probıotıc use ın the treatment and preventıon of upper respıratory

Derleme
Arıca SG ve Ark.
Çocukluk çağında üst solunum yolu enfeksiyonu tedavi ve korunmasında
probiyotik kullanımı
Seçil Günher Arıca1, Vefik Arıca2, Cahit Özer3
Mustafa Kemal Üniversitesi Tıp Fakültesi, Aile Hekimliği Anabilim Dalı, Yrd.Doç.Dr1, Doç.Dr3, Çocuk
Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı, Yrd.Doç.Dr2, Hatay
ÖZET
Son yıllarda bazı çalışmalar; probiyotiklerin, viral üst solunum yolu enfeksiyonlarında ateş, öksürük,
burun akıntısı gibi semptomların süresini kısalttığı, antibiotik kullanımını ve okuldan kalmayı
azalttığını bildirmektedir. Bu çalışmalarda probiyotiklerin çocukları üst solunum yolu
enfeksiyonlarından korumada da yararlı olduğu gösterilmiştir.
Yoğurt ve kefir gibi Türk insanı tarafından yaygın tüketilen süt ürünleri, sebze ve meyvenin tüketimin
teşvik edilmesi çocuklarda üst solunu yolu enfeksiyonlarından korunmada ve tedavide yararlı olabilir,
ancak bu konuda ileri çalışmalara ihtiyaç vardır.
Anahtar Kelimeler: probiyotik, üst solunum yolu enfeksiyonu, korunma
Probiotic use in the treatment and prevention of upper respiratory tract infection in children
ABSTRACT
In recent years, some studies reported that probiotic use decreases the duration of symptoms such
as fever, cough, runny nose, antibiotic prescription and school absenteeism in viral upper respiratory
infections. Also these studies showed that probiotics might be used to prevent children from upper
respiratory infections.
Promoting a healthy diet comprising fermented dairy products including yogurt and kephir, which are
already commonly consumed by Turkish individuals, and vegetables and fruits, might be useful in
prevention and treatment of upper respiratory infections in children, although further evidence
based studies are needed.
Key Words: probiotic, upper respiratory tract infection, protection
Arıca SG, Arıca V, Özer C. Çocukluk çağında üst solunum yolu enfeksiyonu tedavi ve korunmasında probiyotik
kullanımı. TJFMPC, 2012; 6(2):22-29.
GİRİŞ
Yeni doğanların bağırsakları doğumda sterildir,
ancak hızla anne ve çevresel kaynaklardan
kazanılan mikroorganizmalarla kolonize olur.
Address of Correspondence
Vefik ARICA, Mustafa Kemal Üniversitesi Tıp
Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları
Anabilim Dalı, 31100, Serinyol, Antakya,
Hatay, Turkiye, E-mail: [email protected],
GSM: +90 505 6797877
Geliş Tarihi:14.04.2011
Kabul Tarihi: 30.04.2012
İntestinal mikrobiyolojik floranın kişinin
beslenmesi, gastrointesinal sistemin gelişimi
ve mukozal yüzeylerin bütünlüğünün devamı
üzerine önemli etkileri vardır. Normal
mikrobiyolojik floranın oluşumu fizyolojik
nütrisyonel ve immünolojik gelişim için
önemlidir. İntestinal ekosistemde, özellikle
yaşamın erken döneminde oluşan bir bozukluk
yeni doğan döneminden sonrasına da uzanan
olumsuz sonuçlara neden olur. Gastrointesinal
sistemin
yararlı
mikroorganizmaları
(Bifidobakteriler ve Laktobasiller) içerecek
şekilde düzgün kolonizasyonu doğal ve akkiz
22
TURKISH JOURNAL OF FAMILY MEDICINE AND PRIMARY CARE (TJFMPC) ▪ www.tjfmpc.com ▪ VOL. 6, NO.2 ▪ July 2012
Derleme
immünitenin normal gelişimi için gereklidir.
Kolonizasyonun istenilen şekilde olamaması ve
yararlı
mikroorganizmalar
ile
patojen
mikroorganizmalar
arasındaki
dengenin
bozulması ileride enfeksiyon hastalıkları, alerji
ve otoimmün hastalık riskini arttırmaktadır. Bu
derlemede
probiyotiklerin
koruyucu
hekimlikte önemli, maliyet düşürücü, ilaç yan
etkilerini azaltıcı etkilerine dikkat çekmeyi
amaçladık.
ÜST SOLUNUM YOLU ENFEKSİYONLARI
Üst solunum yolu enfeksiyonları (ÜSYE)
hekimlerin en sık gördüğü enfeksiyonlardır.
Özellikle çocuk yaş grubu hastaların hekime
başvuru nedenlerinin önde gelen sebebidir. Bu
hastalığın ayaktan tedavisinde analjezikler,
antipiretikler,
nazal
ve
sistemik
dekonjestanlar, antihistaminikler, antitusif
ve/veya ekspektoranlar ve antibiyotikler sıkça
reçete edilir. Yıllık verilere bakıldığında
hekimlerin en sık antibiyotik kullandıkları
enfeksiyonların başında üst solunum yolu
enfeksiyonları gelmektedir 1, 2. Çoğunun hafif
seyirli ve kendi kendine iyileşme özelliği
olmasına karşın, gerek semptomatik tedavi
için reçetelenen ilaçlar, gerekse uygunsuz
antibiyotik kullanımı dolayısıyla ÜSYE oldukça
yüksek bir tedavi maliyetine sahiptir 1-3.
ÜSYE, çocuk ve erişkinde sık görülmesi, akılcı
olmayan ilaç seçimi, uygunsuz ve gereksiz
antibiyotik kullanımı nedeniyle ülkemizde de
ciddi bir ekonomik yük getirmektedir 4. ABD’de
bir erişkinin yılda ortalama 2-4 kez solunum
yolu enfeksiyonu geçirdiği sanılmaktadır.
Dolayısıyla önemli derecede bir iş gücü ve
ekonomik kayıp söz konusudur. 1985’te ABD
de ÜSYE nedeniyle 150 milyon gün iş gücü ve
10 milyar dolarlık bir ekonomik kayıp oluştuğu
hesaplanmıştır 5. 2000-2001 yıllarında ABD’de
4051 kişiyi kapsayan ve telefon görüşmeleriyle
yapılan bir ankete katılanların %72’sinin viral
ÜSYE geçirdiği bildirilmiştir. Yıllık ortalama 2,5
hastalık dönemi kaydedilmiştir. Bu rakamlar
ABD nüfusuna yansıtıldığında 500 milyon
hastalık dönemi ve 40 milyar dolar söz
konusudur 6,7. Harlan ve arkadaşlarının
yaptıkları çalışmada ÜSYE nedeniyle ortalama
2,3-5,4 gün iş gücü kaybı olduğunu
bildirmişlerdir. İş gücü kaybıyla birlikte
çalışanlarda yıllık 7,7 milyar dolarlık bir dolaylı
maliyet söz konusudur. Bu aynı yıl,
Arıca SG ve Ark.
kardiyovasküler hastalıklar ve kas iskelet
sistemi hastalıklarının maliyetinden daha
yüksek olmuştur 7.
PROBİYOTİKLER
Laktik
asit
bakterilerinden
hazırlanan
probiyotik gıdaların fonksiyonel gıda olarak
kullanımı ve bu konu üzerinde yapılan
araştırmalar son 10-15 yılda hız kazanmıştır.
Doğal ekosistemde bulunan, bağırsak florasını
düzenleyerek konakçı sağlığı üzerinde olumlu
etkileri olan mikroorganizmalar “probiyotik”
olarak tanımlanmaktadır. Latince kökenli bir
kelime olan probiyotiğin dilimizdeki tam
karşılığı “yaşam için” anlamındadır.
Probiyotikler yeni bir keşif değildir çünkü
insanoğlunun onlarla tanışması, insanlık tarihi
kadar eskidir. Mikroorganizmaların varlığı
bilinmeden çok önce bira, ekmek, şarap, kefir,
kımız ve peynir gibi günlük tüketilen fermente
ürünler çok sık olarak beslenme ve tedavi
amaçlı kullanılmaktaydı. Ekosistem içindeki
dengeler
ve
insanoğlunu
varlığını
sürdürebilme
açısından
daima
ihtiyaç
duyduğumuz dost bakteriler ile tanışmamız,
gebeliğin son döneminde anne karnında
olmaktadır. Doğumda anne florası ve çevrenin
florası ile zenginleşerek hayata merhaba diyen
insanoğlu, bu dost bakterileri anne sütü
desteği ile hızlı bir şekilde kendisi için daha
önemli olanları ön planda tutarak arttırır. Bu
birliktelik ölüme kadar devam eder ve ölüm
sonrasında bu bakteriler bizi toprakla
bütünleştirir.
Probiyotikler, sindirim sisteminde belli
sayılarda bulunan ve konakçıda yararlı etkiler
oluşturan
canlı
mikroorganizmalardır.
Probiyotik bakteriler patojen olmamalı, toksik
metabolitler üretmemeli, genetik açıdan stabil
olmalı ve sağlık üzerinde olumlu etki yaptığı
düşünülen ürünlerde değişim meydana
gelmemelidir.
Probiyotik
olarak
kullanılan
mikroorganizmaların
çoğu
laktik
asit
bakterileri grubundan olmakla birlikte
(Lactobacillus, Bifidobacterium spp) diğer
türden mikroorganizmalar da (S.boulardii)
probiyotik
olarak
kullanılmaktadır.
Lactobacillus rhamnosus GG, Lactobacillus
reuteri,
Lactobacillus
acidophillus,
Lactobacillus bulgaricus, Lactobacillus casei,
Lactobacillus fermentum, Bifidobacterium
bifidum, Bifidobacterium lactis, Bacillus
23
TURKISH JOURNAL OF FAMILY MEDICINE AND PRIMARY CARE (TJFMPC) ▪ www.tjfmpc.com ▪ VOL. 6, NO.2 ▪ July 2012
Derleme
subtilis, Bacillus cereus, Streptococcus
thermophilus, Sacrcharomyces boulardii,
Eschericia coli Nissle 1917 suşu çocuklarda
kullanılan probiyotik bakterilerdir.
Probiyotik içerikli ürünler özellikle Japonya,
Uzakdoğu ülkeleri ve Avrupa Birliğine üye olan
ülkelerde yaygın olarak kullanılmaktadır.
Amerika Birleşik Devletleri’nde ise son birkaç
yıldır probiyotik ürünlere olan ilgi giderek artış
göstermiştir. Sağlıklı gıda tüketimi bilincinin
gelişmesi sonucu ortaya çıkan tüketici talebi
gıda endüstrisinin probiyotik ürünlere olan
ilgisini arttırmıştır. Probiyotik olarak satılan
ürünler ya direkt olarak mikroorganizmaların
çeşitli vitamin, enzim ve aroma bileşenleri ile
birlikte tablet veya kapsül şeklinde
hazırlanarak paketlenmesi veya herhangi bir
taşıyıcı gıda ortamına ilave edilmesi yöntemi
ile üretilmektedir. Ülkemizde probiyotik ürün
üretimi ve tüketimi kısıtlıdır. Buna karşın yurt
dışında probiyotik adı altında satılan ürünlerin
sayısı oldukça fazladır. Probiyotik üretiminde
yaygın olarak kullanılan laktik asit bakterileri
Lactobacillus, Bifidobacteria ve Enterococcus
cinsine ait türlerdir. Bu mikroorganizmaların
ortak özelliği kemo-organotrofik olmaları ve
karbonhidratları fermente ederek laktik asit
oluşturmalarıdır.
Tüm bunların yanı sıra seçilen suşların
teknolojik özelliklerinin probiyotik ürün
üretimine uygun olması gerekmektedir.
Probiyotik üretiminde yararlanılan laktik asit
bakterileri sindirim sisteminin doğal üyeleridir
ve faydalı olarak nitelendirilen bu bakterilerin
gıdaların sindirimine, vitamin üretimine ve
zararlı mikroorganizmaların neden olduğu
hastalıkların önlenmesine yardımcı olduğu
bilinmektedir. Hastalıkların tedavisi masraflı ve
zaman alıcı olduğundan, son yıllarda
hastalıklardan korunma esas alınmaktadır. Bu
durumda probiyotiklere yönelik çalışmalara hız
kazandırmaktadır.
