Yayımlanmış Kitaplarımız - Ege-book

Sünnet
Editör Doç. Dr. Ahmet ÇELİK
Prof. Dr. İbrahim ULMAN
Bornova - İZMİR
EGE ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ
HALK KİTAPLARI SAĞLIK SERİSİ
21
Sünnet
Editör Doç. Dr. Ahmet ÇELİK
Prof. Dr. İbrahim ULMAN
Eylül 2012, Birinci baskı
ISBN: 978-975-483-962-3
© Bu kitabın tüm yayın hakları Ege Üniversitesi’ne aittir.
Kitabın tamamı ya da hiçbir bölümü yazarının önceden
yazılı izni olmadan elektronik, optik, mekanik ya da
diğer yollarla kaydedilemez, basılamaz, çoğaltılamaz.
Ancak kaynak olarak gösterilebilir.
Proje Üst Yöneticileri
Ege Üniversitesi Rektörü: Prof. Dr. Candeğer Yılmaz
EÜ Tıp Fakültesi Dekanı: Prof. Dr. Kamil Kumanlıoğlu
Yayın Yönetmenleri: Prof. Dr. Ayşenur Oktay, Prof. Dr. Tahir Yağdı
Yayın Alt Kurulu Başkanı: Prof. Dr. Ufuk Çağırıcı
Sağlık Kitapları Serisi Çalışma Grubu:
Prof. Dr. Elvan Erhan, Prof. Dr. Mehtap Çınar, Prof. Dr. Alpaslan Çakan
Koordinasyon: EÜ Tıp Fakültesi Yayın Bürosu
Kapak İllüstrasyonu: Merve Evren
Sayfa Tasarım: Hülya Sezgin
Basım Yeri: Ege Üniversitesi Basımevi Bornova, İZMİR
Tel
: 0 232 388 10 22
e-posta: [email protected]
Değerli Okuyucumuz;
Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi; 2011 yılının sonu
itibariyle 472 öğretim üyesi, 582 araştırma görevlisi,
1970 tıp öğrencisi ile yaklaşık 2000 yataklı hastanede
eğitim, öğretim ve araştırma yapmakta ve sağlık
hizmeti vermektedir. Bu dönemde yaklaşık 950000
ayaktan ve 54000 yatan hasta, 2300 doğum
80000 acil servis hizmeti vermesi onu ülkemizin en
büyük sağlık kurumlarından birisi yapmaktadır.
Ege
Üniversitesi
Tıp
Fakültesi’nin
en
önemli
vizyon ve misyonunu toplumsal sorumluluk bilinci
oluşturmaktadır. Bu bilinçle çalışan Ege Tıp topluma
nitelikli ve kaliteli sağlık hizmeti vermekte; “Toplum
Sağlığı Hizmeti”ni diğer tüm görevlerinin üzerinde
tutmaktadır. Ege Tıp Endokrinoloji ve Metabolizma
Hastalıkları Bilim Dalı, Türkiye’de bir ilk olarak ve 10
yıldır “Sağlık Halk Kongresi” düzenleyerek toplum sağlığı
için hizmet anlayışını gerçek bir bilgilendirme, uygulama
ve deneyim paylaşımı şeklinde sürdürmektedir.
Bilimsel araştırmalarla elde edilen bilgilerin kalıcılığı ve
yaşama geçirilmesi; bunların başvuru kaynağı belgelere
dönüştürülmesi ile sağlanır. “Ege Tıp Halk Kitapları
Sağlık Serisi” bu anlayışımızın bir ürünüdür. Bu
seride yayınlanan kitaplarımızın önemi ve farkındalık
yaratacak
temel
özelliği;
ülkemizin
önceliğinde
olan güncel sağlık konuları yanında; güncelliğini
yitirmiş olsalar bile, ciddi bir sağlık sorunu olduğunu
düşündüğümüz konuları da ele almış olmalarındadır.
“Ege Tıp Halk Kitapları Sağlık Serisi” yazarlarının
tümü Ege Tıp Fakültesi’nde görev yapan ve konusunda
III
uzman öğretim üyeleridir. Serideki kitapların konu
seçimleri ve içeriklerinin hazırlanmasında birden çok bilim
insanının görüşlerinin yansıtılması sağlanmıştır. Seride
yayınlanan kitaplardaki grafik ve fotoğraflar çoğunlukla
kurumumuzun ürünüdür. Serimizin dil editörü her kitabı
sadelik ve anlaşılabilirlik yönünden incelemektedir.
Neden böyle bir seriye gereksinim duyulmuştur? Sağlık
konularında dolaşımda olan, kolay ulaşılan ve günlük
yaşamda kullanılan bilgilerin çoğunun gerçek bilimsel bilgi
olup olmadığı kaygısı, bilim insanları olarak bizleri daha
da sorumlu davranmaya ve güven sarsılmasına neden
olan özensizliklerden uzak durmaya sevk etmektedir.
Birçok konuda doğru ve güvenilir bilginin üretimi ve
yayılması üniversitelerin öncelikli görevleri arasındadır.
Bu anlayıştan hareketle, “Ege Tıp Halk Kitapları
Sağlık Serisi” yazarı olan her öğretim üyemiz,
sadece uzmanı olduğu konuda kitap yazmıştır. Ege
Üniversitesi Tıp Fakültesi bu kitaplara adını, deneyimini
ve saygınlığını koymuştur. Her bir yayın özenle gözden
geçirilmiştir. Ülkemiz için özgün sayılabilecek böylesine
kapsamlı bir seride, yine de gözden kaçırdığımız hata
ve eksiklikler olabilir. Bunlar için, her zaman olduğu
gibi, okuyucumuzun engin hoşgörüsüne sığınıyoruz.
