Termal ve Kimyasal Yanıklar Derinin Görevleri Tanım

27.09.2012
Termal ve Kimyasal Yanıklar
Akdeniz Üniversitesi Tıp Fak. Acil Tıp A.B.D
Murat YILDIZ
• Deri iki tabakadan oluşur: Epidermis ve dermis • Çok genç ve ihtiyarlarda daha ince
• El ayası, ayak tabanı ve sırtta El ayası ayak tabanı ve sırtta
daha kalın • Farklı vücut alanlarında aynı sıcak etkiye farklı ciddilikte yanık yanıtı gelişebilir
Derinin Görevleri
Tanım
• Buharlaşma yoluyla sıvı kaybı için yarı geçirgen bir bariyer • Mekanik bariyer
• Termoregülasyon
ül
• Duyu • Salgı:Yağ ter bezleri, sekretuar IgA
• Yanık bu fonksiyonlarda bozukluğa ve su kaybına yol açar. • Yanık; vücudun absorbe edebileceğinden daha fazla enerji alması sonucu dokularda oluşan yaralanmalardır.
• Her zaman acil olarak tedavi edilmelidir. Yanıklara Karşı Ortaya Çıkan
Lokal Yanıtlar
Yanıklara Karşı Ortaya Çıkan Sistemik Yanıtlar
• Lokal inflamatuar mediatörler(Histamin, kinin, serotonin, araşidonik asit ve serbest oksijen radikallerinin salınımı)
• Kapiller geçirgenlik artar
• Hücre membran fonksiyonları bozulur
– Sodyum pompasının bozulması
• İntraselüler alana sodyum ve su akımı
• Ekstraselüler alana potasyum çıkışı
• Intravasküler alandan yaralanmış bölgeye sıvı geçer
• Lokal ağrı, kızarıklık ve şişme ortaya çıkar
– Hastanın yaşamını tehdit edebilir
– Nedbe dokusu estetik açıdan sorun teşkil eder • Hipovolemik şok – Yanık Şoku
– Venöz dönüş azalır
– Kardiyak debi azalır
• Miyokardial
Miyokardial kontraktilitede azalma (vücut yüzey alanın kontraktilitede azalma (vücut yüzey alanın
>%60’ı yanık)
– Periferik vasküler direnç artar
• Pulmoner Cevap
– Hiperventilasyon
1
27.09.2012
Yanıklara Karşı Ortaya Çıkan
Sistemik Yanıtlar
• Hematolojik Cevap(Masif termal yanıklarda )
– Erken fazda kan viskozitesinde ve hematokritte artış,
– Takiben eritrosit ekstravazasyonu ve yıkımına bağlı anemi meydana gelir. Yanıklara Karşı Ortaya Çıkan Sistemik Yanıtlar
• Metabolik Cevaplar
– Metabolik hız artar, – Metabolik asidoz olur
• Immün Cevap
• GIS Cevabı
– Infeksiyonlara duyarlılık artar
– Splanik kan akımı azalır – mukozal kanamalar – geçici
adinamik ileus
– Stress ülserleri
– Kusma ve aspirasyon
• Emosyonel Cevap
– Fiziksel ağrı
– Depresyon
– Skar, deformite, eksiklik korkusu sarar
Fizyopatoloji
Prognostik faktörler
Yanık
İnflamatuar yanıt(ağrı,kızarıklık,ateş,ödem)
Histamin salınımı
Kapiller permeabilitede artma
plazma proteinlerinin ve lökositlerin bölgeye gelmesi
Ödem, damar içindeki volümde azalma
Kan viskozitisinde, hematokritte ve periferik vasküler dirençte Kardiyak outputta düşme,hipovolemik şok
Yanık yarası 3 bölgeye (zon) ayrılarak tanımlanır:Jackson’s Termal Yanık Teorisi
Derinlik,
Yanık boyutu(yanık yüzdesi),
İnhalasyon yaralanmasının olması, Eşlik eden yaralanmalar
Eşlik eden yaralanmalar, Hastanın yaşı(Çok genç veya çok yaşlı olma), Önceki hastalıklar(diabet, kalp, kronik böbrek hastalığı vb gibi) • Akut organ sistem yetmezliğinin olması
•
•
•
•
•
•
Yanik Derinliğinin Belirlenmesi : • Koagülasyon bölgesi : C Tromboza bağlı dokunun geri dönüşümsüz olarak hasarlandığı bölge
• Staz bölgesi : B
Mikrodolaşımın yavaşladığı bölge (Kötü tedavi edilirse hipoksik‐iskemik hale gelir)
• Hiperemi bölgesi : A
Artmış kan akımının olduğu bölge (hücrelerde minimal hasar vardır ve spontan iyileşme olasıdır)
2
27.09.2012
•
•
•
•
•
•
1. Derece Yanık
1. Derece Yanık
Klinik 1. derece yanıklar
Yüzeysel 2.Derece Yanık
Sadece epidermis tutulur.
Güneş yanığı en tipik örneği
Cilt kırmızı ve ağrılıdır.
Vezikül yoktur.
Yedi günde skarsız iyileşir.
Sadece semptomatik tedavi gerekir.
Derin 2.Derece Yanık
2.Derece Yüzeyel Parsiyel Kalınlık
(Yüzeysel 2. Derece)
Epidermis ve yüzeyel(papiller) dermis tutulur.
2.Derece Derin Parsiyel Kalınlık (Derin 2. Derece)
Epidermis ve derin dermis tutulur.
Salgı bezleri ve kıl follikülleri korunmuştur
Kıl folikülleri, yağ ve ter bezleri tutulmuştur
Sıklıkla sıcak su ile oluşur.
Sıklıkla sıcak su ile oluşur.
Büller vardır.
Büller olabilir.
Cilt nemli ve kırmızı
Dermis beyaz‐ sarı
Kapiller geri dolum korunmuş
Kapiller geri dolum yoktur.
Ağrılı dır.
Ağrılıdır
14‐ 21 günde minimal skar dokusu ile iyileşir.
3 hafta ila 2 ay arasında skar doku ile iyileşir.
Tam iyileşme (skarsız) olabilir.
