Slayt 1 - Prof. Dr. Tahsin Beyzadeoğlu

Slayt 1 - Prof. Dr. Tahsin Beyzadeoğlu

VII. CERRAHPAŞA LOKOMOTOR SİSTEM
GÜNLERİ
6-7 Kasım
2008
OSTEOKONDRAL
OTOGREFT
TRANSPLANTASYONU
(MOZAİKPLASTİ)
Doç. Dr. Tahsin BEYZADEOĞLU
Yeditepe Üniversitesi Tıp Fakültesi
Ortopedi ve Travmatoloji AD
GÜNCEL SORUN
• Eklem kıkırdak yaralanmaları oldukça sık olarak görülmektedir
ve mevcut tedavi yöntemlerinin uzun dönem sonuçları, yeteri
kadar iyi değildir.
• 31.000 artroskopik prosedürde % 63 oranında kıkırdak lezyonu
bulundu. Hastaların % 20’sinde Outerbridge Grade 4 lezyon
mevcuttu.
Curl WW, Krome J, Gordon ES, Rushing J, Smith BP, Poehling GG.
Cartilage injuries: a review of 31,516 knee arthroscopies.
Arthroscopy. 1997 Aug;13(4):456-460.
SÜREGELEN SORUN
‘’Hipokrat’tan günümüze, tüm bilim
dünyasınca bilinir ki, ülsere kıkırdak büyük
bir problemdir ve bir kere parçalanırsa,
tamir edilemez.’’
Hunter W.
On the structure and diseases of articulating cartilage.
Philos Trans R Soc Lond 1743;42b:514-521.
EKLEM KIKIRDAĞI
• Hiposellüler,
• Avasküler,
• Alenfatik,
• Anöral,
• Yağ, kas ve diğer matür dokulardaki gibi indiferansiye
mezenkimal kök hücreleri içermez (zayıf tamir).
MİNİMAL TAMİR POTANSİYELİ
Eklem kıkırdağının ana
komponentleri
•
•
•
•
•
Kondrositler,
Kollajen,
Ekstrasellüler matriks proteoglikanları,
Non-kollajen proteinler
Su
Ana temel taş indiferansiye mezenkimal
kemik iliği kök hücrelerinden gelişen
KONDROSİT
EKLEM KIKIRDAĞININ TEMEL YAPISAL ANATOMİSİ
Safranin O boyası, X5
YAPIM - YIKIM
• Kondrositler bir orkestra şefi gibi martiks
sentezi ile yıkımını düzenlerler.
• Matriks oluşumunu etkileyen faktörler:
– Mekanik yük
– Hormonlar
– Lokal büyüme faktörleri
– Sitokinler
– Yaşlanma
– Yaralanma
HEDEFİMİZ TİP II
• Tip II:
II Eklem kıkırdağının ana fibriler
kollajeni (%90-95)
– Highly cross-linked network
• Tip IX:
IX Proteoglikan parça içeren kısa
fibrilli kollajen
• Tip XI:
XI Ana görevi Tip II kollajen fibril
kalınlığını düzenlemek
ASLINDA UZUN ÖMÜRLÜ
• Normal şartlar altında, kollajen
metabolizması çok yavaştır ve yarı ömrü
yıllar sürer.
• Hastalık durumunda ileri derecede yıkım
artar …….. Artroz ……… Kollajenazlar ??
KIKIRDAK LEZYONU MU?
OSTEOARTRİT Mİ?
• Lezyon sayısı: 3’den az
• Karşı yüzey: Normal
• Majör – minör ya da tekrarlayan mikrotravma
= Kıkırdak lezyonu
Mandelbaum BR, Browne JE, Fu F, Micheli L, Mosely JB Jr, Erggelet C, et al.
Articular cartilage lesions of the knee.
Am J Sports Med 1998;26:853-61.
KIKIRDAK LEZYONU
YARALANMA TİPİ, DERECESİ ve CEVAP
• Metabolik, Genetik, Vasküler, Mekanik, Travma
• Yaralanmanın derecesi prognozun ana belirleyeni
– Mikrohasar (künt travma):
travma) yüzeyde gözle görülmeyen
• Mikrokırıklar, apopitoz, proteoglikan kaybı, kıkırdakta incelme,
subkondral kalınlaşma ---- anöral ---- sıklıkla ağrısız?
