Tirozinemi Tip I`in Yenidoğanlarda

Clinical Chemistry 55:12 2207–2213 (2009)
Pediatrik Klinik Kimya
Tirozinemi Tip I’in Yenidoğanlarda Taranmasında Kurutulmuş Kan Örneklerindeki
Süksinilaseton Tespiti için Uygulanan Ön Yeterlilik Testi Sonuçları
Preliminary Proficiency Testing Results for Succinylacetone in Dried Blood Spots for
Newborn Screening for Tyrosinemia Type I
Barbara W. Adam, 1* Timothy H. Lim, 1 Elizabeth M. Hall, 2 and W. Harry Hannon 1
GİRİŞ:
Süksinilaseton (SUAC), tirozinemi tip I tedavi
edilmediğinde yaşamın ilk aylarında karaciğer
yetmezliğinden ölüme sebebiyet verebilen doğuştan
gelen bir metabolizma bozukluğuna yol açan ve
biriken primer metabolittir. Yenidoğan tarama
laboratuvarları, asemptomatik tirozinemi tip I’i
saptamak için SUAC’ı kurutulmuş kan damlası
(DBS) örneklerinde ölçmektedirler. Bu tarama
testlerinin performanslarını
karşılaştırmak ve
değerlendirmek için SUAC’ca zenginleştirilmiş DBS
tabloları kullanılmıştır.
Önceden
belirlenmiş
SUAC
konsantrasyonlarıyla yoğunlaştırılmış DBS materyali
setleri hazırlanmış ve bu materyallerden numuneler
tarama işlemi anketiyle birlikte SUAC testleri yapılan
laboratuvarlara
dağıtılmıştır.
SUAC
testinin
sonuçlarını etkileyen tarama işlemlerini tanımlamak
için rapor edilmiş SUAC konsantrasyonları ve anket
cevapları karşılaştırılmıştır.
YÖNTEMLER:
2 pilot anketten gelen veriler,
laboratuvarlar arasında SUAC geri kazanımı,
laboratuvar içinde tekrar edilebilen geri kazanımlar
ve DBS materyallerinin stabil performansı açısından
büyük farklılıklar göstermiştir. 257 yeterlilik test
analizinin sonuçları toplam 6 yanlış-negatif
sınıflandırma içermiştir. Eklenen SUAC’ların rapor
edilen geri kazanımları % 0 ile >200 arasında
değişkenlik göstermiştir. Düşük biyaslı SUAC geri
kazanımları 5 laboratuvar tarafından kullanılan bir
yöntemle
bağlantılandırılmıştır.
SUAC
geri
kazanımını ≥ % 100 olarak rapor eden tüm
laboratuvarlar
DBS
matriks
kalibratörlerini
kullanmıştır.
SONUÇLAR:
TARTIŞMA:
Pilot ve yeterlilik testi örnekleri için rapor
edilen SUAC konsantrasyonlarının geniş aralığı
laboratuvarlar arasında kantitatif sonuçların uyumlu
hale
getirilmesine
ihtiyaç
duyulduğunu
göstermektedir.
1
Centers for Disease Control and Prevention, Newborn Screening Quality Assurance Program, Atlanta, GA; 2 Battelle Centers for Public Health Research and
Evaluation, Atlanta, GA.
* Address correspondence to this author at: Centers for Disease Control and
Prevent ion, 4770 Buford Hwy. NE, mailstop F-43, At lant a, GA 30341. Fax
770-488-4255; e-mail [email protected].
Received July 16, 2009; accepted September 28, 2009.
DBS
matriks
kalibratörlerinin
SUAC
geri
kazanımlarını
optimize
etme
amacı
taşımalarına rağmen, bu kalibratörlerin hazırlanması
laboratuvarlar arasında standardize edilmemiştir.
DBS bazlı onaylanmış SUAC kalibratörleri hassasiyet
ve uyumluluk için gereklidir.
©2009 American Association for Clinical Chemistry_
______________________________________________________
Tirozinemi, tedavi edilmediği takdirde yaşamın ilk
yıllarında ölüme sebebiyet verebilen doğuştan bir
metabolizma bozukluğudur. Tirozinemi tip I
(hepatorenal tirozinemi), tedavi edilmemiş akut
şeklinin
yaşamın
ilk
yıllarında
karaciğer
yetmezliğinden ölümle sonuçlanması nedeniyle,
yenidoğanların taramaları (NBS)3 için idealdir (1).
2-(2-nitro-4-triflorometilbenzoil)-1,3siklohekzadionla
yapılan erken tedavi, hastaların % 90’ında bu
bozukluğun (2-4) yan etkilerini önlemede etkilidir.
Farmasötik müdahaleye yanıt vermeyen hastalar,
karaciğer transplantasyonuyla kurtarılabilmektedir
(1).
