Management of Chronic Hepatitis B Virus Infection in

Management of Chronic Hepatitis B Virus Infection in

Hepatit B’de 2013
literatüründen örnekler
Alpay Arı
İzmir Bozyaka Eğitim ve Araştırma Hastanesi
Sunum planı
 Antiviral ilaçlar hepatosellüler kanser gelişimini
engeller
 Adefovir sonrası tenofovir kullanımı güvenlidir
 Anna Lok. Management of Chronic
Hepatitis B Virus Infection in Women of Reproductive
Age
 Kısa, kısa
Antiviral ilaçlar HCC gelişimini engeller (mi)
 Morris Sherman. Hepatology 2013.
 Does Hepatitis B Treatment Reduce the Incidence of
Hepatocellular Carcinoma?
–
–
–
–
–
Randomize kontrollü çalışma az
Bu çalışmaları yapmanın etik nedenlerle olanağı az
Cevap net değil
Meta analizlerde genellikle retrospektif bulgular var
Bir tane lamivudin le randomize çalışma
• Sonuç tartışmalı
– Alınan hastaların bazılarında çalışma başladığında
kanser olduğu saptanınca istatistiksel değer
azalıyor.
3
Antiviral ilaçlar HCC gelişimini engeller (mi)
 Tetsuya Hosaka. Hepatology 2013
– 472 Entekavir karşı1143 eski tedavisiz yada lamivudin
dirençli salvage yapılmamış hasta kohortu
– HCC riski yüksek hastalarda etki fazla
– Entekavir, lamivudinden etkili
4
Tetsuya Hosaka. Hepatology 2013
5
Tetsuya Hosaka. Hepatology 2013
6
Antiviral ilaçlar HCC gelişimini engeller (mi)
 Morris Sherman. Hepatology 2013.
– Sirozlu hastalarda HCC riski antivirallerin viral
replikasyonu baskılanmasıyla azalır ama kaybolmaz
– Siroz olmayan hastalarda antivirallerin viral
replikasyonu baskılamasıyla HCC risk azaltıcı etkinin
büyüklüğü azdır
– Siroz olmayan hastalarda tedavinin yeterince erken
başlanması HCC riskini yok edebilir mi sorusuna
cevap ne yazık ki veremeyeceğiz
– Ama aktif hastalığı olanlara tedavi vermeyi
kesmemeliyiz
7
Adefovir sonrası tenofovir kullanımı güvenli (mi) dir
 Thomas Berg. Gastroenterology. 2010
– Tenofovir Is Effective Alone or With Emtricitabine in
Adefovir-Treated Patients With Chronic-Hepatitis B
Virus Infection
8
9
Adefovir sonrası tenofovir kullanımı güvenli (mi) dir
 Onur Keskin. 2013 AASLD
– Response to tenofovir treatment in treatment-naive
and adefovir experienced patients with hepatitis B
– Adefovir direnç mutasyonu olan hastalarda cevap
gecikiyor ama sonuçta HBV DNA negatifleşiyor.
10
Adefovir sonrası tenofovir kullanımı güvenli (mi) dir
 Pietro Lampertico. EASL 2013
– Tenofovir is effective for adefovir experienced patients
but requires careful monitoring globuler and tubuler
function and proactive dose reduction: a 4 yearstudy
in 320 patients
11
12
13
 eGFR: Estimated Glomerular Filtration Rate
– http://www.renal.org/egfrcalc/
14
15
16
Adefovir sonrası tenofovir kullanımı güvenli (mi) dir
 Mauro Vigano. 2013 EASL
– Switching to tenofovir is safe in most chronic hepatit B
patients with a reduced glomerular filtration rate due to
previous exposure to adefovir dipivoxil
– Adefovir + lamivudine = tenofovir + lamivudine
17
18
Adefovir sonrası tenofovir kullanımı güvenli (mi) dir
 Mauro Vigano. 2013 EASL
– Renal function remained unchanged in most patients
but carefully monitoring of GFR is mandatory to early
downdoseTDF in selected patients.
