docKardiyak Resenkronizasyon Tedavisi
download 
Şikayet Transkript
Kardiyak Resenkronizasyon Tedavisi
Kardiyak Resenkronizasyon Tedavisi (CRT) Dr. Sabri Demircan Ondokuz Mayıs Üniversitesi Tıp Fakültesi Kardiyoloji ABD September 20, 2014 Kardiyoloji Semineri 2009 1 Kalp Yetersizliğinin Ciddiyeti Ölüm Nedenleri NYHA III NYHA II NYHA IV 12% 26% 24% 64% 56% 59% 15% KKY Diğer Ani Ölüm September 20, 2014 33% 11% MERIT-HF Study Group. Effect of Metoprolol CR/XL in chronic heart failure: Metoprolol CR/XL randomized intervention trial in congestive heart failure (MERIT-HF). LANCET. 1999;353:2001-07. Kardiyoloji Semineri 2009 2 Kalp yetersizliği Ventriküler disfonksiyon günlük yaşamda hastaların rutin aktivitelerini yapabilmesini engeller… September 20, 2014 Kardiyoloji Semineri 2009 3 Ventriküler Fonksiyonun Belirleyicileri Kontraktilite Afterload Preload Stroke Volüm • Sinerjistik LV Kontraksiyonu • Duvar İntegritesi • Valvuler Kompetans Kalp Hızı Kardiyak Output September 20, 2014 Kardiyoloji Semineri 2009 4 Kompansatuvar Mekanizmalar l Frank-Starling Mekanizması l Nörohormonal Aktivasyon • Sempatik sinir sistemi • RAAS • Vazopressin (ADH) l Ventriküler Remodeling September 20, 2014 Kardiyoloji Semineri 2009 5 Kalp Yetersizliği Kaskadı LV Disfonksiyonu Azalmış kardiyak output ve Azalmış kan basıncı Artmış kardiyak iş yükü (preload ve afterload artışı) Artmış kardiyak output (kalp hızı ve kontraktilite artışıyla) Artmış kan basıncı (vazokonstriksiyon ve kan volümü artışıyla) September 20, 2014 Kardiyoloji Semineri 2009 Frank-Starling Mekanizması Remodeling Nörohormonal aktivasyon 6 Kalp Yetersizliği Kaskadı Kronik KY ↑ Kilo Diürez & Eve Poliklinik Hospitalizasyon IV Lasix PO Lasix Acil September 20, 2014 Servis Kardiyoloji Semineri 2009 7 Farmakolojik Tedavi Dijital İnotropikler ACE-İnh. Diüretikler September 20, 2014 Kardiyoloji Semineri 2009 8 ß-Blokerler September 20, 2014 Kardiyoloji Semineri 2009 9 CRT Kalbin etkinliğini artırır September 20, 2014 Kardiyoloji Semineri 2009 10 Kalp yetersizliği ile ilişkili sorunlar l İleti bozuklukları l Duvar hareket anormallikleri l Mitral yetersizliği Bu sorunlar dolum, kontraktilite ve de kardiyak outputu önemli derecede etkilemektedir. September 20, 2014 Kardiyoloji Semineri 2009 11 İleti bozuklukları AV ileti gecikmesi Sinus nod • Atrial sistolün suboptimal katılımı • Doluş peryodunda kısalma AV nod September 20, 2014 • Mitral yetersizliği Kardiyoloji Semineri 2009 12 Optimal AV Delay (Ritter Metodu) Uzun AV Delay 160 ms September 20, 2014 Kısa AV Delay 50 ms Kardiyoloji Semineri 2009 Optimal AV Delay 100 ms 13 İleti bozuklukları AV ileti gecikmesi Optimal AV gecikme AV senkroniyi İntrensek düzeltir PP Aort basıncı PP Diastolik mitral yetersizliği Peak atrial sistol Senkronize LV ve atrial sistol Maksimum efektif preload