Olgu Sunumu - Solunum Hastalıkları

Travmatik Bronş Rüptürü Olan Çocukta Çift
Lümenli Tüple Tek Akciğer Ventilasyonu
(Olgu Sunumu)#
Fatma ULUS*, Bülent KARLILAR*, Hilal GÜNAL SAZAK*, Mehtap TUNÇ*, Akif ÇAMDAL*, Eser ŞAVKILIOĞLU*
* Atatürk Göğüs Hastalıkları ve Göğüs Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Anesteziyoloji ve Reanimasyon Kiniği, ANKARA
#
Bu çalışma XXXIX. Türk Anesteziyoloji ve Reanimasyon Kongresi (23-27 Kasım 2005 Antalya)’nde poster olarak sunulmuştur.
ÖZET
Bu olgu sunumunda amacımız; göğüs cerrahisinde erişkin olgularda sık kullanılmasına rağmen, çocuklarda nadir kullanılan bir yöntem olan çift lümenli tüple tek akciğer ventilasyonunun vurgulanmasıdır. Cerrahi yoğun bakım ünitesinde travmatik bronş rüptürü tanısıyla izlenen altı yaşındaki olgunun sağda pnömotoraks ve deri altı amfizemi mevcuttu. Olgu hipotansif, taşikardik ve takipneikti. Nazal O2 alırken periferik oksijen satürasyonu %90 ve arteryel kan gazı analizinde; pH:
7.101, PaO2: 61.4 mmHg, PaCO2: 72.2 mmHg, HCO3: 21.9 mmol/L, BE: -7.7 mmol/L idi. Sağ torakotomi ve sağ ana
bronşun anastomozu planlanan olgu operasyon odasına alındı. Genel anestezi indüksiyonu sonrası tanısal rijit bronkoskopi yapılarak sağ ana bronşun intermedier bronştan itibaren kopmuş olduğu izlendi. Daha sonra olgu 26 Fr sol Robertshaw çift lümenli tüp ile entübe edilerek, tek akciğer ventilasyonuna başlandı. Sağ torakotomi, üst lobektomi ve sağ ana
bronş anastomozu (bronkoplasti) sonrası çift akciğer ventilasyonuna geçildi. Operasyon süresince ve sonrasında bir komplikasyona rastlanmadı. Olgu ekstübe edilerek yoğun bakıma nakledildi.
ANAHTAR KELİMELER: Çocuklarda tek akciğer ventilasyonu, çift lümenli tüp, travmatik bronş rüptürü
Geliş tarihi: 17 Mayıs 2006
Düzeltme sonrası kabul tarihi: 27 Temmuz 2006
SUMMARY
ONE-LUNG VENTILATION DOUBLE-LUMEN TUBE IN A CHILD WITH TRAUMATIC
BRONCHIAL RUPTURE (CASE REPORT)
In this case report our purpose is to emphasize one-lung ventilation with double-lumen tube in pediatric patients as a
rare technique. However one-lung ventilation is used frequently in older cases underwent thoracic surgery. A six yearold child was hospitalized with the diagnosis of right-sided pneumothorax and subcutaneus emphysema secondary to
traumatic bronchial rupture. The case was hypotensive, tachycardic and tachypneic. Peripheric oxygen saturation was
90% and arterial blood gas analysis with nasal oxygen was represented as pH: 7.101, PaO2: 61.4 mmHg, PaCO2: 72.2
mmHg, HCO3: 21.9 mmol/L, BE: -7.7 mmol/L. Right thoracotomy and anastomosis of right mainstem bronchus were
planned and the case was taken into the operating room. After induction of general anesthesia, diagnostic rigid bronchoscopy was performed and disruption of right main bronchus from intermedier bronchus was observed. Then the case was intubated with 26 Fr left Robertshaw double-lumen tube and one-lung ventilation was started. Two-lung ventilation was applied after right thoracotomy, upper lobectomy and anastomosis of right main bronchus. We didn’t encounter any complication during and following operation. He was extubated and transferred to intensive care unit.
