İştahsız (Yeme Sorunu Olan) Çocuk: Çocuk Hekimi Ne Yapmalı

İştahsız (Yeme Sorunu Olan) Çocuk:
Çocuk Hekimi Ne Yapmalı
Prof.Dr. Elif N. Özmert
Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı
ve Hastalıkları AD
Sosyal Pediatri BD & Gelişimsel Pediatri BD
İştah
Açlık olarak hissedilen yemek yeme isteğidir ve
vücudun, metabolik ihtiyaçlarını karşılaması için
gerekli enerjinin alımını düzenler.
Yeme Davranışının Gelişimi
Çocuğun gelişimi
Anne-çocuk
etkileşimi
Nöral
Mekanizma
• Enerji düzenlenmesi
• Haz
Sosyal faktörler
Yeme
Davranışı
Gahagan S. J Dev Behav Pedatr 2012;33:261-71
Çocuğun gelişimi
Anne-çocuk
etkileşimi
Nöral Mekanizma
• Enerji düzenlenmesi
• Haz
Sosyal faktörler
Yeme
Davranışı
İştah-Enerji Düzenlenmesi
 Gen-çevre etkileşimi
 Koku, tad, kıvam, ısı,
gıdanın sunumu
 Sosyal faktörler
Figure 1. Control of appetite. Reprinted
from Nelson Textbook of
Pediatrics, 19th ed, Figure 44-2, page no. 182.
Copyright 2011,
Çocuğun gelişimi
Anne-çocuk
etkileşimi
Nöral Mekanizma
• Enerji düzenlenmesi
• Haz
Sosyal faktörler
Yeme
Davranışı
Yeme İlişkili Haz Merkezleri
 Yemeğin başında daha aktif
 Doygunluk ile başka
gıdalara hassasiyet artar
 2,5-5 yaş çocuklarda
mevcut
Figure 2. Areas of the human brain activated
in response to palatable
food or food-associated cues. Reprinted from
Kenny.31 Copyright 2011,
Çocuğun gelişimi
Anne-çocuk
etkileşimi
Nöral Mekanizma
• Enerji düzenlenmesi
• Haz
Sosyal faktörler
Yeme
Davranışı
Duyusal Tercihlerin Gelişimi
 Amniyotik sıvı
 15 hf tat tomurcukları
 Anne sütü
 İleride seçici yeme ve yiyecek neofobisi daha az
Galloway A et al. J Am Diet Assoc 2003;103:692-98
Çocuğun gelişimi
Anne-çocuk
etkileşimi
Nöral Mekanizma
• Enerji düzenlenmesi
• Haz
Sosyal faktörler
Yeme
Davranışı
Duyusal Tercihlerin Gelişimi
 Tat tercihi
 İlk 4 ay tatlı
 4-6 ay tuzlu, 6 ay sadece anne sütü alımı bu tercihi
azaltıyor
Harris G et al. Dev Psychol 1990;26:532-538
 6-12 ayda daha katı kıvam
Harris G. Br Food J 1993;95:7-10
 12-24 ayda yiyecekler görüntüleri ile tanınmakta
Harris G. Curr Opin Clin Nutr Metab Care
2008;11:315-319
Çocuğun gelişimi
Anne-çocuk
etkileşimi
Nöral Mekanizma
• Enerji düzenlenmesi
• Haz
Sosyal faktörler
Yeme
Davranışı
Duyusal Tercihlerin Gelişimi
 Diğer tatlara alışma
 Sosyal öğrenme
 Önceki deneyim
 Rahiya (flavor)algısını etkileyen gen
 TAS2R38 geni (6-n-propylthiouracil (PROP) algısı olanlarda
 Acı tadı tercih etmeme