Tirozin ve süksinilaseton (SUAC), tirozinemi tip
I’li hastaların kanında birikirler; ancak, tirozinin
ölçülmesi tirozinemi tip I’e özgü bir test özelliği
taşıma açısından diyagnostik olarak yeterince spesifik
ve hassas değildir (5). SUAC, tirozinemi tip I’ li
yenidoğanların kanında biriken primer biyokimyasal
marker’dır ve bu bozukluğa spesifiktir (6).
Kuru kan damlası örneklerindeki SUAC
konsantrasyonlarının ölçülmesi için olan tandem kütle
spektrometrisi (MS/MS) yöntemleri ile (7–11 ) ilgili
yakınlarda çıkmış olan yayınlar tirozinemi tip I’in
NBS’si için pratik protokoller sunmuştur. Dünya
çapındaki NBS laboratuarları bu ve diğer protokolleri
uygulamaktadır (12,13).
Yeni Doğan Tarama Kalite Güvencesi Programı
(Newborn Screening Quality Assurance ProgramNSQAP), 30 senedir dünya çapındaki NBS
laboratuvarlarını desteklemek için kalite güvencesi
(QA)
materyali
ve
hizmeti
sağlamaktadır.
Previously published online at DOI: 10.1373/clinchem.2009.133819
3 Nonstandard abbreviations: NBS, newborn screening; SUAC, succinylacetone;
MS/MS, tandem mass spectrometry; DBS, dried blood spot; NSQAP, Newborn
Screening Quality Assurance Program; QA, quality assurance; PT, proficiency
testing; CPDA, citrate phosphate dextrose adenine; IQR, interquartile range.
2207
NSQAP, 2008’de tirozinemi tip I için NBS testi
uygulayan laboratuarları desteklemek için bir SUAC
QA programı geliştirmeye başlamıştır.
Tablo-1: SUAC DBS kalibratörlerinin belgelendirilmesi.a,
Bu dökümanda, SUAC pilot kan
damlası
materyallerinin 2 dağıtımının sonuçları ve ilk iki
SUAC yeterlilik testi (PT) itiraz panellerinin
sonuçları rapor edilmektedir. Ek olarak, katılımcıların
PT örneklerinin klinik sınıflandırmaları ve PT
anketleriyle birlikte dağıtılmış olan tarama yöntemleri
anketine karşı verdikleri cevaplar da özetlenmektedir.
Materyal ve Metodlar
Bu çalışmadaki tüm DBS materyalleri, sitrat fosfat
dekstroz adenin (CPDA)-1 içinde toplanmış tüm kan
birimlerinden yapılmış ve bölgesel bir kan
bankasından alınmıştır. Her bir kan birimi
kullanılmadan önce plazma çıkarılmasıyla % 55
hematokrite
ayarlanmıştır.
Tüm
kanları
zenginleştirmede
kullanılan
stok
çözeltileri
hazırlamak
için
kullanılan
SUAC
(4,6dioksoheptanoik asit, % 99.5 saflıkta) SigmaAldrich’den alınmıştır. SUAC stok çözeltisini (10 000
µmol/L) ve çalışma çözeltisini (1000 µmol/L)
hazırlamak için deiyonize su kullanılmıştır. Kanları
75 µL’lik aligotlarda 13 mm çapındaki kesik çizgili
dairelerle baskılanmış Whatman 903 filtre kağıdı
üzerine dağıtmak için Rainin EDP 2 çoklu dağıtım
pipetörü (Rainin Enstrümanları) kullanılmıştır.
Dağıtım aşamasında, filtre kağıdı kartları herhangi bir
yüzeye değmelerini engellemek için yatay olarak
rafların üzerine tutturulmuştur. Kontrol edilmiş
çevresel koşullar altında bir gece kurutulduktan sonra,
istiflenmiş DBS kartları tartım kağıdı (Fisher
Scientific) yapraklarıyla ayırılmış ve -20 °C’de
fermuarlı kapatma Bitran Serileri S likit-sıkı örnek
poşetlerinde saklanmak üzere paketlenmişlerdir
(Com-Pac International). Poşetler, nemin % 30’dan
düşük tutulması amacıyla kurutucu paketler (Poly
Lam Ürünleri) ve nemlilik indikatör kartları
(Desiccare, Inc.) içermiştir. DBS materyalleri
saklandıkları -20 °C’den çıkarılarak, taze nem
giderici paketlerin eklenmesinden ve katılımcı
laboratuarlara dağıtımdan önce oda sıcaklığına
alıştırılmış ve fermuar kapatmalı MylarFoil
poşetlerine transfer edilmişlerdir (International
Molded Packaging Corp.). Hematokrit ayarlı kanın 1
birimini 0, 1.5, 3.0, 5.0, 10.0, 20.0 ve 50.0 µmol/L
konsantrasyonlarında yoğunlaştırmak için 7 parçaya
bölerek bir pilot SUAC DBS kalibratörleri seti
hazırlanmıştır ve her 5 seferde bir her bir kalibratörün
çift MS/MS analizleri (11) yapılarak SUAC
konsantrasyonları valide edilmiştir (Tablo 1). Setteki
7 havuzun tümünden alınan temsili damlalar, SUAC
konsantrasyonlarının ölçülmesi için kuryeyle 8
laboratuara dağıtılmıştır. Aşağı yukarı 9 ay sonra, bu
pilot
DBS
kalibratörleri
sonuçların
tekrarlanabilirliğinin
görüntülenmesi
amacıyla
yeniden dağıtılmıştır.
