koroner arter ektazisinde aort distensibilitesi

68
Yavuzkır ve ark.
Aort distensibilitesi
TGKD Cilt 17, Sayı 3
Ağustos 2013:68-72
KORONER ARTER EKTAZİSİNDE AORT DİSTENSİBİLİTESİ
Dr.Murat Bayantemur, Dr. Necati Dağlı, Dr. Tolga Çakmak, Dr. Mustafa Ferzeyn Yavuzkır
Fırat Üniversitesi, Tıp Fakültesi, Kardiyoloji Anabilimdalı, ELAZIĞ
Koroner arter hastalığının bir varyantı olarak
düşünülen Koroner arter ektazisi (KAE) yaygın
veya lokalize dilatasyon olarak görülebilir. Etiyopatogenezi net olarak aydınlatılamamıştır.
Birçok patoloji suçlanmıştır. Aort distensibilitesi,
kalp hastalıklarında mortalite ve morbiditenin
bağımsız risk faktörü olarak kabul edilmektedir.
KAE ile aort distanbilitesi arasındaki ilişki halen
net olarak ortaya konulamamıştır. Bu çalışmanın
amacı KAE ile Aort distensibilitesi arasındaki
olasılı ilişkiyi ortaya koymaktır.
Çalışmaya 30 KAE hastası ile normal koroner
arter anatomisine sahip olan 30 kontrol alındı. Her
iki grupta da, ekokardiyografik olarak, kalbin sistolik ve diyastolik fonksiyonları ölçüldü. Ek olarak,
aort bulbusunun 5 mm üzerinden aortun sistolik
ve diyastolik çapları belirlenerek Aort distensilitesi
GİRİŞ
Koroner arter ektazisi (KAE), nadir görülen, konjenital veya edinsel bir koroner arter patolojisi olarak
tanımlanır. Sıklıkla koroner aterosklerozun bir varyantı
olup, lokalize veya yaygın koroner dilatasyonları şeklinde görülmektedir1,2. Koroner arter ektazisi, koroner
arterlerde tıkayıcı darlık oluşturmadan göğüs ağrısı
yapan sebeplerden biridir. İskemi, göğüs ağrısı, sol
ventrikül disfonksiyonu, aritmi ve ani ölüme yol açabileceğinden dolayı önemli bir hastalık tablosudur.
Aortik distandibilite aort duvarının mekaniksel gerilimini, elastikiyetini, aortun elastikiyet oranını yansıtır.
Yapılan çalışmalarda, hipertansiyon, diabetes mellitus,
aterosklerozis, marfan sendromu, sigara içme ve
yaşlanma ile birlikte aortik distandibilitenin azaldığı
gösterilmiştir14-25. Yine aortik distandibilitenin kardiyovasküler mortalite için bağımsız risk faktörü olduğu
ve kardiyovasküler hastalığın işareti olabileceği öne
sürülmektedir.Bizde bu çalışma ile koroner arter
hastalığının bir varyantı kabul edilen ve etyolojisi tam
Yazışma Adresi: Doç.Dr. Mustafa YAVUZKIR
Fırat Üniversitesi Tıp Fakültesi Kardiyoloji
Anabilim Dalı, ELAZIĞ
Tel: 0505 670 69 57
e-mail:[email protected]
Geliş Tarihi:17.06.2013
Kabul Tarihi:15.07.2013
hesaplandı.
Her iki grubun bazal karakteristik verileri benzerdi. Aort distensibilitesi hasta grubunda
0,008±0,002 birimi iken kontrol grubunda
0,03±0,01 birimi idi (p<0,001). Ayrıca, KAE grubunda diyastolik disfonksiyon vardı.
Bu çalışmada KAE olan hastalarda Aort distensibilitesi ve diyastolik fonksiyonların belirgin
olarak azaldığı gösterildi. Bu bulgular aort distensibilitesi azalmış veya bozulmuş olan olgularda
KAE'nin de gelişmiş olabileceğinin akılda tutulması gerektiğini göstermektedir.
Anahtar kelimer: Koroner arter ektazisi, Aort
distensibilitesi, Koroner arter hastalığı
(Türk Girişimsel Kard. Der. 2013;17:68-72)
olarak aydınlatılamayan koroner arter ektazisi ile,
kardiyovasküler mortalite için bağımsız risk faktörü
kabul edilen aortik distandibilitenin ilişkisini araştırmak
istedik.
