Untitled

ÇEV‹R‹ ED‹TÖRÜ ÖNSÖZÜ
Özellikle nöroloji e¤itimi sürecinde günlük prati¤in yo¤unlu¤unda,
özellikle de bulunabilen k›sa zaman aral›klar›nda h›zl› göz at›labilecek kaynaklara gereksinim duyulur. Aranan bazen sadece bir ipucudur bazen bir
ilac›n uygulama yolu. Baz› periyodlarda ise nörolojik alanda genel bir göz
atma – h›zl› hat›rlama – tekrar gerekebilir. Bu el kitab› ile yazarlar olabildi¤ince genifl bir spektrumda olabildi¤ince özet-k›sa bilgi vermeyi amaçlam›fllard›r. Biz de yararl› olabilece¤ine inandi¤imiz bu çal›flmay› alan›m›za
kazand›rmaya çal›flt›k.
Kitab›n orijinal format› gere¤i k›saltmalar nedeniyle oluflabilecek zorluklar için hoflgörünüze güveniyor, kitab›n s›k kullan›m› ve k›saltmalar›n
hat›rlanmas› ile bu durumun azalaca¤›na ve el kitab› format›ndan beklenen
h›zl› hat›rlatma fonksiyonunun giderek ifllevsel olaca¤›na inan›yorum.
Gerek k›s›tl› anlarda kullan›lacak bir baflvuru kitab›, gerekse belli peryodlarda genel h›zl› bir gözden geçirme sa¤layabilecek bu el kitab›n›n çevirisinde katk›da bulunan de¤erli arkadafllar›ma teflekkür ediyorum.
Yararl› olmas› dile¤iyle.
Doç. Dr. fierefnur Öztürk
ÇEV‹R‹YE KATKIDA BULUNANLAR
Uzm. Dr. fiule B‹LEN
Ankara Numune E¤itim ve
Araflt›rma Hastanesi
2. Nöroloji Klini¤i
Dr. Esen Ç‹ÇEKL‹
Ankara Numune E¤itim ve
Araflt›rma Hastanesi
1. Nöroloji Klini¤i
Uzm. Dr. Fahrettin EGE
Ankara Numune E¤itim ve
Araflt›rma Hastanesi
1. Nöroloji Klini¤i
Uzm. Dr. Erdem GÜRKAfi
Ankara Numune E¤itim ve
Araflt›rma Hastanesi 1. Nöroloji
2. Nöroloji Klini¤i
Uzm. Dr. Yeflim KARABA⁄
Ankara Numune E¤itim ve
Araflt›rma Hastanesi
1. Nöroloji Klini¤i
Dr. Yusuf KOÇAK
Ankara Numune E¤itim ve
Araflt›rma Hastanesi
1. Nöroloji Klini¤i
Yard. Doç. Dr. Belgin KOÇER
Gazi Üniversitesi T›p Fakültesi
Nöroloji Anabilim Dal›
Uzm. Dr. O¤uzhan KURfiUN
Ankara Numune E¤itim ve
Araflt›rma Hastanesi
1. Nöroloji Klini¤i
Uzm. Dr. Semra ÖZTÜRK MUNGAN
Ankara Numune E¤itim ve
Araflt›rma Hastanesi
1. Nöroloji Klini¤i
Doç. Dr. fierefnur ÖZTÜRK
Ankara Numune E¤itim ve
Araflt›rma Hastanesi
1. Nöroloji Klini¤i
Uzm. Dr. Ayfle P. Titiz
Ankara Numune E¤itim ve
Araflt›rma Hastanesi
1. Nöroloji Klini¤i
‹Ç‹NDEK‹LER
AC‹LLER .................................................................................................................................. 2
‹Ç‹NDEK‹LER ........................................................................................................................ 5
KISALTMALAR...................................................................................................................... 8
‹K‹NC‹ BASKIYA ÖNSÖZ ................................................................................................ 10
HASTA KABULÜ ................................................................................................................ 11
Genel Muayene ............................................................................................................................ 11
Nörolojik Muayene ...................................................................................................................... 11
Kabul S›ras›nda Verilecek ‹stemler ............................................................................................ 13
YET‹fiK‹N NÖROLOJ‹S‹ .................................................................................................... 15
Çeviri: Dr. Belgin Koçer, Dr. Semra Öztürk, Dr. Ayfle P. Titiz, Dr. O¤uzhan Kurflun
Dr. Yeflim Karaba¤
Afazi, Agnozi, Apraksi ve Amnezi ............................................................................................ 15
Beyin Sap› Anatomisi .................................................................................................................. 16
Beyin Omurilik S›v›s› .................................................................................................................. 20
Serebrovasküler ‹skemi................................................................................................................ 20
Koma ve Beyin Ölümü ................................................................................................................ 29
Kranial Sinirler .............................................................................................................................. 32
Demiyelinizan Hastal›klar .......................................................................................................... 33
Dizartri ve Disfaji.......................................................................................................................... 38
EEG (Elektroensefalogram) ........................................................................................................ 39
EMG (Elektromiyografi) ve Sinir ‹letim Çal›flmalar› .............................................................. 40
Ensefolopati, Deliryum ve Demans .......................................................................................... 42
Uyar›lm›fl Potansiyeller................................................................................................................ 44
Gözler ve Görme .......................................................................................................................... 44
Bafla¤r›s›.......................................................................................................................................... 52
‹flitme .............................................................................................................................................. 54
Enfeksiyonlar MSS........................................................................................................................ 54
‹nflamatuvar Hastal›klar.............................................................................................................. 59
H›zl› Nörolojik Tan›...................................................................................................................... 61
‹ntrakranial Hemoraji .................................................................................................................. 61
‹ntrakranyal Bas›nç ...................................................................................................................... 67
Metabolik, Toksik ve Besin Eksikli¤i Hastal›klar› .................................................................. 69
Mitokondriyal Hastal›klar .......................................................................................................... 72
Hareket Bozukluklar› ve Ataksi ................................................................................................ 74
Nöromüsküler Hastal›klar .......................................................................................................... 80
Nörocerrahi Prosedürleri ............................................................................................................ 84
A¤r› ................................................................................................................................................ 86
Paraneoplastik Sendromlar ........................................................................................................ 88
Periferik Sinir Anatomisi ............................................................................................................ 89
Periferik Nöropati ........................................................................................................................ 92
Gebelik ve Do¤um ........................................................................................................................ 96
Psikiyatrik Bozukluklar .............................................................................................................. 97
Psikosomatik Nöroloji ................................................................................................................ 102
Radyasyon Tedavisi.................................................................................................................... 106
Nöbetler ........................................................................................................................................ 108
Duyu Kayb›.................................................................................................................................. 111
Uyku Bozukluklar› ve Yorgunluk ............................................................................................ 112
Spinal Kord Hastal›klar› ............................................................................................................ 113
Senkop .......................................................................................................................................... 118
Travma.......................................................................................................................................... 119
Beyin Tümörleri .......................................................................................................................... 120
Üro-Nöroloji ................................................................................................................................ 125
Venöz Sinüz Trombozu MSS .................................................................................................... 126
Vertigo .......................................................................................................................................... 127
ÇOCUK NÖROLOJ‹S‹ ...................................................................................................... 131
Çeviri: Dr. Esen Çiçekli
Geliflme ........................................................................................................................................ 131
Gözler ve Görme ........................................................................................................................ 136
Kafa Çevresi Anormallikleri .................................................................................................... 137
Bafla¤r›s›........................................................................................................................................ 140
SSS Enfeksiyonlar› ...................................................................................................................... 141
Metabolik Hastal›klar ................................................................................................................ 142
Hareket Bozukluklar› ve Ataksi .............................................................................................. 145
Nörokütanöz Sendromlar.......................................................................................................... 146
Nöbetler ........................................................................................................................................ 147
