ayak bileği kırıklarında uyguladığımız cerrahi tedavi ve sonuçları

ayak bileği kırıklarında uyguladığımız cerrahi tedavi ve sonuçları

KLÝNÝK ARAÞTIRMA / CLINICAL RESEARCH
ARTROPLASTÝ ARTROSKOPÝK CERRAHÝ / TURKISH JOURNAL OF ARTHROPLASTY ANDVol.
ARTHROSCOPIC
10, No. 2, (165-169),
SURGERY
1999
AYAK BÝLEÐÝ KIRIKLARINDA UYGUL ADIÐIMIZ
CERRAHÝ TEDAVÝ VE SONUÇLARI
A. Yalçýn TABAK*, Uður GÜNEL**, Bülent A. TAÞBAÞ***, Ahmet UÇANER*
Hakan ÖMEROÐLU****, Ali BÝÇÝMOÐLU*****
ÖZET
SUMMARY
Ayak bileði kýrýklarý, travmatolojik cerrahide sýk
karþýlaþýlan bir sorundur. Ayak bileði ekleminin
biomekanik özellikleri nedeniyle tedavi yaklaþýmý
oldukça önemlidir.
SURGICAL TREATMENT IN ANKLE FRACTURES
Bu klinik çalýþma Ankara Numune Hastanesi III.
Ortopedi ve Travmatoloji Kliniði'nde Kasým 1992Haziran 1996 tarihleri arasýnda, ayak bileði kýrýðý
nedeniyle cerrahi olarak tedavi edilen olgularýn
retrospektif olarak incelenmesi amacýyla yapýlmýþtýr.
Ayak bileði kýrýðý nedeniyle ameliyat edilen ve takibi
yapýlabilen 52 olgu çalýþmaya alýndý. 52 olgudan
26'sýnda bimalleolar, 14'ünde lateral malleol,
10'unda medial malleol ve 2'sinde de trimalleoler
kýrýk mevcut idi. Olgular Danis-Weber ve LaugeHansen klasifikasyonuna göre sýnýflandýrýldý.
Sonuçlar Weber protokolüne göre subjektif, objektif
ve radyolojik kriterler göz önüne alýnarak
deðerlendirildi. Danis-Weber klasifikasyonuna göre
iyi sonuçlarýn ortalamasý %59.6, Lauge-Hansen'e
göre %62.06 olarak bulundu. Kötü sonuçlar DanisWeber klasifikasyonuna göre ortalama %40.04,
Lauge-Hansen klasifikasyonuna göre ortalama
%37.44 olarak bulundu.
Ayak bileði kýrýklarý eklem içi kýrýklarý olduðu için
eklem yüzlerinin anatomik restorasyonu gerekir.
Kullanýlan sýnýflandýrma yöntemleri uygulanacak
tedaviyi belirlemeye ve prognozu doðru olarak
tahmin etmeye uygun deðildir. Yaralanmadan sonra
ameliyata kadar geçen süre uzadýkça sonuçlar
olumsuz yönde etkilenmektedir. Ameliyattan sonra
erken hareket verme, sonuçlarý olumlu etkilerken,
erken yük vermenin herhangi bir etkisi yoktur.
Sonuçlarýn deðerlendirilmesinde ortak bir protokol
olmadýðýndan farklý serileri karþýlaþtýrmak güçtür.
Anahtar Kelimeler: Ayak Bileði, Kýrýk, Cerrahi Tedavi.
*
**
***
****
*****
Purpose: Ankle fractures are the common fractures
that are seen in traumatology. Because of the ankle
biomechanics, type of treatment is very important.
This clinical study was hold in order to evaluate
the surgically treated ankle fracture cases in the 3rd
Clinic of Ankara Numune Hospital between
November 1992 and June 1996.
Patients and Methods: Fifty two of 72 surgically
treated ankle fractures were included in the study.
Fracture types were classified according to LaugeHansen and Danis-Weber. In all cases open
reduction of articular surfaces and rigid internal
fixation was done. Results were considered
subjectively, objectively and radiographically
according to Weber protocol.
Results: Of 52 cases, 26 were bimalleoler fracture,
14 were fracture of lateral malleol, 10 were fracture
of medial malleol, and 2 were trimalleolar fracture.