Cerrahi debritman veya greft gerekebilir.
3
27.09.2012
3.Derece Yanık
3. derece yanıklar(tam kat yanık)
• Tüm epidermis ve dermis tutulmuştur.
• Sıklıkla alev, sıcak yağ, buhar veya sıcak cisimlerle temas sonrası oluşur. • Cilt soluk, kavrulmuş görünümde ve ağrısızdır.
• Spontan iyileşmez.
• Belirgin skar doku gelişir.
• Cerrahi onarım ve deri grefti gerekir.
4.Derece Yanık
Klinik 4. derece yanıklar
• Subkutanöz dokular kaslar ve hatta kemik dokuya kadar ilerleyen yanıklardır. Hayati yaralanmalardır
• Hayati yaralanmalardır.
• Ampütasyon yada geniş cerrahi rekonstrüksiyon gerekir.
Yanik Alaninin Belirlenmesi :
• Yanık yüzey alanının değerlendirilmesi:
– Dokuzlar Kuralı
– Lund ve Browder Yanık Diagramı
– Eller hesabı
Eller hesabı
Dokuzlar Kanunu
• Bas, gövde ve ekstremiteler 9 ve 9'un katları
– Bas %9, – Her bir üst ekstremite %9, – Gövde ön yüz ve arka yüzün y
y
her biri %18
– Her bir alt ekstremite %18
– 10 yaşından büyüklerde doğruluk oranı daha fazla
4
27.09.2012
Dokuzlar Kanunu
Dokuzlar kuralı
Lund ve Browder Şeması
Yanık yüzdesini hesap etmek için Lund ve Browder şeması
• Dokuzlar yöntemi ile bebek ve çocuklarda yanık yüzdesini hesaplama ekstremite, baş ve gövde oranlarının değişik olmasından dolayı yanlış sonuç vermektedir. • Çocuklarda ve yetişkinlerde kesin olarak yanık yüzdesi Lund‐Browder Şeması kullanılarak hesaplanır • Yanık boyutunu, yanığın derinliği ile beraber tam olarak tanımlar.
Hastanın değerlendirilmesi:
Eller hesabı
İnhalasyon yanıkları
• Mortalitenin önemli nedeni
• Yanık ilişkili ölümlerin yarısının nedeni
• İnhalasyon yaralanması ile ilişkili olan durumlar
– Kapalı ortamda ateş
– Bilinci etkileyen durumlar
Bilinci etkileyen durumlar
•
•
•
•
Aşırı doz alımı
Alkol
Uyuşturucu
Kafa travması
– Duman 5
27.09.2012
İnhalasyon yanıkları
• Direkt termal yaralanma sadece üst solunum yolunda
• Vokal kordların altı inhalasyon yoluyla etkilenir.
• Duman partikülleri organik maddelerin tam olmayan yanması sonucu oluşan, genelde 0.5 mikrondan daha küçük boyutta maddeleri içerir
• Küçük partiküller terminal bronşiollere ulaşabilir ve inflamatuar yanıta neden olur.
• Bronkospazm ve ödem gelişir.
İnhalasyon yanıkları
• Toksik inhalanlar üç gruba ayrılır
1. Doku asfiksanlar – CO intoksikasyonu
•
•
•
•
Dünyadaki fatal zehirlenmelerin yarısından fazlası
Beyin hipoksisi ve koma. !! Aspirasyon
Şüphe varsa %100 Oksijen başlanmalıdır.
Şüphe varsa %100 Oksijen başlanmalıdır.
Hiperbarik oksijen tedavisi düşünülmelidir.
– Hidrojen siyanid
• Nitrojen içeren polimerlerin(Yün, ipek, poliüretan ve plastik ) yanması ile oluşur
• Siyanid mitokondriyal oksidatif fosforilasyonu bozar
• Derin hipoksi görülür.
2. Pulmoner irritanlar
3. Sistemik toksinler
İnhalasyon yanıkları
• Endotel hücrelerinde hasar • Küçük havayollarında mukozal ödem • Alveoler sürfaktan aktivitesi azalır, ki bu da bronkospazm, havayolu tıkanıklı ve atelektaziye yol açar
• Zaman geçtikçe hastalarda trakeal ve bronşial epitel kaybı olur.
y
• Hastalara fazla miktarda sıvı verildiği için AC ödemi gelişebilir.
• ARDS riski artar.
– Yanık merkezindeki entübe yanık hastalarının yaklaşık yarısında ARDS gelişir
– İnhalasyon yaralanması varsa, pulmoner ödem ve ARDS’den kaçınmak için sıvı resusitasyonu dikkatlice yapılmalıdır. • Pulmoner vasküler yaralanmada olabilir. İnhalasyon yanıkları
• Karboksi hemoglobin seviyesi dahil arteriyel kan gazı • PA AC grafisi
• Bronkoskopi
k k i
• Sintigrafi yardımcı olabilir.
İnhalasyon yanıkları
• Bronkospazm erken gelişebilir, • Alt havayolu ödemi klinik olarak sıklıkla 24 saatte kadar belirgin değildir. • Oysa ki, üst havayolu ödemi erken dönemde gelişebilir. • İnhalasyon yanığının ciddiyetinin belirlenebileceği bir yöntem yoktur
ö t
kt
– Anamnez
• Kapalı alanda yangın
– Fizik muayene •
•
•
•
•
•
Yüz yanığı
Burun kıllarında yanık
Ağız ve burunda is
Ses kısıklığı
Kömürlü balgam Wheezing İnhalasyon Yaralanması Varsa Tedavi
• Tedavi tanıdan şüphelenildiğinde başlanmalıdır:
– Nemlendirilmiş %100 Oksijen
– Entübasyon‐mekanik ventilasyon
Entübasyon mekanik ventilasyon
– Bronkodilatör
– Pulmoner yıkama
– Şiddetli CO zehirlenmeleri için hiperbarik oksijen
6
27.09.2012
Entübasyon endikasyonları
1.
2.
3.
4
4.
5.
6.
