumların laboratuvarlarında yapılmaktadır.
72
Toksikolojik incelemelere esas teşkil eden zehirler:
1- Doğal kaynaklı:
Hayvansal, bitkisel veya mineral kaynaklı olabilirler. Hayvansal kaynaklı zehirler, yılan,
akrep, örümcek, ve deniz hayvanlarının toksinlerini kapsar. Olay yerindeki zehirli bitkilere örnek
olarak, bitkisel kaynaklı zehirlenme kaynağı olarak en sık karşılaşılan zehirli mantarlar
verilebilir. Mineraller ise çevresel etmenler veya beslenme yoluyla alındıklarında vücutta
birikerek toksik etki gösterebilirler.
2- Yapay kaynaklı:
Kimya sanayiinin gelişmesiyle birlikte sentez yoluyla elde edilen zehirlerin çeşitliliği artmıştır.
Savaş gazları, pestisitler, uçucu ve yanıcı maddeler, radyoaktif maddeler bu alandaki gelişmeler
sonucunda toplumu tehdit eden toksik maddelerin başında gelir.
Olay yerinden toksikolojik analiz için örnek toplamanın esasları:
•
Zehirli olduğundan şüphe edilen maddelere kesinlikle çıplak elle dokunulmamalı ve
tatlarına bakılmamalı, gerekirse maske kullanmalı,
•
Şüpheli madde miktarı yeterli ve toz halinde ise en az 10gr, sıvı halde ise 100ml; örnek
miktarı yeterli değilse, örneğin tümü alınıp temiz cam kaplarda ağzı hava almayacak
şekilde sıkıca kapatılmalı,
•
Gıda artıklarından alınacak örnekler ise, yeterli miktardaysa, en az 100gr olmak üzere,
yeterli miktarda gıda yoksa, tencere, şişe, tabak, bardak gibi kaplar da alınmalı,
•
Madde açılmamış küçük bir ambalaj içinde ise, ambalaj açılmadan olduğu gibi; eğer
bidon veya varil gibi büyük ambalajlar içinde ise, ambalaj üstündeki yazı ve etiketlerin
fotoğrafları veya etiketi sökülüp alınan madde ile bir kap içinde ve açıklayıcı bilgilerle
paketlenmeli,
•
Olay yerinde bulunan giysi, saç, tırnak, boş metal kutular, ilaç şişeleri, enjektör gibi
materyaller toksikolojik açıdan önemli deliller olabileceğinden, açıklayıcı bilgileri içeren
bir etiketle birilikte uygun ambalajlar içinde laboratuvara iletilmelidir.
YANGIN YERİNDEN ÖRNEK ALMA
•
Yangın olaylarında delillerin yok olma ve bozulma olasılığı yüksektir. Özellikle yangını
başlatıcı olarak değerlendirilen benzin, gazyağı, tiner gibi maddeler veya bunların
türevlerinin kullanılıp kullanılmadığının saptanması için henüz tam olarak yanmamış
bölgelerdeki artıklar toplanmalı,
•
Yangın başlatıcılar uçucu bileşikler olmalarından dolayı yangın yerindeki nesnelere de
bulaşma olasılığı vardır. Bu nedenle, yarı yanmış halı, giysi, kumaş parçaları, yatak
parçaları, sünger, tahta parçaları ve kâğıt gibi buluntular da toplanarak ayrı ayrı ve
mutlaka sıkı kapalı cam kaplarda laboratuvara iletilmeli,
73
•
Olay yerinde bulunan şüpheli renk ve kokudaki sıvılar da aynı şekilde paketlenmeli ve
toksikolojik analiz için laboratuvara iletilmelidir.
ŞÜPHELİ İÇME SULARINDAN ÖRNEK ALMA
•
Doğadaki sular saf olmayıp içinde organik ve inorganik maddeler içerirler. İçme sularının
içeriğinde hiç toksik madde bulunmaması gerekir.
•
Renk ve kokusundan şüphelenilen sular hiçbir zaman tüketilmemelidir.
•
İçme sularında, zehirlenmeye neden olabilecek önemli kimyasallar, arsenik, siyanür,
pestisitler, florür, fosfor, amonyak, nitrit ve nitratlar, ağır metaller (civa, kadmiyum,
kurşun vb), klor bileşikleri ve mikrobiyolojik toksinlerdir.
İçme ve kullanma sularının analizinde iki amaç söz konudur:
1- Suyun içme ve kullanma için uygunluğunun araştırılması. (Hıfzısıhha laboratuarları)
2- Sabotaj ya da dikkatsizlik sonucu toksik madde karışmış sularda zararlı etmenin
araştırılması.(Kriminal laboratuarlar).
Toksikolojik analiz için sulardan alınacak miktar en az bir litre olmalıdır. Örnekler, daha
önceden kullanılmamış, temiz ağzı kapalı cam şişelere konarak 72 saat içinde ilgili
laboratuvarlara ulaştırılmalıdır.
Kaynaklardan su numunesi alınması:
Kaynağın temiz ve şüpheli bölümlerinden en az birer litre su alınmalıdır.
Göl ve akarsulardan su numunesi alınması:
•
Göl ve akarsu kıyısının en az bir metre uzağından alınmalıdır.
•
Su akışının hızlı olduğu akarsularda toksik madde içeriği düşük olabileceğinden toksik
maddenin suya karıştırıldığının düşünüldüğü bölgeden su almakta fayda vardır.
Kuyu ve su birikintilerinden su numunesi alınması:
•
Su durgun olduğundan, bu gibi yerlerden örnek almak daha kolaydır. Bu amaçla, suyun
yüzeyinden, orta derinlikten ve dipten olmak üzere üç ayrı örnek alınmasında fayda
vardır. Su örnekleri, her biri en az bir litre olacak şekilde ve temiz, ağzı sıkı kapalı cam
kaplara alınmalıdır.
•
Alınan örneklerin etiketlerine mutlaka suyun klorlama veya benzeri bir işleme tutulup
tutulmadığı, hava şartları (yağmur, sel, deprem gibi olayların su kaynağını etkileme
olasılığı vardır), su akış hızı, suyun sıcaklığı, örneğin alındığı yer (kaynak, akarsu, kuyu,
çeşme yalağı vb), örneğin alındığı tarih, saat, alanın kimliği gibi özellikleri not etmek
gerekir.
KAYNAĞI VE İÇERİĞİ BİLİNMEYEN KİMYASALLARDAN ÖRNEK ALMA
•
Kaynağı ve içeriği bilinmeyen katı ve sıvı kimyasallardan örnek alma kriminal
laboratuvarlar ile işbirliğini gerektirir.
74
•
Bu tür maddeler kesinlikle yerinden oynatılmamalı, ısı ve ışıktan etkilenmemesi için
gerekli koruma önlemleri alınmalı.
•
Görülebilen yüzeylerinde etiket ve yazılar varsa fotoğrafları alınmalı. İçinde radyoaktif bir
madde olduğunu gösterir bir etiket ya da uyarı yazısı varsa, cisim veya ambalajın yanına
50 metre mesafeye kadar yaklaşılmasına izin verilmemeli,
•
Nükleer ve radyoaktif madde kuşkusu varsa, hızlı bir şekilde Atom Enerjisi Kurumu ilgili
birimlerine bilgi verilmelidir. Nükleer ve radyoaktif maddelere müdahele yetkisi sadece
Atom Enerjisi Kurumuna aittir.
NARKOTİK VE PSİKOTROP MADDE KAÇAKCILIĞI OLAYLARINDA ÖRNEK ALMA
Narkotik
veya
psikotrop
maddelerin
laboratuvarlara
gönderme
işleminde
kurye
kullanılmalıdır. Analiz için gönderilecek laboratuvarlar Adli Tıp Kurumu, Jandarma veya Emniyet
laboratuvarları olabilir.
Örnek alımında dikkat edilecek hususlar:
•
Örneklerin alınırken ve ambalajlama işleminde birbirleriyle karışmaması için gerekli
önlemler alınmalıdır.
•
Uyuşturucu madde çuval veya torbalar içinde ele geçirilmiş ise tek ambalaj içindeki
uyuşturucudan sadece bir örnek alınmalı, örnek almadan önce ambalaj içi karıştırılarak
homojen hale getirilmelidir.
•
Her torba ve çuvaldan alınan örnekler (en az 10gr) numaralandırılarak ayrı delil
kaplarına konularak ve üstüne yapıştırılan etikete maddenin miktarı, olay yerinde
bulunan ambalajın üstündeki özel işaret, damga ve logo, imza ve varsa fotoğrafları
çekilerek eklenmelidir.
CESET ÜZERİNDEKİ BÖCEK VE LARVALARDAN ÖRNEK ALMA
Adli araştırmalarda doku çürümesi başlamış ve biyolojik sıvı alınamıyorsa, ilaç veya zehir
alımına bağlı ölümlerde özellikle kişi yalnız yaşayan biriyse ölüm zamanı ve nedenini belirlemek
güçleşebilir. Bu durumda, ceset üzerindeki böcek ve larvalar ölüm zamanının tespitinin yanı sıra
ilaç ve zehir analizleri için değerli deliller olabilir. Böcek ve larvalar kolaylıkla toplanabilen,
laboratuvar koşullarında saklanabilen ve dokulara göre daha az kontamine olan materyallerdir.
Eğer çürümüş bir cesette larvaları toplama sıkıntısı varsa toksikolojik delil olarak pupalardan
da yararlanmak mümkündür. Her ne kadar biyolojik sıvı almanın mümkün olamadığı
durumlarda kurtçuk ve larvalardan yararlanılırsa da, organ ve biyolojik sıvı alınabildiği
durumlarda bile kurtçuklardan yaralanılması gerektiği savunulmaktadır.
Böcek ve kurtçukların cesedin çürümesine olan etkileri çok iyi bilinmesine karşın ne yazık ki,
yıllarca kadavra otopsiye alınmadan önce ceset üzerinde bulunan diğer pisliklerle birlikte sinek
ve böceklerden de temizlenmiştir. Üzerinde böcek ve larva bulunan cesetler olay yerinden
75
uzaklaştırılmadan önce mutlaka ceset üzerindeki böcek, larva veya pupalar, temiz penslerle
kullanılmamış temiz cam kaplara alınarak ve etiketine ayrıntılı açıklamalar yapılarak
laboratuvara gönderilmelidir.
Olay yerinden toksikolojik delil toplanırken ;
1- Toksikolojik analiz için nereden hangi örnekler ne miktarda toplanmalıdır?
2- Toplanan örnek toksikolojik delil olarak nitelendirilebilecek özellikte midir?
3- Toplanan örnekler hangi laboratuvarlara gönderilmelidir?
4- Tam olarak ne aranması gerekiyor?
5- Toplanan örnekte ne bulunması bekleniyor?
6- Toplanan örnekler için özel bir saklama koşulu var mıdır?
7- Toksikolojik analiz sonuçları gerekli anahtar bilgileri destekleyebilecek mi? Soruları
anahtar sorular olup, toksikolojik analiz ve sonuçların rapor edilmesi aşamasında sağlıklı
değerlendirmelerin yapılmasına yardımcı olacaktır.
While toxicology admits of being extensively applied to other medical sciences, it is in
medical jurisprudence that its power and extent are most evident.
Sir Robert Christison: A Treatise on Poisons, 1829
KAYNAKLAR
1-
Aktay, G., Açıkgöz, N.H., Hancı, İ.H.: Adli bilimlerde yeni bir araştırma alanı: Entomotoksikoloji. Adli Bilimler Dergisi (Turkish
Journal of Forensic Sciences), 2(3):25-31, 2003.
2-
Aktay, G.: Adli Toksikoloji ve Olay Yeri İnceleme. Toksikoloji Dergisi, 2 (2):13-17, 2004.
3-
Fire and Arson Scene Evidence: A Guide for Public Safety Personel. National Institute Justice, June 2000.
4-
Hancı, İ.H.: Adli Tıp ve Adli Bilimler, Seçkin Yayıncılık, 2002.
5-
http://www.crime-scene-investigator.net/csi-collection.html, available in 2005.
6-
Olay Yerinin Sistematik İncelenmesi, Delillerin Toplanması ve Laboratuvarlara Gönderilmesi Esasları. J. Gn. K.lığı, Basımevi
7-
Poklis, A. Analytic/Forensic Toxicology, in Klaassen CD (ed.): Casarett and Doull’s Toxicology. The Basic Science of Poisons.
Müdürlüğü, Ankara, 2001.
6th ed. New York, McGraw-Hill, p.p. 763-803, 2001.
76
POSTMORTEM TOKSİKOLOJİ
Prof.Dr.Gürsel Çetin, Adli Tıp Kurumu Morg İhtisas Dairesi
Adli bir olgu haline gelmiş tüm ölümlerde post mortem toksikoloji vazgeçilmez ve özel bir
öneme sahiptir. Bu tür ölümlerde ister direkt ölüm sebebi olsun, isterse olmasın “zehirlenme”
veya “toksik maddelerin etkisi” muhakkak surette saptanacaktır.
Ölüm çeşitleri; Doğal ölümler, zorlamalı ölümler (Orijin olarak Cinayet, intihar ve kaza
şeklinde görülebilir), ani ölümler ve şüpheli ölümler olarak sınıflandırıldığında; sadece doğal
ölümlerin adli olgu haline gelmeyeceği açıktır. Adli olgu haline gelmiş her ölüm olayının
araştırılmasında; araştırmanın değişmez bir parçasının toksikolojik araştırmalar olduğu göz
önüne alınırsa; post mortem toksikolojinin “sayısal” önemi ortaya çıkmış olur.
Ölüm tarzının önceden bilindiği ve “zehirlenme” sonucu öldüğü tahmin edilen olgularda
yapılacak
olan
postmortem
toksikolojik
incelemeler;
sözkonusu
zehirin
laboratuarda
saptanmasına ve olaya “kesinlik” kazandırılmasına yönelik olacaktır. Bundan daha önemlisi;
ölüm tarzının önceden bilinmediği veya yanlış bilindiği, farklı gözüktüğü olgulardır. Bu olgularda
yapılacak olan toksikolojik araştırmalar “körleme” hale gelecek, çok daha geniş kapsamlı
yapılması ve olaya çok daha “kuşkucu” yaklaşılması gerekecektir. Özellikle bir cinayet yöntemi
olarak “zehirlenmenin” çok eskiden beri bilinen en “sinsi” yöntemlerden biri olduğu göz önüne
alındığında; araştırıcıların duyması gereken hassasiyetin ölçüleri de anlaşılmış olur.
Adli ölüm olgularında post mortem toksikolojinin rolü; sadece ölümün herhangi bir
şekilde zehirlenmeye bağlı olduğu olgular ile de sınırlı değildir. Ölüm nedeni ne olursa olsun
cesette toksikolojik araştırmalar yapılacaktır. Çünkü örneğin ateşli silah yaralanması sonucu
ölen bir kişinin kanında alkol ve/veya uyuşturucu madde bulunması, hukuki süreçte önem
taşıyacaktır.
Post mortem toksikolojik incelemeler; genel olarak üç adımı içermelidir:
1) Olgunun hikayesinin öğrenilmesi ve uygun örneklerin alınması
2) Toksikolojik analizler
3) Analiz sonucu elde edilen bulguların yorumlanması.
Olgunun hikayesinin öğrenilmesi, bazı olgularda ölümün bir “zehirlenme” sonucu
meydana geldiğini ortaya koyarken, bazı olgularda zehirlenmeye yol açan maddenin ne olduğu
veya ne olabileceği hakkında fikir verecektir. Bu durumda ise yapılacak olan toksikolojik
analizler “körleme” olarak bir maddenin aranması şeklinde değil, belli bir toksik maddenin
aranması şeklinde olacaktır ki; böyle bir durumda başarı şansı artmış olacaktır.
77
Ülkemizde yapılan adli otopsilerdeki en önemli iki sakınca;
1) Otopsilerin yeterli adli tıp uzmanı olmaması nedeniyle uzmanı dışında pratisyen
hekimlere veya başka uzmanlık dallarındaki hekimlere yaptırılması,
2) Otopsiyi adli tıp uzmanı yapsa dahi; birçok olguda otopsiyi yaptığı esnada olayla ilgili
olarak yeterince bilgi sahibi olamayışıdır.
Olay ile ilgili yeterli bilgi olmadığı için; otopsi esnasında örnekler alınmakta ancak
toksikoloji laboratuarına gönderilirken istek formunda işaretlenecek veya belirtilecek maddeler
konusunda sıkıntıya düşülmektedir. Böyle bir durumda toksikoloji laboratuarının da “çok geniş
bir spektrumda” çalışmak zorunda kalacağı şüphesizdir. Bu eksikliği olay yeri ve olay açısından
gidermenin tek yolu; olay yeri ve olay hakkında yeterli bilgi edinilmeden bir otopsi işleminin
tamamlanmamasıdır. Eksikliğin laboratuar aşamasında giderilmesinin tek yolu ise belirtildiği
gibi; aranacak farklı gruplardaki maddelerin sayısının artırılmasıdır.
Olay hakkında otopsiyi takip eden günlerde toksikolojik açıdan farklı bilgilerin elde
edilmesi durumunda da “iş işten geçmemiş” olabilir. Ancak bunun için otopside “rutin” olarak
değerlendirilen post mortem toksikolojik inceleme örneklemesinin eksiksiz ve kusursuz biçimde
yapılmış olması gereklidir. Bu sebeple her olgudan otopsi esnasında:
Beyin dokusu
100 gr
Karaciğer dokusu
100 gr
Böbrek dokusu
50 gr
Kalp kanı
25 gr
Periferik kan
10 gr
Göz içi sıvısı
Elde edilebildiği kadar
Safra
İdrar
Mide içeriği
Elde edilebildiği kadar alınması önerilmektedir.
78
ACİL SERVİSLERDE ADLİ TOKSİKOLOJİ
Yard.Doç. Dr.Levent Avşaroğulları, Erciyes Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp AD
Zehirlenme hastalarının hemen her zaman ilk olarak başvurdukları yer acil servislerdir.
Bu hastaların acil tedavi ihtiyacı içinde olmalarının yanısıra, adli yönden de değerlendirilmeleri
gereği ayrı bir önem arz eder. Zehirlenme olgularında acil hekimi tanı, tedavi ve adli
nitelendirme yönünden sorumludur.
Acil serviste bir hastada klinik olarak zehirlenme ya da zehirlenme kuşkusu varsa, bu
durum adli bir nitelik arz eder. Durum polis ya da jandarmaya bildirilmeli ve geçici adli rapor
düzenlenmelidir.
Bir zehirlenme olgusundaki olasılıklar şunlar olabilir. 1-Cinayet ya da cinayet kastı, 2İntihar girişimi (gerçek girişim, ikincil kazanç çabası, impulsif girişim), 3-Kaza, 4-Madde kötüye
kullanımı (örneğin: keyif verici maddeler), 5- Diğer (gıda, vs...).
Bir zehirlenme olgusunun atlanmaması, gözden kaçmaması için kuşku duymak gerekir.
Zehirlenme yönünden ısrarla öykü alınmalıdır ve öykü derinleştirilmelidir. Klinik görünüm iyi
incelenmelidir.
ÖYKÜ: Hastanın özgeçmişinde ve soygeçmişinde organik ya da psikiyatrik bir hastalık,
ilaç ya da madde kullanımı olup olmadığı sorgulanmalıdır.
FİZİK MUAYENE – KLİNİK GÖRÜNÜM: Genel görünüm, bilinç ya da davranış
değişikliği olup olmadığı gözlenmelidir. Tüm sistem muayeneleri ayrıntılı olarak yapılmalıdır.
Tipik toksikolojik sendromlar (toksidromlar) yönünden hasta değerlendirilmelidir.
KAYITLAR: Zehirlenmeye bağlı ölümlerin önemli bir kısmı hastanelerde olur.
Hastanedeki kayıtlar (öykü, fizik muayene bulguları) adli tıp uzmanının gerek duyduğu bilgileri
içerir. Klinisyen zehirlenmeden kuşkulanmamışşa bile, daha sonra adli tıp uzmanına
bu
yöndeki bir kuşkuyu besleyen ipucu ya da bilgiler gelebilir.
NUMUNELER:
Ölüm öncesinde alınan numunelerin inceleme değeri, ölüm sonrasında alınanlara göre
daha yüksektir: Ölüm sonrası değişiklikler toksik madde konsantrasyonlarının değişmesine yol
açabilir. Canlı vücutta toksik madde düzeyleri daha yüksek olabileceği için, ölüm öncesi alınan
numuneler toksik konsantrasyonları daha doğru yansıtabilir.
İdeal olan, numunelerin en kısa sürede laboratuvara ulaştırılması ve incelenmesidir.
İnceleme için beklemek gerekiyorsa, numunenin bozulmaması için gereken koşullar
sağlanmalıdır. Genel olarak, ölüm öncesi ve sonrasında alınan örnekler birkaç gün +4 0C ‘ de
saklanabilir. Daha uzun süre bekleme gereği varsa, -20 0C ‘ de korunmalıdır.
79
Kan:
Sade Kan (Venöz Kan) : Miktar 15 ml. olmalıdır. Antikoagülan içermemelidir. Antikoagülan
İçeren Tüpe Alınan Kan: Antikoagülan olarak heparin, EDTA ya da potasyum oksalat
kullanılabilir.
Sodyum Florür (%1): Bozulmayı (mikroorganizma üremesini) önler. Özellikle etil alkol
analizinde bu işlem mutlaka yapılmalıdır.Yeterli sodyum florür eklenmiş olan ve +4 oC’de
bulundurulan tüpler birkaç defa açılıp kapatılsa bile, 3 ay boyunca yeterli etanol miktarı
muhafaza edilmiş olur.
Kan alınırken deri temizliği için alkollü pamuk kullanılmamalıdır. Ölçüm sonucunu (etanol
ölçümünü) etkileyebilir. Cam tüplere alınan kanlar incelemeye alınana kadar buzdolabında (+4
0C) saklanmalıdır. Damar içi sıvı ya da ilaç verilen bir hastada, aynı damardan alınan
numunede kontaminasyon ya da dilüsyon oluşabilir.
İdrar:
İlaç ve kimyasal maddelerin idrardaki konsantrasyonu kana göre daha yüksektir. Bu nedenle,
idrar toksikolojik incelemelerde tercih edilen vücut sıvısıdır. Ancak bazı ilaçların sadece
metabolitleri idrarla atılır, ana madde bulunmaz. Bu nedenle kan veya başka bir dokuda ilacın
varlığı ya da yokluğu belirlenmelidir.
Temiz, standart bir kaba 20-30 ml idrar alınır. Koruyucu madde gerekirse, sodyum azid
kullanılabilir. Bilinci kapalı hastalardan kateterle idrar alınabilir.İdrar kesesi, idrarı birkaç
saatliğine depolayabilir, bekletebilir. Beklememiş idrar alabilmek için, kese boşaldıktan sonraki
ilk 1 saat içindeki idrar ”yeni” idrar olarak kabul edilir.
Mide Yıkama Suyu/Mide İçeriği:
İlk mide yıkama suyu toksikolojik inceleme için önemlidir. Kusmuk ta inceleme için kullanılabilir.
Dışkı:
Arsenik, civa, kurşun gibi ağır metallerle zehirlenme şüphesi dışında rektum içeriği alınmaz.
Vidalı kapakları olan kaplar kullanılır.
ALKOL (ETİL ALKOL)
Alkol almış hastalarla acil servislerde sık karşılaşılır. Alkol, diğer toksik maddelerin etkisini
artırır. Bir çok kazada etkisi vardır (motorlu araç kazalar, ev kazaları, işyeri kazaları,...).
Cinayetlerin bazıları alkol etkisiyle olmaktadır. Ayrıca, kronik alkolizm bazı sosyal ve tıbbi
sorunlara neden olur (ihmal ve bakımsızlık: hipotermi, yanık, ...).
Alkol ile ilgili incelemeler tam kanda ya da plazmada yapılacaksa, tüpteki pıhtılaşmayı önlemek
gerekir. Bunun için heparin ya da potasyum oksalat kullanılabilir. Bakteriyel kontaminasyonun
80
önlenmesi için sodyum florür kullanılır. Bakteri çoğalmasının ve kimyasal tepkimelerin
oluşumunu önlenmesi için numune + 4 oC ’de saklanmalıdır.
Alkolün tam kanda ya da kan bileşenlerinde konsantrasyonu farklı olabilir. Tam kandaki etanol
konsantrasyonu plazma veya serumdakine göre nispeten daha düşüktür çünkü etanol yağda
çözünmez ve suda (sıvıda) kalır.
Kandaki alkolün ölçülmesi:
Kandaki alkol miktarının ölçülmesi “ alkolün ağırlığı / birim hacim “ şeklindeki hesaba göre
yapılır:
(miligram / 100 ml) = (mg / dl) = % mg
Promil, 1 litre kanda bulunan alkol miktarının gram cinsinden ifadesidir.
Pro mille = gram / litre (mg / ml)
Örnek:
Kanda % 50 mgr alkol = 50 mgr / 100 ml
= 50 mgr / dl
= 0.5 pro mille
Yasalarımıza göre mesleği sürücülük olanların araç kullanırken hiç alkol almamaları
gerekmektedir. 18/07/1997 tarihli ve 23053 mükerrer sayılı Resmi Gazetede yayınlanarak
yürürlüğe giren Karayolları Trafik Yönetmeliğinin C/5 maddesinde; ticari araç sürücüleri ve
kamu hizmetinde çalışan sürücüler dışındaki diğer sürücüler için kandaki alkol konsantrasyonu
yasal sınır olarak 0.50 promil belirlenmiştir. Yani, amatör sürücülerdeki sınır, % 50 mgr’dır (0.5
promil).
ALKOLOMETRE: Solunum havasından alkol ölçümü için kullanılır. Alkol alımından en az 15
dakika sonra yapılmalıdır.
Yaygın olarak yapılan bir yanlış, alkolometrede çıkan sonucun promil olarak okunmasıdır.
Örneğin, alkolometrede ölçüm sonucu “40” yazıyorsa; bu, % 40 mgr alkol demektir. Yani, 100
ml’de 40 mgr alkol bulunduğu anlamına gelir. Bu miktarın promil olarak ifadesi, 0.4 promildir.
Kan alkol düzeyi 1 saatte % 12-20 mgr azalır. Yaklaşık olarak kg başına 1 saatte 100-110 mgr
etanol elimine olur. Adli Tıp 5. İhtisas Kurulu’nun değerlendirmesine göre, kan alkol düzeyi 1
saatte % 15 mgr (0.15 promil g) azalır.Alkol almış bir kişide alınan miktar öldürücü doza yakın
olsa bile, alımdan 20 saat sonra sıfır ya da sıfıra yakın bulunur.
Kaynaklar
1- Tuğ A, Söylemezoğlu T, Hancı H. Adli Toksikoloji. Editör: Hancı H. Adli Tıp ve Adli Bilimler. 1. Baskı. Ankara. Seçkin Yayıncılık; 2002:
559-570.
2- Aykaç M. Adli Toksikoloji. 2. Baskı. İstanbul. Nobel Tıp Kitabevleri; 1993.
3- http://www.sakarya.pol.tr/mudurluk/birimler/subeler/trfdenet.asp(14.03.2005)
4- http://www.balikesiremniyet.gov.tr/Html/Trafik/promil.htm(14.03.2005)
5- Hancı H. Alkol ve Bağımlılık Yapıcı Maddeler. Editör: Hancı H. Adli Tıp ve Adli Bilimler. 1. Baskı. Ankara. Seçkin Yayıncılık; 2002: 529550.
81
KRONİK İLAÇ KULLANIMINA BAĞLI İNTOKSİKASYONLAR
Uzm.Dr.Sezgin Sarıkaya, Erzurum Numune Hastanesi
DİJİTAL GLİKOZİDLER
KAYNAKLAR: Digoksin ve digitoksinin tablet,damla,ampul formları mevcuttur. Doğada Zakkum,
yüksük otu, vadi zambağı, ada soğanı vb. şekilde bulunmaktadır.
Toksik etki mekanizması:Na+-K+ ATPaz inhibisyonu, santral sempatik aktivite artışı, vagal
stimülasyon, kemoreseptör trigger zon uyarılması ile olmaktadır. Toksik doz:
Akut: Çocuklarda 4 mg, erişkin 10 mg alımında oluşur.Kronik doz hastanın durumuna bağlıdır.
(Böb.fonk. bzk.,Elektrolit bzk,Asidoz, Hipotiroidi,İlaçlar)
Klinik bulgular:
Bulgular
Akut
Kronik
Nonkardiyak
Bulantı,kusma(sık)
Kardiyak
Kalp bloğu
GIS,Göz ve SSS
PVV
SVD
AT
Bradikardi
Serum K+
Serum Digoksin
↓
N/↑
Semp.(+) ⇒ ↑
Değişken
Tedavi:1-Destek tedavi (ABC), elektrolit bozukluklarının düzeltilmesi, disritmilerin tedavisi
2-Dekontaminasyon Mide lavajı, aktif kömür
3-Spesifik antidot tedavisi Digoksin spesifik Fab antikorlar (Digibind)
4-Eliminasyonu
arttırıcı
yöntemler
Hemodiyaliz/Hemoperfüzyon
etkili
değildir.
Böbrekyetmezliği olgularında ve digitoksin zehirlenmesinde tekrarlayan doz aktif kömür
verilmelidir.
ANTİARİTMİK İLAÇLAR
Toksik etki mekanizması(sınıf 1): Hızlı Na+ girişinin inhibisyonu, taban Na+ akımını azalması
yoluyladır.
Kinidin (sınıf 1a): Atriyal ve ventriküler aritmi tedavisinde PO,PE (IM,IV)kullanılır. Toksik doz:
Günlük maximum doz 4.0 g; Plazma düzeyi:4-8 µg/ml arasındadır.
Klinik bulgular: Bulantı,kusma,ishal(kronik),Çinkonizm, Kardiyak (AV blok, Asistoli; PR, QT,
QRS uzaması, Torsade de pointes, hipotansiyon) bulgular olabilir.
Lidokain (sınıf 1b): Ventriküler aritmi tedavisinde PE (IM, IV) kullanılır.
Toksik doz:Terapötik kan düzeyi:1.5-5 mg/ml dir; 7 mg/ml üzerinde SSS’i toksisitesi bulguları
oluşur.
82
Klinik bulgular: Önce SSS bulguları(Baş dönmesi, konfüzyon, dizartri, ataksi, konvülsiyon ve
koma) ve kardiyak bulgular(İleti yavaşlaması, Asistoli, hipotansiyon) ortaya çıkar.
Propafenon (sınıf 1c): Supraventriküler, ventriküler ve WPW Sendromuna eşlik eden aritmi
tedavisinde IV ve PO kullanılır.
Toksik etki mekanizması: Hızlı Na+ girişinin inhibisyonu(Faz 0), Taban Na+ akımını azaltması,
zayıf β bloker ve Ca+2 kanal bloker etki, Amiodaron benzeri etkisi vardır.
Toksik doz: Çocuklarda:10-20mg/kg PO, erişkinlerde:450-600 mg PO,0.5-1 mg/kg İ.V
Klinik bulgular: Somnolans, hipotansiyon, bradikardi,QRS genişlemesi ve asistoli)
Amiodaron (sınıf ııı) Ciddi aritmilerin tedavisinde kullanılır.
Toksik etki mekanizması: Hızlı Na girişinin inhibisyonu (faz 0), Dışa-yönelik doğrultucu K+
akımının inh (Faz 3), β bloker, α bloker ve Ca+2 kanal bloker etki iledir.
Toksik doz: Erişkin: 0,8-1,6 g/gün, PO; 2 g/gün (max)i.v. Çocuk: 10 mg/kg/gün,PO; 15 mg/kg
/gün (max) i.v.
Klinik bulgular: Sinüs bradikardisi, ventrikül taşikardisi, ARDS, pulmoner fibrozis,
endokrin bozukluk, hepatotoksisite (Enterohepatik sirkülasyona katılır)
Sotalol (sınıf ııı) : Supraventriküler ve Ventriküler aritmi tedavisinde PO, IV kullanılır.
Toksik doz: 1-2 mg/kg i.v 160 mg-480 mg P.O.
Klinik bulgular: Yorgunluk, dispne, bradikardi ve hipotansiyon
Tedavi ilkeleri: 1-Destek tedavi ABC, elektrolit bozukluklarının düzeltilmesi, disritmilerin tedavisi
2-Dekontaminasyon Mide lavajı, Aktif kömür
3-Eliminasyonu arttırıcı yöntemler(Hemodiyaliz/Hemoperfüzyon etkili değil)
Kalsiyum kanal blokerleri (sınıf ıv) : HT,İKH,Aritmi,KMP,Migren, SAK Tedavisinde kullanılırlar.
Toksik etki mekanizması: L tipi Ca+2 kanallarının inhibisyonu, kardiyoselektivite
Toksik doz: Tedavi dozunda toksik etkiler görülebilir
Klinik bulgular: İlk bulgular; Hipotansiton ve bradikardi, A-V bloklar, sinüs arresti.
Bulantı, kusma, stupor, konfüzyon, metabolik asidoz, hiperglisemi de görülebilir .
Tedavi:
1-Destek
tedavi
ABC,
elektrolit
bozukluklarının
düzeltilmesi,
bradikardi
ve
hipotansiyonun tedavisi
2-Dekontaminasyon Mide lavajı, aktif kömür
3-Eliminasyonu arttırıcı yöntemler: Etkili değildir.
TEOFİLİN
Astım ve KOAH tedavisinde kullanılan bir ajandır. Dar terapötik indekse sahiptir.
Terapötik serum düzeyi: 10-20 mcg/ml dir ve 20 mcg/ml üstü toksik kabul edilir.
83
Hızlı absorbsiyon Pik serum düzeyi: 90-120 dk (oral) 30 dk (IV)) (Enterik kaplı ve uzun salınımlı
tabletlerde 6-8 saat)
Eliminasyon: %85-90 KC sitokrom P-450 sistemi ile ve %10-15 idrar ile atılır.
Yarılanma ömrü: 4-8 saat (genç-sağlıklı), (çocuklar, sigara içenlerde kısalır)
Yarılanma ömrünü etkileyen faktörler: Diet, kc hastalığı, kalp hastalığı, sigara ve bazı
medikasyonlar:
Teofilinin Yarılanma Ömrünü Etkileyen Faktörler
Azaltanlar
Arttıranlar
Carbamazepine
Cimetidine
Phenobarbital
Allopurinol
Phenytoin
Ticlopidine
Rifampin
İnterferon
Sigara
Methotrexate
Çocuk
Erythromycin
Hipertiroidizm
Claritromycin
Quinolones
Thiabendazole
Propranolol
Verapamil
Propafenone
Komplex bir mekanizmaya sahiptir. Tam olarak aydınlatılamamıştır. Fosfodiesteraz inhibisyonu,
Prostoglandin antagonizması, İntrasellüler Ca modifikasyonu, Katekolamin salınımı, Adenozin
antagonizması gibi etkileri mevcuttur. % 60 proteine bağlanır.
Toksik etkiler
KVS : Sinüs Taşikardisi (ensık,terapotik düzeyde bile olabilir), PAC, AF, Atrial flatter, MFAT,
SVT, VT (genelde kendini sınırlar, sustained VT: yaşlı hasta
Kr overdoz (40-60 mcg/ml),
Hipotansiyon (ciddi overdozda), VF, PEA ve Kardiak arrest görülebilir. Akut alım ve genç hasta
iyi tolore edilir.100 mcg/ml ve üstü bile ciddi kardiak etki olmayabilir. Eğer önceden disritmi
öyküsü varsa 40 mcg/ml altı bile disritmi tekrarlayabilir.
SSS : Ajitasyon, başağrısı, uykusuzluk, irritabilite (Terapotik düzeyde bile olabilir).
Nöbet 25 mcg/ml > status epilepticus olabilir. Nöbet insidansı toksik düzey arttıkça artar.
Hallusinasyon, psikoz
84
GİS
Bulantı (Terapotik düzeyde de olabilir. 20 mcg/ml üstü %25 bulantı kusma), kusma (Terapotik
düzeyde de olabilir. 20 mcg/ml üstü %25 bulantı kusma), karın ağrısı, daire, GİS kanaması ve
Ösofagial reflü olabilir. (Teofilin gastrik asid sekresyonunu arttırabilir)
METABOLİK BOZUKLUKLAR: Hipokalemi,hiperglisemi, hiperkalsemi, hipomagnezemi, hafif
metabolik asidoz ve ayrıca teofilin katekolamin sirkülasyonunu arttırır. (glikoz, serbest yağ
asitleri, WBC, insülin artar.)
LABORATUAR ÇALIŞMALARI :Serum teofilin düzeyi 2-4 saatte bir, K, Ca, Fosfor, Glikoz, AKG,
EKG, BBT (Nöbet geçirirse) istenmelidir.
TEDAVİ : Toksik teofilin düzeyi yaygındır. Ciddi etkiler görülebildiği halde çoğu hasta minör
semptomlara sahiptir. Kronik zehirlenmelerde serum teofilin düzeyi ile zehirlenmenin ciddiyeti
korele değildir. Teofilin düzeyi< 25mcg/ml + minör semptomlar mevcutsa spesifik tedaviye
gerek yoktur. Toksisite semptom ve bulguları olan tüm hastalar yatırılmalı yada acil serviste
izlenmelidir. 25mcg/ml den fazla ilaç düzeyi olan hastalar ilaç düzeyi düşene kadar izlenmelidir.
ABC, Gastrik lavaj (2-4 st) nontoksik alım, tekrarlayan aktif kömür
(2-4 saatte bir) 1gr/kg
(tekrarlarda ilk dozun yarısı), katartik kullanımı: Sorbitol %70 100 ml, Ranitidin 50 mg IV,
Metoclorpramid 10-20 mg IV, Ondansetron kullanılabilir.
Hipotansiyon için; İzotonik inf. 10-20 cc/kg, Dopamin 5-20 mcg/kg/dk, Propranolol 1-10 mg IV
(periferik Beta reseptörleri), Fenılefrin 100-180mcg/dk-40-60 mcg/dk
Aritmi için; Esmolol beta1 selektif, SVTde etkili, kısa etki süresi, Verapamil, Digoxin, Lidokain
ve Fenitoin
Nöbet için; Diazepam 0,2mg/kg
Max:20mg, Lorazepam 2-4 mg
0,05mg/kg, Fenobarbital 10-20mg/kg
Max:8mg, Midazolam
Hız<50mg/dk, Fenitoin 18mg/kg. Bu tedavilere yanıt
yoksa genel anestezi düşünülmelidir.
Profilaktik antiepileptik kullanımı riskli hastalarda yararlı olabilir: Akut overdoz; 80 mcg/ml üstü,
kronik overdoz; 40 mcg/ml üstü ve 60yaş üstü ve 3 yaş altı. Kullanılacaksa Fenobarbital tercih
edilir
Hemoperfüzyon:
Hayatı tehdit eden toksisite, aritmi, status epileptikus vb. ve diğer tedavilere yanıt yoksa, akut
overdoz >100 mcg/ml, kr overdoz >60 mcg/ml durumumlarında endikedir. Yaşlı hasta ve
komorbid hastalık>40 mcg/ml ise tartışmalı ve teofilin düzeyi<30 mcg/ml ise endike değildir.
Hemodiyaliz
ÖNLEMLER: Toksisite kasıtlı alım sonrası nadirdir. Yanlış reçete ( Günlük doz 900 mg.ı
aşmamalı, başlangıçta günde 400 mg.ı aşmamalıdır. (bulantı-kusma) Plazma klerensinde
85
değişiklik yapan durumlar; kc hastalığı, kalp hastalığı, sigara içimidir ve eritromisin, simetidin
başlanacaksa teofilin dozu %25 azaltılmalıdır.
ß BLOKER TOKSİSİTESİ
Toksikofizyoloji
Bir çoğu myokardiyal Na+ kanal blokajı yaparlar: Asebutolol, Oksepronolol, Pindolol,
Propranolol. Aksiyon potansiyelinin faz 0 (Yavaş Na+ girişi) fazını bloke ederek uzamış QRS ve
myokard depresyona neden olurlar.( geniş komplex bradikardi )
Yağ çözünürlüğü yüksek ajanlarda CNS toksisitesi daha fazladır. Asebutolol, Oksepronolol,
Pindolol, Propranolol kardiyotoksisite fazla (Kinidin, TCA benzeri)
Normal salınımlı B blokerlerin absorbsiyonu hızlı peak etki 1-4 saat kadardır. Yüksek protein
bağlanma, geniş dağılım oranı (Vd) ve yağ çözünürlüğü nedeniyle çoğu B bloker’de
hemodiyaliz önerilmez. Nadolol, atenolol, sotalol ise hidrofilik, düşük proteine bağlanma ve Vd
oranı suyla benzer olduğundan hemodiyaliz önerilir.
Klinik
Ciddi vakaların çoğu propranolol ile olmakatadır. Semptomlar genelde akut alımın 1-3 saatinde
görülür ancak 15 dk -10 saat arasında olabilir.Sotalolun devamlı- salınımlı formunda 20 saat
ciddi disritmi görülür. Bilinçteki değişiklikler ve hipotansiyon ciddi toksisite bulgularıdır.
Hafif – orta zehirlenme: Bulantı, kusma, bradikardi, normal-hafif düşük tansiyon, bilinç normal,
konfü, letarjik olabilir. Ciddi zehirlenme : Bradikardi, hipotansiyon, solunum depresyonu, koma,
konvülziyon, elektromekanik dissosiasyon, VT, VF görülebilir. Deri nemli, soluk, siyanoze
(Santral-periferal)
dir.
Ventriküler disritmi sotalolde sıktır.QRS’te genişleme; Asebutolol, Oksepronolol, Pindolol,
Propranolol kullanımında görülür. Hipotansiyon, bradikardi, KKY, pulmoner ödem beklenen
klinik bulgulardır. Bilinç bozukluğu, depresyon, nöbet, psikoz, lipofilik ajanlar koma ve nöbet
yapabilir ve nöbetler generalize ve genelde saniyeler-dakikalarla sınırlıdır. Akut psikoz ;
propranolol
over-dose’da
KVS
öncesinde
oluşur.
Nörolojik
semptomlar
reversibldir.
Bronkospazm güçlü B2 antagonistlerde (Atenolol, metoprolol, oksprentolol, ve propranolol)
sıktır.Hipoglisemi ve hiperkalemi nadirdir.(Diyabetik ve çocuklarda dikkat!) Hipoglisemi ve
hiperkalemi özellikle Ca+ kanal bloker intok. ayırıcı tanıda önemlidir.
EKG’ de, Sinus bradikardisi, AV Blok, Pdalga kaybı, Erken repolarizasyon, Geniş QRS, STsegment yükselmesi, Sinus taşikardisi, uzamış Q-T, ventriküler taşikardi (torsades de pointes
dahil), VF ve asistoli ( sotalol ) görülebilir.
Labaratuar: Hemogram, böbrek fonksiyon testleri ve elektrolitler, ciddi zehirlenmelerde
karaciğer fonksiyon testleri, AKG, PA AKC
86
Tedavi: ABC…,Monitarizasyon, iv yol, 12 lead EKG, endotrakeal entübasyon (Bilinç durumu
kötü, solunum depresyonu ), ACLS (Semptomatik bradikardi, VF, VT, disritmi
%50 DW, naloxan (Koma, nöbet, değişken mental durum)
Glukagon : İlk basamak tedavide, klinik uygulama ise diğer tedavilere yanıt vermeyen
durumlarda (Literatürde sadece 2 ciddi propranolol vakasında) Glukagon : 50-150 µg/kg ivbolus
( 70 kg için 3.5-10 mg ), iv bolus tekrarlanabilir ( etki süresi 15 dak.), infüzyon 15-150 µg/kg/saat
(70 kg için 1-10 mg/h ), bolus doz aralığı 1-30 mg
Yan etkiler : Sık değildir. Bulantı-kusma, hafif-geçici hiperglisemidir.
ß-adrenerjik reseptör agonistleri (katekolaminler) : Dopamin-Nörepinefrin devamlı infüzyonu
kullanılır. Hafif zehirlenmelerde dopamin tek, ağır zehirlenmelerde noradrenalin beraber
kullanılır.
Fosfodiesteraz inhibitörleri: cAMP’ deki bozulmayı inhibe ederler. Amrinone Propranolol
kaynaklı zehirlenmelerde kullanılmaktadır. Amrinone-milrinone kardiyak hızı arttırmadan
kontraktiliteyi arttırır. Gukagon daha üstün, yoksa iyi alternatiflerdir. Atropine bradikardi –
hipotansiyonda
oldukça
etkindir.
Sotalol’e
bağlı
disritmilerde
magnezyum, ekstrinsik pacing (farmokolojik tedavi yetersizse)
isoproteranol,
lidokain,
Teofilin için yeterince klinik
çalışma yoktur.
Hemodiyaliz : Nadolol, atenolol, sotalol
GI Dekontaminasyon: GI lavaj sonrası 1 g/kg aktif kömür (1-2 saat), ipeka şurubu
kontrendikedir.
Yatar :(Yoğun bakım) Altere mental status, bradikardi, iletim kusuru, hipotansiyon
Çıkar : 8-10 saat asemptomatik (Devamlı salınım form dikkat!), normal vital bulgu, normal EKG,
GI dekompresyon uygulanmış, psikiyatri konsültasyonu istenmiş hastalar
Acetaminophen Toksisitesi
Çok yaygın kullanılan analjeziktir. Parasetamol ve N-acetyl- p- aminophenol (APAP) olarak
bilinir. Yalnız veya farklı ilaçlarla kombine halde bulunur. Maksimum günlük doz- 4 gr
yetişkinlerde,
çocuklarda 90 mg/kg dır. Toksik doz : Akut alımda 140 mg/kg, yaklaşık 7
gramdır. Alkolle alımlarda risk artar.
Patofizyoloji: Mide ve ince bağırsaktan hızlı absorbe olur, karaciğerde metabolize ve
konjugasyona uğrar ve idrarla atılır.Karaciğerde Sitokrom P- 450 sistemi ile toksik metabolit
olan N- acstyl-p-benzoquinone-imine (NAPQI) dönüşür. NAPQI hızlı bir şekilde glutatyon ile
konjuge olarak sulfadril vericisi olur ve sistemden ayrılır.
Toksik dozlarda alımda glutatyon depoları tükenince NAPQI kovalent olarak proteinlere bağlanır
ve KC hücrelerinde birikir. Centrilobuler KC nekrozuna ilerler.
87
Antidot olan N-acetylcysteine (NAC) teorik bilgi olarak yüksek alımlarda erken verildiğinde
NAPQI un formasyonunu ve birikmesini önler. Glutatyon depolarını ve sulfat konjugasyonunu
arttırır. NAC ın ayrıca; antiinflamatuar, antioksidan, pozitif inotropik, vazodilatatör, dokulara
mikrodolaşımı ve oksijen dağılımını arttırır. Alımdan sonraki ilk 8 saatte en efektiftir. Alım
zamanı belli değilse ilk dozun verilmesi hepatik toksisitesini azaltır. Mortalite ve morbidite; vaka
serilerinde % 4’den az hepatotoksisite ve bunun yarısında da hepatik yetmezlik nedeniyledir.
Malnitrusyon,AIDS,kr.alkol alımı,anoreksia
morbidite
artar.
p-
450
sistemini
nevrozada glutatyon rezervleri azaldığı için
aktive
rifampin,phenobarbital,isoniazid,phenytoin,
eden
ilaçlarla
carbamazepin,kr.alkol
alım
morbiditeyi
kullanımı)
5
arttırır,(
yaş
altı
çocuklarda glutatyon rezervi ve konjugasyon kapasıtesi daha fazla fakat yapılan çalışmalarda
tedavide farklılık gösterilememiştir.
Hikaye:
Faz 1(0-24saat) asemptomatik, ştahsızlık, bulantı, kusma, ishal,halsizlik
Faz 2 (18-72 saat) faz 1 deki bulgular geriler. Sağ üst kadran ağrısı (AST-ALT artar)
Faz 3 (72-96 saat) karın ağrısı ve centrilobuler hepatik nekroz sarılık,koagulopati,
hepatik ensefalopati, bulantı,kusma, renal yetmezlik ve ölüm .
Faz 4 (4gün-3 hafta) organ yetmezliği ve semptomların gerilemesi
Fizik Muayene: Faz 1(0-24saat) kızarıklık halsizlik kusma ishal
Faz 2 (18-72 saat) sağ üst kadran hassasiyeti taşikardi hipotansiyon
Faz 3 (72-96 saat) KC de hassasiyet koagulopati,sarılık GIS kanama Hepatik
ensefalopati
Faz 4 (4gün-3 hafta) Rezolusyon
Labaratuar: Acetaminophen düzeyi
Alımdan sonraki 4.saat Rumack-Matthew nanogramına
göre NAC tedavisi. Fakat birlikte alınan antikolinerjikler,opioidler,kronik alımlar, kombine alımlar
nanograma güveni azaltır.
Transaminase düzeyi: AST /ALT ilk 24 saatte artar ve 48-72 saatte pik yapar. Ciddi toxisitede
1000 IU/L den yüksektir.
Serum glukoz, PT ve bilirubin, renal yetmezlik( genelde akut gelişmez yüksek doz alımdan 2-3
gün sonra gelişir)
Beta HCG: Acetaminophen plesentadan geçer ve 14.haftadan sonra metabolitleri oluşabilir ve
tedavi gecikirse fetal ölüm gelişebilir
Asidoz pH 7.30’un altı ve kreatinin 3.4mg/dL’nin üzerinde ise prognostik değeri vardır
Radyolojik Görüntüleme
USG: Çok gerekli değil, geç dönemde KC de büyüme
88
CT: Hepatik ensefalopati de beyin ödemi açısındann önem taşır.
Tedavi: Destek tedavi (IV sıvı,O2,monitorizasyon), Mide lavajı çok etkin değil ilk 1 saat içinde
yapılabilir. Aktif kömür --- 1 gr/kg PO (İlk 1-2 saat içinde en etkili, 4 saat sonra pek etkin değil)
Fakat birlikte alınan ilaç varlığı, GIS motalıtesinin azaldığı durumlar ve alım zamanı bilinmiyorsa
zamandan bağımsız verilebilir.
Endike ise NAC (IV için ZDM ile konsultasyon) ilk 8 saat içinde verilmeli fakat birlikte ilaç alımı
ve kombine ilaç ve alım zamanı belli değilse yine de verilmelidir. 140 mg/kg PO yükleme ve 70
mg/kg 4 saatte bir 17 doz (total1330mg/kg 72 saatte), IV preparat 2-3 ay sonar çıkacak. NAC,
AST/ALT değerleri yüksekse ve hasta 8-24.saatlerde gelmişse verilmelidir. Gebelerde
güvenlidir. Aktif kömür NAC’ın emiliminide azaltır fakat bu önemsizdir. Antiemetik de verilebilir.
Parasetamol toxisitesi
Akut 140 mg/kg üzerindeki veya erişkinde 24 saatte 7.5 gramdan daha fazla alımlarda
oluşabilir. Serum parasetamol düzeyi mutlaka ölçülmelidir
Akut zehirlenme 4 fazda incelenir
1) İlk gün asemptomatiktir veya minör Gİ bulgular mevcuttur.
2) 2. ve 3. günde bulantı kusma geçebilir ama hepatotoksisite belirtileri veya BY görülebilir.
3) 3. ve 4. günde fulminan Kc. yetmezliği ve BY, ensefalopati, koagulopati ve tekrarlayan
bulantı kusma oluşur.
4) Semptomlarda gerileme veya ölüm görülebilir.
Rumack-Matthew Nomogramı
Alımdan sonraki 4-24 saat içinde nomogram ile toxisite tahmin edilebilir. Alımdan 4 saat sonraki
düzeyin 150 mcg/dL üzerinde olması toksik kabul edilir. Hasta toksik sınırlar içindeyse BFTKCFT- Glukoz-Hemogram-PT ölçümü istenir
Tedavi: ABC, Aktif kömür (Gİ dekontaminasyon amacıyla ve diğer ilaçlarla beraber fazla doz
alımında), N-asetil-sistein(NAC) Spesifik antidotdur, ilk 8 saat içinde verilirse toksisiteyi önler. İlk
24 saat içinde verilirse hepatotoksisite riskini azaltır.
NAC
: 4. Saatte düzey 140 mcg/ml ise karaciğer fonksiyon testlerinde bozulma ve düzey
ölçülemeyen toksik dozda alımlarda endikedir. Yükleme dozu: 140 mg/kg (oral veya NG)
ardından, 4 saatte bir 17 kez 70 mg/kg dozda verilir. İv NAC tedavisi; oral NAC tedavisini tolere
edemeyenlerde endikedir.
150 mg/kg’dan daha az alım hafif toksisite (bulantı,kusma,Gİ irritasyon..), 150-300 mg/kg: Orta
toxisite (kusma, hiperventilasyon,terleme, tinnitus..), 300 mg/kg üzerindeki doz ciddi toksisite
görülür.
(ateş,
böbrek
yetmezliği,nörolojik
bozukluklar,akciğer
ödemi,ARDS,
mide
perforasyonu,kanama..)
89
Tanı: Bilinç değişikliği ve konvülziyon varsa glukoz ölçümü, kan salisilat düzeyi, biyokimya,
hemogram, PT, AKG, PA-Akc grafi, Respiratuar alkaloz (erken), artmış anyon gap metabolik
asidoz (geç)
Tedavi: Havayolu-solunum-dolaşım, hidrasyon, aktif kömür 1 g/kg, tüm barsak yıkaması (sürekli
salıveren ve enterik kaplı tabletler alımında)
Alkalinizasyon:
NaHCO3 ve Potasyum
TDP ve K vitamini: PT uzaması ile hemorajide endikedir.
Hemodiyaliz: Destek tedavi ve alkalinizasyona rağmen klinik durumda iyileşme yoksa, böbrek
yetmezliği, kalp yetmezliği, ARDS, ciddi asit-baz denge bozukluğu, dirençli CNS değişikliği ve
salisilat düzeyi >100 mg/dl durumlarda endikedir.
Kaynaklar
•
Tintinalli/Emergency Medicine
•
Poisoning and Drug Overdose3rd edition / Kent R. Olson / Lange / 1999
•
Acil Tıp (Kapsamlı Çalışma Rehberi, El Kitabı) Cline DM, John Ma O, Tintinalli JE, Kelen GD, Stapczynski JS, 2002.
•
Emedicine Online textbook
•
www.ncemi.org
•
www.emedhome.com
•
www.aapcc.org
•
Toxnet web search
•
www.clintox.org
90
ÇOCUKLUK ÇAĞINDA ZEHİRLENMELER
Prof. Dr. Ufuk Beyazova, Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları AD
Zehirlenmeler her yaşta görülmekle birlikte özellikle bir çocuk sağlığı sorunudur. Acil
polikliniklere başvuran olguların % 50-70’ini çocuk zehirlenmeleri oluşturmaktadır. Çocukların
başına gelen kazalar arasında ise zehirlenmeler 2. sıradadır. Zehir Danışma merkezinin
verilerine göre en sık rastlanan zehirlenme etkenleri ilaçlar (analjezik, trisiklik antidepresan,
antihistaminik, antihipertansif, antiepileptik), tarım ilaçları (organik fosfor, piretrin,karbamat),
temizlik ürünleri (çamaşır suyu, lavabo açıcı, kireç çözücü, deterjan), kimyasallar (boğucu
gazlar, tiner, benzin), bitki ve besinler (mantar, balık, delibal, zerdali çekirdeği), hayvan
sokmaları (akrep,yılan, örümcek)dır.
Zehirlenme yaşı
Çocukluk çağında zehirlenmeler özellikle; 5 yaştan küçüklerde görülmektedir . Bu yaş
çocuklarda zehirlenmeler çoğu kez kaza ile olur. Doğum öncesi: Epdantoin, salisilat, opium,
alkol gibi bazı ilaçlar ya da kimyasal maddeler plasentadan geçebilir, fetus yada yeni doğan
bebekte zehirlenmeye yol açabilirler. Yenidoğanlar ve bebekler; deriye sürülen alkol, salisilat,
heksaklorofen ve steroidlerin emilmesi sonucu zehirlenebilirler , bebeklere yanlışlıkla ilaç
içirilebilir, anne sütünden zehirli maddeler geçebilir. 1-5 yaş çocuklar; emekler, yürür, karıştırır,
elindekini ağzına götürür, bardaktan içer, taklit ederler. Ulaşabildikleri zehirli maddeler
hastalanma ve ölümlerine yol açabilir.
Zehirlenmede cinsiyet
Çocukluk çağı zehirlenmeleri daha karıştırıcı ve yaramaz olan erkek çocuklarda, kızlara
göre sık görülmektedir.
Zehirlenme zamanı
Çocukluk zehirlenmeleri bahar aylarında daha sıktır. Bu aylar; ev taşıma, boya badana,
yolculuk aylarıdır, evin dağınık, dolapların çekmecelerin açık olduğu dönemlerdir, mantarlar,
zerdali çekirdeği, zehirli otlara kolay ulaşılır, insektisitler kullanılmaya başlanır, böcek sokma
olasılığı artar. Kış aylarında ise iyi yanmayan sobalar karbonmonooksit zehirlenmesine yol
açabilir, ve gaz yağına kolay ulaşılması bu yolla zehirlenme olasılığını arttırır.
Zehirlenmenin olduğu yer
Zehirlenme tehlikesi olan yerlerin başında mutfak gelir. Burada deterjanlar, kireç
çözücüler, yakıcı temizlik maddelerine ulaşılabilir. Banyoda da:çamaşır deterjanları, ağartıcılar,
91
gazyağı tehlikeli olabilir. Sandık odası: zevkle karıştırılır, ilaçlar, depolanmış kimyasal maddeler
burada saklanıyor olabilir.
Zehirlenmede çevresel etmenler
Yoksulluk, aile içi sorunlar, alışılagelmiş düzenin bozulması, yeni bir kardeş doğması,
taşınma, başka bir evi ziyaret, çok çocukluluk, baskılı aile çevresi, okulda başarısızlık, kız ya da
erkek arkadaşlarla olan sorunlar zehirlenmeyi kolaylaştıran çevre etmenleridir.
Zehirlenme yolu
Çoğu ilaçlar ve kimyasal maddeler kaza ile başlıca ağız yolundan (%75) alınmaktadır.
Bunun dışında bazı böcek öldürücüler, kremler deriden, atropin ve bazı kimyasal maddeler
göze damlatılarak, karbonmonooksit, kurşun gibi zehirler solunum yolu ile, arı, akrep, yılan
zehirleri bu hayvanların sokması sonucu vücuda girerler.
Zehirlenmelerin sonucu
Zehirlenmelerin % 90’ı 12 yaştan küçük çocuklarda görülmesine karşın ölümlerin
yalnızca % 40’ı bu yaşlarda olur. Zehirlenmelerin fatalitesi gelişmiş ülkelerde %1 olmasına
karşın gelişmekte olan ülkelerde %3-5 kadardır. En öldürücü zehirlenmeler: Mantar, insektisit,
salisilat, CO, sedatif- hipnotikler ve antidepresanlardır.
Zehirlenme tanısında öykü
. İyi bir öykü için yararlı olacak birkaç soru şöyle özetlenebilir.
* alınan zehirli madde nedir?
* ne miktarda ( kaç tane, kaç kaşık) alındı?
* hangi yolla alındı?
* kaç saat önce alındı?
* daha önceden başka bir hastalığı var mıydı?
* zehirlenme sonucu hangi yakınmalar var?
* evde bir tedavi yapıldı mı?
* ilk kez mi zehirleniyor?
* zehir kaza ile mi alındı?
* yanında kardeşleri var mıydı?
Bu sorular bazen zehirlenme kuşkusu ile getirilen bir çocuğun aslında zehirlenmeye yol
açmayan bir madde almış olduğunu ortaya çıkarabilir. Antiasitler, antibiyotikler, oral
kontraseptifler, parafin, deodoranlar, diş macunları, güneş yağları, ruj, şampuanlar, sabunlar,
92
akvaryum katkıları, alçı, cam macunu, çamaşır yumuşatıcılar, gazete, kibrit, kil hamuru, kurşun
kalem, kuru boya, mum, tebeşir, tütsü, yapıştırıcılar, tükenmez kalem mürekkebi gibi bazı
maddeler zehirlenmeye yol açmazlar, ancak bu maddelerin yanısıra başka bir şey alınmadığına
emin olmak çoğu kez zordur. Bir maddenin zehirlenme yapmadığına güvenebilmek için
bileşiminin tam olarak bilinmesi, alınan miktardan emin olunması, hastanın hiçbir belirti ya da
bulgusunun olmaması gerekir.
Bazı ilaçlar bir kaşık ya da bir tablet alındıklarında bile bebek ve çocuklarda zehirlenmeye yol
açabilirler, bunlar arasında trisiklik antidepresanlar, antipsikotikler, kinin, kalsiyum kanal
blokerleri, anti aritmikler, beta blokerler, morfin ve hipoglisemik ilaçlar sayılabilir.
Zehirlenme tanısında fizik inceleme
Ayrıntılı fizik inceleme ise aşağıdaki soruların yanıtlarını ortaya çıkarmalıdır.
* genel durum nasıl?
* belirgin bir koku var mı?
* yaşamsal bulgular normal mi?
* göz bulgusu var mı?
* deri ve mukozalarda yanık var mı?
* SSS bulgusu var mı?
* kalpte aritmi var mı?
* akciğer ödemi var mı?
* barsak sesleri doğal mı?
* mesane globu var mı?
Bazı zehirler belirgin bir koku taşırlar: Meyva kokusu: amilnitrit, sarımsak kokusu:
arsenik, organofosfat, talyum, çürük yumurta kokusu: hidrojen sülfür, petrol kokusu:
hidrokarbonlar, Havagazı kokusu: karbonmonooksit, armut kokusu: kloral hidrat, aseton kokusu:
metanol, salisilat, acı badem kokusu: siyanür ve amonyak kokusu: üremi yapan etkenler ile
zehirlenmeyi akla getirir.
Zehirlenme tanısında laboratuar
Zehirlenme kuşkusunda laboratuvar analizlerinin sınırlı bir yeri vardır. Öykü çok sınırlı ve
antidot
verme
gereği
varsa
yapılır. Sağaltıma başlamak
için laboratuvar
sonuçları
beklenmemelidir. Çoğu kez; zehirin niteliği için idrar, zehirin niceliği için kan incelenir. Karaciğer
ve böbrek fonksiyon testleri, zehirin cinsine göre hemoliz bulguları ve yaygın damar içi
pıhtılaşma tanısı için hematolojik incelemeler, yutulan madde opak ise ya da pnömoni ve ileus
varlığı için radyolojik incelemeler seyrek olarak yapılabilir.
93
Zehirlenmenin sağaltımı için yaşam desteği
Zehirlenme kuşkusunun sağaltımında bulgular gerektiriyorsa yaşamın sürdürülmesi için;
hava yolu açılır, solutulur, kalp durmuşsa kalp masajı yapılır, hasta zehirli ortamdan
uzaklaştırılır, derideki yada göze bulaşan zehir yıkanır, sakınca yoksa kusturulur, IV sıvı takılır,
oksijen verilir, şok varsa tedavi edilir, konvülsion durdurulur.
Zehirin bedenden uzaklaştırılması
İkinci adım zehirin vücuttan uzaklaştırılmasıdır. Zehir ağız yolu ile alınmışsa
uzaklaştırma için, kusturma, mide yıkama, zehirin tutulması ya da atılımının hızlandırılması gibi
yöntemler kullanılır.
Kusturma; Bilinç kapalıysa, çocuk 6 aydan küçükse, konvülsiyon geçiriyorsa, kostik-koroziv ya
da hidrokarbon içmişse, batıcı cisim yutmuşsa kusturulmamalıdır. Kusturma amacı ile boğaza
parmak sokma, tuzlu su içirme kullanılmamalıdır. Kusturma için daha önceleri sıklıkla önerilen
ipeka şurubu % 88-99 etkin olmasına karşın aktif kömür kullanımını geciktirebileceği kaygısı ile
son yıllarda daha az kullanılmaktadır. Seyrek olarak uzun süreli kusma gibi istenmeyen yan
etkiye de yol açabilmektedir.
Mide yıkama; zehirin uzaklaştırılması amacıyla mide yıkama komadaki hastalarda bile entübe
etmek koşuluyla uygulanabilir. Zehirin alınmasından sonraki ilk saatte en etkili ise de enterik
kaplı ya da geç salınımlı ilaçlar alındığında dördüncü saate dek etkili olabilir. Kostik koroziv
madde ya da hidrokarbon alımlarında mide yıkanmamalıdır. Midenin yıkanması amacı ile
çocuklarda 16-28 F çaplı orogastrik tüpler kullanılmalıdır. N/G tüpler sıvı zehirlerlenme etkenleri
için kullanılabilir. Yıkama sıvısı 0,09 luk SF ya da ½ lik SF olmalıdır. Musluk suyu ya da dextroz
kullanılmamalıdır. Sıvı beden ısısında olmalıdır. Her defasında 50-100 ml verilmelidir. Mide
yıkama işleminden önce çocuğa ne yapılacağı anlatılmalıdır. Kusarsa aspire etmemesi için yan
yatırılmalıdır.Tüp ağıza sokulmadan önce kayıcı bir madde ya da su ile ıslatılmalıdır. Tüp
uzunluğu ağız-ksifoid arası kadar itilmelidir. Tüpün midede olduğu hava vererek kontrol
edilmelidir. Sıvı vermeden önce 20-50 ml lik enjektörle mide içeriği aspire edilmeli, sonra
yıkamalıdır. Her defasında 10 ml/kg. su verilmelidir. Yıkama sıvısı tümüyle duru gelene dek
işlem sürdürülmelidir. İşlem bitince tüpü çekmeden mideye 1g/kg aktif kömür gönderilmelidir
Zehirin tutulması; En etkin tutucu aktif kömür’dür. Aktif kömür; yüksek sıcaklıkta oksidan bir gaz
akımına maruz bırakılarak aktive edilir. Gözenekli yapısına bağlı olarak çok geniş yüzey alanı
vardır. Zehirlenme etkeni ile birleşip onu emilmeyen bir bileşiğe dönüştürür. Toz olanı daha iyi
94
adsorbe eder. Zehirin emilimini %50 ye varan oranlarda engelleyebilir. Zehirin alımından sonra
ilk bir saat içinde en etkindir. Zehirlenme zamanına bakılmaksızın verilmelidir. 12 yaşından
küçüklerde 20- 30 g, daha büyüklerde 50- 100 g kullanılır. Jel aktif kömür preparatının 120 ml
lik olanında 25 mg. aktif kömür bulunur. Bir silme çorba kaşığı toz aktif kömür ise 5-6 g dır.
Verilmeden hemen önce ağırlığının 4 katı su ile bulamaç haline getirilir. Kapaklı bir bardak ve
mat bir kamışla sunulmalıdır. Şeker, meyva suyu gibi tatlandırıcılar etkinliğini azaltırlar, ancak
sorbitol ile karıştırılabilir, jel biçimindeki preparatta sorbitol bulunmaktadır.
Dışkının siyah
çıkması zehirin adsorblandığını düşündürür. Bazı zehirlenmelerde aktif kömür kullanılamaz.
Bunlar arasında; alkoller, antimalaryal ilaçlar, borik asit, demir, fenilbutazon, glutetimit,
hidrokarbonlar, bazı insektisitler, kinidin, kostik-korozivler, lityum, meprobamat, metil salisilat,
siyanür, tolbutamid sayılabilir.
Zehir deriden bulaşmışsa; giysiler çıkarılır, çocuk bol su ile en az yarım saat yıkanır, göbek,
tırnak içleri, saçlar da yıkanmalıdır. Alkali bulaşmışsa yanma hissi geçene dek saatlerce
yıkamak gerekebilir. Yıkama sırasında eldiven giyilmelidir. En uygun yıkama sıvısı su’dur.
Nötralize edici ajan aramak zaman kaybettirir.
Zehir göze bulaşmışsa; göz hemen serum fizyolojikle yıkanmalıdır. Temiz su da kullanılabilir.
Alkali yanıklarında yıkama 20 dakika sürmelidir. Diğer bulaşmalarda konjonktivanın pH sı 7
olana dek yıkama sürdürülmelidir. Göze parçacıklar da kaçmışsa yerel anestetik bir madde
damlatıp iyice temizlenmelidir. Kostik-koroziv bir madde ile zedelenmişse 1-2 saat içinde göz
uzmanına başvurmalıdır
Zehir atılımının hızlandırılması için; zorlu diürez, mide-barsak kanalı diyalizi, periton diyalizi, kan
değişimi, hemodiyaliz, hemoperfüzyon, plazmaferez gibi yöntemler kullanılabilir. Bu yöntemler;
inatçı konvülsion, hipotansiyon, yaşamsal tehlike, ölümcül miktarda zehir alımı, yetersiz zehir
atılımı varsa önerilirler. Atılımın hızlandırılması ile zehirlenme sağaltımında kullanılan ilaçların
da uzaklaştırılabileceği unutulmamalıdır.
Antidot verilmesi
Özgül antidot sağaltımı diğer yaklaşımların yerine değil yanısıra uygulanmalıdır. Sık
kullanılan antidotlar ve kullanıldıkları zehirlenme etkenleri şunlardır. :
95
Atropin, PAM
Kolinesteraz inhibitörleri
Nalokson
Opiyatlar
Oksijen
Karbonmonooksit
Sodyum tiyosülfat
Siyanür
N-asetilsistein
Asetaminofen
Deferoksamin
Demir
BAL, Ca-EDTA
Pb,Hg
Glukagon
Kalsiyum kanal blokerleri, beta blokerler
K vitamini
Varfarin
Metilen mavisi
Methemoglobinemi
Akrep,yılan serumu
Akrep, yılan zehiri
Botulismus antitoksini
C. Botulismus toksini
Zehirlenmelerin önlenmesi
Önleme konusu ana babaların, sağlık çalışanlarının ve çocukların kendisinin eğitilmesi,
ilaç ve kimyasal maddelerin korunaklı biçimde ambalajlanması, zehirlenme konusunda yasa ve
yönetmeliklerin düzenlenmesi gibi konuları içerir.
Ana babaların eğitimi; hem basın yayın araçları ile toplum eğitimi sırasında, hem de doğumdan
başlayarak yürütülen çocuk izlemeleri sırasında yapılabilir. Bu eğitimlerde; zehirlenme
potansiyeli taşıyan maddeler, yaşına göre bebek için riskli durumlar, zehirli maddelerin evde
nasıl saklanacağı, ilacı ambalajından çıkarmamak, ilacı şeker diye yutturmamak, çocuğun gözü
önünde ilaç kullanmamak, zehirlenmelerde ilk yardım ve danışma gibi konulara yer verilebilir.
Çocukların eğitimi kreş ve okullarda çocukların yaşlarına uygun eğitimler merak uyandırmadan
verilmelidir. Bu eğitimler arasında; okul öncesi çocuklara bilmedikleri şeylerin tadına
bakmamayı, okul çocuklarına zehirli maddelerden kendilerini ve küçük kardeşlerini korumayı,
ergenlere öz güven, kendine saygı ve sorunlarla akılcı yoldan başetmeyi öğretmek sayılabilir.
Sağlık personelinin eğitimi hem örgün hem hizmet içi eğitim sırasında sık görülen zehirlenmerin
tanısı ve sağaltımına ilişkin bilgiler yer almalıdır. Çocuklarla en yakından ilgili olan sağlık
çalışanları; pediatristler, pratisyen hekimler, aile hekimleri ve hemşirelerdir. Çocukla her
karşılaşmada özellikle “sağlam çocuk izlemeleri”nde zehirlenmelerden korunma anlatılmalıdır.
Sağlıkçıların bilgileri sık sık tazelenmeli, eğitim teknikleri öğretilmelidir
96
Ambalajlama;.
İlaçlar
ve
kimyasal
maddeler
çocukların
açamayacağı
biçimde
ambalajlanmalıdır. Özellikle; salisilatlar, digital, demir, opiyatlar, asetaminofen, trisiklik
antidepresan preparatları çocuklar tarafından açılamamalıdır. Ambalajdaki miktar zehirlenme
yapmayacak dozla sınırlandırılmalıdır. Şerit, torba, opak blister ambalajların itilmesi ya da
yırtılması gerektiğinden çocuk vazgeçebilir. Ambalajın üzerinde ya da prospektüste zehirleme
potansiyeli hakkında uyarı olmalıdır.
Zehir Bilgi ve Danışma Merkezleri
Zehirlenme ile ilgili verileri toplayıp değerlendirerek kamuoyuna sunarlar.Toplumda risk
taşıyan zehirlenme etkenleri ve yaş gruplarını belirlerler. Sağlık personelini zehirlenme
konusunda eğitirler. Toplumun risk taşıyan kesimlerini doğrudan eğitebilir, zehirli madde üreten
sektörleri uyarabilirler. Zehirli maddelere ilişkin yasal düzenlemeler konusunda yol gösterici
olurlar. Zehirlenme konusunda danışmanlık verirler.
KAYNAKLAR
1) AAPCCT Position Statement: Ipecac Syrup. Clin Toxicol. 1997; 35: 699-709
2) AAPCCT Position Statement:Gastric Lavage. Clin Toxicol. 1997; 35: 711-19
3) AAPCCT Position Statement:Single Doses Activated Charcoal. Clin Toxicol. 1997; 35: 721-41
4) AAPCCT Position Statement: Cathartics. Clin Toxicol. 1997; 35: 743- 52
5) Fine J.S. Pediatric Principles:In toxycologic Emergiencies (7th. Ed). Goldfrank LR (Ed). Newyork Mc Grawhill. 2002,1629-39
6) Bar Oz B, Levichek Z:,Koren GK: Medications that can Kill a Todler with one Tablet or teaspoon a 2004 Update. Pediatric Drugs 2004;
6(2): 23-6
7) Riordan M., Rylance Berry K. Poisining in children 1: General management. Arch Dis Child. 2002; 87:392-396.
8) Lielbelt EL.,De Angelis CD. Evolving Trends and Treatement Advances in Pediatric Poisoning. JAMA. 1999; 282 (12):1113-15
9) Krenzelok EP. New Developments in The Therapy of Intoxications. Toxicology Letters; 2002; 127; 299-305
10) Tenenbein M.Recent Advancements in Pediatric Toxicology. Emergency Medicine: Clin. North Amer. 1999. 46 (6): 1179- 87
11) Beyazova U, Üstel L, Üstel İ. Çocukluk Çağı Zehirlenmeleri, .1. Baskı, Ankara, 1988
97
Dünya hepimizi doyuracak nimetlere sahiptir, aç gözlüler hariç !!!
Mahatma GANDİ
GEBELİK VE TOKSİKOLOJİ
Prof. Dr. Hakan Şatıroğlu, Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum
AD
Tüm yaşamlar üreme ve gelişimsel sağlığa
bağlıdır !!! Bu aşamada etki eden ve
coçuklarda potansiyel zarar yaratan olay ve ajanlar neler olduğu konusunda yapılan geniş
çalışmalarda belirlenmiş olsa da halen tüm ajanlar tariff edilmemiştir.
Gebelite toksikoloji
teratoloji ile yakın ilişki içerisindedir. Toksikoloji grek kökenli bir kelime olup malformasyonları
inceleyen bilim anlamına gelmektedir. Gelişimsel sağlık açısından üç aşamada dış etkenlere
maruziyet olabilir, bunlar; Üreme, Gebelik ve infant gelişim aşamalarıdır. Bu etkiler sonucunda
prenatal maruziyet sonucu ortaya çıkan malformasyonlar hakkında antic çağdan
bu yana
bilgiler elde edilmiştir. Mitolojinini yanısıra milattan once 6500 yıllarında Türkiye’de yapışık
ikizler bu maruziyetle atfedilmiştir.
Tarihsel olarak bugüne kadar suçlanmış ajanlar Talidomid, Alkol, Kokain vs.
Uyuşturucular, Civa, Kurşun, Demir, Çinko, Arsenik, Kimyasal maddeler (Kloro-bifenil,
Solventler, DDT, TCDD ve PCBler) ile kullanılan medical ilaçlardır. Özellikle radyasyon ve
atomik hadiselerde ön planda suçlanan ajanlar arasında yer almaktadır. Bunların yanında
gebelikte geçirilen enfeksiyöz ajanlarda fetal malformasyonlara neden olabilmektedir. Bu
enfeksiyöz ajanlara arasında Rubella ve
Herpes simplex virüsü, Toxoplazmozis, Sifiliz
sayılabilinir. Sistemik hastalıklarada malformasyonlara neden olmakla beraber toksikoloji
sınıfına girmemektedir. Ancak ağır metallere ait sistemik hastalıklar bu kapsamda
değerlendirilmekte özellikle doğurganlık ve gebelik esnasında etkilenme ve etkilenme daha
şiddetli olmaktadır. Ağır metal toksikasyonları arasında sayılan kurşun ve civa zehirlenmeleri
ciddi çalışmalar ile ispatlanmış ve fetal etkileri konusunda belirgin bilgiler elde edilmiştir. Antik
zamanlarda milattan önce 2.yüzyılda yaşayan Dioscerides’in "Kurşun hafıza ve zekaya etki
etmektedir." söylevi bu toksikasyonun çok önceki zamanlardan beridir bilindiğini göstermektedir.
Özellikle yapılan çalışmalarda doğurganlık çağındaki kadınlar, gebeler ve çoçuk ile bebeler risk
altında gösterilmektedir. Azalmış zeka, hiperaktivite, gelişme geriliği ve yüksek kan düzeyleri
etkileri altında sayılabilmektedir. Civanın yıkıcı etkileri son dönemlerde öncelikle Minamata
körfezindeki olgular sonrasın dünyada dikkatleri çekmiş ve çeşitli bölgelerde (Seyşen, Japonya,
vs.) yapılan araştırmalar ile ciddi fetal toksite ve erişkin ile çocuklardaki etkileri ispatlanmıştır.
Doğumsal malformasyonlar, düşükler ile ilişkileri gösterilmiş olup körlük, sağırlık, mental
retardasyon, serebral palsi, anormal refleksi, motor gelişim defektleri etkileri arasında
98
sayılmaktadır. Özellikle Minamata hastalığı olarak adlandırılan bu tabloda yine risk altında
gebelik ön planda yer almaktadır. Gıda ve İlaç Danışmanlığı (FDA) tarafından 2001 ve 2004
yıllarında yayımlanan bildirilerde özellikle gebelerde kurşun ve civa alımının düşürülmesi ve
toksiteye dikkat edilmesi önerilmiştir. Kanada tarafından yapılan çalışmalar ışığında özellikle
civa zehirlenmesi için balık tüketimin azaltılması ve yaygın civa toksitesi görülen bölgelerde
atıklara bağlı toksitenin ve deniz ürünlerinde civa düzeyinin kontrol altına alınması gerekliliği
işaret edilmiştir.
Gebelikte toksikoloji açısından gebeliği ve sonuçlarını etkileyen en önemli çevresel
faktör maternal diyet ve nütrisyonel durumdur. Gebelikte vitamin ve enerji ihtiyacı artmakta
yaklaşık 300 kal/gün (ikinci ve üçüncü trimesterde) düzeyine gelmektedir. Vitamin desteği ile
ilgili çalışmalarda suda eriyen ve yağda eriyen vitaminlerdeki destek ile eksiklerininin teratolojik
etkileri bilinmekedir. Ancak yağda eriyen vitaminlerin toksik seviyeler çıkması ile toksikolojik ve
teratojenik etki gebelikte gösterilmiştir. Nutrisyonel destek anlamında folik asit desteği ve nöral
tüp defektleri ile ilişkisi ciddi yayınlar ile gösterilmiştir. Günümüzde yüksek riskli vakalarda
1.0mg/gün, düşük riskli grupta 0.4 mg/gün dozlarda folik asit desteği önerilmektedir. Özellikle
nükleer materyal yapımında görev alan folik asit eksikliğinde nöral tüp defektleri (Spina Bifida,
anensefali, ensefalosel, myelosel) insidansı artmaktadır. Türkiye dışında bazı ülkelerde
gıdalarda zenginleştirme yoluyla yapılan destek ülkemizde vitamin içerikleri ile yapılmaktadır.
Sonuçta gebelikte toksikoloji konusunda maternal diyet nütrisyon desteği son derece
önemlidir. Özellikle belirlenmiş ajanlara ile maruziyet sonrasında gebelikte toksikolojik etkiler
görülebilmektedir.
99
Özel Hasta Gruplarında Zehirlenmeler: Yaşlılar
Yard. Doç. Dr. Cem Oktay, Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp AD
Türkiye nüfusu gün geçtikçe yaşlanıyor, acil servislerde de tıbbi bakım alan hastaların
tüm nüfusa oranla yaş ortalaması da yükseliyor. 65 yaş üstü hasta başvuru oranı %19.0 ve acil
servisten hastaneye yatışların %32.2’sini oluşturmaktadır.(1) Yaşlılar zehirlenme olgularının
oldukça küçük bir bölümünü oluşturur, ancak yaşlılardaki zehirlenmelerin mortalitesi yüksektir.
Örneğin, 60 yaş üstü zehirlenme oranı %3.8, ölüm oranı %23.(2) Akdeniz Üniversitesi
Hastanesi Acil Servis Kayıt Programının yayınlanmamış verilerine göre 2004 yılında 312 hasta
kaza ile veya kasıtlı olarak bir zehirlenmeye maruz kalmıştır, bu hastaların 12’si (%3.8’i) 65 yaş
üzerinde olup, sadece 1 hasta acil serviste eks olmuştur.(3)
Yaşlılarda ilaç zehirlenmesinin tanınmasındaki çoğu zaman eksiklik yaşanmaktadır:
Nedenleri:

