Tendon Transferinin Temel İlkeleri

Tendon Transferinin Temel
İlkeleri
Metin M. Eskandari
İrfan Ayan
Mehmet Çolak
Mersin
Tendon Transferi
....are
Ali’den
likeçalıp,
robbing
Veli’ye
Peter
borç
to pay
ödeme
Paul
(Abrams-2004)
Temel ilkelere sadık kalınmalı
Sunum Planı
• Endikasyonlar
• Temel ilkeler
• Zamanlama
• Cerrahi teknik
1. Alternatifleri göz önünde
tutma
2. Kontraktürlerin açılması
3. Gücün yeterliliği
4. Hareketin amplitüdü
5. Düz çekme çizgisi
6. Bir tendon, bir fonksiyon
7. Sinerjizm
8. Dönorün feda
edilebilirliği
9. Doku dengesi
Öncüler
• İlk transferler
– Nicoladoni (1881) polio’da peroneal-Achilles
– Codavilla (1899) elde FDS5-OP
• İlkelerin sahipleri
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
Mayer (1916)
Jones (1921)
Starr (1922)
Bunnel (1924)
Steindler (1939)
Boyes (1959)
White (1960)
Curtis (1974)
Brand (1975)
Littler (1977)
Endikasyon
Başka alternatif varsa ona öncelik verilmeli
1. Yapılamayan aktif hareketi geri
kazandırmak
– Periferik sinir yaralanmaları
– Kas-tendon ünitesi hasarları (travma, dejeneratif)
2. Kas gücü dengesinin ayarlanması
– Santral sinir sistemi problemleri (spastisite)
Kontraktürlerin Açılması
Transfer, sert eklemi hareket ettiremez
• Kontraktür oluşumunu engellemek,
kontrktürleri açmaktan çok daha kolaydır
Motor güç yok
....Kontraktür.... !?
Pasif ROM kısıtlı
Motor güç kuşkulu
Fizik tedavi
İlerleme yok
Pasif ROM tam
Cerrahi gevşetme
FT Cerrahi ile
kontraktür açma
Motor gücü yeniden
değerlendirme
3-6 ay fizik tedavi
Yok
Tendon transferi
Var
Gücün Yeterliliği
Renerveedilen
olan kasın
transferinden
mümkün
Transfer
kas, yeni
fonksiyon,için
yeterli
mertebe,
kaçınılmalı
gücü üretebilmeli
• Her kas, transferden sonra, gücünden bir
derece kaybeder (Ömer-1982)
• M4 kas, antagonistler zayıf olmak kaydıyla
transfer edilebilir (Tubiana-2004)
Önkol Kaslarının
Kapasitesi
(Mkg)
Lieber, İş
JHS,
1992
(Boyes)
BR
1.9
EPL
0.1
PT
1.2
APL
0.1
FCR
0.8
EPB
0.1
FCU
2.0
EDC
1.7
PL
0.1
EIP
0.5
FDS
4.8
ECRL
1.1
FDP
4.5
ECRB
0.9
FPL
1.2
ECU
1.1
Önkol kaslarının kesit alanları
Ekskürsiyonun Yeterliliği
Ekskürsiyon=
+
Kasılma
(%40)
Gerilme
Ekskürsiyonun Yeterliliği
Transfer edilen ünite, amaçlanan hareket için yeterli
ekskürsiyona sahip olmalı/olabilmeli
.....3, 5, 7 Kuralı.....
• Boyes:
– Elbileği fleksör ve ekstensörleri:
– Parmak ekstensörleri ve EPL:
– Parmak fleksörleri:
33mm
50mm
70mm
Ekskürsiyonu Arttırma Yolları
• Tenodez etkisi ile etkin ekskürsiyonu
arttırmak
– FCU (3cm) EDC (5cm)
• Kasın çevre fasiyal bağlantılarından
geniş disseksiyonu
Düz Çekme Çizgisi
Kestirme (düz) yoldan geçen transfer, daha etkin
olur
• Teknik olarak
mümkün mertebe
sağlanmalı
– FCR-rerouted EDC
– PT-rerouted ECRB
Brand-1975
Düz Çekme Çizgisi
• Yönelimin değişmesi
şartsa yumuşak, stabil bir
askı temin edilmeli
– ör. Opponensplasti (FDS4APB)
Bir tendon, Bir Fonksiyon
Bir kas, birden fazla tendona transfer edilirse, gücü
ve amplitüdü bölünür ve etkinliği azalır
• Birden fazla tendona transfer
yapılacaksa, hepsinin
ekskürsiyon ve gerginliği
aynı olmalı
– Ör. FCU-EDC
Sinerjizm
Ortak kortikal kontrol alanlarına sahipler
• Eğitimi daha kolay olur
• Kesin kural değil
– Ör. EİP ile opponensplasti transferi ve
eğitimi çok başarılı
Dönorün Feda Edilebilirliği
Transfer, elin kalan fonksiyonlarında belirgin bir
kayba yol açmamalı
• Sinir iyileştikten sonra dengesizlik ve deformite
oluşumuna yol açmamalı
Doku Dengesi
Skardan geçen transfer çalışmaz
• Tissue Equilibrium (Steindler-1939):
–
–
–
–
Şişlik kalmamış
Yaralar olgunlaşmış
Eklemler hareketli
Skarlar olabildiğince yumuşamış
• Maksimum iyileşmeye rağmen yine de skar varsa
– Skarsız yerden transfer
– Önce flap cerrahisi ile skarın uzaklaştırılması
Planlanma ve Zamanlama
....Aşamalı Transfer....?
