docCep Kitabı
download 
Şikayet Transkript
Cep Kitabı
• AĞ RI CEP KİTABI Cep Kitabı AĞ R I GÜNEŞ TIP KİTABEVLERİ AĞRI CEP KİTABI Türkçe Telif Hakları 2015 ISBN: 978-975-277- Orijinal Adı: Pocket Pain Medicine Yayınevi: Wolters Kluwer/Lippincott Williams & Wilkins Yazarlar: Richard D. Urman, Nalini Vadivelu Çeviri Editörleri: Prof. Dr. Ercan Kurt, Doç. Dr. Abdulkadir Atım Orijinal ISBN: 978-1-60831-336-5 Kitabın 5846 ve 2936 sayılı Fikir ve Sanat Eserleri Yasası Hükümleri gereğince (kitabın bir bölümünden alıntı yapılamaz, fotokopi yöntemiyle çoğaltılamaz, resim, şekil, şema, grafik v.b.’ler kopya edilemez) tüm hakları Güneş Tıp Kitabevleri Ltd. Şti.’ne aittir. Yayıncı ve Genel Yayın Yönetmeni: Murat Yılmaz Genel Yay›n Yönetmeni Yard›mc›s›: Polat Yılmaz Yayın Danışmanı: Ali Aktaş Yayın Koordinatörü: Nuran Karacan Dizgi-Düzenleme: Ümit Saçı Kapak Uyarlama: İhsan Ağın Baskı: Ayrıntı Basım ve Yayın Matbaacılık Hiz. San. Tic. Ltd. Şti. İvedik Organize Sanayi Bölgesi 28. Cad. 770 Sok. No: 105-A Ostim/ANKARA Telefon: (0312) 394 55 90 - 91 - 92 • Faks: (0312) 394 55 94 Sertifika No: 13987 UYARI Medikal bilgiler sürekli değişmekte ve yenilenmektedir. Standart güvenlik uygulamaları dikkate alınmalı, yeni araştırmalar ve klinik tecrübeler ışığında tedavilerde ve ilaç uygulamalarındaki değişikliklerin gerekli olabileceği bilinmelidir. Okuyuculara ilaçlar hakkında üretici firma tarafından sağlanan ilaca ait en son ürün bilgilerini, dozaj ve uygulama şekillerini ve kontrendikasyonları kontrol etmeleri tavsiye edilir. Her hasta için en iyi tedavi şeklini ve en doğru ilaçları ve dozlarını belirlemek uygulamayı yapan hekimin sorumluluğundadır. Yayıncı ve editörler bu yayından dolayı meydana gelebilecek hastaya ve ekipmanlara ait herhangi bir zarar veya hasardan sorumlu değildir. GÜNEfi TIP K‹TABEVLER‹ ANKARA ‹STANBUL KARTAL fiUBE M. Rauf ‹nan Sokak No:3 06410 S›hhiye/Ankara Tel: (0312) 431 14 85 • 435 11 91-92 Faks: (0312) 435 84 23 Gazeteciler Sitesi Sa¤lam Fikir Sokak No: 7/2 Esentepe/‹stanbul Tel: (0212) 356 87 43 Faks: (0212) 356 87 44 Cevizli Mahallesi Denizer Cad. No: 19/C Kartal/‹stanbul Tel&Faks: (0216) 546 03 47 www.guneskitabevi.com • AĞ RI CEP KİTABI Cep Kitabı AĞ R I Editörler RICHARD D. URMAN, M.D., M.B.A. Assistant Professor of Anesthesia Harvard Medical School Department of Anesthesiology, Perioperative and Pain Medicine Brigham and Women’s Hospital Boston, Massachusetts NALINI VADIVELU, M.D. Associate Professor of Anesthesiology Yale University School of Medicine Department of Anesthesiology Yale-New Haven Hospital New Haven, Connecticut Çeviri Editörleri PROF. DR. ERCAN KURT Gülhane Askeri Tıp Akademisi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı DOÇ. DR. ABDULKADİR ATIM Gülhane Askeri Tıp Akademisi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı GÜNEŞ TIP KİTABEVLERİ YAZARLAR Ayman Abdel-Halim, MD Assistant Professor of Pain Management University of North Texas Health Science Center FortWorth.Texas Muhammad Anwar, MD Assistant Professor of Anesthesia Yale University School of Medicine New Haven, Connecticut Rima Aouad, MD Assistant Professor Department of Anesthesiology, Yale School of Medicine Faculty/Attending Anesthesiologist Department of Anesthesiology Yale New Haven Hospital New Haven, Connecticut Amir Baluch, MD Metropolitan Anesthesia Consultants Dallas, Texas Amanda Barker, MD Fellow, Department of Anesthesiology and Perioperative Care University of California, Irvine UCI Center for Pain Management UC Irvine Healthcare Irvine, California Karsten Bartels, MD Fellow in Pain Medicine Department of Anesthesiology and Critical Care Medicine The Johns Hopkins University School of Medicine Baltimore, Maryland Ferne Braveman, MD Professor of Anesthesiology and Obstetrics and Gynecology Vice-Chair for Clinical Affairs Chief, Division of Obstetrical Anesthesiology Department of Anesthesiology Yale University School of Medicine New Haven, Connecticut Luis F. Buenaver, PhD, CBSM Assistant Professor, School of Medicine Johns Hopkins University Baltimore, Maryland Claudia M.Campbell, PhD Assistant Professor, School of Medicine Johns Hopkins University Baltimore, Maryland YAZARLAR VI Harkirat Chahal, MD Resident in Anesthesia Department of Anesthesiology, Perioperative and Pain Medicine Brigham and Women’s Hospital Boston, Massachusetts Eric Yao Chang, MD Fellow, Department of Anesthesiology and Perioperative Care University of California, Irvine UCI Center for Pain Management UC Irvine Healthcare Irvine, California Andrew A. Cherro, MD Assistant Professor, Department of Anesthesiology Yale University School of Medicine New Haven, Connecticut Pain Management Attending VA Connecticut Healthcare System West Haven, Connecticut Paul J. Christo, MD Assistant Professor Director, Multidisciplinary Pain Fellowship Program Department of Anesthesiology and Critical Care Medicine Division of Pain Medicine Johns Hopkins University School of Medicine Baltimore, Maryland Keun Sam Chung, MD Attending Anesthesiologist Associate Director of Acute Pain Service Yale-New Haven Hospital Department of Anesthesiology Yale University School of Medicine New Haven, Connecticut Susan Dabu-Bondoc, MD Assistant Professor Department of Anesthesiology Yale School of Medicine Faculty/Attending Anesthesiologist Department of Anesthesiology Yale New Haven Hospital New Haven, Connecticut Ashraf Farid, MD Pain Management Specialist Brown University Medical School Department of Surgery Providence, Rhode Island Elizabeth Freck, MD Instructor, Inpatient Anesthesia Department of Anesthesiology Wake Forest University School of Medicine Winston-Salem, North Carolina Gerald Grass, MD Department of Anesthesiology VA Connecticut Healthcare System West Haven, Connecticut Jonathan Grauer, MD Associate Professor Department of Orthopaedics and Rehabilitation Yale University School of Medicine New Haven, Connecticut Amitabh Gulati, MD Assistant Professor Attending, Department of Anesthesiology and Critical Care Memorial Sloane Kettering Cancer Center New York, New York Amit Gupta, DO Interventional Pain Physician and Anesthesiologist Pain Management Specialists, Private Practice San Luis Obispo, California Thomas Halazynski, DMD, MD, MBA Associate Professor of Anesthesiology Department of Anesthesiology Yale Univeristy School of Medicine Director, Regional and Orthopedic Anesthesia Department of Anesthesiology Yale-New Haven Hospital New Haven, Connecticut Steven R. Hanling, MD, CDR, MC, USN Assistant Professor, USUHS Bethesda, Massachusetts Pain Fellowship Director Naval Medical Center at San Diego San Diego, California Justin T. Hata, MD Assistant Clinical Professor Department of Anesthesiology & Perioperative Care Director, UCI Center for Pain Management UC Irvine Healthcare Irvine, California CAPT Anita H. Hickey, MD Director, Pain Research and Integrative Pain Medicine Department of Anesthesiology Naval Medical Center San Diego San Diego, California YAZARLAR VII Tanja Frey, MD, PhD Anesthesiologist and Pain Specialist Harvard/MIT Boston, Massachusetts YAZARLAR VIII Balazs Horvath, MD Assistant Professor of Anesthesia Department of Anesthesiology Yale University School of Medicine New Haven, Connecticut Brian L.Ju, BA Yale University School of Medicine New Haven, Connecticut Julie Kaesberg, MD Anesthesia Resident Naval Medical Center San Diego, California Alan D. Kaye, MD, PhD Professor and Chairman Department of Anesthesia Louisiana State University School of Medicine New Orleans, Los Angeles Michael M. Kim, MD Fellow, Department of Anesthesiology and Perioperative Care University of California, Irvine UCI Center for Pain Management UC Irvine Healthcare Irvine, California Rae Ann Kingsley, APRN Clinical Instructor and Adjunct Faculty Department of Anesthesiology Yale University School of Medicine Pediatric Pain Management Services New Haven, Connecticut Ian M. Laughlin, MD, LCDR Department of Anesthesiology Naval Medical Center San Diego, California Imanuel Lerman, MD Resident in Neurology Yale University School of Medicine New Haven, Connecticut Sukanya Mitra, MD Associate Professsor Department of Anaesthesia and