KEY WORDS: One-lung ventilation in children, double-lumen tube, traumatic bronchial rupture
Received: May 17, 2006
198
Accepted after revision: July 27, 2006
Solunum Hastalıkları 2006; 17: 198-201
Travmatik Bronş Rüptürü Olan Çoçukta Çift Lümenli Tüple Tek Akciğer Ventilasyonu (Olgu Sunumu)
GİRİŞ
Künt göğüs travmaları sonrası majör bronşiyal yaralanmalar nadirdir, ancak mortalite oranları yüksektir (1). Hastaların %70’i bir sağlık kuruluşuna
ulaşamadan kaybedilmektedir (2,3). Bronş rüptürü
ile gelen olgularda çift lümenli tüp (ÇLT) ile endobronşiyal entübasyon operasyonda ventilasyonun
sağlanması için en uygun ve güvenli yöntemdir
(1,4,5).
Bu sunumun amacı; travmatik bronş rüptürü gelişen bir çocuk olgu nedeniyle çocuklarda hava yollarının daha dar olmasından dolayı kullanımı sınırlı
bir yöntem olan ÇLT ile tek akciğer ventilasyonu
(TAV)’nun vurgulanmasıdır.
OLGU
Traktörden düşme sonrası künt göğüs travmasına
bağlı bronş rüptürü nedeniyle hastanemiz cerrahi
yoğun bakım ünitesinde izlenen altı yaşında erkek
olguya tanısal rijit bronkoskopi, sağ torakotomi ve
sağ ana bronşun anastomozu planlandı.
kan gazı (AKG) analizinde; pH: 7.101, PaO2: 61.4
mmHg, PaCO2: 72.2 mmHg, HCO3: 21.9 mmol/L,
BE: -7.7 mmol/L idi.
Olgu premedikasyonsuz olarak ameliyathaneye alınarak elektrokardiyografi, SpO2 ve invaziv arteryel
basınç monitörizasyonları yapıldı. Anestezi indüksiyonunda; 50 mg propofol, 125 µg alfentanil, 18
mg atrakuryum uygulandı. Öncelikle yapılan tanısal rijit bronkoskopide; sağ ana bronşun intermedier bronştan itibaren kopmuş olduğu izlendi. Daha
sonra olgu 26 Fr sol Robertshaw ÇLT ile entübe
edildi, trakeal lümen klemplenerek, tidal volüm: 8
mL/kg, solunum sayısı: 20 soluk/dakika, FiO2 1.0
şeklinde ayarlanarak TAV başlandı. Daha sonra solunum sayısı end-tidal CO230-35 mmHg olacak şekilde ayarlandı. AKG takipleri ile asit-baz dengesi
sağlandı. Anestezi idamesi; sevoflurane, alfentanil,
atrakuryum ile sağlandı. TAV sırasında azot protoksit (N2O) kullanılmadı, %100 O2 verildi. Anastomoz sonrası çift akciğer ventilasyonuna geçildi, bu
dönemde %50 N2O/O2 karışımı kullanıldı.
Olgunun preanestezik değerlendirmesinde; genel
durumunun orta, şuuru açık, koopere ve takipneik
olduğu gözlendi. Deri altı amfizemi ve sağda göğüs tüpü mevcuttu. Sağda solunum sesleri alınmıyordu. PA akciğer grafisinde; sağ total pnömotoraks, deri altı amfizemi, sola doğru mediastinal şift
ve göğüs tüpü sağ hemitoraksta izlenmekteydi
(Resim 1). Kan basıncı: 100/40 mmHg, kalp atım
hızı: 125 atım/dakika, nazal O2 (10 L/dakika) ile
periferik oksijen satürasyonu (SpO2): %90, arteryel
Üç saat 30 dakika süren, sağ torakotomi, üst lobektomi, sağ ana bronş anastomozu yapılan operasyon süresince herhangi bir komplikasyona rastlanmadı. Olgu; pH: 7. 326, PaCO2: 43.2 mmHg,
PaO2: 186.5 mmHg, HCO3-: 22.1, BE: -3.9 değerleriyle ekstübe edilerek yoğun bakıma nakledildi.