MATERYEL VE METOD
Bu çalışmaya, Kardiyoloji Anabilim Dalı Kliniği ve
Polikliniği'ne başvuran, 18 yaş ve üzeri koroner ektazi
tanılı 30 hasta ve 30 normal koroner anatomili kontrol
grubu alındı. Kontrol grubuna normal sağlıklı bireyler
alındı. Sağ ve sol koroner arterlerinden herhangi
birinde % 50 üzerinde önemli stenozu olan kalp yetmezliği, valvüler kalp hastalığı, diabetes mellitus,
periferik arter hastalığı, sol ya da sağ ventrikül
hipertrofisi veya dilatasyonu, kronik obstriktif akciğer
hastalığı ya da kor pulmonale, hiperlipidemi, ritim
bozuklukları, aortik kapak hastalığı (anevrizma, Marfan
sendromu), aortik ya da kardiyak cerrahi geçiren
hastalar, aktif lokal yada sistemik enfeksiyonu
olanlar, immünolojik ve inflamatuar hastalığı olanlar,
malingnensisi olanlar ve yetersiz ekojenik rezolüsyonu
olan hastalar çalışma dışı bırakıldı. Ekokardiyografik
değerlendirme Vivid 7 cihazı ile 3s prob kullanılarak
yapıldı. Transtorasik ekokardiyografi ile aort bulbusunun 5 mm distalinden asenden aortanın sistolik çapı
(AoSÇ), diyastolik çapı (AoDÇ) ve akım hızı ölçülecek-
TGKD Cilt 17, Sayı 3
Ağustos 2013:68-72
Yavuzkır ve ark.
Aort distensibilitesi
69
Tablo 1: Çalışma ve kontrol grubunun klinik karakteristikleri
Özellik
Hasta (n=30)
Kontrol (n=30)
p
Yaş ortalaması (yıl)
61.60±9.74
35.60±9.33
<0.001
Cinsiyet (kadın/erkek %)
40/60
43/57
1.000
Diabetes mellitus (var/yok %)
17/83
0/100
0.052
Hipertansiyon (var/yok %)
53/47
0/100
<0.001
Sigara (var/yok %)
7/93
37/63
0.01
BMİ (kg/m²)
29,17±3,76
27.07±6.03
0.111
SKB (mmHg)
137.33±24.20
114.33±12.50
<0.001
DKB (mmHg)
80.16±16.32
75.66±10.72
0.212
Kalp hızı (atım/dk)
76.40±14.33
77.16±9.23
0.806
EF
54.03±3.01
67.46±5.71
<0.001
NB
57.16±11.27
38.66±4.34
0.001
AoSÇ
34.29±2.85
32.62±2.79
0.025
AoDÇ
33.54±2.92
30.70±3.05
0.001
AÇD
0.75±0.21
1.91±0.79
<0.001
AG
0.22±0.07
0.64±0.03
<0.001
AD
0.008±0.002
0.03±0.01
<0.001
ASİ
86.89±40.93
28.26±11.47
<0.001
Dt
202.00±44.98
169.97±39.02
0.005
İVRT
100.27±27.45
83.40±16.64
0.006
Pt
63.73±17.15
52.53±10.34
0.003
Sm
9.03±1.97
11.86±2.51
<0.001
Em
9.80±2.46
14.30±3.67
<0.001
Am
12.50±3.08
13.96±3.32
0.082
AH
1.27±0.19
1.21±0.15
0.218
VKİ: Vücut kitle indeksi, KH: Kalp hızı, SVDÇ: Sol ventrikül diyastol sonu çap, SVSÇ: Sol ventrikül sistol sonu çap, SAÇ:
sol atrial çap, EF: Sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonu, SKB: Sistolik kan basıncı, AH: Aort kapak akım hızı, Sm: Zirve sistolik, DKB: Diastolik kan basıncı, NB: Nabız basıncı, AoSÇ: Aortik sistolik çap, AoDÇ: Aortik diastolik çap, AoSÇ: Aortik sistolik çap, AÇD: Aortik çap değişikliği, AG: Aortik gerginlik, AD: Aortik distensibilite, ASİ: Aortik stiffness index, Dt: eselerasyon zamanı, İVRT: İzovolumetrik rekalsasyon zamanı, Am: Geç diyastolik, Em: Erken diyastolik, pt: propagation time
tir. Bu parametrelere ek olarak, tüm hastalarda sol
ventrikül ejeksiyon fraksiyonu (EF), sol atrial çap
(SAÇ), sol ventrikül endsistolik çap (SVSÇ), sol
ventrikül enddiastolik çap (SVDÇ), sol ventrikül posterior duvar kalınlığı (SVPDK), interventriküler septum kalınlığı (İVSK) ve diyastolik parametreler (Dt,
İVRT, Pt, Sm, Em, Am) ölçülecektir.
