Tam Metin - Marmara Medical Journal

2009 , Cilt 22, Sayı 1
Marmara
Medical
Journal
Marmara Üniversitesi
Tıp Fakültesi
Dergisi
ISSN: 1309-9469
Marmara Medical Journal
Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi Dergisi
Sahibi
Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi adına
Dekan
Prof. Dr. Mithat Erenus
Editör
Prof Dr Safiye Çavdar
Editör Yardımcıları
Doç. Dr. Dilek Gogas Yavuz
Doç Dr. Önder Ergönül
İstatistik Editörü
Doç. Dr. Nural Bekiroğlu
Seza Arbay, MA
Koordinatörler
Dr. Vera Bulgurlu
Editörler Kurulu
Prof. Dr. Mehmet Ağırbaşlı
Prof. Dr. Serpil Bilsel
Prof. Dr. Safiye Çavdar
Prof. Dr. Tolga Dağlı
Prof. Dr. Haner Direskeneli
Prof. Dr. Kaya Emerk
Prof. Dr. Mithat Erenus
Prof. Dr. Zeynep Eti
Prof. Dr. Rainer W. Guillery
Prof. Dr. Oya Gürbüz
Prof. Dr. Hande Harmancı
Prof. Dr. Hızır Kurtel
Prof. Dr. Ayşe Özer
Prof. Dr. Tülin Tanrıdağ
Prof. Dr. Tufan Tarcan
Prof. Dr. Cihangir Tetik
Prof. Dr. Ferruh Şimşek
Prof. Dr. Dr. Ayşegül Yağcı
Prof. Dr. Berrak Yeğen
Doç. Dr. İpek Akman
Doç. Dr. Gül Başaran
Doç. Dr. Hasan Batırel
Doç. Dr. Nural Bekiroğlu
Doç. Dr. Şule Çetinel
Doç. Dr. Mustafa Çetiner
Doç. Dr. Arzu Denizbaşı
Doç. Dr. Gazanfer Ekinci
Doç. Dr. Dilek Gogas
Doç. Dr. Sibel Kalaça
Doç. Dr. Atila Karaalp
Doç. Dr. Bülent Karadağ
Doç. Dr. Handan Kaya
Doç. Dr. Gürsu Kıyan
Doç. Dr. Şule Yavuz
Asist. Dr. Asım Cingi
Asist. Dr. Arzu Uzuner
Marmara Medical Journal
Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi Dergisi
DERGİ HAKKINDA
Marmara Medical Journal, Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi tarafından
yayımlanan multidisipliner ulusal ve uluslararası tüm tıbbi kurum ve personele
ulaşmayı hedefleyen bilimsel bir dergidir. Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi
Dergisi, tıbbın her alanını içeren özgün klinik ve deneysel çalışmaları, ilginç olgu
bildirimlerini, derlemeleri,
davet edilmiş derlemeleri, Editöre mektupları,
toplantı, haber ve duyuruları, klinik haberleri ve ilginç araştırmaların özetlerini ,
ayırıcı tanı, tanınız nedir başlıklı olgu sunumlarını, , ilginç, fotoğraflı soru-cevap
yazıları (photo-quiz) ,toplantı, haber ve duyuruları, klinik haberleri ve tıp
gündemini belirleyen güncel konuları yayınlar.
Periyodu: Marmara Medical Journal -Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi Dergisi
yılda 3 sayı olarak OCAK,MAYIS VE EKİM AYLARINDA yayınlanmaktadır.
Yayına başlama tarihi:1988
Yayın Dili: Türkçe, İngilizce
eISSN: 1309-9469
Temel Hedef Kitlesi: Tıp alanında tüm branşlardaki hekimler, uzman ve öğretim
üyeleri, tıp öğrencileri
İndekslendiği dizinler: EMBASE - Excerpta Medica ,TUBITAK - Türkiye Bilimsel
ve Teknik Araştırma Kurumu , Türk Sağlık Bilimleri İndeksi, Turk Medline,Türkiye
Makaleler Bibliyografyası ,DOAJ (Directory of Open Access Journals)
Makalelerin ortalama değerlendirme süresi: 8 haftadır
Makale takibi -iletişim
Seza Arbay
Marmara Medical Journal (Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi Dergisi)
Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi Dekanlığı,
Tıbbiye cad No:.49 Haydarpaşa 34668, İSTANBUL
Tel: +90 0 216 4144734
Faks: +90 O 216 4144731
e-posta: [email protected]
Yayıncı
Plexus BilişimTeknolojileri A.Ş.
Tahran Caddesi. No:6/8, Kavaklıdere, Ankara
Tel: +90 0 312 4272608
Faks: +90 0312 4272602
Yayın Hakları: Marmara Medical Jounral ‘in basılı ve web ortamında yayınlanan yazı, resim,
şekil, tablo ve uygulamalar yazılı izin alınmadan kısmen veya tamamen herhangi bir vasıtayla
basılamaz. Bilimsel amaçlarla kaynak göstermek kaydıyla özetleme ve alıntı yapılabilir.
www.marmaramedicaljournal.or
Marmara Medical
Journal
Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi Dergisi
YAZARLARA BİLGİ
Marmara Medical Journal – Marmara
Üniversitesi Tıp Fakültesi Dergisine ilginize
teşekkür ederiz.
Derginin elektronik ortamdaki yayınına
erişim www.marmaramedicaljournal.org
adresinden serbesttir.
Marmara Medical Journal tıbbın
klinik
ve
deneysel
alanlarında
özgün
araştırmalar, olgu sunumları, derlemeler,
davet edilmiş derlemeler, mektuplar, ilginç,
fotoğraflı soru-cevap yazıları (photo-quiz),
editöre mektup , toplantı, haber ve
duyuruları,
klinik
haberleri
ve
ilginç
araştırmaların özetlerini yayınlamaktadır.
Yılda 3 sayı olarak Ocak, Mayıs ve Ekim
aylarında
yayınlanan
Marmara
Medical
Journal
hakemli
ve
multidisipliner
bir
dergidir.Gönderilen
yazılar
Türkçe
veya
İngilizce olabilir.
Değerlendirme süreci
Dergiye gönderilen yazılar, ilk olarak
dergi standartları açısından incelenir. Derginin
istediği forma uymayan yazılar, daha ileri bir
incelemeye gerek görülmeksizin yazarlarına
iade edilir. Zaman ve emek kaybına yol
açılmaması için, yazarlar
dergi kurallarını
dikkatli incelemeleri önerilir.
Dergi kurallarına uygunluğuna karar
verilen yazılar Editörler Kurulu tarafından
incelenir ve en az biri başka kurumdan olmak
üzere iki ya da daha fazla hakeme gönderilir.
Editör, Kurulu yazıyı reddetme ya da
yazara(lara) ek değişiklikler için gönderme
veya
yazarları
bilgilendirerek
kısaltma
yapmak hakkına sahiptir.
Yazarlardan
istenen değişiklik ve düzeltmeler yapılana
kadar,
yazılar
yayın
programına
alınmamaktadır.
Marmara Medical Journal gönderilen
yazıları
sadece
online
olarak
http://marmaramedicaljournal.org/submit.
adresinden kabul etmektedir.
Yazıların bilimsel sorumluluğu yazarlara
aittir. Marmara Medical Journal yazıların
bilimsel sorumluluğunu kabul etmez. Makale
yayına kabul edildiği takdirde Yayın Hakkı
Devir Formu imzalanıp dergiye iletilmelidir.
Gönderilen yazıların dergide yayınlanabilmesi
için daha önce başka bir bilimsel yayın
organında yayınlanmamış olması gerekir.
Daha önce sözlü ya da poster olarak
sunulmuş
çalışmalar,
yazının
başlık
sayfasında
tarihi
ve
yeri
ile
birlikte
belirtilmelidir. Yayınlanması için başvuruda
bulunulan makalelerin, adı geçen tüm
yazarlar tarafından onaylanmış olması ve
çalışmanın başka bir yerde yayınlanmamış
olması
ya
da
yayınlanmak
üzere
değerlendirmede olmaması gerekmektedir.
Yazının son halinin bütün yazarlar tarafından
onaylandığı ve çalışmanın yürtüldüğü kurum
sorumluları
tarafından
onaylandığı
belirtilmelidir.Yazarlar tarafından imzalanarak
onaylanan üst yazıda ayrıca tüm yazarların
makale
ile
ilgili
bilimsel
katkı
ve
sorumlulukları yer almalı, çalışma ile ilgili
herhangi bir mali ya da diğer çıkar çatışması
var ise bildirilmelidir.( * )
( * ) Orijinal araştırma makalesi veya vaka
sunumu ile başvuran yazarlar için üst yazı
örneği:
"Marmara Medical Journal'de yayımlanmak
üzere sunduğum (sunduğumuz) "…-" başlıklı
makale,
çalışmanın
yapıldığı
laboratuvar/kurum
yetkilileri
tarafından
onaylanmıştır. Bu çalışma daha önce başka
bir dergide yayımlanmamıştır (400 sözcük –
ya da daha az – özet şekli hariç) veya
yayınlanmak
üzere
başka
bir
dergide
değerlendirmede bulunmamaktadır.
Yazıların hazırlanması
Derginin
yayın
dili
İngilizce
veya
Türkçe’dir. Türkçe yazılarda Türk Dil Kurumu
Türkçe
Sözlüğü
(http://tdk.org.tr) esas
alınmalıdır. Anatomik terimlerin ve diğer tıp
terimlerinin
adları
Latince
olmalıdır.
Gönderilen yazılar, yazım kuralları açısından
Uluslararası Tıp Editörleri Komitesi tarafından
hazırlanan “Biomedikal Dergilere Gönderilen
Makalelerde Bulunması Gereken Standartlar “
a ( Uniform Requirements For Manuscripts
Submittted to Biomedical Journals ) uygun
olarak hazırlanmalıdır.
(http://www. ulakbim.gov.tr /cabim/vt)
Makale içinde kullanılan kısaltmalar
Uluslararası kabul edilen şeklide olmalıdır
(http..//www.journals.tubitak.gov.tr/kitap/ma
www.marmaramedicaljournal.
knasyaz/)
kaynağına
başvurulabilir.
Birimler, Ağırlıklar ve Ölçüler 11. Genel
Konferansı'nda
kabul
edildiği
şekilde
Uluslararası Sistem (SI) ile uyumlu olmalıdır.
Makaleler
Word,
WordPerfect,
EPS,
LaTeX, text, Postscript veya RTF formatında
hazırlanmalı, şekil ve fotoğraflar ayrı dosyalar
halinde TIFF, GIF, JPG, BMP, Postscript, veya
EPS formatında kabul edilmektedir.
Yazı kategorileri
Yazının gönderildiği metin dosyasının
içinde sırasıyla, Türkçe başlık, özet, anahtar
sözcükler, İngilizce başlık, özet,
İngilizce
anahtar
sözcükler,
makalenin
metini,
kaynaklar, her sayfaya bir tablo olmak üzere
tablolar ve son sayfada şekillerin (varsa) alt
yazıları şeklinde olmalıdır. Metin dosyanızın
içinde, yazar isimleri ve kurumlara ait bilgi,
makalede
kullanılan
şekil
ve
resimler
olmamalıdır.
Özgün Araştırma Makaleleri
Türkçe ve İngilizce özetler yazı başlığı
ile birlikte verilmelidir.
(i)özetler: Amaç (Objectives), Gereç ve
Yöntem
(Materials and Methods) ya da
Hastalar
ve
Yöntemler
(Patients
and
Methods), Bulgular (Results) ve Sonuç
(Conclusion) bölümlerine ayrılmalı ve 200
sözcüğü geçmemelidir.
(ii) Anahtar Sözcükler Index Medicus
Medical Subject Headings (MeSH) ‘e uygun
seçilmelidir.
Yazının diğer bölümleri, (iii) Giriş, (iv)
Gereç
ve
Yöntem
/
Hastalar
ve
Yöntemler, (v) Bulgular, (vi) Tartışma ve
(vii) Kaynaklar'dır. Başlık sayfası dışında
yazının hiçbir bölümünün ayrı sayfalarda
başlatılması zorunluluğu yoktur.
Maddi kaynak , çalışmayı destekleyen
burslar, kuruluşlar, fonlar, metnin sonunda
teşekkürler kısmında belirtilmelidir.
Olgu sunumları
İngilizce ve Türkçe özetleri kısa ve tek
paragraflık olmalıdır. Olgu sunumu özetleri
ağırlıklı olarak mutlaka olgu hakkında bilgileri
içermektedir. Anahtar sözcüklerinden sonra
giriş, olgu(lar) tartışma ve kaynaklar şeklinde
düzenlenmelidir.
Derleme yazıları
İngilizce ve Türkçe başlık, İngilizce ve
Türkçe özet ve İngilizce ve Türkçe anahtar
kelimeler yer almalıdır. Kaynak sayısı 50 ile
sınırlanması önerilmektedir.
Kaynaklar
Kaynaklar yazıda kullanılış sırasına göre
numaralanmalıdır.
Kaynaklarda
verilen
makale yazarlarının sayısı 6 dan fazla ise ilk
3 yazar belirtilmeli ve İngilizce kaynaklarda
ilk 3 yazar isminden sonra “ et al.”, Türkçe
kaynaklarda ise ilk 3 yazar isminden sonra “
ve ark. “ ibaresi kullanılmalıdır.
Noktalamalara birden çok yazarlı bir
çalışmayı tek yazar adıyla kısaltmamaya ve
kaynak sayfalarının başlangıç ve bitimlerinin
belirtilmesine dikkat edilmelidir. Kaynaklarda
verilen dergi isimleri
Index Medicus'a
(http://www.ncbi.nim.nih.gov/sites/entrez/qu
ery.fcgi?db=nlmcatalog) veya Ulakbim/Türk
Tıp Dizini’ne uygun olarak kısaltılmalıdır.
Makale: Tuna H, Avcı Ş, Tükenmez Ö,
Kokino
S.
İnmeli
olguların
sublukse
omuzlarında kas-sinir elektrik uyarımının
etkinliği.
Trakya
Univ
Tıp
Fak
Derg
2005;22:70-5.
Kitap: Norman IJ, Redfern SJ, (editors).
Mental health care for elderly people. New
York: Churchill Livingstone, 1996.
Kitaptan Bölüm: Phillips SJ, Whisnant JP
Hypertension and stroke. In: Laragh JH,
Brenner
BM,
editors.
Hypertension:
Pathophysiology,
Diagnosis,
and
Management. 2nd ed. New York: Raven Pres,
1995:465-78.
Kaynak web sitesi ise:
Kaynak
makalerdeki gibi istenilen bilgiler verildikten
sonra erişim olarak web sitesi adresi ve
erişim tarihi bildirilmelidir.
Kaynak internet ortamında basılan
bir dergi ise:
Kaynak makaledeki gibi
istenilen bilgiler verildikten sonra erişim
olarak URL adresi ve erişim tarihi verilmelidir.
Kongre
Bildirileri:
Bengtsson
S,
Solheim BG. Enforcement of data protection,
privacy and security in medical informatics.
In: Lun KC, Degoulet P, Piemme TE, Rienhoff
O, editors. MEDINFO 92. Proceedings of the
7th World Congress on Medical Informatics;
1992 Sep 6-10; Geneva, Switzerland.
Amsterdam: North-Holland; 1992:1561-5.
Tablo, şekil, grafik ve fotoğraf
Tablo, şekil grafik ve fotoğraflar yazının
içine yerleştirilmiş halde gönderilmemeli.
Tablolar, her sayfaya bir tablo olmak üzere
yazının gönderildiği dosya içinde olmalı ancak
yazıya ait şekil, grafik ve fotografların her biri
ayrı bir imaj dosyası (jpeg yada gif) olarak
gönderilmelidir.
www.marmaramedicaljournal.
Tablo başlıkları ve şekil altyazıları eksik
bırakılmamalıdır. Şekillere ait açıklamalar
yazının gönderildiği dosyanın en sonuna
yazılmalıdır. Tablo, şekil ve grafiklerin
numaralanarak
yazı
içinde
yerleri
belirtilmelidir. Tablolar yazı içindeki bilginin
tekrarı olmamalıdır.
Makale yazarlarının, makalede eğer daha
önce yayınlanmış alıntı yazı, tablo, şekil,
grafik, resim vb var ise yayın hakkı sahibi ve
yazarlardan yazılı izin almaları ve makale üst
yazısına ekleyerek dergiye ulaştırmaları
gerekmektedir.
Tablolar Metin içinde atıfta bulunulan
sıraya
göre
romen
rakkamı
ile
numaralanmalıdır. Her tablo ayrı bir sayfaya
ve tablonun üst kısmına kısa ancak anlaşılır
bir başlık verilerek hazırlanmalıdır. Başlık ve
dipnot açıklayıcı olmalıdır.
Sütun başlıkları kısa ve ölçüm değerleri
parantez
içinde
verilmelidir.
Bütün
kısaltmalar
ve
semboller
dipnotta
açıklanmalıdır. Dipnotlarda şu semboller:
(†‡¶§) ve P değerleri için ise *, **, ***
kullanılmalıdır.
SD veya SEM gibi istatistiksel değerler
tablo veya şekildin altında not olarak
belirtilmelidir.
Grafik, fotoğraf ve çizimler ŞEKİL olarak
adlandırılmalı, makalede geçtiği sıraya gore
numaralanmalı ve açıklamaları şekil altına
yazılmalıdır Şekil alt yazıları, ayrıca metinin
son sayfasına da eklenmelidir. Büyütmeler,
şekilde uzunluk birimi (bar çubuğu içinde) ile
belirtilmelidir.
Mikroskopik
resimlerde
büyütme
oranı
ve
boyama
tekniği
açıklanmalıdır.
Etik
Marmara Medical Journal’a yayınlanması
amacı
ile
gönderilen
yazılar
Helsinki
Bildirgesi, İyi Klinik Uygulamalar Kılavuzu,İyi
Laboratuar Uygulamaları Kılavuzu esaslarına
uymalıdır. Gerek insanlar gerekse hayvanlar
açısından etik koşullara uygun olmayan
yazılar yayınlanmak üzere kabul edilemez.
Marmara Medical Journal, insanlar üzerinde
yapılan araştırmaların önceden Araştırma Etik
Kurulu tarafından onayının alınması şartını
arar. Yazarlardan, yazının detaylarını ve
tarihini bildirecek şekilde imzalı bir beyan ile
başvurmaları istenir.
Çalışmalar deney hayvanı kullanımını
içeriyorsa, hayvan bakımı ve kullanımında
yapılan
işlemler
yazı
içinde
kısaca
tanımlanmalıdır. Deney hayvanlarında özel
derişimlerde ilaç kullanıldıysa, yazar bu
derişimin kullanılma mantığını belirtmelidir.
İnsanlar
üzerinde
yapılan
deneysel
çalışmaların sonuçlarını bildiren yazılarda,
Kurumsal Etik Kurul onayı alındığını ve bu
çalışmanın yapıldığı gönüllü ya da hastalara
uygulanacak prosedürlerin özelliği tümüyle
kendilerine anlatıldıktan sonra, onaylarının
alındığını gösterir cümleler yer almalıdır.
Yazarlar, bu tür bir çalışma söz konusu
olduğunda, uluslararası alanda kabul edilen
kılavuzlara ve TC. Sağlık Bakanlığı tarafından
getirilen ve 28 Aralık 2008 tarih ve 27089
sayılı Resmi Gazete'de yayınlanan "Klinik
araştırmaları Hakkında Yönetmelik" ve daha
sonra yayınlanan 11 Mart 2010 tarihli resmi
gazete ve 25518 sayılı “Klinik Araştırmalar
Hakkında Yönetmelikte Değişiklik Yapıldığına
Dair Yönetmelik” hükümlerine uyulduğunu
belirtmeli ve kurumdan aldıkları Etik Komitesi
onayını göndermelidir. Hayvanlar üzerinde
yapılan çalışmalar için de gereken izin
alınmalı; yazıda deneklere ağrı, acı ve
rahatsızlık verilmemesi için neler yapıldığı
açık bir şekilde belirtilmelidir.
Hasta
kimliğini
tanıtacak
fotoğraf
kullanıldığında,
hastanın
yazılı
onayı
gönderilmelidir.
Yazı takip ve sorularınız için iletişim:
Seza Arbay
Marmara Universitesi Tıp Fakültesi
Dekanlığı,
Tıbbiye Caddesi, No: 49, Haydarpaşa
34668, İstanbul
Tel:+90 0 216 4144734
Faks:+90 0 216 4144731
e-posta: [email protected]
www.marmaramedicaljournal.
İÇİNDEKİLER
Orjinal Araştırma
6 YILLIK RADİKAL SİSTEKTOMİ DENEYİMİMİZ Cevdet Kaya, Orhan Koca, Muzaffer Oğuz
Keleş, Gülhan Yılmaz, Metin Öztürk, Hüseyin Kanberoğlu, M. İhsan Karaman………………………….1
İDİYOPATİK TROMBOSİTOPENİK PURPURA NEDENİYLE SPLENEKTOMİ YAPILAN
HASTALARIN TEDAVİ SONUÇLARININ DEĞERLENDİRİLMESİ Kerim Bora Yılmaz, Can
Atalay, Meltem Yüksel, Niyazi Karaman, Cihangir Özaslan………………………………………………...8
ÜLSERATİF KOLİTLİ HASTALARIN NON-NEOPLASTİK İNFLAME KOLONİK
MUKOZALARINDA MİKROSATELLİT İNSTABİLİTESİ Özlen Atuğ, Mustafa Akkiprik, Fatih
Eren, Arzu Tiftikçi, Filiz Türe Özdemir, Faruk Aşıcıoğlu, Hülya Över Hamzaoğlu, Nurdan Tözün….12
YALNIZ MISIN? SELÇUK ÜNİVERSİTESİ ÖĞRENCİLERİNDE YALNIZLIK DÜZEYİ İLE
İLGİLİ BİR ÇALIŞMA Nazan Karaoğlu, Selahattin Avşaroğlu, Mehmet Engin Deniz……………..19
COMPARISON OF CONVENTIONAL AND REAL TIME PCR METHODS TO
DETERMINE OF THE ACE I/D AND ANGIOTENSINOGEN M235T POLYMORPHISMS
Ebru Alp, Sevda Menevşe……………………………………………………………………………………....27
THE PROTECTIVE EFFECT OF MELATONIN AND AMLODIPINE AGAINST CEREBRAL
ISCHEMIA/REPERFUSION-INDUCED OXIDATIVE BRAIN INJURY IN RATS Hale Toklu,
Mustafa Deniz, Meral Yüksel, Meral Keyer-Uysal, Göksel Şener………………………………………...34
ÜLSERATİF KOLİTTE DİVERTİKÜLOZİS PREVALANSI Oya Yönal, Özlen Atuğ, Yeşim Özen
Alahdab, Hulya Över Hamzaoglu……………………………………………………………………………..45
Olgu Sunumu
TREATMENT OF SYNCRONEOUS TRIPLE GENITOURINARY TUMOR WITH
LAPAROSCOPIC NEPHROURETERECTOMY AND CONVENTIONAL RADICAL
CYSTOPROSTATECTOMY Hasan H. Tavukcu, Cem Akbal, Suheyla U. Bozkurt,
Levent Türkeri…………………………………………………………………………………………………..49
ANEURYSM OF EXTRACRANIAL INTERNAL CAROTID ARTERY: A CASE REPORT
Koray Ak, Selim İsbir, Mehmet Bayramiçli, Atike Tekeli, Süheyla Bozkurt, Sinan Arsan…………….52
DIAGNOSIS, TREATMENT, RADIOLOGIC AND PATHOLOGIC FINDINGS OF SPLENIC
ANGIOSARCOMA; A CASE REPORT Özgür Ekinci, Özlem Okur, Fikret Aksoy, Gökhan Demiral,
Taner Evcimik, Haydar Yalman, Rafet Yiğitbaşı……………………………………………………………56
PERİMENAPOZAL OLGUDA RASTLANTISAL OLARAK SAPTANAN UTERİN
ARTERİYOVENÖZ FİSTÜL : US, RENKLİ DOPPLER US VE BT BULGULARI Figen
Palabıyık, Arda Kayhan, Serdar Serinsöz, Elif Hocaoğlu, Sibel Bayramoğlu………………………….59
MÜLLERIAN DUCT CYST WITH IPSILATERAL RENAL AGENESIS: MRI FINDINGS
Esra Meltem Kayahan Ulu, Ceyla Başaran, Fuldem Yıldırım Dönmez, Zeynep Güvenç, Bahar Güner,
Mehmet Coşkun………………………………………………………………………………………………….64
KAVERNÖZ HEMANJİOMA BAĞLI ORBİTAL APEX SENDROMU Tolga Özdemirkıran,
Ümit Tahtacı, Mehmet Çelebisoy……………………………………………………………………………..68
TOURETTISM IN A 73 YEAR-OLD MAN AFTER CORONARY ARTERY BY-PASS
SURGERY Volkan Topçuoğlu, Ayşe Rodopman Arman, Çağrı Yazgan, Alper Arman, Aylan Gımzal
Gönentür, Duygu Şahin Biçer………………………………………………………………………………….71
NEUROBLASTOMA DIAGNOSED AFTER SURGERY FOR A BENIGN CONDITION Tayfun
Oktar, Nihat Uluocak, Ömer Acar, Orhan Ziylan, Haluk Ander………………………………………….76
Derleme
ENDOKRİN HASTALIKLARDA ASİMETRİK DİMETİLARJİNİN (ADMA) Alev Eroğlu
Altınova, Metin Arslan………………………………………………………………………………………....80
PİLONİDAL SİNÜS HASTALIĞI VE TEDAVİSİNE YENİ BİR BAKIŞ Ekmel Tezel, Hasan
Bostancı, Cem Azılı, Osman Kurukahvecioğlu, Ziya Anadol……………………………………………..85
ARAŞTIRMA YAZISI
6 YILLIK RADİKAL SİSTEKTOMİ DENEYİMİMİZ
Cevdet Kaya, Orhan Koca, Muzaffer Oğuz Keleş, Gülhan Yılmaz, Metin Öztürk, Hüseyin
Kanberoğlu, M. İhsan Karaman
Haydarpaşa Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Üroloji, İstanbul, Türkiye
ÖZET
Amaç: Mesane kanseri üriner sistemin en sık görülen ikinci kanseridir. Radikal sistektomi ve üriner
diversiyon, invaziv mesane tümörlerinin tedavisinde altın standarttır. Kliniğimizde radikal sistektomi
operasyonu uygulanan hastalar retrospektif olarak değerlendirildi.
Yöntem: Ocak 2002 ve 2008 tarihleri arasında kliniğimizde mesane tümörü nedeni ile radikal sistektomi
operasyonu uygulanmış 71 hasta retrospektif olarak demografik özellikler, preoperatif ve postoperatif
patolojileri ile uygulanan üriner diversiyon yöntemleri açısından değerlendirildi. Ayrıca, operasyon sırasında
ve hastaların takibinde görülen komplikasyonlar da incelendi.
Bulgular: Operasyon sonrası ortalama takip süresi 28,8 ay idi. Patolojik evreleme 13 hastada (%18)
noninvaziv rapor edilirken, 20 hastada (%28) T2, 25 hastada (%35) T3, 14 hastada (%19.7) ise evre T4
tümör rapor edildi. Hastalardan 7’sinde squamoz hücreli karsinom bildirilirken, 24 hastada lenf nodu
metastazı tespit edildi. Postoperatif erken dönemde 12 hastada yara yeri enfeksiyonu, 6 hastada yara
evantrasyonu, 3 hastada ileus, 2 hastada üreteroileal anastomozdan idrar kaçağı vardı. Postoperatif geç
dönemde ise birer olguda loop stenozu ve ürostomi materyaline karşı alerjik reaksiyon gözlemlendi. İki
hastada exitus gelişmişti.
Sonuç: Radikal sistektomi operasyonu literatür ile uyumlu morbidite ve mortalite oranları ile
yapılabilmektedir.
Anahtar sözcükler: Mesane kanseri, Radikal sistektomi, İleal loop, Komplikasyonlar
OUR 6 YEAR EXPERIENCE OF RADICAL CYSTECTOMY
ABSTRACT
Objective: Bladder cancer is the second most common cancer of the urinary tract. Radical cystectomy and
urinary diversion are the gold standard treatment for invasive bladder cancer.
Patient and Methods: We carried out a retrospective evaluation of 71 patients who had undergone radical
cystectomy between January 2002 and January 2008 on the basis of their demographic properties, preoperative and post-operative pathologies, method of urinary diversion and the complications that arose.
Results: The mean follow-up was 28.8 months after the operation. The pathologic stage was superficial for
13 patients (18%), T2 for 20 patients (28%), T3 for 25 patients (35%) and T4 for 14 patients (19%).
Squamous cell carcinoma was reported in 7 and lymph node metastasis in 24 patients. Postoperative shortterm complications were: wound infection in 12, wound eventration in 6, ileus in 3 and a urinary leakage
from ureteroileal anastomosis in 2 patients. Additionally, a loop stenosis in 1 patient and an allergic reaction
due to urostomy material in 1 patient were noted. 2 patients died the day after the operation.
Conclusion: Radical cystectomy is found to be an effective treatment with low complication rates
corresponding to data in the literature.
Keywords: Bladder cancer, Radical cystectomy, Ileal loop, Complications
İletişim Bilgileri:
Dr. Cevdet Kaya
Haydarpaşa Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Üroloji, İstanbul, Türkiye
e-mail: [email protected]
1
Marmara Medical Journal 2009;22(1);001-007
Marmara Medical Journal 2009;22(1);001-007
Cevdet Kaya, ark.
6 yıllık radikal sistektomi deneyimimiz
açısından
incelendi.
Ayrıca
hastalar
peroperatif dönemde ve takip sırasında
gelişen
komplikasyonlar
açısından
değerlendirildi.
Patolojik
incelemelerde
International Society of Urological Pathology
(ISUP) sınıflaması ve American Joint
Committee on Cancer (AJCC) tarafından
önerilen TNM evreleme sistemi kullanıldı6,7
(Tablo I).
GİRİŞ
Mesane kanseri üriner sistemin en sık görülen
ikinci kanseridir ve tüm kanserlere bağlı
ölümlerin %3-5’ini oluşturur1. Tüm dünyada
her yıl 100,000’ den fazla olguya kasa invaziv
ya da ileri evre mesane tümörü tanısı
konulmaktadır2. Ülkemizde ise Sağlık
Bakanlığı verilerine göre mesane kanseri,
prostat kanserinden daha sık görülmekte ve
ürolojik kanserler arasında ilk sırayı
almaktadır3. Ürotelyal karsinom (ÜK) mesane
kanserlerinin
%90’nını
oluşturmaktadır.
Skuamöz
hücreli
karsinom
ve
adenokarsinomlar ise kalan %10’luk kısmı
meydana getirmektedir4.
İnvaziv mesane tümörüne ek olarak yüzeyel
mesane tümörlerinde transüretral rezeksiyon
(TUR) ile komplet olarak tedavi edilemeyen
tümör varsa ve TUR sonrası uygulanan
intravezikal tedaviye rağmen sık rekürrensler
gelişti ise olgulara sistektomi uygulandı.
Mesane tümörlerinde tedavi planının ve
prognozun belirlenmesi esas olarak hastalığın
lokal veya sistemik yayılımı ile ilişkilidir5.
Mesane tümörleri, yaşamı tehdit etmeyen
düşük dereceli yüzeyel papiller lezyonlardan;
yüksek dereceli ve evreli tümörlere kadar çok
geniş bir yelpaze içinde bulunabilir. Radikal
sistektomi operasyonu günümüzde, artık daha
düşük morbidite ve mortalite ile ülkemizde
çok sayıda merkez tarafından daha da
kısaltılmış sürede yapılabilen kurtarıcı bir
operasyon haline gelmiştir.
Tüm hastalar operasyondan en az 3 gün önce
hastaneye yatırıldı. Operasyondan 3 gün önce
sulu gıda, 2 gün önce şeffaf gıda ve 1 gün
önce sadece su içeren diyet uygulandı. Tüm
hastalara mekanik barsak temizliği yapıldı. İlk
üç gün total parenteral nutrisyon uygulandı ve
operasyon sonrası olgularda 3. gün
nazogastrik tüp alınarak oral beslenme
başlanıldı. Postoperatif 7. ve 8. gün üreter
kateterleri sırası ile alındı. Sonrasında dren
alınarak hastalar taburcu edildi.
Radikal sistektomi operasyonunda erkekte,
mesane, prostat ve vezikula seminalisler çevre
yağ doku ile beraber çıkartıldı. Erkeklerde
mesane boynu ve prostatik üretrada,
kadınlarda trigonda tümör tespit edilen
olgularda total üretrektomi eklendi. Kadında
ise mesane ve üretra, uterus, serviks, overler
ve vajen ön duvarı ile beraber çıkartıldı. Tüm
hastalara bilateral pelvik lenfadenektomi
yapıldı. Üreteroileal anastomoz için Bricker
tekniği uygulandı. Hastanın sosyokültürel
düzeyi ve onkolojik parametreleri göz önünde
bulundurularak ortotopik mesane tercih edilen
olgularda Studer ileal ortotopik mesane tercih
edildi.
Bu çalışmada, kliniğimizde radikal sistektomi
operasyonu
uyguladığımız
hastalar
retrospektif olarak değerlendirildi.
GEREÇ-YÖNTEM
Ocak 2002 ve 2008 tarihleri arasında
kliniğimizde mesane tümörü nedeni ile
radikal sistektomi operasyonu uyguladığımız
yaşları 45 ile 84 arasında değişen (ortalama
yaş 64±8 yıl) 71 hasta retrospektif olarak
değerlendirildi. Hasta dosyaları ve bilgisayar
kayıtları incelenerek hastalar demografik
özellikleri, preoperatif ve postoperatif
patolojileri ile radikal sistektomiyi takiben
uygulanan üriner diversiyon yöntemleri
2
Marmara Medical Journal 2009;22(1);001-007
Cevdet Kaya, ark.
6 yıllık radikal sistektomi deneyimimiz
Tablo I
Mesane tümörü için TNM evrelemesi (2002)
T:
Primer tümör
Tx
Primer tümör belirlenememiştir
To
Primer tümör kanıtı yok
Tis
Karsinoma in situ
Ta
Noninvaziv papiller kanser
T1
Tümör subepitelyal konnektif dokuya yayılmıştır
T2a
Yüzeyel kas tabakası invazyonu
T2b
Derin kas invazyonu
T3
Tümör perivezikal dokuya yayılmıştır
T3a
Mikroskopik yayılım vardır
T3b
Makroskopik yayılım vardır
T4a
Uterus, vagina, prostat tutulumu
T4b
Kemik pelvis içindeki organ tutulumu ve karın ön duvarı adalelerinde tutulum
N:
Bölgesel ve ilişkili lenf nodları
Nx
Bölgesel lenf nod metastazı değerlendirilmedi
N0
Lenf nodu metastazı yok
N1
Aynı tarafta çapı 2 cm’den küçük tek bir lenf nodu tutulumu
N2
2-5 cm arası tek bir lenf nodul metastazı veya hiçbirisi 5 cm’den küçük olmayan multipl lenf nodu metastazı vardır
N3
Tek veya daha fazla, çapı 5 cm’den büyük lenf nodu tutulumu
M:
Uzak metastaz
Mx
Uzak metastaz değerlendirilmedi
M0
Uzak organ metastazı yoktur
M1
Uzak organ metastazı vardır
patolojileri
değerlendirildiğinde
6
(%8,5)’sında Ta, 7 (%10)’sinde T1, 57 (%81)
hastada da T2 ve 1 (%0,5) hastada evre T4
tümör ve 3 (%4)’ünde skuamöz hücreli kanser
tespit edilmişti (Tablo II).
BULGULAR
Ortalama yaşı 64,3 (45-83) olan 66 (%93)
erkek ile 69,8 (55-84) olan 5 (%7) kadın
değerlendirildi. Radikal sistektomi öncesi
hastalara ortalama 1,6 defa (1-6) TUR
uygulanmış olup, mesane tümörü tespit
edilme zamanı ile radikal sistektomi
operasyonu arasında geçen süre ortalama 8,1
ay (1-42) olarak bulundu. Radikal sistektomi
kararı ile operasyon arasında geçen süre
ortalama 1,8 ay (15 gün-4 ay) olarak tespit
edildi. Radikal sistektomi öncesi TUR
Radikal sistektomi uygulanan hastalardan 5
(%7)’ine ek olarak üretrektomi, 2 (%3)’sine
radikal nefroüreterektomi operasyonları da
yapılmıştı.
Üriner
diversiyon
olarak
hastalardan 66 (%93)’üne ileal loop
operasyonu uygulanmış iken 5 (%7) hastaya
ileal ortotopik mesane uygulanmıştı.
Tablo II: Radikal sistektomi öncesi TUR patolojisi evreleri.
100
80
60
yüzde
40
20
0
Ta
T1
T2
3
T4
Marmara Medical Journal 2009;22(1);001-007
Cevdet Kaya, ark.
6 yıllık radikal sistektomi deneyimimiz
Sistektomi sonrası patoljik evreleme açısında
incelendiğinde 4 hastada (%5,6) T0, 2 hastada
(%2,8) Ta, 7 hastada (%9,8) T1, 20 hastada
(%28) T2, 25 hastada (%35) T3, 14 hastada
(%19) ise T4 tümör tespit edildi (Tablo III). 6
hastada üreteral invazyon, 3’ünde vesikula
seminalis, 3’ünde mesane boynu ve 6’sında
prostatik stromal invazyon tespit edildi. 24
hastada lenf nodu metastazı tespit edildi. Bu
olgularda ortalama 2,37 (1-12) pozitif lenf
nodu tespit edildi. Patolojik evrelemede T4
tümör tespit edilen hastaların 10’unda (%71)
pozitif lenf nodu tespit edildilirken, T3 tümör
tespit edilen olguların 9’unda (%36), T2
tümörlülerin 5’inde (%25) pozitif lenf nodu
tespit edildi. Hastalardan 9’unda düşük
dereceli tümör tespit edilirken, 58’inde
yüksek dereceli tümör tespit edildi. 7 hastada
ise sistektomi spesimeninin patolojisi
squamoz hücreli karsinom olarak bildirildi.
Hastaların operasyon sonrası ortalama takip
süresi 28,8 (1-81) ay idi. 3 olgunun takip
süresi 6 aydan kısa olduğu için postoperatif
değerlendirme dışı bırakılmıştır. Postoperatif
erken dönemde en sık görülen komplikasyon
12 hasta ile (%17) yara yeri enfeksiyonu iken,
6 hastada (%8,8) yara evantrasyonu izlendi.
İleus 3 hastada (%4,4) üreteroileal
anastomozdan idrar ekstravazasyonu 2
hastada (%2,9) gözlendi (Tablo IV).
Postoperatif geç dönemde ise birer olguda
loop stenozu ve ürostomi materyaline karşı
alerjik reaksiyon gözlemlendi. Hastaların
2’sinde (%2,9) postoperatif erken dönemde
kardiyopulmoner yetmezlik nedeni ile yoğun
bakım ortamında exitus gelişti.
Tablo III: Radikal sistektomi patolojisi evreleri.
30
25
20
15
yüzde
10
5
0
T0
Ta
T1
T2
T3a
T3b
T4a
T4b
Tablo IV:Radikal sistektomi operasyonu yapılmış hastalarda post-operatif komplikasyonlar.
20
15
10
yüzde
5
0
yara enfeksiyonu yara evantrasyonu
ileus
4
diğer
Marmara Medical Journal 2009;22(1);001-007
Cevdet Kaya, ark.
6 yıllık radikal sistektomi deneyimimiz
ileal loop tercih edilmiştir. Üreter anastomozu
için Bricker tekniği uygulanmıştır13. İleal loop
diversiyonu,
kontinan
diversiyon
yapılamayan, anestezi riski yüksek, sosyoekonomik durumu elverişli olmayan hasta
grubuna diğer diversiyon tekniklerinden daha
düşük istenmeyen yan etki oranları nedeniyle,
halen tercih edilebilir bir diversiyon
seçeneğidir.
Olgularımızın
postoperatif
takiplerinde hiçbir hastada üretero-ileal
anastomozda darlık tespit edilmedi.
TARTIŞMA
Mesane tümörleri, ürogenital tümörler içinde
en sık görülen ikinci tümör tipi olup tüm
kanserlere
bağlı
ölümlerin
%3-5’ini
1
oluşturur . Mesane karsinomlarının çoğu 50
yaşın üzerinde ortaya çıkar ve gençlerde
görülen tümörlere kıyasla daha yüksek
dereceli ve invaziv olma eğilimindedirler8.
Primer mesane kanserlerinin yaklaşık
%90’nını ürotelyal karsinom (ÜK), %10’nunu
ise diğer histolojik tipdeki (epitelyal ve/veya
mezenkimal) tümörler oluşturmaktadır4. Tanı
konulduğunda olguların %85’i mesaneye
sınırlı iken %15’inde ise lenf nodu tutulumu
veya
uzak
metastazlar
mevcuttur9.
Olgularımızda radikal sistektomi kararı
verildikten sonra operasyona kadar geçen süre
1,8 ay olarak hesaplandı. Bu süre özellikle
yüksek dereceli tümörlerde daha önemli
olduğu düşünülmektedir.
Günümüzde
temel
üriner
diversiyon
alternatifleri intestinal konduitler ve kontinan
üriner diversiyon tipleri olup, her iki tip üriner
diversiyondan sonra da nadir olmayarak
çeşitli komplikasyonlar meydana gelmektedir.
Üriner diversiyon sonrası komplikasyonlar
genel olarak uygulanan cerrahi tekniğe bağlı
olup, hastanın yaşı, genel durumu, altta yatan
hastalığı ve takip süresi ile de değişebilir.
Erken dönem komplikasyonlar yaklaşık %10
oranında meydana gelmekte olup, bunlar
arasında postoperatif dönemde kanama,
intestinal obstrüksiyon, üriner ekstravazasyon,
idrar reflüsü ve enfeksiyon bulunmaktadır.
Geç dönem komplikasyonlar ise hastaların
yaklaşık %10-20’sinde görülmekte olup ve
bunlar arasında metabolik bozukluklar, stoma
ağzı daralması, piyelonefrit ve taş oluşumu
sayılabilir14. Cerrahi deneyim ve hastaların
preoperatif
özellikleri
göz
önünde
bulundurularak olgularımızda ağırlıklı olarak
ileal loop tercih edilmiştir. Olgularımızdan
3’ünde postoperatif ileus gözlemlenmiş olup
herhangi bir cerrahi müdahaleye gerek
kalmadan medikal tedavi ile izlenmiştir. Yine
idrar ekstravazasyonu gözlenen 2 olgu kateter
ile takip edilmiştir. Loop stenozu gelişen olgu
ise lokal anestezi altında revize edildi.
İnvazyon derinliğindeki artış tümörün
derecelerindeki yükselme ile parallelik
gösterir. İnvaziv olan kanserler hemen daima
yüksek derecelidir. Buna rağmen, ÜK’un
biyolojik davranışı ve malignite potansiyeli
değişkenlik gösterir ve benzer evre ve
derecedeki tümörler farklı davranışlarda
bulunabilirler10. Olgularımızın sonuçları
incelendiğinde literatür ile uyumlu olarak
yüksek evreli tümörler yüksek dereceli olarak
gözlendi.
Mesane tümöründe takip, tümör nüksünün ve
yeni gelişen tümörlerin belirlenmesi açısından
önemlidir. Günümüzde mesane kanserinin
tanı ve izleminde standart metodlar
sistoskopi, idrar sitolojisi ve şüpheli alanların
biyopsisidir11. Kliniğimizde mesane tanısı
almış hastalar rutin sistoskopi takibine alınır
ve tüm kontrolleri sistoskopi ile yapılır. Uzun
ve invaziv bir şekilde takip edilen bu
hastaların takibinde hasta uyumu da
önemlidir.
Olgularımızdan
13’ünün
preoperatif patolojileri Ta ve T1 tümörlerdi.
Bu 13 olgudan 9’u takiplerini aksatmış ve
yüksek hacimli tümör ile başvurmuşlardır.
Üretelyal karsinomda yüksek tümör derecesi,
karsinoma insitu varlığı ve intravezikal tedavi
sonrası erken rekürrens kötü prognostik
faktörler olup tümör progresyonuna işaret
eder. Yüzeyel tümörlerde, intravezikal tedavi
şeklindeki BCG immmunoterapisi çoğu
hastada mesane korunmasını sağlar15.
Radikal sistektomi ve üriner diversiyon,
invaziv mesane tümörlerinin tedavisinde altın
standarttır12. Olgularımızda da %93 oranında
Radikal sistektomi kas infiltrasyonu olan
hastalardaki en ideal tedavi yöntemidir.
Sadece radikal sistektomi ile T2 evresinde
5
Marmara Medical Journal 2009;22(1);001-007
Cevdet Kaya, ark.
6 yıllık radikal sistektomi deneyimimiz
%60-70, T3a’da %50-60, T3b’de %30,
T4a’da ise % 15-20 oranında 5 yıllık sağ
kalım gerçekleşmektedir16. Perivezikal veya
prostata infiltrasyon varsa neo-adjuvan
kemoterapi veya preoperatif radyoterapi ile
evre ve kitle küçültülerek kür şansı
artırılabilir17.
