Baş ve Yüz Ağrılarında Sinir Blokları

Baþ ve Yüz Aðrýlarýnda Sinir Bloklarý
Prof. Dr. Sacit GÜLEÇ
Eskiþehir Osmangazi Üniversitesi Týp Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalý,
Algoloji Bilim Dalý, Eskiþehir
Baþ ve yüz aðrýlarýnýn tedavisinde bölgesel sinir bloðu tekniklerinin önemli bir yeri vardýr.
Aðrý tedavisinde giriþimsel yöntemler hiçbir zaman birinci basamak deðildir ancak diðer
farmakolojik ve non-farmakolojik tedavi yöntemlerine yeterince cevap vermeyen yada bu
yöntemleri çeþitli sebeplerle tolere edemeyen hastalarda uygulanmalýdýr.
Baþ ve yüz aðrýlarýnýn tedavilerinde kullanýlan bölgesel sinir bloðu tekniklerinin büyük
bir çoðunluðunu trigeminal sinir ve dallarýnýn bloðu oluþturur. Bunlarýn dýþýnda sfenopalatin
ganglion bloðu, nervus vagus bloðu, stellat ganglion bloðu da bazý baþ ve yüz aðrýlarýnýn
tedavisinde kullanýlan bölgesel sinir bloklarýndandýr. Bazý baþ aðrýlarýnda (servikojenik) üst
servikal sinirler ve dallarýnýn, üst servikal faset sinir bloklarýnýn da tedavide yeri vardýr.
Kronik baþ ve yüz aðrýlý hastalarýn aðrý tedavisinde bölgesel sinir bloklarý, tanýsal yada
tedavi amacýyla yapýlabilir. Tanýsal bloklar hem tanýyý doðrulamak hem de daha sonraki
tedaviye yön vermek için oldukça önemli yöntemlerdir. Özellikle nörodestrüktif yöntemler
öncesinde mümkünse mutlaka lokal anestezikle tanýsal blok yapýlarak cevap deðerlendirilmelidir.
Lokal anestezik ve/veya steroidlerle yapýlan sinir bloklarý tanýsal olmanýn yanýnda inflamasyonu
azaltarak sinir sýkýþmasý yada tuzak nöropatiyi engellemek, aðrý siklusunu kýrmak gibi amaçlarla
da tek yada tekrarlayan sayýlarda yapýlabilir. Lidokain (%1-2), bupivakain (%0.25-0.50) ve
ropivakain (%0.2-0.5) bu amaçlarla kullanýlabilen lokal anesteziklerdendir. Lokal anesteziklerle
birlikte en sýk kullanýlan depo steroidler metil prednisolon (80 mg, tekrarlayan dozlarda 40
mg), triamsinolondur (50 mg, tekrarlayan dozlarda 30 mg) ve betametazondur. Betametazon
gibi partiküler yapýda olmayan steroidlerin metil prednisolon gibi partiküler yapýda olanlara
göre yanlýþlýkla intravasküler enjeksiyon yapýlan durumlarda emboli olasýlýðýný azalttýðý için
avantaj oluþturduðu söylenmektedir. Fenol, gliserol gibi nörodestrüktif kimyasallar, pulse yada
konvansiyonel radyofrekans (RF) gibi nöromodülatif veya nöroablatif yöntemler diðer tedavi
yöntemlerine dirençli durumlarda yüz güldürücü sonuçlar verebilir.
Baþ ve yüz aðrýlarýnda bölgesel sinir bloklarýnýn genel endikasyonlarý; trigeminal nevralji,
glossofaringeal nevralji, vagal nevralji, baþ aðrýlarý (oksipital nevralji, gerilim ve küme baþ
aðrýsý, myofasiyal aðrý sendromlarý, travma), atipik fasiyal aðrý, kanser aðrýlarý ve ilgili sinirlerin
spesifik nöropatileridir. Tüm endikasyonlarda ve tüm tekniklerde mutlaka asepsi ve antisepsi
kurallarýna azami þekilde uyulmalý, bütün hastalarda özellikle sedasyon yapýlanlarda mutlaka
kan basýncý, EKG ve periferik oksijen saturasyonu monütörizasyonu yapýlmalýdýr.
