119-126 Akciger T berk lozlu

Akciğer Tüberkülozlu Yaşlı ve Genç
Olguların Değerlendirilmesi#
Sibel ARINÇ*, Bülent ARINÇ**, Mustafa Kürşat ÖZVARAN*, Özlem UZMAN*, Reha BARAN*
*
**
#
S.B. Süreyyapaşa Göğüs Kalp Damar Hastalıkları Eğitim Hastanesi,
Koşuyolu Kalp Damar Hastalıkları Eğitim Hastanesi, Mikrobiyoloji Bölümü, İSTANBUL
Bu çalışma, 2004 yılında Toraks Derneği’nin düzenlemiş olduğu kongrede poster birincilik ödülü almıştır.
ÖZET
Bu çalışma, genç tüberküloz (TB) olguları ile yaşlı olguların demografik özelliklerini karşılaştırmak amacıyla yapıldı.
İkiyüzyirmiyedi yeni TB olgusu 30 yaş ve altı 139 hasta (grup 1), 60 yaş ve üzeri 88 hasta (grup 2) olmak üzere iki grupta değerlendirildi. Olguların 166’sı erkek, 61’i kadındı. Ateş, öksürük, gece terlemesi genç hasta grubunda (p< 0.005),
nefes darlığı yaşlı hasta grubunda sık bulundu (p< 0.0001). Hemoglobin (p= 0.003), serum albumin (p< 0.00001) ve PPD
(p< 0.0001) değerleri yaşlı olgularda belirgin oranda düşüktü. Radyolojik incelemede, üst ve orta lob tutulumu ve kavitasyonlu parankim lezyonları genç olgularda, alt akciğer loblarında tutulum yaşlı olgularda anlamlı ölçüde sık izlendi (p<
0.005). Konjestif kalp yetmezliği ve diabetes mellitus yaşlı TB olgularında anlamlı şekilde daha sık bulundu (p< 0.005).
Akciğer TB’si genç ve yaşlı olgular arasında benzer özellikler gösterse de yaşlı grupta hastalık tipik olmayan klinik formlarda daha sık karşımıza çıkmaktadır. Bu nedenle yaşlı olgularda akciğer TB tanısında klinik ve laboratuvar parametrelerin çok
daha dikkatli değerlendirilmesi gerektiğini düşünmekteyiz.
ANAHTAR KELİMELER: Akciğer tüberkülozu, genç hastalar, yaşlı hastalar
SUMMARY
EVALUATION OF YOUNG AND OLD PULMONARY TUBERCULOSIS CASES
This study was conducted to compare the demographic features of young and old tuberculosis (TB) cases. Two hundred
and twenty seven patients with pulmonary TB were separated to two groups according to their age. There were 139
patients at young group (age ≤ 30 year) and 88 at older group (age ≥ 60). There were 166 men and 61 women. Fever,
cough, night sweats, were more common symptoms in young adults (p< 0.005) and dyspnea were more common in
older group (p< 0.0001). Serum albumin (p< 0.00001), hemoglobin (p= 0.003) and PPD (p< 0.0001) in older group
were significantly lower than young group. On radiographic examination; parenchymal lesions with cavitation and,
medial and upper lobe involvement were more frequently found in young patients and, lower lobe involvement in old
patients (p< 0.005). Congestive heart failure and diabetes mellitus were seen more common in older group (p< 0.005).
Even though pulmonary TB in young and older group showed similar features, older group frequently presented atypical clinical form of disease. We think that clinical and laboratory parameters should be assesed very carefully during diagnostic evaluation of pulmonary TB in old patients.
KEY WORDS: Pulmonary tuberculosis, young cases, old cases
Solunum Hastalıkları 2005; 16: 119-126
119
Arınç S, Arınç B, Özvaran MK, Uzman Ö, Baran R.
GİRİŞ
Tüm dünya göz önüne alındığında halen 1.7 milyar kişinin tüberküloz (TB) basili ile infekte olduğu,
infeksiyon havuzuna her yıl 100-200 milyon kişinin
katıldığı ve her yıl 8 milyon yeni hasta ortaya çıkarak 3 milyon kişinin bu hastalıktan öldüğü bildirilmektedir. TB ülkemizde en sık genç erişkinlerde
görülmektedir. Bununla beraber, hastalığın ileri
yaşlardaki seyri tipik formlardan farklılık gösterebilmekte ve eşlik eden hastalık varlığı ve benzeri nedenler tanının konmasını güçleştirmekte, bu durum hasta ve toplum sağlığı açısından risk oluşturmaktadır (1,2).
Çalışmamızda ülkemizde TB hastalığının klinik ve laboratuvar bulgular açısından genç ve yaşlı hastalardaki seyrini araştırarak, bu infeksiyonun ileri yaşlardaki tanı yaklaşımına katkıda bulunmayı amaçladık.