Sosyal ve Dil Problemleri .......................................................................................................... 150
Tümörler ...................................................................................................................................... 151
Güzsüzlük .................................................................................................................................... 152
‹LAÇLAR .............................................................................................................................. 155
Çeviri: Dr. Fahrettin Ege
Adrenerjik ‹laçlar ........................................................................................................................ 155
Analjezikler .................................................................................................................................. 155
Anestezikler ................................................................................................................................ 158
Anjiotensin-Converting Enzim ‹nhibitörleri .......................................................................... 158
Antikoagülanlar .......................................................................................................................... 161
Antidepresanlar .......................................................................................................................... 164
Benzodiazepinler ........................................................................................................................ 165
Kalsiyum Kanal Blokeleri .......................................................................................................... 166
Kemoterapi .................................................................................................................................. 166
Kolinerjik ‹laçlar.......................................................................................................................... 168
Diüretikler .................................................................................................................................... 168
Dopaminerjik ‹laçlar .................................................................................................................. 169
YBÜ’de Kullan›lan ‹laçlar .......................................................................................................... 171
‹mmunsupresifler........................................................................................................................ 173
Kas Gevfleticileri.......................................................................................................................... 173
GÖRÜNTÜLEME................................................................................................................ 175
Çeviri: Dr. Erdem Gürkafl
Anjiografi...................................................................................................................................... 175
BT ve MRG Anatomisi .............................................................................................................. 178
Bilgisayarla Tomografi (BT) ...................................................................................................... 179
Manyetik Rezonans Görüntüleme (MRG) .............................................................................. 183
Ultrason ........................................................................................................................................ 190
DAH‹L‹YE ............................................................................................................................ 191
Çeviri: Dr. fiule Bilen
Allerji ............................................................................................................................................ 191
Kan ................................................................................................................................................ 191
Epidemiyoloji .............................................................................................................................. 194
Elektrolitler .................................................................................................................................. 194
Bezler ............................................................................................................................................ 198
Mide-Ba¤›rsak.............................................................................................................................. 201
Kalp .............................................................................................................................................. 203
Enfeksiyon.................................................................................................................................... 212
Böbrekler ...................................................................................................................................... 214
Akci¤erler .................................................................................................................................... 217
UYGULAMALAR .............................................................................................................. 222
Çeviri: Dr. Fahrettin Ege
Uygulama notu............................................................................................................................ 222
Arteriel yol .................................................................................................................................. 222
Kan Al›m› .................................................................................................................................... 222
Kalorik Test.................................................................................................................................. 222
Santral Venöz Yol........................................................................................................................ 223
Laserasyonlar .............................................................................................................................. 224
Lomber Ponksiyon...................................................................................................................... 224
Nazogastrik Tüp ........................................................................................................................ 226
Venöz Girifl .................................................................................................................................. 226
‹NDEKS ................................................................................................................................ 228
Çeviri: Dr. Yusuf Koçak
128
Vertigo
b. Meniere hastal›¤›: Genellikle iflitmede azalma, kulakta dolgunluk, tinnitus. Vertigo ataklar› dakikalar veya saatlerce sürebilir,
haftalar veya y›llar içerisinde tekrarlar. Lorazepam 0.5 m.g bid,
meklizin 25 mg q6h, diüretikler, veya kesin tuz k›s›tlamas›n› dene.
c. Benign pozisyonal vertigo: Otolit kayb›ndan kaynaklan›r. ‹laçlar çok fayda sa¤lamaz. En iyisi otolitlerin posterior kanala geri
yerlefltirilmesidir.
1) Epley manevras›: fiekil 13’e bkz.
a) Hasta h›zl›ca bafl› semptomatik tarafa 45 derecelik aç›yla
e¤ilecek flekilde vertigosu duruncaya kadar yat›r›lmal›d›r.
b) Vertigo duruncaya kadar bafl› di¤er yöne do¤ru çevirin.
c) Hastan›n vücudunu ayn› tarafa döndür, bafl› da 45 derecelik aç›y› sa¤lay›ncaya ve vertigo duruncaya kadar tafl›.
d) Hastay› oturt, bafl›n› hafifçe aflag›da tutmaya dikkat et. ‹ki
veya daha fazla tekrarla.
D
A
C
B
fiekil 13: Benign pozisyonal vertigoda uygulanan Epley manevras› (Timothy Rain,
MD. den al›nan izinle).
2) Brandt-Daroff desensitizasyon egzersizleri: E¤er Epley baflar›s›z olursa. Her bir basama¤› 30 saniye kadar yeniden tekrarlay›n (veya vertigo duruncaya kadar). Hastay› yata¤›n kenar›na oturtun. Daha sonra hastay› sa¤ yan›na do¤ru bafl› tavana do¤ru 45 derecelik aç›da olacak flekilde yat›r›n. Oturtun.
Hastay› sol taraf›na bafl› 45 derecelik aç›yla yat›r›n. Bu siklusu her bir tedavide befl kez tekrarlay›n, günde üç tedavi uygulay›n.
E. Vestibular nöronit: Genellikle gençlerde, ani bafllang›ç, rekürren de¤ildir, postviral, normal iflitme, ve tinnitus yoktur.
a. Vestibular nöronit: Genellikle gençlerde, ani, rekürren de¤il, postviral. azalm›fl iflitme veya tinnitus yoktur.
b. Di¤er enfeksiyonlar: Kronik otitis media, herpes zoster otikus, sifiliz (genellikle bilateral).
Güçsüzlük
129
F. Psikosomatik vertigo ve sersemlik hissi: Fluoksetin hem bu soruna
hem de periferik vertigoya faydal› olabilir. bkz. “Psikosomatik Nöroloji”, s. 102.
GÜÇSÜZLÜK
A. Bkz. ayr›ca: Nöromusküler hastal›klar, s. 80.
B. Terminoloji: Parezi parsiyeldir; pleji veya paralizi tam güçsüzlüktür.
C. H&F: Hissizlik, a¤r›, distal vs. proksimal, ba¤›rsak ve mesane fonksiyonlar›, yaralanmalar, diurnal veya egzersize ba¤l› dalgalanmalar, ton,
refleksler, atrofi, fasikülasyonlar, ve di¤erleri.
Kas gücünün dereceleri:
0 : Kontraksiyon
1 : Seyirme fleklinde kontraksiyonlar
2 : Aktif hareket; yer çekimine karfl› koyamaz
3 : Aktif hareket yer çekimine karfl›
4 : Aktif hareket uygulanan dirence karfl›
5 : Normal güç
fiekil 14: Kas gücünün derecelendirilmesi.
D. Üst motor nöron (YMN) vs. alt motor nöron (AMN) güçsüzlü¤ü: Her
ikisi de bafllang›çta flask olabilir, fakat YMN lezyonlar›nda (kortikospinal, piramidal) genellikle spastisite ve hiperrefleksi geliflir; refleksler
AMN lezyonlar›nda deprese olmal›d›r. AMN lezyonlar›nda fasikülasyonlar görülebilir; EMG ancak birkaç hafta geçtikten sonra fibrilasyonlar› gösterebilir. Deksterite seçici olarak üst motor nöron korticospinal
lezyonlar› taraf›ndan etkilenir.
1. Spastisite: Gerilme reflekslerinin art›fl göstermesidir, h›za ba¤l›,
“sustal› çak›” rijiditesi, fleksiyon distonisi, ve fleksör spazmlar›, hiperrefleksiler izlenir.
a. Ay›r›c› Tan›: Ekstrapiramidal rijidite, kas spazmlar›,
b. Tdv: Kas gevfleticiler, bkz. s. 173. Fizik tedavi. Kontraksiyonlar›n
tedavisinde ortopedik yaklafl›mlar.
E. Bulbar vs. psödobulbar palsi:
1. Bulbar palsi: Alt kraniyal sinirlerin alt motor nöron flassid lezyonu.
Azalm›fl gag.
2. Psödobulbar palsi: Spastik, üst motor nöron lezyonu. Hiperaktif
gag. Nedenler aras›nda ALS, MS, ve bilateral serebral inmeler yer
al›r. Son ikisinde, s›kl›kla “psödobulbar affekt”: Afl›r›, uygunsuz
gülme ve a¤lamalar izlenir.
F. Hemiparezi: ‹psilateral kol ve bacak. Tipik olarak kortikospinal hasardan kaynaklan›r. Lokalize etmek için di¤er bulgular (örn: ihmal, kraniyal sinir bozukluklar›) araflt›r›lmal›d›r.
G. Monoparezi: Tek ekstremite. periferik veya santral nedenler olabilir.
H. Paraparezi: Her iki bacak tutulur. Genellikle spinal kord lezyonlar›nda
izlenir - duyu seviyesine bak. Fakat falks menenjiom veya bilateral
ACA enfarktlar›n› da unutma.