Katkıda bulunanlara minnet duygularımızı sunuyoruz.
Saygılarımızla...
Prof. Dr. Kamil Kumanlıoğlu Prof. Dr. Candeğer YILMAZ
Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi
Dekanı IV
Ege Üniversitesi
Rektörü
Doç. Dr. Ahmet ÇELİK
1969 yılında Gaziantep'de doğmuştur. Ege
Üniversitesi Tıp Fakültesi’nden 1992 yılında Tıp
Doktoru olarak mezun olmuştur. Kısa bir süre
Rize Pazarköy Sağlık Ocağı’nda mecburi hizmet
görevinde bulunduktan sonra; 1993 yılında Ege
Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Cerrahisi Anabilim
Dalı'nda asistanlık görevine başlamıştır. 1998
yılında Çocuk Cerrahisi uzmanı olarak mezun
olmuş, 2000 yılında Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi
Çocuk Cerrahisi Anabilim Dalı'nda Yardımcı
Doçent olarak göreve başlamıştır. Mayıs-Aralık
2005 tarihleri arasında Alabama Çocuk Hastanesi
Çocuk Cerrahisi, Birmingham AL-USA (University
of Alabama at Birmingham AL-USA) merkezinde
Tübitak bursu ile araştırmacı olarak görev almıştır.
2007 Şubat ayında çalıştığı EÜTF Çocuk Cerrahisi
Anabilim Dalı'’na Doçent olarak atanmıştır. Halen
aynı görevde aktif olarak çalışmaya devam
etmektedir. Evli ve biri kız biri erkek iki çocuk
babasıdır.
V
Prof. Dr. İbrahim ULMAN
1961 yılında Turgutlu'da doğmuştur. 1985 yılında
Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi'nden mezun
olmuştur. 1992 yılında aynı üniversitede Çocuk
Cerrahisi uzmanı olmuş, 1991 yılında Pittsburgh
Üniversitesi Çocuk Hastanesi'nde bir yıl araştırma
görevlisi olarak çalışmıştır. 1993 yılından itibaren
Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Cerrahisi
Anabilim Dalı Çocuk Ürolojisi Bilim Dalı'nda çocuk
cerrahisinin bir yan dalı olan çocuk ürolojisi alanında
çalışmaya başlamıştır. 1997 yılında doçent, 2003
yılında profesör unvanlarını almıştır. 2000 yılında
Avrupa Çocuk Cerrahisi Uzmanlık Belgesi almış,
Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Cerrahisi
Anabilim Dalı, Çocuk Ürolojisi Bilim Dalı Başkanlığı
görevi yapmıştır. Uluslar arası ve ulusal dergilerde
yayınlanmış 85'in üzerinde bilimsel makalesi ve dört
kitap bölümü bulunmaktadır. Prof. Dr. Ulman evli ve
2 çocuk babasıdır.
VI
İÇİNDEKİLER
Giriş
1
1. SÜNNET..............................................................................3
2. TARİHÇE.............................................................................4
3. TIBBİ VE BİLİMSEL YÖNÜYLE SÜNNET.............................5
4. SORULARLA SÜNNET.......................................................40
Maşallah
Sünnet
Giriş
Yüzyıllardır bilinen ve ülkemizde yaygın olarak
uygulanan sünnet, dünyada birçok toplum ve kültürde
de, fayda zarar hesabı yapılmadan dini inanç ve/
veya gelenekler nedeniyle yapılan cerrahi bir işlemdir.
Temelde dinsel bir uygulama olarak bilinmektedir. Fakat
konunun sağlıkla da yakın ilişkisi vardır. Dünya Sağlık
Örgütü’ne (DSÖ) göre dünya erkek nüfusunun yaklaşık
%30’u sünnetlidir ve bunların %68’i Müslüman’dır.
Çeşitli sebeplerle üzerinde uygulanması aleyhine veya
lehine yoğun tartışmaların olduğu önemli halk sağlığı
konularından da birisidir.
Sünnet, Türkiye ve tüm Müslüman ülkelerde erkek
çocukları olan bütün aileleri ilgilendiren basit fakat
bazen önemli sorunlara yol açabilen yaygın bir cerrahi
girişimdir. Yetersiz donanımlı ve ehil olmayan sünnetçiler
tarafından her yaş grubunda ameliyathane koşulları
dışında (ev, gazino, bahçe vb.) yapılmasının kabul
edilebilir yanı yoktur. Sünnet, cerrahi bir işlem olarak
steril şartlarda, ameliyathane ortamında ve genel anestezi
altında, konuyu bilen, bu işin eğitimini almış cerrahlar
tarafından yapılmalıdır.
Bu kitap, böylesine yaygın bir cerrahi işlemin olabildiğince
çok sorularla aydınlatılmasını amaçlayarak hazırlanmaya
çalışılmıştır. En büyük beklentisi de kitabın hitap ettiği
topluluğa faydalı olmasıdır.
Kitabın hazırlanmasına öncülük eden Ege Üniversitesi Tıp
Fakültesi Dekanlığı’na, hazırlık aşamasında desteklerini
ve katkılarını esirgemeyen EÜTF Çocuk Cerrrahisi
Anabilim Dalı Öğretim Üyelerine, araştırma görevlilerine,
1
EÜ Tıp Fakültesi Halk Kitapları Sağlık Serisi ~ 21
diğer tüm çalışanlarına ve manevi desteklerini daima
hissettiğim değerli ve sabırlı oğlum Mustafa Ozan, kızım
Elif Dilan ve eşim Sevinç’e teşekkür ederim.