GEREÇ ve YÖNTEM
Eylül 2001-Ocak 2002 tarihleri arasında S.B. Süreyyapaşa Göğüs Kalp ve Damar Hastalıkları Eğitim
Hastanesi’nde akciğer TB’li 227 yayma negatif ve
yayma pozitif yeni olgu çalışmaya alındı. Akciğer TB
tanısı konulurken: En az iki balgam örneği ile yayma
pozitif olgular, bir balgam örneğinde yayma pozitif
ve kültür pozitif olgular, yayma negatif, kültür pozitif olgular, hem yayma negatif, hem kültür negatif,
akciğer radyolojisinde TB ile uyumlu değişiklikler
bulunan, geniş spektrumlu antibiyotik tedaviye yanıt vermeyen ve TB tedavisi ile klinik-radyolojik düzelme sağlanan olgular çalışmaya alındı. Nüks ve
konjestif TB tanılı olgular çalışma dışı bırakıldı. Olguların 61’i kadın, 166’sı erkek olup, yaş ortalaması
39.1 ± 26.1 (14-79) yıl idi.
Çalışma Planı
Otuz yaş ve altındaki olgular (n= 139) genç kabul
edilirken, 60 yaş ve üzerindekiler (n= 88) yaşlı kabul edilerek iki gruba ayrıldı. Hastalar yaş, cinsiyet,
başlangıç şikayetleri, biyokimyasal değerleri: Albumin, alanin aminotransferaz (ALT), aspartat aminotransferaz (AST), laktat dehidrogenaz (LDH), hemogram değerleri (lökosit, hemoglobin, trombosit), akciğer grafileri, sedimentasyon değerleri, PPD
değerleri, ek hastalıkları, sigara içip içmedikleri açısından araştırıldı. Öksürük, balgam, ateş, hemoptizi, kilo kaybı, halsizlik şikayetleri başlangıç şikayetleri kabul edildi. Akciğer grafisindeki lezyonlar üst
ve orta zon tutulumu, alt zon tutulumu, miliyer ya-
120
yılım veya bilateral parankim lezyonu, üst zon parankim infiltrasyonu ve kavite, plevral efüzyon, alt
zon parankim infiltrasyonu ve kavite diye sınıflandırıldı. PPD değerleri için beş tüberkülin ünitesi uygulanmış 10 mm ve üzeri endürasyon çapı pozitif,
10 mm altındaki ölçümler için negatif olarak kabul
edildi. Hastaları sigara içiyor kabul etmek için en az
bir yıldır içiyor şartı arandı.
Eritrosit sedimentasyon hızı (ESH) için, 30 yaşın altındaki hastalarda 20 mm/saat ve 60 yaşın üstündeki hastalarda 30 mm/saat artmış olarak tanımlandı.
Hemogram değerleri lökosit sayısı olarak 480010.000/mm3 normal kabul edilip 4800/mm3’ün altında kalan değerler lökopeni, 10.000/mm3’ün üstünde olan değerler lökositoz olarak adlandırıldı (3).
Hemoglobinde kadınlar için 12-14 g/dL, erkekler
için 14-18 g/dL normal sınırlar olup, bu değerlerin
altı anemi; trombositte 130.000-400.000/mm3
arası normal olup 400.000’in üstü trombositoz,
130.000’in altı olgular trombositopeni olarak tanımlandı. Hematolojik hastalığı olan olgular çalışma
dışı bırakıldı (3).
Biyokimyasal parametreler ALT ve AST için 5-40 U/L,
albumin 3.5-5.5 g/dL normal değerler olarak kabul
edildi (3). Sonuçların değerlendirilmesinde Statistica 1994 versiyon paket programı kullanılmıştır. Olgular için standart sapma ± hesaplanmış ve korelasyon testi ve Student’s t-testi kullanıldı ve p< 0.05
değerleri anlamlı olarak kabul edildi.
SONUÇLAR
Genç hastalardan oluşan grupta (grup 1) yaş ortalaması 22.3 ± 5.6, yaşlı grupta (grup 2) ise 65.4 ± 7
bulundu. Tablo 1’de bu hastaların PPD pozitifliği,
sigara kullanımı, hematolojik ve biyokimyasal değerler açısından gruplar arasındaki dağılım özetlendi. Hastaların semptomlarının gruplara göre dağılımı Tablo 2’de görülmektedir.
Çalışmamızda genç olgularda PPD pozitifliği anlamlı oranda yüksekti (p< 0.005). Cinsiyete göre
karşılaştırma yapıldığında 116 erkek olgunun ortalama trombosit sayısı 294.6 ± 9, 61 kadın olgunun
trombosit sayılarının ortalaması 316.2 ± 96.8 bulunmuş olup, bu iki grup arasında istatistiksel anlamlılık yoktu (p> 0.05).