Intensive Care Government Medical College and Hospital, Sector 32 Chandigarh, India Srdjan S. Nedeljkovic, MD Assistant Professor, Department of Anaesthesia Harvard Medical School, Fellowship Director Pain Medicine, Department of Anesthesiology Perioperative and Pain Medicine Brigham and Women’s Hospital Boston, Massachusetts Michael Nguyen, MD Resident in Anesthesia Department of Anesthesiology, Perioperative and Pain Medicine Brigham and Women’s Hospital Boston, Massachusetts Devin Peck, MD Clinical Instructor of Anesthesiology Division of Pain Medicine Department of Anesthesia Weill Cornell Medical Center New York, New York Matthew T. Pena, MD Staff Anesthesiologist Department of Anesthesiology Naval Medical Center, San Diego San Diego, California Danielle Perret, MD Assistant Clinical Professor Department of Anesthesiology and Perioperative Care University of California, Irvine Program Director, Pain Medicine Fellowship UCI Center for Pain Management Irvine, California Nusara Prasertsri, PhD, RN Senior Nursing Instructor Boromaratchachonnani, Sappasithiprasong College of Nursing Ubon Ratchathani.Thailand Vinay Puttanniah, MD Clinical Instructor in Anesthesiology Department of Anesthesiology Assistant Attending, Weill Cornell Medical College Department of Anesthesiology and Critical Care Medicine Memorial Sloane Kettering Cancer Center New York, New York Robert Rappa, MD Resident in Anesthesia Department of Anesthesia Yale University School of Medicine New Haven, Connecticut Aziz M. Razzuk, MD Research Associate Occupational Health Services Kaiser Permanente Honolulu, Hawaii YAZARLAR IX Srisuda Ngamkham, PhD, RN Senior Nursing Instructor Phrapokklao College of Nursing Chanthaburi, Thailand YAZARLAR X Linda J. Rever, MD Director, Acute Pain Service USC University Hospital LAC/USC Medical Center Assistant Professor of Clinical Anesthesiology Keck School of Medicine University of Southern California Los Angeles, California Yasser F. Shaheen, MD Assistant Clinical Professor Division Director, Non-Operating Room Anesthesia Department of Anesthesiology Yale University School of Medicine New Haven, Connecticut Tara M. Sheridan, MD Assistant Professor Department of Anesthesiology F. Edward Herbert School of Medicine Uniformed Services University of the Health Sciences Bethesda, Maryland Staff Anesthesiologist, Department of Anesthesiology Naval Medical Center San Diego, California Peter J. Silvestri, DO Pain Medicine Fellow Department of Anesthesiology & Pain Medicine Naval Medical Center San Diego San Diego, California Dmitri Souzdalnitski, MD, PhD Fellow in Pain Medicine Anesthesiology Institute The Cleveland Clinic Cleveland, Ohio Winnie Suen, MD, MSc, LMT Assistant Professor Department of Medicine Boston University School of Medicine Boston, Massachusetts Cornelius A. Sullivan, MD, FACS Resident in Anesthesia Department of Anesthesiology, Perioperative and Pain Medicine Brigham and Women’s Hospital Boston, Massachusetts Damien Tavares, MD Fellow, Pain Medicine Department of Anesthesiology and Perioperative Care UC Irvine Medical Center Irvine, California AmarenderVadivelu, MD Senior Lecturer Oman Dental College Muscat, Sultanate of Oman Nalini Vadivelu, MD Associate Professor of Anesthesiology Department of Anesthesiology Yale University School of Medicine New Haven, Connecticut Kenneth Vives, MD Associate Professor of Neurosurgery Director of Stereotactic and Functional Neurosurgery Yale University School of Medicine New Haven, Connecticut Shu-Ming Wang, MSci, MD Professor Director, Complementary and Alternative Medicine Director, Pediatric Pain Service Department of Anesthesiology and Perioperative Care University of California-Irvine Medical School Irvine, California Christian Whitney, DO Attending Physician, Interventional Pain Management Sackler Center for Pain Management Greenwich Hospital Greenwich, Connecticut Diana J. Wilkie, PhD, RN, FAAN Professor and Harriett H.Werley Endowed Chair for Nursing Research Director, Center for End-of-Life Transition Research Department of Behavioral Health Science College of Nursing University of Illinois at Chicago Chicago, Illinois R. Jason Yong, MD, MBA Chief Resident in Anesthesia Brigham and Women’s Hospital Boston, Massachusetts YAZARLAR XI Richard Urman, MD, MBA Assistant Professor of Anesthesia Department of Anesthesiology, Perioperative and Pain Medicine Brigham and Women’s Hospital Boston, Massachusetts ÇEVİRİYE KATKIDA BULUNANLAR Uzm. Dr. H. Volkan Acar Ankara Eğitim ve Araştırma Hastanesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Kliniği Doç. Dr. Didem Tuba Akçalı Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı Doç. Dr. Ö. Taylan Akkaya Dışkapı Yıldırım Beyazıt Eğitim ve Araştırma Hastanesi Anestezi ve Reanimasyon Kliniği Yrd. Doç. Dr. Coşkun Araz Başkent Üniversitesi Tıp Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı Doç. Dr. Abdulkadir Atım Gülhane Askeri Tıp Akademisi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı Dr. Meltem Buz Baydilli Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı Dr. Mehmet Buget İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı Uzm. Dr. Kadir Hakan Cansız Elazığ Asker Hastanesi Doç. Dr. Nalan Örnek Çelebi Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı Dr. Tomurcuk Demirci Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı Yrd. Doç. Dr. Süleyman Deniz Gülhane Askeri Tıp Akademisi Haydaşpa Eğitim Hastanesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı Dr. Ezgi Denizci Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı Prof. Dr. Erdem Nail Duman Karadeniz Teknik Üniversitesi Tıp Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı Doç. Dr. Mine Kadıoğlu Duman Karadeniz Teknik Üniversitesi Tıp Fakültesi Farmakoloji Anabilim Dalı Uzm. Dr. Sami Eksert Gülhane Askeri Tıp Akademisi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı Prof. Dr. Fuat Güldoğuş Ondokuz Mayıs Üniversitesi Tıp Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı Dr. Çiğdem Kanburoğlu Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı Dr. Umut Kara Gülhane Askeri Tıp Akademisi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı ÇEV. KAT. BUL. XIV Doç. Dr. Ebru Kelsaka Ondokuz Mayıs Üniversitesi Tıp Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı Prof. Dr. Pakize Kırdemir Süleyman Demirel Üniversitesi Tıp Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı Algoloji Bilim Dalı Yrd. Doç. Dr. Oğuz Kılıçkaya Gülhane Askeri Tıp Akademisi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı Prof. Dr. M. Emin Orhan Gülhane Askeri Tıp Akademisi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı Yrd. Doç. Dr. Tarık Purtuloğlu Gülhane Askeri Tıp Akademisi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı Prof. Dr. Ruhiye Reisli Meram Tıp Fakültesi Hastanesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Bölümü Yrd. Doç. Dr. Gülin Gürhan Renda Karadeniz Teknik Üniversitesi Eczacılık Fakültesi Farmakoloji Anabilim Dalı Uzm. Dr. Canan Esin Sağlam Etimesgut Asker Hastanesi Uzm Dr. Tolga Sezer Özel Ankara Güven Hastanesi Anestezi ve Reanimasyon Bölümü Yrd. Doç. Dr. Serkan Şenkal Gülhane Askeri Tıp Akademisi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı Uzm. Dr. M. Anıl Süzer Özel 29 Mayıs Hastanesi Ankara Anesteziyoloji ve Reanimasyon Bölümü Prof. Dr. Altan Şahin Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı Prof. Dr. Gül Köknel Talu İstanbul Üniversitesi Çapa Tıp Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı Algoloji Bilim Dalı Prof. Dr. İsmet Topçu Celal Bayar Üniversitesi Hafsa Sultan Hastanesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Bölümü Prof. Dr. Sema Tuncer Uzun Selçuk Üniversitesi Meram Tıp Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı Uzm. Dr. Dilek Yazıcıoğlu Dışkapı Yıldırım Beyazıt Eğitim ve Araştırma Hastanesi Anestezi ve Reanimasyon Kliniği Prof. Dr. Emin Alp Yentür Celal Bayar Üniversitesi Tıp Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı Uzm. Dr. Memduh Yetim Gülhane Askeri Tıp Akademisi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı ÖNSÖZ Ağrı dünya çapında bir sorundur ve ağrı kontrolü temel bir