Cases were classified according to Danis-Weber. The
average of three types with very well results was
59.6%. The average of three types with bad results
was 40.4%. Than cases were classified according
to Lauge-Hansen. The average of very well and well
results was 62.06%, and the average of bad results
was 37.94%. 22 cases with very well and well results
were operated in the first five days.
Discussion: Because ankle fractures ar e
intraarticuler fractures, anatomical reduction of
articular surfaces is necessary. Classification
methods, which are used, are not helpful for
choosing type of treatment and foreseeing the
prognosis. After the injury, the longer the time till
to operation, the worse the results. Early motions
after early weight bearing has no effect. Because
Opr, Dr., Ankara Numune Hastanesi III. Ortopedi ve Travmatoloji Kliniði Baþasistaný.
Doç. Dr., Ankara Numune Hastanesi III. Ortopedi ve Travmatoloji Kliniði Þef Yardýmcýsý.
Asist. Dr., Ankara Numune Hastanesi III. Ortopedi ve Travmatoloji Kliniði Asistaný.
Doç. Dr., Ankara Numune Hastanesi III. Ortopedi ve Travmatoloji Kliniði Baþasistaný.
Doç. Dr., Ankara Numune Hastanesi III. Ortopedi ve Travmatoloji Kliniði Þefi.
165
ARTROPLASTÝ ARTROSKOPÝK CERRAHÝ / TURKISH JOURNAL OF ARTHROPLASTY AND ARTHROSCOPIC SURGERY
there is not a common protocol for evaluating the
results, compering different series is very difficult.
Key Words: Ankle, Fracture, Surgical Treatment.
GÝRÝÞ
Ayak bileði kýrýklarýnýn tedavisi, bölgenin anatomik
özellikleri ve üstlendiði karmaþýk yük taþýma iþlevi
nedeniyle oldukça tartýþmalýdýr. Tedavide amaç, tam
ve düzgün bir eklem yüzeyi elde etmektir. Bu sonucu
elde etmek için kapalý redüksiyonun yeterli olmadýðý
olgularda cerrahi giriþim yapýlmalýdýr. Ayak bileði
kýrýklarý günümüzde iskelet sisteminin sýk cerrahi
giriþim yapýlan yaralanmalarýdýr1,2.
Yirminci yüzyýlýn ilk altý dekadý boyunca ayak bileði
kýrýklarýnda en sýk kullanýlan tedavi yöntemi; kapalý
redüksiyon ve sonrasýnda alçý uygulamasýydý. Bu
dönemde internal tespit araçlarýnýn stabilizasyondaki
yetersizliði nedeniyle cerrahi yöntemlerin uygulanmasý
sýnýrlýydý. Yeni osteosentez yöntemleri ve gereçlerinin,
1960'lý yýllardan itibaren geliþtirilmesiyle, ayak bileði
kýrýklarýnýn tedavisinde bir çok cerrahi giriþim metodu
tarif edilmiþtir. Ýnternal tespitin rijit ve tam olarak
yapýlmasý, yaralanmýþ olan ekleme ameliyat sonrasý
dönemde erken hareket verilmesi saðlamýþtýr3,4.
HASTAL AR VE YÖNTEM
Ankara Numune Hastanesi III. Or topedi ve
Travmatoloji Kliniði'nde Kasým 1992-Haziran 1996
tarihleri arasýnda ayak bileði kýrýðý nedeniyle
ameliyat edilen 72 olgudan kontrol ve takibi
yapýlabilen 52 olgu deðerlendirildi. Olgularýn 35'i
erkek (%67), 17'si kadýndý (%33). Çalýþmaya alýnan
olgularýn yaþlarý 23 ile 72 arasýndaydý (ortalama
41.5). Olgular en az 17 ay ve en fazla 55 ay
(ortalama 37 ay) takip edildiler.
Otuz iki olguda sað (%62), 20 olguda sol (%38)
ayak bileði yaralanmasý mevcut idi. Bilateral
etkilenen olgu yoktu. Kýrýðý oluþturan nedenler
arasýnda 25 olgu ile ilk sýrayý distorsiyonlar alýrken;
10 olgu ile düþme, 15 olgu ile trafik kazasý, 2 olgu
ile spor yaralanmasý izliyordu.