Yüz veya ağız çevresinin tam kat yanıkları
Çevresel boyun yanıkları
ARDS
İlerleyici hırıltılı solunum ya da hava açlığı
İlerleyici hırıltılı solunum ya da hava açlığı
Bilinç bulanıklığı ya da solunum depresyonu
Bronkoskopide supraglottik ödem ve inflamasyon saptanması
Amerikan Yanık Derneği Sınıflaması
• Amerikan Yanık Derneği, yanık ünitelerine sevk için yanığın derinliğine dayalı endikasyonlara ek olarak daha ileri endikasyonlar geliştirmiştir
• Hastanın yanık ünitesine sevkine karar verirken, yanığın şiddeti, hastanın altta yatan durumu ve kurumun hasta için yapabilecekleri göz önüne alınmalıdır.
• Yanık Yaralanmasının Ciddiyeti
– Yanığın derinliği
– Yüzeyi
• Yanığın yüzeyi ve derinliği yanan maddeye, sıcaklığına ve maruziyetin süresine bağlıdır.
– Lokalizasyonu
– Yanıklının yaşı ve genel sağlık durumu
– Yaralanma mekanizmasına
– İnhalasyon yanığı olup olmamasına bağlıdır
Amerikan Yanık Derneği Sınıflaması
Major Yanıklar
• 10‐50 yaş arası parsiyel kalınlıkta >%25 yanık
• <10 ile >50 yaş parsiyel kalınlıkta >%20 yanık
• >%10 tam kat yanık
• El, ayak, yüz ve perineyi içeren yanıklar
• Büyük eklemleri içeren yanıklar
• Yanık + inhalasyon
• Elektrik yanıkları
• Yanık+ kırık veya başka travma
• Uç yaşlarda yanık
• Yanık+ altta yatan hastalığı olanlar (KAH,DM, KOAH..)
• Ekstermiteyi çepeçevre saran yanıklar
• Yanık merkezi tedavisi
Amerikan Yanık Derneği Sınıflaması
Orta Derecede Yanıklar
Minör Yanıklar
• 10‐50 yaş arası parsiyel • 10‐50 yaş arası parsiyel kalınlıkta % 15‐25 yanık
kalınlıkta <%15 yanık
• <10 ile >50 yaş parsiyel • <10 ile >50 yaş parsiyel kalınlıkta %10‐20 yanık
kalınlıkta <%10yanık
• <%10 tam kat yanık
• <%2 tam kat yanık
• Hastane yatışı
• Poliklinik tedavisi
Yanık ünitesine transfer kriterleri
• Parsiyel kalınlıkta %10 dan fazla yanık
• Yüz, el, ayak, perine ve büyük eklemleri içeren yanıklar
• Tüm yaşlarda 3. derece yanık
y ş
y
• Elektrik yanığı, yıldırım çarpmaları
• Kimyasal yanık
• İnhalasyon yaralanması
• Altta yatan ve yanık tedavisini güçleştiren hastalığı olan yanıklar(kalp,DM,KOAH...)
• Yanık+ multitravma
• Ç
Çocuk yanıkları (kalifiye y
(
y
personel ve ekipmanın yetersiz olduğu hastanelerdeki) • Uzun dönem rehabilitasyonu gereken yanıklar
• < 10 yaş altı ve >50 yaş üstü yanıklar
7
27.09.2012
Orta‐majör yanıklı hastaların yönetimi 3 faza bölünebilir:
(1) Hastane öncesi bakım, (2) Acil serviste resusitasyon ve stabilizasyon,
(3) Yatış veya uzmanlaşmış yanık merkezine sevk.
(1) Hastane öncesi bakım
•
•
•
•
Değerlendirme olay yerinde başlar
Yanma sürecinin durdurulması yanmış kıyafetler hemen çıkartılmalı
Çevre güvenliğinin sağlanması
Birincil değerlendirme
•
İkincil değerlendirme sırasında hasta tepeden tırnağa değerlendirme yapılır. –
ABCD sağlanması
– üstünde kalan kıyafetler de çıkarılır. – Bütün yüzükler, saatler, mücevherat ve kemerler çıkarılır, çünkü bunlar ısı tutabilirler ve ekstremitelerde iskemiye neden olan turnike etkisi yapabilirler.
•
•
•
•
•
•
Maske ile %100 oksijen verilmelidir.
Sıvı resusitasyonu izotonik kristalloid sıvılarla başlanır
Erken soğutma yanığın derinliğini ve ağrıyı azaltabilir, fakat kontrolsüz soğutma hipotermi ile sonuçlanabilir
Analjezi
Ekstremiteyi ve hayatı tehdit edebilecek yanıklar tanınmalı
Yara yerinin temiz tutulması ve uygun hastaneye transferi
Acil Serviste Majör Yanıklı Hastanın Bakımı
Havayolu
1. Havayolunun tekrar değerlendirilmesi
2. Havayolu yanığı, şişme veya inhalasyon yaralanmasını gösteren bulgularda entübasyon
Solunum
1.
2.
3
3.
4.
Oksijen desteği ile sürekli nabız oksimetre
Karboksihemoglobin düzeyi tayini
İnhalasyon yaralanması kaygısı varsa bronkoskopi
İnhalasyon
yaralanması kaygısı varsa bronkoskopi
Gerekiyorsa mekanik ventilasyon
Dolaşım
1. Yanık olmayan deriye 2 geniş periferal İV yol açılması
2. Parkland veya diğer yanık resusitasyon formüllerini kullanarak İV Ringer laktat solüsyonunu verilmesi
3. Kardiak monitorizasyon
Tamamlayıcılar
1.
2.
3.
4.
5.
Foley katater Nazogastrik tüp Tetanos aşısı Ağrı kontrolü
Diğer travmaların ATLS kılavuzuna göre değerlendirilmesi
Başlangıç değerlendirme(Birincil bakı)
– Hastanın solunum ve dolaşım durumu yeniden değerlendirilmeli ve hastanın durumu stabilize edilmelidir.
– İnhalasyon yaralanması bulguları açısından muayene edilmelidir.
– Servikal immobilizasyonun uygunluğu ve ihtiyacı yeniden değerlendirilmelidir.
(2) Acil serviste resusitasyon ve stabilizasyon
– Hikaye
1.
2.
3.
4.
Ana şikayet?