2208 Clinical Chemistry 55:12 (2009)
a
Calibrator
A
B
C
D
Enrichment,
µmol/L
0
1.5
3.0 5.0 10.0 20.0 50.0
Observations, 10
n
10
10
Mean,
µmol/L
0.07
1.75 3.27 4.98 9.87 19.5 48.88
SD, µmol/L
0.09
0.20 0.17 0.43 1.11 1.66 3.99
CV, %
132.09 11.33 5.13 8.61 11.25 8.50 8.17
10
E
10
F
10
G
10
CDC’de yapılan MS/MS analizlerinin sonuçları
NSQAP’nin ilk SUAC PT zorluklarının gelişimine
rehberlik etmesi için pilot çalışmalardan toplanan
bilgiler kullanılmıştır. İlk SUAC PT vakası için olan
itiraz jürisi, SUAC kalibratörlerinin (örnek 3831-4)
pilot setinin 4 üyesi ve tek bir donörün (örnek 3835)
yoğunlaştırılmamış hematokrit-ayarlı kandan yapılan
DBS havuzundan 1 örnek içermiştir. İkinci PT vakası
için olan 5-örnek paneli, SUAC DBS kalibratörleri
(örnek 4832-4) setinden 3 üye ve yoğunlaştırılmamış
ve hematokrit-ayarlı kandan (Sırasıyla Örnek 4831 ve
4835) bir birimin SUAC-yoğunlaştırılmış bölümleri
içermiştir. 5-örnek DBS PT panelleri dağıtım için
pilot panelleriyle aynı şekilde paketlenmiş ve çevresel
sıcaklıkta aynı örnek panellerini almış olan tüm aktif
PT program katılımcılarına kuryeyle gönderilmiştir.
Bir veri raporlama formu olan açıklama sayfası ve
SUAC tarama yöntemleriyle ilgili bir anket her bir PT
örneği paneline eklenmiştir. Katılımcılardan her bir
PT örneğinin SUAC konsantrasyonunun ve olası
klinik klasifikasyonunun (normal limitlerin içinde
veya dışında) rapor edilmesi ve tarama yöntemleri
anketini
cevaplandırmaları
talep
edilmiştir.
Katılımcıların rapor edilmiş kantitatif sonuçları,
rapor ettikleri tarama yöntemi değişkenlerine göre
sınıflandırılarak bu değişkenlerin SUAC ölçümleri
üzerindeki
etkilerinin
değerlendirilmesi
amaçlanmıştır.
Sonuçlar
Genellikle, her bir pilot-çalışma laboratuarı, test
edilen konsantrasyon aralığı (0-50 µmol/L) boyunca
eklenen SUAC’ın sabit bir fraksiyonunu geri
kazanmıştır, ancak laboratuarlar arasında eklenen
SUAC geri kazanımları % 25-200 aralığında
değişmiştir. Rapor edilen SUAC konsantrasyonlarının
toplam ortalamaları iki anket için rapor veren
katılımcılar için karşılaştırılabilir olmuştur; ikinci
anketin sonuçları ilk verilerle uyumludur. Her bir veri
seti için rapor edilen SUAC konsantrasyonlarını pilot
DBS
materyallerinin
yoğunlaştırılmış
SUAC
konsantrasyonlarıyla karşılaştırmak için, iki pilot
ankete de katılan 6 laboratuvardan alınan ikili veri
setleri kullanılmıştır. Sonuçta oluşan xy koordinatları
setleri doğrusal regresyon analizine tabi tutulmuştur
(Şekil.1).
Yeni Doğan Tarama Testinde Süksinil Aseton Ölçümü
Şekil-1: Pilot Anket 1 (A) ve Pilot Anket 2 (B) için rapor
edilen SUAC DBS kalibratörlerinin analiz sonuçları.
Her bir katılımcı sonuçları kendine özgü bir sembolle temsil
edilmektedir. Tüm katılımcıların sonuçlarının ortalamasından
kaynaklanan regresyon çizgisi düzdür; ortalamanın çevresindeki +
ve -1 SD’den kaynaklanan regresyon çizgileri kesik çizgili olarak
ifade edilmiştir.