Yoğun bakım ünitesinde üç gün medikal tedavi ile
izlenen olgu servise çıkarıldı. Hastanın operasyon
sonrası yoğun bakım ve servis akciğer grafileri
Resim 2 ve Resim 3’te verilmiştir.
Resim 1. Cerrahi yoğun bakıma kabulde akciğer
grafisi.
Resim 2. Operasyon sonrası akciğer grafisi.
Solunum Hastalıkları 2006; 17: 198-201
199
Ulus F, Karlılar B, Sazak Günal H, Tunç M, Çamdal A, Şavkılıoğlu E.
dan bazıları; infeksiyon veya masif hemoraji gibi
durumlarda kaçak ve kontaminasyonu önlemek,
bronkoplevral fistül, tek taraflı dev kist ya da bül,
trakeobronşiyal ağaç yaralanması ve tek taraflı
bronkopulmoner lavajdır. Relatif TAV endikasyonları ise; lobektomi, pnömonektomi, torakoskopi,
özefagus rezeksiyonu gibi cerrahiler sırasında girişimi kolaylaştırmak olarak sıralanabilir (9). Çocuklarda da TAV endikasyonları erişkinlerdeki gibidir (10).
Hem bronşiyal rüptür onarımı, hem de lobektomi
uygulanan olgumuzda TAV için kesin ve relatif endikasyonlar mevcuttu.
Resim 3. Servisteki akciğer grafisi.
TARTIŞMA
Künt göğüs travmalarının %1’inde trakeobronşiyal
ağacın hasarlanmasına rastlanır. Çocukluk çağında
göğüs travmalarının nadir görülen, ciddi ve fatal
bir komplikasyonu olan bronş rüptürünün ana
semptomları; dispne, takipne ve subkütan amfizemdir. Bu olgularda pnömotoraks, subkütan amfizem ve akciğerin kollapsı en sık görülen radyografik bulgulardır (1). Tanısal bronkoskopinin; anestezi ekibiyle kooperasyon kurulduktan, yeterli ekipman sağlandıktan sonra torakotomi ve primer cerrahi onarımın hemen öncesinde ameliyathanede
yapılması önerilir (6,7). Tedavide ideal olan, şartlar
uygun olur olmaz cerrahi onarımın yapılmasıdır
(8). Olgumuz da bronş rüptürünün tipik klinik ve
radyolojik bulgularını göstermekteydi. Rijit bronkoskopi genel anestezi altında ve operasyonun hemen öncesinde ameliyathanede yapıldı.
Bu olgularda; rüptüre olan bronşun havalandırdığı
akciğerde ventilasyon gerçekleşemediğinden şant
ve yetersiz oksijenizasyon gelişmektedir. Hayatı
tehdit eden bu durum nedeniyle yeterli pulmoner
ventilasyonu sağlayabilmek için selektif endobronşiyal entübasyon veya çift lümenli endobronşiyal
tüp kullanımı gerekebilir (6). Bronş rüptürü ile gelen olgularda hastanın ÇLT ile endobronşiyal entübasyonu operasyon süresince hava kaçağı olmaksızın konforlu bir ventilasyon sağlar (1,4,5). Bu sağlanamazsa cerrahın yardımıyla karşı ana bronşa tek
lümenli tüpün ilerletilmesi, bronşiyal bloker kullanılması veya bronşun hasarlı bölgesinin üstüne
kross klemp konması gerekebilir (1).
