052-62 hemodiyaliz nitelerinde - Hastane Infeksiyonlari Dergisi

Transkript

Hastane ‹nfeksiyonlar› Dergisi 2006; 10: 52-62
tan
H as
e
f
İn
ek
si
yonları
Hastane ‹nfeksiyon Kontrolünün Ekonomik
De¤erlendirmesi:
Hemodiyaliz Ünitelerinde
Hastane ‹nfeksiyonu Kontrolü
Dr. Bilgehan AYGEN*
* Erciyes Üniversitesi T›p Fakültesi, ‹nfeksiyon Hastal›klar› ve
Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dal›, Kayseri.
on y›llarda böbrek yetmezli¤i nedeniyle hemodiyalize giren hasta say›s› belirgin olarak
artm›flt›r. Amerika Birleflik Devletleri (ABD)’nde
2002 y›l›nda 4035 hemodiyaliz merkezinde
263.820 hastan›n tedavi edildi¤i ve 58.043 personelin çal›flt›¤› bildirilmektedir (1). Türk Nefroloji
Derne¤i’nin 2003 y›l› kay›tlar›na göre toplam 382
hemodiyaliz merkezinde, 5625 hemodiyaliz cihaz› ile 22.390 hastaya düzenli diyaliz uygulanmaktad›r (2). Diyaliz teknolojisindeki ilerlemeler
son dönem böbrek yetmezli¤i olan hastalarda
yaflam süresi ve kalitesi üzerine olumlu etkiler
sa¤lam›flt›r. Söz konusu geliflmelerin yan› s›ra
kronik hemodiyaliz hastalar›nda gözlenen infeksiyöz problemler, bu infeksiyonlar›n önlenmesi
ve tedavisi ile iliflkili kavramlar›n önemini ortaya
ç›karm›flt›r.
S
Kronik hemodiyaliz hastalar›nda infeksiyon
riskinin yüksek olmas›n›n nedenleri; hemodiyalizin vasküler giriflim gerektirmesi, çok say›da
hastan›n ayn› ortamda diyaliz almas› sonucu direkt veya indirekt yollarla (kontamine aletler,
ekipmanlar, çevresel yüzeyler ve personelin elleri arac›l›¤› ile geçifl gibi) infeksiyon ajanlar›n›n
bulafl› için tekrarlanan f›rsatlar›n do¤mas›, hasta52
lardaki immünsüpresyonun infeksiyonlara duyarl›l›¤› art›rmas›, s›k hastaneye yat›fl ve cerrahi
giriflim gereksinimi gibi faktörlerin nozokomiyal
infeksiyon etkenleriyle karfl›laflma flans›n› yaratmas› fleklinde s›ralanabilir (3-7). Hemodiyaliz
hastalar› kan yoluyla bulaflan hepatit B virüsü
(HBV), hepatit C virüsü (HCV), hepatit D virüsü
(HDV) ve “human immunodeficiency virus”
(HIV)” gibi viral etkenlerin bulafl› aç›s›ndan risk
tafl›r. Bu hasta grubunda s›k karfl›lafl›lan bakteriyel infeksiyonlar›n bafll›calar› vasküler giriflime
ba¤l› infeksiyonlar ve diyaliz sisteminin bakteriyel kontaminasyonu sonras› ortaya ç›kan infeksiyonlard›r (5,8).
KAN YOLUYLA BULAfiAN V‹RAL
‹NFEKS‹YONLAR
Hepatit B Virüsü (HBV)
Viral hepatit etkenleri aras›nda HBV en fazla
bulaflma riski tafl›yan virüstür. HBV’nin geçiflinde
kandaki HBeAg varl›¤›, viremi düzeyi ve hastan›n
akut veya kronik infeksiyonunun varl›¤› bulaflta
rol oynayan bafll›ca faktörlerdir (9). Parenteral
bulaflma yolu aç›s›ndan hemodiyaliz hastalar›
HBV infeksiyonu için en riskli gruplardan biridir.
ABD’de 2002 y›l›nda kronik hemodiyaliz hastalar›nda HBsAg pozitiflik prevalans› %1, HBV infeksiyonu insidans› ise %0.12’dir (1). Ülkemizde hemodiyaliz hastalar›nda HBsAg pozitifli¤i %10.13,
anti-HBs pozitifli¤i %35.96 bulunmufltur (10).
Türk Nefroloji Derne¤i’ne veri gönderen 389
merkezin sonuçlar›na göre, 2003 y›l›nda hastalardaki HBsAg pozitiflik oran› %4’tür (2).
Hemodiyaliz Ünitelerinde Hastane ‹nfeksiyonu Kontrolü
Hemodiyaliz hastalar›n›n HBV infeksiyonu
için yüksek risk tafl›malar›n›n en önemli nedeni
çapraz kontaminasyonlard›r. Bunun yan› s›ra s›k
parenteral giriflim ve zaman zaman kan ve kan
ürünleri transfüzyonunun gerekmesi etkenin
bulafl›na katk›da bulunan di¤er faktörlerdir.
HBV’nin çevresel yüzeylerde uzun süre canl› kalabilmesi bulaflta önemli rol oynamaktad›r. Hemodiyaliz hastalar›nda HBV infeksiyonuna ba¤l›
birçok epidemi afla¤›da s›ralanan nedenlerle
çapraz kontaminasyon sonras›nda ortaya ç›km›flt›r:
• Çevresel yüzeyler, her kullan›mdan sonra
rutin dezenfeksiyonun yap›lmad›¤› ekipmanlar,
aletler,
• Birden fazla kullan›m dozu içeren ilaçlar›n
ve intravenöz solüsyonlar›n çok say›da hasta için
kullan›m›,
Aygen B.
sonucu bulafl›r. Hemodiyaliz hastalar›nda HCV
infeksiyonu için risk faktörleri taranmam›fl donörlerden yap›lan kan transfüzyonu, tranfüze
edilen kan›n miktar› ve diyaliz süresidir (13). Diyalize girme süresinin fazlal›¤› yüksek HCV infeksiyonu oran› için ba¤›ms›z risk faktörüdür. Diyaliz süresi artt›kça HCV infeksiyonu prevalans›
artar (4,5,13).
Hemodiyaliz ünitelerindeki HCV infeksiyonu
epidemileri genellikle infeksiyon kontrol önlemlerinin yeterli uygulanmamas›ndan kaynaklanmaktad›r. Hastalara infeksiyon etkeninin bulaflmas›na neden olan birçok çapraz kontaminasyon
yolu vard›r. Bunlar;
• Çeflitli alet ve ekipmanlar›n farkl› hastalara
kullan›l›rken dezenfekte edilmemesi,
• Medikasyonlar›n haz›rland›¤› ve da¤›t›ld›¤›
araçlar›n hastalar için ortak kullan›m›,
• Enjektabl ilaçlar›n kan örneklerinin bulundu¤u alanlara komflu bölgelerde haz›rlanmas›,
• Birden fazla say›da kullan›m dozu içeren
ilaçlar›n çok say›da hasta için kullan›m›,
• Sa¤l›k personelinin hem HBV ile infekte
hem de duyarl› hastalara hizmet vermesi
(1,4,11).
• Hasta de¤iflimlerinde diyaliz istasyonundaki kontamine kovalar›n rutin olarak de¤ifltirilmemesi veya temizlenip, dezenfekte edilmemesi,
Günümüzde özellikle geliflmifl ülkelerde hemodiyaliz hastalar›nda HBV infeksiyonunun görülme s›kl›¤› önemli oranda azalsa da zaman zaman ortaya ç›kan salg›nlar›n en önemli nedeni
infeksiyon kontrol önlemlerinin yeterli uygulanmamas›d›r. Hemodiyaliz hastalar›nda HBV infeksiyonunun kronikleflme olas›l›¤› yüksektir ve birçok hasta bu nedenle böbrek transplantasyon
flans›n› yitirmektedir (4,12,13).