Birinci anket verilerinden sağlanan 0.8’lik doğrusal
çizgi eğimi, ikinci anket verilerinden elde edilenle
aynı olmuştur; y-bölmesi ilk anket için 0.5, ikinci
anket için 0.6 olmuştur.
2008 yılı 2. Çeyreğindeki PT vakalarının (14, 15)
rapor edilen kalitatif ve kantitatif sonuçları Tablo 2’de
özetlenmektedir. Rapor edilen tüm verilere ait her bir
örneğin ortalaması etrafında % 99 CI’nın dışındaki
kantitatif veri değerleri istatistiksel analizlere dahil
edilmemişlerdir.
Katılımcıların spesifik klinik değerlendirmeleri
nedeniyle, ilk PT vakası için, 5 olası klinik
değerlendirme tahmin edilen değerlendirmeden farklı
olmuştur. Bu durumlarda, katılımcıların rapor edilmiş
kesim değerleri test performansını değerlendirmek
için kullanılan önceden açıklanmış derecelendirme
algoritmasıyla (16) uygulanmıştır. Rapor edilen 5
klinik değerlendirme bu prosedür tarafından doğru
olarak değerlendirilmiştir; bu nedenle ilk PT
vakasının sonuçları herhangi bir yanlış negatif rapor
içermemiştir. İkinci PT vakasının rapor edilen
sonuçları 6 yanlış-negatif rapor içermektedir,
bunlardan 4 tanesi düşük kantitatif değerlerle
bağlantılıdır. Rapor edilen SUAC kesim değerleri 0.5
ile 10.0 µmol/L aralığında değişkenlik göstermiştir.
Katılımcıların PT örnek 4834 (50 µmol/L kanla
yoğunlaştırılmış) için olan rapor edilmiş kantitatif
sonuçları ölçülen SUAC konsantrasyonlarıyla kesim
değerleri arasındaki ilişkiyi değerlendirmek için
kullanılmıştır (Tablo 3). İkinci PT vakası için olan
kesim değerlerini rapor etmemiş 2 laboratuar için olan
ilk vaka için olan rapor edilmiş kesim değerleri
kullanılmıştır.
Otuz bir katılımcı, ikinci PT vakası için kantitatif
SUAC analitik sonuçlarını (µmol/L) rapor etmişlerdir
ve tarama yöntemleri anketini yanıtlamışlardır. Bu
laboratuvarlar için, örnek 4834 için rapor edilen
kantitatif veriler Şek.2’de gösterilen spesifik tarama
işlemi değişkenleriyle gruplanmıştır. Şekil 2A, 23
kitsiz MS/MS yöntemlerinin SUAC sonuçlarının 3.3.
ile 124.9 µmol/L arasında değişkenlik göstermiştir; 2
non-MS/MS yönteminin sonuçları 0 ve 30.6
µmol/L’dir, ve kitli bir MS/MS yönteminin sonuçları
1.3 ile 15.3 µmol/L arasında değişkenlik göstermiştir.
Örnek 4834 için kantitatif sonuçlarını rapor eden otuz
laboratuvar aynı zamanda SUAC’ı DBS örneklerinin
delikli disklerinden ekstrakte etmek için kullandıkları
stratejileri de rapor etmişlerdir. SUAC’ı aminoasit ve
açilkarnitin ekstraksiyonundan sonra kalan kan
disklerinden (“gölge”) ekstrakte eden 12 laboratuar ve
tek başına SUAC testleri gerçekleştirmek için taze
delikli kurutulmuş kan diskleri kullanan 12
laboratuara ait rapor edilen konsantrasyonların
ortalamaları sırasıyla 36.2 µmol/L [çeyrekler arası
aralık (IQR) 32.5 µmol/L] ve 34.4 µmol/L (IQR 34.3
µmol/L) olarak bildirilmiştir. Bu ortalama değerler,
diğer amino asitleri ve açilkarnitinleri analiz etmek
için hazırlanmış olan ekstraktlar üzerinde yapılan
SUAC testlerini rapor eden 6 laboratuardan gelen
ortalama değerlerden daha yüksek bulunmuştur [8.9
µmol/L (IQR 5.9 µmol/L)] (Şek.2B).
MS/MS testlerinin kullanılmasını rapor eden
yirmi-sekiz katılımcı aynı zamanda kullandıkları
internal (iç) standartları da rapor etmişlerdir. Örnek
4834 için, 5,7-dioksooktanoik asit [ 41.2 µmol/L
(IQR 41.6 )] iç standardını kullanan 14 laboratuardan
ve 13C5-SUAC [28.2 µmol/L IQR 30.4 µmol/L )] iç
standardını kullanan 9 laboratuardan gelen rapor
edilmiş SUAC konsantrasyonlarının ortalama
değerleri, MS/MS kitiyle [9.1 µmol/L (IQR 4.9
µmol/L)] birlikte gelen iç standardı kullanan 5
laboratuarınkinden daha yüksektir (Şek.2C).