Olgularýn 25'inde bimalleoler (%48), 14'ünde lateral
malleol (%27), 11'inde medial malleol (%21) ve
2'sinde (%4) trimalleoler kýrýk mevcuttu. Bütün olgular
Lauge-Hansen ve Danis-Weber sýnýflandýrmalarýna
göre ayrý ayrý deðerlendirildi. Danis-Weber
sýnýflandýrmasýna göre en fazla Tip B kýrýðý saptandý
(29 olgu, %56). 4 olgu Tip A, 12 olgu Tip C, 7 olgu
da sýnýflama dýþý kabul edildi. L auge-Hansen
sýnýflandýrmasýna göre fazla supinasyon-eksternal
166
rotasyon tipi kýrýk mevcut idi (28 olgu, %53).
Pronasyon-eksternal rotasyon 7, pronasyon
abdüksiyon 9, supinasyon addüksiyon 5 ve
pronasyon dorsifleksiyon tipi, 3 olgu tespit edildi.
Olgularýn travmadan sonra acil polikliniðimize
baþvurma süresi ortalama 24.5 saatti (1-48 saat).
Klinikte kalýþ süresi ortalama 10 gündü (3-11 gün).
Travmadan sonra ameliyata alýnýþ süreleri, en erken
1 gün ile en geç 13 gün arasýndaydý (ortalama 7 gün).
Olgularýn hepsi kapalý kýrýktý. Açýk kýrýklar, epifiz kýrýklarý
ve eþlik eden talus kýrýðý, tibia eklem yüzü kýrýklarý varsa,
çalýþmaya alýnmadý. Elli iki olgunun 13'ünde ileri
derecede ödem mevcuttu. Bu olgular ancak ortalama
9 gün sonra ameliyat edilebildi. Olgularýn 17'sinde
ayak bileði kýrýðýna eþlik eden kýrýklar vardý.
Cerrahi tedavi uygulanan 52 olguda esas amaç
anatomik redüksiyonun saðlanmasýydý. Açýk
redüksiyon internal fiksasyon AO/ASIF tekniðine
göre uygulandý. Lateral malleol kýrýðý olanlarda en
çok kullandýðýmýz internal tespit materyallerimiz sýra
ile 3.5'luk DCP, 1/3'lük semitübüler plak ve tension
band'dýr. Medial malleol kýrýklarýnda ise sýra ile en
çok kullanýlan tespit materyalleri tek malleol vidasý,
tension band ve kirschner telidir.
Cerrahi esnasýnda sindesmoz yaralanmasý tespit
edilen vakalarda fibuladan tibiaya ayak
dorsifleksiyonda iken sindesmoz vidasý uygulandý.
Olgulardan hiçbirine sindesmoz veya deltoid bað
tamiri uygulanmadý. Elli iki olgunun 25'ine baþka bir
klinik çalýþmamýzdan dolayý turnike uygulanmadý; geri
kalan 27 olguya ameliyattan önce turnike uygulandý.
Ameliyat edilen bütün olgularýmýza ameliyattan 12
saat önce parenteral 3. kuþak sefalosporin uygulandý
ve 3 gün devam edildi. Taburcu edildikten sonra
oral antibiyotik verildi. Cerrahi tedavi edilen 72
olgunun 62'sine genel anestezi, 5'ine spinal anestezi,
4'üne epidural anestezi uygulandý.
Lateral malleol kýrýklarýnda lateral malleol üzerinden
distali yukarý eðimli longitüdinal, medial malleol
kýrýklarýnda ise medialden kýrýk bölgesine ulaþacak kadar
distali yukarý eðimli insizyonu kullandýk. Trimalleoler
kýrýklarda posterior fragman eklem yüzeyinin %25'inden
fazlasýný içeriyorsa kýrýk hattýna ya posteromedialden
veya lateralden transtübüler olarak ulaþýp redüksiyon
saðlanarak anteriordan posteriora doðru bir Kirschner
teli veya vida ile tespit ettik.
Ameliyattan sonra posteriordan alçý atel uygulandý.
Genelde 2-3 gün içinde aktif ayak bileði egzersizi
baþlandý. Operasyondan sonra ödem ve yara yeri
durumuna göre 1-2 hafta arasýnda elastik bandaj
ARTROPLASTÝ ARTROSKOPÝK CERRAHÝ / TURKISH JOURNAL OF ARTHROPLASTY AND ARTHROSCOPIC SURGERY
ve elevasyon uygulandý. Ýkinci hafta bitiminde
kontrole çaðrýldý. Yara yeri kontrolü yapýlarak
dikiþleri alýndý ve alçý atel çýkarýldý. Sindesmoz vidasý
kullanýlanlarda vida 6 hafta sonra çýkarýldý. Bundan
sonra 6 haftada bir poliklinik kontrolü yapýldý. Kýsmi
yük grafi kontrolü ile, 6-8 hafta sonra verildi. On
iki hafta sonra yine grafi kontrolü ile tam yük verildi.
