Fırsatçı Enfeksiyonlar - İnflamatuvar Barsak Hastalıkları Derneği
Transkript
Fırsatçı Enfeksiyonlar - İnflamatuvar Barsak Hastalıkları Derneği
İnflamatuvar Barsak Hastalıkları: Fırsatçı Enfeksiyonlar Dr. Murat Törüner Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi İstanbul- 2013 • Enfeksiyonlar ÜK – bağlantılı ölümlerin en sık görülen 2 nedeninden birisidir (%7.3) • Toplum temelli çalışma - CH: – İnfeksiyonlar için “Standardized mortality ratio” : • Kadınlarda - 8.33 (1.01-30.9) • Erkeklerde - 2.1 (0.03-11.8) • Toplum temelli çalışma - UC : – İnfeksiyonlar için “Standardized mortality ratio” : • Kadınlarda - 3.26 (0.6-9.5) • Erkeklerde - 1.6 (0.33-4.7) Winther KV et al. Gastroenterology 2003; Jess T et al. Gastroenterology 2002 Fırsatçı Enfeksiyonlar için Geçerli Risk Faktörleri • İBH dışı hastalarda bilinen risk faktörleri: – Yaş – Diyabet – İmmünsüpresyon • AIDS • İlaçlar • İBH’da bilinen risk faktörleri ??? – İBH’da immünsüüpresif tedavi alan hastalarda çok sayıda fırsatçı enfeksiyon bildirilmesine rağmen bu ilaçların risk faktörü olup olmadığı bilinmemektedir. İmmünmodülatör Tedaviler Son Yıllarda Giderek daha sık Kullanılmaktadır ......... Cosnes J et al., GUT 2005 Son Yıllarda İBH-Enfeksiyon İlişkili Yayın Sayıları Giderek Artmaktadır ! 1600 1400 1200 1000 800 600 400 200 0 1940-1960 1960-1980 1980-2000 2000-2008 Enfeksiyonlar Sadece Kullanılan Medikal Tedaviye Bağlı Ortaya Çıkmamaktadır ! Enfeksiyonlar (n/örneklem) Singleton et al. Gastro 1978 Feagan et al. NEJM 2000 27/178 1/36 Hanauer et al. Lancet 2002 70/188 Sands et al. NEJM 2004 39/144 Kontrollü Çalışmaların Plasebo Kolları Mayo Klinik – Vaka Kontrollü Çalışma • 100 Fırsatçı Enfeksiyon – 200 Kontrol – – – – – – – Yaş Hastalığın yaşı Hastalığın yaygınlığı Kullanılan immünsüpresifler Eşlik eden hastalıklar Sigara Geçirilmiş operasyon Toruner M et al. Gastroenterology 2008 Apr;134(4):929-36 Vakaların ve Kontrollerin Demografik Özellikleri 1998-2003 Vakalar (n=100) Kontroller (n=200) Enfeksiyon tanısında yaş (mean ± SD) 40.4±26.3 42.6±16.7 İBH tanısında yaş (mean ± SD) 36.1±19.4 31.8±15.7 Cinsiyet (Erkek %) 45 45 Ülseratif Kolit (%) 37 39 Crohn Hastalığı (%) 59 58 Indeterminate Colitis (%) 4 3 Sigara (%) 3 6 Operasyon(%) 38 32 Ağırlık (kg)(mean±SD) 75.1±23.1 74.9±18.4 * Age at date of control visit Fırsatçı Enfeksiyonlar N Cytomegalovirus 12 Epstein Barr Virus 8 Herpes Simplex Virus 18 Herpes Zoster Virus 29 Cryptococcus 1 Histoplasma 2 Tuberculosis 3 Blastomyces 1 Streptococcus 1 E. Coli 1 Candida 26 İBH Hastalarında Yaş Fırsatçı Enfeksiyonlar için Bir Risk Faktörü değildir Odds Ratio (95% CI) İBH tanısında yaş P değeri <20 1.0 (reference) 20-30 0.8 (0.4-1.7) 0.55 30-45 0.9 (0.4-1.8) 0.73 >45 1.7 (0.8- 3.5) 0.13 Overall p=0.15 Mayo Kliniğe İlk Başvuruda yaş <24 yrs 1.0 (reference) 24-37 yrs 1.2(0.6-2.5) 0.63 37-50 yrs 0.9 (0.4-2.1) 0.93 >50 yrs 2.2(1.0-4.7) 0.04* Overall p=0.11 Fırsatçı Enfeksiyonlar Crohn Kolitinde İleit’e Oranla daha Sık Görülmektedir Odds Ratio (95% CI) Crohn Hastalığı P Değeri İleokolit 1.0 (ref) Kolit 1.5(0.68-3.2) 0.33 İleit 0.4 (0.16-1.0) 0.05 Overall p=0.03 Ülseratif Kolit’te Hastalığın Lokalizasyonu ile Fırsatçı