• Diyaliz makinelerinin rutin temizlik ve dezenfeksiyonunun yap›lmamas›,
Hepatit C Virüsü (HCV)
HCV hemodiyaliz hastalar›ndaki kronik karaci¤er hastal›¤›n›n en s›k saptanan nedenidir.
ABD’de 2002 y›l›nda hemodiyaliz merkezlerinin
%64’ünde HCV için tarama testi yap›ld›¤› ve antiHCV prevalans›n›n %7.8 (%5.5-9.8) oldu¤u bildirilmektedir (1). Avrupa merkezlerinden bildirilen HCV insidans› %3 ile %10 aras›ndad›r (5). Ülkemizde de hemodiyaliz ünitelerinde en önemli ve en çok karfl›lafl›lan sorunlardan biri HCV infeksiyonudur. Viral Hepatitle Savafl›m Derne¤i’nin epidemiyolojik analiz sonuçlar›na göre hemodiyaliz olgular›nda anti-HCV pozitiflik oran›
%41.5’tir (10). Türk Nefroloji Derne¤i verilerine
göre ise bu oran %21.3’tür (2).
HCV HBV’ye benzer flekilde infeksiyon etkeni ile perkütan veya permukozal yolla karfl›laflma
Hastane ‹nfeksiyonlar› Dergisi 2006; 10: 1
• Dökülen kanlar›n hemen temizlenmemesidir (4).
HCV ile infekte hemodiyaliz hastalar›nda kronik karaci¤er hastal›¤› oran› normal popülasyona
benzerlik gösterse de, bu hastalarda aktif karaci¤er hastal›¤›n›n biyokimyasal kan›t› gözlenmeyebilir (4,13).
Kan Yoluyla Bulaflan Di¤er Virüsler
HDV aktif HBV infeksiyonu olanlarda hepatite neden olan defektif bir virüstür. Hemodiyaliz
hastalar›nda HDV infeksiyonu ile ilgili veriler s›n›rl›d›r. ABD’de HIV infeksiyonlu olgulara hemodiyaliz sa¤layan merkezlerin say›s›nda son y›llarda art›fl saptanm›flt›r. 1985-2002 y›llar› aras›nda
HIV ile infekte hastalara hemodiyaliz yapan merkezlerin oran %11’den %39’a ç›km›fl ve bilinen
HIV infeksiyonlu, hemodiyalize giren hasta oran›
ise %0.3’ten %1.5’e ç›km›flt›r. AIDS tan›s› ile hemodiyalize giren hasta oran› ise %0.4 oran› ile
de¤iflmemifltir (1). Türkiye’de 382 hemodiyaliz
merkezinin sonuçlar›na göre hemodiyalize giren
HIV pozitif bulunmamaktad›r (2). Hemodiyaliz
merkezlerinde hastadan hastaya HIV geçiflinin
oldu¤u gösterilmifltir (14).
53
Aygen B.
BAKTER‹YEL ‹NFEKS‹YONLAR
Hemodiyaliz hastalar›nda ölümlerin %14’ünden sorumlu olan infeksiyonlar kardiyovasküler
hastal›klardan sonra ikinci ölüm nedenidir. ‹nfeksiyonlar›n yol açt›¤› mortalitenin ise en
önemli sebebi sepsistir (4,5,15). Sepsis bu hasta
grubundaki mortalitenin yaklafl›k %11’inden sorumludur (15). Hemodiyaliz hastalar›ndaki baktereminin en s›k nedeni ise vasküler giriflimlerdir (6,16-19). Bakteriyel etkenler ekzojen veya
endojen yollarla infeksiyona yol açar. Hemodiyaliz hastalar›nda ekzojen yolla bakteriyel patojenlerin bulaflmas› ile iliflkili birçok epidemi tan›mlanm›flt›r. Bu epidemilerin ço¤u ya kontamine diyaliz s›v›lar› veya ekipmanlar, ya birden fazla kullan›lma flans› olan (reuse) diyalizerlerde
yetersiz dezenfeksiyon ya da diyalizde kullan›lan sulara yeterli iyilefltirme ifllemlerinin uygulanmamas›ndan kaynaklan›r. Birden fazla kullan›m dozu içeren ilaç fliflelerinin kontaminasyonu
bakteriyel infeksiyonlar için önemli bir kaynakt›r. Endojen yolla ortaya ç›kan infeksiyonlar öncelikle hastalarda kolonize olan mikroorganizmalar arac›l›¤›yla ve daha geç ortaya ç›kar. Kolonize olan mikroorganizmalar infeksiyon kontrol
önlemlerine uyulmad›¤› takdirde hastane çal›flanlar›n›n elleri arac›l›¤›yla hastadan hastaya tafl›n›r. Çevresel yüzeylerdeki kolonizasyonlar›n
infeksiyon geliflmesine katk›s› düflüktür (4). Bu
hasta grubunda en s›k görülen nozokomiyal infeksiyonlar ise kan dolafl›m› infeksiyonlar› ve üriner sistem infeksiyonlar›d›r (7).
Hemodiyaliz Sisteminin Bakteriyel
Kontaminasyonu Sonucu Ortaya Ç›kan
‹nfeksiyonlar
Hemodiyalizde kullan›lan suyun bakteriyel
kontaminasyonunu etkileyen birçok faktör bulunmaktad›r. Bunlar; kullan›lan su ar›tma yönteminin özelli¤i, diyalizat da¤›t›m sistemi, diyaliz
makinesinin tipi ve uygulanan dezenfeksiyon
yöntemidir. Birçok mikroorganizma özellikle
gram-negatif bakteriler hemodiyaliz makinelerindeki s›v› ortamda ço¤alarak endotoksemi yoluyla pirojenik reaksiyonlara ve daha nadir olarak da bakteremiye neden olabilir. Diyalizattaki
bakteri düzeyi ile pirojenik reaksiyonlar›n görülme s›kl›¤› aras›nda korelasyon vard›r. Pirojenik
reaksiyon kullan›lan diyaliz sisteminin tipi ve
oluflan kontaminasyon düzeyine ba¤l› olarak diyaliz bafllad›ktan bir-befl saat sonra ortaya ç›kar.
Titreme, atefl, hipotansiyon, bafl a¤r›s›, miyalji,
54
bulant› ve kusma klinik tabloyu oluflturan bafll›ca semptom ve bulgulard›r. Baktereminin efllik
etmedi¤i pirojenik reaksiyonlarda klinik tablo
diyaliz sonland›r›ld›ktan birkaç saat sonra yat›fl›r.
Gram-negatif bakterilerin yan› s›ra tüberküloz
d›fl› mikobakteriler de su sistemini kontamine
edebilir (4,5).