Literatürde,
preoperatif
uygulanan
neo-adjuvan
kemoterapinin
peroperatif morbiditeyi arttırmadığı ve
sağkalım avantajı sağladığı yönünde görüşler
mevcut olmasına karşın adjuvan kemoterapi
öneren
görüşler
de
mevcuttur18,19.
Olgularımızdan 3 hastaya neo-adjuvan
kemoterapi ve 2 hastaya preoperatif
radyoterapi uygulanmıştı.
metastazları rapor edilmiştir. Tümör invazyon
derinliği oranı, kas invazyonu yapmış
tümörlerde lenf nodu metastazı olasılığının en
önemli göstergesidir. Kas invaziv ÜK’da
tümör invazyon oranına bağlı olarak lenf
nodu metastazı %30- %64 oranında izlenir9.
Olgularımızda %33 oranında lenf nodu
metastazı tespit edilmiş olup, tümörün evresi
arttıkça lenf nodu tutulum oranları da
artmakta ve prognoz üzerine olumsuz etkide
bulunmaktadır.
Sonuç olarak, radikal sistektomi operasyonu
kliniğimizde literatür ile uyumlu morbidite ve
mortalite oranları ile yapılabilmektedir. İleal
loop diversiyonu, kontinan diversiyon
yapılamayan, anestezi riski yüksek ve
sosyoekonomik durumu elverişli olmayan
hasta grubunda halen tercih edilebilir bir
diversiyon seçeneğidir.
Radikal sistektomi sonrası pelvik nüks
oranının düşüklüğü (% 10-20) ve mortalite
oranının %20’den %0,5-1’e kadar düşmüş
olması bu tedavinin etkinlik ve güvenirliğini
arttırmaktadır17. Sistektomi örneklerinde lenf
nodu tutulumu kötü prognoz seyrine işaret
ederse
de,
bu
durum
kesin
bir
kontrendikasyon oluşturmamaktadır. Zira
mikroskobik lenf nodu tutulumlu olan ancak
evresi düşük olan olgularda radikal sistektomi
ile uzun süreli sağ kalım sağlanabilmektedir20.
Bu hastalıktan ölümlerin temel nedeni
metastazdır. Radikal lokal tedavilere (radikal
sistektomi, radyoterapi) karşın olguların
%50’sinde 2 yıl içinde metastazlar
gelişmektedir. Bunun nedeninin tanı anında
saptanamayan
mikrometastazlar
olduğu
20
düşünülmektedir . TUR sonrası sistektomi
uygulandığında spesimende T0 tümör ile
karşılaşma insidansı da ancak %10- 25’dir21.
Olgularımızda bu oran %5,6 olarak
gözlemlendi.
KAYNAKLAR
1.
Zlotta AR, Schulman CC. Biological markers in
superficial bladder tumors and their prognostic
significance. Urol Clin North Am 2000; 27:179-89.
2. Parkin DM, Pisanni P, Ferlay J. Global cancer
statistics. CA-Can Clin 1999; 49: 33-64.
3. Bedük Y.Mesane tümörleri, Ürogenital tümörler,
Temel Üroloji. Güneş Kitabevi: Ankara, 1998:
707–711.
4. Manunta A, Vincendeau S, Kiriakou G, Lobel B,
Guille F. Non-transitional cell bladder carcinomas.
BJU Int 2005; 95:497-502.
5. Chaudhary R, Bromley M, Clarke NW, et al.
Prognostic relevance of micro-vessel density in
cancer of the urinary bladder. Anticancer Res 1999;
19(4C):3479-84.
6. Petersen RO. Diagnosis and staging of bladder
cancer. In: Petersen RO, ed. Urologic Pathology.
2'th edition. Philadelphia: Lippincott, 1992: 316.
7. Murphy WM. Disease of urinary bladder, urethra,
ureters and renal pelvis. In: Murphy WM ed.
Urological Pathology. Philadephia: Saunders, 1989:
134-146.
8. Rosai J. Urinary Tract: Kidney, renal pelvis, and
ureter - bladder and male urethra.In: Rosai J, ed.
Rosai and Ackerman's Surgical Pathology, in
Volume 1. 9th ed. Philadelphia: Mosby, 2004:
1317-1359.
9. Lapham RL, Grignon D, Ro JY. Pathologic
prognostic parameters in bladder urothelial biopsy,
transurethral resection, and cystectomy specimens.
Semin Diagn Pathol 1997; 14:109-22.
10. Heney NM, Natural history of bladder cancer. Urol
Clin North Am 1992; 19: 429-432.
11. Weiner HG, Vooijis GP, Van’t Hof-Grootenboer
B. Accuracy of urine cytology in the diagnosis of
primary and recurrent bladder cancer. Acta Cytol
1993; 37: 163-169.
Tümör derecesi ve evresi, şu an mesane
tümöründe bilinen en önemli prognostik
değişkenlerdir. Yüzeyel mesane tümörlerinde
hastalığın seyri çeşitli prognostik faktörlere
bağlıdır. Düşük evre lezyonlar çoğunlukla iyi
bir prognoz gösterirken, bazı hastalar özellikle
de T1 evredeki tümörler progresyon
gösterirler. T1 evre mesane tümörlü hastaların
yaklaşık %25’i uygulanan tedavi şeklinden
bağımsız 5 yıldan az sağ kalıma sahiptirler22.
Lenf nodu metastazlarının varlığı kötü
prognoz ile ilişkilidir23. Radikal sistektomi
uygulanan hastaların %15-20’sinde lenf nodu
6
Marmara Medical Journal 2009;22(1);001-007
Cevdet Kaya, ark.
6 yıllık radikal sistektomi deneyimimiz
12. Richard E, Hautmann R. Urinary diversion: Ileal
conduit to neobladder. J Urol 2003; 169:834-842.
13. Bricker EM. Bladder substitution after pelvic
evisceration. Surg Clin North Am 1950; 30: 151121.
14. Richie JP, Skinner DG. Ureterointestinal diversion.
In: Walsh P, Gittes R, Perlmutter A, Stamey T, eds.
Campbell’s Urology, 5th ed. Philadelphia:
Saunders, 1986: 2601–2619.
15. Dahm P PD. The role of cystectomy in the
management of superficial bladder cancer. Urol
Integr Invest 2001; 6:134-138.
16. Lerner SP, Skinner DG. Radical cystectomy for
bladder cancer. In: Volgezang NJ, Scardino PT,
Shiply WU, Coffey DS, eds. Comprehensive
Textbook of Genitourinary Oncology. 2nd edition.
Philadelphia: Lippincott, Williams&Wilkins, 2000;
425-447.
17. Stein JJ, Lieskovsky G, Cote R, et al. Radical
cystectomy in the treatment of invasive bladder
cancer: Longterm results in 1054 patients. J Clin
Oncol 2001;19: 666-675.
18. Millikan R, Dinney C, Swanson D, et al. Integrated
therapy for locally advanced bladder cancer: final
report of a randomized trial of cystectomy plus
adjuvant M-VAC versus cystectomy with both
preoperative and postoperative MVAC. J Clin
Oncol 2001;19:4005–4013.
19. Sonpavde G, Petrylak DP. Perioperative
chemotherapy for bladder cancer. Crit Rev Oncol
Hematol 2006;57:133-144.
20. Skinner DG, Lieskovsky G. Management of
invasive high-grade bladder cancer. In: Skinner
DG, Lieskovsky G, eds. Diagnosis and
Management of Genitourinary Cancer. Vol 1,
Philadelphia: Saunders Comp, 1988: 295-312.
21. Stoter G, Splinter TAW, Child JA, et al.
Combination chemotherapy with cisplatin and
methotrexate in advanced TCC of the bladder. J
Urol 1987; 137: 663-667.
22. Pagano F, Bassi P, Galctti TP, Meneghini A,Milani
C, Artibani W, Garbeglio A. Results of
contemporary radical cystectomy for invasive
bladder cancer: A clinicopathological study with an
emphasis on the inadequacy of the tumor, nodes
and metastases classification. J Urol 1991; 145:4550.
23. Abel PD. Prognostic indices in transitional cell
carcinoma of the bladder. Br J Urol 1988; 62:103109.
7
ARAŞTIRMA YAZISI
İDİYOPATİK TROMBOSİTOPENİK PURPURA NEDENİYLE SPLENEKTOMİ
YAPILAN HASTALARIN TEDAVİ SONUÇLARININ DEĞERLENDİRİLMESİ
Kerim Bora Yılmaz1, Can Atalay1, Meltem Yüksel2, Niyazi Karaman1, Cihangir Özaslan1
1
Ankara Onkoloji Hastanesi, Genel Cerrahi, Ankara, Türkiye 2Ankara Onkoloji Hastanesi,
Hematoloji, Ankara, Türkiye
ÖZET
Amaç: Bu çalışmada, idiyopatik trombositopenik purpura nedeniyle splenektomi yapılan hastaların tedavi
sonuçlarınının değerlendirilmesi amaçlandı.
Hastalar ve Yöntem: 1999-2006 yılları arasında idiyopatik trombositopenik purpura tanısıyla splenektomi
yapılan hastalar retrospektif olarak değerlendirildi. Hastaların yaşı, cinsiyeti, cerrahi öncesi ve sonrası
uygulanan medikal tedaviler, tedavi başlangıcından cerrahiye kadar geçen süre, aşılanma durumu, uygulanan
cerrahi tedavi, aksesuar dalak varlığı ve cerrahi sonrası gelişen komplikasyonlar kaydedilerek hastaların
ameliyat sonrası erken ve geç dönemdeki trombosit yanıtları incelendi.
Bulgular: Çalışmaya ortalama yaşı 38 (14-67) olan beş erkek ve sekiz kadın hasta alındı. Hastaların
hepsinde ilk başvuru bulgusu kanamaydı. Medikal tedavi sonucunda hastaların ikisinin steroide bağımlı,
11’inin ise steroide yanıtsız olduğu saptanarak splenektomi uygulandı. Postoperatif komplikasyon olarak iki
hastada geçici kanama ve hematom saptanırken, iki hastada pnömoni gözlendi. Postoperatif kısa dönem
takipte 11 (%84) hastada tam yanıt, bir (%8) hastada parsiyel yanıt elde edilirken bir (%8) hastada ise yanıt
olmadığı gözlemlendi. Hastaların uzun dönem takiplerinde ise dokuz (%69) hastada tam yanıt, bir (%8)
hastada parsiyel yanıt alınırken, üç (%23) hasta da yanıtsız olarak değerlendirildi.
Sonuç: Splenektomi kronik idiyopatik trombositopenik purpura tedavisinde medikal tedaviye yanıtsız
olgularda güvenle uygulanabilen bir cerrahi girişimdir ve splenektomiyle bu hastalarda uzun süreli yanıt
almak mümkündür.
Anahtar sözcükler: idiyopatik trombositopenik purpura; splenektomi; tedavi
İletişim Bilgileri:
Dr.Can Atalay
Ankara Onkoloji Hastanesi, Genel Cerrahi, Ankara, Türkiye
e-mail: [email protected]
Marmara Medical Journal 2009;22(1);008-011
8
Marmara Medical Journal 2009;22(1);008-011
Kerim Bora Yılmaz, ark.
İdiyopatik trombositopenik purpura nedeniyle splenektomi yapılan hastaların tedavi sonuçlarının değerlendirilmesi
EVALUATION OF TREATMENT RESULTS OF PATIENTS TREATED WITH
SPLENECTOMY FOR IDIOPATHIC THROMBOCYTOPENIC PURPURA
ABSTRACT
Objective: The treatment results of patients treated with splenectomy for idiopathic thrombocytopenic
purpura were evaluated in this study.
Patients and Methods: Patients treated with splenectomy for idiopathic trombocytopenic purpura between
1999-2006 were retrospectively evaluated. Patients’ age, gender, preoperative and postoperative medical
treatments, duration from the beginning of the treatment to surgery, vaccination status, type of surgical
treatment, presence of accessory spleen, and postoperative complications were recorded and early and late
postoperative thrombocyte responses were evaluated.
Results: Five male and eight female patients with a mean age of 38 (14-67) were included in the study.
Bleeding was the presenting sign in all patients. Splenectomy was performed since two patients were
dependent on and 11 patients were unresponsive to steroid treatment. Two patients had temporary bleeding
and hematoma whereas two patients had pneumonia as postoperative complications. Eleven patients (84%)
had complete response, one patient (8%) had partial response and one patient (8%) was unresponsive in the
early postoperative follow-up period. During the long-term follow-up, nine patients (69%) had complete
response, one patient (8%) had partial response and three patients (23%) were unresponsive to splenectomy.
Conclusion: Splenectomy can be performed safely in idiopathic trombocytopenic purpura patients
unresponsive to medical treatment to obtain sustained response.
Keywords: Idiopathic trombocytopenic purpura, Splenectomy, Treatment
GİRİŞ
İdiyopatik trombositopenik purpura [İTP],
bağışıklık sisteminin trombosit otoantijenleri
ile reaksiyona girmesi sonucunda trombosit
yıkımı
ve/veya
trombosit
üretiminin
baskılanması ile ortaya çıkan otoimmun bir
hastalıktır. Trombosit membran proteinleri
antijenik özellik kazanarak bağışıklık sistemi
tarafından otoantikor ve sitotoksik T hücre
yapımına neden olurlar. İlk antijen yanıtı
dalakta oluşur ve bunu başta kemik iliği
olmak üzere diğer antikor oluşturan dokuların
uyarılması izler. Oluşan otoantikorlar ya
trombositlere
bağlanarak
fagositoz,
kompleman aktivasyonu ve lizis ile trombosit
yıkımına ya da megakaryositlere bağlanıp
trombosit yapımını azaltarak trombositopeniye neden olurlar1.
çocuklarda ise trombosit sayısı <10x109/L
olduğunda veya mukozal
kanama varsa
tedavi önerilmektedir3,4. Tedaviye immunsupresyonla başlanır. Oral veya intravenöz
steroid tedavisi ve yanıt alınamayan olgularda
intravenöz immunglobulin [IVIG], anti Rh
immunglobulin “anti-D” veya kombinasyon
tedavisi uygulanabilir3,4. Dalak antitrombosit
antikorların
oluştuğu
ve
opsonize
trombositlerin yıkıldığı asıl organ olduğu için
immunsupresif tedaviye yanıt vermeyen
erişkinlerde
ikinci
basamak
tedavi
4,5
splenektomidir . Splenektomi uygulanacak
İTP’li hastalarda konjenital aksesuar dalak
olabilir ve normal populasyonun %10’unda
mevcuttur. İTP’li hasta grubunda aksesuar
dalağın cerrahi sırasında rezeksiyonu
tedavinin başarısı açısından önemlidir.
İTP çocukluk yaş grubunda genellikle kendini
sınırlayan akut bir tablo ile ortaya çıkar.
Erişkin grupta ise 100.000’de 5-10 sıklıkla
görülür
ve
hastaların
%30-40’ı
asemptomatiktir. Erişkinlerde akut ataklar
sonrasında kronikleşme sıktır2. Hastaların
trombosit sayısı 150x109/L’nin altındadır,
ancak erişkinlerde trombosit sayısı <30x109/L
olduğunda veya mukozal kanama varlığında;
Bu çalışmada, İTP nedeni ile takip edilen,
steroid ve IVIG ile birinci basamak tedaviye
yanıt alınamayan ve splenektomi yapılan
hastaların cerrahi
tedavi
sonuçlarının
değerlendirilmesi amaçlandı.
GEREÇ-YÖNTEM
1999-2006 yılları arasında İTP tanısıyla
splenektomi yapılan ve takip edilen olgular
retrospektif olarak değerlendirildi. Hastaların
9
Marmara Medical Journal 2009;22(1);008-011
Kerim Bora Yılmaz, ark.
İdiyopatik trombositopenik purpura nedeniyle splenektomi yapılan hastaların tedavi sonuçlarının değerlendirilmesi
yaşı, cinsiyeti, cerrahi öncesi ve sonrası
uygulanan
medikal
tedaviler,
tedavi
başlangıcından cerrahiye kadar geçen süre,
aşılanma durumu, uygulanan cerrahi tedavi,
aksesuar dalak varlığı ve cerrahi sonrası
gelişen komplikasyonlar kaydedildi.
hilusunda
çıkartıldı.
yerleşmişti
ve
cerrahi
Postoperatif komplikasyon olarak iki
hastada reoperasyon gerektirmeyen
kanama ve hematom saptanırken, iki
hastada medikal tedaviye yanıt
pnömoni gözlendi.
Ayrıca, hastaların ameliyat sonrası kısa (ilk 3
ay) ve uzun (>3 ay) dönemdeki trombosit
yanıtları incelendi. Hastalar splenektomi
sonrası trombosit sayılarına göre; tam yanıt
alınan (>150x109/L), parsiyel yanıt alınan
(50-150x109/L)
ve
yanıtsız
olgular
9
(<50x10 /L) olarak gruplandı. Splenektomi
sonrası hastalar takip edilerek son durumları
değerlendirildi.
olarak
(%15)
geçici
(%15)
veren
Postoperatif dönemde hastaların takip süreleri
6-84 ay (ortalama 16 ay) arasında
değişmekteydi. Kısa dönem takipte 11 (%84)
hastada tam yanıt, bir (%8) hastada parsiyel
yanıt elde edilirken bir (%8) hastada ise yanıt
olmadığı gözlendi. Hastaların uzun dönem
takiplerinde ise dokuz (%69) hastada tam
yanıt, bir (%8) hastada parsiyel yanıt
alınırken, üç (%23) hastada yanıtsız olarak
değerlendirildi. Splenektomi sonrası takipte
tam yanıt alınamayan hastalardan bir tanesi 3.
ayda steroide bağımlı miyopati ve pnömoni
nedeni ile bir diğer hasta da 4. ayda kanama
nedeni ile öldü.
BULGULAR
Çalışmaya
İTP
tanısıyla
splenektomi
uygulanan sekizi kadın ve beşi erkek 13 hasta
alındı. Hastaların ortalama yaşı 38 (14-67) idi.
Hastaların hepsinde ilk başvuru bulgusu
kanamaydı. Hastalarda görülen kanamalar
menoraji, diş eti kanaması ve epistaksis
şeklindeydi. Bir hastada mide kanaması ilk
bulgu olarak ortaya çıkarken bir hastada da
doğum sonrası durdurulamayan kanama
saptanmıştı. Trombositopeni döneminde bir
hastanın eklem ağrısı yakınması mevcutken
bir hastanın da baş ağrısı semptomları
belirgindi. İki hastada ağız içi renkli
döküntüler ve beş hastada ise peteşi ve
purpura mevcuttu.
TARTIŞMA
Bu çalışmada İTP tedavisinde steroid ve IVIG
ile yanıt alınamayan hastalarda splenektomi
ile yanıt elde edilmiştir. Yanıt elde
edilemeyen hastaların prognozları daha
kötüdür. Steroid kesildikten sonra hastaların
sadece
%10-20
kadarı
remisyonda
kalmaktadır, ancak splenektomi sonrasında bu
oran çalışmamızda uzun dönem takipte
%77’dir. Splenektomi sonrasında trombosit
fonksiyonlarında bozulma başlayan hastalarda
steroid
tedavisi
tekrar
uygulanabilir.
Semptomsuz veya trombosit sayısı 3050x109/L olan İTP hastaları majör kanama
olmadıkça takip edilebilir.
Hastalara birinci basamak tedavi olarak 1
mg/kg/gün dozunda metilprednizolon verildi.
Medikal tedavi sonucunda hastaların ikisinin
(%15) steroide bağımlı, 11’inin ise (%85)
steroide
yanıtsız
olduğu
saptandı.
Splenektomi öncesi takip süresi 6-122 ay
(ortalama 24 ay) arasında değişmekteydi.
Splenektomi öncesi tümü steroid alan
hastaların sekizine IVIG tedavisi de
uygulandı.
Standart tedavilere rağmen 6-12 ay süreyle
trombosit sayısı 30x109/L’den az olan
hastalarda kronik dirençli İTP olduğu
varsayılır. Bu olgularda immunsupresyon
amaçlı monoklonal antikor anti CD20
(rituximab) veya kostimülatör yolları aktive
etmek amaçlı anti CD40L (CD154)
monoklonal antikoru uygulanabilir. Ayrıca
son yıllarda immunsupresif tedavi dışında
rekombinant thrombopoetin ve reseptörleri
kullanılmaktadır6.
Cerrahi öncesi 12 (%92) hastaya pnömokok
ve H. influenza aşıları yapıldı. Preoperatif
dönemde yapılan abdominal ultrasonografide
hiçbir hastada aksesuar dalak dokusuna
rastlanmaz iken intraoperatif eksplorasyon
sırasında üç (%23) hastada aksesuar dalak
saptandı. Aksesuar dalakların hepsi dalak
10
Marmara Medical Journal 2009;22(1);008-011
Kerim Bora Yılmaz, ark.
İdiyopatik trombositopenik purpura nedeniyle splenektomi yapılan hastaların tedavi sonuçlarının değerlendirilmesi
İTP
splenektomi
için
en
önemli
endikasyonlardan birisidir. Klinisyenlerin
olası komplikasyonları önemsemesi hastalığın
seyri
sırasında
splenektomi
kararının
verilmesinin gecikmesinde halen önemli bir
faktördür. Enfeksiyon, kanama ve tromboz
olasılığı hastaların splenektomi uygulanması
yerine uzatılmış medikal tedavi ile takibine
yol açmaktadır. Cerrahiye alternatif, birinci ve
ikinci basamak uygulanan medikal tedaviler
yüksek
doz
deksametazon,
anti-D
immunglobulin ve rituximabtır. Bu tedaviler
İTP’li hastalarda akut dönemde güvenle
uygulanabilmektedir, ancak uzun dönem takip
sonuçlarına ve güvenilirliklerine dair yeterli
veri mevcut değildir7. Çok merkezli büyük
serilerde kronik İTP’li hastalarda uygulanacak
splenektominin sonuçlarımıza benzer şekilde
trombosit sayısını güvenli sınırlara getirmede
yararlı olduğu gösterilmiştir7,8.
saptamadaki üstünlüğüne karşı çıkan ve
laparaskopik tekniğin de güvenli olduğunu
bildiren
çok
merkezli
çalışmalar
mevcuttur12,13. Sonuç olarak, açık veya
laparoskopik splenektomi kronik İTP
tedavisinde medikal tedaviye yanıtsız
olgularda güvenle uygulanabilen bir cerrahi
girişimdir ve splenektomiyle bu hastalarda
uzun süreli yanıt almak mümkündür.
KAYNAKLAR
1.
2.
3.
Splenektomi İTP’li hasta grubunda güvenle
uygulanabilecek bir cerrahi girişimdir.
Cerrahi girişim sonrası uzun dönem takip
sonuçları
da
hastalığın
seyrinde
splenektominin
yararını
göstermektedir.
Tedavi
etkinliğinin
artırılması
için
splenektomi yapılan İTP’li hastalarda
aksesuar
dalak
varsa
bulunarak
çıkartılmalıdır. Normal populasyonda da
görülebilen aksesuar dalak bu grup hastalarda
cerrahi tedavinin etkinliğini belirleyen önemli
bir
faktördür9.
Cerrahi
sırasında
saptanamayan aksesuar dalak olguları cerrahi
tedaviye yanıt alınamamasının en önemli
nedenidir10.
Ultrasonografide
aksesuar
dalağın ekojenitesi normal dalak dokusu ile
aynıdır ve lenfadenopati, leiomyom gibi farklı
yapılar ile karışabilir. Şüphe halinde veya
splenektomi
sırasında
saptanamadığı
99m
düşünülüyorsa
Tc
ile
işaretlenmiş
eritrositler ile yapılan sintigrafi yararlı
olabilir11.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
Bu çalışmada splenektomi için hastalara açık
laparotomi
tekniği
uygulanmıştır.
Laparoskopik splenektomi operasyon süresini
bir miktar uzatmakla birlikte, kısa hastanede
yatış süresi, ağrı palyasyonunun daha kolay
olması ve iyi kozmetik sonuçları nedeni ile
açık tekniğe tercih edilmektedir12,13. Açık
cerrahi tekniğin aksesuar dalak varlığını
13.
11
McMillan R. The pathogenesis of chronic immune
thrombocytopenic purpura. Semin Hematol 2007;
44 (suppl5): S3-S11.
Schwartz J, Leber MD, Gillis S, Giunta A, Eldor A,
Bussel JB. Long term follow-up after splenectomy
performed for immune thrombocytopenic purpura
(ITP). Am J Hematol 2003;72:94-98.
Guidelines for the investigation and management of
idiopathic thrombocytopenic purpura in adults,
children and in pregnancy. Br J Hematol 2003; 120:
574-596.
Beardsley DS. ITP in the 21st century. Hematology
Am Soc Hematol Educ Program 2006:402-407.
Pamuk GE, Pamuk ÖN, Başlar Z, et al. Overview
of 321 patients with idiopathic thrombocytopenic
purpura. Retrospective analysis of the clinical
features and response to therapy. Ann Hematol
2002; 81: 436-440.
Metjan A, Abrams CS. New insights and
therapeutics
for
immune-mediated
thrombocytopenia. Expert Rev Cardiovasc Ther
2008; 6: 71-84.
Vianelli N, Galli M, de Vivo A, et al. Efficacy and
safety of splenectomy in immune trombocytopenic
purpura: long term results of 402 cases.
Haematologica 2005; 90: 72-77.
Louwers H, Vellenga E, Houwerzijl EJ, et al.
Effects of prednisone and splenectomy in patients
with idiopathic trombocytopenic purpura: only
splenectomy induces a complete remission. Ann
Hematol 2001; 80: 728-732.
Yalçın B, Tuğcu H, Kocabıyık N, et al. Aksesuar
dalak. Gülhane Tıp Dergisi 2004; 46: 351-352.
Velanovich V, Shurafa M. Laparoscopic excision
of accessory spleen. Am J Surg 2000; 180: 62-64.
Andrews MW. Ultrasound of the spleen. World J
Surg 2000; 24: 183-187.
Sampath S, Meneghetti AT, MacFarlane JK,
Nguyen NH, Benny WB, Panton ON. An 18-year
review of open and laparoscopic splenectomy for
idiopathic thrombocytopenic purpura. Am J Surg
2007; 193: 580-584.
Targarona EM, Trias M. Laparoscopic surgery of
the spleen. World J Surg 2007; 31: 1363-1364.
ARAŞTIRMA YAZISI
ÜLSERATİF KOLİTLİ HASTALARIN NON-NEOPLASTİK İNFLAME KOLONİK
MUKOZALARINDA MİKROSATELLİT İNSTABİLİTESİ
1
Özlen Atuğ , Mustafa Akkiprik2, Fatih Eren3, Arzu Tiftikçi4, Filiz Türe Özdemir3, Faruk Aşıcıoğlu5,
Hülya Över Hamzaoğlu1, Nurdan Tözün4
1
Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi, Gastroenteroloji Bilim Dalı, İstanbul, Türkiye 2Marmara
Üniversitesi Tıp Fakültesi, Tıbbi Biyoloji Anabilim Dalı, İstanbul, Türkiye 3Marmara Üniversitesi
Gastroenteroloji Enstitüsü, İstanbul, Türkiye 4Acıbadem Üniversitesi Tıp Fakültesi,
Gastroenteroloji Bilim Dalı, İstanbul, Türkiye 5T.C. Adalet Bakanlığı, Adli Tıp Kurumu, İstanbul,
Türkiye
ÖZET
Giriş ve Amaç: Ülseratif kolit (ÜK), zemininde kanser gelişme riski yüksek olan kronik inflamatuar bir
kolon hastalığıdır. ÜK ile ilişkili kanser gelişimine işaret edecek moleküler bir belirtece ihtiyaç
duyulmaktadır. ÜK ile ilişkili kolorektal kanserlerde DNA tamir mekanizmasındaki yetersizliğin ve genomik
mutasyonların bir belirteci olan mikrosatellit instabilitesinin (MSİ) varlığı gösterilmiştir. ÜK’te neoplastik ve
şiddetli inflamasyon görülen neoplastik olmayan mukozada MSİ’ni gösteren bazı çalışmalar mevcuttur. Bu
çalışmanın amacı neoplastik olmayan hafif-orta derecede inflame ÜK mukozasında MSİ’nin varlığını
araştırmaktır.
Gereç ve Yöntem: ÜK’li 29 hastanın inflame kolonik mucosa örneklerinde multipleks PCR (polimeraz
zincir reaksiyonu) ile standart 5 adet belirteç (BAT-25, BAT-26, D2S123, D5S346, D17S250) kullanılarak
MSİ’nin varlığı araştırıldı.
Bulgular: ÜK’li hastaların neoplastik olmayan hafif-orta derecede inflame mukozalarında MSİ saptanmadı.
Sonuç: ÜK’te MSİ’ni değerlendirirken mukozadaki inflamasyonun derecesi göz önünde bulundurulmalıdır.
Anahtar sözcükler: Ülseratif kolit, Mikrosatellit instabilite
MICROSATELLITE INSTABILITY IN THE INFLAMED AND NON-NEOPLASTIC
COLONIC MUCOSA IN ULCERATIVE COLITIS
ABSTRACT
Background and Aim: Ulcerative colitis (UC) is a chronic inflammatory disease of the colon associated
with a high risk of developing colorectal cancer. There is a need for a molecular marker that would predict
the colorectal cancer associated with UC. Microsatellite instability (MSI) has been detected in colorectal
cancers associated with UC. Some reports in the literature show the presence of MSI in the neoplastic and
non-neoplastic severe inflammatory mucosa of UC. The aim of this study was to assess whether MSI is
present in non-neoplastic mild to moderate inflamed mucosa in UC.
Material and Method: Colonic inflamed mucosa samples from 29 patients were analysed for MSI using the
five standard markers BAT-25, BAT-26, D2S123, D5S346, and D17S250 by a multiplex polymerase chain
reaction. All tissues had inactive or mild to moderate inflammatory activities as seen histopathologically.
Results: None of the non-neoplastic inflamed colonic mucosa samples showed MSI in the five standard
markers.
Conclusion: This study suggests that the severity of inflammation should be taken into account when
estimating MSI in UC.
Keywords: Ulcerative colitis, Microsatellite instability
İletişim Bilgileri:
Dr.Özlen Atuğ
Marmara Üniversitesi, Tıp Fakültesi,,Gastroenteroloji Bilim Dalı, İstanbul,
Türkiye
e-mail: [email protected]
12
Marmara Medical Journal 2009;22(1);012-018
Marmara Medical Journal 2009;22(1);012-018
Özlen Atuğ, ark.
Ülseratif kolitli hastaların non-neoplastik inflame kolonik mukozalarında mikrosatellit instabilitesi
küçük hücreli akciğer kanseri gibi malign
hastalıklarda arttığı bildirilmiştir4-10.
GİRİŞ
Ülseratif kolit (ÜK), kolonun sebebi
bilinmeyen kronik inflamatuar bir hastalığıdır.
Başlıca
özellikleri;
genetik
yatkınlık,
alevlenme-remisyon
dönemleri,
ekstraintestinal belirtiler ve uzun süreli
hastalıkta görülen kanser riskidir. Uzun süreli
hastalık, ekstensif tutulum, hastalık başlangıç
yaşının küçük olması, ailede kolorektal kanser
(KRK) öyküsü bulunması, primer sklerozan
kolanjt varlığı, backwash ileitis ve kolonik
inflamasyonun şiddeti ÜK’li hastalarda KRK
riskini arttıran faktörlerdir. Hastalık süresi 10
yıl olanlarda KRK gelişme riski %2, 20 yıl
olanlarda %8, 30 yılda ise %18-20 olarak
bildirilmektedir1. Ayrıca hastalığın yaygın
anatomik tutulumu da önemli diğer bir risk
faktörüdür. KRK gelişme riski proktitte %1.7
iken sol taraf kolitinde %2.8 ekstensif kolitte
ise %14 civarındadır2. Bu bilgiler ışığında
günümüzde hastalık yaşı 8-10 yılın üzerinde
olan ÜK’li hastalarda KRK gelişimi açısından
izlem kolonoskopsi önerilmektedir. ÜK’te
KRK gelişme riskinin en önemli prediktörü
kolonik biopsilerde displazi varlığıdır. Ancak
KRK gelişen ÜK’li hastaların %20’sinde
displazi
yoktur3.
Displazinin
değerlendirilmesi ve derecelendirilmesindeki
güçlükler ve nisbeten subjektif faktörler
nedeniyle ÜK’te KRK gelişimine işaret eden,
low grade displazi ( düşük dereceli displazi,
LGD) ile inflame mukozadaki rejeneratif
değişiklikleri ayırt edebilecek moleküler bir
belirtece ihtiyaç vardır.
Ayrıca son zamanlarda yapılan bazı
çalışmalarda karsinom gelişimine zemin
hazırladığı bilinen kronik pankreatit ve ÜK
gibi kronik inflamasyonla karakterize
hastalıklarda
da
MSİ'nin
varlığı
gösterilmiştir11-12
ÜK zemininde kronik inflamasyon, hızlı
hücre yenilenme döngüsü ve proliferasyon
sonucunda
gelişen
DNA
tamir
mekanizmalarındaki hasar MSİ de dahil
olmak üzere pek çok genetik değişikliklere
sebep olabilir. Bu nedenle de MSİ, ÜK’li
hastalarda kolorektal kanser gelişimine işaret
eden
bir
biyolojik
gösterge
olarak
kullanılabilir.
Bu çalışmanın amacı Türk popülasyonunda
ÜK’li hastalarda non-neoplastik kolonik
epitelde MSİ'nin varlığını, hastalık yaşı ve
hastalığın inflamatuar aktivitesi ile ilişkisini
araştırmaktır.
GEREÇ-YÖNTEM
Hasta grubu: Çalışma protokolü Marmara
Üniversitesi Tıp Fakültesi Etik Komitesi
tarafından onaylandıktan sonra, Marmara
Üniversitesi Tıp Fakültesi Gastroenteroloji
Bilim Dalı’na ve Marmara Üniversitesi
Gastroenteroloji Enstitüsü’ ne başvurarak
klinik, endoskopik, histolojik ve radyolojik
kriterlere göre ÜK tanısı almış 29 hasta
çalışmaya alındı. Hastalarla ilgili demografik
ve klinik özellikler Tablo I’de gösterilmiştir.
Hastaların klinik aktiviteleri Truelove ve
Witts kriterlerine göre hafif, orta ve ağır
olarak değerlendirildi13 (Tablo II). Kontrol
grubu, yaş ve cins bakımından eşleştirilmiş
irrtabl barsak sendromlu 13 kişiden
oluşturuldu. Tüm katılımcılara çalışma için
hazırlanmış bilgilendirilmiş onam formu
okutulup
imzalandıktan
sonra
total
kolonoskopi
yapılarak
kolonun
6
segmentinden ( rektum, sigmoid, inen kolon,
transvers kolon, çıkan kolon ve çekum) 2’şer
adet biopsi alındı. Endoskopik aktivite
derecesi Rachmilewitz endoskopik aktivite
indeksine göre aktif ve remisyonda olarak
belirtildi14 (Tablo III).
Mikrosatellitler insan genomu boyunca
dağılmış olan basit ve kısa nükleotid
tekrarlarıdır. Daha çok kodlanmayan DNA
bölgelerinde bulunmaktadır. Tekrarlayan
birimlerin delesyonu veya insersiyonu
sonucunda segment uzunluğunun değişmesine
mikrosatellit instabilite (MSİ) denilmektedir.
MSİ, genom üzerindeki mutasyonların ve
DNA tamir yetersizliğinin (mismatch repair)
bir öncüsü olarak tanımlanır. MSİ, yüksek
mutasyon hızı ile bağlantılıdır ve herediter
non-poliposis kolorektal kanser sendromu
(HNPCC), ÜK zemininde gelişen veya
sporadik kolorektal kanser, mide kanseri,
endometrioma, hepatosellüler kanser ve
13
Marmara Medical Journal 2009;22(1);012-018
Özlen Atuğ, ark.
Ülseratif kolitli hastaların non-neoplastik inflame kolonik mukozalarında mikrosatellit instabilitesi
Tablo I: Çalışma gruplarının demografik ve klinik özellikleri
ÜLSERATİF KOLİT (ÜK)
(N=29)
Yaş (ortalama ±SD) yıl
36.5 ±8,9
35 ±9,2
12/17
5/8
Cins (E/K)
Hastalık süresi (ortalama ±SD) yıl
≤ 7 yıl (n)
≥ 8 yıl (n)
Hastalık tutulum yeri
Proktit n, (%)
Sol taraf koliti n,(%)
Pankolit n, (%)
Klinik aktivite
Hafif n, (%)
Orta n, (%)
Ağır n, (%)
Endoskopik aktivite
Remisyonda n, (%)
Aktif n, (%)
Histolojik aktivite
İnaktif
n, (%)
Hafif inflamasyon n, (%)
Orta inflamasyon
n, (%)
Şiddetli inflamasyon n, (%)
Displazi n, (%)
Ağır:
8±5
14
15
0
8 (27,5)
21 (72,5)
18 (62)
11 (38)
0
13 (44,8)
16 (55,2)
13 (44,8)
2 (6,8)
14 (48,2)
0
1 (3,4)
Tablo II: Ülseratif kolitte Truelove ve Witts kriterleri
Dışkılama ; ishal günde altı defa ya da daha fazla ve kanlı
Ateş
; ortalama akşam ısısı  37.5 C ya da gün içinde
en az iki gün herhangi bir zamanda  37.7 C
Taşikardi ; dakikada 90 vurudan yüksek nabız sayısı
Anemi
; Hb  7.5 gr / dl, ya da son zamanlarda transfüzyon
gerektirecek ağırlıkta anemi
Sedimentasyon hızı  30 mm / saat
Hafif ;
Hafif ishal, günde 4 kez veya daha az , çok az miktarda kanlı
Ateş yok
Taşikardi yok
Anemi hafif derecede
Sedimentasyon hızı  30 mm / saat
Orta ;
KONTROL
(N=13)
Ağır ve hafif hastalık kriterleri arasındaki bulgular içeren hastalar
14
Marmara Medical Journal 2009;22(1);012-018
Özlen Atuğ, ark.
Ülseratif kolitli hastaların non-neoplastik inflame kolonik mukozalarında mikrosatellit instabilitesi
Tablo III: Ülseratif kolitte Rachmilewitz endoskopik aktivite indeksi
Skor
1. Granülasyon
:
yok :
0
var :
2
2. Vasküler görünüm : normal :
0
azalmış :
1
kaybolmuş :
2
3. Frajilite
4. Mukozal hasar
: yok :
0
dokunma ile kanama :
2
spontan kanama
4
:
:
( mukus, fibrin, eksüda, erozyon, ülser )
yok :
0
hafif :
2
belirgin :
4
* Toplam skor  4 : aktif,  4 : remisyon
ÜK grubunda, hasta görünen mukozal
alanlardan biopsiler alındı. Kolonik biopsiler
inflamasyonun derecesi ve displazi varlığı
açısından iki ayrı patolog tarafından
histopatolojik olarak incelendi. Histopatolojik
aktivite Matts’s klasifikasyonuna göre inaktif,
hafif derecede inflamasyon, orta derecede
inflamasyon ve şiddetli inflamasyon olarak 4
ayrı kategoriye ayrılarak rapor edildi15. Ayrıca
Hemotoksilen&Eozin ile boyanmış kolonik
biopsi örnekleri displazi açısından Riddell ve
arkadaşlarının
tarifine
uygun
olarak
değerlendirildi16.
DNA izolasyonu
DNA izolasyonu, ÜK’li hastaların kolon
mukozasından ve periferik kanlarından, iritabl
barsak sendromlu hastaların ise periferik
kanlarından gerçekleştirildi. DNA izolasyonu
için “High Pure PCR Template Preparation
Kit” (Roche) kiti kullanılmış olup uygulama
kit
protokolüne
uygun
olarak
gerçekleştirilmiştir. İzolasyon sonrası DNA
miktar tayini 260 nm spektrofotometrik
ölçümlerdeki absorbans oranlarına göre
belirlenmiştir.
Mikrosatellit İnstabilitesinin tayini
MSİ açısından kontrol olarak hastaların
periferik
kan
lökositleri
kullanıldı.
Lökositlerden genomik DNA elde etmek için
EDTA’lı 3 tüpe 2’şer ml tam kan örneği
alındı. Kan örnekleri DNA ekstraksiyonu
yapılıncaya kadar +4 ºC’ de saklandı, kan
alınması ile DNA ekstraksiyonu yapılması
arasında +4 ºC’ de geçen süre 1-6 gündür.
Multipleks PCR: Mikrosatellit instabilitesi
“HNPCC microsatellite test kit (Roche)
kullanılarak tayin edildi. Kit protokolü esas
alınarak yapılan çalışmada uluslararası
referans panel olarak kabul edilen 5 adet
mikrosatellit marker (BAT25, BAT26,
D2S123, D5S346, D17S250) bölgesini içeren
15
Marmara Medical Journal 2009;22(1);012-018
Özlen Atuğ, ark.
Ülseratif kolitli hastaların non-neoplastik inflame kolonik mukozalarında mikrosatellit instabilitesi
genom dizileri mültipleks PCR ile çoğaltıldı
(Tablo IV). Reaksiyonda kullanılan spesifik
primer çiftleri kit
tarafından temin
edilmektedir. Son konsantrasyonları 1M
olacak şekilde multi primer miks ve enzim
master miks içerisine 200 ng kalıp DNA
eklenerek final hacim distile su ile 25 µl’ye
tamamlandı.
İki dakika 94ºCde ön
denatürasyonun ardından 10 sn 94ºC, 30 sn
55ºC ve 30 sn 72º C olmak üzere toplam 35
döngü sonrasında 7 dakika 72ºC’de final
uzaması ile reaksiyon tamamlandı. PCR
ürünlerinin analizinde ABI PRISM 310
Genetik Analizör kullanıldı. Bir mikrolitre
PCR ürünü incelenmek üzere cihaza
yüklenmeden önce 12 µl deiyonize formamid,
floresans
işaretleyici olarak 0,5 µl
“GeneScan-350 [TAMRA] size standard” ile
karıştırıldı ve vorteks edildikten hemen sonra
2 dakika 90ºC’de denatüre edilip cihaza
yüklendi.
Mikrosatellit İnstabilitesinin
Yorumlanması
Mikrosatellit stabil: Bir stabil lokusun
fragman paterni ana pikin ve tüm ilave
piklerin göreceli intensitesi ile aynıdır. Bu
çalışmada
aynı
lokus
için
piklerin
karşılaştırılmasında hasta grubu olarak ÜK ve
kontrol grubu olarak irritabl barsak sendromu
kullanılmıştır.
Mikrosatellit İnstabil: Stabil olmayan bir
lokusun fragman paterni ya ilave pikler veya
tamamen ayrı yeni fragmanların görünümü ile
ayırt edilir. İncelenen 5 mikrosatellit
lokusundan en az ikisinde instabilite tespit
edilirse mikrosatellitlerin instabil olduğu
kabul edilir.
Tablo IV: Mikrosatellit belirteçlerin özellikleri
Kromozom lokalizasyonu
Mikrosatellit belirteç
(Belirtece yakın Gen)
Amplifiye edilen
PCR ürününün
ürün (bp)
floresan işareti
BAT25
4q12 (c-kit)
110-130
6-FAM
BAT26
2p16.3-p21 (hMSH2)
100-120
TET
D5S346
5q21/22 (APC)
100-130
HEX
D17S250
17q11.2-q12 (BRCA1)
140-170
TET
D2S123
2p16 (hMSH2)
200-230
6-FAM
BULGULAR
Klinik özellikler
Kolonoskopik incelemede 29 ÜK’li hastanın
21’inde pankolit, 8’inde sol taraf koliti
saptandı. Klinik aktivite 18 hastada hafif, 11
hastada orta şiddette idi. Rachmilewitz
endoskopik aktivite indeksine göre 13 hasta
endoskopik olarak remisyonda, 16 hasta ise
aktifti.
Kolonik
mukozal
biopsilerin
histopatolojik değerlendirmesinde bir hastada
düşük dereceli displazi olduğu saptandı
(TabloI).
Displazili
hastada
hastalık
endoskopik olarak aktif, klinik aktivite orta
şiddette idi.
Mikrosatellit instabilitesi
ÜK ve kontrol grubunda uluslararası referans
panel olarak kabul edilen standart 5
mikrosatellitte (BAT25, BAT26, D2S123,
D5S346, D17S250) kontrollerden farklı bir
alel diğer bir deyişle mikrosatellit instabilitesi
tesbit edilmedi.
TARTIŞMA
Miktosatellit instabilitesi pek çok kanser tipinde
yüksek oranda tesbit edilir. Az sayıda çalışma
kronik pankreatit, kronik ülseratif kolit gibi kronik
inflamasyonla seyreden hastalıklarda, intestinal
16
Marmara Medical Journal 2009;22(1);012-018
Özlen Atuğ, ark.