Clinic Medicine
49
Trigeminal sinir bloklarý
sonra baþ ekstansiyona getirilir. Aðrýlý tarafta
Trigeminal Sinir motor ve sensoryal dallar
dudaklarýn birleþtiði köþenin yaklaþýk 2.5 cm
içeren en büyük kranyal sinirdir. Trigeminal sinirle
lateraline lokal anestezikle infiltrasyon yapýlýr.
taþýnan somatik afferentler aðrý, dokunma ve ýsý
Ýnfiltrasyonla lokal anestezi yapýlan yerden 10-15
duyularýdýr. Yüz derisinden, aðýz ve burun
cm, 22G iðne ile önde ilgili taraftaki gözün pupillasý
mukozasý, diþler ve dilin anterior 2/3’den gelen
yanda ise meatus akustikus eksternusun superioru
uyarýlar trigeminal sinir aracýlýðý ile santral sinir
hedeflenerek girilir (þekil 1). Ýðne ilerletilirken
sistemine taþýnýr. Trigeminal sinir ayný zamanda
yönlendirme ve aðýz içine girmemek için diðer el
proprioseptif ve diþ, oral mukoza, çiðneme kaslarý,
iþaret parmaðý aðýz içine sokulup rehber olarak
temporo mandibular eklemin gerim resöptörlerinden
kullanýlabilir. Ýðne kafa tasý tabanýna deðene kadar
gelen afferent impulslarý taþýr. Trigeminal sinirle
ilerletilir (yaklaþýk 4-6 cm). Daha sonra iðne biraz
otonom sinir sistemi arasýnda baðlantýlar vardýr.
geri çekilerek foramen ovaleye doðru yönlendirilir.
Gasser ganglion beyin sapýnýn ön yüzünden
Genellikle foramen ovale iðnenin ilk deðdiði noktanýn
çýkan iki kökten oluþur. Orta kranyal fossanýn içine
posteriorundadýr. Mandibular sinir innervasyon
doðru duranýn invaginasyonu ile oluþmuþ mekkel
alanýnda parestezi alýnabilir bu durumda parestezi
cave ‘ine girer. Serebrosipinal sývý içeren, ganglionun
kayboluncaya kadar tekrar yönlendirilir. Radyolojik
hemen arkasýnda uzanan dural poþ trigeminal sistern
görüntüleme altýnda yapýlýrsa giriþim noktalarý yaklaþýk
olarak bilinir.
ayný olmakla birlikte foramen ovalenin görüntüsü ve
Gasser ganglion ‘un 3 sensoryal dalý vardýr;
ciltteki izdüþümü göz önüne alýnacaðý için deðiþiklik
oftalmik (V1), maksiler (V2) ve mandibular (V3).
gösterebilir. C- kollu skopi ile subzigomatik
Foramen ovale yoluyla kranyumdan çýkarken
floroskopide 10-15 derecelik lateral rotasyon verilirse
mandibular dala daha küçük bir motor dal katýlýr.
foramen ovale mandibular arkýn hemen lateralinde
görülür. Bu pozisyonda iðne ucu V1 için foramen
Gasser ganglion bloðu
ovalenin en medialinde, V2 için ortasýnda, V3 için ise
Hasta supin pozisyonda yatýrýlýr. Gerekli
en lateralinde olmalýdýr. Ýðne lateral görüntüde petroz
monütörizasyon ve aseptik hazýrlýk tamamlandýktan
kemik gövdesi ve klivus birleþimine kadar ilerletilmeli.
a1
b1
Þekil 1. Gasser ganglion bloðu ön (a) ve yan (b) görünüm
50
Clinic Medicine
50-Hz ile 0.5 V altýnda parestezi alýnmalýdýr. RFT için
60 sn sürede 60 derece ile lezyon oluþturmak yeterlidir.