Su sistemi: fiehir flebeke sular›nda birçok
toksik madde, mikroorganizma ve endotoksin
bulunmaktad›r. Diyaliz sular›n›n ar›t›lmas› amac›yla uygulanan baz› ifllemler bakteriyel üremeyi
art›rabilir. Ar›tmada ön ifllem amac›yla kullan›lan
filtreler (partikülat filtre) bakterileri ve endotoksinleri ortadan kald›rmaz. Membran filtreleri geçici olarak bakterileri ortamdan uzaklaflt›r›r, ancak s›k t›kanma e¤ilimleri önemli bakteriyel kolonizasyona yol açabilir. Önemli organik kimyasallar›, klorini ve kloramini ortadan kald›ran karbon filtreler suda bakteriyel ço¤almaya yol açar
ve endotoksinleri ortadan kald›rmaz. Benzer flekilde yumuflat›c›lar veya deiyonizerlerde bakterilere ve endotoksinlere etkili olmad›klar› gibi
aksine gram-negatif bakterilerin ço¤almas› için
uygun ortam sa¤lar. Kullan›lan filtreler uygun
aral›klarla de¤ifltirilmez veya dezenfekte edilmezlerse mikroorganizmalar ile kolonize olmalar› kaç›n›lmazd›r. Ultraviyole ›fl›n› bakteriyel kontaminasyonu azaltabilir, ancak endotoksinlere
etkili de¤ildir ve dirençli gram-negatif bakteri art›fl›na neden olabilir. Revers osmoz sisteminde
düflük düzeyde kontaminasyon olsa da endotoksin ve bakteriler ortamdan uzaklafl›r. Ultrafiltreler de bakterilere ve endotoksinlere etkilidir
(5,8,12,20).
Da¤›t›m sistemi: Diyaliz makinesinde su veya diyaliz s›v›s›n›n da¤›l›m› genellikle polivinil
klorid yap›l› plastik borular arac›l›¤› ile gerçekleflir. Borular›n çap›n›n ve boyunun gerekenden
büyük olmas› ›slak yüzey alan›n›n art›fl› yoluyla
mikrobiyal kolonizasyona yol açar. Borulardaki
s›v›da bulunan gram-negatif bakteriler gece boyu h›zla ço¤alarak tüm ›slak yüzeyleri kolonize
edebilir. Bu kolonizasyonun biyofilm oluflumuna
yol açmas› dezenfektanlar›n etkisini önler. Depolama tanklar› kullan›l›yorsa bu da da¤›t›m sisteminde s›v› volümü ve yüzey alan›n›n art›fl›na
yol açar (5).
Makinenin tipi: Günümüzde hemodiyaliz
merkezlerinin ço¤unda tek geçiflli diyaliz makineleri tercih edilmektedir. Bu makinelerde bakteriyel kontaminasyon flans› resirküler tarzda ça-
l›flan makinelere göre düflüktür. Tek geçiflli makinelerdeki kontaminasyon düzeyi kullan›lan suyun kalitesine ve uygulanan dezenfeksiyon yöntemine ba¤l›d›r (5).
“Reuse” diyalizerler: Son y›llarda birçok hemodiyaliz merkezinde “reuse” diyalizerlerin kullan›lma oran› artm›flt›r. Bu diyalizerler kullanma
protokolüne uygun kullan›ld›klar› zaman son derece güvenlidir. Yeniden kullan›m için ifllemlerin
yetersiz olmas› nedeniyle, “reuse” diyalizerlere
ba¤l› bakteriyel infeksiyonlar ve pirojenik reaksiyonlara iliflkin birçok epidemi bildirilmifltir. ‹fllemler uygun yap›l›rsa bu diyalizerlerden kan
kaynakl› virüslerin (HBV, HCV) bulafl› söz konusu
de¤ildir. Teorik olarak yap›lan ifllemler s›ras›ndaki en önemli risk, personele HBV’nin bulaflmas›d›r. Buna iliflkin ciddi bir veri olmamakla beraber
baz› merkezler HBsAg pozitif hastalar için “reuse”
diyalizerleri kullanmamaktad›r (4,5).
Vasküler Giriflime Ba¤l› ‹nfeksiyonlar
Vasküler giriflime ba¤l› infeksiyonlar geçici
veya kal›c› venöz kateter, arteriyovenöz fistül veya arteriyovenöz grefte ba¤l› olarak geliflebilir.
Bu infeksiyonlar›n görülme s›kl›¤›n›n %1.3-7.2/ay
ve kateter iliflkili bakteremi s›kl›¤›n›n ise %1.21.8/ay aras›nda oldu¤u bildirilmektedir (6,16,2124). Vasküler giriflim yolu infeksiyonlar› için birçok risk faktörü tan›mlanm›flt›r. Bunlar; vasküler
giriflimin flekli (infeksiyon riski kateter uygulamas›nda > arteriyovenöz greft > arteriyovenöz
fistül), giriflimin alt ekstremiteden yap›lmas›,
vasküler giriflimle ilgili geçirilmifl cerrahi, giriflim
bölgesinde travma, hematom, dermatit varl›¤›,
i¤ne yerlefltirme tekni¤inin kötü olmas›, hasta
hijyeninin iyi olmamas›, ileri yafl, diyabet, immünsüpresyon, afl›r› demir yükü, nazal Staphylococcus aureus tafl›y›c›l›¤›d›r (4,6,8,16). Vasküler
kaynakl› infeksiyonlar›n bakteremi d›fl›nda vasküler aletin ç›kar›lmas›na neden olmalar› da bir
di¤er önemli sorundur. ‹nfeksiyonlardan en çok
izole edilen etkenler S. aureus ve koagülaz-negatif stafilokoklar gibi gram-pozitif koklard›r. Nadiren gram-negatif bakteriler etkendir.
Antibiyotiklere Dirençli Bakteriler
Hemodiyaliz hastalar› antibiyotiklere dirençli sufllar›n bulaflmas› aç›s›ndan da risk alt›ndad›r.
Bunun nedenleri hemodiyaliz hastalar›n›n s›k
hastaneye yatmas›, uygulanan cerrahi giriflimler
ve uzun süreli antibiyotik kullan›m›n›n olmas›d›r. Klinikte önemli antibiyotiklere dirençli mik-
Aygen B.
roorganizmalar metisiline dirençli S. aureus
(MRSA), metisiline dirençli koagülaz-negatif stafilokoklar, vankomisine dirençli stafilokoklar, enterokoklar ve birden çok ilaca dirençli gram-negatif basillerdir. Diyaliz hastalar›nda vankomisin
kullan›m›n›n s›k olmas› nedeniyle hemodiyaliz
hastalar› epidemik vankomisin direncinde
önemli rol oynar (4-7,15). Klevens ve arkadafllar›
hemodiyaliz hastalar›nda vankomisin kullan›m
oran›n›n ayda %1.2-10 oldu¤unu bildirmifllerdir
(6). ABD’deki hemodiyaliz merkezlerinde vankomisine dirençli enterokoklarla kolonize veya infekte oldu¤u bilinen bir veya daha fazla hasta
bildirim oran› 1995 y›l›nda %12 iken, 2002 y›l›nda
%30’a yükselmifltir. Benzer flekilde MRSA ile infekte hasta oran› %40’tan %76’ya ç›km›flt›r (1).
Bakteremiye yol açan enterokoklarda vankomisin direnci %0 ile %5 aras›nda bildirilmektedir
(16-18).
HEMOD‹YAL‹Z HASTALARINDA
‹NFEKS‹YON KONTROLÜ
Kronik hemodiyaliz hastalar›nda bilinen veya
bilinmeyen infeksiyon kaynaklar›ndan kan yoluyla bulaflan virüsler ve patojen bakterilerin geçiflini önlemek için, standart infeksiyon kontrol
önlemlerine ek olarak afla¤›da aç›klanan kapsaml› bir infeksiyon kontrol program› uygulanmal›d›r.
1. Hemodiyaliz ünitelerinde infeksiyon kontrol uygulamalar›;
• Kan yoluyla bulaflan virüsler ve patojen
bakterilerin geçiflini engellemeye yönelik özgül
infeksiyon kontrol önlemleri,
• HBV ve HCV infeksiyonlar› için rutin serolojik testler,
• HBV infeksiyonuna duyarl› hastalar›n afl›lanmas›,
• HBsAg pozitif hastalar›n izolasyonu.