Ülseratif kolitli hastaların non-neoplastik inflame kolonik mukozalarında mikrosatellit instabilitesi
metaplazi ve Barrett’s özofagusu gibi prekanseröz
durumlarda da MSİ’nin varlığına dikkat
çekmektedir11,17-19.
ÜK’li
hastaların
nonneoplastik inflame mukozalarında MSİ’nin varlığı
ile ilgili çalışmaların sonuçları farklılıklar
göstermektedir.
yoktu ya da çok hafifti. Yazarlar literatürden
farklı olarak elde ettikleri bu negatif sonucun
kolonik inflamasyonun histolojik olarak hafif
derecede olması ile ilgili olabileceğini ileri
sürmektedir.
Bu veriler
ışığında
bizim
çalışmamızda da ÜK’li hastaların non-neoplastik
inflame mukozalarında MSİ’nin saptanmamasının
sebebi düşük derecedeki inflamatuvar aktivite
olabilir.
İlk olarak 1996’da Brentnall ve arkadaşlarının
yaptıkları bir çalışmada ÜK’li hastaların
neoplastik değişiklikler göstermeyen kolonik
mukozalarında MSİ’nin anlamlı derecede varlığı
gösterilmiş ve bunun kolorektal kanser
gelişiminde predispozan bir faktör olabileceği
belirtilmiştir12. Ancak bu çalışmada hastalık yaşı 8
yıldan az olanlarla fazla olanlar arasında MSİ
açısından bir
fark saptanmamış
ayrıca
inflamasyonun derecesi hakkında herhangi bir
yorum yapılmamıştır. Ishitsuka ve arkadaşları
benzer şekilde uzun süreli hastalığı olan (bu
çalışmada 5 yıldan fazla) ve neoplastik
değişiklikleri
olmayan
ÜK’li
hastaların
mukozalarında yüksek oranda MSİ varlığını tesbit
etmişlerdir20. MSİ varlığı ile hastalık yaşı (10
yıldan az veya çok) ve tutulum yeri (proktit, sol
kolon, pankolt) arasında bir ilişki saptamamışlar
ancak şiddetli inflamasyon gösteren lezyonlarda
MSİ’nin anlamlı derecede daha fazla olduğuna
dikkat çekmişlerdir. Her iki yazarın da ortak
görüşü kronik inflamasyon durumunda artan hızlı
hücre yıkımı ve proliferasyonu sonucunda DNA
tamir mekanizmalarında bir yetersizlik olduğu, bu
yetersizliğin bir göstergesi olarak da MSİ ‘nin
ortaya çıktığıdır. Ishitsuka ve arkadaşlarının
bulguları
bu
görüşü
somut
olarak
desteklemektedir. Son yıllarda Tahara ve
arkadaşları ÜK’li hastaların neoplastik ve nonneoplastik kolonik mukozalarında görülen MSİ’ni
ve malignite gelişme riskini kronik, devamlı ve
şiddetli inflamasyonla ilişki bulmuşlardır 21.
Sonuç olarak çalışmamızın sonuçlarına göre
inflamasyon derecesi düşük olan ÜK’li hastaların
kolonik
mukozalarında
MSİ’ne
rastlanmamaktadır. MSİ şiddetli inflamatuar
değişikliklere bağlı DNA tamir bozukluğunun,
kronik ve şiddetli inflamasyon zemininde gelişen
neoplastik değişikliklerinin bir belirteci olabilir.
KAYNAKLAR
1.
Lynch DAF, Lobo AJ, Sobala GM, Dixon MF,
Axon ATR. Failure of colonoscopic surveillance in
ulcerative colitis. Gut 1993; 34: 1075–1080.
2. Lakatos L, Mester G, Erdelyi Z, et al. Risk factors
for ulcerative colitis-associated colorectal cancer in
a Hungarian cohort of patients with ulcerative
colitis: Results of a population- based study.
Inflamm Bowel Dis 2006; 12: 3: 205-211.
3. Taylor BA, Pemberton JH, Carpenter HA, et al.
Dysplasia in chronic ulcerative colitis: implications
for colonoscopic surveillance. Dis Colon Rectum
1992;35: 950-956.
4. Aaltonen LA, Peltomaki P, Leach FS, et al. Clues
to the pathogenesis of familial colorectal cancer.
Science 1993;260:812-816.
5. Thibodeau SN, Bren G, Schaid D. Microsatellite
instability in cancer of the proximal colon. Science
1993;260:816-819.
6. Søreide K, Slewa A, Stokkeland PJ, et al.
Microsatellite instability and DNA ploidy in
colorectal cancer: potential implications for
patients undergoing systematic surveillance after
resection. Cancer 2009;115: 271-782
7. D'Errico M, Rinaldis ED, Blasi MF, et al. Genomewide expression profile of sporadic gastric cancers
with microsatellite instability. Eur J Cancer 2008;
Dec 8. [Epub ahead of print]
8. Choi YD, Choi J, Kim JH, et al. Microsatellite
instability at a tetranucleotide repeat in type I
endometrial carcinoma. J Exp Clin Cancer Res
2008; 31;27(1):88.
9. Togni R, Bagla N, Muiesan P, et al. Microsatellite
instability in hepatocellular carcinoma in noncirrhotic liver in patients older than 60 years.
Hepatol Res 2008; Nov 5. [Epub ahead of print]
10. Carpagnano GE, Spanevello A, Carpagnano F, et
al. Prognostic value of Exhaled Microsatellite
alterations at 3p in NSCLC patients. Lung Cancer
2008; Nov 6. [Epub ahead of print]
11. Brentnall TA, Chen R, Lee JG, et al. Microsatellite
instability and K-ras mutations associated with
pancreatic adenocarcinoma and pancreatitis.
Cancer Res 1995;55:4264-4267.
Bizim çalışmamızda histolojik olarak hafif ve orta
derecede inflamasyonu olan ÜK hastalarında
MSİ’ne rastlanmadı. Bu sonuç literatürdeki bazı
çalışmalarla uyumlu bulundu 22-25. Lovig ve
arkadaşlarının yaptığı bir çalışmada uzun süreli
(10-30 yıl) ÜK’i olup proktokolektomi yapılmış
hastaların çeşitli epitelyal değişiklikler gösteren
(inflamasyon, düşük veya yüksek dereceli
displazi, DALM, kanser) kolon örneklerinde
sadece yüksek dereceli displazi gösteren bir
tubulovillöz adenomda MSİ bulunmuş, kalan
dokuların hiç birinde MSİ saptanmamıştır 22. Bu
çalışmanın en dikkat çeken ve literatürden
farklılık gösteren yanı ise neoplastik değişiklikler
gösteren lezyonlarda da MSİ’nin tesbit edilmemiş
olmasıdır. Bu çalışmada tüm hastalarda
proktokolektomi esnasında kolonik inflamasyon
17
Marmara Medical Journal 2009;22(1);012-018
Özlen Atuğ, ark.
Ülseratif kolitli hastaların non-neoplastik inflame kolonik mukozalarında mikrosatellit instabilitesi
12. Brentnall TA, Crispin DA, Bronner M, et al.
Microsatellite instability in nonneoplastic mucosa
from patients with chronic ulcerative colitis.
Cancer Res 1996;56:1237-1240.
13. Truelove SC, Witts LJ. Cortisone in ulcerative
colitis. Final report on therapeutic trial. Br Med J
1995; 2: 1041-1048.
14. Rachmilelewitz D Coated mesalazine ( 5-ASA )
versus sulphasalazine in the treatment of active
ulcerative colitis: A randomized trial. BMJ 1989;
298: 82-86.
15. Matts SGF. The value of rectal biopsy in the
diagnosis of ulcerative colitis. Q J Med
1961;120:393-407.
16. Riddell RH, Goldman H, Ransohoff DF, et al.
Dysplasia in inflammatory bowel disease:
standardized classification with provisional clinical
application. Hum Pathol 1983;14: 931-968.
17. Semba S, Yokozaki H, Yamamoto S, et al.
Microsatellite instability in precancerous lesions
and adenocarcinomas of stomach. Cancer 1996;77:
1620–1627.
18. Hamamoto T, Yokozaki H, Semba S, et al. Altered
microsatellites in incomplete-type intestinal
metaplasia adjacent to primary gastric cancers. J
Clin Pathol 1997;50: 841–846.
19. Meltzer SJ, Yin J, Manin B, et al. Microsatellite
instability occurs frequently and in both diploid and
aneuploid cell populations of Barrett’s-associated
esophageal adenocarcinoma. Cancer Res 1994; 54:
3379–3382.
20. Ishitsuka T, Kashiwagi H, Konishi F. Microsatellite
instability in inflamed and neoplastic epithelium in
ulcerative colitis. J Clin Pathol 2001; 54:526-532.
21. Tahara T, Inoue N, Hisamatsu T, et al. Clinical
significance of microsatellite instability in the
inflamed mucosa for the prediction of colonic
neoplasms in patients with ulcerative colitis. J
Gastroenterol Hepatol 2005; 20:710-715.
22. Løvig T, Andersen SN, Clausen OP, Rognum TO.
Microsatellite
instability
in
long-standing
ulcerative colitis. Scand J Gastroenterol 2007;
42:586-591.
23. Suzuki H, Harpaz N, Tarmin L, et al. Microsatellite
instability in ulcerative colitis associated colorectal
dysplasias and cancers. Cancer Res 1994;54: 48414844.
24. Willenbucher RF, Aust DE, Chang CG, et al.
Genomic instability is an early event during the
progression pathway of ulcerative colitis related
neoplasia. Am J Pathol 1999;154:1825-1830
25. Takahashi S, Kojima Y, Kinouchi Y, et al.
Microsatellite instability and loss of heterozygosity
in the nondysplastic colonic epithelium of
ulcerative colitis. J Gastroenterol 2003;38: 734739.
18
ARAŞTIRMA YAZISI
YALNIZ MISIN? SELÇUK ÜNİVERSİTESİ ÖĞRENCİLERİNDE YALNIZLIK DÜZEYİ
İLE İLGİLİ BİR ÇALIŞMA
Nazan Karaoğlu1, Selahattin Avşaroğlu2, Mehmet Engin Deniz3
1
Selçuk Üniversitesi Meram Tıp Fakültesi, Tıp Eğitimi ve Bilişimi Anabilim Dalı, Konya, Türkiye
2
Selçuk Üniversitesi Kampüs Sağlık Merkezi, Psikolojik Danışma, Konya, Türkiye
3
Selçuk Üniversitesi Teknik Eğitim Fakültesi, Teknik Eğitim, Konya, Türkiye
ÖZET
Amaç: İnsanlar yaratılış itibariyle sosyal varlıklardır. Kişiler arası pozitif ve özel ilişkiler kurmaya ve
sürdürmeye çalışırlar. Yalnızlık, kişinin duygu durumunu, sosyal becerilerini ve sosyalleşmesini
etkileyebilir. Akıl sağlığı problemlerinin yanı sıra yalnızlığın beden sağlığı üzerine de belirgin negatif etkisi
vardır. Yaklaşık olarak insanların % 15-30’u bir yalnızlık duygusunu deneyimlemektedir.
Amaç: Bu çalışmanın amacı bir grup üniversite öğrencisinde yalnızlık duygusu ile cinsiyet, yaş ve bazı
sosyo-demografik verilerin arasındaki ilişkiyi değerlendirmektir.
Yöntem: Hastalık dışı bir nedenle sağlık merkezine başvurup çalışmaya katılmayı kabul eden öğrencilere
genel yalnızlık duygusu ölçeği olan R-UCLA ölçeği uygulandı. Bağımsız değişkenler bu ölçeğe ilave edilen
sorularla toplandı. Ki-kare, korelasyon, t-testi ve Tukey analizi kullanıldı.
Bulgular: Çalışmaya katılan 446 öğrencinin (244 kız, 202 erkek) ortalama yaşı 20.84±1.97 yıldı. Yalnızlık
prevalansı %43.3 olarak saptandı. Erkek öğrencilerin yalnızlık düzeyleri kızlardan istatistiksel olarak anlamlı
derecede yüksekti(p<0.05). Diğer sosyo-demografik değişkenler yalnızlık düzeyi üzerine etkili bulunmadığı
halde (p>0.05) yaşadığı çevreden memnun olma durumu yalnızlık düzeyini olumlu yönde
etkilemekteydi(p<0.05).
Sonuç: Yalnızlık ile organik hastalıklar arasındaki bağlantı halen tartışmalı olmasına karşın yalnız kişilerin
sağlık sistemini daha fazla kullandıkları belirlenmiştir. Yalnızlığın tespiti ve düzeyinin değerlendirilmesi
özellikle birinci basamak hekimleri için kişinin yaşam kalitesini ve beden sağlığını artırmak için anahtar rolü
oynayabilir.
Anahtar sözcükler: Yalnızlık, Üniversite öğrencileri, koruyucu sağlık hizmeti
İletişim Bilgileri:
Nazan Karaoğlu
Selçuk Üniversitesi Meram Tıp Fakültesi, Tıp Eğitimi ve Bilişimi Anabilim Dalı,
Konya, Türkiye
e-mail: [email protected]
19
Marmara Medical Journal 2009;22(1);019-026
Marmara Medical Journal 2009;22(1);019-026
Nazan Karaoğlu, ark.
Yalnız mısın? Selçuk Üniversitesi öğrencilerinde yalnızlık düzeyi ile ilgili bir çalışma
ARE YOU LONELY? A STUDY ABOUT LONELINESS, IN UNIVERSITY STUDENTS, IN
SELCUK UNIVERSITY
ABSTRACT
Objective: Human beings are social by nature. They desire to form and maintain positive and significant
interpersonal relationships. Loneliness may affect mood, social skills and sociability. In addition to mental
health problems, an obvious negative influence on physical wellbeing has been linked to loneliness.
Approximately 15–30% of people experience loneliness. The aim of this study was to evaluate the
relationship of loneliness with gender, age and socio-demographic variables in a group of university
students.
Methods: R-UCLA scale was applied to the voluntary university students who admitted to community
health center for any reason except illness. Independent variables were collected by a questionnaire. Chisquare, correlation, t-test and Tukey analysis were employed.
Results: The participants were 446 students (244 women, 202 men) whose mean age was 20.84 ±1.97 years.
The overall prevalence of feeling lonely was 43.3%. The loneliness levels of male students were significantly
higher than female students (p<0.05). Although, other variables were not effecting loneliness levels (p>0.05),
satisfaction with current environment had a significant positive effect (p<0.05).
Conclusion: Although association of loneliness and organic illnesses is still in debate, more frequent use of
health care systems by lonely individuals was documented. The recognition and assessment of loneliness
should be a key especially for primary care physicians to enhance life satisfaction and physical health of
individuals.
Keywords: Loneliness, University students, Preventive health care
Yalnızlık; bireyin sağlığını etkileyen olumsuz
biyolojik stresörleri tetikleyen psikolojik bir
süreçtir.13,14
Hawkley
ve
arkadaşları
yalnızlığın hastalıklara zemin hazırladığını ve
bunun üç temel nedeni olduğunu belirtir.4
Bunlar; bireyin sağlığını korumaya yönelik
davranışlarda bulunmaması, aşırı artmış stres
cevabının ortaya çıkması ve fizyolojik onarım
mekanizmalarının yetersiz ya da etkisiz
işlemesidir. Örneğin; uyku bozukluğu gibi.
Yalnız olan adolesan veya genç erişkin yaş
grubundaki bireylerin yaşamı sürdürmek için
daha az neden belirttiği, daha fazla intihar
olasılığı ifade ettiği, daha umutsuz ve yalnız
oldukları belirtilmektedir.2,15,16 Ayrıca bireyin
kendi sağlığını korumaya yönelik davranışları
ile yalnızlık duygusu arasında ters ilişki
bulunmuştur. Başka bir deyişle sosyal destek
algısının artması yalnızlık duygusunu ve bu
da dolaylı olarak sağlıklı davranışlara yol
açarak toplum sağlığını etkiler.17 Bazı
yazarlar yalnız bireylerin daha kilolu
olduğunu ve daha çok sigara içtiğini18 bazıları
da yalnız bireylerin sağlık merkezlerini çok
daha fazla kullandığını saptamıştır. Üstelik bu
durum var olan hastalıkları ya da
hastalıklarının
şiddeti
ile
bağlantılı
19
bulunmamıştır.
Tüm bunlar yalnızlık
GİRİŞ
Yalnızlık bireyin sosyal ilişkilerinin beklediği
gibi gitmediği algısıdır.1 Evrenseldir ve
insanın ait olma duygusunun sonucudur.
Yakın tarihte yapılmış bir klinik derlemede
yalnızlık prevelansının %15-30 arasında
değişen sayılarla ifade edildiği belirtilmiştir.1
Yalnızlığın kişiye acı verdiği, olumsuz bir his
olduğu bilinmektedir.1,2 Yalnızlık duygusu
umutsuzluk ve mutsuzluk içerip bireye acı
veren bir durum olmasıyla yalnız olmayı
isteme durumundan ayrılır.1,3 Çünkü insan
doğası gereği sosyal bir varlıktır. İnsan
neslinin devamı diğerleriyle iletişim, onları
anlama
ve
onlarla
çalışma
gibi
sosyalleşmelerle mümkündür.4 Her yaş grubu
için sosyalleşebilmek ve bundan tatmin olmak
akıl ve ruh sağlığının iyi olması için
gereklidir.1,5-8 Yaşam doyumunun yalnızlık
duygusu, depresyon ve intihar girişimleri ile
yakından ilişkili olduğu gösterilmiştir.9 Ait
olma duygusu ve yalnızlığın depresyon
üzerine etkili olduğu da ortaya konmuştur.10,11
Yalnızlığın ifade edilebilmesi de zordur.
Çalışmalar cinsiyetin ve toplumsal baskıların
yalnızlığın
ifadesini
zorlaştırdığını
göstermektedir.12
20
Marmara Medical Journal 2009;22(1);019-026
Nazan Karaoğlu, ark.
Yalnız mısın? Selçuk Üniversitesi öğrencilerinde yalnızlık düzeyi ile ilgili bir çalışma
duygusunun koruyucu hekimlik açısından
önem verilmesi gereken ve öncelikle de
bireyde var ise tanımlanması gereken bir
durum olduğunu gösterir.
izinler alındı. Hastalık dışı bir sebeple sağlık
merkezine gelip çalışmaya katılmayı kabul
eden bu öğrencilere çalışmanın amacı
anlatılıp onayları alındıktan sonra genel
yalnızlık duygusu ölçeği olan R-UCLA ölçeği
uygulandı.20 UCLA Yalnızlık Ölçeği 10’u düz
10’u ters olmak üzere toplam 20 maddeden
oluşmuştur. Her madde 1 ile 4 arasında
puanlanmıştır. Yalnızlık puanı hesaplanırken
ters kullanılan maddelere verilen puanların
tersi alınarak hesaplama yapılır. Ölçekten
alınabilecek puanlar 20 ila 80 arasındadır.
Yüksek puan yalnızlığın, düşük puan ise
yalnız olmamanın göstergesidir. Ölçeğin
Türkçe geçerlik ve güvenirlik çalışması
Demir21 tarafından yapılmıştır. Cronbach alfa
katsayısı 0.96’dır. Çalışmanın diğer bağımsız
değişkenleri bu ölçeğe eklenen sorularla
toplandı. Grubun yalnızlık prevalansını
hesaplamak için tüm öğrencilerin yalnızlık
puanı ortalaması ve bu ortalama puana bir
standart sapma ilave edilerek çalışma grubu
dikotomize edildi.2,19 Oluşan bu iki grup
arasında
da
değişkenler
açısından
karşılaştırma
yapıldı.
İstatistiksel
değerlendirmelerde ki-kare, korelasyon, t-testi
ve Tukey analizi kullanıldı. Veri analizinde
SPSS istatistik paket programı uygulandı ve
p<0.05 istatistiksel olarak anlamlı kabul
edildi.
Heinrich ve ark.1 1980’lerde yalnızlık
konusuna aşırı bir ilgiden sonra birden
çalışmaların azaldığını, bunun da yalnızlığın,
depresyon ya da anksiyetenin bir parçası gibi
algılanması nedeniyle olabileceğini, oysa
başlı başına bir fenomen olarak araştırılması
gerektiğine dikkat çekerler.
Bu konuda bir araştırmanın, bir üniversitenin
sağlık merkezinde yani birinci basamakta
planlanmasında,
yalnızlıktan
en
çok
etkilendiği ifade edilen yaş grubu ile
karşılaşılması ve koruyucu sağlık hizmeti
sunuluyor olması nedenleri etkili olmuştur.
Bu konuda özellikle prevalans çalışmalarının
azlığı da başka bir nedendir. Bu araştırma
üniversite öğrencilerinin yalnızlık düzeylerini
ve yalnızlığa neden olabilecek cinsiyet, yaş,
okuduğu bölüm, okuduğu sınıf, kardeş sayısı,
yaşamının çoğunu geçirdiği yer, sigara içme
ve şu anda yaşadığı yerden memnun olup
olmama değişkenleri ile ilişkisini saptamak
amacıyla gerçekleştirilmiştir.
GEREÇ-YÖNTEM
Bu çalışma 2006–2007 Eğitim Öğretim
yılında Selçuk Üniversitesi Kampüsü Sağlık
Merkezi’nde,
değişik
fakülte
ve
yüksekokullarda okuyan öğrenciler üzerinde
yapılan tanımlayıcı, kesitsel bir çalışmadır.
Çalışma evrenini oluşturacak öğrenci sayısı
n= t2xpxq/d2 formülü kullanılarak hesaplandı.
Yurtdışı kaynaklı veriler yalnızlık düzeyini
%15-30
arasında
belirtmekle
birlikte
Türkiye’de yapılmış bazı çalışmalarda
yalnızlık
oranı
%30’un
üzerinde
1,2
saptanmıştı.
Literatürün daha çok eski
tarihli bilgiler içermesi de göz önüne alınarak
yalnızlık prevalansı %50 olarak alındı. Yüzde
95 olasılık için t değeri 1,96, yanılma payı %5
olarak
kabul
edildi
(n=
2
1,962x0,50x0,50/0,05 ). Sonuç olarak en az
385 üniversite öğrencisine ulaşılması
planlandı. Ancak eksik doldurulabilecek
anketler göz önünde bulundurularak 450
öğrenciye anket uygulaması kararlaştırıldı.
Selçuk Üniversitesi yönetiminden gerekli
BULGULAR
Dört anket eksik veri nedeniyle çalışma
dışında tutulduğundan çalışmada 446
üniversite öğrencisinden edinilen veriler
kullanıldı. Yaş aralığı 17 ile 36 yıl olan bu
446 öğrencinin ortalama yaşı 20.84±1.97
yıldı. Öğrencilerden 244’ü kız (%54.7),
202’si erkekti (%45.3).
Çalışma grubunun ortalama yalnızlık puanı
34.36 ± 8.84 (en az 20, en fazla 69) olarak
hesaplandı. UCLA Yalnızlık Ölçeği toplam
puanı
üzerinden
çalışma
grubunun
%43.3’ünün (n=193) ortalama değer üzerinde
yalnızlık puanına sahip olduğu görüldü. Eşik
değer bir standart sapma artırıldığında ise
(34.36+8.84=43.2 puan) grubun % 15.9’unun
(n=71) bu puanın üstünde bir yalnızlık puanı
aldığı saptandı.
21
Marmara Medical Journal 2009;22(1);019-026
Nazan Karaoğlu, ark.
Yalnız mısın? Selçuk Üniversitesi öğrencilerinde yalnızlık düzeyi ile ilgili bir çalışma
Öğrencilerin okudukları bölümler Öğrenci
Seçme Sınavında (ÖSS) yer alan puan
türlerine göre sınıflandığında fen bilimleri
puanı ağırlıklı okullarda okuyan 143 (%32.1),
sosyal bilimler puanı ağırlıklı okuyan 100
(%22.4), eşit ağırlıklı okullarda okuyan 99
(%22.2) ve yetenek ağırlıklı okullarda okuyan
104 (%23.3) öğrenci olduğu görüldü. Bu
öğrenciler arasında yalnızlık puanları
açısından fark saptanmadı (Tablo I).
Tablo I. Öğrencilerin yalnızlık puanlarının ortalama ve ortalamaya bir standart sapma ilave edilerek bulunan yalnızlık
düzeyi kategorilerinin sosyo-demografik değişkenler açısından karşılaştırması
YALNIZLIK PUANI
20–34
YALNIZLIK PUANI
35 ve üstü
TOTAL
44 ve üstü *
20–43
P**
N
%
N
%
P**
N
%
N
N
%*
%*
Cinsiyet
Kadın
Erkek
150
103
33,6
23,1
94
99
21,1
22,2
0.026
209
166
46,9
37,2
35
36
7,8
8,1
0,318
244
202
54,7
45,3
17-19
20-22
23 yaş ve üzeri
55
153
45
12,3
34,3
10,1
56
101
36
12,6
22,6
8,1
0.161
93
214
68
20,9
48,0
15,2
18
40
13
4,0
9,0
2,9
0,993
111
254
81
24,9
57,0
18,2
77
61
57
58
17,1
13,7
12,8
13,0
66
39
42
46
14,8
8,7
9,4
10,3
119
85
81
90
26,7
19,1
18,2
20,2
24
15
18
14
5,4
3,4
4,0
3,1
143
100
99
104
32,1
22,4
22,2
23,3
1.sınıf
2.sınıf
3.sınıf
4.sınıf
66
96
60
31
14,8
21,5
13,5
7,0
65
60
43
25
14,6
13,5
9,6
5,6
109
134
88
44
24,4
30,0
19,7
9,9
22
22
15
12
4,9
4,9
3,4
2,7
131
156
103
56
29,4
35,0
23,1
12,6
Kırsal
Kent
91
162
20,4
36,3
70
123
15,7
27,6
0,948
134
241
30,0
54,0
27
44
6,1
9,9
0,712
161
285
36,1
63,9
Kardeşi yok
1–2 kardeş
3 ve üzeri kardeş
11
156
84
2,5
35,4
18,8
11
109
73
2,5
24,4
16,4
0,423
18
226
131
4,0
50,7
29,4
4
41
26
0,9
9,2
5,8
0,907
22
267
157
4,9
59,9
35,2
18
46
189
4,0
10,3
42,4
23
38
132
5,2
8,5
29,6
31
72
272
7,0
16,1
61,0
10
12
49
2,2
2,7
11,0
41
84
321
9,2
18,8
72,0
Evet
Hayır
61
192
13,7
43,0
42
151
9,4
33,9
89
286
20,3
64,1
14
57
3,1
12,8
0,462
103
343
23,1
76,9
Memnun
Kısmen memnun
Memnun değil
100
128
25
22,4
28,7
5,6
73
87
33
16,4
19,5
7,4
152
183
40
34,1
41,0
9,0
21
32
18
4,7
7,2
4,0
0,003
173
215
58
38,8
48,2
13,0
253
56,7
193
43,3
375
84,1
71
15,9
446
100.0
Yaş
Alan
Fen
Sosyal
Eşit Ağırlık
Yetenek
0.076
0,803
Okuduğu Sınıf
0,289
0,600
Memleketi
Kardeş Sayısı
Barındığı yer
Ailesi ile birlikte
Arkadaşları ile evde
Yurtta
0,175
0,291
Sigara içme durumu
0,560
Yaşadığı yerden
memnuniyet
Toplam
*
0,076
Toplam sayı içindeki yüzdeyi ifade etmektedir.
Chi-square testi sonuçlarına göre bulunan p değeridir.
**
22
Marmara Medical Journal 2009;22(1);019-026
Nazan Karaoğlu, ark.
Yalnız mısın? Selçuk Üniversitesi öğrencilerinde yalnızlık düzeyi ile ilgili bir çalışma
Okudukları sınıflara bakıldığında ise; 1.sınıfta
131(%29.4), 2.sınıfta 156 (%35.0), 3.sınıfta
103 (%23.1), 4. sınıfta 56 (%12.,6) öğrenci
vardı. Kırsal bir bölgede yaşamının çoğunu
geçirmiş olan öğrenci sayısı 161 (%36.1) iken
kentsel alanda geçirmiş olanların sayısı 285’ti
(%63.9). Yirmi iki öğrencinin (%4.9) hiç
kardeşi yokken, 1–2 kardeşi olan 267 (%59.9)
ve üç ve üzeri kardeşe sahip 157(%35.2)
öğrenci saptandı. Öğrencilerin 41’i (%9.2)
ailesiyle birlikte, 84’ü (%18.8) arkadaşları ile
evde kalmaktaydı. Yurtta kalan öğrenciler ise
321 kişiydi (%72.0). Öğrencilerin 103’ü
(%23.1) ‘sigara içiyor musunuz?’ sorusuna
‘evet’ yanıtı verdi. Okuduğu sınıf, yaşamının
çoğunu geçirdiği yer (memleket), kardeş
sayısı, şu anda barındıkları yer ve sigara içme
durumu değişkenleri ile yalnızlık puanları
arasında anlamlı ilişki bulunmadı (Tablo I).
bilim dalları içinde sınırlı kalmasına yol
açmıştır.1,22 Oysa her insanın en azından
yaşamının bir döneminde yaşayabileceği bir
durum olan yalnızlığın koruyucu hekimlik
açısından da tıp bilimlerine konu edilmesi
gerekir.
Çünkü
çalışmalar
bireyin
yalnızlığının sağlık bilimleri açısından
bireysel ve toplumsal maliyeti olduğunu
ortaya koymaktadır.4,9,13,14,17,18,19 Bu çalışma,
sağlıklı üniversite öğrencilerinde yalnızlık
düzeyini taramak amacıyla yapılan kapsamlı
bir araştırma olması ve bu konuda Türkiye’de
yapılmış ender tanımlayıcı çalışmalardan biri
olması2,8 dolayısıyla önemlidir.
Genel popülasyonda yalnızlık prevalansı
%15–30 arasında, ortalama yalnızlık puanı
40.5 olarak bildirilmektedir.1,19 Eskin’in2 959
yüksek okul öğrencisiyle yaptığı çalışmada
öğrencilerin
%65’i
“kendinizi
yalnız
hissettiğiniz zamanlar oluyor mu?” sorusuna
“evet” yanıtı verirken, %33.2 ‘si ortalama
yalnızlık puanının üstünde puan almıştır.
Ayrıca intihar girişimi olanlarda yalnızlık
puanı daha yüksek bulunmuştur. Bu
çalışmada ortalama yalnızlık puanı ve
yalnızlık
prevalansı
daha
yüksek
bulunmuştur. Bu durum yaşanan yerden
memnuniyetle
ilişkili olabilir.
Çünkü
2
Eskin’in çalışması İstanbul’da yani genelde
öğrencilerin yaşamayı istedikleri bir şehirde
yapılmıştır.
Çalışmaya katılan öğrencilerin yalnızlık
puanlarının ortalama ve ortalamaya bir
standart sapma ilave edilerek bulunan
yalnızlık düzeyi kategorilerinin sosyodemografik
değişkenler
açısından
karşılaştırması Tablo I’de gösterilmiştir.
Öğrencilerin cinsiyetlerine göre bakıldığında
erkeklerin yalnızlık puanları daha yüksek
bulundu ve bu fark istatistiksel olarak
anlamlıydı (p=0.026). Ancak ortalama değere
bir standart sapma ilave edildiğinde fark
ortadan kalkmaktaydı (p=0.318). Bunun
üzerine yapılan t- testinde de cinsiyetler
arasında anlamlı fark saptandı (p=0.04).
Geller ve arkadaşlarının19 acil servise
başvuran hastalarda yaptıkları çalışmalarında
ortalama yalnızlık puanı 39.06±12 olarak
bulunmuştur. Acil servise başvuran hastaların
%45.12’sinin ortalama yalnızlık puanının
üstünde aldığı görülmüş. Yine Ünal ve
arkadaşlarının7 65 yaş üstündeki huzurevinde
yaşayan bireylerle yaptıkları çalışmalarında
ortalama
yalnızlık
puanı
37.1±9.1
bulunmuştur. Öğrencilerin ortalama yalnızlık
puanları ve yalnızlık prevalansı literatürdeki
bu iki çalışmadaki değerlerden düşüktür.
Bunun sebebi çalışma grubumuzda herhangi
bir
sağlık
problemi
veya
sakatlık
tanımlamayan adolesan ve genç erişkinlik
dönemindeki bireylerin yer alması olabilir.
Lauder ve arkadaşlarının18 ortalama 45
Her iki puan kategorisinde de öğrencilerin
yaşadığı yerden memnun olma durumu ile
yalnızlık duygusu arasında anlamlı ilişki vardı
(sırasıyla p=0.076, p=0.003). Yaşadığı yerden
memnun olanların yalnızlık duygusu daha
düşüktü. Varyans analizi sonucu da yaşadığı
yerden memnun olma değişkeni ile yalnızlık
duygusu arasında doğrusal bir ilişkinin
varlığını gösterdi. Varyans analizi için Tukey
testi kullanıldığında da ilişkinin istatistiksel
anlamlılığı değişmedi (p=0.007).
TARTIŞMA
Toplumların kültürel yapıları ve bireylerin
yalnızlık kavramını algılayış biçimleri bu
konunun daha çok psikiyatri ve psikoloji gibi
23
Marmara Medical Journal 2009;22(1);019-026
Nazan Karaoğlu, ark.
Yalnız mısın? Selçuk Üniversitesi öğrencilerinde yalnızlık düzeyi ile ilgili bir çalışma
Lauder ve arkadaşları18 yalnızlığın bir sosyal
izolasyon
algılanması
şeklinde
tanımlanabileceğini ve bu durumun bireyin
sağlığı üzerinde ciddi tehlikeler yarattığını
belirtir. Avustralya’da 1289 erişkin üzerinde
yaptıkları çalışmada yalnız bireylerin daha
çok sigara içtiğini, vücut kitle indekslerinin
daha yüksek olduğunu, daha kilolu ya da obez
olduklarını ve bunları değiştirmek için çaba
göstermeye de daha az istekli olduklarını
göstermişlerdir. Nausheen ve arkadaşları14 da
yalnızlık duygusunun bireyin özdeğerlik ve
kendine yeterlik duygularına zarar vererek
stresle başedebilme kapasitesini algılayışını
bozduğunu ve sonuçta vücutta stresin yarattığı
etkilerin arttığına vurgu yapar. Böyleye
kardiyo-vasküler reaktivite artmakta, platelet
agregasyonu
gibi
trombotik
süreçler
oluşmaktadır. Steptoe ve arkadaşları13 ise 4759 yaş arasındaki 240 bireyde yalnızlık ve
strese karşı vücudun nöroendokrin, kardiyovasküler ve inflamatuar cevabını yaptıkları
çalışmalarında yalnızlık skoru yüksek olan
bireylerin yaş, sigara içme ya da vücut kitle
indeksi gibi değişkenlerden bağımsız olarak
kadınlarda diastolik kan basıncını artırıcı
etkisi olduğunu göstermişlerdir. Ayrıca stres
karşısında yalnızlık puanı yüksek olan
bireylerde fibrinojen, naturell killer cell ve
kortizol cevabının da yüksek olduğunu
saptamışlardır. Bütün bunların kalp hastalığı,
tansiyon, inme, kanser ve daha birçok
hastalığa zemin hazırlayan durumlar olduğu
artık çok iyi bilinmektedir. Ancak bu
çalışmamızda sigara dışındaki sağlığı
korumaya yönelik çabalara, vücut kitle
indeksi, tansiyon ya da vücudun inflamatuar
cevabını ölçen parametrelere bakılmamış
olmakla beraber sigara içme ile ortalama
yalnızlık puanları açısından anlamlı fark
bulunmamıştır.
yaşındaki 1289 bireyle yaptığı çalışmada
yalnızlık oranı % 35 olarak saptanmıştır.
Mahon ve arkadaşları16 1980–2004 yılları
arasında basılmış veya basılmamış olan 95
adet adolesanlarda yapılmış yalnızlıkla ilgili
çalışmanın
meta-analizini
yaptıkları
makalelerinde
çalışmaların
genelinde
yalnızlıkta cinsiyet farkı olmadığını ifade
ederler. Bu 95 çalışmanın 9’unda erkekler,
2’sinde kadınlar lehine yalnızlık düzeyi
anlamlı düzeyde yüksek bulunmuştur. DurakBatıgün15 15-65 yaş arasındaki 683 bireyle
yaptığı
çalışmada
yalnızlık
puanının
erkeklerde daha yüksek olduğunu belirtir.
Cramer ve arkadaşları12 erkeklerde yalnızlık
düzeyinin kadınlardan yüksek ama bunun
anlamlı düzeyde olmadığını belirttikten sonra
erkeklik ve kadınlık algısının bunda etkili
olduğunu, yani erkeklerin yalnız olduklarını
itiraf etmeye isteksiz olduklarını ilave eder.
Deniz ve arkadaşları8 benzer yaş grubu
üniversite
öğrencilerinde
yaptıkları
çalışmalarında erkekler de ortalama yalnızlık
puanlarının daha yüksek olduğunu belirtir.
Benzer şekilde bu çalışmada da erkeklerin
yalnızlık puanı daha yüksektir.
Öğrencilerin okudukları bölümler açısından
bakıldığında ise yalnızlık puanlarında anlamlı
fark bulunmamıştır. Park22 üniversitede
psikoloji kursu alan öğrencilerde (sosyal
ağırlıklı)
yaptığı
çalışmada
yalnızlık
düzeyinin mükemmeliyetçilik ve depresif
belirtilerle korele olduğunu hatta yalnızlığın
depresif belirtilerin eşsiz bir ön belirtisi
olduğunu
ifade
eder.
Swami
ve
9
arkadaşlarının tıp fakültesi öğrencilerinde
(fen ağırlıklı) yaptıkları çalışmada yalnızlık
ve yaşamından memnun olmamanın bireyin
genel sağlık algısı ile ilişkili olduğunu belirtir
ve bunun da depresyon üzerinde etkili
olduğunu bildirir.
Swami ve arkadaşlarının9 Malezya’lı tıp
fakültesi öğrencilerinde yaptıkları çalışmada
öğrencilerin psikolojik olarak daha kötü
hissetmesinin yalnızlık ve yaşamından
memnun olmamaya, bunun da depresyona yol
açtığı bulunmuştur. Yazarlar depresyonla
yalnızlık arasında direkt bir bağlantı
bulamamışlardır.
23
Halamandaris ve arkadaşları yalnızlık ile
üniversitede akademik performans ve
üniversiteye adaptasyon arasında bağlantı
bulamamıştır. Biz de bu çalışmada
üniversitede geçirdikleri sürenin yani okulda
okudukları sınıf düzeyinin yalnızlık düzeyi ile
bağlantılı olmadığını saptadık.
24
Marmara Medical Journal 2009;22(1);019-026
Nazan Karaoğlu, ark.
Yalnız mısın? Selçuk Üniversitesi öğrencilerinde yalnızlık düzeyi ile ilgili bir çalışma
Ancak dolaylı olarak depresyonla mücadelede
kişinin kendini iyi hissetmesini sağlamaya
yönelik çalışmalara paralel olarak yalnızlık ve
yaşamdan
memnuniyetsizlikle
de
savaşılmalıdır demişlerdir. Benzer şekilde bu
çalışmada da yaşadığı yerden memnun olma
durumu ile yalnızlık puanları arasında anlamlı
fark bulunmuştur.
genel sağlık durumunun değerlendirilmemiş
olması
bu çalışmanın sınırlılıklarıdır.
Üniversite öğrencilerinde planlanan bir
çalışma olması nedeniyle evlilik durumları
sorulmamıştı ancak duygusal ilişki yaşadığı
birinin varlığı sorulabilirdi.8 Bu nedenlerle bu
çalışmaya, özellikle sağlık bilimleri açısından
araştırılması gereken bir alanı ortaya
çıkarmayı amaçlayan bir örnek gözüyle
bakılabilir.
Park22 yalnızlığın depresif semptomların
belirgin ve eşsiz bir prediktörü olduğuna
vurgu yapar. Eskin2 intihar girişimi olanlarda
yalnızlık puanını daha yüksek bulmuştur. Bu
çalışma grubunda saptanan yüksek yalnızlık
prevalansı koruyucu hekimlik açısından
konunun önemini ortaya koymaktadır.
Ortalama yalnızlık puanı esas alındığında
yaklaşık her iki öğrenciden biri yalnızlık
çekmektedir ve olası sonuçları ile beraber
düşünüldüğünde birinci basamakta bu
öğrencilere hizmet veren birinci basamak
hekimlerine
ve
psikolojik
danışma
merkezlerine
büyük
bir
sorumluluk
yüklemektedir.
Örneğin
Geller
ve
19
arkadaşları yalnız bireylerin hastalıklarından
ya da hastalıklarının şiddetinden bağımsız
olarak olarak acil servisi daha fazla
kullandıklarını belirtir. Öyleyse öncelikli
olarak sağlık merkezlerine sıkça gelen
bireylerden başlanarak yalnızlık için tarama
yapılabilir. Ayrıca hasta anamnez formuna
eklenecek kısa bir yalnızlık ölçeği ile
yalnızlık düzeyinin saptanması mümkündür.2
Çalışmalar sosyal destek algısı ile yalnızlık
duygusunun ters ilişkili olduğunu belirtir.17,23
Bu destek birinci basamakta öğrencilere
psikolojik danışmanlık
hizmeti veren
merkezler aracılığıyla sağlanabilir.
SONUÇ
Bu çalışma sağlıklı üniversite öğrencilerinde
yalnızlık prevalansı ile ilgili veriler
sağlamaktadır. Yalnızlık prevalansı bu
çalışma grubunda ortalama yalnızlık puanına
göre %43.3 arasındadır. Diğer bir deyişle
çalışma grubundaki yaklaşık her iki kişiden
biri yalnızlık hissetmektedir. Böyle yüksek bir
oran, sebep olabileceği hastalık riskleri
düşünüldüğünde koruyucu hekimlik açısından
konunun ne kadar önemli olduğunu ortaya
koymaktadır.
TEŞEKKÜR
Bu çalışma için izin veren Selçuk Üniversitesi
Rektörlüğü’ne ve çalışmamıza konu olan
Selçuk Üniversitesi öğrencilerine teşekkür
ederiz. Ayrıca değerli katkıları ve yol
gösterici eleştirileri ile makalemizin bu formu
kazanmasını sağlayan adlarını bilmediğimiz
eleştirmenlere de minnettarız.
KAYNAKLAR
1.
Bu çalışma bir üniversitede okuyan sağlıklı
öğrencilerle yapılmıştır. Tüm üniversite
öğrencilerine ve topluma genellenemez.
Ancak çalışmanın yapıldığı üniversitenin
öğrencilerini temsil edebilir ve diğer
üniversite öğrencileri ve tüm popülasyon için
de uyarıcı bir rol oynayabilir. Depresyonla
sıkça karışması nedeni ile belki de bu
öğrencilere ilave olarak bir depresyon ölçeği
uygulanmamış olması24, birinci basamakta
kolayca yapılabilen bazı muayeneler ve
laboratuar desteği ile (kan basıncı, nabız, kalp
atım sayısı, EKG, vücut kitle indeksi gibi)
2.
3.
4.
5.
25
Heinrich L M, Gullone E. The clinical significance
of loneliness: A literature review. Clin Psychol Rev
2006; 26: 695–718.
Eskin M. Ergenlikte yalnızlık, baş etme yöntemleri
ve yalnızlığın intihar davranışı ile ilişkisi. Klinik
Psikiyatri Dergisi 2001; 4: 5–11.
Hughes M E, Waite L J, Hawkley L C, Cacioppo J
T. A short scale for measuring loneliness in large
surveys: Results from two population-based
studies. Res Aging 2004; 26: 655–672.
Doi: 10.1177/0164027504268574
Hawkley L C, Browne M W, Cacioppo J T. How
can I connect with thee? Let me count the ways.
Psychol Sci 2004; 16(10): 798–804.
Kafetsios K, Sideridis G D. Attachment, social
support and well-being in young and older adults. J
Health
Psychol
2006;
11:
863–875.
Doi:10.1177/1359105306069084
Marmara Medical Journal 2009;22(1);019-026
Nazan Karaoğlu, ark.
Yalnız mısın? Selçuk Üniversitesi öğrencilerinde yalnızlık düzeyi ile ilgili bir çalışma
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
Kılınç H, Sevim S A. Loneliness and cognitive
distorsions among adolescents. Ankara University,
Journal of Faculty of Educational Sciences 2005;
38(2): 69–88.
Ünal G, Bilge A. The evaluation of the loneliness,
depression and cognitive function in older age
group (in Turkish). Turkish Journal of Geriatrics
2005; 8(2): 89–93.
Deniz M E, Hamarta E, Arı R. An investigation of
social skills and loneliness levels of university
students with respect to their attachment styles in a
sample of Turkish students. Soc Behav Personal
2005; 23(1): 19–32.
Swami V, Chamorro-Premuzic T, Sinniah D, et al
General health mediates the relationship between
loneliness, life satisfaction and depression. A study
with Malaysian medical students. Soc Psych Psych
Epid 2007; 42(2): 161-6.
Doi: 10.1007/s00127–006–0140–5
Hagerty B M, Williams A R. The effects of sense
of belonging, social support, conflict, and
loneliness on depression. Nurs Res 1999; 48(4):
215–219.