Yaşlılardaki farmakokinetik ve farmakodinamik değişiklikler tedavi dozunda ilaç
kullanımında dahi zehirlenmelere neden olabilir.

Zehirlenmenin bulguları atipik olabilir.

Yaşlılarda ilaç zehirlenmelerinde en sık başvuru yakınması düşmedir; hastanın bilinç
düzeyi bozuksa ve düşme şahitli değilse, sıklıkla neden bulunamaz.

İlaç aşırı dozları fokal nörolojik bulgulara neden olur ki, sıklıkla serebrovasküler veya
kardiyovasküler hastalık tanısı konur.

Yaşlılarda ilaç zehirlenmesinin başvurusu geç olabilir. Uzun yarı ömürlü ilaçlar sabit
düzeye hemen ulaşamaz ve ilaç başlandıktan günler sonra pik değerine ulaşabilir. Örn.,
flurazepam kullanımı
Yaşlılarda en sık zehirlenmeye neden olan ilaçlar:
Analjezikler,
Antikolinerjikler,
Antikoagülanlar,
Antidepresanlar,
Antipsikotikler,
Kardiyovasküler ilaçlar, Magnezyum içeren antasidler/laksatifler, Sedatif-hipnotikler, Teofilin
İntihar: Erkeklerde intihara bağlı ile ölüm oranı kadınlara göre daha çoktur, ancak
kadınlarda intihar girişimi daha fazladır. Yaş ilerledikçe kadın erkek oranı azalırken, ileri
yaşlarda erkeklerde intihar oranı daha çoktur. İleri yaş erkeklerde de ateşli silahlara bağlı intihar
girişimi, ilaç alımına bağlı intihardan çok yüksek oranda olmasına rağmen kadınlarda da oranlar
benzerdir.(4)
100
Tedavide kullanılan ilaçların özelliklerinin değişimi ile intihar amaçlı kullanılan ilaçlar da
değişmektedir. Örn., TCA yerine SSRI’ler. Benzodiazepinler nadiren ölüme neden olur ancak
alkol ile beraber alımı özellikle yaşlılarda riski artırır.(2)
Kasıtlı
olmayan
zehirlenmeler
ve
ilaçların
istenmeyen
etkileri:
Yaşlı
nüfusta
zehirlenmeler ile istenmeyen ilaç etkilerini ayırt etmek zordur. Yaşlılar gençlere oranla artmış
risk altındadır. İstenmeyen ilaç etkileri “ilaçlarla tedavi sırasında ortaya çıkan zararlar” olarak
tanımlanabilir. Ciddi istenmeyen ilaç etkileri, ölüm, yatış, yatış süresindeki uzama veya kalıcıgeçici sakatlıkların süre ve oranındaki atış olarak tanımlanır.
Tedavi dozlarında da hayatı tehdit eden reaksiyonlar görülebilir: örn., serotonin
sendromu (SS) ve nöroleptik malign sendrom (NMS). SS, serotonin aktivitesini artıran iki ilacın
eş zamanlı kullanılması ile yaşlılarda daha kolaylıkla ortaya çıkar. SS ve NMS tüm yaş
gruplarında kimde olacağı bilinmez. Ancak iyi izlem ile bu etkiler önlenebilir. Diğer sık durumlar:
NSAİ ilaçların kullanımına bağlı kanamalar, metformine bağlı laktik asidoz, sulfonilürelere bağlı
uzamış hipoglisemi.
Farmakokinetik Faktörler
Yaşa bağlı farmakokinetik değişiklikleri yaşlılarda görmek mümkündür.(2) Nedenleri:

Böbrek fonksiyonlarda azalma –
o Glomerüler filtrasyon hızında azalma
o Böbrek kan akımında azalma
o Tübüler sekresyonda azalma

Karaciğer fonksiyonlarında azalma –ilaçlar verilmiştir.
o Karaciğer boyutunda küçülme
o Karaciğer kan akımında azalama – ilaçların atılımında azalma
o Oksidayonda azalama

Yaşa bağlı vücut yağ oranın değişmesi
o Gençler – yaşlılar (%15 - > %30)

Hücre içi sıvının azalması
o Gençler – yaşlılar (%42 - < %30)

Kas kitlesinde azalma
o Gençler – yaşlılar (%17 - < %12)

Albumin düzeyinin akut veya kronik hastalıklarda düşmesi
o Gençler – yaşlılar (4 g/dL – akut kronik durumlarda hızla düşer)

α-Asid glikoprpotein düzeyinde artış
o Gençler – yaşlılar (N - akut veya kronik hastalıklarda artış)
101
Tedavi ve zehir dozu oranı yakın olan ve böbrek fonksiyonlarındaki azalma varlığında
potansiyel birikime neden olan ilaçlar:
Antimikrobiyal ilaçlar, Benzodiazepinler, Digoksin, Lityum, Meperidin, Metformin,
Prokainamid, Salisilatlar, Sülfonilüreler
Biyoakumülasyonu karaciğer fonksiyonlarına bağlı olan olan ilaçlar:
Yüksek Ekstraksiyon: İmipiramin, Labetolol, Lidokain, Meperidine, Metoprolol, Morfin,
Nifedipin, Nortriptiline, Propoksifen, Propranolol, Verapamil
Oksidasyon: Diazepam, Kinidin, Klordiazepoksit, Teofilin, Tioridazin, Triazolam,
Farmakodinamik Faktörler
Hastaların yanıtlarını etkileyen farmakodinamik faktörler: (2)

İlaca karşı duyarlılığın artışına hedef veya hedef olmayan organlardaki yaşa bağı
fizyolojik değişiklikler (bazı ilaçlara duyarlılık ise azalır).
Yaşlılarda ilaçlara bağlı değişen patofizyolojik sorunlar
Sorunlar
İlaç
ADH salgılanması (artmış)
Klorpropamid; çok sayıda
ilaç
Androjenik
hormonların Digoksin, spironolakton
azalması (erkek)
Baroreseptör
fonksiyon Diüretikler,
siklik
bozukluğu, venöz yetmezlik depresanlar, metildopa
Mesane
fonksiyon Diüretikler
bozukluğu
Demans
Çok sayıda ilaç
Gastrit (atrofik)
NSAİ ilaçlar, salisilatlar
Hareketsizlik,
katartik Antikolinerjikler, opioidler
barsak
Sinüs
veya
AV
nod Digoksin,
verapamil,
hastalığı
diltiazem,
β-adrenerjik
antagonistler
Parkinson hastalığı
Metoklopropamid,
antipsikotikler
Prostat hiperplazisi
Antikolinerjikler,
TCA’lar,
dizopiramid
Termoregülasyon
Fenotiazinler
Venöz yetmezlik
Dihidropridin-benzeri
kalsiyum kanal blokerleri
Olası sonuç
Hiponatremi
Jinekomasti
Ortostatik hipotansiyon
İnkontinans
Konfüzyon
Mide kanaması
Konstipasyon
Bradikardi
Parkinson belirtileri
İdrar retansiyonu
Hipo- veya hipernatremi
Ödem
102
İstenmeyen İlaç Etkileri İçin Risk Faktörleri
İstenmeyen ilaç etkiler yaşlılarda daha sık görülür, çünkü yaşlılar daha çok sayıda ilaç
kullanırlar. Çok sayıda değişik kronik hastalıklara yönelik komplike ilaç tedavileri tıbbi hataların
artmasına neden olur.(2)
Hedef veya hedef olmayan organların eşlik eden hastalıkları hastaların ilaçlara karşı
duyarlılığını belirler. Eşlik eden subklinik hastalıklar ilaçlar ile önem kazanır. Subklinik bir
Alzheimer hastasında delirium veya demans belirtileri ortaya çıkabilir, delirium da sık görülen bir
acil servis başvuru yakınmasıdır.(5)
Hekimler yaşlılarda ilaç tedavisini de iyi bilmelidir. Hekimin yaşı dikkate almaması ve
böbrek fonksiyonlarını dikkate almaması en sık yapılan hatalardır. Örn., böbrek fonksiyon
bozukluğu varlığında metformin, biguanid türevi oral hipoglisemik ajan, hayatı tehdit eden laktik
asidoz yapabilir.(2)
İlaçların yarılanma ömrü bilinmelidir. 24 saatlik yarılanma ömrü olan bir ilacın vücutta
sabit düzeye erişmesi bir haftayı bulabilir.
İlacın yüksek riskli olduğu durumlar biliniyorsa yaşlılarda dikkatle kullanılmalıdır. Örn.,
benoksaprofen, uzun etkili NSAİ ilaç, yaşlılarda kolestatik sarılığa bağlı ölüme yol açmıştır.
Temafloksasin, bir antibiyotik, ABD’de böbrek fonksiyonu bozuk olan yaşlı 3 hastanın ölümü ve
300 hastada hipoglisemik olay bildirilmesi üzerine piyasaya sunulmasından 3 ay sonra
yasaklanmıştır.(2)
Yaşlılarda ilaç etkileşmesine neden olan diğer önemli ilaçlar digoksin, warfarin ve
diüretiklerdir. Çoklu sistem hastalığı olan ve kullandığı ilaçlar sorulmadan yazılan tedaviler
sorun
oluşturabilir:
trimetoprim-sulfametaksazol
ve
warfarin;
asetazolamid
ve
hidroklorotiazid.(2)
Herbal ilaçların kullanımındaki artış da ilaç etkileşmesine neden olabilir: Bitkisel ilaçlarla
SSRI’lar, SS.
Magnezyum içeren ilaçların konstipasyon için aşırı doz kullanımı böbrek fonksiyonu bozuk
yaşlılarda magnezyum zehirlenmesine neden olabilir.
Yaşlılarda kasıtsız zehirlenmelerin diğer nedenleri: Görme bozuklukları; işitme azlığı,
hafıza sorunlarıdır.
Zehirlenmiş Yaşlı Hastalara Yaklaşım
Zehirlenmiş hastalara için önerilen genel kurallar geçerlidir. Havayolu,solunum ve
dolaşımım değerlendirilmesi ve desteklenmesi önceliklidir.

Gastrointestinal dekontaminasyon – konstipasyon sorunu varsa katartik ve tüm barsak
irrigasyonu daha sık düşünülmelidir.
103

Aktif kömür tedavisi gerekli olduğunda geciktirilmemelidir.

Klinik ve subklinik kalp ve böbrek yetmezliği sodyum bikarbonat kullanıldığında sıvı
yüklenmesine neden olabilir.

Yaşlılarda lityum ve teofilin zehirlenmesinde hemodializ veya hemoperfüzyon daha
erken düşünülmelidir.

İlaç yoksunluğu yaşlılarda dikkate alınmalıdır – kronik benzodiazepin veya opioid
kullanımı

Antidot tedavisi endike olduğunda uygulanmalıdır.