2. ‹nfeksiyonlar›n sürveyans›,
3. ‹nfeksiyon kontrolü için e¤itim ve ö¤retim.
Hemodiyaliz hastalar› için infeksiyon kontrol
uygulamalar› infeksiyon etkenlerinin hastadan
hastaya direkt veya indirekt yollarla geçme olas›l›¤›n› azalt›r. Bu pratikler rutin olarak tüm hemodiyaliz merkezlerinde uygulanmal›d›r. Antibiyotiklere dirençli patojen mikroorganizmalar›n
bulaflma riskinin yüksek oldu¤u hastalarda ek
önlemlerin al›nmas› gerekebilir. Bakteriyel infeksiyonlar›n ve etkenlerin antibiyotiklere di55
Aygen B.
renç paternlerinin izlenmesi infeksiyon kontrolü
aç›s›ndan son derece önemlidir (6). Sürveyans›n
yap›lmas› infeksiyon kontrol uygulamalar›n›n etkinli¤ini ölçmek için gereklidir. Hem sa¤l›k çal›flanlar›n›n hem de hastalar›n e¤itim ve ö¤retimi
uygun infeksiyon kontrol davran›fllar› ile tekniklerinin geliflmesini sa¤layacakt›r. Hemodiyaliz
ünitelerindeki uygulamalar ve politikalar bu üniteler için önerilen özgül infeksiyon kontrol önlemleri çerçevesinde gözden geçirmeli, gerekirse yenilemeli ve mutlaka izlemelidir.
Hemodiyaliz Hastalar›nda
‹nfeksiyon Kontrol Önlemleri
• Diyaliz istasyonunda hasta ile ilgili ekipmanlara dokunuldu¤unda veya hasta bak›m› s›ras›nda tek kullan›ml›k eldiven giyilmelidir. Hastalar aras›nda veya istasyon de¤ifliminde eldiven ç›kart›lmal› ve eller y›kanmal›d›r.
• Diyaliz istasyonunda bulunan gereçler ya
tek kullan›ml›k olmal›, ya tek bir hasta için kullan›lmal› ya da bir baflka hastaya kullan›lmadan
önce veya temiz alana al›nmadan önce dezenfekte edilmelidir.
- Temizlik ve dezenfeksiyonun yap›lamad›¤›
tek kullan›ml›k olmayan gereçler yaln›zca bir
hastan›n kullan›m› için ayr›lmal›d›r.
- Birden fazla kullan›m dozu içeren ilaçlar ve
bu ilaçlarla ilgili malzemeler (enjektör, alkollü
pamuk gibi) hastan›n tedavi gördü¤ü istasyonda,
yaln›zca o hasta için kullan›lmal›d›r. Temiz bölgeye götürülmemeli ve bir baflka hasta için kullan›lmamal›d›r.
• Birden fazla kullan›m dozu içeren ilaçlar diyaliz istasyonundan farkl› temiz bir bölgede haz›rlanmal› ve her hastaya ayr› ayr› da¤›t›lmal›d›r. Bu
ampuller istasyondan istasyona tafl›nmamal›d›r.
• Hastalar›n tedavilerini uygulamak için da¤›tma iflleminde tekerlekli sehpalar kullan›lmamal›d›r. Ampuller, enjektörler, alkollü pamuklar
ve paketlenmifl malzemeler tafl›nmamal›d›r.
E¤er da¤›t›m ifllemi için tepsi kullan›lacaksa her
hasta de¤ifliminde temizlenmelidir.
• Medikasyonlar›n haz›rlanmas›, depolanmas› ve kullan›lmam›fl malzemelerin konulmas› için
temiz alan fleklinde düzenleme yap›lmal›d›r. Temiz alan kullan›lm›fl alet ve ekipmanlar›n oldu¤u
kontamine bölgeden ayr›lmal›d›r.
• Diyaliz makinelerindeki bas›nç monitörlerinin kanla kontaminasyonunu engellemek için
56
kullan›lan eksternal venöz ve arteryel bas›nç
transduser filtre veya koruyucular› her hasta de¤ifliminde de¤ifltirilmeli ve yeniden kullan›lmamal›d›r. ‹nternal transduser filtrelerin rutin olarak
hastalar aras›nda de¤ifltirilmesine gerek yoktur.
• Hasta de¤ifliminde diyaliz istasyonunda
(sandalye, yatak, masa, makine vb.) temizlik ve
dezenfeksiyon yap›lmal›d›r.
- Diyaliz makinesinin s›k dokunulan ve potansiyel olarak hasta kanlar› ile kontamine olabilecek kontrol panelleri ve di¤er yüzeyleri uygun
olarak temizlenmelidir.
- Diyaliz istasyonundaki tüm s›v›lar dökülmeli, at›k kutular› ve tüm yüzeyler temizlenmeli ve
dezenfekte edilmelidir.
• Diyalizerler ve ba¤lant› tüplerinin yeniden
kullan›mlar› söz konusu oldu¤unda, önce diyalizer portlar› kapat›lmal› ve tüpler klemplenmelidir. Daha sonra s›zd›rmaz kutular içinde yeniden
ifllem görecekleri alana götürülmeleri gerekir (4).
Hastane personelinin kan s›çrama olas›l›¤›n›n
oldu¤u ifllemlerde (örne¤in; diyalizin bafllamas›,
sonland›r›lmas›, diyalizer temizli¤i gibi) elbise,
maske, yüz koruyucu, gözlük gibi koruyucu giysileri giymesi gerekir. Bu koruyucu giysiler kan, vücut sekresyonlar›, s›v›lar› veya ç›kart›lar› ile kirlendirildi¤inde de¤ifltirilmelidir. Diyaliz ünitesinde yemek yenmemeli ve sigara içilmemelidir.
Temizlik, Dezenfeksiyon ve Sterilizasyon
Uygun temizlik, dezenfeksiyon ve sterilizasyon ifllemleri hemodiyaliz merkezlerinde infeksiyon kontrol uygulamalar›n›n en önemli bileflenleridir. Asl›nda bu ifllemler hastanenin di¤er
bölgelerindeki uygulamalardan farkl› de¤ildir,
ancak hemodiyaliz ünitelerinin kan yoluyla bulaflan infeksiyon etkenleri ile kontamine olma olas›l›¤› yüksektir. Rutin dezenfeksiyon tüm diyaliz
sistemine (su ar›tma ve da¤›t›m sistemi ile diyaliz makinesi) uygulanmal›d›r. Sistemin izole bölümlerini dezenfekte etmek yeterli de¤ildir. Diyaliz ünitesinde yüzeylerin ve ekipmanlar›n herhangi bir yöntemle dezenfeksiyonu yap›lmadan
önce mutlaka mekanik temizlik yap›lmal›d›r. Bu
amaçla düflük veya orta düzeyde dezenfektan
içeren deterjan germisidler kullan›l›r. Sterilizasyon yöntemleri ve yüksek seviyeli dezenfektanlar medikal aletler için kullan›l›r, çevresel yüzeyler için kullan›lmaz. Orta veya düflük seviyeli dezenfektan maddeler çevresel yüzeylere ve kritik
olmayan medikal aletlere uygulan›r. Diyaliz sis-
teminde bakterilerin glikokaliks benzeri ekstraselüler materyal yapmalar› dezenfektanlar›n
mikrobisidal aktivitesinden korunmalar›na neden olur. Biyofilm özellikle ak›m›n yavafl oldu¤u
ve yüzeyin bozuldu¤u durumlarda daha kolay
oluflur (8).