Karahan T F, Sardoğan M E, Şar A H, Ersanlı E,
Kaya S N, Kumcağız H. Üniversite öğrencilerinin
yalnızlık düzeyleri ile benlik saygısı düzeyleri
arasındaki ilişkiler. Ondokuz Mayıs Üniversitesi
Eğitim Fakültesi Dergisi 2004; 18: 27–39.
Cramer K M, Neyedley K A. Sex differences in
loneliness: The role of masculinity and feminity.
Sex Roles 1998; 38: 645–653.
Steptoe A, Owen N, Kunz-Ebrecht S, Brydon L.
Loneliness and neuroendocrine, cardiovascular, and
inflammatory stres responses in middle-aged men
and women. Psychoneuroendocrino 2004; 29: 593–
611.
Nausheen B, Gidron Y, Gregg A, Tissarchondou H
S, Peveler R. Loneliness, social support and
cardiovascular reactivity to laboratory stress. Stress
2007; 10(1): 37–44.
15. Durak-Batıgün A. İntihar olasılığı: Yaşamı
sürdürme nedenleri, umutsuzluk ve yalnızlık
açısından bir inceleme. Türk Psikiyatr Derg 2005;
16(1): 29–39.
16. Mahon N E, Yarcheski A, Yarcheski T J, Cannella
B L, Hanks M M. A meta-analytic study of
predictors for loneliness during adolescence. Nurs
Res 2006; 55(5): 308–315.
17. Mahon N E, Yarcheski A, Yarcheski T J. Social
support and positive health practices in young
adults: Loneliness as a mediating variable. Clin
Nurs Res 1998; 7; 292-308.
Doi: 10.1177/105477389800700306
18. Lauder W, Mummery K, Jones M, Caperchione C.
A comparison of health behaviours in lonely and
non-lonely populations. Psychol Health Med 2006;
11(2): 233–245.
19. Geller J, Janson P, McGovern E, Valdini A.
Loneliness as a predictor of hospital emergency
department use. J Fam Pract 1999; 48: 801–804.
20. Russell D, Peplau LA, Cutrona C E. The revised
UCLA Loneliness Scale: Concurrent and
discriminant validity evidence. J Pers Soc Psychol
1980; 39: 472–480.
21. Demir A. UCLA Yalnızlık ölçeğinin geçerlik ve
güvenirliliği. Psikoloji Dergisi 1989; 7 (23): 14–18.
22. Park Y. Perfectionism and loneliness as predictors
of depressive symptoms: A test of an integrative
model. Journal of Young Investigators 2004; 10(1).
www.jyi.org/volumes/volume10/issue1/articles/par
k.html (erişim tarihi:27 Haziran 2008)
23. Halamandaris K F, Power K G. Individual
differences\ social support and coping with the
examination stres. A study of the psychosocial and
academic adjustment of first year home students.
Pers Indiv Differ 1999; 26: 554-574.
24. Cacioppo J T, Hawkley L C, Berntson G G, et al.
Do lonely days invade the nights? Potential social
modulation of sleep efficiency. Psychol Sci 2002;
13(4): 384-387.
26
ORIGINAL RESEARCH
COMPARISON OF CONVENTIONAL AND REAL TIME PCR METHODS TO
DETERMINE THE ACE I/D AND ANGIOTENSINOGEN M235T POLYMORPHISMS
Ebru Alp, Sevda Menevşe
Gazi Üniversitesi, Tıbbi Biyoloji ve Genetik, Ankara, Türkiye
ABSTRACT
Objective: Angiotensin converting enzyme (ACE) and angiotensinogen (AGT) are the key components of the reninangiotensin system. The ACE I/D and AGT M235T polymorphisms are usually analyzed by conventional PCR.
However, recently genotyping of I/D and M235T polymorphism is facilitated by the development of the rapid
genotyping technique. The aim of this study is to compare the conventional PCR and Real Time PCR methods in order
to determine the ACE I/D and M235T polymorphisms.
Methods: In our study, the genotyping of ACE I/D and AGT M235T polymorphism was performed by conventional
and Real Time PCR techniques and are determined the advantage and disadvantage of both techniques.
Results: According to our study, mistyped ratio of ACE I/D polymorphism at conventional PCR was found as 6%.
Therefore, to avoid mistyping, an additional PCR amplification was performed for the confirmation of all DD
genotypes (insertion specific PCR). The DNA samples were also analyzed by Real Time PCR technique. Finally,
conventional and Real Time PCR results were compared. As a result, all genotype were determined correct at single
step Real Time PCR. We also analysed M235T polymorphism by PCR-RFLP and Real Time PCR techniques. There
were no different results among the two techniques. However, potentional problems such as incomplete enzyme
digestion may cause false genotyping.
Conclusion: Rapid genotyping of ACE I/D and M235T polymorphism offers an appropriate option for laboratory
investigation and diagnosis in point of reliability and labor intensiveness.
Keywords: ACE, AGT, Real Time PCR, Polymorphism, PCR
ACE I/D VE ANJİYOTENSİNOJEN M235T POLİMORFİZMLERİNİN
BELİRLENMESİNDE KONVANSİYONEL PZR VE EŞZAMANLI PZR
YÖNTEMLERİNİN KARŞILAŞTIRILMASI
ÖZET
Amaç: Anjiyotensin dönüştürücü enzim (ACE) ve Anjiyotensinojen (AGT) renin-anjiyotensin sisteminin anahtar
bileşenleridir. ACE I/D ve AGT M235T polimorfizmleri genellikle konvansiyonel PZR tekniği ile saptanmaktadır.
Fakat son zamanlarda hızlı genotiplendirme tekniğinin geliştirilmesi ile bu polimorfizmlerin belirlenmesi
kolaylaşmıştır. Çalışmamızda ACE I/D ve M235T polimorfizmlerinin belirlenmesinde Eşzamanlı ve konvansiyonel
PZR yöntemlerini karşılaştırmayı amaçladık.
Yöntem: ACE I/D ve AGT M235T polimorfizmleri konvansiyonel ve Eşzamanlı PZR teknikleri ile çalışıldı ve bu
tekniklerin avantajları ve dezavantajları belirlendi.
Bulgular: Bulgularımıza göre konvansiyonel PZR ile I/D polimorfizminin yanlış genotiplendirme oranı % 6 belirlendi.
Bu nedenle hatalı genotiplendirmeden kaçınmak için tüm DD genotipli örneklere ikinci bir PZR daha uygulandı
(İnsersiyon spesifik PZR). DNA örnekleri aynı zamanda Eşzamanlı PZR ile de analiz edildi. Son olarak konvansiyonel
PZR ve Eşzamanlı PZR sonuçları karşılaştırıldı. Tüm genotipler Eşzamanlı PZR ile tek seferde doğru olarak saptandı.
Ayrıca M235T polimorfizmi de PCR-RFLP ve Eşzamanlı PZR teknikleri ile analiz edildi. İki tekniğin sonuçları arasıda
herhangi bir farklılık gözlemedi. Ancak PCR-RFLP yönteminde tamamlanmamış enzim kesimi gibi olası problemler
yanlış genotiplendirmeye neden olabilmektedir.
Sonuç: Özetle ACE I/D ve M235T polimorfizmlerinin hızlı genotipleme tekniği olan Eşzamanlı PZR ile belirlenmesi
güvenilirlik ve zaman kaybı yönünden laboratuvar araştırmaları ve tanı için uygun bir seçenek sunmaktadır.
Anahtar Kelimeler: ACE, AGT, Eşzamanlı PZR, Polimorfizm, PZR
İletişim Bilgileri:
Ebru Alp, MSc.
Gazi Üniversitesi, Tıbbi Biyoloji ve Genetik, Ankara, Türkiye
e-mail: [email protected]
Marmara Medical Journal 2009;22(1);027-033
27
Marmara Medical Journal 2006;20(3);027-033
Ebru Alp, Sevda Menevşe
Comparison of Conventional and Real Time PCR methods to determine the ACE I/D and angiotensinogen
M235T polymorphisms
PCR product formation10. This article
describes a method for SNP detection and
determines an alternative polymorphism
detection strategy. Real time PCR is a much
more rapid and reliable method than the
classical technique for SNP analysis and
especially ACE I/D genotyping. The aim of
this study is to compare the conventional PCR
and Real Time PCR methods in order to
determine the ACE I/D and M235T
polymorphisms.
INTRODUCTION
The renin-angiotensin system plays a
significant role in the regulation of blood
pressure1. Angiotensin-converting enzyme
(ACE) is the most studied component of the
renin–angiotensin system. Elevated ACE
levels have been reported in patients with
heart failure2. Importantly, the ACE I/D
polymorphism was frequently used as a
marker to study cardiovascular diseases.3.
ACE I/D polymorphism is the insertion or
deletion (I/D) of a 287 base pair in intron 16
of the ACE gene2. A number of clinical
studies have shown that the D allele is
associated with higher risk of cardiovascular
disease4.
MATERIAL AND METHOD
This study included 32 patients selected from
our sample bank (collected between 2000 and
2003 from Gazi University, Department of
Cardiology). They had angiographically
defined coronary artery disease (≥50%
stenosis of at least one coronary vessel).
Ethical approval for this study was received
from the Faculty of Gazi Medicine Ethics
Committee. Thirty two genomic DNA were
extracted from whole blood anticoagulated
with K2EDTA using Heliosis® DNA
extraction kit (Metis Biotechnology, Turkey).
Besides ACE, Angiotensinogen (AGT) is also
a key component of the renin–angiotensin
system. The M235T polymorphism of AGT
gene is associated with increased plasma
AGT levels5. The polymorphism is localized
in exon 2 and methionine at position 235 is
replaced by threonine6. The AGT T235 allele
was reported to be significantly associated
with essential hypertension in Caucasians, in
Whites with a positive family history of
hypertension and in Japanese populations2.
Determination of ACE Genotypes by
Conventional PCR
Genomic DNA was amplified in a 50 µL
reaction mixture containing; 75 mM Tris-HCl
(pH 8.8), 200 mM (NH4)2SO4, 0.1% Tween20, 200 µM of each dNTP, 1.5 mM MgCl2, 50
pmol of each set of primers11, 1 unit of Taq
DNA polymerase (Fermentas, Lithuania). The
amplification cycle was carried out in an
automated thermalcycler (MJ Research,
USA). The amplification profile consisted of
initial denaturation at 94 ºC for 5min followed
by 35 cycles of 30 s at 94 ºC, 1min at 58 ºC,
1min at 72 ºC and a final extension time of
5min at 72 ºC. The PCR products were
separated on 2% agarose gel in the presence
of ethidium bromide and visualized with an
UV light. Genotypes were analyzed according
to presence or absence of the insertion allel, II
(homozygote for the insertion allele-490 bp),
ID (heterozygote-490bp and 190 bp) or DD
(homozygote for the deletion allele-190 bp).
All of DD genotypes were subjected to the
second indepentent PCR amplification with a
primer pair that recognize an insertion-
Recently, different methods have been used
for detection of mutations and polymorphisms
such as conventional PCR and Real time
PCR. However, conventional PCR-based
testing formats involve multiple complex
steps and therefore require considerable
expertise to perform7. Other technique is Real
time PCR, used for many different purposes,
especially for quantifying nucleic acids and
for genotyping. Due to the property of Real
Time PCR, the process of amplification is
monitored in real time by using fluorescence
techniques8. Real Time PCR technologies
offer quick and reliable detection of any target
sequence during the detection of genetic
polymorphisms9. Intercalated dyes, such as
SYBR Green I and various probes are used
for Real time PCR. Real Time PCR
instruments measure fluorescence and can
detect the SYBR Green I dye when it is
intercalated with double-stranded DNA,
allowing the detection of double-stranded
28
Marmara Medical Journal 2008;21(1);027-033
Ebru Alp, Sevda Menevşe
Comparison of Conventional and Real Time PCR methods to determine the ACR I/D and angiotensinogen M235T
polymorphisms
specific sequence due to the preferentially
amplification of D allele in the heterozygote
individuals. Insertion specific PCR was
performed according to Lindpaintner et al.12
In the presence of the insertion allele, PCR
products are determined at 335 bp (II
genotype). DD genotypes did not yield any
products.
followed by 45 cycles of denaturation (95 ºC
for 10s, 20 ºC/s), annealing ( 55 ºC for 4s and
65 ºC for 13s, 20 ºC/s) and extension (72 ºC
for 20s 2 ºC/s). For the analysis of the melting
curve at the end of PCR, the reaction mixture
was heated to 95 ºC, lowered to 60 ºC (at 20
ºC/s) and then the temperature was slowly
raised to 98 ºC (at 0.2 ºC/s). The SYBR Green
I fluorescence (F) was continuousuly
measured during the temperature ramp and
then plotted against temperature (T) to obtain
melting curves for each sample. The melting
curves were subsequently transformed to
derivative melting curves [ -(dF/dT) vs T ].
Genotyping of M235T Polymorphism by
Conventional PCR
Genotyping was performed by PCR
amplification of a region spanning the MspI
site with oligonucleotide primers13 in 50 µl of
reaction volumes containing 2.5 µl of DNA,
0.5 µM of each primer, 200 µM of
deoxynucleoside triphosphate (dNTP), 5 µl of
10xPCR buffer (75 mM Tris-HCl (pH 8.8),
200 mM (NH4)2SO4, 0.1% Tween-20), 2.5
mM MgCl2, 1 U of Taq DNA polymerase
(Fermentas, Lithuania), and water to a total
volume of 50 µl. After an initial denaturation
step of 94 ºC for 5min, 30 cycles were
performed at 94 ºC for 30 s, 60 ºC for 1min,
and 72 ºC for 1min. The reaction was
completed by a final extension for 5min at 72
ºC. The PCR products (104 bp) were digested
overnight with 10U of MspI (New England
Biolabs, Beverly, MA, USA), separated on a
3% agarose gel containing ethidium bromide,
and the fragments were visualized with a
Kodak Gel Logic 100 Imaging System
(Kodak Co., USA). The M allele was
determined as 104 bp fragment and T allele
was determined as two fragments, 73 and 31
bp.
Hybridization prob protocol for M235T
polymorphism
PCR and melting curve analysis were
performed LC instrument. The amplification
mixture included 2 µl of DNA (40-80 ng),
4mM MgCl2, 1µl of reaction buffer
(LightCycler Fast Start DNA Master
Hybridization Probes 10X buffer; Roche
Diagnostics, Germany), 10 pmol each of
primers and 4 pmol each of probes (anchor
probe and detection probe)14. The anchor
probe was 5’ labeled with the LC-Red 640
fluorophore and phosphorylated (P) at its 3’
end to prevent probe elongation by the Taq
polymerase. The detection probe was labeled
at the 3’ end with fluorescein. The reaction
mix was prepared in disposable capillaries
(Roche
Diagnostics,
Germany).
The
amplification program consisted of initial
denaturation at 94 ºC for 10min followed by
50 cycles of 94 ºC for 10s (Temperature
Transition Rate 20 ºC/s), 57 ºC for 5s
(Temperature Transition Rate 20 ºC/s) and
72ºC for 20s (Temperature Transition Rate
3ºC/s). After amplification, melting curve
analysis was performed by heating the
reaction mixture to 95 ºC, cooling the
temperature to 40 ºC for 2min and then
temperature slowly raised to 75 ºC at 0,4 ºC/s.
During the melting curve analysis, single
stranded DNA was monitored in channel F2.
Fluorescence resonance energy transfer
(FRET) occurred between the fluorescein dye
and the detection dye LC-RED 640.
Determination of ACE I/D allele by SYBR
Green I dye
Detection of ACE I/D polymorphism was
carried out by Real Time PCR through a LC
(Roche Diagnostics, Germany). PCR and
melting curve analysis were performed in a
final volume of 10 µl containing 2 µl of DNA
(40-80 ng), 10 pmol each of the primers11, 1
µl of LC FastStart DNA Master mix SYBR
Green I (Roche Diagnostics, Germany) and
4mM of MgCl2. The reaction was performed
in disposable capillaries (Roche Diagnostics,
Germany). The cycling program involves a
initial denaturation step (95 ºC for 10min with
a temperature transition rate of 20 ºC/s)
29
Marmara Medical Journal 2008;21(1);027-033
Ebru Alp, Sevda Menevşe
Comparison of Conventional and Real Time PCR methods to determine the ACR I/D and angiotensinogen M235T
polymorphisms
temperature of D allele was at 83.79 ºC, while
the melting temperature of I allele was at
91ºC. The DNA samples were genotyped by
Real Time PCR technique and were
determinated as all genotype concordant. All
conventional and Real Time PCR results were
shown in Table 1.
RESULTS
Genomic DNA was isolated from peripheral
blood samples and the genotyping of ACE
gene was performed by site specific ACE
primers. In this study; 14 DD genotypes, 10
ID genotypes and 8 II genotypes were
observed at the first round PCR with the
conventional PCR technique (Figure 1A).
The angiotensinogen gene region was
amplified with site specific primers and PCR
products were analyzed by RFLP technique.
MM genotype, MT genotype and TT
genotype are displayed in Figure 1C.
To avoid mistyping, each sample having the
DD genotype was amplified by insertion
specific primers. After confirmation PCR
(PCR was performed resulted in DD
genotypes in first round PCR), 12 DD
genotypes were found in concordance with
the first round PCR and the remaining two
samples were found as ID genotypes
(mistyped DD genotypes in the first round
PCR). Mistyped ratio of the first round PCR
was 6%. (Figure 1B).
Each sample, studied by Real Time PCR
technique, was also analyzed with regard to
melting temperature (T allele= 53.60 ºC, M
allele= 62.82 ºC). MM, TT and MT genotypes
are indicated in Figure 2B. According to
conventional PCR and Real Time PCR
results, 9 MM genotypes, 19 MT genotypes
and 4 TT genotypes were detected. In
conclusion, no difference was found between
the Real time PCR and conventional PCR
results.
The same DNA samples were exposed to Real
Time PCR technique and each sample was
analysed with regard to melting temperature.
II, ID and DD genotypes are indicated in
Figure 2A. In ACE genotyping, the melting
Figure 1: Agarose gel photographs of ACE I/D and AGT M235T polymorphisms. (A) Determination of ACE I/D alleles
by conventional PCR. (Separated on a 2% ethidium bromide-stained agarose gel under UV light) M-100 bp DNA
molecular weight marker; lane 4, 6- DD genotype; lane 1,3,5 - ID genotype; lane 2,7- II genotype. (B) Confirmation PCR
of ACE DD genotypes by using insertion specific primers. M-100 bp DNA molecular weight marker; lane 1, 3, 4 - DD
genotype; lane 2, 5 - ID genotype; (The two samples were mistyped the result of first round PCR). (C) Determination of
M235T polymorphism by PCR- RFLP method. (Separated on a 4% ethidium bromide-stained agarose gel under UV
light) M-100 bp DNA molecular weight marker; lane 1, 3- MT genotype; lane 4 - TT genotype; lane- 2, 5 MM genotype
30
Marmara Medical Journal 2008;21(1);027-033
Ebru Alp, Sevda Menevşe
Comparison of Conventional and Real Time PCR methods to determine the ACR I/D and angiotensinogen M235T
polymorphisms
Table I. Comparison of Conventional PCR and Real Time PCR methods for determining ACE I/D polymorphism
Conventional PCR
First PCR Results
Second PCR Results
Final Results
8 II
DD- DD : 12
8 II
10 ID
DD- ID : 2
12 ID
14 DD
12 DD
8 II
Real Time PCR
___
___
12 ID
12 DD
Figure 2: Real Time PCR graphics of ACE I/D and AGT M235T polymorphisms. (A) Melting Curve
Analysis of ACE I/D polymorphism with SYBR Green dye. Arrows demonstrates DD, ID and II genotypes at
different melting temperatures. Water was used as a negative control. (B) Melting Curve Analysis of M235T
polymorphism with hybridization probes. Arrows demonstrates TT, MT and MM genotypes at different
melting temperatures. Water was used as a negative control.
confirmation of all DD genotypes. According
to Perna et al.16, the cause of mistyping is the
preferential amplification of the shorter D
allele. Similarly, Lindpainter et al.12 and
Evans et al. improved confirmation PCR in
order to avoid mistyping. Evans et al. used
three primers, one of which is an insertion
specific primer, to prevent preferential
amplification (65 bp-D allele, 84 bp-I allele
PCR product)17. However, optimization of
primer concentration has became an important
DISCUSSION
Recently, genotyping of ACE has become
important for the determination of several
human cardiovascular disease and nephropaty
disorders. Rigat et al.11 determined ACE I/D
polymorphism and improved a rapid PCR test
for ACE genotyping. However, Shanmugam
et al.15 realized the possibility of mistyping ID
heterozygotes with this PCR method. As a
result, to avoid mistyping, an additional PCR
amplification was developed for the
31
Marmara Medical Journal 2008;21(1);027-033
Ebru Alp, Sevda Menevşe
Comparison of Conventional and Real Time PCR methods to determine the ACR I/D and angiotensinogen M235T
polymorphisms
problem. In our study, ACE genotyping was
performed by site specific ACE primers as
previously described by Rigat et al.11. Figure
1A shows the 7 of 32 individuals, including
II, ID and DD genotypes. To avoid mistyping,
each sample having the DD genotype was
amplified by insertion specific primers12.
While mistyping ratio was found 5% in the
Rigat’s study, we found 6%11. Nevertheless,
another ACE genotyping was performed by
Lin et al. and the mistyping ratio was found as
20%18. We think that the high mistyping ratio
is due to unsuitable PCR conditions.
by Somogyvari et al.19. They used marked
fluoresans and LCRed-640 probe at this
technique. However, using fluoresans or other
specific probes make the technique very
expensive. Consequently, we prefer using
SYBR Green I dye and two primers
previously described by Rigat et al.11 used for
conventional PCR. In our study, same DNA
samples were performed by Real Time PCR
technique and each sample was analysed with
regard to melting tempereture. We found
accurate genotype results for ACE I/D
polymorphism at a single reaction.
Besides the conventional PCR, rapid RealTime PCR genotyping of mutations or
polymorphisms is more useful than standard
PCR in laboratory investigations and
diagnosis. Because it is highly accurate and
less labor intensive, this technique can be
applied to many quantitative analyses and
detections of mutations and polymorphisms in
the clinical laboratory. Different dyes and
probes such as SYBR Green I and
hybridization probes can be used for Real
Time PCR. In ACE genotyping, Real Time
PCR takes advantage of the fluorescent
peculiarity of SYBR Green I dye and the
melting curve analysis that allows the
detection and distinction of different length of
PCR products18. Thus, determination of ACE
genotype can be carried out in a rapid and
reliable way. Recently, Hiratsuka et al. have
developed the Real Time PCR method for the
determination of the ACE genotype10. In this
study, while three peaks were indicated for I
allele, one peak was observed for D allele.
Due to preferential amplification of the
shorter D allele, the melting peak for D allele
was usually more evident than the three
melting peaks of the I allele. Hence,
mistyping of DD allele is still an important
problem. Similarly, Lin et al. performed
SYBR Green I-based method for genotyping
of ACE gene18. This study is required for
further
optimization of the
primer
concentration, because this technique is based
on the method by Evans et. al. who used the
three primers mentioned above.
Because of fluorescent property of SYBR
Green I dye, sensivity of Real Time PCR and
appropriate primer pairs and PCR conditions ,
ACE genotyping was performed seamlessly.
In summary, the Real Time PCR based
method provides a rapid and sensitive way for
detection of ACE gene I/D polymorphism in
clinical samples.
Angiotesinogen M235T polymorphism is a
genetic risk factor for cardiovascular disease.
Rapid and reliable genotyping is important in
the determination of the predisposition of the
individual to cardiovascular disease. Lately,
denaturing gradient gel electrophoresis,
sequencing, or restriction endonuclease
digestion are used for determination of this
polymorphism. Real Time PCR and
conventional PCR techniques for M235T
polymorphism analysis was not compared in
advance. According to the various studies, the
PCR-RFLP technique is the usual method for
detecting
angiotensinogen
M235T
polymorphism. However, this process
requires at least 4-6 h and includes various
post amplification handling steps. The same
steps are carried out approximately in 20 to
30 minutes by Real time PCR. On the other
hand, post amplification handling step may
associate with end product contamination.
Besides, this process might result in an
incomplete enzyme digestion. In Real Time
PCR with no post-amplification processing,
these potential problems are eliminated. In
our study, angiotensinogen region was
amplified with site specific primers and PCR
products were analyzed using the RFLP
technique.
Apart from SYBR Green I dye study,
hibridazation Probe technique was carried out
32
Marmara Medical Journal 2008;21(1);027-033
Ebru Alp, Sevda Menevşe
Comparison of Conventional and Real Time PCR methods to determine the ACR I/D and angiotensinogen M235T
polymorphisms
5.
Since M235T polymorphism is a single
nucleotide change, the hybridization probe
technique is more suitable to get reliable
results. Therefore, we used the hybridization
probe technique that was previously
described14. Each sample, studied by Real
Time PCR technique, was analyzed with
regard to melting temperature. We genotyped
all samples and found very good concordance
RFLP results. According to conventional PCR
and Real Time PCR results, 9 MM genotypes,
19 MT genotypes and 4 TT genotypes were
found. In conclusion, no differences were
observed between the Real Time PCR and
PCR-RFLP results.
6.
7.
8.
9.
10.
In our study, the Real Time PCR is useful as a
genetic test for especially ACE I/D
polymorphism associated with blood pressure
regulation, heart failure, heart attack and
hypertension. This method offers an
appropriate option for reliability and labor
intensiveness. It seems suitable for both
population-based screening and clinical
diagnosis of the ACE I/D and M235T
polymorphism.
11.
12.
13.
ACKNOWLEDGEMENTS
This study was partly supported by the Metis
Biotechnology and the Department of
Medical Biology and Genetics. We thank Dr.
Ece Konac, Ilke Onen and Pinar Eryigit for
reading and advice on the manuscript.
14.
15.
16.
REFERENCES
1.
2.
3.
4.
17.
Rankinen T, Gagnon J, Perusse L, et al. AGT M235T
and ACE ID polymorphisms and exercise blood pressure
in the HERITAGE Family Study. Am J Physiol Heart
Circ Physiol 2000; 279: H368–H374.
Marteau JB, Zaiou M, Siest G, Visvikis-Siest S. Genetic
determinants of blood pressure regulation. J Hypertens
2005; 23(12): 2127-2143.
Pilati M, Cicoira M, Zanolla L, Nicoletti I, Muraglia S,
Zardini P. The role of angiotensin-converting enzyme
polymorphism in congestive heart failure. Congest Heart
Fail 2004; 10: 87–93
Arima H, Kiyohara Y, Tanizaki Y, Nakabeppu Y, Kubo
M, Kato I. Detection of angiotensin-converting enzyme
gene insertion/deletion polymorphism from paraffinembedded tissues. Circ J 2002; 66: 1034–1036.
18.
19.
33
Ashavaid TH, Shalia KK, Kondkar AA, Todur SP, Nair
KG, Nair SR. Gene polymorphism and coronary risk
factors in Indian population. Clin Chem Lab Med 2002;
40: 975-985
Agachan B, Isbir T, Yılmaz H, Akoglu E. Angiotensin
converting enzyme I/D, angiotensinogen T174MM235T and angiotensin II type 1 receptor A1166C gene
polymorphism in Turkish hypertensive patients. Exp
Mol Med 2003; 35: 545-549
Cockerill FR. Application of rapid-cycle Real-Time
polymerase chain reaction for diagnostic testing in the
Cclinical microbiology laboratory. Arch Pathol Lab Med
2003; 127: 1112-1120.
Wilhelm J, Pingoud A. Real-Time polymerase chain
reaction. ChemBioChem 2003; 4: 1120 -1128.
Wittwer CT, Ririe KM, Andrew RV, David DA, Gundry
RA, Balis UJ. The LightCycler: A microvolume
multisample fluorimeter with rapid temperature control.
Biotechniques 1997; 22: 176-181
Hiratsuka M, Kishikava Y, Narahara K, et al. Detection
of angiotensin-converting enzyme insertion/deletion
polymorphism using Real Time polymerase chain
reaction and melting curve analysis with SYBR Green I
on a Geneamp 5700. Anal Biochem 2001; 289: 300-303.
Rigat B, Hubert C, Corvol P, Soubrier F. PCR Detection
of the insertion/deletion of the human angiotensin
converting enzyme gene (DCP 1) (Dipeptidyl
Carboxypeptidase 1). Nucleic Acids Res 1992; 20:
1433–1346.
Lindpaintner K, Pfeffer MA, Kreutz R, et al. A
prospective evaluation of an angiotensin converting
enzyme gene polymorphism and the risk of ischemic
heart disease. N Engl J Med 1995; 332: 706–711.
Morise T, Takeuchi Y, Takeda R. Rapid detection and
prevalance of the variants of the angiotensinogen gene
in patients with essential hypertension. J Intern Med
1995; 237: 175-180.
Malin R, Wirta V, Hiltunen TP, Lehtimaki T. Rapid
detection of angiotensinogen M/T235 polymorphism by
fluorescence probe melting curves. Clin Chem 2000; 46
(6 Pt 1): 880-881.
Shanmugam V, Sell KW, Saha BK. Mistyping ACE
heterozygotes. PCR methods Appl 1993; 3: 120-121.
Perna NT, Batzer MA, Deininger PL, Stoneking M. Alu
insersition polymorphism: A new type of marker for
human population studies. Hum Biol 1992; 64: 641-648.
Evans AE, Poirter O, Kee F. Polymorphism of the
angiotensin converting enzyme gene in subjects who die
from coronary heart disease. Quart J Med 1994; 87: 211214.
Lin MH, Tseng CH, Tseng CC, Huang CH, Chong CK,
Tseng CP. Real Time PCR for rapid genotyping of
angiotensin-converting
enzyme
insertion-deletion
polymorphism. Clin Biochem 2001; 34: 661-666.
Somogyvari F, Szolnoki Z, Marki-Zay J, Fodor I. Real
Time PCR assay with fluoresan hybridization probes for
exact and rapid genotyping of the angiotensinconverting
enzyme
gene
insertion/deletion
polymorphism. Clin Chem 2001; 47: 1728-1729
ORIGINAL RESEARCH
THE PROTECTIVE EFFECT OF MELATONIN AND AMLODIPINE AGAINST
CEREBRAL ISCHEMIA/REPERFUSION-INDUCED OXIDATIVE BRAIN INJURY IN
RATS
Hale Toklu1, Mustafa Deniz2, Meral Yüksel3, Meral Keyer-Uysal1, Göksel Şener1
1
Marmara Üniversitesi, Eczacılık Fakültesi, Farmakoloji, İstanbul, Türkiye 2Marmara Üniversitesi,
Tıp Fakültesi, Fizyoloji, İstanbul, Türkiye 3Marmara Üniversitesi, Sağlık Meslek Hizmetleri Yüksek
Okulu, İstanbul, Türkiye
ABSTRACT
Objective: In the present study, we investigated the putative protective effect of melatonin and amlodipine
against ischemia/reperfusion (I/R)-induced brain damage.
Material and Methods: Wistar albino rats were subjected to 15 min of bilateral carotid artery occlusion
followed by 24 h of reperfusion. Melatonin and amlodipine were administered in doses of either 10mg/kg ip
or 50µg/rat icv just before reperfusion. After neurological examination the rats were decapitated. In the brain
tissue samples, malondialdehyde (MDA) and glutathione (GSH) levels, myeloperoxidase (MPO) and Na+K+-ATPase activities, and luminol lucigenin chemiluminescence (CL) were determined. Brain edema was
evaluated by the wet-dry weight method, and blood brain barrier (BBB) permeability was evaluated by the
Evans Blue (EB) extravasation.
Results: The neurological deficit was significantly improved in the melatonin and amlodipine groups when
compared with the vehicle-treated groups. Ischemia/reperfusion caused a significant decrease in the brain
GSH and Na+-K+-ATPase activity, which was accompanied with significant increases in the MDA level,
MPO activity, and CL levels of the brain tissues. On the other hand, both melatonin and amlodipine
treatment reversed all these biochemical indices as well as brain water content alterations induced by I/R.
Conclusion: These findings suggest that both melatonin and amlodipine effectively modulate neurobehavioural and neurochemical changes in global ischemia, most probably by virtue of their antioxidant
properties.
Keywords: melatonin; amlodipine; brain; ischemia / reperfusion, lipid peroxidation
İletişim Bilgileri:
Prof. Dr. Göksel Şener,
Marmara Üniversitesi, Eczacılık Fakültesi, Farmakoloji, İstanbul,
Türkiye
e-mail: [email protected]
34
Marmara Medical Journal 2009;22(1);034-044
Marmara Medical Journal 2009;22(1);034-044
Hale Toklu, et al.
The protective effect of melatonin and amlodipine against cerebral ischemia/reperfusion- induced oxidative brain injury
in rats
SEREBRAL İSKEMİ/REPERFÜZYONA BAĞLI OKSİDAN BEYİN HASARINA KARŞI
MELATONİN VE AMLODİPİNİN KORUYUCU ETKİLERİ
ÖZET
Amaç: Bu çalışmada melatonin ve amlodipinin iskemi/reperfüzyon (İ/R) ile oluşan beyin hasarına karşı olası
koruyucu etkileri araştırıldı.
Yöntem: Wistar Albino sıçanlar 15 dakika bilateral carotid arter oklüzyonunu takiben 24 saat süreyle
reperfüzyona bırakıldı. Melatonin ve amlodipin 10mg/kg ip veya 50µg/sıçan icv dozlarında reperfüzyondan
hemen önce uygulandı. Nörolojik tayin sonrası hayvanlar dekapite edildi. Beyin dokularında malondialdehit
(MDA) ve glutatyon (GSH) düzeyleri ile myeloperoxidaz (MPO) ve Na+-K+-ATPaz aktiviteleri tayin edildi.
Dokuda serbest radikal oluşumu luminol ve lusigenin kemiluminesans (KL) yöntemi ile ölçüldü. Beyin
ödemi yaş/kuru ağırlık üzerinden, kan beyin bariyer (KBB) geçirgenliği de Evans Mavisi (EM)
extravazasyonu ile değerlendirilidi.
Bulgular: Çözücü uygulanan grup ile karşılaştırıldığında nörolojik bozuklukların melatonin ve amlodipin
gruplarında düzeldiği belirlendi. İskemi/reperfüzyon beyinde GSH ve Na+-K+-ATPaz aktivitesinde azalma
ve bununla birlikte MDA, MPO ve KL düzeylerinde artışa neden oldu. Buna karşılık melatonin ve amlodipin
tedavileri tüm incelenen biyokimyasal parametrelerdeki değişimi ve İ/R nin neden olduğu beyin ödemini geri
çevirdi.
Sonuç: Bu bulgulara göre gerek melatonin ve gerekse amlodipin muhtemelen antioksidan özellikleri
aracılığı ile global iskemiye bağlı olarak meydana gelen nörokimyasal ve davranışsal değişikleri module
edebileceği düşünülmektedir.
Anahtar Kelimeler: melatonin, amlodipin, beyin, iskemi / reperfüzyon, lipid peroksidasyonu
in the clinical settings of I/R damage include
free radical scavengers.
INTRODUCTION
Ischemic stroke is the third cause of death and
the most common cause of neurological
disability. The majority of strokes result from
embolic or thrombotic obstruction of the
cerebral vasculature1. Ischemic brain damage
was regarded simply as the outcome of
reducing the oxygen supply of neurons and
other cells below the threshold for adequate
energy production to allow their survival and
early reperfusion has been believed to be
beneficial to reduce infarct extension and
neurological damage. There is a large body of
evidence to indicate that much of the ischemic
damage is mediated by active processes,
many of which lead to or result from the
production of free radicals and other highly
reactive
oxidizing
chemical
species.
Reperfusion, on the other hand, is more
detrimental to the ischemic tissues where
leukocytes play an important role in the
development of ischemia/ reperfusion (I/R)
injury by releasing various chemical
mediators such as proteases, reactive oxygen
species and lipid-derived mediators1. Thus
free radical ablation for the treatment of
reperfusion injury has found its first clinical
application in the prevention of postischemic
tissue injury and agents proposed to be useful
Melatonin, the chief indolamine produced by
the pineal gland, has been shown to be an
effective antioxidant and free radical
scavenger2,3. There is a substantial body of
evidence for the protective effect of melatonin
and its metabolites against DNA, lipids, and
proteins, which are the result of a number of
endogenous and exogenous free radical
generating processes4,5. In addition, besides
directly neutralizing a number of free radicals
and reactive oxygen and nitrogen species,
melatonin stimulates several antioxidative
enzymes (e.g., superoxide dismutase,
glutathione peroxidase and glutathione
reductase), which increase its efficiency as an
antioxidant. The marked protective effects of
melatonin against oxidative stress are aided
by its ability to cross all biological
membranes. That is, melatonin, may reach to
its highest concentrations in the nucleus of the
cell where it, protects DNA from free radical
damage6.
Ca2+ channel blockers are widely used agents
in the treatment of a variety of cardiovascular
diseases. They could also be effective
pharmacotherapeutic agents for some types of
35
Marmara Medical Journal 2009;22(1);034-044
Hale Toklu, et al.
The protective effect of melatonin and amlodipine against cerebral ischemia/reperfusion- induced oxidative brain injury in
rats
brain dysfunction by regulating neuronal Ca2+
homeostasis. Among Ca2+ channel blockers,
dihydropiridine (DHP) derivatives play an
important part and are usually used for the
treatment of hypertension. However, research
of the non-hypotension effects of DHP
derivative Ca2+ channel blockers has attracted
more attention in recent years, especially for
their effect on neuroprotection. Amlodipine,
besides being a Ca2+ channel blocker, has also
antiinflammatory-antioxidant
and
7,8
antiapoptotic activity . It has been shown
that pretreatment of isolated cortical neurons
with amlodipine prevented cell death during
hypoxia and reoxygenation9. Futhermore,
chronic administration of amlodipine in
spontaneously hypertensive rats has been
shown to reduce the oxidative stress in
brain10. In a recent study amlodipine
treatment was also found to be effective both
in reducing the size of the ischemic lesion
and in improving the neurological score in
apolipoprotein E-deficient mice11.
and 6- amlodipine (ip; 10mg/kg)-treated I/R
group.
Under anesthesia (100 mg kg-1 ketamine and
0.75
mg
kg-1
chlorpromazine;
intraperitoneally), the bilateral carotid arteries
were occluded for 15 min to induce ischemia
and then subjected to reperfusion for 24 h.
Melatonin and amlodipine were administered
in a dose of either 10mg/kg ip or 50µg/rat icv
just before reperfusion. 24h after the
reperfusion period, neurological examination
scores were recorded and the first set of rats
were decapitated. Brain tissue samples were
taken
for
the
determination
of
malondialdehyde (MDA) and glutathione
(GSH) levels and myeloperoxidase (MPO)
and Na+-K+-ATPase activities. The formation
of reactive oxygen species in the brain tissue
samples was monitored by using the
chemiluminescence (CL) technique with
luminol and lucigenin probes. In the second
set, blood brain barrier (BBB) permeability
was studied by the Evans blue (EB) method,
and in the third set, brain water content was
assessed.
Based on these findings, the present study
was conducted to demonstrate the beneficial
effects of amlodipine given icv or ip against
I/R-induced brain tissue damage and also to
compare these effects with those of
melatonin.
Neurological Examination
The neurological examination scores were
conducted according to Bederson’s modified
neurological examination test12,13. We used a
twenty-point neuro-score to assess motor and
behavioural
deficits.
Briefly,
the
consciousness, performance in a smooth
climbing platform, extremity tonus, walking
and postural reflexes, circling and response to
the nociceptive stimuli were assessed. For
walking and posture tests, rats were allowed
to move about freely on the floor and were
observed. In the circling test, the rats were
held gently by the tail, suspended one meter
above the floor, and observed for forelimb
flexion. Normal rats extend both forelimbs
towards the floor. The rotation degree and
time was measured. Finally the response to
the nociceptive stimuli was assessed by the
tail-immersion test in 56ºC water. All
behavioural tests were conducted by a
‘blinded’ investigator. The sequence of
testing animals by a given task was
randomized for the animals.
MATERIAL AND METHOD
Surgical procedure and treatment
Male Sprague Dawley rats weighing 250 to
300 g, were fasted for 12 h, but allowed free
access to water before the experiments. The
animals were kept in individual wire-bottom
cages, in a room at a constant temperature (22
± 2ºC) with 12-h light and dark cycles, and
fed with standard rat chow. The study was
approved by the Marmara University School
of Medicine Animal Care and Use
Committee.
The rats were divided into three sets of groups
of 18 each: 1- vehicle-treated sham operated
control (C) group, 2- vehicle-treated
ischemia-reperfusion (I/R) group 3- melatonin
(icv; 50µg/rat)-treated I/R group, 4- melatonin
(ip; 10mg/kg)-treated I/R group, 5amlodipine (icv; 50µg/rat)-treated I/R group
36
Marmara Medical Journal 2009;22(1);034-044
Hale Toklu, et al.
The protective effect of melatonin and amlodipine against cerebral ischemia/reperfusion- induced oxidative brain injury in
rats
K+-ATPase activity17. The reaction was
initiated with the addition of the homogenate
(0.1 ml) and a 5-min preincubation period. at
37º C was allowed. Following the addition of
Na2ATP and a 10- min re-incubation period,
the reaction was terminated by the addition of
ice-cold 6 % perchloric acid. The mixture was
then centrifuged at 3500 g, and Pi in the
supernatant fraction was determined by the
method of Fiske and Subarrow17. The specific
activity of the enzyme was expressed as nmol
Pi mg-1 protein h-1. The protein concentration
of the supernatant was measured by the
Lowry method18.
MDA and GSH assays
The tissue samples were homogenized with
ice-cold 150 mM KCl for the determination of
the MDA and GSH levels. The MDA levels
were assayed for products of lipid
peroxidation14 and the results are expressed as
nmol MDA/g tissue. GSH was determined by
the spectrophotometric method, based on the
use of Ellman’s reagent15 and the results are
expressed as µmol GSH/g tissue.
MPO activity
MPO activity in tissues was measured by a
procedure similar to that described by
Hillegas et al.16. Samples of brain tissues
were homogenized in 50 mM potassium
phosphate buffer (PB), with pH 6.0, and
centrifuged at 41,400 g for 10 min. The
pellets were then suspended in 50 mM PB
containing
0.5
%
hexadecyltrimethylammonium bromide (HETAB).
After three freeze and thaw-cycles, with
sonication between cycles, the samples were
centrifuged at 41,400 g for 10 min. Aliquots
(0.3 ml) were added to 2.3 ml of reaction
mixture containing 50 mM PB, o-dianisidine,
and 20 mM H2O2 solution. One unit of
enzyme activity was defined as the amount of
MPO present that caused a change in
absorbance, measured at 460 nm for 3 min.
MPO activity was expressed as U/g tissue.
Chemiluminescence (CL) assay
To assess the role of reactive oxygen species
in CLP-induced tissue damage, luminol and
lucigenin CL were measured as indicators of
radical formation. Measurements were made
at room temperature using Junior LB 9509
luminometer (EG&G Berthold, Germany).
Brain homogenates were put into vials
containing PBS-HEPES buffer (0.5 M PBS
containing 20 mM HEPES, pH 7.2). ROS
were quantitated after the addition of
enhancers such as lucigenin or luminol for a
final concentration of 0.2 mM. Luminol
detects a group of reactive species, i.e. .OH,
H2O2, HOCl radicals and lucigenin is
selective for O-2 . Counts were obtained at 1
min intervals and the results were given as the
area under curve for a counting period of 5
minutes. Counts were corrected for wet tissue
weight (rlu/mg tissue)19,20.
Na+-K+-ATPase activity
Since the activity of Na+-K+-ATPase, a
membrane-bound enzyme required for
cellular transport, is very sensitive to free
radical reactions and lipid peroxidation,
reductions in this activity can indirectly
indicate
membrane
damage.
The
measurement of Na+-K+-ATPase activity is
based on the measurement of inorganic
phosphate released by ATP hydolysis during
the incubation of homogenates with an
appropriate medium containing 3 mM ATP as
a substrate. The total ATPase activity was
determined in the presence of 100 mM NaCl,
5 mM KCl, 6 mM MgCl2, 0.1 mM EDTA, 30
mM Tris HCl (pH 7.4), while the Mg2+ATPase activity was determined in the
presence of 1mM ouabain. The difference
between the total and the Mg2+-ATPase
activities was taken as a measure of the Na+-
Evans Blue (EB) assay for blood brain
barrier (BBB) permeability
To evaluate the BBB integrity, EB dye was
used as a marker of albumin extravasation12.
Briefly, EB dye (2% in saline, 4 ml/kg) was
injected via the jugular vein 24h after the
induction of reperfusion and it was allowed to
remain in circulation for 30 min. At the end of
the experiments, the chest was opened and
rats were perfused transcardially with 250 ml
of saline at a pressure of 110 mm Hg for
approximately 15 min until the fluid from the
right atrium became colourless. After
decapitation, the brain was removed. Then,
each brain was weighed for quantitative
measurement of EB-albumin extravasation.