insan hakkı olarak kabul edilir. Tüm branş doktorlarının ve tüm profesyonel yardımcı sağlık çalışanlarının ağrıyı tanıma ve yeterli seviyede tedavisini yapma zorunluluğu vardır. Ağrı “beşinci vital bulgu” olarak kabul edilmiş ve tüm sağlık personeli akut ve kronik ağrı yönetiminin esaslarını anlamalı, zamanında ve etkin bir biçimde ağrı bakımını sağlamalıdır. Pocket Pain Medicine, kısa, pratik ve güncel bir kitap olmasının yanında sık görülen ağrılı durumların yönetimine kanıta dayalı referanslarla rehberlik eder. Biz, bu kitabın, ağrı değerlendirmesi ve temelleri, mevcut kılavuzları ve bakım standartlarını anlamak isteyenler için değerli bir araç olacağı kanaatindeyiz. Bu eşsiz kitap şemaları, diyagramları ve tabloları ile hızlı ve kolay bir referans olma özelliği taşımaktadır. Bu kitap uygulayıcının hasta değerlendirmesi için gereken tüm temel konuları içerir, olası tanı ve tedavi için gerekli olan güvenli reçeteyi önerir ve gerekirse ileri ağrı bakımının düzenlenmesini sağlar. Katkılarından dolayı ağrı tedavisi alanındaki farklı uzmanlara, ilham ve desteklerinden dolayı çalışma arkadaşlarımıza ve öğrencilerimize teşekkür ederiz. Nicole Dernoski ve Brian Brown dahil olmak üzere Lippincott Williams & Wilkins’ in editör kadrosuna teşekkür ederiz. Son olarak ailelerimize sürekli desteklerinden dolayı özel bir teşekkürün yanısıra özellikle Dr. Zina MatlyukUrman’ın editöryal yardımı için teşekkür ederiz. Pocket Pain Medicine’ın yararlı bir kaynak olmasını umuyoruz. RICHARD D. URMAN, M.D., M.B.A. Harvard Üniversitesi Boston, Massachusets NALINI VADIVELU, M.D. Yale Üniversitesi New Haven, Connecticut ÖNSÖZ Ağrı tıbbı, zengin içeriği ile gelişmekte olan özel bir bilim daldır. Ağrı, yaşamın her evresinde görülen ve yeterince tedavi edilmediğinde istenmeyen sonuçlara sebep olan bir durumdur. Federal hükümet ordu ve gazilerin ağrı bakımının kodlanması ile ilgili mevzuatı kabul etmiş ve en son olarak 2010 yılı reform tasarısıyla ağrı bakım politikasının üç unsuru sağlık hizmetlerinin bir parçası olarak kabul edilmiştir. İlk olarak ağrı bakımı konferansına ev sahipliği yapacak, önemli bir halk sağlığı problemi olarak ağrı bilincini artıracak, ağrıyı yeterli ölçüde değerlendirecek, tedavi edecek ve yönetimini sağlayacak, yeterli ağrı bakımının engellerini belirleyecek, eğitim-öğretim ve araştırmayı sağlayacak, bir tıp enstitüsü kuruldu. İkinci olarak ulusal sağlık enstitüsü içinde bir ağrı konsorsiyumu oluşturuldu ve konsorsiyumun ağrı araştırmaları için etkili programlar geliştirmesi Ulusal Sağlık Enstitüsü tarafından teşvik edildi. Son olarak, enstitü federal hükümet tarafından ağrı bakımı ile ilgili eğitim ve öğretimlerde adres olarak tavsiye edildi, sağlık meslek okulları ve diğer kuruluşların eğitim teşviki ve sözleşmelerinde yetkili olarak kılındı. Ağrı tıbbının uygulama ve öğretiminde önemli bir büyüme ve değişim olmuştur. Ağrı tıbbı eğitimi gelişmekte ve multidisipliner yaklaşım eğitimi olarak kodlanmıştır. Evrensel gerçeklerin ışığında bütün hastalara iyi bir ağrı bakımı sağlamanın zorlukları düşünüldüğünde ağrı tıbbı; her yardımcı sağlık hizmetinin, tıp fakültelerinin ve uzmanlık eğitimlerinin müfredatının gerekli bir parçası olmalıdır. Ne yazık ki pek çok sağlık çalışanı ağrı yönetimi konusunda çok az bir eğitim almakta ve uzmanlar temel ağrı bakımını sağlamak için oluşturulmuş kaynaklardan habersizdir. Sağlık çalışanları temel ve kaliteli bir yorum ve daha sonra hazır bir referans sağlayacak uygun bir kitap bulmakta zorlanmaktadır. Dr. Furman ve Dr. Vadivelu bu kriterleri karşılayan bir kitap oluşturmuşlardır. Bu kitap anatomi, fizyoloji, ağrı değerlendirmesi, farmakolojik ve nonfarmakolojik yaklaşımları içeren temel konularla başlayan geniş bir yaklaşım içerir. Bu kitap daha sonra akut ve kronik ağrılı sık karşılaşılan klinik durumları, pediatrik ağrı yönetimi gibi özel popülasyonların ağrı değerlendirmesini, diş hekimliğinde ağrı yönetimini ve ağrı yönetiminde hemşirelik bakış açısını kapsayan durumlarla devam etmektedir. Bu kitap ağrı tıbbının eğitim kaynakları içinde kısa ve öz bilgi sağlaması açısından bir boşluğu dolduracaktır. Onları çabaları için kutluyorum ve gelecekte bu kitabın birçok baskılarını görmeyi umuyorum. RICHARD W. ROENQUIST, M.D. Anestezi Profesörü Ağrı Tıbbı Bölümü Direktörü Iowa Üniversitesi Iowa City, Iowa ÇEVİRİ EDİTÖRLERİ ÖNSÖZÜ Çevirisini yaptığımız Ağrı Cep Kitabının, ülkemizde algoloji ile ilgilenen tüm hekimlerin faydalanacağı özet bir kitap alacağını düşünmekte olup, cep kitabı olarak adlandırılmasına rağmen ağrı ile ilgili her konu hakkında özer bilgiye kolayca ulaşabileceksiniz. Kitabın çevirisi sırasında katkısı olan tüm meslektaşlarımıza tüşekkür eder, kitabın algoloji ile ilgilenen tüm hekimlere faydalı olmasını dileriz. Prof. Dr. Ercan Kurt Doç. Dr. Abdulkadir Atım İÇİNDEKİLER Yazarlar Çeviriye Katkıda Bulunanlar Önsöz Çeviri Editörleri Önsözü AĞRI TEDAVİSİNDE MULTİDİSİPLİNER YAKLAŞIM iv xiii xıv xvi 1-1 Andrew Cherro Çeviri: Pakize Kırdemir AĞRININ ANATOMİSİ VE FİZYOLOJİSİ 2-1 Sukanya Mitra ve Nalini Vadivelu Çeviri: Pakize Kırdemir AKUT VE KRONİK AĞRI MEKANİZMALARI 3-1 Sukanya Mitra ve Nalini Vadivelu Çeviri: Pakize Kırdemir AĞRININ DEĞERLENDİRİLMESİ: HASTANIN DEĞERLENDİRİLMESİ 4-1 R. Jason, Yong ve Srdjan S. Nedeljkovic Çeviri: Ruhiye Reisli TANISAL GÖRÜNTÜLEME VE TESTLER 5-1 Michael Nguyen ve Srdjan S. Nedeljkovic Çeviri: Ruhiye Reisli OPİOİDLER 6-1 Karsten Bartels Paul J. Christo Çeviri: Ruhiye Reisli NONOPİOİD ANALJEZİK İLAÇLAR 7-1 Karsten Bartels ve Paul J. Christo Çeviri: Erdem Nail Duman, Mine Kadıoğlu Duman LOKAL ANESTEZİKLER 8-1 Elizabeth Freck ve Ferne R. Braveman Çeviri: Erdem Nail Duman ALTERNATİF VE BİTKİSEL FARMASÖTİKLER 9-1 Mıchael Nguyen ve Srdjan S. Nedeljkovic Çeviri: Erdem Nail Duman, Gülin Gürhan Renda ALTERNATİF VE BİTKİSEL FARMASÖTİKLER 10-1 Ian Laughlin ve Anita Hunt Hickey Çeviri: Dilek Yazıcıoğlu, Ö. Taylan Akkaya AĞRI YÖNETİMİNDE PSİKOLOJİK VE PSİKOSOSYAL DEĞERLENDİRME VE DAVRANIŞSAL YAKLAŞIMLAR 11-1 Claudıa M. Campbell ve Luis F. Buenaver Çeviri: Tarık Purtuloğlu, Dr. Memduh Yetim İMPLANTE CİHAZLAR: SPİNAL KORD STİMÜLASYONU VE İNTRATEKAL İLAÇ UYGULAMASI Karsten Bartels ve Paul J. Christo Çeviri: Tarık Purtuloğlu, Memduh Yetim 12-1 İÇİNDEKİLER XVIII KRONİK AĞRI TEDAVİSİNDE İMPLANTASYONSUZ GİRİŞİMLER: BÖLÜM I 13-1 Ian Laughlin, Steven Hanling ve Anita H. Hickey Çeviri: Sema Tuncer Uzun KRONİK AĞRIYA YAKLAŞIMDA İMPLANTASYONSUZ GİRİŞİMLER: BÖLÜM II 14-1 Jason Silvestri, Julie Kaesberg ve Anita Hickey Çeviri: Altan Şahin, Ezgi Denizci, Meltem Buz Baydilli AĞRIYA FİZİKSEL TIP YAKLAŞIMI 15-1 Damien Tavares ve Justin Hata Çeviri: Coşkun Araz GÜNLÜK AKTİVİTELERE YÖNELİK TEDAVİ 16-1 Amanda Barker ve Justin Hata Çeviri: Coşkun Araz FİZİK TEDAVİ 17-1 Eric Yao Chang ve Justin Hata Çeviri: Coşkun Araz ERİŞKİN VE ÇOCUK AĞRISINDA AKUPUNKTUR 18-1 Shu-Mıngwang Çeviri: M. Emin Orhan, H. Volkan Acar AKUT VE POSTOPERATİF AĞRI YÖNETİMİ 19-1 Nalini Vadivelu ve Christian Whitney Çeviri: M. Emin Orhan YOĞUN BAKIM HASTASINDA AĞRI YÖNETİMİ 20-1 Danielle Perret ve Michael M. Kim Çeviri: Tolga Sezer YANIK VE TRAVMA AĞRISININ YÖNETİMİ 21-1 Amit Gupta Çeviri: Tolga Sezer REJYONAL ANESTEZİ 22-1 Susan Dabu-Bondoc ve Rima Aouad Çeviri: İsmet Topçu ULTRASON EŞLİĞİNDE PERİFERİK SİNİR BLOKLARI 23-1 Thomas Halaszynski, Imanuel Lerman ve Dmitri Souzdalnıtskı Çeviri: Ö. Taylan Akkaya ANTİKOAGÜLASYON VE REJYONEL ANESTEZİ (ASRA REHBERLERİ) 24-1 Balazs Howarth Çeviri: M. Anıl Süzer DOĞUM VE TRAVAY ESNASINDAKİ AĞRININ KONTROLÜ 25-1 Roberto Rappa ve Keun Sam Chung Çeviri: M. Anıl Süzer NÖROPATİK AĞRI Gerald Grass Çeviri: Coşkun Araz 26-1 27-1 Amitabh Gulati ve Devin Peck Çeviri: Coşkun Araz BEL AĞRISI 28-1 Tanja Frey ve Barret Johnston Çeviri: Gül Köknel Talu, Mehmet Buget BOYUN VE OMUZ AĞRISI 29-1 Tanja Frey Çeviri: Emin Alp Yentür DİSTAL EKSTREMİTELERİN AĞRI SENDROMLARI 30-1 Cornelius A. Sullivan Çeviri: Emin Alp Yentür MYOFASİYAL VE ARTRİTİK AĞRI VE FİBROMİYALJİ 31-1 Tanja Frey Çeviri: Fuat Güldoğuş, Ebru Kelsaka KRANİYOFASİYAL AĞRI SENDROMLARI 32-1 Tanja Frey Çeviri: Sami Eksert, Oğuz Kılıçkaya BAŞ AĞRISI 33-1 Tara Sheridan Matthew Peña Çeviri: Nalan Örnek