I. Proksimal, distal, veya jeneralize güçsüzlük:
1. fiiddetli veya h›zl› progresif kuadriparezi: Yüksek servikal veya beyin sap› lezyonlar›n›, Guillain-Barre sendromunu, botulizmi düflün.
Nörolojik Muayene
11
HASTA KABULÜ
A. Not: En önemli konular›n alt› çizilmifltir, fakat bunlar›n sadece birer k›lavuz oldu¤u unutulmamal›d›r. Asl›nda bu k›lavuzlar gereksiz olabilir
ve acil servislerde, her fleyin incelenmesi de tehlikeli olabilmektedir.
GENEL MUAYENE
A. Vital Bulg: KB. nab›z ›s›, solunum özellikleri, ortostatik KB.
B. Deri: Petefli, döküntü, stria, telenjiektaziler, kaput medusa.
C. Bafl: Travma muayenesi için, bkz. s. 119.
1. Göz: Papilödem, retinopati, sar›l›k.
2. Kafatas›: Travma, kraniyotomi.
3. Di¤er: Temporal atrofi veya hassasiyet, kulaklar, burun, bo¤az, pamukçuk.
D. Boyun: Sertlik. karotidler/üfürümler, tiroid, jugular distansiyon, nodüller.
E. S›rt: Akci¤erler, vertebrada hassasiyet, pelvik stabilite.
F. Gö¤üs: Kalp, memeler, nodüller.
G. Abdomen: ba¤›rsak sesleri, üfürümler, palpasyon, nodüller, karaci¤er,
herniasyonlar, skarlar.
H. Genitouriner: K›llar, testis boyutu/kitleleri, lezyonlar, pelvik muayene.
I. Rektal: gayta, kitleler, hassasiyet, tonus.
J. Ekstremiteler: Nab›zlar, renk, ödem, çatlamalar/çomaklaflma, bald›r
a¤r›s›, Homan bulgusu, hareket aç›kl›¤›, düz bacak germe testi.
NÖROLOJ‹K MUAYENE
A. Mental durum: Koma muayenesi için, bkz. s. 30. psikiyatrik mental durum
muayenesi (Mini-Mental Durum Muayenesi de dahil), bkz. s. 98
1. Oryantasyon: Kendisine. zaman. yer.
2. Dikkat: Aylar› geriye do¤ru say›n›z; "bir kelimeyi" geriye do¤ru heceletin.
3. Haf›za: 3 nesne. Devlet baflkanlar›.
4. Konuflma: ‹simlendirme. ak›c›l›k. karfl›laflt›rma. tekrarlama. okuma/yazma.
a. F testi: 60 saniye içerisinde F harfiyle bafllayan kaç kelime bulabildi¤ine bkz. (e¤er yüksek okul mezunu ise > 12 olmal›).
b. Pasif: Yap›land›rma karfl›laflt›rma.
5. Frontal:
a. Perseverasyon: Yap-yapma fleklinde görevler, Luria diagram›n›
kopyalama.
b. Disinhibisyon: Burunla oynama, avuçlama, taklitçi davran›fllar.
c. Abuli: Duygulan›m, yan›t latans›.
6. Parietal:
a. ‹hmal: Ekstremitelerin tan›nmas›, saat çizme, iki eflit parçaya
ay›rma.
b.
c.
d.
e.
Hesaplamalar: 7’nin katlar›n›n say›lmas›.
Praksiler: Kibrit yakma, ayakkab› ba¤lama.
Spasiyal oryantasyon: Yönler, orta hatt› geçen emirler ver.
Agnozi: Parmak agnozisi, anosognozi, agrafi olmaks›z›n aleksi,
renklerin isimlendirilmesi.
7. Kognisyon: ‹ç görü, yarg›lama, mant›k, atasözleri, soyutlama.
12
Nörolojik Muayene
8. Düflünce ‹çeri¤i: Halüsinasyonlar, sanr›lar, paranoyalar.
9. Duygu Durum: SIGECAPS kriterleri, suisidal veya homisidal fikirler,
mani.
B. Kraniyal sinirler:
CN I: Koku.
CN II: Pupiller, fundus; görme alan›, keskinlik, tehdite karfl› göz k›rpma, k›rm›z› desaturasyonu. Histerik körlü¤ü (bkz. s. 104) veya kortikal körlü¤ü olan hastalarda pupiller, tehdite karfl› göz k›rpma
normal olarak izlenir.
CN III, IVI: Horner sendromu, EOM’lar, sakkatlar, pursuit, optokinetik
refleks, kapama-açma testi, k›rm›z› cam testi, üst göz kapa¤›
CN V: al›n/flakak/yanak, kornealar›n, çenenin duyusu
CN VII: Simetri, kafllar›n kald›r›lmas›, göz kapama, burun etraf›n›n k›r›flt›r›lmas›, s›r›tma, yanaklar›n fliflirilmesi, anterior tat alma.
CN VIII: Timpani, iflitme (bkz. s. 54), denge Barany testi.
CN IX-XII: Palat, gag refleksi, sternokleidomastoid, trapezius, dil.
C. Motor:
1. Kuvvet: ‹nce parmak hareketleri, topuklar/parmaklar üzerinde yürüme, dizlerin bükülmesi.
a. Her bir kas ayr› ayr›: Kalça adduktörleri, pronasyon/supinasyontion/inversiyon/eversiyon, abdominal kaslar.
b. Silik bulgular: Wartenberg (fleksiyondaki parmaklar› çek; baflparmak fleksiyona gider), zorlu yürüme (aya¤›n d›fl k›sm› üzerinde yürüme, posture bkz.), s›rayla parmaklar hareket ettirilirken ayna hareketlerinin izlenmesi, çok say›da tekrar›n yap›lmas›.
2. Hacim: Atrofi, fasikülasyonlar.
3. Tonus: Rijidite, spastisite, diflli çark, distonik postur, myotoni. E¤er
hasta koopere de¤ilse, tonusu de¤erlendirmek için ekstremitenin
düflmesine izin verin (temarüz hastalar› ekstremitelerinin yüzlerine
çarpmas›na izin vermezler).
4. Ekstra hareketler: Tremor, dismetri, myoklonus, tikler, diskineziler,
asteriks.
5. Refleksler: Biseps triseps, brakioradialis, diz, topuk, Babinski.
a. Canl› ise: Klonus, yay›lma, palmomental, çene s›çramas›, Hoffman bulgusu (t›rna¤› afla¤› do¤ru it, baflparmak kontraksiyonuna bkz).
b. E¤er frontal hasar varsa: Glabellar, yakalama, burun çekme, emme.
c. Spinal kord hasar›: Abdominaller, suprapubik, kremasterik, göz
k›rpma, bulbokavernöz.
6. Histerik güçsüzlü¤ün test edilmesi: Bkz. s. 103.
D. Serebellar:
1. Apendiküler: Parmak-burun, h›zl› alternan hareketler, ince parmak
hareketleri, parmak takip etme ("ayna testi"), yanaklara dokunma,
ayak parmaklar›n› vurma, diz topuk testi, tonus azalmas›, omuzlar›n sars›lmas›ndan sonra kollar›n sal›nma hareketi yapmas› (nl <3),
pandular refleksler.
2. Aksiyal: Yürüme, tandem, aksiyal stabilite, çizgi üzerinde yürüme,
daire içerisinde yürüme, gözler kapal› iken ad›mlama (bir kaç ad›mdan sonra bozulmas› veya 30 saniye içerisinde 30 dereceden fazla
dönmesi anormaldir).
3. Ses: Dizartri, tonusun korunmas›, la-Ia-Ia, "Metodist-Episkopal," denilmesi 20 ye kadar h›zl›ca say›lmas›.
E. Duyu:
1. ‹¤ne: Dört ekstremitenin hepsi; gövdede seviye bak›lmal›; sinir da¤›-
Geliflme
131
ÇOCUK NÖROLOJ‹S‹
GEL‹fiME
A. Hikaye: Gebelikteki problemler ve ilaç kullan›m›, gestasyon haftas›,
Apgar, do¤um a¤›rl›¤›, postnatal problemler, geliflim basamaklar› (bkz.
Tablo 37), okul performans›. Adölesanlar için, ebeveynler adolesan›n
ilaç kullan›m› ve seksüel aktivitesi için sorgulanmal›.