37
Marmara Medical Journal 2009;22(1);034-044
Hale Toklu, et al.
The protective effect of melatonin and amlodipine against cerebral ischemia/reperfusion- induced oxidative brain injury in
rats
The brain samples were homogenized in 2.5
ml phosphate-buffered saline and mixed by
vortexing for 2 min after the addition of 2.5
ml of 60% trichloroacetic acid (TCA), to
precipitate the protein. The samples were
cooled and then centrifuged for 30 min at
1000 g. The supernatant was measured at 620
nm for absorbance of EB using a
spectrophotometer
(Shimadzu
UV1208,
Japan). EB was expressed as μg/mg of brain
tissue against a standard curve.
neurological signs when compared with the
sham group. However, melatonin and
amlodipin when given icv, improved the
neurological signs while ip treatment was
effective only with melatonin (Fig. 1).
MDA and GSH assays
The brain MDA, which is an index of tissue
lipid peroxidation, was found to be
significantly higher in the I/R group than that
measured in the sham- operated control
group. Treatment with melatonin and
amlodipine decreased the elevated MDA level
significantly and brought back to control level
(Fig. 2a). However, ip amlodipine treatment
did not go back to control level.
Brain water content
Brain edema was evaluated by the dryingweighing method based on the measurement
of the water content of the brain12. The rats
were decapitated at 24h and the whole of the
brains were taken. Immediately after being
removed, the brain tissue was placed on filter
paper for the removal of excess water. The
porcelain capsule was dried in the incubator.
Then the tare was calculated. Afterwards, the
brain tissue was placed in the porcelain
capsule and re-weighed. Next, the brain tissue
in the porcelain capsule was put in an
incubator with a constant temperature and
humidity to be dried for 24 h at 100 ºC. 24 h
later the dried brain in the porcelain capsule
was re-weighed. The percentage of water was
calculated according to the following formula:
%H2O = [(wet weight−dry weight)/wet
weight]×100.
The endogenous antioxidant, GSH level in the
brain tissue, was decreased significantly due
to I/R as compared to the levels measured in
the sham- operated control group, while both
melatonin
and
amlodipine
treatment
significantly reversed this GSH reduction
(Fig. 2b).
MPO activity
MPO activity, an index for neutrophil
infiltration, showed an increase as a result of
I/R. All the treatments, except ip amlodipine,
significantly reduced MPO activity (Fig. 3a).
Na+-K+-ATPase activity
The
Na+-K+-ATPase
activity
was
significantly reduced in the I/R group. The
pump activity was preserved by the icv
treatment of melatonin and amlodipine (Fig.
3b).
Statistical Analysis
Statistical analysis was done using a
GraphPad Prism 3.0 (GraphPad Software, San
Diego; CA; USA). All data are expressed as
means ± S.E.M. Groups of data were
compared with an analysis of variance
(ANOVA) followed by Tukey’s multiple
comparison tests. Values of p<0.05 were
considered as significant.
Chemiluminescence (CL) assay
The luminol and lucigenin CL significantly
increased in the I/R group. All the treatments
significantly reduced the luminol CL almost
to control levels (Fig. 4a), whereas lucigenin
CL was significantly reduced in ip and icv
melatonin and also icv amlodipine (Fig. 4b).
Although there was a reduction in the
lucigenin CL of the ip amlodipine group, it
was still significantly higher than the control.
RESULTS
Neurological Examination
The neurological examination scores were
significantly higher in the ischemiareperfusion group showing deterioration of
38
Marmara Medical Journal 2009;22(1);034-044
Hale Toklu, et al.
The protective effect of melatonin and amlodipine against cerebral ischemia/reperfusion- induced oxidative brain injury in
rats
Figure 1: Bederson’s modified neurological examination scores at 24h following cerebral ischemiareperfusion. Each group consists of 6 rats. ** p<0.01, *** p<0.001 vs sham group; + p<0.05, +++ p<0.001 vs
vehicle-treated I/R group. Values are represented as mean ± SEM.
Figure 2: a) Malondialdehyde (MDA) and b)
Glutathione (GSH) levels in the brain tissue of
vehicle-, melatonin- or amlodipine-treated I/R
groups at 24h following cerebral ischemiareperfusion. Each group consists of 6 rats. *
p<0.05, *** p<0.001 vs sham group; + p<0.05, ++
p<0.01, +++ p<0.001 vs vehicle-treated I/R group.
Values are represented as mean ± SEM.
Figure 3: a) Myeloperoxidase (MPO) and b) Na+-K+ATPase activities in the brain tissue of vehicle-,
melatonin- or amlodipine-treated I/R groups at 24h
following cerebral ischemia-reperfusion. Each group
consists of 6 rats. * p<0.05, ** p<0.01, *** p<0.001 vs
sham group; + p<0.05, +++ p<0.001 vs vehicle-treated
I/R group. Values are represented as mean ± SEM.
39
Marmara Medical Journal 2009;22(1);034-044
Hale Toklu, et al.
The protective effect of melatonin and amlodipine against cerebral ischemia/reperfusion- induced oxidative brain injury in
rats
treatments failed to protect BBB integrity
(Fig. 5a).
EB assay for BBB permeability
The EB content of the brain significantly
increased in the vehicle-treated I/R group,
indicating the change in BBB integrity. Only
icv melatonin treatment could significantly
reverse EB extravasation. The other
Brain water content
Brain edema was significantly higher in
vehicle-treated I/R group. The increased brain
water content was significantly reversed by
all treatments except ip amlodipine (Fig. 5b).
Figure 4: a) Luminol and b) lucigenin
chemiluminescence levels in the brain tissue of
vehicle-, melatonin- or amlodipine-treated I/R
groups at 24h following cerebral ischemiareperfusion. Each group consists of 6 rats. *
p<0.05, *** p<0.001 vs sham group; + p<0.05,
+++ p<0.001 vs vehicle-treated I/R group. Values
are represented as mean ± SEM.
Figure 5: a) Evans blue (EB) and b) water content of
the brain tissues of the rats at 24h following the
cerebral ischemia-reperfusion. Each group consists of
6 rats. * p<0.05, ** p<0.01, *** p<0.001 vs sham
group; + p<0.05 vs vehicle-treated I/R group. Values
are represented as mean ± SEM.. *p<0.05 vs sham; +
p<0.05 vs vehicle. Values are represented as mean ±
SEM.
40
Marmara Medical Journal 2009;22(1);034-044
Hale Toklu, et al.
The protective effect of melatonin and amlodipine against cerebral ischemia/reperfusion- induced oxidative brain injury in
rats
tool indicating the involvement of free
radicals. The two CL probes, luminol and
lucigenin, differ in selectivity. Luminol
detects
H2O2,
OH-,
hypochlorite,
peroxynitrite, and lipid peroxyl radicals,
whereas lucigenin is particularly sensitive to
superoxide radical20. In the present study,
increases in luminol- and lucigenin- CL levels
support the notion that brain injury induced
by I/R involves toxic oxygen metabolites and
melatonin
treatment
decreases
these
elevations by its antioxidant action.
Furthermore amlodipine treatment also
decreased the CL, indicating that besides
calcium antagonism, amlodipine also has an
antioxidant effect. In accordance with the
increases in ROS, the brain MDA level was
significantly increased, indicating the
presence of enhanced lipid peroxidation due
to I/R injury, while the levels of tissue
glutathione declined, demonstrating the
depletion of the antioxidant pool. Several
studies have demonstrated that I/R in the
brain is associated with lipid peroxidation,
which is an autocatalytic mechanism leading
to the oxidative destruction of cellular
membranes22,23. Glutathione, on the other
hand, is an important constituent of
intracellular protective mechanisms against
various noxious stimuli including oxidative
stress24. Because of their exposed sulfhydryl
groups, non-protein sulphydryls bind a variety
of electrophilic radicals and metabolites that
may be damaging to cells. It has been
proposed that antioxidants, which maintain
the concentration of reduced GSH, may
restore the cellular defense mechanisms,
block lipid peroxidation and thus protect
against the oxidative tissue damage25,26. In the
present study, melatonin as well as
amlodipine when given icv or ip, decreased
the MDA levels and restored the I/R-induced
depletion of GSH levels, indicating that
neuroprotective effects are due to their
antioxidant
properties.
It
has
been
demonstrated that amlodipine besides its Ca2+
antagonistic activity also has an antiinflammatory and antioxidant effect7. In the
study of Yamagata et al.9, pretreatment of
DISCUSSION
Acute ischemic stroke is a leading cause of
death and long-term disability in adults.
Treatment strategies for limiting neuronal
injury after a stroke are difficult to develop,
primarily because the pathophysiology
involved is not yet well understood21. Several
mechanisms of neuronal injury in strokes
have been proposed, including increased
excitotoxicity, calcium overload, protein
inhibition and the formation of free radicals.
Preclinical and clinical studies have
demonstrated that free radical scavengers
have neuroprotective effects on ischemic
stroke. The results of the present study
demonstrate that amlodipine, like melatonin,
has protective effects on I/R-induced brain
injury. The increased neurological scores
indicating impaired neurological symptoms
are reversed by this treatment. As the
oxidative injury on cellular structures is
reduced by both treatments, the intracellular
antioxidant glutathione, which is otherwise
oxidized during the process of inactivating
free radicals, is not changed. Moreover I/Rinduced elevation in MPO activity and
luminol and lucigenin CL values are inhibited
by these treatments, indicating that the
neuroprotective effects of melatonin and
amlodipine are neutrophil-dependent and also
due to their antioxidant action.
Experimental and clinical studies have shown
that any harmful tissue event (infection,
trauma,
hypoxia)
is
perceived
by
macrophages and monocytes, which in turn
secrete cytokines such as interleukin-1 (IL-1)
and tumour necrosis factor-alpha (TNF-).
These cytokines activate inflammatory cells
(neutrophils,
macrophages/monocytes,
platelets, mastocytes) which release large
amounts of toxic oxidizing substances,
namely reactive oxygen species (ROS), and
cause cellular injury via several mechanisms
including peroxidation of membrane lipids, as
well as oxidative damage of proteins and
DNA6. It is difficult to quantitate oxygen
radicals because of their reactive nature and
short lives; however, luminol- and lucigeninenhanced CL is a simple and reproducible
41
Marmara Medical Journal 2009;22(1);034-044
Hale Toklu, et al.
The protective effect of melatonin and amlodipine against cerebral ischemia/reperfusion- induced oxidative brain injury in
rats
peroxidation31. Our results showed that I/R
caused a significant inhibition on the enzyme
activity which is accompanied with
membrane damage due to increased lipid
peroxidation. In agreement with our findings,
Mrsic et al32 have previously shown that
global cerebral ischemia induced a
statistically significant decrease of the
hippocampal Na+-K+-ATPase activity starting
from 1 to 168 h of reperfusion. Furthermore,
maximal enzymatic inhibition was obtained
24 h after the ischemic damage. As an
antioxidant, melatonin and also calcium
antagonist
amlodipine
decreased
the
peroxidation of membrane lipids, Na+-K+ATPase activity was found to be restored.
isolated cortical neurons with amlodipine
prevented cell death during hypoxia and
reoxygenation.
Futhermore,
chronic
administration
of
amlodipine
in
spontaneously hypertensive rats has been
shown to reduce the oxidative stress in
brain10.
The neutrophils seem to act as an amplifier of
the initial reperfusion reaction and are
considered as an important factor in the
damaging cascade that takes place upon
reperfusion. It is well documented that I/R
elicits an acute inflammatory response
characterized
by
the
activation
of
neutrophils27. Since activation of neutrophils
might lead to the generation of reactive
oxygen metabolites, prevention of neutrophil
accumulation might also result in reduced
lipid peroxidation. In the present study,
elevated levels of MPO activity, which is an
index of tissue neutrophil infiltration suggest
that I/R induced brain damage is neutrophildependent while melatonin and amlodipine
significantly reduced the I/R induced
augmentation in tissue MPO activity, which
resulted in decreased lipid peroxidation and
MDA levels as given above.
Cerebral ischemia causes cell swelling and
breakdown of the blood-brain barrier.
Generation of ROS contributes to endothelial
and cellular dysfunction, resulting in
increased BBB permeability and lifethreatening cerebral edema33,34. In the case of
ischemia, irreversible tissue damage and BBB
breakdown leads to the extravasation of
serum proteins and vasogenic brain edema
development. Thus ischemic brain edema is
initially cytotoxic and later vasogenic in
nature34. Cerebral ischaemia and postischaemic reperfusion cause cerebral capillary
dysfunction, resulting in edema formation and
haemorrhagic conversion. Cytotoxic edema
results from energy failure, and vasogenic
edema occurs when the blood vessels are
damaged. Proteases and free radicals are the
end result of a molecular injury cascade. The
tissue EB content, which is used for the
evaluation of altered BBB permeability, is
accepted by some researchers as a parameter
that indicates the intensity of the injury35. We
have found that cerebral I/R caused a
significant increase in the BBB permeability
at 24h after the reperfusion. Although, all of
the treatments seem to decrease the altered
BBB permeability, only icv administration of
melatonin caused a statistically significant
reduction. As mentioned before, the BBB
breakdown permits extravasation of plasmalike fluid into the extracellular space. Besides
these, the failure of the Na/K pumps, and the
altered electrolyte balance of the cell, may
Na+-K+-ATPase, a maintainer of electrolyte
and fluid balance in cells, organs and whole
body, is an integral membrane protein that
couples the hydrolysis of ATP to the vectorial
transport of Na ions K ions across the plasma
membranes. A number of events, like
decrease in ATP levels, increase in
intracellular Ca2+, exitotoxicity, altered
arachidonic acid release and metabolism,
mitochondrial dysfunction, acidosis, and
edema, predispose the brain to the formation
of free radicals during cerebral ischemia28.
After reperfusion, these events can set off a
cascade of other biochemical and molecular
sequela such as the xanthine-xanthine oxidase
reaction and phospholipase activation, leading
to the overproduction of free radicals29. Since
this membrane-bound enzyme requires
phospholipids for maintenance of its activity
and is susceptible to structural changes due to
lipid peroxidation30, assessment of the Na+K+-ATPase activity is also used as an index
for oxidant-induced tissue injury and lipid
42
Marmara Medical Journal 2009;22(1);034-044
Hale Toklu, et al.
The protective effect of melatonin and amlodipine against cerebral ischemia/reperfusion- induced oxidative brain injury in
rats
also contribute to brain edema, and
pathological changes in the cellular
function33,34. In the present study, brain
edema was significantly higher in the vehicletreated I/R group parallel to the inhibition of
Na+-K+-ATPase activity. The increased brain
water content was significantly reversed by
all treatments except ip amlodipine treatment.
Since brain edema causes an increase in
intracranial pressure and leads to neurological
deficits, we have assessed neurological
examination scores at 24h. The neurological
examination scores which were significantly
higher in the ischemia-reperfusion groups,
indicate that I/R was the cause when
compared with the sham group. However,
melatonin and amlodipine when given icv,
ameliorated the neurological signs while ip
treatment was effective only with melatonin.
poor transport through the blood brain
barrier37.
On the otherhand, melatonin readily
penetrates the blood–brain barrier and
diffuses into neurons and glia equally38, it was
considered worthwhile to investigate whether
melatonin affords protection against ischemic
reperfusion injury in rats. Moreover, in the
present study, the effects of systemic versus
local amlodipine were evaluated in regard to a
well-known potent antioxidant, melatonin.
In conclusion, the present study demonstrates
that melatonin (icv, ip) and amlodipine (icv)
neuroprotective effects against cerebral
ischemia-reperfusion injury, which may be
attributed to their activities on preserving the
oxidant-antioxidant status and electrolyte
balance, improve the neurological scores.
Acknowledgement: The authors are grateful
to Sibel Muratoglu, the department manager
in Mustafa Nevzat Drug Company, for
supplying amlodipine.
In the previous reports, accumulating data
suggested that Ca+ channel antagonists may
show neuroprotection via beneficial effects in
endothelial function and reduction in ischemic
lesion size in addition to the neurological
improvements11. However, in this study, ip
administration of amlodipine was ineffective
while icv administration was more efficient.
This may probably be due to the chemical
characteristics of amlodipine. Amlodipine has
an amino 3-oxygen group on the
dihydropyridine ring. This is an alkaline
group and presents itself in ionization state
under physiological conditions; this special
group of amlodipine can engender
electrostatic interaction between amlodipine
and membrane phospholipids36. High lipid
solubility and the chemical structure of
amlodipine has been suggested to inhibit
membrane
lipid-peroxidative
damage.
Furthermore, it has been reported that this
effect of amlodipine does not depend on
modulation of the calcium channels36.
Furthermore, Uchida et al.37 reported that
[3H]-amlodipine showed high affinity
specific binding in the mouse brain in vitro,
and its binding parameters were comparable
to those of [3H]-nimodipine. However, the
failure of amlodipine to produce CNS effects
in vivo is considered to be mainly ascribed to
Funding: The authors are grateful for the
support given to the work by the Marmara
University Research Fund (Project no: SAG041/ 131102).
REFERENCES
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
43
Matsuo Y, Onodera H, Shiga Y, et al. Role of cell
adhesion molecules in brain injury after transient middle
cerebral artery occlusion in the rat. Brain Res
1994;656:344-352.
Tan DX, Manchester LC, Reiter RJ, et al. Significance
of melatonin in antioxidative defense system: reactions
and products. Biol Signals Recept 2000;9:137-159.
Chauvin G, Vannier G, Gilad E, et al. Melatonin is a
scavenger of peroxynitrite. Life Sci 1997;60:169-174.
Tan DX, Manchester LC, Terron MP, Flores LJ, Reiter
RJ. One molecule, many derivatives: a never-ending
interaction of melatonin with reactive oxygen and
nitrogen species? J Pineal Res 2007;42:28-42.
Manda K, Ueno M, Anzai K. AFMK, a melatonin
metabolite, attenuates X-ray-induced oxidative damage
to DNA, proteins and lipids in mice. J Pineal Res
2007;42:386-393.
Reiter RJ, Tan DX, Manchester LC, Qi W. Biochemical
reactivity of melatonin with reactive oxygen and
nitrogen species. A review of the evidence. Cell
Biochem Biophys 2001;34:237-256.
Yoshii T, Iwai M, Li Z, et al. Regression of
atherosclerosis by amlodipine via anti-inflammatory and
anti-oxidative
stress
actions.
Hypertens
Res
2006;29:457-466.
Marmara Medical Journal 2009;22(1);034-044
Hale Toklu, et al.
The protective effect of melatonin and amlodipine against cerebral ischemia/reperfusion- induced oxidative brain injury in
rats
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
Liu LL, Li QX, Xia L, Li J, Shao L. Differential effects
of dihydropyridine calcium antagonists on doxorubicininduced nephrotoxicity in rats. Toxicology 2007;231:8190.
Yamagata K, Ichinose S, Tagami M. Amlodipine and
carvedilol prevent cytotoxicity in cortical neurons
isolated from stroke-prone spontaneously hypertensive
rats. Hypertens Res 2004;27:271-282.
Hirooka Y, Kimura Y, Nozoe M, et al. Amlodipineinduced reduction of oxidative stress in the brain is
associated with sympatho-inhibitory effects in strokeprone spontaneously hypertensive rats. Hypertens Res
2006;29:49-56.
Mogi M, Iwai M, Chen R, et al. Amlodipine treatment
reduces stroke size in apolipoprotein E-deficient mice.
Am J Hypertens 2006;19:1144-1149.
Toklu HZ, Keyer Uysal M, Kabasakal L, et al. The
effects of riluzole on neurological, biochemical and
histological changes in early and late term of sepsis in
rats. J Surg Res 2008; Doi:10.1016/j.jss.2008.03.013.
Bederson JB, Pitts LH, Tsuji M, Nishimura MC, Davis
RL. Rat middle cerebral artery occlusion: Evaluation of
the model and development of a neurological
examination. Stroke 1986;17:472-476.
Beuge JA, Aust SD. Microsomal lipid peroxidation.
Methods Enzymol 1978;52:302–311.
Beutler E. Glutathione in red blood cell metabolism. A
Manuel of Biochemical Methods, Grune and Stratton,
New York, NY: 1975:112–114.
Hillegass LM, Griswold DE, Brickson B, AlbrightsonWinslow C. Assessment of myeloperoxidase activity in
whole rat kidney. J Pharmacol Methods 1990; 24: 285295.
Reading HW, Isbir T. The role of cation activated
ATPase in transmitter release from the art iris. Q J Exp
Physiol Cogn Med Sci 1980;65:105-116.
Lowry OH, Rosenbrough NJ, Farr AL, Randall RJ.
Protein measurements with the folin phenol reagent. J
Biol Chem 1951;193:265-75.
Ohara
Y,
Peterson
TE,
Harrison
DG.
Hypercholesterolemia increases endothelial superoxide
anion production. J Clin Invest 1993;92:2546-2551.
Davies GR, Simmonds NJ, Stevens TR, et al.
Helicobacter pylori stimulates antral mucosal reactive
oxygen metabolite production in vivo. Gut
1994;35:179–185.
Read JS, Hirano T, Davis SM, Donnan GA. Limiting
neurological damage after stroke. Drugs Aging
1999;14:11–39.
Candelario-Jalil E, Alvarez D, Merino N, León OS.
Delayed treatment with nimesulide reduces measures of
oxidative stress following global ischemic brain injury
in gerbils. Neurosci Res 2003;47:245-253.
Ozkul A, Akyol A, Yenisey C, et al. Oxidative stress in
acute ischemic stroke. J Clin Neurosci 2007;14:10621066.
24. Ross D. Glutathione, free radicals and chemotherapeutic
agents. Pharmacol Ther 1988;37:231-249.
25. Gilgun-Sherki Y, Melamed E, Offen D. Oxidative stress
induced-neurodegenerative diseases: the need for
antioxidants that penetrate the blood brain barrier.
Neuropharmacol 2001;40:959-975.
26. Wu G, Fang YZ, Yang S, Lupton JR, Turner ND.
Glutathione metabolism and its implications for health. J
Nutr 2004;134:489-492.
27. Hendriks JJ, Teunissen CE, de Vries HE, Dijkstra CD.
Macrophages and neurodegeneration. Brain Res Rev
2005;48:185-195.
28. Homi HM, Freitas JJ, Curi R, Velasco IT, Junior BA.
Changes in superoxide dismutase and catalase activities
of rat brain regions during early global transient
ischemia/reperfusion. Neurosci Lett 2002;333:37-40.
29. Kim GW, Kondo T, Noshita N, Chan PH. Manganese
superoxide dismutase deficiency exacerbates cerebral
infarction after focal cerebral ischemia/reperfusion in
mice: implications for the production and role of
superoxide radicals. Stroke 2002;33:809-815.
30. Koner BC, Banerjee BD, Ray A. Organochlorine
pesticide-induced oxidative stress and immune
suppression in rats. Ind J Exp Biol 1998;36:395-398.
31. Tuna M, Polat S, Erman T, et al. Effect of anti-rat
interleukin-6 antibody after spinal cord injury in the rat:
inducible nitric oxide synthase expression, sodium- and
potassium-activated, magnesium-dependent adenosine5\'-triphosphatase and superoxide dismutase activation,
and ultrastructural changes. J Neurosurg 2001;95:64-73.
32. Mrsic-Pelcic J, Pelcic G, Vitezic D, et al. Hyperbaric
oxygen treatment: the influence on the hippocampal
superoxide dismutase and Na+,K+-ATPase activities in
global cerebral ischemia-exposed rats. Neurochem Int
2004;44:585-594.
33. Kempski O. Cerebral edema. Semin Nephrol 2001; 21:
303-307.
34. Unterberg AW, Stover J, Kress B, Kiening KL. Edema
and brain trauma. Neuroscience 2004;129:1021-1029.
35. Kaptanoglu E, Okutan O, Akbiyik F, et al. Correlation
of injury severity and tissue Evans blue content, lipid
peroxidation and clinical evaluation in acute spinal cord
injury in rats. J Clin Neurosci 2004;11:879-885.
36. Mason RP, Walter MF, Trumbore MW, Olmstead Jr.
EG, Mason PE. Membrane antioxidant effects of the
charged dihydropyridine calcium antagonist amlodipine.
J Mol Cell Cardiol 1999;31:275–281.
37. Uchida S, Yamada S, Nagai K, Deguchi Y, Kimura R.
Brain pharmacokinetics and in vivo receptor binding of
1,4-dihydropyridine calcium channel antagonists. Life
Sci 1997;61:2083-2090.
38. Reiter RJ. Oxidative damage in the central nervous
system: protection by melatonin. Prog Neurobiol
1998;56:359–384.
44
ARAŞTIRMA YAZISI
ÜLSERATİF KOLİTTE DİVERTİKÜLOZİS PREVALANSI
Oya Yönal, Özlen Atuğ, Yeşim Özen Alahdab, Hulya Över Hamzaoglu
Marmara Üniversitesi, Tıp Fakültesi,İç Hastalıkları Anabilim Dalı, Gastroenteroloji Bilim Dalı,
İstanbul, Türkiye
ÖZET
Giriş ve Amaç: Kolonik divertikülozis; sigmoid kolon kontraktiltesi ve lümen içi basıncındaki artış nedeni
ile barsak duvarında kalınlaşma ile karakterize bir hastalıktır. Kolonun anatomik özellikleri, yaşla kolon
duvarındaki ortaya çıkan değişiklikler, motor disfonksiyon, intraluminal basınç artışı ve az lifli diyet
divertikül oluşumuna katkıda bulunabilir. Ülseratif kolitli hastalarda kronik inflamasyon nedeniyle barsak
duvarının kas tonusu ve kontraktilitesi azalır. Ayrıca kronik kolitte dışkı sulu, intrakolonik basınç düşüktür.
Bu çalışmanın amacı ülseratif kolitli hastalarda kolonik divertikülozis prevalansını saptamak ve kontrol
grubu ile karşılaştırmaktır.
Yöntem: Elli yaşından büyük 100 ülseratif kolitli hastanın kolonoskopi sonuçları divertikül varlığı açısından
retrospektif olarak değerlendirildi ve kolorektal kanser için tarama kolonoskopisi yapılan 100 hastanın
sonuçları ile karşılaştırıldı.
Bulgular: Ülseratif koliti olan hastaların 1/100’inde (%1) , koliti olmayanların ise 28/100’inde (%28)
kolonik divertikülozis saptandı ( p<0.0001)
Sonuç: Elli yaşından büyük ülseratif kolitli hastalarda kolonik divertikülozis prevalansı anlamlı olarak
düşüktür. Bu bulgu muhtemelen barsak duvarındaki kronik inflamasyon ile ilişkilidir.
Anahtar sözcükler: Ülseratif kolit, Divertikül
PREVALENCE OF COLONIC DIVERTICULOSIS IN ULCERATIVE COLITIS
ABSTRACT
Background and Objective: Colonic diverticulosis is characterized by abnormal thickening of the large
bowel wall, excess luminal pressure and an increase in sigmoid contractility. The anatomic features intrinsic
to the colon, alterations in the colonic wall with aging, motor dysfunction and increased intraluminal
pressure, may all play role in the development of diverticulosis. In ulcerative colitis (UC) chronic
inflammatory activity causes reduction in bowel wall muscle tone and contractility. Patients with UC often
have liquid stools and low intracolonic pressure. The objective of this study was an evaluation of the
frequency of colonic diverticulosis in patients with UC and a comparison with that of a control group.
Material and Method: Colonoscopic findings of 100 patients older than 50 years with ulcerative colitis
were retrospectively evaluated for the presence of diverticulosis and compared with those of 100 patients
who underwent colonic cancer screening colonoscopy.
Results: Colonic diverticulosis was present in only 1 of 100 patients with UC (1%) and in 28 of 100 patients
(28%) without ulcerative colitis (p <0.0001).
Conclusion: Patients over 50 years of age with UC show a significantly lower frequency of colonic
diverticulosis, suggesting that the motor changes produced by chronic bowel wall inflammation of UC may
prevent divertuculosis.
Keywords: Ulcerative colitis, Colonic diverticulosis
İletişim Bilgileri:
Dr.Oya Yönal
Marmara Üniversitesi, Tıp Fakültesi, İç Hastalıkları Anabilim Dalı,
Gastroenteroloji Bilim Dalı, Altunizade, İstanbul, Türkiye
e-mail: [email protected]
45
Marmara Medical Journal 2009;22(1);045-048
Marmara Medical Journal 2009;22(1);045-048
Oya Yönal, ark.
Ülseratif kolitte divertikülozis prevalansı
ÜK’li hastalarda divertikül prevelansının
düşük olması beklenebilir4
GİRİŞ
Kronik divertikülün patolojik tanımı ilk kez
1849’da Cruveilhier tarfından yapılmıştır1.
Barsak duvarının dışarıya doğru kesecik
halinde
çıkmasına
divertikül,
barsak
duvarında çok sayıda kesecik olmasına ise
divertikulozis denir. Divertiküller gerçek ve
yalancı olmak üzere iki çeşittir. Gerçek
düvertiküllerde barsak duvarının dışarıya
doğru keseciklenen yerinde barsağın üç
tabakası (mukoza, kas tabakası, dış zar)
bulunur. Yalancı divertikülde ise sadece
mukoza ve submukoza bulunur. Kolonun
divertikülleri
yalancı
divertiküllerdir2.
Kolonun
divertiküler
hastalığı
belirti
vermeyebilir, dışkı şekli ve dışkılama
alışkanlığındaki değişiklikten ciddi kanama,
ciddi infeksiyon ve hatta perforasyon ve
peritonite kadar değişen birçok klinik tabloya
neden olabilir.
Bu çalışmanın amacı, ÜK’li hastalarda
kolonik
divertikülozis
prevalansını
saptamaktır.
GEREÇ-YÖNTEM
Marmara
Üniversitesi
Hastanesi
Gastroenteroloji polikliniğine başvuran 50
yaşından büyük ÜK’li hastaların ve kolorektal
kanser için tarama kolonoskopisi yapılan
hastaların
kolonoskopi
sonuçları
divertikülozis varlığı açısından retrospektif
olarak değerlendirildi. Yaş ve cinsiyet
açısından benzer olan 100 ÜK’li hasta ( sol
kolon tutulumu, yaygın veya pankolit) ve
ÜK’i olmayan, kolorektal kanser taraması için
kolonoskopi yapılan 100 hasta çalışmaya
dahil edildi. Distal ÜK’li hastalar çalışmaya
alınmadı.
Divertiküler
hastalığın
patogenezi
multifaktöriyeldir. Kolona ait anatomik
özellikler, yaş ile birlikte barsak duvarında
ortaya
çıkan
değişiklikler,
motor
disfonksiyon, intraluminal basınç artışı ve az
lifli diyet divertikül oluşumuna katkıda
bulunmaktadır2. Divertikül sıklığı 40 yaşının
üzerinde olanlarda artmaktadır. Altmış
yaşının üzerinde olanların otopsi serilerinde
erişkinlerin
%50’sinde
divertiküle
3
rastlanmıştır .
İstatistiksel değerlendirmede sürekli veriler
ortalama ± standart sapma olarak ifade edildi.
Sürekli veriler t testi, süreksiz veriler Chisquare test kullanılarak karşılaştırıldı. P<0.05
ise gruplar arasındaki fark istatistiksel olarak
anlamlı kabul edildi.
BULGULAR
ÜK grubundaki 100 hastanın yaş ortalaması
58.7±8.7 yıl, kadın/erkek oranı 48/52, hastalık
yaşı ortalaması 8.2±6.1 yıl, hastaların %20’si
pankolit, %10’u yaygın tutulumlu ve %70’i
sol kolon tutulumlu olarak saptandı. Kontrol
grubunda ise yaş ortalaması 59.8 ± 9 yıl,
kadın/erkek oranı 54/46 olarak tesbit edildi.
ÜK’i olan hastaların 1/100’inde (%1) ve ÜK’i
olmayanların ise 28/100’inde (%28) kolonik
divertikülozis saptandı ( p<0.0001) (Tablo I).
Kolonik
divertikülozisde
sigmoid
kontraktilitesi ve lümen içi basıncındaki artış
nedeni ile kolon duvarı kalınlaşır. Ülseratif
kolitli (ÜK) hastalarda kronik inflamasyon
nedeniyle barsak duvarındaki kasların tonusu
ve kontraktilitesi azalır. Ayrıca kronik kolitte
intrakolonik basınç düşüktür. Bu nedenle
46
Marmara Medical Journal 2009;22(1);045-048
Oya Yönal, ark.
Ülseratif kolitte divertikülozis prevalansı
Tablo I: Hasta gruplarının özellikleri
ÜLSERATİF KOLİT
KONTROL
Hasta Sayısı (n)
100
100
Yaş
Ortalaması
(ortalama ± SS yıl)
Cinsiyet K/E
58.7±8.7
59.8±9
NS
48/52
54/46
NS
Ortalama
Hastalık 8.2±6.1
süresi (ortalama ± SS
yıl)
1
Divertikülozis (%)
yok
28
P
-
<0.0001
NS=anlamlı değil, p≥0.05, SS standart sapma
grubunun kolonoskopileri ile karşılaştırmışlar,
85 ÜK’li hastanın 7’sinde ( %8.2) ve 85
kişilik kontrol grubunun 24’ünde (%28.2)
divertikulozise rastlamışlardır ( p<0.001).
Lahat A. ve arkadaşlarının7 çalışması
inflamatuar barsak hastalıklarında uzun süreli
inflamasyonun
düşük
divertikulozis
prevalansı ile birlikte olduğunu göstermiştir.
Bu çalışmada 314 inflamatuar barsak hastası
(ülseratif kolit, Crohn koliti, indetermine
kolit) ile 1023 kontrol grubu divertikulozis
prevelansı açısından değerlendirilmiştir. İBH
subgrupları arasında divertikulozis sıklığı
açısından fark bulunmamış ancak İBH grubu
kontrol
grubu
ile
karşılaştırıldığında
divertikulozis
prevelansının
istatistiksel
olarak anlamlı derecede düşük olduğu
görülmüştür (sırası ile %3.5, %15, p<0.001)7.
TARTIŞMA
Kolonun divertiküler hastalığı oldukça
yaygındır. Yaş, cinsiyet, ırk, yaşanılan yerin
coğrafik özellikleri divertikül oluşumunda rol
oynar5. Divertikül sıklığı yaş ile artmaktadır
ve batı toplumlarında 50 yaşın üzerinde
olanlarda
insidansı
%20-50
arasında
saptanmıştır6 .
Az lifli diyetle beslenen Batı toplumlarında
divertiküle daha sık rastlanır. Az lifli diyet
dışkı hacmini azaltır, kolonu daraltır. Daha
küçük hacimdeki dışkı kitlesini hareket
ettirmek için intraluminal basıncın daha
yüksek değerlere ulaşması gerekir. Ancak
diyetteki
lif
miktarının
divertikül
etyolojisindeki ve tedavisindeki yeri açıklığa
kavuşmamıştır6. Kolonik divertikülozisde
kolon kontraktilitesi, intrakolonik basınç ve
duvar kalınlığı artmışken ülseratif kolitli
hastalarda kronik inflamasyon nedeniyle kas
tonusu, kontraktilitesi ve intrakolonik basınç
azalır. Bu nedenle ülseratif kolitli kimselerde
divertiküllere daha az rastlanması beklenir.
Rispo A. ve ark. bu hipotezden yola çıkarak
yaptıkları bir çalışmada 45 yaşından büyük
ÜK’li hastaların kolonoskopilerini kontrol
Divertikülü olan hastaların bazılarında
özellikle sigmoid kolon mukozasında ÜK ile
karışabilen
patolojik
değişiklikler
8
saptanmıştır . Bu değişiklikler sigmoid
colitis-associated diverticulosis (SCAD)
terimi ile tanımlanmıştır. Klinik ve
endoskopik özelliklerine göre gerçek ülseratif
kolitten ayırt edilebilir. Bazen bu vakalar
47
Marmara Medical Journal 2009;22(1);045-048
Oya Yönal, ark.
Ülseratif kolitte divertikülozis prevalansı
ülseratif sigmoidite dönüşebilmektedir9. Biz
bu çalışmada ülseratif kolit ile divertiküle
bağlı
kolon
mukoza
değişikliklerinin
karışması ihtimalini ortadan kaldırmak için
distal ÜK’li hastaları çalışmaya almadık.
KAYNAKLAR
1.
2.
Şimdiye kadar Türk populasyonunda ÜK’li
hastalarda
divertikülozis
prevelansını
araştıran bir çalışma yapılmamıştır. Bu
çalışmada ilk defa Türk populasyonunda
ÜK’li hastalarda divertikül prevalansının
tarama amacıyla kolonoskopi yapılanlara göre
anlamlı derecede azalmış olduğunu saptadık.
Kontrol grubunda 50 yaş üzerindeki
bireylerde divertikülozis sıklığının %28
olduğunu belirledik. Bu sıklık batı
toplumlarındaki divertikül prevelansına (%2050)
benzer.
Benzerliğin
nedeni
toplumumuzun beslenme alışkanlıklarının
batılılarınkine benzemesi olabilir.
3.
Sonuç olarak, ÜK’li hastalarda kolonik
divertikülozis prevalansı anlamlı olarak
düşüktür. Bu bulgu muhtemelen barsak
duvarındaki kronik inflamasyon ile ilişkilidir.
8.
4.
5.
6.
7.
9.
48
Cruveilhier J. Traite d’anatomie pathologique
generale. 1849; Vol 1: 593.
Feldman M,Friedman L, Sleisenger M. Diverticular
disease of the colon. In: Hodgson S, Dudlick M,
eds. Gastrointestinal and Liver Disease. 7th
Edition. Philadelphia: Saunders, 2002: 2100-2112.
Painter NS, Burkitt DP. Diverticular disease of the
colon, a 20th century problem. Clin Gastroenterol
1975; 4:3-21.
Rispo A, Pasquale L, Cozzolino A, et al. Lower
prevalence of diverticulosis in patients with
ulcerative
colitis.
Dis
Colon
Rectum
2007;50(8):1164-1168.
Martel J, Raskin JB, NDSG ;History, incidence,
and epidemiology of diverticulosis. J Clin
Gastroenterol 2008; 42 (10) :1125-1127.
Braunwald E, Fauci AS,Kasper DL,Hauser SL,
Longa DL, Jameson JL. Harrison’s Principles of
Internal Medicine. 15th edition. Chapter 289. USA:
McGraw-Hill, 2001: 1695-1696.
Lahat A, Avidan B, Bar-Meir S, et al. Longstanding colonic inflammation is associated with a
low prevalence of diverticuli in inflammatory
bowel disease patients. Inflamm Bowel Dis
2007;13(6): 733-736.
Ye H, Losada M, West AB . Diverticulosis coli:
update on a "Western" disease. Adv Anat Pathol
2005;12 (2):74- 80.
Makapugay LM, Dean PJ. Diverticular diseaseassociated chronic colitis Am J Surg Pathol
1996;20(1):94-102.
CASE REPORT
TREATMENT OF SYNCRONEOUS TRIPLE GENITOURINARY TUMOR WITH
LAPAROSCOPIC NEPHROURETERECTOMY AND CONVENTIONAL RADICAL
CYSTOPROSTATECTOMY
Hasan H. Tavukcu1, Cem Akbal1, Suheyla U. Bozkurt2, Levent Türkeri1
1
Marmara Üniversites, Tıp Fakültesi, Üroloji, İstanbul, Türkiye 2Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi,
Patoloji, İstanbul, Türkiye
ABSTRACT
Synchronous triple primary tumor occurring in the kidney, urinary bladder and prostate is a very rare
condition in the practice of Urology. We have reported combined laparoscopic nephroureterectomy with a
standard open radical cystoprostatectomy as an effective and reliable operation technique in patients with
triple genitourinary tumors and high-risk co-morbidities.
Keywords: Triple tumor, Laparoscopy, Treatment
SENKRONİZE ÜÇLÜ GENİTOÜRİNER SİSTEM TÜMÖRÜNÜN LAPAROSKOPİK
NEFROÜRETEREKTOMİ VE STANDART RADİKAL SİSTOPROSTATEKTOMİ İLE
TEDAVİSİ
ÖZET
Aynı anda böbrek, mesane ve prostat da tümör saptanması ürolojide nadir karşılaşılan bir durumdur. Bu
çalışma aynı seansta uygulanan laparoskopik nefroüreterektomi ve standart açık radikal
sistoprostatektominin üçlü genitoüriner sistem tümörü olan yüksek riskli olgularda uygulanabileceğini
göstermektedir.
Anahtar Kelimeler: Üçlü tümör, Laparoskopi, Tedavi
laparoscopic radical nephroureterectomy and
a standard approach cystoprostatectomy
without the occurrence of urinary diversion.
INTRODUCTION
Synchronous triple primary tumor occurring
in the kidney, urinary bladder and prostate is a
very rare condition in the practice of Urology.
Most synchronous triple urogenital tumors
have been reported by Japanese urooncologists1. According to the review of
Takada et al., ten cases of triple urogenital
tumor have been reported in Japan until
20021. Herein, we present an end-stage renal
failure patient with synchronous triple
primary tumor occurring in the kidney,
urinary bladder and prostate, treated with
CASE REPORT
A 62-year-old male patient with known
coronary artery disease, who was being
followed on a chronic dialysis program,
admitted to the emergency room with gross
hematuria. The digital rectal examination was
normal and the PSA value was 1,52 ng/mL.
Ultrasound revealed a 4 cm solid mass at the
left postero-lateral wall of the bladder and
İletişim Bilgileri:
Hasan H. Tavukcu, M.D.
Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi, Üroloji, Altunizade, İstanbul,
Türkiye
e-mail: [email protected]
49
Marmara Medical Journal 2009;22(1);049-051
Marmara Medical Journal 2009;22(1);049-051
Hasan H. Tavukcu, et al.
Treatment of syncroneous triple genitourinary tumor with laparoscopic nephroureterectomy and conventional radical
cystoprostatectomy
Grade III hydroureteronephrosis of the left
kidney with 3-4 mm parenchymal thickness.
Cystoscopy revealed that the patient had a 5
cm solid papillary tumor at the left posterolateral wall of the bladder. The patient
underwent an incomplete transurethral
resection of the bladder tumor. Pathology
report revealed a pT1 Grade III tumor. The
patient underwent an abdominopelvic
computed tomography (CT) without contrast
material and chest x-ray. The CT revealed a
suspicious mass in the left distal ureter and
the left bladder wall had a huge solitary mass.
There was no evidence of metastatic disease
or lymphadenopathy. The left kidney was
tumor free (Figure IA-B). We discussed
treatment options with the patient and decided
to
perform
a
laparoscopic
radical
nephroureterectomy due to the left distal
ureter tumor and conventional radical
cystoprostatectomy without creating a urinary
diversion, because he was on a chronic
dialysis
program.
A
left
radical
nephroureterectomy was performed via a four
port transperitoneal approach and the left
ureter was mobilized and divided. A radical
cystoprostatectomy with a bilateral extended
pelvic lymph node dissection was performed
using a standard approach. The right renal
unit and ligated right ureter were left within
the patient. The operation time was five
hourswith blood loss of 500 cc There were no
intra or postoperative complications and the
patient was discharged on postoperative day
four.
A pathology report revealed a synchronous
triple tumor in the kidney, urinary bladder and
prostate. The kidney pathology revealed a 1.2
cm tubular-type clear cell renal cell carcinoma
at the left lower pole, pT1N0 with Fuhrman
Grade 2. Bladder pathology revealed a highgrade invasive urethelial carcinoma with
carcinoma in-situ, stage PT2bN0. Prostate
pathology
revealed
a
prostatic
adenocarcinoma composed of small atypical
glands with a Gleason score of 3+3 (Figure
IIA-B-C). This diagnosis was confirmed by
negative staining of the neoplastic glands with
high
molecular
weight
cytokeratin
immunohistochemistry (34âE12). The lymph
nodes were tumor free. Control MRI sections
did not reveal any tumor recurrences or late
complications during the follow-up period of
the patients and he did not receive any
adjuvant treatment modality.
Figure I A-B: CT scan of kidney and bladder
50
Marmara Medical Journal 2009;22(1);049-051
Hasan H. Tavukcu, et al.
Treatment of syncroneous triple genitourinary tumor with laparoscopic nephroureterectomy and conventional radical
cystoprostatectomy
Figure II: A-B-C: II A Clear cell renal cell carcinoma with tubular pattern (arrow) surrounded with adjacent
renal parenchyma (H&E, x100)
II B: High grade urothelial cell carcinoma showing disordered architecture and nuclear pleomorphisim (H&E,
x 100).
II C: Prostatic adenocarcinoma composed of small atypical glands (arrow) (H&E, x 100)
cystoprostatectomy
and
pelvic
lymphadenectomy with the creation of an
ileal loop3.
DISCUSSION
Both the conventional and laparoscopic
approach in urology is now an acceptable
option for kidney, bladder and prostate
surgery, with excellent functional and
oncological outcomes2.
Although the atomic bomb explosions of
Hiroshima and Nagasaki have been shown as
responsible factors for synchronous multiple
tumors in the Japanese population, the only
nuclear event that would have affected the
Turkish population happened in 1986 in
Chernobyl, near the north-eastern area of
Turkey. Our patient’s hometown was on the
north side of Turkey. However, he had not
visited his hometown since 1970.