Diyaliz bittikten sonra diyalizat›n geçti¤i
alanlar›n, mikroorganizma üremesini önlemek
veya azaltmak için dezenfeksiyonu gerekir. Dezenfektan seçiminde dezenfektan›n mikrobisid
özellikleri ve diyaliz sistemindeki etkileri göz
önüne al›nmal›d›r. Klor bazl› dezenfektanlar (örne¤in; sodyum hipoklorit) uygun konsantrasyonlarda kullan›ld›¤›nda güvenilir ve etkili bir dezenfeksiyon sa¤lar ancak koroziv etkileri vard›r.
Uygulamadan 20-30 dakika sonra su ile çalkalama yap›lmas› gerekir. E¤er su diyaliz sisteminde
b›rak›l›rsa belirgin mikrobiyal üremeye neden
olabilir, bu nedenle sodyum hipokloritle dezenfeksiyon diyaliz sisteminin kullan›lmas›ndan hemen önce yap›lmal›d›r. Seans say›s›n›n fazla oldu¤u merkezlerde bu ifllem diyaliz seanslar› aras›nda da uygulanabilir. Dezenfektan olarak formaldehid, perasetik asit veya gluteraldehid kullan›l›yorsa dezenfeksiyon ifllemi gün bitiminde
yap›l›r. Bu ürünler hem çok iyi dezenfeksiyon
sa¤lar hem hipoklorit solüsyonlar› gibi koroziv
de¤ildir hem de sistem çal›flmad›¤› sürece diyaliz sisteminde kalabilir. Baz› diyaliz sistemlerinde s›cak su ile dezenfeksiyon (termal dezenfeksiyon) yöntemi uygulan›r. Diyalizde kullan›lan su
gün sonunda 80°C’nin üstüne kadar ›s›t›l›r ve
tüm sistemden geçirilir (5,8).
Tek geçiflli diyaliz makinelerinde dezenfeksiyon günün bafl›nda ve sonunda, resirküler tarzda
çal›flan hemodiyaliz makinelerinde ise her kullan›m sonunda yap›lmal›d›r. Tek geçiflli makinelerde internal yollar kan›n kontaminasyonuna izin
vermez. E¤er diyalizerde kaçak varsa diyaliz s›v›s› kan ile kontamine olabilir. Bu makinelerin dezenfeksiyonunda s›k yap›lan hata dezenfektan›n
diyalizat konsantresi ile ayn› yoldan uygulanmas›d›r. Dolay›s›yla gelen suyu veya diyalizat› tafl›yan borular dezenfekte olmaz. Bu nedenle dezenfektanlar›n sistemin s›v› geçiren tüm yollar›na ulaflmas› sa¤lanmal›d›r. Resirküler tipte çal›flan hemodiyaliz makinelerinde diyalizere kan
kaça¤› makinenin internal yollar›n› kontamine
edebilir. Buna karfl›n koruyucu önlemler kontaminasyonu azalt›r (4,5).
Hemodiyaliz ünitelerinde infeksiyonun kontrol edilebilmesi için hemodiyaliz makinelerinin
Aygen B.
yan› s›ra su sisteminin de uygun flekilde dezenfeksiyonu gerekir. Diyaliz suyu içme suyundan
daha saf ve zararl› maddelerden daha çok ar›nd›r›lm›fl olmal›d›r. Hemodiyaliz su sistemi, suyun
içeri¤inde diyaliz hastalar›na toksik oldu¤u bilinen madde ve kontaminant miktarlar›n›n istenen düzeyin alt›na düflürülmesini sa¤layan bir
sistemdir. Bu sistem su ar›tma ve su da¤›t›m sistemlerinden oluflur. Diyalizde kullan›lan suyun
kimyasal ve bakteriyel kontaminasyonunu engellemek için ar›t›lmas› gerekir. “The Association
for the Advancement of Medical Instrumentation
(AAMI)” diyalizde kullan›lacak suyun kimyasal
ve bakteriyolojik kalitesi için standartlar› belirlemifltir. Kullan›lan suyun veya da¤›t›m sisteminin
en az haftada bir dezenfeksiyonu yap›lmal›d›r.
Su ar›tma sisteminde ön ifllem olarak su önce
multimedia filtrelerden (kum filtre, tortu filtresi),
daha sonra organik maddeler, klor ve kloraminlerin uzaklaflt›r›lmas› için karbon filtrelerden geçirilir. Bir sonraki aflamada ise su içeri¤indeki Ca
ve Mg’un uzaklaflt›r›lmas› için yumuflat›c› filtreler
ve daha sonra da mikropartikül tutucu filtrelerden geçirilir. Ön ifllemden sonra çeflitli yöntemlerle as›l ar›tma ifllemi yap›l›r. Bu yöntemler;
iyon de¤ifltirici filtreler, revers osmoz ve ultraviyoledir (5,8,20).
Su sisteminden kaynaklanan infeksiyonlar›
önlemek için bakteriyel kolonizasyon flans›n›n
oldu¤u filtre ve reçinelerin uygun aral›klarla dezenfekte edilmesi ve gerekti¤inde de¤ifltirilmesi
gerekir. Revers osmoz membranlar›n›n haftal›k
dezenfeksiyonu yap›lmal›d›r. Su da¤›t›m sistemlerinin bakteriyel üremeye izin vermeyen malzemelerden yap›lmas› gereklidir. Bu amaçla genellikle polivinil klorür kullan›l›r. Da¤›t›m sisteminin dezenfeksiyonu en az haftada bir yap›lmal›
ve dezenfektanlar›n yer çekimi etkisiyle drene
olmas›n› engellemek için sistemin musluklar›n›n
seviyesi ayarlanmal›d›r. Sistemde sert köfleler,
gereksiz dallanmalar, su ak›m›na durgunluk gösterebilecek k›s›mlar olmamal› ve dezenfektan›n
sistemin en yüksek noktas›na ulaflmas› sa¤lanmal›d›r. Depolama tanklar› kullan›l›yorsa s›k drene edilmeli, uygun flekilde temizlemeli ve dezenfekte edilmelidir. Hatta bir ultrafiltrenin depolama tank›n›n distaline yerlefltirilmesi önerilmektedir (5,8,20).
Hemodiyaliz ünitelerinde su ve diyaliz s›v›lar›n›n mikrobiyolojik yönden kontrolü için en az
ayda bir kez incelenme yap›lmas› gereklidir. Di-
57
Aygen B.
yalizat ve diyalizer dezenfektan› haz›rlanmak,
diyalizeri çalkalamak için kullan›lan sudaki bakteri say›s› maksimum 200 “colony forming unit
(cfu)”/mL, maksimum endotoksin düzeyi ise 2
endotoksin ünitesi (EU)/mL olmal›d›r. Kullan›lm›fl diyalizattaki bakteri say›s›n›n 2000
cfu/mL’nin alt›nda olmas› gerekir. Bakteri say›s›
ve endotoksin düzeyi önerilen standartlar›n üzerindeyse dezenfeksiyon ifllemi sonras› tekrar örnek al›nmal›d›r. Ayr›ca, dezenfeksiyon sisteminde de¤ifliklik yap›lm›flsa örnekleme tekrarlanmal›d›r. Diyaliz s›v›s› diyalizere girerken veya ç›karken kapal› olarak al›nmal› ve örnekler 30 dakika içinde veya +4°C’de 24 saat içerisinde laboratuvara ulaflt›r›lmal›d›r. ‹nceleme örne¤i diyaliz
sürerken veya bitiminde al›nabilir (5,8).