B. Genel muayene: Kafa çevresi (bkz. fiekil 17, s. 139), göz muayenesi, yüz
ve ekstremite morfolojisi, cilt (cafe-au lait, palmar çizgiler) ve kardiyovasküler muayene. ‹nfantlarda fontaneller, kafatas› ve medulla spinalis.
C. Nörolojik muayene: Afla¤›daki primitif reflekslere ve geliflim basamaklar›na bkz.
1. ‹nfantlar: Alertlik, postür, spontan hareketler, a¤lama tipi ve volümü, pupil cevaplar›, bir yüzü izleme yetene¤i, sese karfl› oryantasyon, refleksler (bkz. Tablo 36), a¤r›l› uyarana yan›t., tonus durumu
(prematür infantlar genelde hipotonik)
a. Supin:
1) Hipertonik: Yay fleklinde s›rt, birkaç at›mdan fazla klonus, 6
aydan sonra olan veya zorunlu asimetrik tonik boyun refleksi ve 6 aydan küçük infantlarda aya¤›n dorsifleksiyonunu yapamama.
2) Hipotonik: Kurba¤a baca¤›, küçük spontan hareketler.
b. Çekme yan›t›: ‹nfant› supin pozisyondan oturma pozisyonuna getir.
1) Hipertoni: Persistan bacak ekstansiyonu
2) Bafl geride, kompansatuar bacak fleksiyonu yok.
c. Horizontal tutufl:
1) Hipertonik: S›rt ekstansiyonu
2) Hipotonik: ‹nfant ellerinizin üzerine y›¤›l›r.
d. Vertikal tutufl: Bebe¤i koltukaltlar›ndan tutun.
1) Hipertonik: Plantar fleksiyonla beraber bacaklarda makaslama.
2) Hipotonik: Bebek parmaklar›n›zdan kayar.
2. Büyük çocuklar: Oyun döneminde ebeveynlerinin kuca¤›nda muayene etmek daha kolay olabilir.‹lgisini çekecek oyuncaklar kullan›n, hareketlerini ve spontan oyunlar›n› izleyin.
D. Miyelinizasyonun normal paterni: Genel olarak miyelinizasyon kaudalden rostrale, santralden perifere ve dorsalden ventrale do¤rudur.
Çünkü infantlarda beyaz gri cevher ayr›m› yoktur, küçük ödemleri kaç›rmak kolayd›r.
1. Görüntüleme: ‹lk 4 ay için T1 MR, daha sonras› için T2 kullan›n.
2. Do¤umda: Santral serebellar beyaz madde, superior ve inferior serebellar pedinküller, beyinsap› ve talamus
3. 1 Ay: Kortikospinal trakt, pre ve postsantral girus, optik sinir ve
trakt.
4. 3 Ay: Orta serebellar pedinkül, optik radyasyon, internal kapsülün
posterior baca¤›.
5. 8 Ay: ‹nternal kapsülün anterior baca¤› korpus kallozum, sentrum
semiovale ve subkortikal U lifleri.
6. 18 Ay: Neredeyse adult görünümü beklenir.
7. 20 Ay: Peritrigonal bölge miyelinlenir.
132
Geliflme
Refleks
Gag
Emme
Palmar yakalama
Plantar yakalama
Tonik boyun-inkomplet (asimetrik)
Moro (bafl supin poz.düflünce kollar
bacaklar ekstansiyonda)
Masan›n üzerine koyunca otomatik ad›mlama
Adduktor çaprazlama
Ekstansör plantar yan›t (Babinski)
Yerlefltirme (Bebek dik konumdayken
ayaklar› masay› süpürür.)
Asimetrik tonik boyun refleksi (ATNR)
Landau (Pron pozisyonunda kafa, gövde ve
ekstremiteler ekstansiyonda)
Ortaya Ç›k›fl›
32 hf. gest
34 hf. gest
34 hf. gest
34 hf. gest
34 hf. gest
34 hf. gest
Kaybolmas›
Sürer
4 ay
6 ay
10 ay
4 ay
3 ay
35 hf. gest
35 hf.
Do¤um
1 gün
2 ay
7 ay
10 ay
2 ay
2-3 hf.
3 ay
4-6 ay
24 ay
1ATNR: Bebe¤in kolunu laterale çevirin ve tutun. ‹psilateral kol ekstansiyona,
kontralateral kol h›zla fleksiyona gelir.
Tablo 37. Primitif refleksler.
Yafl
2 ay
4 ay
Gros Motor
Gövdesini yukar›
kald›r›r
Yuvarlan›r
6 ay
Desteksiz oturur
9 ay
Emekler
Dil
‹nce Motor
Gülümser
Orta hatt› geçene
kadar obje takibi
Eliyle tutmak için Sese oryante olur
kollar›n› oynat›r
Cisimleri bir elinden Anlams›z sesler
ç›kar›r
öbürüne geçirir
Anlafl›lmaz
Eliyle flifle tutar
12 ay Yaln›z bafl›na yürür Objeleri f›rlat›r
Yabanc›lar›
farkeder
Keflfeder,
oyuncakla oynar
2 hece (dada/mama) Taklid eder,
ça¤r›l›nc› gelir
Vücut k›s›mlar›n› ‹flleri taklid eder
bilir
di¤erleri ile oynar
2 kelimelik cümle. Paralel oynar
18 ay Koflar
Kafl›kla kendi yer
24 ay Yaln›z bafl›na
merdiven ç›kar
3 yafl Bisiklet pedal›
çevirir
Sayfa çevirir,
giysilerini ç›kar›r
K›smen giyinebilir, 3 kelimelik cümle
daire çizebilir
4 yafl Z›plar
Dü¤meye basar,
topu yakalar
5 yafl Alçak
Ayakkab› ba¤lar,
bariyerlerden atlar bݍak kullanabilir
Sosyal
Anne-babay›
farkeder
Etraf› seyreder
Grup oyunu,
oyuncaklar›n›
paylafl›r
Renkleri bilir, soru Uzun hikayeler
sorar
anlat›r
‹sim yazar, sözcük Yar›flmal›
anlamlar›n› sorar oyunlar
kurallara uyar
Tablo 38. Geliflim basamaklar›.
E. Normal refleksler ve geliflim basamaklar›:
F. Progresif Geliflimsel Gecikme ya da Regresyon:
1. Hikaye ve Fizik Muayene: Progresyona dair sorular (Çocu¤unuzun
daha önceden yap›p flimdi yapamad›¤› fleyler var m›?), SSS travmas›,
aile öyküsü, akrabal›k, çocuk istismar ya da ihmali. ‹yi bir hikaye almak en az nörolojik muayene ve kafa çevresi ölçümü kadar önemli.
Afazi, Agnozi, Apraksi ve Amnezi
15
YET‹fiK‹N NÖROLOJ‹S‹
AFAZ‹, AGNOZ‹, APRAKS‹ VE AMNEZ‹
A. Afazi: Lisan bozuklu¤u–dizartrinin motor bozuklu¤una karfl›.
1. Üç soru: Hastan›n konuflmas› ak›c› m›? Hasta konuflmay› anl›yor
mu? Hasta bunu tekrar edebiliyor mu? Resim adland›rma ve okuma
örnekleri için kitab›n arkas›nda yer alan son sayfalara bkz.
Afazi
Tipi
Konuflma
Ak›c› m›?
Anlama?
Lezyonun
Söz
Tekrarlar› Lokalizasyonlar›
Global
Ekspresif (Broca)
Reseptif (Wernicke)
Transkortikal motor
Hay›r
Hay›r
Evet
Hay›r
Evet
Evet
Evet
Hay›r
Evet
Hay›r
Evet
Hay›r
Evet
Evet
Hay›r
Hay›r
Hay›r
Evet
Evet
Hay›r
Evet
Transkortikal duyusal
‹letim tipi
Amneztik (anomik)
Lokalize de¤il
‹nferior frontal girus
Superior temporal girus
Premotor korteks
Okspitotemporal korteks
Subkortikal MCA sulama alan›
Alzheimer hastal›¤› vb
Tablo 2. Bafll›ca afazi kategorileri.
B.
C.
D.
E.