Deng
et
al.
reported
simultaneous
laparoscopic management of three urological
malignancies3. Japanese uro-oncologists
prefer a standard approach open radical
nephroureterectomy with a hilar lymph node
dissection and total cystoprostatectomy with a
pelvic node dissection as the radical treatment
for their patients. In our case, we decided to
perform
a
laparoscopic
radical
nephroureterectomy via the four port
transperitoneal approach, and a standard,
open, radical cystectoprostatectomy with a
pelvic lymph node dissection, without urinary
diversion. Although our patient’s age was 62,
he had multiple co-morbidities, including
chronic renal failure and coronary artery
disease. Therefore, reducing the operation
time with minimal morbidity was the main
factor for choosing this operation combination
for our patient. Although the operation time
was five hours in our case, eleven hours with
800 ml of blood loss were reported by Deng
et al. for patients who underwent combined
laparoscopic
radical
nephrectomy,
Combined laparoscopic nephroureterectomy
with
a
standard
open
radical
cystoprostatectomy is both an effective and
reliable operation technique in patients, like
our patient, with triple genitourinary tumors
and high-risk co-morbidities.
REFERENCES
1.
2.
3.
51
Takada T, Honda M, Momohara C, Komori K,
Fujioka H. Synchronous triple urogenital cancer
(renal cancer, bladder cancer, prostatic cancer): a case
report] Hinyokika Kiyo 2002 ;48(4):239-342
Hasan WA, Abreu SC, Gill IS. Laparoscopic surgery
for renal cell carcinoma. Expert Rev Anticancer Ther
2003; 3(6):830-836.
Deng DY, Meng MV, Grossfeld GD, Stoller
ML.Simultaneous laparoscopic management of 3
urological malignancies. J Urol 2002; 167(5):21252126.
CASE REPORT
ANEURYSM OF EXTRACRANIAL INTERNAL CAROTID ARTERY: A CASE REPORT
Koray Ak1, Selim İsbir1, Mehmet Bayramiçli2, Atike Tekeli1, Süheyla Bozkurt3, Sinan Arsan1
1
Marmara University, Cardiovascular Surgery, İstanbul, Türkiye 2Marmara University, Plastic and
Reconstructive Surgery , İstanbul, Türkiye 3Marmara University, Pathology , İstanbul, Türkiye
ABSTRACT
A 42 year old man was referred to our hospital with a pulsatile left neck mass which had been diagnosed and
treated as a reactive cervical lymphadenopathy for 3 months before referral. Diagnosis of an extracranial
aneurysm of the left proximal internal carotid artery was made by magnetic resonance imaging angiography
and digital subtraction angiography. Open surgical repair was performed by resection of the aneurysm and
interposition of a reversed segment saphenous vein graft. Extracranial carotid artery aneurysms are
uncommon pathologies and still challenging to diagnosis and treatment strategy. Awareness of this rare
pathology in the differential diagnosis of head and neck masses would facilitate the diagnosis and prevent
complications like cerebral thromboembolism. Surgical treatment is still regarded as a gold standard in the
treatment of these cases. In this report, we presented a patient with an incidentally diagnosed aneurysm of
extracranial internal carotid artery.
Keywords: Extracranial internal carotid artery, Aneurysm, Surgical treatment
EKSTRAKRANIYAL INTERNAL KAROTIS ARTER ANEVRIZMASI: OLGU SUNUMU
ÖZET
42 yaşında erkek hasta hastanemize sol boyun bölgesinde yerleşim gösteren pulsatil bir kitle ile gönderildi.
Hasta kliniğimize gönderilmeden önceki dönemde başka bir merkezde reaktif servikal lenfadenopati
nedeniyle 3 ay süreyle takip ve tedavi edilmiş. Ekstrakraniyal internal karotis arter anevrizması tanısı
manyetik rezonans anjiyografi ve dijital substriksiyon anjiyografi ile konuldu. Anevrizma rezeksiyonu ve
ters çevrilmiş safen ven interpozisyonu uygulanarak açık cerrahi onarım yapıldı. Ekstrakraniyal internal
karotis arter anevrizmaları nadir görülen patolojiler olup halen tanı ve tedavilerinde bir takım zorluklar
yaşanmaktadır. Nadir olarak rastlanan bu patolojilerin ayırıcı tanıda akılda tutulması hem tanının
kolaylaşmasına hem de anevrizmaya bağlı gelişebilecek serebral tromboembolism gibi birtakım
komplikasyonların engellenmesine sebep olacaktır. Cerrahi onarım bu hastaların tedavilerinde hala altın
standart olarak yerini korumaktadır. Bu olgu sunumunda, tesadüfen tanısı konmuş bir ekstrakraniyal internal
karotis arter anevrizma vakası sunulmuştur.
Anahtar Kelimeler: Ekstrakraniyal internal karotis arter, Anevrizma, Cerrahi tedavi
İletişim Bilgileri:
Koray Ak, M.D.
Marmara University, School of Medicine, Cardiovascular Surgery,
İstanbul, Türkiye
e-mail: [email protected]
52
Marmara Medical Journal 2009;22(1);052-055
Marmara Medical Journal 2009;22(1);052-055
Koray Ak, ark.
Aneurysm of extracranial internal carotid artery: a case report
INTRODUCTION
Extracranial carotid artery (ECA) aneurysms
are extremely rare vascular lesions. The
pathogenesis of these aneurysms can be
inflammatory, traumatic, congenital, or
previous operations like tonsillectomy.
Atherosclerosis and traumatic cause has been
shown to be a leading pathology in adults1,2.
We reported an adult patient with an ECA
aneurysm that was successfully treated by
resection and a reversed segment saphaneous
vein graft interposition.
CASE REPORT
42 year old man admitted to an
otolaryngologist with the symptoms of the
infection of the upper respiratory tract (URT).
According to the data obtained from the
previous medical reports of the patient,
hyperemia over the retropharyngeal region
and a solid, weakly pulsatile mass situated
anterior to the left sternocleidomastoid (SCM)
muscle
were
detected
on
physical
examination. It was reported to be poorly
mobile, nontender and semi-solid in
consistency. The mass was thought to be a
regional lympadenopathy (LAP) related to the
present infection. Diagnosis of viral URT was
made and oral supportive medications were
prescribed. After 3 months, he was referred to
our hospital for further evaluation because of
the persistence of the mass. Our physical
examination revealed a pulsatile solid cervical
mass located anterior to the left SCM muscle
with the same previous characteristics. There
was no audible bruit over the left carotid
region. Diagnosis of a saccular aneurysm of
left internal carotid artery (ICA) was made by
MRI angio which revealed a partially
thrombosed saccular aneurysm (27 mm x 25
mm x 40 mm in size) (Figure 1. a). An
arteriogram revealed a saccular aneurysm
originating from the proximal-portion of the
left ICA (Figure 1. b).
Under appropriate general anesthesia a
transverse neck incision centered over the
bifurcation was made and the aneurysm was
carefully dissected and exposed (Figure 2. a).
The lumen of the aneurysm was partially
filled by chronic and organized thrombus.
Despite the ICA is redundant in length,
proximal and distal ICA segments next to the
stalk of the aneurysm were quite tortuous and
calcified.
Reversed
saphaneous
vein
interposition
was
performed
after
aneurysmectomy and removal of the tortuous
ends of the ICA (Figure 2. b). The time of
carotid clamping was 24 minutes. The rest of
the operation was completed in a standard
fashion. Patient was discharged from hospital
on the third postoperative day without any
neurological deficit. He was still doing well 3
years after operation. Pathologic evaluation of
the aneurysm revealed diffuse atherosclerotic
changes occupying the medial and adventitial
layers of the aneurysm.
Figure 1: a. Cervical MRI angio demonstrating mass which shows a regular contrast enhancement
between left ICA and ECA , b. Selective arteriogram of left ICA showing a saccular aneurysm
originating from the proximal left ICA (MRI: magnetic resonance imaging, ICA: internal carotid artery,
ECA: external carotid artery).
53
Marmara Medical Journal 2009;22(1);052-055
Koray Ak, et al.
Aneurysm of extracranial internal carotid artery: a case report
Figure 2: a. Operative view of the proximal ICA aneurysm (ICA: internal carotid
artery), b. Operative view showing repaired ICA aneurysm by resection and saphaneous
vein interposition. Arrow indicates the reversed segment saphaneous vein graft (ICA:
internal carotid artery).
endarterectomy, cranial nerve dysfunction,
dysphagia, dizziness, tinnitus, carotid bruit
and hemorrhage are the other symptoms
frequently encountered in these patients1. The
diagnosis of the ECA aneurysms presenting
as a mass in the neck or pharynx is
challenging to some extent and sometimes
may be mistaken for a LAP, neoplastic or
inflammatory lesions of the neck3,4. It has
been known that when the sac of the
aneurysm is full of thrombus or calcified or
has a narrow ostium, pulsation over the mass
may be absent. Even excessive manipulation
during the physical examination may cause an
iatrogenic embolic event.
DISCUSSION
Extracranial carotid artery (ECA) aneurysms
are rare entities confronting vascular surgeons
in clinical practice. It has been reported that
only 0.1 % to 2 % of all surgical procedures
of the ECAs was performed for ECA
aneurysms1,2. After excluding the cases with
pseudoaneurysm related to the previous
carotid
endarterectomy,
atherosclerosis
continues to be the most common pathology.
Other etiologic factors are trauma, carotid
dissection and fibromuscular dysplasia,
pregnancy and the like2.
The clinical presentation of the patients with
ECA aneurysms varies from accidentally
detected neck mass to neurological symptoms
related to the rupture of the aneurysm.
Majority of patients with an atherosclerotic
pathology present with a hemispheric
symptom2. Otherwise they are not easily
recognized in the absence of neurological
symptoms. El-Sabrout et al reported that
almost all patients with ECA aneurysms are
symptomatic and neurological symptoms
related to cerebral ischemia occur as leading
presenting symptoms in 41% of the patients2.
Furthermore anterior cervical pulsatile mass,
infection
after
previous
carotid
Due to the high rate of cerebral embolic
complications and
mortality,
surgical
treatment is strongly advocated in the
treatment of patients with ECA aneurysms
whenever the diagnosis is made. Only in
cases of postdissection or posttraumatic
aneurysms, it is advised to postpone the
surgical procedure at least 3 months after the
occurrence of the lesions1. Different surgical
procedures can be applied with respect to the
extent and type of the aneurysm and some of
which are resection and end to end
anastomosis or grafting, aneursymorraphy,
54
Marmara Medical Journal 2009;22(1);052-055
Koray Ak, et al.
Aneurysm of extracranial internal carotid artery: a case report
extracranial-intracranial bypass or ligation of
ICA. Even though the selection of the type of
the procedure should be individualized,
resection and interposition of a venous graft is
the most commonly applied surgical
procedure2. Using a shunt during the surgery
may be beneficial in patients with a
contralateral carotis stenosis, history of stroke
or prolonged duration of the carotid clamping.
In these risky patients,
continuous
electroencephalographic monitoring is used to
determine whether the use of a shunt is
essential or not during the repair. According
to a meta-analysis by Rosset et al2, surgical
reconstruction of the ICA aneurysms resulted
in a stroke risk of 6% and a mortality risk of
1.2%
which
were
shown
to
be
incommensurable with the risks of the
nonoperative treatment.
Recently, certain endovascular therapies like
graft stenting, endovascular balloon occlusion
and coil embolization are gaining popularity
in the treatment of ECA aneurysms. Initial
reports were so pessimistic for preferring
endovascular procedures in the treatment of
these aneurysms due to the high risk of
cerebral embolization and early occlusion of
the endograft5. However, endovascular
treatment of extracranial carotid artery
aneurysms offers an advantage over open
surgical therapy in terms of surgical dexterity
especially in patients with distal ICA
involvement and pseudoaneurysms related to
previous CEA.
Major drawbacks of these procedures are that
we still don’t know the long term results
exactly and more clinical data should be
gathered to clarify their place in the
management of ECA aneurysms.
In conclusion, the possibility of an ECA
aneurysm should be always kept in minds in
the initial evaluation of the patients with a
neck mass. These aneurysms have a dismal
progression if left untreated. The satisfactory
results of present endovascular and open
surgical techniques justify an aggressive
approach in the treatment of these patients.
REFERENCES
1.
2.
3.
4.
5.
55
El-Sabrout R, Cooley DA. Extracranial carotid artery
asneurysms: Texas Heart Institute experience. J Vasc
Surg 2000:31:702-712
Rosset E, Albertini JN, Magnan PE, Ede B,
Thomassin JM, Branchereau A. Surgical treatment of
extracranial internal carotid artery aneurysms. J Vasc
Surg. 2000; 31: 713-723.
Karas DE, Sawin RS, Sie KC. Pseudoaneursym of the
external carotid artery after tonsillectomy. A rare
complication. Arch Otolaryngol Head Neck Surg
1997; 123: 345-457.
Zhou W, Lin PH, Bush RL, et al.Carotid artery
aneurysm: evolution of management over two
decades. J Vasc Surg. 2006; 43: 493-496.
Hertzer NR. Extracranial carotid aneurysms: a new
look at an old problem. J Vasc Surg. 2000; 31: 823825.
CASE REPORT
DIAGNOSIS, TREATMENT, RADIOLOGIC AND PATHOLOGIC FINDINGS OF
SPLENIC ANGIOSARCOMA: A CASE REPORT
Özgür Ekinci1, Özlem Okur1, Fikret Aksoy2, Gökhan Demiral2, Taner Evcimik1, Haydar Yalman1,
Rafet Yiğitbaşı1
1
Sağlık Bakanlığı Göztepe Eğitim Araştırma Hastanesi, 3. Genel Cerrahi Kliniği, İstanbul, Türkiye 2Sağlık
Bakanlığı Göztepe Eğitim Araştırma Hastanesi, 2. Genel Cerrahi Kliniği, İstanbul, Türkiye
ABSTRACT
Although primary splenic angiosarcomas are the most common malignant nonhematopoietic tumors of the
spleen ,they are extremely rare tumors with very poor prognosis. These tumors are highly aggressive and
lethal, present with widespread metastasis or splenic rupture. Definitive diagnosis and treatment is surgical
and survival is significantly improved when splenectomy is performed prior to rupture. Diagnosis, radiologic
and pathologic findings and treatment of a patient with primary splenic angiosarcoma are presented.
Keywords: Angiosarcoma, Spleen, Immunohistochemistry, Imaging
SPLENİK ANJİOSARKOMANIN TANISI, TEDAVİSİ, RADYOLOJİK VE PATOLOJİK
BULGULARI:OLGU SUNUMU
ÖZET
Primer splenik anjiosarkomalar dalağın hematopoetik sistemle ilişkili olmayan en sık malign tümörleri
olmasına karşın oldukça nadir görülmekte ve prognozu son derece kötüdür. Bu tümörlerin seyri oldukça
agresif ve ölümcül olup yaygın metastazlar veya dalak rüptürü ile karşımıza çıkarlar. Kesin tanı ve tedavi
cerrahi ile olur ve rüptür öncesi uygulanan splenektomi yaşam süresini anlamlı şekilde uzatır. Primer splenik
anjiosarkomalı bir hastanın tanı, radyolojik patolojik bulgular ve tedavisini sunuyoruz.
Anahtar Kelimeler: Anjiosarkoma, Dalak, İmmünhistokimya, Görüntüleme
INTRODUCTION
Primary malignant splenic mesenchymal
tumors are extremely rare1. These tumors, the
most common being angiosarcoma, are highly
aggressive2. Patients present with widespread
metastasis or splenic rupture, the latter being
lethal2. Significant improvement of survival
with splenectomy prior to rupture makes early
diagnosis a necessity. Symptoms, signs,
radiologic and pathologic findings of primary
splenic angiosarcoma are presented.
CASE REPORT
A 50 year-old male patient was admitted with
left upper quadrant pain, fatigue and weight
loss of 7 kg in 2 months. His physical
examination revealed a painful, palpable
spleen 6 cm below the left costal margin on
the mid axillary line. Peripheral blood count
revealed a hemoglobin level of 9.8 g/Dl,
hematocrit level of 30.1%, a platelet count of
129000/mm3 and a white blood cell count of
İletişim Bilgileri:
Gökhan Demiral, M.D.
Sağlık Bakanlığı Göztepe Eğitim Araştırma Hastanesi, 2. Genel
Cerrahi Kliniği, İstanbul, Türkiye
e-mail: [email protected]
56
Marmara Medical Journal 2009;22(1);056-058
Marmara Medical Journal 2009;22(1);056-058
Özgür Ekinci, et al.
Diagnosis, treatment, radiologic and pathologic findings of splenic angiosarcoma: a case report
7300/mm3. Liver function tests were within
normal limits except for mildly elevated LDH
levels. Peripheral blood smear revealed
schistocytes and thrombocytopenia which
were
suggestive
of
microangiopathic
hemolytic anemia. Bone marrow aspiration
biopsy and core biopsy were normocellular.
On ultrasonography(USG), the spleen was
extremely enlarged and filled with multiple
irregular contoured nodular lesions, the
largest being 55x38 mm in size, located on
the lower pole of the spleen. These lesions
were thought to be metastatic. On the
abdominal computerized tomography(CT) the
spleen was extremely enlarged, the longest
axis being 17 cm and filled with diffuse
hypodense lesions, which were thought to be
secondary to a lymphoproliferative disease
like lymphoma or to a primary splenic
malignant tumor(Figure 1). On abdominal
magnetic resonance imaging(MRI), the
spleen was extremely enlarged, containing
multiple hemorrhagic and necrotic lesions
which were suggestive of primary splenic
angiosarcoma(Figure 2). Multiple bone
lesions were observed which were thought to
be metastatic. Fine needle aspiration
biopsy(FNAB) revealed a few atypical
spindle
cells suggestive of splenic
angiosarcoma. Splenectomy was performed
for definitive diagnosis and treatment. The
splenectomy specimen was 22x16x7 cm in
size, and had a smooth capsula. On the cut
surface, a white tumoral lesion of 10 cm in
diameter was observed with uneven sharp
borders which completely replaced splenic
parenchyme. The rest of the parenchyme was
cystic,
hemorrhagic
and
necrotic.
Histopathologic
examination
revealed
hemorrhagic infarcts and solid tumoral lesions
which completely replaced the splenic
parenchyme. Atypical spindle cells and
pleomorphic cells were observed in these
solid
lesions.
These
cells
had
a
hyperchromatic nucleus and an irregular
nuclear membrane. The tumoral lesions
consisted of freely anastomozing papillary
and classical, characteristic vascular channels.
On immunohistochemical examination, these
lesions stained positive for factor VIII, CD34,
CD31, vimentin, and CD 68, which presented
the diagnosis of angiosarcoma. The Ki
proliferation index was less than 25%.
Figure 1: Abdominal CT: extremely enlarged
spleen; the longest axis being 17 cm.
Figure 2: Abdominal MRI showing extremely enlarged
spleen with multiple hemorrhagic and necrotic nodules:
57
Marmara Medical Journal 2009;22(1);056-058
Özgür Ekinci, et al.
Diagnosis, treatment, radiologic and pathologic findings of splenic angiosarcoma: a case report
histiocytic differentiation marker (CD68
and/or lysosyme) makes the diagnosis10.
Histologic angiosarcoma studies must include
mitotic
ratio,
cellularity,
cellular
pleomorphysim, dimension of necrosis and
vascular differentiation. Only the mitotic
ratio, KI 67 proliferation index, determines
prognosis. Because of the rarity of this
tumor, no specific regimen of chemotherapy
has been employed in enough cases to enable
the drawing of conclusion to the effect on
survival6. However, empiric use of multiagent
chemotherapy can be offered to patients with
metastatic disease6.
DISCUSSION
Primary splenic angiosarcomas are the most
common malignant nonhematopoietic tumors
of the spleen2. They are tumors of vascular
origin, characterized by masses of endothelial
cells displaying cellular atypia and anaplasia,
characteristic of malignancy3. The incidence
is only 0.14-0.25 cases per million4. The age
group for this malignancy is 50-59 years, with
a slight male predominance5. Patients usually
present nonspecific symptoms like left upper
quadrant pain and fatigue5. Physical
examination reveals a left upper quadrant
mass and tenderness and microangiopathic
hemolytic anemia is observed on laboratory
examinations2.
Although
presenting
symptoms are nonspecific and are often
confused with lymphoma, considerations for
treatment and prognosis is quite different6 and
surgery provides the definitive diagnosis and
treatment6. These tumors are highly
aggressive and lethal, present with
widespread metastasis or splenic rupture2.
There is no correlation between spontaneous
splenic rupture and the age or sex of patients,
the size of spleen and degree of anemia6.
Improvement of survival by splenectomy
before development of splenic rupture makes
early diagnosis a necessity7. USG determines
the cystic or solid nature of the tumoral mass
and is the first investigation method to
diagnose malignancy8. CT provides the basic
information about this organ9. MRI, by virtue
of its superb soft tissue contrast and lesion
characterization, is used for splenic lesions in
which differential diagnosis was not reached
by CT9. FNAB alone cannot make but
supports the diagnosis of angiosarcoma if it is
clinically suspected . Definitive diagnosis is
made
by
histopathologic
and
immunohistochemical examination of the
spleen. Microscopical examinations reveal
freely anastomosing papillary and classical
characteristric vascular channels lined by
masses of endothelial cells displaying cellular
atypia and anaplasia, characteristic of
malignancy3. Immunohistochemically, at least
2 vascular proliferation markers (CD34,
FVIIIAg,VEGF3 and CD31) and at least 1
REFERENCES
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
58
Wick MR, Scheithaver BW, Smith SI. Primary
nonlymphoreticular malignant neoplasms of spleen.
Am J Surg Pathol 1982; 6:229-242.
Rosai J. Spleen. In: Rosai J. Ed. Rosai and
Ackerman’s Surgical Pathology. Volume 2. 9th ed.
Philadelphia: Mosby, 2004;:2036-2042.
Cotran RS, Kumar V, Robbins S Pathologic basis of
disease.5th ed. Philadelphia: W.B.Saunders, 1994:
510-516.
Falk S, Krishan J, Meis JM. Primary angiosarcoma of
spleen: A clinicopathologic study of 40 cases. Am J
Surg Pathol 1993; 17:959-970.
Autry JR, Weitzner S. Hemangiosarcoma of spleen
with spontaneous rupture. Cancer 1975; 35:534-539.
Smith VC, Usaf MC, Eisenberg BL, et al. Primary
splenic angiosarcoma. Cancer 1985; 55:1625-1627.
Karakas HM, Demir M, Ozyılmaz F, Cakır B.
Primary angiosarcoma of spleen: in vivo and in vitro
MRI findings. Clin Imaging 2001; 25:192-196.
Wafula JM. Ultrasound and CT demonstration of
primary angiosarcoma of spleen. Br J Radiol 1985;
58:903-907.
Karakaş HM., Tunçbilek N, Ökten ÖÖ. Splenic
abnormalities; an overview on sectional images.
Diagn Intervent Radiol 2005; 11:152-58.
Neuhauser TS, Derringer CA, Thompson LD, et.al.
Splenic angiosarcoma: A clinicopathologic and
immunophenotypic study of 28 cases. Mod Pathol
2000; 13:978-987.
OLGU SUNUMU
PERİMENAPOZAL OLGUDA RASTLANTISAL OLARAK SAPTANAN UTERİN
ARTERİYOVENÖZ FİSTÜL : US, RENKLİ DOPPLER US VE BT BULGULARI
Figen Palabıyık, Arda Kayhan, Serdar Serinsöz, Elif Hocaoğlu, Sibel Bayramoğlu
Bakırköy Dr. Sadi Konuk Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Radyoloji, İstanbul, Türkiye
ÖZET
Uterin vasküler lezyonlar, nadir izlenen ancak hayatı tehdit edebilecek vasküler patolojilerdir. Arteriyovenöz
malformasyon (AVM), pre ve postmenapozal olgularda, en sık olarak nedeni bilinmeyen vajinal kanama ile
ortaya çıkmakla birlikte asemptomatik kitle ile de karakterize olabilir. Uterin AVM tanısında altın standart
anjiyografi olmakla birlikte, bu olgularda ultrasonografi (US) ve renkli Doppler US (RDUS) ilk planlanması
gereken görüntüleme yöntemleri olup, ek olarak bilgisayarlı tomografi ( BT) ve manyetik rezonans
görüntülemeler (MRG) de tanıya destek olmaktadır. Olgu sunumumuzda, adet görememe yakınması ile
başvuran ve sağ over kisti ön tanısı ile izlenen kadın hastada, radyolojik görüntülemeler sonrası rastlantısal
olarak saptanan uterin arteriyovenöz (AV) fistül, US, RDUS ve BT bulguları ile literatür eşliğinde
tartışılmıştır.
Anahtar Kelimeler: Uterin arteriyovenöz malformasyon/fistül-US- renkli Doppler US- BT
UTERINE ARTERIOVENOUS FISTULA COINCIDENTALLY DETECTED IN A
PERIMENAUPOSAL WOMEN: US, COLOR DOPPLER US AND CT FINDINGS
ABSTRACT
Uterine vascular lesions are rare, but life-threatening vascular pathologies. In pre and postmenauposal
women, arteriovenous malformations (AVM) commonly present with vaginal bleeding of unknown origin.
Although angiography is the gold standard technique in the diagnosis of uterine AVM, gray scale US and
color Doppler US (CDUS) should be the first choice modalities. In addition, computed tomography and
magnetic resonance imaging may also be performed . We reviewed the US, CDUS and CT findings of a
coincidentally detected AV fistula in a patient with amenorrhea and with a prediagnosis of right ovarian cyst.
Keywords: Uterine arteriovenous malformation/fistula, US, color Doppler US, CT
sunumlarında ya da sınırlı sayıda olgudan
oluşan küçük serilerde bildirilmiştir2,3.
GİRİŞ
Arteriyovenöz malformasyon (AVM), hem
arter hem de venlerin histolojik özelliklerini
taşıyan ancak bir kapiller ağın mevcut
olmadığı, farklı boyutlarda birbirine dolaşık
damarların oluşturduğu yapılardır1.
Uterin AVM' ler konjenital ve akkiz olarak
sınıflandırılmış olup genellikle konjenitaldir4.
Konjenital uterin AVM' ler, arter ve venler
arasında anormal ilişkiye neden olan primitif
kapiller pleksustaki anormal farklılaşma
sonucu ortaya çıkmaktadır5. Genellikle
herhangi bir yakınması olmayan sağlıklı
kadınlarda izlenir ve hemodinamik olarak
anlamlı bulguya yol açmaz6. Arteriyovenöz
AVM' lerin büyük çoğunluğu konjenital olup,
en sık beyinde yerleşmek üzere vücudun
birçok bölgesinde tanımlanmıştır. Uterin
AVM' ler nadir olup, literatürde tekli olgu
İletişim Bilgileri:
Dr. Arda Kayhan,
Bakırköy Dr. Sadi Konuk Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Radyoloji,
İstanbul, Türkiye
e-mail: [email protected]
59
Marmara Medical Journal 2009;22(1);059-063
Marmara Medical Journal 2009;22(1);059-063
Figen Palabıyık, Ark.
Perimenapozal olguda rastlantısal olarak saptanan uterin arteriyovenöz fistül : US, renkli Doppler US ve BT bulguları
(AV) fistüller ise akkiz olup, tipik olarak tek
bir arterin tek bir ven ile birleşmesi sonucu
oluşur7. AV fistüller, geçirilmiş pelvik
cerrahi, kürtaj, rahim içi araç kullanımı,
gebeliğe bağlı patolojik sebepler, geçirilmiş
gestasyonel
trofoblastik
hastalık,
endometriyum veya serviks kanseri gibi
nedenlere bağlı olarak ortaya çıkabilir.
Anjiyografi bulguları benzer olduğu için,
olgunun öyküsü konjenital ve akkiz uterin
AVM ayrımını yapmakta tanıya yardımcı
olamamaktadır8. AVM olgularında ana
semptom
vajinal
kanamadır.
Vajinal
değerlendirmede üfürüm ya da pulsatil kitle
tanımlanabilir. Uterin AVM' lerin nadir
izlenmesi ve semptomların spesifik olmaması
nedeniyle tanı güçleşmektedir. Doğurganlık
çağındaki kadınlarda açıklanamayan vajinal
kanama, pre ve postmenopozal kadınlarda
vajinal kanama ya da pelvik incelemede
sonografik olarak anekoik yapılar izleniyor
ise,
uterin
AVM
olasılığı
akılda
bulundurulmalıdır.
tanısı ile kliniğimize refere edildi. Olgunun
öyküsünde 2 normal doğum, 1 sezeryan ve 1
kürtaj mevcuttu.
Fizik
muayenesinde
patolojik
bulgu
saptanmayan
olguya
kliniğimizde transabdominal ve TV US,
RDUS ile pelvik dinamik BT uygulandı.
Olgunun transabdominal ve TV gri skala US
incelemesinde; uterus ve her iki over
sonografik
olarak
olağan
olarak
değerlendirildi. Uterus sağ anterolateral
komşuluğunda 50x30 mm ve posterolateral
komşuluğunda 40x30 mm boyutlu iki adet
anekoik kistik lezyon saptandı (resim 1).
RDUS incelemede, tanımlanan anekoik kistik
yapıların uterin arter ve vene ait olduğu
saptanarak color aliasing bulgusunun varlığı
izlendi( resim 2). Spektral analizde AV fistülü
işaret eden arter içinde yüksek hızlı, düşük
dirençli arteriyal sinyaller, ven içinde türbülan
ve arteriyalize akım mevcuttu( resim 3). Arter
lümeninde Vmax 92.5cm/sn, Vmin 39cm/sn,
RI 0.53 ve PI 0.91 olarak ölçüldü. İnceleme
sırasında arter ile ven arasında yaklaşık 3 mm
genişlikte ve 4 mm uzunlukta fistül traktı
olduğu ve fistül lümeninin 278ml/dk debisi
olduğu saptandı( resim 4)( resim 5).
Olgu
sunumumuzda,
perimenapozal
yakınmaları nedeniyle başvuran ve sağ over
kisti ön tanısıyla radyolojik incelemeleri
yapılan hastada, rastlantısal olarak saptanan
uterin AV fistül gelişimini literatür bulguları
eşliğinde tartışmayı amaçladık.
RDUS incelemesini takiben olguya dinamik
pelvik BT yapıldı. Uterus sağ lateral
komşuluğunda 50x35 mm boyutlu, düzgün
sınırlı ve anterior komşuluğunda 40x35 mm
boyutlu lineer uzanım gösteren birbirleri ile
ilişkili, arteriyal fazda diffüz kontrast
tutulumu gösteren AV fistüle ait vasküler
yapılar izlendi ( resim 6a-b).
OLGU SUNUMU
Adet
görememe
nedeniyle
menapoz
polikliniğine başvuran 43 yaşındaki olgu,
transabdominal ve transvajinal (TV) gri skala
US değerlendirme sonrası sağ over kisti ön
Resim 1: Uterin AV fistülün gri skala US
görüntüsü
Resim 2: Uterin AV fistülün RDUS görüntüsü
ve color aliasing bulgusu
60
Marmara Medical Journal 2009;22(1);059-063
Figen Palabıyık, Ark.
Perimenapozal olguda rastlantısal olarak saptanan uterin arteriyovenöz fistül : US, renkli Doppler US ve BT bulguları
Resim 3: Uterin AV fistülün spektral analizinde
arter lümeninde yüksek hızlı ve düşük dirençli
akım paterni
Resim 4: RDUS incelemede uterin AV fistül traktı
Resim 5: Uterin AV fistül traktının spektral analizi
Resim 6a-b: Aksiyel planda BT incelemede, uterus sağ lateral komşuluğunda endoluminal
kontrast dolumu gösteren AV fistüle ait görünüm
61
Marmara Medical Journal 2009;22(1);059-063
Figen Palabıyık, Ark.
Perimenapozal olguda rastlantısal olarak saptanan uterin arteriyovenöz fistül : US, renkli Doppler US ve BT bulguları
türbülan ve arterialize akım saptanır. Ayrıca
fistül traktı her zaman izlenememekle birlikte
eğer görülürse fistül traktındaki yüksek hızlı
akım ve volüm ölçülebilir10.
TARTIŞMA
Uterin AV fistüller nadir izlenen ancak hayatı
tehdit edebilecek uterin vasküler patolojiler
olup vajinal kanamanın nadir sebeplerinden
biridir9.
Anormal
vajinal
kanamanın
değerlendirilmesinde US ilk başvurulacak tanı
yöntemidir, ancak gri skala incelemede
saptanan bulguların spesifik olmaması ve
görünümün
pelvik
bölgedeki
diğer
oluşumlarla ( sıvı ile dolu barsak segmentleri,
over kistleri, hidrosalpinks, vb.) karışabilmesi
nedeniyle tek başına yeterli değildir10,11.
Tanının doğrulanması amacıyla gri skala US
inceleme sonrasında RDUS da planlanmalıdır.
Ek olarak kontrastlı dinamik BT ve MRG de
uygulanabilir12.
RDUS ile uterin AVM' nin pelvis içindeki
uzanımı BT ve MRG ile kolaylıkla
değerlendirilir10. Uterin AVM ve AV fistüller,
dinamik BT incelemede arteriyal ve venöz
fazda kontrast tutan ve birbirleri ile ilişkili
vasküler yapılar şeklinde izlenir. MRG' de ise
vücudun diğer bölgelerinde izlenen AVM'
lerde olduğu gibi, spin eko sekanslarda
karakteristik olarak, lezyon içindeki akım ile
ilişkili, tipik multipl serpijinöz sinyal kayıp
alanları izlenir. Serpijinöz sinyal kayıp
alanları uterin AVM’yi oluşturan karışık
damarlara karşılık gelir. Diğer bulgular;
uterus volümünde artış, fokal uterin kitle,
uterusun zonal anatomisinde distorsiyon ve
belirgin parametrial damarlardır.
Gri-skala US incelemede, miyometrium
çevresindeki vasküler ya da tübüler yapılar
izlenebilir ancak miyometrium içindeki ya da
endometrial kanal düzeyindeki damarlar iyi
seçilemeyebilir.
RDUS
incelemede
karakteristik olarak,
intramural spiral
arterlerden normal periferal miyometrial akım
alınır. Huang MW ve ark., 9 olgudan oluşan
serilerinde, uterin AVM tanısının yalnız gri
skala inceleme ile yapılmasının çok güç
olduğunu ancak yine de ciddi menorajisi olan
olguların ilk planda US ile değerlendirilmesi
gerektiğini belirtmişlerdir10.
Uterin AV fistül tanısında referans standart
anjiyografi olmakla birlikte US ve RDUS
bulguları da önemlidir. Noninvaziv bir
yöntem olan RDUS ile, anjiyografiye gerek
kalmadan tanı konabilir10.
Anjiografi
embolizasyon düşünülen olgularda tercih
edilmektedir. AV fistül embolizasyonu uterus
ve over fonksiyonlarının korunduğu güvenilir
ve etkili bir tedavi şeklidir14.
RDUS incelemede AVM' lerin saptanması
daha kolaydır ve color aliasing ya da belirgin
ters akım olmak üzere iki paternde
izlenebilirler. AVM' ler, herhangi bir kapiller
ağ olmaksızın, arteryel kanın aniden düşük
basınçlı venöz kanallara girdiği çok sayıda
düşük rezistanslı birbirine dolaşık damar
yollarının oluşturduğu yapılardır. Kan, bu ani
basınç farklılaşmasında hızlı bir şekilde yol
alır, bu da peak sistol sırasında yüksek hız
oluşmasına yol açar. Düşük akım hızı, diastol
sırasında çok düşük bir deselerasyona yol açar
bu da arteryel akımın düşük vurulu olmasına
neden olur. Bu hemodinamik süreç AV şantın
klasik Doppler bulguları olan yüksek PSV,
düşük vurulu arteriyal spektral akım formu ve
pulsatil yüksek hızlı venöz akım formlarının
oluşmasına neden olmaktadır13. Kısaca,
spektral incelemede arter içinde yüksek hızlı,
düşük dirençli sinyaller alınırken ven içinde
Literatürde bildirilen serilerde olgular
çoğunlukla anormal vajinal kanaması olan pre
ve postmenapozal kadınlardan oluşmaktadır.
Timmerman ve arkadaşları premenapozal
kanaması olan 265 olguluk bir seride 9
hastada uterin vasküler patoloji saptamıştır15.
Uterin
vasküler
patolojiler
nadiren
asemptomatik seyretmektedir. Özellikle tek
bir arter ve veni ilgilendiren AV fistüllerde gri
skala US ile tanı koymak ve diğer patolojiler
arasında ayırıcı tanı yapmak zorlaşmaktadır.
RDUS ile uterin AV fistül tanısı ise rahatlıkla
konabilir.
Sonuç olarak; adet görememe yakınması ile
başvurup sağ over kisti ön tanısı ile
kliniğimize gönderilen ve rastlantısal olarak
AV fistül tanısı alan olgumuzda olduğu gibi,
benzer olgularda asemptomatik olmalarına
rağmen, olası AV fistül varlığı da akılda
62
Marmara Medical Journal 2009;22(1);059-063
Figen Palabıyık, Ark.
Perimenapozal olguda rastlantısal olarak saptanan uterin arteriyovenöz fistül : US, renkli Doppler US ve BT bulguları
bulundurulmalı ve tanıyı desteklemek üzere
RDUS da gri skala US inceleme sonrası
planlanmalıdır.
KAYNAKLAR
8.
Vogelzang RL, Nemcek AA, Skrtic Z, Gorrell J, Lurain
JR. Uterine arteriovenous malformations: primary
treatment with therapeutic embolization. JVIR 1991;
2:517-522.
9.
Valenzano M, Foglia G, Tedeschi C, Paoletti R, Fulcheri
E. Color Doppler sonography of uterine arteriovenous
malformation. J Clin Ultrasound 2000; 28:146-149.
10. Huang MW, Muradali D, Thurston WA, Burns PN,
Wilson SR. Uterine arteriovenous malformations: Grayscale and Doppler US features with MR imaging
correlation. Radiology 1998; 206:115-123.
1.
Powers JM, Horovpian DS. Central nervous system. In:
Damjanov I, Linder J,eds. Anderson’s Pathology. 10th
ed. St. Louis, Mo:Mosby-Year Book,1996; 2713.
2.
Fleming H, Ostor AG, Pickel H, Fortune DW.
Arteriovenous malformations of the uterus. Obstet
Gynecol 1989; 73:209-213.
11. Nasu K, Fujisawa K, Yoshimatsu J, Miyakava I. Uterine
arteriovenous malformation: ultrasonographic, magnetic
resonance and radiologic findings. Gynecol Obstet
Invest 2002; 53: 191-194.
3.
Musa A, Hata T, Hata K, Kitao M. Pelvic arteriovenous
malformation diagnosed by color flow Doppler imaging.
AJR 1989; 152:1311-1312
12. Grivell Rm, Reid KM, Mellor A. Uterine arteriovenous
malformations: a review of the current literature. Obstet
Gynecol Surv 2005 Nov; 60(11):761-767.
4.
Jain K, Jeffrey RB, Sommer FG. Gynecologic vascular
abnormalities: diagnosis with Doppler US. Radiology
1991; 178:549-551.
13. Burns PN. Hemodynamics. In: Taylor KJW, Burns PN,
Wells PNT,eds. Clinical Applications of Doppler
Ultrasound. New York, NY: Raven,1995; 35-55.
5.
Ishikawa T. Congenital arteriovenous malformations
involving the pelvis and retroperitoneum: a case report.
Angiology 1979; 30: 70-74.
6.
Beller U, Rosen RJ, Beckman EM, Markoff G,
Berenstein A. Congenital arteriovenous malformation of
the female pelvis: a gynecological perspective. Am J
Obstet Gynecol 1988; 159:1153-1160.
14. Yang JJ, Xiang Y, Wan XR, Yang XY. Diagnosis and
management of uterine arteriovenous fistulas with
massive vaginal bleeding. Int J Gynaecol Obstet 2005
May; 89(2):114-119.
7.
15. Timmerman D, Van den Bosch T, Peeraer K, et al.
Vascular malformations in the uterus: ultrasonographic
diagnosis and conservative management. Vascular
malformations in the uterus: ultrasonographic diagnosis
and conservative management. Eur J Obstet Gynecol
Reprod Biol 2000 Sep; 92(1):171-178.
Polat P, Suma S, Kantarci M, Alper F, Levent A. Color
Doppler US in the evaluation of uterine vascular
abnormalities. Radiographics. 2002 Jan-Feb; 22(1):4753.
63
CASE REPORT
MULLERIAN DUCT CYST WITH IPSILATERAL RENAL AGENESIS: MRI FINDINGS
Esra Meltem Kayahan Ulu, Ceyla Başaran, Fuldem Yıldırım Dönmez, Zeynep Güvenç, Bahar
Güner, Mehmet Coşkun
Başkent Üniversitesi Hastanesi, Radyoloji, Ankara, Türkiye
ABSTRACT
Müllerian duct cyst is an uncommon congenital anomaly in males. They are usually small, asymptomatic
masses, located behind the upper half of the prostatic urethra. Here, we report the pelvic magnetic resonance
imaging (MRI) findings of a patient with a giant Müllerian duct cyst with ipsilateral renal agenesis,
incidentally detected from gastric symptoms.
Keywords: Müllerian duct cyst, Prostate, Magnetic resonance imaging
AYNI TARAFTA RENAL AGENEZİNİN EŞLİK ETTİĞİ MULLERIAN KANAL KİSTİ:
MRG BULGULARI
ÖZET
Müllerian kanal kistleri erkeklerde seyrek olarak görülen konjenital anomalilerdendir. Genellikle küçük,
asemptomatik kitlelerdir ve prostatik üretranın üst yarısının arkasından orijin alırlar. Bu olguda dev
Müllerian kisti ve aynı tarafta renal agenezisi olan, insidental olarak tespit edilen olgunun MRG bulguları
sunuldu.
Anahtar Kelimeler: Müllerian kanal kisti, Prostat, Manyetik rezonans görüntüleme
INTRODUCTION
Müllerian duct cyst is an uncommon
congenital anomaly of males. The cysts
usually present as small, midline, cystic
masses, behind the upper half of the prostatic
urethra. They are usually asymptomatic.
Rarely a Müllerian duct cyst may be
associated with renal agenesis1. Here, we
report the pelvic MRI findings of a patient
with a giant Müllerian duct cyst with renal
agenesis, incidentally detected from gastric
symptoms.
CASE REPORT
A 25-year-old man applied to an emergency
room with complaints of gastric pain. He had
no urinary symptoms or history of prostatitis.
In an abdominal ultrasonography the right
kidney could not be visualized at the normal
localization. A 15x6x3.8 cm multiloculated
cystic mass was incidentally detected in the
pelvis. It was laterally located, extending
superiorly to the level of the right iliac artery
and vein and compressing the bladder
İletişim Bilgileri:
Esra Meltem Kayahan Ulu, M.D.
Başkent Üniversitesi Hastanesi, Radyoloji, Ankara, Türkiye
e-mail: [email protected]
Marmara Medical Journal 2009;22(1);064-067
64
Marmara Medical Journal 2009;22(1);064-067
Esra Meltem Kayahan Ulu, et al.
Müllerian duct cyst with ipsilateral renal agenesis: mri findings
anteriorly. Tc 99 m DTPA showed no uptake
on right kidney. A pelvic MRI showed that
the mass was hyperintense on T1 and T2
weighted images. It was located high above
the base of the prostate. The right seminal
vesicle was displaced superiorly by the
multilobulated cystic mass. After IV contrast
medium was given, the lesion did not show
any contrast enhancement. There was no
ectopic ureteral orifice or dilatation of the
ejaculatory duct (Figure 1). The spermiogram
showed an increase in the leucocyte count
and a decrease in volume. Urine culture was
normal. The overall diagnosis was Müllerian
duct cyst with ipsilateral renal agenesis. As
our patient had no symptoms, surgical
resection was not recommended.
Figure 1 Pelvic MRI shows a multiloculated, tubular, complex cystic mass in the right pelvis compressing
the bladder posteriorly. It originated from the midline, high above the base of the prostate. It was
hyperintense on T1 (A-D) and T2 (E) weighted images indicating mucinous material or hemorrhage. The
cyst did not show any contrast enhancement (F). The right seminal vesicle was displaced by the mass
superiorly (G). The right kidney was agenetic and the left kidney was hypertrophic seen on postcontrast fat
saturated T1 weighted image (H).
65
Marmara Medical Journal 2009;22(1);064-067
Esra Meltem Kayahan Ulu, et al.
Müllerian duct cyst with ipsilateral renal agenesis: mri findings
In the differential diagnosis of our case, we
diagnosed seminal vesicle cysts and prostatic
cysts due to lateral location and utricle cyst
due to midline location. Seminal vesicle cysts
are unilateral and commonly protrude into the
bladder. They are also associated with
ipsilateral renal agenesis. Congenital prostatic
cysts lie in the lateral lobe. They are rare and
often associated with other anomalies4. In our
case, the cyst originated from the midline, and
the upper half of the prostate, clearly seen in
coronal and sagittal MR images. In contrast,
an utricular cyst rises from the verumontanum
and communicates with the posterior urethra,
a feature that helps distinguish it from a
Müllerian duct cyst radiologically4.