 Daha az sebze tüketimi
 Daha seçici
 Çocukluk çağı obesite riski yüksek
Keller K et al. Appetite2002;38:3-12
Çocuğun gelişimi
Anne-çocuk
etkileşimi
Nöral Mekanizma
• Enerji düzenlenmesi
• Haz
Sosyal faktörler
Yeme
Davranışı
Çocuğun Gelişimi
 Koordineli emme-yutma (34-37 hf)
 Dil çıkarma refleksinin kaybolması (2-4 ay)
 Başı dik tutma, oturma, uzanma (2-6 ay)
 Baş ve işaret parmağı ile alma (10-12 ay)
 Bardaktan içme (9-12 ay)
 Kendi kendini besleme (10-18 ay)
 Aşağı yukarı dil hareketi (18-24 ay)
 Çene kemiğinin dairesel hareketi (24-26 ay)
Çocuğun gelişimi
Anne-çocuk
etkileşimi
Nöral Mekanizma
• Enerji düzenlenmesi
• Haz
Sosyal faktörler
Yeme
Davranışı
Çocuğun Psikososyal Gelişimi
 Homeostazis
 0-3 ay
 Bağlanma
 0-6 ay
 Ayrılma bireyselleşme
 6-36 ay
 Neofobi
 2-6 yaş
 Evrimsel koruma
içgüdüsü
 Kendisi kendini
beslemeye
başlayınca,
zararlılardan
kendini korumak
için
Çocuğun gelişimi
Anne-çocuk
etkileşimi
Nöral Mekanizma
• Enerji düzenlenmesi
• Haz
Sosyal faktörler
Yeme
Davranışı
Kültürel Faktörler
 Tüm bebek ve çocuk bakımında
 Giyim
 Uyku
 Tutma
 Uzun süre yemek yedirme
Çocuğun gelişimi
Anne-çocuk
etkileşimi
Nöral Mekanizma
• Enerji düzenlenmesi
• Haz
Sosyal faktörler
Yeme
Davranışı
Anne-Bebek Etkileşimi
 Ebeveynlik tutumları
 Besleme tutumları
 Mizac
 Zor bebek
 Beslenme sorunları daha fazla
Haycraft E et al. Appetite 2011;56:689-92
 Anne-bebek mizac uyumu
 Büyüme geriliği (failure to thrive)
Gahagan S. J Dev Behav Pedatr 2012;33:261-71
Çocuğun gelişimi
Anne-çocuk
etkileşimi
Nöral Mekanizma
• Enerji düzenlenmesi
• Haz
Sosyal faktörler
Yeme
Davranışı
Besleme Şekli
 Baskıcı- zorlayıcı
 Yeme bozuklukları
 İzleme
 Kararlı
 Kısıtlayıcı
 Seçenek sunan
 Tabağı bitirme
 Tadına bakma
 Ödüllendirme
 Destekleyici
Blissett J. Appetite 2011;57:826-831
Çocuğun gelişimi
Anne-çocuk
etkileşimi
Nöral Mekanizma
• Enerji düzenlenmesi
• Haz
Sosyal faktörler
Yeme
Davranışı
Sosyal Faktörler
 Aile
 Akran
 Toplum
 Temel reis
Yeme (iştahsız !) Sorunu ile
Başvuran Çocuk
 Ada, 21 aylık
 İştahsızlık
 Birinci çocuk
 Ek şikayet yok
 VA 10-25 p
(büyümesi hep aynı)
Yeme (iştahsız !) sorunu ile
başvuran çocuklar için
Çok detaylı organik neden aramak
“Endişelenecek bir şey yok” demek
ÖYKÜ & FİZİK MUAYENE
Yeme Sorununa Yaklaşımda Yiyeceğin
Yolunu İzlemek
 Uygun yiyecek var mı
 Anne-bebek ilişkisi uygun mu
 Besleme şekli
 Yutma güçlüğü var mı
 Sindirim sorunu
 Emilim sorunu