19
Anna Lok. Management of Chronic
Hepatitis B Virus Infection in Women of Reproductive Age
 2013.Clinical care options
20
Management of Chronic
Hepatitis B Virus Infection in
Women of Reproductive Age
Anna S. F. Lok, MD
Professor of Internal Medicine and
Director of Clinical Hepatology
University of Michigan, Ann Arbor
Ann Arbor, Michigan
This program is supported by an educational grant from
Management of Chronic Hepatitis B Virus Infection in Women of Reproductive Age
clinicaloptions.com/hepatitis
Chronic HBV Infection in Women of
Reproductive Age
 Women who contemplate starting a family in the
foreseeable future !!!!!!!!!
 Women who become pregnant while receiving antiviral
therapy
 Women who are pregnant, have high HBV DNA, and not
currently on treatment
 Women with newly diagnosed HBV infection during
pregnancy
Management of Chronic Hepatitis B Virus Infection in Women of Reproductive Age
clinicaloptions.com/hepatitis
Antiviral Therapy for Chronic HBV Infection
in Women Starting a Family in Near Future
Moderate-severe inflammation;
advanced fibrosis/cirrhosis?
Yes
Finite treatment with
pegIFN before
pregnancy*
Treatment failure/
pegIFN not possible
Initiate NUC
*Effective contraception indicated.
Success
No
If possible,
delay therapy until completion of
family
1.Trimester
2.Trimester
3.Trimester
Doğum
İnaktif taşıyıcı
Yok
Yok
Yok
HBIG + HBV aşısı
Tedavi
adayı
gebe
Yüksek fibrozis
LAM, TNF, sıkı izlem ile
2.(3)trimestere ulaşma
LAM, TNF, TLB
LAM,TNF,TLB
HBIG + HBV aşısı
Tedavinin
devamı
Orta fibrozis
Sıkı izlem ile 2.3.trimestere
ulaşma
LAM, TNF, TLB
LAM,TNF,TLB
HBIG + HBV aşısı
Tedavinin
devamı
Tedavi
alan
gebe
Yüksek fibrozis
Tedavinin devamı*
Tedavinin devamı*
Tedavinin devamı*
HBIG + HBV aşısı
Tedavinin
devamı
Orta fibrozis
Sıkı izlem ile 2.trimestere
tedavisiz ulaşma
Tedavinin devamı*
Tedavinin devamı*
HBIG + HBV aşısı
Tedavinin
devamı
İmmün toleran gebe
Yok
Yok
LAM, TNF, TLB
HBIG + HBV aşısı
Tedavinin
kesilmesi
Alevlenme
LAM, TNF, sıkı izlem ile
2.trimestere ulaşma
LAM, TNF, TLB
LAM,TNF,TLB
HBIG + HBV aşısı
Tedavinin
devamı
Tedavi (LAM,TNF)**
Tedavi (LAM,TNF)**
Tedavi (LAM,TNF)** HBIG + HBV aşısı
İzlem
Yok
Yok
Yüksek HBV DNA
varlığında profilaksi
İzlem
Akut hepatit B
Fulminan
hepatit
Normal
HBIG + HBV aşısı
*Eğer hasta adefovir ya da entekavir kullanıyorsa gebelik için güvenli ilaçlara değiştirme gerekmektedir.
**Düşük prognoz faktörleri göze alınmalı ve transplantasyon gereksinimi olabileceği unutulmamalıdır.
Doğum
sonrası
Yok
Management of Chronic Hepatitis B Virus Infection in Women of Reproductive Age
clinicaloptions.com/hepatitis
Women Who Become Pregnant
While Receiving Antiviral Therapy
Continue, switch, or stop?
 Review indications for treatment
– Advanced fibrosis or cirrhosis: continue
– Early/mild disease or uncertain indications: stop?
 Assess whether therapeutic endpoint has been reached
– HBeAg seroconversion: stop?