Aortik fonksiyon parametreleri Sahn D29 ve ark.
ve Lacombe30 ve ark. tarafından önceden tanımlanan
formül kullanılarak hesaplandı.
-Aortik Çap Değişimi (AÇD): AoSÇ - AoDÇ
-Aortik Gerilim (AG) (%): AÇD/AoDÇ
-Aortik Distensibilite (AD) (cm2.dyn-110 -3): 2 x
AG / Nabız basıncı
-Aortik Stiffness İndex (ASİ): (Sistolik kan
basıncı/Diastolik kan basıncı)/ [(AÇD) / AoDÇ].
İstatistiksel değerlendirme Statistical Package
For Social Sciences (SPSS) 16.0 bilgisayar programı
kullanılarak gerçekleştirilmiştir ve p<0.05 istatistiksel
açıdan anlamlı olarak kabul edilmiştir. Veriler ortalama ± standart sapma (mean ± SD) olarak sunulmuştur ve olgu sayıları n olarak ifade edilmiştir. Kategorik
değişkenler için Chi-square testi kullanılacaktır.
Sayısal veriler için İndepented-T testi kullanılmıştır.
BULGULAR
Koroner arter ektazili hastaların ve kontrol
grubunun klinik, laboratuvar ve ekokardiyografik
karakteristikleri Tablo 1'de gösterilmiştir.
Koroner ektazili hastalar ile kontrol grubu arasında sistolik kan basıncı açısından istatistiksel olarak
anlamlı bulundu (p<0.001). Buna rağmen, çalışma ve
kontrol grubu arasında diyastolik kan basıncı açısından istatistiksel olarak anlamlı bulunmadı (p=0.212).
Nabız basıncı çalışma ve kontrol grubu arasında istatistiksel olarak anlamlı bulundu (p=0.001).
Aortun sistolik ve diyastolik çap değişimleri çalışma ve kontrol grubu arasında istatistiksel olarak
anlamlı bulundu (p=0.001). Aortik distensibilite çalışma ve kontrol grubu arasında istatistiksel olarak
anlamlı bulundu (p=0.001) (Tablo 1).
Diyastolik parametreler (Dt, İVRT, Pt, Sm, Em)
çalışma ve kontrol grubu arasında istatistiksel olarak
anlamlı bulundu (Tablo 1).
70
Yavuzkır ve ark.
Aort distensibilitesi
TARTIŞMA
Koroner arter ektazisi (KAE), nadir görülen, konjenital veya edinsel bir koroner arter patolojisi olarak
tanımlanır. Sıklıkla koroner aterosklerozun bir
varyantı olup, lokalize veya yaygın koroner dilatasyonları şeklinde görülmektedir 1,2. Koroner arter
ektazisi, koroner arterlerin üçte birinden daha fazla
bir bölümünün bitişik normal kesime göre 1.5 kattan
daha fazla geniş olması olarak tanımlanır3,4. Genişlemenin tüm duvarı kapsaması durumunda anevrizmatik hastalık yerine ektazi olarak tanımlanır4.