 Kullanım (nörolojik, kardiak, pulmoner, renal,
hepatik, metabolik veya endokrin)
Besleme Şekli ile İlgili
1. Temel beslenme zorluğu nedir




Açlık bulgusu oluyor mu
İlgisi çabuk mu dağılıyor
Çocuğun hiçbir şeye ilgisi yok mu
Yemekten korkuyor mu
2. Ailenin tepkisi nedir
 Korku, öfke, zorlama
 Öğünler uzatılıyor mu
3. Beslenme ortamı nasıl
 Mama sandalyesi
 TV, bilgisayar
 Anne-baba model oluyor mu
Fizik Muayene
 Antropometrik ölçümler
 Büyüme eğrisi
 Büyüme duraklaması
 Büyüme geriliği
 Kraniofasyal anomaliler
 Tam fizik muayene
Yeme Sorununa Yaklaşımda
Tehlike Belirtileri
 Disfaji, odynofaji
 İnkoordine yutma (öksürük, boğulma, tekrarlayan





pnömoni)
Beslenme sırasında ağlama (ağrıyı düşündüren)
Kusma, ishal
Egzema
Büyüme geriliği
Gelişimsel anomaliler (prematürite, konjenital
anomaliler, otizm)
Altta Yatan Hastalığa Bağlı Olmayan
Yeme/Besleme Sorunu
 Yemeye başlamadan önce öğürme
 Patolojik besleme yöntemlerinin varlığı
 Uykuda besleme
 SürekliOrganik
beslemehastalık ile davranışsal
nedenlerle olan besleme/yeme
 Zorlayarak besleme
sorunlarını ayırmada
 Mekanik
besleme
büyüme
duraklaması/geriliğinin
varlığı
iyi bir
bulgu değildir
 Dikkatini
dağıtarak
besleme
 Öyküde belirgin hastalık bulgularının olmaması
Levine A. JPGN 2011;52:563-68
Laboratuvar İnceleme
Laboratuvar İnceleme
 Tam kan sayımı
 İdrar tetkiki
 İnek sütü allerjisi için total ve spesifik IgE
 GÖR
 Sedimantasyon hızı
 BFT
 KCFT
 Ter testi
 Antitransglutaminaz antikorları
Bernard-Bonnin AC. Can Fam Physician 2006;52:1247-1251
Yeme/Beslenme Sorunlarının
Sınıflandırılması
Yeme/Besleme Sorunlarının Sınıflaması
 Kısıtlı İştah (iştah azlığı)
 Normal fakat az iştahlı algılama
 Yemeye ilgisi az hareketli çocuk
 Yemeye ilgisi az deprese çocuk
 Altta yatan organik hastalık
 Seçici yeme
 Beslenme korkusu
Kerzner B. Clin Pediatr 2009;48:960-965
Normal Fakat
Az İştahlı Algılama
Anneler Bebeklerini
Nasıl Görüyor
 BGVA’na göre annenin çocuklarını zayıf algılaması
 <90
 90-110
 >110
% 83
% 26
% 5.7
Özmert E. 1997, Epidemiyoloji Ders Uygulama Raporu
 6-27 aylık bebeklerin annelerin %24’i çocuğunun
kilosunun düşük olduğunu düşünüyor
 Annelerin %29’u 90 p eğrisni sağlıklı buluyor
Laraway K. Clinical Pediatrics 2010;49(4): 343–349
Normal Fakat Az İştahlı Algılama
 Zorlayarak yedirme
 Ailenin büyüme ve beslenme konusunda
bilgilendirilmesi, güven kazandırılması
 Tutarlılık
 Besin takviyesi ?