LV sistolün başlaması Sol ventriküler (LV) basıncı P September 20, 2014 CRT R P V Kardiyoloji Semineri 2009 14 AV intervalinin optimizasyonu • Mitral yetersizliğinde azalma • Diastolik doluş zamanında artış September 20, 2014 Kardiyoloji Semineri 2009 15 İleti bozuklukları Ventriküler aktivasyonda gecikme Orta ve ileri derecede kalp yetersizliği (NYHA sınıf III veya IV) hastalarının 1/3’den fazlasında QRS süresinin ≥ 130 msn olmasıyla belirlenen ventriküler dissenkroni vardır. Sinus nod AV nod Bu hastalarda; İleti bloğu September 20, 2014 • • • • Lateral duvar kontraksiyonunda gecikme Dizorganize ventriküler kontraksiyon Azalmış pompa etkinliği Azalmış egzersiz toleransı Kardiyoloji Semineri 2009 16 Duvar hareket anormallikleri Anormal lokal duvar strain Dilate Kardiyomiyopati (KMP) Sağlıklı SEPTUM Uzun BAZAL SEPTUM BAZAL Relaks Kısa APEKS September 20, 2014 APEKS Kardiyoloji Semineri 2009 17 Duvar hareket anormallikleri Sağlıklı September 20, 2014 DKMP Kardiyoloji Semineri 2009 18 CRT A. Lateral (marjinal) kardiyak ven B. Postero-lateral kardiyak ven C. Posterior kardiyak ven D. Middle kardiyak ven E. Büyük kardiyak ven E C A B D September 20, 2014 Kardiyoloji Semineri 2009 19 CS Anjiyografisi Pacing sonrası vektörel değişiklikler RV Pacing LV Pacing September 20, 2014 Kardiyoloji Semineri 2009 BiV Pacing 21 Ventriküler resenkronizasyon Sinus nod AV nod İleti bloğu September 20, 2014 • Intraventriküler aktivasyon • Organize ventriküler aktivasyon • Koordine septal ve serbest duvar kontraksiyonu • Pompa etkinliğinin düzelmesi Stimulasyon tedavisi Kardiyoloji Semineri 2009 22 CRT Global senkroni Bazal September 20, 2014 CRT Sonrası Kardiyoloji Semineri 2009 23 Comparison of Medical Therapy, Pacing, and Defibrillation in Heart Failure COMPANION September 20, 2014 Kardiyoloji Semineri 2009 24 Dizayn • • • 1600 hasta Orta ve ileri kalp yetersizliği QRS >120 ms ve PR interval >150 ms 1. Optimal medikal tedavi 2. Optimal ilaç + CRT 3. Optimal ilaç + CRT-ICD (CRT-D) September 20, 2014 Kardiyoloji Semineri 2009 25 Sonuçlar l l Primer son nokta ü Tüm nedenlere bağlı ölüm ve hospitalizasyon CRT grubunda % 19; CRT-D grubunda % 20 azaldı. ü Kalp yetersizliğine bağlı hospitalizasyon ve ölüm CRT grubunda % 34; CRT-D grubunda % 40 azalma gösterdi. Sekonder son nokta ü Yalnız CRT uygulanan grupta tüm nedenlere bağlı mortalitede % 24’lük anlamlı olmayan azalma eğilimi saptandı. ü Defibrilatörle beraber CRT uygulanan grupta tüm nedenlere bağlı mortalite anlamlı bir şekilde (% 36) azaldı. September 20, 2014 Kardiyoloji Semineri 2009 26 Cardiac Resynchronization Heart Failure CARE-HF September 20, 2014 Kardiyoloji Semineri 2009 27 Dizayn • • • • • • Randomize, kontrollü, Medikal tedavi & CRT NYHA sınıf 3-4 KY’li 813 hasta Standart ilaç tedavisi LVEF <%35 QRS süresi en az 120 ms