Doç. Dr. Ahmet Çelik
EÜTF Çocuk Cerrahisi Anabilim Dalı
2
Sünnet
1. SÜNNET
Müslümanlarda Peygamber’in yapılmasını istediği
için sünnet olarak adlandırılan, Arapların hitan ve
tıp dilinde “sirkumsizyon” ile isimlendirilen sünnet,
çeşitli toplumlarda yaygın olarak uygulanan bir cerrahi
girişimdir.
Ülkemizde ve dünyada birçok toplum ve kültürde,
fayda zarar hesabı yapılmadan dini inanç ve/veya
gelenekler nedeniyle yaygın uygulanmaktadır. Erkeklik
organı penisin uç kısmını (glans) örten ve sünnet derisi
olarak bilinen derinin kesilip çıkartılması şeklinde tarif
edilebilecek olan “sünnet”, çok eski dönemlerden beri
uygulanan bir işlemdir.
Sünnet, temelde dinsel bir uygulamadır ancak
değişik yönleriyle konunun sağlıkla da yakın ilişkisi
bulunmaktadır. Bazı ülkelerde birçok kişi dini
inançlarında
sünnetin
yeri
olmamasına
karşın
çocuklarını sünnet ettirmektedir. Örneğin; Amerika
Birleşik Devletleri’nde en sık uygulanan çocukluk çağı
cerrahi işlemlerden birisidir ve hatta bazı dönemlerde
bebeklik döneminde rutin uygulama şeklinde ülkenin
sağlık politikası içerisinde önerilmiştir.
Dünya Sağlık Örgütü’ne (DSÖ) göre dünya erkek
nüfusunun yaklaşık %30’u sünnetlidir ve bunların %68’i
Müslümandır. Sünnet, çoğunluğu dinsel ve geleneksel
nedenlerle çocukluk ve ergenlik, bazı ülkelerde ise erken
bebeklik döneminde sık uygulanmaktadır.
Sünnet, Türkiye ve tüm Müslüman ülkelerde erkek
çocukları olan bütün aileleri ilgilendiren basit fakat
önemli bir cerrahi girişimdir. Anatomik, fizyolojik,
3
EÜ Tıp Fakültesi Halk Kitapları Sağlık Serisi ~ 21
psikolojik hiçbir yönü ile yakınlığı ve bilgisi olmayan ve
ehil olmayan sünnetçiler tarafından her yaş grubunda
ameliyathane koşulları dışında (ev, gazino, bahçe vb)
yapılmasının kabul edilebilir yanı yoktur. Cerrahi bir
işlem olarak steril şartlarda, ameliyathane ortamında
ve genel anestezi altında konuyu bilen bu işin eğitimini
almış cerrahlar tarafından yapılmalıdır.
Bu yazıda, böylesine yaygın bir tıbbi-cerrahi işlem ve
sosyo kültürel olayın tüm yönleriyle incelenmesine
çalışılacaktır.
2. TARİHÇE
Yapılan araştırmalar sonucu sünnetin ortaya çıkış
nedenleri arasında; dinsel kurban etme, erkek çocuğun
erişkinliğe geçişini işaret eden bir gösterge, bir erkeğin
kadın tarafından çekiciliğinin arttırılması veya düzenli
banyo yapmanın pratik olmadığı yerlerde hijyene yardım
etmesi gibi düşüncelerin yattığı belirtilmektedir.
Afrika’da bazı etnik gruplar arasında çok eski köklere
sahiptir ve hala bir erkek çocuğun savaşçı veya erişkinliğe
geçişinin sembolü olarak uygulanır.
Sünnetin tarihte ilk tanımlanması kesin bir rakama
bağlanamamış olsa da bazı araştırmacılar bunun
çok eski (milattan önce 14000-15000) olduğunu
düşünmektedir. Sirkumsizyonun ilk tanımlamaları
mağara resimlerinde ve Antik Mısır tapınaklarında
görülmüştür. Belgelendirilen sünnet uygulamaları Antik
Mısır kazılarında gün ışığına çıkarılan duvar resimlerinde
6000 yıl öncesine tarihlenmiştir.
Dinsel sünnet 4000 yıl önce Eski Ahit’te, Yahudilikte
tanrıdan bir emir olarak kabul edilir. İbrahim peygamber
4
Sünnet
80 yaşında sünnet olmuş ve Yahudiler için sirkumsizyon
bir (mitzya aseh) (yani bir işi yapabilmek için olumlu
emir) emirdir. Yahudi doğan erkekler ve Yahudiliğe
dönen sirkumsize olmayan erkekler için zorunludur ve
sadece hayatı tehdit eden sağlık sorunu varsa ertelenir.
Genellikle bir Mohel (brit milah işlemini gerçekleştiren
sünnetçi) tarafından yaşamın 8. gününde brit milah (bris
milah veya brit milla) adıyla anılan bir törenle uygulanır.
İslam dininde ise Kur’anda bahsi geçmez, hadislerde söz
edildiği bildirilmektedir. Ancak sünnet sık uygulanan
bir işlemdir ve genellikle bazı fıkıh bilginlerine göre
sirkumsizyon peygamberimizce önerilir yani sünnettir,
bazılarına göre ise bir zorunluluktur. Bazı bilginler
İslam’a geçmek için sünnetin şart olmadığını savunurlar.
Bazı Afrikalı Ortodoks kiliselerce sirkumsizyon geleneksel
bir uygulamadır, hatta bazıları üyelik için şart koşarlar.