Koruma – çocuklarda olduğu gibi potansiyel tehlike yaratan ev ürünleri yaşlılardan uzak
tutulmalıdır. Ve ilaçlarının nasıl kullanılacağı bakıcılarına iyi anlatılmalıdır.
Yatış Kriterleri
Zehirlenmiş veya istenmeyen ilaç etkisi belirlenen hastanın yatırılmasında kar-zarar
oranı iyi düşünülmelidir.
Yaşlı istismarı, açıklanamayan bilinç değişiklikleri, uygunsuz ev bakımı, açıklanamayan
düşmeler veya uzun etkili ilaçlarla zehirlenmelerde yatış önemlidir. Hastaların fonksiyonel
olarak kötüleşmesine dikkat edilmelidir. Olası kırıklar, çıkıklar için tetkiklerden kaçınılmamalıdır.
Uzun etkili ilaçlar için yakın izlem önemlidir: Örn., Sulfonilüreler, yarılanma ömrü 24-72
saat olduğu için uzamış hipoglisemiye neden olurla, hastaların yatırılarak izlemi ve tedavisi
yapılmalıdır.
Kaynaklar
1. Oktay C, Cete Y, Eray O, Pekdemir M, Gunerli A. Appropriateness of emergency department visits in a Turkish university hospital.
Croat Med J. 2003 Oct;44(5):585-91
2. Ahronheim JC, Howland MA. Geriatric Principles. In: Goldfrank LR, Flomenbaum NE, Lewin NA, Howland MA, Hoffman RS, Nelson LS
(eds). Goldfrank’s Toxicologic Emergencies. 7th Ed. NewYork, NY: McGraw-Hill; 2002:1640-1646.
3. Akdeniz Üniversitesi Hastanesi Acil Servis Kayıt Programı (Mediacil®) 2004 yılı kayıtları. (Yayınlamamış veri).
4. Frierson RL. Suicide attemptsby the old and the very old. Arch Intern Med 1991;151:141-144.
5. Johnson J. Delirium in the elderly. Emerg Med Clin North Am 1990;8:255-265.
104
NBC SİLAHLAR VE ADLİ TIP
Yard.Doç.Dr. Gürol Cantürk, Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Adli Tıp AD
Çok sayıda insan, hayvan ve bitkiyi öldüren veya olumsuz etkileyen, doğayı tahrip eden, devlet
mekanizması üzerinde güvensizlik duygusu uyandıran silahlara “Kitle İmha Silahları” (KİS)
denir. Bu silahlar NBC-R (Nükleer-Biyolojik-Kimyasal-Radyasyon) silahları olarak da bilinirler.
NÜKLEER SİLAHLAR
Atomun parçalanması ile radyasyon, ısı ve basınç etkisi yapan silahlardır. Bir nükleer
silahta açığa çıkan üretilmiş enerjinin ölçü birimi, infilak ettiğinde aynı miktar enerji açığa
çıkartan TNT miktarıyla ifade edilir. Buna göre, bir kilotonluk nükleer silah, bir kiloton veya bin
tonluk TNT’nin oluşturduğu patlamada açığa çıkan enerjiye eşittir. 1945yılında Japonya’ya
atılan iki atom bombasının enerjisi kaba olarak 20.000 tonluk veya 20 kilotonluk TNT’ye eşit
olarak değerlendirilmektedir.
Nükleer Silahlar; önce çok parlak bir ışık, ardından ses, sonra patlama etkisi ile oluşan
çok güçlü basınç-darbe(blast) ile yakındaki yapıların yıkılması ve ardından radyasyon ve
radyoaktif serpinti maruziyeti oluşturur.
Semptomlar; maruziyetin mesafesine, süresine ve zamanına bağlı olarak görülür. Işık
etkisi ile körlük, darbe etkisi ile yaralanmalar, iç organ hasarı, radyasyon etkisi ile yanıklar,
kusma, güç kaybı ve ölüm oluşur.
Radyoaktivite doğal bir olaydır. Kararsız olan bazı atom çekirdekleri radyasyon salarak
daha dengeli hale gelirler. Ağır çekirdekler sahip oldukları fazla enerjiden dolayı kararsızdırlar.
Böyle çekirdeklere radyoaktif çekirdek adı verilir. Doğal ya da yapay radyoaktif çekirdeklerin
kararlı yapıya geçebilmek için dışarı saldıkları hızlı parçacıklar ve elektromanyetik dalga
şeklinde taşınan fazla enerjileri de “radyasyon” olarak adlandırılır.
Nükleer Patlama Gerçekleştiğinde;
Saniyenin milyonda biri kadar bir sürede açığa çıkan enerji milyon derece olarak ifade
edilen sıcaklığa neden olur, parlak bir hava kütlesi ve gaz oluşur (Ateş topu). Bu gaz hızla
genişleyip bir “şok” ya da “çarpma” dalgası oluşturur.
Radyoaktif ışınlar ortaya çıkar (ani radyasyon etkisi).
Ateş topu büyür, yükselir ve soğur. Soğuduktan sonra buharlaşan bomba materyali ve
havadan emilen su katılaşarak radyoaktif bulut oluşturur (Toz ve Radyasyon Bulutu)
Buluta doğru oluşan rüzgarlar yeryüzünden çeşitli maddeleri buluta emer. Bulut zamanla
yerçekimi etkisiyle yere doğru iner ve etrafa yayılmaya başlar.
105
Mantar şeklindeki bulut rüzgar etkisiyle yayılır ve 1-2 saat sonra öteki normal bulutlarla
birleşip kaybolur.
Nükleer patlama sonrasında ortaya çıkan enerji;
Blast Etkiler
(% 50)
Termal Radyasyon
(% 35)
Nükleer Radyasyon
(% 14)
Ani Nükleer Radyasyon
(% 4)
Kalıntı (Serpinti) Nükleer Radyasyon
Elektromagnetik Radyasyon ve Atmosferin
İyonizasyonu
(% 10)
(% 1)
olmak üzere 4 farklı şekilde ortama yayılır. Bu oranlar, nükleer silahın
cinsine, gücüne, patlama noktasına ve çevresel faktörlere bağlı olarak değişebilir.
Radyasyonun Gecikmiş Etkileri
Değişik dozlardaki radyasyona maruz kaldıktan aylar ve yıllar sonra geç etkileri ortaya
çıkar ve hemen hemen her sistemi ve organı tutan bulgularla seyreder. Radyasyon
yaralanmasının bazı muhtemel geç etkileri şunlardır;
Beklenen yaşam süresinin kısalması
Kanser gelişimi
Lösemi (4-10 yıl)
Solid Tümörler (20-40 yıl)
Katarakt oluşumu
Kronik radyodermatit
İnfertilite, sterilite
Hızlı yaşlanma
Genetik mutasyonlardır
KİMYASAL SİLAHLAR
İster gaz, ister sıvı veya katı olsun, insanlarda, hayvanlarda ve bitkilerde direkt zehir
etkisi yaratmak için kullanılan kimyasal maddelere kimyasal savaş ajanı denir.
Kimyasal Silahların Çeşitleri
1. Sinir Gazları, (Soman, Tabun, Sarin, VX)
2. Yakıcı Gazlar, (Hardal, Mustard, Levicid)
3. Akciğer iritanları,
106
4. Sistemik etkililer,
5. Psikokimyasal etkililer,
6. Kargaşa kontrol gazları, (Göz yaşartıcı g.)
7. Bitki öldürücüler
Kimyasal Savaş ajanı kullanıldığını gösteren genel belirtiler:
1. Çok sayıda hastanın göz ve solunum problemi ile aniden başvurması
2. Tipik bulgular görülmesi,
3. Çevrede ölü kuşlar, ölü hayvanlar olması
4. Maruziyet bölgesinin rüzgar yönüyle ilişkisi
Kimyasal Silahlar ne kadar tesirlidir?
300 ton
Hardal
gazı
100 ton
Sarin
gazı
1 ton
VX
gazı
Ayrıca
3 kaşık Botulismus toksini
Türkiye nüfusunu yok edecek güçtedir!
107
BİYOLOJİK SİLAHLAR
Biyolojik Savaş; bitki, hayvan ve insanlara ölüm, hastalık veya zarar vermek amacıyla
mikroorganizmalar ya da bunlardan elde edilen toksinlerle yapılan savaş türüdür.
Yayılması, genellikle havayoluyla, yiyecek, içecekler veya vektörler yoluyla sağlanır.
Biyolojik saldırı olasılığını düşündüren bulgular:
Nedeni bilinmeyen ani ölümler
Birlikte yaşayan topluluklarda ani başlayan ve çok sayıda kişiyi etkileyen bulantı, kusma, ishal
ve ateş yükselmesi,
Aynı aile ya da aynı topluluk içinden gelen beyin enfeksiyonu olguları,
Akciğer boşluğuna kanamalar,
Karaciğer fonksiyon testlerinin yüksekliği ile seyreden ağır akciğer enfeksiyonları,
Yüksek ateşle birlikte seyreden kanama bozuklukları.
Biyolojik savaş ajanları
Kategori A
Anthrax (Bacillus anthracis)
Botulism (Clostridium botulinum toxin)
Veba (Yersinia pestis)
Çiçek (variola major)
Tularemia (Francisella tularensis)
Viral hemorajik ateş (Ebola gibi Filovirüsler, Lassa ve Junin gibi Arenavirüsler)
Kategori B
Brusella (Brucella species)
Clostridium perfringens
Psittacosis (Chlamydia psittaci)
Q ateşi (Coxiella burnetii)
Risin toksini
Staphylococcal enterotoxin B
Venezulea ensefaliti
Salmonella türleri
Shigella dysenteria
E.Coli 0157:H7
Vibrio cholerae
Kategori C
Nipah virus ve hantavirus
Multidrug-resistant Mycobacterium Tuberculosis
108
NBC SİLAHLAR VE ADLİ TIP
Biyolojik silah kullanımı sonucu meydana gelmiş olaylarda adli tıp uzmanı ve patoloji
uzmanları diğer hekimlerin karşılaşmadığı olgularla daha önce karşılaşmış olabilir.
1993 yılında, daha sonra Hantavirus pulmoner sendrom olarak tanımlanan bir fatal respiratuar
hastalık salgınında ilk tanıyı adli tıp uzmanları koymuştur. Ayrıca fatal plak ve malarya
salgınlarında hastalığın tanınmasında önemli rol oynamışlardır.
Ölüm nedeni infeksiyon veya toksinler olan olgularda spesifik ajanları tanımlamanın en iyi yolu
otopsidir. Örneğin, 1999 yılında New York’da Batı Nil Ensefaliti salgınında otopsi yapılarak
hastalığın patolojik özellikleri tanımlanmıştır.
-Antraks sporlarının kasıtlı olarak salınmasına bağlı ölümlerin meydana geldiği 2001 yılında
otopsi sonucu ölüm nedeninin antraks inhalasyonu olduğu doğrulanmıştır.
-Sovyet biyosilah laboratuarından 1979 yılında kaza ile antraks salınması sonucu inhalasyonla
meydana gelen ölümlerde tanı otopsi sonucu konulmuştur.
-Illinois’de asetaminofene kasıtlı olarak karıştırılmış siyanidden zehirlenen kişilerdeki ölüm
nedeni otopsiyi yapan hekimlerce teşhis edilmiştir.
New Mexico’da biyoterörizm ölümleri için bir gözetim modeli geliştirilmiştir. Model, ateş
gibi antemortem semptomlar ve pnömoni/diffüz alveolar hasar gibi patolojik sendromları
olgunun tanımlanmasında kullanır. Tahmin edileceği gibi halk sağlığı uzmanlarının da sürece
katılımıyla tek tip otopsi protokolü uygulanması, olgunun tanımlanması ve raporlandırılması,
ileride biyoterörizme bağlı ölümlerin tanınmasına katkı sağlayacaktır. Ölüm incelemesinde grip
gibi semptomlar ve ateş ile birlikte solunum yollarına ait semptomlarla ilgili bilgiler infeksiyon
109
hastalıklarının öncülü olan antemortem bulgulardır. Bu protokol biyoterörizmle ilişkili ölümlerde
daha geniş bir çevrede kullanılmaktadır.
Bu gibi protokollere diğer uzmanların ve koroner memurlarının katkısı sağlanmalıdır.
Washington ve Georgia’da denenen bir başka modelde adli tıp uzmanı ve halk sağlığı
uzmanının olgu ile ilgili günlük kayıtlarının paylaşımı temelinde test edilmektedir. Bu model
ayrıca ölen kişiye ait demografik verilerle ölümün alışılmadık bir nedene bağlı olup olmadığını
belirlemek için ölüm nedeni ve orijinini de içerir.
Bunlara ek olarak her adli tıp uzmanı önemli biyoterörizm ajanları ile meydana gelen
ölüm olaylarındaki patolojik bulguların özelliklerine aşina olmalıdır. Şüpheli bir olgu veya ölüm
olayı ile karşılaşıldığında adli tıp uzmanı olguyu rapor protokolüne ve yönetmeliklere uygun
olarak bildirmelidir. Eğer bir protokol mevcut değilse adli tıp uzmanı biyolojik ve kimyasal
terörizm ile ilgili gözetim ve uygulama konusunda resmi makamlarla temasa geçmelidir. Bunun
yanı sıra bazı adli tıp uzmanları, ölüm incelemeleri ve sertifikasyonunda destek amacıyla
mikrobiyolojik ve diğer laboratuar testleri için halk sağlığı sistemi ile işbirliği yapmaktadır.
Risk değerlendirmesi belirsiz bir süreçtir. Kimyasal ve biyolojik terörizm senaryolarıyla
ilgili ajana ve salındığı yere bağlı olarak çok sayıda ölümün meydana gelebileceği değişik
hipotezler kurulmaktadır. Çok sayıdaki ölüm iyi hazırlanmış ölüm araştırması sisteminin
kapasitesini aşabilir. Bir kimyasal veya biyolojik terörist olay, ajana bağlı olarak farklılık gösterir.
Toksik kimyasallar gibi bazı ajanlar olay yerinde belirgin olabilirken, biyolojik patojenler gibi
diğer ajanlar başlangıçta olay yerinde tanınamayabilir. Ancak kurbanlar tıbbi yardım
gördüğünde veya öldüğünde günler sonra saptanabilir. Belirli biyolojik ve kimyasal terörizm
ajanlarının neden olduğu ölümlerle meşgul olmak olay yeri ekipleri ve adli tıp uzmanları için
mesleki riske neden olabilir. Uygun hazırlanmış koruyucu elbiseler, tedbir ve yönetmeliklere tam
bir riayet ve gerekli cihazlar bu kişileri koruyabilir.
Terörist saldırıdan kaynaklanan bütün
ölümler cinayettir. Adli tıp uzmanı olayın şartlarını değerlendirmeli ve hangi olgulara otopsi
gerektiğine karar vermelidir ve mümkün olduğunca fazla sayıda otopsi yapılmalıdır. Otopsilerde
adli tıbbi standartlar tam olarak yerine getirilmelidir.
Dekontaminasyon: Dekontaminasyon kimyasalı ortadan kaldırmak veya vücut yüzeyindeki
düzeyini azaltmak veya risk olmayacak şekilde ortamdaki miktarını düşürme sürecidir. Çoğu
sıvı kimyasal terörizm ajanı hardal gazı hariç suda çözünür. Siyanid, fosgen gibi gaz halindeki
terörizm ajanları daha az vücut yüzeyinin dekontaminasyonunu gerektirir. Bununla birlikte
kimyasal buharlar giysilerde kalabilir ve cesede temas eden kişilerde inhalasyon riski ortaya
çıkar. Dekontaminasyon kimyasal ajanların çoğunu uzaklaştıracak veya harap edecektir. Bu
nedenle toksikolojik analiz için örnek alınacaksa bu prosedürden önce alınmalıdır.
110
Bir Kimyasalla Dekontamine Olmuş Olay Yerinde Cesetle İlgili Spesifik Öneriler
-
Olay yerinin fotoğraflanması ve dokümantasyonu,
-
Ceset üzerinde su geçirmez kimlik etiketleri veya bileklikleri kullanılmalı,
-
Delil özelliği taşıyabilecek her şüpheli eşya toplanmalı, ceset taşınırken kaybolma
ihtimali göz önünde bulundurulmalı,
-
Ceset sıcak bölgeden çıkarılırken uygun bir cest sedyesi kullanılmalı.
Olay Yeri İncelemesinin Planlanması
Bütün olay yeri incelemesi görevleri, kitlesel ölümlere göre planlanmış olmalı ve diğer
birimlerle işbirliği içinde gerçekleştirilmelidir. Eğer mümkünse diğer cinayet olgularında olduğu
gibi ceset olay yerinde incelenmelidir. Bununla birlikte eğitilmemiş personeli, gerekli ekipmanla
bile olsa sıcak bölgeye yollamak tedbirli bir davranış olmayacaktır. Adli araştırmacıların ve
hekimlerin HAZMAT prosedürüne göre eğitilmesi önerilmektedir.
Bir Kimyasalla Kontamine Olmuş Cesetler Otopsi Yapacaklar İçin Spesifik Öneriler
Uçucu kimyasal ajanların vücut boşluklarından çıkışı teorik olarak mümkündür. Örneğin,
siyanid zehirlenmesinden ölmüş kişinin otopsisini yapanlar hidrosiyanik gaza maruz kalma riski
altındadır. Bununla birlikte çoğu ajan herhangi bir vücut boşluğunda belirgin bir depolanması
olmadan ölümcüldür.
-Otopsi personeli C düzeyi PPE giymeli,
- İyi havalandırılmış bir ortam sağlanmalı,
- Standart otopsi prosedürüne başlamadan ceset bir kez daha yıkanmalı,
- İnceleme boyunca personel dönüşümlü olarak çalışmalı ve izlemeli, personelin kan
basıncı, vücut ısısı, solunum sayısı ve elektrokardiyogramı takip edilmelidir.
Kontamine Olmuş Cesetlerin Saklanması İçin Tavsiyeler
Buzdolabı, kontamine olmuş cesetlerin saklanması için hala en iyi yerdir. Bununla birlikte
buzdolapları kapalı bir yerde bulunmalı ve dışarıyla çok sınırlı bir teması bulunmalıdır.
Komtamine cesetler buzdolabında bulunduğunda bu bölgelere PPE giyilerek girilmesi uygun
olacaktır. Kimyasal monitörler bu birimlerin iç ve dış kısmında yer almalıdır.
Biyolojik Olaylar İçin Biyogüvenlik Tavsiyeleri
Otopsi öncesi yapılan yüzeyel dekontaminasyon, biyolojik ajanlar dokularda mevcut
olduğundan fazla duyarlı değildir. Sonuçta, PPE, otopsi prosedürü, ajana özgü aşılama,
antibiyotik profilaksisi ve otopsi düzeninin sağlanması biyolojik ajanlardan ölüm olgularının
111
incelenmesinde önemli hususlardır.
OTOPSİ RİSKLERİ
Askeri ya da askeri nitelikli olmayan olayların kurbanlarının postmortem incelenmesinde
hekimler ve diğer sağlık personelinin dikkat etmesi gereken bazı hususlar vardır:
-Kurbanın vücudunda patlamadan sonra kalmış şarapnel parçası çıkarılmak istenirken
patlayabilir. Parça hareket ettirilmeden önce gerekli koruyucu önlemler alınmalıdır.
-Sağlam patlayıcı parçaları ceset üzerinde ya da ceset kalıntıları üzerinde kalabilir ve ceset
nakledilirken veya incelenirken patlayabilir.
-Olayda ölen askeri personel üzerindeki patlayıcılar, patlamadan kalmış olabilir. Beyaz fosfor
içeren cephaneler kendiliğinden ateş aldığından özellikle tehlikelidir. Bu tür olaylar deneyimli
personelin üstesinden gelebileceği durumlardır.
-Karşılaşılacak risklerden kaçınabilmek veya en aza indirebilmek için konunun uzmanlarını
incelemeye başlamadan önce aramak gerekir.
-Hekim ve diğer sağlık personeli için bir diğer önemli risk biyolojik-kimyasal silaha maruz kalmış
kişinin cesedine dokunmaktır. Otopsi sırasında koruyucu giysiler kullanılmalı ve gerekli
havalandırma sağlanmalıdır. Vücut dekontaminasyonunda en iyi yöntem bol su ve deterjan ile
yıkamaktır. Savaş teknolojisindeki ilerlemeler ile kurbanların otopsilerini yapan adli tıp
uzmanlarının riski arasında yüksek bir korelasyon vardır.
Bu tür olgular için altın kural “dikkatle ilerleme” dir (proceed with caution).
Kaynaklar
1- Hancı İH. Adli Tıp ve Adli Bilimler. Seçkin Yayıncılık, Ankara 2002:133-160
2- Jiss H, Kahana T. Modern War Wounds In: The Pathology of Trauma. EdMason JK, Purdue BN. Third Edition, Arnold Publisher, New
York 2002:89-102
3- David R. Fowler MB, Kurt B. Nolte MD Handbook of Forensic Pathology 335-342
4- http://www.hm.saglik.gov.tr/zehirlenmeler/21kitleimhasilahlari.pdf (Erişim tarihi 01.04.2005)
5- Andrews JM, Sweeney ES, Grey TC, Wetzel T. The biohazard potential of cyanide poisoning during post mortem examination. J
Forensic Sci. 1989;34:1280-1284.
6- Centers for Disease Control and Prevention. Bioterrorism: agent summary. Centers for Disease Control and Prevention, Atlanta, Ga. 123-2001. At: http://bt.cdc.gov/Documenta /PPTResponse/TABLE1AgentSummary.wpd.
7- Nolte KB, Simpson GL, Parrish RG. Emerging infectious agents and the forensic pathologist:
the New Mexico model. Arch Pathol Lab Med. 1996;120(2):125-128.
8- Jones AM, Mann J, Braziel R. Human plague in New Mexico: report of three autopsied cases. J Forensic Sci. 1979;24(1):26-38.
9- Kellogg WH. An epidemic of pneumonic plague. Am J Public Health. 1920;10:599-605.
10- Helpern M. Malaria among drug addicts in New York City. Public Health Rep. 1934;49:421-423.
11- Sampson BA, Ambrosi C, Charlot A, Reiber K, Veress JF, Armbrustmacher V. The pathology of human West Nile virus infection. Hum
Pathol. 2000;31:527-531.
12- Borrio L, Frank D, Mani V, et al. Death due to bioterrorism-related inhalation anthrax: report of 2 patients. JAMA. 2001;286-25542539.
13- Centers for Disease Control and Prevention. Update: investigation of anthrax associated with intentional exposure and interim public
health guidelines, October 2001. MMWR.
2001;50:889-893.
14. Walker DH, Yampolskaya O, Grinberg LM. Death at Sverdlovsk: what have we learned? Am J Pathol. 1994;144:1135-1141.
15- Meselson M, Guillemin J, Hugh-Jones M, et al. The Sverdlovsk anthrax outbreak of 1979.
Science. 1994;266:1202-1207.
16- Lifschultz BD, Donoghue ER. The Tylenol cyanide poisonings. American Academy of Forensic Sciences. Las Vegas, February 13-18,
1989. Abstract.
17- Nolte KB, Durka GR, Nashelsky MB, et al. Medical examiner surveillance for bioterrorism mortality. National Association of Medical
Examiners, 2001 Annual Meeting. Richmond, Virginia, October 17, 2001. Abstracts.
112
18- Incident Command System. At: http://training.fema.gov/EMIWeb/is195lst.htm.
19- Fowler DR. Smialek JE. Weapons of mass destruction preparedness: practical considerations of the office of the Chief Medical
Examiner, State of Maryland. Am Acad Forensic Sci Proc. 2000;(6):188.
20- Occupational Safety and Health Administration. Personal Protective Equipment. PPE.
At: http://www.osha.gov/Publications/OSHA3077/osha3077.html.
21- Medical Management of Chemical Casualties. Chemical Casualty Office, Medical Research
Institute of Chemical Defense. Aberdeen Proving Ground, Md;September 1995:127.
22Guidelines
for
Mass
Casualty
Decontamination
During
a
Terrorist
Chemical
Agent
Incident.At:http://www2.sbccom.army.mil/hld/downloads/cwirp/cwirp_guidelines_mass_casualty_decon.pdf.
113
NBC TEHTİDİ VE KLINİK TOKSİKOLOJİ
Yard.Doç.Dr.Arif Alper Çevik, Osmangazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp AD
Nükleer silahların insanlık tarihiyle ilk dramatik karşılaşması geçtiğimiz yüzyıl ortalarında
(1945) Hiroşima’ya atılan bombayla olmuştur. Farklı olarak kimyasal maddelerin (kömür, kükürt,
zift) ilk kez bir savaş ajanı olarak kullanımı ise MÖ 423’e kadar uzanmaktadır. 1346’da
Ukrayna’da Tatar askerler üzerine veba taşıyan hastalıklı farelerin salınması ise ilk biyolojik
saldırı olarak tarihteki yerini almıştır. Ne yazıkki insanlık tarihi ilklerle sınırlı kalmamış, tarihte
lider konumda yer alan ülkeler bu ajanların kullanımı konusunda oldukça fazla deneyim sahibi
olmuşlardır.
Biyolojik ajanlar 1754 ve 1767’de çiçek virusu taşıyan battaniyelerin Amerikan yerlilerine
İngiliz ve Fransızlar tarafından verilmesi, Rusların 1917’de askerlerinde gelişen Tifo salgınını
farkedip biyolojik ajanların bir silah olarak hükümet kontrolünde geliştirilmesi kararını vermesi,
Japonların 1930’lu yıllarda Mançurya ve Çin bölgesinde “Unit 731” adı verilen bir proje ile
insanlar üzerinde şarbon, kolera, şigella, salmonella, veba denenmiş ve bu denemelerde
10.000’den fazla insan yaşamını yitirmesi, 1941-42’de Rusyanın Alman ordularına Tularemi
bombaları atması, Amerika Birleşik Devletlerinin 1943’de saldırı amaçlı biyolojik silah
programını başlatması ve 1969’da bu programın tüm kademelini sonuçlandırmasına kadar
uzanan ve sonu hala gelmeyen bir sürecin en popüler aktörü olarak durmaktadır (1,2).
Kimyasalların bir silah olarak kullanımı MÖ’ye uzansa da modern çağda kimyasal
silahları ilk kullanan Almanya olmuştur. 1915 yılında İngiliz ve Fransız askerlerine karşı Klor
gazı, savaşın sonraki dönemlerinde de Fosgen kullanılmıştır (1). Hardal gazı ise yine Almanlar
tarafından 1917’de kullanılmış ve 20.000’den fazla kişi etkilenmiştir. 1920 ve 1935 yılları
arasından çeşitli ülkelerde bir çok kimyasal ajan ayaklanmaları bastırmak ve kitleleri kontrol
altına almak amacıyla hükümet güçleri tarafından kullanılmıştır (1). 1960’lı yıllarda da Yemen’de
iç savaş esnasında, Vietnam’da Amerika Birleşik Devletlerince, Irak tarafından İran’da siviller
üzerinde çeşitli kimyasal ajanlar kullanılmıştır. Yakın tarihimizde akılda kalan en çarpıcı olay
1995 yılında ellerinde şarbon, botulizm, Q ateşi gibi ajanlar da olduğu bilinen Aum Shinrikyo
adlı terörist grubun metroda Sarin gazı kullanmasıdır. Bu saldırıda 12 kişi hayatını kaybetmiş
binlerce etkilenen insan olmuştur.
Nükleer silahların dünya üzerinde yarattığı risk 1950’lerden 1990’lara kadar belirgin bir
azalma göstermesine rağmen, 2000’li yıllar ile birlikte bir artış gözlemlendiği ve şu an 1960’lı
yıllardaki riske yakın bir konuma geldiği düşünülmektedir (3). Bu nedenle yakın zamanda tekrar
çok konuşulan ve tartışılan bir noktaya gelmiştir.
114
Yapılan uluslararası toplantı ve alınan kararlara rağmen (Genevre Protokolü, 1925 ve
Biyolojik Silahlar Konvansiyonu, 1972) halen bir kısım ülke bu kararlara uymama, kararlar altına
imza atmama veya attıkları imzalara ve kabul ettikleri kriterlere aykırı davranarak uluslararası
gerginliğin ve tedirginliğin artmasında pay sahibi olmaktadırlar. Bununla birlikte idrak edilmiş
olan önemli bir nokta süper güçler tarafından NBC ajanlarından herhangi birisiyle bir ülkeye
saldırı gerçekleştirilmesi pek olası görülmemektedir. Yapılan uluslararsı anlaşmalar ve ülkelerin
içinde bulunduğu savunma ve güvenlik anlaşmaları böyle bir saldırı durumunda, saldıran
ülkenin de aynı ajan veya daha şiddetli ajanları kendisinde kullanacak bir ittifakla karşı karşıya
kalabilir. Bu nedenle bu ajanların caydırıcı özelliği dışında, kullanımına gerek kalacağı
düşünülmemektedir.Ellerinde NBC ajanları bulunduran ve uluslararası anlaşmalara bir nedenle
çekinik duran, ortak raporlara imza atmakta direnen veya atmayan bazı ülkelerin son dönemde
yaratılmış
olan
gerginliğiin
merkezinde
yer
alıp,
bu
ajanları
kontrollerini
kaybedip
kullanabilecekleri de diğer güçler açısından bir endişe konusu olmaya devam etmektedir.
Yaşadığımız bölgede (Avrupa, Orta Doğu ve Diğer Akdeniz Kıyıları) devletlerin elindeki ajanlara
ve şu anki durumlarına ilişkin bilgiler Tablo1’de yer almaktadır (5).
Tablo 1: Avrupa, Akdeniz ve Orta Doğu Ülkeleri ve NBC silah durumları
Şu anda var
Ülkeler
N
İngiltere
√
Fransa
√
B
C
Geliştiriyor
N
B
Olası
C
N
B
Eskiden sahipti
C
N
C
√
√
√
√
√
√
Almanya
√
İtalya
İsveç
√
İsviçre
√
Rusya
√
√
√
İran
√
√
√
√
√
Irak
√
√
Suriye
√
Mısır
√
√
√
√
√
Libya
İsrail
B
√
√
√
115
Günümüzde halen çekiciliğini koruyan biyolojik ve kimyasal ajanlar artık devletlere ait
birer savaş ajanı olarak değilde daha çok terörist grupların tercihi olarak yorumlanmaktadır. Bu
nedenle NBC terörizmi ciddi bir gündem maddesi haline gelmiştir. 1984’te Oregon eyaletinde,
salata barından Salmonella salgını yakın tarihteki en ciddi biyolojik saldırı olarak
gösterilmektedir. Doğal olarak 11 Eylül olayları sonrası döneme rastlayan şarbon içerikli
ataklarında göz ardı edilmemesi gerekir. Nükleer terörizm olayları (nükleer santrallere saldırı
dahil) son 30 yılda önemli ölçüde azalmıştır (1970’lerde 120 olay iken, 1990’larda sadece 15
olay), farklı olarak kimyasal ve biyolojik olayların hafif fakat sürekli bir artışta olduğu görülmüştür
(1970’lerde 14 kimyasal, 10 biyolojik olay iken, 1990’larda 36 kimyasal, 18 biyolojik olay) (Tablo
1) (5).
Tablo 1: Terörist olayların NBC kategorilerine göre yıllara dağılımı
Meydana Gelen Olay Sayıları
Dönem
Nükleer
Kimyasal
Biyolojik
Toplam
1970-1979
120
14
10
144
1980-1989
32
34
13
79
1990-1998
15
36
18
69
Toplam
167
84
41
292
Bu olayların çoğu (%55) kimyasal ajanlarla olup, biyolojik ajanlar %25, nükleer ajanlar
ise %20 olayda tercih edilmiştir. Nükleer reaktörler en yüksek oranda bu saldırılara merkez
teşkil etmektedir. Olayların %53’ü Amerika Birleşik Devletlerinde, %28’i Avrupa’da meydana
gelmiştir. Asyada (çoğunlukla Japonyada ve kimyasal ajanlarla) meydana gelen olay %10
oranında olup, güney Amerika ve Afrikada meydana gelen gelen olaylar %2’nin altındadır.
Sadece %4 olay Orta Doğu bölgesinde meydana gelmiştir. Bu olayların 10 tanesi kimyasal, 2
tanesi biyolojik ajan içermektedir. Orta Doğu bölgesinde nükleer bir terörist olay yaşanmamıştır
(5).
Bu genel görünüş itibariyle gelişmiş ülkeler özellikle ABD, Avrupa ve Japonya
konvansiyonel olmayan terörizm yani NBC’nin temel hedefleri konumundadırlar. Orta Doğu’da
116
konumlanan ülkeler için bu tehdit çok az olarak görülmektedir. Nükleer santraller gibi bu ajanları
(biyolojik ve kimyasal) üretebilen yapılar ana hedef olarak seçildiğinden, endüstriyel olarak
olarak gelişmiş olan ülkelerin de bu yapılara sahip olmaları sonucunda, doğal olarak yüksek
oranda bir terörist olay sıklığı görülmektedir. Orta Doğu ve Güney Amerika gibi bölgelerde
konvansiyonel terörizmin başarısı sonuç olarak NBC olaylarının terörizm ajanları olarak
kullanımını engellemiş olabilir. Sevindirici olarak yakın zamanda gerçekleşmiş tek ciddi
kimyasal terörizm atağı 15 Mart 1995’teki Tokyo metrosunda Sarin gazı kullanımıdır. Aynı
şekilde tek ciddi radyolojik terörizm olayı 23 Kasım 1995’te Moskova parkına teröristlerce
radyoaktif bir konteinerın yerleştirilmesidir ve zararlı bir neticeyle sonuçlanmamıştır. Bu bulgular
göstermektedir ki kitle imha silahları çerçevesinde değerlendirilen NBC ajanlarının aslında
terörist gruplarca yeterli miktarda üretilemediği veya elde edilemediği görülmüştür. Yeterince
elde edilen örneklerde bile Tokyo’da olduğu gibi ölümler ancak onlar yada yüzlerle sınırlı
kalacak gibi gözükmektedir ki bu da iyimser olmak için bir neden olabilir. Bununla birlikte
etkilediği kişi sayısı az olsada 2001 Eylül – Ekim aylarında ABD’de yaşanan şarbonlu mektup
olguları yeterince psikolojik, sosyal, ekonomik ve politik hasara yol açmaya yetmiştir (5).
Deneyimler çoğu terörist grubun aslında bu gelenkesel olmayan kitle imha silahlarını ölümcül
olacak şekilde kitleler üzerinde kullanmak konusunda yeterli iletişim ve girişimciliğe sahip
olmadığını göstermektedir. Bunun tek istisnası Aum Shinrikyo’dur. Örnek olarak literatürdeki
biyolojik olaylar sonucu yaşanan ölümler 1900’lü yıllardan bu yana sadece 9 olarak
bildirilmektedir (5). Bununla birlikte 1979’da Sovyet biyolojik silah üretim merkezlerinden biri
olan Sverdlosk’ta 66 kişi biyolojik sızıntı nedeniyle hayatını kaybetmiştir, fakat bu bir terörist
olay değil, kurumsal bir güvenlik ve kontrol sorunundan kaynaklanmıştır (6). 2000’den sonraki
şu ana dek tek başarılı sayılabilecek terörist olay ise, ABD’deki şarbon mektupları sayılabilir.
Gelecekte ciddi şekilde fazla sayıda kişinin ölümüne yol açacak bir NBC terörizm olayı
beklenmemekle birlikte, sınırlı, düşük seviyeli kimyasal, biyolojik veya radolojik saldırıların
artması mümkün olabilir. En önemli tehlike halen olduğu gibi gelecekte de nükleer ve kimyasal
ajan üretim tesislerine yapılacak olan saldırılar olarak görülmektedir.
NBC terörü ile başetmek bir kaç paralel yolun aynı anda izlenmesini gerektirir. Terörist
gruplarının NBC ajanlarının üretim tesislerini tanıması, öğrenmesi, bulmasının engelenmesi,
NBC olayı meydana geldiğinde bununla başedebilecek ekiplerin kurulması ve geliştirilmesi,
olayın erken dönemde gerçekleşmeden saptanması, önlenmesi, olay olduktan sonrada erken
tanı, dekontaminasyon ve tedavi yöntemlerinin ilgili birimlerce biliniyor ve daha önceden tatbik
edilmiş olması, son olarak uluslararası iletişimin sağlanması sayılabilir.
117
NBC tehtidinin varlığında klinik toksikoloji tahmin edileceği erken tanı, dekontaminasyon,
ve tedavi yöntemleri çerçevesinde yer almaktadır. Günümüzde, afet ve kitle olaylarından direkt
etkilenen branşlar klinik toksikolojinin NBC ile kesiştiği noktalarda aktif uygulayıcı olarak
bulunmaktadırlar. Nükleer ve biyolojik ajanlar klinik toksikolojiyi daha yakından ilgilendiriyor gibi
görünse de, NBC’nin kitle imha silahları olarak birlikte anılması klinik toksikolojiye de yeni
yüzyılda yeni görevler yüklemektedir.
Yeni yüzyılda klinik ve adli toksikologların değişen gereksinimler nedeniyle hizmetlerini
çeşitlendirmeleri
önemlidir
(7).
Bu
gereksinim
doğal
olarak
terörizm
tehtidinden
kaynaklanmaktadır. Ne yazıkki yeni yüzyılda kitle imha silahlarının savaş alanlarından sivil
toplum içine doğru bir değişim göstermesi beklenmektedir. Son yıllarda Orta Doğu’da olası
kimyasal/biyolojik silah kullanımı, Tokyo’daki Sarin gazı saldırısı, nükleer enerjinin bazı
ülkelerde kontrol edilemeyen varlığı, bu ülkelerde ulusal ve uluslararası güvenliği tehdit
etmektedir. Bu nedenle klinik ve adli toksikologlar yeni geliştirilen ajanların farmakolojisi, güvenli
örnekleme yöntemlerini, analiz yöntemleri konusunda donanımlı hale gelmeli ve merkezi
laboratuarlar kurularak NBC ajanları için çalışmalar tanı ve tedavi çalışmaları yürütülmelidir (7).
Klinik toksikoloji zehir danışma merkezleriyle (ZDM) yakın ilişki halinde olan bir branştır.
Bu nedenle ZDM’leri de NBC ajanları ile ilgili olarak bazı sorumlulukları yerine getirerek
olguların daha iyi bir hizmet almasına katkıda bulunmaktadırlar. Bunun yanında ZDM
çalışanlarının da özellikle olay anında ilk müdahale ekipleri tarafından uygulanan tanımlama,
önleme, tesbit etme, triaj ve tedavi gibi basamaklar konusunda eğitilmeleri önerilmektedir (8)
Sonuç olarak bulunduğumuz coğrafi bölge ülkeleri NBC ajanları bulundurmaktadırlar.
Bununla birlikte ülke bazında NBC ajanlarının kullanımı artık pek kabul görmesede, bu tehditin
var olduğunu bilerek hazırlık yapmak en doğrusu olacaktır. Özellikle biyolojik ve kimyasal
ajanlarla yapılan terörist atakların son dönemdeki tırmanışı bu yüzyıl içinde de yerini
koruyacaktır, fakat bu ajanların ciddi bir kitle imha silahı derecesinde kullanımın her hangi bir
terörist grup tarafından başarılabileceğine şüphe ile bakılmaktadır. Avrupa Birliğine katılmayı
uman, Orta Doğu’da bitmeyen yöresel savaşların ve ülkeler arası gerginliklerin ortasında
bulunan, NATO’nun aktif bir üyesi olarak çoğu yerde görev yapan bir müslüman ülke olarak
Türkiye, daima NBC saldırı riski taşıyan ülkeler arasında kalacaktır. Toplumu, bilim kurumlarını
bilinçlendirmek
üzerimize
düşen
önemli
bir
görevdir.
Klinik
toksikolojiyle
ilgilenen
profesyonellerin ve kurumların yeni gereksinimler neticesinde perpektiflerini NBC silahları da
içerecek şekilde genişletmesi bu yüzyıl için ciddi bir gereksinim olarak görülmektedir.
118
Kaynaklar
1. Hincal F, Çeliker A, Özgüven Ş, Kaya E. Kimyasal ve biyolojik savaş ajanlarının sağlık üzerine etkileri. Hacettepe İlaç ve Zehir Bilgi
Merkezi, 1991.
2. McGovern TW, Christopher GW. Biological warfare and its cutaneous manifestations. http://www.telemedicine.org/biowar/biologic.htm.
Erişim tarihi: 1 Nisan 2005.
3. Shuey R. Nuclear, biological, and chemical weapons and missiles: the current situations and trends. Congressional Research Service
Report. August, 2001.
4. http://www.millennium-ark.net/News_Files/Newsletters. Erişim tarihi 2 Nisan 2005
5. Karmon E. Countering NBC terrorism. Workshop on the New Dimensions of Terrorism . Singapore – 21- 22 March 2002.
6. Ken Alibek. Biohazard. Random Hause publishing NY. 1999.
7. Wong SH. Challenges of toxicology for the millennium. Ther Drug Monit. 2000 Feb;22(1):52-7.
8. Krenzelok EP, Allswede MP, Mrvos R. The poison center role in biological and chemical terrorism. Vet Hum Toxicol. 2000
Oct;42(5):297-300.
119
GIDA GÜVENİLİRLİĞİ
Prof .Dr.Dilek Boyacıoğlu, İstanbul Teknik Üniversitesi Gıda Mühendisliği Bölümü
Gıdaların sağlığa zarar vermeyecek nitelikte oluşuna insanoğlu varoluşundan beri ilgi
göstermiştir.
Gıdalarla ilgili düzenlenmiş kanun ve yönetmelikler çok değişik şekillerde her
zaman var olmuştur.
Gıda maddeleri kuşkusuz tüm insanların her gün tüketmek zorunda
olduğu yaşamın vazgeçilmez unsurlarıdır. Bu gıdalar nerede üretilirse üretilsin herşeyden önce
mutlaka güvenli olmalı ya da diğer ifade ile sağlığa zarar verici nitelikte olmamalıdır.
Gıdaların sağlık açısından zararlı olup olmadığı “Tehlike, Risk ve Güvenilirlik” terimleriyle
açıklanmaktadır. Anlam olarak bu terimler birbirinden farklılıklar göstermektedir. Tehlike, riskin
kaynağını; risk, insan sağlığı için söz konusu tehlikenin meydana gelme şansının ve şiddetinin
miktarını, ve güvenilirlik terimi de riskin kabul edilmesiyle ilişkili bir kararı ifade etmektedir.
Gıda Güvenliği; 5179 sayılı Gıda Kanununda “Gıdalarda olabilecek fiziksel, kimyasal,
biyolojik ve her türlü zararların bertaraf edilmesi için alınan tedbirler bütünü” olarak
tanımlanmaktadır. FAO/WHO Codex Alimentarius Uzmanlar Komisyonu gıda güvenliğini
“sağlıklı ve kusursuz gıda üretimini sağlamak amacıyla gıdaların; üretim, işleme, muhafaza ve
dağıtımları sırasında gerekli kurallara uyulması ve önlemlerin alınması” olarak tanımlamıştır.
Her iki tanımda da ortak olan anlayış; gıda üretim zincirinin tarlada mahsulün hasatıyla ya da
çiftlikte hayvanın sütünün sağılmasıyla başladığı ve çeşitli işlem kademelerinden sonra
tüketicinin tabağında sona erdiğidir. Bu nedenle tüm ülkelerde günümüzün gıda güvenliği
anlayışını en iyi şekilde temsil eden “Çiftlikten Çatala” yaklaşımı benimsenmiştir. Bu büyük
zincir içinde gıdaların işlenmesi, üretimi, ambalajlanması, depolanması, dağıtılması ve
pazarlanması faaliyetleri yer alır.
Bu faaliyetler sırasında gıda maddelerinin güvenliğini
etkileyen çok sayıda tehlike vardır. Bu tehlikeler; mikrobiyal bulaşmalar, tarımsal bulaşmalar
(veterinerlik ilaçları, pestisitler), hayvansal hastalıklar, ambalaj materyallerinden bulaşmalar,
sanayii atıkları, yabancı maddeler, radyoaktif elementler, ağır metaller, gıdada doğal olarak
oluşan zehirler, ısıl işlem sonucu oluşan kanser yapıcılar, besin öğelerinin kaybı, kasıtlı olarak
ürüne zarar vermeler ve aldatma (tağşiş) yapma olarak sınıflandırılabilir. Kuşkusuz, analitik
teknolojilerdeki gelişmelere bağlı olarak bilim insanları, daha duyarlı ve doğruluğu yüksek tayin
metotları geliştirdikçe yeni tehlikeler de bu listeye ilave olacaktır. Bunu kanıtlayan en yeni
örneklerden biri de ısıya maruz kalan gıda maddelerinde akrilamid oluşumudur.
Özellikle son yıllarda yeni gen teknolojilerinin gıda alanında da kullanımının
yaygınlaşması ve genleri değiştirilmiş tarımsal mahsullerin ticarileşmesi, başta Avrupa olmak
üzere BSE ve dioksin krizlerinin ortaya çıkması ve ülkemizde de gıda hilelerinin ve tarımsal ilaç
(pestisit) kullanımlarının basında yer almasıyla, haklı olarak tüketicilerde tükettikleri gıdaların ne
kadar güvenli olabileceği kuşkusu ortaya çıkmıştır. Bu korkuların neticesinde ise “doğal” adı
120
altında toplanan gıda maddeleri gündeme gelmiş ve yine son yıllarda organik gıda veya ekolojik
gıda üretimi Tarım ve Köy İşleri Bakanlığının da destek politikası ile artış göstermekte ve pazar
bulmaktadır. Doğal olarak, tüketicilerin büyük bir kesimi basından öğrendiklerine göre, gıdaların
geleneksel yöntemlerle üretildiği ve katkı maddelerinin kullanılmadığı eski günlerde yaşamanın
daha az riskli olduğuna inanmaktadır. Oysa ki, dedelerimiz veya atalarımız zamanında da
üretilen gıdalar riskler taşıyorlardı.
Elbette o dönemlerde de yetersiz ısıl işlem ile
konservelemeden doğan BOTULİZM (ölümcül zehirlenme) tehlikesi vardı. Hatta, uzun süreli
pişirme işlemleri nedeniyle gıdanın besleyici değeri azalmakta ve böylece vitamin yetersizlikleri
ortaya çıkmakta idi. Besleyici öğelerin kaybının yanı sıra meyve ve sebzelerde koruyucu bir
katkı maddesi kullanılmaması nedeniyle küf gelişmesi sonucu belki zehirleri de (mikotoksinler)
meydana geliyordu.
Kuşkusuz o dönemlerde bu tehlikelerin bilinmemiş olması o gıdaların
bunları hiç içermediği anlamında değildir. Benzer şekilde, hububat belki tarımsal ilaç tehlikesi
taşımıyordu ama ürün kayıpları, küflenme, fareler, kuşlar ve haşereler gibi zararlılar nedeniyle
son derece büyüktü. Ancak gerçek uygulamalara ve denetimlere olan güvensizlik ortamı, bu
karşılaştırmaların dahi yapılması olanağını sağlamamaktadır.
Mikrobiyal bulaşmalar; bakteri, küf ve bunların zehirleridir. Mikroorganizmalar doğada
bol miktarda bulunmakta ve uygun ortam bulduklarında çok hızlı çoğalabilmektedir. Örneğin
uygun ortam bulduğunda hastalık yapıcı bir mikrop olan Escherichia coli her 20 dakikada bir
sayısını ikiye katlamaktadır. Süt, yumurta, et, balık ve çorba gibi besleyici gıdalar bakterilerin
o
yetişmesi ve çoğalması için çok uygun bir ortam yarattığı için, bu gıdalar 7.2 ile 60 C
sıcaklıklarında tutulduğunda bakteriler hızla çoğalabilmektedir. Gıdalara hastalık yapıcı nitelikte
bu mikropların bulaşması durumunda hem hastalanmalar hem de zehirlenmeler ortaya
çıkmaktadır. Hastalık yapıcı mikroorganizmanın gıdayla birlikte yenilmesi suretiyle ortaya çıkan
enfeksiyon tipi hastalanmalarda, vücuda alınan mikroorganizma ince bağırsak mukozasına
girerek,
sindirim
sisteminde
çoğalmaktadır
(Salmonella
türleri,
Shigella
türleri,
bazı
enteropatojenik Escherichia coli suşları). Ayrıca, mikroorganizmalar sindirim sisteminden
geçerek diğer dokulara yerleşerek hastalanmaya yol açabilir (Hepatitis A virüsü karaciğere ve
Trichinella spiralis kaslara yerleşir). Mikroorganizmaların zehirlerinin salgılanması ise
intoksikasyona yol açmaktadır. Salgılanan bu zehirler içinde en korku vereni Clostridium
botulinum organizmasının toksinleridir. Isıya dayanıklı sporları olan bu organizma özellikle asitli
gıdalarda konserveleme işlemi iyi yapılmazsa ölüme yol açtığı bilinmektedir ve ne yazık ki
ülkemizde de örneklenmiştir. Küflerin gıdalara bulaşmasıyla sadece gıda kayıpları değil, aynı
zamanda insan sağlığı için çok tehlikeli olan mikotoksinler üretilebilirler. Mikotoksinlerin bugün
sayıları 400’lere ulaşmakla beraber, en yüksek toksisiteye sahip aflatoksinlere son yıllarda
benzer özellikte olan fumonisin de ilave olmuştur.
121
Tarımsal bulaşmalar; antibiyotikleri, doğal veya kimyasal gübreleri ve zirai mücadele
ilaçlarını (pestisitler) kapsayan bir tehlike grubudur. Antibiyotikler hayvancılık alanında tüm
dünyada yaygın olarak kullanılmaktadır. Antibiyotik kullanımıyla sağlanan ekonomik yararlara
karşın, bu ilaçların yan etkileri nedeniyle yemlerde kullanımları sınırlanmaya başlamıştır.
Antibiyotikler hayvanlarda kilo artışı ve bakteriyel hastalıklara karşı direnç sağlar. Uygulama
miktarı, şekli ve süresine bağlı olarak mevcut tehlikeler; zehir etkileri, alerjik reaksiyonlar ve
antibiyotiklere karşı kazanılan direnç olarak görülmektedir. Doğal veya kimyasal gübreler ise
toprağın canlılığını sağlamak amacıyla uygulanmaktadır.
Ancak gübre kullanımı ile yer
sularının nitrat içeriği artmaktadır. Zirai mücadele ilaçları ise tarımsal üretim sırasında gerek
yabani zararlı otlar, gerekse çeşitli böcek veya hayvanların üremesini kontrol etmek veya yok
etmek amacıyla kullanılmaktadır. Bu kimyasallar 1939’da keşfedilen difenil trikloroetan (DDT )
ile ortaya çıkmış olup, bugün yüzlerce çeşit mevcuttur. Pek çok ilacın zehir etkisi veya kanser
yapıcı etkileri nedeniyle kullanımları yasaklanmış veya miktarları sınırlandırılmıştır. Uluslararası
düzeyde gıdalarda bulunabilecek maksimum kalıntı limitleri (MKL) belirlenmiştir. Son yıllarda
ise ayrıca soya ve mısır gibi tarımsal ürünlere, yeni gen transfer teknolojisinin uygulanmasıyla
herbisit direnci kazandırılmıştır ve genetiği değiştirilmiş ürünler olarak ekilmekte ve ticareti
yapılmaktadır.
Gıdaların güvenliğini tehdit eden diğer bir tehlike de çevre kirliliğiyle ilişkili civa, kurşun,
kadmiyum gibi bazı ağır metaller, poliklorlanmış bifeniller (PCB) ve dioksinin
varlığıdır.
Poliklorlanmış bifeniller, eti tüketilen hayvanlar vasıtasıyla, gıdanın ya da yemin direkt
bulaşması veya paket materyalinden gıdaya migrasyon neticesinde ortaya çıkabilir. Son yıllarda
ise yine çevre kirliliği ile ilişkili olarak atmosfer (kömürün yanması, araç ekzosları, metal sanayi,
organik kimyasalların üretimi) ve çiftlikteki çamurun yayılması yoluyla dioksinler sıklıkla
Avrupa’nın gündemindedir.
Bunların dışında baklagiller, soya fasulyesi, yer fıstığı, çam fıstığı, brokoli, lahana,
karnıbahar, turp gibi bazı gıdalarda kendiliğinden oluşan zarar verici nitelikte doğal toksinler
bulunmaktadır ve ısıl işlem ile etkisiz hale kısmen getirilebilmektedirler. Örneğin; sindirimi
önleyici nitelikte doğal zehirler (enzim inhibitörleri) özellikle baklagillerde mevcuttur. Baklagil ve
hububatta mevcut diğer bir doğal tehlike hemaglutininler ve lektinlerdir.
Bakla sebzesinde
mevcut tehlikeli zehirler visin ve kovisin olarak bilinmektedir ve bunların meydana getirdiği
hastalık favism olarak adlandırılmaktadır. Hipertiroid hastalığına yol açabilen doğal zehirler
soya fasulyesi, yer fıstığı, çam fıstığı, brokoli (yeşil karnıbahar çeşidi), lahana, karnıbahar ve
turp gibi gıdalarda bulunmaktadır. Genellikle pişirme ve soğukta dondurma işlemleri bunların
etkisini azaltmaktadır.
Ancak diyete yetersiz iyot alımı ve bu sebzelerin aşırı miktarlarda
122
tüketimi sorun olabilmektedir. Siyanojenik glikozidler olarak adlandırılan doğal zehirler mide
asitliğinde hidrojen siyanüre dönüşmektedir.
Tarımsal üretimde toprağın minerallerini zenginleştirmek amacıyla kullanılan azotlu
gübreler toprağın, sebzelerin ve topraktan sızan suyun su kaynaklarına karışmasıyla suyun
nitrat miktarını artırmaktadır.
Ancak buradaki sağlık endişesi, yüksek miktarlarda bulunan
nitratın direkt olarak zararlı etkisiyle beraber, bunların gıdada veya vücutta nitrozamin olarak
adlandırılan kanser yapıcı maddelere dönüşmesidir. Gübre kullanarak yetiştirilen sebzelerde
ayrıca bazı ağır metallerin bulaşması sorunu da ortaya çıkmaktadır. Özellikle fosfatlı gübrelerde
bulunan kadmiyum metali vücuttan kolayca atılamadığı için birikmektedir.
Gıdaların ısıyla işlenmesi sırasında oluşan aromatik hidrokarbonlar da diğer bir
tehlikedir. Çok halkalı aromatik hidrokarbonlar özellikle organik maddenin yanmasıyla oluşan
kanser yapıcılardır. Ancak 2002 yılından itibaren ısıl işlemlerin etkisi ile yüksek karbonhidratlı
gıdalarda (bisküvi, kızartılmış patates gibi) nem miktarı, sıcaklık gibi faktörlere bağlı olarak
oluşan kanser yapıcı akrilamidler üzerinde çalışmalar devam etmektedir.
Gelecekte gıdaların güvenilirliği ile ilişkili olarak bilim ve teknolojideki yeni tehlikelerin
varlığının tartışılmasının yanı sıra, İyi Tarımsal Uygulamalar (GAP)’ın yerleşmesi ile gıda
sanayinin ihtiyacı olduğu güvenli hammadde tedariki mümkün olabilecektir. Kuşkusuz, gıda
mevzuatının Avrupa Birliği ile tam uyumunun tamamlanması ve denetimlerin etkinleştirilmesi ile
gıda güvenliğinin sağlanması, direkt olarak halkımızın yaşam kalitesini etkilemesi nedeniyle
kısa vadede çözüm bekleyen en önemli sorunlarımızdan biridir.
123
MADDE BAĞIMLILIĞI
Doç.Dr.Nesrin Dilbaz, Ankara Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi 2.Psikiyatri ve
AMATEM Şefi
BAĞIMLILIK
Bağımlılık, hem bedensel ve ruhsal alanda ortaya çıkan klinik tablo, hem de uzantıları olan
toplumsal sorunlar beraber düşünüldüğünde çağımızın en önemli sağlık sorunu olmaya aday
görünüyor.
Bağımlılığın ölçütleri:
Kullanılan madde miktarının artması
Tekrarlayan kesilme belirtileri
Maddeye aşerme
Madde arama davranışının yoğunluğu
Kesilme belirtilerinin iyileştirilmesi
Madde kullanım repertuarının daralması
Yoksunluk sonrası bağımlılığın yeniden inşası
Bağımlık Bir İlişki Türüdür
Aslında “Bağımlılık” bir ilişki türü ve sürecidir. Bu ilişki, kişinin seçim ve kabullerine bağlı olarak
doğrudan bir kararla kurulur. İlişkinin bir ucunda ilgili kişi varsa diğer ucunda ya bir nesne ya bir
durum ya da başka bir kişi vardır. Bireyin başka bir kişi, nesne veya durumla kurduğu ilişki bir
süre sonra öyle özellikler kazanır hale gelir ki, artık o ilişkinin konuşulur pek çok yanı ve yönü
vardır. Nedir bunlar ve neden konuşulur hale gelmiştir?
En önemli husus, bireyin ilişki üzerinde özdenetimini yitirmesidir. Bunu özerkliğin kaybı izler.
Özdenetim ve özerkliğin kaybı ile bireyin özgüllüğü de tehdit altındadır. Kaldı ki bu kayıpların
bütünü söz konusu olduğunda bireyin kendini özgür hissetmesi olanaklı değildir. Şekillendirerek
ifade edecek olursak, nesne ya da durumla -belli seçim ve kabullere dayanarak ve belli
beklentilerle- kurulmuş ve özgün talepleri karşılayamaz hale gelerek ‘bağımlılık’ haline
dönüşmüş ilişkide bazı kayıplar anlaşılmadan irdeleme yapmak olanaksızdır.
Bağımlılığın Yol Açtığı Kayıplar
Özdenetim kaybı
Özerkliğin kaybı
Özgüllüğün kalkması
Özgür olamama
124
İlişki, ister nesne ile ister durumla isterse başka bir kişi ile kurulsun; bu özellikleri içerir hale
gelmişse bağımlılık ilişkisi de kurulmuştur artık
Madde Kullanım ve Bağımlılığı dediğimiz vakit, bireyin kimyasallarla kurduğu ilişkide; yukarıda
andığımız nesnel kayıplarının ortaya çıkması ile gelişen, çok boyutlu ve çok yönlü bir
sorunsaldan bahsetmekteyiz. Bu kimyasalların neler olduğuna gelince; bir kısmı tıp içi
kullanımda olan bir kısmı da tıp dışında kullanılan maddelerden söz etmekteyiz. Hepsinin ortak
yönü:
Beyin ve bağlantılı sistemleri dolaylı/dolaysız etkilemesi,
Yaşam için gerekli olmaması (hastalık olarak yaşamı tehdit ettiği hallerin dışında),
Sahte bir İyi Oluşluk Hali Yaratmasıdır (Beyin Ödülleme Sistemi).
Birinden diğerine, bu kimyasallarla kurulan ilişkinin, biyolojik planda başlayıp bireysel ruhsal
değişkenlerle biçimlenerek ve çevresel etmenlerin kapsamladığı bir atmosferde bağımlılıkla
sonuçlandığını bilmekteyiz. Bu kaçınılmaz
süreç, günümüz tıbbının sağladığı doğrudan
verilerle üzerinde spekülasyon yapılmasına izin vermeyecek biçimde tartışılmasız bir konuma
ulaşmış ve evrensel kabullerden biri haline gelmiştir.
Bağımlılığın Tipleri Vardır
Dünya Sağlık Örgütü,madde kullanım ve bağımlılığını şöyle gruplamaktadır;
1.Opiyat Tipi Bağımlılık
2.Alkol/Barbütürat/Benzodiazepin Tipi Bağımlılık
3.Esrar Tipi Bağımlılık
4.Kokain Tipi Bağımlılık
5.Psikostimulan Tipi Bağımlılık
6.Hallusinojen Tipi Bağımlılık
7.Solvent-Inhalant Tipi Bağımlılık(Uçucu çözücüler)
8.Tütün Tipi Bağımlılık
Yukarıda gruplanan maddeler içinde,Hallusinojen grubu hariç olmak üzere kalan tümünün
hücresel düzeyde doğrudan etkide bulunarak biyolojik olarak bağımlılık yaptığı deneysel
koşullarda modellenmek suretiyle kanıtlanmıştır.
Madde bağımlılığı ifadesinin diğer bir boyutu; bedensel, ruhsal ve sosyal bir bütün içinde
tümleşik bir değerlendirmeye duyulan ihtiyaçtır. BiyoPsikoSosyal diye adlandırabileceğimiz bu
sorunsal aslında hem bir başlangıç, hem de sonuç olma özelliğini aynı anda barındıran ve
125
taşıdığı paradoksla sağlık profesyonellerini zorlayan ve süreç haline dönüşmüş bir insandurumudur.
Tanım ve Tarifler Önemlidir
Görüldüğü üzere sadece “uyuşturucu/keyf verici”vs.demek pek yeterli olmamaktadır.Üstelik
alkollü içkilerin devlet tekeli aracılığı ile üretilip pazarlandığı ülkemizde,uyuşturucu demek
suretiyle çok ciddi bir toplum sağlığı sorunu olan alkol kullanımı ve bağımlılığı adeta gözden
kaçırılmaya ve/veya daha az önemliymiş gibi gösterilmeye çalışılmaktadır. Aynı durum sigara
için de söz konusu olmaktadır.DSÖ,çoğu ülkede yanlış anlaşılmalara yol açan bu durum
için;1997 raporu da dahil olmak üzere tüm belgelerde Sigara İçimi(Smoking),Alkol
İçimi(Drinking)
ve
Madde
Kullanımı(Drug
Taking)
tanımlarının
kullanılmasını
tercih
etmektedir.Böylece kullanımı bağımlılığa yol açan tüm maddeler belirtilmiş olmaktadır.Toplum
sağlığı için bu, daha güvenli bir yaklaşımdır. Kullanımı güvenli bir bağımlılık maddesi yoktur.
Maddenin bağımlılık yapma gücü
Bireysel ruhsal nedenler
Çevresel nedenler
Bağımlılığı Değerlendirip Derecelendirmek Olanaklı mı
Bütün bunları öğrenmiş olmak, madde kullanma sorunu olan ve bağımlılık geliştirmiş bir insanı
tanımakta ne denli işe yaramaktadır? Hepsinden önemlisi bu bilgiler madde bağımlılığı olan
bireye yaklaşımda ne ölçüde aydınlatıcıdır? Tanıma/tanılama/iyileştirme ve onarma açısından
işlevselliği olan bir paradigma bu bilgilerin ışığında kurulabilir mi?
Madde bağımlılığına bir bireyden diğerine özgül yanlarıyla aynı kuramsal bütünlük içinde
tanımlayabilme çabalarının sonunda Bağımlılık Sendromu tarifine ulaşılmıştır.
Bağımlılık sendromu tanımı ilk kez alkol için yapılmış ve Alkol Bağımlılığı Sendromu olarak
tanımlanmıştır. Gözlenebilir olgulardan yola çıkan bu tanım gözlemsel nitelikte olup, altta yatan
sebeplere gönderme yapmamaktadır. ABS için başlatılan en önemli tartışma ise yapılan
gözlemlerin her vakit ayni kategoriye düşecek biçimde gruplandırılamıyacağı olmuştur.
Toplumsal Açıdan Bağımlılık
Alkol ve alkoldışı madde kullanımı çağımızın en ciddi ve kapsamlı toplumsal sorunlarından
biridir.Gerek toplumun her kesimini etkilemesi gerekse bir toplumdan diğerine sınır tanımaz
yaygınlığı
nedeniyle,çağımızın
“çağa
damgasını
basmış”
öncelikli
sorunu
diye
de
tanımlayabiliriz.Çünkü sorun, yalnızca madde kullanan bireyi değil o bireyin içine doğduğu
126
aileyi,ailenin parçası olduğu toplumu ve giderek o toplumda kültürel yapı özelliklerinden
ekonomik işleyişe dek uzanan bir devamlılıkta tüm toplumsal evreni boyutlu biçimde
etkilemektedir.
Anılan bu etkinin her toplum için tanımlı neden ve sonuçları,bir dereceye kadar,ayrı ayrı
değerlendirilirse de; ne yerel olarak ne de küresel olarak tek bir neden ve buna bağlı tek bir
sonuçtan sözedilemez.Biri diğeriyle bağlantılı pek çok etmen aynı anda zincirleme bir tepkime
özelliğiyle bilinen sonuç/ları ortaya çıkarmaktadır. Dolayısıyla madde kullanımı ve bağımlılığı
sorunsalına evrensel/küresel tanımlar ve saptamalar bağlamında yaklaşım bir zorunluluktur.
Ülkemiz için sorunun tanımındaki en önemli eksiklik geçen yıla değin tüm ülkeye yansıyabilecek
sağlıklı verilerdi. Geçen 2 yıl içinde T.C. Sağlık Bakanlığı, UN madde kontrol bölümü, Ankara
Numune Hastanesi 2.Psikiyatri Kliniği koordinasyonunda 6 ilde yapılan çalışmalardan
Türkiye’de Madde Kullanım profili 2003 çalışması ve verileri oluştu.
Küresel bakış açısı ile bugün,madde kullanımı bireyin kendini köleleştirdiği bir durumdur.Çünkü
bağımlılık; en başta ifade ettiğimiz üzere bireyle nesnesi arasında kurulan ve bir süre sonra
bireyin özerkliğini ve özgüllüğünü ortadan kaldıran bir sürece gönderme yapmaktadır.İnsan
tutum ve davranışı ve de duyumsaması üzerindeki yıkıcı etkileri nedeniyle bireyi, seçtiği nesne
karşısında çaresiz bir köle haline getirmektedir.Böylelikle toplum her planda bu hale gelmiş
bireyin katkılarından/gücünden/emeğinden daha da önemlisi varlık olarak bireyin kendinden
yoksun kalmaktadır. Yeryüzünde pek çok ulusta -yerine göre-geniş bir nüfus grubunun bu etki
ile sarsıldığını varsayarsak tüm toplumların hangi boyutta kayıplara uğrayacağını kolayca
çıkarabiliriz
Tüm ülkelerin zorunlu olarak duyarlık kazandığı ve onları ortaklaştıran düzlem “maliyet”
unsurudur. Bu sözcüğü her anlamı ile kullanırken bağımlılık sorunsalı açısından iki niteliğini
ayırdetmekteyiz;
doğrudan (topluma)
dolaylı
(bireye)
127
topluma maliyet
bireye maliyet
tıbbi tedavi
işsizlik
yasal düzenlemeler
hastane giderleri
yargının işgali
ölümler
ıslah çabaları
iş gücü/günü kaybı
suç oranı
her türlü kaza
madde trafiği denetimi
ceza/tutukluluk
önleme/koruma çabaları
topluma dönüş süresi
Her iki gruba ait başlıklar ayrı ayrı ele alındığında; yapılanlar ve yapılması gerekenler
açısından; gerek bireyin gerekse ait olduğu toplumsal yapının karşılaştığı zorluklar ve altına
gireceği yükler, bireysel ve toplumsal emeğin tek bir sorun grubuna bağlı olarak nasıl
harcanmak zorunda kalındığını gayet açık biçimde sergilemektedir.
Bağımlılık sorununun ülkelere ve neticede insanlığa yönelik bu yüksek maliyeti, küresel
örgütlenmeleri kaçınılmaz ve hayati olarak gündemlemekte özellikle Türkiye gibi ülkeler için
beraberinde ek zorlukları da taşımaktadır.
Küresel anlayışla ortaklaşmış iki temel anlayış,her türlü yaklaşımın özünü oluşturmaktadır:
1-Temini Engelleme:
madde kullanımını denetleyen sistemlerin geliştirilmesi,
talep ve temin arasında işlevsel bir denge oluşturma,
yasadışı kaynakların kurutulması,
madde trafiğinin önlenmesi.
2-Talebi Azaltma:
tıpiçi ve tıpdışı her türlü bağımlılık maddesine yönelik yasadışı talebi engelleme,
tıbbi tedavi,
rehabilitasyon
bağımlının toplumla bütünlüğünün yeniden sağlanması.
Bu iki grup eylemlilik biribiriyle yakından bağlantılı ve ilişkili olup birarada tutarlı bir mozayik
yansıtmaktadırlar.İlk grup aktiviteler maddeleri bireyden uzak tutarken ikinci grup aktiviteler
bireyi maddeden uzak tutmayı amaçlamaktadır.
128
Merkezdeki anlayış ise;madde kullanımı ve sonuç etkileri ve bundan doğacak zararı mümkün
olduğu ölçüde en aza indirgemek olarak özetlenebilir
Ulusal Politika ve Bağımlılık
Herhangi bir sorun alanında politika oluşturmanın anlamı; toplumu boyutlu olarak etkileyen belli
bir sorunu çözecek karar verme mekanizmalarının tanımı ve eylemin niteliğinin ve yönünün
saptanması olarak ifade edilebilir. Bu ifade içinde amaçların belirlenmesi,bir araya getirilmesi ve
işlevsel bir tümlükte sıralanabilmesi alt başlıkları yer almaktadır.
Ulusal bir politikayı yapılaştırırken rehberlik edecek etmenler ve tanımı ILO’ya göre şöyle
sıralanabilir:
Gerek madde kullanımı ve bağımlılığı gerekse toplumsal düzeyde bu soruna yönelik tepkilere
dair bilgilenmenin gereği/temini ve derlenen bilgilerin niteliği
Sorunun şimdiki kapsamı/boyutu ve durumu(örn.hangi maddeler/nerede/kimlerce/ne miktarda
tüketiliyor)
Resmi,Yarı Resmi ve Hükümet-Dışı Yapılarda ayrı ayrı varolan karar mekanizmalarının niteliği
ve bir arada bu mekanizmaların işleyebilmesi ve/veya işleme biçimi
Politik yapıların niteliği ve süreç içindeki etkenliği
Kaynak temini ve gereğinde bu amaçla uluslararası düzeyde işbirliği
Politikaların uygulamasında görev alacak eğitimli insangücü ve bunun sağlanmasında
kullanılacak kaynakların varedilmesi
Benzer deneyleri yaşamış ya da yaşamakta olan ülkelerle sağlanacak işbirliği ve gereğinde
kurulacak güçbirliği
Ülkemiz için tabloda yer alan hususların yeterince tartışıldığı söylenemez. Ancak giderek artan
bir ilgi ve duyarlılığın olduğu da tartışmasız biçimde ortadadır.
129
Varolan ve başarılı kabul edilen ulusal politikaların, düşünce ve niyetin ötesinde başarıya
ulaşması bilinen örneklerden hareketle şu ölçütlere bağlıdır:
Birinci basamak sağlık hizmetleri kapsamı, madde kullanım ve bağımlılığı sorunu etrafında
yeniden ele alınmalıdır.
Danışma Hizmetleri ülke gerek ve ihtiyaçları doğrultusunda yapılandırılarak kurumsal nitelik
kazandırılmalı;
danışma
hizmeti
verecek
profesyonellerin
niteliği,
rol
ve
ödevleri
tanımlanmalıdır.
Ana-Baba, öğretmen, rehber gibi özellikli nüfus grupları öncelikli olmak üzere tüm toplum
kesimlerini kademeli olarak içine alacak bir bilgilendirme ve eğitim hareketine ihtiyaç vardır.
Böyle bir hareketin tek merkezden planlanıp yürütülmesi işlevsellik açısından ön koşuldur.
Tıbbi tedavi,bakım ve rehabilitasyon hizmetleri aynı bütünlük içinde ele alınarak bu hizmetlerle
yükümlü merkezlerin personel/yer/işleyiş vb.açılardan standart olması sağlanmalıdır.
Tedavi görüp rehabilite olmuş bağımlılara yönelik istihdam politikaları düzenlenmeli kamu/özel
olmak üzere bu konuda sektörler arası işbirliği sağlanmalıdır.
Çalışan gençlik ve çalışan erişkin kesime yönelik iş ve işyeri eğitimi öncelikli konulardandır ve
uzmanlık gerektiren bir çalışma olduğu dikkate alınmalıdır.
Madde kullanımı ve bağımlılığı ile suç işleme arasındaki ciddi bağlantı göz önünde
bulundurulmak suretiyle; ıslah anlayışının cezalandırmaya kıyasla daha çok bireyi topluma
kazandıracağı benimsenmeli ve kapsamlı yasal düzenlemeler yapılırken gözönüne alınmalıdır.
Hastane ve toplum arasındaki mevcut boşluğun,sorunların yeniden başlamasındaki olumsuz
etkisi dikkate alınmak suretiyle “ara kurum” niteliğinde yarı yapılanmış unsurlarla doldurulması
politika gereğidir.Ayrıca ele alınması icap eder.
Mevcut sosyal politikalar,tüm bu hususları kapsayacak biçimde yeniden ele alınarak öncelikli
düzenlemelerin aciliyeti olduğu hususu her kurum tarafından kabul edilmeli ve buna uyan bir
katılım konusunda ulusal bir konsensus tesis edilmelidir.
130
BİRLEŞMİŞ
MİLLETLER
MADDE
KONTROL
PROGRAMI
BİRİMİ
İLE
BİRLİKTE
GERÇEKLEŞTİRİLEN TÜRKİYE MADDE KULLANIM PROFİLİ ÇALIŞMASI-2003
TÜRKİYE MADDE KULLANIM PROFİLİ ÇALIŞMASI
Proje: T.C. Sağlık Bakanlığı Tedavi Hizmetleri Genel Müdürlüğü
Ankara Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi II.Psikiyatri Kliniği ve Ankara AMATEM
Ankara
İstanbul
İzmir
Samsun
Adana
Diyarbakır
TÜRKİYE MADDE KULLANIM PROFİLİ ÇALIŞMASI
1. Ayaktan ve yatarak tedavi gören madde kullanıcılarının profilleri
2. Odak grup çalışmaları
3. Anahtar kişi görüşmeleri
4. Mahkum örneklemesi
5. Avrupa Okul Projesi (ESPAD)
Ayaktan ve yatarak tedavi gören madde kullanıcılarının profilleri
Materyal metot
11 devlet hastanesi
5 üniversite hastanesi
13 özel hastane
22 muayenehane
80 psikiyatri uzmanı ve 8 psikolog
166 hasta
ODAK GRUP ÇALIŞMALARI
Odak grup örneklemesi
4 odak grup toplantısı
Madde kullanıcıları
Psikologlar
131
Psikiyatristler
Sosyal hizmet uzmanları
Barmenler
öğretmenler
ANAHTAR KİŞİ GÖRÜŞMELERİ
Farklı populasyon özellikleri gösteren 8 örneklem bölgesinde 71 anahtar kişi
Her bölgede ortalama 8 kişi ile görüşüldü
MAHKUM ÖRNEKLEMİ
Ankara Ulucanlar Cezaevi
Ankara Emniyet Müdürlüğü Uyuşturucu ile mücadele bürosunda göz altına alınanlar
100 kişi
AVRUPA OKUL PROJESİ
Çalışmanın amacı
Saha çalışması,
Popülasyon
Örneklem süreci
Katılan sınıfların seçimi
Öğrencilerin seçimi
Gençler arasında madde kullanımı
Türkiye'de yapılan ulusal değerlendirmenin amaçlarından biri de özellikle orta öğretim
düzeyindeki gençler arasındaki madde kullanım alışkanlıklarını irdelemek ve bu grup içerisinde
tüketim alışkanlıklarına etki eden önemli sosyo-kültürel unsurların neler olduğu hakkında bilgi
toplamaktır.
Alkol, tütün ve diğer maddeleri kullanım deneyimleriyle ilgili sorulara cevap veren
öğrencilerin yarısından fazlası sigara deneyimi olduğundan bahsetmiştir. Sigara deneyimi
açısından iki uç sonuç elde edilmiştir: Öğrencilerin yüzde 18'lik bir kısmı sigarayı 1-2 kez
denediklerini, yüzde 13'ü ise 40'ın üzerinde sigara deneyimleri olduğunu belirtmiştir.
Öğrencilerin yarısından azı alkollü içki deneyimi olduğunu söylemiştir. Öğrencilerin çoğu alkol
132
deneyimleri olduğunu belirtmekle birlikte, yüzde 20'lik bir grup 1-2 kez sarhoş olduğunu
belirtmiştir.
Öğrencilerin yüzde 5'inden fazlası herhangi bir yasadışı madde deneyimleri olduğunu ifade
etmiştir. Bunlar arasında, en çok kullanılan maddeler sırasıyla marihuana/esrar ve uçucular
olarak bildirilmiştir. Bu maddeleri, (reçetesiz) anabolik steroidler, sakinleştiriciler veya sedatifler
ve Ecstasy izlemektedir. Öğrencilerin yüzde 5'inden fazlası doktor gözetiminde sakinleştirici
kullandığını da belirtmiştir. Bununla birlikte, öğrencilerin çoğunluğu bu maddeleri 3 haftadan
az kullandıklarını ifade etmiştir.
Genelde tütün, alkol ve madde deneyimi oranları, erkeklerde kızlardan daha yüksek çıkmıştır.
Alkol ve tütünde bu fark o kadar büyük olmasa da, esrar (erkeklerde yüzde 6, kızlarda yüzde
2), Ecstasy (erkeklerde yüzde 3, kızlarda yüzde 1) ve anabolik steroidlerde (erkeklerde
yüzde 5, kızlarda yüzde 2) daha belirgin bir fark söz konusudur.
Son on iki aydaki alkol kullanım oranları tüm öğrencilerde yüzde 35 civarındadır. Yine,
erkeklerde kızlardan daha yüksek oranlar söz konusudur. Aynı şekilde, öğrencilerin yüzde
16'sı son 12 aylık dönemde 1-2 kez sarhoş olduğunu belirtmiştir. Son 12 aylık dönemde
kullanıldığı bildirilen maddeler içinde, öğrencilerin yüzde 3'ünden fazlası esrar, yüzde 2'den
fazlası da uçucu madde kullandığını ifade etmiştir. Erkeklerdeki oranlar, kızlara göre yine
daha yüksektir. Esrar ve uçucular dışındaki maddelerin kullanılmasıyla ilgili olarak, öğrencilerin
yüzde 1'inden azı son 12 aylık dönemde bu maddeleri de kullandıklarını belirtmiştir.
İlk kullanım yaşı
Sigaraya başlama yaşı ülkeden ülkeye farklılık göstermektedir. Sigara içme oranının yüksek
olduğu bir ülkede sigaraya başlama yaşının erken olması normaldir. Bu soruya cevap veren
öğrencilerin çoğu ilk sigara içme yaşlarının on birin altında olduğunu ifade etmiştir (tüm
öğrencilerin yüzde 12'si).
Bira içmeye başlama yaşı sorusuna, erkekler arasında 11 yaş ya da altında en az bir bira
içmiştim (yüzde 10) şeklinde cevap verenler olduğu gibi, kızlarla erkeklerin geri kalanı ilk
biralarını 14 ve 15 yaşlarında içtiklerini belirtmiştir (tüm öğrenci örnekleminin yüzde 5-9'u).
Diğer maddelerde, özellikle de deneme oranının daha yüksek olduğu marihuana/esrar
ve uçucularda, öğrencilerin çoğunluğu tarafından bildirilen ilk kullanım yaşı, tüm örneklemin
yüzde 1'i olmak üzere 14-16 arasında olmuştur.
133
Alkol ve madde kullanımından kaynaklanan sorunlar hakkında görüşler
Öğrencilere sorulan bir sonraki soru, alkol, madde kullanımı ya da başka nedenler yüzünden
kişisel yaşamlarında ya da ilişkilerinde herhangi bir sorunla karşılaşıp karşılaşmadıkları, suça
karışıp karışmadıkları ya da bu nedenlerden ötürü cinsel deneyimleri olup olmadığıdır.
Belirtilen "kişisel sorunlar" arasında, okulda düşük performans göstermek, para ya da başka
değerli şeylerini kaybetmek, kaza geçirmek ya da yaralanmak ya da acil servise alınmak
bulunmaktadır. "İlişkilerdeki sorunlar" arasında arkadaşlarla, ebeveynlerle ve öğretmenlerle
kavga etmek ya da tartışmak seçenekleri bulunmaktadır.
İlk madde kullanımı
Öğrencilere ilk kullandıkları maddenin ne olduğu, bu maddeyi nasıl buldukları ve neden
kullandıkları sorulmuştur. Öğrencilerin yüzde 94'ünden fazlası hayatlarında hiç madde
kullanmadıklarını
belirtmiştir.
Kullananlar
arasında
ilk
kullanılan
maddeler
esrar,