Koroner arter ektazisi, koroner arterlerde tıkayıcı
darlık oluşturmadan göğüs ağrısı yapan sebeplerden
biridir. İskemi, göğüs ağrısı, sol ventrikül disfonksiyonu, aritmi ve ani ölüme yol açabileceğinden dolayı
önemli bir hastalık tablosudur. KAE'nin varlığı yıllardır bilinmesine rağmen, etyolojisi tam olarak belirlenememiştir. Hastalığın oluşumunda, % 50 oranında
ateroskleroz, % 20-30 konjenital nedenler, % 10-20
ise inflamasyon veya kollajen doku hastalıkları
sorumlu tutulmaktadır5,6. Daha önce yapılan çeşitli
çalışmalarda KAE gelişiminde aterosklerotik risk faktörleri etiyoloji patogenezinde suçlanmasına rağmen,
halen KAE gelişimindeki risk faktörlerinin varlığı tam
olarak ortaya konulamamıştır5-8. Histopatolojik çalışmalar media tabakasının düz kas hücre tabakası
kalınlığının kaybı ve media tabakasındaki elastin
fiberlerin parçalanması ve karmaşık yıkım sürecinin
dahil olduğu koroner arterlerde anevrizmal dilatasyonu ortaya koymuştur9-11.
Aortik distandibilite aort duvarının mekaniksel
gerilimini, elastikiyetini, aortun elastikiyet oranını yansıtır12,13. Yapılan çalışmalarda, aterosklerotik risk faktörleri ile ters orantılı olduğu gösterilmiştir14-25. Yine
aortik distandibiliteninde kardiyovasküler mortalite ve
morbidite için bağımsız bir risk faktörü olduğu ve
kardiyovasküler hastalığın işareti olabileceği öne
sürülmektedir26-28. Koroner arter duvarında elastin
fiberlerde parçalanma ve yıkım ile seyreden KAE
hastalığınında bir belirteci ve göstergesi olabileceği
gibi bu olgularda Aort distanbilitesininde azalacağı
tahmin edilebilir. Bu çalışmanın sonuçlarıda hipotezimizi desteklemiştir.
Kardiyovasküler hastalıklar ve arteriyal distandibilite arasındaki ilişki çok sayıda çalışmalarda
gösterilmiştir15,17-19,22,23,24-28. Aortun elastik özelliği sol
ventrikül fonksiyonunu ve koroner kan akımı için
önemli bir göstergedir. Bağımlı sigara içicilerinde,
sigara içmek aortun elastik özelliğini akut olarak
azaltır31. Aort sertliği kardiyovasküler mortalite ve
morbidite için önemli bir risk faktörüdür32. Aortun
mekanik özelliklerinin invaziv olmayan yöntemlerle
TGKD Cilt 17, Sayı 3
Ağustos 2013:68-72
değerlendirilmesi ateromun erken tanısında büyük
yararı vardır33. Aort sertliği aterosklerozun bir belirteci olarak kullanılabilir34. Artmış aortik sertlik yüksek
sistolik basınca artmış ventriküler afterload ile birlikte
artmış nabız basıncına, düşük subendokardial kan
akımına ve periferik arterlerde artmış pulsatif strese
sebep olurlar35,36. Aortik stifness (AS) ve distanbilitenin azalması bu kadar yakından ilişkili iken AS'ın
bir komponenti olabileceği düşünülen KAE'leri ile
ilişkili olabilecektir. Bu çalışmamızda KAE olan olgularda sağlıklı bireylere oranla belirgin olarak azalmıştı
(Tablo 1). Dolayısı ile de KAE olgularında aortik
distanbilitenin azaldığını göstermiş olduk ve KAE ile
aort distanbilitesinin birbiri ile ilişkili olabileceğini
desteklemiştir.
Ekokardiyografi büyük arterlerdeki distensibiliteyi
belirlemek için sık kullanılan bir yöntemdir. Aortik sistolik ve diastolik çaplar arterial distensbiliteyi tahmin
etmek için kullanılır. Aortik distanbilite ekokardiyografik olarak kolay değerlendirilebilir. KAE'lerinde
aortik distanbilite değerlendirilmesi ulaşılması nisbeten kolay ve noninvaziv bir yöntemdir. KAE'lerde
aortik distanbilitedeki azalmanın olması, bu iki
hastalığın arasındaki ilşkiyi desteklemektedir.
Dolayısı ile sadece aortik distanbilite değerlendirilmesi ile ateroskleroz ve KAE yönünden olguların risk
altında olduğu akılda tutulmalıdır.