Ancak genelde Hıristiyan kiliseler dini bir gereksinim
olarak sirkumsizyon yapmazlar.
Hastalıklara karşı koruma amacıyla rutin yenidoğan
sünneti 19. yüzyılda yaygınlık kazanmıştır. Özellikle
ingilizce konuşulan ülkelerde bu uygulama hızla
yayılmıştır. 1999’da Amerikan Çocuk Tıp Birliği rutin
yenidoğan sünneti önermediğini ve güncel, önyargısız
bilgileri vererek ailenin kendi seçimini yapması yönünde
bilgilendirilmesini önermiştir.
3. TIBBİ VE BİLİMSEL YÖNÜYLE SÜNNET
Sünnet derisinin özellikleri ve işlevi nedir?
İnsan vücudunun her parçasının yaradılış gereği bir
işlevi mutlaka vardır. Sünnet derisinin de üç işlevi vardır:
5
EÜ Tıp Fakültesi Halk Kitapları Sağlık Serisi ~ 21
1.Koruyucu; Bebeğe bez bağlandığı dönemdeki
işlevi, penisi sürtünmelerden ve yaralanmalardan
korumaktır. Hayat boyunca da penis başını yumuşak
ve nemli tutarak yaralanmalardan korur.
2.Cinsel; Sünnet derisindeki mukoza ve frenulum
gibi belirli bölgeler; özellikle hassas dokulardan
oluşmuştur ve cinsel zevke katkıda bulunurlar.
Buradaki özelleşmiş sinir uçları cinsel zevki ve
kontrolü arttırır.
3.Duyarlılık; Sünnet derisinin bazı bölgeleri:
•İç deri, doğrudan penis başı ile temas halinde
olan mukoza tabakasıdır. Bu tabaka, yapısı,
inceliği ve rengi bakımından üst-derinin
(sünnet derisinin) geri kalanından farklıdır.
•Frenulum, penisten gelen ve üst-derinin iç yüzeyine eklenen içinden yoğun damarlanmanın
geçtiği altta yerleşik hassas alan.
Sünnet
derisinin uç
kısmı
Sünnet
derisi: ön-deri.
Resim-1. Bir bebekte tamamen normal ve sünnet derisiyle örtülü
penis görünümü (Prof. Dr. İ. Ulman’ın arşivi).
6
Sünnet
Sünnet derisi ile penis arasındaki normal anatomik
ilişki nedir?
Normal penis gelişimi sırasında glans (baş kısım) ve
prepisyum (sünnet derisi, ön-deri) genellikle yapışıktır.
Bu iki yapının ayrışması anne karnındaki hayatın
geç döneminde başlar ve doğumda bebeklerin ancak
%3-4’ünde sünnet derisi tümüyle geri çekilebilir.
Yenidoğanların neredeyse %60-80’inde, sünnet derisi
idrar yolunun dış deliğini görebilecek kadar dahi geri
sıyrılamaz. Bir yaşına kadar ancak %60’ında sünnet
derisi yarısına kadar geri çekilebilirken, 5 yaşında bu
sayı %80’e çıkar. 12 yaşından sonra ise hemen tüm
çocukların sünnet derileri tamamen geri çekilebilecek
hale gelir (Resim 1, 2, 3, 4a,4b, 5a, 5b, 6a, 6b, 6c).
Resim-2. Normal bir bebek pipisinde sünnet derisi ve içindeki
glans (penis başı) iz düşümü (Prof. Dr. İ. Ulman’ın
arşivi).
7
EÜ Tıp Fakültesi Halk Kitapları Sağlık Serisi ~ 21
Resim-3. Başka bir bebekte sünnet derisi görünümü (A. Çelik arşivi).
Resim-4a.
Resim-4b.
Resim-4a, 4b. Bebeklerde sünnet derisiyle glans ilişkisine örnek,
idrar dış delik ağzının görülmesi yeterlidir, tamamen
sıyrılmaya çalışılmamalıdır (A. Çelik arşivi).
8
Sünnet
Resim-5a.
Resim-5b.
Resim-5a. Başka bir bebekte sünnet derisi ve Resim-5b. Sünnet
derisi geriye çekilmeye çalışıldığında uçtaki kanamaya dikkat,
bunların tekrarı darlığa kadar gidebilir (A. Çelik arşivi).
9
EÜ Tıp Fakültesi Halk Kitapları Sağlık Serisi ~ 21
Resim-6a.
Resim-6b.
Resim-6c.
Resim-6 a, b, c. Sünnet derisi yaşın büyümesiyle daha fazla oranda
penis başından ayrılabilir (A. Çelik arşivi).
10
Sünnet
Sünnet derisi altında pipinin ucunda beyaz renkte
şişkinlikler önemli bir sorun mudur?
Sünnet derisinin iç yüzeyindeki salgıların birikimiyle,
sünnet derisiyle baş kısmı arasında dışarıdan bakıldığında
beyaz renkli değişik boyutlarda ve tamamen normal
oluşumlara smegma denir (Resim-7a,7b).
Zaman içinde kendiliğinden veya yapışıklıkların
giderilmesiyle geriler. Temizlemek amacıyla sünnet
derisinin sıyrılmaya çalışılması gereksizdir ve bazen bu
işlem önemli sorunlara neden olabilir.
Resim-7a. Smegma birikimi, deriyle kaplı dıştan görünüm
(Prof. Dr. İ. Ulman’ın arşivi).
11
EÜ Tıp Fakültesi Halk Kitapları Sağlık Serisi ~ 21
Resim-7b. Sünnet esnasında ön-derinin sıyrılması sonrası birikmiş
smegma görüntüsü (Prof. Dr. İ. Ulman’ın arşivi).