sakinleştirici ya da sedatiflerdir. Maddeyi nasıl buldukları sorusuna öğrenciler genellikle grup
içinde paylaştıklarını söyleyerek cevap vermiştir. Erkeklerin bazıları maddeyi (kendilerinden
yaşça daha büyük ya da daha küçük) bir arkadaşlarının verdiğini, bazıları ise maddeyi cevaplar
arasında yer almayan bir şekilde aldıklarını ifade etmiştir. Ergenler arasında madde kullanımı
hakkındaki halk tartışmalarında, arkadaş baskısının etkileri sürekli olarak vurgulanmıştır.
Ancak bazen ilk madde kullanımına başlamada bir kişi de etkin rol oynayabilmektedir. O
nedenle pek çok ülkede, ilk madde kullanımındaki ana nedenlerden birinin "merak" olduğu da
vurgulanmaktadır. Belirtilen diğer nedenler arasında "problemlerini unutmak" ve "kafa
bulmayı istemek" yer almaktadır. Oransal olarak, erkekler bu nedenleri kızlardan daha çok
belirtmektedir.
Diğer önemli bilgiler
Öğrencilerin alkol ve madde tüketimlerinin, boş vakitlerini nasıl geçirdikleriyle ilintili olması
beklenir. Boş zamanlarında yaptıkları faaliyetlerle ilgili olarak, erkeklerle kızların yüzde
90'ından fazlası spor faaliyetlerine, atletizme ya da sportif egzersizlere katıldıklarını
belirtmiştir. Cevap sırasına göre, erkekler tarafından bildirilen diğer faaliyetler arasında
bilgisayar oyunu oynamak (yüzde 70), diğer hobiler, kitap okumak (yüzde 58) ve akşam
dışarı çıkmak (yüzde 41) yer almaktadır. Kızlar ise, boş zamanlarında yaptıkları faaliyetleri
diğer hobiler (müzik aleti çalmak, şarkı söylemek, resim yapmak, yazmak - yüzde 88), kitap
okumak (yüzde 80), bilgisayar oyunu oynamak (yüzde 48) ve akşamları dışarı çıkmak (yüzde
32) olarak sıralamıştır.
134
Öğrencilerin çoğunluğu son 30 günde devamsızlık yapmadığını belirtmiştir. Ancak,
öğrencilerin üçte biri hastalandıkları için 1-2 gün devamsızlık yaptığını, üçte birinden fazlası
keyfi olarak okula gitmediğini, dörtte biri ise diğer nedenlerden okula gitmediğini ifade etmiştir.
Öğrencilerin yaklaşık yüzde 10'u hastalık nedeniyle 3 günden fazla devamsızlık yaptığını
belirtmiştir. Ayrıca, yüzde 7'lik bir grup son 30 gün içinde keyfi olarak okula gitmediğini,
yüzde 8 ise "diğer nedenlerden" ötürü 3 günden fazla devamsızlık yaptığını ifade etmiştir.
Öğrencilere babalarıyla, anneleriyle ve arkadaşlarıyla ilişkilerinden memnun olup olmadıkları
ile ilgili bir dizi soru da sorulmuştur. Öğrencilerin çoğu anneleriyle olan ilişkilerinden memnun
olduklarını ifade ederken, daha azı babalarıyla olan ilişkilerinden memnun olduğunu ifade
etmiştir. Arkadaşlarıyla ilgili olarak, öğrencilerin yarıya yakını arkadaşlarıyla olan ilişkilerinden
memnun olduğunu ifade etmiştir.
Anne-babaların korumacı yaklaşımları, çocukların madde kullanımına başlamalarına karşı
koruyucu bir unsur olabilir. Anne-babaların çocuklarının boş zamanlarında yaptıkları
hakkında ne kadar bilgi sahibi oldukları, kontrol düzeyinin dolaylı göstergesi olarak kabul
edilebilir. Öğrencilere, ailelerinin Cumartesi geceleri ne yaptıklarını bilip bilmediği sorulmuştur.
Bu soruya cevap veren öğrencilerin büyük çoğunluğu (yüzde 83) ailelerinin ne yaptıklarından
her zaman haberdar olduğunu ifade etmiştir. Kızların yaklaşık yüzde 9O'ı ile erkeklerin
yüzde 77'si anne-babalarının Cumartesi gecelerini nerede geçirdiklerini bildiğini söylemiştir.
Erkeklerin yüzde 16'sı ile kızların yüzde 7'si ise, anne-babalarının Cumartesi gecelerini nerde
geçirdiklerini "genellikle" bildiğini, yalnızca yüzde 2'si ise "çoğunlukla bilmediğini" ifade etmiştir.
öğrenciler tarafından bildirilen madde kullanımı ile anne-babalarının eğitim durumu, hane
halkının kimlerden oluştuğu, anne-babalarının kendileri üzerindeki kontrolü ve okul devamsızlığı
hakkında gibi bilgiler arasında, eğer varsa, ne gibi bir ilişki olduğu irdelenmiştir.
Anne-babaların eğitim durumu
Anne-babaların
eğitim
durumu
ile
öğrencilerin
madde
kullanımı
arasındaki
ilişkiyi
değerlendirirken, yaşam boyu ve her gün sigara içtiğini belirten erkek öğrenciler ile
babalarının eğitim düzeyi arasında belirgin bir negatif korelasyon tespit edilmiştir. Ancak, kızlar
arasında bu ilişki belirgin değildir. Yaşam boyu ve son 12 aylık dönemde ve partilerde alkol
içtiğini bildiren tüm öğrencilerde, anne-babaların eğitim düzeyi ile alkol kullanımı arasında
belirgin bir ilişki tespit edilmiştir. Yaşam boyu esrar ya da diğer maddelerin kullanımı ile
anne-babaların eğitim düzeyi arasında belirgin bir ilişki saptanamamıştır.
135
Aile yapısı
Öğrencilerin madde kullanımıyla evde kiminle yaşadıkları (biyolojik anne-babaları, annebabalarından biri ile üvey anne-babaları ya da başka şekilde) arasındaki ilişki
bakımından, üvey anne-babalarıyla yaşayan erkek öğrenciler ile anne-babalarından biri ile
birlikte yaşayan kız öğrenciler arasında yaşam boyu sigara deneyiminin daha yüksek olduğu
saptanmıştır. Her gün sigara içenler, yaşam boyu ve son 12 aylık dönemde alkol kullanmış
olanlar arasında hem erkeklerde, hem de kızlarda anne-babalarından biriyle yaşayanlar
arasında daha yüksek oranlar saptanmıştır. Aynı şekilde, son 30 günlük dönemde ve yaşam
boyu partilerde içki içme deneyimi bakımından da anne-babalarından biriyle birlikte
yaşayan erkeklerde daha yüksek oranlar tespit edilmiştir.
Anne-baba kontrolü
Cumartesi gecesini nerede geçirdikleri, yaşam boyu sigara deneyimi, her gün sigara
kullanımı, yaşam boyu alkollü içki deneyimi, son 12 aylık dönemde alkol kullanımı,
partilerde içki içme, yaşam boyu esrar ve diğer madde deneyimi hakkında annebabalarının bilgisi olduğunu söyleyenlerin oranı hem erkek, hem de kız öğrencilerde daha
yüksek çıkmış olmakla birlikte, hem kızlarda hem de erkeklerde anne-babalarının Cumartesi
gecesini nerede geçirdiklerini bilmediğini ifade edenler de vardır.
Okul devamsızlığı ve madde kullanımı
Aynı şekilde, hayatları boyunca sigara deneyimi olanlarla her gün sigara içenler ve hayatları
boyunca alkol deneyimi olanlarla son 30 gün içinde parti ortamında alkol almış olanlar
arasında son 30 günlük dönemde 3 günden fazla devamsızlık yapanların oranı daha yüksek
çıkmıştır.
Kardeşler arasında madde kullanımı ve madde alışkanlıkları
Ağabey ya da ablalarının sigara içtiğini söyleyen öğrenciler arasında sigarayı deneme ve her
gün sigara içme oranları daha yüksektir. Aynı şekilde, ağabey ya da ablalarının sarhoş
olduğunu söyleyen tüm öğrenciler yaşam boyu ve son 12 aylık dönemde alkol kullanmış
olduklarını, son 30 gün içinde de parti ortamında alkol aldıklarını ifade etmiştir. Ağabey ya da
ablalarının esrar kullandığını belirten erkek ve kızlar, kendilerinin de esrar deneyimleri
olduğunu ifade etmiştir.
136
Ailenin maddi durumu
Yaşam boyu sigara deneyimi olan erkek öğrenciler, ülkedeki diğer ailelere kıyasla maddi
durumları daha iyi olan ailelerden geldiklerini belirtmiştir. Ancak bu durum kız öğrenciler için
geçerli değildir. Tersine, yaşam boyu ve son 12 aylık dönemde alkol deneyimi olan erkek ve
kızlarla parti ortamında alkol aldığını ifade eden kızların ailelerinin maddi durumuyla negatif
korelasyon gösterdiğini söylemek mümkündür. Yaşam boyu esrar ya da başka madde
deneyimi ile ilgili olarak, ailenin maddi durumu ile belirgin bir ilişki tespit edilememiştir.
Sonuçlar
Türkiye'de öğrenciler arasında elde edilen alkol, tütün ve madde kullanım verileri ile
Amerika'daki çeşitli orta öğretim okullarıyla ve üniversitelerde okuyan öğrencilerle genç
yetişkinlerin davranış, tavır ve değerlerini izleyen 1999 tarihli "Geleceği İzleme"
çalışmasının sonuçları karşılaştırılacak olursa, Türkiye'deki orta öğretim öğrencilerinin
Amerika'daki akranlarına göre son 30 gün içinde sigara içme bakımından eşit, alkol
bakımından daha düşük değerler gösterdiği söylenebilir. Aynı şekilde, Türkiye'deki ortaöğretim
öğrencileri arasında marihuana ya da esrar deneyimi olanların sayısı da ABD'deki öğrencilere
göre çok düşüktür. Bu sonuçlar Türkiye'deki öğrenciler arasında bildirilen sigara, alkol ve esrar
kullanımının Avrupa'daki akranlarına göre çok düşük olduğu, ancak amfetamin ve Ecstasy gibi
diğer maddelerde aşağı yukarı aynı düzeyde sonuçlar alındığı söylenebilir.
TEDAVİ ETKİNLİĞİ
kullanılan maddenin cinsi
Yaş
Cinsiyet
Meslek
Bireye özgü aile özellikleri, arkadaş grubu gibi çevresel etkilerle ilişkilidir.
TEDAVİ ETKİLEYECEK FAKTÖRLER
İş ve aile desteğinin olması
Güvenli hasta hekim ilişkisinin kurulması
Tedavi sırasında başka tıbbi sorunların olmaması.
TEDAVİ YAKLAŞIMLARI
1. Alkol-Madde bağ. tedavi edilebilen bir hastalıktır.
2. İlerleyicidir, ancak ilerlemesi durdurulabilir.
137
3. Etkin tedavi, aile tedavisinin yanı sıra hastanın ruh ve beden sağlığına, sosyal ve iş
becerilerine de yönelik olmalıdır.
4. “Adsız Alkolikler” ve “Adsız Narkotikler” gibi eski bağımlıların oluşturduğu sivil toplum
örgütleri tedavinin etkinlik ve sürekliliğini arttırır.
5. Temel amaç ayıklık ve bireyin topluma kazandırılmasıdır.
6. Alkol-Madde bağımlılığında sürekli tedavi yoktur. Zaman zaman nüksle görülebilir.
7. İyileşme bir
süreçtir ve nüksler sıktır. Bu hallerde tedavi programını yenilemek
gereklidir.
138
ADLİ-ANALİTİK TOKSİKOLOJİ
Prof. Dr. Salih Cengiz, İstanbul Universitesi Adli Tıp Enstitüsü Öğretim Üyesive Adli Tıp
Kurumu 5. İhtisas Kurulu Üyesi
Paracelsus’un beş yüzyıl önce dile getirdiği: “Bütün maddeler zehirdir, zehir olmayan madde
yoktur.” cümlesinden yola çıkarak, analitik toksikolojinin potansiyel kapsamının bütün maddeler
olduğunu söyleyebiliriz. Böylece, bir kavram olarak analitik toksikoloji tartışılıp anlaşılmadan adli
toksikolojiyi kavramak olanaksızdır.
Tanım olarak analitik toksikoloji, canlılar üzerinde zehir etkisi göstermiş ve göstermekte olan
maddelerin niteliklerini ve niceliklerini analitik kimyanin yöntemlerini uygulayarak belirlemedir.
Adli toksikoloji, genel ve analitik toksikolojinin adalete hizmet amacıyla kullanılmasıdır.
Genellikle aranıp
ölçülen madde bir ksenobiyotiktir veya bunun organizma tarafından
dönüştürülmüş bir metabolitidir. Ölçülecek olan madde genellikle ya vücut sıvılarında veya
belirli dokularından oluşan matrikslerde bulunur. Analitik toksikologlar için en büyük zorluk
maddenin kendisi kadar bu tür biyolojik matrikslerin karmaşıklığıdır.
Bu genel tanım çok geniş bir uygulamalar dizisini kapsar. Bunların arasında bir yanda
düzenleyici (halkı yönlendirici) toksikoloji yöntem ve stratejileri, bir uyuşturucunun kullanılıp
kullanılmadığını saptamak üzere idrar örneğinde kendisinin veya metabolitinin aranıp
belirlenmesi, diğer yanda insanda veya diğer canlılarda zarara veya ölüme neden olan
maddenin belirlenmesi yer alır.
Bu alanda sıkça rastlanan olaylar arasında beklenmedik kazalar sonucu zehirlenmeler
olabileceği gibi, intihar etme ve cinayet amaçlı zehirlenme ve zehirlemeler görülebilir. Bu
nedenle analitik toksikoloji ile adli toksikolojinin omuz omuza veya sarmaş dolaş olması gerekir.
Bu şekilde hangi zararlı etkinin hangi madde tarafından yapıldığına karar verirken, hangi
analitik yönteme başvurulduğunun ve buradan elde edilen bilgilerin nasıl kullanıldığının halka
ve hakime çok anlaşılır biçimde anlatılması gerekir. Örneğin, etanol veya başka ilaçlar ve
maddeler tarafından aracı sürebilme yetenekleri kısıtlanan sürücülerin denetlenmesi, kişilere
yasalarla öngörülen ve tanımlanan cezaların uygulanmasını da beraberinde getirir. Nefeste
veya kanda etanolün ölçülüp belirli bir miktarda bulunması, sürücü yeteneklerinin bu madde
tarafından zayıflatıldığını ispat için kullanılır. Benzer şekilde toplumların büyük duyarlılık
gösterdiği uyuşturucu bağımlılığının tespiti için bu maddelerin veya metabolitlerinin idrar
örneklerinde analizi için adli toksikologların geliştirdikleri yöntemlerin kullanılması kanunlarla
uygulanır duruma gelmiştir.
Kimyasal maddelerin neden olduğu problemlerin teşhisi ve tedavisi için terapötik ilaç
analizinin yanında analitik toksikoloji yöntemlerine çok büyük iş düşer. Ancak burada çok kritik
139
bir nokta; hastanın tedavi altında oluşudur. Bu nedenle sonuçların mümkün olan en hızlı şekilde
hekime ulaştırılması zorunludur. Böyle bir dar zaman durumu, tayin edilecek maddelerin
sayısında bir sınırlamayı gerekli hale getirirken bu ani yanıtlara hazır halde bekleyen donanım
ve personel bulundurulur.
İşyeri toksikolojisinde ve düzenleyici toksikolojide analitik toksikologlar işyerlerinde, işçilerin
maruz kalacakları maddelerin, tüketilen gıda v.b. maddelerdeki zararlı maddelerin sınır
değerlerini belirlemede analitik yöntemleri kullanırlar. İşyeri toksikolojisinde bir işçinin maruz
kaldığı maddeyi kendisinin idrarında, kanında veya nefesinde veya başka bir örnekte aramak
gerekirken, düzenleyici toksikoloji amaçlandığında gıda, su, hava v.b. matrikslerde çok düşük
seviyedeki madde miktarlarının belirlenmesine çalışılır. Bu nedenle en duyarlı ve kesin sonuç
veren sofistike yöntemler kullanılır. Bu yöntemlerin duyarlı, özgün ve geçerli olmasına özen
gösterilir.
Bir dozluk maddenin biyoyararlanımı, verildiği yol ve verildiği araca bağlıdır. Maddelerin
kandaki değerleri bu önemli parametre gözönüne alınarak değerlendirilmelidir. Bir toksik madde
ele alınırken kendisinin değişik dokulara dağılımı kadar metabolitlerinin belirlenmesi de
önemsenmelidir. Bu nedenlerle kullanılacak yöntemlerin duyarlı, özgün ve geçerli analitik
yöntemler olmasına dikkat edilir. Kısaca toksik maddeleri belirlemek için hem biyolojik hem de
biyolojik olmayan matrikslerin incelenmesi gerektiğinden, analitik toksikolojinin kapsamı çok
geniştir. Bu nedenle analitik yöntemlerin çok iyi bir sistematik içinde kullanılması bu yöntemlere
uygun olacak şekilde örneklerin alınması ve korunması gerekirken diğer taraftan toksik
maddeler hakkında geniş bir kimyasal bilgiye ihtiyaç vardır.
Adli
toksikolojide nerede ise
toksikologların
genlerine işleyen bilgi bir cümlede
özetlenmektedir. “Şüphe edilen zehirin yapısı ve özellikleri bilinmiyorsa bunu belirlemek için
standardize edilmiş bir sistematik yaklaşım uygulanmalıdır.” Bu sistematik yaklaşım ilk kez
1873’te Chapius tarafından düşünülmüş ve uygulanmıştır. Temel olarak zehirli maddenin
kaynağı ve özelliklerine sistematik yaklaşımdır. Bu sistem 7 ana sınıfta toplanır:
1. Gazlar
2. Uçucu Maddeler
3. Aşındırıcı ajanlar
4. Metaller
5. Anyonlar ve metal olmayanlar
6. Uçucu olmayan organik maddeler
7. Diğerleri
140
Bu tanımlayıcı sınıflandırma zehirli maddeyi yeraldığı matriksten ayırmada kullanılan
yöntemin temeli olduğu gibi örneğin alınması, toplanması veya korunması aşamalarında göz
önünde tutulması gereken ana unsurları da belirler.
Zehirlenme veya zehirleme olgularında zehrin gaz veya uçucu madde olma ihtimaline
karşılık olay yerine gelen güvenlik sorumluları veya olay yeri inceleme ekibi mensuplarının
kapalı bir alanı açarken sarımsak, çürük yumurta, yakıcı, batıcı karakterde özel kokuların
varlığına ve elinde bulunması gereken karbon monoksit, metan v.b detektörleri vasıtasıyla
ortamda zehirli veya boğucu bir gazın olup olmadığını belirlemelidir. En zayıf şüphede dahi olay
yeri atmosferinden usulüne uygun gaz örneği almalı ve inceleme merkezine göndermelidir.
Örnek alma imkanı ve yetkisi olmayan ilk ulaşan güvenlik mensupları kapalı alanı açmamalıdır.
Açık alanlarda ise bu çeşit gazların birikme olasılığı olan köşe bucakları hava sirkülasyonu
sağlamadan ve yakınında dolaşmadan koruma altına almalıdır.
Aşındırıcı ajanlar ve metallerin gerek kendileri gerekse taşındıkları veya bulundukları kaplar
boş dahi olsa koruma altına alınmalı ve inceleme merkezine veya laboratuara gönderilmelidir.
Uçucu olmayan organik maddeler ve diğer bitkisel veya hayvansal kaynaklı zehir olma
ihtimali olan tüm maddeler koruma altına alınıp incelenmek üzere laboratuara gönderilmelidir.
Olay yerinde zehirlenerek ölmüş bir insan ceset varsa fiziksel muayenesini yapacak ve
organlarından morg örneklerini usulüne uygun şekilde alacak veya aldıracak olan adli tabip
çağrılmalı ve hekim gelene kadar cesede ve çevresine müdahalede bulunulmamalıdır.
Gazlar basitçe gaz kromatografisinde analizlenerek belirlenir. Bunlardan bazıları oldukça
kararsız olabilirler, bu nedenle örnek alınıp korunurken sıvı azot altındaki sıcaklıklarda çalışmak
gerekebilir. Gazlar matriksten Headspace adı verilen GC örnekleyicileriyle GC’ye yüklenir.
Bazen de CO örneğinde olduğu şekilde, bağlı bulundukları protein olan karboksi hemoglobin
gibi ölçülürler.
Uçucu maddeler genellikle normal sıcaklıkta sıvı fazdadırlar. Bunlar mikrodiffüzyon veya
mikrodamıtma yöntemleri ile ayırdedilip belirlenebilirler. Gaz sıvı kromatografisi, bunların ayrılıp
belirlenmesi için kullanılan ideal teknikler arasındadır. Örneklemede headspace tekniği son
yıllarda benzersiz yararlar sağlamaktadır.
Aşındırıcı maddelerin çoğu vücudu oluşturan ve normalde vücut bileşeni olan iyonlardan
oluşur. Bunların belirlenmesinde klinik biyokimyada uygulanan yöntemlere başvurulur. Bu
maddeler, aşındırıcı etkilerinin yanında vücut veya kan kimyasında değişikliğe neden olurlar.
Böyle bir durumun tespiti, aşındırıcı maddenin varlığı ve etkisini teyid eder.
Metaller, genellikle çevre ve işyeri kirleticileri olarak karşımıza çıkar. Bunların belirtiminde
kullanılan çok mükemmel yöntemler geliştirilmiştir. Metal analizlerinde örnek genellikle yaş ya
141
da kuru olarak yakılarak küllendirilir. Küldeki metallerin analizi yapılarak, metallerin nitel ve nicel
analizleri yoluna gidilir. Örneğin metalik civanın, civa iyonlarının ve dimetil civanın toksik etkileri
farklıdır. Bu nedenle toksik etkiyi bunların hangisinin yaptığının blirlenmesi, bu türlerin nitel
analizini uygun analitik yöntemi seçerek ve sonucu nicel bilgisinin yanında nitel analiz bilgisini
de kapsayacak şekilde vererek mümkün olur.
Toksik anyonlar ve metal olmayan bileşikler analizi zor grubu oluştururlar. Bazı anyonlar,
organik matriks tahrip edildikten sonra kararlı bir katyon yardımıyla elde edilerek analize tabi
tutulur. Bazıları ham matriksin dializi ile elde edilir ve kolorimetrik ve kromatografik olarak tayin
edilebilir. Diğer bazıları iyon spesifik elektrotlar yardımıyla tayin edilebilirler. Bu gruba standart
bir yaklaşım yoktur. Çünkü fosfor dışındakileri, çok nadiren yalnız başlarına bulmak mümkün
olur.
Uçucu olmayan organik maddeler analitik toksikoloji alanının yüzde doksanına yakınını
işgal eden maddeler olarak en büyük grubu oluştururlar. Bu grupta, hem yasal hem de yasak
ilaçlar, pestisitler, uyuşturucu maddeler, doğal ürünler, kirleticiler ile endüstriyel ürünler yer alır.
Bu maddeler sıvı, katı veya yüksek kaynama noktalı sıvılar olabilir. Böylece ayırma yöntemi
olarak dokuların diferansiyel çekitlemesi prosedürüne dayanır. Bu yöntem ve prosedürlerinin
etkinlikleri ve geri kazanımları zayıftır. Bu maddeler genellikle beş ana grupta toplanırlar.
1. Organik kuvvetli asitler
2. Organik zayıf asitler
3. Organiz bazlar
4. Organik nötral bileşikler
5. Organik amfoterik maddeler
Diğerleri sınıfına rutin olarak tayin edilemeyen hayvan zehirleri ve diğer toksinler ve
proteinler girer. Bunlar için bir antikor geliştirilebilirse, immunoassay yöntemleri ile tayin
edilebilirler. Ancak yanlış pozitif sonuç vermeleri nedeniyle adli açıdan yeterli yöntemle tayin
edilmiş kabul edilmezler.
Bir Analitik Toksikoloji laboratuarının adli güvenilirliği örnek alma ve gönderme metodunun
güvenilirliği ile de sınırlıdır bu nedenle olay yerinden örnek alma aşağıdaki dört kısımlık
sistematik içinde yapılmalıdır:
1-Çevre titizlikle incelenerek mekan havalandırılmadan önce hava gazı , amonyak, klor,
hidrojen sülfürün karakteristik kokuları ile acıbadem kokusu ölüme zehirli bir gazın neden
olduğunu düşündürmelidir. En doğru davranışın mahal atmosferinden gc/ms için bir örnek
alınması olacaktır.
2-Cesedin bulunduğu odanın baca, ocak, mangal, şömine gibi yerlerine özel dikkat harcayarak
odada bulunan eşyaların ve varsa diğer canlıların durumu ayrıntılı olarak belirlenmelidir.
142
Örneğin cesedin yanında bir kusmuk ve bunun üzerinde veya etrafında bulunacak sinek ölüleri
ve buna ek olarak etrafta bir insektisit şişesi varsa zehirlenmeden şüphelenmek için yeterli
nedenlerdir.3-Çarşaf, yatak örtüsü, iç çamaşırı, elbise, halı, koltuk ve diğer ev eşyalarının
üzerindeki kusmuk,dışkı, ve idrar lekelerinin toksikoloji laboratuarına mutlaka gönderilmesi
sağlanmalıdır. Diğer taraftan kusmuğun kokusu zehirlenme nedeni olan madde için bir ipucu
teşkil edeceğinden bunların ağzı sıkı kapalı tüp veya kavanozda taşınması sağlanmalıdır. Bu
kusmuklar renkli renksiz tablet kalıntıları bitki veya mantar parçaları içerebilecekleri gibi,zehrin
niteliğini belirlemede yardımcı olabilecek renge boyanabilirler.
4-Cesedin ilk muayenesinde taş ve parkeler temizlenmiş olsa bile taş ve parke aralıklarını
incelemek ve gerekirse örnek almak gerekir. Bazan olay yerinde boş ilaç şişeleri, tarım ilacı
kutuları,kokusu ve rengi kuşku uyandıran sıvılar, toz ve kristalize
olmuş kalıntı içeren
bardaklar, kahve rengi veya renkli boyalı sıvıların kimyasal analizi istenmeli ve sonuçları
değerlendirilmelidir. Analiz öncesi Ayırmada genellikle sulu matriksin adsiditesini ayarlayarak ve
suda çözünmeyen bir çözücü veya bir kat-faz absorban materyali kullanılarak yapılır. Bu sistem
aşağıdaki şemadadır.
Analitik toksikolojik analiz için su buharı ile damıtma ve çekitleme sistematiği
Homojenize örnek
Bazikleştirerek
organik çözücüyle
çekitle
Asitlendirme ve
su buharıyla
damıtma
Distillatta uçucuların
varığını renk testi ve
GC veya GC/MS ile
ara
Kalıntıda
metalleri
spektroskopik
olarak ara
Organik
Sulu fazı bazikleştir
ve organik çözücüyle
çekitle
Kurut, kalıntı nötral
ilaç ve maddeleri
içerir.
TLC,GLC,HPLC,
ve GC/MS uygula
Sulu fazı at
Organik faz bazik ilaç ve
maddeleri içerir, kurut ve
TLC,GLC,HPLC, ve
GC/MS uygula
143
Örneklerin Analitik toksikoloji sistematiğinde aşağıdaki şemada gösterilen yollar izlenir.
ÖRNEK
AĞIR
METALLERArsenik Cıva
Veya Kurşun
REINSCH
TESTİ
SİYANÜR
PESTİSİD
LER
RENK
TESTİ
GC/MS
GC/MS İLE
benzil
türevlerini
teyid
AAS veya
XRF
ile teyid
UYUŞTUR
U-CULAR
ITK
GC/MS İLE
teyid VEYA
nicel analiz
Bir Analitik Toksikoloji Raporunda Aranacak Kavramlar ve dikkat edilecek hususlar
Bir toksikoloji raporu nitel ve nicel olmak üzere iki tür bilgi içerir. Nitel bilgi olarak zehirli
maddenin hangi sınıftan olduğu, organik, inorganik veya biyolojik (hayvansal veya bitkisel
kaynaklı) toksin olarak yer alması beklenir. Bunlarla birlikte zehirli maddelerin gaz, toz, sıvı veya
patlayıcı, yanıcı, yakıcı özelliklerine veya kimyasal özelliklerine göre de sınıflandırılabileceği.
Bilgilendirici
sınıflandırma olarak biyokimyasal etki mekanizmasına göre yapılan bir
sınıflandırma yapılabilir. Bu tür sınıflandırma hem adli makamlar hem de denetleme
kurumlarınca en iyi anlaşılan ve en faydalı sınıflandırmadır. EMIT, RIA, GC, HS/GC, GC/MS,
ICP/MS gibi immunolojik ve spektrometrik ileri analiz teknikleri nin kullanıldığı ve ikinci bir
yöntemle teyit edilmiş raporlar maddenin ne olduğu (niteliği) ve miktarını büyük bir doğruluk ve
kesinlikle verirler. Bu raporlarda kullanılan nicel birimler değişik tür ve boyutta olabilir. Örneğin
alkol ölçümünde promil, organik ve inorganik zehirlerde nicelik bilgisine bağlı olarak ppb veya
ppm
enzimlerde uluslar arası etkinlik ünitesi gibi birimler kullanılır. Bu birimlerden önemli
olanların tanımı aşağıdadır.
144
1- Promil: bir litre kandaki alkolün gram cinsinden değeridir(alkol g/l kan=promil alkol). Bu
değer bir mililitre kandaki alkolün mg cinsinden değeriyle aynıdır(alkol mg/ml kan)
2- PPM:ingilizce Part Per Million kelimelerinin baş harfleri ve milyonda parça anlamına
gelen bir birimdir ve
bir kilogram örnekte aranan maddenin miligram cinsinden
değeridir(ppm=mg zehir/kg örnek).
3- PPB: ingilizce Part Per Billion kelimelerinin baş harfleri ve milyarda parça anlamına
gelen bir birimdir ve
bir kilogram örnekte aranan maddenin mikrogram cinsinden
değeridir(ppb=µg zehir/kg örnek).
145
ANALİTİK TOKSİKOLOJİ VE UYGULAMA ALANLARI
Doç. Dr. Şahan SAYGI, GATF Analitik Toksikoloji Bilim Dalı
Philippus Aureolus Theophrastus Bombastus von Hohenheim-Paracelsus’un (14931541) bundan beş yüz sene önce ifade ettiği “Bütün maddeler zehirdir, zehir olmayan hiçbir
madde yoktur. Zehir ile ilacı ayıran onun dozudur” tanımlaması günümüzde de geçerliliğini
korumaktadır (1). Ancak günümüzde zehir tanımını “Uygun dozda ve uygun yolla verilmediği
takdirde canlı organizmaya zarar veren maddeler” şeklinde ifade edebiliriz. Bu nedenle analitik
toksikoloji, potansiyel olarak tüm kimyasal maddeler ile ilgilenmek zorundadır.
Analitik Toksikoloji, analitik kimya yöntem ve araçlarını kullanarak zehirlerin biyolojik
materyalden izolasyonları, tanımları, nitel ve nicel analizleri ile ilgilenir. Bu alanda ihtiyaç
duyulan yeni yöntemleri araştırır, geliştirir ve toksikolojinin diğer alanlarında kullanılmasını
sağlar. Analitik toksikoloji kökenini adli uygulamalardan alır. Bu nedenle analitik
ve adli
toksikoloji branşları bir biri ile çok sıkı ilişki içindedir. Adli toksikoloji daha çok toksikolojinin adli
boyutlarını ilgilendiren alanlarda faaliyetini sürdürür. Bu alanlar; insan sağlığı ve toplum
güvenliğini ilgilendiren madde suistimali ve bağımlılığı, trafikte alkol ve diğer ilaç kullanımı,
şüpheli ölümlerde, yaralanmalarda veya oluşan ekonomik hasarlarda faillerin her hangi bir ilaç
etkisi altında olup olmadıklarının saptanmasında yargıya katkılarda bulunacak görevlerdir.
Analiz sonucu biyolojik materyalde saptanan şüpheli madde veya onun metabolitlerinin anılan
adli olayda etkisinin olup olamayacağı ile ilgili sorulara yanıtı ancak analitik toksikolojinin
geliştirdiği yöntemleri kullanarak adli toksikoloji verebilir. Bu açıdan da toksikolojinin bu her iki
branşı arasında sıkı bir ilişki olmak durumundadır.
Kimyasal maddelerin vücuda alınabilirliği ve buna bağlı ortaya çıkardığı etkilerin
değerlendirilmesi de analitik toksikolojinin önemli çalışma alanlarından birisidir. Kimyasal
maddelerin dozlarına bağlı etkiden öte, kimyasal maddenin kan düzeyi ile ortaya çıkardığı
etkinin değerlendirilmesi daha doğru bir yaklaşımdır. Bu ilişkiyi ortaya koyacak analitik
yöntemlerin analitik toksikoloji tarafından geliştirilmesi gerekir Bu nedenle analitik toksikolojinin
kullanıldığı bir başka önemli alan da terapötik ilaç izleme (TDM)’dır. Tedavi amacıyla kullanılan
bazı ilaç gruplarının terapötik indeksi yani tedavi edici doz aralığı ile toksisite ortaya çıkardığı
doz aralığı bir birine oldukça yakındır. Bunlara örnek olarak antiepileptikler, kalp glikozitleri, bazı
antibiyotikler ve immünosupresan ilaç grupları verilebilir (2). Hassas analitik toksikolojik
yöntemler geliştirilmek suretiyle bu ilaçların hasta kan düzeyleri periyodik ölçülerek, ilaçların
toksik seviyeye çıkmasına fırsat vermeden düzenli ilaç kullanmaları sağlanabilmektedir (1).
146
Klinik toksikoloji, çevre toksikolojisi, endüstriyel toksikoloji ve besin toksikolojisi de yine
analitik toksikolojinin yöntem ve araçlarından istifade ederek bu alanlarda işlevini sürdürebilir.
Genel olarak toksik maddeler analizlerinin yapıldığı biyolojik ortam içinde çok az miktarda
olduğu için kullanılan mikro yöntemlerin duyarlı, güvenilir ve tekrarlanabilir olması gerekir.
Bunun için de analitik toksikoloğun analitik kimya yöntemlerini çok iyi bilmesi ve kullanması
gerekir. Analitik toksikolojinin geliştirdiği yöntemler, toksikolojinin diğer dalları tarafından
kullanılır (3).
İlaçlar veya diğer kimyasal maddelerden zehirlenmiş olan hastaların tedavisinde eğitimli
analitik toksikologlar önemli rol üstlenirler. Toksikolojik analizi yapacak kişinin temel acil tıp ve
yoğun bakım yöntemlerini bilmesi, onun klinisyen ile sağlıklı iletişim kurmasını sağlar. Bunun
yanında toksikolojik analizi yapacak kişinin çok iyi farmakoloji, toksikoloji, aktif eliminasyon
yöntemleri ile antidot bilgisine de sahip olması gerekir (4).
Deneysel toksikolojik araştırmalarda genellikle tek bir kimyasal madde, belirli dozlarda
ve belirli yollar ile in vivo veya in vitro koşullarda incelenir. Toksisite potansiyeli araştırılacak
maddenin oldukça saf olması istenir. Ancak pratik günlük hayatta kullanılacak kimyasal madde
bu kadar saf olmayıp, içinde belli miktarlarda safsızlıklar da içerebilir. Bu safsızlıkların nedeni
doğal
kaynaklı
maddelerin
veya
sentez
ile
oluşturulan
maddelerin
yeteri
kadar
saflaştırılamamasından kaynaklanabilir. Mevcut safsızlık maddeleri, defolian bir herbisit
maddesi 2,4-D ve 2,4,5-T de bulunan çok düşük konsantrasyondaki Dioksin örneğindeki gibi
süper toksik etki potansiyeline sahip olabilir. Analitik toksikolojinin bir başka önemli fonksiyonu
da kimyasal maddelerin dozaj formlarının veya solüsyonlarının stabilitesinin monitorizasyonunu
yapmaktır. Çünkü kimyasal maddeler hava ile temas ettiklerinde, ultraviyole veya diğer ışınlara
maruz kaldıklarında, dozaj formları hazırlanırken bir araya getirildikleri taşıyıcı veya solventler
ile temasa geçtiklerinde parçalanabilirler. Bu değişiklikler sonucu toksisitesi araştırılacak
maddenin aktivitesinde azalma veya parçalanmalara bağlı ortaya çıkan yeni bileşiklerden
kaynaklanabilecek toksisite potansiyelleri söz konusu olabilmektedir (1).
TOKSİKOLOJİK ANALİZLER İÇİN NUMUNE SEÇİMİ
Her hangi bir ilaç veya işyerinden kaynaklanan zehirlenme olgusunda toksikolojik analiz
için numune gönderilmeden önce analizin yapılacağı laboratuar ile temas sağlanmalıdır.
Hastanın maruz kaldığı ilaç veya diğer toksik maddelerin teşhis edilebileceği basit analiz
metotları maalesef yoktur. Bilinmeyen bir zehirlenmede genellikle idrar ve kan örnekleri
üzerinde en az 24 saat çalışılarak sonuca gitmek mümkün olabilmektedir. Toksikolojik
araştırmaların önemli bir kısmı acil durum esasına göre icra edilir ve 1-2 saat içinde de
sonuçlandırılmaya çalışılır. Bu sırada laboratuvarın hastanın hikayesi, klinik muayene bulguları,
147
yapılan ilaç tedavisi ve diğer araştırma bulgularından haberdar edilmesi gerekir. İstek yapan
klinisyen ile analizi yapan toksikolog arasındaki sıkı işbirliği etkin laboratuar hizmeti almada
önemlidir. Geçmişte idrar, kan, vitröz humor ve dokular toksikolojik analizler için uygun
numunelerdi. Günümüzde bunların yanında saç, tırnak, tükürük, sebum, stratum corneum, ter
ve diğer biyolojik materyaller de toksikolojik analizler için kullanılabilmektedir (5).
Nedeni bilinmeyen ilaç veya kimyasal madde zehirlenme şüphesinde hastadan idrar ve
kan örnekleri alınması gerekir. İdrar örneği steril bir kap içine alınmalı içine her hangi bir
koruyucu ilave edilmemelidir. Kan örnekleri toksik madde veya ilaç için alınacaksa heparinize
ve düz kan şeklinde alınmalıdır. Ancak alkol analizi için alınacak kan örneğinin %1 florür içeren
tüpe alınması gerekir. Pediatrik hastalarda daha az örnek ile çalışma zorunluluğu olabilir.
Alınacak idrar ve kan örneklerinin hasta acil merkeze gelmesini takiben en kısa süre içinde ve
daha hastaya tedavi uygulanmadan önce yapılması gerekir. Numune kaplarının üzerinde
hastanın tam adı, numunenin alındığı tarih ve saat ile isteği yapan hekimin adı ve çağrı
numarası da mutlaka yer almalıdır.
Antemortem numune çeşitleri ve miktarları
1. Kan ( yetişkin hastalardan 10 ml heparinize ve 10 ml düz kan)
2. Kan (alkol analizi için 2 ml, %1 flüorür içeren cam tüpe)
3. İdrar (yetişkinlerden 30-50 ml)
4. Mide içeriği (gastrik aspirat, kusma materyali veya ilk yıkama sıvısı, en az 20 ml)
5. Olay yeri kalıntıları (şüpheli paket, kap, şişe vs. diğer materyaller)
6. Diğer (özel hallerde tükürük, saç, tırnak, doku biyopsisi, fekal materyal, mekonyum)
Postmortem numune çeşitleri ve miktarları
Akredite adli toksikoloji laboratuarı için geçerli numune kriterler aşağıdaki gibidir.
A.
Post mortem (Toksikoloji ve alkol için)
1. Kan (tercihen periferal, 2 gri kapaklı cam tüp : %1 sodyum flüorür ve %0.1 potasyum
okzalat içerir)
2. Kan (yaklaşık 30 ml intrakardiyak veya diğer alanlardan)
3. Karaciğer (50-200 g)
4. Beyin (100 g)
5. Böbrek (50 g)
6. Mide içeriği (yaklaşık 100 ml)
7. Vitröz humor (göz bebeğinin bir tanesinin sıvısı gri kapaklı tüpe alınmalı)
8. İdrar (yaklaşık 30 ml, gri kapaklı tüpe de alkol için ayrıca alınmalı)
148
B.
Postmortem (sadece alkol için)
1. Kan (1 gri kapaklı tüpe periferal damardan alınmış)
2. İdrar (1 gri kapaklı tüp)
3. Vitröz humor (1 göz içi sıvısı gri kapaklı tüp içinde)
C.
Trafik suçu veya kazasında alkol ve/veya ilaçlar için
1. Kan (2 gri kapaklı tüp)
2. İdrar (1 gri kapaklı tüp mümkünse)
D.
Cinsel tecavüz olayında alkol ve/veya ilaçlar için
1. Kan (1 gri kapaklı tüp)
2. İdrar (30 ml, 1 gri kapaklı tüp alkol için)
E.
Diğer nadir görülen hususlar için kendine özgü numune toplama işlemi yapılabilir
(1,6).
TOKSİKOLOJİK ANALİZLER
Toksikoloji, çeşitli numuneler içinde eser miktarda dahi olsa mevcut ilaç veya kimyasal
maddelerin analizi ile ilgilenir. Kullanılan yöntem ve analitik tekniklere bağlı olarak bu
maddelerin ppb (10-9), pptr (10-12), ve hatta ppq (10-15) düzeyinde bile tanımlanması mümkün
olabilir. Analitik metodun seçilmesinde aşağıdaki sorulara yanıtlar bulunarak uygun analiz
protokolü oluşturulmalıdır. Bunlar;
1.
Analizi yapılacak maddenin özelliği?
2.
Metodun doğruluğu ve kesinliği?
3.
Ne kadar madde mevcut ve analizi yapılacak maddenin LOD ve LOQ değerleri nelerdir?
4.
Biyolojik matriksin karakteri ve interferans ihtimali?
5.
Yöntemin hızı, kolaylığı ve maliyeti?
Toksikolojik analizlerde olası zorluklar
Farmasötik, rekreasyonel ve suistimal edilen pek çok yeni ilacın ortaya çıkması, adli
toksikolojinin de bu alanda gelişmesini zorunlu hale getirmiştir. Toksikolojik analizlerin
yapılmasında sen teknolojik gelişmelere bağlı olarak daha hassas ve güvenilir analitik
yöntemlerin
oluşturulmasına
imkan
vermiştir.
Ancak
tedavide
kullanılmak
üzere
ruhsatlandırılmış pek çok ilacın terapötik dozlarda kullanılmasına bağlı biyolojik materyallerden
ekstraksiyonu ve tanımlanmaları mümkün olamamaktadır. Bu durumda pek çok analitik
metodun paralel veya bir biri ardına uygulanması gerekir. Sistematik toksikolojik analiz
149
uygulamadan önce probleme neden olabilecek maddelerin neler olabileceği ile ilgili geniş bir
araştırma yapılmalıdır. Bu alanda daha önceki benzer deneyimler de göz önüne alınmalıdır.
Sistematik toksikolojik analizlerin yapılmasını gerektiren her alan bir birinden farklı olabilir.
Örneğin adli ve klinik toksikoloji analizleri, iş yeri testleri, ilaç ve madde bağımlılığı testleri,
trafikte ilaç testleri, doping analizleri, endüstriyel, çevre ve rezidü analizleri için ayrı analitik
toksikoloji stratejileri geliştirmek gerekir. Günümüzde pilotlar ve sürücüler gibi yaptıkları işler
kendilerinin yanı sıra diğer insanların da yaşamsal güvenliğini ilgilendiren bireylerden
bazılarının antidepresan ve antihipertansif ilaçları suistimal ettikleri bilinmektedir. Bu ilaçları
meslek yaşamlarını garanti altına almak amacı ile tıbbi gözetim ve denetim olmaksızın
kullanmaları ciddi bir meslek sorunudur. Zira bu tür rahatsızlığı olan kişilerin tedavi olmaları,
tedavi sonrasında bu görevleri yapıp yapamayacaklarına hekimlerin karar vermesi gerekir. Tıbbi
periyodik kontrollerde pilotun kendi başına antihipertansif ilaç kullanmasına bağlı tansiyon
değerleri normal gözükse de kardiyovasküler problemleri devam edecektir. Ancak şüphelenilen
bu kişilerde toksikolojik analizler yapılarak miligram düzeyinde almış olduğu antihipertansif bir
ilacı kan veya idrardan saptamak son derece güçtür. Bu nedenle analitik toksikoloji alanında
çalışan araştırmacıların bu tür sorunları da çözebilecek yöntemler geliştirmelerine ihtiyaç vardır
(7).
Toksikolojik analizlerde olguya ait ön verilerin önemi
İster antemortem, ister postmortem toksikolojik analiz için gönderilen örneklerde hızlı ve
doğru yöntem seçmede, sonuca mümkün olduğunca kısa sürede ulaşmada numunenin
gönderildiği kişi hakkında aşağıdaki bilgiler önemlidir. Bunlar;
1.
Hastanın uğraşı alanı ve hastanın spesifik ilaç veya zehirlere ulaşma ihtimali.
2.
Daha önceki tıbbi geçmişi. Örneğin depresyon hikayesi olan hasta bazı tip ilaçlara kolayca
ulaşabilme imkanına sahip olabilir.
3.
Hastaneye gelmesine veya getirilmesine neden olan maddeye maruz kalma şekli ve
zamanı.
4.
Hastaya daha önce reçete edilen ilaçlar veya hastanın evinde bulunan ilaçlar. Sonuncu
husus pediatrik zehirlenmelerde son derece önemlidir.
5.
Klinik muayene sonucu hastaya ait spesifik bulgular (komanın derinliği, solunum
depresyonu veya yetmezliği, epileptik tablo, kardiyak aritmiler, kardiyovasküler durum,
vücut sıcaklığı, önemli nörolojik bozukluklar).
6.
Alkol alımı. Yüksek dozda alınan alkol derin komaya neden olabilir.
7.
Lokal laboratuarlar tarafından yapılmış olan (salisilat, parasetamol gibi) toksikoloji
sonuçları.
150
8.
Hastaya tedavi amacıyla verilmiş olan antidot, antibiyotik veya anestezik gibi ilaçlar. Bu
ilaçlar belirtilmezse toksikolojik tarama testlerinde de saptanacağından sonucun
yorumlanmasında hatalara neden olabilir.
9.
Olguya ait her hangi bir medikolegal görüş. Örneğin şüpheli “Munchausen Syndrome by
Proxy”durumu.
10. İstenen analizin ivedilik durumu (8).
Analitik toksikolojide analiz yöntemlerinin şartları
1.
Doğruluk: Ölçülen değerin gerçek değere yakınlığı (% olarak ifade edilir).
2.
Kesinlik: Standard sapma olarak ifade edilir.
3.
Hassaslık: LOD ve LOQ ile ifade edilir.
4.
Spesifiklik: Biyolojik numune içinde bulunan madde gruplarını doğru bir şekilde analiz
edebilme özelliği.
5.
Lineerlik: Elde edilen sinyal ile madde konsantrasyonu arasındaki ilişki. Regresyon
analizleri ile saptanır. Kabul edilebilen kriterler: Regresyon katsayısı ≥ 0.990, Her bir
konsantrasyon değerinin ± %20 içinde bulunması.
6.
Stabilite.
Ekstraksiyon teknikleri
İlaçların vücut sıvı ve dokularından ekstraksiyonunda kullanılan en eski yöntem sıvı-sıvı
ekstraksiyon yöntemidir ve bu yöntem hala yaygın şekilde kullanılmaktadır. Bunun esası, bir
çok basamakta numunenin pH derecesini değiştirerek, ilaç gruplarının asidik, bazik veya nötral
karakterlerine göre ve uygun çözücüler kullanarak ayrıştırılmasıdır. İmmunuassay tarama
yöntemi ile saptanan spesifik ilaç veya ilaç gruplarının da ekstraksiyona tabi tutularak bu
maddelerin bir başka analitik yöntemle (GC, HPLC, kapiler elektroforez ve kütle spektrometresi
gibi) kalitatif ve kantitatif tayinlerinin yapılması gerekir.
Son yıllarda kullanılan bir başka ekstraksiyon tekniği de katı faz ekstraksiyon (SPE)
tekniği olup, bu yöntemle daha çok belli bir grup madde (pestisitler, opiyatlar, amfetaminler v.s)
ekstraksiyonunda tercihen kullanılmaktadırlar. Hem sıvı-sıvı ve hem de katı faz ekstraksiyon
(SPE) sistemlerinin ayrıştırabildiği kimyasal madde grupları üzerlerinde bir birlerine çok fazla
üstünlükleri yoktur. Ancak miks-faz SPE ekstraksiyon tekniği daha çok Gaz Kromatoğrafisi (GC)
esaslı analitik tekniklerde, sıvı-sıvı ekstraksiyon ise HPLC esaslı uygulamalarda tercih
edilmektedir. Şu ana kadar yaygın suistimal edilen ve tedavide yasal olarak kullanılan ilaçların
analizine imkan tanıyan tek bir kromatoğrafik sistem geliştirilememiştir. Bu nedenle geniş bir
madde aralığında toksikolojik analiz yapabilen laboratuarlar en az iki veya daha fazla analiz
151
yöntemini kullanmak zorunda kalmaktadırlar (9). SPE’nin bir ileri versiyonu da katı faz mikro
ekstraksiyon (SPME) tekniği olup, analizi yapılacak maddenin fiber veya membran üzerinde
tutularak analiz için daha temiz ekstrak hazırlama mümkün olur. Bunun yanında süper kritik
sıvı ekstraksiyon (SFE) ve kromatoğrafi prosedürlerinin geliştirilmesine çalışılmaktadır (10-13).
Analitik toksikoloji için potansiyel kullanım alanı bulacağı düşünülerek geliştirilmeye çalışılan bir
başka ekstraksiyon tekniği de immunoaffinity ekstraksiyon tekniğidir. Burada esas, rezine bağlı
antibody tarafından hedef ilaç moleküllerinin selektif olarak tutulmasıdır (14).
Alkollerin vücut sıvılarında analizi için tercih edilen metot head space gaz kromatoğrafisi
(HSGC) yöntemidir. Bu yöntem ile hem etanol ve hem de diğer toksik uçucu solventlerin
(metanol, aseton, izopropanol) acil veya adli olgularda analizini yapmak mümkün olur. Ancak
hastanelerde teşhis amaçlı olarak hasta kan alkol düzeyi için enzimatik esaslı yöntemler de
kullanılmaktadır.
Sistematik toksikolojik analizlerde kromatoğrafik tarama teknikleri
İmmunoassay yöntemleri ilaç bağımlılığında tarama yöntemi olarak kullanılırken,
kromatoğrafik yöntemler asidik ve bazik ilaçların ekstraksiyonunu, türevlenmesini ve sınırlı da
olsa bazı madde gruplarının taranmalarını sağlamaktadır. Sistematik toksikolojik analizlerde
tanımlanmalarında en çok problem yaşanan ilaçlar LSD, psilosin, THC ve metabolitleri, fentanil
ve türevleri, bazı potent opiyatlar, potent benzodiazepinler, bazı potent nöroleptikler, pek çok
yeni çıkmış olan antikonvülzanlar, kolşisin, amantinler, aflatoksinler, antineoplastikler, kumarin
türevi antikoagülanlar ve pek çok kardiyovasküler ilaçlardır. İleride LC-MS, LC-MS-MS, kapiller
elektroforez bağlantılı MS ve MS-MS ile tek bir kromatoğrafik sistem vasıtasıyla çok geniş
aralıkta ilaç gruplarının analizini yapmak mümkün olabilecektir (9, 15).
Analitik yaklaşımlar
Uygun ekstraksiyon prosedüründe sonra aşağıdaki analitik yöntemlerden bir veya birkaçı
zehirin kalitatif / kantitatif tayini için seçilebilir. Ancak gönderilen numunede muhtemel toksik
madde hakkında ön bilgi yoksa Tablo 1. de verilen madde gruplarının sistematik analizinin
yapılmasına gereksinim vardır. Toksikolojik analitik yöntemlerin başlıcaları aşağıda verilmiştir.
1. İmmunoassay ( EMIT-enzyme multiplied immunoassay technique, CEDIA –cloned enzyme
donor immunoassay, ELISA-enzyme linked immunosorbent assay)
2. GC-NPD
3. GC-MS
4. LC-MS
152
İmmunoassay teknikler genellikle toksikolojik analizlerin ilk safhasını oluştururlar. Çok çeşitli
immunolojik tarama metodu vardır. Bunlar;
1. RAI (Radioimmunoassay)
2. EMIT (Enzyme multiplied immunoassay technique)
3. ELISA (Enzyme linked immunosorbent assay)
4. CEDIA ( Cloned enzyme donor immunoassay)
5. FPIA (Fluorescence polarization immunoassay)
Son zamanlarda otomatize ELISA tarama test tekniği diğer immunoassay teknikleri olan
RIA ve EMIT in yerini almıştır.Immunoassay taramalar ile ancak belli bir ilaç grubunu taramak
mümkündür. Diğer maddeler için tarama testlerinin yapılabilmesi için tekrar ekstraksiyon ve
analiz işlemlerinin yapılmasına ihtiyaç vardır.
Tablo 1. Nedeni bilinmeyen zehirlenme olgularda standart aranması gerekli madde grupları
Madde Grupları
Alkoller ve aseton
Saslisilatlar
arasetamol
Benzodiazepinler
Barbituratlar
Amphetaminler
sempatomimetikler
Opiyatlar (doğal, sentetik)
Maddelere Örnekler
Etanol, metanol, izopropanol, glikoller
Aspirin, metilsalisilat
Parasetamol
Diazepam, temazepam
Phenobarbitone, amylobarbitone, quinalbarbitone
ve Amfetaminler, efedrin, MDMA (Ecstasy), MDA,
MDEA
Kodein, morfin, eroin, dihidrokodein, metadon,
dekstropropoksifen, petidin
Trisiklik
ve
antidepresanlar
Dothiepin, imipramine, amitriptyline
fluoxetine,
trazadone,
diğer Fluvoxamine,
tranylcypromine,
trazadone,venlafaxine,
citalopram, paroxetine, sertraline
ß-blokörler (bazıları)
Anti-aritmikler
Antimalarialler
Anti-Parkinson ilaçları
Fenotiyazinler
Antikonvülzanlar
Feniraminler
ve
antihistaminikler
Trikloro bileşikleri
Propranolol, timolol
Verapamil, disopyramide
Kinin, Klorokin
Procyclidine, orphenadrine
Klorpromazin, thioridazine
Fenitoin, karbamazepin
diğer Klorfeniramin, difenhidramin,
cyclizine
Kloral, trikloroetilen
promethazine,
153
İLAÇ ETKİLEŞMESİ
Santral etkili kas gevşetici carisoprodol ve onun metaboliti meprobamatın trafikte sürücü
performansını aynı alkol gibi olumsuz yönde etkilediği gösterilmiştir. Carisoprodol ün terapötik
kan düzey aralığı 7mg/L, meprobamat’ın ise 5-20 mg/L dır. Bu iki ilacın toplam kan düzey
konsantrasyonları 10mg/L değerini aştığı zaman, her ne kadar terapötik sınırlar içinde
kalınmasına rağmen ciddi sürücü performans düşüşlerine neden olabilmektedirler (16,17).
Etanol ile etkileşerek kişilerin bilinç kaybına neden olan ve buna bağlı soygun, tecavüz ve diğer
tür olaylara maruz kalmasına neden olan ilaçların en önemlileri şunlardır;
1. Benzodiazepinler:
Flunitrazepam
(Rohypnol),
Alprazolam,
Klonazepam,
Klordiazepoksid,Diazepam, Flurazepam, Lorazepam, Triazolam
2. Amfetaminler: Metamfetamin, MDMA (Ecstasy)
3. Kas gevşeticiler: Carisoprodol, Meprobamat, Cyclobenzaprine
4. Kokain, Esrar, Opiyatlar
5. Antihistaminikler: Difenhidramin
6. Gama Hydroxybutyrate (GHB)
7. Kloral hidrat
8. Skopolamin, Zolpidem
İlaç etkisinde cinsel tecavüze uğrayan mağdurların biyolojik numunelerinde en sık
rastlanan ilaç ve maddeler Tablo 1. de belirtilmiştir. Bu listede en sık rastlanan madde ise
etanoldür. Etanol içerisine ilave edilen küçük miktarlardaki ilaçlar kişide sinerjistik etki sonucu
aşırı sedasyon ve bilinç kaybına neden olabilmektedir. Toksikoloji laboratuarlarında son derece
duyarlı analiz cihaz ve yöntemleri uygulanmadığı sürece iz miktardaki bu tür ilaçları saptamak
mümkün olamamaktadır. Bu tür analizler de zaman ve imkan gerektirir. Bu tür adli olguların
aydınlatılabilmesi
için
de
mutlaka
laboratuar
sonuçları
ile
diğer
bulguların
birlikte
değerlendirilmelerine ihtiyaç vardır. Bu tür olgularda idrar, kan gibi biyolojik örnekler ne kadar
erken toplanırsa olayda rol oynayan ilaçları saptama şansı da artar. Zira pek çok ilacı 24
saatten sonra saptamak mümkün olmayabilir (18).
Primer analiz sonuçları bir veya daha fazla toksik madde varlığına işaret ediyorsa, bu
sonuçların daha sonra bilinen madde standartları ile ve farklı yöntemler ile doğrulanması
gerekir. Zira deneyimler tek bir yöntem ile ve bilinen standart madde ile paralel çalışılmasına
rağmen analizi yapılan materyaldeki maddenin tam olarak tanımlanmasında ciddi hatalara
neden olunabileceğini göstermektedir. Bu nedenle farklı en az iki yöntem ile numune içindeki
154
maddenin tanımlanmasına gereksinim vardır. Ancak toksikolojik analizlerde kısıtlı miktardaki
numune, yeterli cihaz veya kimyasal maddenin elde mevcut olmaması veya mevcut cihazın
istenen performansta çalışmaması, beklenmeyen interferanslar gibi nedenlerle toksikolojik
analizlerde istenen ve beklenen sonuçların alınamayabileceği de göz ardı edilmemelidir (19).
SONUÇ
Zehirlenme olgularında zehirlenme nedeninin saptanarak rasyonel tedavinin yapılması
ancak analitik toksikoloji tarafından ortaya konan yöntemler sayesinde mümkün olabilir (20).
Klinik toksikoloji açısından önemli olan bu konu, kronik zehirlenme olguları ile şüpheli ölümlerin
aydınlatılması açısından da önem taşır. Adli olgularda, toksik kimyasal maddenin efektif
konsantrasyonlarda mağdurun dokularında bulunup bulunmadığının ve ölümün bundan
kaynaklanma olasılığının açıkça gösterilmesi gerekir. Analitik toksikolojinin bu iki alandaki (klinik
ve adli toksikoloji) rolü deneysel toksikolojide de önemlidir. Deneysel toksikolojide, plazmadaki
serbest
ilaç
konsantrasyonunun
monitorizasyonu
ile
ilacın
reseptör
alanındaki
konsantrasyonunu hesaplamak, ilaçların ve metabolitlerinin farmakokinetik çalışmalarını
yapmak, ilaçların yağ dokusu, ter, saç gibi alanlara taşınması ve dağılmasını çalışmak, ilaç
veya kimyasal maddelerin metabolitlerinin izolasyon ve tanımlanmasının yapılması gibi
hususlarda da analitik toksikoloji önemli işlevlere sahiptir. Bu çalışmalarda istifade edilen
analitik yöntem ve araçların başlıcaları optik (UV, IR veya floresans spektrofotometreleri),
elektrokimyasal (özellikle iyonlar için), kromatoğrafik (TLC, HPLC, GC, LC), emisyon veya
absorpsiyon spektroskopik (metal veya elementler için) ve kütle spektrometrik metotlardır.
Toksikolojik analiz yapma gereksiniminin nedenine bağlı olarak farklı analitik stratejiler
geliştirilmelidir. Eğer toksikolojik analiz tek bir madde veya grup için yapılacaksa, buna göre
geliştirilmiş analitik prosedürler uygulanır. Aksi durumlarda ise sistematik toksikolojik analiz
stratejisi uygulamak gerekir.
KAYNAKLAR
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Poklis A. Analytic/Forensic Txicology in Casarett and Doull’s Toxicology, 6th ed. Klaassen CD (ed), McGraw-Hill Co. Inc. NY, USA
2001: 1089-1108.
Flanagan RJ, Guidelines Guidelines for the interpretation of analytical toxicology results and unit of measurement conversion
factors, Annals of Clinical Biochemistry 1998;35:261-7.
Vural N, Toksikoloji, Ankara Ü. Ecz F. Yayınları No: 73, 1996: 9-19.
Flanagan RJ, Braithwaite, RA, Brown SS, Widdop B, deWolf FA, Basic Analytical Toxicology, WHO Geneva, 1995: 4-58.
Hodgson BT, Walter L, Perrigo BJ, Richardson BW, Toxicology Report, A Review: 1999 to 2001, 13th Interpol Forensic Science
Symposium, Lyon, France, October 16-19 2001.
Guidelines for the Accreditation of Forensic Testing Laboratories. Program Specialty Area - Forensic Testing Laboratories [PSAFT]. CAN-P-1578, Standards Council of Canada, September 2003.
Wong S, Challenges of Toxicology for the Millennium, Therapeutic Drug Monitoring,2000; 22:52-57.
http://www.toxlab.co.uk/analytic.htm (Erişim Tarihi: 24.03.2005).
Drummer OH, Chromatographic screening techniques in systematic toxicological analysis.J Chromatogr B Biomed Sci Appl.
1999; 733:27-45.
Ashraf-Khorassani M, Taylor LT. Feasibility of On-Line Supercritical Fluid Extraction of Steroids from Aqueous-Based Matrices
with Analysis via Gas-Chromatography-Mass Spectrometry. Journal of Chromatographic Science 2000; 38: 477-482.
155
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
Allen D, Oliver J. The use of Supercritical Fluid Extraction for the Determination of Amphetamines in Hair. Forensic Science
International 2000; 107: 183-187.
Scott K, Oliver J. Development of a Supercritical Fluid Extraction Method for the Determination of Temazepam in Whole Blood.
Journal of Analytical Toxicology 1997; 21: 297-300.
Chester T, Pinkston J. Supercritical Fluid and Unified Chromatography.Analytical Chemistry 2000; 72: 129r-135r.
Beike J, Kohler H, Brinkman B, Blaschke G. Immunoaffinity Extraction of Morphine, Morphine-3-Glucuronide and Morphine-6glucuronide from Blood of Heroin Victims for Simultaneous High-Performance-Liquid-Chromatographic Determinations. Journal
of Chromatography (b) 1999; 726: 111-119.
Maurer HH, Systematic toxicological analysis procedures for acidic drugs and/or metabolites relevant to clinical and forensic
toxicology and/or doping control. J Chromatogr B Biomed Sci Appl. 1999; 733:3-25.
Logan BK, Case GA, Gordon AM, Journal of forensic sciences,2000; 45:619-23.
http://www.aruplab.com/guides/ug/tests/0090600.jsp (Erişim Tarihi: 29.03.2005).
LeBeau MA, Toxicological Investigations of Drug-Facilitated Sexual Assaults, Forensic Science Communications, 1999; 1: 1-6.
www.tiaft.org/info/sta/supplement.html (Erişim Tarihi 29.03.2005)
http://www.vcu.edu/pharmtox/fac_bio/poklis.htm (Erişim Tarihi: 29.03.2005).
156
ANALİTİK TOKSİKOLOJİ’NİN ADLİ TIP’taki UYGULAMASI
Kimya Yük.Müh.Faruk BİÇER, Adli Tıp Kurumu Kimya İhtisas Dairesi Başkanı
Giriş:
Analitik Toksikoloji’nin Adli Tıp kurumu Kimya İhtisas Dairesi laboratuarlarında özellikle
Toksikoloji, Alkolmetri ve Enstrümantal Analiz laboratuarlarında çok geniş bir kullanım alanı
vardır.
Ancak, Adli Tıpta Toksikoloji laboratuarlarına analize gönderilen örneklerin çok büyük bir
bölümü postmortem örneklerden oluşmaktadır.
Bu örnekler iç organ parçaları, kan, idrar olmaktadır, çok az bir kısmı da canlı kişilerden
alınan kan ve idrar örnekleridir.
Adli Tıp Kurumu Kimya İhtisas Dairesine toksikolojik analize gönderilen örneklerin
zamanında ve düzgün alınması, alınan miktarları konuldukları kapları(ambalajları) alınan
örneklerin saklanması ve laboratuara gönderilmesi çok çok önemlidir.
Bu nedenle olayın mahiyetine göre örneklerin alınması ve bu örneklerde doğru bir analiz
isteği olayın aydınlatılması çok büyük bir önem arz eder.
Analitik Toksikolojinin Adli Tıp Kimya İhtisas Dairesi laboratuarlarındaki uygulamalarının
da aranan maddeleri başlıklar şeklinde şöyle sıralayabiliriz.
A)-İç organlarda, kanda, idrarda ve mide içeriğinde sistematik toksikolojik analizde
aranan maddeler,
B)-Kan , idrar ve saçta uyutucu-uyuşturucu analizleri,
C)-Kanda alkol analizleri,
D)-Kanda COHb ve Methemoglobin, siyanür analizleri,
E)-Ağır metal analizleri(Pb,As, Sb, Hg,Bi,Cd.)
Ancak: Analizlere geçmeden önce analize gönderilecek materyaller,
1-Nasıl alınmalı?
2-Ne kadar alınmalı?
3-Laboratuvara gönderilmesi nasıl olmalı?
4-Laboratuvara teslim edilmesi nasıl olmalı?
Bu konuların açıklanması gerekir.
MATERYAL ALMA VE GÖNDERME YÖNTEMLERİ:
1-Postmortem Materyaller:
Gönderilmesi gereken evraklar:
1.)-Tetkik isteğini açık bir şekilde belirten savcılık ve/veya mahkeme yazısı
2)-Otopsi ve keşif tutanağı,
157
3)-Şayet otopsi ve keşif tutanağında olayın özeti belirtilmemiş ise olayı anlatan tanık
ifadeleri,
4)-Hastanede bir tedaviden sonra meydana gelen ölüm olaylarında Hastane tedavi
evrakları
Postmortem Materyallerin alınması:
Zehirlenme şüphesi olan vakalarda; Zehirlenme şüphesi olan ancak ne ile zehirlendiği belli
olmayan olaylarda yapılan otopsilerde genel olarak içorgan parçaları, Kan, İdrar ve mide içeriği
alınmalıdır.
Alınması gereken materyaller ve miktarları tablo (1) de belirtilmiştir.(1)
Tablo:1
Örnek
Miktar
Karaciğer.......................................500 gr
Akciğer..........................................250 gr.
Böbrek.............................................1 Ad.
Dalak........ ....................................Tümü
Beyin. .......................................... 250 gr
Kan.......... ....................................100 ml.
İdrar...............................................50 ml
Mide..............................................250 gr
Mide içeriği...................................250 gr
Spesifik Toksikolojik analiz istenecekse,
istenecek analize göre alınacak örnekler ve miktarları aşağıdaki Tablo (2) de belirtildiği gibi
olmalıdır.(1)
Tablo:2
İstenen analiz
Alınacak materyal
miktar
Arsenik,Antimon.....................Karaciğer (2)*..........................................................50 gr
Böbrek (1)................................................................ 50 gr
Tam Kan veya Serum.............................................. 15 ml
Mide içeriği............................................................ 100 gr
İdrar ........................................................................ 50 ml
Yenilen materyal (3) .............................................. 00 gr.
Olaya neden olan zehir(Ambalaji ile birlikte).. .... ~10 gr
158
Karbon monoksit...................Tam Kan...................................................................10 ml
Klorlu ,Organik fosforlu ve
Karbamatlı İnsektisitler ......Beyin........................................................................Yarısı
Mide içeriği ............................................................100 gr
Karaciğer.................................................................100 gr
Yağ dokusu.............................................................100 gr
Böbrek......................................................................50 gr
İdrar..........................................................................50 ml
Kan ..........................................................................50 ml
Yenilen materyal....................................................100 gr
Olaya neden olan zehir(Ambalaji ile birlikte)......~10 gr
Herbicidler.............................. Karaciğer..................................................................50 gr
(atrazine,paraquat,
2,4-DB)
İdrar..........................................................................50 ml
Böbrek......................................................................50 gr
Yenilen materyal.....................................................100 gr
Olaya neden olan zehir(Ambalaji ile birlikte).. ....~10 gr
Strychnine......................... .Karaciğer.(4)...................................................................50 gr
Böbrek (3)...................................................................... 1 Ad.
İdrar(2)...........................................................................50 ml
Mide içeriği (1).............................................................100 gr
Yenilen Materyal (5)......................................................100 gr
Olaya neden olan zehir(Ambalaji ile birlikte).............~10 gr
Kurşun,Talyum, ...............İdrar...............................................................................50 ml
Civa ,Kadmium.
Tam Kan.......................................................................50 ml
Böbrek............................................................................50 gr
Karaciğer........................................................................50 gr
Yenilen Materyal...........................................................100.gr
Olaya neden olan zehir(Ambalaji ile birlikte)............~10 gr
Bakır,Çinko,Krom,...........Böbrek.............................................................................1 Ad.
Demir,Nikel,Kobalt ..........Karaciğer.......................................................................100 gr.
Tam Kan .......................................................................50 ml.
159
Feçes.............................................................................100 gr
Yenilen Materyal..........................................................100.gr
Siyanür..............................Tam kan........................................................................10 ml
Karaciğer......................................................................50 gr
Potasyum...........................Göz sıvısı......................................................................2 ml
Kan (Serum)...............................................................10 ml.
Warfarin ve.......................Karaciğer..................................................................100 gr
diğer anticougulant
rodenticidler.
Böbrek......................................................................100 gr
Tam Kan…………………………………………….50 ml.
Serum........................................................................10 ml
Mide içeriği……………………………………..….100 gr.
Yenilen Materyal......................................................100 gr
Olaya neden olan zehir(Ambalaji ile birlikte)...........~10 gr
(*Örnekten sonraki parantez içindeki rakamlar analiz sırasını göstermektedir.)
Mezar açılması:
Zehirlenme şüphesi olan ve gömülmüş bir cesedin mezarı açıldığında,hangi zehir ile
zehirlenme gerçekleşmiş ise bu zehirin analiz sonucunda bulunabilme olasılığı büyük öçüde
zehirin
kimyasal
yapısına
bağlı
olduğu
kadar
birtakım
faktörlere
de
(ölüm
zamanı,nem,toprak cinsi,tabut cinsi) bağlıdır. Ancak bura da zaman en büyük faktördür.
Bunlar araştırıldıktan sonra mezar açma işlemi gerçekleştirilmelidir.
Genellikle Anorganik zehirlerin bulunabilme olasılığı yüksek olup,organik zehirlerin
bulunabilme olasılıklara daha düşüktür..
Mezar açılımında alınacak toprak örnekler
miktarları
1.)-Cesedin üzerinden...................................................................................................1 kg
2.)-Cesedin hemen altından..........................................................................................1 kg
3.)-Cesedin 50-80 cm altından......................................................................................1 kg
4.)-Cesedin Sağ ve Solundan 30-50 cm uzaklıktan .................................................... 1 kg
160
5.)-Cesedin Sağından ve Solundan 2 m uzaklıktan ve 0,5-1m derinlikten ............1’er kg.
6.)- Nötral Toprak. (mezardan 10-20 m uzaklıkta mezarlığın içindeki bir bölgeden 0,5-1
derinlikten).......1.kg
7.)-Cesedin otopsisinden alınan iç organlar,ceset parçaları ile şüphelenilen zehirlenmenin
cinsine göre kemik parçaları (omurga,kaval), saçlar,tırnaklar gerekirse dişler ve
protezler.
Postmortem materyallerin ambalajlanması:
1.)-Alınan iç organlar ayrı ayrı cam veya kaliteli plastik kavanozlara konulmalı ve soğuk zincir
ile gönderilmesi mümkün ise hiçbir tespit sıvısı ilave edilmemelidir.Soğuk zincir ile
gönderilmesi mümkün değilse organların üzerini kapatacak şekilde tespit sıvısı %10 luk
formalin veya Etanol konulmalıdır.
2.)-a) Alkol haricindeki tetkikler için gönderilecek Kan örneği antikoagulanlı tüpler içinde
gönderilmelidir.
Tüpün etiketine antikougulan konup
antikougulanın cinsi yazılmalı ve tüpün
konulmadığı, konulmuşsa
kapağı sızıntı olmayacak şekilde sıkıca
kapatılmalıdır.
b)-Alkol incelemesi için alınan kan örnekleri temiz tüplere (Daha önce hiç
kullanılmamış veya sadece su ile yıkanmış ve kurutulmuş tüplere) alınmalıdır.Alkol tetkiki
için alınan
kan örneklerini ihtiva eden tüpler, soğuk zincir içinde gönderilemiyorsa
antikougulant olarak öncelikle Sodyum florür olmadığı takdirde Na-Sitrat eklenmesi tercih
edilmeli ve tüpün ağzı sıkıca kapatılmadır.
3.)-İdrar örneği, idrar alma kabına veya ~50 ml lik bir cam kavanoza veya iki adet 15-20
ml’lik Deney tüpüne
alınmalı ve herhangi bir antikougulan veya tespit sıvısı
eklenmemelidir.
4.)-Diğer örnekler(toprak,kemik v.d.) ayrı ayrı uygun ambalajlara (örneğin temiz Naylon
torbalar)konulur ve etiketlenir ve etiket üzerine ilgili kişinin adı-soyadı,Savcılık No.su ,
örneğin cinsi,
örneğin alındığı tarih,inticougulan konulup
konulmadığı,(örneğin,Sitratlı
Kan, Florürlü Kan veya Düz Kan Şeklinde ibarelerle) belirtilmelidir.
6.)-Olayda
şüphenilen zehirin veya materyalin ambalajı mutlaka (ambalaj boş olsa bile)
gönderilmelidir.
161
UYUŞTURUCU KULLANDIĞI ŞÜPHELENİLEN ŞAHISLARDAN MATERYAL ALINMASI VE
GÖNDERİLMESİ:
Uyuşturucu şüphesi iddiası bulunan şahıslardan aşağıda belirtilen şekilde materyal
alınması ve Kurumumuz Kimya İhtisas Dairesine ”Uyutucu-uyuşturucu yönünden inceleme
yapılması” isteğini belirtilen müzekkere ile “Kan ve idrar örneği alma tutanağı”ekinde
gönderilmelidir.Müzekkerede olayın tarih ve saati ile mahiyeti mutlaka belirtilmelidir.
Örnek Alınması:
Uyuşturucu Kullandığı şüphelenilen şahıslardan ,uyuşturucu kullanımından
sonraki
4.saat ile 8.saat arasındaki zaman diliminde ideal olmak üzere ilk 24 saat içinde kan ve idrar
alınmalıdır. Ancak şahsın uyuşturucu kullanmasından sonra en fazla 48 saate kadar idrar
örneği alınabilir.
Örnek alınırken örnekleri alan sağlık kuruluşu tarafından“Kan ve idrar örneği alma
tutanağı”düzenlenmelidir.
Sağlık kuruluşu tarafından düzenlenecek tutanakta şu hususlar mutlaka yeralmalıdır:

Sağlık kuruluşunun adı, kaşesi , yetkilisinin(Başhekim,müdür) imza ve kaşesi ,

Örneğin alındığı kişinin(hastanın) adı-soyadı,

Olayın mahiyeti(Uyuşturucu Kullanma,Trafik,Darp,v.d.)

*Olayın tarihi ve saati,

*Örneğin kişiden (hastadan) alındığı tarih ve saat,

Alınan Kan (serum) miktarı (en az 5 cc olmalıdır.)

Alınan idrar miktarı (en az 10 cc olmalıdır.)

Örnekleri alan sağlık görevlisinin adı soyadı,imzası ve kaşesi
(*mutlaka yazılması gereken bilgiler)
Uyuşturucu analizi için alınacak örnek
Miktar .
1-İDRAR.................................................................................: En az 10 ml.
İçine hiçbir sey katılmamalı .
şahıs idrar verirken idrar kabına su katılmamasına dikkat edilmelidir.
2-SERUM...................................................................................: En az 10 ml.
3-TAM KAN...............................................................................:En az 10 ml.
Anti koagulan olarak Sodyum Florür veya Sodyum Sitrat kullanılmalıdır.
162
4-SAÇ......................................................................................:En az 300*mg.
Şahsın saçları en az 1-1,5 ay öncesine kadar kesilmemiş olması gerekir.
Saçlar kesilerek(ense ile sağ ve sol taraftan)alınmalıdır.
Kıl kökleri ile birlikte alınmamalıdır
3-5 cm.uzunluğundaki saçların kesilmesine dikkat edilmelidir.
Şahıs uyuşturucuyu bir-iki gün içinde kullanmış ise saç örneği almaya gerek
yoktur.İdrar ve kan alınması yeterlidir.
(*~Bir bayanın serçe parmağı kalınlığında bir tutam saç)
Örnekleri ambalajlanması...:
1-Alınan kanın serumunu ayırmalı ve tüpün etiketine serum olduğu belirtılmelidir.
2-Kanın serumunu ayırmak mümkün olmadığı durumlarda , kan antikoagulanlı (öncelikli
tercih sodyum florür veya sitratlı) ağzı sıkıca kapatılabilen tüpe alınmalıdır.
3- İdrar örneği ağzı sıkıca kapatılabilen
tüpe alınmalı ve herhangi bir madde
eklenmemelidir.
4-Tüplerin etiketlerine kime ait olduklerı mutlaka yazılmalı veya kodlanmalıdır.
5-örnekler Adli tıp Kurumu’na gönderilene kadar +5ºC ‘nin altında muhafaza edilmeli
ve soğuk zincir sistemine uygun olarak mühürlü koli içinde en kısa zmanda Adli Tıp
Kurumu’na teslim edilmelidir.
MATERYALLERIN GÖNDERILMESI:Ambalajlanan materyaller,
1.)-Kontaminasyona yol açmayacak şekilde bir tahta kutu veya kalın karton kutunun
içine aralarına köpük buruşturulmuş kağıt odunu talaşı ile desteklenerek içten
dikişli bir bez torbaya konur.
2.)-Torbaya ayrıca gönderilecek evrakların naylon torba içindeki birer suretleri konur.
3.)-Bez Torba üzerine gönderen Savcılık adı, Savcılık Numarası ,Savcılık emanet
numarası yazılır
4.)-Torba ağzı
Adli Tıp Kurumu yeni uygulama yönetmeliğinin 19/41 maddesinde
belirtildiği şekilde usulüne uygun olarak bağlanır ve Savcılık mühürü ile okunacak
şekilde mühürlenir.(3)
5.)-.Koliler Kurye,posta veya kargo ile gönderilebilir.
163
ALKOLMETRİK ANALİZLER İÇİN NUMUNE ALINMASI VE GÖNDERİLMESİ:
Alkol şüphesi
bulunan şahıslardan aşağıda belirtilen şekilde materyal alınması ve
Kurumumuz Kimya İhtisas Dairesine ”Alkol yönünden inceleme yapılması” isteğini belirtilen
müzekkere ile “Kan örneği alma tutanağı”ekinde gönderilmelidir.Müzekkerede olayın tarih ve
saati ile mahiyeti mutlaka belirtilmelidir.
Örnek Alınması:
Alkol analizi için alınacak örnek
Miktar
TAM KAN...............................................................................:En az 5 ml.
Antikoagulan olarak Sodyum Florür veya Sodyum Sitrat tercih edilmelidir..
1.)-Alkol aldığı şüphelenilen şahıslardan ,alkol alımından
sonraki
2 saat içindeki zaman
diliminde kan alınmalıdır.
2.)- Kan alınacak cilt bölgesi kesinlikle alkolle silinmemelidir.
3.)-Kan alınırken sağlık kuruluşu tarafından“Kan alma tutanağı”düzenlenmelidir.
Sağlık kuruluşu tarafından düzenlenecek tutanakta şu hususlar mutlaka yazılmalıdır:

Sağlık kuruluşunun adı, kaşesi , yetkilisinin(Başhekim,müdür) imza ve kaşesi ,

Kanın alındığı kişinin (hastanın) adı-soyadı,

Olayın mahiyeti(Trafik,Darp,v.d.)

*Olayın tarihi ve saati,

*Kanın kişiden (hastadan) alındığı tarih ve saat,

Alınan Kan miktarı (en az 5 ml.olmalıdır.)