2. Hekimin jargon-tabanl› afazisi (HTTA) (JBAP): Bafllang›ç t›p fakültesinin üçüncü y›l› ile intern dönemi aras›nda. Konuflma ak›c› ancak ciddi vakalarda anlafl›lmaz. HTTA hastan›n uyumunu azalt›r
(Bkz. s. 105). Patognomonik belirtiler aras›nda bir hastaya “bacak”
demek yerine “alt ekstremite” ya da herhangi birine “miktürisyon”
demek yer al›r.
Afazinin geliflimi: Ekspressif ya da reseptif afazi ço¤unlukla akut olarak ve global afazi fleklinde bafllar; yaln›zca daha sonralar› aç›kça prodüktiv ya da reseptif afazi haline gelir. Alzheimer hastal›¤›na ba¤l› amnestik afazi, tamamen reseptif afaziye do¤ru ilerleyebilir.
Aleksi, agrafi ve akalkuli: S›ras›yla, okuma, yazma ya da matematik ifllemleri yapma yetersizli¤i. Genellikle sol angüler girustaki lezyonlardan kaynaklan›r. Agrafisiz aleksi için, bkz. Gözler ve Görme, s.44.
Amnezi: Zay›f haf›za depolama (anterograd amnezi) ya da zay›f hat›rlama yetisi (retrograd amnezi). S›kl›kla hipokampal ya da paramediyan
talamik bir lezyon.
Agnozi: Tüm modalitelerin bozuklu¤u anlam›na gelen amnezinin aksine, tek bir modalitede tan›ma bozuklu¤u.
1. Anosognozi: Nörolojik bozuklu¤a dair fark›ndal›¤›n olmay›fl›. Genellikle sa¤ pariyetotemporal lezyondan kaynaklan›r.
2. ‹hmal: Sa¤ pariyetal lezyondan kaynaklanan ve vücudun bir taraf›ndan, genellikle de sol taraftan gelen uyar›c›n›n göz ard› edilmesi.
3. Nesne agnozisi: Genellikle bilateral posterior temporal lob lezyonundan kaynaklan›r.
16
Afazi, Agnozi, Apraksi ve Amnezi
4. Görsel agnozi: Bkz. s. 45.
F. Apraksi: Motor nedenlerden çok kognitif nedenlerden ötürü bir ifli yapmakta yetersizlik.
1. ‹deomotor apraksi: Karmafl›k hareketlerin düzensiz s›ralamas›, örn.
perseverasyon ya da distorsiyon. S›kl›kla sol premotor ya da pariyetal
lezyon.
2. Konstrüksiyonel apraksi: Uzaysal tasar›m, çizim bozuklu¤u. Genellikle sa¤ pariyetal lezyon.
BEY‹N SAPI ANATOM‹S‹
Mamiller cisim
Krus serebri
Optik
IV
Pons
V
VII
VIII
XII
IX
X
XI
Oliv
Piramid
Piramidal
çaprazlaflma
C2
Anterior
lateral sulkus
fiekil 3. Beyin sap›n›n ventral yüzeyi. (From Duus P. Topical Diagnosis in Neurology.
New York: Thieme, 1983:101, with permission).
Aneljezikler
155
‹LAÇLAR
NOT: Mekanizmalar ve yan etkiler bu bölümün kapsam› içindedir. Endikasyonlar ve algoritma seçenekleri, ilgili bölümün içinde anlat›lm›flt›r
(örn: A¤r›).
ADRENERJ‹K ‹LAÇLAR
A. Ayr›ca bkz.: Endikasyonlar ve doz için, (YBÜ ilaçlar›), s. 172
B. Alfa-reseptör ajanlar›:
1. Endojenöz ligantlar: Epinefrin (E) ve Norepinefrin (NE), α-reseptörlere ba¤lanmada kabaca eflittir. Dopamin (DA) yüksek dozlarda
(>10 mg/ μγ/dk) α-reseptörleri stimüle eder (ayn› zamanda β-reseptörleri).
2. Reseptörlerin yerleflimi: Ço¤unlukla postganglionik sempatik sinir
sistemi.
3. Alfa1-reseptörler: Postsinaptik. Vazokonstrüksiyona, barsak relaksasyonu ve sfinkter konstrüksiyonuna, kalp kontraksiyon gücünde
art›fla, artimilere, pupiller dilatasyona neden olur.
a. Selektif agonistler: Fenilefrin, vs.
b. Selektif antagonistler: Prazosin, vs. Periferal etkili.
4. Alfa2-reseptörler: Postsinaptik ve non-nöronal. Platelet agregasyonuna, insülin sekresyonunda düflmeye; NE ve asetilkolin sal›n›m›nda azalmaya, hafif vazokonstrüksiyona neden olur.
a. Selektif agonistler: Klonidin, deksometomidin, vb. Santral etkili. Yan etkileri a¤›z kurulu¤u, sersemlik, konstipasyon ve hipotansiyon.
b. Selektif antagonistler: Yohimbin, vs.
C. Beta-reseptör ajanlar›:
1. Non-selektif ajanlar: β1 ve β2 reseptörleri için isoproterenol agonist;
propranolol antagonisttir. DA orta dozlarda (>2 μg/kg/dk) β-reseptörlerini α-reseptörlerden çok daha fazla stimüle eder.
2. Beta1-reseptörler: Kardioselektif. Kalp kontraktil gücünde, kalp h›z›nda, AV iletide, renin sekresyonunda art›fla neden olur. E ve NE
potensleri yaklafl›k olarak eflittir.
a. Selektif agonistler: Dobutamin, vs.
b. Selektif antagonistler: Metoprolol (düflük doz), vb.
3. Beta2-reseptörler: Vazodilastasyon ve bronkodilatasyona, barsak relaksasyonuna neden olur. E, NE’den daha potenttir.
a. Selektif agonistler: Albuterol, Terbutalin.
ANALJEZ‹KLER
A. Ayr›ca bkz.: ‹laç seçimi için, A¤r›, s. 86
B. Asetaminofen: 650 mg PO/PR q4h Karaci¤er hastal›klar›nda dikkat
edilmeli.
C. Antikonvülzanlar: Q.v. s. 161. Valproat veya Karbamazepin muhtemelen Neurontin, Lamotrijin ve Topiramat’tan daha kuvvetlidir.
D. Na kanal blokerleri: Lokal anestezikleri ve antikonvülzanlar› içerir.
1. Karbamazepin, Valproat, Gabapentin: Antikonvülzanlara bkz. s. 161
156
Aneljezikler
2. Lidokain: Ayr›ca bkz. YB ilaçlar›, s. 172. Subkutanöz uygulamada
epinefrin, etkinli¤ini uzat›r.
3. Meksiletin: ‹lk EKG görülmeli. GI yan etkileri engellemek için Meksiletin yavaflça bafllanmal›: 150 mg PO qd, sonra yavaflça 300 mg
tid.’e yükseltilmeli; düzeyi kontrol edilmeli.
E. Nonsteroid anti-inflamatuar ilaçlar (NSAID’ler): Birçok a¤r› tipi için;
özellikle kemik a¤r›s›, inflamasyon
1. Doz: Ketorolak IM verilebilen tek NSAID’dir; h›zl› ve etilidir, ancak
maliyeti yüksektir. PO verildi¤inde Ibuprofen’den daha fazla etili
de¤ildir. Ibuprofen PO, Naproksen PO’dan daha h›zl› etki eder, ancak sonraki için daha seyrek doz yeterlidir.
2. Yan etkiler: Kapsaml› bir toksisite listesinde en güvenilir olandan en
az olana do¤ru Salsalat > Ibuprofen > Naproksen > Sulindak > Piroksikam > Fenoprofen > Ketoprofen > Meklofenomat > Tolmektin
> Indometazin.
a. Kalp: COX-2 NSAID’ler MI riskini %30-%100 artt›r›rlar; nonselektif NSAID’ler için ortalama %10
b. SSS: NSAID stopland›ktan sonra rebound etkisi. Yüksek dozlarda tinnitus. Nadiren aseptik menenjit.
1) Di¤er yandan: NSAID’ler Alzheimer ve Parkinson hastal›¤›
riskini azaltabilir.
c. G‹S: Bulant›, kusma. Gayta rengini kontrol et.; G‹ profilaksisi,
daha az G‹ yan etki rapor edilen NSAID’ler (örn: Trilisat) veya
Misoprostol ile beraber verilmesi.
d. Antiplatelet: Plateletleri en az etkileyen Salsalat’t›r.
e. Renal: S›v› retansiyonu, GFR’de düflme. Yüksek katekolamin
durumlar›nda akut böbrek yetmezli¤ine neden olabilir. Uzun süre kullan›m› interstisyel nefrit yapabilir.