Yaşlı grupta genç gruba göre hemoglobin düzeylerinin anlamlı oranda düşük olduğu görüldü (p= 0.003).
Çalışmamızda hemoglobin değerleri ile yaş arasın-
Solunum Hastalıkları 2005; 16: 119-126
Akciğer Tüberkülozlu Yaşlı ve Genç Olguların Değerlendirilmesi
Tablo 1. Olgularımızda yaş gruplarına göre laboratuvar değerler ve sigara kullanımı.
Gruplar
Grup 1 (yaş ≤ 30)
Grup 2 (yaş > 60)
139
88
Erkek
86 (%61.9)
80 (%90.9)
Kadın
53 (%38.1)
8 (%9.1)
Yaş ortalaması (yıl)
22.3 ± 5.6
65.4 ± 7
Sigara kullanımı
52 (%37.4)
65 (%73.8)
0.00001
Sedimentasyon (mm/saat)
70 ± 27.5
71.5 ± 34
> 0.05
Hemoglobin (g/dL)
12.2 ± 0.5
11.5 ± 0.8
< 0.003
8695.6 ± 2981
8797.7 ± 355
> 0.05
125 olgu pozitif
17olgu pozitif
0.00001
ALT (U/L)
31.3 ± 19.8
32.8 ± 10.4
> 0.05
AST (U/L)
26.9 ± 27.9
26.3 ± 18.2
> 0.05
4.2 ± 0.6
3.4 ± 0.6
0.00001
304.655 ± 9.736
293.586 ± 94.319
> 0.05
Sayı
p
Cinsiyet
Lökosit
(mm3)
PPD pozitifliği
Albumin (g/dL)
Trombosit
(mm3)
ALT: Alanin aminotransferaz, AST: Aspartat aminotransferaz.
Tablo 2. Semptomların yaşlara göre dağılımı.
≤ 30 yaş
Semptomlar
≥ 60 yaş
Sayı
%
Sayı
%
p
Öksürük
65
46
19
21
< 0.001
Hemoptizi
18
12
5
5
> 0.07
Kilo kaybı
36
25
14
15
> 0.07
Ateş
40
28
8
9
< 0.004
İştahsızlık
15
10
12
13
> 0.3
Gece terlemesi
32
23
6
6
< 0.001
Göğüs ağrısı
16
11
6
6
> 0.2
Dispne
16
11
28
31
< 0.0001
Balgam
23
16
16
11
> 0.7
Asemptomatik
3
2
2
2
da negatif korelasyon saptanmıştır (r = -0.20) (Şekil 1).
Albumin değerleri tüm olgular için ortalama 3.9 ± 0.6
g/dL olup (p< 0.00001), albumin değeri ve yaş arasında negatif korelasyon bulundu. Diğer laboratuvar bulgularından lökositoz, ALT ve AST yüksekliği,
trombositoz, trombositopeni, lökopeni, sedimentasyon yüksekliği bakımından iki grup arasında fark
bulunamadı (Tablo 3).
Solunum Hastalıkları 2005; 16: 119-126
Araştırmaya dahil edilen hastalarda radyolojik görünümleri beş grup için de inceledik. Grup 1: Üst
ve orta zon tutulumu, Grup 2: Alt zon tutulumu,
Grup 3: Miliyer veya bilateral parankim yayılımı,
Grup 4: Parankimde infiltrasyon ve kaviter lezyonun birlikteliği, Grup 5: Plevral efüzyonlu olgular.
Radyolojik tutuluma göre gruplardaki hasta sayısı
Tablo 4’te gösterildi.
Grup 1’deki olguların sayısı 79, yaş ortalaması
40.5 ± 2.6 yıl; grup 2’deki olguların sayısı 28, yaş or-
121
Arınç S, Arınç B, Özvaran MK, Uzman Ö, Baran R.
Hemoglobin ile yaş korelasyonu
Korelasyon r= -0.1928, p< 0.003
18
Hemoglobin
16
14
12
10
8
6
0
10
20
30
40
50
60
70
80
Regression
95% confid.
90
Yaş
Şekil 1. Hemoglobin yaş korelasyonu.
Tablo 3. Olgularımızda laboratuvar bulgularının gruplara göre dağılımı.