Çelebi, Tomurcuk Demirci PALYATİF BAKIM 34-1 Tanja Frey ve Barret Johnston Çeviri: Nalan Örnek Çelebi, Çiğdem Kanburoğlu KANSER AĞRISI YÖNETİMİ 35-1 Vinay Puttanniah Çeviri: Memduh Yetim, Canan Esin Sağlam AĞRI TEDAVİSİNDE LEGAL VE ETİK SORUNLAR 36-1 Linda Rever Çeviri: Canan Esin Sağlam, Memduh Yetim AĞRI MENANJMANINDA CERRAHİ VE GİRİŞİMSEL RADYOLOJİK YAKLAŞIMLAR 37-1 Brian L. Ju, Kenneth Vıves ve Jonathan N. Grauer Çeviri: Abdulkadir Atım, Umut Kara PEDİATRİK AĞRI YÖNETİMİ 38-1 Shu-Ming Wang ve Rae Ann Kingsley Çeviri: Didem Tuba Akçalı İLAÇ SUİSTİMALİ YAPAN VE BAĞIMLI HASTALARDA AĞRI YÖNETİMİ 39-1 Yasser F. Shaheen ve Aziz M. Razzuk Çeviri: Didem Tuba Akçalı YAŞLILARDA AĞRI YÖNETİMİ Amir Baluch, Alan D. Kaye ve Muhammad Anwar Çeviri: Didem Tuba Akçalı 40-1 İÇİNDEKİLER XIX VİSSERAL VE İSKEMİK AĞRI İÇİNDEKİLER XX AĞRI YÖNETİMİNDE BİRİNCİ BASAMAK DOKTORUNUN KILAVUZU 41-1 Winnie Suen Çeviri: Melmduh Yetim, Serkan Şenkal AĞRI YÖNETİMİNDE HEMŞİRELİK ROLÜ 42-1 Srisuda Ngamkham, Nusara Prasertsrı ve Dıana J. Wilkie Çeviri: Memduh Yetim, Serkan Şenkal OROFASİYAL AĞRI 43-1 Amarender Vadivelu Çeviri: Süleyman Deniz, Kadir Hakan Cansız AĞRI KLİNİĞİNDE ACİL DURUMLAR 44-1 Harkirat Singh Chahal, Richard D. Urman Çeviri: Süleyman Deniz, Kadir Hakan Cansız HASAR VE ENGELLİLİK DEĞERLENDİRMESİ 45-1 Richard D. Urman Çeviri: Süleyman Deniz, Kadir Hakan Cansız İNDEKS İ-1 AĞRI TEDAVİSİNDE MULTİDİSİPLİNER YAKLAŞIM AĞRI SINIFLAMASI • Ağrı akut, kronik, nosiseptif ve nöropatik olarak sınıflandırılabilir (Bkz Bölüm 2 ve 3) • Ağrı sadece hasta tarafından algılanmaktadır. Örneğin ağrının nitelik ve niceliği hastanın tarifine göredir. Diagnostik hiçbir test ağrının şiddetini tam ve kesin ölçememektedir. • Ağrı için doku hasarı gerekli değildir ve ağrı şiddeti doku hasar miktarı ile ilgili değildir. Ağrı Sınıflaması Örnekleri Akut • Travma • Cerrahi • Enfeksiyon • Enflamasyon • Yanık • Apandisit Kronik • Pankreatit • DPN • Osteoartrit • Baş ağrısı • Fibromiyalji • Fantom ağrısı Nosiseptif • Osteoartrit • RA • DDH • Kas yaralanması • Enflamasyon • Neoplazm Nöropatik • DPN • İnme ağrısı • PHN • KRAS • MS • Neoplazm DPN,diabetik periferik nöropati; RA, romatoid artrit; PHN, post herpetik nevralji; KRAS, kompleks resyonel ağrı sendromu; MS, multipl skleroz; DDH, dejeneratif disk hastalığı. • Not: Üstteki ağrı sınıflaması kesin değildir. Akut içinde yer alanlar kronik ağrıya değişebilir. Akut veya kronik ağrı nosiseptif, nöropatik veya her ikisinin kombinasyonu olabilir (ör. neoplazm). AĞRI ALGI TEORİLERİ • Bugün, kanıtlar göstermektedir ki ağrı, merkezi ve periferik sinir sistemindeki birçok faktörden pozitif ve negatif olarak etkilenmektedir. • Yaş, doku hasarı, eğitim, mizaç, hayat tecrübesi, kişilik bozuklukları, kültür, komorbiditeler, ekonomik durum, anatomi, cins gibi biyolojik, psikolojik ve sosyal faktörlerin ağrı tecrübesini meydana getirdiği ve bu şekilde ağrının biyopsikososyal modeli ortaya çıkmaktadır. • Kronik ağrı bazı durumlarda arka boynuz sensitizasyonu ve AMPA ve NMDA reseptör aktivasyonuna, artmış nöroplazmik kalsiyuma ve belirli gen değişimine bağlanabilir. Bu da kronik ağrıda konvansiyonel tedavilere karşı dirençi açıklayabilir. • Santral değerlendirme yukarda kaydedilen tüm inputları biraraya getirir ve tek bir ağrı deneyimi oluşturur. • Benzer uyarıya farklı kişisel cevapların verilmesini açıklayabilir. • Kişiselleşmiş tedavi ve multidisipliner tedavi planları önerilir. AĞRI TEDAVİSİNDE MULTİDİSİPLİNER YAKLAŞIM • Kompleks ağrıların teşhis ve tedavisinde çeşitli tıp uzmanlıklarından faydalanmak • İdeal olan, kronik ağrının doğru tayin, teşhis ve tedavisi için her uzmanlığın katkıda bulunmasıdır. • Kronik ağrının biyolojik, psikolojik ve sosyal komponentleri eş zamanlı olarak belirlenmelidir. • “Ağrının beşinci vital belirti” olması gibi ağrı farkındalık hareketlerinin ağrı tayin, teşhis ve tedavisini yapan sağlık çalışanları arasında, ağrı algılanmasını önemli ölçüde artırmaktadır. • Yalnızca hastanın ağrı skor belirlemesine dayanan ve kronik ağrı tedavisini vital belirti olarak ele alarak ve skorun “normal sınır” içindeki sayıya göre yapılması sıklıkla yapılan yanlış uygulamadır. • Tedavinin hedefi olan 10 puanlık sayısal ölçekleme skalasındaki 5 değeri, hipertansiyon tedavisindeki kan basıncının hedeflenen 120/80 mmHg ile karşılaştırılamaz. • Ağrı sadece sayısal değerlendirmeden daha komplekstir, subjektiftir, taklit edilemez, görüntüleme ile belirlenemez; birçok sosyal, kültürel, fizyolojik ve psikolojik faktörden etkilenir. Multidisipliner yaklaşım ağrıya sayıdan daha geniş bakmaktadır. MULTİ YAK 1-1 ANDREW CHERRO, M.D ÇEVİRİ: DR. PAKİZE KIRDEMİR AĞRININ ANATOMİSİ VE FİZYOLOJİSİ SUKANYA MITRA, M.D. • NALINI VADIVELU, M.D ANAT FİZ 2-1 ÇEVİRİ: DR. PAKİZE KIRDEMİR AĞRININ TANIMI “Doku hasarına eşlik eden veya bu hasar ile tanımlanabilen, hoşa gitmeyen duygusal ve emosyonel bir deneyimdir” (IASP). • Ağrının olumlu işlevleri • Zararlı uyarıyı tarifler ve yerini belirler. • Rebound cevaplar oluşturarak doku hasarını sınırlar ve ileri hasardan korur • Hareketi önler, böylece yarada iyileşme ve enflamasyon kontrolünde artma sağlar. • Gelecekteki davranışları şekillendirecek motivasyonel ve duysal cevapları oluşturur. • Uzamış tedavi edilmeyen ağrının olumsuz sonuçları • Postoperatif veya travmatik morbiditeyi artırır • İyileşmeyi geciktirir; fiziksel, duygusal, ekonomik, sosyal sonuçlarla • Kronik ağrı gelişimine yol açar • Fizyolojik olarak gereksiz acı oluşturur. AĞRININ TİPLERİ • Oluş zamanı ve süresine göre (detaylar için, bkz Bölüm 3) • Akut ağrı • Kronik (veya devamlı) ağrı • Kliniğe göre: ör. cerrahi sonrası, maligniteye bağlı; nöropatik, dejeneratif • Oluş nedeni ve mekanizmaya göre (Not: bu sınıflama için çeşitli şemalar bulunmaktadır; aşağıdaki Costigan M. Et al. Annu Rev Neurosci 2009;32:1-32’dan alınmıştır); • Nosiseptif ağrı: Yüksek eşikli nosiseptör nöronları aktive eden zararlı uyarılarca oluşturulan fizyolojik ağrı • Geçici, zararlı uyarı ile orantılı • Ağrı sisteminde hipersensitivite yok • Merkezi sinir sisteminde (MSS) lezyon veya disfonksiyon yok • Ağrı adaptif fonksiyon kazandırır (zararlı uyarılardan organizmanın korunması) • Enflamatuvar ağrı: Nosiseptörlerce aktif enflamasyonun ortaya çıkarılmasını içeren ve nosiseptif sistemin sensitizasyonu sonucu periferik doku enflamasyonuna bağlı hipersensitivite • Amaç hasarlı doku iyileşmesini sağlamak • Nosiseptif ağrı ile ortak yanlar • Merkezi sinir sisteminde (MSS) lezyon veya disfonksiyon yok • Ağrı adaptif fonksiyon kazandırır (iyileşmeyi kolaylaştırır). • Nosiseptif ağrı ile farklı yanları • Sıradan zararsız uyarıya karşı periferik sinir uçlarında artan eksitabiliteye bağlı ağrı sisteminin hipersensitivitesi (periferik sensitizasyon; bkz. Bölüm 3) • Nöropatik ağrı (bkz. Bölüm 26): ‘‘Ağrı primer lezyon veya sinir sistemindeki disfonksiyona bağlı oluşur veya ortaya çıkar’’ (Mersky H. Bogduk N. Eds. Classification of chronic pain. 2nd edition. Seattle:IASP Press, 1994): • ‘‘Somatosensoryal sistemi etkileyen hastalık veya lezyonun neden olduğu olumsuz değişim nosiseptör sinyal oluşumunu artırarak uyarı yokluğunda ağrı duyulması, zararsız ve zararlı uyarıya cevabın artması’’ (Costigan et al., 2009) • Olumsuz (çünkü ne zararlı uyarıdan koruma ne de iyileşmeyi artırma amacına hizmet etmemektedir) • Ağrı kendisi patolojik hale gelmektedir • Sık örnekler:diabetik nöropatik ağrı, postherpetik nevralji, trigeminal nevralji, strok, multipl skleroz veya spinal kord hasarına bağlı ağrı • Fonksiyonel (veya disfonksiyonel) ağrı: ‘‘nosiseptif uyarılmanın hem enflamasyon hem de nöral lezyonların yokluğunda kuvvetlenmesi (Costigan et al., 2009): • Olumsuz ve patolojik ağrı • Bilinen periferik veya MSS lezyon veya hasarın olmaması • Örnekler; fibromiyalji, irritabl barsak sendromu ve interstisyel sistit AKUT VE KRONİK AĞRI MEKANİZMALARI SUKANYA MITRA, M.D. • NALINI VADIVELU, M.D ÇEVİRİ: DR. PAKİZE KIRDEMİR TANIMLAR AĞRININ TEMEL MEKANİZMALARI Primer Sensoryal Afferent Lifler Etyolojiye bağlı tip Nosiseptif ağrı Başlangıca bağlı tip Sıklıkla akut Enflamatuvar ağrı Sıklıkla akut (kronikleşebilir) Nöropatik ağrı Sıklıkla kronik Disfonksiyonel ağrı Sıklıkla