F. Norepinefrin geri al›m inhibitörleri: Analjezik etkinlikte duloksetin
>> venlafaxin > buprobion. Not: SSRI’lar›n analjezik etkileri yoktur.
Duloksetin somatizasyonda kullan›fll› görünmektedir; bkz. Tablo 28, s.
105
G. Opiadlar: Akut (örn: post-op) a¤r›da faydas› düflüktür. Kronik a¤r›da,
fiziksel ba¤›ml›l›k (ani kesildi¤inde yoksunluk semptomlar›) ile ba¤›ml›l›k (gerekmede¤i halde giderek daha fazla ihtiyaç duyulmas›) ay›rt
edilmelidir.
1. Doz:
a. En uzun etkili opiadlar: MS Kontin, metadon, levorfanol, fentanil yamas›. Bunlar k›sa etkili opatlara göre daha az öfori ve ba¤›ml›l›k yaparlar.
b. IV tedavi: Doz artt›r›ld›¤›nda, fark kadar bolus yap›lmal›d›r,
yoksa yeni kararl› duruma ulaflmak 12-24 saati alabilir.
2. Kombinasyon tedavisi: Asetaminofen veya bir NSAID eklenmesi,
tek bafl›na etkili olmad›¤›nda dahi opiad ihtiyac›n› azalt›r.
3. Doz afl›m›:
a. Öykü ve Fizik muayene: A¤›z kurulu¤u, sersemlik, konstipasyon, hipotansiyon. SSS ve solunum depresyonu, küçük pupiller.
b. Tedavi: Solunum depresyonu için, Naloxon 2 mg IV; sadece mental de¤ifliklik varsa, 0.4-0.8 mg denenebilir. Cevap al›nd›ysa ek dozlar verilebilir, tercihen infüzyon fleklinde. Ba¤›ml›l›¤› olan hastalarda fliddetli yoksunluk semptomlar› konusunda dikkatli olunmal›.
Anjiografi
175
GÖRÜNTÜLEME
ANJ‹OGRAF‹
A. Tan›sal anjiyografi: Bilgisayarl› tomografi anjiyografide (BTA)/manyetik rezonans anjiyografide (MRA) süpheli olan anevrizma, arteriyovenoz malformasyonlar (AVM), dural fistül, damar stenozu veya disseksiyonu, intraarteryel (‹A) tromboliz öncesi damar oklüzyonu, vaskülit, vazospazm, bir tümör yak›n›ndaki kan ak›m›n› belirlemek için.
B. Giriflimsel anjiyografi: Anevrizma koil embolizasyonu, intra-arteryel
tromboliz, balon anjiyoplasti, serebrovasküler stentleme, mekanik olarak p›ht› ç›karmak, AVM veya tümorlerin glue ile embolizasyonlar›,
ciddi epistaksis.
C. Anjiyografik anatomi: Vasküler sulama alanlar›na bkz. s.26
D. Onam: Komplikasyon riski, ~%4, kal›c› komplikasyon ~%1, ölüm
~%0.6. Giriflimsel anjiyografi, ciddi stenoz veya migren hikayesi varl›¤›nda risk daha yüksek.
Optiks. (KS II)
An. serebral a.
Ant. com. a.
Medial striat a.
(Heubner a.)
Medial
letikülastriat a.
Post. kom. a.
Talamoperforan a. ler
Sup. serebellar a.
Post. serabral a.
Okulomotor sinir KS (III)
Santral retinal a.
Oftalmik a.
‹nternal serebral a.
Superior hipofizial a.
Orta sarebral a.
Medial ve lateral
lentikülastriat a.
Ant. korodial a.
Koroid pleksus
Posterior koroidal a.
Pontin a. ler
Baziler a.
Anti inf. serebella a.
Vertebral a
Post. inf. serebella a.
Ant. spinal a.
fiekil 18. Willis çemberi (Greenberg MS. Handbook of Neuro Surgery. 3rd ed. Lokelond FL: Greenberg Graphies 1904, izinle).
176
Anjiografi
Post serebral a.
Sup. serebellar a.
Baziler a.
Ant. inf.
serebellar a.
Post. inf.
serebellar a.
Posterior kom. a.
Orta serebral .
Ant. serebral a.
Oftalmik a.
Kavernöz sinus
‹nt. karotid a.
Ekst. karotid a.
Maksiller a.
Fasial a.
Vertebral a.
lingual a.
Trioid a.
Ana karotid a.
Subklavyan a.
Brakiosefalik
trunk
Aort
fiekil 19. Karotid arter anatomisi; (Duus P. Topical Dia¤nosis in Neurology. New York;
Thieme, 1983;415) izinle tekrar bas›m.
Kan
191
DAH‹L‹YE
ALLERJ‹
A. Anaflaksi tedavisi:
1. Havayolunu koru: Entübasyonu düflün.
2. Epinefrin:
a. Standart: 1: 1,000’likten 0.2-0.5 cc IM veya 5 dakikada 0.2-0.5 mg
SQ.
b. Yafll› veya flokta ise: 1: 1,000’li¤in 0.1 cc’sini 10 cc NS içinde dilüe et ve 5-10 dakikadan fazla sürede IV olarak ver.
c. Stridor: H›zl› epinefrin nebs.
3. Oksijen: Epinefrine cevap yavafl ise veya altta yatan akci¤er hastal›¤› var ise
4. IV S›v›: Bafllang›çta 1-2 L NS.
5. Difenhidramin + ranitidin: IM 50 mg + IV 50 mg, ayr› ayr›, 5 dakikadan fazla sürede.
6. Steroidler: Örne¤in, deksametazon 10-40 mg IV.
B. ‹yodlu kontrast reaksiyonuna karfl› premedikasyon: ‹yonik olmayan
kontrast kullan. 13, 7 ve 1 saat önce 50 mg PO prednizon; 1 saat önce 50
mg PO difenhidramin ver (ancak bunun için kan›tlar güçlü de¤ildir).
KAN
A. Anemi:
1. Aneminin nörolojik komplikasyonlar›: Sersemlik hissi, bafla¤r›s›;
orak hücreli anemi inmelere, nöbetlere veya meninkslerde kitleleri
taklit eden ekstramedüller hematopoeze neden olabilir.
2. A&F: Ülser hikayesi, karaci¤er hastal›¤›, kolay kanama, ekimozlar,
gayta kanama, sar›l›k, adenopati.
3. Testler: Hemogram, Kan üre azotu/Cr (BUN/Cr). Retikülosit say›m›n› düflün, morfoloji için yayma, demir, TIBC (TDBK), ferritin, bilirübin, endoskopi veya abdominal BT, SIEP, Hb elektroforezi, haptoglobin, Coombs testi, kemik ili¤i biyopsisi.
4. Anemi nedenleri:
a. Akut: Kanama
b. Subakut:
1) Normal haptoglobin ve bilirübin: Kanama.
2) Düflük haptoglobin, artm›fl konjuge olmayan bili: Hemoliz
(antikor arac›l›, travmatik,toksik, intrinsik hücre defekti)
c. Kronik:
1) Düflük retikülosit say›s› (azalm›fl üretim):
a) Düflük MCV (mikrositik):
i. Demir eksikli¤i: Demir ve ferritin düflük, serum fe
ba¤lama kapasitesi yüksek. Genellikle kanamadan.
Endoskopi düflün. E¤er demir/ serum fe ba¤lama kapasitesi oran› <%20 ise günde 3 kez 325 mg ferroz sulfat ile tedavi et.
ii. Kronik hastal›k anemisi: Demir düflük, ferritin yüksek (sadece ESR yüksek ise), serum fe ba¤lama kapasitesi düflük.
iii. Di¤erleri: Talasemi, sideroblastik anemi.
b) Normal MCV (normositik): Kemik ili¤i yetmezli¤i (aplastik anemi), sekonder (böbrek, karaci¤er, veya di¤er kronik
hastal›klar) veya primer.
192
Kan
c) Yüksek MCV (makrositik): B12 veya folat eksikli¤i, ilac›n
indükledi¤i, karaci¤er hastal›¤›, hipotiroidizm.
2) Yüksek retikülosit say›s› (artm›fl üretim): Kanama, hemoliz.