Sünnet yapmanın gerekçeleri
durumlarda sünnet yapılır?
nelerdir?
Hangi
Günümüzde dünya üzerinde sünnet, sıklıkla dini veya
kültürel inançlar nedeniyle yapılmaktadır. İngilizce
konuşan ülkelerdeki erkeklerin çoğunluğunda sünnet,
baba çocuğundan farklı görünmek istemediği için yapılır.
Genelde sünnet edilmiş penisin daha temiz olduğu, ya da
temiz tutulmasının daha kolay olduğu söylenir. Smegma
sünnet derisi mevcut olduğunda daha kolay birikir.
Sünnet için tıbbi gerekçe veya zorunluluklar
nelerdir?
Sünnetin gerekli olduğu çeşitli tıbbi durumlar da vardır
(Tablo-1).
12
Sünnet
Tablo-1. Sünnet yapılan durumlar.
A. TIBBİ NEDENLER
Göreceli
Kesin
Fimozis
BXO
Balanopostit
Tekrarlayan balanit/postit
sekeli fimozis
Postit
Parafimozis
Çok uzun sünnet derisi
AİDS ten koruma
Penis kanserinden koruma
İdrar yolu enfeksiyonundan koruma
Travma
B. TIBBİ OLMAYAN
Dini
Sosyo-kültürel;
*erkekliğe geçiş,
*çekicilik,
*virilitenin (erkeklik) belirtisi
Ailevi (babanın sünnet durumu)
Sünnet yapılmasını gerektiren göreceli sebepler olarak:
balanit (penis başı iltihabı) veya balanopostit (penis
başıyla beraber sünnet derisi iltihabı), parafimozis
(geriye doğru çekilmiş sünnet derisinin yerine
getirilememesi), fimozis (sünnet derisinin ucunun çok
dar olması) veya çok uzun sünnet derisi varlığı, AİDS ve
benzeri hastalıkların yaygın olduğu bölgelerde koruyucu
amaçlı, penis kanserinden korunma amaçlı, idrar
13
EÜ Tıp Fakültesi Halk Kitapları Sağlık Serisi ~ 21
yollarındaki problem nedeniyle sık idrar yolu enfeksiyonu
geçiren çocuklar, travma sayılabilir. Sünnet yapılmasının
kesin olarak gerektiren durum ise balanitis kserotika
obliterans (BXO) ve tekrarlayan balanit/balanopostit
atakları sonucunda oluşan fimozistir. BXO, erkek
çocukların %1,5’unda görülebilen, sünnet derisi, penis
başı ve bazen de dış idrar yolunu etkileyebilen kronik,
nedbeleşmeyle giden bir cilt hastalığıdır. Sebebi tam
bilinmemektedir.
Sünnet derisinin erken yaşlarda geriye çekilmeye
alıştırılması doğru mudur?
Günümüzde hala pek çok hekimce de önerilen önemli
yanlışlardan birisi sünnet derisinin erken yaşlardan
itibaren geri çekilebilmeye alıştırılmasıdır. Fizyolojik
süreçte bu işlemin gereksiz olduğu ortaya konmuş olup
sünnet derisinin bu işlem için erkenden zorlanması
ağrı, kanama, enfeksiyon, uç kısmında daralma gibi
önemli ve tekrarlayıcı sorunlara ve psikolojik travmalara
neden olabilir. Sünnet derisinin geriye çekilebilir olması
ergenliğe kadar devam eden fizyolojik bir süreçtir
(Resim-4a, 4b, 5a, 5b, 6a, 6b, 6c).
Tıbbi açıdan bakıldığında hangi durumlarda sünnet
uygulanması sakıncalı olabilir?
Eğer çocukta hipospadias denilen idrar çıkış deliğinin
penisin alt kısmına açılması ya da epispadias denilen
deliğin üst tarafa açılması durumu varsa, çocuğun cinsel
organı çok küçükse ya da doğuştan başka bir bozukluk
varsa, ileride yapılabilecek düzeltme ameliyatında sünnet
derisi kullanılacağı için sünnet yapılmaması uygun olur
(Tablo-2).
14
Sünnet
Tablo-2. Sünnet yapılmasının tıbben sakıncalı olduğu durumlar.
KESİN
Penisin gelişimsel bozuklukları
Hipospadias (işeme deliğinin pipinin altında olması).
Epispadias (işeme deliğinin pipinin üstünde olması).
Mega üretra (idrar dış delik ağzının çok geniş olması).
Çok küçük penis (mikropenis).
Ciddi eğrilik, vb.
Göreceli
Kanamaya yatkınlık.
Ciddi yandaş sağlık sorunları.
Prematürite (erken doğum).
Sünnetle ilgili tartışmalar nelerdir?
Bu konuda tartışmalar hız kesmeden devam etmektedir.
Sünnet yapılmasını destekleyen savunucularına göre:
önemli sağlık avantajları sağlar, bazı riskleri ortadan
kaldırır, seksüel fonksiyonlarda bir olumsuz etkisi yoktur,
deneyimli ellerde komplikasyon oranı çok düşüktür.
Sünnet yapılmasını desteklemeyen karşıtlarına göre:
ön-derinin pek çok fizyolojik işlevi vardır ve fizyolojik bir
durum bozularak, koruyuculuk ortadan kalkar, normal
seksüel memnuniyet ve performans olumsuz etkilenir.
15
Olası tıbbi faydaları var mıdır, bunlar nelerdir?