Güvenli bir iþlem için giriþim mutlaka radyolojik
görüntüleme altýnda yapýlmalýdýr. Fenol, alkol yada
gliserolle kimyasal nörolitik blok yapýlabilir. Nöroliz
iþlemi oldukça aðrýlýdýr. Bu yüzden iþlem sýrasýnda
iyi bir sedasyon ve analjezi gerekir. Lokal anestezik
verilirse buna baðlý (istemeden BOS içine verilmesi
durumunda) bilinç kaybý, kardiyak arrest ve apne
Lateral ptergoit plate’ye deðince iðne geri çekilip
anteriora doðru ilerletilir. Ptergoid plateye ulaþýlan
mesafeden 1 cm daha fazla ilerletilince genellikle
maksiller parastezi alýnýr. Dikkatli bir aspirasyondan
sonra 3-5 ml lokal anestezik verilir. Selektif mandibular
blok için iðne geri çekilip posteriora ve inferiora doðru
yönlendirilir. Pek çok olguda parestezi alýnýr. Dikkatli
bir aspirasyondan sonra 3-5 ml lokal anestezik
verilir(þekil 2).
görülebilir. Vasküler travma diðer bir komlikasyondur
buna baðlý hematomlar oluþabilir. Diplopi ve Horner
sendromu görülebilir. Nörolitik ajanlarýn BOS içine
verilmesi ile diðer kranyal sinirler kalýcý bir biçimde
etkilenebilir. Buna baðlý korneal anestezi veya
ekstraokuler kas paralizisi geliþebilir. Nörolitik
prosedürler sonrasýnda yüzde ilgili dermatomlarda
dirençli disesteziler görülebilir.Her ne kadar ölümcül
komplikasyon bildirmeyen yayýn varsa da Gasser
ganglion prosedürlerinin ölüme kadar gidebilen ciddi
komplikasyonlarýnýn olabileceði akýlda tutularak
mutlaka radyolojik görüntüleme (floroskopi ) altýnda
yapýlmalý istenmeyen yerlere enjeksiyonlarý
engellemek için aspirasyon gibi basit ancak çok
önemli iþlemleri asla ihmal etmemeli ve ne kadar
özen göstersek de ciddi komplikasyonlarýn
olabileceðini bilerek iþlemlere baþlamadan önce
resüsitasyon araçlarýný hazýr bulundurmalýyýz.
Lokal enfeksiyon, sepsis, koagülopati,
intrakraniyal basýnçta ileri derecede artýþ, disulfiram
tedavisi ve ciddi davranýþ bozukluklarý
kontrendikasyonlarýdýr.
Mandibular ve maksiller sinir bloðu
Hasta sýrtüstü yatýrýlýr. Kronoid çentik palpe
edilir. Hastanýn çenesini açýp kapattýrmak
Þekil 2. Mandibular ve Maksiller blok
Depo steroidler verilerek uzun süreli fayda
saðlanabilir. 0,1 ml gliserol, %6,5 fenol yada alkol
1ml hacimde verilerek nörolitik blok yapýlabilir. Kronik
aðrý tedavisi amacýyla ayný teknikle sinirlere pulse
RF yada konvansiyonel RFT uygulanabilir. Bu
yöntemde stimülasyon olanaðý da olduðu için ilgili
sinirde parastezi alýnabilir ve daha doðru lokalizasyon
mümkündür.
Ptergopalatin bölge vasküler yapýlar açýsýndan
oldukça zengin bir bölgedir bu yüzden enjeksiyondan
önce mutlaka dikkatli bir aspirasyon yapýlmalý, ilaç
aralýklarla verilmeli, enjeksiyon ve sonrasý dikkatle
izlenmelidir.
palpasyonu kolaylaþtýracaktýr. Bölge antiseptik
solüsyonlarla temizlendikten sonra aðýz nötral
Supraorbital ve Supratroklear sinir bloklarý
pozisyonda iken 22G 8-10 cm’lik spinal iðne ile
zigomatik arkýn hemen altýndan koronoid çentiðin
ortasýndan dik olarak girilerek 3-5 cm ilerletilir.