Genç grup
Yaşlı grup
Bulgular
Normal değerler
Sayı
%
Sayı
%
p
Lökositoz
10.000/mm3
38
28
25
29
> 0.05
Hipoalbuminemi
3.5-5.5 g/dL
26
19
26
30
< 0.05
K: 12-14 g/dL, E: 14-18 g/dL
80
58
63
72
< 0.05
G: 20 mm/saat
127
92
73
82.9
> 0.05
4000/mm3
7
5
5
6
> 0.05
Trombositoz
400.000/mm3
17
12.2
11
12.5
> 0.05
Trombositopeni
130.000/mm3
0
0
1
1
> 0.05
ALT yüksekliği
5-40 U/L
17
12
10
11
> 0.05
AST yüksekliği
5-40 U/L
15
10
9
10
> 0.05
Anemi
Sedimentasyon yüksekliği
Y: 30 mm/saat
Lökopeni
ALT: Alanin aminotransferaz, AST: Aspartat aminotransferaz,
K: Kadın, E: Erkek, G: Genç, Y: Yaşlı.
Tablo 4. Radyolojik tutuluma göre olguların dağılımı.
Genç olgular (n= 139)
Yaşlı olgular (n= 88)
Sayı
%
Sayı
%
p
Grup 1
89
64
41
46
< 0.05
Grup 2
9
6
24
27
< 0.05
Grup 3
18
12
10
11
> 0.05
Grup 4
49
35
10
11
< 0.05
Grup 5
20
14
8
9
> 0.05
122
Solunum Hastalıkları 2005; 16: 119-126
Akciğer Tüberkülozlu Yaşlı ve Genç Olguların Değerlendirilmesi
talaması 52.7 ± 20.8 yıl; grup 3’teki olguların sayısı
32, yaş ortalaması 42.9 ± 22.3 yıl; grup 4’teki olguların sayısı 58, yaş ortalaması 29.4 ± 15.7 yıl;
grup 5’teki olguların sayısı 30 ve yaş ortalaması
37.0 ± 21.6 yıl olarak bulundu. Bu gruplar kendi
aralarında karşılaştırıldığında grup 1 ile grup 4 arasında (p= 0.016), grup 2 ile grup 4 arasında (p=
0.000026), grup 3 ile grup 4 arasında (p= 0.024)
ve grup 2 ile grup 5 arasında (p= 0.03) istatistiksel
olarak anlamlı bir fark bulundu. Çalışmamızda kaviter lezyonlar ve plevral efüzyon genç olgularda daha sık görüldü.
Ek hastalık olmayan olguların çoğunluğunu genç
grup, konjestif kalp yetmezliği ve diyabeti bulunan
olguların çoğunluğunu yaşlı grup oluşturmakta idi.
Ek hastalık bulunan grupların sayı ve yaş ortalamaları Tablo 5’te verildi.
TARTIŞMA
Bu çalışmada klinik semptomları incelediğimizde
ateş, öksürük, gece terlemesi genç hasta grubunda,
nefes darlığı yaşlı grupta anlamlı olarak sık görüldü
(p< 0.05). Araştırmamızda pulmoner TB’nin laboratuvar tanısına yönelik bulgular içinde iki grup arasında anlamlı fark gösteren sonuçlar yalnızca yaşlı
olgularda hemoglobin ve serum albumin düzeylerinin düşük bulunması oldu. İki grubun ortalama PPD
değerleri arasında yaşlı grupta düşük olmak üzere
belirgin bir fark görüldü. Radyolojik bulgu olarak
genç olgularda üst ve orta zon tutulumu ve kavitasyonlu parankim lezyonları, yaşlı olgularda alt akciğer zonlarında tutulum belirgin olarak sık izlendi.
Akciğer TB’sine sık olarak eşlik eden hastalıklar karşılaştırıldığında konjestif kalp yetmezliği ve diyabet
yaşlı olgularda anlamlı şekilde daha sık bulundu.
Çalışmamızda genç ve yaşlı olguların her ikisinde
de erkek hasta sayısının anlamlı oranda fazla oldu-
ğu görüldü. Çalışır ve arkadaşları TB olgularının
sosyal ve ekonomik koşulları üzerine yaptıkları çalışmalarında erkek hastaları %75, kadın hastaları
%25 bulmuşlar; Şenyiğit ve arkadaşları benzer çalışmalarında erkek/kadın hasta oranını 2.7 olarak;
Aktoğu ve arkadaşları TB olgularında erkek ve kadın hasta oranını sırası ile %81 ve %19 olarak tespit etmişlerdir (4-6). Kadın ve erkek olgularda hastalık sıklığında görülen bu farklılığın erkeklerin çalışma ve sosyal aktivitelerinin kadınlardan daha fazla olmasına bağlı olduğu ileri sürülmüştür (7).
Yapılan çalışmalarda insanlarda yaşlanma ile pirojenik cevabın giderek azaldığı gösterilmiştir. Bunun
olası nedeninin hipotalamustaki termoregülasyon
merkezinin yaşlanma ile birlikte prostaglandin E2’ye
karşı cevabındaki azalma ya da α melanosit stimülan
hormon gibi doğal antipiretiklere duyarlılığa bağlı
olduğu öne sürülmektedir (7,8). Ülkemizde sebebi
bilinmeyen ateş etyolojisinde TB birinci sırada gelmektedir (9). Öte yandan hastalarda ateşin bulunmayışı TB yönünden klinik şüpheyi ortadan kaldırmamaktadır. Çalışmamızda iki grup arasında genç
grupta ateş sıklığında anlamlı fark görülmüştür.