Örnek 4834 için kantitatif sonuçlar rapor eden
otuz katılımcı aynı zamanda kalibrasyon düzenlerini
de rapor etmişlerdir (Tablo 4). Kalibrasyon için DBS
kullanan 17 katılımcı tarafından rapor edilen SUAC
konsantrasyonlarının ortalama değerleri 48.0 µmol/L
(IQR 30.2 µmol/L);kitsiz SUAC testinin kalibrasyonu
için DBS kullanmamış olan 8 katılımcı tarafından
rapor edilen konsantrasyon ortalama değerleri 17.7
Clinical Chemistry 55:12 (2009) 2209
µmol/L (IQR 12.1 µmol/L); ve yalnızca MS/MS
kitiyle birlikte sunulan iç standartları kullanan 5
katılımcı tarafından rapor edilen konsantrasyon
ortalama değeri 9.1 µmol/L (IQR 4.9 µmol/L) olarak
tespit edilmiştir (Şek 2D). DBS kalibratörlerini
kullanan SUAC yoğunlaştırmasına eşit veya ondan
daha yüksek olan örnek 4834 için SUAC geri
kazanımı rapor eden tüm laboratuarlar, DBS
kalibratörlerini kullanan 17 laboratuardan 11’i örnek
4834 için veri sınıflandırılmasına [24.5 µmol/L (IQR
37.7 µmol/L )] dahil olan katılımcılar tarafından rapor
edilen tüm değerlerin ortalamasının üstünde kantitatif
SUAC değerleri rapor etmişlerdir.
2210 Clinical Chemistry 55:12 (2009)
Yalnızca DBS kalibratörleri kullanmamış olan 2
laboratuar ortalama değerin üstünde değerler rapor
etmişlerdir. PT örneği 4834 için, değişkenlik gösteren
yanıt faktörleri kullanan 5 laboratuar tarafından rapor
edilen sonuçlar 4.8 µmol/L ile 55.7 µmol/L arasında
değişkenlik gösterirken, yanıt faktörleri kullanmayan
23 laboratuarın sonuçları 3.3 µmol/L
ile 124.9
µmol/L arasında değişkenlik göstermiştir.
Tartışma
2 2008 pilot anketlerin her birinde bilinen SUAC
konsantrasyonlarındaki
laboratuarlar arası
farklılıklar SUAC yoğunlaştırmasının % 25 ile
yaklaşık % 200 arasında değişkenlik göstermektedir.
Diğer taraftan, sonuçların anketler arasında laboratuar
içi ve toplam yeniden üretilebilirliği laboratuarların
analitik yöntemlerinin ve SUAC pilot DBS
materyallerinin –bunlardan bazıları sonradan ilk PT
örneği panelinde yer almıştır- sürekliliği olan uzun
süreli performanslarını göstermiştir.
Çoğu laboratuarın rapor edilmiş kantitatif
sonuçları örneğin SUAC yoğunlaştırma değerinin % 0
ile % 200’ü arasında değişkenlik göstermiş olmasına
rağmen, PT vakalarında olası klinik klasifikasyonları
doğru bir şekilde belirlemiştir. Bu sonuç, kesim (cut
off) karar noktalarının SUAC analizlerinin yeniden
kazanım
performanslarına
dayandığını
doğrulamaktadır.
Yeni Doğan Tarama Testinde Süksinil Aseton Ölçümü
Kantitatif PT sonuçları, direk olarak tarama
performansının
kalitesi
değerlendirmek
için
kullanılmaz; diğer taraftan bu sonuçlar, katılımcılara
kendi kendine değerlendirme yapmak ve komperatif
amaçlar için rapor edilmektedir. Laboratuarların,
kantitatif sonuçlarını, PT örneklerini “limitlerin
içinde”
veya
“limitlerin
dışında”
şeklinde
sınıflandırmada ne kadar başarılı bir şekilde
kullandıkları
değerlendirilir.
33
katılımcı
laboratuardan üç tanesi, tirozinemi tip I için rapor
edilen düşük kantitatif SUAC değerleriyle bağlantılı
toplam 4
tane
yanlış-negatif
sınıflandırma
bildirmiştir. Bu 3 laboratuarın tarama işlemlerinin
incelenmesi rapor edilen düşük değerlerle bağlantılı
olabilecek hiçbir özellik bulunmadığını göstermiştir.