Olay nerede oldu?
Yanığın kaynağı?
Kimyasal ihtiva ediyor mu?
5. Maruziyetin süresi ne kadardı?
6. Yangın kapalı alan ya da açık alandamıydı?
7. Hastada patlama yaralanması varmı?
8. Hastanın tıbbi hikayesi
9 Hastanın
9.
H
aldığı
ld ğ ilaçlar?
il l ?
10. Bilinç kaybı var mı?
11. Tetanoz aşısı?
Başlangıç değerlendirme(Birincil bakı)
– A – Havayolu
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Stridor
Yüz yanıkları
Ağızda burunda islenme
Burun kıllarının yanması
Dudaklarda veya oral kavitede ödem
Öksürük
Sekresyonların kontrol edilememesi
Ses kalitesinde bozukluk
Boyun yanıkları
8
27.09.2012
Başlangıç değerlendirme(Birincil bakı)
– B – Solunum
• Solunum sayısı
• Solunum derinliği
• Yardımcı solunum kaslarının kullanımı
Yardımcı solunum kaslarının kullanımı
• Hışıltılı solunum
• Ral, ronküs
• Gerekirse entübasyon
Başlangıç değerlendirme(Birincil bakı)
– C – Dolaşım
• Kan basıncı
• Nabız
• Kapiller dolum
• Deri rengi
• Ateş
• Pulse oksimetre
• Bilinç durumu • İdrar çıkışı İkincil bakı
Başlangıç değerlendirme(Birincil bakı)
– D – Nörolojik bakı
• AVPU
• GKS Skoru
– Korneal yanıklar açısından göz muayenesi dâhil, tepeden tırnağa muayene
– Vital bulgular
– Yanığın tarifi
Yanığın tarifi boyutu ve derinliği hesaplanmalı ve boyutu ve derinliği hesaplanmalı ve
kaydedilmeli
– Yanıkla ilişkili başka yaralanmalar
İkincil bakı
– VYA’nın %20’sinden fazla olan parsiyel kalınlıktaki yanık bir hastaya rutin olarak nazogastrik tüp takılmalıdır, çünkü sıklıkla ileus gelişir. – İdrar çıkışını takip etmek ve perine yanıklı hastalarda idrar retansiyonunu önlemek için idrar sondası takılmalıdır.
Tanısal Prosedürler
• Laboratuar
– Hemogram
– Bun,Kreatinin,Elektrolitler
• İnhalasyon şüphesi varsa
–
–
–
–
Arteriyel kan gazı analizi
Karboksi hemoglobin
PA Akciğer grafisi, EKG
Fiberoptik bronkoskopi: – Hem tanısal ve hem de tedavi edici
• Elektrik yanığı varsa
– TİT‐ miyoglobin
– CK
– EKG
• Travma varsa
– Radyoloji 9
27.09.2012
Tedavi • Prensipler
• Havayolu, oksijen, ventilasyon
– Hava yolunu korumak
– Sıvı tedavisini başlamak
– Ağrı tedavisi
ğ
– Yanık yaralarının korunması
– Uygun merkeze sevk
Tedavi – Havayolu devamlılığı
– Solunum yeterliliği
– Oksijen başla
Oksijen başla
– Transfer süresince havayolu stabilizasonunu gözlemle
– Gerekirse gecikmeden entübe et
Sıvı Resusitasyonu
• İlk 24 saat ringer laktat solüsyonu verilir
• Dolaşım
– İki adet geniş damar yolu
• Antekubital bölgeler
– Sıvı ihtiyacını belirle ve başla
– Parkland formulü
Parkland formulü
• Yetişkin: 4ml RL x kg x % yanık VYA
• Çocuk : 3ml RL x kg x % yanık VYA – Yarısı ilk 8 saatte
– Kalan yarısı 16 saatte
• VYA %50’den fazla olunca %50 alınır
• Izotonik veya ringer laktat
Sıvı Resusitasyonu
• Sıvı resusitasyonu yapılırken, –
–
–
–
Tedavi hemodinamik monitorizasyon
hastanın vital bulguları, serebral ve deri perfüzyonu bulguları ve idrar çıkışı yakın takip edilmelidir.
• İdrar çıkışı 0.5 ila 1 mL/kg/saat olmalıdır. • 25 kg’nin altındaki çocuklarda, idrar çıkışının 1 mL/kg/saat olması gereklidir.
– Kolloitler kapiller permeabiliteyi artırdıkları için ve plazma proteinlerinin intersttiyuma kaybına neden oldukları için kullanılmaz
• Elektrik; daha agresif sıvı replasmanı gerektirebilir
– kas
kas hasarı, myoglobin salınımı ve hızlı ödem formasyonuna hasarı, myoglobin salınımı ve hızlı ödem formasyonuna
bağlı olarak
• Kimyasal; doku harabiyetine göre sıvı tedavisi düzenlenir(48‐72 saat devam edebilir)
• Eşlik eden multisistem travması varlığı, inhalasyon yaralanması, sıvı ihtiyacını arttırırken, varolan KKY ve pulmoner hastalık varlığında sıvı monitörizasyonu daha dikkatli yapılmalıdır. Vital bulgular ve idrar çıkımı izlemelidir.