Olası faydaları; (tartışmalar devam etmektedir)
• Sünnet derisi ile ilgili problemleri önler veya varsa
giderir.
• Cinsel yolla bulaşan hastalıklar (HİV-AİDS gibi)
sıklığını azaltır.
• Eşlerdeki serviks (rahim ağzı) kanseri olasılığını
düşürebilir.
• Penis kanseri riskini azaltır.
• Yenidoğan erkeklerde idrar yolu enfeksiyon sıklığını
on ile yirmi kat azaltır.
Sünnet, üstünde tartışmaların en sık yaşandığı cerrahi
girişim olma özelliğini halen korumaktadır. Genel kanı
sünnet yapılmasının penis ve serviks (kadınlarda rahim
ağzı) kanserini önlediği, başta AİDS olmak üzere cinsel
yolla bulaşan hastalıklara yakalanma riskini azalttığı ve
idrar yolu enfeksiyonu gelişmesini engellediği şeklindedir.
Bu kanıyı destekleyen birçok çalışmanın mevcut olması
yanında sünnetle elde edilen faydanın sanıldığı kadar
net olmadığını gösteren yayınlar da vardır. DSÖ’nün
2007’de bildirdiğine göre erkek sünnetinin HİV’in (AİDS
etkeni virüs) penil vaginal seks ile erkekler tarafından
yayılımını belirgin azalttığı ortaya konmuştur. Ancak bu
koruyuculuğun HİV’ e karşı çok küçük bir önlem kısmını
kapsadığı ve genel diğer önlemlerin yerini tutmayacağı
da belirtilmiştir.
16
Sünnet
Sünnet derisi ile ilgili problemleri önler veya varsa
giderir!?
Hijyen ve Enfeksiyon: Amerikan pediatri birliği
1999 yılında sünnetin Eski Mısır’dan bu yana penil
hijyenin sağlanmasında etkin bir metod olduğunu
belirtmiştir. Fakat optimal penil hijyen ile sünnet durumu
arasında bunu destekleyen çok az veri vardır.
Glans penis ve önderinin inflamasyonu balanopostit, tek
başına glansın enfeksiyonu balanit olarak isimlendirilir.
Her iki durum da genellikle topikal antibiyotik ve
antifungal (mantara karşı) ajanlarla tedavi edilirler.
Eskiden olduğu kadar gerekmemekle beraber sünnet,
kronik veya dirençli olgularda önerilmektedir (Tablo-1).
Bazıları rutin bebek sünnetini önerirken olası balanit
riskini gerekçe olarak gösterirler, ancak bu durum tüm
olguların ancak %2-4’ünde görülmektedir ve fimozise
neden olmadan, çoğunda da ciddi bir durum yaratmadan
iyileşmesi mümkündür.
Fergusson bir çalışmasında (500 erkekte 8 yıl boyunca),
sünnetli olguların %11,1 probleme sahip olurken
sünnetsizlerin %18,8 problemi olduğu, bunun aksine
bebeklikte sünnet olanların belirgin daha yüksek
problem yaşadıklarını göstermiştir. Aynı çalışmada
bebeklik döneminden sonra sünnetsizlerin daha fazla
penil problemleri olduğunu da göstermiştir. Sorunların
çoğu basittir (balanit, postit, vb) ve çoğunlukla tek seans
tedaviyle geçer.
Herzog ve Alverez çalışmalarında sorunların sünnetsiz
olgularda daha fazla olduğunu göstermişlerdir Fakjian
balanit oranını sünnetli erkeklerde %2,3, sünnetsizlerde
%12,5 bulmuştur.
17
EÜ Tıp Fakültesi Halk Kitapları Sağlık Serisi ~ 21
Serviks (rahim ağzı) kanseri sıklığını düşürebilir!?
Sünnetli erkeklerin eşlerinin daha düşük rahim kanseri
olasılığı olduğu iddiası tartışmalıdır. Ön-derinin varlığının
daha fazla cinsel yolla bulaşan hastalığa yol açtığı iddiası
da aynı şekilde tartışılmaktadır.
Cinsel yolla bulaşan hastalıklar (HİV-AİDS vb.)
sıklığını azaltabilir!?
HİV-AİDS: HİV meselesi daha fazla araştırma
gerektirmektedir. Pek çok çalışma bu alana odaklanmış
ve sünnet ile HİV arasındaki ilişki araştırılmıştır.
Sonuçta sünnetin HİV önlenmesi konusunda bir
önleyici metod olabileceğine dair farklı çıkarımlar ortaya
konmuştur. Afrika’da sünnetsiz erkeklerde görülen
AİDS sıklığında bir korelasyon söz konusu ise de, bunun
yalnız Afrika’ya özgü olduğu ve başka nedenleri olduğu
da düşünülmektedir. Yanlış anlaşılmaması gerektiğine
vurgu yapılarak sünnetin HİV’den korunmayı sadece
kısmen sağladığı ve asla HİV önlenmesinde geçerli
diğer korunma yollarının yerini alamayacağı önemle
belirtilmektedir. Sünnetin bir popülasyonda HİV’in
yayılmasının azaltılması anlamında ekonomik bir yöntem
olduğu da bildirilmiştir, fakat kondomdan daha ucuz
değildir.
Human papilloma virus (insanda genital siğil yapan
virüs): Bu konuda da çelişkili veriler vardır, bir kaç
çalışmada sünnetli olgularda belirgin az Human Papillom
Virus enfeksiyonu görülmüştür. Başka iki çalışmada
sünnetli olgularda daha fazla genital siğil sıklığı
saptanmıştır ancak 2009 yılındaki bir meta-analizde
genital siğillerle önderinin olup olmaması arasında bir
ilişki bulunamamıştır.