SUAC’ca yoğunlaştırılmış DBS materyallerinin pilot
analizlerine katılım gösteren tüm laboratuarlar ve PT
anket itirazlarına katılan 3 laboratuvar dışında hepsi
MS/MS yöntemlerini kullanmıştır. MS/MS kit
yöntemini kullanan laboratuarlar hariç olmak üzere
MS/MS test protokolleri test stratejileri açısından
farklılık göstermişlerdir. Bu farklılıklar analiz için
kullanılan DBS delikli diskinin boyutunu, SUAC’ın
DBS delikli disklerden ekstraksiyonunu, SUAC
ekstraksiyon kokteylinin bileşimini, kullanılan iç
standardı, kalibrasyon şemasını (yalnızca iç standart
veya iç standart artı DBS kalibratörleri), analitik
biasları
düzeltmek
için
yanıt
faktörlerinin
kullanılması ve reaktif bileşimi ve enstrüman ayarları
gibi diğer değişkenleri içermektedir.
1 PT örnek (4834) için rapor edilen kantitatif
veriler, bu değişkenlerin SUAC geri kazanımını
Clinical Chemistry 55:12 (2009) 2211
etkilediği yolların incelenmesi için rapor edilen bazı
tarama
işlemleri
değişkenlerine
göre
guruplandırılmıştır. Veri indirgemesi şemalarında
DBS kalibratörlerini kullanmayan laboratuarlar hasta
örnekleri için her kurutulmuş kan diskini kullanan
tahmini kan hacmini içermelidir. Çoğu laboratuar 3.2
mm (1/8 inç) diskler kullanarak rapor ederken; bir
kaçı 3/16 inç’lik veya 1/ 4 inçlik diskler kullanmıştır.
Pek çok laboratuar delikli diskleriyle birlikte
dengeledikleri kan hacimlerini rapor etmemiş
olduklarından, rapor edilen sonuçlar her bir disk için
olan kan hacmi ile gruplandırılamamıştır. SUAC’ı
gölgelerden ekstrakte eden 12 laboratuardan gelen
SUAC geri kazanımları, SUAC’ı taze delikli
disklerden
ekstrakte
eden
12
laboratuarla
karşılaştırılabilinir. Bu bulgu, diğer amino asitlerin
rutin ekstraksiyonu için kullanılan ekstraksiyon
kokteylinin SUAC’ı eşit bir şekilde ekstrakt
etmediğine işaret etmektedir. SUAC’ı diğer amino
asitlerle ve açil karnitinlerle birlikte ekstrakt eden
laboratuvarlar tarafından rapor edilen SUAC geri
kazanımları ekstraksiyon kokteylinden SUAC
ekstraksiyonunun daha düşük olan verimliliğini
göstermektedir. Diğer düşük biyaslı sonuç grupları
ticari bir MS/MS kit yöntemi, SUAC’ın tek bir DBS
diskinden diğer amino asitlerle ve açilarnitinlerle
birlikte ekstraksiyonu, 13C5 veya 5,7-dioksooktanoik
asit yerine bir iç standardın kullanılmasıyla veya
kalibrasyon için yalnızca kitin iç standardının
kullanılmasıyla
bağlantılandırılmıştır.
Tüm
durumlarda, düşük biyaslı SUAC geri kazanımları
grupları MS/MS kiti kullanıcılarının rapor ettikleri
tüm sonuçları içermiştir.
Kit yöntemi sonuçlarının SUAC yoğunlaştırmasına ve
rapor edilen tüm sonuçların toplam ortalamasına göre
düşük olmalarına rağmen, bu veri gruplandırması
ortak bir protokole göre hazırlanmış bir tek kaynaklı
iç standart ile kalibre edilmiş ortak bir test yönteminin
kullanılmasının önemli bir bağdaştırıcı katkısı
olduğunu göstermiştir. Buna ek olarak, bu
gruplandırma protokol bağdaştırmasının hassaslık
testi başarılmadan da sabit olan sonuç setleri
üretebileceğini
göstermiştir.
Matrikste
sertifikalanmış harici bir SUAC kalibratörü
bulunduğu durumlarda, bu bias probleminin
üstesinden gelinebilmektedir. Çizilen her bir tarama
işlemi değişkeni için, kitsiz yöntemine ait değerlerin
geniş dağılımı test protokollerinin laboratuarlar arası
çeşitliliğini ve çeşitli protokollere göre hazırlanmış
farklı
kaynaklı
kalibratörlerin
kullanımını
göstermektedir. Kalibrasyon stratejilerine göre olan
veri gruplandırması, veri raporlarının yarısından
fazlasının SUAC testleri için DBS matriks kalibratörü
kullanan laboratuardan gelmiş olduğunu ve
dolayısıyla bu durumun bu SUAC tarama testlerinin
performansını arttırmak için DBS kalibratörlerine
ihtiyaç olduğunu göstermiştir.