Ağrı Kontrolü • Yüzeyel parsiyel kalınlıktaki yanıklar en ağrılı
• A lifleri ile iletilen hiperaljezi ağrıyı daha da artırır
• Lokal soğutma yatıştırıcı olabilir, ancak yetersiz
– lokal vazokonstrüksiyon – mast hücrelerini stabilize eder ve histamin salınımını, kinin oluşumunu ve tromboksan B2 üretimini azaltır
• Analjezik için iv. yol tercih edilir
• Morfin ve fentanil ağrı için en çok kullanılan ilaçlardır(özll. girişimsel ağrılar için)
• Anksiyolitik ilaçlar destekleyici olarak kullanılabilir
• Kodein, hidrokodon, oksikodon veya NSAİ ilaçlar gibi oral analjezikler arka plandaki ağrı için kullanılabilir
10
27.09.2012
Tedavi Ek Tedaviler
• Tetanoz aşısı rutin olarak, hastanın hikayesine göre uygulanmalıdır
• Profilaktik antibiyotik gerekmez
• Eğer gerekiyorsa diğer travmalara müdahale edilir
• Akut böbrek yetmezliği ile mücadele
– Yanık merkezlerine yatırılan hastaların yaklaşık %15’inde – Ciddi yanıklarda(tutulan ortalama VYA %48) – Rabdomiyoliz ve miyoglobünüriye bağlı gelişir • Elektrik yanıkları, • Küllenmiş yanıklar ve
• İlişkili ezilme yaralanmaları – Yüz, ekstremite ve sirkumferansiyal yanıklar
– Yüz yanıkları havayolu problemleri ile ilişkili olabilir
• Ödemi
Ödemi azaltmak için sedye başı 30
azaltmak için sedye başı 30o yükseltilebilir
– Ekstremite yanıkları
• Yüzük, saat veya diğer mücevherler çıkarılmalı
– Sirkumferansiyal toraks yanıkları, ekstremite yanıkları
• Eskarotomi Eskaratomi
Göğüs duvarının eskaratomisi
• Ekstremitelerde sirküler derin yanıklar varsa distal dolaşım tehlikeye girebilir, bu yüzden distal nabızlar yakın takip edilmelidir. – Doppler akım testi çok yardımcı olabilir. – Dolaşım tehlikede ise, eskaratomi gerekebilir. – Eskar, uzvun orta lateral bölümünden yağ doku ortaya çıkana kadar insize edilir. İnsizyon el ve parmaklara kadar uzatılabilir – Eskaratomi ciddi yumuşak doku kanamasına neden olabilir.
Eskaratomi
• Özel durumlar
– Eskaratomi, basıncı
azaltmak ve
dolaşımı sağlamak
için yapılan yanmış
dokunun
insizyonudur.
– Ekstiremiteyi
çevreleyen derin
yanıklar dikkatli
takip
p gerektirir.
g
– Torasik bölgedeki
çevreleyen yanıklar
solunum problemine
neden olur ve buda
göğüs eskaratomisi
için endikasyondur
• kanama
takibi!!!
• elevasyon!!!
• enfeksiyon!!!
• Göğüs veya boyunda çevresel bir yanık varsa, yeterli solunuma olanak sağlamak için yapılır
• Anterior aksiler çizgide, ikinci kot seviyesinden on ikinci kot seviyesine kadar insizyonlar yapılır.
• Bu iki insizyon, enlemesine birleştirilir böylece göğüs duvarı genişleyebilir
Eskaratomi
11
27.09.2012
Eskaratomi
Yara Bakımı
• Hastanın değerlendirilmesi ve resusitasyonundan sonraki aşamadır.
• Başlangıçta acil serviste, yara kuru ve temiz bir çarşafla kaplanır.
• Hasta yatış veya nakil için beklerken
– Küçük yanıklar nemli, salin emdirilmiş pansumanla
– Geniş yanıklar steril kapamalarla kapatılır.(hipotermi olmaması için)
Minör Yanıkların Acil Servis Bakımı
Minör Yanıkların Acil Servis Bakımı
Yara bakımı öncesi ve ayaktan tedavi için uygun ağrı kesicileri ver
Yumuşak sabun ve su veya seyreltilmiş antiseptik solüsyon ile yanığı temizle
• Minör yanık:
– Elleri, yüzü, ayakları ve perineyi içermemeli
– Majör eklemlerle kesişmemeli ve çevresel olmamalı
– 10‐50 yaş arası 2. derece % 15 altında – <10 ile >50 yaş 2. derece %10 altında – %2’nin altındaki 3. derece yanıklar
Gerekli ise yarayı debride et, Büller eklem üzerinde yada büyükse debride et, değilse dokunma
Topikal antimikrobiyal sür:
%1 gümüş sulfadiazin krem (yüze veya sulfa alerjisi olanlara değil)
Basitrasin merhem
Üçlü‐antibiyotik merhemi (neomisin, polimiksin B, basitrasin çinko)
%8.5 mafenid asetat krem ve %0.2 nitrofurazon merhem :Dikkatli kullan 2.Derece yanıklarda sentetik kapatıcı pansumanları kullanmayı düşün:
Önce yara temizlenmeli ve debride edilmelidir Amaç örtünün yaraya yapışmasını sağlamaktır(Suni deri)
Daha iyi tolere edilir, daha az pansuman örtü değişikliği gerektirir ve daha iyi iyileşir
Pansuman yara sulandığı sürece günde iki kez; daha sonra yanık iyileşinceye kadar günlük olarak değiştirilmelidir. 24‐48 saat içinde takip etmek üzere , evde yanık bakımını ve enfeksiyonun belirti ve bulgularını açıklayan taburculuk talimatlarını ver
Elevasyon: 24‐48 saat, enfeksiyon bulguları olursa acil pol. kontrol
Mümkünse aynı hekim takip etmeli, Derin 2.derece veya 3. derece yanıkları 2‐4 günde bir plastik cerrah görmeli
Tetanoz immünizasyonu Kimyasal Yanıklar
Patofizyoloji
• A.B.D’de yanık merkezlerine yatışların yaklaşık %5 ila %10’unu kimyasal yanıklar
• Ölüm nadir, öz.le kostik maddelerin içilmesine bağlı
• En sık yanan vücut bölgeleri yüz, göz ve ekst.lerdir.
• Kimyasal yanıklar termal yanıklardan daha küçüktür ve mortalitesi daha düşüktür. • Ancak, yara iyileşmesi ve hastanede kalış süresi daha uzundur.
• Daha çok iş güç kaybına neden olurlar.
• Cildin dış stratum korneum tabakası birçok kimyasala karşı mükemmel bir bariyer • Ancak bazıları kolayca geçebilir
• Kimyasallar ile oluşan yanıklar benzerdir çünkü i
ll il l
kl b
di ü kü
cildin toksik yanıtının çeşitliliği sınırlıdır
• Termal yaralanmaların klasik bulguları (eritem, bül veya tam kat cilt kaybı) görülebilir.