Enfeksiyonlar Arasında Bir İlişki Yoktur Odds Ratio (95% CI) P Value Ülseratif Kolit Proktit 1.0 (ref) Sol Tip 3.6 (0.39-33.24) 0.25 Pankolit 4.9 (0.58-41.68) 0.15 Overall p=0.19 Kullanılan İmmünsüpresif Tedaviler ve Fırsatçı Enfeksiyonlar Hiçbirisi CMV HSV HZV EBV 3 7 16 2 Sadece IFX Sadece 6MP-AZA HSV + HZV Histo 1 2 4 Sadece Steroidler 5 5 2 2 IFX + 6MP/AZA 4 Blasto Strep 1 1 TB Cypto Candida 8 1 1 1 1 1 10 1 Steroid + 6MP/AZA 4 3 ilaç 1 3 1 3 2 6 1 İmmünsüpresif Tedaviler Fırsatçı Enfeksiyon Riskini Arttırmaktadırlar Odds Ratio (95% CI) P değeri Herhangi bir ilaç (5-ASA, AZA/6MP, Steroid, MTX, IFX) 3.5(2-6.1) <0.0001* 5-ASA 1.0 (0.6-1.6) 0.94 Kortikosteroidler 3.4 (1.8-6.2) <0.0001* 6MP/AZA 3.1(1.7-5.5) 0.0001* MTX 4.0 (0.4-44.1) 0.26 IFX 4.4(1.2-17.1) 0.03 Kombine İmmunsüpresif İlaçlar Fırsatçı Enfeksiyon Gelişme Riskini Arttırmaktadır Odds Ratio (95% CI) P Değeri 1 İlaç 2.7(1.5-4.8) 0.0014 2 İlaç 9.7(3.3-28.2) <0.0001 3 İlaç Infinite Overall p <0.0001 Sadece Steroidler 2.2 (1.1-4.8) 0.037 Sadece 6MP/AZA 2.5(1.2-5.1) 0.015 Sadece IFX 11.2 (0.8-153.3) 0.07 6MP/AZA – steroidler 15.7(4.1-59.5) <0.0001 6MP/AZA – IFX 1.6 (0.1-18.7) 0.71 6MP/AZA – IFX- steroidler infinite 0.0003 Kullanılan İmmünsüpresif Tedaviler ve Fırsatçı Enfeksiyonlar Hiçbirisi CMV HSV HZV EBV 3 7 16 2 Sadece IFX Sadece 6MP-AZA HSV + HZV Histo 1 2 4 Sadece Steroidler 5 5 2 2 IFX + 6MP/AZA 4 Blasto Strep 1 1 TB Cypto Candida 8 1 1 1 1 1 10 1 Steroid + 6MP/AZA 4 3 ilaç 1 3 1 3 2 6 1 Özetle; • Kortikosteroidler, AZA/6-MP ve İnfliximab artmış fırsatçı enfeksiyon riskini getirmektedir, • Kombinasyon tedavisi, tek ilaç kullanımına oranla riski daha fazla arttırmaktadır, • İBH’da fırsatçı enfeksiyonlar için risk faktörlerini belirlemek amacı ile daha çok çalışmaya ihtiyaç vardır Toruner M et al. Gastroenterology 2008 Apr;134(4):929-36 İmmünsüpresif Tedavi Başlanılmadan Yapılması Gerekenler Anamnez; • • • • Endemik infeksiyonlar olan ülkelere ve tropik ülkelere seyahat, Bakteriyel enfeksiyon öyküsü Fungal enfeksiyonlar öyküsü; Oral moniliasis, vajianal kandida, intertrigo Latent veya aktif Tbc riski; – – • • • • Son BCG aşısı Tbc li bireylerle temas VZV enfeksiyon geçmişi HSV enfeksiyon geçmişi ve sıklığı Difteri, tetanoz, polio, kızamık, kızamıkçık ve kabakulak immünizasyon öyküsü ve zamanı HBV ve HCV açısından seroloji ve HBV için immünizasyon Fizik Muayene • • • Sistemik veya lokal enfeksiyonların tespiti, Diş muayenesi Jinekolojik muayene / smear Laboratuvar Tetkikleri • • • • • • • Nötrofil ve lenfosit sayısı CD4 sayımı TİT ve CRP VZV, CMV, HBV, HCV ve HIV için seroloji HBV veya HCV (+) ise KCFT, gerekirse bx, viral yük Gaita tetkikleri, eozinofil PPD ve AC grf Fırsatçı Enfeksiyonlar İçin Önleyici Basamaklar • Eğitim – Takip eden ekibe ulaşabilme, – Beslenme vb. • Aşılama • Kemoprofilaksi – – – – Tbc - INH P. Jiroveci – TMP-SMX HSV – Asiklovir/Valgansiklovir Strongyloides – Ivermectin • Altta yatan kronik hastalıkların tedavisi – HBV – Lamivudin/Entakavir (3 hft) Önerilen ve Kontraendike Olan İmmünizasyonlar Tanı • Ateş • Lenfopeni • Düşük CD4 düzeyleri • CRP • Serum procalcitonin Ateş – Solunum Sistemi Semptomları Mycoplasma Chlamydia Coxiella