 Discuss potential risks/benefits to mother and fetus
1.Trimester
2.Trimester
3.Trimester
Doğum
İnaktif taşıyıcı
Yok
Yok
Yok
HBIG + HBV aşısı
Tedavi
adayı
gebe
Yüksek fibrozis
LAM, TNF, sıkı izlem ile
2.(3)trimestere ulaşma
LAM, TNF, TLB
LAM,TNF,TLB
HBIG + HBV aşısı
Tedavinin
devamı
Orta fibrozis
Sıkı izlem ile 2.3.trimestere
ulaşma
LAM, TNF, TLB
LAM,TNF,TLB
HBIG + HBV aşısı
Tedavinin
devamı
Tedavi
alan
gebe
Yüksek fibrozis
Tedavinin devamı*
Tedavinin devamı*
Tedavinin devamı*
HBIG + HBV aşısı
Tedavinin
devamı
Orta fibrozis
Sıkı izlem ile 2.trimestere
tedavisiz ulaşma
Tedavinin devamı*
Tedavinin devamı*
HBIG + HBV aşısı
Tedavinin
devamı
İmmün toleran gebe
Yok
Yok
LAM, TNF, TLB
HBIG + HBV aşısı
Tedavinin
kesilmesi
Alevlenme
LAM, TNF, sıkı izlem ile
2.trimestere ulaşma
LAM, TNF, TLB
LAM,TNF,TLB
HBIG + HBV aşısı
Tedavinin
devamı
Tedavi (LAM,TNF)**
Tedavi (LAM,TNF)**
Tedavi (LAM,TNF)** HBIG + HBV aşısı
İzlem
Yok
Yok
Yüksek HBV DNA
varlığında profilaksi
İzlem
Akut hepatit B
Fulminan
hepatit
Normal
HBIG + HBV aşısı
*Eğer hasta adefovir ya da entekavir kullanıyorsa gebelik için güvenli ilaçlara değiştirme gerekmektedir.
**Düşük prognoz faktörleri göze alınmalı ve transplantasyon gereksinimi olabileceği unutulmamalıdır.
Doğum
sonrası
Yok
Management of Chronic Hepatitis B Virus Infection in Women of Reproductive Age
clinicaloptions.com/hepatitis
Pregnant Women With High HBV DNA and
Not Currently on Antiviral Therapy
 Should antiviral therapy be recommended to reduce risk of
perinatal transmission?
 What should be the cutoff maternal HBV DNA level for
initiation of antiviral therapy?
 When to start?
 Which antiviral drug?
 When to stop?
 What is the risk of posttreatment flares?
Management of Chronic Hepatitis B Virus Infection in Women of Reproductive Age
clinicaloptions.com/hepatitis
Pregnant Women With High HBV DNA and
Not Currently on Antiviral Therapy
 Should antiviral be recommended to reduce risk of
perinatal transmission?
– Yes; although quality of evidence is low, all studies showed
benefit and no harm
 What should be the cutoff maternal HBV DNA level for
initiation of antiviral therapy?
– > 8 log10 IU/mL: Yes
– 6-8 log10 IU/mL: Maybe
– < 6 log10 IU/mL: No
Hepatit B bebeğe ne yapar?
• Yüksek HBV DNA değeri varlığında bebeği
korumak için son trimester (28-32 hafta)
antiviral kullanımı gerekli
• Hastanın karara aktif katılımı sağlanmalı
• Lamivudin, tenfovir ve telbivudin kullanılabilir
▫ Lamivudin metaanaliz, 15 randomize kontrollü
çalışma
▫ Amaç HBV DNA değerini <106 kopya/ml
indirmek*
Lei H. World J Gastroenterol 2011
Management of Chronic Hepatitis B Virus Infection in Women of Reproductive Age
clinicaloptions.com/hepatitis
Pregnant Women With High HBV DNA and
Not Initially on Antiviral Therapy
 When to stop antiviral after delivery?
– To prevent perinatal transmission: immediately, especially if
mother plans to breast-feed, or up to 3 mos postdelivery
– To treat liver disease: continue until therapeutic endpoint
 What is the risk of posttreatment flare?
– Seemingly rare, but mild ALT elevation common; also seen in
postpartum period for women not receiving antiviral
– Decompensation not reported in clinical trials; likelihood low
because most pregnant women have early-stage liver disease
– Important to closely monitor ALT after antiviral therapy is
discontinued (eg, 1, 3, and 6 mos posttreatment)