Probiyotiklerin yararları
1. İntestinal bariyer sistemini
güçlendirmek
a. Asit formasyonu
b. Antimikrobiyal aktiviteyi üst
düzeyde tutmak
c. Besinler ver reseptörler açısından
patojen mikroorganizmalarla
Arıca SG ve Ark.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
yarışarak mukozal adezyonlarını
ve beslenmelerini önlemek
d. Antitoksin üretmek
İmmün fonksiyonları güçlendirirler
a. Sekretuvar IgA salınımını arttırarak
b. Fagositozu arttırarak
c. B lenfosit yapımını arttırırlar
Gastrointestinal ve nazokomiyal
enfeksiyonlardan korurlar
Peptidlere karşı duyarlılığı azaltarak
atopik hastalıkları ve alerjik koliti önler
Anti-tümör özellik gösterirler
a. Karsinojenleri bağlarlar
b. Bağırsak içerikleri için
kompetisyon yaparak
Kan lipitlerini azaltırlar
a. Lipid emilimini engellerler
b. Lipid sentezini azaltırlar
c. Kolesterolu metabolize ederler
Laktazı aktive ederek laktoz emilimini
arttırırlar
Çocuklarda İBS semptomlarının
kontrolünde yarar sağlar
Gebelik de kullanımı ile annede ve
bebekte obesiteyi engeller.
PROBİYOTİK MİKROORGANİZMALARIN ETKİ
MEKANİZMASI
Probiyotikler etkilerini üç mekanizma ile
gösterirler (Tablo 1).
Tablo 1. Probiyotik mikroorganizmaların etki
mekanizmaları 8-12
Probiyotik
mikroorganizmaların
etkileri
1. Patojen ve zararlı
bakterilerin
sayılarını
azaltmak
2.Mikrobiyal
metobolizmayı
(enzimatik aktiviteyi)
değiştirmek
3.Bağışıklık sistemini
iyileştirmek
Etki mekanizmaları
 Antimikrobiyal bileşikler
üretmeleri
 Besin elementleri için rekabet
etmeleri
 Kolonizasyon bölgeleri için
rekabet etmeleri
 Sindirim sistemini teşvik eden
enzimlerin üretimi (örneğin;
laktaz)
 Amonyak, amin veya toksik
enzimlerin üretiminin azalması
 Bağırsak duvarının fonksiyonlarını
iyileştirmesi
 Antikor düzeyinin artması
 Makrofaj aktivitesinin artması
PROBİYOTİKLER ve ÜSYE ARASINDAKİ İLİŞKİ
Probiyotiklerin immün stimulan etkileri ile
lokal
mukoza
savunma
sistemlerini
13
güçlendirdiği iddia edilmektedir . 2001’de
24
TURKISH JOURNAL OF FAMILY MEDICINE AND PRIMARY CARE (TJFMPC) ▪ www.tjfmpc.com ▪ VOL. 6, NO.2 ▪ July 2012
Derleme
yapılan bir çalışmada rekombinan L.
plantarum’un farelerde mukozal antikor
yanıtını ve hücresel immün yanıtı indüklediği,
Lactobacillus casei shirota’nın splenik doğal
öldürücü hücre aktivitesini uyararak immün
modülatör rol oynadığı bulunmuştur 13.
Weizman ve arkadaşları, 2 farklı probiyotik
(Lactobacillus ve Bifidobacteri) ajanın küçük
çocuklardaki enfeksiyonlar üzerine olan
etkilerini göstermişlerdir 14. Laktobacilli türü
probiyotiklerin enfeksiyonlara karşı vücudu
nonspesifik immün mekanizmalarla veya
hücresel/humoral
immün
mekanizmalar
yoluyla immün stimüle ettiği ve koruduğu
düşünülmektedir 15. Bu immünostimülan
etkinin tekrarlayan enfeksiyonlarda da
16
çocukları
koruduğu
gösterilmiştir
.
Lactobacillus reuteri, gastrointestinal sistemde
yer alan bir Lactobacillus türü olup yıllarca
güvenle besinlerle vücuda alınmış bir
17
probiyotiktir
.
L.
reuteri’nin
immünomodülatör etkisi hayvan deneylerinde
gösterilmiş olup insan ileum biyopsilerinden
de elde edilmiştir. Bu mikroorganizma
immünomodülatör aktiviteyi arttırabileceği
gibi T helper hücrelerini de aktive eder 18.
Soğuk algınlığının çocuklarda ve bebeklerdeki
en önemli etken viral enfeksiyonlardır. Fakat
küçük bebeklerde soğuk algınlığı ciddi ve
komplikasyonlu seyredebilmektedir. Taipale
ve arkadaşları 2010 yılında yaptıkları bir
çalışmada çocuklarda günlük probiyotik
alınmasıyla daha az sayıda üst solunum yolu
enfeksiyonu oluştuğunu göstermişlerdir 19.
Finlandiya’da yapılan bir çalışma bir aydan
büyük 109 bebek üzerinde yapılmıştır. Bir
probiyotik olan Bifidobacterium animalis,
bebekler 8 aylık olana dek günde iki kez
verilmiş, plasebo grubuna göre probiyotik
alan bebeklerin anlamlı olarak daha az sayıda
üst solunum yolu enfeksiyonu geçirdikleri
bulunmuştur Bu çalışmada probiyotik alan
bebeklerin %65’i üst solunum yolu
enfeksiyonu geçirirken, plasebo grubunun
%94’ü bu enfeksiyonu geçirmiştir. Bu çalışma
sonucunda 1 yaş altındaki bebeklere bu yararlı
probiyotiklerin emzikle verilebileceği kanısına
varmışlardır 19.
Leyer ve arkadaşları 2009 yılında yaptıkları
çalışmada; 3 ile 5 yaş arasındaki toplam 329
çocuğa 6 hafta boyunca günlük probiyotik
vermişlerdir. Sonuçta üst solunum yolu
Arıca SG ve Ark.
enfeksiyonu sonucu gelişen ateş, burun
akıntısı, öksürük ve antibiyotik kullanımını
azalttığını göstermişlerdir 20.
Hojsak ve arkadaşlarının 2009 yılında
Hırvatistan’da yaptıkları çalışmada, 281 çocuğa
3 ay boyunca Lactobacillus GG adlı probiyotik
vermişler ve Lactobacillus GG verilen
çocuklarda plasebo grubuna göre üst solunum
yolu enfeksiyonu geçirme sıklığı belirgin
şekilde azaldığını tespit etmişlerdir 21.
Baron ve arkadaşları 2009’da yaptıkları
çalışmada,
probiyotik
olan
Bacillus
coagulans’ın viral üst solunum yolu
enfeksiyonlarını T-hücre yanıtı arttırması
yoluyla azalttığını göstermişlerdir 22.
Berman ve arkadaşlarının yaptıkları çalışmada
8 hafta boyunca yetişkin sağlıklı bireylere
probiyotik verilmesiyle tükürüklerinde IgA
düzeylerini ve NK (Natural Killer) hücrelerinde
belirgin bir artış tespit etmişlerdir 23.
Lenoir ve arkadaşları yaptıkları çalışmada
probiyotiklerin, çocuklarda soğuk algınlığı
semptomlarını hafiflettiği, immun sistemi
kuvvetlendirdiği göstermişlerdir. Çocukların
kreşe devamlılığı açısından bu önemli etkilerini
ebeveynlerin iş gücü kaybını da önlediği
gösterilmiştir 24.
Winkler ve arkadaşları 477 sağlıklı yetişkine
probiyotik vermişler ve etkilerini kış ve
ilkbahar ayında gözlemlemişler. Bunun
sonucunda üst solunum yolu enfeksiyonlarının
sıklığı ve şiddetini diğer plasebo ve
multivitamin verilen gruba göre anlamlı
derecede azaldığını göstermişlerdir 25.
Hatakka ve arkadaşları Finlandiya’da 571
çocukta yaptıkları çalışmada, 1-6 yaş
arasındaki
çocuklara
probiyotik
olan
Lactobacillus GG içeren süt verilmiş ve 7 ay
boyunca izlemişlerdir. Yedi ay sonunda
Lactobacillus GG içeren süt içen çocuklarda
diğer plasebo gruba göre anlamlı düzeyde üst
solunum yolu enfeksiyonlarını daha az oranda
saptadılar 26.
Yapılan çok merkezli çalışmalarda oral verilen
probiyotiklerin
Grup
A
streptokok
tosillofarenjiti 27, 28 ve akut otitis media 29
sıklığını
belirgin
derecede
azalttığı
gösterilmiştir.
Kulak ağrısı ilk 4 yaşta çok sık görülmektedir.
Kulak ağrısının çocuklardaki en sık nedeni ise
otitis
media’dır.
Soğuk
algınlığı
ve
tonsillofarenjitlere neden olan virüs ve
25
TURKISH JOURNAL OF FAMILY MEDICINE AND PRIMARY CARE (TJFMPC) ▪ www.tjfmpc.com ▪ VOL. 6, NO.2 ▪ July 2012
Derleme
bakteriler nazal yolla ve östaki borusu yoluyla
orta kulağa ulaşarak enfeksiyona yol açarlar.
Orta kulakta oluşan enfeksiyonun kulak zarına
yaptığı basınç, şişlik ve enflamasyon nedeniyle
kulak ağrısı oluşur. Skovbjerg ve arkadaşlarının
2009 yılında yaptıkları çalışmada otitis media
geçiren bireylere nazal sprey vasıtasıyla
probiyotik vermişler ve sonuç olarak ta işitme
problemlerini daha az gözlemlemişlerdir.
Kulak içinden aspire edilen sıvıdan ise
enfeksiyonun daha kısa sürede gerilediği ve
dramatik düzeyde enfeksiyonda azalma
görmüşlerdir. Ancak şuan için çocuklarda nazal
kullanımlı probiyotik kullanımı günümüzde
bulunmamaktadır 30, 31.
Rautava ve arkadaşları 2008 yılında yaptıkları
çalışmada, hayatın ilk bir yılında probiyotik
verilmesiyle çocuklarda tekrarlayan üst
solunum yolu enfeksiyonu sıklığını ve otitis
media sıklığını azalttığını göstermişlerdir 32.
Kukkonen ve arkadaşlarının 2008 yılında
yaptıkları
çalışmada,
gebe
kadınlara
doğumdan 6 hafta önceden probiyotik
vermeye başlamışlar ve doğum olduktan
sonrada toplam 925 yeni doğana 6 ay boyunca
probiyotik vermeye devam etmişler. Bu
bebekler 2 yıl boyunca takip edilerek
kontrollere çağrılmıştır ve görülmüş ki bu 2 yıl
boyunca probiyotik alan grubun almayan
gruba göre anlamlı bir şekilde solunum yolu
enfeksiyonu geçirme sıklığı az olarak
belirlenmiştir 33.
Vouloumanou ve arkadaşlarının 2008 yılında
yayımladıkları 14 kontrollü çalışmayı kapsayan
bir metaanaliz çalışmasında 10 ayrı çalışmada
probiyotiklerin ÜSYE’larının rekürrenslerini
önlemediği ancak semptom ve şiddetini
azalttığı ve enfeksiyonun süresini kısalttığı
gösterilmiştir 34.
On dört randomize kontrollü çalışmayı gözden
geçiren sistematik bir derlemede; farklı
probiyotiklerin çocuk ve erişkinlerde üst ve alt
solunum
yolu
enfeksiyonlarına
etkisi
incelendiğinde, sadece dördünde yararlı
olabileceği bulunurken, on tanesinde etkisiz
bulunmuş. Aynı derlemede altı çalışmanın
beşinde hastalığın şiddetini azaltırken, dokuz
çalışmanın üçünde hastalık süresini kısalttıkları
bulunmuştur 35.
Cochrane’ da yayınlanan bir sistematik
derlemede probiyotiklerin üst solunum yolu
enfeksiyonu geçiren kişi sayısını, hastalık
Arıca SG ve Ark.
sıklığını ve antibiyotik kullanımını azalttığı,
ancak kanıtların yaşlılar için geçerli olmadığı
sonucuna varılmıştır 36.
Türk toplumunun tüketim alışkanlıkları içinde
yer alan, probiyotik yiyecekler olan yoğurt,
kefir gibi fermente süt ürünleri ve doğal
prebiyotik kaynağı olan sebze ve meyvelerin
tüketimlerinin arttırılması yolunda halkın
bilinçlendirilmesi önemlidir. Bifidobakteriler,
insan ve hayvanların bağırsak florasında ve
kanalizasyon sularında bulunurlar. Anne
sütüyle
beslenen
bebeklerin
bağırsak
florasının %99’unu Bifidobacteria spp türleri
oluşturur. B. bifidum ve B.longum, bifidus sütü
ve bifidus yoğurdu gibi fermente süt
ürünlerinin üretiminde starter kültür olarak
kullanılmaktadırlar. Ayrıca bu kültürler bazı
laktik asit bakterisi kültürleri ile beraber
yoğurt vb. fermente süt ürünlerinde ve ticari
probiyotik preparatlarında kullanılmaktadırlar
37-42
. Probiyotiklerin besinsel kaynakları
Lactobasiller, Bifidobacteriler, Enterococcus,
Streptococcuslar’ın
kullanıldığı
fermente
yoğurtlar, peynir, turşu, çiğ sucuk, ekmek, bira,
şarap, kımız ve kefirdir 43.