September 20, 2014 Kardiyoloji Semineri 2009 28 Sonuç • • CRT grubunda LVEF, NYHA sınıfı, end-sistolik volüm, mitral kapak fonksiyonu, kan basıncı, hayat kalitesinde anlamlı düzelme 18 ay sonraki NT-proBNP düzeylerinde dramatik düzelme September 20, 2014 Kardiyoloji Semineri 2009 29 Kardiyak Resenkronizasyon Tedavisi Endikasyonlar • Orta – ileri (NYHA sınıf III/IV) kalp yetersizliği • Optimal medikal tedaviye rağmen semptomatik • QRS ≥ 120 msn • LVEF ≤ 35% • Normal sinüs ritm September 20, 2014 Kardiyoloji Semineri 2009 30 Kardiyak Resenkronizasyon Tedavisi Endikasyonlar • AF + geniş QRS + düşük EF • Pacemaker nedenli KMP (Upgrade) • Dar QRS’li hastalar • Başka nedenle pacemaker gereksinimi • Düşük EF + Geniş QRS + Sınıf 1-2 hastalar September 20, 2014 Kardiyoloji Semineri 2009 31 ACC 2009 September 20, 2014 Kardiyoloji Semineri 2009 32 Örnek olgular September 20, 2014 Kardiyoloji Semineri 2009 33 September 20, 2014 Kardiyoloji Semineri 2009 34 September 20, 2014 Kardiyoloji Semineri 2009 35 September 20, 2014 Kardiyoloji Semineri 2009 36 September 20, 2014 Kardiyoloji Semineri 2009 37 September 20, 2014 Kardiyoloji Semineri 2009 38 September 20, 2014 Kardiyoloji Semineri 2009 39 September 20, 2014 Kardiyoloji Semineri 2009 40 September 20, 2014 Kardiyoloji Semineri 2009 41 Kardiyak Resenkronizasyon Tedavisi Endikasyonlar (Sınıf 1) • Orta – ileri (NYHA sınıf III/IV) kalp yetersizliği • Optimal medikal tedaviye rağmen semptomatik • QRS ≥ 120 msn • LVEF ≤ 35% • Normal sinüs ritm September 20, 2014 Kardiyoloji Semineri 2009 42 Kardiyak Resenkronizasyon Tedavisi Endikasyonlar (Sınıf 2a) • Orta – ileri (NYHA sınıf III/IV) kalp yetersizliği • Optimal medikal tedaviye rağmen semptomatik • QRS ≥ 120 msn • LVEF ≤ 35% • Atriyal fibrilasyon September 20, 2014 Kardiyoloji Semineri 2009 43 Kardiyak Resenkronizasyon Tedavisi Endikasyonlar (Sınıf 2a) • Orta – ileri (NYHA sınıf III/IV) kalp yetersizliği • Optimal medikal tedaviye rağmen semptomatik • LVEF ≤ 35% • Başka nedenle pacemaker bağımlılığı September 20, 2014 Kardiyoloji Semineri 2009 44 Kardiyak Resenkronizasyon Tedavisi Endikasyonlar (Sınıf 2b) • Optimal medikal tedavi altında sınıf 1 veya 2 • LVEF ≤ 35% • Pacemaker veya ICD implantasyonu endikasyonu ve sık ventriküler pacing ihtiyacı bekleniyor September 20, 2014 Kardiyoloji Semineri 2009 45 Kardiyak Resenkronizasyon Tedavisi Endikasyonlar (Sınıf 3) • Asemptomatik • Düşük LVEF • Başka bir nedenden dolayı pacemaker endikasyonu yok Veya • Eşlik eden hastalık nedeniyle yaşam beklentisi düşük veya fonksiyonel durumu kötü olan hastalar September 20, 2014 Kardiyoloji Semineri 2009 46 Kardiyak Resenkronizasyon Tedavisi Endikasyonlar (Sınıf 3) • Asemptomatik • Düşük LVEF • Başka bir nedenden dolayı pacemaker endikasyonu yok September 20, 2014 Kardiyoloji Semineri 2009 47