Diyalizerlerin yeniden kullan›l›r duruma getirilmesi için ya otomatize sistemler ya da yüksek
düzey dezenfektanlar tercih edilmektedir. Bu
amaçla formaldehid, perasetik asit/hidrojen peroksit, gluteraldehid, klorin deoksit gibi dezenfektanlar kullan›lmaktad›r (8). Formaldehidin diyalizer dezenfeksiyonu için uygun formülasyonu
yoktur (5).
Rutin Serolojik Testler
Tüm kronik hemodiyaliz hastalar›nda HBV ve
HCV infeksiyonlar› için tan›sal testler mutlaka
yap›lmal›d›r. ‹nfeksiyon kontrolü aç›s›ndan HDV
veya HIV için rutin serolojik testlerin yap›lmas›
önerilmemektedir. Tablo 1’de HBV ve HCV infeksiyonlar› için kullan›lan testlere iliflkin izlem
flemas› verilmifltir.
HBV ‹nfeksiyonunun ‹zlenmesi ve Önlenmesi
HBV’nin kronik hemodiyaliz hastalar› aras›nda bulafl›n›n engellenmesine yönelik öneriler
afla¤›da s›ralanm›flt›r:
• Tüm hemodiyaliz hastalar› için önerilen infeksiyon kontrol önlemleri uygulanmal›d›r.
• HBV için rutin serolojik testler yap›lmal›d›r.
• HBsAg pozitif hastan›n odas›, diyaliz makinesi, alet ve ekipmanlar› ayr›lmal›d›r.
• HBsAg pozitif hastaya hizmet veren sa¤l›k
çal›flan› HBV infeksiyonu için duyarl› olan hastalara hizmet vermemelidir.
• Afl›lama ile profilaksi sa¤lanmal›d›r.
HBsAg pozitif hastalar›n ve HBV ile infekte
ekipmanlar›n ayr›lmas› ile hemodiyaliz hastalar›nda HBV infeksiyonu insidans›nda %70-80 azalma olmufltur. HBV infeksiyonu bulafl›n›n engellenmesindeki baflar› izolasyon yöntemlerine ek
olarak rutin serolojik testlerin kullan›m›, temizlik
ve dezenfeksiyon uygulamalar›n›n yap›lmas›na
da ba¤l›d›r (4).
Hepatit B afl›s› tüm duyarl› kronik hemodiyaliz hastalar› ve çal›flanlar›na uygulanmal›d›r
(Tablo 2). Hemodiyaliz hastalar›nda immün sistem bask›land›¤› için hepatit B afl›s› çift dozda
yap›lmal›d›r. Bu hastalar›n afl›ya yan›t verme
oran› düflüktür. Üç doz afl› yap›lan olgular›n ortalama %64 (%34-88)’ünde, dört doz yap›lanlar›n
ise ortalama %86 (%40-98)’s›nda koruyucu antikor düzeyi ortaya ç›kar (4). Kronik böbrek yet-
Tablo 1. Hemodiyaliz Hastalar›nda HBV ve HCV ‹nfeksiyonlar›nda Kullan›lan Rutin Testlere ‹liflkin ‹zlem
fiemas›.
Hastan›n özelli¤i
Tüm hastalar
Baflvuru s›ras›nda
Ayda bir
Alt› ayda bir
Y›lda bir
HBsAg, anti-HBc (total),
anti-HBs, anti-HCV, ALT
HBV’ye duyarl›
hastalar (afl›ya yan›t
vermeyenler dahil)
HBsAg
Anti-HBs pozitif
(10 mIU/mL) ve
anti-HBc negatif
Anti-HBs
Anti-HBs ve
anti-HBc pozitif
Anti-HCV negatif
HBV için ek testler gerekli de¤ildir
ALT
Anti-HCV
ALT: Alanin aminotransferaz.
58
Aygen B.
Tablo 2. Hemodiyaliz Hastalar›nda ve Sa¤l›k Çal›flanlar›nda Hepatit B ‹çin Afl›lama Önerileri.
Rekombivaks HB
Grup
Engeriks-B
Doz
Volüm
Zaman
Doz
Volüm
Zaman
Diyaliz öncesi dönem
10 µg
1 mL
0., 1. ve 6.
aylarda
20 µg
1 mL
0., 1. ve 6.
aylarda
Diyaliz dönemi
40 µg
1 mL
0., 1. ve 6.
aylarda
40 µg
1-2 mL
0., 1., 2. ve 6.
aylarda
Yirmi yafl alt›ndaki hastalar
5 µg
0.5 mL
0., 1. ve 6.
aylarda
10 µg
0.5 mL
0., 1. ve 6.
aylarda
Yirmi yafl ve üzerindeki sa¤l›k
çal›flanlar›
10 µg
1 mL
0., 1. ve 6.
aylarda
20 µg
1 mL
0., 1. ve 6.
aylarda
Yirmi yafl ve üzerindeki hastalar
mezlikli olgular diyalize ba¤›ml› hale gelmeden, özellikle böbrek yetmezli¤inin hafif veya
orta düzeyde oldu¤u durumlarda afl›land›klar›nda yüksek düzeyde koruyucu antikor yan›t›
al›nmaktad›r. Koruyucu antikor düzeyleri düflük
bile olsa hemodiyaliz hastalar›nda hepatit B
afl›s› ile sa¤lanan ba¤›fl›kl›k serolojik testlerin
yap›lma s›kl›¤›n› ve dolay›s›yla maliyeti azaltacakt›r.
Afl›ya yan›t veren anti-HBc negatif olgularda
anti-HBs testi y›lda bir kez çal›fl›lmal›d›r. E¤er
anti-HBs 10 mIU/mL’nin alt›na düflmüflse booster doz afl› yap›l›r ve y›ll›k olarak testlerin yap›lmas›na devam edilir. Hem anti-HBs hem de anti-HBc’si pozitif hastalarda takip testleri gerekli
de¤ildir. Primer afl›lama flemas›na yan›t vermeyen olgular tekrar üç doz afl›lama program›na al›n›r ve yeniden test edilir. Hemodiyaliz hastalar›nda iki veya üç doz ek 40 µg’l›k revaksinizasyondan sonra yan›t oran› %40-50, dört doz 10
µg’l›k revaksinizasyondan sonra ise %64’tür. Alt›
doz afl›ya yan›t vermeyenlerde ek doz afl›n›n antikor yan›t›n› indükleyip indüklemedi¤i ile ilgili
veri bulunmamaktad›r. Önceden afl›lanma öyküsü olan hastalar hemodiyalize girdiklerinde antiHBs titresine bak›lmal›d›r. E¤er titre koruyucu
düzeyin alt›nda ise tam seri ile revaksinizasyon
yap›lmal›d›r (4). HBV’ye ba¤l› kronik karaci¤er
hastal›¤› olanlar hepatit A’ya duyarl› iseler afl›lanmalar› önerilmelidir (5).
HCV ‹nfeksiyonunun ‹zlenmesi ve Önlenmesi
Hemodiyalizde HCV infeksiyonunun bulafl›
tüm hemodiyaliz hastalar› için önerilen infeksiyon kontrol önlemlerinin tam olarak uygulanmas›
ile engellenebilir. HCV ile infekte hastalar›n izolasyonu önerilmiyorsa da, rutin alanin aminotransferaz (ALT) ve anti-HCV testlerinin yap›lmas›
yeni infeksiyonun saptanmas›, bulafl›n kontrolü
ve infeksiyon kontrol önlemlerinin yeterli uygulan›p uygulanmad›¤› konular›na aç›kl›k getirir
(4,12). Hemodiyaliz hastalar›nda rutin olarak
HCV-RNA saptanmas› önerilmemektedir, çünkü
HCV ile infekte olgular›n çok az›nda anti-HCV
testi negatiftir. Hemodiyaliz hastalar›nda tarama
testinin yanl›fl pozitiflik oran› yaklafl›k %15’tir
(25). ‹nfeksiyonun tan›s› için ELISA ile anti-HCV
bak›lmas› ve pozitif olgularda do¤rulama testi
olarak RIBA yap›lmas› önerilmektedir. Bu testlerle infekte olanlar›n %97’sinde veya daha fazlas›nda anti-HCV saptanabilir. Do¤rulama testi olarak
nükleik asit testleri de kullan›labilir. Ayr›ca, ALT
düzeylerinde persistan anormalli¤inin oldu¤u
hastalarda anti-HCV negatif ise ve baflka aç›klay›c› bir etyoloji yoksa HCV-RNA çal›fl›lmas› düflünülebilir.