Bkz. s. 204 subakut anemi.
5. Akut veya ciddi aneminin tedavisi: Kan bankas› örne¤i, tip ve
kross 2 üniteleri, guaiak gayta, transfüzyon düflün, gastrik lavaj. Aktif kanama için, 2 adet 14-gauage IV yerlefltir, salin baflla, tedavi veya GI konsültasyonu düflün.
a. Antikoagülana ba¤l› kanama: antikoagülasyonu kes. s. 161’e bkz
b. Transfüzyon: 1 ünite k›rm›z› kan hücresi (PRBC) hematokriti 3
birim yükseltmelidir.
1) Tipik transfüzyon talimat›: Her biri 4 saatin üzerinde gidecek
flekilde 2 ünite PRBC; her bir ünite öncesinde 650 mg PO asetaminofen ve 50 mg PO difenhidramin ver.
2) E¤er ciddi anemi ise veya konjestif kalp yetmezli¤i (KKY) tehlikesi var ise: Her bir üniteden önce 20 mg IV furosemid ver.
3) Transfüzyon reaksiyonu tehlikesi var ise: Örne¤in hastaya pek
çok kere transfüzyon yap›lm›flsa, lökositten fakir veya y›kanm›fl
eritrosit iste.
4) Hastan›n kemik ili¤i bask›lanm›fl ise: Ifl›nlanm›fl eritrosit kullan.
c. Transfüzyon reaksiyonu: Kan bankas›n› ara.
1) A&F: Ani atefl (en s›k), terleme, ürtiker, vizing, taflikardi, hipotansiyon.
2) Tedavi: Kan ürününü durdur. E¤er hafifse difenhidramin ve
asetaminofen. Ciddiyse 50-100 mg IV hidrokortizon ekle. Hemoliz varsa IV s›v›larla veya furosemidle diürezi sa¤la.
B. Koagülopati:
1. Koagülopatinin nörolojik komplikasyonlar›: ‹nme, hemoraji,
BA, sersemlik hissi, nöropati (özellikle femoral, retroperitoneal
kanamadan dolay›). Paraprotein nöropatiye neden olabilir.
2. A&F: Hematom, karaci¤er veya otoimmun hastal›k bulgular›,
tümör ara.
3. Testler: Platelet, PT, PTT, fibrinojen, D-Dimer, protein C ve S
(warfarin al›rken test edilemez),antitrombin III (heparin al›rken
test edilemez), antikardiyolipin antikoru, ESR (eritrosit sedimentasyon h›z›), RF, ANA kontrol edilmeli.
4. Anormal koagülasyon nedenleri:
a. Uzun PTT: Heparin, antikardiyolipin antikoru, lupus antikoagülan›, intrinsik yolak defekti, hemofili, D‹K.
b. Uzun PT: Warfarin, vitamin K eksikli¤i, karaci¤er hastal›¤›, D‹K,
ekstrinsik yolak defekti.
c. Uzun PT ve PTT: Çok yüksek warfarin düzeyleri, ortak yolak
defekti, baz› lupus antikoagülanlar›.
d. Hiperkoagülasyon durumlar: D‹K, tümörler, pankreatit, vaskülit, oral kontraseptifler, sigara, DM, nefrotik sendrom, antikardiyolipin antikoru, lupus antikoagülan›, homosistinüri, trombositoz, lökostaz. Protein C, aktive protein C, protein S veya antitrombin III eksikli¤i.
5. Antikoagülanlar: S. 160’a bkz.
6. Antikor arac›l› koagülasyon bozukluklar› (antifosfolipid sendromu):
a. Kriterleri: Klinik ve laboratuar kriterlerinin her birinden bir ve
üzeri:
222
Uygulama Notu
UYGULAMALAR
UYGULAMA NOTU
A. fiunlar› içermelidir: Endikasyon; onam; steril haz›rl›k; anestezi; bulgular; gönderilen lab; hasta tolerans›
ARTER‹EL KAN GAZI
A. Gereken: AKG kiti, iste¤e ba¤l› ksilokain + TB i¤nesi, lab slips
B. Uygulama: fi›r›ngadan gaz› ç›kar›n, hastan›n bile¤ini aç›n, iodinle temizleyin, ksilokain enjekte edin, yak›n›n›zda (spanç) olsun, nab›z al›n,
yukar› aç›land›r›p, vertikal olarak artere girin, fl›r›nga 1-2 cc dolsun. Hava kabarc›klar›n› ç›kar›n, kapa¤›n› kapat›n, etiket yap›flt›r›p, buz üstüne
koyun, h›zl›ca gönderin.
C. Sonuçlar: Hct ve K de¤erleri kullan›lan heparinize tüpe göre de¤iflir.
ARTER‹EL YOL
A. Onam: Kanama, enfeksiyon, tromboz, sinir hasar›.
B. Gereken: Maske, ksilokain ve TB i¤nesi, 20-gauge 1 1/4; inch anjiokateterler, heparinize salin set, tel, steril havlular veya küçük çarflaf, bile¤i
sabitlefltirici levha, kal›n yap›flkan bant, iodine, sterile 4 x 4 gauze 10pack, steril eldiven, 3-0 dikifl.
C. Ulnar-radial anastomoz aç›s›ndan kontrol edin: ‹lk ulnar nabz› kontrol
edin. Hasta elini yumruk yaps›n; radial artere bast›r›n, eli aç›n. Sadece
ulnar taraf›n de¤il tüm elin pembeye dönmesi gerekir.
D. Haz›rl›k: Bile¤i hafif hipereksensör olarak tahtaya ve belki de yata¤a
ba¤lay›n. Kolu haz›rla, steril set, kateter ucunu heparinize salinle y›ka,
eldivenleri giyin, bilekte anestezi sa¤lay›n, teli çözün.
E. Yerlefltirme: Artere yukar›dan 45 derece e¤imli girin, anjioketi bir düzeye kadar düzlefltirin. Kan d›flar› f›rlad›¤›nda, teli geçirin, i¤neyi geri
çekin, kateteri ilerletin.
F. Tespit: Ak›m iyi görünüyorsa, teli geri çek, kateteri tranducer’a ba¤lay›n; kateteri sütürleyin, temiz plastik pansuman ile kapat›n.
G. Ç›karma: 5 dakika elle a¤›r bas›nç uygulay›n; kanaman›n devam edip
etmedi¤ini kontrol edin.
KAN ALIMI
A. Elektrolitler: Yeflil kapakl› (heparinize) veya özel bafll›kl› (serum ayr›flt›r›c›).
B. Hemogram, kan bankas›: Lavanta kapakl› (antikoagülan olarak EDTA).
C. Genel biyokimya: K›rm›z› kapakl› (düz, p›ht›laflmaya izin verir).
D. PT/PTT: Mavi kapakl› (sitrat). Tüp dolu de¤ilse ölçüm isabetli olmaz.
E. Glukoz: Gri kapakl› (K okzalat).
A. Hiperkoagülabilite paneli: Genelde 4 mavi kapakl› ve 1 büyük k›rm›z›
kapakl›.
KALOR‹K TEST
A. Kulaklar› kontrol edin: Timpanik membran preforasyonu kontrendikedir. Buflon, testi bloke eder.
B. Bafl›n e¤imi: Supin pozisyonda geriye do¤ru 30 derece. Bu ifllem horizontal kanal› yer ile dikey duruma getirir.
Santral Venöz Yol
223
C. Suyun ak›t›lmas›: Anjioket kullan›n (i¤nesi ç›km›fl olarak). S›cakl›k vücut s›cakl›¤›n›n 7 derece üstünde ve alt›nda olmal›d›r, her birinden sonra 5 dakika bekleyin. Komadaki hastalarda buzlu su kullan›n.
D. Yorumlama:
1. Normal: Normalde nistagmus infüzyon sonunda veya 1 dakika sonra görülür. COWS (Cold Opposite, Warm Same) (So¤uk ters s›cak
ayn›) nistagmusun h›zl› faz›n›n normal yönünü gösterir.
2. Beyinsap› hasar›: Hasarl› tarafta azalm›fl veya kaybolmufl yan›t.
3. ‹ç kulak hastal›¤›: Hasarl› tarafta azalm›fl veya kaybolmufl yan›t.
4. Serebellar hastal›k: Fiksasyon nistagmusu bask›layamaz (normalde
bask›lar).