Baþ nötral pozisyonda olacak þekilde hasta
sýrtüstü yatýrýlýr. Supraorbital çentik palpasyonla
tespit edilir. Cilt giriþime hazýrlandýktan sonra
Clinic Medicine
51
Þekil 3a
Þekil 3b
Þekil 3. Supraorbital, supratroklear (a) ve infraorbital sinir bloklarý
çentiðin üzerinden cilde dik olarak 2-3 cm uzunlukta
geçen dikey çizginin üzerinde mental foramen
ince bir iðne ile girilerek 1-2 ml lokal anestezik
palpe edilmeye çalýþýlýr. 2-3 cm’lik ince bir iðne ile
enjekte edilir (þekil 4a) Ayný anda supratroklear
foramenin üzerinden girilir. Büyük olasýlýkla
blokda yapmak için supraorbital çentikten mediale,
parastezi alýnýr. 1-2 ml lokal anestezik verilerek
burun apeksine doðru iðne yönlendirilir (þekil 3a).
blok yapýlýr. Gerekli görülürse 0,1 ml gliserol, %6,5
Genellikle parastezi alýnýr. 1-3 ml lokal anestezikle
fenol yada alkol 1ml hacimde verilerek nörolitik
blok oluþturulur. Bu sinirlerden kaynaklanan
blok yapýlabilir yada pulse RF veya konvansiyonel
nevraljinin tedavisi için ise 0,1 ml gliserol, %6,5
RFT uygulanabilir.
fenol yada alkol 1ml hacimde verilerek nörolitik
Trigeminal sinir dallarýnýn bloðunda
blok yapýlabilir. Kronik aðrý tedavisi amacýyla ayný
istenmeyen yan etkiler: Herpes labialis ve herpes
teknikle sinirlere pulse RF yada konvansiyonel
zoster
RFT uygulanabilir.
disestezi,anestesia doloroza, motor fonksiyon kaybý,
aktivasyonu,
iþlem
sonrasý
Ýnfra orbital sinir bloðu: Ekstraoral yaklaþým;
fasial asimetri, horner sendromu, fasial ekimoz ve
Maksiler kemiðin infraorbital kenarý ve daha sonra
hematom, oküler supskleral hematom, lokal
infraorbital foramen palpe edilir. Cilt antiseptik
anestezik toksisitesi, sinir travmasý, enfeksiyon,
solüsyonlarla temizlenir ( Solüsyonlarýn göze
cilt ve supkutan dokuda kabuklanmalar, iskemi
kaçmamasý için önlem alýnmalý) 1-2 cm ‘lik ince
bulgularýdýr.
bir iðne ile foramene 45 derecelik açý ile girilir (þekil
Sfenopalatin ganglion bloðu: Ýlk olarak 1908
3b). Parastezi alýnabilir. 1-2 ml lokal anestezik
yýlýnda Sluder tarafýndan sfenopalatin nevralji
verilir. Lokal anestezikle yapýlan blokla aðrýda
tanýmlanmýþ ve sfenopalatin ganglion bloðu (SPGB)
rahatlama olursa 0,1 ml gliserol, %6,5 fenol yada
yapýlmýþtýr. O zamandan bu yana pek çok amaçla
alkol 1ml hacimde verilerek nörolitik blok yapýlabilir.
ve sfenopalatin ganglion bloðu yapýlmýþtýr.
Kronik aðrý tedavisi amacýyla ayný teknikle sinirlere
Günümüzde baþ ve yüz aðrýlarýnýn tedavisi için
pulse RF yada konvansiyonel RFT uygulanabilir.
kullanýlmaktadýr. Sfenopalatin nevralji, trigeminal
nevralji (özellikle maksiller dal), küme baþ aðrýsý
Mental blok
atipik fasiyal aðrýlar SPGB endikasyonu olabilen
Aðrý tedavisi amacýyla genellikle ekstraoral
aðrýlý durumlardýr. Tabi ki bu aðrýlý durumlarda SPGB
yaklaþým kullanýlýr. Orta hattýn yaklaþýk 2 cm
ilk seçenek deðildir. Ancak medikal tedaviye cevap
lateralinden supraorbital ve infraorbital foraminadan
alýnamayan d u r u m l a r d a uygulanmalýdýr.