kronik Ağrı mekanizmaları (her mekanizmanın detayları aşağıda) Nosisepsiyonun fizyolojik gelişimi (transdüksiyon- kondüksiyon transmisyon-persepsiyon; bkz. Bölüm 2) Periferik sensitizasyon; santral sensitizasyon; fenotipik switch; spinal nöronlar arası farklılık Santral sensitizasyon; fenotipik switch; ektopik aktivite; spinal nöronlar arası farklılık; inen ağrı modülasyonu; yapısal reorganizasyon; nöral-glial-immun etkileşim Santral sensitizasyon; diğer (bilinmeyen) AĞRIDA NOSİSEPTÖRLERİN UÇLARINDA MEYDANA GELEN OLAYLAR • Enflamatuvar veya zararlı (noksiyöz) “soup”: hasar alanında nosiseptörlerin periferik uçlarını saran kimyasallar ordusu; • Hasarlı hücrelerden salınan kimyasallar: K+, H+, prostaglandin E2 (PGE2), adenozin trifosfat (ATP) MEKANİZMA 3-1 • Akut ağrı: • Keskin ve başlangıcı belirli ağrı • Sıklıkla doku hasarı ve enflamasyon nedenlidir • Kısa süreli (British Pain Society süreyi < 12 hafta) olarak tanımlanır • Etyoloji nosiseptif veya enflamatuvar olabilir (tarifler için Bölüm 2) • Koruyucu fonksiyonu vardır • Doku iyileşmesi ile kaybolur • Sıklıkla analjezik ve antienflamatuvar ajanlara iyi cevap verir • Kronik (veya devamlı) ağrı: • Beklenen doku iyileşme süresini geçen ağrı • British Pain Society şöyle tarifliyor “devamlı, 12 haftayı geçen; veya travma veya cerrahi sonrası iyileşmenin düşünülen süresinden uzun süren ağrı”. • Etyoloji enflamatuvar, nöropatik veya disfonksiyonel (Bölüm 2) • Sıklıkla koruyucu adaptif fonksiyon kazandırmaz. • Tedavisi zor olabilir. • Not: akut ve kronik ağrı arasındaki farkı sadece ağrı süresine dayamak problemlidir, çünkü (1 ay, 3 ay, 6 ay, hatta 1 yıl) gibi değişik süreler “cut-off değerleri” kullanılmaktadır. Böylece kronik ağrıyı daha iyi tanımlamanın yolu belki de yukarda listenen tanımlarla yapılmasıdır. • Allodini: • “Normalde ağrı oluşturmayan uyarı ile ağrı oluşması” (International Association for the Study of Pain, IASP) • Hiperaljezi: • “Ağrılı uyarıya artmış cevap”(IASP) • Primer hiperaljezi: • Hasar alanında ağrıya hassasiyetin artması • Periferik mekanizmalar sorumlu • Sekonder hiperaljezi: • Komşu, hasarsız alanda artmış ağrı hassasiyeti • Santral mekanizmalar sorumlu AĞRININ DEĞERLENDİRİLMESİ: HASTANIN DEĞERLENDİRİLMESİ R. JASON, YONG, M.D. • SRDJAN S. NEDELJKOVIC, M.D ÇEVİRİ: DR. RUHİYE REİSLİ AĞRI ÖLÇÜMÜNÜN AMAÇLARI • • • • Bireyin çok boyutlu ağrı deneyiminin anlaşılması Ağrı ölçümünün bazal kavramlarının bilinmesi Kişisel raporlar ve ağrı skalaları ile ağrı ölçüm seçeneklerinin anlaşılması Ağrı davranışlarını içeren gözlem ile ağrı ölçüm metotlarının bilinmesi HASTA DEĞ 4-1 SINIRLAMALAR • Ağrı kompleks biyofizyolojik bir fenomenin subjektif olarak bildirilmesidir: • Ağrı hoş olmayan, mevcut ya da potansiyel doku hasarı ile alakalı duygusal bir deneyim ya da bu türden bir hasar olarak tanımlanmaktadır. • Ağrı objektif bir testle kanıtlanamaz ayrıca objektif olarak derecelendirilemez. • Metodlar ve aşamalar subjektif, dolaylıdır ve çoğu zaman geçerlilikleri zordur. • Ağrı çok boyutludur: • Ağrının davranışsal, algısal, duygusal ve kognitif boyutları vardır. • Ağrıyı klinik olarak tanımlamak zordur: • Evrensel bir indeksi yoktur, değişik tıbbi disiplinler uygulanmaktadır. • Bu durum klinisyenlerin ağrıyı olduğundan daha çok basitleştirmesine ve hastanın ağrı ölçümünde değişik yaklaşımların yerine konmasına sebep olur. AĞRISI OLAN HASTAYA YAKLAŞIM • Ağrı öyküsü: • Ağrının niteliğini ve doğasını belirlemek • Ağrı günlüğü ve daha önceki tedaviler • Ölçüm araçlarının ve diğer tetkiklerin uygulanması • Medikal/cerrahi öykü • Kullanılan ilaçlar • Sosyal öykü • Psikiyatrik öykü • Fizik muayene • Radyografi ve diğer çalışmalar • Ağrının etyolojisi • Değerlendirme ve ayırıcı tanı • Bir tedavi planı uygulama ve geliştirme Ağrı Öyküsü (PQRST) • Ağrı semptomlarını hafifleten ya da artıran durumlar (provokasyon). Ağrı aşağıdakilerle daha iyi mi veya kötü mü: • Aktivite: Yürüme, durma, germe, kıvrılma, okuma vb. • Pozisyon: Hangi pozisyon ağrıya neden oluyor ya da rahatlatıyor-oturma, ayakta durma, supin, yan • Adjuvanlar: Medikasyon, soğuk sıcak paketleri, alternatif tedaviler (masaj, akapunktur) • Nitelik (Quality): Ağrının niteliğini tanımla: zonklayan, sıkıcı, acıyan, yanan, keskin, ezici, çakıcı • Bölge ve yayılım (Region). Ağrının lokalizasyonunu tanımlamak: • Lokalizasyon: vücut diyagramları ağrının dağılımını örneklemede yardımcı olabilir. • Dermatom haritası: ağrı lokalizasyonu ile spinal sinir segmentleri arasındaki ilişkinin belirlenmesinde yardımcı olabilir. • Yansıyan ya da lokalize edilen: Visseral veya derin yapılardan kaynaklanan ağrılar genellikle yansıyabilir. YANSIYAN AĞRIYA ÖRNEKLER • Şiddet (Severity): Bazal ve ani şiddetlenme dönemlerinde ağrının gücünü-şiddetini belirle. • Zamanlama (Timing): ağrının ne zaman, hangi koşullarda ortaya çıktığı, süresi, başlangıcı (ani/kademeli), sıklığı, akut/kronik. Ağrının orjini Yansıyan ağrı bölgesi Kafa (duramater veya damarlar) Anterior kraniyal fossa Orta kraniyal fossa Posterior kraniyal fossa Aynı taraf alın Aynı taraf supraorbital bölge, şakaklar, Aynı taraf kulak, postaurikular bölge, oksiput TANISAL GÖRÜNTÜLEME VE TESTLER MICHAEL NGUYEN, M.D. • SRDJAN S. NEDELJKOVIC, M.D. ÇEVİRİ: DR. RUHİYE REİSLİ GÖRÜNTÜLEME TEKNİKLERİ • • • • • • • • • Düz grafi (X-ray) Floroskopi Ultrason Bilgisayarlı tomografi (CT) Magnetic rezonans görüntüleme (MRI) Nükleer tıp görüntüleme (kemik tarama, SPECT, PET) Myelografi Diskografi Fonksiyonel manyetik rezonans görüntüleme (fMRI) Düz Grafi (X-ray) Floroskopi • X-ray kaynağı ve iyonize radyasyon kullanılır • Yapıların muayene veya prosedür (diskografi, myelografi, vertebraplasti/kifoplasti, eklem enjeksiyonları ve artrografi) sırasında canlı olarak görüntülenmesine izin verir • Kontrast materyal (intravenöz, intraartiküler, intratekal, gastrointestinal) hedef anatomiyi görüntülemek için uygulanabilir. • Artıları: kolay ulaşılır, ucuz, anatomik değerlendirme sağlar. • Eksileri: iyonize radyasyona maruziyet, hasta kooperasyonu gerektirir, belki biraz zaman alıcıdır. Ultrason • Görüntü oluşturmak için yüksek frekansta ses dalgaları kullanılır. • Yüksek frekanslı ses dalgaları uygulanır ve dönüşteki yükseklikleri ve dönüş zamanı ekoları değerlendirilir. • Ekolar arasındaki farklılık farklı dokular arasındaki ara yüzeylerin veya yoğunluk değişikliklerinin sonucudur. • Kist benzeri dokular eğer su içeriyorlarsa daha az eko vereceklerdir. • Dalak, karaciğer gibi dokular fibröz intertisyel bileşimlerine bağlı olarak homojen ve az eko vereceklerdir. • Yüksek yoğunluklu ekolar kalsifikasyon, yağ ve hava tarafından oluşturulur. • Artıları: noninvaziv, MR ve CT’ye göre ucuz, çabuk, güvenli (iyonize radyasyon maruziyeti yok) • Eksileri: görüntü rezolüsyonu, hasta boyutuna göre sınırlanabilir, artefakt oluşumuna meyillidir (gaz, kalsifikasyon) hasta kooperasyonu gerektirir, görüntü kalitesi yüksek oranda operatöre bağlıdır. Bilgisayarlı Tomografi (CT) • Dönüp saçılan ve hastayı kateden x-ray ışınları kullanılır, aktarımı binlerce noktadan ölçer. • X-ray dan 10-100 kat daha fazla radyasyon kullanılır. • 3 boyutlu bilginin 2 boyutlu görünümünü sağlar. • Temel dört dansite: hava siyah, yağ koyu gri, yumuşak doku açık gri, kemik veya kalsiyum ve kontrast ajanlar parlak beyaz. • Artıları: çoğu yapısal anormallikleri tanımlayabilir noktasal kalsifikasyonları göstermede yüksek hassasiyete sahip, ulaşılabilirliği yüksek. • Eksileri: iyonize radyasyona maruziyet, yüksek fiyat, MR’a göre yumuşak dokular daha az sensitif, infiltre dokuları algılama daha az. Manyetik Rezonans Görüntüleme (MRI) • Vücuda manyetik alan uygulayarak görüntü oluşturur. • Yumuşak dokuların (örn: kas, yağ, tendonlar, ligamanlar, kıkırdak) değişik tipleri arasında üstün kontrasta sahip. Kalsiyum/kalsifikasyonlar ve kemiğin görülmesi zor olabilir • Gadolinyum (kontrast ajan) görüntüleri iyileştirmek ve normal ve anormal dokuları farklılaştırmak için kullanılabilir. T1 ve T2 Ağırlıklı Tarama: 2 Temel Görüntüleme Metodunu Temsil Eder • T1 görüntüler yağı parlak /beyaz ve sıvıyı karanlık gösterir. T2 görüntüler sıvıyı parlak/beyaz olarak gösterir. • Artıları: iyonize radyasyon kullanılmaz; CT ile