SANTRAL VENÖZ YOL
A.
B.
C.
D.
E.
F.
G.
B.
Ayr›ca bkz.: Venöz giriflim, s.226.
Endikasyon: Presörler, Niprid, nitrogliserin > 400 μg/min.
Kontrol edin: Line’› yerlefltirmeden önce PT, PTT
Onam: Complications = kanama, p›ht›laflma, enfeksiyon, pnömotoraks,
hava embolisi, sinir hasar›.
Gereken: Santral line kiti, 10 cc heparin 100 U/cc (1000 de¤il), steril eldiven, streil spanç, betadin, dikifl, pansuman.
IJ (‹nternal juguler) ve SCL (Subklavyan) giriflim: ‹ntörnler IJ’yi sever,
çünkü daha güvenlidir-laserasyon komprese edilebilir. Cerrahlar
SCL’yi sever çünkü daha h›zl›d›r. Nörologlar SCL’yi sever–karotise
saplanmas›ndan veya endovasküler yaklafl›m›n olas› obstrüksiyonundan çekinirler. Ve ayr›ca boyun önemli oldu¤u için-bafl› gövdeye ba¤layan tek fleydir.
Haz›rl›k:
1. Pozisyon verilmesi: Yatak arkas›ndaki alan› boflalt›n. Beyni hava
kabarc›klar›ndan korumak için hastay› Trendlenburg’a getirin. Hastan›n omuzlar›n›n aras›na havlu rulo koyun. Kolay steril girifl için
heparin y›kama fliflesini baflafla¤› IV girifle ba¤lay›n.
2. Sterilizasyon: IJ için kulaktan sternal çenti¤e kadar iodinle temizleyin (haz); ayr›ca SCL bölgesini de temizlemeyi(haz) düflünün. Havlular› aç›n; hastan›n abdomenini örtmek için kullan›n. Alana kit
aç›n, ek eldiven ve sütür ç›kar›n. ‹flaretlerin izlenmesi için yeterli
alan b›rakarak hastay› steril olarak örtün. Steril eldivenleri ve önlü¤ü giyinin.
3. ‹¤ne haz.: Telin ilerletilmesi için kahverengi port’un kapa¤›n› ç›kar›n. Line’›n nonsteril bir yüzeye dokunmamas›na dikkat edin. ‹¤neleri tak›lm›fl fl›r›ngalar›, line’›, dikifli ve ek spanç› ulafl›labilir bir yere
koyun. Cilde ksilokain verin. Sonra bu fl›r›ngay› heparin y›kama ile
doldurun. Kateterden havay› ç›karmak için 1-2 cc b›rak›n.
Internal juguler: En kolay› hastan›n sa¤ taraf›ndan tak›lmas›d›r.
1. Veni bulun: Küçük bir i¤ne kullan›n. Anestezi sa¤lay›n. Hastan›n
sa¤ taraf›nda durun, karotisi bulun. Küçük i¤neli fl›r›ngay› sternokleidomastoid kar›nlar› ile ipsilateral memenin oluflturdu¤u üçgen
boyunca hedef al›n. IJ’ye rastlayana kadar aspire edin ve kan çekin.
2. Teli ilerletin: Kateterli büyük i¤neyi küçük i¤neye tyak›n olarak
kayd›r›n, aspire edin. Küçük i¤neyi ç›kar›n; kateteri yerinde b›rakacak flekilde büyük i¤neyi ç›kar›n, Kateterin alt›nda teli yerlefltirin vr
Periferik Sinir Anatomosi
89
PER‹FER‹K S‹N‹R ANATOM‹S‹
A. Ayn› zamanda bkz.: Periferik nöropati s. 93.
B. Disk ile belirlenen spinal seviye:
Disk
C5-6
C6-7*
C7-T1
L3-4
L4-5*
L5-S1
Kök
C6
C7
C8
L4
L5
S1
Motor
Biseps, el bile¤i eks.
Triseps, el bile¤i fleks.
Parmak fleks.
Kuadriseps
Dorsifleksörler
Plantar fleksörler
Duyu
Ön kol ve el
Orta parmak
El laterali
Bald›r mediyali
Ayak mediyali
Ayak laterali
Refleks
Biseps
Triseps
Parmaklar
Diz
Ayak bile¤i
Tablo 23. Disk herniasyonlar›n›n semptomlar› (*en s›k sendromlar).
trigeminal
sinir
Oksipital
Superior klavikular
‹NTERKOSTALLER
posterior
lateral
medial
aksiller
RAD‹AL
posterior kutanez
dorsal kutanöz
muskulakut
medial kutan
radial
ilioinguinal
median
Lateral
kuteneal sinir
ulnar
FEMORAL
anterior
kutanöz
safenöz
posterior
kutanöz
S‹YAT‹K
COMMON PERONEAL
lat. cutan
yüzeyel peroneal
derin peroneal
TIBIAL
sural
plantarlar
DERMATOMLAR
KUTANÖZ
S‹N‹RLER
med.
lat.
DERMATOMLAR
fiekil 10. Dermatomlar ve periferik sinir alanlar› (potton HD. et al. Introduction to
Basic Neurology. Philadelphia: Saunders: 1976: izinle).
90
Periferik Sinir Anatomosi
C. Fonksiyona ba¤l› spinal seviye:
1. Hareket:
a. Boyun: C1-4
b. Diyafram:C3-5
c. Omuz: Abdüksiyon ve lateral rotasyon’u C5. Adduksiyon ve
medial rotasyon’u C6-8.
d. Dirsek: Fleksiyon’u C5-C6. Ekstansiyon’u C6-8
e. Bilek: C6-8. Ekstansiyon=radyal sinir Fleksiyon= median+ulnar
sinir
f. El: Parmak abdüksiyon ve addüksiyonu ulnar sinir (C8-T1). Kavrama median sinir. Parmak ekstansiyonu radyal sinir.
g. Baflparmak testi: Radyal, median ve ulnar sinir lezyonlar› baflparmak hareketleri ile söylenebilir. Mnemonic (ipucu)
RUM’dur: Radyal ekstansiyon, Ulnar addüksiyon ve Median abdüksiyon yapt›r›r. Fleksiyon+ekstansiyon=avuç içi düzleminde;
abdüksiyon+addüksiyon= avuç içine 90° aç› iledir.
h. ‹nterkostaller: T2-9.
i. Abdominaller: Üst T9-10, alt T11-12 ile.
j. Kalça: Fleksiyonu L2-4, addüksiyonu L3-4, abdüksiyonu L5-S1
ile.
k. Diz: Ekstansiyonu L2-4; fleksiyonu L4-S1 ile.
l. Ayak: Dorsifleksiyonu L4-S1; plantar fleksiyonu S1-S2 iledir.
m. Mesane ve anal sfinkter: S2-4
2. Duyu:
a. Kol: Omuzlar: C4; ön kol iç yüzü: C6; ön kol d›fl yüzü: T1; baflparmak:C6; 5.parmak: C8.
b. Bacak: Uyluk ön yüzü: L2; bald›r mediali: L4; bald›r laterali: L5;
5.ayak parma¤›: S1; kalça orta hatt›: S3.
D. Sinire göre spinal seviye:
1. Ayn› zamanda bkz.: S›k görülen tuzak sendromlar› için s. 95
UN R
TR SLA
U
K
R
dorsal
E
skapular
ML
sinir
LÜ
Ö
B supraskapular
R
R
LA
R D lateral pektoral
sinir
KO
D
A
LL
A
L
RA
TE
LA
muskulokutanöz
sinir
aksiller
sinir
radial
sinir
KÖ
R
k
al kö
ventr
C4 den
C5
R
R‹O
PE
SU
sinir
A
P
A
P
R
‹O
yukar›
ER
subskapular
ST
sinir
PO afla¤›
subskapular
sinir
L
MED‹A
subklaviusa
sinir
C6
ORTA
C7
C8
ALT
medial
pektoral sinir
median
sinir
KLE
uzun pektoral
sinir
T1
thorakodorsal
sinir
ulnar sinir
kolun medial
kutanöz siniri
to scaleni
fiekil 11. Dermatomlar Ve Periferik Sinirler (Patton HD ve ark. Introduction To
Basic Neurology. Philadelphia: Saunders; 1976, izinle al›nm›flt›r).