52
Clinic Medicine
SPG sensoryal, motor ve otonomik
posteriorunda “vazo” þeklindedir. Ramus
komponentleri içerir. Sensoryal lifler maksiller
mandibulanýn anteriorunda zigomanýn altýndan
daldan gelir, az miktardaki motor liflerinde sensoryal
iðne ile girilir. Ýðne medial, medial, sefalik ve hafifçe
traktusla taþýnýldýðýna inanýlýr. Otonom innervasyon
posteriora, ptergopalatin fosaysa doðru yönlendirilir.
daha karmaþýktýr.
AP görüntüde iðnenin yeri ve yönü doðrulanýr.
Patofizyoloji: Aðrý patogenezinde SPG nin
Ýðne ucu lateral nazal mukozaya yaklaþýncaya
rolü net bilinmemektedir. Ancak bazý hipotezler
kadar ilerletilir(þekil 4). Eðer herhangi bir zamanda
vardýr. Nazal sinis enfeksiyonlarý nedeniyle
direnç hissedilirse iðne hafifçe geri çekilerek yeniden
irritasyon, nazal deformiteler nedeniyle irritasyon,
yönlendirilir. Ýðnenin lateral nazal mukozayý
sempatik ve parasempatik ton arasýndaki
geçmemesi için dikkat edilip özen gösterilmelidir.
dengesizlik
fokal
Stimülasyon yapýlýrsa 0,5-0,7 V da parestezi tespit
demyelinizasyonlar nedeniyle oluþan anormal
edilmelidir. Eðer iðne doðru yerde ise burun
impulslarýn C lifleri aracýlýðý ile aðrý oluþturmalarý
kökünde parestezi hissedilir. Ýðne doðru yere
bu hipotezlerin belli baþlýlarýdýr.
gelince 1-2 ml lokal anestezik verilir. Aðrý rahatlarsa
ve
gangliondaki
pulse yada konvansiyonel Radyofrekans (RF)
Teknik
uygulamasý planlanabilir. Pulse yada konvansiyonel
Ýntranazal topikal uygulama: Sýrtüstü yatar
RF uygulamasý sonucunda 1 ile 30 ay arasýnda
pozisyonda baþ ektansiyona alýnýr. Pamuk uçlu 8-
deðiþen aðrýsýzlýk bildirilmektedir.
10 cm lik bir aplikatörün pamuðuna lakal anestezik
(kokain yada lidokain) emdirilir. Aplikatör aðrýlý
taraftaki burun deliðinden sokularak nazal farinksin
arkasýna doðru yavaþça ilerletilir. Ganglion lateral
nazal mukozanýn birkaç milimetre altýndadýr. Birinci
aplikatör yerleþtirildikten sonra ayný þekilde lokal
anestezik emdirilmiþ ikinci bir aplikatör birincinin
biraz daha superior ve posterioruna doðru
yerleþtirilmeye çalýþýlýr. Aplikatörler bu pozisyonda
30-45 dakika tutulur. Lakrimal glandla baðlantýlý
olduðu için uygulanan tarafta gözyaþý sekresyonu
olur. Bu blok genellikle SPG bloðunun aðrýyý
geçirmedeki etkinliði gözlemek amacýyla yapýlýr.
Ýnfrazigomatik ark yaklaþýmý: Giriþim kör
yada C-kollu skopi rehberliðinde yapýlabilir. Bununla
birlikte Skopi kullanýlmasý önerilmektedir. Hasta
sýrt üstü yatýrýlýr. Lateral görüntüde rami
mandibularisler superpoze olacak þekilde skopi
Þekil 4.