BULGULAR
Cerrahi tedavi yaptýðýmýz 72 olgunun hepsini son
kontrole çaðýrdýk. Bunlardan 52'si son kontrole geldi.
Bu 52 olgu Weber protokolüne göre deðerlendirildi5.
Bu protokolde deðerlendirme saðlam ayak bileði ile
hasarlanmýþ ayak bileði karþýlaþtýrýlarak yapýlýr.
Protokolde sonuçlar; mükemmel sonuç için 0 puan,
iyi sonuç için 1-2 puan, kötü sonuç için 3 ve 4 puan
üzerinden verilir. Bu deðerlendirme protokolü; subjektif
ayak bileði ve subtalar eklem hareket geniþlikleri ile
objektif olarak radyografik analizleri de içerir.
Son kontrole gelen hastalarda aðrýnýn varlýðý ve
özellikleri, yürüme-aktivite sýrasýnda oluþan þikayetleri
soruldu. Her olgunun yaralanan ayak bileði ile
normal ayak bileði ve subtalar eklem hareket
geniþlikleri karþýlaþtýrýldý.
Son kontrole gelen ve cerrahi tedavi edilen 52
olgunun sonuçlarý Danis-Weber ve Lauge-Hansen
sýnýflandýrmasýna göre ayrý ayrý deðerlendirildi.
Danis-Weber sistemine göre sýnýflandýrýlan olgularý
Weber protokolüne göre deðerlendirdiðimizde çok iyi
ve iyi sonucu olan üç tipin ortalamasý %59.6, kötü
sonucu olan üç tipin ortalamasý %40.4 olarak bulundu.
Lauge-Hansen sistemine göre sýnýflandýrýlan olgularý
Weber protokolüne göre deðerlendirdiðimizde en iyi
supinasyon eversiyon, en kötü sonuçlar ise supinasyonaddüksiyon ve pronasyon-dorsifleksiyon tipi
yaralanmalarýnda belirlendi. Yine bu sýnýflamaya göre
yapýlan deðerlendirmede ise çok iyi ve iyi sonuçlar
%62.06, kötü sonuçlar %37.94 olarak saptandý.
Baþka bir çalýþmamýz nedeniyle takip ettiðiðmiz,
turnike kontrolünde ameliyat edilen vakalarda,
turnike kullanýlmayanlara göre ameliyattan hemen
sonraki dönemde aðrý daha uzun sürdü6.
Kýrýk oluþtuktan sonra erken dönemde açýk
redüksiyon ve internal tespit uygulanan vakalarda
çok iyi ve iyi sonuçlarýn daha yüksek olduðu
görüldü. Ameliyat zamaný uzadýkça kötü sonuç oraný
artmaktaydý. Çok iyi ve iyi sonuçlara sahip 22 olgu
(%55.17) 0-5 gün içinde opere edildi. Bunlardan
4'ü ilk 24-48 saat içinde opere edildi. 6-13 gün
arasýnda ameliyat edilen vakalarda kötü sonuç oraný
artmaktadýr. (%37.01). Geç ameliyat edilenlerde çok
iyi ve iyi sonuç oraný %13.44'dür.
Yaralanmaya neden olan travmanýn þiddeti sonuçlarý
kötü yönde etkilemektedir. Yüksek enerjili trafik
kazalarýnda sonuçlarýn daha kötü olduðu saptandý.
Beþ olguda yüzeyel enfeksiyon geliþti. Yara yeri
kültürünü takiben antibiyogram sonucuna göre
tedavi baþlandý. Ýki olguda ayak bileði lateralinde
yüzeyel duyu kaybý mevcuttu. Üç olguda
ameliyattan 4-5 ay sonra implant gevþemesi
görüldü. Gevþeyen vida ve kirschner teli lokal
anestezi ile çýkarýldý. Geç dönemde kötü sonuç
aldýðýmýz olgularýn ikisinde artrit bulgularý ileri
derecede idi. Bu iki vakanýn travma nedeni trafik
kazasýydý ve Danis-Weber sýnýflandýrmasýna göre
Tip C yaralanmaydý.