18
Sünnet
Diğer seksüel geçişli enfeksiyonlar: Bu konudaki
çalışmalar çatışmalı, tartışmalı sonuçlara ulaşmıştır. Bir
meta analizde sünnetin daha düşük sifiliz, şankroid ve
olası genital herpesle ilişkili olduğu ortaya konmuştur.
Bir çalışmada herpes oranı düşük bulunurken sifiliz için
aynı şey bulunamamıştır, bunların tersine bazı çalışmalar
sünnetin bir yararını gösterememişlerdir. Kadınlarda
yapılan bir çalışmada partnerin sünnet durumunun
(Chlamydia, gonorrhea veya trichomoniasis) bazı döl
yatağı enfeksiyonlarının gelişimini belirgin etkilemediği
gösterilmiştir.
Penis kanseri riskini azaltır!?
Penis kanseri, oldukça nadir rastlanan bir kanser tipidir
(0,8-10/100.000). Genellikle yaşlı erkeklerde olur.
Penis kanseri vakalarının %37’sinin sünnetli erkeklerde
olduğu da gösterilmiştir. Amerikan Çocuk Birliği
1999’da yenidoğan sünnetinin ilerdeki penil kanseri
gelişimini önlediği ancak ileri yaşlardaki sünnetin bunu
önlemediğini vurgulamıştır. Rakamlar tartışmalı olmakla
birlikte nadir olan bu durumun sünnetli olgularda daha
az görülmesi ilginç bir konudur.
Yenidoğan erkek bebeklerde üriner enfeksiyon
sıklığını azaltır!?
Sünnet olan bebeklerde idrar yolu enfeksiyonu riski 3-10
kat, hatta bazılarına göre 20 kat azalır. Tekrarlayan idrar
yolu enfeksiyonu sorunu olan çocuklara sünnet tedavi
olarak önerilmektedir. Sünnetin idrar yolu enfeksiyonunu
azalttığına dair literatürde tersine kanıtlar da vardır.
Ancak idrar yolu enfeksiyonu, sünnet hakkındaki
tıbbi gerekçelerin en önde gelenidir, çünkü idrar yolu
enfeksiyonunun ciddi sonuçları vardır. Antibiyotiklerle
19
EÜ Tıp Fakültesi Halk Kitapları Serisi ~ 21
tedavi edilebilen bu durumun kalıcı bir görüntü
değişikliği ile çözülmeye çalışılması zaman zaman
tartışma konusu olabilmektedir. Ancak tekrarlayan
enfeksiyonların olası riskleri nedeniyle sünnete çözüm
olarak başvurulabilmektedir.
Yoğun hasta sayısı içeren bir meta analizde sünnetin
idrar yolu enfeksiyonu açısından riski belirgin azalttığı
ortaya konmuştur. Ancak burada üzerinde tartışılan
konu şudur; normal üriner sistemi olanlarda idrar
yolu enfeksiyonu sıklığı %1 dir. Bu nedenle bir idrar
yolu enfeksiyonunu önlemek için 111 sünnet yapmak
gerekmektedir. (ABD’li erkek bebeklerdeki idrar yolu
enfeksiyonu olasılığı %1 iken, kızlarda bu oran daha
yüksektir). Bu rakamlar sünnetin en sık komplikasyonu
olan kanama ve enfeksiyon oranı (en az %2) ile
kıyaslandığında durum sünnetin fayda ve zararlarının
eşitliğine denk gelmektedir.
Bu verilerle sünnetin net faydasının, idrar yolu
enfeksiyonu gelişimi yönünden yüksek risk altındaki
erkeklerde olduğu görülmektedir (özellikle yüksek dereceli
vezikoüreteral reflü (VUR) veya tekrarlayan
idrar yolu enfeksiyonları olanlar). Bu grupta
yukarıdaki 111 sayısının hastalar için
sırasıyla 11 ve 4'e düştüğü bildirilmiştir.
Sünnet derisi mikrop tutar mı, bu
durumun enfeksiyondan farkı var
mı?
Klinik uygulamada gördüğümüz bir diğer
konu ise sünnet derisinin mikroplarla
istila edilmesidir (kolonizasyon). Gerçek
bir idrar yolu enfeksiyonu olmasa
Sünnet
da zaman zaman uygun koşullarda alınmayan idrar
örneklerinde bakteriyel üreme saptanması gereksiz
antibiyotik kullanımına neden olabilmektedir. Benzeri
şekilde tekrarlayan bu durumun çözümü de sünnet
derisinin alınması olabilmektedir.
Sünnet ve bu sürecin dezavantajları nelerdir?
Genel ana hatlarıyla sıralayacak olursak; Çocuğun yaşadığı geçici davranışsal ve fizyolojik değişiklikler, potansiyel komplikasyonlar, sünnet derisinin geri dönüşsüz
kaybı olarak başlıklandırılabilir.
Üzerinde yoğun etik tartışmaların da yapıldığı temel
konu, sağlıklı, fonksiyonel genital dokunun alınması
noktasında yoğunlaşmaktadır.
Başka bir tartışma konusu da sünnet ile riski azaltılan bazı
sağlık sorunlarının hem sanıldığından daha nadir olduğu
hem de bunlardan korunmanın veya görüldüklerinde
tedavilerinin sünnetten daha kolay olduğu inancıdır.
Sünnet için en uygun yaş hangisidir?
Günümüzde bu konuda da ortak bir görüş yoktur.