DISCUSSION
Müllerian duct cyst results from focal failure
of regression and focal saccular dilatation of
the Müllerian duct, which is a midline cystic
prostatic structure that neither communicates
with the posterior urethra nor contains any
sperm2. They are uncommonly associated
with renal agenesis, but external genitalia are
normal3. They are usually asymptomatic but
may present in early adulthood with urinary
retention, urinary tract infection, or symptoms
of ejaculatory duct obstruction such as
hemospermia. The peak clinical incidence of
Müllerian duct cysts is in the age range of 2040 years. Few cases are reported in infancy4.
Midline prostatic cysts are utricular and
Müllerian duct cysts located behind the upper
half of the prostatic urethra. Utricular cysts
are the most common congenital cysts,
occurring as a result of dilatation of the
prostatic utricle. Most utricular cysts are
diagnosed in childhood because of association
with hypospadias, pseudohermaphroditism,
and cryptorchidism. An utricular cyst rises
from the verumontanum and communicates
with the posterior urethra, a feature that helps
distinguish it from a Müllerian duct cyst
radiologically. In contrast, Müllerian duct
cysts are connected to the verumontanum by a
stalk but do not communicate with the
posterior urethra. They extend above the
prostate if large4. Carcinoma is a rare
potential complication3. Diverticulosis of the
ampulla of the vas deferens, seminal vesicle
cysts, ectopic ureteroceles, and abscesses are
cystic lesions seen on the lateral pelvis. If
these cysts reach big sizes, they displace the
bladder anteriorly and the colon posteriorly
and cause symptoms5. In our case, the giant
cyst was located high above the base of the
prostate. The configuration of the cyst was
tubular, growing toward the right pelvis and
extending superiorly and the patient did not
have symptoms of bowel or bladder
obstruction. It was hyperintense on T1 and T2
weighted MR images showing mucinous or
bloody fluid. The right seminal vesicle was
displaced by the mass.
Sonography,
in
particular
transrectal
sonography, is an excellent tool for the
evaluation of müllerian duct cyst. In our case,
because our patient had no symptoms and
surgical resection was not recommended,
transrectal
ultrasonography
was
not
performed.
Transabdominal
sonogram
demonstrated the cystic mass clearly, but its
origin could not be defined. MRI has been
reported to be useful in the diagnosis of
Müllerian duct cyst by showing signal
characterization of the mucus or hemorrhagic
cystic component6. On MRI the usual
appearance of a Müllerian duct cyst is low T1
weighted and high T2 weighted signal
intensity. However, they may show increased
T1-weighted and T2-weighted signal intensity
reflecting
increased
concentration
of
mucinous material or hemorrhage.
Surgical excision of a Müllerian duct cyst
depends on the size and location of the cyst
and the presence of clinical symptoms.
Almost 60% of adults diagnosed with a
Müllerian duct cyst did not experience any
cyst-related symptoms or ejaculatory-fertility
impairment, so treatment was only
recommended in symptomatic or infertile
patients7.
In conclusion, Müllerian duct cyst associated
with ipsilateral renal agenesis is a rare
urological anomaly. MRI accurately defines
anatomic relationship when one is planning to
excise a Müllerian duct cyst due to
66
Marmara Medical Journal 2009;22(1);064-067
Esra Meltem Kayahan Ulu, et al.
Müllerian duct cyst with ipsilateral renal agenesis: mri findings
3.
multiplanar imaging capacity, superior soft
tissue contrast, and lack of ionizing radiation.
Interestingly in our case, the giant Müllerian
duct cyst was a complicated cystic mass,
extending to the right pelvis, compressing the
bladder minimally.
4.
5.
6.
REFERENCES
7.
1.
2.
Donkol HR, Monib S, Moghazy K. Müllerian duct
cyst as a cause of acute infantile-onset epididymitis.
Pediatr Radiol 2006;36:1197-1199.
Moukaddam HA, Haddad MC, El-Sayyed K, et al.
Diagnosis and treatment of midline prostatic cysts. J
Clin Imag 2003;27:44-46.
67
Pollack HM. Clinical Urography: An Atlas and
Textbook of Urological Imaging, Vol 1. Philadelphia,
PA:Saunders, 1990:751-759.
McDermott VG, Meakem TJ, Stolpen AH, et al.
Prostatic and periprostatic cysts: Findings on MR
imaging. AJR 1995;164:123-127.
Livingston L, Larsen CR. Seminal vesicle cyst with
ipsilateral renal agenesis. AJR 2000;175:177-180.
Li CC, Ko SF, Ng SH, et al. Symptomatic giant
Müllerian duct cyst in an infant: radiographic and CT
findings. Abd Imaging 2004;29:525-527.
Coppens L, Bonnet P, Andrianne R, et al. Adult
Müllerian duct or utricle cyst: Clinical significance
and therapeutic management of 65 cases. Clin Urol
2002;167:1740-1744.
OLGU SUNUMU
KAVERNÖZ HEMANJİOMA BAĞLI ORBİTAL APEX SENDROMU
Tolga Özdemirkıran, Ümit Tahtacı, Mehmet Çelebisoy
İzmir Atatürk Eğitim Ve Araştırma Hastanesi, 2.Nöroloji Kliniği, İzmir, Türkiye
ÖZET
Orbital apex sendromu; optik kanal bölgesinde inflamatuar, infeksiyöz, neoplastik, travmatik, vasküler ve
bazen iatrojenik nedenlere bağlı olarak 2,3,4 ve 6. kranial sinirler ile 5. kranial sinirin oftalmik dalının
tutulumu ile karakterizedir. Tedavi altta yatan nedene bağlı olup biyopsi yol gösterici olabilir. Hemanjiomlar
orbitanın en sık primer tümöral oluşumlarından olmasına rağmen ‘Orbital Apex Sendromu’nun bir nedeni
olarak kavernöz hemanjiom saptanması oldukça nadirdir. Orbital Manyetik Rezonans Görüntüleme (MRG)
kitlenin tanınmasında ve ayırıcı tanıda oldukça yararlıdır.Erken tanı ve cerrahi tedavi ile morbidite
azaltılabilir.
Anahtar Kelimeler: Kavernöz Hemanjiom, Oftalmopleji, Orbital tümör
ORBITAL APEX SYNDROME DUE TO CAVERNOUS HEMANGIOMA
ABSTRACT
Orbital apex syndrome is characterized by the involvement of the 2th,3rd,4th and 6th cranial nerves with the
paralysis of ophthalmic branch of the 5th cranial nerve due to inflammatory, infectious, neoplastic,
traumatic, vascular and sometimes iatrogenic reasons in the ophthalmic canal region. Biopsy from the
responsible lesion can guide the treatment and it may be very informative.Altough the hemangiomas are the
most common primary tumors of the orbit, cavernous hemangiomas as a cause of the ‘Orbital Apex
Syndrome’ is very uncommon. Orbital Magnetic Resonance Imaging (MRI) is a very useful tool to detect the
mass lesion in the orbit and for the distinctive diagnosis. Morbidity can be decresed with the early diagnosis
and early surgical treatment.
Keywords: Cavernous hemangioma, Ophthalmoplegia, Orbital neoplasm
kavernöz hemanjiom saptanması çok nadirdir.
Kapiller hemanjiomlar çocukluk çağında,
kavernöz hemanjiomlar ise daha ziyade
erişkin dönemde görülürler. Kavernöz
hemanjiomlar sinsi bir başlangıç ve gidiş
gösterirler ve kapiller hemanjiomların aksine
spontan
olarak
kaybolmaz
ve
iyileşmezler.Sınırları iyi çevrelenmiş kapsüllü
bir yapıları vardır2.Görüntüleme tetkiklerinde
kavenöz hemanjiomlar sınırları iyi belli olan,
intrakonal orbital lezyonlar olarak belirirler.
Orbital MRG incelemesinde bu lezyonlar
T1’de hipointens, T2’de oldukça belirgin
hiperintenstir ve hafif geç kontrastlanma
GİRİŞ
Orbital apex sendromu; optik kanal
bölgesinde
inflamatuar,
infeksiyöz,
neoplastik, travmatik, vasküler ve bazen
iatrojenik nedenlere bağlı olarak 2.,3.,4. ve 6.
kranial sinirler ile 5. kranial sinirin oftalmik
dalının tutulumu ile karakterizedir1. Tedavi
altta yatan nedene bağlı olup biyopsi yol
gösterici olabilir. İnflamatuar etiyoloji
olasılığında kortikosteroid kullanılabilir1.
Hemanjiomlar orbitanın en sık primer tümöral
oluşumlarından olmasına rağmen ‘Orbital
Apex Sendromu’nun bir nedeni olarak
İletişim Bilgileri:
Dr. Tolga Özdemirkıran,
İzmir Atatürk Eğitim Ve Araştırma Hastanesi, 2.Nöroloji Kliniği,
İZMİR, Türkiye
e-mail: [email protected]
68
Marmara Medical Journal 2009;22(2);068-070
Marmara Medical Journal 2009;22(1);068-070
Tolga Özdemirkıran, Ark.
Kavernöz hemanjioma bağlı orbital apex sendromu
gösterirler3-5. MRG incelemesindeki özellikler
ile orbitadaki kitlenin olası doğası önceden
tahmin edilebilir, kitlenin optik sinir ve oküler
kaslar ile ilişkisi saptanabilir ve doğru bir
cerrahi planlama yapılabilir.
ilerleme göstermiş. Bu tablo ile kliniğimize
başvuran olgu ileri tetkik ve tedavi amacıyla
yatırıldı.
Özgeçmişinde, 1968 yılında geçirdiği trafik
kazası sonrası sağ kolda dirsek üstünden
ampute edilmişti, soygeçmişinde önemli bir
özellik yoktu.
Her ne kadar kavernöz hemanjiomlar orbitada
sıklıkla saptanan kitlelerin başında gelse de
genellikle propitoz, ağrı ve görme kaybı ile
kendini gösterir, nadiren diğer kranial sinirleri
etkiler6,7.Sunulan bu vaka oldukça ileri
dönemde başvurmuş olup, ‘orbital apex
sendromu’ nun tüm klasik klinik özellikleri ve
MRG de kavernöz hemanjiomun tipik
özellikleri görülmüştür.
Nörolojik bakısında sol pupil dilate, direktindirekt ışık refleksi alınmıyor, solda göz
dibinde optik atrofi ile uyumlu görünüm
mevcuttu. Sol gözde tam görme kaybı,
propitozis ve sol gözde dışa, yukarı ve aşağı
bakış tam kısıtlılığı saptandı.(Resim 1,a-d).
Çekilen fotoğraflar için hastadan izin alındı.
OLGU SUNUMU
68 yaşında erkek. Polikliniğimize sol gözde
progresif görme kaybı, sol göz kapağında
düşüklük ve sol gözde dışa bakamama
yakınmalarıyla başvurdu. Öyküsünden 1 yıl
önce sol gözüyle iyi görmediği için göz
hastalıkları polikliğine başvurduğu, önemli bir
neden saptanmadığı ve medikal tedavi
verildiği öğrenildi. Ancak sol gözündeki bu
görme kaybı zamanla artarak 2-3 ay içerisinde
hiç göremez hale gelmiş. 6 ay sonra yakınları
tarafından sol gözünün dışa gitmediği fark
edilmiş. Bu yakınmalarından yaklaşık 3 ay
sonrada göz kapağında düşüklük meydana
gelmiş.
Göz
kapağındaki
düşüklük
başlangıçta hafif düzeyde iken zamanla
Rutin
hemogram
ve
biyokimya
tetkikleri,sedimentasyon, tiroid fonksiyon
testleri normal sınırlarda izlendi. Orbital
MRG’sinde sol orbita apexinde 13x8mm
çaplı,
düzgün
konturlu,
minimal
kontrastlanma gösteren, orbital kanal içerisine
de uzanım gösterip çevre anatomik yapılara
yayılmayan kavernöz hemanjiom ile uyumlu
kitle saptandı (Resim 2a-d). Kanama riskinin
çok yüksek olması nedeniyle biyopsi
önerilmedi. Göz ve beyin cerrahisi klinikleri
tarafından değerlendirilip konseyde tartışılan
hastaya cerrahi operasyon planlandı ancak
hasta bu tedaviyi kabul etmedi ve takibe
alındı.
Resim 1: a,b Solda pitozis, pupil dilate,
direkt-indirekt ışık refleksi alınmıyor; c,d
Yukarı ve dışa bakış felci.
Resim 2: a-d Solda orbita apeksinde T1 de minimal
kontrast tutan hipointens, T2 de hiperintest, sınırları
oldukça düzgün, orbital kanala doğru uzanım
gösteren kitle.(beyaz ok)
69
Marmara Medical Journal 2009;22(1);068-070
Tolga Özdemirkıran, Ark.
Kavernöz hemanjioma bağlı orbital apex sendromu
inceleme
etiyolojinin
yardımcı olabilir13.
TARTIŞMA
Orbital apeks, superior orbital fissur ve
kavernöz sinus birbirlerine komşu yapılardır.
Hastalık
proçesinin
kesin
anatomik
lokalizasyonlarını
tanımlamak
için
kullanılırlar. Bu sendromların etiyolojileri
benzerdir. Bu nedenle bu sendromları orbital
apeks sendromu başlığı altında toplama
eğilimi vardır1,6,7. Orbital apeks sendromu; 2.3.- 4.- 6. kranial sinirler ve 5.kranial sinirin
oftalmik dalının tutulduğu sendroma verilen
isimdir. Kavernöz sinus trombozu; 3.-4.6.kranial sinir hasarına ek olarak 5. kranial
sinirin maksiller dalı ve okulosempatik lifler
tutulur. Genellikle bilateraldir. Superior
orbital fissur sendromu (Rochon Duvigneaud
Sendromu); Zinn anulus çıkışı ve anulus dış
bölümünü içine alır, optik sinir tutuluşu
olmaz. Orbital apeks sendromundaki bulgular
ise görme kaybı, oftalmopleji, periorbital ve
fasial ağrı, proptosis, optik atrofi ve
diplopidir6,7.
belirlenmesinde
Literatürde
enfeksiyöz,
inflamutuar,
neoplastik, travmatik nedenlere bağlı olarak
pek çok olgu sunulmuştur ancak kavernöz
hemanjiom ile Orbital apex sendromu
birlikteliği14 literatürde nadiren tanımlanmıştır
ve bu nedenle olgu sunuma değer
görülmüştür.
KAYNAKLAR
Orbital apex sendromuna yol açan başlıca
nedenler; inflamatuar (Sarkoidoz, SLE, Churg
Strauss sendromu,Wegener granulomatozisi8,
Tolosa Hunt sendromu, dev hücreli arterit,
orbital inflamatuar pseudotümör, tiroid
orbitopatisi),
infeksiyonlar
(
Fungal
infeksiyonlar: aspergillosis9, mucormycosis;
Bakterial
infeksiyonlar:
streptokoklar,
stafilokoklar,
gram
negatif
basiller,
anaeroblar, mikobakterium tuberkulosis;
Spiroketler: triponema pallidum; Viruslar
:Herpes zoster), neoplastik nedenler ( Baş ve
boyun tümörleri: Nazofaringeal karsinoma,
adenoid kistik karsinoma, skuamöz hücre
karsinomu, sfenoetmoid sinüs mukoseli10;
Nöral tümörler: Nörofibroma, meningioma,
shwannoma; Metastatik lezyonlar: Akciğer ,
karaciğer, böbrek tümörleri ve malign
melanom; Kutanöz malignitelerin perinöral
invazyonu), iatrojenik ( sinonazal cerrahi,
orbital ve fasyal cerrahi)11, travmatik
(penetran-nonpenetran yaralanmalar, orbital
apeks fraktürü)12 ve vasküler (karotid
kavernöz anevrizma, karotid kavernöz fistül,
kavernöz sinus trombozu) nedenlerdir.
Lezyondan yapılan biyopsi ve patolojik
1.
Kanski J J. Orbital Tümörler: Klinik Oftalmoloji. Çeviri
Orağlı KM, ed. 4.Baskı Nobel Tıp Kitapevi. İzmir
,2001, 575-580.
2.
Sklar EML, Ruiz A, Quencer R.M, Falcone SF.
Structural neuroimaging.In:Bradley W G, Daroff R B,
Fenichel G M, Jankovic J, eds.Neurology in Clinical
Practice.
Vol.1.
4th
ed.
Philadelphia:
Butterworth&Heinemann, 2004 : 575 .
3.
Yan J, Wu Z. Cavernous hemangioma of the orbit:
analysis of 214 cases. Orbit. 2004;23(1):33-40.
4.
Thorn-Kany M, Arrue P, Delisle MB, Lacroix F,
Lagarrigue J, Manelfe C. Cavernous hemangiomas of
the orbit: MR imaging. J Neuroradiol 1999;26:79-86.
5.
D'Hermies F, Elmaleh C, Mourier K, et al. Cavernous
hemangioma of the orbit. J Fr Ophthalmol 1993;16:195198.
6.
Yeh S, Foroozan R.Orbital apex syndrome. Curr Opin
Ophthalmol 2004;15:490-498.
7.
Bray WH, Giangiacomo J, Ide CH. Orbital apex
syndrome. Surv Ophthalmol 1987; 32:136-140.
8.
Faucher D, Gauthier M, Chevrette L, Dube J. Orbital
apex syndrome in a child with Wegener's
granulomatosis. Arch Fr Pediatr 1985;42:305-307.
9.
Fernandes YB, Ramina R, Borges G, Queiroz LS,
Maldaun MV, Maciel JA Jr. Orbital apex syndrome due
to aspergillosis: case report. Arq Neuropsiquiatr
2001;59:806-808.
10. Kumagai M, Hashimoto S, Suzuki H, Matsuura K,
Takahashi E. Orbital apex syndrome caused by
sphenoethmoid mucocele. Auris Nasus Larynx
2003;30:295-297.
11. Yeh S, Yen MT, Foroozan R.Orbital apex syndrome
after ethmoidal artery ligation for recurrent epistaxis.
Ophthal Plast Reconstr Surg 2004;20:392-394.
12. Zachariades N, Vairaktaris E, Papavassiliou D,
Triantafyllou D, Mezitis M. Orbital apex syndrome. Int J
Oral Maxillofac Surg 1987;16: 352-354.
13. Rosca TI, Pop MI, Curca M, et al. Vascular tumors in
the orbit--capillary and cavernous hemangiomas. Ann
Diagn Pathol. 2006;10:13-19.
14. Kashkouli MB, Imani M, Tarassoly K, Kadivar M.
Multiple cavernous hemangiomas presenting as orbital
apex syndrome. Ophthal Plast Reconstr Surg
2005;21:461-463.
70
CASE REPORT
TOURETTISM IN A 73-YEAR-OLD MAN AFTER CORONARY ARTERY BYPASS
SURGERY
Volkan Topçuoğlu1, Ayşe Rodopman Arman2, Çağrı Yazgan3, Alper Arman4,
Aylan Gımzal Gönentür1, Duygu Şahin Biçer5
1
Marmara University, School of Medicine, Psychiatry, İstanbul, Türkiye 2Marmara University, School of
Medicine, Child Psychiatry, İstanbul, Türkiye 3 Ball Memorial Hospital, Muncie, Indiana, USA 4Haydarpaşa
Numune Education and Research Hospital, Radiology, İstanbul, Türkiye 5Foundation of Marmara
University, School of Medicine, İstanbul, Türkiye
ABSTRACT
We present a patient who developed motor and vocal tics eight months after coronary artery bypass graft
surgery (CABGS). The patient demonstrated a few motor tics like picking, blowing his nose and a vocal tic
in the form of shouting. He also described premonitory sensory urges. The significance of our case is the
appearance of these tics for the first time after the CABGS in a 73 year-old male patient.
The patient showed ischemic regions in the bilateral basal ganglia in the magnetic resonance imaging (MRI)
and his single photon emission tomography (SPECT) examination revealed hypoperfusion in the right
caudate nucleus and bilateral frontotemporoparietal cortex, which are the brain regions associated with tic
pathogenesis. Although reaching a definitive conclusion is difficult since we do not have preoperative cranial
imaging, we suggest that tics might have appeared as a result of a perfusion abnormality he had incurred
during the CABGS.
Keywords: Tourettism, Tics, Coronary artery bypass grafting surgery, Elderly
KORONER ARTER BYPASS CERRAHİSİNDEN SONRA 73 YAŞINDAKİ BİR ERKEK
HASTADA TOURETTİZM
ÖZET
Koroner arter bypass greft cerrahisinden (KABGC) sekiz ay sonra motor ve vokal tikleri gelişen bir olguyu
sunuyoruz. Burnunu karıştırma ve sümkürme gibi birkaç motor tik ve bağırma şeklinde bir vokal tik görülen
hasta, öncül duyusal uyaranlar da tanımladı. Bu tiklerin ilk kez KABGC'den sonra ortaya çıkmış olması
olgumuzun önemli özelliğidir. Manyetik rezonans görüntüleme bilateral bazal gangliyonlarda iskemik
alanlar ve tek foton emisyon bilgisayarlı tomografi incelemesi sağ kaudat nukleusta ve bilateral
frontotemporoparietal kortekste hipoperfüzyon göstermiş olup, bu alanlar tik patogenezi ile ilişkili beyin
bölgeleridir. KAGBC öncesi kraniyal görüntülemelerin olmaması nedeniyle kesin bir çıkarımda bulunmak
güç olmakla birlikte, tiklerin KABGC sırasındaki perfüzyon anomalisinin sonucunda ortaya çıktığı öne
sürülebilir.
Anahtar Kelimeler: Tourettizm, Tik, Koroner arter bypass greft cerrahisi, Yaşlı
İletişim Bilgileri:
Volkan Topçuoğlu, M.D.
Marmara University, School of Medicine, Department of Psychiatry,
Altunizade, İstanbul, Türkiye
e-mail: [email protected]
71
Marmara Medical Journal 2009;22(1);071-075
Marmara Medical Journal 2009;22(1);071-075
Volkan Topçuoğlu, et al.
Tourettism in a 73-year- old man after coronary artery bypass surgery
INTRODUCTION
Tics are sudden, repetitive movements,
gestures or utterances that mimic some
fragment of normal behaviour1. The most
severe tic disorder is known as the Gilles de la
Tourette syndrome [TS]. The Tourette
syndrome is defined as multiple motor and
one or more vocal tics.
CASE REPORT
A 73 year-old white male who was admitted
to our psychiatric ward with complaints of
being unable to resist the urge of picking his
nose and involuntary startles. He complained
of nasal discomfort such as plumpness,
dryness, aching and described the sensation as
if “a butterfly was flying” inside his nose. As
a response to these sensations, he picked or
blew his nose into a handkerchief. He said he
knew his nose was clean, but he felt as if it
was full of mucus. He said his mind was
ordering him to rush to his nose. Besides
picking his nose, he touched his nose and then
his tongue, he shrugged his shoulders, had
jerks on his legs and involuntary movements
like jumping up suddenly while he was
sitting. Sometimes, involuntary startles were
accompanied by involuntary voices in the
form of shouting. He felt uneasy before these
movements, and aftterwards he felt relieved
for a while. He reported that he was unhappy
and had lost interest in life. He described
pain in various parts of his body and added
that he had lack of appetite and insomnia.
Tics have been reported to occur in
association with numerous different acquired
and
congenital
neurological
and
neuropsychiatric disorders or on exposure to a
variety of drugs. The term secondary tics or
“tourettism” have been applied to these
disorders2.
The pathogenesis of TS and tourettism is
described as a dysfunction of basal ganglia
and its related cortical and thalamic structures
which
constitute
the
cortico-striatothalamocortical (CSTC) circuits3. CSTC
circuits subserve many of our normal
cognitive,
behavioural and emotional
repertoire. In cases of
tourettism, also
similarly
noticed
in
TS
cases,
neuroradiographic studies of the central
nervous system (CNS) have revealed
abnormalities in the brain regions which
constitute the CSTC3.
Eight months prior to his current complaints
he had had a CABG operation. He had had
hypertension and
chronic
obstructive
pulmonary disease for fifteen years and had
coronary artery disease. He had smoked 1-2
packs of cigarettes for the past sixty years. He
has cut down the amount since the operation
but was still smoking 3-4 cigarettes everyday.
He did not have any psychiatric illness until
the operation including tics, obsessivecompulsive disorder (OCD) or attention
deficit hyperactivity disorder (ADHD). A
week
after
the
operation,
anxiety
accompanied by restlessness, shortness of
breath, and drowsiness arose. Because of
these complaints he went to a doctor and was
prescribed alprazolam 1 mg a day. For five
months he took alprazolam in recommended
dosage; during the first two months some of
his complaints improved but later they
recurred. While he was tapering the dosage,
Neurologic injury, in the form of either stroke
or more subtle neurocognitive impairment, is
a frequent and potentially devastating
complication of coronary artery bypass
grafting surgery (CABGS). The etiology of
CABGS-associated neurologic injury is likely
to
be
multifactorial,
with
cerebral
hypoperfusion and embolism being the major
contributors4.
Tourettism is a rare complication of CABGS.
Within the literature, only one case, aged 15,
has been reported to have a TS-like syndrome
after cardiac surgery5.
We present an elderly male case that
developed motor and vocal tics after the
CABGS.
72
Marmara Medical Journal 2009;22(1);071-075
Volkan Topçuoğlu, et al.
Tourettism in a 73 year-old- man after coronary artery bypass surgery
nose
picking
behavior,
involuntary
movements and shouting restarted. On
admission, he had not been taking any
psychotropic medication for a month. He was
so embarrassed with these complaints that he
avoided meeting his friends. In order to
prevent himself from picking his nose he had
tried to tie his hand, but that did not work.
medulla oblangata, and patchy ischemic
regions in the bilateral basal ganglia, bilateral
periventricular white matter and in the
centrum semiovale were detected (Fig. 1a and
1b). SPECT examination revealed mild
hypoperfusion
in
the
bilateral
frontotemporoparietal
cortex,
decreased
activity at the periventricular region and
hypoperfusion on the right caudate nucleus
(Fig. 2). He did not have preoperative cranial
imaging examinations.
During his admission to the hospital he was
agitated, he looked rather anxious and he was
in a depressed mood. His thinking process
was normal. There was no disturbance in the
thought content. No sign of a perceptual
disturbance was detected. His short-term
memory and concentration were slightly
impaired. Other cognitive functions were
intact.
For the treatment of his involuntary
movements, 1 mg risperidone was prescribed
upon his admission to the hospital. It was
increased to 2 mg a day and the treatment
continued with this dosage. For his depressive
symptoms, 25 mg fluvoxamine a day was
initiated and it was increased to 200 mg a day.
In order to control anxiety, 2 mg clonazepam
a day was administered for the first 10 days of
the treatment. After the second week of the
treatment, the
nose picking behaviour
disappeared. He was discharged within six
weeks and was prescribed 2 mg risperidone
and 200 mg fluvoxamine. During his followup over the next 12 months, the tics did not
reappear. However, anxiety and depressive
symptoms persisted in spite of continued
administration of his medication.
In neurological examination, it was detected
that his arms did not swing during walking
properly. No other disturbance was detected
during the examination. EEG was normal.
In the carotid artery and vertebral system
Doppler
ultrasound
examination,
hemodynamically
nonsignificant
atheromatous plaques were detected in the
right and the left CCA. In the cranial MRI
cerebral and cerebellar atrophy; nonspesific
focal chronic ischemic regions on the right
half of the pons, on the left half of the
Figure 1a ve 1b: Cranial MRI shows ischemic
regions in the bilateral basal ganglia.
73
Marmara Medical Journal 2009;22(1);071-075
Volkan Topçuoğlu, et al.
Tourettism in a 73 year-old- man after coronary artery bypass surgery
Figure 2: SPECT examination reveals hypoperfusion in the right caudate nucleus and bilateral
frontotemporoparietal cortex.
between the operation and appearance of tics
would be more likely to be expected.
DISCUSSION
We present here, a 73 year-old male patient
who developed motor and vocal tics, anxiety
and depression after CABG surgery.
Basal ganglia are one of the watershed areas
of the brain and are therefore among one of
the most vulnerable regions in the brain
known to develop vascular insult especially
among the elderly patients during the CABG
operation. The mechanisms of the injury to
the CNS in a CABG operation include
hypoperfusion,
microembolism,
macroembolism or a systemic inflammatory
response7. It may be suggested that our
patient had developed tourettism subsequent
to his CABG operation, during which he may
have received vascular insult to the basal
ganglia and related brain regions. In these
particular surgeries, increased age and
hypertension are often considered as risk
factors causing brain injury, both of which
were present in our patient7.
Bouts of picking and blowing his nose,
touching his nose followed by his tongue,
shrugging his shoulders, jerks in his legs,
movements like suddenly jumping while
seated were his motor tics. Utterances in the
form of shouting were his vocal tics. He
clearly defined premonitory sensory urges
like dryness, aching, plumpness and a
sensation as if “a butterfly was flying” inside
of his nose. Premonitory sensory urges are
antecedent sensory phenomena, like bodily
sensations or an inner tension that cause a
major source of distress in some individuals,
such as the tics themselves6. Premonitory
sensory urges are a major source of distress,
and were also present in our patient. He felt
very uneasy before the
involuntary
movements and could only find relief after
completing them. The presence of motor and
vocal tics which were noted to occur in bouts,
as well as antecedent sensory phenomena are
all considered to present evidence for making
a TS like tic syndrome diagnosis in our
patient. No personal history of TS or any
other tic syndrome, as well as the absence of
related disorders like OCD and ADHD,
absence of the family history of any tic
disorders, argue in favour of a cause and
effect relationship of his CABG surgery and
the tic syndrome. However, a shorter interval
Tourettism may be of neurovascular origin8.
Four reports have described cases of TS-like
symptoms secondary to vascular lesions.
Bleeker reported a 43 year-old man who
developed such symptoms after an
angiography9. Masso and Obeso described a
66 year-old man with post anoxic
hemiballism and coprolalia10. Ward reported a
62 year-old woman with dysphasia and a
suppressible urge to shake her arm11. A CT
scan showed lacuner infarcts in the right
superior cerebellar peduncle and left basal
ganglia. More recently, Kwak and Jankovic
described two young men who suffered a
74
Marmara Medical Journal 2009;22(1);071-075
Volkan Topçuoğlu, et al.
Tourettism in a 73 year-old- man after coronary artery bypass surgery
subcortical stroke with hemidystonia and tics;
the MRI images showed that both men had
infarction in the basal ganglia8.
emboli formation. The recognition and careful
study of tourettism cases may help our
understanding of the neuroanatomical
substrate and the
pathogenesis of tic
disorders.
As far as we know, only one case has been
reported in the literature that described
tourettism after cardiopulmonary by-pass
surgery with hypothermia. This adolescent
boy, reported by Singer et al, also had
inattentiveness and obsessive-compulsive
behaviour along with TS5. To our knowledge;
our case is the first one, where an elderly
patient developed tourettism after CABGS.
REFERENCES
1.
2.
Although it is not known whether the patient's
lesions existed before the surgery or is a result
of it, ischemic regions in bilateral basal
ganglia and hypoperfusion in the right
caudate
nucleus
and
in
the
frontotemporoparietal cortex might be
significant findings implicating the role of
these regions in the pathogenesis of TS and
other tic disorders12. In a MRI study done in
monozygotic twins with TS abnormalities of
the caudate nucleus were found in the more
severely affected twin3. Reduced perfusion
either of the globus pallidus and putamen or
of the basal ganglia as a whole have been
reported in TS adults in functional imaging
studies. PET studies have shown bilateral
symmetrical increases or decreases of glucose
utilization within the basal ganglia, and
decreased activity in frontal, cingulate and
insular cortices13.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
Diffusion weighted imaging (DWI) has
proved to be the most reliable imaging
examination in acute stroke to detect small
foci of ischemia as well as to differentiate
those from chronic nonspesific ischemic
gliotic changes14,15. A dedicated MRI
examination with DWI which could not be
performed in our clinical setting, would have
added invaluable data to document the
structural as well as the pathophysiological
evidence to the disease progression in our
case.
12.
13.
14.
15.
As a conclusion, since tourettism and other
neuropsychiatric complications might occur
post CABG, physicians must keep them in
mind particularly with the elderly who carry
risk factors for cerebral hypoperfusion and
75
Leckman JF, Bradley SP, Pauls DL, Cohen DJ. Tic
disorders. Psychiatr Clin North Am 1997; 20: 839861.
Kumar R, Lang AE. Secondary tic disorders. Neurol
Clin 1997; 15: 309-331.
Singer HS. Neurobiology of Tourette syndrome.
Neurol Clin 1997; 15: 357-379.
Scarborough JE, White W, Derilus FE, Mathew JP,
Newman MF, Landolfo KP. Neurologic outcomes
after coronary artery bypass grafting with and without
cardiopulmonary bypass. Semin Thorac Cardiovasc
Surg 2003; 15: 52-62.
Singer HS, Dela Cruz PS, Abrams MT, Bean SC,
Reiss AL. A Tourette-like syndrome following
cardiopulmonary bypass and hypothermia: MRI
volumetric measurements. Mov Disord 1997; 12: 588592.
Cohen AJ, Leckman JF. Sensory phenomena
associated with Gilles de la Tourette's syndrome. J
Clin Psychiatry 1992; 53: 319-23.
Taylor KM. Brain damage during cardiopulmonary
bypass. Ann Thorac Surg 1998; 65: 20-26.
Kwak CH, Jankovic J. Tourettism and dystonia after
subcortical stroke. Mov Disord 2002; 17: 821-825.
Bleeker HE.Gilles de la Tourette’s syndrome with
direct evidence of organicity. Psychiatr Clin 1978; 11:
147-154.
Masso JF, Obeso JA. Coprolalia associated with
hemiballismus: response to tetrabenazine. Clin
Neuropharmacol 1985; 8: 189-190.
Ward CD. Transient feelings of compulsion caused by
hemispheric lesions: three cases. J Neurol Neurosurg
Psychiatry 1988; 51: 266-268.
Sheppard DM, Bradshaw JL, Purcele R, Pantelis C.
Tourette’s and comorbid syndromes: obsessive
compulsive and attention deficit hyperactivity
disorder. A common etiology?. Clin Psychol Rev
1999; 19: 531-552.
Stoetter B, Blesa R, Chase TN. Regional
abnormalities in cerebral glucose metabolism in
Tourette’s syndrome [Abstract]. Neurology 1992; 42:
396.
Winbeck K, Bruckmaier K, Etgen T, von Einsiedel
HG, Rottinger M, Sander D. Transient ischemic
attack and stroke can be differentiated by analyzing
early diffusion-weighted imaging signal intensity
changes. Stroke 2004; 35: 1095-1099.
Gass A, Ay H, Szabo K, Koroshetz WJ. Diffusionweighted MRI for the "small stuff": the details of
acute cerebral ischaemia. Lancet Neurol 2004; 3: 3945.
CASE REPORT
NEUROBLASTOMA DIAGNOSED AFTER SURGERY FOR A BENIGN CONDITION
Tayfun Oktar1, Nihat Uluocak2, Ömer Acar1, Orhan Ziylan1, Haluk Ander1
1
İstanbul Üniversitesi, İstanbul Tıp Fakültesi, Üroloji Anabilim Dalı, İstanbul, Türkiye 2Gaziosmanpaşa
Üniversitesi, Tıp Fakültesi, Üroloji Anabilim Dalı, Tokat, Türkiye
ABSTRACT
We report a case of neuroblastoma diagnosed in an 8-month-old infant who was being followed-up due to
antenatal hydronephrosis. Postnatal imaging findings were suggestive of bilateral ureteropelvic junction
(UPJ) obstruction. A left pyeloplasty was performed during the postnatal third month. An early postoperative
computed tomography (CT) scan, performed because of considerable decrease in hemoglobin/hematocrit
(Hb/Htc) values, revealed negative results for any kind of localized collection of fluid or tumor. At the
postoperative fourth month, postnatal ultrasonography (USG) revealed a solid left adrenal mass. Blood and
urine test results were suggestive of a neuroblastoma. On surgical exploration an adrenal mass was excised.
Pathologic examination confirmed the diagnosis of neuroblastoma. The patient had stage 1 disease with
favourable histopathologic features. This low-risk tumor, can be treated with primary surgery alone with
excellent outcomes. Neuroblastomas either detected by mass screening programs or diagnosed incidentally
on urinary tract imaging can be expected to be well localized and have a good prognosis.
Keywords: Neuroblastoma, Incidental Diagnosis, Antenatal Hydronephrosis, Surgical Treatment, Screening
Programs
PYELOPLASTİDEN SONRA TANISI KONAN NÖROBLASTOM
ÖZET
Bu yazıda antenatal hidronefroz nedeniyle takip edilen ve pyeloplastiden sonra nöroblastom tanısı alan 8
aylık bir erkek çocuğun klinik özellikleri bildirilmiştir. Postnatal 3. ayda gerçekleştirilen sol pyeloplastinin
erken postoperatif döneminde belirgin hemoglobin, hematokrit düşüşü olması nedeniyle çekilen tomografide
tümör veya kolleksiyon lehine bulgu izlenmedi. Fakat postoperatif 4. aydaki kontrol ultrasonografisinde sol
sürrenalde kitle görüldü. Kan ve idrar testleri nöroblastom lehine sonuçlandı. Bunların üzerine yapılan
eksplorasyonda sol sürrenaldeki kitle eksize edildi ve iyi histopatolojik özelliklere sahip, evre 1 nöroblastom
tanısı konmuş oldu. Bu vakada olduğu gibi insidental olarak veya tarama programları ile tanısı konan düşük
riskli tümörler sadece cerrahi müdahale ile tedavi edilebilir.
Anahtar Kelimeler: Nöroblastom, İnsidental Tanı, Antenatal Hidronefroz, Cerrahi Tedavi, Tarama
Programları
those diagnosed in later childhood1. The wide
range of clinical presentations makes the
diagnosis, clinical management and follow-up
a challenge. Here, we report a case of a
neuroblastoma diagnosed in an 8 months old
INTRODUCTION
Neuroblastomas are the most common
extracranial solid tumor in children and
accounts for 8% to 10% of all cancers in
children. Patients diagnosed under 1 years of
age (40%) have a much better prognosis than
İletişim Bilgileri:
Ömer Acar, M.D.
İstanbul Üniversitesi, İstanbul Tıp Fakültesi, Üroloji Anabilim Dalı,
İstanbul, Türkiye
e-mail: [email protected]
76
Marmara Medical Journal 2009;22(1);076-079
Marmara Medical Journal 2009;22(1);076-079
Tayfun Oktar, et al.
Neuroblastoma diagnosed after surgery for a benign condition
infant who was being followed-up due to
antenatal hydronephrosis.
CASE REPORT
Our patient was being followed-up due to
antenatally
diagnosed
bilateral
hydronephrosis. Postnatal ultrasonography
(USG), intravenous pyelography (IVP) and
nuclear imaging (Tc99m DMSA and DTPA
scan) findings were suggestive of bilateral
ureteropelvic junction (UPJ) obstruction.
Diminished renal parenchymal thickness and
relatively low radiopharmaceutic uptake
(30%) on the left side were the main findings.
On the third postnatal month, a left
pyeloplasty was performed. During the early
postoperative period due to a considerable
decrease in hemoglobin/hematocrit values
(Hb: 7.2 gr/dl, Htc: 21%) a computerized
tomography (CT) was carried out. The CT
scan was negative for any retroperitoneal
collection or space occupying lesion (Figure
1). The patient was followed conservatively
and discharged from the hospital after an
uneventful postoperative period. After
discharge, the patient was recruited for
follow-up visits at regular intervals. At the
fourth postoperative month, USG revealed
that a solid, hypoechoic mass, 3x2 cm in
diameter, was located near the left adrenal
gland. Initially it was considered to be a
hematoma based on early postoperative
findings and the benign radiologic
appearance. A CT scan localized an adrenal,
hypovascular mass, 3 x 4.5 cm in diameter,
with regular contours (Figure 2). There was
no sign of local invasion or calcification.
Moreover, grade 3 hydronephrosis was still
evident in the right pelvicalyceal system. The
CT
scan
was
negative
for
any
lymphadenopathy or metastatic lesion.
Vascularization was present on doppler USG
which was the main criterion to distinguish
the mass from a hematoma. Serum blood tests
(for
neuron-specific
enolase,
lactic
dehydrogenase and ferritin) and urinary
catecholamine
metabolite
levels
(for
homovanillic acid, vanillylmandelic acid)
were supportive of a neuroblastoma. Based on
these findings an open surgical exploration
was performed. At this one session, a left
adrenal mass was completely excised and a
pyeloplasty was performed on the right side
with
two
seperate
flank
incisions.
Histopathological evaluation confirmed the
diagnosis of a stroma poor, differentiated
neuroblastoma with a favorable prognosis
according to the Shimada classification1. The
tumor measured 4 cm in its greatest
dimension. The surgical margins were free of
any tumoral invasion. After an uneventful
postoperative period the patient was
discharged from the hospital on the fourth
day. A metastatic evaluation was carried out
postoperatively with bone marrow aspirates, a
chest CT scan, radionuclide bone scan and a
metaiodobenzylguanidine (MIBG) scan. The
patient had stage 1 disease with favorable
histopathologic features.
Figure 1: Early postoperative CT scan after pyeloplasty,
demonstrating no sign of retroperitoneal collection or tumor
77
Marmara Medical Journal 2009;22(1);076-079
Tayfun Oktar, et al.
Neuroblastoma diagnosed after surgery for a benign condition
localized, low-risk and resectable tumor can
undergo primary curative surgery. On the
other hand, intermediate-and high-risk
patients are treated with a multimodal
approach
that
combines
surgery,
1
chemotherapy and radiation .
In our case, the patient was asymptomatic
and the mass was discovered incidentally on
follow-up imaging studies. Diagnosis of this
localized, small tumor before 1 year of age is
definitely expected to improve treatment
outcome. Similarly, mass screening of infants
(< 6 months of age) by using urinary
catecholamine metabolites, has reduced the
occurrence of disseminated tumors and
increased neuroblastoma detection rates7.
Screening for neuroblastoma mainly detects
tumors
that
might
have
regressed
spontaneously7,8. As for
our case, a
neuroblastoma detected by mass screening
usually shows a good prognosis. This low-risk
tumor in our case could be treated with
primary surgery alone with excellent
outcomes. Overall 5 year survival reaches
90% with supplemental treatment needed in
only 10% of these patients1 On the other
hand, mass screening may also detect
unfavorable tumors in early stages.
Figure 2: CT images 3 months after
pyeloplasty, demonstrating an adrenal mass
DISCUSSION
As the most common extracranial solid
tumors in children, neuroblastomas account
for 8% to 10% of all cancers in children. The
median age at diagnosis is 22 months and
80% of the children are diagnosed < 4 years
of age1. Multiple cytogenetic abnormalities,
amplification of the N-myc oncogene and
changes in the normal diploid chromosomal
content have been identified as a part of the
disease process2. However, the exact
pathogenetic mechanism remains uncertain. A
variety of symptoms may be evident related to
the site of the primary or metastatic tumor.
Retroperitoneal and abdominal tumors (62%65%) may present as a palpable mass or may
cause abdominal pain, weight loss, anorexia,
vomiting and symptoms related to a mass
effect3-6. One fourth to one third of patients
with a neuroblastoma present with a localized
disease. Treatment depends on clinical stage,
resectability and histopathology. Those with a
The prognosis for children with a
symptomatic neuroblastoma is dependent
both on age and stage, with children aged
under 1 year and those with tumours of stages
I, II, and IVS having a much better
prognosis1. Comparisons of the yield of
cancers detected by screening and the
expected
cumulative
incidence
of
neuroblastomas throughout childhood suggest
that screening overdiagnoses many nonprogressive cases, with consequent physical
and psychological morbidity. In view of the
lack of impact of screening programs on
neuroblastoma mortality, and the fact that
serious complications may arise from therapy,
routine screening programs for children are
not being supported9,10.
Therefore in this particular age group imaging
studies, carried out for a variety of reasons,
78
Marmara Medical Journal 2009;22(1);076-079
Tayfun Oktar, et al.
Neuroblastoma diagnosed after surgery for a benign condition
3.
should be interpreted cautiously bearing in
mind unusual presentation types of
neuroblastomas. To our knowledge, this is the
first case of neuroblastoma diagnosed
incidentally on follow-up imaging studies
after urinary tract surgery.
4.
5.
6.
CONCLUSION
Neuroblastomas either detected by mass
screening programs or diagnosed incidentally
on urinary tract imaging for a variety of
reasons can be expected to be localized and
have a good prognosis. Urinary tract imaging,
especially before 1 year of age, should be
carried out cautiously bearing this possibility
in mind.
7.
8.
9.
10.
REFERENCES
1.
2.
Lee KL., Ma JF, Shortlife LD. Neuroblastoma
management, recurrence, and follow-up. Urol Clin N
Am 2003: 30: 881-890.
Schilling FH, Spix C, Berthold F. Neuroblastoma
screening at one year of age. N Engl J Med 2002;
346: 1047-5103.