Yukarıda yapılan çalışmalara bakıldığında üst
solunum yolu enfeksiyonlarında hastalıktan
korunmada, hastalığın sıklığının, şiddetinin ve
süresinin azaltılmasında probiyotiklerin yararlı
olabileceği söylenebilir. Koruyucu hekimlik
açısından uygun doz ve uygun probiyotik
verilmesiyle, maliyeti düşürebileceği ve ilaç
yan etkilerini azaltabileceği kanısındayız.
Çocukluk çağı enfeksiyonlarında çocuklara
uygun dozda probiyotik verilmesiyle gereksiz
ilaç, okula devamsızlık süresi ve sağlık hizmeti
kullanımı
azaltılabilir.
Sonuç
olarak
probiyotiklerin
solunum
yolu
enfeksiyonlarından
korunmada
ve
semptomatik tedavide hekimler için iyi birer
alternatif gibi görünmekle birlikte, bu konu
hakkında yapılacak ileri ve çok merkezli
çalışmalara ihtiyaç vardır.
KAYNAKLAR
1- Nash DR, Harman J, Wald ER, Kelleher
KJ. Antibiotic prescribing by primary
care physicians for children with
upper respiratory tract infections.
Arch
Pediatr
Adolesc
Med
2002;156(11):1114-9.
26
TURKISH JOURNAL OF FAMILY MEDICINE AND PRIMARY CARE (TJFMPC) ▪ www.tjfmpc.com ▪ VOL. 6, NO.2 ▪ July 2012
Derleme
2- Ladd E. The use of antibiotics for viral
upper respiratory tract infections: an
analysis of nurse practitioner and
physician prescribing practices in
ambulatory care, 1997-2001. J Am
Acad Nurse Pract 2005;17(10):416-24.
3- Mainous AG 3rd, Hueston WJ. The
cost of antibiotics in treating upper
respiratory tract infections in a
medicaid population. Arch Fam Med
1998;7(1):45-9.
4- Tunger O, Karakaya Y, Cetin CB, Dinc
G, Borand H. Rational antibiotic use. J
Infect Dev Ctries 2009;3(2):88-93.
5- Garibaldi RA. Epidemiology of
community-acqired respiratory tract
infections in adults. Incidence,
etiology, and impact. Am J Med
1985;28:32-7.
6- Fendrick AM, Monto AS, Nightengale
B, Sarnes M. The economic burden of
non-influenza-related viral respiratory
tract infection in the United States.
Arch Intern Med 2003;24:487-94.
7- Harlan WR, Murt HA, Thomas JW.
Incidence, utilization and costs
associated with acute respiratory
conditions, United States, 1980. Natl
Med Care Util Expend Surv C 1986;4:163.
8- Goldin BR, Gorbach SL. The effect of
milk and Lactobacillus feeding on
human intestinal bacterial enzyme
activity. American J Clin Nutr
1984;39:756-61.
9- Salminen S, Ouwehand A, Benno Y,
Lee K. Probiotics: How should they be
defined? Trends in Food Science and
Technology 1999;10:107-110.
10- Rolfe RD. The role of probiotic cultures
in the control of Gastrointestinal
health J Nutr 2000;130:396-402.
11- Forestier C, De Champs C, Vatoux C,
Joly B. 2001. Probiotic activities of
Lactobacillus casei subsp. rhamnosus:
in vitro adherence to intestinal cells
and antimicrobial properties. Res
Microbiol 2001;42:39-44.
12- Çakır İ, Karahan AG, Çakmakçı ML.
Probiyotikler ve etki mekanizmaları.
Gıda
Mühendisliği
Dergisi
2002;6(12):15-9.
Arıca SG ve Ark.
13- Grangett
C,
Muller-Alouf
H,
Goudercourt D. Mucosal immune
responses and protection against
tetanus
toxin
after
intranasal
immunization
with
recombinant
Lactobacillus palntarum. Infect Immun
2001;69:1547-57.
14- Weizman Z, Asli G, Alsheikh A. Effect
of a probiotic infant formula on
infections in child care centers:
comparison of two probiotic agents.
Pediatrics 2005;115(1):5-9.
15- Erickson KH, Hubbard NE. Probiotic
immunomodulation in health and
disease. J Nutr 2000;130:403–9.
16- Collet JP, Ducruet T, Kraker NS.
Stimulation of nonspecific immunity
to reduce the risk of recurrent
infections in children attending day
care centers. Pediatr Infect Dis J
1993;12:648–52.
17- Reuter G. The Lactobacillus and
Bifidobacterium microflora of the
human intestine: composition and
succession.
Curr
Issues
Intest
Microbiol 2001;2:43–53.
18- Connolly E, Valeur N, Engel P, Carbajal
N, Ladefoged K. In situ colonization
and immunomodulation by the
probiotic Lactobacillus reuteri (ATCC
55730) in the human gastrointestinal
tract. Clin Nutr 2003;22:57-8.
19- Taipale T, Pienihäkkinen K, Isolauri E,
Larsen C, Brockmann E, Alanen P.
Bifidobacterium animalis subsp. lactis
BB-12 in reducing the risk of infections
in infancy. Br J Nutr 2010;24:1-7.
20- Leyer GJ, Li S, Mubasher ME, Reifer C,
Ouwehand AC. Probiotic effects on
cold and influenza-like symptom
incidence and duration in children.
Pediatrics 2009;124(2):172-9.
21- Hojsak I, Snovak N, Abdović S,
Szajewska H, Misak Z, Kolacek S.
Lactobacillus GG in the prevention of
gastrointestinal and respiratory tract
infections in children who attend day
care centers: a randomized, doubleblind, placebo-controlled trial. Clin
Nutr 2010;29(3):312-6.
22- Baron M. Original research: A
patented strain of bacillus coagulans
27
TURKISH JOURNAL OF FAMILY MEDICINE AND PRIMARY CARE (TJFMPC) ▪ www.tjfmpc.com ▪ VOL. 6, NO.2 ▪ July 2012
Derleme
increased immune response to viral
challenge. Postgraduate Medicine
2009;121(2):114-8.
23- Berman SH, Eichelsdoerfer P, Yim D,
Elmer G, Wenner CA. Daily ingestion
of a nutritional probiotic supplement
enhances innate immune function in
healthy adults. Nutrition Research
2006;26(9):454-9.
24- Lenoir-Wijnkoop I, Sanders ME,
Cabana N, Corthier EG et al. Probiotic
and prebiotic influence beyond the
intestinal tract. Nutrition Reviews
2007;65(11):469-89.
25- Winkler P, Vrese M, Laue C,
Schrezenmeir J. Effect of a dietary
supplement containing probiotic
bacteria plus vitamins and minerals on
common cold infections and cellular
immune parameters. International
Journal of Clinical Pharmacology and
Therapeutics 2005;43(7):318-26.
26- Hatakka K, Savilahti E, Pönkä A et al.
Effect of long term consumption of
probiotic milk on infections in children
attending day care centers: double
blind, randomised trial. British
Microbiology Journal 2001;322:1-5.
27- Roos K, Holm SE, Grahn E, Lind L.
Alpha-streptococci as supplementary
treatment of recurrent streptococcal
tonsillitis: a randomized placebocontrolled study. Scand J Infect Dis
1993;25:31–5.
28- Roos K, Holm SE, Grahn-Hakansson E,
Lagergren L. Recolonization with
selected
alpha-streptococci
for
prophylaxis of recurrent streptococcal
pharyngotonsillitis-a
randomized
placebo-controlled multicentre study.
Scand J Infect Dis 1996;28:459-62.
29- Roos K, Hakansson EG, Holm S. Effect
of recolonisation with "interfering"
streptococci on recurrences of acute
and secretory otitis media in children:
randomised placebo controlled trial.
BMJ 2001;322:1–4.
30- Sethi SK, Bianco A,Allen JT, Knight RA,
Spiteri MA. Interferon-gamma (IFNgamma)
down-regulates
the
rhinovirüs-induced expression of
intercellular adhesion molecule-1
Arıca SG ve Ark.
(ICAM-1) on human airway epithelial
cells. Clin Exp Immunol 2007;110:3629.
31- Skovbjerg S. Spray bacteriotherapy
decreases middle ear fluid in children
with secretory otitis media. Dis Arch
Dis Child 2009;94(2):92-8.
32- Rauta S, Salminen S, Isolauri E. Specific
probiotics in reducing the risk of acute
infections in infancy–a randomised,
double-blind,
placebo-controlled
study. Br J Nutr 2008;6:1-5.
33- Kukkonen K. Long-term safety and
impact on infection rates of postnatal
probiotic and prebiotic (synbiotic)
treatment: randomized, double-blind,
placebo-controlled trial. Pediatrics
2008;122(1):8-12.
34- Vouloumanou
EK,
Makris
GC,
Karageorgopoulos DE, Falagas ME.
Agents. Probiotics for the prevention
of respiratory tract infections: a
systematic review. Int J Antimicrob
2009;34(3): 197.e1-10.
35- Evridiki KV, Gregory CM, Drosos EK,
Matthew E. Probiotics fort he
prevention of respiratory tract
infections: a systematic review.
International Journal of Antimicrobial
Agents.2009;34(3):11- 197.e1-197.
36- Hao Q, Lu Z, Dong BR, Huang CQ.
Probiotics for preventing acute upper
respiratory
tract
infections:
a
systematic review. Cochrane Database
2011;9:CD006895.
37- Ünlütürk A, Turantaş F. Gıda
Mikrobiyolojisi. Mengi Tan Basımevi
(İzmir) 1998.
38- Gomes MP, Malcata FX. 1999.
Bifidobacterium spp. and Lactobacillus
acidophilus:biological, technological
and therapeutical properties relevant
for use as probiotic. Trends in Food
Science&Technology 1999; 10: 139157.
39- Gismondo MR, Drago L. Review of
probiotics available to modify
gastrointestinal flora. International
Journal of Antimicrobiol Agents 1999;
12: 287-292.
40- Yılsay TÖ, Kurdal E. Probiyotik süt
ürünlerinin beslenme ve sağlık
28
TURKISH JOURNAL OF FAMILY MEDICINE AND PRIMARY CARE (TJFMPC) ▪ www.tjfmpc.com ▪ VOL. 6, NO.2 ▪ July 2012
Derleme
üzerindeki etkisi. VI. Süt ve Süt
Ürünleri Sempozyumu (Ed. M.
Demirci), Tekirdağ 2000; 279-286.
41- Yıldırım Z, Yıldırım M. 2000. Probiyotik
özellik gösteren bifidobakteriler. Süt
ve Süt Ürünleri Sempozyumu (Ed. M.
Demirci), Tekirdağ 2000; 266-271.
42- Saarela M, Mogensen G, Fonden R,
Mättö J, Mattila-Sandholm T. Probiotic
Arıca SG ve Ark.
bacteria: safety, functional and
technological properties. Journal of
Biotechnology 2000; 84: 197-215.
43- Yağcı R. Prebiyotikler ve probiyotikler.
Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Dergisi
2002; 45(4):337-344.
29
TURKISH JOURNAL OF FAMILY MEDICINE AND PRIMARY CARE (TJFMPC) ▪ www.tjfmpc.com ▪ VOL. 6, NO.2 ▪ July 2012
Derleme
Karaoğlu N
Tıp Eğitiminde Rol Modellik ve Aile Hekimliği için Önemi
Nazan Karaoğlu
Doç.Dr., Tıp Eğitimi ve Bilişimi Anabilim Dalı, Necmettin Erbakan Üniversitesi Meram Tıp Fakültesi, Konya.
ÖZET
Rol modeller, onlar gibi olmaya özendiklerimizdir. Onların bulundukları yerde bulunmak isteriz. Rol modeller
geleceğin hekimlerinin şekillenmesinde, onların kariyer seçimlerinde, eğitimden ve meslekten aldıkları tatminde
etkilidir. Bu yönleriyle rol modellik eğiticilikten çok daha içeriklidir. Aile hekimleri de disiplinlerinin geleceğine
sahip çıkıp, geleceğin doktorlarına rol model olmaya gönüllü olmalıdır.
Anahtar Sözcükler: Role modellik, Tıp eğitimi, Aile Hekimliği
Role Modelling in Medical Education and Its Importance for Family Medicine
ABSTRACT
Role models are people whom we want to imitate. We wish to be in the position they are in. Role models are
effective in shaping the future’s physicians, in their career choice and in their satisfaction with education and
practice. With these points, rol modeling includes more than teaching. Family physicians should bear
responsibility of their academic discipline and volunteer of role modelling to future physicians.