Bir hemodiyaliz ünitesinde alt› ay içinde birden fazla anti-HCV negatif olguda serokonversiyon gözlendiyse, yeni infeksiyonlar› saptayabilmek için anti-HCV negatif olgularda s›k olarak
(örne¤in; her bir-üç ayda bir) test yap›lmal›d›r.
Bu izlemde yeni infekte olgular saptanmazsa rutin uygulamaya geri dönülür. HCV’nin bulafl kayna¤› saptan›rsa infeksiyon kontrolü için ek önlemler al›n›r ve bu önlemlerin etkileri izlenir.
Kronik hepatit C’li hastalar hepatit A’ya duyarl›
bulunurlarsa afl›lanmalar› önerilir.
Anti-HCV veya HCV-RNA pozitif hemodiyaliz
hastalar› di¤er hastalardan izole edilmez ve di59
Aygen B.
yaliz makineleri ayr›lmaz. Ek olarak bu hastalarda “reuse” diyalizerler kullan›labilir. HBV’nin aksine anti-HCV’si pozitif hastalarda diyalizerlerin
yeniden ifllem görmesi s›ras›nda sa¤l›k personeline infeksiyonun bulaflmas› için risk art›fl› söz
konusu de¤ildir. Anti-HCV’si pozitif hastalar kronik karaci¤er hastal›¤› aç›s›ndan deneyimli kiflilerce izlenmelidir.
Kan Yoluyla Bulaflan Di¤er Virüslerde
Geçiflin Engellenmesi
Hemodiyaliz merkezlerinde HDV için rutin
testlerin yap›lmas› önerilmemektedir. Bir hastada bilinen infeksiyon veya diyaliz merkezinde
HDV’nin bulafl›na iliflkin kan›tlar varsa tarama
testi yap›l›r. HDV’nin HBV’ye ba¤›ml› replikasyon göstermesi nedeniyle, HBV infeksiyonunu
engellemeye yönelik giriflimlerin HDV infeksiyonunu da engelleyece¤i aç›kt›r. Hemodiyaliz hastalar› için önerilen infeksiyon kontrol önlemlerinin uygulanmas› hem HBV hem de HDV bulafl›n›
önlemek için yeterlidir. HBV ve HDV infeksiyonu
olan olgular di¤er diyaliz hastalar›ndan izole
edilmelidir.
Hemodiyaliz hastalar›nda anti-HIV testinin
rutin uygulanmas› önerilmemektedir. Buna karfl›n HIV infeksiyonu için risk faktörü olan hastalara test uygulan›r. Pozitiflik bulunursa do¤rulama
testleri yap›l›r. E¤er infeksiyon saptan›rsa uygun
medikal yaklafl›mla beraber virüsün bulafl›n› engellemeye yönelik önlemler al›n›r. Hemodiyaliz
hastalar› için önerilen infeksiyon kontrol önlemleri hastalar aras›nda HIV geçiflini engellemek
için yeterlidir. HIV ile infekte hastalar›n di¤er
hastalardan izole edilmeleri veya ayr› makinelerde diyalize girmeleri gerekli de¤ildir. Bu hastalarda da anti-HCV’si pozitif hastalar gibi “reuse” diyalizerler kullan›labilir.
Bakteriyel ‹nfeksiyonlar›n ‹zlenmesi ve
Önlenmesi
Bakteriyel infeksiyonlar›n önlenmesi için el
hijyeni, eldiven kullan›m› ve çevresel yüzeylerin
dezenfeksiyonu esast›r. Hemodiyaliz hastalar›nda antibiyotik direncini önlemek için dört strateji belirlenmifltir. Bunlar; infeksiyonun önlenmesi,
infeksiyonun erken tan› ve uygun tedavisi, ak›lc›
antibiyotik kullan›m› ve bulafl›n önlenmesidir
(15,26). Bu hastalarda vankomisinin uygun endikasyonlar d›fl›nda kullan›m›ndan kaç›nmak gerekir (26). Hemodiyaliz hastalar› için önerilen infeksiyon kontrol önlemleri antibiyotiklere di-
60
rençli sufllar dahil patojen bakterilerle infekte
veya kolonize hastalarda bulafl› önlemek için yeterlidir. Buna karfl›n infeksiyöz etkenlerin di¤er
hastalara geçmesi için artm›fl riskin söz konusu
oldu¤u durumlarda ek infeksiyon kontrol önlemlerinin al›nmas› düflünülebilir. Bu durumlar;
• Pansumanla kapat›lmayan drene infekte
deri yaralar› (drenaj›n VRE, MRSA veya özgün
patojenler için kültürü negatif olmal›),
• Kifliye özgü hijyenik yöntemlerle kontrol
edilemeyen fekal inkontinans veya diyaredir.
Bu hastalar için hasta tedavisi ve bak›m› ile
ilgilenen personelin al›fl›lm›fl giysilerinin üzerine
ayr› bir giyisi giymesi ve hasta bak›m› bitti¤inde
bunlar› ç›karmas› gereklidir. Hastalar›n diyalizi
mümkünse ünitenin sonu gibi ayr› bir bölgede
yap›lmal›d›r.
Vasküler giriflim yeri infeksiyonlar›n› önlemek için uygulanan cerrahi teknik s›ras›nda
aseptik kurallara uymak esast›r. Kateter yerlefltirilmesi s›ras›nda maksimal bariyer önlemleri
al›nmal›d›r. Di¤er korunma yöntemleri giriflim s›ras›nda antimikrobiyal profilaksi uygulanmamas›, kafs›z kateterlerin s›n›rl› kullan›m›, kateter
manipülasyonunun k›s›tlanmas›, giriflim yerinin
uygun bak›m› ve kolonizasyonun engellenmesi,
çevresel ve personele ait hijyenik önlemlerin
al›nmas›d›r (12,15,26,27). Nazal S. aureus tafl›y›c›l›¤› tedavisinin kateter iliflkili bakteremi geliflme
riskini azaltt›¤›na iliflkin veriler olsa da bu konudaki tart›flmalar sürmektedir. “Infectious Diseases Society of America (IDSA)” tafl›y›c›larda nazal mupirosin kullan›lmas›n› önerirken, “Centers
of Disease Control and Prevention (CDC)” ve
“National Kidney Foundation” rutin kullan›m›
önermemektedir (26).
Hemodiyaliz Hastalar›nda Sürveyans
Hemodiyaliz ünitelerinde ayr› bir kay›t sistemi gelifltirilmeli ve sürdürülmelidir. Kay›tlar hastalar›n afl›lanma durumlar›n›, viral hepatitler için
serolojik test sonuçlar›n›, bakteremi epizodlar›n›, infeksiyon nedeniyle sonland›r›lan vasküler
giriflimleri (tarih, infeksiyon bölgesi, etken patojen ve antibiyotik duyarl›l›k paterni) ve diyaliz
makinesinin fonksiyon bozuklu¤u ile ilgili bilgileri içermelidir. Sürveyans için ayr› bir personel
görevlendirilmeli, kay›tlar her hasta için tutulmal› ve elde edilen bilgilere göre saptanan de¤iflikliklerin (örne¤in; serolojik test sonuçlar›nda veya
bakteremi epizodlar›nda de¤iflim gibi) al›nacak
önlemler aç›s›ndan de¤erlendirilmesi gereklidir.