TARTIÞMA
Bir çok yazar ayak bileði kýrýklarýndan sonra iyi bir
sonuç için, anatomik redüksiyonun önemli olduðunu
ve kýrýðýn tipi-tedavi þekli ile etkilendiðini belirtmiþlerdir.
Konservatif tedavi ile anatomik redüksiyon
saðlanabiliyorsa, ameliyattan kaçýnýlabileceðini,
saðlanamýyorsa açýk redüksiyon ve internal tespit
yapýlmasý gerektiðini vurgulamýþlardýr7-10. Oldukça sýk
olarak karþýlaþtýðýmýz ayak bileði kýrýklarýnda cerrahi
tedaviye karar verirken; hastanýn yaþý, mesleði ve ek
hastalýðýnýn da dikkate alýnmasý gerektiðini
düþünüyoruz. Bu faktörler dikkate alýnmaksýzýn
yapýlacak cerrahi müdahalelerin iyileþme þansýný
azaltacaðýný görmekteyiz.
Ayak bileði kýrýklarýnýn cerrahi ve konservatif
tedavisinin prospektif karþýlaþtýrýlmasýnda; erken
iyileþme döneminde konservatif ve cerrahi tedavi
arasýnda fark olmadýðýný savunanlar da vardýr8,9,11.
Çalýþmamýzda böyle bir karþýlaþtýrma yapmadýk.
Ancak bir diðer çalýþmamýz bu konuda devam
etmektedir. Bu çalýþmalarýn doðrulanmasý önem arz
etmektedir. Eðer konservatif tedavi ile daha iyi
sonuçlar geç dönemde de alýnabiliyorsa cerrahi
tedavi endikasyonlarý, belki de daralacaktýr.
Bazý araþtýrmacýlar deplasman fazla olmadýðýnda,
supinasyon-addüksiyon tipi yaralanmalarda
konservatif tedaviden yanadýrlar. Bir kýsmý
supinasyon-eversiyon yaralanmalarýnda da
konservatif tedaviyi önermiþlerdir10-12. Çalýþmamýzda
supinasyon-addüksiyon tipi yaralanmalarda cerrahi
tedavi ile en kötü sonucu elde etmemiz, bu kanýyý
doðrulamaktadýr. Yine cerrahi olarak tedavi ettiðimiz
supinasyon-eversiyon tipi yaralanmalarda ise, en iyi
167
ARTROPLASTÝ ARTROSKOPÝK CERRAHÝ / TURKISH JOURNAL OF ARTHROPLASTY AND ARTHROSCOPIC SURGERY
sonuçlarý elde etmemiz nedeniyle cerrahi tedavinin
bu tip kýrýklarda daha üstün olduðunu düþünmekteyiz.
Yaralanma anýndan ameliyata kadar geçen sürenin,
sonuçlarý direkt etkilediðini savunan yayýnlar
çoðunlukta olmakla beraber, ameliyata kadar geçen
sürenin sonuçlarý fazla etkilemediðini bildiren
yayýnlarda vardýr. Fakat genelde erken ameliyat
önerilmektedir13-15 . Çalýþmamýzda elde ettiðimiz
bulgulara göre, operasyon planladýðýmýz olgularda,
mümkün olan en kýsa zamanda ameliyat etmenin
iyileþmeyi olumlu etkilediði düþüncesindeyiz.
Cerrahi yöntemde dikkat edilmesi gereken en önemli
husus, öncelikle lateral malleolün redüksiyonun
saðlanmasý, böylelikle uzunluðun temin edilmesidir.
Lateral malleol kýrýklarýnda stabilizasyon ve gerekli
hallerde sindesmoz vidasý için kolaylýk saðlamasý
nedeniyle, öncelikle plak tercih edilmelidir. Medial
malleol vidasý kullanýlmalýdýr. Rotasyonu engellemek
için bazý olgularda kirschner teli de kullanýlabilir.
Cerrahi yöntem ne olursa olsun operasyonda dikkat
edilmesi gereken en önemli nokta, tam bir anatomik
restorasyondur. Eklem yüzeyi iyi bir þekilde restore
edilmezse, yapýlmýþ olan cerrahi müdahalenin
hastaya yararlý olmayacaðýný düþünmekteyiz.