Kanı alan sağlık görevlisinin adı soyadı,imzası ve kaşesi
(*mutlaka yazılması gereken bilgiler)
Örneğin gönderilmesi...:
1.)-Alınan kan, antikuogulanlı tüpe konmalıdır.
Tüpün ağzı sıkıca kapatılmalı ve etiketi üzerine kime ait olduğu yazılmalıdır.
2.)- Alınan kan tüpleri kırılmayacak şekilde ambalajlanarak termos içinde veya soğuk zincir
sistemine uygun bir şekilde bez torbaya konur.Yanına kan alma tutanağı ile savcılık
yazısının bir sureti konur ve torba ağzı yönetmeliğin 19/41. Maddesi gereğince kapatılarak
savcılık mühürü ile mühürlenir.
3.)- Savcı adına Karakollar tarafından İL içinden kurye ile gönderilen kan örnekleri “Güvenlik
Bantlı” olarak "Kan Alma Tutanağı" ile birlikte 24 saat içinde Adli Tıp Kurumuna teslim
edilmelidir.
164
ÖRNEKLERİN ADLİ TIP KURUMUNA GELDİĞİNDE UYGULANAN İŞLEMLER:
Yukarıda belirtilen şekilde alınan ve Adli Tıp Kurumuna gönderilen numuneleri ihtiva eden
koliler ,Adli Tıp Kurumu Emanet memurluğu tarafından teslim alınır.Koliler ile ilgili evraklar ise
Adli Tıp Kurumu genel evrak memurluğu tarafında kaydı yapışır .Genel evrak memurluğunca
yapılan her evrak (Burada evrak ifadesi, Adli Tıp Kurumuna gönderilen ve ekinde koli , adli
dosya olan gelen iş dosyalarını ifade eder.) kaydına bir AT (Adli Tıp ) Numarası verilir.AT.
numarası alan evrak kolisi ile birlikte İhtisas Dairesine zimmetle teslim edilir.
SİSTEMATİK TOKSİKOLOJİK ANALİZ (STA):
Laboratuara teslim edilen koliler bir tutanak düzenlenerek açılır. Koliden çıkan materyaller, göre
Savcılık, Mahkeme ve Morg İhtisas Dairesinin yazıları doğrultusunda analize alınır.
Şayet Savcılık, Mahkeme ve Morg İhtisas Dairesi tarafından istenen analiz tam olarak
belirtilmemiş ise Sistematiğimizde bulunan maddeler rutin olarak aranır.
STA ile sistematiğimizde bulunan Kimyasal maddeler, gönderilen materyallerde aranır.
Sistematik Toksikolojik Analizde kullandığımız analiz teknikleri şunlardır.
1-Çekitleme (Likit-likit çekitleme ,katı-Likit Çekitleme SPE )
2-Kimyasal renk testleri,
3-İTK (İnce Tabaka Kromatografisi)
4-Enstrümantal analiz teknikleri
(GC, GC/MS , HPLC , HS/GC, HS/GC/MS, AAS , CO-OXİMETRE, )
SİSTEMATİĞİMİZDE BULUNAN MADDELER:
Sistematiğimizde isimleri belirtilen maddelerin isimleri, Savcılıklar, Mahkemeler ve
özellikle Morg ihtisas Dairesinin analiz istekleri esas alınarak tespit edilmiş olup, teknolojik
gelişmeler ve Morg İhtisas Dairesinin isteği doğrultusunda Lab. Koşullarına sistematiğimize
eklentiler yapılabilmektedir. Morg İhtisas Dairesi ve Savcılıkların analiz isteklerinde belirli bir
madde ismi verilmemiş ise sistematiğimizdeki maddelerin tümü gönderilen materyallerde Rutin
olarak aranır.
İÇORGANLARDA STA İLE ARANAN MADDELER:
İçorganlarda STA ile aranan Sistematiğimizdeki Kimyasal Maddelerin ana grupları :
a.)-Salisilatlar( Asetilsalisilik asit ve salisilik asit türevleri)
b.)-Barbütüratlar (Thiopental,Fenobarbital,…)
165
c.)-Fenotiyazinler (Chlorpromazin,Thioridazin,..)
d.)-Pirazolon Türevleri (Metamizol,Propyphenazon,Piramidon)
d.)-Benzodiazepin türevleri (Clonazepam,diazepam,Flunitrazepam,Alprozolam,Midazolam)
e.)-Trisiklik bileşikler (İmipramin ve Amitriptilin)
f.)-İnsektisitler
Organik fosfat esterli insektisitler (Malathion,Parathion,Chlorprifos,Methamidophos…)
Klorlu hidrokarbonlu insektisitler (Endosülfan)
Karbamatlı insektisitler (Thiobencarb,Chlorprophame…)
g.)-Striknin
KANDA ve SERUMDA STA İLE ARANAN MADDELER:
Kanda STA ile aranan Sistematiğimizdeki Kimyasal Maddelerin ana grupları :
a.)-Salisilatlar
b.)-Barbitüratlar
c.)-Fenotiyazinler
d.)-Pirazolon türevleri
e.)-Benzodiazepinler
f.)-Trisiklik bileşikler (İmipramin ve Amitriptilin)
g.)-Opiatlar ve Metabolitleri
h.)-Kokain ve Metabolitleri
g.)-Cannabinoidler ve Metabolitleri (esrar, THC)
I.)-İnsektisitler
( Organik fosfat esterli insektisitler
Klorlu hidrokarbonlu insektisitler,
Karbamatlı insektisitler)
İDRARDA STA İLE ARANAN MADDELER:
İdrarda STA ile aranan Sistematiğimizdeki Kimyasal Maddelerin ana grupları :
a.)-Salisilatlar
b.)-Barbitüratlar
c.)-Fenotiyazinler
d.)-Pirazolon türevleri
e.)-Benzodiazepinler
166
f.)-Trisiklik bileşikler (İmipranim ve Amitriptilin)
g.)-Opiatlar ve Metabolitleri
h.)-Kokain ve Metabolitleri
l.)-Cannabinoidler ve Metabolitleri (esrar, THC)
k.)-Amfetamin Türevleri
SİSTEMATİK DIŞINDA EN ÇOK ANALİZLERİ İSTENEN MADDELER:
İçorganlarda;
-Ağır metaller(As, Sb,Hg, Cd, Bi,)
-İlaç etken maddeleri(İsimlerinin belirtilmesi durumunda)
Kanda;
-Etanol, Metanol
-Tiner’de bulunan uçucu Kimyasal maddeler
(Toluen, Benzen,Ksilen)
-Bally’de bulunan uçucu Kimyasal maddeler (Toluen,Heksan,Heptan,Etilasetat)
-COHb, Met-Hb
-Siyanür
Mezar açımında alınan toprak örneklerinde:
Mezar açılımında alınan toprak örneklerinde genellikle
-Ağır metaller (Pb,Bi,Sb,As,Hg,Cd ) aranmaktadır.
KAN,SERUM VE İDRARDA
SİSTEMATİK UYUTUCU-UYUŞTURUCU ANALİZİ (SUUA) İLE ARANAN MADDELER:
Kan ,serum ve idrarda sistematiğimizde bulunan uyutucu-uyuşturucu maddeler immunoassay
tekniği (CEDİA) kullanılarak tam otomatik otoanalizör cihazı (Hitachı-912) ile yapılmaktadır.
Sistematiğimizde bulunan uyutucu-uyuşturucu maddeler ile bu maddelerin çalışma aralıkları
aşağıda belirtilmiştir.
Kan (Serum) ng/mL.
idrar ng/mL.
Opiatlar
50-5000
THC
50-100
Cocain /Benzoylecgonin
50-2000
300-5000
Barbitüratlar
50-3000
200-3000
Benzodiazepinler
50-5000
200-5000
1000-5000
1000-5000
300-1000
300-1000
Amphetamin/Ecst.
Tricyclic Bileşikler (TCA) (Serumda)
300-2000
50-100
167
Bu teknikle elde edilen pozitif bulgular GC/MS ve HPLC ile konfirme edilmektedir.
KANDA ALKOL ANALİZİ :
Alkoller,aldehitler asitli bikromat çözeltisini indirgeyerk bir
reaksiyon verirler.Bu
reaksiyon esaslı “Mikro Diffüzyon yöntemi” ile kan önce bir tarama testine tabi tutularak
kanda bir indirgen madde olup olmadığı araştırılır. Mikro diffüzyon yöntemi ile pozitif bir bulgu
yani bir indirgen madde saptanırsa bu indirgen maddenin miktarı sektrofotometrik yöntemle
kantitatif olarak saptanabilir.
Mikro diffüzyon yöntemi ile saptanan indirgen maddenin alkol olup-olmadığı ,alkol ise
ne cins bir alkol olduğunun tespiti için HS/GC (HeadSpace/GasChromatography) tekniğine
başvurulur.
Her iki yöntemle saptanan kantitatif değerler, mg/dL. veya Promil cinsinden raporlarda
belirtilir.
KANDA COHb TAYİNİ .
Laboratuarlarımızda COHb
ve MetHb. tayini CO-Oximetreli kan gazları cihazı ile
yapılmaktadır. Çok az miktarda(100-150 µl)kanda COHb ve MetHb. Kalitatif ve kantitatif olarak
tespit edilmektedir.
MATERYALLERDE(kan,içorgan,kemik,saç) AĞIR METAL ANALİZLERİ;
Dairemizde ağır metaller
kalitatif olarak klasik Reincsh tarama testi ile kalitatif ve
kantitatif olarakta AAS cihazlari ile yapılmaktadır.
KANDA UÇUCU KİMYASALLARIN ANALİZİ:
Kanda uçucu kimyasallar (tiner ve bally)deabulunan uçucu kimyasallar toluen, ksilen,
benzen HS/GC ve HS/GC/MS teknikleri ile yapılmaktadır.
KANDA SİYANÜR ANALİZİ:
Kanda siyanür, Conway-Mikrodüffüzyon ve HS/GC/MS yöntemleri ile tespit edilmektedir.
Kaynaklar
1- Moffat,Osselton and Widdap; Clark’s Analysis of Drugs and poisons, 2004
2- H.M.Stahr;Analytical Methods in Toxicology, John Wiley &Sons,Inc.1991
3-Adli Tıp Kurumu Kanunu Uygulama Yönetmeliği
.
168
TOKSİKOLOJİK KARDİYAK ACİLLER
Uzm.Dr. Doğaç Niyazi Özüçelik, Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp AD
Zehirlenmelerin %66’sı 20 yaş altında, özellikle 0-3 yaş arası olduğu tespit edilmiştir.
Zehirlerle karşılaşma sık olduğu halde, hayatı tehdit eden veya ölümcül olan zehirlenmeler sık
değildir. Çocuklarda ve genç erişkinlerde zehirlenme vakalarına daha sık rastlanılmasına
rağmen, ölümcül zehirlenmelerin daha çok 20-60 yaş arası, özellikle de 40-49 yaş arası daha
fazla olduğu bulunmuştur. Zehirlenmeye bağlı kardiyak arrestli kazazedeler arasında uzun
dönem yaşam oranı 6 çalışmada ortalama %24 olarak iyi bulunmuştur.
Kardiyovasküler ilaçlara bağlı zehirlenmeler, yetişkinlerde %4.3 oranla, orta sıralarda yer
alırken, ilaç nedenli ölümler içinde ise %0.28 oranla ilk sıralarda yer almaktadırlar.
A. Ilaç-Nedenli Aciller ve Tedavi Yönetimleri
A. 1. Havayolu ve solunum acil yönetimi:
Zehirlenmiş hastaların hızla dezoryante olabilmeleri nedeniyle, onların havayolunu
koruyabilmek
ve
solunum
yeterliliğini
sağlayabilmek
için
çok
sık
değerlendirilmeleri
gerekmektedir. Bilinçsiz veya komatöz hastalarda aspirasyon pnömonisini önlemek için gastrik
lavajdan önce hızlı seri entübasyon yapılmalıdır.
A. 2. İlaç-Nedenli Hemodinamik Anlamlı Bradikardi
Beta Bloker ile zehirlenme vakalarında çok yüksek doz İsoprotenolol verilmesinin etkili
olduğu rapor edilmiştir. Digoksin spesifik Fab antikor fragmanları, digoksin veya kardiyak
glikozidleri ile olan zehirlenmelere bağlı hayatı tehdit eden ventriküler aritmiler veya kalp bloku
için ilaca bağlı hafif ve orta derecede hemodinamik anlamlı bradikardi vakalarında sıklıkla
etkilidir. Eğer eksternal pacing zayıf tolere edildiyse veya elektriksel vurunun sağlanması zor ise
Transvenöz kullanılır. Eğer hemodinamik anlamlı bradikardi Atropin ve pacinge dirençli ise
yüksek β agonist aktiviteli vazopressör kullanılır.
A .3. İlaç-Nedenli Hemodinamik Anlamlı Taşikardi
Hemodinamik anlamlı taşikardi; myokardiyal iskemi, myokard infarktüsü veya ventriküler
aritmiyle sonuçlanabilir, yüksek çıkışlı kalp yetmezliği ve şoka öncülük edebilir. Taşikardinin
dirençli ve tekrarlayıcı olma olasılığı nedeniyle ilaç-nedenli hemodinamik anlamlı taşikardi ile
gelen hastalarda senkronize kardiyoversiyon ve adenozin terapisi gibi uygulamaların rutin
kullanımından kaçınılır.
Diazepam veya Lorazepam gibi benzodiazepinler, ilaç-nedenli hemodinamik anlamlı
taşikardili hastalarda genellikle yararlı ve etkilidir. Sempatomimetik zehirlenmeye bağlı ilaç-
169
nedenli hemodinamik anlamlı taşikardili hastalarda, etkili olabilen Propronolol gibi nonselektif bir
Beta Bloker çok dikkatli olarak kullanılmalıdır.
A. 4. İlaç-Nedenli Hipertansif Aciller
İlaç-nedenli bir hipertansif acil sıklıkla kısa sürelidir ve agresif tedavi gerektirmez.
Benzodizepinler 1. seçenek terapilerdir. Benzodiazepinlere dirençli ilaç-nedenli hipertansif
acilde Nitropurussid gibi kısa etkili antihipertansif ajanlar 2. seçenek terapidir. Sempatomimetik
zehirlenmeyle birlikte olan ilaç-nedenli hipertansif acilde dikkatle titre edilen dozlar şeklinde
Labetolol (bir non-selektif β Bloker, α bloker ve β2 agonist) 3.seçenek ajan olarak etkilidir.
Propranolol kontraendikedir (bir nonselektif β Bloker), çünkü β2 reseptör blokajı yapabilir, α
adrenerjik sitimülasyonun çıkışına karşı koyamaz ve hipotansiyonu kötüleştirebilir.
A. 5. İlaç-Nedenli Akut Koroner Sendrom
İlaç nedenli akut koroner sendromun tedavisi hipertansif acil tedavisi önerilerine benzerdir.
Kokain nedenli vazokonstrüksüyonu, Nitrogliserin ve Phentolamin’nin (bir α bloker) geri
döndürdüğü, Labetolol’ün anlamlı etkisinin olmadığı, Propranalol’ün olayı kötüleştirdiği,
kateterizasyon çalışmalarında gösterilmiştir. Bundan dolayı Benzodiazepinler ve Nitrogliserin
1.seçenek ajanlar, Phentolamin 2. seçenek ajan ve Propronolol
kontraendikedir. İzole
vakalarda Labetolol’ün etkili olduğu rapor edilmiş ise de bir selektif β Bloker olmasından dolayı
bu ajanın kullanımı tartışmalıdır. Esmolol ve Metoprolol hipotansiyonu agreve etmeyecek non
selektif β Blokerlerdir (β1, fakat β2 değil), fakat bu ajanlar hipotansiyona neden olabilirler.
Esmolol çok kısa yarı ömre sahip olduğundan dolayı, infüzyonu stoplandıktan sonra birkaç
dakikada bu ajanın yan etkileri yok olacaktır. Trombolitilitiklerin ve vazodilatatörlerin
intrakoroner uygulanması tedaviye dirençli tanımlanmış ilaç-nedenli akut koroner sendrom
vakalarinda kör periferal uygulamaya tercih edilirler. Trombolitikler şiddetli, kontrolsüz ilaçnedenli hipertansif acil varlığında kontraendikedir.
A. 6. İlaç-Nedenli Ventriküler Taşikardi-Ventriküler Fibrilasyon (VT-VF)
Hemodinamik stabil ilaç-nedenli VT vakalarında antiaritmiklarin kullanımı endikedir. Fakat
burada ajanın seçimine rehberlik edecek bulgular yetersizdir. Lidokain, kokainle zehirlenme
vakalarında teorik olarak kontraendike olabilmesine rağmen çalışmalardaki kapsamlı klinik
deneylerin temelinde Lidokain etken ve yararlı bulunmuştur.
Terapotik veya toksilk birçok ilaçlara mağruz kalma ile Torsades de Pointes oluşabilir.
Torsades de Pointes riskini arttıran düzeltilebilir faktörler hipokalemi, hipoksemi ve
170
hipomagnezemidir. İlaç-nedenli Torsades de Pointes tedavisi risk faktörlerinin düzeltilmesi ile
elektriksel ve farmokolojik terapiyi içerir;
- Serum düzeyi normalde olsa Torsades de Pointes hastalarına Mg desteği önerilir.
- Lidokain Torsades de Pointes çalışma sonuçlarında mixt ürün, class indeterminanttır.
- Elektriki overdirive pacing 100-200 vuruş/dakika hızında genellikle Torsades de Pointes’i
sonlandırılacaktır
- İsoprıoterenol ile farmakılojik overdirive pacing önerilmektedir
A. 7. İlaç-Nedenli İleti Yetmezliği
Membran stabilize ajanlarla zehirlenmede ventriküler ileti uzar (QRS intervali artar). Bu
kalpte monomorfik VT’ye yatkınlık yapar. Hipertonik salin ve sistemik alkalizasyon sıkıkla
elektrofizyolojik yan etkileri tersine çevirir. Sodyum Bikarbonatın bolus 1-2 mEq/kg teklrarıyla
sistemik alkalizasyonda hedeflenen arterial pH sağlanabilir. 850 ml %5 dextroz içinde 3 ampul
Sodyum Bİkarbonat (150 mEq) ve KCl (30 mEq) içeren bir alkalin solüsyonun infüzyon yoluyla
titre edilmesiyle alkalinizayon sağlanabilir.
A. 8. İlaç-Nedenli Şok
İlaç-nedenli şok genellikle ilaç-nedenli intravasküler volüm azaldığında, sistemik vasküler
direnç
(SVD)
düştüğünde,
myokardiyal
kontraktilite
azaldığında
veya
bu
faktörlerin
kombinasyonu oluştuğu zaman ortaya çıkar.
A. 8.a. İlaç-Nedenli Hipovolemik Şok
Bulgular hafif ve orta zehirlenmelerde çok etkili pressör ajan olarak Dopamini destekler.
Volüm yüklenmesine ve geleneksel doz vazopresörlere cevapsız ilaç-nedenli şok olduğunda
yüksek doz vazopresörler endikedir. Kardiyak prelod hızlıca en uygun şekilde sağlanmalıdır.
Kardiyak output (KO) ve SVD vasopresör ve inotropik seçiminde kullanılır.
A. 8. b. İlaç-Nedenli Yaygın Şok
Dobutamin ve İsoprterenol SVD’yi azaltırlar ve kontraendikedirler. α adrenerjik selektif
vasopresör dozu şoku yeterli tedavi edene kadar, veya ventriküler aritmi gibi yan etkiler
görülene kadar artırılabilir.Bu hastalarda vazopressörlerin gerekli dozları alışılmış dozların uzak
üzerindedir. Şiddetli zehirlenme vakalarında Vazopessin veya Endotelin gibi
tam güçlü
171
vazokonstrüktörlerin kullanılmıyla ilgili iyi çalışmalar yoktur. Fakat şokta yeterli tedaviden önce
ventriküler aritmi gelişirse düşünülebilir.
A. 8. c. İlaç-Nedenli Kardiyojenik Şok
Ajanlar Ca, Amrinon, Glukagon, İnsülin, İsoproteronol ve Dobutamin içerisinden seçilir. Bazı
zaman birden daha fazla ajan gereklidir. Bu ajanlar kontraktliteyi ve KO’u arttırabilirlerse de aynı
zamanda SVD’yi azaltırlar. Birlikte bir vazopresör sıklıkla gereklidir.
A. 9. İlaç-Nedenli Kardiyak Arrest (Kardiyoversiyon/Defibrilasyon)
Bu gibi vakalarda Epinefrin kullanılıcaksa dozlar arası intervaller arrtırılır ve yalnız standart
doz miktarları (1 mg IV) kullanılır. Yüksek doz Epinefrin’den kaçınılır. Ayrıca sempotamimetik
zehirlenmelerde Propronolol kontraendikedir.
A. 10. Uzamış CPR ve Resussitasyon
ACLS’e göre kardiyak resusitasyon genelde SSS yaşayabilirliğini gösteren bulgular
olmadıkça 20-30 dakika sonra sonlandırılır. Zehirlenme hastalarında daha uzun CPR ve
resusitasyon sağlanır. Hayvan modellerinin kardiyak arrestlerinde uzun CPR ile serebral kan
akımı dramatik olarak düşmesine rağmen, şiddetli zehirlenme vakalarında, bazı zaman 3-5 saat
üzerinde uzun CPR alan hastaların, arasıra iyi nörolojik sonuçlar ile iyileştiği rapor edilmiştir
B. Spesifik ilaçlar ve Kardiyovasküler Etkileri
B. 1. Kokain:
Kokainin β etkileri kalp hızını ve myokard kontraktilitesini arttırır. Kokainin α etkileri koroner
kan akımını azaltır ve koroner arter spazmına neden olabilir. Böylece myokard O2 isteği arttığı
bir zamanda koroner arter perfüzyonu azalır. Kokain Norepinefrin, Epinefrin, Dopamin ve
Seratoninin geri alımını bloke eder ve salınımını sitimüle eder. Sonuç olarak kan basıncında
yükselme, taşikardi ve yorgunluk azalması ile bağlantılı öfori hissedilir. Kokain toksisitesi doza
bağımlıdır. Bununla beraber yalnızca küçük miktarlarda ilaç kullanılmış olan kullanıcılarda bile
çok sayıda nöbet, MI ve ölümler rapor edilmiştir.
172
Kokain-Nedenli Aritmilerin Tedavisi:
Supraventriküler aritmilerin gerekli terapisi;
-O2
-artan dozda 5-20 mg Diazepam
Malign Ventriküler aritmiler ve VT (hemodinamik Stabil) gerekli terapi;
-O2
-Lidokain 1-1.5mg/kg
-artan dozda 5-20 mg bir Diazepam
-gerekirse bir B Bloker titre edilir (Propronolol 0.5-1 mg IV/her 5 dakikada bir)
veya Labetolol
VF başlangıçta standart biçimde tedavi edilmelidir;
-3 başarılı şok ver (200J,300J ve 360J)
-O2 ve cevap vermezse hiperventile et ve tek doz 1 mg Epinefrin uygula
-devam eden VF li hastalarda Lidokain 1.5 mg/kg ve yeniden şok
Takibinde standart ACLS VF algoritma modifikasyonu yapılmalıdır
-dirençli VF de Propronolol 1 mg/h dakika ver
-Epinefrini her 5-10 dakikada 1 mg’la sınırla
-Lidokain dozunun tekrarından kaçın
Hipertansiyon ve Pulmoner Ödem;
Pulmoner dinamikler üzerindeki kokainin etkileri pulmoner ödemle sonuçlanablir. Hastaların
çoğu standart medikal tedaviye yanıt verirler. Medikal tedaviye dirençli hipoksemide Continous
Positive Airway Pressure (CPAP) maskeyle pozitif basınçlı ventilasyon veya entübasyon
desteği ile Positive And Expiratory Pressure (PEEP) ile genellikle hızla düzeltilirler.
Kokain Göğüs Ağrısı ve MI
Kokain
nedenli
myokardiyal
iskemi
O2,
Aspirin,
Nitratlar
ve
titrasyon
dozunda
Benzodiazepin ile tedavi edilmelidir. Beta bloker kullanılmaz. Beta bloker ajanlar α-aracılı
vazospazmı olasılıkla arrtırırlar. Antispazmin etkilerinden ve myokardiyal infarktüsündeki yararlı
rolünden dolayı Magnezyum kokain nedenli iskemi ve infarktüslerde kulunılmalıdır. Devam
eden ağrılar için Morfin uygulanabilir.
173
Digital Overdozu ve Kardiyak Toksisite
Digital toksisitesine bağlı aritmilerin tedavisi overdozun akut veya kronik olması ve
hastanın hemodinamik stabilitesinin sağlanması temeline dayanır. Kronik karakterlerde digital
intoksikasyonu genellikle hipokalemi, hipomagnezemi, dehidratasyon, renal fonksiyon azalması
veya kas kitle kaybı ile birliktedir. Hipokalemik hastalar aksi ispatlanıncaya kadar
hipomagnezemik kabul edilmelidirler. Volüm replasmanıyla birlikte K ve Mg terapisi genellikle
saatler içinde aritmilerin çoğunu düzeltecektir.
Digital-Nedenli Bradikardiler
Semptomatik Bradikardi ve Kalp bloklu hastalar başlangıçta 0.5 mg IV Atropin başalma
dozuyla düzelirler.
Digoksin-Spesifik Fab Fragment Terapi
Digoksin spesfik antibadilerinin varlığı (Fab Fragmaentleri) akut ve şiddetli toksisitesinin
tedavisinde digital intoksikasyonundan kaynaklanan morbiditeyi ve mortaliteyi daramatik olarak
azaltıcı etkiya sahiptir.
Digital-Nedenli Ventriküler Aritmiler:
Potasyum, Mg ve Kristaloid replasmanı ile konservatif tedaviye yanıtsız ventriküler
ektopi, Lidokain, Mg veya Fenitoin ile tedavi edilebilir. Lidokain hızlı etki edebilir ve 1-1.5 mg/kg
dozda kullanıldığı zaman düşük akut toksisiteye sahiptir. Lidokain infüzyonu uygulanan konjestif
kalp yetmezliği ve beraberinde Renal bozukluğu olan yaşlı hastalar da verirken dikkat
edilmelidir.
Digital-Nedenli Ventriküler Taşikardi
Şok veya kardiyak arrestle birlikte olmayan VT hızlı antiaritmikler ile kombine Fab
fragmant antikoru ile tedavi edilmelidir. 1.5 mg/kg bolus Lidokain en iyi başlangıç antiarimik
tedavidir. Fab fragmant cevap verenlerde tedavi etkin olana kadar 3 mg/dak dan Lidokain
infüzyonu uygulanmalıdır. Lidokaine cevap vermeyenler 1-2 dakika üzerinde MgSO4’ın 2 gr
hızlı infüzyonu ile tedavi edilirler. Cevap verenlerde Fab fragmant uygulaması ve etkinliğine izin
verilene kadar 30-60 dakika 1-2 g/saat (8-16 mEq) sabit infüzyon uygulanmalıdır.
Digital-Nedenli VF
Defibrilasyon, entübasyon ve Epinefrin uygulaması standart biçimde yapılmalıdır. 1.5
mg/kg Lidokain bolusundan sonra olabildiğince hızlı 2 ek tedavi uygulanmalıdır.
174
-MgSO4 2 g IV puşe
-20 şişe (veya varsa daha fazla) Fab Fragman Antikoru
Fab fragman terapisinin etkin olması beklenirken klinisyenler 5-10 gr üzerinde total doz
için her bir dakikada 1 gr dozda Mg ilavesi vermelidirler ve total 3 mg/kg yükleme dozunu
aşmadan her 8-10 dakikada 0.5 mg/kg Lidokainin bolusları tekrar edilmelidir.
Digital overdozunda genel yaklaşım
Aktif
kömür
ile
gastrik
dekontaminasyon
tüm
akut
Digital
overdozu
hastalarda
düşünülmelidir. Tüm bilinçsiz hastalarda orogastrik lavaj kullanılmalıdır. İpeka şurubu üstün
gastrik boşaltma teknikleri elde hazır bulunduğundan dolayı Digital overdozu hastaların hastane
bakımlarında gerekli değildir.
Kalsiyum Kanal Blokeri ve Beta Bloker ile Kardiyotoksisite
Her iki grup ajandan oluşan overdozda da semptom ve bulgular genellikle 2 saat içinde
görülür. 4-6 saat içinde semptomların yetersiz görülmesi minör alımın belirtisidir. Maalesef
kontrollü salınan ve uzun etkili preparatların toksik etkileri alımdan sonraki 6-12 saattten daha
geçte olsa anlam kurulmayablir.
Hastalara O2 ile tedaviye başlanmalı varsa parmaktan stikle glukoz tespiti ve 2 büyük IV yol
varlğına başlanmalıdır.
Hipotansiyonda 500-1000 ml
normal
Salinile sıvı tedavisine
başlanmalıdır. Akut overdozda aktif kömürle gastirk dekontaminasyon yapılmalıdır. İpeka
şurubu etkisi geç başladığından ve Kalsiyum Kanal Blokeri ve Beta Blokerler hızla
hemodinamik ve mental durum bozukluğu ile nöbetlere neden olabildiğnden kontraendikedir.
Spesifik Kalsiyum Kanal Blokeri Overdoz Terapisi
-O2
-500-1000 ml bolus normal Salin
-Kalsiyum Klorid 5-10 ml IV
-2-100 mcg/dak Epinefrin infüzyonu veya bir Epinefrin ve Dopamin kombinasyonu
-Kalsiyum uygulamasının tekrarı
-1-5 mg IV Glukagon
-Ek presör ajanlar; Dobutamin, Norepinefrin, ve/veya isoproteronol
-Pacing düşün (TV veya TC dan birisi)
175
Spesifik Beta Bloker Overdoz Terapisi
-O2
-500-1000 ml bolus normal salin
-pacing (TV veya TC den birisi)
-Glukagon 1-5 mg IV
-2-100 mcg7dak Epinefrin infüzyonu veya bir Epinefrin ve Dopamin kombinasyonu
-5-10 ml Kalsiyum Klorid
-Ek pressör ajanlar; İsoproteronol, Dobutamin ve/veya Norepinefrin
Toksin
Benzodiazepin
Beta Bkloker
Spesifik Antidot
Flumezanil
Kalsiyum Kanal Bloker
Kalsiyum
Karbonmonoksid
Kokain
Oksijen
Siklik Antidepresan
Digital
Etanol
İsoniazid (İNH)
Organofosfat
Narkotik
Önerilen Terapi
Havayolu desteği,
Salin,
Epinefrin,
Glukagon
Salin,
Epinefrin,
Glukagon
Hiperbarik Oksijen
Benzodiazepin,
Labetolol
Bikarbonat, Salin
Fab Fragman Antikoru
Pridoksin
Atropin
Naloksan
Destek bakım
Diazepam
Protopam sülfat
Tablo 1; Potansiyel Kardiyotoksik overdoz ve tedavileri
176
Ilaç-Nedenli Aciller
terapi
Endikasyon
Kontraendikasyon
Eğer
hipotansifse
Bradikardi
Pcemaker (TC;TV),
Mixed α - / β agonistler, Isoproteronol
Proflaktik TV pacing
KKB toksisitesi; Ca
BB toksisitesi; glukagon
veya β agonist
Taşikardi
Benzodiazepinler,
Kardiyoversiyon,
adenozin,
verapamil,
Selektif β1-blokerler
diltiazem
Mixed α - / β blokerler
TCA
toksisitesi;
fizostigmin
Ileti
bozukluğu,
Sodyum
Bikarbonat,
TCA toksisitesi; tip 1A
ventriküler aritmiler
Lidokain
antiaritmikler (prokainamid)
Hipertansif acil
Benzodiazepinler, Mixed
Nonselektif B bloker
α - / β blokerler, nitroprussid (propronolol)
Akut kroner sendrom
Benzodiazepinler,
Nonselektif B bloker
(propronolol)
Nitroglisrin, α bloker
Isoproteronol
Şok
Mixed α - / β agonistler
(gerekirse yüksek doz),
KKB toksisitesi; Ca,
insülin
BB toksisitesi; glukagon,
insülin
Eğer
dirençli
ise
maksimal medikel terapi;
dolaşım destek aygıtları
Akut kolinerjik sendrom
Atropin,
Suksinil kolin
prolidoksim/obidoksim
Akut
antikolinerjik
fizostigmin
Antipsikotikler veya diğer
sendrom
antikolinerjikler
Opiat zehirlenmesi
Naloksan, nalmefene
Kaynaklar
1. Litovitz TL, Klein-Schwartz W, Rodgers GC, et al. 2001 Annual Report of the American Association of Poison Control Centers
Toxic Exposure Surveillance System. American Journal of Emergency Medicine. 2002;20:391-452.
2. Toxicology in ECC; Advanced Chalenges in Resuscitation. Circulation.2000;102 (suppl I):I-223-228.
3. Toksicologic Cardiac Emergencies; Special Resuscitation Situations. ACLS 1997;
part 11:9-16.
4. McCaig LF, Burt CW. Poisoning-related visits to emergency departments in the United States, 1993-1996. J Toxicol Clin
Toxicol. 1999;37:817-826.
5. Fingerhut LA, Cox CS. Poisoning mortality, 1985-1995. Public Health Rep. 1998;113:221-235
6. Moss ST, Chan TC, Buchanan J, et al. Outcome study of prehospital patients signed out against medical advice by field
paramedics. Ann Emerg Med. 1998:31247-250.
7. Vale JA, for the american Academy of Clinical Toxicology; European Association of Poisons Centers and Clinical Toxicologists.
Position statement: gastric lavage. J Toxicol Clin Toxicol. 1997;35:711-719.
8. Litovitz TL, Felberg L, White S, et al. 1995 Annual Report of the American Association of Poison Control Centers Toxic
Exposure Surveillance System. Am J Emerg Med. 1996;14:487-537.
9. American College of Emergency Physicians. Poison information and treatment systems. Ann Emerg Med. 1996;28:384.
10. American Academy of clinical Toxicology. Facility assesment guidlines for regional toxicology treatment centers. J Toxicol Clin
Toxicol. 1993;31:211-217.
11. Antman EM, Wenger TL, Butler VP Jr, et al. Treatment of 150 cases of life-treathening digitalis intoxication with digoxin-specific
Fab antibody fragments: final report of multicenter study. Circulation. 1990;81:1744-1752.
177
İŞYERİNDE TOKSİNLER
Prof. Dr. Recep Akdur, Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Halk Sağlığı AD
1.GİRİŞ VE OLAYIN BOYUTU
Canlı organizmaya zararlı etki gösteren maddelere zehir / toksik madde denir. Zehirli /
zararlı maddelerin (yabancı maddelerin) canlılarla olan etkileşimlerini ve olumsuz etkilerini
inceleyen bilim dalına ise
toksikoloji / zehirbilim adı verilmektedir.
Teknoloji ve bilimdeki
gelişmeye, başka bir anlatımla endüstride ve günlük yaşamda kullanılan maddelerin sayısındaki
artışa koşut olarak, toksikoloji bilimi de hızla gelişmektedir.
Klasik toksikoloji dört ana alana ayrılır
1.1.Çevre Toksikolojisi : Çevrenin özellikle de insan çevresinin zehirli maddelerle
kirlenmesi nedeniyle, canlıların bu kirliliklere sunuk kalması ve bunun sonuçları ile ilgilenen dal
(ekotoksikoloji).
1.2. Endüstriyel Toksikoloji: Üretim ve çalışma sırasında, üretimde kullanılan yada
üretilen zehirli maddelere insanların sunuk kalması ve bunun sonuçları ile ilgilenen dal. Bu
dala mesleki toksikoloji de denmektedir.
1.3. Ekonomik Toksikoloji: İnsanların ilaç, ensektisit, gıda katkı maddesi gibi günlük
yaşamda kullandığı maddelerden ileri gelen zehirlenmeleri veya bu maddelerin zehirli / zararlı
etkilerini inceleyen dal.
1.4. Adli Toksikoloji: Zehirlenmelerin sonuçlarını, tanı ve tedavisini ve bunların hukuki
boyutların inceleyen dal.
Endüstri devriminden sonra üretim ve tüketimde kullanılan, başka bir anlatımla insan
yaşamına giren yapay kimyasalların sayısı beş milyonu aşmıştır. Bu kimyasalların önemlice bir
kısmı genelde canlılığa özelde ise insana zararlı etkiler göstermektedir. Bunların 80 -100 bin
kadarı ilaç, kozmetik, ensektisit, gıda katkı maddesi gibi ürünler halinde doğrudan günlük
yaşamda kullanılmakta ve insanlarla temas etmektedir. Buna karşılık, bunların ancak bir
kısmının insan ve çevreye verebileceği zararlara yönelik sistemik incelemeler yapılabilmiş ve
7000 kadarının insanlara zararlı / zehir olduğu saptanmıştır. Bilinen / kullanılan tüm maddelerin
insan ya da canlılığa zararları olup olmadığının incelenmesi kolay değildir; çünkü birçoğunun
zararı akut olmayıp ancak yıllarca sunuk kalmadan sonra ortaya çıkmaktadır.
178
Birleşmiş Milletler Çevre Programı (UNEP) verilerine göre 2000 yılında 400 milyon ton
kimyasal üretilmiştir.
Endüstride / çalışma yaşamında kullanılan zehirli maddeler, özenli kullanılmaz veya
kullanımları sırasında gerekli kurallara ve uyulmaz ise; a) boğulma, b) kimyasal yanık,
c)
dermatit, d) parlama-patlama ve e) zehirlenme şeklinde zararlar ortaya çıkar. Dünyada her yıl
yarım milyon insanın zehirlenmeler nedeni ile yaşamını yitirdiği biliniyor.
Türkiye’deki genelde zehirlenmeler özelde ise işyerindeki zehirlenmeler konusunda yeterli
bir veri yoktur. Eldeki verilerden hareketle olayın boyutları irdelendiğinde; Sağlık Bakanlığı
Sağlık İstatistikleri 2002’deki verilere göre; 2001 yılında Türkiye’deki hastanelere yatan
4957800 kişiden 21804’ü (%044) zehirlenme nedeniyle hastaneye yatmıştır. Yine hastanelerde
ölen 81733 kişiden 254’ü (%031) zehirlenmeler nedeniyle yaşamını kaybetmiştir.
Akköse ve arkadaşlarının yaptığı, “Zehirlenme Olgularının Beş Yıllık Analizi” adlı
çalışmada, 1996-2001 yılları arasında Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi’nin acil
servisine başvuran hastaların bir değerlendirmesi yapılmış ve bu beş yıl içinde acil servise
başvuran olguların %1.57’i zehirlenme nedeniyle başvurdukları saptanmıştır.
Aynı şekilde
Çetin ve arkadaşlarının “Acil Servise Başvuran İntoksikasyon Olgularının Geriye Dönük Analizi”
adlı çalışmada,
Süleyman Demirel Üniversitesi Tıp Fakültesi’nin acil servisine başvuran
olguların %1.7’sinin zehirlenmeye bağlı olduğu saptanmıştır.
Benzeri çalışmalarda elde edilen verilere göre; Türkiye’de acil servislere başvuranların
yaklaşık %1-1.5’i zehirlenmelerden oluşuyor.
Çalışma ve Sosyal Güvenlik Bakanlığı verilerine göre, son üç yılda meydana gelen 7 bin
632 iş kazasında 7 bin 429 işçi iş kazasına uğrarken, bunlardan 1436'sı yaşamını yitirdi, 3 bin
871'i yaralandı, 1861'i herhangi bir uzvunu kaybetti. 268 işçi ise iş kazalarından çeşitli şekilde
etkilendi. Bu 7 bin 632 iş kazasından, 2 bin 410'u makine ve tezgahlarda, 1604'ü işyerinde
düşme, 731'i üzerlerine malzeme düşmesi, 361'i elektrik çarpması, 210'u kimyasal
maddelerden etkilenme, 81'i göçük, 51'i dinamit ve patlama, 41'i (%054) zehirlenme ve
boğulma, 2 bin 143'ünün ise diğer nedenlerden ötürü meydana geldi.
2003 yılında 76668 iş kazazı
bildirildi bunun 360’ı ( %047) zararlı maddeler veya
radyasyon ile temastan meydana gelmiş.
179
Bütün bu verilerden hareketle, Türkiye’de, genelde tüm kazalar içinde zehirlenmelerin on
binde 40 ile 60’lık bir paya sahip olduğu, aynı şekilde iş kazalarının da on binde 40 ile 60’ının
zehirlenmelerden meydana geldiği söylenebilir.
2. ZEHİRLERDE SINIFLANDIRMALAR
Genelde üretim ve tüketimde kullanılan tüm maddelerin özelde ise kimyasalların güvenli
bir şekilde kullanılabilmesinin ilk koşulu bunların özelliklerinin, insana ve çevreye olan etkilerinin
iyi bilinmesi ve bu bilgilerin başta kullanıcılar olmak üzere tüm topluma ulaştırılmasıdır. Bu
bilgileri topluma özellikle de kullanıcılara ulaştırmada kullanılan en önemli araçlardan birisi
etiketlerdir. Uluslararası kurallara göre; endüstride ve günlük yaşamda kullanılan tüm
maddelerin özellikleri (kimyasal formülü, fiziksel özellikleri ve ticari ismi) ile zararları, zehirliliği,
patlayıcılığı vb yaratacağı riskleri açıkça gösteren etiketlere sahip olması gerekir. Bu etiketler,
okuma yazma bilmeyen ya da etiketin dilini anlamayanlara da hitap etmesi açısından,
uluslararası sembollerle düzenlenmelidir.
ETİKETLERDE KULLANILAN BİLGİ İŞARETLERDEN BAZILARI
Fiziksel Etkiler
Patlayıcı
E
Oksitleyici
O
Alevlenir
F
Sağlığa Olan Etkiler
Toksik
T
Korozif
C
Tahriş Edici
Xi
Zararlı
Xn
Çevreye Olan Etkiler
Çevreye
Zararlı
N
180
Endüstride kullanılan madde ve kimyasalların sayısının çokluğu, kullanım alanları ve
zararları göz önünde bulundurulduğunda, zehirli maddeler hakkındaki bilgiler son derece geniş
ve kompleks bir alana yayılır. Bu denli geniş olan bu bilgilerin derlenmesi, ulaştırılması /
aktarılması kullanıcılar bir yana profesyonellere bile
kolay değildir. Bu zorluğu aşmak ve
konunun anlaşılabilirliğini sağlamak amacıyla çeşitli sınıflandırma ve etiketleme yöntemlerine
başvurulmaktadır. Bu sınıflandırmalardan başlıcaları aşağıda sıralanmıştır.
2.1. Kaynağa göre sınıflandırma
2.1.1. Doğal ya da biyolojik bileşikler.
a) Bitkiler
b) Bakteriler
c) Omurgasızlar
d) Omurgalılar
2.1.2.Sentetikler
a) Endüstriyel kimyasallar
b) Farmasötikler
2.2. Üretim sürecindeki yerine göre sınıflandırma
2.2.1. Ham madde
2.2.2. Ara ürün
2.2.3. Son ürün
2.2.4. Atık olarak bulunur
2.3. Fizik şekillerine göre sınıflandırma
2.3.1.Gazlar
2.3.2. Buharlar ,
2.3.3. Aeresoller
2.3.4. Katı tanecikler / tozlar
2.4.Kullanma amaçlarına göre sınıflandırma
2.4.1. Patlayıcılar
2.4.2. Pestisidler
2.4.3. Çözücüler
181
2.4.4. Besin katkıları
2.4.5. Plastikler
2.4.6. İlaçlar
2.4.7. Kozmetikler
2.4.8. Deterjan ve temizleyiciler
2.4.9. Boyalar
2.5. Kimyasal yapılarına göre sınıflandırma
Organikler
2.5.1. Alifatik hidrokarbonlar
2.5.2. Polisiklik aromatik hidrokarbonlar
2.5.3. Aminler
2.5.4. Nitriller
2.4.5. Eterler, ketonlar, aldehitler, alkoller
2.5.6. Organik metal bileşikleri
2.5.7. Klorinli hidrokarbonlar
İnorganikler
2.5.8. Ağır Metaller
2.5.9. Metalsiler
2.5.10. Anyonlar
2.5.11. Katyonlar
2.6. İnsandaki etkilerine göre sınıflandırma
2.6.1. Sinir sitemi zehirleri (nörotoksinler)
2.6.2. Karaciğer zehirleri (hepatotoksinler)
2.6.3. Böbrek zehirleri (nefrotoksinler)
2.6.4. Solunum sistemi zehirleri (Pulmoner toksinler)
2.6.5. Kan zehirleri (Hematotoksikler)
2.6.6. İmmün sistem zehirleri (İmmunotoksidite)
2.6.7. Kalpe etkililer (Kardiyotoksinler)
2.6.8. Endokrin sisteme etkililer (Endokrin toksinler)
2.6.9. Cilde etki edenler (Dermatotoksinler)
2.6.10. Metabolik toksinler
182
2.6.11. Üreme sistemi toksinleri
2.6.12. Mutajenler Teratojenler Genotoksin (kanserojenler)
2.7. Etki mekanizmalarına göre sınıflandırma:
2.7.1 Enzimlerin bozulması
2.7.2.Enzim indüksiyonu
2.7.3.Metabolik zehirler
2.7.4.Makromoleküler bağlantılar
2.7.5.Hücre membranlarının bozulması
2.7.6.Aktif noktalara yarışmalı bağlanma
2.7.7.Serbest radikaller ve aktif oksijen oluşumu
2.7.8.Duyarlılaştırıcılar
2.7.9.İrritanlar
2.9 Zararlılıklarına göre sınıflandırma
2.9.1 Sağlığa zararlı olanlar
a) Zehirli veya çok zehirli
b) Zararlı
c) Aşındırıcı
d) Tahriş edici
e) Duyarlılık yaratan
f) Kanserojen
g) Mütajen
h) Teratojen
i)
Üreme sistemine zarar veren
j)
Genetik olmayan doğum anomalilerine neden olanlar
2.9.2 Fiziksel zarar verenler
a) patlayıcı
b) Oksitleyici
c) Parlayıcı
183
2.9.3. Çevreye zarar verenler
a) canlılara zararlı olanlar
b) çevrede birikenler
c) biyolojik ortamda birikenler
3.ENDÜSTRİDE KULLANILAN BAŞLICA TOKSİK MADDELER
3.1. TOKSİK GAZLAR
Ortamda gaz ya da buhar olarak bulunan ve insanlara zarar veren maddeler bu başlık
altında toplanır. Gaz ve buharlar insandaki etkilerini altı ayrı yolla gösterir.
a) Boğucular: Kendileri zehirli olmadığı halde solunumu engelleyerek ölüme neden olan
gazlar bu başlık altında toplanır. Bunlar ya karbondioksit ve hidrojen azot örneklerinde olduğu
gibi havada yüksek oranda birikerek oksijen alımını ya da karbon monoksit örneğinde olduğu
gibi kanın oksijen taşımasını engelleyerek etki ederler. Hidrosiyanik asit örneğinde olduğu gibi,
bir başka mekanizma da oksijenin dokuda kullanımını önleyerek etki etmedir.
b) Merkezi sinir sistemi etkili olan gazlar: Alifatik hidrokarbonlar ve alkoller gibi merkezi
sinir sistemini etkileyerek insanları zehirleyen gazlar bu başlık altında değerlendirilir.
c) Akciğer irritanları: Klor, azot ve fosgen örneklerinde olduğu gibi akciğer ödemine yol
açarak etki eden gazlar bu başlık altında toplanır.
d) Vezikanlar : Hardal ve azotlu hardal örneklerinde olduğu gibi deride eritem ve
kabarcıklara yol açarak etki eden gazlar bu başlık altında toplanır.
e) Duyu irritanları: Göz yaşartıcılar (klorasetofenon, brombenzil, siyanür,etil iyodoasetat
vb), hapşırtıcılar (difenilkloroarsin, difenilsiyanarsin) bu başlık altında değerlendirilir.
f) Diğer yollarla etki edenler: Bunların en önemlileri kanda hemolize neden olanlarıdır.
Sanayide yaygın olarak kullanılan ya da risk Yaratan başlıca gazlar şöyle sıralanabilir.
3.1.1. Karbondioksit: Karbonlu maddelerin tam yanması ile oluşan bir
gazdır. Bu
nedenle de işyerlerinde çok sık rastlanan bir zehirlenme riskidir. Havadan ağır renksiz ve
kokusuz bir gaz olması nedeniyle, insanın etrafında fark edilmeden birikerek ölümüne neden
olur.
3.1.2. Karbonmonoksit: Karbonlu bileşiklerin tam yanmaması sonucunda oluşan bir
gazdır. Bu nedenle de gerek günlük yaşamda ve gerekse endüstride çok yaygın bir zehirlenme
riskidir. Renksiz ve kokusuz bir gaz olması nedeniyle insanlar fark etmeden ortamda bulunabilir.
184
Havadan hafif bir gaz olması nedeniyle
havalanması iyi olan yerlerde zehirleme
konsantrasyonuna ulaşma riski azdır. Ortamda bulunması halinde akciğerlerden absorbe olur
ve hemoglobin ile birleşerek karboksi hemoglobin oluşturmak suretiyle hemoglobinin oksijen
taşımasını engeller.
3.1.3. Amonyak: Sanayide başta gübre ve boya sanayi olmak üzere, ham madde olarak
kullanımı yaygındır.
Ayrıca da birçok maddenin bozulma ürünü olarak da açığa çıkan bir
gazdır. Bu nedenle sık rastlanan bir zehirlenme riskidir. Özellikle akut zehirlenme yapması
açısından önemlidir.
3.1.4. Azot oksitler: Nitrik asitle çalışılan yerler ve
boya işleri başta olmak üzere,
sanayide azot oksitle zehirlenme riski olan yerler oldukça yaygındır. Ayrıca egzos gazları içinde
de azot oksitler vardır. Akut zehirlenmeler yapar.
3.2.TOKSİK TOZLAR
İş ortamında partiküller / toz halinde bulunarak çalışanların sağlığını olumsuz etkileyen
maddeler bu başlık altında değerlendirilir.
Sanayide hemen hemen her yerde toz vardır. Bunlar kendi içinde organik tozlar (polenler,
pamuk, yün, ot, saman, talaş vb tozlar) ve İnorganik tozlar (silisyum dioksit, asbest, kömür, ağır
metaller) olmak üzere iki ayrı grupta incelenirler.
Tozlar insanda oluşturdukları etkiye göre dört grup altında değerlendirilir:
a) Genel olarak pnömokonyoz adı ile bilinen akciğer hastalığına neden olanlar: özelde ise;
Silikozis ( silikat tozu ile), Talkozis ( talk tozu ile) Antrakozis (kömür tozu ile) Beriliozis (Berilyum
tozu ile) Bisinosiz (pamuk tozu ile) Stannozis (kalay tozu ile) Bagasozis ( şeker kamışı tozu ile)
Asbestozis ( asbest tozu ile) adları verilir.
b) Sistemik zehirlenmeler neden olan tozlar: Kurşun, kadmiyum, çinko gibi ağır metaller
buna örnektir.
c) Alerjik etki gösterenler: Polenler, odun tozu bunlara örnektir.
d) Radyoaktif tozlar: Uranyum, toryum, zirkonyum ve seryum gibi radyoaktif maddeler
bunlara örnektir. Bunlar iyonizan radyasyon yayarak insanlara zarar verirler.
Sanayide yaygın olarak kullanılan ya da risk yaratan bazı tozlar şöyle sıralanabilir.
3.2.1. Pamuk tozu: Adından da anlaşılacağı üzere pamuk işleyen fabrikalarda risk
yaratan bir tozdur. Etkisini sonunda bisinosiz denilen akciğer hastalığı oluşur.
185
3.2.2. Silisyum dioksit tozu: Doğada kuartz, kum, çakmak taşı halinde bulunur. Başta
cam imalatı, seramik sanayi olmak üzere, endüstride sık rastlanılan bir tozdur. Özellikle
madenlerde ve onların işlenme yerlerinde önemli bir risktir. Akut zehirleme etkisi yoktur, kronik
sunuk kalma sonunda akciğerde birikerek silikozise neden olur.
3.2.3. Asbest: Asbest 3000’den fazla üründe bulunur ve yüzyıl başından beri 30 milyon
ton asbest çıkarılmıştır.Türkiye’de de yılda 30000 ton dolayında asbest ithal edilmektedir.
Asbest ürünlerinin avantajı ısıya ve kimyasallara karşı dirençli oluşu, yüksek gerim kuvveti ve
düşük maliyetidir. ABD ve Avrupa’da zerreleşen asbest kullanımı yasaklamış olsa de halen pek
çok yapı malzemesi, yapıştırıcı, asfalt, izolasyon malzemesi vb. asbest içermektedir.
Asbestin sağlık etkileri asbestin tipine, lif büyüklüğüne bağlıdır.Genel olarak, solunum
yoluyla alınan ve akciğerlere yerleşen asbestin kronik etkisi sonucu mezotelyoma, akciğer
kanseri ve diğer türlerde fibroid doku gelişmektedir. Sindirim yoluyla alınan asbestin
gastrointestinal sistem ve genitoüriner sistem kanserlerine yol açtığı düşünülmektedir. ABD’de
2000 yılına kadar 300.000 işçinin asbest nedeniyle ölmüş olacağı tahmin edilmektedir.
Risk altındaki kişiler yalnızca işçiler değil, aynı zamanda asbestli ürünler kullanan büyük
bir insan kitlesidir. Asbestli su boruları, sindirim yoluyla asbest alımının birinci yoludur. Pek çok
işlenmiş gıdada da asbest lifleri bulunur. Aspirin tabletlerinden çikletlere kadar pek çok üründe
asbest lifleri tespit edilebilir. Ayrıca mayonez, ketçap, pirinç gibi çok sayıda besinde bulunan
asbest lifleri sonucu tipik bir diyetten her gün milyonlarca asbest lifi alındığı görülmektedir;
binaların en az %20’si de asbestli maddelerden yapılmıştır.
3.2.4. Talk: Başlıca kullanım alanları; boya, seramikte kağıt, ve elektrikli aletler
üretimidir. Ayrıca dolgu maddesi olarak, kauçuk, ensektisit, sabun , plastik ve deri sanayinde de
kullanılır. Vücuda solunun yolu ile alınır. Uzun süreli sunuk kalanlarda talkozise yol açar.
Fizik yapıları itibari ile daha çok toz şeklinde olan ağır metaller, bu başlık altında
incelenebileceği gibi, aynı zamanda metalik zehirler başlığı altında da incelenebilmek-tedir. Bu
metinde metalik zehirler başlığı altında ele alınmış, bu nedenle de bunlara bu başlık altında yer
verilmemiştir. Metalik zehirler başlığı altında daha ayrıntılı olarak yer verilmiştir.
3.3. METALİK ZEHİRLER
Hemen hemen tüm metaller ve bileşikleri yumuşak dokuda veya
kemik dokusunda
birikerek insana zarar verir. Başlıcaları; Kurşun, Arsenik, Cıva, Fosfor, Talyum, Baryum,
Kadmiyum, Krom, Radyoaktif izotoplar ve radyoaktif maddeler olarak sayılabilir.
186
Düşük düzeyde metallere uzun süre maruz kalmanın nörolojik, nörofizyolojik etkileri,
nefrotoksik, reprodüktif toksik etkileri ve teratojenik etkilerinin bulunduğu, ayrıca karsinojenik
etkisi olduğu düşünülmektedir.
3.3.1. Kurşun: Kurşun ileri derecede toksik bir ağır metaldir. Sanayide daha çok pil
yapımında, benzin katkı maddesi olarak, basımda, radyasyon koruyucusu olarak, kablo
yalıtkanı olarak, boyalarda, lehimde, folyolarda ve sayısız alaşım içinde kullanılmaktadır. Bir
kent sakininin yılda ortalama 20 kilo kurşunu hurdaya çıkardığı tahmin edilmektedir. Kurşun
biyolojik olarak parçalanamaz. Nontoksik forma çevrilemez. Yerkabuğundan çıkarılan 300
milyon ton kurşunun yarısı insanların maruz kalmasına olanak sağlayacak biçimde çevreyi
kontamine etmiş durumdadır ve günümüzde yıllık kurşun üretimi 3.4 milyon ton ve yıllık
çevresel kurşun kontaminasyonu 1.6 milyon tondur. Atmosferdeki kurşun konsantrasyonu doğal
durumunun 100 kat üzerindedir. Vücuttaki toplam kurşun yükü endüstri öncesi dönemin 1001000 mislidir.
Kurşunun inhalasyon ya da sindirim yokuyla alınması ileri derecede toksik etkilidir.
Çocuklar kurşunun toksik etkisinden özellikle etkilenmektedirler. CDC’nin verilerine göre
çocuklarda izin verilen maksimum kan kurşun konsantrasyonu 10µg’dır. Kurşun özellikle
çocuklarda bilişsel ve davranışsal bozukluklara yol açar. Çocukluk dönemindeki kronik maruz
kalma, yetişkinlikte kalıcılaşan obeziteye yol açabilir. Yetişkinlerde uzun süreli maruz kalmanın
sistolik hipertansiyona yol açtığı düşünülmektedir.
Kurşuna maruz kalma kaynakları arasında evlerin yapı malzemeleri, boya, duvar kağıdı
ve yalıtım malzemeleri yer alır. Evlerde kullanılan pek çok malzeme de kurşun içerir. Mürekkep
ve kumaş boyaları bunlar arasında olduğundan parlak renkli dergi sayfaları da bol miktarda
kurşun içerebilir. Basılı gıda ambalajları, şarap şişelerindeki mantarlar ve mutfak aletlerinin
tutamakları, konserve yiyecekler kurşuna maruz kalmanın kaynakları arasındadır.
3.3.2. Alüminyum: Daha çok işyerinde maruz kalınır. İnhale edildikten sonra absorbe
olur. GIS yolu ile emilimi minimaldir. Kronik maruz kalma ile akciğer kanseri, astım, KOAH,
pulmoner fibrozis görülebilir. Alzheimer hastalığı ile ilişkisi vardır.
3.3.3. Antimon: Akülerde, dişlilerde, kablolarda, cam ve seramik üretiminde,
mühimmatta, boyalarda vb. kullanılır. Yiyeceklerden alınabilir. Kronik maruz kalma ile boğazda
kuruluk, koku alamama, bronşit görülebilir. Püstüler dermatit gelişebilir. Adet düzensizlikleri ve
spontan düşüklere yol açabilir. Akciğer ve mesane tümörüne neden olduğu düşünülmektedir.
3.3.5 Arsenik:Metal ayrıştırma, pestisidler, herbisidler, piller, kablolar, mil yatakları gibi
kullanım alanları vardır. Bulaşma yolları arasında kaynak suları, süttozu, soya sosları, su
187
ürünleri (biyobirikim) besin katkıları, sayılabilir. Arsenik içeren pestisidler içeren tütünlerden
yapılan sigaralar da bir bulaşma yoludur. Kronik maruz kalma sonucu periferik nöropati (blackfoot hastalığı), anemi, hiperkeratoz ve hiperpigmentasyon, akciğer kanseri, lösemi, konjenital
malformasyonlar, kardiyak ve periferik damar hastalıkları sayılabilir.
3.3.6.. Kadmiyum: Boya, seramik, lastik, tekstil, makine aksamı gibi endüstriyel
ürünlerde kullanılır. Piller ve PVC de üretim alanlarıdır. Bulaşma genellikle yiyecekler yoluyla
ya da işyerinde maruz kalma için de inhalasyon yoluyla olur. Çinko madenleri çevresinde su ve
hava kontaminasyonu görülür. 1940’larda Japonya’daki kontamine suların tüketimi ile
osteoporoz epidemisi görülmüştür (İtai İtai hastalığı). Sigara içiciliği de bulaşma yolları
arasındadır. Kronik maruz kalma sonrası proteinüri, Fanconi sendromu, osteomalasi, amfizem,
anemi, anosmi ve akciğer kanseri görülebilir.
3.3.7. Cıva:Cıvanın en önemli kullanım yerleri tüp, termometre, barometre, kontrol
cihazları, pil ve elektrikli cihazlardır. Ayrıca diş hekimliği ve tıpta kullanılır. Japonya’da Minimata
körfezindeki organik cıva kontaminasyonu sonrasında deniz ürünleri yoluyla binlerce kişinin
zehirlenmesi ile Minimata hastalığı tanımlanmıştır. Alkil cıva bileşikleri ile ilaçlanan hububatın
yenmesiyle de benzeri sonuçlar meydana gelmiştir. İnorganik cıva bileşiklerine kronik maruz
kalma sonucu kişilik bozukluğu, hafıza azalması, emosyonel labilite gibi nöropsikiyatrik belirtiler
görülür. Tremor ve özellikle de başlangıçta görülen ince tremor nörotoksisitenin erken
belirtisidir. Duysal periferik nöropati, halusinasyonlar ve demans görülebilir. Ağız boşluğunda
inflamasyon, böbrek yetmezliği ve deri belirtileri gelişebilir. Organik cıvaya kronik olarak maruz
kalma sonucunda motor koordinasyon kaybı, ataksi, tremor, görme alanının kısıtlanması ve deri
belirtileri görülür.
3.3.8. Fosfor: Patlayıcılarda, gaz bombalarında, böcek öldürücülerde ve gübrelerde
kullanılır. Mikroelektronik sanayiinde ve pestisid yapımında da kullanılır. Sindirim ya da
inhalasyon yoluyla bulaşır. Kronik olarak maruz kalma sonucu ağız içinde nekroz gelişimi,
obstüktif akciğer hastalıkları ve kronik bronşit gelişimi görülebilir.
3.3.9.
Selenyum:
Cam
ve
plastik
yapımında
kullanılır.
Sanayide
fotoelektrik
özelliklerinden de yararlanılır. Hayvan gıdalarında ve veteriner ilaçlarında kullanılır. Kepeğe
karşı şampuanlar da selenyum içerir. Pestisid ve fosfatlı gübrelerde de bulunur. Deri,
inhalasyon ve sindirim yollarıyla bulaşabilir. Kronik maruziyet sonucu yorgunluk, bulantı,
hazımsızlık, dermatit, deride renk değişikliği görülebilir.
3.3.10. Talyum: Böcek öldürücülerde bulunur. Optik ve elektronik endüstrisinde
kullanılır. Maden ayrıştırma işlemleri sırasında havayı ve suları kontamine edebilir. Toprağın
kontaminasyonu sonucu tarım ürünleri, denizlere karışma sonucu su ürünleriyle bulaştığı
188
görülmüştür. Kronik maruziyet sonucu alopesi, yorgunluk ve zayıflık, uykusuzluk, kranyal sinir
tutulumu ve endokrin bozukluklar görülebilir.
3.3.11. Çinko: Otomotiv endüstrisinde, elektrikli gereçler, oyuncak ve makine üretiminde
kullanılır. Diş dolgusunda, deodorantlarda, gaz bombalarında, pillerde ve kaynak işlerinde