Su ve diyalizat kalitesiyle ilgili kay›tlar da sürdürülmelidir (4).
‹nfeksiyon Kontrolü ‹çin E¤itim ve Ö¤retim
Hemodiyaliz ünitelerinde uygulanacak e¤itim
ve ö¤retim programlar› hem sa¤l›k çal›flanlar›na
hem hastalara hem de hasta bak›m› ile ilgilenen
hasta yak›nlar›na uygulanmal›d›r. Programlar kat›l›mc›lar›n seviyelerine göre düzenlenmelidir.
Sa¤l›k çal›flanlar›na uygulanacak e¤itim ve ö¤retim en az y›lda bir kez yap›lmal›d›r. Ünitede çal›flmaya yeni bafllayacak personel ise göreve bafllamadan e¤itilmelidir. Hasta ve hasta yak›nlar›na
uygulanacak e¤itim ve ö¤retim programlar› diyalize baflvuru s›ras›nda ve daha sonra en az y›lda
bir kez olmak üzere tekrarlanmal›d›r (4).
KAYNAKLAR
1.
Finelli L, Miller JT, Tokars JI, Alter MJ, Arduino MJ.
National surveillance of dialysis-associated diseases in the United States, 2002. Semin Dial 2005;
18:52-61.
2. Türk Nefroloji Derne¤i. Merkezlerden gelen bilgilerin analizi, Dönem 2003. http://www.tsn.org.tr/
registry/Registry-2003.
3. Vanholder RC, Peleman R. Infectious problems in
dialysis patients. In: Lameire N, Mehta RL (eds).
Complications of Dialysis. New York: Marcel Dekker, 2000:377-88.
4. CDC. Recommendations for preventing transmission of infections among chronic hemodialysis patients. MMWR 2001;50(RR05):1-43.
5. Alter J, Tokars JI, Arduina MJ, Favero MS. In: Mayhall CG (ed). Hospital Epidemiology and Infection Control. Philadelphia: Lippincott Williams &
Wilkins, 2004:1139-60.
6. Klevens RM, Tokars JI, Andrus M. Electronic reporting of infections associated with hemodialysis. Nephrol News Issues 2005;19:37-43.
7. D’Agata EMC. Hospital-acquired infections in
chronic hemodialysis patients. Infect Med 2001;
18:305-11.
8. Martin MA. Nosocomial infections related to patient care support services: Dietetic services, central services department, laundry, respiratory care, dialysis and endoscopy. In: Wenzel RP (ed).
Prevention and Control of Nosocomial Infections,
third edition. Baltimore: Williams & Wilkins, 1997:
647-88.
9. Aygen B. Kesici, delici yaralanmalar ve infeksiyöz
vücut s›v›lar› ile bulafllarda önlemler. ANKEM
Dergisi 2003;17:157-63.
10. M›st›k R, Bal›k ‹. Türkiye’de viral hepatitlerin epidemiyolojik analizi. Tekeli E, Bal›k ‹ (editörler).
Viral Hepatit 2003. 1. Bask›. Karakter Color A.fi.,
Viral Hepatitle Savafl›m Derne¤i Yay›n›, 2003:9-55.
Aygen B.
11. Tokars JI, Finelli L, Alter MJ, Arduino MJ. National
surveillance of dialysis-associated diseases in the
United States, 2001. Semin Dial 2004;17:310-9.
12. Special wards and departments II. In: Ayliffe GAJ,
Fraise AP, Geddes AM (eds). Control of Hospital
Infection: A Pratical Handbook. London: Oxford
University Press, 2000:327-55.
13. Lerouxs-Roels G, Dhondt A. Hepatitis and dialysis. Infectious problems in dialysis patients. In:
Lameire N, Mehta RL (eds). Complications of Dialysis. New York: Marcel Dekker, 2000:673-96.
14. Velandia M, Fridkin SK, Cárdenas V, et al. Transmission of HIV in dialysis centre. Lancet 1995;
345:1417-22.
15. Arduino MJ, Tokars JI. Why is an infection control
program needed in the hemodialysis setting?
Nephrol News Issues 2005; 19: 37-43.
16. Tokars JI, Miller ER, Stein G. New national surveillance system for hemodialysis-associated infections: initial results. Am J Infect Control 2002;30:
288-95.
17. Dopirak M, Hill C, Oleksiw M, et al. Surveillance of
hemodialysis-associated primary infections: The
experience of ten hospital-based centers. Infect
Control Hosp Epidemiol 2002;23:713-5.
18. Taylor G, Gravel D, Johnston L, et al. Prospective
surveillance for bloodstream infections occurring
in Canadian hemodialysis units. Infect Control
Hosp Epidemiol 2002;23:716-20.
19. Price CS, Hacek D, Noskin GA, Peterson LR. An
outbreak of bloodstream infections in an outpatient hemodialysis center. Infect Control Hosp Epidemiol 2002;23:725-9.
20. Floege J, Lonnemann G. Complications related to
water treatment, substitution fluids, and dialysate composition. In: Lameire N, Mehta RL (eds).
Complications of Dialysis. New York: Marcel Dekker, 2000:29-40.
21. Stevenson KB, Adcox MJ, Mallea MC, Narasimhan
N, Wagnild JP. Standardized surveillance of hemodialysis vascular access infections: 18-month
experience at an outpatient, multifacility hemodialysis center. Infect Control Hosp Epidemiol 2000;
21:200-3.
22. Tokars JI, Light P, Anderson J, et al. A prospective
study of vascular access infections at seven outpatient hemodialysis centers. Am J Kidney Dis
2001;37:1232-40.
23. Kaplowitz LG, Comstock JA, Landwehr DM, Dalton HP, Mayhall CG. A prospective study of infections in hemodialysis patients: Patient hygiene
and other risk factors for infection. Infect Control
Hosp Epidemiol 1988;9:534-41.
24. Bonomo RA, Rice D, Whalen C, Linn D, Eckstein L,
Shlaes DM. Risk factors associated with permanent access-site infections in chronic hemodialysis patients. Infect Control Hosp Epidemiol 1997;
18:757-61.
25. CDC. Guidelines for laboratory testing and result
reporting of antibody to hepatitis C virus. MMWR
2003;52(RR-3):1-15.
61
Aygen B.
26. Berns JS, Tokars JI. Preventing bacterial infections
and antimicrobial resistance in dialysis patients.
Am J Kidney Dis 2002;40:886-98.
27. Beathard GA. Complications of vascular access.
In: Lameire N, Mehta RL (eds). Complications of
Dialysis. New York: Marcel Dekker, 2000:1-27.
YAZIfiMA ADRES‹
Prof. Dr. Bilgehan AYGEN
Erciyes Üniversitesi T›p Fakültesi
‹nfeksiyon Hastal›klar› ve
Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dal›
KAYSER‹
62

052-62 hemodiyaliz nitelerinde - Hastane Infeksiyonlari Dergisi

Transkript

Benzer belgeler

Masterseal© 180

ButylCord White 6000 (TDS)

ÜRÜN HABERLER‹

İndir - Interpon

32-59-- O1-010 Konußmala

UCRETE® UD 200