Analitik biası düzeltmek için yanıt faktörleri kullanan
2212 Clinical Chemistry 55:12 (2009)
5 laboratuar, düzeltilmemiş sonuçlarını rapor
etmemişlerdir, bu nedenle bu yanıt faktörlerinin direk
etkilerinin ölçülmesi mümkün olmamıştır. 1 PT örnek
(4834) için, yanıt faktörleri kullanan laboratuarların
kantitatif sonuçlarının dağılımı, bu gibi faktörler
kullanmayan laboratuarlar tarafından rapor edilenlerin
aralığı ile uyumludur. Metodolojinin iyi bir şekilde
kurulduğu ve kontrol edildiği durumlarda, yanıt
faktörleri kullanışlı olabilmektedir, ancak yöntem
hala gelişim sürecindeyken veya yöntemin
geliştirilmesine odaklanmak için yeterli veri tabanı
toplanmadan önce uygulandıkları takdirde yanıltıcı
olabilmektedirler. Kitsiz yöntem kullanan neredeyse
her laboratuar tarama işlemi değişkenlerinin benzersiz
bir setini rapor etmiştir. Sonuçların tarama işlemi
değişkeni çiftleriyle gruplandırılması sonuca yönelik
cevaplar
üretmemiştir.
SUAC-ekstraksiyon
kokteyllerinin bileşimi ve enstrüman ayarları gibi bazı
değişkenler tarama işlemi anketlerinde ele alınmak
için oldukça komplekstirler. Ancak, bu değişkenler
büyük bir ihtimalle rapor edilen kantitatif sonuçlarda
gözlemlenen farklılıklara ve biaslara katkıda
bulunmuştur. Buna ek olarak 2 PT vakaları için rapor
edilmiş olan verilerden bazılarının gelişim
aşamasında veya pilot çalışma aşamasında olan
SUAC yöntemleri kullanan laboratuarlardan gelmiş
olduğunun
göz
önünde
bulundurulması
gerekmektedir. Kantitatif sonuçlardaki bu değişkenlik
kısmen
bu
laboratuarların
deneyimsizliğini
gösterebilmektedir. Bu soru gelecekteki PT
itirazlarıyla çözümlenecektir.
PT örneklerinin rapor edilen olası klinik
klasifikasyonları
kantitatif
verilerdeki
büyük
değişkenliğin incelenmesinin gösterdiğinden daha
fazla uygundur. Diğer taraftan, her bir katılımcının
klinik klasifikasyon sonucunun temeli, hasta
örneklerinin etkilenmemiş büyük bir grubunu analiz
etmek için kullanılan test analizlerinden türetilen
atanmış kesim değerinde yansıtılmaktadır. Tarama
verileri analitik biası yansıtmaktadır; bu nedenle,
düşük kantitatif sonuçlar rapor eden laboratuarlar aynı
zamanda daha düşük kesim değerleri kullanmakta ve
rapor etmektedirler. Tanımlanmamış orijinli SUAC
standartlarından kurum içinde hazırlanan DBS
kalibratörlerinin yaygın kullanımı, PT örnekleri için
rapor edilen geniş aralıklı SUAC konsantrasyonlarıyla
birlikte bu analizlerin global performansını
geliştirmek için onaylanmış, yüksek hassasiyetli
SUAC DBS kalibratörlerine olan ihtiyacı ortaya
koymaktadır. Böyle kalibratörler ölçülen SUAC
konsantrasyonlarının
laboratuarlar
arasındaki
hassasiyetinin uyumlu hale getirilmesine yardımcı
olmaktadır. Bu ihtiyacı karşılamak için, NSQAP,
laboratuarların SUAC yöntemlerinin kurulması ve
değerlendirilmesinde kullanılabilen onaylanmış DBS
SUAC
kalibratörlerinin
mevcut
setlerini
oluşturmaktadır
Yeni Doğan Tarama Testinde Süksinil Aseton Ölçümü
Hali hazırda, bir sonraki PT itirazı için olan programa
başvurmuştur. QA servisleri ve teknik danışmanlık
aracılığıyla tirozinemi tip I’li asemptomatik yeni
doğanların saptanması için olan yöntemlerin
geliştirilmeye devam etmesi gerekmektedir. Gelişmiş
yöntemler, yanlış-pozitif raporların (spesifite ve
pozitif prediktif değeri geliştirmek) sayısını
minimuma indirerek ve bebeklerin NBS’nin
saptanmamış vakalarından kaynaklanan bebeklerin
gecikmeli teşhisi önleyerek saptanmamış süregelen iş
yükünün ve ailesel stresin azalmasına yardımcı
olacaktır.
_________________________________________
Author Contributions: All authors confirmed they have contributed to
the intellectual content of this paper and have met the following 3 requirements: (a) significant contributions to the conception and design,
acquisition of data, or analysis and interpretation of data; (b) drafting
or revising the article for intellectual content; and (c) final approval of
the published article.