Literatürde hem erken hareket, hem de erken aðýrlýk
vermenin sonuçlarý iyi yönde etkilediði konusunda
görüþler vardýr. Erken hareketin bir avantaj olduðunu,
erken aðýrlýk vermenin bir yarar saðlamadýðýný ya da
sadece erken hareketin sonuçlarý iyi yönde etkilediðini
bildiren yayýnlar da vardýr16-19. Buna karþýn erken
hareket ve aðýrlýk vermenin belirgin bir avantaj
saðlamadýðýný bildiren yayýnlar da bulunmaktadýr9,20,21.
Erken hareketin eklem fonksiyonlarýnda normale
dönüþ için, önemli bir rehabilitasyon baþlangýcý
olduðunu düþünmekteyiz. Normal eklem açýklýðýnýn
kazanýlýp, erken fonksiyonel hale geliþ daha hýzlý
olmaktadýr. Hastalarýmýzýn psikolojik olarak da
kendilerini daha iyi hissettiklerini görmekteyiz. Bu
nedenlerle operasyon sonrasý en kýsa zamanda eklem
serbest býrakýlarak harekete baþlanmalýdýr. Ülkemiz
koþullarýnda erken kýsmi aðýrlýk vermenin, özellikle
sosyo-kültürel seviyesi düþük olan hastalarda kötü
sonuçlar doðurmasý nedeniyle, izin verilmemesi
gerektiðini düþünüyoruz.
Malleol kýrýklarýnýn tedavisi sonrasý erken geliþen
komplikasyonlarýn baþýnda enfeksiyon ve redüksiyon
bozulmasý gelir. Diðer komplikasyonlar, derin ven
trombozu, pulmoner emboli, geç dönemde ise
posttravmatik artrit ve buna baðlý hareket kýsýtlýlýðý,
kaynamama, kötü kaynama gibi komplikasyonlar
görülebilir 14,22,23. Erken komplikasyon oranýmýz
168
literatürdeki diðer çalýþmalarla karþýlaþtýrýldýðýnda
benzer bulunmaktadýr. Geç komplikasyon oranýmýzý,
çok daha uzun süreli takiplerin yapýlmýþ olduðu
çalýþmalarýn varlýðý nedeniyle, karþýlaþtýrmak doðru
olmayacaktýr. Yayýnlanan literatürlerde deðiþik tedavi
yöntemleri ile artrit görülme oraný %14-72 arasýnda
deðiþmektedir. Ar trit geliþen vakalarýn hepsi
semptomatik deðildir. Bauer, Johnson ve Milsson,
ayak bileði kýrýklarýnda otuz yýllýk takip sonucunda,
%28 oranýnda artrit bulgusu bulmalarýna raðmen
bunlarýn %83'ünün semptomsuz olduðunu
bildirmiþlerdir9,24.
Ayak bileði kýrýklarýnda kabul edilen ortak bir
deðerlendirme sistemi yoktur. Kullanýlan
sistemlerden bazýsýnda subjektif kriterler ön plana
çýkmaktadýr. Bu nedenle ayný hasta grubu farklý
deðerlendirme sistemlerinde farklý sonuçlar
verebilmektedir. Gruplarýn homojen olmamasý da
ortak deðerlendirmeyi ve sonuçlarý karþýlaþtýrmayý
güçleþtirmektedir. Yukarýda saydýðýmýz nedenlerden
dolayý çalýþmamýzýn sonuçlarýný literatürdeki diðer
çalýþmalarla tamamýyla kýyaslamak doðru
olmayacaktýr.
Sonuç olarak, ayak bileði kýrýklarýnda iyi sonuçlarýn
elde edilebilmesi için endikasyonu olan vakalarda
cerrahi müdahaleden kaçýnýlmamalýdýr. Operasyon
en kýsa zamanda ve uygun teknikle yapýlmalýdýr.
Preoperatif planlama ve kýrýk tipi tayininin sonuçlarý
etkilediði ve en kýsa sürede ayak bileðine hareket
verilmesi gerektiði kanýsýndayýz.
Resim 1: Bimalleoler kýrýk olan olgumuzun preoperatif
ön-arka ve yan grafileri.
ARTROPLASTÝ ARTROSKOPÝK CERRAHÝ / TURKISH JOURNAL OF ARTHROPLASTY AND ARTHROSCOPIC SURGERY
4. Danis R. The aims of internal fixation. Clin Orthop 1979;
138: 23-29.