TAV, göğüs cerrahisi yapılan hastalarda en önemli
anestezik yaklaşımdır. Kesin TAV endikasyonların-
200
Cerrahi girişimlerin çeşitliliği giderek arttığı için çocuklarda da TAV gereksinimi olabilmektedir (11). Çocuklarda ÇLT ile TAV, hava yollarının daha dar olmasından dolayı, nadir kullanılan bir yöntemdir. Halen
dünyada mevcut en küçük boyutlu ÇLT 26 Fr’tir
(Rusch) ve 8-10 yaşın altındaki olgularda kullanılabilir
(12). Anatomik özellikler nedeniyle sol ÇLT’nin yerleşimi daha kolaydır. Sağ torakotomilerde bir kontrendikasyon yoksa sol ÇLT kullanılır. Sağ torakotomi
planlanan altı yaşındaki olgumuzda biz de 26 Fr, sol
ÇLT ile endobronşiyal entübasyonu tercih ettik.
Sonuç olarak, bronş rüptürüyle gelen çocuk olgularda uygun boyutta ÇLT ile endobronşiyal entübasyonun anesteziste güvenli etkin hava yolu sağlama şansı verdiğini düşünüyoruz. ÇLT ile TAV hem
cerrahinin, hem de anestezinin kalitesini etkileyeceğinden, göğüs cerrahisi yapılan merkezlerde pediatrik olgular da düşünülerek her boy ÇLT bulundurulması gerektiği kanısındayız.
KAYNAKLAR
1. Kılıç N, Gürpınar AN, Kırıştıoğlu İ, Doğruyol H. Blunt traumatic rupture of the main bronchus in children. Eur J
Surg 2000;166:968-70.
2. Ecker RR, Libertni RV, Rea WJ. Injuries of the trachea and
bronchi. Ann Thorac Surg 1971;11:289-98.
3. McCarthy JF, Claffey LP, O’Donovan F, et al. Emergency
sleeve lobectomyafter blunt chest trauma in a child. J
Trauma 1996;41:892-4.
4. Mills SA, Johnson FR, Hudspeth AS. Clinical spectrum of
blunt tracheobronchial disruption illustrated by seven
cases. J Thorac Cardiovasc Surg 1982;84:49-58.
5. Ramzy AS, Rodriquez A, Turney SZ. Management of major tracheobronchial ruptures in patients with multiple
system trauma. Jtrauma 1988;28:1353-7.
6. Pasic M, Ewert R, Engel M, et al. Aortic rupture and concomitant transsection of the left bronchus after blunt
chest trauma. Chest 2000;117:1508-10.
Solunum Hastalıkları 2006; 17: 198-201
Travmatik Bronş Rüptürü Olan Çoçukta Çift Lümenli Tüple Tek Akciğer Ventilasyonu (Olgu Sunumu)
7. Stewart BT, Meridew CG, Krishnan M. Posttraumatic
rupture of the right main bronchus: A rare clinical entity
? JR Coll Surg Edinb 1999;44:132-3.
8. Graeber GM, Prabhakar G, Shields TW. Blunt and penetrating injuries of the chest wall, pleura, and lungs. In:
Shields TW, ed. General Thoracic Surgery. 6th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2005;951-71.
9. Benumof JL, Alfery DD. Anesthesia for thoracic surgery.
In: Miller RD, ed. Anesthesia. 5th ed. Philadelphia:
Churchill-Livingstone, 2000;1665-752.
10. Benumof JL. Anesthesia for pediatric thoracic surgery. In:
Benumof JL, ed. Anesthesia for Thoracic Surgery. 2nd ed.
Philadelphia: WB Saunders Company, 1995;657-95.
12. Ah-Young O, Won- Kyoung K, Kyoung-Ok K, et al. Single-lung ventilation with a cuffed endotracheal tube in a
child with a left mainstem bronchus disruption Anesth
Analg 2003;96:696-7.
Yazışma Adresi
Fatma ULUS
Atatürk Göğüs Hastalıkları ve
Göğüs Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesi
Keçiören-ANKARA
e-mail: [email protected]
11. Choudhry DK. Single-lung ventilation in pediatric anesthesia. Anesthesiol Clin North America 2005;23:693-708.
Solunum Hastalıkları 2006; 17: 198-201
201