Yan etkiler: Nazal aplikatör yerleþtirilirken
burun kanamasý olabilir. Diðer yaklaþýmlarda da
enfeksiyon ve hematom geliþebilir.
pozisyonu ayarlanýr. C-kollu hafifçe sefale
Glossofaringeal sinir bloðu
yönlendirilerek ptergopalatin fossa görülür.
Atipik fasiyal aðrýlar, glossofaringeal nevralji ve
Fossanýn görüntüsü iki ptergopalatin plate
dirençli faringeal kanser aðrýlarýnýn tedavisinde kullanýlýr.
superpoze olduðu zaman maksiller sinüsün
Sensoryal ve motor lifler içerir. Medulladan
Clinic Medicine
53
çýktýktan sonra temporal kemiðin altýnda anteriora
çýkýntýya deðer. Daha sonra posteriora ve hafif
doðru ilerler. Foramen jugularisten geçerek
inferiora doðru stiloid çýkýntý üzerinde yürünerek
kafatasýndan çýkar stiloid çýkýntýnýn posteriorunda
boþa çýkýlýr. Ýðne stiloid çýkýntýya göre 0.5 cm daha
A. Karotis interna ve V. Jugularis interna arasýnda
derine ilerletilir. Dikkatli bir aspirasyondan sonra
ilerler. Daha sonra öne doðru ilerleyerek faringeal
5 ml düþük konsantrasyonlu lokal anestezik ve/veya
kaslarýn içine doðru yayýlýr. Dilin arka 1/3’ü, yumuþak
depo steroid enjekte edilir. Düþük miktarlardaki
damak, tonsiller, farinks ve akustik kanalýn sensoryal
kimyasal nörolitik ajanlar ve pulse yada
innervasyonunu yapar.
konvansiyonel RFT uygulamalarý ile uzun süreli
aðrýsýzlýk saðlanabilir ancak bu durumda bloðun
Teknik
radyolojik görüntüleme altýnda yapýlmasýnda fayda
Ekstraoral yaklaþým: Hasta supin
vardýr. Bölgenin vasküler yapýlar açýdan zengin
pozisyonda yatýrýlýr. Stiloid çýkýntý, mastoid çýkýntý
olmasýnýn vasküler travma ve intravasküler
ile mandibular köþenin arasýndan geçen çizginin
enjeksiyon riskini artýrdýðý akýldan çýkarýlmamalýdýr.
orta noktasýnýn hemen altýnda yer alýr. Bu noktaya
dik olarak 4-5 cm 22 G iðne ile girilir. Ýðne 2-3 cm
Stellat ganglion bloðu
ilerletilince stiloid çýkýntýya deðer. Daha sonra
Stellat ganglion bloðunun baþ ve yüz
posteriora doðru stiloid çýkýntý üzerinde yürünerek
aðrýlarýndaki endikasyonlarý; trigeminal sinir
boþa çýkýlýr. Dikkatli bir aspirasyondan sonra 7 ml
alanlarýndaki herpes zoster aðrýlarý, yüzde refleks
düþük konsantrasyonlu lokal anestezik ve/veya
sempatik distrofi, yüzde sempatik nedenli malign
depo steroid enjekte edilir. Düþük miktarlardaki
aðrýlar ve atipik fasiyal aðrýlarýn akut palyasyonudur.
kimyasal nörolitik ajanlar ve pulse yada
Anatomi: Stellat ganglion yedinci servikal
konvansiyonel RFT uygulamalarý ile uzun süreli
ve birinci torakal sempatik ganglionun
aðrýsýzlýk saðlanabilir ancak bu durumda bloðun
birleþmesinden oluþmuþtur. Yedinci servikal ve
radyolojik görüntüleme altýnda yapýlmasýnda fayda
birinci torakal vertebra transvers çýkýntýlarýnýn
vardýr. Bölgenin vasküler yapýlar açýdan zengin
anteriorunda muskulus longus kolinin anterior
olmasýnýn vasküler travma ve intravasküler
yüzünde yer alýr. Vertebral arterin anteromediali
enjeksiyon riskini artýrdýðý akýldan çýkarýlmamalýdýr.
karotid arterin medialinde seyreder. Trakea ve
Nervus vagus bloðu
Atipik fasiyal aðrýlar ile kanser yada baþka
nedenlerle olan faringeal aðrýlarda uygulanabilir.