12
27.09.2012
Kimyasallar,
Doku hasarı
• Yanıklar
• Kimyasal ajanın • Dermatit
– Gücüne, konsantrasyonuna,
• Allerjik reaksiyon
– Temas şekline
– Miktarına
• Termal yaralanma
– Katı‐sıvı vs oluşuna
• Sistemik toksisite
– Penetrasyon derecesine bağlıdır...
gibi yanıtlara neden olurlar….
Deriden Absorbsiyonunu Etkileyen Faktörler
• Vücut bölgesi
– İnce deri alanları (örn., genitaller, yüz ve deri kıvrımları özellikle hassastır)
– Yüzey alanının miktarı
• Derinin bütünlüğü
Derinin bütünlüğü
– Travmatize deri, yaşlı deri, dehidrasyon, inflamasyon
• Kimyasalın Yapısı
– Yağda çözünebilirliği, pH, konsantrasyonu
• Kimyasal yanıkların büyük kısmı asit veya alkalilerle oluşmaktadır. • Aynı miktar ve aynı yolla karşılaşılan iki maddeden alkali olan aside göre daha fazla doku hasarı yapar
– Asitler koagülasyon nekrozuna bağlı sert skar oluşturur bu kimyasalın penetrasyonunu engeller
– Alkaliler likefaksiyon nekrozuna bağlı zayıf bir skar oluşturur bu kimyasalın penetrasyonunu artırır.
• Giysiler, kapalı giyinme
Genel yaklaşım...
• Amaç geri dönüşümsüz hasarı en aza indirmek ve geri dönebilen hasarlı bölgeyi olabildiğince kurtarmaktır
ş gç
ş
ş
• Başlangıç tedavisinde köşe taşı erken dönem suyla agresif irrigasyondur..
• Suçlanan ajandan arındırma
• Giysilerin çıkarılması
• Vücutta kalan maddeyi dilüe, debride, nötralize ederek konsantrastonunu azaltmak
Önemli……
• Kireç gibi kuru maddeleri irrigasyondan önce vücuttan uzaklaştırmak
• Sodyum metali mineral yağı ile kaplanmalı veya eksize edilmeli. Su ile müdahale bu metalin egzotermik hasarını arttırır
metalin egzotermik hasarını arttırır.
• Fenole (karbolik asid) su ile müdahale edilmesi penetrasyonun arttırır.
13
27.09.2012
Önemli……
• Bazen irrigasyon daha fazla ısı açığa çıkmasına neden olabilir ama irrigasyonun arttırılması ile ısının etkisi azaltılır..
• Ayrıca irrigasyon nazikçe yapılmalıdır ki kimyasal maddenin doku içine daha çok penetre olmasına neden olunmasın ve maddenin hasta ya da hekimin gözlerine sıçramasına neden olunmasın..
• pH indikatör kağıdı: Yanık yarasında halen alkali ve asit varmı? Varsa irrigasyon pH nötral seviyeye gelinceye kadar devam etmelidir
Tedavi •
•
•
•
•
•
İrrigasyon sonrası debridman
Topikal antibiyotiklerin kullanımı
Tetanoz immunizasyonu
Agresif sıvı replasmanı
Agresif sıvı replasmanı
Analjezikler
İlk terapiyi takip eden tedavi termal yanıklarınki ile benzerdir ASİTLER
Bazı Spesifik Kimyasallar
ASİTLER
ALKALİLER
METALLER
diğerleri...
Asetik Asit
• < 40% saç düzleştiricilerinde
• Bayanlarda skalpin en sık kimyasal yanık sebebidir
• Bol su ile irrigasyon
• Tüm skalp olaya dahilse oral antibiyotik verilir.
• Koagülasyon nekrozuna neden olurlar (hidroflorik asid hariç)
• Konsantrasyon, molarite, OHˉ iyonlarına olan afinite özellikleri ve temas süresi doku hasarını belirler
• Sağlık çalışanlarının değiştirebileceği en önemli faktör S ğl k l
l
d ği i bil ği ö
li f k ö
cilt ile temas süresidir.
• Sadece deriyi değil solunum sistemini ve müköz membranları da etkilerler Karbolik Asit (fenol)
• Endüstri ve ilaç sanayisinde kullanılır
• Protein denatürasyonu göreceli olarak az ağrılı beyaz veya kahverengi pıhtı ile karakterize kimyasal yanıklara neden olur
• Fenolün hoş olmayan, keskin kokusu, hava kökenli ş
y ,
,
maruziyeti azaltpır.
• Cresol, creosote(katran ruhu ), cresylic acid deri hasarına neden olan fenolik bileşiklerdir.
• Poletilen glikol 300 (PEG 300) ve endüstriyel mavi ispirtonun (IMS) 2:1 oranında karışımı ile 5‐10 dakika nazikçe yıkama veya izopropil alkol ile nazikçe yıkama 14
27.09.2012
Kromik Asit
• Konjonktivit, lakrimasyon, nazal septum ülserasyonu, • Sistemik krom toksisitesi karaciğer ve böbrek yetmezliği, Gİ kanama, koagülopati ve santral sinir sistemi bozukluklarına neden • %1‐2lik yanık bile belirgin semptomlara neden olabilir. %10luk yanık ölüme neden olabilir.
• Suyla irrigasyon, agresif eksizyon, cerrahi yönteme hazırlanırken topikal %5lik tiosülfat ve askorbik asit kullanılabilir. Hidroklorik ve Sülfürik Asitler
• Deriyi koyu kahverengi‐siyah renkte yakarlar
• Tuvalet temizleyicilerinde %80
• Bazı kuru temizleme solüsyonlarında %95‐99
• Cephane, kimyasal ve gübre yapımında %95‐98
C h
ki
l
üb
d %95 98
• Otomobil akü suyunda %25lik sülfürik asit • Beyazlatıcılarda %3‐6 hipoklorik asit bulunur
• Deriye uzun süre temasta yanma meydana gelir.
• Tedavi formik asit yanıkları ile aynıdır.