Key Words: Role modelling, Medical education, Family Medicine
Karaoğlu N. Tıp Eğitiminde Rol Modellik ve Aile Hekimliği için Önemi. TJFMPC, 2012; 6(2):30-35.
Bu yazının birinci amacı teknolojik ilerlemelerle
şaha kalkan tıp disiplininde unutulmuş gibi görünen
ancak önemi ve değeri hala korunan basit ve
insancıl
bir
değeri
hekimlere
tekrar
hatırlatabilmektir. İkinci amaç olarak birinci
basamakta çalışanlara tıp eğitimi genelinde ve aile
hekimliği eğitimi özelinde rol model olarak
bulunabilecekleri
önemli
katkıyı
vurgulayabilmektir.
Rol modellik nedir?
Doktor kelimesi latince “docere” kelimesinden yani
1
“öğretmek” ten gelir. Türk Dil Kurumu (TDK)
sözlüğüne göre öğretmen 1. Resmî ya da özel bir
eğitim kurumunda çocukların, gençlerin ya da
yetişkinlerin
istenilen
öğrenme
yaşantıları
kazanmalarına kılavuzluk etmek ve yön vermekle
görevlendirilmiş kimse, 2. Bilgi, görgü ve yaşantısı
ile belli dal ve alanlarda başkalarının yetişme ve
2
gelişmesine yardım eden kimse anlamları taşır.
İletişim Adresi:
Nazan Karaoğlu, Tıp Eğitimi ve Bilişimi AD ,
Necmettin Erbakan Üniversitesi Meram Tıp
Fakültesi, AKYOKUŞ, MERAM, 42080, KONYA. Cep:
05336605706, E-mail: [email protected]
Geliş Tarihi:25.07.2011
Kabul Tarihi: 15.05.2012
Yine aynı sözlükte Fransızca “ modèle”
kelimesinden gelen “model” in anlamları arasında
1. Resim, heykel vb. yapılırken baka baka
benzetilmeye çalışılan nesne veya kimse, örnek, 2.
Bir özelliği olan nesne veya kişi, 3. Örnek olmaya
değer kimse veya şey, örnek, paradigma
2
bulunmaktadır. Rol model, davranışları, kişisel
özellikleri veya bazı özel vasıflarına diğerleri
3
tarafından özenilen kişi olarak tanımlanır. Diğer bir
yazara göre rol modeller onlar gibi olmak,
4
bulundukları yerde bulunmak istediklerimizdir.
Eğiticilik-öğretmenlik ile rol modellik arasındaki
fark nedir?
Harden ve Crosby eğiticiliğin içinde bilgi sağlayıcılık,
rol modellik, yönlendiricilik, değerlendiricilik,
planlayıcılık ve kaynak sağlayıcılık gibi rolleri içeren
5
karışık bir iş olduğunu belirtirler. Bir çalışmada rol
model olarak belirlenen hekimlere sorulduğunda
onlar eğiticilik-öğretmenlik ile rol modellik
arasındaki farkı şöyle ifade etmişlerdir “Öğretmen
size bir şey öğretebilen ya da öğrenmenize yardım
eden kişiyken rol model sizin birtakım özelliklerini
almak
istediğiniz
kişidir.
Rol
modellik
öğretmenlikten çok daha içeriklidir.” Aynı
çalışmada rol model hekimler etkili eğiticilik ve rol
modelliğin birbirleriyle çakışan özellikleri olmakla
TURKISH JOURNAL OF FAMILY MEDICINE AND PRIMARY CARE (TJFMPC) ▪ www.tjfmpc.com ▪ VOL. 6, NO.2 ▪ July 2012
30
Derleme
beraber rol modelliğin çok daha fazla beceri
gerektirdiğini de belirtmişlerdir. İki rol model
hekim bu konuyu şöyle özetlemiştir “rol modeller
bazı değerleri size sessizce kazandırırlar ve bunu
6
birçok yerde yaparlar”.
Bir eğiticinin altı alanda aktivite gösterdiği ve bu
alanlarda 12 rolü olduğu söylenmektedir. Bu
rollerden biri olan rol modelliğin de iş başında ve
5
eğitim ortamında olmak üzere iki türü vardır.
Tıp eğitiminde rol modelliğin yeri nedir?
Geleceğin hekimlerini eğitmek tıp mesleğinin ve
dolayısıyla hekimlerin hem bir ayrıcalığı hem de bir
7
zorunluluğudur. Altı yıllık tıp eğitimi sırasında tıp
öğrencileri birçok eğitim ortamında ince beceriler
olarak ifade edilen etik, tutum, iletişim gibi
8
beceriler geliştirirler. İngiltere’de Genel Tıp
Konseyi 1999’da eğitici örneğinin ister tıp öğrencisi
ister yeni mezun bir doktor olsun her öğrencinin
davranışında ve uygulama standartlarında en güçlü
9
etkiye sahip olduğunu belirtmiştir. Rol modellik
“iyi hekim” bilgi, tutum, davranış ve kimliğini
sergileyecek bir hekim yetiştirmenin esasıdır,
7,10,11
kalbidir
denmektedir.
Rol
modellerin
davranışları
öğrencilerin
sonraki
davranış
3
paternlerini belirleyebilen ideallerdir. Rol modeller
yalnızca geleceğin hekimlerinin şekillenmesini değil
aynı zamanda onların kariyer seçimlerini,
eğitimden ve mesleklerinden tatminlerini de
10
etkiler. Rol model özenilen bir örnektir ve bu
3
durumda genelde pasif roldedir. Aslında rol model
olan hekimler bir sanatçı gibi rol yapmamaktadırlar
11
fakat birçok değişik rolü temsil etmektedirler. Rol
3
modeller olumlu ya da olumsuz etkili olabilirler.
Tıp eğitimi müfredatının farklı olduğu okullarda rol
modellik kavramının ve etkilerinin benzer olması
rol modelliğin uygulanan müfredattan bağımsız
8
olduğunu düşündürür.
Geleceğin hekimlerinin eğitimi doğal olarak sadece
teorik düzeyde ve amfi ya da sınıflarda
gerçekleşemez. Klinik eğitim ortamları da
hekimlerin eğiticilik yapması gereken ortamlardır.
Klinik eğitim nerede ve hangi düzeyde öğrenenle
(tıp öğrencisi, asistan veya meslekdaş v.b) olursa
12
olsun bir hekimin meslek yaşamının parçasıdır.
Öğrenciler klinik eğitim sırasında klinik eğiticilerin
uygulamalarını izleyerek profesyonel beceriler
13
kazanırlar. Klinik eğitimde tıbbi vakaların önceden
tahmin edilememesine bağlı olarak plansız ve
tesadüfî bir eğitim vardır. Klinik eğiticiler
kendilerini klavuz, koç, danışman ya da rol model
14
gibi görebilirler. Nitekim klinik eğiticilik aynı
zamanda rol modelliği de içerir ve eğiticilikten
15
farklıdır denmektedir. Aralarındaki fark da kötü
bir klinisyenin iyi eğiticilik teknikleri varsa eğitici
olabileceği ancak iyi bir rol model olamayacağı
15
gerçeğinde yatmaktadır.
Karaoğlu N
Rol modellerin etkisi nedir?
Bu yüzyılda teknik açıdan yeterli, profesyonel ve
insancıl bir hekim yetiştirmek kolay bir görev
değildir ve öyle görülmemelidir. Yetiştirilen
hekimlerin dağlar kadar tıbbi bilgi kazanmasının,
tanısal ustalık edinmesinin, etkili iletişim becerileri
geliştirmesinin ve hekimlik uygulamaları ile
toplumdaki hekimlik rolünün farkında olmasının
11
sağlanması gerekmektedir. Eğitimleri sırasında
özellikle de klinik eğitim sırasında tıp öğrencileri
hekimlik uygulamalarının hem bilgisel yönünü hem
de özellikle hasta hekim ilişkisinde belirginleşen
13
duygusal yönünü öğrenirler.
“Profesyonellik tıp eğitiminde bir nesilden fazla
ihmal edildikten sonra yeniden sınıflara ve
kliniklere girdi” diyen Coulehan günümüzün
bireysel değerlerini fedakârlığın önüne çıkaran
profesyonellik anlayışını değiştirebilmek için
kendinin farkında olan, anlatma becerisine sahip ve
toplum yönelimli rol modelliğin gerekli olduğunu
16,17
belirtmiştir.
Rol modellik standartların net
olmadığı ve yanlış öğrenme deneyimlerinin
profesyonellik
gelişimini
engelleyebileceği
alanlarda,
mezuniyet
öncesi
eğitimde
profesyonelliğin yerleştirilmesinde hala en etkili
11,18 “
araçlardan biridir.
Rol modellik profesyonel
karakter gelişiminin kalbinde yer alır” denilebilir.
Meslekte mükemmellik deneyim ve bu deneyimin
kliniğe yansıması ile mümkündür. Bilgi ve beceri
tabii ki gerekir ancak onları bir araya getirmek ve
hastanın ihtiyaçlarına göre sağlık hizmeti
verebilmek usta çırak ilişkisi ve rol modellikle
11
öğrenilebilir. Joubert ve arkadaşları ince beceriler
olarak tanımladıkları etik, tutum, kişilerarası
ilişkiler, iletişim ve yaşam boyu öğrenme gibi
becerilerle ilgili rol modellik konusundaki
çalışmalarında tıp öğrencilerinin klinik ve akademik
olarak yetkin, hastaları ile ilgili, iyi insani ilişkileri
olan öğrencilerin esinlenebileceği hekimleri iyi rol
8
modeller olarak tanımladıklarını belirtmektedir.
Öğrenciler klinik eğiticilerinden klavuzluk ve örnek
davranış sergilemelerini beklemektedir. Yazarlar
yetkin rol modellerin yanı sıra öğrencilerin kabul
edilemez davranışlar ve olumsuz duygular
geliştirmesine neden olabilen, ahlaki ve eğitsel
anlamda zararlı olan kötü rol modellere de maruz
kaldıklarını belirtir. Kötü rol modeller esas olarak
öğrencileri kötü yönde etkilerken bazen paradoksal
olarak
öğrencilere
nasıl
davranmamalarını
8
göstererek olumlu bir etki yapabilirler.
Özellikle belirli bir klinik alanda rol modellerle
karşılaşma o klinik dalın asistanlık eğitimi için
19
seçilmesini etkilemektedir.
Eğiticiler sadece
doktor olarak mesleklerini yaparken değil, sınıfta,
amfi kürsüsünde ya da küçük grup çalışmalarında
5
da rol model olurlar. Birçok tutum ve davranışın
gizli müfredattan öğrenildiğini ya da etkilendiğini
TURKISH JOURNAL OF FAMILY MEDICINE AND PRIMARY CARE (TJFMPC) ▪ www.tjfmpc.com ▪ VOL. 6, NO.2 ▪ July 2012
31
Derleme
Karaoğlu N
11,20
de unutmamak gerekir.
Aynı zamanda hekim
olan iyi bir eğitici bir amfi dersi sırasında bir sınıf
dolusu öğrenciye klinik bir probleme karşı
yaklaşımlarını vakanın önemli yanlarını ve
5
olasılıkları tartışarak anlatabilir. Nitekim Türkiye’de
yapılan bir çalışmada da öğrencilerin eğiticilerin
kendi deneyimlerini aktarmalarından memnun
21
oldukları belirlenmiştir. Eğitici vakanın bazı sihirli
yanlarını öğrencilerle paylaşmak gibi eşsiz bir şansa
sahiptir ve bu herhangi bir bilgisayar programından
5
ya da yazılı metinden çok daha anlamlıdır. En
önemli konulardan biri de öğrencilerin iyi rol
modellerle
karşılaşacakları
startejiler
geliştirilmesidir. Önerilen stratejiler arasında iyi rol
modellerin yapılandırılmış klavuzluğu ve mümkün
olan durumlarda öğrencilerin doğal rol modellerle
8
karşılaştırılması gelmektedir.
Nasıl iyi bir rol model olunur?
İyi bir klinik eğitim öğrenenlere iyi hekimlik pratiği
sergileyen rol modeller sağlamakla, iyi hekimlik
uygulamalarının görülebilir olmasını sağlamakla ve
22
bunları öğrenenlere açıklamakla mümkündür.
Tıpta iyi bir klinik eğitici nasıl olur sorusu hekim
23
yetiştiren her kurum için önemli bir sorudur. İyi
klinik eğitmenlerin öğrenenlerin çoğunun rol
10
modeli olduğu belirtilmektedir.