Anatomi: Medulladan çýkar ve kafatasýný
foramen jugularisten terk eder. Karotid kýlýf içinde
boyundan aþaðý doðru iner. Nervus vagus stiloid
çýkýntý seviyesinde glossofaringeal sinirin hemen
posteriorunda biraz daha derindedir.
Teknik: Hasta supin pozisyonda yatýrýlýr.
Stiloid çýkýntý, mastoid çýkýntý ile mandibular köþenin
arasýndan geçen çizginin orta noktasýnýn hemen
altýnda yer alýr. Bu noktaya dik olarak 4-5 cm 22
G iðne ile girilir. Ýðne 2-3 cm ilerletilince stiloid
54
özofagusun lateralindedir.
Teknik: Stellat ganglionu anterior, posterior
ve vertebral gövde yaklaþýmý ile bloke etmek
mümkündür. Ancak yüz aðrýlarýnda en uygun olan
anterior yaklaþýmdýr.
Anterior yaklaþým: Hasta supin pozisyonda
yatýrýlýr. Krikoid çýkýntý hizasýnda
sternokleidomastoid kasýn medial kenarý palpe
edilir ve iki parmakla laterale doðru çekilip altýncý
servikal vertebranýn transvers çýkýntýsý üzerindeki
dokulara bastýrarak Chassaignac tuberkülü parmak
ucunda hissedilir. Karotid arter nabzý indeks parmak
pulpasýnda (lateralde) palpe edilir. 3-5 cm uzunlukta
22G iðne ile cilde dik olarak altýncý servikal vertebra
Clinic Medicine
transvers çýkýntýsýna doðru ilerlenir. Transvers
çýkýntýya deðdikten sonra muskulus longus kolinin
anterioruna doðru iðne 2mm kadar geri çekilir.
Dikkatli bir aspirasyondan sonra lokal anestezik
enjeksiyonu yapýlýr. Lokal anestezik miktarý pek
çok kaynakta 10 ml civarýnda bildirilmektedir. Ancak
bizim klinik deneyimlerimiz 5 mililitrenin yeterli
olduðu þeklindedir. Kronik aðrýlý durumlarda lokal
anestezik içine depo steroid eklenebilir. Nörolitik
ajanlarýn enjeksiyonu yada RFT uygulamasý ile
uzun süreli analjezi saðlanabilir ancak bu durumda
kalýcý horner sendromu ve ses kýsýklýðý geliþebilir.
RFT uygulamasý planlanýyorsa öncesinde mutlaka
düþük volümde lokal anestezikle tanýsal blok
yapýlmalýdýr Nörolitik maddelerin yanlýþlýkla
intravasküler yada intratekal verilmesi durumunda
ise ölümcül komplikasyonlar görülebilir. Bu amaçla
pulse RF uygulamasý çok daha güvenlidir. Lokal
anesteziðin yanlýþlýkla intravasküler verimine baðlý
ciddi komplikasyonlarýn oluþmasý nadir görülen bir
durum deðildir. Enjeksiyondan önce mutlaka
aspirasyon yapýlmalý ve sýk sýk tekrarlanmalýdýr.
Yakýn komþuluk nedeniyle intratekal yada epidural
enjeksiyon da olasýdýr.
Greater ve lesser oksirital sinir bloðu
Oksipital sinir bloðunun aðrý tedavisindeki
yeri oksipital nevraljinin taný ve tedavisidir.