Formik Asit
• Formik asitin %60lık solüsyonları akrilat yapıştırıcı yapımında, kağıt yapımında, tabaklamada kullanılıyor
• Solunum depresyonu, metabolik asidoz
• Acil dekontaminasyon ve suyla irrigasyon
• Gerekirse debridman, ileri hasar ve enfeksiyonun önlenmesi, greftleme Hidroflorik Asit
• Mikroelektronikte, asit yüksek oktanlı yakıt, antiseptik, boya, plastik, tabaklama, yanmaz materyal üretiminde, taş ve tuğla binaların temizlenmesinde kullanılır
• Etkili bir pas çıkarıcıdır.
• Etki mekanizması ve toksisite derecesi açısından korazivler arasında tekdir. Direkt hücresel hasar yapar, alkaliler gibi davranır ve kemik yıkımı dâhil ilerleyici doku kaybına neden olur. • Lokal etkisi yanık, eritemin ortasında mavi‐gri bölge şeklinde görünür
• Sistemik etkisi hipokalsemi, hipomagnezemi ve hiperkalemi
Tedavisi iki fazlıdır
• İki şekilde yanıklara yol açar:
1. Hidrojen iyonları doğrudan hücresel hasara yol açar, sıklıkla derin yanıklara 2. Serbest florür iyonları derin yanıklara, hücre içi Ca ve Mg’un hareketsizleştirilmesi, K geçirgenliği artması ve sinir dokularının k diliği d d
kendiliğinden depolarizasyonu ve ağrıya yol açar
l i
ğ
l
• Dermal etkisi maruziyetin süresinden çok hidroflorik asidin konsantrasyonları ile ilişkilidir
– %50’nin üzerindeki solüsyonlar ani ağrı ve doku yıkımına yol açar. – %20’den küçük solüsyonlar maruziyetten sonra 12 ila 24 saate kadar belirti ve bulgu oluşturmayabilir.
• İlk, acil faz cildin 15‐30 dakika boyunca bol suyla irrigasyonudur. – %20’den az konsantrasyonda ise, – temas süresi çok kısaysa ve – dekontaminasyon hemen başlandıysa gerekli olan tek tedavi olabilir
y
ş
y g
• İkinci faz tedavide kalsiyum ve magnezyumu yerine koymak, florür iyonlarını detoksifiye etmek amaçlanır. – Şiddetli ve devam eden ağrı ikinci faz tedaviye geçmeye işaret eder – Ca2+ ve Mg2+ florür iyonlarını bağlar ve toksik etkilerini azaltır. 15
27.09.2012
• Kalsiyum glukonat – topikal preperat,
– subkutan/intradermal enjeksiyon
• Gözün hidrofilik aside maruziyeti en az 30 dakika suyla irrigasyon ve acil göz konsültasyonunu gerektirir.
– 50 mL %10 kalsiyum glukonatın 500 mL normal salin (NS) içinde karışımı ile %1’lik irrigasyon çözeltisi elde edilebilir. • 1.5 mL %10 Ca glukonat + 4.5 mL SF ve nebülizer ile verilir.
• Hidroflorik asitle ellerin, ayakların, parmakların veya tırnakların kontaminasyonu tıbbi toksikolog veya plastik cerrah
tırnakların kontaminasyonu tıbbi toksikolog veya plastik cerrah ile konsültasyonu gerektirir.
• Sistemik toksisite sonucu (asidoz, hiperkalemi, hipomagnezemi, ve hipokalsemi) ventriküler fibrilasyon gelişebilir. Tüm ciddi dermal hidrofilik asit yanıklarında, kardiyak monitörizasyon, damar yolu ve elektrolit takibi yapılmalıdır
ALKALİLER
Kül Suyu
• Max.doz her santimetrekare için 1 mL %5 Ca glukonat
– intra‐arteriyel infüzyon (eğer tüm el etkilenmişse brakial artere) • İlk 6 saat içerisinde uygulanmalıdır
• 10 mL %10 kalsiyum glukonat + 40 mL %5 dekstroz 2 ila 4 saatte
– İnhalasyon maruziyet için nebülize kalsiyum glukonat
• Asitlere göre daha uzun süreli ve daha derin dokuları etkiliyorlar • Protein ve lipidlerle birleşerek eriyebilen kompleksler ve sabun oluşturuyorlar
• Yumuşak, jelatinöz, friable, kahverengimsi eskarlar oluşuyor
• Böylece OHˉ daha derin dokulara yayılabiliyor
• Yaralar başlangıçta sadece yüzeyel görünürken, 2‐3 gün içerisinde tam kat yanığa dönebilir
Kireç (kalsiyum oksit)
• Tarım ve çimentoda kullanılıyor
• Önce tüm kuru kireç parçalarını deriden uzaklaştır!
• Yüksek miktarda su kullan
ük k ik d
k ll
– Kireç az miktar suyla birlikte ekzotermik bir reaksiyonla alkali kalsiyum hidroksite dönüşür
• Güçlü koroziflerdir
• Amonyum, baryum, kalsiyum, lityum, potasyum, sodyum hidroksitleri
• Kuru
Kuru temizleme, deterjanlar, tuvalet temizleyicileri, temizleme deterjanlar tuvalet temizleyicileri
boya çözücüleri
• Mortalite düşük ancak uzun morbidite (uzun süreli ağrılar, skarlar, körlük, özofageal ve gastrik nekroz)
• Uzun süreli irrigasyon
Çimento
• Kum, kireç, diğer metal oksitlerin karışımından oluşur
• Su varlığında kalsiyum, sodyum, potasyum hidroksitleri oluşur
• Temastan saatler sonra yanıklar görülebilir, kontakt dermatit oluşabilir
• Tedavisi, dermis içine gömülmüş çimento partiküllerinin çıkartılması
16
27.09.2012
METALLER
• Dökümhanelerde
• Su ile irrigasyon genelde kontrendikedir
• Klas D yangın söndürücüler veya kumla kaplamak
• Mineral yağı ile kaplamak
• Vücuda saplanmış olan parçaların eksizyonu
Sıcak Katran
• Uzun‐zincirli petrol ve kömür hidrokarbonlarından türetilen bir madde(Çatı katranları ve asfalt) • Yanan yüzey alanı küçük olmasına rağmen, katılaşmış madde cilde yapışır ve saç ve kılları çıkarmak zordur • Antibiyotikli merhemde bulunan polioksilen sorbitan (polisorbat) katranı uzaklaştırmada kullanılabilir. • Mayonez, bebe yağı, tereyağı ve güneş yağı da katranı çıkartmada etkilidir.