•
•
•
•
Aşırı cerrahi travma olasılığı
Çok kompleks olanlarda eğitim sıkıntısı
Farklı pozisyonlarda tespit gerektiren transferler
Genel yaklaşım proksimalden distale
–
–
–
–
–
–
–
Omuz stabilizasyonu
Dirsek fleksiyonu
Elbileği ekstensiyonu
Parmak fleksiyonu
Oppozisyon
Parmak ekstensiyonu
İnterosseöz fonksiyon restorasyonu
Zamanlama
Kapalı
tendon
rüptürleri
Transfer
bölgesine
lokalize
yaralanma
Transfer bölgesi proksimalinde periferik
Doku
dengesi
sağlandıktan
sonra
• Ne
kadar
erken
o kadar iyi
sinir
yaralanması
•• Geleneksel
Erken
• Geç
– Yeterli süre beklemek
– İnternal splintleme amaçlı
–
Zamanrejenerasyon
sınırı yok,kötü
her
zaman
yapılabilir
beklenen
süresi
(mm/gün)+3ay
– Sinir iyileşmesinde
prognoz
beklentisi (Brown)
– Tendonların
jelatinöz
dejenerasyonu ?
• 4 cm’den büyük
sinir defekti
• Sinir yaralanma bölgesinde büyük yaralanma, cilt defekti ya
(Brodman)
da aşırı skar
Duyusu Olmayan Elde Transfer
• Kontrendikedir yaklaşımı
– Fonksiyonel yararlanım çok az olur
• Yapılabilir/yapılmalı yaklaşımı
– Erken internal splintleme ve rehabilitasyon
– Bakmak duyumsamanın yerini tutabilir
– Duyusuz da olsa hareketli ve oppozisyonu
olan el daha yararlı
Santral Sinir Sistemi Sorunlarında
Zamanlama
• Genel kanı= 6-12 yaşlar en uygun
– Elin fonksiyonel durumu tam dağerlendirilebilir
– Hasta kompansasyon mekanizmalarına
tamamen alışmamış, transfer ile
fonksiyonlarda ilerleme olabilir
Cerrahi Teknik
İyi Planlanmış İnsizyonlar
Transfer, insizyonlar değil, daha çok flapler
altından geçmeli
Geçiş Tünelleri
En iyi geçiş subkütan yağ ile derin fasiya arası
• Brand: En az direnç
gösteren doğal doku
planları arasından
• (Fasiyal) Tüneller dar
olmamalı
Uygun Gerginlik Ayarlaması
Maksimum gerginlik, maksimum güç üretimi
anlamına gelmez
Lieber, 1985, JHS-A: intraop lazer diffraction
Lieber, JHT, 1993
Komplikasyonlar
• Birleşme yerinde yapışıklık  gerekirse
gevşetme
• Ciltte yaylanma etkisi (PL-EPL, FDSIII-APB)
• Gerginliğin azlığı  gerekirse plikasyon
• Gerginliğin fazlalığı  gerekirse gevşetme
• Kopma  hemen yeniden tamir
• İyatrojenik nörovasküler yaralanma
Sonuç
Başarılı Tendon Transfer Kriterleri
Hentz VR. Surgical strategy: matching the patient with the procedure
Hand Clin, 2002
•
Hasta,
1.
2.
3.
4.
5.
•
Gerekli zeka ve motivasyona sahip olmalı
Beklentileri gerçekçi seviyede olmalı
Nörolojik, duygusal ve sosyal açıdan stabil olmalı
İmmobilizasyon ve rehabilitasyona gerekli zamanı ayırabilmeli
Olası komplikasyon ve yararları anlamış olmalı
Cerrahi ekip,
1.
2.
3.
4.
5.
Hastanın motor ve duysal kaynaklarını iyi değerlendirmeli
Yaptığı plan, hastanın kaynakları ve beklentileri ile eşleşmeli
Transfere engel durumları preop halletmiş olmalı, kalanlar için çözüm planı
yapabilmeli
Olası komplikasyonları çözebilir durumda olmalı
Alternatif planı bulunmalı