5. Roberts RS. Surgical treatment of displaced ankle fractures.
Clin Orthop 1983; 172: 167-170.
6. Omeroðlu H, Gunel U, Bicimoglu A, Tabak AY, Ucaner A,
Guney O. The relationship between the use of tourniquet
and the intesity of postoperative pain in surgically treated
malleolar fractures. Foot Ankle Int 1997 1997; 18: 798-802.
7. Tunturi T, Kemppainen K, Patiala H, et al. Importance of
anatomical reduction for subjective recovery after ankle
fracture. Acta Orthop Scand 1983; 54: 641-647.
8. Litcfield JC. The treatment of unstable of the ankle. Injury
1987; 18: 128-132.
9. Rowley DI, Norris SH, Duckworth T. A prospective trial
comparing operative and manipulative treatment of ankle
fractures. J Bone Joint Surg 1986; 68B: 610-613.
10. Bauer M, Johnson K, Milsson B. Thirty yeara follow-up ankle
fractures. Acta Orthop Scand 1985; 56: 103-106.
11. Hughes JL, Weber H, Willenegged H, et al. Evaluation of
ankle fractures: Non-operative and operative ankle treatment.
Clin Orthop 1979; 138: 111-119.
Resim 2: Postoperatif ön-arka grafisi.
12. Kristensen KD, Hansen T. Closed tretment of ankle fractures.
Acta Orthop Scand 1985; 56: 107-109.
13. Ryd L, Bengston S. Isolated fracture of the lateral malleolus
requires no treatment. Acta Orthop Scand 1992; 63: 443-446.
14. Carrage EJ, Csongradi JJ. Increased rates of complications
in patients with severe ankle fractures following institutional
transfers. J Trauma 1993; 35: 767-771.
15. Durukan L, Göktürk E, Seber S ve ark. Ayak bileði
kýrýklarýnýn cerrahi tedavisi ve sonuçlarý. Anadolu Týp Dergisi
1991; 1: 119-131.
16. McLennan JG, Ungersma JA. A new approach to the treatment
of ankle fractures. Clin Orthop 1986; 213: 125-136.
17. Ahl T, Dalen M, Hulmberg S, Selvik G. Early weight bearing
of malleoler fractures. Acta Orthop Scand 1986; 57: 526-529.
18. Cimino W, Ichtertz D, Slabaugh P. Early mobilization of ankle
fractures. Acta Orthop Scand 1994; 65: 394-397.
19. Finsen V, Saetermo R, Kibsgaard L, et al. Early postoperative
weight bearing muscle activity in patients who have a fracture
of the ankle. J Bone joint Surg 1989; 71A: 23-27.
20. Segal D, Wiss DS, Whitelaw GP. Functional bracing and
rehabilitation of ankle fractures. Clin Orthop 1985; 199: 39-45.
Resim 3: Postoperatif yan grafisi.
K AYNAKL AR
1. Joy G, Patzakis MJ, Harvey JP. Precise evaluation of
reduction of severe ankle fractures. Tecnique and correlation
with and results. J Bone Joint Surg 1974; 56A: 979-993.
21. Ahl T, Dalen M, Sevik G. Ankle fractures. Clin Orthop 1989;
245: 246-255.
22. Buchloz RW, Henry S, Henley MB. Fixation with
bioabsorbable screws for the treatment of fractures of the
ankle. J Bone Joint Surg 1994; 76A: 319-324.
23. Souza LJD, Gustilo RB, Meyer TJ. Results of opererative
treeatment of displaced external rotation-abduction fractures
of the ankle. J Bone Joint Surg 1985; 67A: 1066-1073.
2. Lindsjö U. Operative treatment of ankle fracturesdislocations. A follow up study of 306/321 consecutive cases.
Clin Orthop 1985; 199: 28-37.
24. Vander GRA, Svoie FH, Hughes JL. Fractures of the ankle.
In: Rockwood and Green's Fractures in Adults. Eds:
Rockwood CAJ, Wilkins KE, King RE. 3rd Edition. Lippincott
Company. Philadelphia, (2): 1983-2039, 1991.
3. Olerud C, Molender H. Bi and trimalleoler ankle fractures
operated with none rigid internal fixation. Clin Orthop 1986;
206: 253-260.
25. Bauer M, Bergstrom B, Hemborg A, Sandegord J: Malleolar
fractures nonoperative versus operative treatment. Clin
Orthop 1985; 199: 17-27.
169