Araştırmamızda dispne, yaşlı grupta %31, genç
erişkin grupta %11 oranında görülmüş olup, yaşlı
TB olgularında anlamlı ölçüde sıktır. Genel olarak
yaşlılarda birinci saniye zorlu ekspiratuar hacim
(FEV1) değerlerinde 35-70 yaş arasında %30’u geçen oranlarda fizyolojik bir düşüş görüldüğü ve
FEV1 değerinin 35 yaş üzerinde her yıl 25-30 mL
azaldığı bildirilmektedir. Ayrıca, dispne artışında
kardiyovasküler sistemdeki yaşlanmanın rol oynadığı düşünülmektedir (7,10,11).
Hemoptizi gördüğümüz yaşlı olgu ve genç erişkin
olgu oranları sırasıyla %5 ve %12 bulunmuştur. Kavern duvarına komşu küçük ve orta büyüklükteki
Tablo 5. Çalışmaya alınan hastalarda ek hastalık bulunan grupların sayı ve yaş ortalamaları.
Ek hastalık
Genç
Yaşlı
Yaş ortalaması (yıl)
120
42
30.9 ± 19.6
Diabetes mellitus
9
16
53.6 ± 20.6
Konjestif kalp yetmezliği (KKY)
5
20
54.3 ± 24
Kronik obstrüktif akciğer hastalığı
2
5
52.6 ± 22.2
KKY + pnömokonyoz
1
3
52.5 ± 23.3
Kanser
1
3
55.7 ± 24.8
Ek hastalık yok
Solunum Hastalıkları 2005; 16: 119-126
123
Arınç S, Arınç B, Özvaran MK, Uzman Ö, Baran R.
arterlerin dilatasyonunun (Rasmussen anevrizması)
TB olgularındaki hemoptizi patogenezinde rol oynadığı bilinmektedir (12). Genç gruptaki yüksek
hemoptizi sıklığının aynı grupta kavitasyonun yaşlılara göre fazla görülmesine bağlı olduğu düşünülebilir.
Yaşlanma ile birlikte bağışıklık sistemi işlevinde azalma görülmektedir. Bu düşüş humoral bağışıklıkta
görülmekle birlikte en belirgin fark, T-hücre fonksiyon ve proliferasyonundaki azalmaya bağlı olarak
hücresel bağışıklıkta görülmektedir (13). Ayrıca, Tlenfosit ve alveoler makrofajların etkileşimi sonucu
salgılanan lenfokinlerin TB’de klinik seyri etkileyen
biyolojik aktivitelerinin olduğu bilinmektedir. Örneğin; interlökin (IL)-1 hastada ateş, IL-6 hiperglobulinemi, tümör nekroz faktörü-alfa (TNF-α) ateş ve kilo kaybına neden olmakta ve TB infeksiyonundaki
yangısal yanıtta rol almaktadır (14,15). Çalışmamızda kilo kaybı, balgam çıkarma, öksürük ve göğüs
ağrısı semptomlarının genç grupta daha sık bulunduğu görüldü. Bu bulguların yaşlı hastalarda daha
az görülmesi, T-hücre işlevindeki azalmaya bağlı
olarak lenfokin salınımında ve yangı cevabında görülen azalma ile ilişkili olabilir. Ayrıca, ilerleyen yaş
ile birlikte tüberkülin antijenine karşı geç aşırı duyarlılık reaksiyonunda azalma olduğu ve bir kez uygulanan standart Mantoux testinde deri reaksiyonunun daha yavaş görülebileceği bildirilmiştir (16).
Aktif TB’si bulunan yaşlı hastaların %20’sinde PPD
testinin negatif kalabileceği gösterilmiştir (17). Kosela ve arkadaşları, TB infeksiyonu bulunan genç
hastaların %86.2’sinde, yaşlı olguların %62.6’sında
PPD pozitifliği bulmuşlardır (18). Kaltenbach ve arkadaşları 65 yaş üzeri ve altı TB olgularında tüberkülin deri testi değerlerini incelemişler, yaşlı grupta
%58, genç grupta %84 pozitif olgu bulmuşlardır
(19). Çalışmamızda PPD pozitifliği açısından hasta
grupları incelendiğinde, iki grup arasında anlamlı
fark bulunmuştur (p= 0.00001).
TB olgularında anemi daha çok konjestif pulmoner
hastalık ve miliyer tutulum ile ilişkili olarak görülmektedir (20). Lenfokin salgılanmasındaki artışa
bağlı olarak eritropoietin cevabın azalmasının anemi gelişiminde rol oynadığı düşünülmektedir (12).