Aortik distandibilite kardiyovasküler hastalık
grublarında arterial duvar bütünlüğüne, koroner perfüzyona ve sol ventrikül fonksiyonu üzerine zararlı
etkiye sahiptir. Arteriyal distandibilite sistolik kan
basıncına bağlıdır ve artmış sistolik kan basıncı
arteriyal distandibiliteyi azaltır. Sonuç olarak, azalmış
distensibilite sol ventrikül yükünü ve miyokardial oksijen talebini artırarak, sol ventriküler fonksiyonlarını ve
koroner kan akımını bozar. Buda aortik distanbilitedeki azalma diyastolik fonksiyonların bozulmasına
neden olabileceğini desteklemektedir.
Sonuç olarak, kullanılan eko tekniği ile kontrol
grubu ile Koroner arter ektazili grup karşılaştırıldığında, koroner ektazili hastalarda aortik distensibilitenin
bozulmuş olduğu gösterildi. Hipertansiyon, diabetes
mellitus, koroner arter hastalığında olduğu gibi
KAE'lerindede arteriyal distensibilitenin azaldığı
tespit edildi. Ayrıca KAE ve Aortik distanbilitesi
azalmış olgularda diyastolik disfonksiyon gelişmektedir. Kolay değerlendirilen aort distanbilitesinin
azalmasının KAE gelişme riskini artırabileceğinide
desteklemektedir.
KAYNAKLAR
1.
Akçay S, Türker Y, Özaydın M, at al. Frequency
TGKD Cilt 17, Sayı 3
Ağustos 2013:68-72
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
of coronary artery ectasia among patients undergoing cardiac catheterization. Anadolu Kardiyol
Derg 2010; 10: 191.
Swanton RH, Thomas ML, Coltart DJ, at al.
Coronary artery ectasia--a variant of occlusive
coronary arteriosclerosis. Br Heart J 1978; 40:
393-400.
Falsetti HL, Carrol RJ. Coronary artery
aneurysm. A review of the literature with a report
of 11 new cases. Chest 1976; 69: 630-36.
Swanton RH, Thomas ML, Coltart DJ, at al.
Coronary artery ectasia -a variant of occlusive
coronary arteriosclerosis. Br Heart J 1978; 40:
393-400.
Befeler B, Aranda JM, Embi A. Coronary artery
aneurysm. Study of their etiology, clinical course
and effect on left ventricular function and prognosis. AmJ Med 1977; 62: 597-607.
Falsetti HL, Carroll RJ. Coronary aneurysm.
Chest 1976; 69: 630-36.
Markis JE, Joffe DC, Cohn PF. Clinical significance of coronary artery ectasia. Am J Cardiol
1976; 37: 217-22.
Sudhir K, Ports TA, Amidon TM, at al. Increased
prevalance of coronary ectasia in heterozygous
familial hypercholesterolemia. Circulation 1995;
91: 1375-80.
Breeker SJD, Gray HH, Oldershaw PJ. Coronary
aneurysms and myocardial infarction, adult
sequelae of Kawasaki disease? Br Heart J 1998;
59: 509-12.
Michael JA Williams, Ralph AH Stewart. Coronary artery ectasia: Local pathology or diffuse
disease? Cathet Cardiovasc Diagn 1994; 33:
116-19.
Swanton RH, Lea Thomas M, Coltard DJ, Jenkins BS, Webb-Peplow MM, Williams BT. Coronary artery ectasia. A variant of occlusive coronary arteriosclerosis. Br Heart J 1978; 40: 393400.
Peterson LN, Jensen RE, Parnell R. Mechanical
properties of arteries in vivo. Circ Res 1960; 8:
622-39.
Nichols WW, O'Rourke MF. Properties of the
arterial wall. McDonald's blood flow in arteries,
vol. 77. Philadelphia: Lea&Ferbiger; 1988. p.
947-54.
Stratos C, Stefanidis C, Kallikazaros I,
Boudoulas H, Toutouzas P. Ascending aorta distensibility abnormalities in hypertensive patients
and response to nifedipine Administration. Am J
Med 1992; 93: 505-12.
O'Rourke MF, Mancia G. Arterial stiffness. J
Yavuzkır ve ark.
Aort distensibilitesi
71
Hypertens 1999; 17:1-4.
16. Toutouzas K, Stefanadi C, Tsiamis E, Vlachopoulos C, Tousoulis D, Tsioufis C. Aortic
pressure-diameter relation in patients with noninsulin dependent diabetem ellitus: new insights.
Diabetologia 2000; 43: 1070-75.