Legionella Mycobacterium Nocardia Histoplasma Aspergillosis • • • • • • • • Ateş – Sindirim Sistemi Semptomları • • • Clostridium Difficile HSV CMV Ateş – Sinir Sistemi Semptomları Aspergillus Nocardia Cryptococcus Toxoplasma Listeriosis Tbc CMV HSV JC • • • • • • • • • Ateş – Dermatolojik Semptomlar • • • Streptekok Stafilokok HZV Sonuç Olarak; • İBH’da fırsatçı enfeksiyonlar giderek daha sık görülmektedir, • Bu enfeksiyonlar zamanında tanı konulup tedavi edilmezlerse mortaliteyi arttırmaktadırlar, • Özellikle kombine immünsüpresif kullananlarda bu risk daha fazladır, • Hastaların olası fırsatçı enfeksiyonlar açısından bilgilendirilmesi ve eğitimi önemlidir. Sitomegalovirus (CMV) • Cytomegalovirus – Latent durumda bir çok bireyde görülebilir. (%50 %80 – tüm popülasyon), • AİDS • Post-transplant hastalar, • Kemoterapi alan hastalar, • Yeni doğanlar, • Yaşlı bireyler, • İBH Semptomlar; • • • • Ateş Karın Ağrısı, Diyare, kanlı diyare Hematokezya Tanı • Kolonoskopi – Yama tarzı eritem, derin ülserler, çok sayıda mukozal erozyon etc. – Daha çok sağ kolon • Histoloji – Cytoplasmic inklüzyon cisimciği • H&E sensitivitesi 10% - 87%, IHC sensitivitesi 93% • Seroloji – CMV Ig M, CMV Ig G • CMV antigen testi – Pp65 proteini –- sonuçlar sübjektif • CMV DNA testi – Cut-off değerleri ??? 400 – 10000 kopya/mL ?? • CMV kültürü – Konvansiyonel kültür – düşük sensitivite – “Rapid” viral kültür – düşük sensitivite CMV sadece immünsüpresif hastalarda ortaya çıkmaz! • Meta-analysis 1980-2003 • 44 hasta • “Immunocompetence“ – – – – • Bayan hastalarda sonuç daha iyi • Genç hastalarda sonuç daha iyi (<55) Transplantasyon yok Konjenital immün yetmezlik yok • Antiviral tedavi alanlar Kazanılmış immün yetmezlik yok kolektomi yapılan hastalardan İmmün süpresif tedavi yok daha iyi sonuçlanmış CMV & İBH • IBD hastaları – genellikle immünsüprese (kortikosteroidler etc.) • IBH alevlenmesi ve steroid refrakter İBH –CMV enfeksiyonu düşün! • CMV enfeksiyonu İBH hastalarında sık görülür, – 22% Ülseratif kolit (rezeksiyon materyalleri) – Maconi G et al., Dig Liver Dis (2005) 37: 418-23 – 13% Ülseratif kolit (rezeksiyon materyalleri) – Cooper HS et al., Gastroenterology (1977) 72: 1253-6 – 18% Steroid refraktör UC + CD – Cottone M et al., Am J Gastroenterol (2001) 96: 773-5 Tedavi • Ganciclovir (nükleosid analoğu), 5 mg/kg her 12 saat 3-5 gün, sonrasında • Oral valganciclovir tedavi 2-3 haftaya tamamlanır, • Myelosüpresyon – 40% • Foscarnet – Ganciclovire rezistans veya intolerans, 90 mg/kg IV, her 12 saat, 2-3 hafta • Yan etkiler (Nefrotoksisite, SSS etkileri etc.) – 33% İBH hastalarında CMV tedavisi? Tedavi et ? Etme ? Konsensus yok! 5 steroide cevap veren İBH hastası, sadece 1 tanesi antiviral almış; 100% remisyon Criscuoli et al., Dig Liver Dis (2004) 36: 818-20 10 İBH hastası, hepsi antiviral tedavi almış, 70% remisyon, 10% ölüm, 20% cevap yok Papadakis et al., Am J Gastroenterol (2001) 96: 2137-42 Tbc • 1998 – 2007 • 900000 hasta (yaklaşık 350000 İBH) – IFX • 958 Tbc (157 İBH) Tetkikler • Geçmiş Tbc öyküsü • PPD, AC grafisi Sonuç • 218 normal AC grafisi • 213 normal PPD • 176 Tbc ile karşılaşmamış ?????????? Sabrınız için Teşekkür Ederim !