Hekimler eğiticilik becerilerini ve rol model olarak
3,4,7,11,19,24
etkilerini artırabilirler.
Tıp eğitiminde iyi
bir eğitici olmak için; 1- öğrencinin eğitimine
odaklanmak, 2-öğrencilerin içerikle ilgili isteklerine
yanıt vermek, 3-bilgiyi nakletmek gerekir. İyi bir
klinik eğitici ise 1-öğrencinin gelişimini teşvik
(stimüle) eder, 2-iyi bir hekimin nasıl olduğunu
15
paylaşır, 3-nasıl yapıldığını gösterir. Sutkin ve
arkadaşlarının derlemesinde iyi bir klinik eğitici için
beş temel özellik tanımlanmıştır. Bunlar; 1tıbbi/klinik bilgi, 2-klinik beceri, 3-öğrencilerle
onları destekleyici bir öğrenme ortamında sağlanan
iyi ilişkiler, 4- iletişim becerileri ve 5- mesleğe
15
duyulan coşkudur.
Malezya’da tıp fakültesi öğrencilerine profesyonel
değerler kazandırma amacıyla yapılan bir çalışmada
öğrencilerin %99’u rol modellerin akademik ve
18
kişisel özelliklerini etkilediğini belirtmiştir. Doğal
olarak iyi rol model ya da eğiticilikten söz
edildiğinde öğrenenlerin görüşleri çok önemlidir.
Nitekim öğrenciler tarafından en iyi hatırlanan dört
eğitici özelliği; hastalara olumlu yaklaşım, genç
meslektaşlara olumsuz davranışlar, vaka içeriğinin
etkili sunumu ve hasta bakımına katılım için
25
öğrencileri
yüreklendirmeleri
olmuştur.
Öğrenciler rol modellikte unvan, kıdem ya da
26
araştırma kapasitesini ise önemli bulmamıştır.
Yine başka bir araştırmada öğrenciler tarafından rol
modellerin en önemli hekimlik özellikleri: mesleği
için çoşku duyma, muhakeme becerisi, iyi hekim-
hasta ilişkisi ve bütüncül hasta yaklaşımıdır. En
önemli eğiticilik özellikleri ise öğretmeye hevesli
olma, öğrenciyi sarma/benimseme ve onlarla etkili
27
iletişim kurma olarak ortaya çıkmıştır. Althouse
ve arkadaşları klinik eğiticilerin nasıl etkili rol
modeller olarak belirlendiklerini araştırdıkları
çalışmalarında tıp öğrencileri ile rol modellerin
birlikte çok zaman geçirmediklerini genellikle hasta
muayenesi sonrası kısa bir değerlendirme
yaptıklarını belirlemiştir. Yazarlar bu durumu
hekimlerin öğrenciler ile geçirdikleri zamanın
niteliğinin önemli olmasına bağlamıştır. Çalışmada
öğrencilerin mesleğini şevkle yapan, öğretmeye
istekli ve saygılı bir ortam yaratan hekimleri rol
28
model olarak seçtiği ifade edilmektedir.
Eğitim verenler açısından bakıldığında ise sürecin
etkisinin olumlu olabilmesi için eğiticilerin rol
modellikten öğrenmenin bilinç ve bilinçdışı
7
komponentlerinin farkında olması gerekir. Cote ve
arkadaşlarının çalışmasında klinisyenlerin çoğunun
iyi iletişim becerilerine sahip olduğu ancak
öğrencilerin bunu modelleyebilmesi için ne
yapılması gerektiği konusunda daha az öneriye
13
sahip oldukları bulunmuştur.
Cruess ve
arkadaşları rol modelliğin bilgi, beceri ve hekimlik
değerlerinin aktarılması için etkili bir eğitim yolu
olduğunu fakat öğrenci üzerinde etkisinin
olumludan çok olumsuz olabildiğini ifade ederler.
Bu olumsuzluğu önleyebilmek için yazarlar rol
modellerin kişisel performanslarını artırmalarını
7
gerektiğini belirtir. İyi bir rol model olabilmek için
eğiticinin ne yaptığını, hangi değerleri aktarmak
istediğini ve ne göstermek istediğini dürüstçe
13
düşünmesi gerekir. Rol model olduğunun farkında
olmak, klinik yeterlilik, eğitim için zaman ayırmak,
yaptığınız şey için olumlu tutum sergilemek,
öğrenci merkezli bir eğitim yaklaşımı benimsemek,
klinik
deneyimin
ve
modellenen
şeyin
yansıtılmasını sağlamak, meslekdaşlarla iyi diyalog
sağlamak, kurumsal kültür artışı için çalışmak ve ne
7
modellediğiniz konusunda açık olmak önemlidir.
Öğrenciler tarafından rol model olarak belirlenen
hekimlerle yapılan bir çalışmada bu hekimler kendi
tavırlarının önemli olduğunu, öğrencilere çoşkulu
bir yaklaşım sergilemeye çalıştıklarını belirterek
sızlanarak, yakınarak dolaşmak yerine hastalarla
istekli, saygılı bir ortam yaratmanın, onlarla
gülmenin daha iyi olduğunu vurgulamıştır.
Öğrencilerin kendilerinin yaptıkları işten ve
seçtikleri kariyerden keyif aldıklarını görmelerinin
daha da önemli olduğunu belirtmişlerdir ki, bu
daha önce belirtildiği gibi öğrenciler tatafından da
28
algılanan
bir
durumdur.
Althouse
ve
arkadaşlarının
bu
çalışmasındaki
önemli
noktalardan biri de çalışmadaki rol modellerin
öğrencilerin hasta bakımı hakkındaki görüşlerini
alıp onlarla tartışarak onlarla meslekdaş gibi bir
TURKISH JOURNAL OF FAMILY MEDICINE AND PRIMARY CARE (TJFMPC) ▪ www.tjfmpc.com ▪ VOL. 6, NO.2 ▪ July 2012
32
Derleme
Karaoğlu N
ilişki kurmuş olmalarıdır. Çünkü öğrencilerin
kendilerini hekimler için yük gibi görmelerini değil
takımın
bir
parçası
gibi
algılamalarını
istemektedirler. Aslında rol modellerden birinin
öğrencileri akademik kariyerlerinin bir başka
noktasındaki meslektaşlar olarak görmeleri
gerektiği şeklindeki ifadesi bakış açılarını net olarak
28
ortaya koymaktadır.
Tablo 1. Bu derlemede yer alan çalışmalara göre tıp
eğitiminde iyi bir rol modelin özellikleri
İyi bir rol model;
I-Rol model olduğunun
farkında olmalı
II-İyi bir eğitmen olmalı
III-Öğrenci merkezli bir
yaklaşım benimsemeli
III-Hastalarına olumlu
yaklaşım göstermeli
-eğiticilikten keyif alan
-tıbbi/klinik bilgi sahibi
-klinik becerilere sahip
-öğrencilerle iyi ilişkiler kuran
-iletişim becerilerine sahip
-mesleği için coşku duyan
-öğrencilerini yüreklendiren
-saygılı eğitim ortamları yaratan
-öğrencilerini
gelecekteki
meslekdaşları olarak gören ve
öyle davranan
-iyi hekim-hasta ilişkisi kuran
-bütüncül
hasta
yaklaşımı
sergileyen
IV-Meslekdaşlarına
olumlu
yaklaşım
göstermeli
V-Kurumsal
kültüre
sahip çıkmalı ve katkıda
bulunmalı
Aile hekimleri neden rol model olmalı?
Tıp eğitiminin karşılaştığı önemli sorunlardan biri
de asistanlara ve öğrencilere yüksek kalitede klinik
eğitim verecek klinik eğiticilerin rol modelliği
3,10,15,21,28
konusudur.
Aile hekimleri kaçınılmaz bir
şekilde hasta eğitiminin içindedir ve topluma dayalı
tıp eğitiminin yaygınlaşması ile giderek genç
meslektaşlarını yani tıp öğrencilerini eğitme işinin
25
içine de girmektedirler. Öğretmenlik, danışmanlık
ve rol modellik aile hekimlerinin tıp fakültesi
öğrencileri ile ilişkisini tanımlamak için en sık
kullanılan üç terimdir. Bu terimler kafa karıştırıcı
olabilir. Görev ve sorumlulukları tamamen faklı
olabilen bu üç tanımda aile hekimlerinden farklı
zamanlarda ya da aynı zamanda hepsi
3
beklenebilir.
Zaten aile hekimliği disiplinini
tanımlayan temel özellik ve yeterlikler de farklı
görev
ve
sorumlulukların
aynı
çatıda
29
bütünleştirilmesidir.
Tıp öğrencilerine uzmanlık alanı seçimlerini neyin
etkilediği sorulduğunda özellikle de birinci basamak
hekimliğini seçmek isteyen öğrenciler için klinik
deneyim ve rol modeller en fazla belirtilen
19,30
faktörlerdendir.
Carelli “WONCA Avrupa
tanımında ve EURACT Eğitim ajandasında aile
hekimliğinin uzmanlık statüsü ve birinci basamakta
eğitim müfredatı bellidir. Başka hiçbir dal
uzmanının
birinci
basamak
hekimlerini
31
eğitemeyeceği açıktır” demektedir.
Aile hekimliğinin geleceğini nedir? Bu konuda
Carelli literatürde pek çok çalışmanın hastaların
kişiye özel, sürekli ve hemen evine yakın bir bakım
istediğine vurgu yaptıktan sonra hastalara neye
ihtiyaç duyduklarını, ne istediklerini ve birinci
basamaktan ne beklediklerini sormak gerektiğini
32
belirttir.
Hastaların ve toplumun beklentisi
dışında geleceğin hekimlerine nasıl rol model
olunduğu aile hekimliği disiplinini etkileyecektir.
Tıp öğrencilerinin hangi uzmanlık alanında rol
modelleri varsa uzmanlık tercihinde o dala
19,33
yöneldikleri bilinmektedir.
Benzer şekilde Ali ve
Jones’ın İngiltere’de yaptığı bir çalışmada da birinci
basamak hekimliğinin bayan hekimler tarafından
daha çok tercih edildiği ve birinci basamakla
karşılaşan öğrencilerin kariyer seçiminde birinci
basamak hekimliği daha çok tercih ettiği ortaya
34
konmuştur.
Tıp fakültesi öğrencileri aile
hekimlerinin, ailelerindeki hekim bireylerin, diğer
tıp fakültesi öğrencilerinin, klinik asistanlarının ve
klinikte hasta bakan hekimlerin kendileri için rol
8
model olduğunu belirtmiştir.
Bunun için de
anabilim dallarında ve sahada çalışan aile hekimleri
iyi hekimlik uygulamalarının uzmanlık alanına özgü
olanları saptaması, bu konuda eğitim açığını ve
bulundukları durumu belirleyerek rol model olmak,
rol
modelleri
eğitmek
ve
geliştirmek
11
durumundadırlar. Uygulamadaki bir aile hekimi
de gerçek yaşam eğitimini, gerçek rol modelliği
kendi muayenehanesinde müfredatın ya da stajın
bir parçası olarak yazılı amaç ve hedefler
3
doğrultusunda yaparak buna katkıda bulunabilir.
Öğrenenlere model olma ve nasıl olunması
gerektiğini göstermek zor bir görevdir ve rol
11
modellik hala önemlidir. Rol modeller sadece
hasta başında, klinikte ya da muayene odasında
etkili olmaz. Rol modeller bir öğrencinin klinik
28
eğiticiyi gözleyebileceği her koşulda etkilidir. Rol
model olan bir hekimin profesyonel bir hekimin
yaşam stilini modellemesi önemlidir. Etkili rol
model olma peşine düşülmesi gereken yüksek bir
idealdir ancak kimse her an mükemmel rol model
olamaz. Burada amaç genel olarak olunabildiği
7
kadar iyi olmayı sürdürebilmektir. Bu konuya
vurgu yapan bir yazar kurgusal ya da gerçek yazılı
hikâyelerin tıp eğitimi sırasında öğrencilerin farklı
rol modellerle tanışmalarını ve daha da önemlisi
mesleki uygulamadaki profesyonel erdemleri
tartışmalarını sağlayarak destekleyici bir katkısı
olduğunu düşünmektedir. Yazarın oluşturduğu
kurgusal kısa hikâyeler tıptaki ahlaki değerlerin
karmaşıklığını, farkındalığın önemini ve ahlaki
TURKISH JOURNAL OF FAMILY MEDICINE AND PRIMARY CARE (TJFMPC) ▪ www.tjfmpc.com ▪ VOL. 6, NO.2 ▪ July 2012
33
Derleme
kurgulamanın profesyonel kimlik oluşumundaki
16
önemi hakkındadır.