17. Christensen T, Neubauer B. Arterial wall stiffness
in insulin-dependent diabetes mellitus: an in-vivo
study. Acta Radiol 1987; 28:207-208.
18. Van Popele NM, Grobbee DE, Bots ML, et al.
Association between arterial Stiffness and
atherosclerosis: The RotterdamStudy. Stroke
2001; 32: 454-60.
19. Hirai T, Sasayama S, Kawasaki T, Yagi S. Stiffness of systemic arteries in Patients with
myocardial infarction. A non-invasive method to
predict severity of coronary Atherosclerosis. Circulation 1989; 80: 78-86.
20. Stefanidis C, Stratos C, Boudoulas H, Vlachopoulos C, Kallikazaros I, Toutouzas P. Distensibility of the ascending aorta in coronary
artery disease and change after nifedipine
administration. Chest 1994; 105: 1017-23.
21. Nollen GJ, Meijboom LJ, Groenink M et al. Comparison of aortic elasticity in patients with the
Marfan syndrome with and without aortic root
replacement. Am J Cardiol 2003; 91: 637-40.
22. Charalambos V, Foteini K, Demosthenes P, et al.
Smoking and caffeine have apex synerjistic detrimental effect on aortic stiffness and wave reflections. J Am Coll Cardiol 2004; 44: 1911-17.
23. Mahmud A, Feely J. Effect of smoking on arterial
stiffness and pulse pressure amplification.
Hypertension 2003; 41: 183-87.
24. Virmani R, Avolio AP, Mergner WJ et al. Effect of
aging on aortic morphology In CJ Boos and GYH
Lip with high and low prevalence of hypertension
and atherosclerosis. Comparison between occidental and Chinese communities. Am J Pathol
1991; 139: 1119-29.
25. Imura T. Non-invasive measurement of the elastic properties of the abdominal aorta and Analyses of aging change-changes of elasticity of the
aorta by aging. Hokkaido Igaku. Zasshi 1985; 60:
653-61.
26. Arnett DK, Evans GW, RileyWA. Arterial stiffness
a new cardiovascular risk factor. Am J Epidemiol
1994; 140: 669-82.
27. Stefanadis C, Dernellis J, Tsiamis E, Stratos C,
Diamantopoulos L, Michaelides A, et al. Aortic
stiffness as a risk factor for recurrent acute coronary events in patients with Ischaemic heart
disease. Eur Heart 2000; J 21: 390-96.
72
Yavuzkır ve ark.
Aort distensibilitesi
28. Laurent S, Boutouyrie P, Asmar R, et al.Aortic
stiffness is an independent predictor of all cause
mortality in hypertensive patients. Hypertension
2001; 37: 1236-41.
29. Sahn D, DeMaria A, Kisslo J, Weyman A. Recommendations regarding quantification in Mmode echocardiography: results of a survey of
echocardiographic measurements. Circulation
1978; 58: 1072-83.
30. Lacombe F, Dart A, Dewar E, Jennings G,
Cameron J, Laufer E. Arterial elastic Properties
in man: a comparison of echo-Doppler indices of
aortic stiffness. Eur Heart J 1992; 13: 1040-45.
31. Stefanadis C, Dernellıs J, Toutouzas P.
Mechanıcal propertıes of the aorta determıned
by the pressure- dıameter relatıon. Pathologıe
Biologıe 1999; 47: 696-704.
TGKD Cilt 17, Sayı 3
Ağustos 2013:68-72
32. Arnett DK, Evans GW, Rıley WA. Arterial stiffness a new cardiovascular risk factor. Am J Epidemiol. 1994; 140: 669-82.
33. Lacombe F, Dart A, Dewar E, et al. Arterial elastic properties in man: apex comparison of echoDoppler indices of aortic stiffness. Eur Heart J
1992; 13: 1040-45.
34. Nicole M, Van Popole MD, Diederick E. Association between arterial stiffness and atherosclerosis. The Rotterdam Study Stroke 2001; 32: 45460.
35. O'Rourke M. Arterial stiffness, systolic blood
pressure and logical treatment of arterial hypertension. Hypertension 1990; 15: 339-47.
36. Belz GG. Elastic properties and Windkessel
function of the human aorta. Cardiovasc. Drugs
Ther. 1995; 9:73-83.