– Kondral kırık:
kırık subkondral kemiğe kadar uzanan
• Apopitoz, nekroz, kondrositler prolifere olsa bile defekte migre
olmazlar ve defekt kenarları birleşmez ----efüzyon, ağrı, kilitlenme
– Osteokondral kırık:
kırık Subkondral kemiği de içeren
• Kemikte inflamatuar cevap, hematom organizasyonu, fibrin pıhtı,
fibrovasküler tamir, mezenkimal kök hücre proliferasyonu ile
kondrosit diferansiasyonu, derin dokularda endokondral
kemikleşme, hyalen kıkırdak matriksin dejenerasyonu ---fibrokartilajinöz matriks (Tip I>Tip II)
ICRS SINIFLAMASI
Grade 0 - Normal
Grade 1 – Normale Yakın
Yüzeyel: A) Yumuşama
B)+ ve/veya fissürleşme
Grade 3 – Ciddi Anormal
A) %50’den fazla derinlikte
B) Kalsifiye tabakaya kadar
C) Subkondral kemiğe kadar
D) Kabarmış
Grade 2 – Anormal
%50’den az derinlikte
Grade 4 – İleri Derecede Anormal
A) Subkondral kemikten minimal kayıp
B) Subkondral kemikten ciddi kayıp
OUTERBRIDGE SINIFLAMASI
Grade 1: Eklem yüzü şişmiş, yumuşamış ve
kabarmış
Grade 2: Çapı 1 cm’den az olan fissürler ve yarıklar
mevcut
Grade 3: Çapı 1 cm’den büyük, subkondral kemiğe
kadar uzanan derin fissürler mevcut
Grade 4: Subkondral kemik açıkta
OARSI (Osteoarthritis research Society International)
Osteoarthritis Cartilage Histopathology Assesment System
Pritzker KP, Gay S, Jimenez SA, Ostergaard K, Pelletier JP, Revell PA, Salter D, van den Berg WB.
Osteoarthritis cartilage histopathology: grading and staging.
Osteoarthritis Cartilage. 2006 Jan;14(1):13-29.
Wakitani Skorlaması
(Histolojik Kıkırdak Skorlama Sistemi)
•
•
•
•
•
Hücre morfolojisi
Matriks boyanması
Kıkırdak yüzeyi
Defekt kalınlığı
İntegrasyon
Patologlarımıza OARSI ve Wakitani
derecelendirme sistemini öğretmeliyiz !
EKLEM KIKIRDAK LEZYONLARININ TEDAVİ
ALGORİTMASI
SEMPTOMATİK TAM KAT EKLEM
KIKIRDAK LEZYONU
LEZYON
<1.5 cm²
LEZYON
>1.5 cm² <4 cm²
LEZYON
>4 cm² <8 cm²
RESTORATİF:
RESTORATİF:
ACI
Allogreft
Mosaikplasti
REPERATİF:
Mikrokırık
Mosaikplasti
Mikrokırık +
Periosteal
Flep
RESTORATİF:
Single-plug OAT
REPERATİF:
Mikrokırık
Kondroplasti
LEZYON
>8 cm²
RESTORATİF:
ACI
Allogreft
Allogreft
ACI ?
REPERATİF:
Mikrokırık ?
Mosaikplasti ?
REPERATİF:
YOK
Browne JE, Branch TP.
Surgical alternatives for treatment of articular cartilage lesions.
J Am Acad Orthop Surg. 2000 May-Jun;8(3):180-189.
TOM MINAS
TAMİR ETMEK ? RESTORE ETMEK ?
CERRAHİ ALTERNATİFLER
• Reperatif (tamir edici) Cerrahi Teknikler:
Eklem kıkırdağının tamamen oluşmasını sağlamasa
bile, değişken süreçler boyunca oldukça fonksiyonel
sonuçlar elde edilebilmektedir.
• Restoratif (orijinal haline getirici) Cerrahi Teknikler:
Eklem kıkırdağını doğal haline getirmeyi
hedeflemektedir.
TAMİR ETMEK ? RESTORE ETMEK ?
CERRAHİ ALTERNATİFLER
Browne JE, Branch TP.
Surgical alternatives for treatment of articular cartilage lesions.
J Am Acad Orthop Surg. 2000 May-Jun;8(3):180-189.
OTOJEN OSTEOKONDRAL
TRANSPLANTASYON
Yamashita F, Sakakida K, Suzu F, Takai S.
The transplantation of an autogeneic osteochondral fragment for osteochondritis dissecans of the knee.
Clin Orthop Relat Res. 1985 Dec;(201):43-50.
MOZAİKPLASTİ
Hangody L, Kish G, Kárpáti Z, Szerb I, Udvarhelyi I..
Arthroscopic autogenous osteochondral mosaicplasty for the treatment of femoral condylar articular defects.
A preliminary report.
Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 1997;5(4):262-7.
MOZAİKPLASTİ
Tanım:
• Kemik ve üzerindeki kıkırdak dokusunun
bir blok halinde sağlıklı eklem yüzeyinden
alınıp lezyon bölgesine sıkıştırılarak
(press-fit) yerleştirme
MOZAİKPLASTİ
Hangody L, Kish G, Kárpáti Z, Szerb I, Udvarhelyi I..