Eğitimin en önemli
paydaşlarından olan öğrenciler tıbbın inceliklerini,
ince becerileri pratikte gözlemlemek istemekte ve
deneyimli klinisyenlerin çeşitli hastalar özellikle de
zor hastalar konusunda rehberlik etmesini
8
beklemektedirler. Aile hekimliği anabilim dalları
toplumda çalışan aile hekimlerinin danışmanlığı
olmadan işlevlerini tam olarak yerine getiremezler
diye vurgulayan Ricer aile hekimlerine “Lütfen tıp
öğrencilerinin eğitimine katılın. Çabalarınız
sonuçsuz kalmayacak ve ödülü büyük olacaktır”
derken bir disiplin olarak aile hekimliğini
şekillendirebilecek önemli bir konuya dikkat
3
çekmektedir. Sonuçta aile hekimi olmaya karar
vermeseler bile aile hekimlerine karşı tutumlarını
olumluya
doğru
çevirebileceğinden
aile
hekimlerinin
eğitici
olmasının
önemi
35
vurgulanmaktadır.
Sonuç olarak öğretmek, tekrarlanan dinamik bir
süreçtir ve eğiticilik becerilerinin sürekli
geliştirilmesi gerekir. Bu gelişimin en ekonomik, en
insancıl ve en kalıcı olanı da rol modelliktir.
Hekimler mesleklerine sahip çıkmalı ve rol model
olmaya gönüllü olmalıdır. Çünkü tüm tıp
disiplinlerinin geleceğini etkileyecek en güçlü
adımlardan birisi bu olacaktır.
KAYNAKLAR
1-Shapiro I. Doctor means teacher. Acad Med
2001; 76: 711.
2-Türk Dil Kurumu Büyük Türkçe Sözlük. Erişim
tarihi. 21.07.2011
http://tdkterim.gov.tr/bts/
3-Ricer RE. Defining preceptor, mentor, and role
model. Fam Med 1998; 30: 328.
4-Paice E, Heard S, Moss F. How important are role
models in making good doctors? BMJ 2002; 325:
707-10.
5-Harden RM, Crosby J. AMEE Education Guide No
20: The good teacher is more than a lecturer -the
twelve roles of the teacher. Med Teach 2000; 22:
334–47.
6-Wright SM, Carrese JA. Exelence in role
modelling: insight and perspectives from the pros
CMAJ 2002; 167: 638-43.
7-Cruess SR, Cruess RL, Steinert Y. Role modelling making the most of a powerful teaching strategy.
BMJ 2008; 336: 718–21.
8-Joubert PM, Krüger C, Bergh A-M et.al. Medical
students on the value of role models for
developing ‘soft skills’ - “That’s the way you do it”
S Afr Psychiatry Rev 2006; 9: 28-32.
9-General Medical Council. The doctor as teacher.
London, 1999; General Medical Council.
Karaoğlu N
10-Lombarts KMJMH, Heineman MJ, Arah OA.
Good clinical teachers likely to be specialist role
models: Results from a multicenter cross-sectional
survey. PLoS ONE 2010; 5: e15202.
11-Kenny NP, Mann KVP, MacLeod HM. Role
modelling in physicians’ professional formation:
reconsidering an essential but untapped
educational strategy. Acad Med 2003; 78: 1203-10.
12-Parsell G, Bligh J. Recent perspectives on clinical
teaching. Med Educ 2001; 35: 409–14.
13-Cote L, Leclere H. How clinical teachers perceive
the doctor-patient relationship and themselves as
role models. Acad Med 2000; 75: 1117-24.
14-Mann K, Holmes D, Hayes V, Burge F, Viscount
P.
Community
family
medicine
teachers’perceptions of their teaching role. Med
Educ 2001; 35: 278–85.
15-Stenfors-Hayes T, Hult H, Dahlgren LO. What
does it mean to be a good teacher and clinical
supervisor in medical education? Adv in Health Sci
Educ 2011; 16: 197–210.
16-Coulehan J. Written role models in
professionalism education. J Med Ethics 2007; 33:
106–9.
17-Coulehan J. Today’s professionalism: engaging
the mind but not the heart. Acad Med 2005; 80:
892–8.
18-Loh K-Y, Nalliah S. Learning professionalism by
role-modelling Med Educ 2010; 44: 1123.
19-Wright SM, Wong A, Newill C. The impact of
role models on medical students. J Gen Int Med
1997; 12: 53-6.
20-Karaoglu N, Okka B, Seker M. Attitudes of
medical freshmen's about some principles of
professionalism. HealthMED 2010; 4: 485–92.
21-Şenol Y, Özdoğan M, Oktay C, Yılmaz TT, Bozcuk
H. Hasta-hekim iletişimi-iletişim becerileri eğitimi
ve eğiticilerin rol modelliği. Tıp Eğitimi Dünyası
2011; 31: 38-44.
22-Prideaux D, Alexander H, Bower A et al. Clinical
teaching: Maintaining an educational role for
doctors in the new health care environment. Med
Educ 2000; 34: 820–6.
23-Sutkin G, Wagner E, Harris I, Schiffer R. What
makes a good clinical teacher in medicine? A
review of the literature. Acad Med 2008; 83: 452–
66.
24-Wright SM, Kern DE, Kolodner K, Howard DM,
Brancati FL. Attributes of excellent attendingphysician role models. N Engl J Med 1998; 339:
1986-93.
25-Matthews C. Role modelling: how does it
influence teaching in family medicine? Med Educ
2000; 34: 443-8.
26-Wright S. Examining what residents look for in
their role models. Acad Med 1996; 71: 290-2.
TURKISH JOURNAL OF FAMILY MEDICINE AND PRIMARY CARE (TJFMPC) ▪ www.tjfmpc.com ▪ VOL. 6, NO.2 ▪ July 2012
34
Derleme
27- Ambrozy DM, Irby DM, Bowen JL, Burack JH,
Carline JD, Stritter FT. Role models’ perceptions of
themselves and their influence on students’
speciality choices. Acad Med 1997; 72: 1119-21.
28- Althouse LA, Stritter FT, Steiner BD. Attitudes
and approaches of influential role models in clinical
education. Adv Health Sci Educ Theory Pract 1999;
4: 111-22.
29- The European definition of General
Practice/Family Medicine. WONCA Europe.
Barcelona: WONCA Europe Office Publication;
2002.
30-Ellsbury KE, Burack JH, Irby DM et.al. The shift
to primary care: emerging influences on specialty
choice. Acad Med 1996; 71(10 Suppl): S16-8.
Karaoğlu N
31-Carelli F. Vocational training to be spent in
general practice with GPs. Br J Gen Pract 2007; 57:
243.
32- Carelli F. The future for general practice. Br J
Gen Pract 2009; 59: 291-2.
33- Durak HI, Avanoglu A. Türk çocuk cerrahları ve
asistanları arasında çocuk cerrahisinin tıbbi kariyer
olarak seçimini etkileyen faktörler. Türkiye
Klinikleri J Med Sci 2011; 31: 450-4.
34- Ali B, Jones M. Do medical students want to
become GPs? (Letter). Br J Gen Pract 2003; 53:
241.
35-Carelli F. Why a medical student still wants to
become a GP. Br J Gen 2003; 329.
TURKISH JOURNAL OF FAMILY MEDICINE AND PRIMARY CARE (TJFMPC) ▪ www.tjfmpc.com ▪ VOL. 6, NO.2 ▪ July 2012
35
Literatür Taraması
Yıkılkan H ve ark.
Aile hekimliği uzmanı olmak için öğrencilerin motivasyonları ve
Aile hekimliği uzmanlarının iş doyumları: literatür taraması
Hülya Yıkılkan¹, Cenk Aypak¹, Süleyman Görpelioğlu²
¹Uzm Dr, ²Prof Dr, Dışkapı Yıldırım Beyazıt Eğitim ve Araştırma Hastanesi Aile Hekimliği Kliniği, Ankara
Özet
Bu çalışma, Aile Hekimliği uzmanlarının iş doyumunu olumlu etkileyen faktörleri ve Tıp fakültesi öğrencilerini
Aile Hekimliğini tercih etmeleri konusunda motive eden faktörleri incelemek amacıyla yapılmıştır. Yöntem:
Çalışmamızda Pubmed, Cochrane ve ERIC arama motorlarında MeSH (Medical Subject Headings) terimleri
kullanılarak Ocak 2000 ve Ekim 2011 arasında ulusal ve uluslar arası hakemli dergilerde yayınlanmış, tıp
fakültesi öğrencilerinin uzmanlık tercihlerinde hangi faktörlerin etkili olduğu ve uzun süredir Aile Hekimliği
yapan hekimlerin uygulamada kalmasını etkileyen faktörleri inceleyen İngilizce ve Türkçe makaleler taranmıştır.
Makaleler bağımsız iki araştırmacı tarafından CASP (Critical Appraisal Skills Programme) skorlama sistemine
göre değerlendirilmiş ve 7 üzerinden en az 4 alan makaleler değerlendirmeye alınmıştır. Bulgular: Literatür
taraması sonucunda İngilizce 225 makaleye ulaşılmış, 13 tanesi seçilmiştir. Fakülte eğitimleri içinde erken
dönemde ve kaliteli aile hekimliği stajı almaları ve pozitif rol modelleri, tıp fakültesi öğrencilerini birinci
basamak hekimliğini tercih etme konusunda motive etmektedir. Aile hekimlerinin sosyal statüsünün, uzmanlık
tercihlerini direkt etkilemekte olduğu ve aile hekimliğine devam konusunda iş doyumunu etkileyen olumlu ve
olumsuz faktörlerin dengesinin önem kazandığı görülmektedir. Sonuç: Çalışmamız; aile hekimlerinin mesleki
sorunlarını kendi değerlendirmelerinden yola çıkarak olası çözümler üretmek açısından önem taşımaktadır.
Ayrıca tıp fakültesi öğrencilerinin ilerideki kariyer tercihleri içerisinde aile hekimliği uzmanlığını tercih etmelerini
arttırmak için de önemli ipuçları sunmaktadır.
Anahtar Kelimeler: Aile hekimliği, Aile Hekimi, iş doyumu, tıp fakültesi öğrencileri, kariyer seçimi.
Motivations of medical students to choose family medicine and job satisfaction of family physicians: a
literature review
Abstract
The aim of this study was to investigate the factors that could positively influence job satisfaction of Family
Physicians (FPs) and the factors that could influence medical students to choose Family Medicine (FM) as their
specialization. Method: We searched the articles published in English or Turkish between January 2000 and
October 2011, that are related to the factors that could influence job satisfaction of FPs and the factors that
could influence medical students to choose FM as their specialization. The search was done by using MeSH
terms to look at Pubmed, Cochrane and ERIC. Independent scoring by two researchers based on a Critical
Appraisal Skills Programme (CASP) based scoring list was used and the articles with a score of at least 4 over 7
were retained. Results: Among 225 English articles found, 13 were selected. An early and high quality offer of
internship and courses in FM including positive role models stimulates students to choose working in primary
care. For practicing FPs, the perception of the social status of the profession directly contributes to their
choices and a balance between factors having a positive or negative influence on job satisfaction is important
to keep them professionally active in FM. Conclusion: This study is impotant to offer solutions to the problems
of the profession of FPs from their perspective. Additionally, it offers hints to motivate medical students to
choose FM as their specialization in the future.
Key Words: Family Medicine, Family Physicians, job satisfaction, medical students, career choice.
Yıkılkan H, Aypak C, Görpelioğlu S. Aile hekimliği uzmanı olmak için öğrencilerin motivasyonları ve Aile
hekimliği uzmanlarının iş doyumları: literatür taraması. TJFMPC, 2012; 6(2):36-41
İletişim Adresi:
Hülya Yıkılkan, Dışkapı Yıldırım Beyazıt Eğitim ve
Araştırma Hastanesi, İrfan Başbuğ cad /Dışkapı-Ankara,
Türkiye. Tel: 0541 3772075
Email: [email protected]
Geliş Tarihi: 14.02.2012
Kabul Tarihi:07.03.2012
TURKISH JOURNAL OF FAMILY MEDICINE AND PRIMARY CARE (TJFMPC) ▪ www.tjfmpc.com ▪ VOL. 6, NO.2 ▪ July 2012
36
Literatür Taraması
GİRİŞ
Tüm dünyada, demografik değişiklikler, tıptaki
gelişmeler, sağlık ekonomisi ve hastaların
gereksinimleri ve beklentileri dikkate alınarak,
sağlık hizmeti vermenin ve sunmanın yeni yolları
aranmaktadır. Uluslararası kanıtlar, etkin bir birinci
basamak
temelinde
örgütlenmiş
sağlık
sistemlerinin, birinci basamak yönelimi zayıf
olanlara göre hem daha maliyet-etkin hem de klinik
olarak daha etkili sağlık bakımı sağladığını
1
göstermektedir . Kanıta dayalı ve iyi tıbbi uygulama
felsefesi ile yetiştirilmiş, kendini geliştirme
olanaklarına ulaşabilen, sosyal ve mesleki açıdan
yeterliliğini kazanmış birinci basamak hekimleri;
hastane uzmanlarının sunduğu hizmetlerle teması
yöneterek, ikinci basamaktaki yüksek teknoloji
hizmetlerine gereksinim duyanların bu hizmetlere
uygun bir şekilde ulaşmalarını ve bu yolla
teknolojisi ve maliyeti yüksek tıbbi uygulamaların
akılcı kullanımını sağlarlar.