karşılaştırıldığında üstün yumuşak doku dansitesine sahip. TANISAL GÖR 5-1 • Sonuçlar 3 boyutlu bilginin 2 boyutlu sunumu şeklindedir. • Posteroanterior (PA) ve anteroposterior (AP) X-ray ışınlarının hastayı kat ederek dedektöre ulaştığı yönü tarif eder. • Artıları: kolay ulaşılır, ucuz, taşınabilir, çabuk uygulanabilir • Eksileri: iyonize radyasyon kullanılır, çok hassas değildir, hasta kooperasyonu gerektirir, yumuşak dokuların görüntülenmesi kısıtlıdır. OPİOİDLER KARSTEN BARTELS, M.D. • PAUL J. CHRISTO, M.D. M.B.A ÇEVİRİ: DR. RUHİYE REİSLİ AĞRIDA OPİOİD TEDAVİSİ • En geniş etkili analjezik ajanlar arasındadır. • Kanser ağrısında olduğu gibi rutin olarak akut ağrı tedavisinde de kullanılır. • Kanser dışı kronik ağrının uzun dönem tedavisi tartışmalıdır ve depresyon oluşumunda artma ile sağlıkla ilişkili yaşam kalitesinde düşme ile ilişkili olabilir. • Uzmanlar uygun ve güvenli sınırlar geliştiren (opioid onamı ve idrar ilaç testi) ve amaçları olan terapötik tedavi planı formüle eden bireysel terapiyi önermektedir. TERMİNOLOJİ • Opioid: Tüm bileşikler opioid reseptörler üzerinden rol oynar. • Opiyad: Tüm bileşikler haşhaştan elde edilir (Papaver somniferum). • Narkotik: Hisleri küntleştiren her sınıf madde; tıbbi bağlamdaki maddeleri tanımlamak için kullanılmamalıdır. • Hücre membranındaki spesifik reseptörler: Mesela (μ, δ, κ) • G-protein birleşiği • Spinal kord ve beyindeki reseptörler analjezik etkiyi ayarlar. YAN ETKİLER VE İSTENMEYEN REAKSİYONLAR (BKZ. BÖLÜM 20) • Solunum depresyonu: Solunum hızında düşme, arteryel kandaki artmış CO2 seviyesine beyin sapı yanıtında azalma. • Kabızlık: GİS motilitesinde azalma. • Bulantı ve kusma: Area postremadaki kemoreseptör tetikleyici bölgenin aktivasyonu • Kaşıntı: Periferik olarak histamin salınımı aracılığıyla (örneğin morfin) veya santral olarak • Bradikardi: Vagal efferent uyarılmayla • Pupillerde kasılma: Edinger –Westphal accessorius çekirdeğinin aktivasyonu • Tolerans • Opioidin indüklediği hiperaljezi • Fiziksel bağımlılık • Bağımlılık KLİNİK KULLANIM • Anında etki gösteren opioid formülasyonları akut ağrıda (örneğin ameliyat sonrası ağrı) endikedir. • Uzamış – salınımlı opioid formülasyonları sadece kronik ağrı (kanser ve kanser dışı) tedavisinde endikedir. • Kanser dışı kronik ağrıda opioid tedavisi durumu hala tartışmalıdır. • Tolerans aynı doz tekrar uygulandığında etkide zamanla azalma şeklinde ortaya çıkar. • Tolerans, opioidlerin öforik etkisine, gastrointestinal etkisinden daha hızlı şekilde ortaya çıkar. • Tolerans uygulama şeklinden bağımsız gelişir. • Tolere edilemeyen yan etkilere sebep olan opioidlerle ağrı giderilemediği zaman opioid rotasyonu uygulanır. • Opioid rotasyonu için, eşitlik dönüştürme tablolarına göre gerekenden daha düşük doz kullanılır. • Eksik çapraz tolerans, farklı reseptör aktiviteleri ve farklı metobolitler, yan etkiyi azaltırken, analjeziyi geliştirmek amaçlı opioid rotasyonunun temelidir. • Opioid kaynaklı hiperaljezi, uzamış opioid kullanımı sonrası gelişebilir ve artmış ağrıya sebep olur. OPİOİDLER 6-1 RESEPTÖRLER NONOPİOİD ANALJEZİK İLAÇLAR KARSTEN BARTELS, M.D. • PAUL J. CHRISTO, M.D., M.B.A. ÇEVİRİ: DR. ERDEM NAİL DUMAN, DR. MİNE KADIOĞLU DUMAN AĞRI KONTROLÜNE YAKLAŞIM • Multimodal analjezi • Tek bir ilaçla olabilecek potansiyel toksisite ve doz gereksinimlerini azaltır • İki veya daha fazla analjeziğin aditif veya sinerjistik kullanımıyla etkili ağrı tedavisi • Her ilacın miktarının azaltılması, ciddi yan etkilerin insidansını ve şiddetini azaltacaktır. • Santral ve periferik sinir sisteminde ağrı iletimi ve algılanmasını engelleyen çeşitli ilaçların kullanımı • Örneğin: nonsteroid antiinflamatuar ilaçlar (NSAİİ), trisiklik antidepresanlar, antikonvülzanlar, opioidler, nöroaksiyel ilaçlar, girişimsel işlemlerin kombinasyonu • Dünya Sağlık Örgütü (WHO) Kanser Ağrı “Merdiveni” uygulaması: • WHO’nun “üç basamaklı analjezik merdiveni” 1986’da geliştirildi. • Hekimler için dünya çapında oral ilaçlarla kanser ağrısı ile savaşta kullanılacak somut bir araç sağlar • Aynı zamanda kanser dışı ağrı durumlarında kullanımı göz önünde bulundurulmalıdır. Şekil 1. Analjezik örnekleri ile Dünya Sağlık Örgütünün 3 basamaklı analjezik merdiveni. Management of cancer pain: Clinical practice guideline number 9. (AHCPR Pub No.94-0592). Rockville, MD: US Dept. of Health and Human Services, 1994’den uyarlanmıştır. WHO 3 basamaklı analjezik merdiveni NONOPİOİD 7-1 Basamak 3: Orta dereceden şiddetliye Örnekler: ilerleyen ağrılar için opioid Morfin, oksikodon, hidromorfon, metadon, +Nonopioid transdermal fentanil + Adjuvan Ağrı devam ediyor veya artıyor Basamak 2: Hafiften orta dereceye Örnekler: Kodein, tramadol, oksikodon v.s. ilerleyen ağrılar için opioid +Nonopioid + Adjuvan Ağrı devam ediyor veya artıyor Basamak 1: Örnekler: +Nonopioid + Adjuvan NSAİ’ler (örn. Aspirin, ibuprofen), asetaminofen, adjuvanlar (trisiklik antidepresanlar, antiepileptikler) Ağrı • Bir nonopioidle başlanır (örneğin; asetaminofen, ibuprofen) ve ağrı şiddetindeki artışla zayıf opioidden kuvvetli opioide ilerlenir. (Basamak 1- Basamak 3) • Merdivenin her basamağında adjuvan ilaçlar (örneğin trisiklik antidepresanlar, antiepileptikler) dikkate alınır. • Klinisyenler WHO’nun basamak tedavisini uygun şekilde uyguladıklarında kanser ağrısının tahminen %70 ila 90’ı dindirilir. (Jadad, AR & Browman GP. JAMA 1995; 274: 1870-1873) Nonsteroid Antiinflamatuar İlaçlar (NSAİİ) • Sıklıkla kas iskelet sistemi rahatsızlıklarından kaynaklanan, hafif ve orta dereceli akut ve kronik ağrıların tedavisinde kullanılır. • Antiinflamatuar, analjezik ve antipiretik etkiler oluşturur. • Renal ve gastrointestinal toksisiteyi azaltmak için etkisi en kısa sürenden ziyade en kısa yarı ömürlüler kullanılır. • İnflamatuar durumlarla birlikte olan ağrı (romatoid artrit, gut) özellikle NSAİİ tedaviye duyarlıdır. • NSAİİ’ler dikkat edilmesi gereken renal, gastrointestinal ve hematolojik toksisiteye sahiptirler. • NSAİİ’ler önceden var olan böbrek hastalığını kötüleştirebilir. Hastalar tedavi başlangıcının ilk iki haftasında renal fonksiyon testleri ve kan basıncı ölçümü ile yakından izlenmelidir. LOKAL ANESTEZİKLER ELIZABETH FRECK, M.D. • FERNE R. BRAVEMAN, M.D. ÇEVİRİ: DR. ERDEM NAİL DUMAN FARMAKOLOJİ VE KİMYASAL YAPI • Lokal anestezikler (LA) verildikleri bölgeye yeterli konsantrasyonda uygulandıkları zaman kas ve sinir membranlarından elektrik impulslarının iletimini engeller. • LA’lerin sistemik uygulanması kas (kardiak, iskelet ve düz) fonksiyonlarını değiştirebilir ve kardiyak ileti sistemindeki ve santral ve periferik sinir sistemindeki impulsların iletimini değiştirebilir. • LA yapısı: lipofilik grup (aromatik halka) bir ester veya amid hidrokarbon zinciri ile bir hidrofilik amin grubuna bağlıdır. • Kimyasal yapılarına göre ester veya amid LA’ler olarak sınıflandırılır • Esterler: plazma kolinesterazı ile metabolize edilir • Amidler: N-dealkilasyon sonrası hidroliz ile primer olarak karaciğerde metabolize edilir • Çoğu lokal anestezikler rasemik karışım halinde bulunur; tek enantiomer (S izomer) olan ropivakain ve levobupivakain ve akiral olan lidokain haricinde. • Kokain dışında LA’ler vazodilatördürler (periferik arteryel düz kasın direkt gevşemesi) Yaygın Olarak Kullanılan Lokal Anesteziklerin Özellikleri LOKAL 8-1 İlaç (bulunduğu yıl) Tip Kokain (1884) Ester Benzokain (1900) Ester Prokain (1905) Ester Tetrakain (1930) Ester Kloroprokain (1952) Ester Lidokain (1944) Amid Mepivakain (1957) Amid Prilokain (1960) Amid Bupivakain (1963) Amid Ropivakain (1996) Amid Anestetik kullanım(lar) Topikal Metabolizma yeri Karaciğer Açıklamalar Doğal özelliği olarak vazokonstriktör Topikal Yaygın Methemoglobinemiye neden olabilir İnfiltrasyon, Plazma, karaciğer İlk sentetik ester spinal (Novocain) Spinal Plazma, karaciğer Epidural, Plazma, karaciğer Düşük sistemik infiltrasyon, PSB toksisite Epidural, spinal, Karaciğer Klinik uygulamadaki topikal, infitrasyon ilk amid Epidural, PSB, Karaciğer Düşük fetal ve infiltrasyon neonatal metabolizma Epidural, PSB, Karaciğer Methemoglobinemiye infiltrasyon neden olur İnfiltrasyon, PSB, Karaciğer Yanlışlıkla intravasküler epidural, spinal