Kerzner B. Clin Pediatr 2009;48:960-965
Yemeye İlgisi Az Hareketli Çocuk
 6-36 aylarda başlar
 Aktif, uyanık, atik, meraklı, araştırmacı, yemekten çok
çevre ile ilgili
 Ailelerdeki endişe nedeni ile sürekli bir şeyler atıştıran,
zorla yedirilmeye çalışılan
 Chatoor’a göre “infantil anoreksi”
 Büyüme geriliği ile beraber
Chatoor I, Ganban J. Cogn Behav Pract 2003;10:138-146
Gerekirse Çocuk Ruh Sağlığı Konsültasyonu
 Lina, 20 aylık
 İlk çocuk
 Söz dinlememe, iştahsızlık
 12 ay anne sütü
 VA 95 p
Temel Besleme İlkeleri
 Uygun sınırlar koyun
 Nerede, ne zaman, ne, ne kadar
 Dikkati dağıtmaktan kaçının
 İştahı artıracak şekilde besleyin
 3-4 saat ara
 Ara atıştırmalara dikkat
 Öğünlerin ev halkı ile uyumlu olması
 Tutumunuz doğal olsun
 Süreyi kısıtlayın
 15 dk başlamalı
 30-35 dk uzun sürmemeli
Temel Besleme İlkeleri
 Yaşına uygun gıda sunun
 Bebeğin oral motor becerilerine uygun
 Porsiyonlar bebeğin yumruğu kadar olsun
 Yeni gıdaları sistematik olarak sunun
 Neofobi
 Vaçgeçmeden önce 10-15 kez teklif edin
 Yiyecekleri ödül olarak kullanmayın
 Kendi kendine yemeyi destekleyin
 Yaşına uygun dağınıklığı kabul edin
Kerzner B. Clinical Pediatr 2009;48:960-965
 Ada, 21 aylık
 İştahsızlık
 Birinci çocuk
 Ek şikayet yok
 VA 10-25 p
(büyümesi hep aynı)
Yemeye İlgisi Az Deprese Çocuk
 Yemeye ilgisiz
 Duygusal donukluk
 İştahsızlık yanı sıra, gülümseme ve
göz temasının kaybı
 Ciddi kilo kaybı ve malnütrisyon
 Chatoor sınıflamasına göre “bağlanma beslenme
bozukluğu -disorder of reciprocity”
Chatoor I, Ganban J. Cogn Behav Pract 2003;10:138-146
 Sosyoekonomik nedenler
 Annenin psikopatolojileri
 Çocuğun nörolojik sorunları
Seçici Yeme
 Tat
 Kıvam
 Koku
 Görünüş
 Neofobiden fazla
 Diğer duyusal hassasiyetler (ses, kum, ellerin kirli
olması)
 Yeme becerilerinin gelişimi etkilenebilir
 Sosyal zorluk
Seçici Yemeye Yaklaşım
Yeni gıdaların tek tek, sistematik olarak sunulması
 Küçük miktarlar
 Tekrarlayan defalar sunmak (10-15 kez), önce anne/baba
tabağında
Heath P, et al. Appetite 2011;57:832-38
 Çocuğa teklif etmeden, yiyeceğin onun ulaşabileceği yere
bırakılması. Çocuklar kendi kontrol edebildikleri ortamlarda
yeni gıda denemeye daha açıklar, teklif edildiğinde hemen
“Hayır”.
 Anne/babalar gıdaları çocuğa teklif etmeden keyifle
tüketsinler
 Sevdiği gıdalara çok küçük miktarlar karıştırarak başlayın.
 Anne/babalar doğal ve sakin olmalı
Beslenme Korkusu
 Olumsuz beslenme deneyimi öyküsü
 “Travma sonrası beslenme bozukluğu”
 Gastrik, jejunal tüp
 Uykulu iken yemeyi kabul edebilir.
Beslenme Korkusuna Yaklaşım
Altta yatan hastalık veya rahatsızlık veya ağrıya
neden olan durumun tedavisi
 Desensitizasyon
 Kaşık veya biberon korkusu olanlar için, kaptan
besleme
 Beslemeler tehdit edici ve zorlayıcı olmamalı
 Beslenme tüpü bağımlı çocuklar için multidisipliner
yaklaşım
İlaç Tedavisi
 İştah açıcı ilaç
 Cyproheptadine hydrochloride
 Megesterol acetat-kistik fibrosis için
Chinuck RS, et al. 2007 J Hum Nutr Diet, 20, pp. 526–537
 Vitamin mineral supplementasyonları
 Demir
 Çinko
 Folik asit
 Multivitamin
Özet-Önleme
D
3
6 7 89
12
15
18
24
36
Özet-Önleme
Duyuların gelişimi
D
3
6 7 89
Homeostazis
Bağlanma
12
15
18
24
36
Özet-Önleme
Duyuların gelişimi
D
3
Homeostaz
Bağlanma
Emme
Dil çıkarma oturma
Yutma k refleksi (-) uzanma
67 89
12
15
18
24
36
Özet-Önleme
Duyuların gelişimi
D
3
6 7 89
Homesotazis
Bağlanma
Emme Dil çıkarma oturma
Yutma k refleksi (-) uzanma
Bebek
Anne
Zaman
İpucu
Hızı b.