19. Ter Borg MJ, et al. J Viral Hepat. 2008;15:37-41.
1.Trimester
2.Trimester
3.Trimester
Doğum
İnaktif taşıyıcı
Yok
Yok
Yok
HBIG + HBV aşısı
Tedavi
adayı
gebe
Yüksek fibrozis
LAM, TNF, sıkı izlem ile
2.(3)trimestere ulaşma
LAM, TNF, TLB
LAM,TNF,TLB
HBIG + HBV aşısı
Tedavinin
devamı
Orta fibrozis
Sıkı izlem ile 2.3.trimestere
ulaşma
LAM, TNF, TLB
LAM,TNF,TLB
HBIG + HBV aşısı
Tedavinin
devamı
Tedavi
alan
gebe
Yüksek fibrozis
Tedavinin devamı*
Tedavinin devamı*
Tedavinin devamı*
HBIG + HBV aşısı
Tedavinin
devamı
Orta fibrozis
Sıkı izlem ile 2.trimestere
tedavisiz ulaşma
Tedavinin devamı*
Tedavinin devamı*
HBIG + HBV aşısı
Tedavinin
devamı
İmmün toleran gebe
Yok
Yok
LAM, TNF, TLB
HBIG + HBV aşısı
Tedavinin
kesilmesi
Alevlenme
LAM, TNF, sıkı izlem ile
2.trimestere ulaşma
LAM, TNF, TLB
LAM,TNF,TLB
HBIG + HBV aşısı
Tedavinin
devamı
Tedavi (LAM,TNF)**
Tedavi (LAM,TNF)**
Tedavi (LAM,TNF)** HBIG + HBV aşısı
İzlem
Yok
Yok
Yüksek HBV DNA
varlığında profilaksi
İzlem
Akut hepatit B
Fulminan
hepatit
Normal
HBIG + HBV aşısı
*Eğer hasta adefovir ya da entekavir kullanıyorsa gebelik için güvenli ilaçlara değiştirme gerekmektedir.
**Düşük prognoz faktörleri göze alınmalı ve transplantasyon gereksinimi olabileceği unutulmamalıdır.
Doğum
sonrası
Yok
Management of Chronic Hepatitis B Virus Infection in Women of Reproductive Age
clinicaloptions.com/hepatitis
Algorithm for HBV Management in
Women During Pregnancy
Pregnant women with HBV infection
1st trimester: assess HBV
replication and liver disease
Active disease/suspected
cirrhosis: consider initiating
treatment with tenofovir
End of 2nd trimester: quantitative
HBV DNA and ALT levels
HBV DNA < 106 IU/mL*
HBV DNA > 106 IU/mL*
Monitor;
infant receives HBIG
+ vaccine at birth
Consider initiating treatment with tenofovir,
lamivudine, or telbivudine at 28-32 wks†
Infant receives HBIG
+ vaccine at birth
*The cut-off level of maternal HBV DNA level for initiation of therapy is unclear, and HBV DNA from 6-8 log10 IU/mL
can be considered for therapy based on physician and patient preference.
†Tenofovir is preferred if treatment is expected to be > 12 weeks or if treatment is expected to continue while
breastfeeding.
Kısa kısa
 Şenol Cemoğlu. 2013
– A194S mutasyonu tenofovir direnci ile ilişkili olabilir
• Birlikte 233 ve 236 mutasyonu +
• Tedaviye ETV eklenince A194S kaybolmuş?!
33
Kısa kısa
 J. Petersen 2013
– AASLD 2011 de 32 hastanın tedavisi kesilmiş, dokuzu
hariç relaps olmuş
– 9 hastaya ne olmuş????
– Hepsi Anti HBe negatif
– İlaç kesildiğinde hepsinin HBSAg kantitatif değeri
< 1000 IU/ml
– Altısında HBsAg kaybı olmuş!!!!
– Reaktivasyon yada karaciğer hastalığının derecesinde
ilerleme yok
34
HBV Reactivation With Rituximab in Pts
With Hematologic Malignancies
 Single-center study of HBsAgnegative anti-HBc–positive pts
receiving rituximab-containing
chemotherapy (N = 62)
 Lower baseline anti-HBs levels
associated with subsequent
HBV reactivation (P = .015)
P = .015
– Baseline HBV DNA
undetectable (< 10 IU/mL)
– No previous HBV treatment
– No chronic liver disease
– Reactivation occurred early
(86.7% within 6 mos)
50
25
0
Seto WK, et al. AASLD 2013. Abstract 34.
Reproduced with permission
≥ 300
100 - < 300
10 - < 100
< 10
75
Patients (%)
 24.2% of patients experienced
HBV reactivation within 9 mos
100
Anti-HBs
Levels,
mIU/mL
HBV
Reactivation
No HBV
Reactivation