enjeksiyonu kardiyovasküler kollapsa neden olabilir İnfiltrasyon, PSB, Karaciğer Bupivakainden daha az epidural kardiyotoksik PSB: Periferik sinir bloğu ETKİ MEKANİZMASI • LA akson içine diffüze olur, sonra voltaj duyarlı sodyum kanalları ile etkileşerek sinir impulslarının ilerlemesini reversibl olarak bloke eder. • Sodyum kanalı üç alt üniteli bir transmembran proteinidir: farklı dokularda çeşitli izoformları açığa çıkarılır (örn. kalp, periferik sinirler v.s.) • LA’in noniyonize (yağda çözünür) formu aksonal membranı geçer • İyonize katyon (suda çözünür) sodyum kanalı içindeki bir reseptör bölgesine direkt olarak bağlanarak nöronal blokaja neden olur (module reseptör teorisi). • Spesifik iç bölgeye bağlanma hücre içine sodyum girişini engeller ve sodyum geçirgenliğini inhibe eder, böylece elektrik impulsunun yayılımı önlenir. • LA’ler ya bağlanmadan sonra sodyum kanalının konformasyonunu (şeklini) değiştirerek ya da kanalı fiziksel olarak bloke ederek ve iyon geçişini engelleyerek etki ederler. • LA’lerin ana hedefi açık haldeki sodyum kanalıdır. • Daha hidrofobik lokal anestezikler: etki yerine ulaşma daha hızlıdır, uzaklaşma daha yavaştır ALTERNATİF VE BİTKİSEL FARMASÖTİKLER MICHAEL NGUYEN, M.D. • SRDJAN S. NEDELJKOVIC, M.D. ÇEVİRİ: DR. ERDEM NAİL DUMAN, DR. GÜLİN GÜRHAN RENDA GENEL BİLGİLER • Günümüzde tamamlayıcı ve alternatif tıp (TAT) uygulayıcılarına başvurular, Amerika’da ilk basamak hekimlerine yapılan başvurular geçmiş durumda. • TAT kullanımı anlamlı oranda artmıştır: 1997’de Amerikalıların %41.1’i TAT tedavilerini kullandı. • Cerrahi öncesi hastaların tahmini %22’si bitkisel ilaçlar kullanmaktadır. • Klinisyenler için küçük klinik çalışmalara, olgu sunumlarına, hayvan deneylerine ve uzman görüşleri ile farmakolojiden çıkarılan tahminlere dayanan önerilerden oluşan bu alandaki bilimsel bilgi, henüz yetersizdir. • Alternatif tıp bilgisi, geleneksel tıp ile olası etkileşimlerini anlamak adına önemlidir. TAMAMLAYICI VE ALTERNATİF TIBBIN BEŞ ANA TİPİ • Tüm Medikal Sistemler: Teori ve pratik üzerine kuruludur (örn. homeopatik tedavi, doğal (naturopatik) tedavi, geleneksel Çin tıbbı ve Ayurveda). • Zihin-Beden Tıbbı: Fiziksel fonksiyonları ve semptomları etkilemek için zihin kapasitesini arttırma teknikleri (örn. hasta destek grupları, bilişsel davranışsal terapi, meditasyon, dua, mental iyileşme; resim, müzik ve dans terapisi). • Manipülatif ve Beden Tabanlı Uygulamalar: Manipülasyona ve/veya vücudun bir veya birkaç kısmının hareketine dayalı (örn. şiropraktik, osteopatik manipülasyon ve masaj) • Enerji Tedavisi: Enerji sahasının kullanımını içerir; • Biyoalan terapileri: gi gong, reiki, terapötik dokunma, akupunktur • Biyoelektromanyetik tabanlı terapi: Nabız alınan bölgeler gibi elektromanyetik alanlar, manyetik alanlar, dalgalı veya doğru akım alanları • Biyolojik Temelli Uygulamalar: Bitkiler, besinler ve vitaminler gibi doğada yaygın olarak bulunan maddelerin kullanımı. ALTERNATİF 9-1 BİTKİSEL TEDAVİLER • Çeşitli mekanizmalar yoluyla geleneksel tıp uygulamaları ile etkileşime girebilir: • Doğrudan etkiler (intrinsik farmakolojik etkiler) • Farmakodinamik etkileşimler (konvansiyonel ilacın etki yerindeki etkinliğinin değişimi) • Farmakokinetik etkileşimler (emilim, yayılım, metabolizma ve atılımda değişim) Preoperatif Değerlendirme ve Yönetim • Hastaların %70’den fazlası bitkisel ilaç kullanımları hakkında konuşmuyor. • Hastaların 5’te biri alınan preparatı tam anlamıyla tanımlayamıyor. • Değerlendirme sırasında hastalardan bitkisel ilaçlarını ve diğer besin desteklerini getirmelerini isteyin. • Bitkisel ilaçlar ameliyattan genel anlamda 2 hafta önce bırakılmalıdır. Uygulama Şekilleri Geleneksel dozaj formları • Ekstre • Dekoksiyon (Kaynatma) • İnfüzyon (Demleme) • Özsu • Maserasyon • Şurup • Tentür • Çay Modern farmasötik preparatlar • Kapsüller • Merhemler/Kremler • Tabletler PSB: Periferik sinir bloğu AĞRI TEDAVİSİNDE KULLANILAN SIKLIKLA KARŞILAŞILAN BİTKİLER • Genellikle birden çok ağrı tanısını tedavi etmek için kullanılırlar. • Doz aralığının bilinmesi, hastanın ağrısının ne kadar iyi kontrol edildiğinin daha iyi değerlendirilmesini sağlayacaktır. İLAÇ FORMÜLLERİ IAN LAUGHLIN, M.D. • ANITA HUNT HICKEY, M. D. ÇEVİRİ: DR. DİLEK YAZICIOĞLU, DR. Ö. TAYLAN AKKAYA WHO BASAMAK 1: NON-OPİOD +/- ADJUVANLAR Nonsteroid Anti-Enflamatuvar İlaçlar (NSAİİ’lar) (bkz Bölüm 7) Jenerik ad Diklofenak Diflunizal Etodolak Fenoprofen Flurbiprofen İbuprofen İbuprofen İndometazin Ketoprofen Meloksikam Nabumeton Naproksen Oksaprozin Piroksikam Sulindak Tolmetin Ticari ad Voltaren, Cataflam, Artrotec (misoprostol ile kombine), Cambia (potasyum bikarbonat ile kombine, erişkinde akut migren için), Zipsor Dolobid Lodine, Lodine XL Nalfon, Nalfon 200 Ansaid Motrin, Tab-profen, Vicoprofen (hidrokodon ile kombine), Combunox (oksikodon ile kombine), Caldolor (parenteral) Çocuklar için Advil Indocin, Indocin SR, Indo-Lemon Oruvail, Orudis Mobic Relafen Naprosyn, Anaprox, Anaprox DS, EC-Naprosyn, Naprelan Daypro Feldene Clinoril Tolectin, Tolectin DS, Tolectin 600 Endikasyon RA, OA, AS RA, OA RA, OA RA, OA RA, OA RA, OA JIA RA, OA, AS, gut RA, OA RA, OA, JIA RA, OA RA, OA, AS, JIA, gut RA, OA RA, OA RA, OA, AS, gut RA, OA, JIA FORMÜLLERİ 10-1 Asetaminofen (bkz bölüm 7) • Asetaminofen ve NSAİİ’lar orta ve şiddetli postoperatif ve akut ağrıda kısa etkili opioidlerle birlikte kullanılır. • Asetaminofen ve NSAİİ’lar prostaglandin sentezini inhibe ederek etki yapar, asetaminofenin anti enflamatuvar etkisi azdır ve trombosit aktivitesini azaltmaz. • Karaciğerde P450 sistemi ile metabolize edilir, ara yan ürünler oluşur, N-asetil-p-benzokinon imin (NAPQI): hepatotoksiktir. • Bu ara ürün normalde karaciğerde antioksidanlarla (glutatyon) zararsız bir son ürüne dönüştürülür. Yüksek doz asetaminofen glutatyon kaynağını azaltır, karaciğerin ilerleyen nekrozuna yol açar, 5 günde ortaya çıkar, aşırı doz kullanıldığında potansiyel fatal hepatik santrilobüler nekroz ve renal yetmezlik görülür. • Karaciğer, böbrek sorunu ve alkol kullanımı olmayanlarda, 4 gr/gün doz 4’e bölünerek kullanımı 12 yaş ve üstü için güvenli. • ≤50 kg daha düşük doz önerilir (2,6 gr/gün). • >60 gr/gün alkol kullananlarda günlük doz 2 gr’ı geçmemeli. Adjuvanlar (bkz bölüm 7) • “Adjuvan analjezik” deyimi primer olarak epilepsi, kas spazmı veya depresyon gibi başka endikasyonlar için pazarlanan ve analjezik etkileri olduğu ve/veya yaşam kalitesini artırıcı etkileri (kas spazmı ile ilişkili sendromların, opioidlerin etkilerini iyileştirerek veya azaltarak, opioidlerle sinerjik etki yaparak) olduğu bilinen ilaçlardır. • Antiepileptik, kas gevşetici, antidepresan ve α2 agonistler reçete edilirken uyum ve uzun dönem tedavi edici etkinin artırılması için hasta eğitimi, düşük başlangıç dozları ve kademeli doz titrasyonu gereklidir. AĞRI YÖNETİMİNDE PSİKOLOJİK VE PSİKOSOSYAL DEĞERLENDİRME VE DAVRANIŞSAL YAKLAŞIMLAR CLAUDIA M. CAMPBELL Ph.D. • LUIS F. BUENAVER, PH.D., C.B.S.M. ÇEVİRİ: DR. TARIK PURTULOĞLU, DR. MEMDUH YETİM ANAHTAR NOKTALAR • Kronik ağrı biyolojik, psikolojik ve sosyal değişkenlerin kompleks bir etkileşimi sonucu ortaya çıkar. • Psikososyal faktörler hastanın ağrı tecrübesini ve persistan ağrıya adaptasyonunu etkiler. • Ağrısı olan her hastaya kişiye özgü yönetim uygulanmalıdır. • Psikolojik tedaviler ağrı ve ağrıyla ilişkili müdahaleleri azaltır, duygu durumunu düzeltir, başa çıkmayı kolaylaştırır ve olumsuz inanışları azaltır. GENEL AĞRI SINIFLAMASI • Akut Ağrı: ani başlangıçla karakterize, şiddetli/keskin, geçici ağrı, genellikle doku hasarına bağlıdır. Hastalık veya vücuda karşı bir tehlikenin habercisidir. • Primer tedaviler: farmakolojik müdahaleler; uygun psikolojik tedavi sıklıkla faydalıdır. • Kronik Ağrı: uzun süreli (> 3 ay) ağrıyla karakterize. İyileşmiş bir yaralanmaya rağmen belirsiz bir süre boyunca sinir sisteminden ağrı sinyallerinin verilmeye devam etmesine bağlı kalıcı ağrı. • Kronik ağrının özellikleri: • Nosisepsiyon: Hasar veya travmaya ait sinyal/bilginin vücuttan santral sinir sistemine (SSS) aktarımı. Farklı uyaranlardan (örn; mekanik, termal, kimyasal) kaynaklanan sinyaller beyin tarafından ağrı olarak yorumlanır. • Ağrı