Ortalama hemoglobin değerleri incelendiğinde iki
grup arasında anlamlı bir fark görülmüştür.
TB hastalarında %50’ye varan oranlarda trombositoz görüldüğü bildirilmiştir. TB patogenezinde T-
124
lenfositlerden salgılanan sitokinlerin rol aldığı bilinmektedir (21). Çalışmamızda trombopeni yalnızca
yaşlı gruptaki 1 (%1.1) olguda gözlenmiştir. İncelediğimiz olgu grupları arasında ortalama trombosit değerleri arasında anlamlı fark bulunmamıştır.
ESH’nin TB olgularında sıklıkla 40-80 mm/saat gibi
yüksek değerlerde ölçüldüğü ve bu olgularda en
sık karşılaşılan hematolojik değişiklik olduğu bildirilmiştir (1). Aktoğlu ve arkadaşları ülkemizde gerçekleştirdikleri geniş kapsamlı bir çalışmada, TB olgularında ortalama ESH değerini 71.3 mm/saat
olarak bulmuşlardır (4). Çalışmamızda ESH değerlerinde genç ve yaşlı gruptaki olgular arasında istatistiksel yönden anlamlı fark bulunmamıştır. Gerek
çalışmamızda gerekse diğer çalışmalarda ESH’nin
TB’li olgulardaki yüksekliği ESH’nin tanı ve tedavi
takibindeki önemini ortaya koymaktadır.
Genç ve yaşlı hastalarda serum albumin düzeyleri
incelendiğinde iki grup arasında ortalama albumin
düzeyleri yönünden anlamlı bir fark bulunduğu
görülmüştür. Yaşlı hastalarda TB tanısı konulana kadar geçen sürenin genç olgulara göre daha uzun
olduğunu gösteren çalışmalar bulunmaktadır
(17,22,23). Yaşlı hastalarda tanısal gecikme ve
uzun hastalık seyrinin ve fizyolojik yaşlanmaya bağlı albumin düzeyleri arasında görülen farkta rol oynayabileceği düşünülmüştür (7). Lökosit, trombosit, sedimentasyon ve transaminaz yüksekliği karşılaştırıldığında iki grup arasında fark görülmemiştir.
Umeki ve arkadaşları anemi insidansı ve ESH’yi yaşlı grupta, lökositozu genç grupta anlamlı oranda
yüksek bulmuş, Chan ve arkadaşları ise hemoglobin, lökosit, trombosit, albumin ve transaminaz
düzeylerini karşılaştırmış ve hipoalbuminemiyi yaşlı olgularda anlamlı ölçüde yüksek bulmuştur
(24,25). Ataç ve arkadaşları 60 yaş altı ve üzeri TB
olgularında aneminin yaşlı grupta sık olduğunu bildirmiştir (22).
Sigara içiciliği yönünden olgularımız karşılaştırıldığında genç grupta %37.4, yaşlı grupta %73.8 sigara kullanımına rastlandı. Sigara kullanan hastaların %63.2’si erkek, %18’i kadındı. Kolappan ve arkadaşları erkeklerde sigara kullanımını kadınlara
göre dört kat sık bulmuş, basil pozitif pulmoner TB
ile sigara kullanımı arasında ilişki bulunduğunu bildirmişlerdir (26). Çalışmamızda yaşlı grupta sigara
kullanımının daha sık görülmesinin bu gruptaki olgularımız arasında çok az sayıda kadın bulunmasına bağlı olduğunu düşünmekteyiz.
Solunum Hastalıkları 2005; 16: 119-126
Akciğer Tüberkülozlu Yaşlı ve Genç Olguların Değerlendirilmesi
Çalışmaya aldığımız olguların akciğer radyolojik
bulguları karşılaştırıldı. Üst ve orta akciğer zonlarının tutulumu ve kavitasyonlu parankim lezyonları
genç olgularda, alt akciğer zonlarının tutulumu ise
yaşlı olgularda anlamlı olarak sık görüldü. Miliyer
veya bilateral parankim yayılımı ve plevral efüzyonlu olgu sıklığı bakımından fark bulunmadı. Teale ve
arkadaşları genç ve yaşlı pulmoner TB olgularında
radyolojik bulguları karşılaştırdıkları çalışmada üst
ve orta akciğer zonu tutulumu ve kavitasyon sıklığı
ve plevral efüzyon açısından fark bulamazken, miliyer tutulum ve alt zon tutulumunu yaşlı grupta anlamlı oranda sık bulmuşlardır (27). Alvarez ve arkadaşları üst akciğer zonu tutulumu, difüz bilateral infiltrasyon ve kavitasyon sıklığı bakımından iki grup
arasında fark bulamamışlardır (28). Liaw ve arkadaşları iki grup arasında miliyer görünüm sıklığı bakımından fark olmadığını ancak yaşlı TB olgularında
karsinom ile karışabilecek kitle görünümüne anlamlı oranda sık rastladıklarını bildirmişlerdir (23). Birçok çalışmada radyolojik bulguların sıklığı yönünden farklı değerlendirmeler yapıldığı görülmektedir.