79
Alexander F. Neuroblastoma. Urol Clin North Am
2002; 27: 393-402.
Castleberry RP. Biology and treatment of
neuroblastoma. Pediatr Clin North Am 1997; 44: 919937.
Simpson JK, Gaze MN. Current management of
neuroblastoma. Oncologist 1998; 3: 253-562.
Ritchey M. Pediatric urologic oncology. In: Walsh
PC, Retik AB, Vaughan ED, Wein AJ, editors.
Campbell’s Urology. 8th edition. Philadelphia: W.B.
Saunders; 2002:2469-2475.
Woods WG, Gao R, Shuster JJ. Screening of infants
and mortality due to neuroblastoma. N Engl J Med
2002; 346: 1041-1046.
Yamamoto K, Ohta S, Ito E. Marginal decrease in
mortality and marked increase in incidence as a result
of neuroblastoma screening at 6 months of age: cohort
study in seven prefectures in Japan. J Clin Oncol
2002; 20: 1209-1214.
Barrette S. Treatment complications in children
diagnosed with neuroblastoma during a screening
program. J Clin Oncol 2006; 24: 1542-1545.
Chamberlain J Screening for neuroblastoma: a review
of the evidence. J Med Screen 1994; 1:169-175.
DERLEME
ENDOKRİN HASTALIKLARDA ASİMETRİK DİMETİLARJİNİN (ADMA)
Alev Eroğlu Altınova1, Metin Arslan2
1
Elazığ Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Endokrinoloji ve Metabolizma Bölümü, Elazığ, Türkiye 2Gazi
Üniversitesi,Tıp Fakültesi, Endokrinoloji ve MetabolizmaAnabilim Dalı, Ankara, Türkiye
ÖZET
Asimetrik dimetilarjinin (ADMA) insanda nitrik oksit biyosentezinin majör inhibitörüdür. Yapılan son
çalışmalarda plazma ADMA düzeylerindeki artışın endotel disfonksiyonu ve artmış aterogenez ile ilişkili
olduğu gösterilmiştir. Birçok endokrin hastalıkta kardiyovasküler riske katkıda bulunan artmış ADMA
düzeyleri saptanmıştır. Bu derleme yazısında ADMA’nın diabetes mellitus, obezite ve tiroid disfonksiyonu
gibi çeşitli endokrin hastalıklardaki rolü tartışılacaktır.
Anahtar Kelimeler: ADMA, NO, Endokrin hastalıklar, Kardiyovasküler risk
ASYMMETRIC DIMETHYLARGININE (ADMA) IN ENDOCRINE DISEASES
ABSTRACT
Asymmetric dimethylarginine (ADMA) is the major inhibitor of nitric oxide biosynthesis in humans. Recent
reports have demonstrated that elevated plasma ADMA levels are associated with endothelial dysfunction
and increased atherogenesis. Elevated ADMA levels, which contribute to an increased cardiovascular risk,
have been reported in several endocrine diseases. The role of ADMA in various endocrine diseases such as
diabetes mellitus, obesity and thyroid dysfunction are discussed in this review.
Keywords: ADMA, NO, Endocrine diseases, Cardiovascular risk
ADMA esas olarak böbrek yoluyla atılır ve
ADMA birikimi ilk olarak renal yetmezlikli
hastalarda bildirilmiştir5. Renal yolla atılıma
ek
olarak
ADMA
dimetilarjinin
dimetilaminohidrolaz (DDAH) enzimi ile
sitrüllin ve dimetilamine degrede olur. Bu
enzimin
aktivitesi
detaylı
olarak
bilinmemekle birlikte, yüksek ADMA
düzeylerine
katkısı
olabileceği
düşünülmektedir2. ADMA ölçümü yüksek
performans likid kromatografisi yoluyla
yapılmaktadır6.
GİRİŞ
Nitrik oksit (NO) endotel kaynaklı en önemli
vazodilatördür ve L-arjininden NO sentetaz
ile sentez edilir1. NO’nun vasküler düz kas
proliferasyonuna, trombosit agregasyonu ve
vasküler süperoksit üretimine olumlu etkileri
olduğu gibi antiaterosklerotik özellikleri de
vardır2. NG-monometil-L-arjinin (L-NMMA)
ve asimetrik NG, NG-dimetil-L-arjinin
(ADMA) olmak üzere iki tip endojen NO
sentetaz
inhibitörü
vardır.
Dolaşan
konsantrasyonu L-NMMA’dan 10 kat fazla
olan ADMA, insanda NO biyosentezinin
majör inhibitörüdür3. ADMA metile nükleer
proteinlerin proteolizi sırasında ortaya çıkan
aktif bir moleküldür. Simetrik dimetilarjinin
(SDMA) ise biyolojik olarak inaktifdir4.
NO sentetaz yolundaki dengesizliklere sebep
olan
ADMA
artışının
endotel
disfonksiyonuna yol açarak aterogenezde
önemli bir rolü olduğu düşünülmektedir2,7,8.
Sağlıklı gönüllülerde yapılan çalışmalarda
İletişim Bilgileri:
Dr. Alev Eroğlu Altınova
Elazığ Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Endokrinoloji ve Metabolizma
Bölümü, Elazığ, Türkiye
e-mail: [email protected]
80
Marmara Medical Journal 2009;22(1);080-084
Marmara Medical Journal 2009;22(1);080-084
Alev Eroğlu Altınova, ark.
Endokrin hastalıklarda asimetrik dimetilarjinin (ADMA)
intraarteryel ADMA verilmesinin brakial
arterde vazokonstrüksiyona yol açtığı
gösterilmiştir9. Plazma ADMA düzeyleri ile
karotis intima media kalınlığı arasında güçlü
ve bağımsız bir ilişki bulunmuştur10. Geniş
çaplı ve prospektif AtheroGene çalışmasında
1874 koroner arter hastasının incelenmesi
sonucu
yüksek
ADMA
düzeylerinin
geleneksel risk faktörlerinden bağımsız olarak
kardiyovasküler riskin güçlü bir göstergesi
olduğu saptanmıştır11. Ayrıca 131 hasta ve
131 sağlıklı kontrolü içeren çok merkezli
CARDIAC çalışmasında plazma ADMA
düzeyinin kardiyovasküler hastalığı olan
bireylerde olmayan bireylere göre %20 artmış
olduğu gözlenmiştir12. Çoğu endokrin
hastalıklarda endotel disfonksiyonu ve artmış
ateroskleroz riski görüldüğünden dolaşan
ADMA düzeylerinin bu hastalıklarda
incelenmesi son yıllarda önem kazanmıştır.
ADMA’nın endotel disfonksiyonu ile anlamlı
derecede ilişkili olduğu rapor edilmiştir18. Bu
hastalarda ADMA artışının sebebi olarak
metiltransferaz aktivitesinin LDL kolesterol
yoluyla artması öne sürülmektedir19. Ayrıca
endotel hücrelerde yapılan in vitro bir
çalışmada da okside LDL komponentlerinden
birinin DDAH aktivitesini azaltarak ADMA
düzeyini artırabileceği söylenmektedir20.
Obezite
Obez bireylerde yapılan çalışmalar ADMA
artışının obezite ile kuvvetli bağlantısını işaret
etmektedir. Eid ve ark’nın 563 yaşlı ve
kardiyovasküler hastalık açısından yüksek
riskli erkek bireylerde yaptığı bir çalışmada
overweight erkeklerde plazma ADMA
düzeyleri ile vücut kitle indeksi (VKİ)
arasında kuvvetli bir ilişki saptanmıştır21.
McLaughlin ve ark.’nın çalışmasında insülin
rezistans sendromu olan obez kadınların
insülin rezistansı olmayan obezlere göre
yüksek ADMA düzeylerine sahip olduğu
bildirilmiştir22. Ülkemizden bir çalışmada ise
plazma ADMA düzeyi morbid obez
hastalarda anlamlı şekilde yüksek bulunmuş
ve gastrik bant operasyonu sonrası gelişen
kilo
verimiyle
anlamlı
düşüşler
23
bildirilmiştir .
Hipertansiyon
Hipertansif hastalarda yapılan çalışmalarda
normotansif sağlıklı kontrollere göre yüksek
plazma ADMA ve L-arjinin düzeyleri ve
ADMA ile brakial arter kan akımı artışı
arasında kuvvetli ve negatif bir ilişki rapor
edilmiştir13. Sonuç olarak yazarlar ADMA ve
L-arjininin endotel fonksiyonu ile ters ilişkili
olduğu sonucuna varmışlardır. Ülkemizden
yapılan bir çalışmada ise hipertansiyonu olan
34 hastada normotansif bireylere göre artmış
ADMA
ve
azalmış
NO
düzeyleri
14
saptanmıştır . Achan ve ark.’nın yaptığı bir
çalışmada sağlıklı bireylere düşük dozda
intravenöz ADMA verildiğinde kalp hızında
azalma, kardiyak outputta ve kan basıncında
artma gözlemlenmiştir15. 75 esansiyel
hipertansiyonlu hasta üzerinde yapılan başka
bir çalışmada da plazma ADMA düzeylerinin
endotel
bağımlı
brakial
arter
vazodilatasyonunun tek ve bağımsız bir
göstergesi olduğu bildirilmiştir16.
Diabetes Mellitus
Endotel disfonksiyonunun insulin direnci ile
ilişkisi bilinmekle birlikte patofizyolojik
temel net değildir. Bu konuda ADMA
artışının insulin direnci gelişimine katkıda
bulunabileceği yönünde görüşler mevcuttur3.
Şekil 1.’de ADMA, hiperglisemi ve endotel
disfonksiyonu
arasındaki
mekanizmalar
gösterilmektedir. Tip 2 diabetes mellituslu
hastalarda plazma ADMA düzeyi üzerine
yapılan
çalışmalarda
karşıt
sonuçlar
saptanmıştır. Örneğin, Krzyzanowska ve
ark.24 tip 2 diabetli hastalarda artmış ADMA
düzeyleri rapor ederken, başka bir çalışmada
ise Pavia ve ark. tip 2 diabetli hastalarda
azalmış ADMA düzeyleri saptamışlardır ve
bu sonucun hastalarındaki artmış glomerüler
filtrasyon hızı ve kötü glisemik kontrole bağlı
olabileceğini
savunmuşlardır25.
Bunun
yanında sonraki yıllarda yayınlanan bir
makalede ise tip 2 diabetli hastalarda artmış
ADMA düzeyinin miyokard enfarktüsü,
Hiperlipidemi
Hiperkolesterolemili
hastalarda
yapılan
çalışmalarda artmış ADMA düzeyleri
saptanmıştır17,18.
Bunlardan
birinde
hiperkolesterolemili bireylerde metionin
yüklenmesi
sonucu
gelişen
hiperhomosisteinemik
ortamda
ADMA
düzeyinin ortalama 2,03 µmol/l arttığı ve
81
Marmara Medical Journal 2009;22(1);080-084
Alev Eroğlu Altınova, ark.
Endokrin hastalıklarda asimetrik dimetilarjinin (ADMA)
serebrovasküler olay ve tüm nedenlerden
ölüm gibi kardiyovasküler olaylar açısından
güçlü
bir
gösterge
olduğu
ortaya
koyulmuştur26. Diabetik komplikasyonlar
açısından da makrovasküler ve retinopati gibi
mikrovasküler komplikasyonlarla ADMA
arasında kuvvetli ilişki saptanmıştır24,27.
ADMA düzeyleri tip 1 diabetli hastalarda da
incelenmiştir. Bu konuda tip 1 diabetli
hastalarda artmış ADMA düzeyleri ve
ADMA’nın VKİ, açlık kan şekeri, LDL
kolesterol ve HDL kolesterol ile ilişkisi ortaya
konmuştur28. Komplikasyonlar açısından ise
Tarnow ve ark.29 erken diabetik nefropatili tip
1 diabetik hastalarda yüksek ADMA
düzeyleri ve bunun glomerüler filtrasyon hızı
ile negatif korelasyonunu bildirmişlerdir.
Hipergliseminin ADMA artışına nasıl yol
açabileceği tam olarak bilinmemektedir. Bu
konuda hipergliseminin oksidatif stresi uyarıp
ADMA’yı metabolize eden DDAH enzim
aktivitesini bozduğu30 ve oksidatif stresin
ADMA’yı sentez eden arjinin metiltransferaz
ekspresyonunu etkilediği31 yönünde görüşler
ortaya konmuştur.
Metabolik Sendrom
İnsülin direcinin temel mekanizma olduğu
metabolik sendromda, ADMA artışının
metabolik sendrom komponentleriyle olan
yakın ilişkisi ADMA’nın insülin rezistans
sendromu patogenezinde önemli bir nokta
olduğu görüşünü ön plana çıkarmaktadır3.
Fakat metabolik sendromlu hastalarda yapılan
çok yeni bir çalışmada ADMA’nın metabolik
sendrom patofizyolojisinde rolünün olmadığı
fakat bu sonucun çalışma popülasyonunun
etnik ve çevresel özelliklerine bağlı
olabileceği bildirilmiştir32.
Polikistik over sendromu
Polikistik over sendromlu hastalarda ADMA
düzeyini inceleyen az sayıda çalışma vardır.
Bunlardan birinde polikistik over sendromu
olan adolesanlarda kontrole göre benzer
ADMA düzeyleri saptanmışken33, başka bir
çalışmada da hormon tedavisi ile insülin
direncinden
bağımsız
olarak
ADMA
düzeylerinde azalma olduğu birdirilmiştir34.
Şekil 1: ADMA hiperglisemi ve endotel disfonksiyonu ile ilgili
mekanizmalar (Chan NN, 2002, Diabetologia, 45: 1610)
82
Marmara Medical Journal 2009;22(1);080-084
Alev Eroğlu Altınova, ark.
Endokrin hastalıklarda asimetrik dimetilarjinin (ADMA)
5.
Hipopitüitarizm
Hipopitüitarizmi olan hastalarda yapılan tek
bir çalışma vardır35. Bu çalışmada yüksek
ADMA düzeyleri saptanmış olup, ADMA
konsantrasyonu glukoz tolerans testindeki 2.
saat glukoz düzeyi ile bağlantılı bulunmuştur.
6.
7.
Tiroid disfonksiyonu
Tiroid disfonksiyonunda ADMA düzeyleri
incelenmiştir. Hem hipertiroidili hem de
hipotiroidili hastaları içeren bir makalede
plazma ADMA düzeyleri her 2 grupta da
kontrole göre anlamlı şekilde yüksek
bulunmuştur36. Başka bir çalışmada ise
ADMA düzeyleri hipotiroid hastalarda
normalken hipertiroid hastalarda artmış olarak
saptanmıştır37. Ayrıca bu çalışmada tüm
hastalar değerlendirmeye alındığında ADMA
ile serbest T4 arasında anlamlı korelasyon
rapor edilmiştir. Subklinik hipotiroidide ise
yüksek ADMA düzeyleri görüldüğü ve Ltiroksin tedavisi ile normale döndüğü
bildirilmiştir38.
8.
9.
10.
11.
Sonuç
ADMA en güçlü NO sentetaz inhibitörüdür
ve dolaşan düzeyindeki artış endotel
disfonksiyonu ve ateroskleroz ile yakın
ilişkilidir. Birçok endokrin hastalıkta ADMA
artışının olduğu ve bu hastalıklardaki artmış
kardiyovasküler riske katkıda bulunduğu
görülmektedir. Gelecek çalışmalar ADMA
birikimine yönelik temel mekanizmaların
ortaya konmasına yönelik olmalıdır. Bu
sayede endokrin hastalıkların tedavisinde
daha başarılı sonuçlara ulaşılabilir.
12.
13.
14.
15.
KAYNAKLAR
1.
2.
3.
4.
16.
Palmer RM, Ferrige AG, Moncada S. Nitric oxide
release accounts for the biological activity of
endothelium-derived relaxing factor. Nature 1987;
327: 524-526.
Böger RH. The emerging role of ADMA as a novel
cardiovascular risk factor. Cardiovasc Res 2003; 59:
824-833.
Chan NN, Chan JC. Asymmetric dimethylarginine
(ADMA): a potential link between endothelial
dysfunction and cardiovascular diseases in insulin
resistance syndrome?. Diabetologia 2002; 45: 16091616.
Vallance P, Chan N. Endothelial function and nitric
oxide: clinical relevance. Heart 2001; 85: 342-350.
17.
18.
83
Vallance P, Leone A, Calver A, Collier J, Moncada S.
Accumulation of an endogenous inhibitor of nitric
oxide synthesis in chronic renal failure. Lancet 1992;
339: 572-575.
Pettersson A, Uggla L, Backman V. Determination of
dimethylated arginines in human plasma by highperformance liquid chromatography. J Chromatogr B
Biomed Sci Appl 1997; 692: 257-262.
Ito A, Tsao PS, Adimoolam S, Kimoto M, Ogawa T,
Cooke JP. Novel mechanism for endothelial
dysfunction: dysregulation of dimethylarginine
dimethylaminohydrolase. Circulation 1999; 99: 30923095.
Miyazaki H, Matsuoka H, Cooke JP, et al.
Endogenous nitric oxide synthase inhibitor: a novel
marker of atherosclerosis. Circulation 1999; 99: 11411146.
Calver A, Collier J, Leone A, Moncada S, Vallance P.
Effect
of
local
intra-arterial
asymmetric
dimethylarginine (ADMA) on the forearm arteriolar
bed of healthy volunteers. J Hum Hypertens 1993; 7:
193-194.
Furuki K, Adachi H, Matsuoka H, et al. Plasma levels
of asymmetric dimethylarginine (ADMA) are related
to intima-media thickness of the carotid artery: an
epidemiological study. Atherosclerosis 2007; 191:
206-210.
Schnabel R, Blankenberg S, Lubos E, et al.
Asymmetric dimethylarginine and the risk of
cardiovascular events and death in patients with
coronary artery disease: results from the AtheroGene
Study. Circ Res 2005; 97: e53-e59.
Schulze F, Lenzen H, Hanefeld C, et al. Asymmetric
dimethylarginine is an independent risk factor for
coronary heart disease: results from the multicenter
Coronary Artery Risk Determination investigating the
Influence of ADMA Concentration (CARDIAC)
study. Am Heart J 2006; 152: 493.e1-e8.
Perticone F, Sciacqua A, Maio R, et al. Asymmetric
dimethylarginine, L-arginine, and endothelial
dysfunction in essential hypertension. J Am Coll
Cardiol 2005; 46: 518-523.
Curgunlu A, Uzun H, Bavunoğlu I, Karter Y, Genç H,
Vehid S. Increased circulating concentrations of
asymmetric dimethylarginine (ADMA) in white coat
hypertension. J Hum Hypertens 2005; 19: 629-633.
Achan V, Broadhead M, Malaki M, et al. Asymmetric
dimethylarginine causes hypertension and cardiac
dysfunction in humans and is actively metabolized by
dimethylarginine
dimethylaminohydrolase.
Arterioscler Thromb Vasc Biol 2003; 23: 1455-1459.
Takiuchi S, Fujii H, Kamide K, et al. Plasma
asymmetric dimethylarginine and coronary and
peripheral endothelial dysfunction in hypertensive
patients. Am J Hypertens 2004; 17: 802-808.
Böger RH, Bode-Böger SM, Szuba A, et al.
Asymmetric dimethylarginine (ADMA): a novel risk
factor for endothelial dysfunction: its role in
hypercholesterolemia. Circulation 1998; 98: 18421847.
Böger RH, Lentz SR, Bode-Böger SM, Knapp HR,
Haynes
WG.
Elevation
of
asymmetrical
dimethylarginine
may
mediate
endothelial
dysfunction
during
experimental
hyperhomocyst(e)inaemia in humans. Clin Sci (Lond)
2001; 100: 161-167.
Marmara Medical Journal 2009;22(1);080-084
Alev Eroğlu Altınova, ark.
Endokrin hastalıklarda asimetrik dimetilarjinin (ADMA)
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
Böger RH, Sydow K, Borlak J, et al. LDL cholesterol
upregulates
synthesis
of
asymmetrical
dimethylarginine in human endothelial cells:
involvement of S-adenosylmethionine-dependent
methyltransferases. Circ Res 2000; 87: 99-105.
Jia SJ, Jiang DJ, Hu CP, Zhang XH, Deng HW, Li YJ.
Lysophosphatidylcholine-induced
elevation
of
asymmetric dimethylarginine level by the NADPH
oxidase pathway in endothelial cells. Vascul
Pharmacol 2006; 44: 143-148.
Eid HM, Arnesen H, Hjerkinn EM, Lyberg T,
Seljeflot I. Relationship between obesity, smoking,
and the endogenous nitric oxide synthase inhibitor,
asymmetric dimethylarginine. Metabolism 2004; 53:
1574-1579.
McLaughlin T, Stühlinger M, Lamendola C, et al.
Plasma asymmetric dimethylarginine concentrations
are elevated in obese insulin-resistant women and fall
with weight loss. J Clin Endocrinol Metab 2006; 91:
1896-1900
Konukoglu D, Uzun H, Firtina S, Cigdem Arica P,
Kocael A, Taskin M. Plasma adhesion and
inflammation markers: asymmetrical dimethyl-Larginine
and
secretory
phospholipase
A2
concentrations before and after laparoscopic gastric
banding in morbidly obese patients. Obes Surg 2007;
17: 672-678.
Krzyzanowska K, Mittermayer F, Krugluger W, et al.
Asymmetric dimethylarginine is associated with
macrovascular disease and total homocysteine in
patients with type 2 diabetes. Atherosclerosis 2006;
189: 236-240.
Paiva H, Lehtimaki T, Laakso J, et al. Plasma
concentrations of asymmetric-dimethyl-arginine in
type 2 diabetes associate with glycemic control and
glomerular filtration rate but not with risk factors of
vasculopathy. Metabolism 2003; 52: 303-307.
Krzyzanowska K, Mittermayer F, Wolzt M,
Schernthaner G. Asymmetric dimethylarginine
predicts cardiovascular events in patients with type 2
diabetes. Diabetes Care 2007; 30: 1834-1839.
Malecki MT, Undas A, Cyganek K, et al. Plasma
asymmetric dimethylarginine (ADMA) is associated
with retinopathy in Type 2 diabetes mellitus. Diabetes
Care 2007; 30: 2899-2901.
Altinova AE, Arslan M, Sepici-Dincel A, Akturk M,
Altan N, Toruner FB. Uncomplicated type 1 diabetes
is
associated
with
increased
asymmetric
dimethylarginine concentrations. J Clin Endocrinol
Metab 2007; 92: 1881-1885.
29.
30.
31.
32.
33.
34.
35.
36.
37.
38.
84
Tarnow L, Hovind P, Teerlink T, Stehouwer CD,
Parving HH. Elevated plasma asymmetric
dimethylarginine as a marker of cardiovascular
morbidity in early diabetic nephropathy in type 1
diabetes. Diabetes Care 2004; 27: 765-769.
Lin KY, Ito A, Asagami T, et al. Impaired nitric oxide
synthase pathway in diabetes mellitus: role of
asymmetric dimethylarginine and dimethylarginine
dimethylaminohydrolase. Circulation 2002; 106: 987992.
Maas R. Pharmacotherapies and their influence on
asymmetric dimethylargine (ADMA). Vasc Med
2005; 10(Supp.1): S49-S57.
Garcia RG, Perez M, Maas R, Schwedhelm E, Böger
RH, López-Jaramillo P. Plasma concentrations of
asymmetric dimethylarginine (ADMA) in metabolic
syndrome. Int J Cardiol 2007; 122: 176-178.
Demirel F, Bideci A, Cinaz P, et al. Serum leptin,
oxidized low density lipoprotein and plasma
asymmetric dimethylarginine levels and their
relationship with dyslipidaemia in adolescent girls
with polycystic ovary syndrome. Clin Endocrinol
(Oxf) 2007; 67: 129-134.
Charitidou C, Farmakiotis D, Zournatzi V, et al. The
administration of estrogens, combined with antiandrogens, has beneficial effects on the hormonal
features and asymmetric dimethyl-arginine levels, in
women with the polycystic ovary syndrome.
Atherosclerosis 2007; baskıda
Krzyzanowska K, Mittermayer F, Schnack C, Hofer
M, Wolzt M, Schernthaner G. Circulating ADMA
concentrations are elevated in hypopituitary adults
with and without growth hormone deficiency. Eur J
Clin Invest 2005; 35: 208-213.
Arikan E, Karadag CH, Guldiken S. Asymmetric
dimethylarginine levels in thyroid diseases. J
Endocrinol Invest 2007; 30: 186-191.
Hermenegildo C, Medina P, Peiró M, et al. Plasma
concentration of asymmetric dimethylarginine, an
endogenous inhibitor of nitric oxide synthase, is
elevated in hyperthyroid patients. J Clin Endocrinol
Metab 2002; 87: 5636-5640.
Ozcan O, Cakir E, Yaman H, et al. The effects of
thyroxine replacement on the levels of serum
asymmetric dimethylarginine (ADMA) and other
biochemical cardiovascular risk markers in patients
with subclinical hypothyroidism. Clin Endocrinol
(Oxf) 2005; 63: 203-206.
DERLEME
PİLONİDAL SİNÜS HASTALIĞI VE TEDAVİSİNE YENİ BİR BAKIŞ
Ekmel Tezel, Hasan Bostancı, Cem Azılı, Osman Kurukahvecioğlu, Ziya Anadol
Gazi Üniversitesi, Tıp Fakültesi, Genel Cerrahi, Ankara, Türkiye
ÖZET
Günümüzde edinsel bir hastalık olarak kabul edilen ve en sık sakrokoksigeal bölgede görülen Pilonidal Sinüs
Hastalığı’nın tedavisinde yeni bir cerrahi sınıflama ve tekniğin tartışması amaçlanmıştır. 2006 yılından
itibaren kliniğimizde kullanmaya başladığımız yeni sınıflandırmaya göre, intergluteal sulkusun sınırları
“Naviküler Bölge” olarak tanımlanmıştır. Bu tanımlamada cerrahi girişimin hedefi, intergluteal sulkusun
ortadan kaldırılmasıdır. Klasik yöntemlerle kıyaslandığında daha sınırlı bir girişim olarak kabul edilebilecek
olan bu tekniğin uygulandığı hastalar daha kısa sürede iyileşmekte ve işlerine dönebilmektedirler. Tekniğin
rutin kullanıma girmesinden sonra serimizdeki hastalar, geç dönem komplikasyon ve rekürrens oranları
açısından da izlenecektir.
Anahtar Kelimeler: Pilonidal sinüs, Naviküler bölge
A NEW PERSPECTIVE FOR PILONIDAL SINUS DISEASE AND ITS TREATMENT
ABSTRACT
Pilonidal disease is an acquired disorder that commonly affects the sacrococcygeal area. The aim of this
report is to discuss a new type of classification and surgical technique for this disorder. Since 2006, a new
classification depending on the borders of the intergluteal sulcus named as the “Navicular Area” has been
used in our clinic. According to this new technique, the main goal of surgery is to destroy the anatomical
patency of the intergluteal sulcus. When compared with the conventional procedures, our technique can be
considered to be “limited” with its great advantage of rapid healing and shorter period to return to work. Our
aim is to carry out a long-term follow-up of patients in order to clarify the rates for long-term complications
and recurrence.
Keywords: Pilonidal disease, Navicular area
yerlerinde, örneğin aksillada, inguinal
bölgede, umbilikusta, boyunda ve hatta
parmak aralarında da görülüyor olması lokal
mikrotravma
faktörünü
ön
plana
çıkarmaktadır1. Nitekim hastalık kadınlarda
da görülürken aşırı kıllı erkeklerde
rastlanmayabilmektedir.
Sakrokoksigeal
bölgede çok sık görülmesi de bu teoriyi
desteklemektedir.
GİRİŞ
Etiyopatogenez ve Hastalığın Doğal Seyri
Pilonidal sinüs hastalığı (PS) en sık
sakrokoksigeal bölgede görülür. Geçmişte
konjenital olduğu düşünülmüşse de artık
edinsel bir deri hastalığı olduğu kabul
edilmektedir. Erkeklerde, 40 yaşın altında ve
özellikle şöför, asker ve öğrenci gibi meslek
gruplarında daha sık görülmesi hastalığın
hormonal predispozisyon yanı sıra kıl
yoğunluğu ve lokal mikrotravma gibi
faktörlerin de katkısıyla geliştiği hipotezini
desteklemektedir. Vücudun diğer kıvrım
Meslek gereği uzun süreli oturur durumda
kalan kişilerde intergluteal sulkus (ya da diğer
bir ifadeyle natal yarık –natal cleft-) sürekli
havasız ve nemli kalmakta, bu bölgede negatif
İletişim Bilgileri:
Dr. Ekmel Tezel
Gazi Üniversitesi, Tıp Fakültesi, Genel Cerrahi, Ankara, Türkiye
e-mail: [email protected]
85
Marmara Medical Journal 2009;22(1);085-089
Marmara Medical Journal 2009;22(1);085-089
Ekmel Tezel, ark.
Pilonidal sinüs hastalığı ve tedavisine yeni bir bakış
basınç oluşmakta ve en önemlisi kişi oturma
biçiminde küçük değişiklikler yaptığında
yahut şöförlerde olduğu üzere küçük
sarsıntılarla kronik mikrotravmaya maruz
kalmaktadır. Bu ortam ilk aşamada sulkustaki
epidermis hücrelerinin dökülmesine bilahare
bu bölgenin maserasyonuna ve sonuçta nemli
artıkların
kıl
follikülerinin
ağızlarını
tıkamasına yol açmaktadır. Ağzı kapanan kıl
follikülerinin içinde mikro abse gelişmesi
eğer kişisel hijyen şartları kötüyse (yani kişi
sık yıkanmıyorsa) kaçınılmaz bir sonuçtur.
Akut mikro abseler çoğu kez hasta tarafından
fark edilmeden tekrarlar durur ve zaman
içerisinde kronikleşir. Bu akut ya da kronik
abselere dökülen kılların girmesi mikro
odağın giderek milimetrik ve zamanla makro
boyutlara gelmesine yol açar. Abse artık deri
sınırlarını aşar ve aerop bakterilerin de
üremesi için elverişli bir ortama sahip olan
deri altı yağ dokusu içerisinde ilerlemeye
başlar. Kronik PS’te çok sık görülen multiple
ağızların ve deri altı yağ dokusundaki içi kılla
dolu keselerin gelişimi, yıllar içerisinde
mevcut ortam koşullarının düzeltilmemesinin
bir sonucudur. Kıllar hem kronik irritasyon
hem de yabancı cisim reaksiyonu ile yara
iyileşmesini
engelleyerek
hastalığın
gelişiminde önemli bir rol oynarlar. Ancak
her PS’te kıl bulunmayabilir ki bu oran %2550 arasında bildirilmektedir2.
epitelyal debri ve taze granülasyon dokusu
içerir. Sinüs traktları da yine granülasyon
dokusundan oluşur ve çevresinde nötrofil,
lenfosit ve plazma hücreleri infiltrasyonu
vardır. Bazen makrofajlar da görülür. Yabancı
cisim dev hücreleri patolojik incelemelerde
sıklıkla karşımıza çıkar. Sinüs duvarlarında
deri ekleri (kıl follikülleri, ter ve yağ bezleri
ve musculi arrectores pilorum) bulunmaz1.
Malign transformasyon çok nadirdir, yassı
hücreli karsinom ve verrüköz karsinom
geliştiği bildirilmiştir1
Klinik Sınıflandırma ve Cerrahi Tedavi
Yıllar
içerisinde
tedavi
hastalığın
etiyopatogenezi üzerinde değişen anlayış ile
birlikte ciddi değişiklikler göstermiştir. Bugün
daha çok oranda cerrah intergluteal sulkusu
ortadan kaldıran girişimleri uygular olmuştur.
Terk edilmekte olan geniş ve derin
eksizyonlar, orta hatta primer yaklaştırma ve
açık bırakma ile sekonder iyileşmeyi
beklemek gibi girişimler sadece kozmetik,
psikolojik ve medikal sorunlara değil aynı
zamanda yüksek rekürrens nedeniyle işten
kalma ve hastane masrafları ile birlikte
yüksek bir
ekonomik maliyete yol
açmaktadır.
Öte yandan sulkusu ortadan kaldıran romboid
eksizyon ve Limberg flebi veya eliptik
eksizyon ve Karydakis ya da V-Y ilerletme
flebi gibi girişimlerde etiyopatogenezde rol
oynamayan, iyileşme potansiyeli olan derin
dokular da çıkarılmaktadır3,4. İlki aynı
zamanda belirgin kozmetik sorunlara sahiptir.
Bu girişimlerde özellikle ekstensif hastalıkta
uygulama zorlukları ortaya çıkmaktadır.
Etiyopatogenezde yukarıda değinilen yeni
anlayış göz önüne alındığında hastalığa yol
açan intergluteal sulkusun düzeltilmesi ve
sadece hastalanan derinin çıkarılması daha
rasyonel bir yaklaşım gibi görünmektedir2.
Hastalık kimi zaman tek bir sinüs olarak
semptom vermeksizin, fark edilmeden yıllarca
kalırken kimi zaman akut abse ile kendini
belli eder. Ağrı ve şişlik hissi vardır.
Hastaların çoğu bunu basit bir “sivilce” sanır.
Bu abselerin büyük kısmı spontan düzelirken
bir kısmı hastayı hekime yönlendirecek kadar
belirgin olabilir. Çoğu pilonidal abse ilk
drenajda içerdeki birikmiş kıllar temizlenmez
ise nüksetme meylindedir. Bir kısım PS’ler
ise akut abse oluşumunun daha silik atlatarak
kronik akıntı ile kendini belli eder. Bu
hastalarda kaçınılmaz olarak daha kompleks
sinüs ve fistül traktları ile karşılaşılır.
Bugüne kadar hastalığın yaygın kabul görmüş
bir
sınıflandırması
yapılmış
değildir.
Hastalığın doğal seyri ve yayılımı göz önüne
alınarak yapılacak bir sınıflandırma sadece
kolay uygulanabilir olmakla kalmayacak
kolayca hatırlanabilir de olacaktır. Bu amaçla
klinik gözlem ve deneyimlerimizi de
kullanarak 2006 yılından itibaren yeni bir
sınıflandırmayı kliniğimizde kullanmaya
Patoloji
Sinüsler çoğu kez orta hatta yerleşen, içleri
çok atlı yassı epitelyum ile döşeli küçük
açıklıklardır. Kist kaviteleri ise kronik
granülasyon dokusu ile döşelidir ve kıl,
86
Marmara Medical Journal 2009;22(1);085-089
Ekmel Tezel, ark.
Pilonidal sinüs hastalığı ve tedavisine yeni bir bakış
başladık. Bu sınıflandırma sakrokoksigeal
bölgenin anatomisinde yeni bir anlayışa –
naviküler bölge konseptine- dayanmaktadır.
yapılması
tarafımızdan
tarif
edilerek
kliniğimizde başarıyla uygulanmakta olan bir
yöntemdir (iki aşamalı girişim).
Naviküler bölge intergluteal sulkusun
sınırlarını belirler. Yüzüstü (jackknife)
pozisyonda yatan bir hastanın her iki kalçası
ortaya doğru bastırıldığında temasın her iki
tarafta en lateral çizgileri intergluteal
sulkusun lateral kenarlarını oluşturur (Şekil
1). İnferiorda sınırını anal üçgenin arka
kenarları oluşturur. Anal üçgen anatomik
olarak koksiksin ucu ile her iki tuberositas
ischii
arasındadır.
Hastanın
kalçaları
bastırılırken bir kalemle her iki temas hattı
çizilip bırakıldığında ortaya gemi burnuna
benzer bir şekil çıkar. Bu nedenle bu bölgeye
naviküler (gemi gibi) bölge adını vermeyi
uygun bulduk5.
Tip IV: Bir ya da daha çok sinüs ağzının
naviküler bölge sınırları dışında olduğu
olgulardır. Bu hastaların öyküsünde birçok
kez abse oluşumu, drenaj ve akıntı atağı
vardır. Yine bu hastalarda bazı sinüs
ağızlarında aktif inflamasyon olabilir. Tedavi
bu durumda iki aşamalı girişimdir. Eğer
inflamasyon yoksa tek seansta Bascom
prosedürü ve lateral ağızların ayrı eliptik
insizyonlarla
çıkarılması
ve
primer
kapatılması önerilir6. Dikkat edilmesi gereken
en önemli nokta posterior ağızların perianal
fistül ile karışabileceğidir. Ayırıcı tanıda
zorlanılan olgularda detaylı MR inceleme
oldukça yararlıdır.
Naviküler
bölge
konseptine
göre
sınıflandırma:
Tip I: Asemptomatik sinüs ağızları (pit)
vardır. Bu hastalarda daha önce ne akıntı ne
de abse öyküsü bulunur. Pitler hemen daima
naviküler bölgede, özellikle de orta hatta yer
alırlar. Tedavi gerektirmezler. Biz bu
hastalara iyi kişisel hijyen (sık banyo, temiz
ve pamuklu iç çamaşırı, geniş ve rahat
pantolon ile uzun süreli oturmaktan kaçınma)
ve lokal kıl temizliği öneriyoruz.
Tip V: Pilonidal sinüs cerrahisi sonrası
rekürrens gelişmiş olgulardır. Önceki
girişimin başarısızlığının en büyük nedeni
hastanın naviküler bölge genişliğinin doğru
tayin edilememesine bağlı olarak zamanla
intergluteal sulkusun tekrar oluşmasıdır. Bu
bakımdan ilk girişimde naviküler bölge
sınırlarının doğru saptanıp lateralizasyonun ve
sulkus
düzleştirilmesinin
hastanın
anatomisine uygun şekilde yapılması gerekir.
Biz önceki girişim ne olursa olsun bu
olgularda Bascom prosedürünü veya eğer
presakral yağ doku kaybı söz konusuysa
Karydakis flebini uyguluyoruz. Ancak nüks
bazen başarılı bir sulkus düzleştirmesi
sağlanmışken de genelde orta hatta, katlantı
yerlerine uyan noktalarda tek bir pit olarak
ortaya çıkabilmektedir. Bu durumda sadece
pit
eksizyonu
yeterli
olabileceğinden
öncelikle denenmesi önerilmektedir.
Tip II: Akut pilonidal abse gelişmiş
olgulardır. Bu abseler mutlaka orta hattın
dışında, lateral bir insizyon ile drene edilmeli
ve mümkün olursa içerisindeki kıllar
temizlenmelidir. Tedaviye sık pansuman ve
oral 1 ya da 2. kuşak sefalosporinler veya
sulbaktam-ampisilin ile devam edilir. Abse
düzeldikten sonra definitif cerrahi tedavi
gerekir.
Hasta Bakımı ve Cerrahi Teknik:
Preoperatif profilaksi için 1 gr Sefazolin ve
0,5 gr Metronidazol IV olarak uygulanır.
Lokal ya da spinal anestezi altında yüzüstü
pozisyonda önce naviküler bölge çizilir (Şekil
1). Her iki gluteal bölge flasterlerle iki yana
açılır. Naviküler bölgede asimetrik eliptik
kesi ile sadece pitleri içeren cilt çıkarılır
(Şekil 2A). Bu sırada intergluteal sulkusta
orta hattan karşı tarafa geçilmemelidir. Eksize
edilen cilt altında sinüs ağızları daha net
olarak görülerek içerisinde kıl bulunan
Tip III: Daha önceden abse denajı ya da akıntı
öyküsü olan naviküler bölge sınırları
içerisinde bulunan pitlerle kendini belli eden
PS olgularıdır. Eğer inflamasyon yoksa
Bascom (cleft lift) prosedürü uygulanır.
Bazen bu hastalarda bir sinüs ağzında kronik
inflamasyon ve akıntı olabilir. Bu hastalarda
önce kronik inflame sinüsün çıkarılması ve
aynı seansta kılların mümkün olduğunca
temizlenmesi daha sonra semptomların
yatışmasını
takiben
Bascom
girişimi
87
Marmara Medical Journal 2009;22(1);085-089
Ekmel Tezel, ark.
Pilonidal sinüs hastalığı ve tedavisine yeni bir bakış
sinüsler kürete edilir ve tüm yabancı cisimler
ortamdan uzaklaştırılarak sinüsler temizlenir,
granülasyon dokusu kıl içermediğinden emin
olunarak yerinde bırakılır. Takiben flep
hazırlanır (Şekil 2B). Flep hazırlanırken karşı
taraf naviküler bölge sınırının geçilmemesine
dikkat edilmelidir. Hemostazı takiben
flasterler
açılarak
gluteal
bölgeler
serbestleştirilir. Dren konulacak ise vakum
dren en alt plana yerleştirilir. Derin cilt altı
dokular 2/0 ya da 1/0 vicyrl, yüzeyel cilt altı
dokular ise 4/0 vicyrl ile yaklaştırılır. Cilt
duruma göre primer matress veya continue
3/0 prolen ile kapatılır (Şekil 2C).
Şekil 1: Pozisyon ve naviküler bölgenin çizilmesi
Şekil 2: A. Eliptik insizyon ve pitlerle birlikte çıkarılan deri. B. Flep diseksiyonu. C.
Derinin kapatılması sonrası ortaya çıkan dikiş hattı
88
Marmara Medical Journal 2009;22(1);085-089
Ekmel Tezel, ark.
Pilonidal sinüs hastalığı ve tedavisine yeni bir bakış
Pit eksizyonu yönteminde ise lokal anestezi
altında pit küçük ise 11 numara bistüri ucu ile
kübik olarak çıkarılır. Eğer pit moskito ucu
girecek kadar geniş ise klemp ucu sokularak
bistüri ile pit çevre deri ile birlikte çıkarılır.
Moskito klemp ile pit içindeki kıllar
temizlenir ve bu işlem her pit için tekrarlanır.
Sonuç
PS’ün cerrahi tedavisinde son on yılda
oldukça önemli gelişmeler görülmüştür.
Bascom’ın etiyoloji ve patogenez üzerine
1980’lerde başlayan çalışmaları yeni bir
anlayışın doğmasına ve bu yönde tedavi
seçeneklerinin gelişmesine yol açmıştır.
Hastalar bu yeni anlayış sonucunda, daha
sınırlı girişimlerle tedavi edilebilmekte, daha
kısa sürede iyileşmekte ve işlerine
dönebilmektedirler.
Önümüzde
bizleri
bekleyen görev bu yeni anlayışın rutin
uygulaması sonrası oraya çıkan komplikasyon
ve rekürrens oranlarını saptamaktır.
Ameliyat sonrası analjezi için narkotik
analjezik kullanımı önerilmez. Hem ağrıyı
gidermek hem de flepte oluşacak ödemi
azaltmak amacıyla meloksikam 2x7,5mg po 5
gün süre ile verilir. Sonrasında 1x7,5mg
verilerek yedi güne tamamlanır.
Lokal anestezi ile yapılan cerrahi sonrası
mobilizasyon hemen mümkün olur. Spinal ya
da genel anestezi uygulanan olgularda ise
mobilizasyon postoperatif 8. saatten sonra
önerilir. İlk gün hastanın oturtulmamasına
özen gösterilmelidir. Bacakların ilk üç hafta
boyunca açmaması önerilir.
KAYNAKLAR
1.
2.
Operasyon sonrası erken dönemde oral
serbest rejim başlanır. Motilite yavaşlatıcı bir
preparat
kullanımı
gerekli
değildir,
defekasyon için özel bir önlem gerekmez.
Ancak defekasyon sonrası temizliğe dikkat
edilmesi yeterli oldukça önemlidir. Hastaların
mutlaka sadece tuvalet kağıdı kullanması
önerilir. Gerektiğinde ıslak bebek mendilleri
kullanılabilir. Erken postoperatif dönemde
defekasyon olduğunda pansuman değişimi
gerekebilir.
3.
4.
5.
6.
Hasta dren konulmamış ve lokal anestezi ile
yapılmışsa ise postoperatif iki saat gözlem
sonrasında, dren kullanılmış ise ya da
spinal/genel anestezi almışsa 24. saatte
genelde dren çekilmesini takiben taburcu
edilir. Postoperatif beşinci günde kontrole
çağırılır. 14-21. günler dikişlerin alınması için
uygun olan günlerdir.
89
Chintapatla S, Safarani N, Kumar S, Haboubi N.
Sacrococcygeal pilonidal sinus: historical review,
pathological insight and surgical options. Tech
Coloproctol 2003;7:3-8.
Bascom J, Bascom T. Failed pilonidal surgery. New
paradigm and new operation leading to cures. Surgery
2002;137:1146-1150.
Petersen S, Koch R, Stelzner S, Wendlandt TP,
Ludwig K. Primary closure techniques in chronic
pilonidal sinus. Dis Colon Rectum 2002;45:14581467.
Bozkurt MK, Tezel E. Management of pilonidal sinus
with the Limberg flap. Dis Colon Rectum
1998;41:775-777.
Tezel E. A new classification according to navicular
area concept for sacrococcygeal pilonidal disease.
Colorectal Dis 2007;9:575-576.
Tezel E. Cleft lift procedure with excision of pits for
extensive sacrococcygeal pilonidal disease. Colorectal
Dis 2006;8:72.