Birinci basamak hizmetlerinin 1950’li yıllara kadar
tıptan mezun herkes tarafından yürütülebileceğine
inanılırken,
günümüzde
birinci
basamak
hekimliğinin içerik açısından hastane uzmanlıkları
ile olan farklılıkları anlaşılmış ayrı bir uzmanlık dalı
olarak tüm dünyada kabul görmüştür. Aile
Hekimliği, kendine özgü eğitim içeriği, araştırması,
kanıt temeli ve klinik uygulaması olan akademik ve
bilimsel bir disiplin ve birinci basamak yönelimli
klinik bir uzmanlıktır².
Aile hekimliği uygulamaları, Avrupa Birliği (AB) ülke
sağlık sistemleri pratiğinde ağırlıklı ve etkin bir role
sahiptir. 1999 yılında AB’ye adaylık statüsü verilen
ve 2005 yılından bu yana da AB ile tam üyelik
müzakerelerini sürdüren Türkiye, 2003 yılında
ortaya koyduğu Sağlıkta Dönüşüm Programı
kapsamında diğer reform bileşenlerine ek olarak
aile
hekimliği
modelini
de
uygulamaya
çalışmaktadır. Ancak sistemin etkin yürütülebilmesi
için gerekli olan uzman hekim sayısına henüz
ulaşılamamıştır. Ülkemizde yapılan bir çalışmada
uzmanlık alanı olarak en çok tercih edilen bölümler
kardiyoloji ve çocuk hastalıkları gibi dahili dallardır³.
Aile hekimliğini tercih etme oranları alt sıralardadır.
Ülkemizdeki tıp fakültelerinin hemen hepsinin
öğretim amaçlarını “birinci basamakta çalışacak
hekim yetiştirmek” olarak açıkladıkları bir ortamda
tıp fakültesinden mezun olan öğrencilerin büyük
kısmının uzmanlık tercihlerini aile hekimliği
dışındaki
hastane
uzmanlıkları
yönünde
kullanmaları bir paradokstur ve bu durumun
4
nedenlerinin incelenmesi gerekmektedir .
 Bu çalışmada, Aile hekimliği uzmanlığının
tercih edilmesinin teşviki amaçlanmıştır.
Çalışmamız, EGPRN (European General
Practice Research Network) destekli
Yıkılkan H ve ark.
uluslararası
bir
çalışma
olan
‘WoMenPower’ projesinin bir parçasıdır.
YÖNTEM
Çalışmamızda Pubmed, Cochrane ve ERIC arama
motorlarında MeSH (Medical Subject Headings)
terimleri kullanılarak Ocak 2000 ve Ekim 2011
arasında ulusal ve uluslar arası hakemli dergilerde
yayınlanmış, tıp fakültesi öğrencilerinin uzmanlık
tercihlerinde hangi faktörlerin etkili olduğu ve uzun
süredir Aile Hekimliği
yapan
hekimlerin
uygulamada
kalmasını
etkileyen
faktörleri
inceleyen İngilizce ve Türkçe makaleler taranmıştır.
Kullanılan MeSH terimleri kariyer seçimi (career
choice), kariyer değişkenliği (career mobility),
kariyer tercih önceliği (career preference), aile
hekimi (family physician), aile hekimliği (family
practice), birinci basamak sağlık hizmetleri (primary
health care), genel pratisyenlik (general practice),
hekimlik (physicians)ve iş doyumu (job satisfaction)
olarak seçilmiştir.
Makaleler bağımsız iki araştırmacı tarafından CASP
(Critical Appraisal Skills Programme) skorlama
sistemine göre değerlendirilmiş ve 7 üzerinden en
az 4 alan makaleler değerlendirmeye alınmıştır.
Kalitatif çalışmalar özel bir kontrol listesi
oluşturularak değerlendirilmiştir.
Yapılan
değerlendirme
sonucunda
seçilen
makalelerde şu iki sorunun cevabı araştırılmıştır:
 Tıp fakültesi öğrencilerinin uzmanlık alanı
olarak Aile Hekimliğini tercih etmelerine
sebep olan faktörler nelerdir?
 Aile Hekimliği uzmanlarının iş doyumlarını
artıran ve uygulamada kalmalarını
sağlayan faktörler nelerdir?
SONUÇLAR
Literatür taraması sonucunda; İngilizce 225
makaleye ulaşılmış, 13 tanesi seçilmiştir. Türkçe
literatür taraması neticesinde konuyla ilgili toplam
10 yayına ulaşılabilmiş ancak hiç biri skorlama
sistemi sonucu değerlendirmeye alınmamıştır.
Seçilen makalelerin bulguları iki ana başlık altında
incelenmiştir:
1) Aile Hekimlerinin iş doyumunu olumlu etkileyen
faktörler nelerdir? İş doyumu hakkındaki bilgiler 4
alt başlık altında toplanabilir: a) doktor-hasta ilişkisi,
b) işin çeşitliliği/çok yönlülüğü, c) otonomi/özerklik
ve d) profesyonel ağlar. Aile hekimlerinin iş
doyumunu artıran ve azaltan faktörler Tablo 1’de
sunulmuştur.
2) Tıp fakültesi öğrencilerini Aile Hekimliğini tercih
etmeleri konusunda motive eden faktörler nelerdir?
Aile hekimi olma konusundaki motivasyonu
etkileyen faktörler 3 alt başlık altında toplanabilir: a)
Aile Hekimliği uzmanlığının sosyal statüsü, b) kişisel
özellikler,
c)eğitim
müfredatı
ve
stajlar.
37
TURKISH JOURNAL OF FAMILY MEDICINE AND PRIMARY CARE (TJFMPC) ▪ www.tjfmpc.com ▪ VOL. 6, NO.2 ▪ July 2012
Literatür Taraması
Öğrencilerin Aile hekimliğini tercih etme
motivasyonlarını artıran ve azaltan faktörler Tablo
2’de özetlenmiştir.
TARTIŞMA
Aile hekimliğine olan gereksinim ilk kez 1923
yılında Francis Peabody tarafından gündeme
getirilmiş ve tıp bilimlerinde oluşan aşırı
uzmanlaşma sonucu hastaların ortada kaldığını ve
kapsamlı ve kişisel sağlık hizmeti veren bir uzmanlık
dalının gerekliliğini vurgulamıştır.
Bireylerin kendilerini sadece bir hastalık ya da bir
organ bozukluğu olarak değerlendirmeyen, kişiyi
biyolojik, psikolojik ve sosyal yönleriyle bir bütün
olarak ele alan nitelikli hekimlere ulaşabilmeye
ihtiyaçları vardır. Ayrıca, hekimin bilgi ve
becerilerinin aile bireylerinin tümünü kapsaması,
sağlık hizmetinin ayrıntılı ve geniş kapsamlı olması,
hasta ve hekim arasında sürekli bir etkileşim
gerçekleşmesi gerekmektedir.
Aile Hekimliği, geniş bir klinik yelpazeyi içermesi
nedeniyle bütün branşlara ilgi duymayı, daha fazla
çalışmayı
ve
yenilikleri
takip
etmeyi
gerektirir. Uluslararası bir çalışmada, tıp fakültesi
öğrencileri arasında en çok tercih edilen uzmanlık
18
dalları aile hekimliği, acil tıp ve anestezi ; diğer bir
çalışmada dahiliye, aile hekimliği ve çocuk
19
hastalıklarıdır .Ancak son yıllarda, ABD ve Avrupa
ülkelerinde de aile hekimliği kan kaybetmektedir.
Örneğin Almanya’da 1996 yılından 2008 yılına
kadar uzmanlık oranları %45’den %52’ye yükselmiş;
aile hekimi oranları %55’den %48’e gerilemiştir. Bu
ülke genelinde 2009 yılında 2030 aile hekimliği
20
pozisyonunun boş kalmasına neden olmuştur .
Benzer şekilde dünyada olduğu gibi ülkemizde de
değişen
sağlık
politikaları,
tıp
fakültesi
öğrencilerinin mezuniyet sonrası kariyer planlarının
3
değişmesinde rol oynamaktadır . Aile Hekimliği
uzmanlık
eğitiminin
Türkiye’de
sağlıkta
özelleştirme girişimleriyle aynı zamanda başlaması,
21
disiplinin gelişimi açısından talihsizlik olmuştur .
Tıbbın yapısındaki kökten değişimin göstergesi olan
Aile Hekimliği’nin, yeni bir disiplin oluşunu gözardı
edilerek sağlık hizmeti sunma sistemi olarak Aile
Hekimliğinin üzerinde durulması, konunun tıbbi ve
profesyonel boyutlarının ihmal edilmesine yol
22
açmıştır .
Çalışmamız; aile hekimlerinin mesleki sorunlarını
kendi değerlendirmelerinden yola çıkarak olası
çözümler üretmek açısından önem taşımaktadır.
Ayrıca tıp fakültesi öğrencilerinin ilerideki kariyer
tercihleri içerisinde aile hekimliği uzmanlığını tercih
etmelerini arttırmak için de önemli ipuçları
sunmaktadır. Çalışmamız neticesinde özellikle aile
hekimlerinin
sosyal
statüsünün,
uzmanlık
tercihlerini direkt etkilemekte olduğu ve aile
hekimliğine devam konusunda iş doyumunu
Yıkılkan H ve ark.
etkileyen olumlu ve olumsuz faktörlerin dengesinin
önem kazandığı görülmektedir. Tıp öğrencilerinin,
fakülte eğitimleri içinde erken dönemde ve kaliteli
aile hekimliği stajı almalarının ve pozitif rol
modellerinin birinci basamak hekimliğini tercih
etmelerini motive ettiği tespit edilmiştir.
Pamukkale Üniversitesinde yapılmış bir çalışmada,
tıp fakültesi öğrencilerinin uzmanlık tercih
etmelerinin en sık 3 nedeni sırasıyla; mesleki
tatmin, maddi olanakların daha iyi olduğu
3
düşüncesi ve şehir merkezinde çalışma olasılığıdır .
Çalışmamızda; aile hekimliğini tercih edenlerin
kişisel özellikleri olarak; kadın cinsiyet, taşrada
yetişmiş olmak ve yüksek sosyal sorumluluk dikkati
çekmektedir. Çalışmamıza ne yazık ki literatürdeki
yayınların kalitesindeki düşüklük nedeniyle az
sayıda makale dahil edilebilmiştir. Ayrıca farklı
ülkelerde yapılan çalışmalar incelendiği için
sonuçlar; ülkelerarası kültürel farklılıklardan,
çalışmanın yapıldığı yer farklılıklarından (merkez
veya taşra) ve sağlık hizmet sistemlerindeki
farklılıklardan etkilenmektedir. Çalışmalarda farklı
terimler kullanılmaktadır. Aile hekimliği ve genel
pratisyenlik terimleri farklı ülkelerde farklı
anlamlara gelmekte, bu nedenle ülkelerarası
karşılaştırma yapmak zorlaşmaktadır. Ayrıca
kullanılan terminoloji açısından problemler
bulunmaktadır. Örneğin, ‘iş doyumu’ terimi net
olarak tanımlanmadığı için ‘iş doyumu’ denildiğinde
örneklem grubunun ne kastettiği ve okuyucuların
ne anladığı belirgin değildir.