kullanılır. Besin ambalajlarından bulaşabilir. Kronik maruziyet ile deri ve akciğer hastalıkları
görülür.
3.4.TOKSİK ÇÖZÜCÜLER
Endüstride çözücü olarak kullanılan birçok sıvı kimyasalın insan sağlığı üzerine olumsuz
etkileri vardır. Bunlar genel sinir zehirlenmesi, akciğer irritasyonu, kan zehirlenmesi karaciğer
zehirlenmesi ve böbrek zehirlenmesi yaparlar.
Çözücüler,
genel
olarak
dermatitlere,
nöropsikiyatrik
disfonksiyonlara,
periferik
nöropatiler, solunum yollarında irritasyona, tansiyon düzensizliğine, karaciğer hastalıklarına,
renal tübüler disfonksiyonlarına, aplastik ve hemolitik anemilere neden olurlar.
Endüstride yaygın olarak kullanılan bazı solventlerin neden olduğu başlıca hastalıklar
şöyle özetlenebilir: Alifatikler: Periferik nöropati, Aromatikler (Benzen, Toluen) Üretilen
benzenin yaklaşık yarısı styrene üretimi için kullanılır. ABD’de benzin yaklaşık %2-3 benzen ve
%30-50 diğer aromatikleri içerir. Toluen ve ksilen boyalar, yapıştırıcılar ve pestisidlerde
kullanılır. Benzenin kemik iliğine olan etkisi önemlidir. Reversibl pansitopeniden aplastik anemi
ve nonlenfoblastik lösemiye kadar değişen hastalıklara, ayrıca, renal tübüler asidoza neden
olabilir. Alkoller: Optik nöropati Aminler: Kontakt dermatit, astım yaparlar.
Sanayide yaygın olarak kullanılan ya da risk yaratan bazı çözücüler şöyle sıralanabilir.
3.4.1. Metil alkol: Endüstride yaygın olarak kullanılan dolayısı ile de zehirlenme riski
yaratan bir çözücüdür. İş kazası olarak akut zehirlenmesine rastlanması enderdir daha çok
kaçak içki olarak ve ağızdan alınması halinde rastlanır. Kronik zehirlenmesi ise solunum yolu ile
alınması halinde gelişir.
3.4.2. Etil Alkol: Endüstride yaygın olarak kullanılan diğer bir çözücüdür. İş kazası olarak
zehirlenmeden söz edilmez. Alkollü içki alımı ile akut zehirlenmeleri görülür. Bağımlılık yapar.
Uzun süreli kullanımlarında kronik zararları da ortaya çıkar.
189
3.4.3.Trikloro Etilen: Sanayide yağ uzaklaştırma,ilaç ve parfüm yapımı, boya endüstrisi,
ve kuru temizlemede kullanılır. Vücuda solunum yolu ile alınır. Yüksek konsantrasyonda MSS
‘ne etki ederek narkoz etkisi yaparak koma ile öldürür.
Trikloroetilenin zevk verici bir kokusu vardır, bu nedenle de çalışanlarda zamanla koklama
alışkanlığı oluşur ve kronik zehirlenmeler yol açar.
3.4.4. Benzen : Endüstride çok yaygın kullanılan çözücülerden biridir. Vücuda deri ve
solunum yolu ve sindirim ile girer. Deri yolu zehirlenme açısında çok önemli değildir. Sindirim
yolu ile alımında da zehirler ise de çok enderdir. Zehirlenmeler daha çok solunum yolu ile olur.
Buharı havadan daha ağır olması bu riskini daha da arttırır. Hem akut hem de kronik
zehirlenmeler yapar.
3.5. PESTİSİDLER
Besin maddelerine üretimi, depolaması ve tüketimi sırasında zarar veren canlıları yok
etmek veya kontrol altına almak için kullanılan zehirli kimyasallara genel olarak pertisid adı
verilir. Bunlar kendi içinde ve kullanıldığı canlı türüne göre; ensektisitler (böcekle karşı),
herbisitler ( yabani bitkiler karşı), rodentisit ( kemiricilere karşı),
fungusit (mantarlara
karşı),mollusit (sümüklü böceklere karşı) ve akarisit (akarlara karşı) gruplara ayrılırlar.
Pertisidlerin üretimi ve tüketimi her geçen yıl hızla artmaktadır. Örneğin; 1945-1995
arasında ABD’deki pestisid ve herbisid üretimi 50 bin tondan 1,5 milyon tona çıkmıştır. ABD,
dünyadaki pertisidlerin %35-45’ini kullanmaktadır. Her geçen gün pertisid olarak kullanılan
maddelerin sayısı da artmaktadır. Günümüzde Pestisid olarak satılan 1200 kimyasal bileşik ve
30 bin değişik formül vardır.
Pertisidlerin kullanımı gıdaları, toprağı ve eşyaları bulaşlı hale getirerek insan sağlığına
olumsuz etki eder. Toksik tarımsal ajanların insan sağlığına etkisinin önemli diğer bir yolu da
içme suyu kaynaklarının ve besin zincirinin kontaminasyonu iledir. Pertisidlere sunuk kalmanın
diğer yolları olarak; kazalar, intihar, pestisid kullanımı sırasında izleme, besin, su ve havanın
kontaminasyonu sayılabilir. Sindirim ve solunum yoluyla, bazen de deriyle alınabilirler. Kronik
maruz kalma sonucu deride irritasyon gelişebilir. Kanser oluşumu görülebilir. Teratojenik etkileri
de vardır.
3.5.1. Klorlu hidrokarbonlar (organoklorlu bileşikler): En çok bilineni DDT’dir. Dieldrin,
Benzen hekzaklorür, Lİndan endosulfan, toksafen diğer örnekleridir. Türkiye’de 1991 yılından
sonra endosulfan ve toksafen hariç diğer klorlu hidrokarbonların kullanımı yasaklanmıştır.
190
3.5.2. Organik fosforlular:
Malation, Paration, Daizinon bu gruptan bazı örneklerdir.
Böceklerin özellikle de sivrisineklerin klorlu hidrokarbonlara direnç kazanması ve daha sonra da
gıda zincirine girerek insanlara ulaşmasının anlaşılması nedeniyle yasaklanması sonrasında
tüm dünyada ensektisit olarak bu grup kullılmaya başlamıştır. Günümüzde böceklarin direnç
kazanması ve başka birtakım olumsuz özellikleri nedeniyle kullanımlşarı azalmaktadır.
3.5.3.Karbamat grubu: Sevin, propoksur bu gruptan bazı örneklerdir. Toksiditesi çok
yüksek olan ensektisitlerdir. Bu nedenle de çok ihtiyatlı kullanılan kimyasallardandır.
3.5.4.Pretroitler: Doğal ve sentetik olanları vardır. Böcekler üzerinde ani öldürücü
etkilerinin olması, insanlara toksiditesinin göreceli olarak daha düşük olması e güneş ışınlarının
etkisi ile detoksifiye olması gibi nedenlerle günümüzde en yaygın kullanılan ensetisitlerdendir.
Akut zehirlenmelere neden olurlar.
4. KORUNMA
Endüstride kullanılan toksik kimyasalların / zehirlerin insanlara zarar vermemesi için
koruyucu önlemlerin alınması gerekir. Başka bir ifade ile, a) bireysel riskin önlenmesi / bireysel
koruma önlemleri ve b) toplumsal riskin önleyecek / toplumsal koruma gerekir.
Bu konuda Türkiye’deki rehber metin 26.12.2003 tarihinde yayımlanan Kimyasal
Maddelerle Çalışmalarda Sağlık ve Güvenlik Önlemleri Yönetmeliğidir.
Herhangi bir üretim planlanırken, aşağıda özetlenen süreçlerde en üst düzeyde önlemler
alınarak, insan ve çevrenin korunmasına özen gösterilmelidir.
4.1. Kuruluş planı ve projelendirme: Kuruluş planı ve projelendirme sırasında gerek
çalışanlara ve gerekse çevreye zarar verecek kimyasala yer verilmemesi öncelenir.
Zehirlenmeleri ortadan kaldırmanın en kestirme ve kesin yolu zehirli / tehlikeli kimyasalı zehirli /
zararlı olmayan ya da daha az tehlikeli olan bir diğeri ile değiştirmektir. a) Bu her zaman
olanaklı değildir. b) Kimyasalların zararlı olduğu yıllar sonra anlaşılır. Bu nedenle ilke olarak
kimyasallar tam zararsız olarak görülmez.
4.2. Üretim teknolojisi ve makine seçimi: Üretim teknolojisi ve makine seçimi sırasında
gerek çalışanlara ve gerekse çevreye zarar verecek teknoloji ve makinelerin seçilmemesine
191
özen gösterilir. Aynı üretim içn daha az risk yaratan teknoloji ve makinelerin kullanılmasına
çalışılır.
4.3. Risk Değerlendirilmesi: İşyerinde tehlikeli kimyasal bulunup bulunmadığı ve tehlikeli
madde bulunması halinde çalışanların güvenliğini sağlamak üzere risk değerlendirilmesi yapılır.
Bu değerlendirme zaman zaman ve gereğinde yinelenir. Yasalar
risk değerlendirmesi
yapmakla işvereni yükümlü kılmıştır.
4.4. İşlem akışı (proses) depolama ve bakım onarım süreçlerinin kontrolü: Burada
temel amaç, üretim depolama ve bakım onarım süreç ve mekanlarında zararlı kimyasalın
herhangi bir olumsuz konsantrasyona çıkmasını önlemektir. Kimyasalın zehirlilik durumuna ve
ortamda bulunma riskine göre ölçüm ve alarm sistemleri kurularak risk oluştuğunda erken uyarı
ve kaçınma yöntemlerine başvurulur.
4.5. Kişisel önlemler (temizlik kişisel koruyucular): Buradaki temel amaç işyerlerinde olan
veya olması olası olan zehirli maddenin / kimyasalın kişiye ulaşmasını kişiyle temas
sağlamasını engellemektir. Bu amaçla elbise,maske, eldiven vb kişisel koruyucular kullanılır.
4.6.
Sağlık gözetimi : Yönetmelikte; “çalışanların belli bir kimyasal maddeye
maruziyetleri ile ilgili olarak sağlık durumlarını belirlemek amacıyla yapılan değerlendirme”
olarak tanılanmakta olup, Çalışanların /maruz kalanların periyodik
tıbbi muayenelerden
geçirilerek izlenmesi demektir.
4.7.Atıkların uygun bir biçimde zararsızlaştırılması: Toksik atıklar dikkatli bir biçimde
zararsızlaştırılmalıdır. İnsan çevresinden uzaklaştırılırken doğa çevre de gözetilmelidir.
KAYNAKLAR
- Akköse Ş., Fedakar R., Bulut M., Çebiçci H. : Zehirlenme Olgularını Beş Yıllık Analizi, Acil Tıp Dergisi
-Anık F.: Kimyasal Riskler, İş Sağlığı ve Güvenliği Sertifika eğitim Programları İşyeri Hekimliği Ders Notları ( çoğaltılmış teksir) Çalışma
ve sayal Güvenlik Eğitim Ve Araştırma Merkezi, Ankara, 2004
-Anık F., Aksu Ş.; Saraç A.: Kimyasallar, İş Sağlığı ve Güvenliği Sertifika eğitim Prograları İşyeri Hekimliği Ders Notları ( çoğaltılmış
Teksir) Çalışma ve sayal Güvenlik Eğtim Ve Araştırma Merkezi, Ankara 2004
Baysal S.:Çalışma ortamında sağlık açısından zararlı faktörler,Çalışma ve Sosyal Güvenlik Bakanlığı Yakın ve Ortadoğu Çalışma Eğitim
Merkezi Yayınları no:4 Ankarar 1999
-Çarıkçı M.N.: Kimyasal Maddelerle Çalışmalarda Güvenlik, İş Sağlığı ve Güvenliği Sertifika eğitim Programları İşyeri Hekimliği Ders
Notları ( çoğaltılmış teksir) Çalışma ve sayal Güvenlik Eğitim Ve Araştırma Merkezi, Ankara, 2004
-Çetin N.G., Beydili H., Tomruk Ö.: Acil Servise Başvuran İntoksikasyon Olgularının Geriye Dönük Analizi, SDÜ Tıp Fakültesi Dergisi
2004:11(4):7-9
-Güley M., Vural N.: Toksikoloji, Ankara Üniversitesi Eczacılık Fakültesi yayınları no:48, Ankara 1978
-Kimyasal Maddelerle Çalışmalarda Sağlık ve Güvenlik Önlemleri Hakkında Yönetmelik. 26.12.2003 Tarih ve 25328 Tarihli RG
- Vural N.: Toksikoloji, Ankara Üniversitesi Eczacılık Fakültesi Yayınları no:73 Ankara 1996
-........Sağlık İstatistikleri 2002, Sağlık Bakanlığı Araştırma ve Planlama Koordinasyon Kurulu Başkanlığı,Kasım 2003
192
ÇEVRESEL KİMYASALLAR
Prof.Dr.Çağatay Güler, Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Halk Sağlığı AD
Çevre sağlığı, sağlığı doğrudan veya dolaylı olarak etkileyen fiziksel,kimyasal ve biyolojik
çevre etmenlerinin belirlenmesi ve bunların kontrol altına alınmasına yönelik uygulamaları konu
edinen halk sağlığı alanıdır.
Çevreye yönelik uygulamalar arasında :
1. Zararlı çevresel etkenin önlenilmesi,
2. Etkenin zararsız hale getirilmesi,
3. Etkenin yayılımının önlenmesi
4. Etkenden korunma yöntemleri sayılabilir.
Çevrede bulunan toksik maddeler genel olarak beş ayrı grupta sınıflandırılabilmektedir:
Bu maddeler hava ve suya verilmekte daha sonra küresel yayılım dahi kazanabilmektedir.
Bunların yarı ömürlerinin uzun olması çevrede uzun süre kalmalarına ve etkilerini
sürdürmelerine neden olmaktadır. Toprak ve bileşimine katılmaları, bitkiler ve doğrudan
alımlarla hayvan vücudundaki yağ dokusunda birikmeleri en önemli sorunlardan birisidir. 1-4)
Su kütlelerinde yaşayan planktonlar bunları kolayca almakta, bu küçük balıklardan en
büyük balıklara kadar uzanan besin zincirinde giderek yoğunlaşmaktadır. Bu biyolojik
büyütülme (biyomagnifikasyon) olarak tanımlanır. Bunun yol açtığı sağlık sorunlarının en tipik
örneği Minamata hastalığıdır. Çevresel toksinlerin insana ulaşımı en büyük oranda balık da
dahil olmak üzere hayvansal yağlarla olmaktadır. İnsanların kendileri de bir oranda doğrudan
çevresel toksin etkilenimi altındadır. Çevresel toksin seviyelerinin izlenmesinde annes ütündeki
miktarların önemli bir ölçüt olarak kullanılmasının nedeni budur.
Kimya endüstrisi yılda kırk milyon ton elementer klor üretirken, bunlar 11 000 farklı klorlu
kimyasal ürünün oluşmasına neden olmaktadır. Ayrıca binlerce amaçlanmamış klorlu yan ürün
de buna eklenmektedir. Bunların doğaya ve çevreye sızması
büyük zararlara neden
olmaktadır. Çünkü bunları ortadan kaldıracak mekanizmalar normal ekolojik korunma sistemleri
içerisinde bulunmamaktadır.(5)Organoklorların sperm sayısını azaltabileceği, kadın üreme
döngüsünü bozacağı, endometriozise, spontan düşüklere neden olacağı, cinsel davranışı
değiştireceği,doğum defeketlerini artıracağı, beynin gelişmesini bozacağı, bilişsel yeteneği
azaltacağı belirlenmiştir. Ayrıca vücut dokularının kontrollü büyümelerini engelleyerek kanser
gelişimine yol açarken bağışıklık sistemini de olumsuz etkileyeceği
gösterilmiştir (6). Öte
yandan elementer klorun önemli bazı temel uygulama alanları da bulunmaktadır. Bütün bunlar
göz önüne alındığında klorla yada klorlu bileşiklerle ilgili her tartışma gerek ticari, gerek bilimsel
193
büyük bir karşıtlar grubunun tartışmasını tetiklemekte, bir çok klorlu bileşik ekolojik
sistemlerdeki tahribatını sürdürmektedir.
1.Dioksinler ve furanlar
Dioksin terimi 75 poliklorine dibenzo-p- dioksin (PCDDD) ve 135 poliklorine dibenzofuran
(PCDF) bileşiğini kapsamaktadır. Bunlar çok değişik kaynaklardan çevreye yayılan klorlu
kimyasallardır. Atık yakma,kağıt endüstrisinin sıvı atıkları, genel endüstrinin yan ürünleri temel
kaynakları oluşturur. Yukarıda sayılan bileşiklerin 17 si çok küçük dozlarda ileri derecede toksik
maddelerdir. Bu nedenle farklı toksisite derecelerindeki dioksinler toksik eşdeğerlerine (TEQ)
göre sıralanırlar.
2.Pestisitler
DDT, toksafen, klordan, lindan, HCH ve benzeri maddeleri kapsamaktadır.
Bunların
kimileri çok yaygın toksik etkileri tanımlanmadan yaygın kullanım kazanmışmlar, daha sonra
yasaklanmalarına rağmen çevresel ve ekolojik etkileri yıllarca sürmüştür. (4)
3.PCB ler (poliklorine bifeniller)
Bu maddeler yıllarca transformatörlerde, inşaat materyallerinin bileşiminde yaygın olarak
kullanılmışlardır. Günümüzde artık üretilmeyen bu maddeler, eski ve hurda materyaller
nedeniyle varlığını sürdürmektedir.
4.Hekzaklorobenzen (HCB)
Klor gazı ve pestisit üretiminin yan ürünü olarak ortaya çıkmaktadır.
5.Ağır metaller
Endüstriyel olarak çevreye salınan en yaygın ağır metaller cıva, krom, kurşun ve
arseniktir. Bunlar çevrede doğal olarak ta bulunmaktadır.
1.Temel ekoloji kavramları
Canlıların birbirleriyle ve cansızlarla etkileşimine bağlı olarak enerji transferinin söz
konusu olduğu herhangi bir bölgeye ekosistem denmektedir.
Ekolojinin temel birimidir.
Okyanuslar, göller, ormanlar, bataklıklar, kentler bir ekosistemdr. Her ekosistemin kendisine
özgü bir yaşama birliği (komünite) vardır.
Komünite belirli bir bölgedeki tüm
canlıları
kapsamaktadır. Komüniteleri popülasyonlar oluşturur. Popülasyon aynı türden aynı bölgede
birlikte yaşayan bireyler topluluğudur. Sözgelimi bir ormandaki bütün ağaçlar bir popülasyondur.
Bir türün yaşadığı bölgeye habitat denir. Habitat organizma için yiyecek ve barınak sağlar.
Komünitedeki her tür bir nişe ya da role sahiptir. Organizmanın besin zincirindeki yeri,
gece mi yoksa gündüz mü etkin olduğu, davranış biçimi nişidir. Kısaca habitat canlının yaşadığı
yerdir. Niş ise rolü ya da işidir.
Canlıların bir bölümü üreticidir. Ototrof yani öz beslenen ya da kendi beslektirler. Bunlar
194
gereksinim duydukları organik maddeleri inorganik maddelerden üretebilmekte ve çoğu
fotosentez yapabilmektedir. Tüketici canlılar ise yediklerine ve bunları sağlama biçimlerine göre
gruplandırılmaktadırlar. Doğrudan üreticileri yiyerek beslenen canlılara otçullar denmektedir.
Bunlar birincil tüketicilerdir. otçul hayvanları yiyerek beslenen canlılara ise ikincil tüketiciler
denmektedir. Bunu izlemekte olan üçüncül ve dördüncül tüketiciler de vardır. Tüketicilerin ikincil
ve daha üst düzeydeki tiplerine etçiller de denmektedir. Kendi avlarını yakalayarak yiyenlere
yırtıcılar denmektedir. Ölü hayvanları yiyerek beslenenlere ise leşçiler denmektedir. Bitki ve
hayvan kalıntılarını yiyerek beslenen canlılara ise çürükçüller denmektedir. Leş yiyen
hayvanlarla çürükçüllere artıkçılar da denmektedir.
İnsanlar doğadaki enerji akışının bileşenlerinden birisidir. Dikkatle düşünecek olursanız
bizlerin canlı kürede binlerce hayvan ve bitki ile etkileşim içerisinde olduğumuzu görürüz.
Canlılar arasındaki bu etkileşimin temel kavramlarını doğal bilimleri konu edinen disiplyinler
vermektedir. Ekoloji bilimi özellikle önem taşımaktadır. Diğer canlılar özellikle bitkiler
olmaksızın yaşayamayan bir canlıyız. Kendi kendimize güneş enerjisini kullanarak temel
maddelerden organik maddeler oluşturablime şansımız bulnmamaktadır. Bizlerin hem primer
hem de sekonder tüketici olma özelliğimiz ekosistemleri değiştirebilme niteliğini kazandırır.
Bu nitelik hem zararlı hem de yararlı yönde olabilir.
Diğer canlılar içerisinde ekolojik dengenin ya da eko sistemin değişiminde en büyük
zorlamayı yapan canlı insandır. En basit örnek olarak verirsek hastalıkların büyük oranda
azalması ya da ortadan kalkması, tamamen tıp biliminin ilerlemesine bağlı olmayıp , burada
hastalıkların ortadan kalkmasında bir çok ekolojik faktör de
etkilidir.
Yani
insanoğlunun
varlığını ve çokluğunu etkileyen bazı ekolojik ögeler vardır. Bu ekolojik öğelerde insan sürekli
belirleyici ve yönlendirici olmuştur. Oluşturduğu yapay çevre ortamının ona sağladığı olumlu ya
da olumsuz faktörler vardır. İnsanoğlu sahip olduğu olanakları diğer canlıların aleyhine kullana
gelmiştir. Bataklıkları kurutmuş, sivrisinek yuvalarını ilaçlamıştır. Ancak bataklıklarla birlikte
sazlıkların yok edilmesi sonucu bir takım hayvan guruplarının göç yönünün değişmesine neden
olmuştur. Bazı kuş türlerinin de ortadan kalkması sonucunu vermiştir.
Öte yandan yaptığı
ilaçlamalar sonucunda dirençli sivrisinek guruplarının üremesine de neden olmuştur. Zaman
içerisinde
beta hemolitik streptokokla savaşabilmek için geliştirdiği penisiline karşı dirençli
mikroorganizmalar üremiştir. Bunun yanı sıra ekonomik durumun düzelmesi, ev ve yaşama
koşullarının iyileşmesi gelişmiş ülkelerde beta hemolitik streptokok enfeksiyonlarının büyük
oranda azalmasına neden olmuştur. .
Veba da insan ekolojik etkileşiminin tipik bir örneğidir.
mesafesi giderek artmıştır.
Zaman içerisinde insan fare
Eskiden insanların en yakınında ve kolay ulaşabilir özellikteki
fareler kentleşme süreci , ev yapım teknolojisinin gelişmesi,
gıda kaynaklarının azalması,
195
gıdaların saklanma ve depolanma koşullarının düzelmesi,
fare savaşıyla ilgili kimyasal
yöntemlerin gelişmesine bağlı olarak kalabalık yerleşim yerlerinden uzakta yaşamaya
başlamışlardır.
Binalarda kullanılan ahşap bölümlerin azalması farelerin barınma olanağının
azalmasında en önemli etkendir. Bunun sonucunda veba mikrobu da eski özelliğini yitirmiş ve
daha az letal bir özellik kazanmıştır. T. pallidum, bebek ishalleri de benzeri örnekler olarak
verilebilir.
Bu durumda ekolojiyi sadece doğadaki türdeş topluluk(popülasyon) ve organizmaları
inceleyen bir bilim olarak görmemiz yanlış olacaktır. Aynı zamanda insan, çevre ile insan
tarafından etkilenen çevrelerle de ilgilenmektedir
1800 lü yıllardaki teknolojik ilerlemeler insanların ekosistemler üzerindeki etkisinin çok
büyük oranlarda artmasına neden olmuştur.
2.Çevre ve kimyasallar:
Çevrenin büyük oranda kimyasal maddelerden oluştuğunu biliyorsunuz. Bunların bir
bölümü varlığımızı sürdürmemiz için gerekli bir bölümü ise yaşamımız için tehlikelidir. Bir çok
kimyasal çevrede doğal olarak
bulunur. ancak çevrede doğal olarak bulunmayan bir çok
kimyasal bileşik vardır. Bu kimyasal bileşiklerin oluşumunda insanların katkısı çok büyüktür.
İnsanların değişik amaçlarla oluşturduğu kimyasalların doğal ortama verilmesi giderek onların
sağlığını ve varlığını tehlikeye düşürebilecek boyutlarıa ulaşabilmektedir. Bu nedenle zaman
zaman söz konusu kimyasallardan sadece “ kirletici “ olarak sözedildiğini duyabilirsiniz. Şekil 1.
2 de kimyasal atık ve insan hastalığı ilişkisi özetlenmektedir. (Koren, Bisesi). (1)
196
197
Kimyasal maddeler ortama verildiği noktada kalmazlar. Aktif ve pasif hareketlerle hava,
su, canlılar ve toprakta dağılırlar. Canlılarda ki dağılım söz konusu canlının biyolojik hayatı ve
canlı olarak ulaştığı organizasyon aşamasıyla yakından ilişkilidir. özellikle birbirine bağımlı
canlılar birbirinin kimyasal etkilenimi bakımından da önem taşırlar.
Bu ortamlara verilen kimyasal biyokimyasal veya kimyasal reaksiyonlarla dönüşüme,
dilusyona, diffüzyona uğrayabilir ya da fiziksel veya biyolojik süreçlerin yardımı ile daha yoğun
hale gelebilirler.
Bazı kimyasallar ya yukarı doğru yayılarak
Güneşin morötesi (ultraviyole) ışınları
198
aracılığıyla parçalanırlar ya da aşağı doğru yayılarak asılı parçacıkların yüzeyinde adsorbe
edilirler. Kimi maddeler yağmur damlacıklarınca çözünerek onlarla birlikte toprağa dönerler.
İklim koşulları havadaki bu kirleticilerin toprağa ve dolayısı ile su kaynaklarına ulaşmasında en
önemli etkenlerden birisidir. Canlıların tükettikleri su kaynaklarına yakın yerlere ulaşan
kirleticiler kolaylıkla bu canlıların vücuduna girerler ve biyokimyasal süreçler içerisinde yer
alabilir veya değişmeksizin canlı dokularında birikebilirler. İnsan su kaynaklarına ulaşmaları
durumunda önemli bir sağlık tehlikesi yaratabilirler.
2.1.İç çevre ve dış çevre:
Bu durumda kimyasallar açısından bir iç çevre bir de dış çevreden söz edebiliriz. Dış
ortamdaki kimyasallar iç ortama geçtikten sonra ya kanser öncüsü ya da daha sonraki
aktivasyona bağlı olarak doğrudan kanser yapıcı etkiye yol açabilirler.
Hücresel DNA nın
parçalanmasına neden olarak hücrelerin ön kanser gelişim aşamasına ulaşmasına daha sonra
kanser gelişimine neden olabilirler. Bir kısmı ise vücutta değişik mekanizmalarla zararsız hale
getirilerek (detoksifiye olarak) vücuttan atılırlar.
2.2.Kimyasallar insan vücut sistemlerine nasıl ulaşır?
Kimyasallar insan vücuduna solunan hava, içilen su ve yenilen yiyecekler, deriden emilim
ya da bu yolların bir veya bir kaçından birlikte ulaşabilir.
Dikkat ederseniz bizler sürekli, aralıklı veya arasıra söz konusu kimyasal maddelerin
etkisinde kalabiliriz. Çok büyük boyutta kimyasalın tekisi altında kalabileceğimiz gibi bazan
mikrodüzeyde bir etkilenim de söz konusu olabilir.
Bazan mikrodüzeydeki kimyasal bir
etkilenim çok büyük miktardaki kimyasal etkilenimden çok daha tehlikeli olabilir. Bazan gıdalara
veyakozmetik maddelere katılan maddelerin bir bölümü vücudumuza kirletici kimyasallar olarak
girebilirler. Ilaçlarda aslında amaçlı olarak alınan kimyasal maddeler olarak değerlendirilmelidir.
Üç temel koruyucu engel :
Kimyasalların insan vücuduna girmesini engelleyen üç temel koruyucu engel vardır. Bu
engeller deri, akciğer ve solunum sistemidir. Kimyasalların vücudumuza girebileceği üç yolu da
bu organ ve sistemlerimiz oluşturmaktadır.
Deri
Deri doğrudan dış ortamla vücudun arasında yer alan en önemli koruyucu bariyerlerden
birisidir. Derideki her tabakanın söz konusu savunma mekanizmasında önemli rol oynadığı
bilinmektedir. Deri epidermis ve dermis birlikte önemli ve karmaşık bir savunma hattı
oluşturmaktadır. Her deri katmanında önemli boyutta değişik işlevlere sahip savunma hücreleri
ve organcıkları bulunmaktadır. Derinin en üst tabakasını oluşturan boynuzsu tabaka belki de
vücudumuzun çevresel kirleticilere karşı ilk savunma ve direnme engelini oluşturmaktadır.
199
Derinin çevreden gelen kimyasallara karşı metabolik özelliğinin bulunduğunun anlaşılması
önemini bir kez daha arttırmıştır. Derideki yaralanmalar ve zedelenmelerin bu savunma
mekanizmasını önemli ölçüde azalttığı bilinmektedir.
Akciğerler :
Akciğerlerde gaz ve parçacık etkilenimine maruz kalan organlar olarak önemli koruyucu
mekanizmalara sahiptir. Varolan savunma mekanizmalarını önemli boyutta ektkilemekte olan
davranışlardan birisinin sigara içilmesi olduğu anlaşılmaktadır. Sigara kendisi doğrudan bir
kirletici olarak etkili olurken, diğer kirletici etmenlere karşı vücut savunma sisteminin de
azalmasına ve etkisiz kalmasına yol açmaktadır. Bu durum pasif sigara içicilerinin savunma
mekanizmaları açısından çok daha büyük önem kazanmaktadır. Kirletici etmenlerin bulunduğu
ortamda başkasının içtiği sigara dumanının kirleticiliğiyle etkilenim boyutu daha da
büyümektedir. Eğer solunum yollarındaki titrek tüylerin hareketini kısıtlayan doğmalık bir
hastalık varsa( kongenital dismotil silya sendromu) akciğerlerin savunma mekanizmasıyla ilgili
önemli sorunlar ortaya çıkarmaktadır.
Gastrointesninal sistem :
Sindirim sistemi çevredeki olumsuz etkilerden vücudu korumakta olan çok önemli bir
savunma sistemi oluşturmaktadır. Gastrointestinal sistemin sağladığı savunma olanakları
arasında salgılar, enzimler, mukus, mikroflara, epitel ve bağışlık sistemi sayılabilir. Muzoka
metabolizması, mukozadan salgılanma ve mukoza dökülmesi bu savunma sisteminde önemli
rol oynayan bir diğer mekanizmadır. Sindirim kanalının yapısal özelliklerini etkileyen bir çok
değişken söz gelimi yaş, cins, beslenme, besin maddeleri içerisindeki yabancı kimyasallar
bağırsak savunma mekanizmasının etkinliğini önemli boyutta değiştirir.
Şimdi bu sistemlerin çevre kirliliği ile ilişkisini biraz daha ayrıntılı olarak inceleyelim:
2.3.Deri ve Çevre kirliliği
Deri vücudun çevre ile temel karşılaşım yüzeyini oluşturmaktadır. Çevredeki potansiyel
toksik etmenlerin çevreden vücuda girmesini engeleyecek koruyucu bir engel oluşturmaktadır.
Yine vücudun temel ögelerinin de iç ortadan dışarıya sızmasına da engel olmaktadır. Çevredeki
fiziksel kuvvetlerin yırtıcı ve gerici etkilerine dayanabilecek esnekliğe de sahip olması gerekir.
Deri iki bölümden oluşmaktadır. Üstte epidermis ve altta bulunan dermis bölümü.
Epideriste stratfiye skuamaz epitel hücreleri bulunmaktadır ve bazal tabakası ise spinoz
hücrelerle çoğalma özelliğine sahip hücrelerden oluşmaktadır.
Ayrıca çoğalma özelliğine sahip olmayan keratinositler bulunur. Bunlar daha sonra
yüzeydeki stratum korneumun yapısına girerler. Boynuzsu tabaka veya stratum korneum
200
teratinden zengindir. Keratin 40 - 70 kilodaltonluk heliks özelliğinde proteinlerdir.
İnsan epidermis keratinin yanısıra lipid bakımıdan da zengindir. Lipidlerin de önemli
epidermal bariyer işlevi vardır. Lipidlerin temel kaynağı sebase bezlerdir. Ancak epidremal
hücrelerin kendilerinin de değişik lipidlerin oluşumunda rol oynamaktadırdlar.
Stratum korneumda hücre adhezyonunua katkıda bulunmaktadırlar. Deri ayrıca vücudun
bağışıklık cevaplarında büyük rol oynamaktadır. Deri; deri ile ilişkili lenfoid hücreler (SALT),
retiküler hücreler ve oldukça organize lenfoid organlardan oluşmuş bir yapıya sahiptir.
İmmünolojik sistemin temel görevi Langerhans hücreleri olarak bilinen dendritik hücreler
tarafından lenfostilere antijenin sunulmasıdır. Deriye yakın olan lenfoid düğümler işlenen
antijenlerin verdiği antijenik uyarılara yanıt vermektir. Keratonositler timosit aktive edici madde
salgılayarak
derideki kanserlerin
ve bazı enfeksiyonların gelişimini önlemektedir. Derinin
antijene verdiği yanıtta güneş ışığının etkisi de önemlidir. Güneş ışığının kanser yapıcı etkisinde
de bunun rolü vardır. Melanositlerce yapılan melanin ultraviyole ve görünür spekturumun
absorbsiyonunda etkilidir. Böylece epidermiste güneş etkilenimine bağlı olarak ortaya çıkan
serbest radikallerin etkin biçimde engellenmesini sağlamaktadır.
Ter bezleri :
Deride iki büyük ter bezi grubu bulunmaktadır. Bunlar ekrin ve apokrin bezlerdir. Ekrin
bezler bütün vücutta yaygın olarak bulunurken apokrin bezler koltuk altı ve perine bölgelerinde
yer alır. Bunlar kıl folliküllerine yakın bulunmaktadır ve sebase bezlerle yakın ilişkidedir.
Bunların kanalları kıl folliküllerinin kanalına açılmaktadır. Sebase bezler dermiste yeralan
holokrin bezlerdir. El ayası, ayak tabanı ve ayakların sırt bölgesi hariç olmak üzere yaygın
olarak bulunmaktadır. Sebum salgılanması androjenik etkiyle artmakta östrojenik etkiye bağlı
olarak ise azalır. Salgısı olan sebumun hafif antibakteriyel ve antifungal etkisi vardır.
Derimizin İşlevleri nelerdir?
İnsan dermisinin başlıca fonksiyonel rolü çevre ve vücut arasında önemli bir yüzeysel
bariyer oluşturmasıdır. Stratum korneumun çıkartılması transepidermal su kaybını büyük
oranda arttırmaktadır. Epidermis kimyasallara karşı önemli bir engel oluşturmaktadır. Bu
deneysel olarak ta gösterilmiştir.
Deri yoluyla emilimin aşamaları nelerdir?
1. Kimyasal moleküllerinin stratum korneumdan emilmesi
2. Moleküllerin stratum korneumda diffüzyonu
3. Canlı epidermise ulaşmaları
4. Canlı epidremis aracılığı ile damar sistemine ulaşabilecekleri üst epidermis içerisine
girmeleri
201
5. Bunların dolaşıma taşınmaları.
Bu nedenle stratum korneumdan diffüzon aslında hız belirleyici evreyi oluşturmaktadır.
Stratum korneumun göreceli geçirgensizliğinin en önemli sonuçlarından birisi rezervuar
etkisidir. Stratum korneumdan yavaş olarak salınan bazı ilaçlar uzun süre önemli bir
farmakolojik etki yapmaktadır. Perkutaneal emilim, taşıyıcı maddenin çözünebilirliği
ile de
değişim gösterir. Bu durumda kimyasalın eridiği sıvı ortamın özellikleri de emilimle yakından
ilişkilidir.
Genel olarak çevresel kirletme özelliği olan kimyasalların deriden önemli boyutta emilimi
zordur. Ancak hekzaklorofen gibi topikal kullanımlı bazı maddeler önemli olabilir. Bir çok sabun
ve diğer temizleyici ajanın içerisinde bulunan hekzaklorofen önceleri hemen hemen hiç zararsız
sayılırken, Fransada bunu bulunduran talk kullanılan bebeklerin ani ölümleri ortaya çıktı. Bunda
epidermal bariyerin yeterli olmadığı prematürelerde kullanılmış olmasının, ıslak ve nemli olan
diyaper bölgeye tatbik edilmiş olmasının emilimi kolaylaştırması en önemli faktör olarak
belirtilmiştir. Yine gama benzen hidroklorür yanil lindan nontoksik bir madde olmasına karşın
prematüre bebeklerde topikal uygulamada beklenenin 17 katı bir düzeye ulaşmıştır. Bütün
bunlar derinin bariyer etkisinin önemini ortaya koyan önemli bulgulardır. Driyle ilgili her
fonksiyon yetersizliğinde emilim olasılığı akla gelmek zorundadır.
Deri insan vücudunun en geniş organlarından birisidir. Derinin endojen ve eksojen bir
takım maddeleri metabolize edebilme özelliği vardır. İlaçlar, steroid hormonlar ve kimyasallar
deri de metabolize olarak özelliklerinde önemli değişiklikler oluşabilir. Belirli polisiklik
hidrokarbonların kutaneal karsinojenik etkilerini gösterebilmeleri için etkin olarak metabolize
edilmeleri gerekmektedir. Memeli epidermisinde benzo (a) piren gibi polisiklik aromatik
hidrokarbonların reaktif onkojenik metabolitlere çevrilmesini sağlayan P - 450 - bağımlı
mikrozolmal enzim aktivitesi bulunmaktadır. Bu özellikler kimyasalların derideki toksik etkilerinin
temel nedenlerinden birisini oluşturmaktadır.
Deri değişik kimyasalların dış ortamdan ve işyerinden ev kapalı ortamına taşınmasında da
önemli bir rol oyanayabilir. Deri kendisine bulaşan kimyasalların bir bölümünü uzun süre
bünyesinde tutabilmektedir. Kimi zaman deri salgıları deride metabolize olabilen bazı
kimyasalların yeniden deri yüzeyine çıkmasına neden olabilir. Deri dış yüzünde de bir çok
kimyasalın uzun süre varlığını sürdürmesini sağlamaktadır. Bu olumlu bazı savunma
mekanizmalarının tutma etkisi sonucu zehirleyici ve zararlı bir mekanizma olarak etkilemesine
yol açabilir.
2.4.Akciğerler ve çevre kirliliği
Solunum sistemi sağlığın sürdürülmesi ve hastalıkların önlenmesinde önemli bir rol
202
üstlenmektedir.
Solunum sistemi sağlığın sürdürülmesi ve hastalıkların önlenmesinde önemli bir rol
üstlenmektedir. Gaz değişimi sırasında solunum sistemi çevresel kirleticilere karşı ilk koruyucu
engeli oluşturur. Akciğerler her gün önemli boyutta zararlı gaz ve parçacık içeren onbin litreyi
aşkın gazla karşılaşmaktadır.
Akciğerlerde iki temel bölge bulunmaktadır. Bunlardan birisi iletici havayolları, diğeri ise
gaz değişiminin gerçekleştiği alveolar bölgedir. Savunma mekanizması bakımından bu iki
bölgenin önemli farklılıklar gösterdiği bilinmektedir. Suda çözünen gazlar kükürt dioksit ve
amonyak iletim kanallarının proksimalinde emilmektedir. Göreceli olarak çözünmeyen özellikteki
ozon ve nitrojen gazları ise mukoza ile kaplı olmayan alveoler bölge üzerinde etkili olmaktadır.
Çevresel kirletici ajanlara karşı akciğerlerin önemli engelleyici mekanizmalarını kısaca
özetlemek istersek ilk mekanizma nonspesifik savunma mekanizmalarıdır. Bunlar :
1. Filtrasyon ve sıkıştırma
2. Mukosilyer sistem
3.Hapşırma ve öksürme
4.Epitelyal engeller
5.Fagositoz
Hava yolları burundan başlayarak alveollere kadar bazı parçacıkları selektif olarak süzer.
50 mikrometre çapındaki büyük parçacıklar genellikle burun ve farekenste sıkıştırılarak
tutulmaktadır. 10 mikrometreden küçük parçacıklar alveoler odağa ulaşabilmektedir. 17 - 20
mikrometre çapındaki mantar sporları genellikle üst solunum kanallarında etkili olabilmektedir.
Solunum
yollarında
fagositoz
alveoler
makrofajlar
ve
polimor
fonüklear
lökositlerce
gerçekleştirilir. Parçacıkların yutulması, mikrobiyal organizmaların öldürülmesi, antijenlerin
lenfostlilere sunulması temel etkileri arasındadır. Bütün bunların açıkça gösterdiği gibi
parçacıkların büyüklüğü ve suda çözünürlük etkilenim derecesinin belirlenmesi açısından
özellikle önem taşımaktadır.
Solunum yolların sağladığı ikinci koruyucu mekanizma özgül immün savunma
mekanizmasıdır. Bu hücresel immünite tarafından sağlanır. B lenfositleri tarafından
gerçekleştirilir ve IgA, E ve G gibi özgül antibadiler aracılığıyla yerine getirilir. Hücresel
immünite T lenfositlerce yerine getileren bir immün mekanizmadır. Gecikmiş hipersensitivite ve
T hücresi stotoksisitesi kapsamaktadır.
Üçüncü savunma mekanizması ksenobiyotiklerin akciğerlerde
metabolize edilmesidir.
Trakeal bronkiyal epitel, silyalı hücreler ve akciğer makrofajlarında
tip II mikst fonksiyonlu
oksidazlar vardır. Bunlar ksenebiyotiklerin metabolize edilmesini sağlamaktadır.
Dördüncü mekanizma antioksidan mekanizmadır. Akciğerde antioksidaz enzim sistemi ve
203
suda çözünen antioksidanlar bulunmaktadır. Antioksidan enzim sistemi katalaz, süperoksit
dismutaz, glutasyon redoks siklusunun enzimlerini kapsamaktadır.
Yağda çözünen antioksidanlardan E vitamini, beta karoten, bilurubin de bulunmaktadır.
Suda çözünen antioksidanlar ise C vitamini, ürik asit, sistein vb. gibi antioksidanlardır. Bütün
bunlar akciğerlerin önemli bir savunma mekanizması oluşturmasında en önemli etmenlerdir.
Beşinci koruma mekanizması ise koruyucu proteinlerle sağlanan biyokimyasal savunma
mekanizmasıdır. Alfa - 1 antitripsin, alfa 2 makrolobulin gibi etmenlerdir.
Akciğerde parçacıkların birikimini etkileyen etmenler :
Akciğerlerde parçacıkların birikimini üç mekanizma engellemektedir:
1.eylemsizlik etkisi
2.Sedimentasyon
3.Difüzyon
1. Eylemsizlik etkisi :
Eylemsizlik etkisi hava akım değişikliklerine rağmen parçacıkların düz bir çizgi üzerinde
hareketlerini sürdürme eğilimini açıklamaktadır. 2 mikrometreden büyük parçacıkların
birikiminde bu etki çok önemlidir. Nazofarenkste veya trakeobronkiyal ağaçta hava akım
doğrultusundaki ani değişiklikler sonucu büyük parçacıkların çoğu üst solunum yollarında ve
büyük hava yollarında yığılmaktadır.
2. Sedimentasyon
Havadaki parçacıkların yerçekimi etkisiyle çökelme eğilimidir. Her parçacık çevreleyen
gazın viskozitesi, parçacık dansitesi ve çapının karesiyle belirlenen sabit bir hızla düşmektedir.
Sabit hıza terminal hız denmektedir. Genellikle h. 1 mikrometre ile 5. 0 mikrometre büyüklükteki
parçacıklarca etkilenen bir düşme söz konusunudur.
3. Diffüzyon
Hava ile parçacık ve molekülllerin karışmasında Brownian hareket adı verilen random
hareketler etkilidir. Bu yollar parçacıklar bir hacimden diğerine geçer. Sonuçta hareket alanı dar
olduğundan 2 mikrometreden küçük olan parçacıklar terminal bronkiyoller ve alveollerde
birikmektedir.
Ayrıca hava akımı, solunum özellikleri ve değişiklikleri de parçacıkların akciğerde
birikmesinde etkili olmaktadır.
Kirletici gazların akciğerlere girmesini etkileyen etmenler :
204
Bir takım kirletici gazların akciğerlere girmesini engellemek kolay değildir. Kirletici gazlar
hava içerisinde basit karışımlar olarak yer alır. Özel koşullarda havada tepkimelere
girebilmektedirler. Bunların karaciğerlere ulaşmasında çözünürlük, akım hızı ve etkilenim süresi
önemlidir.
1. Çözünürlük
Çözünürlük bir çözünen maddenin çözücü ortamda erimesini tanımlar. Burada çözücü
epitelyal örtünün sıvısıdır. Bunun sonucunda en çözünür nitelikteki gaz solunum yolunun
proksimal bölümlerinden daha kolay ve büyük oranda emilecektir.
Bu durumda solunum yolunu döşemekte olan sıvının niteliği hakkında tam bilgimiz
bulunmamaktadır.
Bu nedenle söz konusu döşeyici sıvının özelliklerini her tarafta değişmez sayma
durumundayız. Konuyla ilgii ayrıntılı bilgi olmadığı için genellikle çözünürlük söz konusu
olduğunda sadece kirletici gazın çözünme özelliği esas alınmaktadır.
2. Akım hızı
Yapılan önemli bilimsel çalışmalar sonucu akım hızının gazın bulunduğu emilimini
arttırdığını göstermektedir.
3. Etkilenim süresi
Etkilenim süresi uzadığında sıvı döşeyici tabaka ile temas süresinin uzayacağı açıktır.
Ancak bunda ikinci bir mekanizma daha etkilidir. Etki süresi uzadıkça gaz döşeyici sıvı
tabakanın
kimyasal
ve
biyolojik
bileşimini
değiştirmekte;
sonuçta
emilim
özlliğini
arttırabilmektedir. Akciğerler önemli bir giriş kapısı olarak zararlı gazların etkisine e açık
organları oluşturmaktadır. Sigara içimi gibi zararlı bazı etkiler, kirli hava etmenlerinin azaltılması
en kolay müdahele edilebilir etkilenim bölgelerinden birisi olduğunu ortaya koymaktadır. Bunun
yapılabilmesi için etkinin, etkenin iyi bilinmesi, söz konusu etmenlerin havada izlenmesi
gerekmektedir.
Değişik çevresel kimyasallarla akciğerlerin etkileşimi:
Oksijenin yerini alan gazlar:
Sık raslanan gazların bir bölümü akciğerlerde oksijenin yerini almakta ve ölüme neden
olmaktadır. Bunlar arasında karbondioksit, karbonmonoksit, hidrojen siyanür, hidrojen sülfür,
metan
ve florokarbonlar
sayılabilir. Oksijenin yerini
alan
gazlar %10 un altındaki
konsantrasyonlarda solunumu stümüle etmektedir anca bunun üzerindeki oranlarda solunumu
deprese eder ve anestetik özelliğe sahiptir.
Oksitleyici gazlar:
205
Bir kısım oksitleyici gazlarsa oksidan gazlar ya da oksitleyici gazlar olarak bilinir. Arklar,
ultraviyole lambası, şimşekli havalarda oluşan ozon bunlar içerisinde en önemlilerinden birisidir.
Diğeri nitrojen oksitlerdir. Yüksek tabakalarda ozon güneş radyasyonundan koruyucu etki
yapmaktadır. Kutuplar üzerinden uçan uçaklarda eğer koruyucu ve emici mekanizma yoksa
ozon oranı yükselir. Gerek kaynak yapımında gerekse elektrik jeneratörleri ve kimya
endüstrisinde yüksek ozon derişimiyle karşılaşılabilmesi mümkündür. Bu gazların mukoz
membranlar ve gözlerdeki irritan etkilerinin yanısıra asıl etkileri akciğerin uzak bölgelerindedir.
Alveoler kanallar ve solunum bronkiyolleri üzerinde etkilidirler. Bu gazlar alveoler hücrelere
girmekte, şişmeye neden olmakta, sonuçta sekonder olarak kapiller endotel hücrelerini
etkilemektedir. Yüksek konsantrasyonda etkilenim durumunda pulmoner ödeme yol açmaktadır.
İrritan gazlar :
Üçüncü gaz grubunu irritan gazlar oluşturur. Bunlar halojenler, flor, brom, klor, hidroklorik
asit, hidrojen florür, fosgen, kükürt dioksit, amonyak ve dimetil sulfat, vanadyum peroksit,
osmium, ve platindir. Son üçü gaz gibi hareket eden buharları nedeniyle bu etkiye sahiptir.
Bunlar büyük oranda alveoler döşeyici hücreleri ve kapiller endotel hücrelerini harabetmekte
bunun sonucunda alveolotoksik pulmoner ödem yapmaktadırlar.
Kükürt dioksit :
Havadaki en önemli kirleticilerden olan kükürt dioksit soluble özelliktedir ve bu nedenle
nazofarenks ve hava yollarını önemli boyutta etkilemektedir. Kükürt parçacıkları akciğerlerin
daha derin katmanlarında etkilidir. Akut kükürt dioksit etkisi trakeada silyer hareketleri ve mukus
transportunu
engellemektedir.
Kronik
etkilenim
sonucu
goblet
hücreleri
hiperplaziye
uğramaktadır. Sürekli etkilenimin trakea ve bronşlarda muozal permiabiliteyi arttırdığını
göstermektedir. Bu permiabilite arımı etkilenemin sonlanmasından sonraki üç ayda da devam
etmektedir.
Nitrojen dioksit :
Nitrojen dioksit nitrik asitin buharlaşmasıyla, alfalfa içeren silolarda, besin üretim
ortamlarında, gübre üretim yerlerinde ve patlamalar sırasında bol miktarda ortaya
çıkabilmektedir.
Bu gazın emilimi zayıf olduğundan distal bronşlara ve alveollere ulaşabilmektedir. Bir
oksidan etkisiyle toksik etkiye yol açtığı düşünülmektedir. Oksidan etkisinin olduğunun
düşünülmesinde eşleşmemiş elektronunun olması en önemli nedendir.
Yapılan çalışmaların çoğu nitrojen dioksitin etkisiyle akciğerlerin diğer polutanların etkisine
206
açık
hale
geldiğini
belirtmektedir.
Alveoler
makrofajların
sayısı
azalmakta,
fagositik
etkinliklerinde azalmaya neden olmaktadır. Viral enfeksiyonlara cevap olarak makrofajların
salgıladığı interferonun yapımını da engellediği ileri sürülmektedir.
Sigara içme :
Sigara mukosilyer transportu engellemektedir . Akciğerdeki savunma hücrelerinde de
önemli boyutta olumsuz etki yapmaktadır. Sigarada bulunan akrolein gazının oksidan özelliği
nedeniyle makrofajlarda protein sentezinde de yavaşlama söz konusu olmaktadır. Sigara
içmenin net etkisi akciğerlerdeki inflamatuar cevabın yarattığı yapısal ve işlevsel değişiklikler
olarak tanımlanmaktadır . Sigara içimi akciğerlerde spesifik ve nonspesifik savunma
mekanizmalarını olumsuz etkilemektedir.
2.5. Gastrointestinal sistem ve çevre kirliliği :
Sindirim sistemi çevresel kirleticilerin önemli giriş kapılarından birisidir. Emilim alanı çok
geniştir. Vücut yüzeyinin 200 katından fazla olduğu hesaplanmaktadır . Üstelik gastrointestinal
sistem emilim işlevide bir sistemdir. Emilimin kolay ve etkin olmasını sağlayan bir çok
yönlerdirici mekanizma vardır. Çevrede olağan besin ögelerine yapısal olarak benzeyen bir çok
maddenin kolayca emilebilmesi mümkündür. Gastrointestinal sistem solunum yoluyla giren kimi
parçacıkları da daha sonra öksürme ve yutma mekanizmasıyla alabilmektedir.
Gastrointestinal sistemi etkilemekte olan çevresel etmenler üç temel gruba ayrılabilir :
1. Mikroorganizmalar
2. Bitkisel ve gıda kaynaklı maddeler
3. Yiyecekler, su ve çevrede genel olarak bulunan toksik maddeler.
Dış ortamda vücuda yabancı kimyasal maddelere ksenobiyotikler denmektedir.
Günümüzde 70000 e yakın kimyasalın günlük kullanımda bulunduğu hesaplanmaktadır.
Gastrointestinal sistemdeki konakçı savunma mekanizmaları bağırsak lümenine ait
faktörler, bağırsak mukozasına ait
faktörler ve bağışıklık sistemiyle ilgili faktörler
olarak
gruplandırılmaktır.
Bağırsak içerisindeki başlıca etmenler salgılar, enzimler, mukus, miroflara ve motilite
özelliklerinden oluşmaktadır. Lümen içerisine giren yabancı kimyasallar önce mukozal yüzeyi
geçmek, daha sonra mukus, asit mikroflora aşamalarını aşmak zorundadır. Protondan zengin
tabaka zayıf asit ve bazların geçebilme özelliklerini etkilemektedir. Ayrıca bağırsaktaki bir çok
flora üyeleri de alınan yabancı kimyasalların ortadan kaldırılmasında önemli katkıda
bulunmaktadır.
207
Mukozal faktörler arasında hücre dökülmesi, metabolizma özellikleri, hücre duvarı ve
sitoplazma özellikleri, dışa salgılama özellikleri sayılabilir.
Humoral antikor ve hücresel cevap başlıca bağışıklık etmenlerini oluşturmaktadır.
Bağırsaklarda salgılanan
IgA nın yanısıra diğer bağşııklık maddeleri de bağırsakların
kimyasallardan korunmasını ve vücuda emilimlerini önlemektedir.
Bir çok koşul bağırsak sisteminin savunma mekanizmalarını olumsuz etkileyebilmekte ve
bozmaktadır:
1. Yenilen yiyeceklerle alınan çevresel kirlilik etkeninin miktarı
2. Gastrointestinal sisteme giren kirletici etkenin derişimi
3. Bağırsak lümeninde bulunan yiyecek miktarı
4. Gastrointestinal sistemdeki sindirim enzimleri ve safra tuzlarının miktarı.
5. Konakçının beslenme durumu
6. Bireyin sensitivitesi
7. Epitelyal hücrelerin durumu
8. Konakçının amaçlı olarak kullandığı kimyasalların bulunup bulunmadığı
9. Eş zamanlı alımlarda kimyasallar arası etkileşim olanağı yaratılıp yaratılmadığı.
Bağırsak mukozası çevreden alınan kimyasalların ve ilaçların metabolizmasında oldukça
etkili
olmaktadır.
Etanol,
tetrahidrokannabinol,
benz
(a)
piren,
pentobarbital,
morfin
oksitlenmektedir. Flurazepam dealkilasyona uğramaktadır. Fenasetin O- deetilasyona uğrarken,
izoprotorenolde o-metilasyon görülmektedir. 1 - naftol, morfin, stilbesterol glukuranidasyona
uğramaktadır.
Bağırsak sisteminin olumsuz etkilenmesine yol açan her etmen söz konusu engelleyici
mekanizmaların yetersiz kalmasına, bir çok bariyerin ortadan kalkmasına neden olabilir.
Bağırsak florasının gastrointestinal yolla olacak çevresel etkilenimin azaltılmasında önemli
katkıları olacağı görülmektedir. Söz gelimi laktobasillus artımının bağırsakta kanserojenik etki
yapabilen bazı kimyasallara karşı önemli bir koruyucu etki sağladığı yolunda görüşler de
bulunmaktadır.
3.Kimyasalların yayılımı ve dağılımı
Görülüyor ki çevresel kimyasallar insan vücuduna değişik yollarla girebilmekte ve bir çok
olumsuz etkiye neden olabilmektedir. Solunum, sindirim ve deri sistemlerinin koruyucu özel
mekanizmaları bir çok faktörün etkisiyle ortadan kalkabilir. Insan sağlığı sadece kirleticinin
atıldığı bölgelerde değil o noktadan çok uzaktaki bölgelerde bile tehlikeye girebilir. Kutup
208
buzlarında belirli derin tabakalardan başlayarak yüzeye doğru gittikçe artan miktarda kurşun
bulunduğu belirlenmiştir.
Biyokonsantrasyon, biyomagnifiksayon, rekonsantrasyon vb gibi isimler verilen biyolojik
birikim çok bülyük önem taşımaktadır. Bazı canlılar bazı kimyasalları dış ortamın çok üzerindeki
derişimlerde biriktirmektedir. Söz konusu canlılarla beslenen diğer canlılar çok yüksek
konsantrasylonda kimyasalı bu yolla sindirim sistemlerine almakatdır.
Su ve havadaki parçacıklarda kimyasalları basorbe ederek solunum sistemi veya sindirim
sistemine girmesine neden olabilirler.
Havada dağılım:
Konveksiyon
Değışken sıcaklık değerlerinde sıvıda oluşan dolaşımsal harekete konveksiyon
denmektedir. Dansite ve yerçekimi etkisine bağlı olarak değişim gösterir.
Türbülans
Atmosferdeki türbülans ise çok karmaşık bir harekettir. Rüzgar hızı, rüzgarın yönü,
yükseklik, havanın sürtünmesi, havanın sıcaklığı; su kütleleri, coğrafik engebeler veya geniş
düzlüklerin bulunup bulunmamasından büyük oranda etkilenmektedir. Yüksek bacalardan çok
yükseklere verilen bir çok kirletici türbülans yoluyla çok uzaklara ulaşabilmektedir.
Difüzyon
Kirleticiler atmosferde konsantrasyon farkına bağlı olarak pasif biçimde de yer
değiştirebilirler. Buna difüzyon denmektedir.
Suda dağılım:
Hidrosferde dağılım atmosferdekinden çok daha karmaşık mekanizmalarla olmaktadır. Su
kütlesi, özellikleri, bileşimleri dağılımda etken olabilir. Su içerisindeki kirlilik ögeleri toprak, . yer
altı suyu ve havadaki derişimleri de etkilemektedir.
Toprakta dağılım
Toprakta dağılım kirleticinin özelliğine, toprağın dokusu ve yapısına, ; nem, pH, sıckalık vb
diğer faktörlere bağlıdır. Tophraktaki hava ceplerine gazlar kolayca difüze olur. Topraktaki su
kimyasalların değişik toprak katmanlarına ulaşmasında en önemli araçlardan birisini
oluşturmaktadır.
Su
aracılığıyla
topraktaki
kimyasallar
aşağı
tabakalara
veya
buharlaşabilecekleri yukarı katmanalara ulaşabilirler.
Su yüzeyel kimyasalların toprak yüzeyinin eğimine bağlı olarak akmasını veya
sürüklenmesini de sağlamaktadır. Su toprağa ne kadar hızla sızarsa kimyasallar da o kadar
hızlı biçimde toprağın derin tabakalarına ilerleyebilirler.
3.Kirleticilerin değişimleri
209
Havadaki kimyasallar
Kirleticiler atmosferde değişik yollarla alınabilir. Dispersiyon sırasında bazı değişikliklere
uğrayabilirler. Yerçekimi, cisimlerin etkisi, yağmur, kar vb nedenlerle atmosferden fiziksel
yollarla alınabilir. Partiküller gazlar, buharlar, virus veya bakterileri çekebilir. Gaz ve buharlar
suda eriyebilir veya atmosferdeki kimyasal tepkimelere bağlı olarak kimyasal
olarak diğer
bileşiklere dönüşebilirler. Fiziksel ve kimyasal hava kirleticilerinin değişiminde en önemli