Kimisine göre çocuğun henüz ne yapıldığını anlamadığı
kadar erken (yenidoğan veya ilk iki yaşın içinde) veya
olayı anlayıp bu konuda iletişim sağlayabildiği kadar geç
yaşta (6-7 yaşından sonra) yapılmalıdır.
Ancak karar verirken bazı anatomik ve fizyolojik
süreçlerin de göz önünde bulundurulması gerekir.
Yenidoğan erkek bebeklerinde anneden geçen bazı
hormonların etkisiyle mini puberte adı verilen ve
bazılarında yaklaşık 8-12. aylara kadar uzanan bir
dönem mevcuttur. Söz konusu dönemde hormonların
21
EÜ Tıp Fakültesi Halk Kitapları Sağlık Serisi ~ 21
etkisiyle cinsel bölge boyutları hormonlar çekildiğinde
değişebilmektedir.
Bir diğer konu çocuğun ruhsal gelişiminde önemli bir
dönem olan ve 2,5-6, (veya 3-6, veya 2-5,5y) yaşlarını
kapsayan (Fallik dönem) dönemin öncesi veya sonrasında
uygulanmasına yapılan vurgudur. Bu dönemin önemli
özelliği cinsel bölgeye yapılan bir girişimin iğdiş edilme
korkusuna neden olabilmesidir.
Biz genel klinik uygulamamızda sünnet isteyen ailelere
yenidoğan döneminde zorunlu olmadıkça sünnet
önermemekteyiz. Ancak bizimle aynı düşünmeyen
meslektaşlarımız da vardır. Klinik uygulamada en ideal
yaş erken bebeklik dönemi hariç 2 yaşından önce veya 6
yaşından sonraki dönemdir.
Ağrı ve ağrının giderilmesi
Anestezisiz sünnet yapılan bebeklerin davranışsal ve
psikolojik ağrı ve distres belirtileri gösterdikleri ortaya
konmuştur. 1999 yılındaki Amerikan Pediatri Birliği’nin
önerisine göre ağrı kesicisiz sünnet yapılan yenidoğanlar
ciddi ağrı ve psikolojik stres yaşarlar ve bu yüzden de
sünnet için ağrı giderici kullanılmalıdır. Bir başka
çalışmada (Taddio 1997), aylar sonra yapılan aşılama
ağrısına cevabın yoğunluğu ile sünnet arasında bir
korelasyon bulunmuştur ve ön hazırlık ve işlem sonrası
ağrı tedavisinin uygulanmasının yenidoğan sünnetinde
önemli olduğu belirtilmiştir.
Sünnet sırasında hangi tür lokal uyuşturucu yöntem
ve ilaçları uygulanmalıdır?
Bizim düşüncemize göre tüm sünnetler genel anestezi
şartlarında ve lokal uyuşturucu takviyesiyle yapıl22
Sünnet
malıdır. Lokal uyuşturma seçenekleri ise şunlardır:
• Dorsal penil sinir bloku, Penis kökünde veya gövdesinde çevresel blok,
• Topikal (EMLA® krem, vb. ile) anestezi uygulaması
çocuğun yaşına göre belirlenmek koşuluyla bloklarda
0.5-4 cc arasında değişik içerikli uyuşturucu ajanlar
oldukça etkin bulunmuştur. Sünnet öncesi ağızdan
ağrı kesicilerin verilmesi etkili bir ağrı kontrolü
yapmamaktadır. Yukarıdaki yöntemler arasında ağrı
kontrolü yönünden en etkili olanı penis kökünde halka
blok şeklindeki uygulamadır (Resim-8).
Dorsal penil sinir bloku ile topikal EMLA® (lidocaine/
prilocaine) metotları kıyaslandığında ikisinin de
Resim-8. Ameliyathanede genel anestezi altında sünnet işlemi.
23
Sünnet
Not:
61
Yayımlanmış Kitaplarımız
Hipertansiyon
Osteoporoz (Kemik Erimesi)
Düşmeler ve Önlenmesi
Obezite
Meme Kanseri Cerrahisine Bağlı Lenfödem
Yayımlanmış Kitaplarımız
Kan Yağları ve Kalbimiz
Her Yaş İçin Spor ve Sağlık
Diyabetik Ayak
Sağlıklı Beslenme
Varis
Yayımlanmış Kitaplarımız
Göğüs Ağrısı, Kalp Krizi, Aspirin Kullanımı
Herediter Anjioödem
Kanın Pıhtılaşmasını Önleyen İlaçlar ve
Kalbiniz, Atriyal Fibrilasyonlu Yaşam
Kalp Yetersizliği ile Yaşamak, Kalp Pili İle
Yaşamak, Kalp İlaçlarını Nasıl Kullanalım
Kalp Hastalığında Cinsel Yaşam/Şeker Hastalığı/
İnme Teşhis ve Ameliyatsız Tedavi
Yayımlanmış Kitaplarımız
Mitral Kapak Sarkması Nedir? Koroner
Arter Baypas Ameliyatınız, Kalp Kapağı
Ameliyatınız
Damar Sertliği ve Risk Faktörleri
Guatr ve Tiroid Hastalıkları
Diyabetim ve Ben
Çocuklarda Yanık ve Korunma Yolları
Yayımlanmış Kitaplarımız
Sünnet
Yayıma Hazırlanan Kitaplarımız
Çocuklarda Fıtık ve İnmemiş Testis
Sağlığımız ve Genetik
Uyku Bozuklukları ve Tedavi Yaklaşımları
Şaşılık ve Tedavisi
Kadınlarda İdrar Kaçırma ve Tedavi
Yöntemleri