Birinci basamak sağlık hizmetlerinin etkili bir
şekilde verilmesi, toplumun hastalık yükünün
azaltılmasının yanı sıra ikinci ve üçüncü basamak
tedavi kuruluşlarında da daha iyi ve kaliteli sağlık
hizmeti sunulmasına ve sağlık eğitimi verilmesine
fırsat tanıyacağı aşikardır. Bu nedenle kişilere
bireysel, sürekli, kapsamlı ve bütüncül bir sağlık
bakımı hizmeti sunmayı hedefleyen birinci
basamak hekimleri olan Aile Hekimlerinin mevcut
mesleki sorunlarının ve iş tatminlerinin ne düzeyde
olduğunu ortaya koyacak ve bu sorunların olası
çözümlerine ilişkin ülkemizde yapılacak objektif ve
yapılandırılmış çalışmalara ihtiyaç duyulduğu
görülmüştür. Çalışmamız, aile hekimliği uzmanlık
dalını tercih etmeyi ve meslekte sebat etmeyi
etkileyebilecek
faktörlerin
derinlemesine
araştırılmasının gerektiğini ortaya koymuştur. Bu
şekilde birinci basamak hizmetlerinin daha kaliteli
sunulması ve tıp fakültesi öğrencilerinin daha çok
oranda aile hekimliği uzmanlığını tercih etmesi
sağlanabilir. Ülkemizde, Aile hekimlerinin mesleki
sorunlarının ve bunlara ilişkin çözüm önerilerinin
kendi değerlendirmeleri ile ortaya çıkarılması,
sağlık politikacılarına ve eğitimcilerine faydalı
veriler sağlayabilecektir.
38
TURKISH JOURNAL OF FAMILY MEDICINE AND PRIMARY CARE (TJFMPC) ▪ www.tjfmpc.com ▪ VOL. 6, NO.2 ▪ July 2012
Literatür Taraması
Bir profesyonel olarak mesleğinden memnun,
yaptığı işte kendi yeteneklerini kullandığını
hisseden, çalışmasının karşılığını maddi ve manevi
olarak aldığını düşünen hekimler doğal olarak en iyi
hizmeti
verenler
olacaklardır.
Gelecekte
motivasyonu yüksek, yeterli sayıda ve kaliteli bir
aile hekimliği uzman grubunun oluşturulması
ülkemiz birinci basamak sağlık hizmetleri açısından
büyük önem ihtiva etmektedir.
KAYNAKLAR
1. Starfield B. Primary care: balancing health needs,
services and technology. Oxford: Oxford University
press, 1998.
2. The European Definition of General Practice /
Family Medicine, WONCA, 2002
3. Ergin A, et al. Tıp fakültesi öğrencilerin
mezuniyet sonrası kariyer seçimi ve etkileyen
faktörler. Tıp Eğitimi Dünyası 2011;32:9-17.
4. Canbaz S, Sünter AT, Aker S, Peksen Y. Tıp
fakültesi son sınıf öğrencilerinin kaygı düzeyi ve
etkileyen faktörler. Genel Tıp Derg 2007;17(1): 1519.
5. Hays, R., S. Wynd, C. Veitch & L. Crossland.
Getting the balance right? GPs who chose to stay in
rural practice. Aust J Rural Health 2003;11(4):193-8.
6. Ulmer, B. & M. Haris. Australian GPs are satisfied
with their job: even more so in rural areas. Fam
Pract 2002;19:300-3.
7. Buciuniene, I., A. Blazeviciene & E. Bliudziute.
Health care reform and job satisfaction of primary
health care physicians in Lithuania. BMC Fam Pract
2005;6(1):10.
8. Mayo, E. & M. Mathews. Spousal perspectives
on factors influencing recruitment and retention of
rural family physicians. Can J Rural Med
2006;11:271-6.
9. Manca, D. P., S. Varnhagen, P. Brett-MacLean, G.
M. Allan, O. Szafran, A. Ausford, C. Rowntree, I.
Rumzan & D. Turner. Rewards and challenges of
family practice: Web-based survey using the Delphi
method. Can Fam Physician 2007; 53(2):278-86,
277.
10. Howe, A. & G. Ives. Does community-based
experience alter career preference? New evidence
from a prospective longitudinal cohort study of
undergraduate medical students. Med Educ
2001;35(4):391-7.
11. Henderson, E., A. Berlin & J. Fuller. Attitude of
medical students towards general practice and
general practitioners. Br J Gen Pract 2002;52
(478):359-63.
12. Bazargan, M., R. W. Lindstrom, A. Dakak, C. Ani,
K. E. Wolf & R. A. Edelstein. Impact of desire to
work in underserved communities on selection of
specialty among fourth-year medical students. J
Natl Med Assoc 2006;98(9):1460-5.
Yıkılkan H ve ark.
13. Mariolis, A., C. Mihas, A. Alevizos, V. Gizlis, T.
Mariolis, K. Marayiannis, Y. Tountas, C. Stefanadis,
A. Philalithis & G. Creatsas. General Practice as a
career choice among undergraduate medical
students in Greece. BMC Med Educ 2007;1(7):15.
14. Maiorova, T., F. Stevens, J. van der Zee, B.
Boode & A. Scherpbier. Shortage in general
practice despite the feminisation of the medical
workforce: a seeming paradox? A cohort study.
BMC Health Serv Res 2008;17(8):262.
15. Scott, I., B. Wright, F. Brenneis, P. BrettMaclean & L. McCaffrey. Why would I choose a
career in family medicine?: Reflections of medical
students at 3 universities. Can Fam Physician
2007;53(11):1956-7.
16. Buddeberg-Fischer, B., M. Stamm, C.
Buddeberg & R. Klaghofer. The new generation of
family physicians--career motivation, life goals and
work-life balance. In Swiss Med Wkly 2008;138(2122):305-12.
17. Thistlethwaite, J., M. R. Kidd, S. Leeder, T. Shaw
& K. Corcoran. Enhancing the choice of general
practice as a career. Aust Fam Physician
2008;37:964-8.
18. Bowman RC.
http://www.ruralmedicaleducation.org/basichealt
haccess/Medical_Student_Career_Choice_2010.ht
m. (En son ulaşım 27.01.2012)
19. Eley D,Baker P,Chater B. The Rural Clinical
School Tracking Project: More is better–
Confirming factors that influence early career entry
into the rural medical workforce. Medical Teacher
2009; 31:454–459.
20. Kiolbassa K, Miksch A, Hermann K, Loh A,
Szecsenyi J, Joos S, Goetz K. Becoming a general
practitioner - Which factors have most impact on
career choice of medical students? BMC Fam Pract.
2011;12:25.
21. Görpeloğlu S, Tüzer TT. Tıp Fakültesi Öğretim
Elemanlarının Aile Hekimliğine Yaklaşımları. Aile
Hekimliği Dergisi1998;1(2):40-43.
22. Algın K, Şahin İ, Top M. Türkiye’de Aile
Hekimlerinin Mesleki Sorunları ve Çözüm Önerileri.
Hacettepe Sağlık İdaresi Dergisi 2004;7(3):249-75.
39
TURKISH JOURNAL OF FAMILY MEDICINE AND PRIMARY CARE (TJFMPC) ▪ www.tjfmpc.com ▪ VOL. 6, NO.2 ▪ July 2012
Literatür Taraması
Yıkılkan H ve ark.
Tablo 1. Aile hekimlerinin iş doyumunu artıran ve azaltan faktörler
Yıl
Yazar
Ülke
2002
Hays
Avustralya
2002
Ulmer
Avustralya
2005
Buciuniene
Litvanya
2005
Mayo
Kanada
2007
5
6
8
9
Manca
Kanada
7
İş Doyumunu Artıran Faktörler
İş Doyumununu Azaltan Faktörler
Profesyonel ağlar
Sürekli sağlık bakımı verme
Mesleki sorunlar
Çeşitli klinik beceriler
Yeni klinik beceriler öğrenme
Otonom çalışabilme
Psikolojik etkenler
İzolasyon (tek çalışma,
iletişim bozukluğu)
Otonom çalışabilme
Meslektaşlarla ilişkiler
Uygulama yönetimi
Eşinin meslekte kalmasına etkisi
- topluma entegrasyon
- eşinin maaşlı işi olması
- Eşinin taşra kökenli olması
- Küçük yaşta çocuk
- yakınlar veya ailenin yakında
yerleşik olması
Eşinin Aile Hekimliği seçimine
etkisi
- yeterince aktif çalışmayan
meslektaşlar
- Güvenlik, aile için iyi bir çevre
- Sağlık merkezinin ihtiyaçları
(taşrada daha kolay)
Çeşitlilik
Koruyucu bakım
Kapsamlı bakım
Hastalar ve aileleri ile ilişkiler
Kronik
bakım
ve
sürekli
geribildirim
Kontrol, esneklik ve güvenlik
Eğitim, bilgi ve deneyim paylaşımı
Bilgi ve becerilerin kazanılması ve
uzmanlarla
Uzun çalışma saatleri
Gelir
Taşrada çalışma (erkekler)
Tam zamanlı çalışma (kadınlar)
Performans sistemi (kadınlar)
Farklı kültürlerle daha sık ilişki
Ücret
Sosyal statü
İş baskısı
Eşinin meslekte kalmasına etkisi
- İş baskısı
- Kültürel, sosyal ve diğer aktiviteler
Skor
(maksimum
7)
4
4
4
5
Eşinin Aile Hekimliği seçimine etkisi
- Şehir merkezine uzaklık
Talep, işyükü ve zaman baskısı
Hükümet politikaları
Diğer uzmanların saygı göstermemesi
Testler ve diğer kaynaklar yetersizliği
Küçük işletme çalıştırma mücadelesi
Resmi yazışmalar, telefon görüşmeleri
Bilgi ve becerileri koruma ve edinme
mücadelesi
Yasal sorunlar, sigorta, evrak işleri
Hasta beklentileri
5
gelişmesi için ödüller
40
TURKISH JOURNAL OF FAMILY MEDICINE AND PRIMARY CARE (TJFMPC) ▪ www.tjfmpc.com ▪ VOL. 6, NO.2 ▪ July 2012
Literatür Taraması
Yıkılkan H ve ark.
Tablo 2. Tıp Fakültesi Öğrencilerinin Aile hekimliğini tercih etme motivasyonlarını artıran ve azaltan faktörler
Yıl
Yazar, Ülke
2001
Howe
İngiltere
(GP*)
11
Henderson
İngiltere
(GP)
2002
2006
2007
Motivasyonu Artıran Faktörler
10
Birinci basamakla fazla kontakt
Birinci basamakla erken tanışma
Toplum tabanlı çalışma
AH ile kişisel tecrübeler
Birinci basamakta zorunlu çalışma
Staj olarak eğitimde yer alması
AH’nin toplumda sosyal statüsü
Medya
Fakülte eğitiminde deneyimler
12
Bazargan
ABD
(AH**)
13
Mariolis
Yunanistan
(GP)
İş güvenliği
Daha iyi hayat kalitesi
Stajda AH eğitiminin kalitesi
14
2007
Maiorova
Hollanda
(GP)
AH ile tanışıklık
Sosyal statü, gelir
Staj
Kariyer fırsatları
Toplumla uzun süreli ilişki
Çeşitlilik/değişkenlik
Rol model
AH stajı
Çeşitlilik/değişkenlik
Stajların uzunluğu
Staj ve özel hayat dengesi
Kendi pratiğini seçme
Hastalarla uzun süreli ilişki
2007
Scott
Kanada
(AH)
2008
Buddeberg İsviçre
(AH)
2008
Thistlethwaite
Avustralya
(GP)
15
16
17
Hastayla uzun süreli ilişki
AH’de uzun süre çalışma
Staj
Saha eğiticileri
Kronik hastalık bakımı
Rol model
Rol model
AH’de çalışma
Devamlı bakım
Hasta çeşitliliği
Durum çeşitliliği
Hasta-hekim ilişkisi
Beceri çeşitliliği
Holistik yaklaşım
Yaşam tarzı
Otonomi
Değişken çalışma saatleri
Değişken kariyer olanakları
Mesleki eğitim
İnsanlarla çalışma
Sosyal statü
Prestij
Motivasyonu
Faktörler
Aşırı kontakt
Hastalık tabanlı
Azaltan
Düşük sosyal statü
Stres
Skor (maksimum
7)
5
6
5
Bürokrasi
İş baskısı
Belli alanda uzmanlık
olmaması
Düşük sosyal statü/prestij
Tıp camiasında kabul
görmeme
4
5
Rol model
Olumsuz örnek
Diğer uzmanların olumsuz
yorumları
Düşük gelir
Yedeklik (Back up) hissi
Düşük prestij
5
Düşük gelir
İtibar
Sorumluluk endişeleri
Rol model
5
Saygı eksikliği
Kariyer seçiminde tercih
edilmemesi
Diğer uzmanların olumsuz
yorumları
Destek eksikliği
Hastalara zaman ayrılamaması
Medyada olumsuz imaj
6
*GP: Genel Pratisyen
**AH: Aile Hekimi
41
TURKISH JOURNAL OF FAMILY MEDICINE AND PRIMARY CARE (TJFMPC) ▪ www.tjfmpc.com ▪ VOL. 6, NO.2 ▪ July 2012