Ancak bu araştırmalarda genel olarak, yaşlılarda orta ve alt lob tutulumu ya da kitle izlenimi veren tipik olmayan radyolojik görünümlere daha çok rastlandığı, kavitasyonun ise daha az sıklıkta görüldüğü
vurgulanmaktadır (7).
Araştırdığımız olguları ek hastalık varlığı yönünden
incelediğimizde, diabetes mellitusun hem yaşlı
hem de gençlerde TB’ye en sık eşlik eden hastalık
olduğu görülmüştür. Bunu sıklık sırası ile konjestif
kalp yetmezliği, kronik obstrüktif akciğer hastalığı
(KOAH), pnömokonyoz ve akciğer içi ve dışı maligniteler takip etmiştir. Alvarez ve arkadaşları genç ve
yaşlı TB hastaları arasında kardiyovasküler hastalık
(%3 genç-%20 yaşlı olgu) ve malignite yönünden
anlamlı bir fark olduğunu bildirmişler, KOAH
(%34-%51) ve diabetes mellitus (%0-%11) sıklığını da yaşlı olgularda yüksek bulmuşlardır (28). Çelik ve arkadaşları ülkemizde yaptıkları çalışmada
genç ve yaşlı olgularda TB’ye en sık eşlik eden hastalık olarak diyabeti (%3.7-%8.7) göstermişlerdir
(29). Yapılan değişik çalışmalarda kardiyovasküler
hastalık, diyabet, KOAH ve malignitenin yaşlı gruptaki olgularda anlamlı oranda sık bulunduğu bildirilmiştir (7,23-25). Çalışmamızda konjestif kalp yetmezliği ve diyabetin yaşlı olgularda belirgin oranda
yüksek olduğu görülmektedir. Yaşlı olgularda pulmoner TB’den bağımsız olarak, kardiyovasküler
Solunum Hastalıkları 2005; 16: 119-126
hastalık, KOAH, diyabet ve malign hastalıkların prevalansında artış görülmesi olasıdır. Bu hastalıkların
hücresel bağışıklık sistemini olumsuz etkileyerek TB
riskini artırdığı ileri sürülmektedir (17). Yapılan çalışmalarda akciğer lezyonlarının atipik yerleşimi ve kavitasyon sıklığı açısından diyabetik ve pulmoner TB’li
genç ve yaşlı olgular arasında anlamlı bir fark bulunmamıştır (30). Çalışmamızda, TB olgularından bağımsız kontrol grubunun bulunmaması nedeni ile ek
hastalıkların yaşlı grupta gerçek risk faktörü olarak rolü daha detaylı olarak irdelenememiştir.
Sonuç olarak iki grupta klinik ve laboratuvar bulguların büyük bir kısmı benzerlik gösterse de yaşlı
hastalarda, pulmoner TB’nin tanısını güçleştirecek
farkların bulunduğu görülmektedir. Bu olgularda
akciğer TB klinik tanısında önem taşıyan ateş, gece
terlemesi gibi nonspesifik semptomlar daha az görülmektedir. Ayrıca, bazı olgularda akciğer radyolojisinin tipik olmayan ve pnömoni ya da akciğer
kanserlerini taklit eden görünümde olması, yaşlıların zamanında ve doğru tanı için genç olgulara göre daha fazla klinik şüphe ve dikkat gerektirdiğini
düşündürmektedir.
KAYNAKLAR
1. Iseman MD. Klinisyenler için tüberküloz kılavuzu. Tüberküloz Epidemiyolojisi. 1. Baskı. İstanbul: Nobel Matbaacılık, 2002;97-125.
2. T.C. Sağlık Bakanlığı Verem Savaş Daire Başkanlığı Verileri 1999.
3. Fischbach F. A Manuel of Laboratory and Diagnostic Tests.
5th ed. Philadelphia: Lippincott Comp, 1996;33-555.
4. Aktoğlu S, Yorgancıoğlu A, Çırak K, et al. Clinical spectrum of pulmonary and pleural tuberculosis: A report of
5480 cases. Eur Respir J 1996;9:2031-6.
5. Çalışır H, Açık M, Öğretensoy M, Ökten F. Tüberkülozlu
olguların sosyal ve ekonomik koşulları. Solunum Hastalıkları 1997;8:635-41.