Arthroscopic autogenous osteochondral mosaicplasty for the treatment of femoral condylar articular defects.
A preliminary report.
Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 1997;5(4):262-7.
MOZAİKPLASTİ
MOZAİKPLASTİ
MOZAİKPLASTİ
• Silindirik Osteokondral Greftler
– Yük binmeyen sahadan
– Yük binen sahaya
• Endikasyonlar:
– Nondejeneratif
– 1.5 - 4 cm2
– İzole
• Kontrendikasyon??:
– Yaş > 50
– Çap > 4-8 cm2
– Derinlik > 10 cm.
Hangody et al. JBJS-Am. March 2004; 86-A supp 1: 65-72.
MOZAİKPLASTİ
MOZAİKPLASTİ
Mozaikplasti
MACI
MOZAİKPLASTİ
TROKLEAR MOZAİKPLASTİ
Hangody L. et.al. J Bone Joint Surg 2004:86:65-72
ARTROSKOPİK MOZAİKPLASTİ
OMUZDA MOZAİKPLASTİ
MOZAİKPLASTİ POST-OP
(DİZ)
• Erken hareket
• 3 hafta yük kısıtlaması
• 3-6 hafta kısmi yük
• 6. hafta tam yük
• 12-14. hafta spora dönüş
TEDAVİ HEDEFİMİZ?
• Kıkırdak yüzeyin kalıcı restorasyonu
• Hyalin veya Hyalin benzeri rejenerasyon
– İdeal
• Hiç olmazsa, fibrokartilaj rejenerasyon
– Kötü biyomekanik dayanıklılık
– Erken iflas edebilir
– Yüksek düzeyli aktiviteye izin vermez
MOZAİKPLASTİ
• 831 olgu
• 12-13 yıl takip
Doğal
Sonuç
Kıkırdak
tipi:
• İyi/Mükemmel sonuç
Hyalen veya
benzeri
– %
92 femur kondil
– % 87 tibial resurface
Prognoz:
% 79 patella/
Orta - uzun –dönem
iyi troklea
sonuç
•
Verici saha morbiditesi: % 3
Hangody et al. JBJS-Am. March 2004; 86-A supp 1: 65-72.
MOZAİKPLASTİ
OSTEOARTRİTTE MOZAİKPLASTİ
MEGAOATS
Imhoff ve ark.
MegaOATS
TECRÜBEMİZ
• Dizde 43 hasta
• Ayak bileğinde 14 hasta
• Kalçada 1 hasta
• Omuzda 1 hasta
• Dirsekte 1 hasta
TECRÜBEMİZ
(DİZ)
•
•
•
•
•
•
•
•
43 hasta
Ortalama: 27 yaş (17-62)
3.2 yıl (1-7 yıl) takip
Ortalama: 3.7 cm2 (2-8 cm2 ) defekt
Femur kondil: 31
Tibia: 3
Troklea: 5
Retropatellar: 4
TECRÜBEMİZ
(DİZ)
• %25 hasta profesyonel sporcu
• 3 mükerrer cerrahi (sinovit, eklem sertliği)
• %87 iyi - mükemmel sonuç (ICRS skorlama)
• Aktif, genç hastaların kıkırdak defektlerinde
mozaikplasti güvenilir bir cerrahi yöntemdir.
KIKIRDAK TEDAVİSİNDE
BAŞARIYI ETKİLEYEN
FAKTÖRLER
Diz ekleminin kıkırdak defektlerinde değerlendirme, sınıflama ve doğal seyir
Akseki D, Pınar H, Öziç U
Acta Orthop Traumatol Turc 2007;41 Suppl 2:25-31
•
•
•
•
•
•
•
KIKIRDAK TEDAVİSİNDE
BAŞARIYI ETKİLEYEN
FAKTÖRLER
Akut veya kronik
Tam kat veya parsiyel
Defekt çapı
Defekt yerleşimi
Ligament stabilitesi
Menisküs bütünlüğü
Tibiofemoral veya
patellofemoral
alignment
• Yaş
• Arzulanan aktivite
seviyesi
• Ailesel osteoartrit
• İnflamatuar artropati
• Obesite
TEDAVİ SONUCUNU KANITLAMA
(Kıkırdak spesifik MRI)
ACI sonrası Glukozaminoglikan Konsantrasyonu
BAŞKA ALTERNATİFLER
• Tru-fit Bone Graft Substitute Plugs
(Osteobiologics): Bilayered Resorbable
Porous Bioactive Cylindrical Composite
Scaffolds
HEDEFİMİZ NEDİR ?
• Defekti doldurmak mı?
• İyi Histoloji elde etmek mi ?
• Klinik başarı mı ?
TEŞEKKÜR
EDERİM
Doç. Dr. Tahsin BEYZADEOĞLU