Gıda sağlar
Doygunluk
Olumlu ortam
Dokunma
Dokunma
Kontrol eder Destekler
12
15
18
24
36
Özet-Önleme
Duyuların gelişimi
D
3
Homeostazis
Bağlanma
Emme
Dil çıkarma
oturma
Yutma k refleksi (-)
uzanma
Bebek
6 7 89
12
15
Ayrılma
-
Bireyselleşme
Anne
Zaman
İpucu
Hızı b.
Gıda sağlar
Doygunluk
Olumlu ortam
Dokunma
Dokunma
Kontrol eder Destekler
18
24
B.par.-işaret par. K. Aşağı yukarı dil h. Çene kemiği dairesel
Bardaktan içme, kendini besleme
hareketi
36
Özet-Önleme
Duyuların gelişimi
D
3
Homeostazis
Bağlanma
Emme
Dil çıkarma
oturma
Yutma k refleksi (-)
uzanma
6 7 89
12
15
18
Ayrılma
-
Bireyselleşme
B.par.-işaret par. K. Aşağı yukarı dil h. Çene kemiği dairesel
Bardaktan içme, kendini besleme
hareketi
Anne
Bebek
Aile
Zaman
İpucu
Zaman
İpucu-ifade
Hızı b.
Gıda sağlar
Hızı belirler
Uygun, çeşitli,
Lezzet tercihi
sağlıklı gıda
Bebek
Doygunluk
Olumlu ortam
Doygunluk
Olumlu ortam
Dokunma
Dokunma
Dokunma
Güvenlik
Kontrol eder
Sınır koyar
Destekler
Kontrol eder Destekler
24
36
Özet-Önleme
Duyuların gelişimi
D
3
Homeostazis
Bağlanma
Emme
Dil çıkarma
oturma
Yutma k refleksi (-)
uzanma
Bebek
6 7 89
12
15
Ayrılma
-
Bireyselleşme
B.par.-işaret par. K.
Aşağı yukarı dil
Bardaktan içme, kendini besleme
Anne
Bebek
18
24
36
Çene kemiği dairesel
hareketi
hareketi
Aile
Zaman
İpucu
Zaman
İpucu-ifade
Hızı b.
Gıda sağlar
Hızı belirler
Uygun, çeşitli,
Lezzet tercihi
sağlıklı gıda
Doygunluk
Olumlu ortam
Doygunluk
Olumlu ortam
Dokunma
Dokunma
Dokunma
Güvenlik
Model olma
Kontrol eder
Destekler
Kontrol eder
Sınır koyar
Genetik
Sosyal çevre
Kültürel f.
Destekler
Ebeveynlik
tutumları
Özet-Önleme
Duyuların gelişimi
Fe eksikliği
D
3
Homeostazis
Bağlanma
Emme
Dil çıkarma
oturma
Yutma k refleksi (-)
uzanma
Bebek
Zaman
Hızı belirler
6 7 89
12
15
Ayrılma
-
Bireyselleşme
B.par.-işaret par. K.
18
Aşağı yukarı dil
Bardaktan içme, kendini besleme
24
36 ay
Neofobi
Çene kemiği dairesel
hareketi
hareketi
Anne
Bebek
Aile
İpucu
Zaman
İpucu-ifade
Hızı belirler
Uygun, çeşitli, sağlıklı gıda
Gıda sağlar
Tehlike
bulguları
(anne sütü)
Lezzet tercihi
Doygunluk
Olumlu ortam
Doygunluk
Olumlu ortam
Dokunma
Dokunma
Dokunma
Güvenlik
Model olma
Kontrol eder
Destekler
Kontrol eder
Sınır koyar
Destekler
Genetik
Sosyal çevre
Kültürel faktörler
Ebeveyn
tutumu
Yorgunluk, dikkatin dağılması, stres, depresyon
ilişkiyi ve beslenmeyi olumsuz etkiler
katılımınız ve dikkatiniz için teşekkürler