6. Şenyiğit A, Işık R, Coşkunsel N ve ark. Akciğer tüberkülozlu 441 vakanın retrospektif olarak incelenmesi. Solunum Hastalıkları 1997;8:203-15.
7. Perez-Guzman C, Vargas MI, Torrez-Cruz A, Villareal-Vellarde H. Does aging modify pulmonary tuberculosis: A
meta-analytical review. Chest 1999;116:9617.
8. Wakefield KM, Henderson ST, Streit JG. Fever of unkknown origin in the elderly. Prim Care 1989;16:501-13.
9. Yaşar B, Yüksel B. Nedeni bilinmeyen ateşli hastaya yaklaşım. Klinik Bilimler & Doktor 2002;3:304-8.
10. Suider GL, Faling LJ, Rennard SI. Chronic bronchitis and
emphysema. In: Murray JF, Nadel J (eds). Textbook of
Respiratory Medicine. 2nd ed. Philadelphia: WB Saunders, 1994;1331-98.
125
Arınç S, Arınç B, Özvaran MK, Uzman Ö, Baran R.
11. Erdinç E, Erk M, Kocabaş A ve ark. Konjestif obstrüktif akciğer hastalığı tanı ve tedavi rehberi. Toraks Dergisi
2000;1(Ek 2):1342-52.
12. Fraser RS, Muller NL, Colman N, Pare PD. Diagnosis of
Diseases of the Chest. 4th ed. Philadelphia: Saunders
Company, 1999;798-875.
13. Weksler ME. Senesence of the immun system. Med Clin
North Am 1983;67:264-72.
14. Raviglione MC, O’Brien RJ. Tuberculosis. In: Fauci AS, Braunwald E, Isselbacher KJ (eds). Principle of Internal Medicine. 14th ed. New York: McGraw-Hill, 1998;1004-14.
15. Flier J, Underhill LH. The tumor necrosis factor ligand
and receptor families. N Engl J Med 1996;334:1717-25.
16. Ben Yehuda A, Weksler ME. Host resistance and the immun system. Clin Geriatr Med 1994;8:701-11.
17. Couser JI, Glassroth J. Tuberculosis: An epidemic in older
adults. Clin Chest Med 1993;14:491-9.
18. Korzeniewska-Kosela M, Krysl J, Muller N, et al. Tuberculosis in young adults and the elderly:A prospective comparison study. Chest 1994;106:28-32.
19. Kaltenbach G, Gruneenberger F, Schlienger JL, et al. Influence of age on presentation and prognosis of tuberculosis in internal medicine. Presse Med 2001;30:1446-9
(abstract).
23. Liaw YS, Yang PC, Yu CJ. et al. Clinical spectrum of tuberculosis in older patients. JAGS 1995;43:256-60.
24. Umeki S. Comparison of younger and elderly patients
with pulmonary tuberculosis. Respiration 1989;55:75-83.
25. Chan CH, Woo J, Or KK, et al. The effect of age on the
presentation of patients with tuberculosis. Tubercle and
Lung Dis 1995;76:290-4.
26. Kolappan C, Gopi PG. Tobacco smoking and pulmonary
tuberculosis. Thorax 2002;57:964-6.
27. Teale C, Goldman JM, Pearson SB. The association of
age with the presentation and outcome of tuberculosis:
A five year survey. Age and Ageing 1993;22:289-93.
28. Alvarez S, Shell C, Berk SL. Pulmonary tuberculosis in elderly men. Am J Med 1987;82:602-6.
29. Çelik P, Akın M, Yensel Ş ve ark. Tüberküloz olgularının
yaş gruplarına göre klinik ve radyolojik olarak karşılaştırılması. XXI. Ulusal Türk Tüberküloz ve Göğüs Hastalıkları Kongresi, Marmaris 1996;99-105 (abstract).
30. Perez-Guzman C, Torres-Cruz A, Villarreal-Vellarde H,
Vargas HM. Progressive age related changes in pulmonary tuberculosis images and the effect of diabetes. Am
Respir Crit Care Med 2000;162:1738-40.
Yazışma Adresi
20. Glasser RM, Walker RI, Herion JC, Hill C. The significance of hematologic abnormalities in patients with tuberculosis. Arch Intern Med 1970;125:691-5.
Sibel ARINÇ
21. Schlossberg D. Tuberculosis. 3rd ed. İstanbul: Bilimsel ve
Teknik Yayınlar Çeviri Vakfı, 1995;207-10.
Damar Hastalıkları Eğitim Hastanesi
22. Ataç G, Sevim T, Özmen İ ve ark. Yaşlı hastalarda tüberkülozun klinik ve laboratuvar özellikleri. Tüberküloz ve
Toraks 2002;50:258-63.
e-mail: [email protected]
126
S.B. Süreyyapaşa Göğüs Kalp
İSTANBUL
Solunum Hastalıkları 2005; 16: 119-126