katalizör fotokimyasal etkileşimdir. Güneşin morötesi ışınları hava kirleticileri ile etkileştiğinde
oksidasyona ve kimyasal yapılarında değişime neden olabilir.
Suda bulunan kimyasallar balık ve bitkilerde yoğunlaşabilirler. Yüzeylerde birikebilir veya
diğer maddelere dönüşebilirler. Dönüşüm genellikle kimyasal veya biyokimyasal oksidasyon
yoluyla olmaktadır.
Sudaki asılı parçacıklara bağlanmaya bağlı olarak fiziksel yolla kendi
kendini temizleme söz konusu olabilir.
Toprakta ki kimyasalların varlığı bir çok fiziksel,kimyasal ve biyolojik faktörle ilişkilidir.
Kimyasal kirleticilerin topraktan alınmasında en önemli etken biyotik mikrobiyal etki, abiyotik
kimyasal parçalanma, buhralaşma, yüzeyden gaz haline geçme, bitki ve canlılarca alınma
başlıca yolları oluşturmaktadır.
4.Bazı önemli kimyasal kirleticilerin değişimi:
Chrysene
Chrysene, PAH lardan birisidir. Volkanlar, orman yangınları,
karsbonlu maddelerin
yetersiz yanması ve diğer insan kaynaklı yüksek sıcaklık piroliz işlemlerine bağlı olarak
meydana gelmektedir. Konut ısıtması ve
açıkta yakma işlemleri en önemli kaynağını
oluşturmaktadır. Büyük oranda havaya, çok az oranda su ve toprağa verilmektedir.
Atmosferden fotokimyasal oksidasyon, toprak ve suya çökelme
yolları ileuzaklaşmaktadır.
Toprak veya sedimentlerde çok dayanıklıdır. Topraktaki yarı ömrü 1000 gündür.
Yetersiz yakma işlemleri kontrol edilemeyen chrysene emisyonlarına neden olabilir.
Havadaki chyrsenenin isle yakın ilişkisi olduğuna inanılmaktadır. Akuatik sistemlerde asılı
parçacıklara veya sedimentlere bağlı olarak bulunmaktadır. Toprak yüzeyince de kuvvetle
soğurulmaktadır.
Dioksin
Dioksin (2,37,8-tetraklorodibenzodioksin) bazı herbisid ve germisitlerin imalatı sırasında
çok küçük miktarda ortaya çıkması engellenemeyen bir maddedir. Kentsel veya endüstriyel
atıkların yakılması sırasında da ortaya çıkmaktadır.Çevrede bozunumu ve değişimi tam olarak
bilinmemektedir. Ancak ileri derecede toksik bir maddedir.
210
Kloroform
Florokarbon-22 eldesinde kullanılan renksiz veya su beyazı renkte bir maddedir. Pestisit
olarak,
ayrıca pestisit ve boya yapımında solvent olarak kullanılmaktadır. Kloroform kağıt
hamuru eldesi sırasında, ilaç fabrikalarında, kimyasal imalatlarda, atık su klorlanması sırasında
ortaya çıkmaktadır. Fotokimyasal olarak ortaya çıkan hidroksil radikalleri ile rekasiyona girip
parçalanmasından önce çok uzak mesafelere kadar yayılabilmektedir.Havadaki klorofromun
büyük bir miktarı presipitasyonla uzaklaşmakla birlikte volatilizasyona bağlı olarak yeniden
havaya dönebilmektedir.Toprakta volatilize olur veya yeraltı su tabakasına girerek uzun süre
kalabilir. Atmosferdekiy arıömrü 70-70 gündür. Fotokimyasal smog içerisindeki yarı ömrü ise
260
gündür.
Sudan
klorofromun
uzaklaşmasını
sağlayan
en
önemli
mekanizma
volatilizasyondur. Sudaki yarı ömrü 36 saatle 10 gün arasında değişmektedir.
Kurşun
Yerkabuğunda
ve biyosferin hemen her yerinde doğal olarak bluunan bir elementtir.
Atmosfere kruşunlu benzin aracılığıyla verilmektedir. Kurşunun toprakta veya yüzeyel sularda
birikimi genellikle atmosfer aracılığıyla olmaktadır. Kurşun su,toprak ve hava arasında doğal
kimyasmal
veya
fiziksel
yollarla
çevrilmektedir.
Tozda
veya
akarsularda
birikerek
yayılabilmektedir. 600 millik mesafelere kadar ulaşabilmektedir.Atmosferde sbaşlıca parçacık
halinde bulunmaktadır. Suda çok değişik biçimlerde olabilir. Çözelti halinde kalan kurşun miktarı
suyun pH sına ve çözünen tuz miktarına bağlı olabilir. Büyük oranda toprakta tutulmaktadır ve
yüzeyel akarsulara ya da yeraltı sularnıa çok az katılmaktadır.
Siyanürler
Siyanürler birçok yiyecek ve bitkide, bazıb akteri,funguzs ve su yosunlarında doğal olarak
ortaya çıkmakta ise de başlıca kaynağını endüstriyel uygulmaalar oluşturmaktadır. Hidrojen
siyanür organik kimyasalların eldesinde kullanılan bir maddedir.Siyanür tuzları elektrolizde,
elektrokaplamacılıkta ve metal arıtımında kullanılmaktadır. Metal işleme süreçlerinin sonunda
suya karışmaktadır. Havaya başlıca ekzos gazları ile atılmaktadır. Topraktaki kaynakları yollara
serpilen siyanürlü tuzlar veya siyanürlü atıkların toprağa gömülmesidir. Hidroksil radikalleri ile
fotokimyasal rekasiyona girmeden önce çok uzak mesafelere kadar taşınabilmektedir. Yarı
ömrü 334 gündür. Siyanür kolayca volatilize olur ve alkali tuz halinde ise kolayca anyon ve
katyonlarına iyonize olur. Oluşan siyanür iyonu
hidrojen siyanür veya metal siyanürleri
oluşturmak üzere tepkimeye girebilir. Çözünmeyen metal siyanürler genellikle çökelebilir veya
akuatik organizmalarda biyoakümülasyona uğrayabilir.
211
Toprakta hidrojen siyanür, alkali metal tuzları veya hadreketsiz metallosiyanür
kompleksleri halindedir.pH sı 9,2 nin altında olan tporak yüzeylerinde volatilize olabilir. Toprak
yüzeyinin altında düşük konsantrasyonlarda sbulunabilir ve büyük bir olasılıkla biyolojik
parçalanmaya uğrayabilir.pH sı 9,2 nin altındaki topraklarda ileri derecede mobildir
mikroorganizmalara toksik seviyelere çıktıkları yerde yer altı su kaynaklarına ulaşabilir.
Tetrakloretilen
Kuru temizleme işlemleri, medtallerin
yağının alınmasında kullanılmaktadır. Diğer
kimyasalların eldezsinde başlangıç kimyasalıl olarak kullanılabilir.Temel kaynak kuru temizleme
endüstrisidir.Suya ulaştığında hızla volatilize olarak havaya döner. Yağmur suyunda eriyerek
toprağa dönebilir.Atmosferde fotokimyasal olarak oluşan hiedroksil radikalleri ile tepkimeye
girer. Sonuçta ileri derecede solunum sistemi irritanı bir gaz olan fosgen ve kloroasetil klorürler
meydana gelir.
Trikloretilen
Trikloretilen
metal
bölümlerden
yağın
alınmasını
sağlamakta
çözücü
olarak
kullanılmaktadır. Atmosfere buharlaşarak karışmaktadır. Atık gömme bölgelerinden çevreye
yayılabilir ve yer altı suyuna karışabilir. Genellikle fotokimyasal yolla oluşan hidroksil radikalleri
ile parçalanmaktadır. Parçalanma ürünleri fosgen, diklorasetil klorür ve formil klorürdür.
Kaynaklar
1.Koren,H.; Bisesi, M. Handbook of Environmental Health and Safety,(19-26), Lewis Publishers, Florida, 1996.
2. Güler, Ç. , Çobanoğlu, Z. , Çevre Kirliliği ve İnsan Vücudu, Çevre Sağlığı Temel Kaynak Dizisi No. 3, TC Sağlık Bakanlığı
Sağlık Projesi Genel Koordinatörlüğü, TC Sağlık Bakanlığı Temel Sağlık Hizmetleri Genel Müdürlüğü, !SBN 975-7572-51-9, Ankara 1994.
3.Güler, Ç.,Çobanoğlu, Z.,Çevre Sağlığı Uzaktan Eğitim Modülü,Birinci Aşama, Modül 1, Ankara,1997.
4.Carson, R. Sessiz Bayar (çev.Ç.güler), Palme Yayınevi, Ankara, 2004.
5.-,”Modern Environmental Protection”, “Rachel’s Environment Health Weekly, 704,July, 21,2000.
6.Thornton, J; Pandora’s Poison:Chlorine, health and a new environmental strategy”,MIT Pres, Cambridge, Mass., 2000. (ISBN
0262201240).
212
SÖZLÜ BİLDİRİLER
213
9 YILLIK KARBONMONOKSİT ZEHİRLENMESİ OLGULARI
*
Şule Akköse Aydın, **Remzi İşçimen, *Oya Durmuş
*
U.Ü.Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı ve **Anesteziyoloji ve Reanimasyon AD
Giriş:
Bursa’nın
hava
koşulları
nedeniyle
kentimizde
karbonmonoksit
(CO)
zehirlenmesine sık rastlanmaktadır. Özellikle kış aylarında soba dumanı nedeniyle zehirlenen
çok sayıda olgu görülmektedir. Bu çalışmada hastanemize başvuran CO zehirlenmesi olguları
geriye dönük olarak incelenmiştir.
Gereç ve Yöntem: 01.01.1996 – 31.12.2004 tarihleri arasında CO zehirlenmesi
nedeniyle hastanemiz acil servisine başvuran olgular incelenmiş, yaş, cinsiyet ve prognostik
sonuçları değerlendirilmiştir.
Sonuçlar: 9 yıllık süreçte acil servise gelen toplam CO zehirlenmesi sayısı 283’tür.
Olguların 160 (%56.5) kadın, 123 (%43.5) ise erkektir. Olguların yaşı 16-76 arasında
değişmektedir. Bu olguların 63 (%22.2) Reanimasyon ünitesine yatmış ve 9’u ölmüştür. Toplam
olguların 169 (%59.7) acil servisten taburcu edilmiştir; 43 (%15.2) olgu başka bir hastaneye
sevk edilmiş, 5 (%1.7) olgu tedaviyi reddetmiş ve 3 (%1) olgu acil serviste ölmüştür. Acil
serviste takip ve tedavisi yapılan CO olguların ilk karbosihemoglobin değerleri 33,6 ile 5,5
arasında değişmekteydi ve GKS’leri 15 idi.
Sonuç
olarak;
ciddi
mortalite
ve
morbiditeye
neden
olabilen
karbonmonoksit
zehirlenmeleri hastanın klinik durumu ve karboksihemoglobin düzeyi takip edilerek ve tedavisi
yapılarak acil servisten taburcu edilmiştir.
214
BİYOTEKNOLOJİ VE BİYOTERÖRİZM
Dr.Ayda Küçük, Sağlık Bakanlığı
Biyoteknoloji
tekniklerinin
ilerlemesiyle,
bu
teknolojinin
biyolojik
silahların
geliştirilmesinde kullanımı “Terminatör Biyoteknoloji” olarak ortaya çıkmıştır. JASON Grubu
(Amerika’da farklı genetik araştırma enstitülerinde çalışan bilim adamlarının kurdukları grup)
1997’de “Potansiyel Genetik Mühendisliği Patojenleri”ni Çift yönlü biyolojik silahlar, Designer
(plan kuran) genler, Gen terapisi, Steath (gizli) viruslar, Host-swapping (konakçıyla değiş tokuş
yapan) genler, Designer (plan kuran) hastalıklar olarak 6 grupta toplamıştır.
1993 yılında İnsan Genom Projesi çerçevesinde sağlanan global insan genetik
materyalleri kolleksiyonu öncelikle İngiltere, ABD, İzlanda, Tonga ve İsviçre’de “DNA Biobank”
adı altında toplanmış ve yapılan çalışmalar, etnik olarak merkezlenebilen etnik silahların
(ethnic-bomb) uygulanabilir olduğunu göstermiştir.
Biyoteknolojik araştırmaların gelişim sürecinde bilim adamaları ilk defa 1987 yılında
Bogeve’de “ürün merkezli biyoteknolojik biyolojik silahlar” üzerine kaygılarını belirtmiş olup, 3
Mart 1998’de yapılan açıklamada bu tip silahların ekonomik sabotajlara dönüşüp, gerçek bir
eko-terörizm olacağı bildirilmiştir.
1998’de Birleşik Devletler Naval Araştırma Laboratuvarı’nda (Naval Research
Laboratory) genetik olarak değiştirilmiş anti-materyal silahların kullanım alanları
tanımlanmıştır. Genetik olarak değiştirilmiş mikroorganizmalar hidrokarbonlar, plastik, doğal
ve sentetik kauçuk, metaller ve karışık materyalleri tahrip etmekte yada yok etmektedir.
Biyoteknolojik biyoterörizmden ve multifaktöriyel problemlerden korunmak için 6 konu
çok iyi anlaşılmalıdır:
1. İnsan genomu
2. İmmun sistemi arttırma yolları
3. Viral ve bakteriyal genomlar
4. Hızlı/doğru bio-ajan tespiti, tanımlayıcı teknik ve bilgi sahibi personel ve iyi
donanımlı ekipman
5. Yeni aşılar
6. Yeni antibiyotikler ve antiviral ilaçlar.
215
DİŞ HEKİMLİĞİ UYGULAMALARINDA SODYUM HİPOKLORİT-II: OLGU SUNUMLARI
Dt. Murat Özgür ULU, Ankara Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Endodonti AD
Kök kanal tedavisi, pulpa dokusunun tamamının anestezi altında çıkartılmasını takiben
kök
kanallarının
kimyasal
ve
mekanik
olarak
genişletilip,
mikroorganizmalardan
arındırılmasından sonra kök ucuna kadar tamamen doldurulması işlemine denir. (1)
Kök
kanal
tedavilerinde
kullanılan
irrigasyon
solüsyonları,
dentin
duvarlarının
temizlenmesini ve dezenfeksiyonunu sağlar. Bu materyallerin kök kanalı içerisinde kullanımı
önerilmesine rağmen çevre dokular ile teması ciddi sorunlara neden olabilir. (2) Bu vaka
raporunun amacı, endodonti klinisyenler tarafından en çok tercih edilen irrigasyon solüsyonu
olan sodyum hipokloritin , çevre dokular ile teması sonucu neden olduğu reaksiyonları
göstermektedir.
216
KARBAMAT
GRUBU
İNSEKTİSİT
ZEHİRLENMELERİNİN
TEDAVİSİNDE
YENİ
YAKLAŞIMLAR
Ecz. Özgür GÖKTAŞ, Doç.Dr. Göknur AKTAY
İnönü Üniversitesi Eczacılık Fakültesi, Farmakoloji AD
Karbamatlar veya organofosfatlı insektisitler asetilkolin ile yarışarak asetilkolin esterazın
aktif bölümüne bağlanırlar. Sonuçta, asetilkolin enzim tarafından yıkılamaz ve birikir, bu artış
postsinaptik nöronları tetikler. Kişide, kolinerjik etkinin aşırı artmasına bağlı olarak kas paralizi
ve maruziyet dozu yüksekse solunum depresyonu sonucu ölüme neden olurlar.
Antikolinesterazlar ile zehirlenmelerde atropin ve diyazepam standart antimuskarinik ve
antikonvülzan ilaçlardır. Oksimler, karbamat zehirlenmelerinin tedavisinde kontrendike ise de,
alifatik karbamatlara maruz kalan kişilerde bazı antidotal etkileri olduğu bildirilmiştir.
Son yıllarda, bazı H1-reseptör antagonistlerinin bir karbamat insektisit olan metomil
zehirlenmesine karşı koruyucu; aminostigmin ve fosfakol zehirlenmelerine karşı ise spesifik
antidot proflaksisini artırıcı etkileri deney hayvanlarında gösterilmiştir. Bu çalışmalar, antikolin
esterazlarla ağır zehirlenme durumlarında, ikincil toksik reaksiyonların oluşmasına histaminin
katıldığını düşündürmektedir. Bu bilgiler doğrultusunda, H1-reseptör antagonistleri, karbamat
grubu insektisit zehirlenmelerinin tedavisinde yeni antidotlar olarak değerlendirilebilir.
217
METANOL TOKSİSİTESİ VE ANTİDOTAL TEDAVİDE FOMEPİZOL KULLANIMI
Ecz. Songül Çoban, Doç.Dr. Göknur Aktay
İnönü Üniversitesi Eczacılık Fakültesi, Farmakoloji AD
Bu çalışmada, endüstride yaygın olarak kullanılan ve kazara içilmesi sonucunda ciddi
zehirlenmelere neden olan metanolün toksik etki mekanizmaları ile tedavi yöntemleri
değerlendirilmiştir. Ayrıca, metanol zehirlenmelerinin geleneksel tedavi yöntemi olan etanol
uygulamasına alternatif olarak son yıllarda kullanıma giren fomepizol (4-metilpirazol,
Antizol®)’ün antidotal etkisi tartışılmıştır.
218
ÖZKIYIM AMAÇLI İNTRAMUSKULER DİAZİNON ENJEKSİYONU
Cahfer Güloğlu *, Savaş Eriş *, M. Burak Sayhan *
*Dicle Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp AD
Amaç: Diazinon; sinir sistemini etkileyen, toksik etkisi primer olarak onun metaboliti olan
diazinon-ozon üzerinden olan sentetik organofosfatlardan birinin genel adıdır. Etkisi sinir
kavşaklarında asetilkolinin birikmesi şeklindedir. Biz bu çalışmada, organofosfat içeren maddeyi
özkıyım amaçlı kas içine enjekte eden bir olguyu tartışmayı amaçladık.
Olgu: 15 yaşında ve 50 kg ağırlığındaki bayan, acil servise başvurmadan yaklaşık 4 saat önce
özkıyım amaçlı, sağ ön kolun önyüz 1/3 distaline, 5 ml. Diazinon adlı tarım ilacını kas içine
enjekte etmiş. Ayrıca aynı bölgeye topikal olarak da uygulamış. Vital bulguları stabil seyreden
hastanın, takibinin üçüncü gününde koldaki ödem arttı, kapiller dolum yavaşladı, hareket
kısıtlılığı ve hareketle ağrı oluştu. Bunun üzerine ön kola, 6 cm’ lik dekompresyon amaçlı
insizyon ile kaslar arasındaki organofosfat kokusu olan nekrotik materyal boşaltıldı. Takibin
altıncı gününde, üst ekstremite fonksiyonları geri döndü. Sistemik organofosfat zehirlenmesi
belirtilerine rastlanmadığından antidot tedavisi yapılmadı.
Sonuç:
Özkıyım
amaçlı
organofosfatın
yumuşak
dokulara
enjeksiyonu,
kompartman
sendromuna neden olabileceğinden, toksik ve nekrotik içeriğin erken dönemde, enjeksiyon
bölgesine yakın ve kaslara paralel drenajı son derece önemlidir. Böyle olgularda sistemik
bulgular yoksa antidot tedavisine gerek yoktur.
219
ZEHİRLENME OLGULARININ 9 YILLIK ANALİZİ
*
Şule Akköse Aydın, **Recep Fedakar, *Şadiye Emircan
*
U.Ü.Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı ve **Adli Tıp Anabilim Dalı
Giriş: Uludağ Üniversitesi Sağlık Uygulama ve Araştırma Hastanesine başvuran
zehirlenme olgularının
geriye dönük olarak etyolojik, dermografik ve prognostik analizi
yapılmıştır.
Gereç ve Yöntem: Acil servise başvuran 14 yaş üstü tüm zehirlenme olguları taranarak
yaş, cinsiyet, zehirlenme türü ve prognozlarına göre değerlendirilmiştir.
Sonuçlar: 01.01.1996-31.12.2004 tarihleri arasında acil servise zehirlenme nedeniyle
başvuran tüm olgular incelenmiştir. Bu tarihler arasında acil servise başvuran toplam olgu
sayısı 191526’dır.
Bu olguların 3384 (%1,76) tanesi zehirlenme nedeniyle başvurmuştur.
Olguların 2115 (%62.5) kadın, 1269 (%37.5) erkektir. Kadınların yaş ortalaması 27, erkeklerin
ise 31’dir. Tüm olguların %59’u 25 yaşın altındadır. Zehirlenme türü açısından bakılacak olursa
1984 (%58,6) olguyla ilaç zehirlenmeleri ilk sırada yer almaktadır. Karbonmonoksit zehirlenmesi
283 (%8.3) olguda; besin reaksiyonları 355 (%10.5) olguda; tarım ilacı ile zehirlenme 140
(%4,1) olguda; korozif maddelerle zehirlenme 119 (%3,5) olguda; mantar zehirlenmesi 84
(%2,5) olguda; metanol zehirlenmesi 17 (%0,5) olguda; alkol overdozu 109 (%3,2) olguda ve
diğer zehirlenme türleri 293 (%8,6) olguda görülmektedir.
Tüm olguların prognozlarına göre dağılımına bakıldığında ise; 686 (%20,2) yatarak
tedavi görmüş; 1911 (%56,4) olgu ise acil servisten taburcu edilmiştir. 733 (%21,6) olgu başka
bir hastaneye sevk edilmiş; 39 (%1,1) olgu ise tedaviyi kabul etmeyerek acil servisten
ayrılmıştır. Toplam 86 (%2,5) olgu ise ölmüştür.
Ölen olgular incelendiğinde 17 olgu ilaç, 15 olgu metanol, 16 olgu tarım ilacı, 12 olgu
karbonmonoksit, 8 olgu koroziv madde alımı, 2 olgu mantar zehirlenmesi, 1 olgu arsenik
zehirlenmesi olduğu görülmüş, 15 olgunun ise kayıtlarına ulaşılamamıştır.
Sonuç olarak; zehirlenme olgularında genç yaş grubu ve kadınların yüksek risk taşıyan
grupları oluşturdukları, ilaç ile zehirlenmenin de en yaygın zehirlenme türü olduğu görülmüştür.
Toplam 9 seneyi kapsayan bu çalışma ile zehirlenme olgularının büyük bir kısmının acil
servisten takip ve tedavileri yapılarak taburcu edildiği görülmektedir.
220
ACİL SERVİSTE VARFARİN KULLANIMINA BAĞLI GELİŞEN KOMPLİKASYONLAR İLE
INR DEĞERİNİN KARŞILAŞTIRILMASI
Arzu Denizbaşı , Serkan Eroğlu, Özlem Güneysel
Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp AD
Giriş ve Amaç: Günümüzde en çok kullanılan oral antikoagülan olan varfarin, etkisini K
vitaminine bağımlı faktör 2, 7, 9 ve 10 ile endojen antikoagülan olan protein C’ye bağlı glutamat
rezidülerini inhibe ederek gösterir. Doz aşımı durumunda ciddi komplikasyonlara yol açan bu
ajanın, serum INR (International Normalized Ratio)
değeriyle olan ilişkisinin incelenmesi
amaçlanmıştır.
Yöntem: Bu araştırmada, Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi Acil Servisi’nde Ocak
2003- Ocak 2005 tarihleri arasında varfarin kullanımına bağlı olduğu düşünülen şikayetlerle
başvuran hastaların kayıtları retrospektif olarak incelendi. Varfarin kullanan bu hastaların,
şikayet, tedavi, takip planları ve sosyodemografik özellikleri analiz edildi.
Bulgular: Çalışma dönemi içinde INR yüksekliği bulunan 51 hastanın takip ve tedavisinin acil
serviste yapıldığı saptandı. Yaş ortalaması 66,9 ± 20 yıl
olan hastaların
%52,9’ unu erkekler oluşturmakta idi. Kanama şikayetiyle gelen % 82,4 (48 hasta) hastanın
kanama yeri incelendiğinde; %29,4’nün mide, %7,8’in mesane, %5,8’nin ağız, %5,8’nin nazal
mukoza, %5,8’ nin kolon, %3,92 ‘sinin akciğer ve %3,92‘ sinin de intrakraniyal kaynaklı olduğu
saptandı. Kanaması olan bu hastaların % 69‘nun (29 hasta) acile başvuru süresi 24 saatten
kısa idi. Varfarin kullanımı olan bu hastalarda serum INR değerleri bakıldığında % 23,8 vakada
INR değeri 7,0’ nin üstünde olmak üzere toplam % 82,3’ ünde bu değer 4.0 ve üstünde idi.
Servisimize başvuran toplam 51 hastanın %9.6’ sı yoğun bakım ünitesine (YBÜ), %7,6’ sı
diğer servislere devredilirken %80,7’ sinin servisimizde takip edildiği saptandı. YBÜ’ ne alınan
hastaların %60’ ında GIS kanaması, % 40’ nda ise SAK tespit edilirken, bu hastalarda ortalama
INR değerinin 6,1 olduğu saptandı. Tüm hastalar içinde 2 hastanın öldüğü saptandı. Bu iki
hastanın ortalama INR değeri 5,6 olarak hesaplandı.
Sonuç: Acil serviste varfarin kullanımına bağlı gelişen komplikasyonların çoğunlukla başarıyla
tedavi edildiği ancak INR değerinin yüksekliği ile komplikasyonların ciddiyetinin paralel
seyretmediği saptandı.
221
PEG İNTERFERON ALFA 2B TEDAVİSİNDE GÖZLENEN ATRİAL FİBRİLASYON: VAKA
SUNUMU
Arzu Denizbaşı, Tuba Cimilli Öztürk, Özge Onur
Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp AD
Giriş: Kronik hepatit olan pekçok hastada interferon alfa tedavisinden sonra bildirilmiş
yan etkiler mevcuttur. Hastalarda interferon alfa tedavisi sonucunda dilate kardiyomiyopati,
supraventriküler taşikardi, ventriküler aritmiler, ani kardiyak ölüm gibi nadir kardiyovaskuler yan
etkiler vaka sunumları halinde rapor edilmişlerdir. Ama bunların hepsi tiroid hormonu
düzeylerinde değişiklik veya yapısal bir anomali ile beraber meydana gelmişlerdir. Peg
interferon alfa 2b ise kullanıma yeni sunulan ve kronik hepatit tedavisinde daha az yan etkiye
sahip bir ilaçtır. Peg interferon alfa 2b tedavisi süresince herhangi bir kardiyovaskuler yan etki
ise şimdiye dek bildirilmemiştir.
Vaka: Burada sunduğumuz vaka 3 haftadır peg interferon alfa 2b tedavisi alan kompanse
kronik hepatit B vakasında yeni oluşan stabil atrial fibrilasyonu olan ve tedavi kesildikten kısa bir
süre sonra da kendiliğinden normal sinus ritmine dönen 46 yaşında bir erkek hastadır. Bu
vakada bilinen herhangi bir atrial fibrilasyonu nedeni saptanamamış ve ekokardiyografide
herhangi bir yapısal veya fonksiyonel anomali de gözlenmemiştir. Daha önceki çalışmalarda ve
vaka sunumlarında interferon tedavisi ile ilişkili kardiyak aritmiler gözlenmiştir çünkü bu tedavi
tiroid bozukluklarına yola açan otoantikorları indüklemektedir. Burada sunulan hastanın tedavi
öncesinde, sırasında ve sonrasında 3 kez bakılan tiroid fonksiyon testleri normal sınırlardadır.
TSH, serbest T3 ve T4 değerleri normal aralıklarda bulunmuştur.
Sonuç: Bizim varsayımlarımıza göre pegintron tedavisi tiroid dokusuna antikor
üretmekten daha başka bir mekanizma ile kardiyak aritmilere neden olmaktadır. Bu konuda
daha fazla araştırma yapılmalı ve kardiyak elektrofizyolojik çalışmalar başlanmalıdır.
222
BARBEXACLONE VE KARBAMAZEPİN ZEHİRLENMESİNDE YOĞUN BAKIM (OLGU
SUNUMU)
Doç.Dr.Simay Serin, Yard.Doç.Dr.Hakan Erbay, Dr.Hüseyin Metinöz, Yard.Doç.Dr. Habip
Atalay
Pamukkale Üniversitesi Tıp Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon AD
Antikonvülzan zehirlenmeleri yoğun bakımda sık karşılaşılan önemli bir sorundur. İntihar
amacıyla çok yüksek doz barbexaclone ve karbamazepin alan bir olgu nedeniyle bu tür
zehirlenmelerin tedavisi gözden geçirilmiştir.
Onaltı yaşında, 60 kg, erkek hastanın 8 saat önce 100 mg’lık 180 adet barbexaclone ve
fenobarbital içeren Maliasin draje ve 200 mg’lık 24 tablet karbamazepin içme öyküsü vardı.
Bilinci kapalı, solunumu yüzeyel, hipotansif ve ajite olan hasta yoğun bakıma alınarak mekanik
ventilasyona başlandı. Nazogastrik tüp yerleştirilerek mide yıkanması sonrası aktif kömür
verildi. Laktüloz oral ve lavman şeklinde uygulandı. İdrar alkalileştirildi. Toplam 6000 ml/gün sıvı
infüzyonu ve mannitol ile zorlu diürez yapıldı. İlaç eliminasyonunu hızlandırmak için erken
hemodiyaliz uygulandı. Serum fenobarbital düzeyi 1. gün 118.7 µg/ml, 2. gün 38.7 µg/ml ve
karbamazepin düzeyi 1. gün 20 µg/ml, 2. gün 9.2 µg/ml olarak ölçüldü. Üçüncü gün hastanın
bilinci açıldı ve ekstübe edildi. Yedinci günde sekelsiz olarak taburcu edildi.
Bu tür zehirlenmeler yaşamı tehdit eden acil bir tablo oluşturmaktadır ve tedavisi hızla
uygun şekilde yapılmalıdır. Solunumsal ve kardiyak yan etkiler en acil sorunlardır ve en kısa
sürede kontrol altına alınmaya çalışılmalıdır. Diğer tedavi yaklaşımları aktif kömür verilmesi,
idrarın alkalileştirilmesi ve erken dönemde hemodiyalizdir.
223
HYDRAZİNE GAZI İLE ZEHİRLENME (Olgu Sunumu)
Prof. Dr. Gürayten ÖZYURT
Uludağ Zehir Danışma Merkezi,Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi
GİRİŞ: HYDRAZİNE GAZI: İnorganik nitrojen bileşiği olup; Jet uçaklarında yüksek enerjili
roketlerin patlatıcısı olarak, kazan ve reaktör suyu soğutucularında paslanmayı önlemekte,atık
suların temizlenmesinde,nükleer yakıt yapımında,metal kaplamacılıkta kullanılır. Göz,burun
mukozası,deri,boğaz ve solunum sistemine irritan ve aşındırıcıdır.Yüzde ödem,konjonktivit,
tükrükde artma ve baş ağrısı,24 saat süren geçici körlük ve akut akciğer hasarına neden olur.
Karaciğerde yağlı dejenerasyon ve nekroz yapar. Hemolitik
ajandır, kusma, bulantı,
iştahsızlık,hipoglisemi, MSS uyarması, nöbet ve komaya neden olur.Kumaşla temas ettiğinde
kendiliğinden parlar.
OLGU: (B.T), 27 yaşında,erkek hasta,hava astsubayı.UZDM No: 8125
30.12.2004 tarihinde Zehir Danışma Merkezine başvuran hasta, bir hafta önce, çalıştığı hava
üssünde, içinde %1lik hydrazin gazı bulunan tüpün kaçağına maruz kaldığını, dekontaminasyon
işlemlerinin yapıldığını belirtmiştir. Maruziyetten sonra halsizlik, baş ağrısı,burunda sekresyon
artması, gözyaşı,öksürük gibi bulguları nedeniyle; gribal infeksiyon tanısı konulup antibiyotik
olarak Macrolide
verilmiş. Hasta ilacı kullanmaya başladıktan sonra, halsizliği artınca
İnfeksiyon Hastalıkları polikliniğine başvurmuş.Karaciğer fonksiyon testleri (AST,ALT) sınır
değerlerinde olan hastayı muayene eden doktor, Merkezimizden gaz hakkında bilgi istemiştir.
Hem hydrazinin hem de Macrolide’in karaciğer üzerine kötü etkisi nedeniyle antibiyotiğin
kesilmesini, karaciğer koruyucu diyetle birlikte,karaciğer fonksiyon testleri, PT,PTT değerlerinin
kontrolünü önerdik.
TARTIŞMA: Hydrazin gazına bağlı akciğer semptomlarının grip belirtisi olarak düşünülmesi ve
antibiyotik olarak Macrolide’in önerilmesi, bilgi noksanlığı olarak kabul edilebilir.
SONUÇ:
Hydrazin gazı ile zehirlenme, jet bakım elemanlarının,nükleer enerji üretim
kurumlarında, metal kaplamacılıkta çalışanların karşılaşılabilecekleri bir zehirlenme kazasıdır.
224
DELİBAL ZEHİRLENMESİ
R. İşçimen, N. Kelebek Girgin, FŞ. Kahveci, G. Özyurt
Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon AD
Giriş: Rhododendron cinsi bitkilerin üyesi olan R. Luteum ve R. Ponticum’dan üretilen ve halk
arasında Delibal olarak bilinen bal, Türkiye’de Karadeniz bölgesinde üretilmektedir. Bu
bitkilerdeki andromedotoksin bradikardi, disritmi, hipotansiyon, bulantı, kusma, terleme, baş
dönmesi, halsizlik, bilinç kaybı, bulanık görme gibi yan etkilerden sorumludur.
Olgu: 58 yaşındaki erkek olguda Karadeniz bölgesinden getirilmiş baldan 50 gr yedikten 12
saat sonra halsizlik, baş dönmesi ve göğüs ağrısı şikayetleri ile götürüldüğü sağlık merkezinde
bradikardi (42 atım/dk) ve hipotansiyon (50/40 mmHg) saptanmış. Olgu 0.5 mg atropin
uygulanarak hastanemize sevkedilmiş. Tarafımızdan değerlendirildiğinde; şuur açık, koopere,
nabız: 44 atım/dk, kan basıncı: 70/50 mmHg, APACHE II skoru: 8 olan olgunun fizik
muayenesinde ve laboratuar tetkiklerinde özellik saptanmadı. EKG’sinde sinüzal bradikardi, 10
AV blok mevcuttu.
Atropin 0.5 mg iv ve sıvı resüsitasyonu uygulanan hastaya hipotansiyonu nedeniyle dopamin
infüzyonu (5-7 µg/kg/dk) başlandı. Olgu tedavisinin devamı amacıyla Reanimasyon ünitesine
alındı. Arter kan gazında özellik olmayan olguya EKG monitorizasyonu ve invaziv kan basıncı
takibi yapıldı. Yatışının 3.saatinde kan basıncı 120/60 mmHg olması üzerine dopamin infüzyonu
sonlandırıldı. Olguya takibi sırasında toplam 1 mg atropin yapıldı. Olgu tedavisinin 2. gününde
kalp atım hızı ve kan basıncı normal olarak taburcu edildi.
Tartışma: Delibalda zehirlenme semptomları, bulantı- kusmadan yaşamı tehdit eden bradikardi,
hipotansiyon, disritmi ve konvülsiyonlara kadar değişebilmektedir. Semptomlar doza bağımlı
olduğundan yaygın şifalı olarak bilinen bu balın tüketim miktarının çok az olması gerekmektedir.
Literatürde, 30 gr alan olgularda zehirlenme bulgularının ortaya çıktığı bildirilmiştir.
Sonuç: Nadir görülen ancak erken tanınıp tedavi edilmesi gereken delibal zehirlenmesinin,
ölümcül olabileceği akılda tutulmalıdır.
225
ORGANOFOSFAT ZEHİRLENMESİNDE İNTERMEDİATE SENDROM
Giriş:Organofosfat intoksikasyonlarında akut kolinerjik kriz ve/veya kriz sonrası intermediate
sendrom gibi hayatı tehdit eden klinik durumlar ortaya çıkmaktadır. Kolinerjik kriz miyozis,
diyare, sekresyonlarda artma, distal kaslarda güçsüzlük ve fasikülasyonlarla seyretmektedir.
Kolinerjik krizden 1-3 gün sonra ortaya çıkan intermediate sendromda ise kolinerjik bulgular
olmadan kraniyal sinir tutulumu, proksimal kaslarda ve solunum kaslarında güçsüzlük
görülmektedir. İntermediate sendrom tanısının erken konması ortaya çıkabilecek solunum
yetmezliği gibi sorunların tedavisi için önemlidir.
Olgu: 51 yaşındaki olgu triklorofon içeren karınca ilacı (Neguvan®) içimi sonrası götürüldüğü
sağlık merkezinde, aktif karbon, pralidoksim (PAM), atropin uygulanarak hastanemize sevk
edilmiş. Bilinci açık, koopere olan fakat yutma güçlüğü, solunum zorluğu bulunan olgunun kalp
atım hızı 110 atım/dk, kolinesteraz seviyesi 0.25 UI/L ( 4-12) idi.Nörolojik muayenesinde
ekstraoküler, palatal ve faringeal kaslarında güçsüzlük, üst ve alt ekstremite proksimal kaslarda
güçsüzlük ve sağda düşük ayak mevcuttu.Derin tendon refleksleri hipoaktif, bilateral Aşil
refleksi abolikti. Miyozis dışında kolinerjik semptomu bulunmayan olgu entübe edilerek
Reanimasyon ünitesine alındı. Atropin infüzyonu ve PAM tedavisi 3.gün, mekanik ventilasyon
tedavisi 21.günü sonlandırıldı. Olgu genel durumu iyi, nörolojik muayenesi normal olarak şifa ile
taburcu edildi.
Tartışma-sonuç: Yetersiz PAM tedavisi uygulanan organofosfat zehirlenmesi olgularında da
görülebilen ve en önemli semptomu solunum yetmezliği olan intermediate sendrom nedeninin
aşırı uyarılmış asetilkolin reseptörlerinin down regülasyonu sonucu asetilkolinesteraz
inhibisyonunun devam etmesi ya da organofosfat bileşenlerinin gecikmiş emilimi ve asetilkolinin
nöromusküler kavşakta birikimine bağlı tekrarlayıcı kolinerjik etkiler olduğu düşünülmektedir.
Spesifik bir tedavisi olmayan ve solunum yetmezliği gibi hayatı tehdit eden intermediate
sendromda tanının erken konması ve solunumunun desteklenmesi önemlidir.
226
VERAPAMİL İNTOKSİKASYONUNDA PLAZMAFEREZ UYGULAMASI
GİRİŞ: Verapamil anjina, aritmi ve hipertansiyon tedavisinde yaygın olarak kullanılan en güçlü
kalsiyum kanal blokeridir. Yüksek dozları hipotansiyon, ciddi AV blok gibi kardiyovasküler
sistem etkileriyle tüm kalsiyum kanal blokerlerinden daha fazla ölüme neden olur.
OLGU: 18 yaşında erkek olgu, 30 adet 80 mg’lık verapamil, bilinmeyen miktarda Voltaren® ve
Mesulid® tablet içme nedeniyle hastanemize sevk edilmiş. Acil serviste yapılan muayenesinde
bilinç kapalı, ağrılı uyaranlara fleksör yanıtı mevcut, Glaskow Koma Skoru:6, kalp atım hızı:30
atım/dk, kan basıncı:80/40 mmHg saptanan olgu entübe edildi. Atropin ve dopamin infüzyonu
uygulanmakta olan olgunun EKG monitörizasyonunda AV tam blok saptanması üzerine geçici
pacemaker yerleştirildi. Potasyum 1.6 mEq/L, glükoz 458 mg/dL ve kalsiyum 8.2 mg/dL idi.
Hipotansiyonu nedeniyle tedavisine dobutamin ve adrenalin infüzyonu eklendi. Aktif karbon,
kalsiyum infüzyonu, insülin-dekstroz infüzyonu ve elektrolit replasmanları, glukagon yapıldı.
Tedaviye yanıt alınamayan olguda ilaç alımının 17.saatinde plazmaferez uygulanmasına
başlandı. Plazmaferez taze donmuş plazma ile 100 ml/saat hızda 4 saat uygulandı.
Plazmaferez tedavisinin bitiminden itibaren kan basıncında yükselme (135/80 mmHg) görüldü.
Yirmidört saat sonra tüm katekolamin infüzyonları, 36 saat sonra da pacemaker kapatıldı.
Aspirasyon pnömonisi nedeniyle mekanik ventilasyon ve medikal tedavisi devam eden olgu
yatışının 12. günü şifa ile taburcu edildi.
TARTIŞMA: Gastrointestinal sistemden hızlı emilen verapamil intoksikasyonunda temel tedavi;
emiliminin
azaltılması,
eliminasyonun
değiştirilmesi
ve
kardiyovasküler
sistemin
desteklenmesidir. Bu amaçla olgumuzda aktif karbon, kalsiyum, insülin-dekstroz infüzyonu,
glukagon tedavisi, vazoaktif ilaçlar kullanılmıştır. AV tam blok tedavisi içinde iv pacemaker
kullanılmıştır.
SONUÇ: Tedaviye yanıt alınamayan olguda plazmaferez tedavisine geçilmiş ve başarılı sonuç
elde edilmiştir.
227
BİR KURBAN BAYRAMI TATİLİNDE SOBA ZEHİRLENMESİ EPİDEMİYOLOJİSİ
Cuma Yıldırım, Ataman Köse, Nurullah Günay, Uğur Lök
Gaziantep Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp AD
Giriş: Bölgemizde kış mevsiminde soba ile ısınma oranı oldukça yüksektir. Soğuk havalarda
hem daha çok kullanıma bağlı hem de uyuyan soba olarak adlandırılan sobalarda gece
boyunca yavaş yavaş yanmaya bırakılan kömürle zehirlenme olabilmektedir. Öte yandan
ülkemizde geleneksel olarak kutlanan bayram tatillerinde insanlar daha uzun süre evde
kalmakta, buna bağlı olarak soba zehirlenmeleri de fazla olabilmektedir.
Materyal ve Metod: Çalışma klinik retrospektif bir çalışmadır. Kurban bayramı tatili sonrası acil
servise başvuran soba zehirlenmesi hastalarının dosya kayıtları incelenmiştir.
Bulgular: Dört günlük süre içinde acil servise 247 hasta başvurdu. Bu hastaların 19’u (% 7.6)
soba zehirlenmesi idi. Olayın oluş saati değerlendirildiğinde 6 (%.31.57) hasta 06-12, 6 hasta
(% 31.57) 12-18, 1 hasta (% 5.23)18-24, 6 hasta ise (%31.57) 24-06 saatlerinde zehirlenmiştir.
2 hasta (%10.52) eks duhul olarak getirildi. 3 hasta (%15.78) şuuru kapalı olarak evde baygın
bulunmuşlardı. 14 hasta ise (%73.68) bulantı, kusma, baş dönmesi, baş ağrısı, halsizlik, bulantı
ve kusma gibi nonspesifik şikayetlerle getirildiler. Hastaların şuur durumu değerlendirmesinde
Glaskow koma puanı 12.11 (1-15) idi. 1 hastada (%5.23) lateralizasyon bulguları olduğundan
nöroloji ile konsülte edildi ve nöroloji servisine yatırıldı. 1 hastada ise (%5.23) derin anemi
tablosu olduğundan dahiliye servisine yatırıldı. 1 hastada (%5.23) sol ventrikülde trombüs tespit
edildi. Hasta kardiyoloji servisine yatırıldı.
Tartışma: Karbonmonoksit renksiz, kokusuz zehirli bir gazdır. Doğal ya da petrolden elde
edilmiş gaz, yağ, odun, kömür ve diğer yakıtların tam olarak yakılmadan atılması sonucu ortaya
çıkar. Ev içi kazalarda ve ölümlerde hem ülkemizde hem de tüm dünyada önemli bir ölüm
nedenidir.
Karbonmonoksitin ana etkisi hipoksidir. Hemoglobine afinitesi oksijenden 200 kat fazladır.
Hemoglobine bağlandığında karboksihemoglobine dönüşür. Hemoglobin molekülünde yapısal
değişikliğe neden olur. Oksijenden çok daha zor hemoglobinden ayrılır. Karbonmonoksit
zehirlenmesinin birçok semptom ve bulguları baş ağrısı ve bulantı gibi nonspesifiktir. Özellikle
viral hastalıklar olmak üzere çoğu kere diğer hastalıklarla karışır. Sebebi bilinmeyen ve şüpheli
ölümlerde karbonmonoksit zehirlenmesi oranı oldukça yüksektir.
228
EKSTAZİ ALIMINA SEGONDER OLARAK GELİŞEN VE KARDİYOPULMONER ACİLLERİ
TAKLİT EDEN BİR OLGU
Cuma Yıldırım, Beril Çakallı, Nurullah Günay, Suat Zengin
Ekstazi, ingilizce olan ” X T C ” şeklinde ifade edilen uyuşturucu madde kategorisinde
yer alan kimyasal bir ajandır. 75-100 mg 3,4 metilendioksi –n-etilamin (MDMA) içerir. İlk olarak
"çeçe sineği" gibi böcek ısırıklarında insanları uyku halinden kurtarmak için 1912 yılında
üretildiği bilinen ekstazinin kullanımı ülkemizde 1980’den sonra artmıştır. Ülkemizde ekstaziye
başlama yaşı 13’tür. 16 yaş grubu madde kullananlarda %2 oranında ekstazi saptanmıştır.
Kolay temin edilebilir ve genellikle tablet olarak kullanılır. Sadece gençlerde değil yaşlılarda da
giderek kullanımı artmaktadır.
Santral sinir sistemi stimulanıdır. Düşünülenin aksine bağımlılık yapıcıdır. Akut ve kronik
kullanımında uykusuzluk, ajitasyon, paranoya, iştahsızlık, kilo kaybı gibi şikayetler sık görülür.
Bu şikayetler ile acil servise başvuran hasta sayısı da oldukça fazladır. Hipertermi,
hipertansiyon, hiponatremi ekstazinin santral etkileri sonucudur. Hipertansiyon da sık görülen
bir semptomdur.
Acil servislere intoksikasyon ve değişik semptom ve bulgularla başvuran hastalarda her
yaşta ekstazi bağımlısı başvurabileceğini akılda tutmalıyız. Ekstazi kullanım öyküsünü hasta ve
hasta yakınlarından almak çoğu zaman mümkün değildir. Dolayısıyla semptom ve bulgular
eşliğinde klinik şüphe ile tanıya gidilmelidir. Nefes darlığı ve göğüs ağrısı ile gelen hastalarda;
amfetamin ,özellikle de ekstazi kullanımı, akla gelmelidir.
Bu yazıda acil servise başvuran kardiyolojik şikayetleri olan ancak takipler sırasında
ekstazi kullanımı ortaya çıkan ve klinik problemlerin ekstazi kullanımına bağlı olduğu anlaşılan
ileri yaş bir olgu literatür eşliğinde tartışılmıştır.
229
KARBONMONOKSİT ZEHİRLENMESİ VE İZOLE KARDİYAK TROMBÜS BİRLİKTELİĞİ
OLAN BİR OLGU: YENİ BİR KLİNİK PREZENTASYON
Cuma Yıldırım, Hasan Büyükaslan, Zekeriya Küçükdurmaz, Selim Bozkurt
Gaziantep Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp AD, Kardiyoloji AD
Karbonmonoksit renksiz, kokusuz, havadan hafif ve irritan olmayan bir gazdır.
Hidrokarbonların tam olmayan yanması sonucu oluşan bir üründür. Etkileri oksijensizliğe en
duyarlı organlar olan kalp, beyin ve böbrek sistemlerinde ortaya çıkar. Karbonmonoksit
zehirlenmeleri kış aylarında ve soğuk iklimin olduğu bölgelerde artış gösterir. Bacaların kar ile
tıkanması ile epidemik zehirlenmeler görülmektedir. Yurdumuzda her yıl çok sayıda kömür ya
da odun sobasından sızan gaz ölümler olmaktadır. Ölümler özellikle hipoksiye bağlı ventriküler
disritmi ve santral sinir sistemi hasarından dolayı görülür.
Öte yandan karbonmonoksit zehirlenmesi ile tromboembolik olaylar arasından birliktelik
literatürde mevcuttur. Mezenter sistem, santral sinir sistemi, ekstremiteler gibi değişik organ
sistemlerine ait tromboembolik olaylar rapor edilmiştir. Ancak ventrikül trombüsüne ait herhangi
bir bilgi yoktur.
Bu çalışmada karbonmonoksit zehirlenmesi nedeni ile acil servise getirilen, takip ve
tedavileri tamamlandıktan sonra sporadik olarak ventrikül trombüsü tespit edilen bir olgu
literatür eşliğinde sunulmuştur.
230
YÜKSEK DOZ BİPERİDEN HCL ALIMI SONUCU DELİRYUM TREMENS GELİŞEN İKİ OLGU
SUNUMU
Cuma
YILDIRIM,
Selim
BOZKURT,
Nurullah
GÜNAY,
İsmail
TOĞUN,
Hasan
BÜYÜKASLAN
Antikolinerjik toksisite acil servislerde sık olarak görülmektedir. Biperiden HCL parkinson
hastalığında ve
psikiyatrik ilaçlara bağlı ekstrapiramidal yan etkilerin tedavisinde kullanılan
antikolinerjik bir ilaçtır. Ekstrapramidal yan etkileri azaltırken, kendisi antikolinerjik deliryuma yol
açabilir. Yüksek dozda alındığında antikolinerjik deliryuma yol açabilir. Bu yazıda intihar amaçlı
yüksek doz biperiden HCL alan ve yoğun bakımda tedavi edilen ve deliryum tremens tablosu
gelişen iki hastanın sunulması ve literatür ışığında tartışılması amaçlanmıştır.
231
ALKOLMETRE CİHAZLARI
Doç. Dr. Nevzat Alkan, İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi, Adli Tıp AD
Trafik kazası, vücut dokunulmazlığına karşı suçlar gibi pek çok olayda, kişinin olay
anındaki kan alkol seviyesinin ortaya konması önem taşımaktadır. Ülkemizde olduğu gibi
dünyanın pek çok ülkesinde, her zaman kişiden venöz kan alarak, kan alkol seviyesinin
belirlenmesi mümkün olamadığından, kan alkol seviyesini en pratik ve doğru yaklaşımla
belirleyebilmek maksadı ile alkolmetre cihazları geliştirilmiştir. Alkolmetre cihazları ventilasyon
havasındaki alkol seviyesini pratik olarak ortaya koymaya yarayan cihazlardır.
Bu sunumda katılımcılara; alkolmetre cihazlarının özellikleri ve çalışma prensipleri, elde
edilen sonuçların diğer yöntemlerle elde edilen sonuçlarla kıyaslanması, konuyla ilgili
ülkemizdeki günlük uygulamalar ve karşılaşılan problemler, ülkemiz alkolmetre cihazı envanteri,
alkolmetre cihazlarının kalibrasyonu ve önemi gibi konularda teknik bilgiler aktarılacaktır.
232
BAZI PESTİSİT VE ANTİBİYOTİKLERİN ESCHERİCHİA COLİ ML35’İN İÇ (İNNER)
MEMBRAN GEÇİRGENLİĞİ ÜZERİNE ETKİLERİ*
Kemal GÜVEN1, Murat YOLCU1, Reyhan GÜL GÜVEN1, Sait ERDOĞAN2
1
Dicle Üniversitesi Fen Edebiyat Fakültesi Moleküler Biyoloji AD
2
Dicle Üniversitesi Fen Edebiyat Fakültesi Kimya Bölümü
Escherichia coli ML35 mutant varyetesinde β-Galaktozidaz (LacZ) enzimi konstitif olarak
devamlı sentezlenmekte, fakat bunun yanında hücre içerisine substrat (ONPG) geçişi için
gerekli olan lacY permeaz enzimi ihtiva etmemektedir. Substrat geçişi, inner membran
permeabilitesini etkileyen kimyasallarla artırılabilmektedir. Bazı pestisit ve antibiyotiklerin
etkisiyle lacZ aktivitesinin, ki membrana verilen zarar nedeniyle inner membrandan substrat
geçişinin bir göstergesidir, artış gösterip göstermediği araştırılmıştır. Bu çalışmanın amacı,
değişik zararlı maddeleri test etmede kullanılabilecek bir bakteri test sistemi geliştirmektir.
Escherichia coli ML35, 12 saat çalkalamalı su banyosunda 37 °C’de çoğaltıldı. Bu
kültürden 2 ml taze besiyerine inoküle edilerek belirli bir süre sonunda logaritmik fazdaki
(OD600: 0.4) bakteriler alınarak santrifüj edildi (4000xg, 5 dak). Pelet, 10 mM Na fosfat+NaCl
tamponu (pH 7.4) ile bir kez yıkandı. Daha sonra, çok kuyucuklu mikroplate’ler içerisinde 2
ml’lik bakteri süspansiyonlarına değişik konsantrasyonlarda kimyasaller ve ONPG substratı
ilave edilerek enzim aktivite tayini spektrofptometrik olarak 405 nm de yapıldı. Bu çalışmada,
Maneb ve Mancozeb gibi fungusitler, bir insektisit olan Thiodan ve Ampicilin, Polymixin,
Gramicidin D ve Ca iyonofor gibi antibiyotiklerin değişik konsantrasyonları test edildi. Ayrıca,
organometallik fungusitler olan Maneb ve Mancozeb ‘in yapısında yer alan Mn ve Zn gibi ağır
metallerin oranları göz önüne alınarak Atomik Absorbsiyon Spektrofotometre yardımıyla
bakterilerdeki pestisit akümülasyonu hesaplandı.
Test edilen bütün kimyasal maddelerin bakteri çoğalması üzerine olan inhibisyon etkileri
araştırıldı. Ayrıca, enzim aktivitesi tayini yapılarak, bu kimyasalların membran geçirgenliğini
etkilediği konsantrasyon aralıkları tespit edilerek grafikler elde edildi. Pozitif kontrol olarak
antibiyotik yerine SDS gibi deterjanların da kullanılabileceği tespit edildi. Ayrıca, bakterilerde
Maneb ve Manacozeb akümülasyon değerleri hesaplanarak grafiğe geçirildi. Bu bakterinin,
membran permeabilitesini etkileyen bir çok toksik bileşiğin test edilmesinde kullanılabileceği
gösterildi.
*Bu çalışma Cell Biology and Toxicology Dergisinde yayınlanmak üzere kabul edilmiştir.
233
ACİL SERVİSE BAŞVURAN ZEHİRLENME OLGULARININ RETROSPEKTİF OLARAK
İNCELENMESİ
Gülay Ok, Koray Erbüyün, İdil Tekin Mirzai, Dilek Vatansever, Demet Tok
Celal Bayar Üniversitesi Tıp Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon AD
Amaç: Bu çalışmada acil servisimize başvuran intoksikasyon olgularının tanımlanması ve
ülkemizin zehirlenme verilerine katkıda bulunulması amaçlanmaktadır.
Gereç ve Yöntem: Celal Bayar Üniversitesi Tıp Fakültesi Eğitim ve Uygulama Hastanesi Acil
Servisi’ne 01.06.1999-31.08.2004 tarihleri arasında başvuran intoksikasyon tanısı alan 341 olgu
retrospektif olarak incelenmiştir.
Bulgular: Acil servise intoksikasyon ön tanısı ile başvuran 341 olgunun 214’ü kadın(%62.8),
127’si erkek(%37.2) ve K:E oranı yaklaşık 2:1 idi.
Olguların 125’i(%36.7)10-20, 97’si(%28.4) 21-30, 38’i(%11.1) 31-40, 32’si(%9.4) 41-50,
23’ü(%6.8) 50 yaş üzerinde ve 26’sı(%7.6) da 10 yaş ve altındaydı.
İntoksikasyonların 204’ü (%59.8) ilaç, 46’sı (%13.5)organik fosfor, 41’i(%12)korozif maddeler,
17’si(%5) besin, 17’si(%5) karbon monoksit, 6’sı(%1.8) alkol, 2’si(%0.6) mantar ve 8’i(%2.3)
diğer maddelerdir. En sık alınan ilaçlar, psikoaktif ajanlardı(%27.5), en sık zehirlenme nedeni
suisid (%74.5) ve en sık maruz kalma yolu GIS(%94.4) olarak saptandı.
Hastaların 266’sına(%78) acil serviste mide lavajı ve aktif kömür uygulandı. Olguların
9’u(%2.6) mekanik ventilasyon desteğine alındı. 212 olgu(%62) taburcu edildi, 88’i(%26)
reanimasyon ünitesine ve 41’i(%12) diğer kliniklere devredildi.
Tartışma: Hastanemiz acil servisine başvuran intoksikasyonların en çok genç yaş grubunda ve
kadınlarda görüldüğü; en sık etkenin psikoaktif ajanlar olduğu, tedavi olarak mide lavajı ve aktif
kömürün en sık kullanılan yöntem olduğu belirlendi.
Sonuç: Hastanemizde takip edilen zehirlenme olgularından elde edilen demografik ve tanısal
özellikler, ülkemizde daha önce rapor edilen çalışmalarla uyum göstermektedir.
234
DOĞU VE GÜNEYDOĞU ANADOLU BÖLGELERİNDE İLAÇLARA BAĞLI İNTİHAR
GİRİŞİMLERİN EPİDEMİYOLOJİK ÖZELLİKLERİ
Mustafa Burak SAYHAN, Behçet AL
Dicle Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp AD
Amaç: ilaçlarla intihar girişimi acil servislerde en sık rastlanan hasta gruplarından birisidir. Tüm
dünyada ilaçların hastalıkların tedavisinde kullanımının artması ile birlikte, ilaçlarla suisid
girişimleri armaktadır. Bu artış özellikle gençler arasında daha yaygın bir şekilde görülmektedir.
Biliçsizce ve çoğu zaman tepkisel olarak yapılan bu intihar girişimleri bazen ölümle
sonuçlanabilmektedir. Bu çalışmada Doğu ve Güneydoğu Anadolu bölgelerinde ilaçlarla suisid
girişiminde bulunanların sosyodemografik verilerini tespit etmek ve mortalite ve morbiditeyi
etkileyen faktörleri tespit etmek için planladık.
Yöntem: Dicle Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Servisi’nde 2001 -2004 yılları arasında ilaç
intoksikasyonuna bağlı yatırılarak tedavi edilen 986 hastanın dosyaları geriye dönük incelendi.
Hastaların yaşı, cinsi, başvuru tarihi, medeni hali, aldığı ilaç çeşidi ve miktarı, ilaç alma nedeni,
yatış süresi, yapılan müdahaleler, gelişen komplikasyonlar ve mortalite araştırıldı.
Bulgular: Toplam 986 hastanın 675 (%68,5)i kadın, 311 (%31,5)i erkeklerden oluşuyordu.
Olguların 208 (%21,1) i 12–18 yaş arası, 502 (%50,9) si 18 -24 yaş arası, 275 (%27,9) i 24–48
yaş arasında idi. Bir olgu da 48 yaşından büyüktü. Yaş ortalaması 21,8 idi. Hastaların %70,5
(n=696) ilacı aldıktan 3 saat sonra acil servise muracaat etmiştir. Başvurular en çok 356 (%36)
hasta ile mayıs, haziran ve temmuz aylarında gerçekleşmiştir. İntihar etmek için en çok
kullanılan ilaçlar 171 hasta ile antidepresanlar, 165 hasta ile organofosfatlar, 151 hasta ile
antienflamatuarlar ilk üç sırayı teşkil ediyordu. Vakaların 531 (%53,9) i acil servisinde takip
edilmiş, diğerleri acil servisinde ilk tedavileri yapıldıktan sonra ilgili kliniklere yatırılmıştır.
Ortalama yatış süresi 67 saattır. Vakaların %38,1 (n=376) i daha önce herhangi bir psikiyatrik
bozukluk için tedavi almıştır. Olguların
821 (%83,2) i suisid amaçlı, 165 (%16,7) i bilmeyerek ilaçları almışlardır. 230 (%23,3) hasta
daha önce en az bir kez suisid girişiminde bulunmuştur. Hastalardan 478 (%48,5) i bekâr, 508
(%51,5) i evli idi. Mortalite evli olanlarda hada fazla idi (p<0,000). Olguların 879 (%89,1) u şifa
ile taburcu edilmiş, 55 (%5,6) i mortal seyir etmiştir. Bunlardan 9 tanesi, tedavilerinde geç
kalındığı için ex duhul olarak acil servisimize giriş yapmışlardır. Mortal seyir eden 55 hastanın
23 (%41,8) ünü organofosfat alanlar oluşturuyordu. Küçük yaşlarda mortalite oranı daha tespit
edildi (p<0,000). Kaybedilen 55 hastanın 46 tanesi 24 yaşın altında olanlardan oluşuyordu.
Mortalite ile sonuçlanan 55 hastanın 46 (%83,6) sı daha önce major depresyon tanısı
alanlardan oluşuyordu (p<0,000). Kadınlarda mortalite oranı erkeklerden daha yüksek tespit
edildi(p<0,014).
235
Sonuç: Fazla ilaç alınımı, organofosfat alınımı, hastaneye geç başvuru, kadın cinsiyet, daha
önce tanısı konmuş herhangi bir psikiyatrik hastalığının olması, evli olmak (toksisitesi yüksek
ilaçları aldıkları için), küçük yaş mortalite, morbidite ve yatış süresini en çok etkileyen faktörler
olarak tespit edildi.
236
Metformin İntoksikasyonu (Olgu Sunumu )
Tümay Umuroğlu*, Özlem Güneysel**, Emel Yahşi*, F.Yılmaz Göğüş*, Arzu Denizbaşı**
* Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı
** Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı
İntihar girişimi amacıyla metformin alımı nadirdir. Bildirilen olgularda, yüksek doz metformin
alımı, hemodiyaliz tedavisi gerektiren ciddi metabolik asidoz ile sonuçlanmaktadır. Bu yazıda,
daha önce sağlıklı olan genç bir hastada intihar girişimi sonrası gelişen metformin
intoksikasyonunun alışılmadık şekilde normal asid-baz dengesi ile seyretmesi sunulmaktadır.
Hasta, oral olarak 25.5 gr metformin aldıktan iki saat sonra acil servisimize kabul edildi. Takip
esnasında, hastada metabolik asidoz gelişmedi. Bu olgu sunumunda, yüksek doz metformin
alımına rağmen normal asid baz dengesi görülmesinin nedenlerini tartıştık.
237

disiplinlerarası toksikoloji kongresi kongre sunum ve bildirileri

Transkript

Benzer belgeler

Dr.Nurettin Lüleci CV

Ruh Sağlığı Alanında Çalışan Profesyoneller için

Afişi daha büyük formatta görüntülemek için tıklayınız