Anatomi: Greater oksipital sinir ikinci
servikal sinirin dorsal ramusundan ayrýlýr ve
üçüncü servikal sinirden de ince bir dal alýr. Greater
oksipital sinir oksipital arter boyunca fasiyada
daðýlýr. Verteksin anterioruna kadar kafa derisinin
posteriorunun medialini besler. Lesser oksipital
sinir ikinci ve üçüncü servikal sinirin primer ventral
ramisinden ayrýlýr. Lesser oksipital sinir
sternokleidomastoid kasýn posterior kenarý
boyunca kutanöz dallara ayrýlarak yukarýya doðru
uzanýr. Kafa derisi posteriorunun lateralini ve
kulak kepçesinin kraniyal yüzünü innerve eder.
Teknik: Hasta oturur pozisyonda hazýrlanýr.
Baþ boyundan fleksiyona getirilir. Oksipital arter
nukhal sýrtýn superiorundan palpe edilir. 22G 3-4
cm iðne ile arterin hemen medialinden cilde dik
olarak girilir ve kemiðe yaklaþýncaya kadar ilerletilir.
Parestezi alýnabilir. Daha sonra iðne yukarýya doðru
yönlendirilir ve dikkatli bir aspirasyon kontrolü
sonrasýnda 3-5 ml lokal anestezik ve/veya depo
steroid enjekte edilir. Daha sonra iðne lateral ve
hafif inferiora yönlendirilerek lesser oksipital sinir
ve greater oksipital sinirin bir kýsým kutanöz dallarý
bloke edilir.
Genelde güvenli bir tekniktir. Vasküler hasar
nedeniyle ekimoz ve hematom, intravasküler
enjeksiyon nedeniylede lokal anestezik toksisitesi
riski vardýr. Ýðnenin yanlýþlýkla foramen magnuma
girerek subaraknoid enjeksiyon oluþmasýndan
kaçýnmak için dikkatli olunmalýdýr.
Kaynaklar
1. Broggi G, Franzini A, Lasio G, et al.: Long term results of percutaneus
retrogasserian thermorhizotomy for “ essential” tregiminal neuralgia:
Consideration in 1000 consecutive patients. Neurosurgery 26:783-6,1990
2. Brown DL: Tregiminal (Gasser) ganglion block. In Brown DL (ed):
Atlas of Regional Anesthesia, ed 2., WB Saunders Company USA
1999, pp 137-41
3. day M, Racz G: Sphenopalatine ganglion blockade. In Waldman
SD (ed): Ýnterventional pain management, WB Saunders Company
USA 2001 PP 3007-12
4. Jain S, Gupta R: Neurolytic agents in clinical practice. In Waldman
SD (ed): Ýnterventional pain management, WB Saundes Company
USA 2001 pp 220-5
5. Kartz J: Gasserian Ganglion. In Kartz J (ed): Atlas of Regional
Anesthesia, Appleton and Longe, USA 1994, pp 4-5
6. Kline MT, Yin W: Radiofrequeney techniques in clinical practice.
In Waldman SD (ed): Ýnterventional pain management, WB Saunders
Company USA 2001 pp 243-94
7. Murphy TM: Somatic blockade of the head and neck. In Cousins
MJ (ed): Neural Blockade JB Lippincott USA, 2000 1998 pp 546-8
8. Racz GB, Heavner JE, Raj PP: Percutaneus epudural neuroplasty:
prospective one year follow-up Pain Digest 9:97-102,1999
9. Romanoff Mark: Somatik nevre blocks of head and neck. In Raj PP
(ed): Practical management of Pain, Mosby, USA 2000 pp 579-96
10. Sluijter M, van Kleef M: Characteristics and mode of actions of
radiofrequency lesioning. Curr Rev Pain 2:143-50 1998
11. Waldman SD: Blockade of the Gasserian Ganglion. In Waldman
SD (ed): Ýnterventional pain management, WB Saunders Company
USA 2001 pp 316-21
12. Waldman SD: Blockade of the Tregiminal Nevre and Its Branches.
In Waldman SD (ed): Ýnterventional pain management, Wb Saunders
Company USA 2001 pp 321-9
13. Waldman S: Sphenopalatine ganglion block-80 years later.
Regional Anesth 18:274-6 1993.
Clinic Medicine
55