Beyaz Fosfor
• Cephanelerde ve havai fişeklerde ateşleyici, böcek ilaçları, rodentisitler ve suni gübrelerde kullanılan bir kimyasaldır. • Hava ile temasında kendiliğinden tutuşur ve hızla fosfor pentoksite oksitlenir.
• Beyaz fosfor yanıkları yavaş iyileşmesi, kuruyunca yanmaya devam etmesi, erken ve agresif tedavi gerektirmesi ile karakterizedir. Kontamine giysiler çıkartılmalıdır, görülebilir partiküller debride
• Kontamine giysiler çıkartılmalıdır, görülebilir partiküller debride edilmelidir, yanıklar bol su veya SF ile irrige edilmelidir.
• Yaralar su altında tutulmalı veya suyla ıslatılmış kapama sargılar ile çevrelenmelidir. • Sistemik olarak emilen fosfor hipokalsemi, hiperkalemi ve hepatik ve renal hasara yol açabilir. • Küçük yanığı olan hastaların bile agresif hidrasyon, monitörizasyon ve ileri tedavisi için yatışı veya bir yanık merkezine nakli düşünülmelidir
DİĞERLERİ
Hidrokarbonlar ∙ Benzin
• Benzin, acil serviste en sık tedavi edilen hidrokarbon yanığının sebebidir • Ciltte yağ çözücü koraziv hasara neden olur
• Tipik olarak termal bir haşlanmaya veya parsiyel k l l k ki
kalınlıktaki yanıklara benzer
kl b
• Sistemik etkileri nörolojik, pulmoner, kardiyovasküler, Gİ ve hepatik hasar • Tedavi sabun ve suyla irrigasyon ve kontamine giysilerin çıkarılmasıdır. Bunun dışında, yaklaşım termal yanıklardaki gibidir
Vesikanlar (Dimetil Sülfoksit, Kantaridler ve Hardal Gazı)
• Vezikül oluşturan (vezikan) veya deriyi kurutucu ajanlardır • Derin cilt penetrasyonu, ödem, bül, ülser
• Bol su veya salin ile irrigasyon.
Bol su veya salin ile irrigasyon.
• Eğer su kaynağı kısıtlı ise, cilt emici pudralarla (un, talk pudrası, kil) dekontamine edilmelidir. Pudra hardalı ciltten emer ve nemli bir havlu ile ciltten uzaklaştırılmalıdır. Hava Yastığı Yanıkları
• Hava yastığı açılması ile ilişkili olarak yaralanan kişilerin %8’i yanmıştır
• Hava yastıkları katı yakıtın ‐ sodyum azid ve küprik oksit –
tutuşması ile açılır, ki bu ekzotermik reaksiyonla hava yastığının hızla şişmesini sağlar.
• Sodyum hidroksit, nitrik oksit, amonyak ve çok sayıda Sodyum hidroksit nitrik oksit amonyak ve çok sayıda
hidrokarbonlar gibi korozivler dâhil birçok gaz, aktivasyon esnasında ortaya çıkar. • Sodyum hidroksit kimyasal keratite neden olabilir. Göz irritasyonu durumunda keratiti tespit etmek için biyomikroskop muayenesi yapılmalıdır. • Kimyasal hava yastığı yanıklarının tedavisi alkali yanıklara benzemektedir: hemen ve bol suyla irrigasyon.
17
27.09.2012
LAKRİMATÖRLER – gözyaşı gazları
(kloroasetofenon, klorobezildenemalonitril, dibenzoksazepin)
• Epidermal yaralanma kendini sınırlar ama mukozal irritasyon ve kontakt dermatit oluşturur.
• Su irrigasyonu ile • Korneal yaralanma açısından incelenmeli
• Trikloronitrometan (biber gazı), müköz membran, göz ve üst hava yolu irritasyonu
• İnhalasyon hasarları ciddi olabilir
• Hastayı sebep olan gazdan uzaklaştırma ve defalarca irrigasyon Göz Yanıkları
• Yaşarma, sürtünme hissi, kızarıklık, ağrı, blefarospazm
• Konjonktiva dolaşımının bozulmasına bağlı solukluk korneanın kabarması ön kamaranın
solukluk, korneanın kabarması, ön kamaranın bulutlu görünmesi, pupillerde dilatasyon, kornea ülserasyonu
Göz Yanıkları
Müdahale
• Asitlerde tipik buzlu cam görünümü
• Alkali yanıkları daha ciddidir. Kısa süre içinde, güçlü alkali tüm duyusal yapıların yıkımı ile birlikte kornea, ön kamara ve retinaya nüfuz eder, böylece tam körlüğe neden olur. ğ
• Alkalinin penetrasyonu saatler ve günler sürebilir kimozis, beyazlamış konjonktiva, opaklaşmış kornea, çevre dokuların 2‐3ºyanıkları, glokom, glob perforasyonu
• İridosiklit, posterior sineşi, ektropion, katarakt, korneal skar, revaskularizasyon
• İrrigasyon‐olay yerinde başlayan, durmadan devam eden, gerekirse musluk suyunun kullanılabileceği, defalarca
• Min. tedavi her göz için 30 dakika boyunca 1 ila 2 lt SF ile sürekli irrigasyondur Nötralize edici maddeler
SF ile sürekli irrigasyondur. Nötralize edici maddeler kullanılmalıdır.
• Asid yanıkları alkali yanıkları kadar çok irrigasyona ihtiyaç duymazlar
• pHnın kontrol edilmesi yardımcı olabilir. Amaç nötral pH. (pH=7,4)
• Topikal anestezik ve sistemik aneljezikler ile ağrı kontrolü gerekli olabilir. • Kornea yanıkları için acil göz konsültasyonu gereklidir.
Kornea yanıkları için acil göz konsültasyonu gereklidir
!! Triyaj kategorisi 2
• Sikloplejikler, midriyatikler ve antibiyotikler kullanılmalıdır
18