hissi: Algılanan nosisepsiyonun stimülasyonu sonucu oluşan his • Acı: ağrı algısı/deneyimi veya diğer olumsuz olaylarla tetiklenen bilişsel/duygusal yanıt • Ağrı davranışı: Ağrı ve acıya verilen yanıtlar • Muhtemel komplikasyon faktörleri: • Madde kötüye kullanımı, mental hastalık öyküsü, travma, kronik hastalık, aile kopukluğu, yas, yasal sorunlar, finansal sorunlar • Akut ağrıdan kroniğe geçişle ilişkili “kırmızı bayrak” faktörleri: • Kötü kontrollü akut ağrı, ağrı kronisitesi, kötü çalışma öyküsü, belirsiz ağrı patofizyolojisi, önceki başarısız cerrahi müdahaleler, fiziksel ve cinsel istismar öyküsü, narkotik ve alkol kullanımı öyküsü, gerçekçi olmayan beklentiler, aşırı duygusallık, kötü sosyal destek KOMORBİD PSİKİYATRİK SEMPTOM VE HASTALIKLAR Duygu Durum Bozuklukları DAVRANIŞSAL 11-1 • Majör depresyon: • Kronik ağrı hastalarının %8-50’sinde bulunur • Risk faktörleri: dişi cinsiyet, düşük sosyoekonomik durum (SED), boşanma/ayrılık, aile öyküsü, sosyal desteğin azlığı, yüksek seviyede negatif stres, şehir ortamında yaşama • Tanım: • Önceki halinden farklılık gösterecek şekilde 2 haftalık sürede aşağıdaki semptomlardan beş veya fazlasının varlığı ile; semptomlardan en az birinin duygu durumunu deprese edip ilgi veya haz kaybı yaratmasıdır. • Deprese duygu hali, ilgi veya memnuniyet kaybı, iştah değişiklikleri, uyku bozukluğu, psikomotor aktivite değişiklikleri, azalmış enerji, önemsizlik veya suçluluk duygusu, düşünme güçlüğü, ölüm/intiharla ilgili tekrarlayan düşünceler • İntihar düşüncesi/öyküsünü değerlendirmek önemlidir • Kronik ağrı hastalarında depresyonu araştırmak ve gerekirse tedaviye yönlendirmek önemlidir • Distimi: • Kronik ağrı hastalarında ≥%75 görülebilir • Distimili hastaların %75’inde 5 yıl içinde depresyon görülür. • Kadınlarda distimi görülme ihtimali erkeklere göre 2-3 kat fazladır • Tanım: • ≥2 yıl boyunca daha az şiddetli depresyon bulguları İMPLANTE CİHAZLAR: SPİNAL KORD STİMÜLASYONU VE İNTRATEKAL İLAÇ UYGULAMASI KARSTEN BARTELS, M.D. • PAUL J. CHRISTO, M.D., M.B.A ÇEVİRİ: DR. TARIK PURTULOĞLU, DR. MEMDUH YETİM SPİNAL KORD STİMÜLASYONU (SKS) Etki Mekanizması • Kapı-kontrol teorisi: spinal korda geniş çaplı afferent inputların stimülasyonu A ve C lifleriyle taşınan ağrıyla ilgili bilgi kapısının kapanmasına yol açar; nörotransmitterler modüle olur. • Spinal ve supraspinal halkalarda etkiler, dorsal boynuzda değişken lokal nörokimya ve WDR internöronlarının supresyonu. • Değişken sempatik tonus sonucu oksijen desteği/ ihtiyacı dengesinin restorasyonu SCS Endikasyonları • Spinal cerrahi sonrasında kontrolü zor olan radiküler ağrı, kronik rejyonal ağrı sendromu (CRPS), alt veya üst ekstremitelerin nöropatik ağrısı, fantom ağrı, kronik siyatik ağrı, anjina pektoris, periferal vasküler hastalık, visseral ağrı SCS Kontrendikasyonları • • • • • • • • • • • • Hastanın reddi veya yazılı onam alınmaması Lokalize veya sistemik enfeksiyon Koagülopati Artmış intrakraniyal basınç Gross spinal instabilite Ciddi spinal stenoz (perkütan iğne girişimini engelleyecek kadar) Tedavi edilmemiş majör psikiyatrik hastalık SCS denemesi sonrasındaki 6 ay içinde cerrahi prosedür SCS denemesi veya sistem başarısızlık öyküsü Cihazı kontrol edememe Gelecekte manyetik rezonans ihtiyacı ihtimali Hamilelik İMPLANTE 12-1 Basit Teknoloji • Deneme: • Floroskopik rehberlik eşliğinde bir veya daha fazla geçici perkütan SCS iğnesi yerleştirilmesi. • Epidural boşluğun anatomik orta hattı fizyolojik orta hatla örtüşmeyebilir. • Doğru uç yerleşimi SCS tarafından oluşturulan paresteziler hastaya sorularak doğrulanır. • Pulse jeneratörü eksternal olarak taşınır. • Ortalama bir denemenin süresi: 7 gün. • Deneme öncesi ve sonrasında fonksiyonel sonuçlar, engellilik skoru, ağrı rahatlaması, parestezi alanlarını ve ilaç alımında azalmayı içeren inceleme. • Kalıcı implant öncesinde resmi psikolojik değerlendirme gerekir. • Kalıcı implant: • Floroskopik rehberliğinde ameliyathanede yapılır. • Perkütan uçlar laminotomi gerektirmez. • Pedal uçları laminotomi gerektirir. • İğne ucu tünellenir ve implante pulse jeneratörü (IPG) cihazına bağlanır. Komplikasyonlar/Kısıtlamalar • • • • • • • İntratekal ponksiyon, postdural ponksiyon baş ağrısı Epidural hematom, paralizi; BOS sızıntısı Epidural abse, menenjit gibi enfeksiyöz komplikasyonlar İğne ucu migrasyonu İğne izolasyonunun kaybolması Pilin bitmesi Ağrı hafiflemesi sıklıkla geçicidir (<1-2 yıl) Sonuçlar • Sonuç verileri sıklıkla kısıtlı takip ve fonksiyonel ölçümlere sahip nonrandomize denemelere dayanmaktadır. • KRAS (Kompleks Rejyonal Ağrı Sendromu), diğer nöropatik ağrı semptomları, sırt cerrahisi sonrası radiküler ağrı, periferal vasküler hastalık ve anjina pektoris için ağrıda azalma (vizüel analog skala) belirtilmiştir. KRONİK AĞRI TEDAVİSİNDE NONİMPLANTABL GİRİŞİMLER: BÖLÜM I IAN LAUGHLlN, M.D. • STEVEN HANLING, M.D. • ANITA H. HICKEY, M.D. ÇEVİRİ: DR. SEMA TUNCER UZUN GİRİŞİMSEL DİAGNOSTİK VE TERAPÖTİK AĞRI TEDAVİ YÖNTEMLERİNİN GENEL PRENSİPLERİ Aydınlatılmış Onam İşlemi uygulayan doktor tarafından alınmalı. Genel Kontrendikasyonlar Kesin • Hastanın reddi veya işlemin uygulanmasına izin verecek durumda olmaması • İşlem bölgesini kapsayan enfeksiyon • Koagülopati • İşlem sırasında kooperasyonu sağlayamayacak mental durum Rölatif • Gebelik (hasta ve obstetrisyen ile risk-faydalar tartışılmalı) • Antikoagülan kullanımı (kılavuzlara Bkz. Bölüm 24) • İşlem sırasında kullanılan ilaçlara karşı alerji • Bilinen sistemik enfeksiyon • Spesifik işlemlerin sonucu olarak yarara karşın riski arttırabilecek, diğer bilinen eşlik eden durumlar veya anatomik bozukluklar. NONİMPLANT 13-1 Monitörizasyon ve Hazırlık • Baş ve boyun, omurgada uygulanacak tüm işlemlerde ve otonomik pleksus bloklarında standart kardiyopulmoner monitörizasyon (non-invaziv kan basıncı, elektrokardiyogram (EKG), puls oksimetri) uygulanır. • Uygulanacak işlemden önce temel fizik muayene (duyusal, motor ve eklem hareket açıklığı testleri) yapılır. İşlemin yeri veya hangi tarafa uygulanacağı konusundaki yanlışlığı önlemek için önceki fizik muayene/hikaye gözden geçirilir. Sedasyon veya anestezi uygulanacak hastalar için havayolu, kalp ve akciğeri değerlendiren standart anestezi öncesi değerlendirme yapılır. • Tüm işlemlerde resüsitasyon ekipmanları (acil hava yolu araç ve gereçleri, ACLS protokol gereçleri ve ilaçlar) hazır bulunmalı. • İşlemi uygulayan hekim uygulanan işlemden dolayı oluşabilecek komplikasyonları tanıyabilmeli ve uygun bir şekilde tedavi edebilmeli. • Sedasyon alan hastalar hastane ya da kliniğe özel NPO kılavuzlarına uygun olarak aç olmalıdırlar (uygulamadan 4 saat öncesine kadar, sadece berrak sıvılara izin verilir. Yiyecek, süt veya partiküllü içecekler son 8 saatte alınmamalı). • Hafif sedasyonlu veya sedasyonsuz (küçük işlemler için sedasyon uygulanmaz): • Hastaya yabancı, beklemediği ve hoşlanmayacağı duyular ve parestezi olabileceği anlatılmalı. • İşlem sırasında sedasyon verilme olasılığı göz önünde bulundurularak araç kullananlar yanlarında refakatçi ile gelmeli. • İV sedasyon alan hastalar için, nazal kanül ile oksijen verilmeli, opioidler ve benzodiazepinlerin antagonistleri hazır bulundurulmalı. • İğne girişimi ile vazovagal senkop eğilimi olan hastalar pron pozisyonda yatırılmalı, bilinç kaybı veya nöbet gibi olaylar sırasında mide içeriğinin aspirasyonunu önlemek için NPO kılavuzu izlenmeli. Bu hastalarda İV yol önerilir. FLOROSKOPİK GÖRÜNTÜLEME • Floroskopik-rehberlik (tercihen dijital kesitler) ve suda çözünen non-iyonik kontrast madde kullanımı nöroaksiyel enjeksiyonlar, otonomik pleksus enjeksiyonları ve baş ve boyun bölgesi enjeksiyonlarında önerilir. • Lokal anesteziğin yanlışlıkla intratekal veya intravasküler enjeksiyonunu önlemek için • Partiküllü steroidin intravasküler enjeksiyonu sonucu olası zararlı etkilerini önlemek için (spinal kord ve beyin sapı enfarktı, paralizi veya ölüm gibi) • Servikal, baş ve boyun bölgesinde 5 mL’den daha az lokal anesteziğin intravasküler enjeksiyonu nöbetlere neden olabilir. • Floroskopi rehberliğinde yapılan işlemlerde doktorlar için radyasyon güvenliği eğitimi önerilir (ve birçok kurum ve devlet tarafından istenmektedir).