Authors’ Disclosures of Potential Conflicts of Interest: Upon
manuscript submission, all authors completed the Disclosures ofPotential Conflict ofInterest form. Potential conflicts of interest:
Employment or Leadership: W.H. Hannon, International Society
for Neonatal Screening.
Consultant or Advisory Role: W.H. Hannon, CDC.
Stock Ownership: None declared.
Honoraria: None declared.
Research Funding: None declared.
Expert Testimony: None declared.
Role of Sponsor: The funding organizations played no role in the
design of study, choice of enrolled patients, review and interpretation
of data, or preparation or approval of manuscript.
Acknowledgments: We thank Thomas M. Hickey, PhD, DABCC,
for an early (2007) alert to the emerging need for an external SUAC
QA program.
Kaynaklar
1. Kaye CI, Committee on Genetics.
Newborn screening fact sheets.
Pediatrics 2006;118:e934–63.
2. Holme E, Lindstedt S. Tyrosinemia
type I and NTBC (2-(2-nitro-4trifluoromethylbenzoyl)-1,3cyclohexanedione).
J Inherit Metab Dis 1998;21:507–17.
3. Holme E, Lindstedt S. Nontransplant
treatment of tyrosinemia. Clin Liver
Dis 2000;4:805–14.
4. Alvarez F, Bussieres J-F, Dallaire L,
Dubois J, Faucher F, Fenyves D, et al.
Nitisinone (NTBC) treatment of
hepatorenal tyrosinemia in Quebec.
J Inherit Metab Dis 2005;28:49.
5. Goulden KJ, Moss MA, Cole DE,
Tithcott GA, Crocker JF. Pitfalls in the
initial diagnosis of tyrosinemia: three
case reports and a review of the
literature. Clin Biochem 1987;20:207–
12.
6. Mitchell GA, Grompe M, Lambert
M, Tanguay RM. Hypertyrosinemia.
In: Scriver CR, Beaudet AL, Sly WS,
Valle DV, eds. The metabolic and
molecular basis of inherited disease,
8th ed. New York: McGraw-Hill,
2001;1777– 805.
7. Allard P, Greneir A, Korson MS,
Zytkovicz TH. Newborn screening for
hepatorenal tyrosinemia by tandem
mass spectrometry: analysis of
succinylacetone extracted from dried
blood
spots.
Clin
Biochem
2004;37:1010 –5.
8. Sander J, Janzen N, Peter M, Sander
S, Steuerwald U, Holtkamp U, et al.
Newborn screening for hepatorenal
tyrosinemia:
tandem
mass
spectrometric
quantification
of
succinylacetone.
Clin
Chem
2006;52:482–7.
9. Coleman T, Magera MJ, Allard P,
Tortorelli S, Gavrilov D, Oglesbee D,
et al. Clin Chem 2008; 54:657– 64.
10. Al-Dirbashi OY, Rashed MS, Jacob
M, Al-Ahaideb LY, Al-Amoudi M,
Rahbeeni Z, et al. Improved method to
determine succinylacetone in dried
blood spots for diagnosis of
tyrosinemia type 1 using UPLCMS/MS. Biomed Chromatogr 2008;
22:1181–5.
11. Chace DH, Lim T, Hansen CR, De
Jesus VR, Hannon WH. Improved
MS/MS analysis of succinylacetone
extracted from blood spots when
combined with amino acids and
acylcarnitine butyl esters. Clin Chim
Acta 2009;407:6 –9.
12. Grenier A, Lescault A, Laberge C,
Gagne R, Mamer O. Clin Chim Acta
1982;123:93–9.
13. Schulze A, Frommhold D, Hoffman
GF, Mayatepek E. Spectrophotometric
microassay for _- aminolevulinate
dehydratase in dried-blood spots as
confirmation for hereditary tyrosinemia
type 1. Clin Chem 2001;47:1424 –9.
14. Bell CJ, ed. Newborn Screening
Quality
Assurance
Program:
proficiency testing: succinylacetone
(SUAC) quarterly report. Vol 1.
Atlanta:
CDC;
2008.
5
p.
http://www.cdc.gov/labstandards/nsqap
_ pt_reports_archive.htm (Accessed
October 2009).
15. Bell CJ, ed. Newborn Screening
Quality
Assurance
Program:
proficiency testing quarterly report.
Vol. 21. Atlanta: CDC; 2008.
http://wwwn.cdc.gov/nsqap/public/defa
ult.aspx (Accessed October 2009).
16. Bell CJ, ed. Newborn Screening
Quality Assurance Program: 2008
annual summary report. Vol. 26.
Atlanta:
CDC;
2009.
83
p.
http://www.cdc.gov/labstandards/pdf/n
sqap/nsqap_summaryreport_ 2009.pdf
(Accessed October 2009).
Clinical Chemistry 55:12 (2009) 2213